syndróm nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov fileÚvod syndróm nekľudných nôh [restless...
TRANSCRIPT
MUDr. Ján Boldizsár MUDr. Andrea Gyuríková MUDr. Marta Drančíková FMC dialyzačné služby, s.r.o. Nové Zámky MUDr. Zdenka Boldizsárová, s.r.o. Nové Zámky MUDr. Juraj Jantošík Neurológia Štúrovo, s.r.o. MUDr. Jaroslav Rosenberger, Nefrologické a dialyzačné centrum Košice Martin, 26. október 2012
Syndróm nepokojných nôh u dialyzovaných pacientov
Cieľ našej práce :
prezentácia ochorenia, ktoré zaťažuje každodenný život mnohých dialyzovaných pacientov
zistenie výskytu RLS na našom pracovisku a porovnať
údaje nášho súboru so svetovou literatúrou
informovanie o možnostiach liečby
dosiahnuté výsledky
Úvod
Syndróm nekľudných nôh [Restless Legs Syndrome (RLS)] sa vyskytuje približne u 10% obyvateľstva a má vyššiu prevalenciu u pacientov s renálnou
insuficienciou
Kalousová v r. 2001 uvádza 45,6% a Šonka v r. 2008 20-57%-nú prevalenciu
História
Tento syndróm
prvýkrát popísal v r. 1672 Sir Thomas Willis (chirurg) vo svojej práci “De anima brutorum”
Ekbom v r. 1945 zaviedol termín syndróm nekľudných nôh: Anxietas tibiarum
Akpinar v r. 1982 – publikoval prácu v ktorej dokazuje terapeutický efekt L- dopy
Epidemiológia
v r. 2004 boli v Nemecku vykonané podrobné štúdie a zistená prevalencia 10,4%
v iných zdrojoch sa udáva prevalencia približne 10% u severoamerickej a európskej populácie, v ázijských krajinách len okolo 1%
(geoetnicita vs. nepresná štatistika)
Na Slovensku r. 2009 Valkovič vykonal prieskum
u 555 ľudí dotazníkovou metódou, kde zistil výskyt
u 23,4% respondentov.
Definícia RLS 1/3
Jedná sa o
senzimotorické neurologické ochorenie
základné kritéria diagnózy podľa
RLS International Study Group v r. 2002 sú:
– nutkanie pohybovať končatinami
– ktoré sa objavuje v kľude
– pohyb príznaky tlmí
– maximum večernej a nočnej intenzity
Definícia RLS 2/3
Prejavy podporujúce RLS
periodické pohyby končatinami počas bdenia, alebo
počas spánku pozitívna rodinná anamnéza responzibilita na dopaminergnú liečbu
Definícia RLS 3/3
Asociované klinické príznaky RLS
Hodnotí sa: priebeh ochorenia porucha spánku fyzikálne vyšetrenie
RLS Klasifikácia
G 25.8 - Iné extrapyramidové ochorenia ( MKCH)
Primárne - idiopatické
– rodinný výskyt asi v 50% prípadov
– predpokladaná dominantná autozomálna dedičnosť
– chromozómy: 2q,4, 9p-24,12q, 14q,16p,17 a 20p-13
– ( gén ešte nebol izolovaný )
– Podľa veku: včasný vznik ťažkostí – do 30 rokov
– neskorší vznik ťažkostí – okolo 50 rokov – typické je preň rýchlejšie zhoršovanie príznakov
Sekundárne - symptomatické
– najčastejšie pri poruchách metabolizmu železa
– terminálne štádium zlyhania funkcie obličiek
– maximum klinických príznakov okolo 50 r. života
Etiopatogenéza RLS 1/3
nie je presne známa
predpokladá sa, že sa jedná o poruchu
centrálnej nervovej sústavy
Na vzniku sa pravdepodobne spolupodieľa:
– jednak nedostatočná inhibičná aktivita určitých neurónov a dráh v mozgu ( podané lieky, reflexologické štúdie )
– rozkolísanie aferentácie z poškodených miešnych dráh
( traumy,kompresie a vaskulárne poruchy miechy )
– nedostatok vnútrobunečného železa v nervových bunkách
Etiopatogenéza RLS 2/3
Fe je kofaktorom enzýmu tyrozínhydroxylázy
pri tvorbe dopaminu z tyrozinu.
Fe je tiež súčasťou D2 dopamínového receptoru.
Pri RLS - znížený je plazmatický a likvorový ferritin,
ale zvýšený je likvorový transferin.
( známky vnútrobunečného nedostatku železa)
Etiopatogenéza RLS 3/3
MRI vyšetrením mozgu bol dokázaný znížený obsah železa v bazálnych gangliách. Vysoké dávky železa aplikované i.v. viedli k vymiznutiu príznakov RLS na niekoľko mesiacov. Příhodová r.2011 Takisto po transplantácii obličky vymiznú príznaky RLS. (Miklos Zsolt Molnar, MD,
Marta Novak, MD, Csaba Ambrus, MD, Lilla Szeifert, Agnes Kovacs, Judit Pap, Adam Remport, MD, and Istvan Mucsi, MD, PhD 2005 AJKD Febr.)
Rizikové faktory vzniku RLS
nadmerná fyzická námaha
káva, čaj, alkohol
lieky (antihistaminiká, antiemetiká, antidepresíva,
lítium)
spinálna anestézia
Predpokladané asociácie RLS
reumatická artritída
dedičné ataxie
Huntigtonova choroba
hypothyreóza a thyreotoxikóza
chronická respiračná insuficiencia
akútna intermitentná porfýria
gastrektómia
venózna insuficiencia dolných končatín
Liečba RLS
L-dopa a agonisti L-dopy - liek 1.voľby
opiody - liek 2.voľby?
benzodiazepíny
antikonvulzíva, antiepileptiká
gabapentin, pregabalin
centrálne myorelaxancia
magnézium
substitúcia železa - jediná kauzálna liečba?
SNN Dotazník
RLS dosiahnuté výsledky:
Celkový počet vyšetrených HD
pacientov 60
muži 43
ženy 27
61,43%
38,57%
RLS dosiahnuté výsledky:
Vekový priemer: 60,59 rokov
- ženy 62,42 rokov
(25 – 84 r.)
- muži 59,91 rokov
(28 – 81 r. )
RLS dosiahnuté výsledky: RLS sme zistili u 37,7% pacientov t.j.
muži 15
ženy 4
78,95%
21,05%
Pomer 4 : 1
u 19 pacientov z celkového počtu 60
vyšetrených .
Častejší výskyt u mužov.
Štatistické testy hypotéz
Medzi súbormi RLS pozitívnych a RLS negatívnych
pacientov sme vykonali testy pre:
rozdiel v sérovej hladine Hb
rozdiel v sérovej hladine Fe
rozdiel v dĺžke hemodialyzačnej liečby
Sérová hladina Hb (RLS pozitívni)
Počet: 18
Priemer: 115,66 g/l
Smerodajná odchýlka: 3,39 g/l
Minimálna hodnota: 109,67 g/l
Maximálna hodnota: 121,92 g/l
Rozsah údajov: 12,25
Sérová hladina Hb (RLS negatívni)
Počet: 41
Priemer: 116,23 g/l
Smerodajná odchýlka: 4,95 g/l
Minimálna hodnota: 105,69 g/l
Maximálna hodnota: 131,63 g/l
Rozsah údajov: 25,93
Porovnanie (Hb)
• Variačný koeficient (RLS pozitívni): 0,03
• Variačný koeficient (RLS negatívni): 0,04
Podiel - výsledok hodnotenia podľa Hb hladiny
Pozitívni: 18 (1 odľahlé pozorovanie vyradené)
Spolu: 59
Podiel: 30,51%
90% interval spoľahlivosti:
(20,65 ; 40,37)
V súlade s údajmi uvedenými Šonkom: 20-57%
výber sa považuje za reprezentatívny
Sérová hladina Fe (RLS pozitívni)
Počet: 18 (chýbajúci údaj u jedného pacienta)
Priemer: 15,05 µg/l
Smerodajná odchýlka: 3,86 µg/l
Minimálna hodnota: 6,94 µg/l
Maximálna hodnota: 22,90 µg/l
Rozsah údajov: 15,96
Sérová hladina Fe (RLS negatívni)
Počet: 40
Priemer: 15,37 µg/l
Smerodajná odchýlka: 4,83 µg/l
Minimálna hodnota: 4,97 µg/l
Maximálna hodnota: 28,05 µg/l
Rozsah údajov: 20,08
Porovnanie (Fe)
• Variačný koeficient (RLS pozitívni): 0,26
• Variačný koeficient (RLS negatívni): 0,31
• Variačný koeficient (RLS pozitívni): 0,26
• Variačný koeficient (RLS negatívni): 0,31
Fe (RLS pozitívni)
0
2
4
6
8
10
12
4,5-8,5 8,5-12,5 12,5-16,5 16,5-20,5 20,5-24,5 24,5-28,5
Priemerná hodnota sérovej hladiny Fe
Poče
tnosť
Rozdiel v sérovej hladine Hb
H0: d(rozdiel)=0
H1: d≠0
d=Priemer(P)-Priemer(N)= 0,5684
90% interval spoľahlivosti pre d:
(-6,8966 ; 8,0334)
Záver: nulovú hypotézu nezamietame -> nie je dôkaz pre štatisticky významný rozdiel medzi dvomi súbormi
Rozdiel v sérovej hladine Fe
H0: d(rozdiel)=0
H1: d≠0
d=Priemer(P)-Priemer(N)= 0,3289
90% interval spoľahlivosti pre d:
(-7,1643 ; 7,8222)
Záver: nulovú hypotézu nezamietame -> nie je dôkaz pre štatisticky významný rozdiel medzi dvomi súbormi
Rozdiel v dĺžke liečby (mesiace)
H0: d(rozdiel)=0
H1: d≠0
Mann-Whitney U Test
Záver: nulovú hypotézu nezamietame -> nie je dôkaz pre štatisticky významný rozdiel medzi dvomi súbormi
Liečba RLS v našom súbore
18 pacientov , dĺžka liečby 5 mesiacov
9 pacientov HDF – nezhoršovanie príznakov
9 pacientov liečených antiparkinsonikom
non - ergolinový agonista L-Dopy
rýchly nástup účinku (1 – 3 dni)
minimálna dávka liečiva
Záver: je to malý súbor, preto by bolo potrebné
overiť účinnosť na väčšom počte pacientov
Povzbudivý je aj výsledok, že pri HDF neprišlo k
zhoršovaniu príznakov – stabilizácia stavu?
Hodnotenie
Testy hypotéz a viacveličinová logaritmická regresia poukazujú na slabý vzťah medzi skúmanými
veličinami a výskytom RLS
Predpokladá sa, že na rozvoj choroby majú silnejší (významnejší) vplyv iné veličiny (laboratórne
parametre)
Domnievame sa, že slabý vzťah medzi skúmanými
veličinami (Hb,Fe,) je podmienený liečbou anémie
ESA a prípravkami Fe
Záver RLS
Ako sme uviedli v úvode:
- u bežnej ( nie dialyzovanej ) populácii RLS sa vyskytuje u 10,4% obyvateľstva
- nedávny výskum v Rakúsku udáva
maximum výskytu v 5.decéniu
- V literatúre sa uvádza 2 násobne častejší výskyt u žien.
Záver RLS
V našom súbore sme zistili :
- prevalenciu RLS udávanú v literatúre,
ale výrazne vyšší výskyt u mužského
pohlavia
- zaujímavý je i vyšší vekový priemer
u žien a nižší u mužov.
RLS Literatúra
Akpinar S. Treament of restless legs syndrome with levodopa plus benzerazide. Arch Neurol. 1982;39:739
Ekbom KA. Restless legs: clinical study. Acta Med Scand 1945;158:1-123
Ekbom K,Ulfberg. Restless legs syndrome.J Intern Med 2009; 266: 419-431
Kalousová M, Tesař V, Šonka K, et al. Poruchy spánku u hemodialyzovaných pacientu. Čas Lek Česk. 2001;140:500-2
RLS Literatúra
Kučera P. Syndrom nepokojných nôh a insomnia Neurol.prax, 2007;2: 95-97
Příhodová I. Syndrom neklidných nohou a periodické pohyby končetinami ve spánku u detí. Neurol. prax
2011;12(5):334-337
Šonka K. Syndrom neklidných nohou. Jessenius Maxdorf 2008
Valkovič P. Vyhľadávani e paci entov so syndrómom nepokojných nôh v čakárni klinickej ambulanci e pomoco u dotazníkovej metódyČesk. Slov. Neurol N
2009; 72/105(3): 250-254
RLS Literatúra
Merlino G, Piani A, Dolso P, et al. Sleep disorders in patients with end-stage renal disease undergoing dialysis therapy. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 184 - 190
Mucsi I, Molnar MZ, Ambrus C et al. Restless legs syndrome, insomnia and quality of life in patients on maintenance dialysis. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 571-577
Molnar MZ, Novák M, Ambrus C et al. Restless legs syndrome in patients after renal transplantation. Am J K Dis 2005; 45: 388-396
RLS Literatúra
Unruh ML, Levey AS, D Ambrosio C et al. Restless legs symptoms among icident dialysis patients: association with lower quality of life and shorter survival. Am J K Dis 2004; 43: 900 - 909
Gaetano La Manna, Fabio Pizza, Elisa Persici, Olga Baraldi, Giorgia Comai, Maria Laura Capupuccili, Francesca Centofanti, Elisa Carretta, Giuseppe Plazzi, Luigi Coli, Pasquale Montagna, Sergio Stefoni. Restless legs syndrome enhances cardiovascular risk and mortality in patients with end-stage kidney disease undergoing long-term hemodialysis treatment. Nephrol Dial Transplant 2011; 26: 1976 - 1983