SZINT 2010.11.11-13.

Szegedi Intenzíves Találkozó 2010.

Én így kezeltem…Én így kezeltem…a szeptikus sokkot amniocentézis a szeptikus sokkot amniocentézis

utáni szepszisbenutáni szepszisben

Kránitz KatalinZala Megyei Kórház AITO

2010. november 11-13.

SZINT 2010.11.11-13.

A történet kezdete…A történet kezdete…

B.K. 37 éves nő

Kórelőzmény: belszervi betegség nem volt

2 spontán szülés

gyógyszert rendszeresen nem szedett

gyógyszerérzékenység nem ismert.

Jelen ellátás: 2009.04.09.: szülészet-nőgyógyászat

dg.: grav. s. 16

genetikai javaslatra, anyai életkor miatt:

transzabdominális amniocentézis -

szövődménymentes beavatkozás (?)

SZINT 2010.11.11-13.

2009.04.10. déli, majd esti órákban ismétlődő láz

18 óra: láz miatt nőgyógyászati észlelés

antibiotikum: ampicillin/sulbactam iv.

22 óra: hasi UH: a hasban, kismedencében szabad folyadék nincs

halott magzat

vetélés indítása

22.30 óra: antibiotikum váltás: carbapenem (meropenem)

1 gr. iv.

előtte haemokultúra levétele

23.15 óra: ITO átvétel

A folytatás…A folytatás…

SZINT 2010.11.11-13.

ITO felvételi státuszITO felvételi státusz

Gyenge, elesett állapot

Bőr: száraz, meleg

Oedema, icterus, cyanosis nincs

Mérsékelten tachycard, ritmusos szívműködés,

Fr.: 100-110/min. RR: 90/45 Hgmm, légzésszám: 32/min

Alhas: mérsékelten nyomásérzékeny

Tudat: megtartott, GCS: 15

SZINT 2010.11.11-13.

2009.04.11.

02.15-03.15 óra

Urgens műtét: hysterectomia

uterus, magzatvíz bűzös (bakteriológiai mintavétel)

Preoperatíve + intraoperatíve:

masszív volumenbevitel (krisztalloid + kolloid)

5 egység TCT suspensio

3 egység FFP

keringés támogatás noradrenalinnal

A folytatás…A folytatás…

SZINT 2010.11.11-13.

Posztoperatív ellátásPosztoperatív ellátás

masszív volumenpótlás

keringéstámogatás: noradrenalin + dopamin perfuzorban

metabolikus acidózis ismételt korrekciója

gépi lélegeztetés (Dräger Evita XL – SIMV, PEEP:9-18 vcm,

FiO2: 0,5-0,6-1)

antibiotikum: carbapenem (meropenem 3x1 gr 3x2 gr. iv.)

kombinált iv. fájdalomcsillapítás

gyomornyálkahártya védelem

további vvt, TCT pótlás

SZINT 2010.11.11-13.

Posztoperatív monitorozás, Posztoperatív monitorozás, beavatkozásokbeavatkozások

CVP mérés

laboratóriumi vizsgálatok

folyadékháztartás (bevitel, ürítés)

invazív RR monitorozás

légzési paraméterek, vérgáz

a posztoperatív 5. órától:

invazív haemodinamikai monitorozás: PiCCO

a posztoperatív 12. órától:

anuria miatt haemodialízis kezelés

SZINT 2010.11.11-13.

Szervi elégtelenségek progressziójaSzervi elégtelenségek progressziója

A posztoperatív 12. órától:

keringés: növekvő vasopressor igény

steroid

légzés: növekvő PEEP, FiO2 igény

mellkas rtg.: ARDS

ismételt korrekciót igénylő metabolicus acidózis

anuria, progrediáló veseelégtelenség

csökkenő TCT szám (korrekcióra mérsékelt emelkedés)

Progrediáló szeptikus állapot,

szeptikus sokk

A postoperatív 14. órától:

Aktivált Protein C: 24 µg/kg/óra (13,2 ml/óra) 96 órán keresztül

SZINT 2010.11.11-13.

Laboratóriumi vizsgálatokLaboratóriumi vizsgálatok

Nőgyógyászat2009.04.10

ITO

2009.04.11.

20.50 óra 00.30. óra 03.30 óra 10.00 óra 15.00 óra

Fehérvérsejt G/l 1,25 2,08 8,37 20,9 24,7

Neutrophil % 70,3 84,2 94,4 97,5 95,9

Trombocita G/l 122 39,4 28,2 22,4 32,5

Protrombin % - 36 38 41 -

INR - 2,68 2,52 2,33 -

PCT ng/ml 21,6 54,22 - 316,8 458,7

CRP mg/ml 83,9 - - - 157,8

Se laktát mmol/l - - - 7,46 4,09

APC indítása: 17.00-tól

SZINT 2010.11.11-13.

Posztoperatív 2. nap:

kamrafibrilláció 5 alkalommal defibrillálás

Posztoperatív 4. nap:

anemizálódás APC leáll

Hasi CT: intraabdomiális haematoma

Reoperáció: haematoma evakuáció

A posztoperatív 12. órától az APC

folytatása

A folytatás…A folytatás…

SZINT 2010.11.11-13.

Mikrobiológiai vizsgálatokMikrobiológiai vizsgálatok

haemokultúra 04.10. 21.45 óra: Escherichia coli

általános érzékenységgel

magzatvíz Escherichia coli

Enterococcus faecalis

(kontamináció)

hasüregi váladék Aerob, ill. anaerob

kórokozó nem tenyészett ki.

egyéb további vizsgálati minták: Aerob, ill. anaerob

kórokozó nem tenyészett ki.

Terápia: carbapenem folytatása.

SZINT 2010.11.11-13.

További ellátásTovábbi ellátás

Tartós gépi lélegeztetés szükségessége mellett a

11. ellátási napon percután tracheostomia

27. ellátási napon gépi lélegeztetés megszüntethető

PiCCO monitorozás 14 napig

Haemodialízis kezelés 23 alkalommal

kezelés során adott vérkészítmények:

18 egység választott vvt szuszpenzió

61 egység TCT koncentrátum

4 egység FFP

Lassú, fokozatos állapot javulás.

SZINT 2010.11.11-13.

PCT értékek alakulásaPCT értékek alakulása

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

04.1

0.

04.1

1.

04.1

2.

04.1

3.

04.1

4.

04.1

5.

04.1

6.

04.1

7.

04.1

8.

04.2

0.

04.2

1.

04.2

2.

04.2

3.

04.2

4.

04.2

7.

04.2

9.

05.0

4.

05.0

8

05.1

1.

05.1

4.

ng/ml

SZINT 2010.11.11-13.

További mikrobiológiai vizsgálatokTovábbi mikrobiológiai vizsgálatok

bronchus váladék (04.20.) Candida albicans (sok telep)

centrális canül (04.22.) Enterococcus faecium

szignifikáns katéter kolonizáció

haemokultúra (04.25.) negatív

száj sebe – bőr (04.27.) MRSA törzs

mellkaspunktátum (04.28.) negatív

érkatéter centrális (04.28.) negatív

bronchus váladék (04.29.) Proteus mirabilis

MRSA

Acinetobacter Baumanii MACI

haemokultúra (05.11) negatív

SZINT 2010.11.11-13.

Antimikróbás terápiaAntimikróbás terápia

carbapenem (meropenem) 10 napig (04.10-19.)

fluconasol 14 napig (04.22-05.05.)

vancomycin 10 napig (04.27-05.06.)

mupirocin lokálisan a száj sebére

A szeptikus tünetek javultával további szisztémás antimikróbás kezelést nem tartottunk indokoltnak.

SZINT 2010.11.11-13.

Az ellátás befejezéseAz ellátás befejezése

A beteg szeptikus tünetei regrediáltak, 05.07-től szisztémás antimikróbás kezelést nem kapott.

40 napos ITO kezelés után Infektológiára helyeztük át.

Ottani ellátása során perzisztáló hőemelkedések.kontroll hasi UH, CT: szervülő hematómákátmeneti ismételt carbapenem kezelésMRSA irányú kontroll: orr, garat negatív.

A beteg további 11 nap után otthonába távozott.

SZINT 2010.11.11-13.

Amniocentézis és szepszisAmniocentézis és szepszis

A genetikai okból végzett amniocentézis biztonságos, alacsony szövődmény rátájú beavatkozás

(beleértve az infekciókat is) anyai komplikáció gyakorisága > 1/1.000 beavatkozás súlyos komplikációk:

burokrepedés direkt magzatsérülés infekció terhesség megszakadása

szepszis, szeptikus sokk: extrém ritka(irodalomban 6 közölt eset)

egy fatális kimenetel: E.coli szepszis, következményes ARDS, DIC miatt 49 órával az amniocentézis után

Ayadi et al 1998.

SZINT 2010.11.11-13.

Amniocentézis és szepszisAmniocentézis és szepszis

Infekció okai leggyakrabban ismeretlen fertőzött műszerek (?) intakt burok mellett 5 % a szimptomatikus aszcendáló fertőzés

Goldstein et al 1990. bélen áthatoló punkció

Kezelés

korai, agresszív antibiotikum kezelés uterus kiürítése (a 6-ból 2 esetben uterus eltávolítás)

Tebes et al Fetal Diagn Ther 2005; 20:463-464.

SZINT 2010.11.11-13.

Szepszis: beszéljünk róla ismét…Szepszis: beszéljünk róla ismét…

Miért?

-Mert világszerte emelkedik a szepszisben megbetegedettek száma-USA: évente kb. 750.000 megbetegedés szepszis incidenciája 1979-ben: 82,7/ 100.000 lakos

2000-ben:240,4/ 100.000 lakosSzalka, Infektológia 2009; 335

-Spanyolország: szepszis incidenciája: 104/ 100.000 lakos kórházi mortalitás: 20,7 % szeptikus sokk incidencia: 31/ 100.000 lakos mortalitás 45,7 %

Esteban et al. Crit Care Med 2007; 35(5):1284-9.-Mert a költségek tetemesek

2000-ben Európában a szepszis teljes kezelési költsége 7,6 billió $ USA-ban 16,7 billió $

Ferrer et al. 2010. Barcellona

SZINT 2010.11.11-13.

Megbeszélés I.Megbeszélés I.

A szepszis kezelésének alapvető eleme az adekvát antimikrobás terápia.

A hatékony antimikrobás terápia késése rontja a gyógyulási esélyeket, a szepszis előre haladtával a halálozás mintegy 20 %-al nő.

A kezdő antimikrobás terápia hatástalansága 20-30 %-al növeli a halálozás valószínűségét.

A súlyos szepszis, szeptikus sokk diagnózisának megállapítása után az antibiotikum terápiát egy órán belül el kell kezdeni.

Az empirikus antimikróbás kezelés előtt mikrobiológiai vizsgálat céljából mintavétel (haemokultúra vagy egyéb minta) vétele szükséges.

Surviving Sepsis Campaign 2008

SZINT 2010.11.11-13.

Megbeszélés II.Megbeszélés II.

APC kezelés mérlegelendő, ha:

a súlyos, szepszishez vezető infekció forrása megfelelően kontrollált

- sebészi feltárás, góctalanítás megtörtént

- a hatékonynak tekinthető antibiotikum kezelés megkezdődött

kettő, vagy több szervrendszer működészavara áll fenn

az optimális terápia ellenére nincs javulás a beteg állapotában

még nem alakultak ki irreverzibilis szervkárosodások

a beteg életkilátásai jók

(alapbetegséghez társuló várható élettartam > fél év)

SZINT 2010.11.11-13.

Megbeszélés Megbeszélés IIII.II.

Az APC súlyos szepszisben csökkenti a halálozást, és javítja a klinikai kimenetelt. (2B-2C)

Crit Care Med 2008; 36(1:296-327)

A protokollok rendszeres ismertetése, oktatása, a rendszeres, ellátók körében végzett tréningek a halálozás további csökkenéséhez vezethetnek.

Micek et al Crit Care Med 2006; 34(11:2707-13)

SZINT 2010.11.11-13.

ÖsszegzésÖsszegzés

Invazív beavatkozás utáni lázas állapot fel kell hívja a figyelmet infekciós szövődmény lehetőségére (klinikum + laborvizsgálatok).

A gyors diagnózis és időben kezdett terápia javítja a beteg életkilátásait.

Az intenzív terápia fegyvertára (folyamatos észlelés, invazív hemodinamikai monitorizálás, stb) segíti a terápia irányítását.

A mikrobiológiai eredmények értelmezésében, értékelésében az intenzív terapeutának segítséget nyújt az infektológus, mikrobiológus tapasztalata.

SZINT 2010.11.11-13.

A történet vége…A történet vége…

„Csoda Húsvéttól Pünkösdig”

A 40 napos intenzív ellátást „átvészelve” betegünk eredeti munkakörében dolgozik.

SZINT 2010.11.11-13.

KÖSZÖNÖM A FIGYELMET!