t h È s eamico.e-monsite.com/medias/files/these-michael-achache.pdf · pour obtenir le grade de...
TRANSCRIPT
La Profiloplastie de type I
Analyses rétrospectives statistiques à propos de 101 cas
T H È S E
Présentée et publiquement soutenue devant
LA FACULTÉ DE MÉDECINE DE MARSEILLE
Le 18 Avril 2013
Par Monsieur Michael ACHACHE
Né le 30 mai 1982 à Marseille (13)
Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine
D.E.S. d’OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE ET CHIRURGIE CERVICO-FACIALE
Membres du Jury de la Thèse :
Monsieur le Professeur THOMASSIN Jean-Marc Président
Monsieur le Professeur DESSI Patrick Assesseur
Monsieur le Professeur GIOVANNI Antoine Assesseur
Madame le Docteur TURNER Florence Assesseur
L’UNIVERSITE D’AIX-MARSEILLE
Président : Yvon BERLAND
FACULTE DE MEDECINE
Doyen : Georges LEONETTI
Vice-Doyen aux Affaires Générales : Patrick DESSI Vice-Doyen aux Professions Paramédicales : Philippe BERBIS
Assesseurs : * aux Etudes : Jean-Michel VITON
* à la Recherche : Jean-Louis MEGE * aux Prospectives Hospitalo-Universitaires : Frédéric COLLART * aux Enseignements Hospitaliers : Patrick VILLANI * pour le Département Professionnel Continu : Fabrice BARLESI * pour le Secteur Nord : Christian BRUNET
Chargés de mission : * 1er cycle : Jean-Marc DURAND et Marc BARTHET
* 2ème cycle : Marie-Aleth RICHARD * 3eme cycle DES/DESC : Gilles BOUVENOT et Pierre-Edouard FOURNIER * Licences-Masters-Doctorat : Pascal ADALIAN * DU-DIU : Gérard SEBAHOUN * Sciences Humaines et Sociales : Pierre LE COZ * Préparation à l’ECN : Stéphane BERDAH * Démographie Médicale et Filiarisation : Roland SAMBUC
* Relations Internationales : Philippe PAROLA * DPC Spécialités Médicales : Gilbert HABIB * DPC Spécialités Chirurgicales : Jean-Luc JOUVE *DPC Médecine Générale : Yves FRANCES * DPC Paramédicaux : Catherine METZLER/GUILLEMAIN * Personnel BIATSS : Emmanuelle CHARAFFE-JAUFFRET * Etudiants : Lola LOUSSERT
Chef des services généraux : * Pascale SOLO Chefs de service : * Communication : Ghislaine HANCY
* Examens : Marie-Thérèse ZAMMIT * Scolarité Pédagogique : Christine GAUTHIER * Maintenance : Philippe KOCK * Intérieur : Joëlle FAVREGA
DOYENS HONORAIRES
M. Yvon BERLAND
M. André ALI CHERIF M. Jean-François PELLISSIER
Mise à jour du 4 janvier 2013
PROFESSEURS HONORAIRES
MM AGOSTINI Serge MM GOUDARD AlainALDIGHIERI René GOUIN FrançoisALLIEZ Bernard GRIMAUD CharlesAQUARON Robert GRISOLI FrançoisARGEME Maxime GROULIER PierreASSADOURIAN Robert HADIDA/SAYAG JacquelineBAILLE Yves HASSOUN JacquesBARDOT André HEIM MarcBERARD Pierre HOUEL JeanBERGOIN Maurice HUGUET Jean-FrançoisBERNARD Dominique JAQUET PhilippeBERNARD Pierre-Marie JOUVE PauletteBERTRAND Edmond JUHAN ClaudeBISSET Jean-Pierre JUIN PierreBLANC Bernard KAPHAN GérardBONERANDI Jean-Jacques KASBARIAN MichelBONNEAU Henri KHALIL RichardBONNOIT Jean KLEISBAUER Jean-PierreBORY Michel LACHARD JeanBOURGEADE Augustin LAFFARGUE PierreBOUTIN Christian LEVY SamuelBOUVENOT Gilles LOUCHET EdmondBOUYALA Jean-Marie LOUIS RenéBREMOND Georges LUCIANI Jean-MarieBRICOT René MAGNAN JacquesBUREAU Henri MALLAN- MANCINI JosetteCAMBOULIVES Jean MALMEJAC ClaudeCANNONI Maurice MATTEI Jean FrançoisCARCASSONNE Yves MERCIER ClaudeCARTOUZOU Guy METGE PaulCHAMLIAN Albert MICHOTEY GeorgesCHARREL Michel MILLET YvesCHOUX Maurice MIRANDA FrançoisCIANFARANI François MONFORT GérardCLEMENT Robert MONGES AndréCODACCIONI Jean-Louis MONGIN MauriceCOMBALBERT André MONTIES Jean-RaoulCORRIOL Jacques NICOLI RenéCOTTE Gérard NOIRCLERC MichelDALMAS Henri OLMER MichelDESANTI Etienne OREHEK JeanDEVIN Robert PAPY Jean-JacquesDJIANE Pierre PAULIN RaymondDONNET Vincent PELLET WilliamDUCASSOU Jacques PELOUX YvesDUFOUR Henri PENAUD AntonyDUFOUR Michel PENE PierreFARISSE Jacques PERRIMOND HenriFARNARIER Georges PIANA LucienFAVRE Roger PICAUD RobertFIECHI Marius PIGNOL FernandFIGARELLA Jacques POGGI LouisFRANCOIS Georges PONCET MichelGABRIEL Bernard POYEN DanièleGALINIER Louis PRIVAT YvanGALLAIS Hervé QUILICHINI FrancisGARCIN Michel RANQUE JacquesGASCARD Emile RANQUE PhilippeGAUTHIER André REBOUD EugèneGERARD Raymond RICHAUD ChristianGEROLAMI-SANTANDREA André ROCHAT HervéGIUDICELLI Roger ROHNER Jean-JacquesGIUDICELLI Sébastien ROUX Hubert
Mise à jour du 4 janvier 2013
PROFESSEURS HONORAIRES
RUF HenriSAHEL JoséSALAMON GeorgesSALDUCCI JacquesSAN MARCO Jean-LouisSANKALE MarcSARACCO JacquesSARLES HenrySARLES Jean-ClaudeSCHIANO AlainSCOTTO Jean-ClaudeSEITE RaymondSERRATRICE GeorgesSOULAYROL RenéSTAHL AndréTAMALET JacquesTOURNIGAND PierreTRIFAUD AndréUNAL DanielVAGUE PhilippeVAGUE/JUHAN IrèneVANUXEM PaulVERVLOET DanielVIGOUROUX RobertSARLES HenrySARLES Jean-ClaudeSCOTTO Jean-ClaudeSEITE RaymondSERRATRICE GeorgesSOULAYROL RenéSTAHL AndréTAMALET JacquesTOURNIGAND PierreTRIFAUD AndréUNAL DanielVAGUE PhilippeVAGUE/JUHAN IrèneVANUXEM PaulVERVLOET DanielVIGOUROUX Robert
Mise à jour du 4 janvier 2013
DOCTEURS HONORIS CAUSA
1967MM. les Professeurs DADI (Italie)
CID DOS SANTOS (Portugal)
1974MM. les Professeurs MAC ILWAIN (Grande-Bretagne)
T.A. LAMBO (Suisse)
1975MM. les Professeurs O. SWENSON (U.S.A.)
Lord J.WALTON of DETCHANT (Grande-Bretagne)
1976MM. les Professeurs P. FRANCHIMONT (Belgique)
Z.J. BOWERS (U.S.A.)
1977MM. les Professeurs C. GAJDUSEK-Prix Nobel (U.S.A.)
C.GIBBS (U.S.A.)J. DACIE (Grande-Bretagne)
1978M. le Président F. HOUPHOUET-BOIGNY (Côte d'Ivoire)
1980MM. les Professeurs A. MARGULIS (U.S.A.)
R.D. ADAMS (U.S.A.)
1981MM. les Professeurs H. RAPPAPORT (U.S.A.)
M. SCHOU (Danemark)M. AMENT (U.S.A.)Sir A. HUXLEY (Grande-Bretagne)S. REFSUM (Norvège)
1982M. le Professeur W.H. HENDREN (U.S.A.)
1985MM. les Professeurs S. MASSRY (U.S.A.)
KLINSMANN (R.D.A.)
1986MM. les Professeurs E. MIHICH (U.S.A.)
T. MUNSAT (U.S.A.)LIANA BOLIS (Suisse)L.P. ROWLAND (U.S.A.)
1987M. le Professeur P.J. DYCK (U.S.A.)
1988MM. les Professeurs R. BERGUER (U.S.A.)
W.K. ENGEL (U.S.A.)V. ASKANAS (U.S.A.)J. WEHSTER KIRKLIN (U.S.A.)A. DAVIGNON (Canada)A. BETTARELLO (Brésil)
1989M. le Professeur P. MUSTACCHI (U.S.A.)
Mise à jour du 4 janvier 2013
DOCTEURS HONORIS CAUSA1990
MM. les Professeurs J.G. MC LEOD (Australie)J. PORTER (U.S.A.)
1991MM. les Professeurs J. Edward MC DADE (U.S.A.)
W. BURGDORFER (U.S.A.)
1992MM. les Professeurs H.G. SCHWARZACHER (Autriche)
D. CARSON (U.S.A.)T. YAMAMURO (Japon)
1994MM. les Professeurs G. KARPATI (Canada)
W.J. KOLFF (U.S.A.)
1995MM. les Professeurs D. WALKER (U.S.A.)
M. MULLER (Suisse)V. BONOMINI (Italie)
1997MM. les Professeurs C. DINARELLO (U.S.A.)
D. STULBERG (U.S.A.)A. MEIKLE DAVISON (Grande-Bretagne)P.I. BRANEMARK (Suède)
1998MM. les Professeurs O. JARDETSKY (U.S.A.)
1999MM. les Professeurs J. BOTELLA LLUSIA (Espagne)
D. COLLEN (Belgique)S. DIMAURO (U. S. A.)
2000MM. les Professeurs D. SPIEGEL (U. S. A.)
C. R. CONTI (U.S.A.)
2001MM. les Professeurs P-B. BENNET (U. S. A.)
G. HUGUES (Grande Bretagne)J-J. O'CONNOR (Grande Bretagne)
2002MM. les Professeurs M. ABEDI (Canada)
K. DAI (Chine)
2003M. le Professeur T. MARRIE (Canada)Sir G.K. RADDA (Grande Bretagne)
2004M. le Professeur M. DAKE (U.S.A.)
2005M. le Professeur L. CAVALLI-SFORZA (U.S.A.)
2006M. le Professeur A. R. CASTANEDA (U.S.A.)
2007M. le Professeur S. KAUFMANN (Allemagne)
Mise à jour du 4 janvier 2013
EMERITAT
2007M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011
2008M. le Professeur LEVY Samuel 31/08/2011Mme le Professeur JUHAN-VAGUE Irène 31/08/2011M. le Professeur PONCET Michel 31/08/2011M. le Professeur KASBARIAN Michel 31/08/2011M. le Professeur ROBERTOUX Pierre 31/08/2011
2009M. le Professeur DJIANE Pierre 31/08/2011M. le Professeur VERVLOET Daniel 31/08/2012
2010M. le Professeur MAGNAN Jacques 31/12/2013
2011M. le Professeur DI MARINO Vincent 31/08/2014M. le Professeur MARTIN Pierre 31/08/2014M. le Professeur METRAS Dominique 31/08/2014
2012M. le Professeur AUBANIAC Jean-Manuel 31/08/2015M. le Professeur BOUVENOT Gilles 31/08/2015M. le Professeur CAMBOULIVES Jean 31/08/2015M. le Professeur FAVRE Roger 31/08/2015
Mise à jour du 4 janvier 2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
AGOSTINI Aubert CHIARONI Jacques GRILLO Jean-MarieALBANESE Jacques CHARPIN Denis GRIMAUD Jean-CharlesALESSANDRINI Pierre CHAUMOITRE Kathia GROB Jean-JacquesALIMI Yves CHAUVEL Patrick GUIEU RégisAMABILE Philippe CHINOT Olivier GUIS SandrineAMBROSI Pierre CHOSSEGROS Cyrille GUYOT LaurentARGENSON Jean-Noël CLAVERIE Jean-Michel GUYS Jean-Michel ASTOUL Philippe COLLART Frédéric HABIB GilbertATTARIAN Shahram CONRATH John HARDWIGSEN JeanAUFFRAY Jean-Pierre CONTE-DEVOLX Bernard Surnombre HARLE Jean-RobertAUQUIER Pascal COSTELLO Régis HEIM MarcAUTILLO/TOUATI Amapola COULANGE Christian HENRY Jean-FrançoisAVIERINOS Jean-François COWEN Didier HOUVENAEGHEL GillesAZORIN Jean-Michel COZZONE Patrick JACQUIER AlexisAZULAY Jean-Philippe CRAVELLO Ludovic JAMMES YvesBAILLY Daniel CURVALE Georges JOLIVET/BADIER MoniqueBARDOT Jacques DA FONSECA David JOUVE Jean-LucBARLESI Fabrice DANIEL Laurent KAPLANSKI GillesBARLIER-SETTI Anne D'ERCOLE Claude KARSENTY GillesBARTHET Marc DE LAGAUSIE Pascal KERBAUL FrançoisBARTOLI Jean-Michel DE MICCO Philippe Surnombre KREITMANN BernardBARTOLIN Robert DEHARO Jean-Claude LAFFORGUE PierreBARTOLOMEI Fabrice DELARQUE Alain LANCON ChristopheBASTIDE Cyrille DELMONT Jean LA SCOLA BernardBENSOUSSAN Laurent DELPERO Jean-Robert LAUGIER RenéBERBIS Philippe DENIS Danièle LAUNAY FranckBERDAH Stéphane DESSEIN Alain LAVIEILLE Jean-PierreBERLAND Yvon DESSI Patrick LE GUICHAOUA Marie-RoberteBERNARD Jean-Louis DEVRED Philippe LE TREUT Yves-PatriceBERNARD Jean-Paul DISDIER Patrick LECHEVALLIER EricBERTUCCI François DODDOLI Christophe LEGRE RégisBLADOU Franck DRANCOURT Michel LEONE MarcBLAISE Didier DUBUS Jean-Christophe LEONETTI GeorgesBLANC Jean-Louis DUFFAUD Florence LEPIDI HubertBLIN Olivier DUFOUR Henry LEVY NicolasBOLLINI Gérard DURAND Jean-Marc MACE LoïcBONGRAND Pierre DUSSOL Bertrand MAGALON GuyBONIN/GUILLAUME Sylvie ENJALBERT Alain MAGNAN Pierre-EdouardBONNET Jean-Louis FAUGERE Gérard MARANINCHI DominiqueBOTTA Alain FELICIAN Olvier MARTIN ClaudeBOTTA/FRIDLUND Danielle FIGARELLA/BRANGER Dominique MEGE Jean-LouisBOUBLI Léon FLECHER Xavier MERROT ThierryBRANCHEREAU Alain FONTES Michel METELLUS PhilippeBRETELLE Florence FOURNIER Pierre-Edouard MEYER/DUTOUR AnneBROUQUI Philippe FRAISSE Alain MICHEL GérardBRUDER Nicolas FRANCES Yves MICHELET PierreBRUE Thierry FUENTES Pierre MONCLA AnneBRUGUEROLLE Bernard FUENTES Stéphane MORANGE Pierre-EmmanuelBRUNET Christian GABERT Jean MOULIN GuyBRUNET Philippe GAINNIER Marc MOUTARDIER VincentBURTEY Stéphane GAMERRE Marc MUNDLER OlivierCARAYON Pierre GARCIA Stéphane NAUDIN JeanCASANOVA Dominique GARNIER Jean-Marc Surnombre NAZARIAN Serge CAU Pierre GENTILE Stéphanie NICOLLAS RichardCECCALDI Mathieu GERBEAUX Patrick NICCOLI/SIRE PatriciaCHABOT Jean-Michel GEROLAMI/SANTANDREA René NICOLAS DE LAMBALLERIE XavierCHAGNAUD Christophe GILBERT/ALESSI Marie-Christine OLIVE DanielCHAMBOST Hervé GIORGI Roch OREHEK JeanCHAMPSAUR Pierre GIOVANNI Antoine OUAFIK L'HoucineCHANEZ Pascal GIRARD Nadine PAGANELLI FranckCHARAFFE-JAUFFRET Emmanuelle GIRAUD/CHABROL Brigitte PANUEL MichelCHARREL Rémi GRANEL/REY Brigitte PAPAZIAN Laurent
Mise à jour du 4 janvier 2013
PROFESSEURS DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
PAROLA Philippe RIDINGS Bernard STEIN AndréasPAUT Olivier ROCHE Pierre-Hugues TARANGER ColettePELISSIER-ALICOT Anne-Laure ROCH Antoine THIRION XavierPELLETIER Jean ROCHWERGER Richard THOMAS PascalPERAGUT Jean-Claude ROSSI Dominique THOMASSIN Jean-MarcPETIT Philippe ROUDIER Jean TRIGLIA Jean-MichelPHAM Thao RUFO Marcel TROPIANO PatrickPIARROUX Renaud SAMBUC Roland TSIMARATOS MichelPIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique SARLES Jacques VACHER-COPONAT HenriPIQUET Philippe SARLES/PHILIP Nicole VALERO RenéPIRRO Nicolas SASTRE Bernard VEY NorbertPOINSO François SCHLEINITZ Nicolas VIALETTES BernardPOITOUT Dominique SEBAG Frédéric VIDAL VincentPOUGET Jean SEBAHOUN Gérard VIENS PatriceRACCAH Denis SEITZ Jean-François VILLANI PatrickRAOULT Didier SERMENT Gérard Surnombre VITON Jean-MichelREGIS Jean SERRATRICE Jacques VIVIER EricREYNAUD/GAUBERT Martine SIELEZNEFF Igor WEILLER Pierre-JeanREYNAUD Rachel SIMEONI Umberto XERRI LucRICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth SIMON Nicolas
PROFESSEUR DES UNIVERSITES
AGHABABIAN ValérieCHABANNON Christian
CHABRIERE EricDUTOUR Olivier (détachement)
FERON FrançoisLE COZ Pierre
RANJEVA Jean-PhilippeSOBOL Hagay
PROFESSEUR CERTIFIE
BRANDENBURGER Chantal
PRAG
TANTI-HARDOUIN Nicolas
PROFESSEUR ASSOCIE DE MEDECINE GENERALE A MI-TEMPS
ALAZIA MarcFILIPPI SimonGILLE Alain
PROFESSEUR ASSOCIE A TEMPS PARTIEL
BURKHART Gary
Mise à jour du 4 janvier 2013
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES-PRATICIENS HOSPITALIERS
ACHARD Vincent DESPLAT/JEGO Sophie MARY CharlesANDRAC/MEYER Lucile DEVEZE Arnaud METZLER/GUILLEMAIN CatherineARNAUD Christiane DUFOUR Jean-Charles MICALLEF/ROLL JoëlleATLAN Catherine FARAUT Françoise MICHEL FabriceAUDOIN Bertrand FAUGERE Bernard NGUYEN PHONG KarineBACCINI Véronique FENOLLAR Florence NINOVE LaetitiaBALIQUE Hubert FOBY/FRANCK Jacqueline OUAISSI MedhiBANDINI/MOULY Annick FRERE Corinne PAULMYER/LACROIX OdileBARTHELEMY Pierre GASTALDI Marguerite PERRIN JeanneBARTOLI Christophe GAUDART Jean PLANELLS RichardBECHIS Guy GAUDY/MARQUESTE Caroline POMMIER GilbertBEGE Thierry GAVARET Martine RANCHIN/MONGES GenevièveBERGE-LEFRANC Jean-Louis GELSI/BOYER Véronique RANQUE StéphaneBERNARD Rafaëlle GIUSIANO COURCAMBECK Sophie REY MarcBEROUD Laurent GONCALVES Anthony ROBAGLIA/SCHLUPP AndréeBONELLO Laurent GONCALVES Anthony ROBERT PhilippeBOUCRAUT Joseph GOURIET Frédérique ROLL PatriceBOULAMERY/VELLY Audrey GREILLIER Laurent SARI/MINODIER IrèneBOULLU/CIOCCA Sandrine GUEDJ Eric SARLON BARTOLI GabrielleBREGEON Fabienne GUIDON Catherine SAVEANU AlexandruBUFFAT Christophe GUYE Maxime SOULA GérardCALAS/AILLAUD Marie-Françoise HAUTIER/KRAHN Aurélie TAIEB DavidCAMILLERI Serge JOURDE CHICHE Noémie TOGA CarolineCARRON Romain KRAHN Martin TOGA IsabelleCHAUDET Hervé LABIT/BOUVIER Corinne TREBUCHON/DA FONSECA AgnèsCHICHEPORTICHE Colette LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina TROUSSE DelphineCOURBIERE Blandine LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude VALLI MarcCOZE Carole LE CORROLLER Thomas VELLY LionelCUISSET Thomas LE HUCHER-MICHEL Marie-Pascale VELY FrédéricDADOUN Frédéric (disponibilité) LEJEUNE Pierre-Jean VIEHWEGER Heide ElkeDAHAN ALCARAZ Laétitia LEVY/MOZZICONACCI Annie VION-DURY JeanDALES Jean-Philippe MALLET Bernard VITTON VéroniqueDEGEORGES/VITTE Joëlle MANCINI Julien ZATTARA/CANNONI HélèneDEL VOLGO/GORI Marie-José MARGOTAT AlainDELPIERRE Stéphane
MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES (mono-appartenants)
ADALIAN Pascal DUBOIS Christophe MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte
BERLAND/BENHAIM Caroline GIOCANTI Dominique RUEL JérômeBERAUD/JUVEN Evelyne LEROUX/MASSACRIER Annick STEINBERG Jean-GuillaumeBOUCAULT/GARROUSTE Françoise LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise THOLLON LionelDEGIOANNI/SALLE Anna MARANINCHI Marie THIRION SylvieDESNUES Benoît MERCIER Georges
MAITRES DE CONFERENCES ASSOCIES DE MEDECINE GENERALE à MI-TEMPS
ADNOT Sébastien
CHEVALLIER Pierre-François
GENTILE Gaëtan
RAKOTO Jean-Claude
MAITRE DE CONFERENCES ASSOCIE à MI-TEMPS
REVIS Joana
ALTAVILLA Annagrazia
DUMOND-HUSSON Monique
Mise à jour du 4 janvier 2013
ANATOMIE 4201 ANTHROPOLOGIE 20
BRUNET Christian (PU-PH) DUTOUR Olivier (PR) (détachement)
CHAMPSAUR Pierre (PU-PH)
ADALIAN Pascal (MCF)
NAZARIAN Serge (PU-PH) DEGIOANNI/SALLE Anna (MCF)
PIRRO Nicolas (PU-PH)
BACTERIOLOGIE-VIROLOGIE ; HYGIENE HOSPITALIERE 4501
LE CORROLLER Thomas (MCU-PH)
CHARREL Rémi (PU PH)
THOLLON Lionel (MCF) (60ème section Service Pr BRUNET C.) DE MICCO Philippe (PU-PH) surnombre
DRANCOURT Michel (PU-PH)
ANATOMIE ET CYTOLOGIE PATHOLOGIQUES 4203 FOURNIER Pierre-Edouard (PU-PH)
NICOLAS DE LAMBALLERIE Xavier (PU-PH)
CHARAFE/JAUFFRET Emmanuelle (PU-PH) LA SCOLA Bernard (PU-PH)
DANIEL Laurent (PU-PH) RAOULT Didier (PU-PH)
FIGARELLA/BRANGER Dominique (PU-PH)
GARCIA Stéphane (PU-PH) FENOLLAR Florence (MCU-PH)
TARANGER Colette (PU-PH) GOURIET Frédérique (MCU-PH)
XERRI Luc (PU-PH) NINOVE Laetitia (MCU-PH)
ANDRAC/MEYER Lucile (MCU-PH)
DALES Jean-Philippe (MCU-PH) CHABRIERE Eric (PR) (64ème section)
GIUSIANO COURCAMBECK Sophie (MCU PH) DESNUES Benoit (MCF) ( 65ème section )
LABIT/BOUVIER Corinne (MCU-PH)
RANCHIN/MONGES Geneviève (MCU-PH) BIOCHIMIE ET BIOLOGIE MOLECULAIRE 4401
BARLIER/SETTI Anne (PU-PH)
CARAYON Pierre (PU-PH) en surnombre
ENJALBERT Alain (PU-PH)
GABERT Jean (PU-PH)
ANESTHESIOLOGIE ET REANIMATION CHIRURGICALE ; GUIEU Régis (PU-PH) MEDECINE URGENCE 4801 OUAFIK L'Houcine (PU-PH)
ALBANESE Jacques (PU-PH) ARNAUD Christiane (MCU-PH)
AUFFRAY Jean-Pierre (PU-PH) BECHIS Guy (MCU-PH)
BRUDER Nicolas (PU-PH) BUFFAT Christophe (MCU-PH)KERBAUL François (PU-PH) LEJEUNE Pierre-Jean (MCU-PH) LEONE Marc (PU-PH) MALLET Bernard (MCU-PH)
MARTIN Claude (PU-PH) MARGOTAT Alain (MCU-PH)
MICHELET Pierre (PU-PH) PLANELLS Richard (MCU-PH)
PAUT Olivier (PU-PH) SAVEANU Alexandru (MCU-PH)
BIOLOGIE CELLULAIRE 4403
GUIDON Catherine (MCU-PH)
MICHEL Fabrice (MCU-PH) AUTILLO/TOUATI Amapola (PU-PH)VELLY Lionel (MCU-PH) CAU Pierre (PU-PH)
FONTES Michel (PU-PH)
ANGLAIS 11 GASTALDI Marguerite (MCU-PH)
LEVY/MOZZICONNACCI Annie (MCU-PH)
BRANDENBURGER Chantal (PRCE) ROBAGLIA/SCHLUPP Andrée (MCU-PH)
ROLL Patrice (MCU-PH)BURKHART Gary (PAST)
DUBOIS Christophe (MCF) (65ème section)
LEROUX/MASSACRIER Annick (MCF) (69ème section)
CARDIOLOGIE 5102
PROFESSEURS DES UNIVERSITES et MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES - PRATICIENS HOSPITALIERS
PROFESSEURS ASSOCIES, MAITRES DE CONFERENCES DES UNIVERSITES mono-appartenants
Mise à jour du 4 janvier 2013
BIOLOGIE ET MEDECINE DU DEVELOPPEMENT
ET DE LA REPRODUCTION ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5405 AVIERINOS Jean-François (PU-PH)
BONNET Jean-Louis (PU-PH)
LE GUICHAOUA Marie-Roberte (PU-PH) DEHARO Jean-Claude (PU-PH)
FRAISSE Alain (PU-PH)
METZLER/GUILLEMAIN Catherine (MCU-PH) HABIB Gilbert (PU-PH)PERRIN Jeanne (MCU-PH) PAGANELLI Franck (PU-PH)
BONELLO Laurent (MCU PH)
CUISSET Thomas (MCU-PH)
BIOPHYSIQUE ET MEDECINE NUCLEAIRE 4301 CHIRURGIE DIGESTIVE 5202
COZZONE Patrick (PU-PH) surnombre BERDAH Stéphane (PU-PH)
MUNDLER Olivier (PU-PH) HARDWIGSEN Jean (PU-PH)
LE TREUT Yves-Patrice (PU-PH)
RANJEVA Jean-Philippe (PR) (69ème section) SASTRE Bernard (PU-PH)
SIELEZNEFF Igor (PU-PH)
CAMMILLERI Serge (MCU-PH)
GUEDJ Eric (MCU PH) OUAISSI Medhi (MCU-PH)
GUYE Maxime (MCU-PH)
TAIEB David (MCU-PH) CHIRURGIE GENERALE 5302
VION-DURY Jean (MCU-PH)
DELPERO Jean-Robert (PU-PH)
BIOSTATISTIQUES, INFORMATIQUE MEDICALE HENRY Jean-François (PU-PH)
ET TECHNOLOGIES DE COMMUNICATION 4604 MOUTARDIER Vincent (PU-PH)
SEBAG Frédéric (PU-PH)
CLAVERIE Jean-Michel (PU-PH)
GIORGI Roch (PU-PH) BEGE Thierry (MCU-PH)
CHIRURGIE INFANTILE 5402
CHAUDET Hervé (MCU-PH)
DUFOUR Jean-Charles (MCU-PH) ALESSANDRINI Pierre (PU-PH)
GAUDART Jean(MCU-PH) BOLLINI Gérard (PU-PH)
GIUSIANO Bernard (MCU-PH) DE LAGAUSIE Pascal (PU-PH)
MANCINI Julien (MCU-PH) GUYS Jean-Michel (PU-PH)
SOULA Gérard (MCU-PH) JOUVE Jean-Luc (PU-PH)
LAUNAY Franck (PU-PH)
MERROT Thierry (PU-PH)
CHIRURGIE ORTHOPEDIQUE ET TRAUMATOLOGIQUE 5002 VIEHWEGER Heide Elke (MCU-PH)
ARGENSON Jean-Noël (PU-PH) CHIRURGIE MAXILLO-FACIALE ET STOMATOLOGIE 5503
CURVALE Georges (PU-PH)
FLECHER Xavier (PU PH)
POITOUT Dominique (PU-PH) BLANC Jean-Louis (PU-PH)ROCHWERGER Richard (PU-PH) CHOSSEGROS Cyrille (PU-PH)TROPIANO Patrick (PU-PH) GUYOT Laurent (PU-PH)
CANCEROLOGIE ; RADIOTHERAPIE 4702 CHIRURGIE PLASTIQUE,
RECONSTRUCTRICE ET ESTHETIQUE ; BRÛLOLOGIE 5004
BERTUCCI François (PU-PH)
CHINOT Olivier (PU-PH) BARDOT Jacques (PU-PH)
COWEN Didier (PU-PH) CASANOVA Dominique (PU-PH)
DUFFAUD Florence (PU-PH) LEGRE Régis (PU-PH)
HOUVENAEGHEL Gilles (PU-PH) MAGALON Guy (PU-PH) en surnombre
MARANINCHI Dominique (PU-PH)
VIENS Patrice (PU-PH) HAUTIER/KRAHN Aurélie (MCU-PH)
GONCALVES Anthony (MCU-PH) Mise à jour du 4 janvier 2013
CHIRURGIE THORACIQUE ET CARDIOVASCULAIRE 5103 GASTROENTEROLOGIE ; HEPATOLOGIE ; ADDICTOLOGIE 5201
COLLART Frédéric (PU-PH) BARTHET Marc (PU-PH)DODDOLI Christophe (PU-PH) BERNARD Jean-Paul (PU-PH)
FUENTES Pierre (PU-PH) en surnombre BOTTA/FRIDLUND Danielle (PU-PH)
KREITMANN Bernard (PU-PH) GEROLAMI-SANTANDREA René (PU-PH)
MACE Loïc (PU-PH) GRIMAUD Jean-Charles (PU-PH)
THOMAS Pascal (PU-PH) LAUGIER René (PU-PH)
SEITZ Jean-François (PU-PH)
TROUSSE Delphine (MCU-PH)
DAHAN ALCARAZ Laetitia (MCU PH)
CHIRURGIE VASCULAIRE ; MEDECINE VASCULAIRE 5104 VITTON Véronique (MCU-PH)
ALIMI Yves (PU-PH)
AMABILE Philippe (PU-PH) GENETIQUE 4704
BRANCHEREAU Alain (PU-PH)
MAGNAN Pierre-Edouard (PU-PH) LEVY Nicolas (PU-PH)PIQUET Philippe (PU-PH) MONCLA Anne (PU-PH)SARLON BARTOLI Gabrielle (MCU PH) SARLES/PHILIP Nicole (PU-PH)
CYTOLOGIE ET HISTOLOGIE 4202
GRILLO Jean-Marie (PU-PH) BERNARD Rafaëlle (MCU-PH)
BEROUD Christophe (MCU PH)ACHARD Vincent (MCU-PH) KRAHN Martin (MCU-PH)
CHICHEPORTICHE Colette (MCU-PH) NGYUEN Karine (MCU-PH)
LEPIDI Hubert (MCU-PH) TOGA Caroline (MCU-PH)
PAULMYER/LACROIX Odile (MCU-PH) ZATTARA/CANNONI Hélène (MCU-PH)
MERCIER Georges (MCF)
DERMATOLOGIE - VENEREOLOGIE 5003 GYNECOLOGIE-OBSTETRIQUE ; GYNECOLOGIE MEDICALE 5403
BERBIS Philippe (PU-PH) AGOSTINI Aubert (PU-PH)
GROB Jean-Jacques (PU-PH) BOUBLI Léon (PU-PH)RICHARD/LALLEMAND Marie-Aleth (PU-PH) BRETELLE Florence (PU-PH)
CRAVELLO Ludovic (PU-PH)
GAUDY/MARQUESTE Caroline (MCU-PH) D'ERCOLE Claude (PU-PH)
GAMERRE Marc (PU-PH)
ENDOCRINOLOGIE ,DIABETE ET MALADIES METABOLIQUES ;
GYNECOLOGIE MEDICALE 5404 COURBIERE Blandine (MCU-PH)
BRUE Thierry (PU-PH)
CONTE-DEVOLX Bernard (PU-PH) surnombre HEMATOLOGIE ; TRANSFUSION 4701
NICCOLI/SIRE Patricia (PU-PH)
BLAISE Didier (PU-PH)
EPIDEMIOLOGIE, ECONOMIE DE LA SANTE ET PREVENTION 4601 COSTELLO Régis (PU-PH)
CHIARONI Jacques (PU-PH)
AUQUIER Pascal (PU-PH) GILBERT/ALESSI Marie-Christine (PU-PH)
CHABOT Jean-Michel (PU-PH) MORANGE Pierre-Emmanuel (PU-PH)
GENTILE Stéphanie (PU-PH) SEBAHOUN Gérard (PU-PH)
SAMBUC Roland (PU-PH) VEY Norbert (PU-PH)
THIRION Xavier (PU-PH)
BALIQUE Hubert (MCU-PH) (disponibilité) BACCINI Véronique (MCU-PH)
LAGOUANELLE/SIMEONI Marie-Claude (MCU-PH) CALAS/AILLAUD Marie-Françoise (MCU-PH)
FRERE Corinne (MCU-PH
GELSI/BOYER Véronique (MCU-PH)
MINVIELLE/DEVICTOR Bénédicte (MCF)(06ème section) LAFAGE/POCHITALOFF-HUVALE Marina (MCU-PH)
TANTI-HARDOUIN Nicolas (PRAG) Mise à jour du 4 janvier 2013
IMMUNOLOGIE 4703 MEDECINE LEGALE ET DROIT DE LA SANTE 4603
BONGRAND Pierre (PU-PH) LEONETTI Georges (PU-PH)
KAPLANSKI Gilles (PU-PH) PELISSIER/ALICOT Anne-Laure (PU-PH)
MEGE Jean-Louis (PU-PH) PIERCECCHI/MARTI Marie-Dominique (PU-PH)
OLIVE Daniel (PU-PH)
VIVIER Eric (PU-PH) BARTOLI Christophe (MCU-PH)
FERON François (PR) (69ème section) BERLAND/BENHAIM Caroline (MCF) (1ère section)
GIOCANTI Dominique (MCF) (1ère section)
BOUCRAUT Joseph (MCU-PH)
DEGEORGES/VITTE Joëlle (MCU-PH) MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION 4905
DESPLAT/JEGO Sophie (MCU-PH)
POMMIER Gilbert (MCU-PH) BENSOUSSAN Laurent (PU-PH)
ROBERT Philippe (MCU-PH) DELARQUE Alain (PU-PH)
VELY Frédéric (MCU-PH) VITON Jean-Michel (PU-PH)
BERAUD/JUVEN Evelyne (MCF) 65ème section)
BOUCAULT/GARROUSTE Françoise (MCF) 65ème section) MEDECINE ET SANTE AU TRAVAIL 4602
MALADIES INFECTIEUSES ; MALADIES TROPICALES 4503 BOTTA Alain (PU-PH)
BROUQUI Philippe (PU-PH) BERGE-LEFRANC Jean-Louis (MCU-PH)
DELMONT Jean (PU-PH) LEHUCHER/MICHEL Marie-Pascale (MCU-PH)PAROLA Philippe (PU-PH) SARI/MINODIER Irène (MCU-PH)
STEIN Andréas (PU-PH)
NEPHROLOGIE 5203
BERLAND Yvon (PU-PH)
MEDECINE INTERNE ; GERIATRIE ET BIOLOGIE DU BRUNET Philippe (PU-PH)
VIEILLISSEMENT ; MEDECINE GENERALE ; ADDICTOLOGIE 5301 BURTEY Stépahne (PU-PH)
DUSSOL Bertrand (PU-PH)BONIN/GUILLAUME Sylvie (PU-PH) TSIMARATOS Michel (PU-PH)
DISDIER Patrick (PU-PH) VACHER-COPONAT Henri (PU-PH)
DURAND Jean-Marc (PU-PH)
FRANCES Yves (PU-PH) JOURDE CHICHE Noémie (MCU PH)
GRANEL/REY Brigitte (PU-PH)
HARLE Jean-Robert (PU-PH) NEUROCHIRURGIE 4902
SCHLEINITZ Nicolas (PU-PH
SERRATRICE Jacques (PU-PH) DUFOUR Henry (PU-PH)FUENTES Stéphane (PU-PH)
WEILLER Pierre-Jean (PU-PH) en surnombre METELLUS Philippe (PU-PH)
PERAGUT Jean-Claude (PU-PH)
REGIS Jean (PU-PH)
ALAZIA Marc (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) ROCHE Pierre-Hugues (PU-PH)FILIPPI Simon (PR associé Méd. Gén. à mi-temps)
GILLE Alain (PR associé Méd. Gén. à mi-temps) CARRON Romain (MCU PH)
ADNOT Sébastien (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) NEUROLOGIE 4901CHEVALLIER Pierre-François (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps)
DUMON-HUSSON Monique (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) ATTARIAN Sharham (PU PH)GENTILE Gaëtan (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) AZULAY Jean-Philippe (PU-PH)RAKOTO Jean-Claude (MCF associé Méd. Gén. à mi-temps) CECCALDI Mathieu (PU-PH)
FELICIAN Olivier (PU-PH)
NICOLI François (PU-PH)PELLETIER Jean (PU-PH)
POUGET Jean (PU-PH)
AUDOIN Bertrand (MCU-PH)
Mise à jour du 4 janvier 2013
NUTRITION 4404 PEDOPSYCHIATRIE; ADDICTOLOGIE 4904
RACCAH Denis (PU-PH) DA FONSECA David (PU-PH)
VALERO René (PU-PH) POINSO François (PU-PH)
VIALETTES Bernard (PU-PH) RUFO Marcel (PU-PH) en surnombre
ATLAN Catherine (MCU-PH)
MARANINCHI Marie (MCF) (66ème section) PHARMACOLOGIE FONDAMENTALE -
PHARMACOLOGIE CLINIQUE; ADDICTOLOGIE 4803
ONCOLOGIE 65 (BIOLOGIE CELLULAIRE)
BLIN Olivier (PU-PH)
CHABANNON Christian (PR) (66ème section) BRUGUEROLLE Bernard (PU-PH)
SOBOL Hagay (PR) FAUGERE Gérard (PU-PH)
SIMON Nicolas (PU-PH)
OPHTALMOLOGIE 5502
BOULAMERY/VELLY Audrey (MCU-PH)
CONRATH John (PU-PH) MICALLEF/ROLL Joëlle (MCU-PH)
DENIS Danièle (PU-PH) VALLI Marc (MCU-PH)
RIDINGS Bernard (PU-PH)
PHILOSPHIE 17
OTO-RHINO-LARYNGOLOGIE 5501 LE COZ Pierre (PR)
DESSI Patrick (PU-PH) ALTAVILLA Annagrazia (MCF Associé à mi-temps)
GIOVANNI Antoine (PU-PH)
LAVIEILLE Jean-Pierre (PU-PH) PHYSIOLOGIE 4402
NICOLLAS Richard (PU-PH)
THOMASSIN Jean-Marc (PU-PH) BARTOLOMEI Fabrice (PU-PH)
TRIGLIA Jean-Michel (PU-PH) CHAUVEL Patrick (PU-PH)
JAMMES Yves (PU-PH)
DEVEZE Arnaud (MCU-PH) JOLIVET/BADIER Monique (PU-PH)
MEYER/DUTOUR Anne (PU-PH)
REVIS Joana (MAST) (Orthophonie) (7ème Section)
PARASITOLOGIE ET MYCOLOGIE 4502 BARTHELEMY Pierre (MCU-PH)
BOULLU/CIOCCA Sandrine (MCU-PH)
DESSEIN Alain (PU-PH) BREGEON Fabienne (MCU-PH)
DUMON Henri (PU-PH) en surnombre DADOUN Frédéric (MCU-PH) (disponibilité)
PIARROUX Renaud (PU-PH) DEL VOLGO/GORI Marie-José (MCU-PH)
DELPIERRE Stéphane (MCU-PH)
FARAUT Françoise (MCU-PH) GAVARET Martine (MCU-PH)
FAUGERE Bernard (MCU-PH) REY Marc (MCU-PH)
FOBY/FRANCK Jacqueline (MCU-PH) TREBUCHON/DA FONSECA Agnès (MCU-PH)
MARY Charles (MCU-PH)
RANQUE Stéphane (MCU-PH)
TOGA Isabelle (MCU-PH)
PEDIATRIE 5401 LIMERAT/BOUDOURESQUE Françoise (MCF) (40ème section)
RUEL Jérôme (MCF) (69ème section)
BERNARD Jean-Louis (PU-PH) STEINBERG Jean-Guillaume (MCF) (66ème section)
CHAMBOST Hervé (PU-PH) THIRION Sylvie (MCF) (66ème section)
DUBUS Jean-Christophe (PU-PH)
GARNIER Jean-Marc (PU-PH) surnombre
GIRAUD/CHABROL Brigitte (PU-PH) PNEUMOLOGIE; ADDICTOLOGIE 5101
MICHEL Gérard (PU-PH)REYNAUD Rachel (PU-PH) ASTOUL Philippe (PU-PH)SARLES Jacques (PU-PH) BARLESI Fabrice (PU-PH)
SIMEONI Umberto (PU-PH) CHANEZ Pascal (PU-PH) Mise à jour du 4 janvier 2013
COZE Carole (MCU-PH) CHARPIN Denis (PU-PH)
REYNAUD/GAUBERT Martine (PU-PH)
GREILLIER Laurent (MCU PH)
PSYCHIATRIE D'ADULTES ; ADDICTOLOGIE 4903 THERAPEUTIQUE . MEDECINE D'URGENCE; ADDICTOLOGIE 4804
AZORIN Jean-Michel (PU-PH) AMBROSI Pierre (PU-PH)
BAILLY Daniel (PU-PH) BARTOLIN Robert (PU-PH)
LANCON Christophe (PU-PH) VILLANI Patrick (PU-PH)NAUDIN Jean (PU-PH)
PSYCHOLOGIE - PSYCHOLOGIE CLINIQUE, PCYCHOLOGIE SOCIALE 16 BANDINI/MOULY Annick (MCU-PH)
AGHABABIAN Valérie (PR)
RADIOLOGIE ET IMAGERIE MEDICALE 4302 UROLOGIE 5204
BARTOLI Jean-Michel (PU-PH) BASTIDE Cyrille (PU-PH)
CHAGNAUD Christophe (PU-PH) COULANGE Christian (PU-PH)
CHAUMOITRE Kathia (PU-PH) KARSENTY Gilles (PU-PH)
DEVRED Philippe (PU-PH) LECHEVALLIER Eric (PU-PH)
GIRARD Nadine (PU-PH) ROSSI Dominique (PU-PH)
JACQUIER Alexis (PU-PH) SERMENT Gérard (PU-PH) surnombre
MOULIN Guy (PU-PH)
PANUEL Michel (PU-PH)PETIT Philippe (PU-PH)
VIDAL Vincent (PU-PH)
REANIMATION MEDICALE ; MEDECINE URGENCE 4802
GAINNIER Marc (PU-PH)
GERBEAUX Patrick (PU-PH)
PAPAZIAN Laurent (PU-PH)ROCH Antoine (PU-PH)
RHUMATOLOGIE 5001
GUIS Sandrine (PU-PH)
LAFFORGUE Pierre (PU-PH)
PHAM Thao (PU-PH)
ROUDIER Jean (PU-PH)
Mise à jour du 4 janvier 2013
1
Sommaire
1. Introduction 2-6
2. Matériel et Méthode 7-25
3. Angle Naso-Frontal 26-58
a. Résultats 26-33
b. Discussion 34-54
c. Conclusion 55-58
4. Angle Naso-Labial 59-123
a. Résultats 59-69
b. Discussion 70-118
c. Conclusion 119-123
5. Génioplastie 124-166
a. Résultats 124-130
b. Discussion 131-160
c. Conclusion 161-166
6. Conclusion 167-168
7. Résumé des articles 169-172
8. Annexes 173-182
2
- INTRODUCTION -
3
Introduction
Le principe de la rhinoplastie est d’harmoniser la forme du nez avec l’ensemble du visage (1).
Dans certains cas, le geste sur la pyramide nasale est insuffisant et doit être associé à la
correction d’une autre structure faciale disgracieuse. On parle alors de profiloplastie. Ce
terme, proposé initialement par Gonzales-Uloa en 1962 (2), n’est d’ailleurs pas parfaitement
adapté car il ne s’agit pas seulement d’harmoniser le profil, mais la face dans son ensemble.
Le concept de profiloplastie a initialement été abordé avec une expertise artistique avant que
la fiabilité des résultats engendrés ne permette une approche descriptive et prédictive (3).
Il existe 3 types de profiloplastie classés selon les dysmorphoses maxillo-mandibulaires. Dans
cette thèse, nous étudierons la profiloplastie de type I (4).Par définition elle intéresse les
patients présentant un articulé dentaire normal (5) et se résume par l’association d’une
rhinoplastie et d’une génioplastie.
Les profiloplasties de type II reposent sur un trouble de l’articulé dentaire sans anomalie des
bases osseuses. Les profiloplasties de type III sont représentées par les troubles majeurs
antéro-postérieurs de l’articulé dentaire associés à des anomalies dans le sens vertical ou
transversal. Le problème fonctionnel prédomine alors sur la demande esthétique.
4
Dans certains cas les patients présentent un trouble de l’articulé (classe 2 compensée
majoritairement). La profiloplastie est alors un moyen d’obtenir un résultat esthétique très
satisfaisant sans recourir à un traitement orthognatique avec préparation orthodontique dont la
lourdeur fait souvent reculer les patients. Ceci est d’autant plus vrai que ces patients ont
parfois déjà subi un traitement orthodontique dans l’enfance qui a ignoré les déficiences
squelettiques(6).
La notion de beauté évolue et les standards esthétiques sont régulièrement remis en question.
Il convient à l’heure actuelle d’éviter un excès de sophistication aboutissant au « surgical
look » en vogue dans les années 1970. Au sein de notre équipe nous appliquons, pour la
rhinoplastie, le principe du « naturel retravaillé » reposant sur la notion d’harmonie de
l’apparence (7). Dans le même ordre d’idée, la profiloplastie doit, elle aussi, tendre vers
l’obtention d’un résultat naturel. L’établissement d’un projet chirurgical individuel, guidé par
le principe du « naturel retravaillé » est donc une part importante de la prise en charge de nos
patients. Ce projet ne sert que d’orientation car le chirurgien qui se double d’un critique a
besoin de la sensibilité artistique et de la connaissance fondamentale de ce qui est harmonieux
ou discordant avant de modifier les éléments naturels d’un visage complexe.
Dans la profiloplastie (de type I) la chirurgie du menton obéit à un double objectif esthétique
et fonctionnel. Elle doit améliorer l’harmonie du visage du patient et permettre un contact
bilabial spontané au repos.
5
Dans ces cas, les anomalies de profil et d’incompétence labiale ne sont pas associées à une
anomalie de position des bases osseuses. Il n’est alors pas nécessaire de réaliser de traitement
orthodontico-chirurgical et la mentoplastie trouve tout son intérêt, en association avec une
éventuelle rhinoplastie (8). On parle alors de mentoplastie esthétique à but fonctionnel.
Les objectifs de ce travail de thèse ne sont pas d’étudier en détail les différentes techniques de
la rhinoplastie mais plutôt de s’intéresser, dans le cadre de la profiloplastie, à la chirurgie des
frontières du profil nasal : l’angle naso-frontal (ANF) d’une part et le complexe naso-labial
(ANL) d’autre part.
Réaliser une profiloplastie esthétique requiert donc de se focaliser sur les anomalies du
menton, de l’ANF et de l’ANL (9).
Cette thèse regroupe 3 études, une première portant sur l’ANF, une seconde sur l’ANL et la
troisième sur la génioplastie. Le matériel et la méthode de ces études est commun et ne sera
donc exposé qu’une fois. Nous présentons en revanche les résultats et la discussion pour
chaque région anatomique étudiée de façon distincte.
Cette étude rétrospective porte d’une part sur l’analyse des différents types de dysmorphoses
avec cette question en filigrane : « quelles anomalies du profil amènent le chirurgien à
proposer une profiloplastie ? » et d’autre part sur les techniques chirurgicales adaptées avec
leurs résultats.
Cette thèse permet aussi de valider une méthode d’analyse et de construction d’un projet
esthétique en se basant sur une photographie de profil (10), à travers la comparaison des
résultats pré et postopératoires.
6
L’exemple ci-après (Figure1) réalisé avec l’aide d’un logiciel de traitement d’images permet
de mieux comprendre l’intérêt d’une rhinoplastie associée à une mentoplastie pour une prise
en charge globale du profil.
Figure 1: Effets d’une rhinoplastie combinée à une mentoplastie. a) situation initiale ; b)
après mentoplastie isolée (photo montage) ; c) après rhinoplastie isolée (photo montage) ; d) après
rhinoplastie et mentoplastie associée (post opératoire réel à 1 an)
a
b
c
d
7
- Matériel et Méthode -
8
Matériel et Méthode
1. Recueil des données
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur les patients adultes opérés par un seul chirurgien
d’une profiloplastie de type I entre 1978 et 2013 dans le service d’ORL et de chirurgie
cervico-faciale de l’hôpital de La Timone à Marseille. Les données ont été recueillies à partir
des dossiers cliniques, des protocoles opératoires, des photographies préopératoires,
postopératoires (à 1 an) et du projet établi avec le patient en préopératoire.
Les photographies comportaient pour chaque patient six vues standards : face, profils stricts
droit et gauche, trois quarts droit et gauche, vue inférieure. Toutes les photographies
respectaient les normes définies par Sullivan(11).
A partir des dossiers médicaux, nous avons recueilli le nom, le prénom, l’âge au moment du
geste chirurgical, le sexe, la date de la chirurgie, le caractère post-traumatique ou non des
anomalies faciales, les antécédents de rhinoplasties, le nombre et le type de complications.
9
A partir des photographies préopératoires, nous avons recueilli les paramètres
morphologiques suivants (critères morphométriques et déformations esthétiques) :
Qualité de la peau (normale, fine, épaisse ou grasse)
ANF (normal, comblé ou creusé)
Cyphose
Nez en tension
Déviation septale
Bosse osseuse ou ostéocartilagineuse
Nez ensellé
Nez dévié
ANL (ouvert ou fermé)
Pointe (normale, bifide ou globuleuse)
Ailes narinaires (normales, larges ou asymétriques)
Columelle (normale, pendante ou rétruse)
Projection de la pointe (normale, hypo ou hyper)
Position du menton
10
A partir de protocoles opératoires nous avons recueilli les différents paramètres
thérapeutiques :
Voie d’abord nasale (dissimulée ou externe) et mentonnière (cutanée ou
vestibulaire)
Traitement de la bosse (râpe, ciseau, burin)
Traitement de l’ANF (creusement ou comblement)
Utilisation de greffons
Ostéotomies (« in » ou « out » fracture)
Type de septoplastie
Traitement de la pointe
Geste sur les ailes narinaires
Type de correction sur la columelle
Geste sur le menton (ostéotomies, silastic ou fraisage)
Type de mouvement sur le menton
Taille des plaques d’avancées
Gestes associés
A partir de l’ensemble de ces données nous avons réalisé une étude descriptive des
dysmorphoses ayant permis de poser l’indication opératoire de profiloplastie et une étude
statistique des résultats opératoires.
11
2. Méthode d’analyse des dysmorphoses et des traitements
réalisés
Pour chaque cas nous avons construit un projet, à partir des photos préopératoires en
s’intéressant à :
- à la hauteur et la position de l’ANF
- aux anomalies de l’ANL
- à la position du menton dans les 3 plans de l’espace
Il existe, dans la littérature (10), de très nombreuses méthodes d’établissement du projet
chirurgical. Nous avons tenté de simplifier cette construction (7,12) en utilisant une stratégie
identique pour tous les patients. Ce projet était établi au verso d’une photographie de profil
préopératoire. Par une transillumination, (en utilisant le négatoscope) les contours du visage
sont ainsi dessinés ainsi que les repères nécessaires à la construction (Figure 2).
12
Figure 2 : Exemple de projet individuel établi au verso d’une photographie de
profil
13
La technique de reconstruction est ainsi décrite point par point :
2.1 Etape 1 : Définition de la projection souhaitée du menton
Le menton étant par définition en position anormale, il convient tout d’abord de préciser la
projection souhaitée du menton. Une fois ce point déterminé le tracé des lignes et des angles
de la face peut débuter.
La base du menton doit se situer 2 à 3 mm en arrière d’une tangente à la lèvre supérieure.
Nous traçons une ligne proche de celle de Steiner(13). Cette ligne partant du menton
tangentiellement à la lèvre inférieure, doit être tangente à la lèvre supérieure et doit passer par
le point médio-columellaire (Figure 3).
Figure 3 : Tracé de la position esthétique idéale du menton selon une
droite passant par le point médio-columellaire et tangente aux 2 lèvres
14
2.2 Etape 2 : Définition de la position et de la hauteur de l’angle naso-
frontal
Nous traçons une seconde ligne passant par le méat auditif externe et l’angle externe de l’œil,
puis une autre entre le front et le menton. L’intersection de ces deux lignes (construction de
Sénéchal et Oulié) donne la position de l’ANF chez l’homme (10). L’ANF, chez la femme, se
situe 2 à 3 mm en arrière de l’intersection de ces deux lignes (Figure 4).
Figure 4 : Définition de la position et de la hauteur de l’angle naso-frontal
15
2.3 Etape 3 : Définition de la projection de la pointe du nez
L’estimation de la projection de la pointe du nez reprend la construction de Gunter (14). Nous
traçons une ligne verticale tangente au sillon alofacial, puis une seconde ligne verticale
tangente au bord antérieur de la lèvre supérieure. La projection idéale de la pointe est ainsi
définie par une 3ème
ligne dont la distance avec la lèvre supérieure est égale à la distance entre
cette dernière et le sillon alofacial. Ainsi une pointe normo projetée est située sur cette ligne.
(Figure 5).
Figure 5 : Projection idéale de la pointe selon Gunter (ici pointe hypoprojetée).
P : Pointe, N : Nasion
16
2.4 Etape 4 : Définition de la ligne de profil idéal
Nous rejoignons le point de l’ANF à celui obtenu pour la pointe et nous obtenons une ligne de
profil idéal (Figure 6).
Figure 6 : Ligne de profil idéal (en blanc)
17
2.5 Etape 5 : Définition et mesure de l’angle naso-facial
L’angle formé par la tangente front et menton (plan facial) avec la ligne marquant le dos du
nez doit être compris entre 30 et 35° selon Sheen (15) (Figure 7). La construction de cet angle
naso-facial donne la projection du dorsum. Toute projection au-delà de la droite longeant le
nez sera considérée comme une cyphose.
Figure 7 : Angle naso-facial définissant la projection du dorsum
18
2.6 Etape 6 : Définition de l’angle naso-labial
L’ANL (Figure 8) est déterminé par le plan columellaire et celui de la lèvre supérieure. Il
varie entre 90 et 110°. Cet angle est plus ouvert chez la femme que chez l’homme.
Figure 8 : Angle naso-labial (ici fermé en raison d’une pointe tombante)
19
2.7 Etape 7 : Analyse de la région columello-narinaire
Les contours des ailes du nez et des orifices narinaires seront modifiés sur le papier (Figure1).
L’aile narinaire doit être parallèle à la columelle, environ 3 mm au-dessus (1). Ceci permettra
de définir une columelle pendante ou rétruse (Figure 9).
Figure 9 : Position d’une columelle normale environ 3 mm au-dessous de
l’aile narinaire (ici columelle rétruse)
20
2.8 Etape 8 : Analyse des déviations de la pyramide nasale
Pour diagnostiquer une déviation de la pyramide nasale, nous utilisons une photographie de
face. Une ligne perpendiculaire est tracée à partir du milieu de la ligne inter-canthale
(pupillaire). Cette perpendiculaire doit normalement passer par le milieu de la glabelle,
séparer le nez en deux parties égales dans le plan sagittal, puis passer par le philtrum et enfin
l’arc de cupidon. Le nez est considéré comme dévié si tout ou une partie du nez passe
préférentiellement d’un coté de cet axe sagittal. (Figure 10).
Figure 10 : Déviation de la pyramide nasale (ici vers la droite) en fonction de la
droite passant par l’arc de cupidon, la glabelle et perpendiculaire à la ligne
pupillaire
21
Les dysmorphoses ont donc été évaluées en utilisant cette méthode de construction
personnalisée. Un exemple est présenté ci-dessous (Figure 11) :
Figure 11 : Profiloplastie de type I : a) photographie préopératoire, b)
projet personnalisé, c) photographie post opératoire à 1 an, d) photographie
post opératoire avec le calque du projet pré opératoire.
22
Pour chaque cas, une analyse descriptive des traitements chirurgicaux adaptés aux anomalies
a été réalisée en se basant sur les comptes rendus opératoires et le dossier médical.
3. Méthode d’analyse statistique
Pour que ce raisonnement soit pertinent il a été nécessaire de comparer le projet initialement
établi par le chirurgien en préopératoire selon la technique que nous venons de décrire avec
les résultats postopératoires. Il s’agit d’une étude portant uniquement sur les résultats
esthétiques. Pour limiter au maximum son caractère subjectif, nous avons défini des critères
objectifs basés notamment sur la corrélation avec le projet préopératoire.
La qualité du résultat esthétique était établit comme suit :
Un bon résultat était défini lorsqu’il existait une amélioration franche de l’aspect
esthétique associée à une corrélation entre le projet et le résultat à un an (la
photographie post opératoire étant superposée au projet à l’aide d’un calque). Dans ces
cas-là aucune chirurgie ultérieure ne semblait être nécessaire.
Un résultat amélioré était défini lorsque l’état initial était amélioré sans être
parfaitement corrélé au projet initial. Dans ces cas-là le recours à une chirurgie
ultérieure était possible.
Un résultat aggravé était défini lorsqu’aucune amélioration voire une aggravation de
l’aspect esthétique par rapport à l’état initial était noté.
Il convient d’insister sur un point : les photographies postopératoires n’étaient disponibles que
pour 84 patients sur 101. Aussi tous les résultats esthétiques n’ont donc été basés que sur 84
patients.
23
Les critères d’exclusion étaient l’absence dans le dossier des photographies préopératoires
(étude descriptive), des photographies postopératoires ou du projet (étude statistique).
Par souci de clarté nous présenterons les résultats et discuterons de façon indépendante pour
l’ANF, l’ANL et la génioplastie.
Nous n’avons pas analysé les différentes anomalies pouvant être associées (par exemple ANF
comblé et ANL fermé) car cela n’apportait aucun résultat significatif et aucun intérêt dans la
discussion.
Notre base de données a été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont été
faites sur logiciel R®.
24
Références Bibliographiques
1. Pech A, Cannoni M, Zanaret M, Thomassin JM, Triglia JM, Giovanni A, Dessi P. La
rhinoplastie personnalisée. Paris: Springer-Verlag, 1993:1-221.
2. Gonzalez-Ulloa M. Quantitative principles in cosmetic surgery of the face (profiloplasty).
Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1962; 29:186-98
3. Freihofer HP, Mooren RE. Profiloplasty: variations in personal views. J Craniomaxillofac
Surg. 1997; 25(5):249-53.
4. Abdul Samad Mahmoud. La profiloplastie: programmation: critères: classification des
techniques. Aix-Marseille. Marseille: Université de la Méditerranée, 1976.
5. Angle EH : Treatment of Malocclusion of the Teeth, 7th
Ed. Philadelphia. S.S. White
Manufacturing Co., 1907
6. Foucher M, Quenin S, Disant F. Apport de la profiloplastie dans le traitement du sourire
gingival et de l’incompétence labiale. Rev Laryngol Otol Rhinol. 2012;133,3:123-127
7. Bessède JP. Chirurgie plastique et esthétique de la face et du cou. Ed : Masson Volume 2,
2012.p.1-359.
8. Gola R. Mentoplastie fonctionnelle et esthétique. Rappel anatomique et technique. In:
Chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face. Springer Verlag; 2005. p. 49–66.
9. Landazuri HF. Profiloplasty (Rhinoplasty and Mentoplasty). Ann Chir Plast. 1963; 8:191-7
25
10. Senechal G, Oulie J, Neveu M. Problems posed by the root of the nose during rhinoplasty.
Ann Otolaryngol 1962; 79:996-1018.
11. Sullivan MJ. Rhinoplasty: planning photo documentation and imaging.Aesthetic Plast
Surg. 2002 ;26 Suppl 1:S7
12. Thomassin JM, Korchia D, Nicollas R. Le nez esthétique et sa place dans l’harmonie
faciale. Cahier d’ORL 1995 ; 30 :329-38.
13. Steiner C.C., Cephalometric in clinical practice. Angle Orthod., 1959,29,8-29.
14.Gunter JP. Facial analysis for the rhinoplasty patient. In: Rhinoplasty symposium.1995.
p.1-11.
15. Sheen JH. Aesthetic Rhinoplasty. Stuttgart: Thieme Verlag; 1978.
26
- Résultats -
Angle Naso-Frontal
27
Résultats pour l’ANF
1. Données générales
Cent-un patients ont été opérés entre 1978 et 2013 par un seul opérateur du service d’Oto-
Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale du Centre Hospitalo-Universitaire de la
Timone à Marseille. L’ensemble de ces patients remplissait les conditions de l’étude
descriptive.
Les photographies préopératoires, le projet et un compte rendu opératoire détaillé étaient
disponibles pour l’ensemble des cas.
Par contre, les photographies postopératoires n’étaient présentes que pour 84 d’entre eux.
Ainsi les dysmorphoses et les techniques chirurgicales ont été analysées sur les 101 patients
alors que les résultats esthétiques ne concernent que 84 d’entre eux.
Ce groupe était constitué de 19 hommes pour 82 femmes (sex ratio=0.2). L’âge moyen était
de 30 ans (15-54 ans).
Les patients présentaient, pour la grande majorité, plusieurs déformations. Nous retrouvions
87 rhinoplasties primaires dont 7 post traumatiques et 14 rhinoplasties secondaires (8
secondaires, 4 tertiaires et 2 quaternaires).
Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires.
28
2. Etude descriptive des dysmorphoses
Dix-huit patients (17.8%) présentaient une anomalie de l’ANF (14 femmes et 4 hommes avec
un sex ratio de 0.28). Nos résultats généraux sont résumés dans le tableau 1. Les résultats en
fonction du genre sont énumérés dans le tableau 2.
Anomalies de
l’Angle
nasofrontal
(18 patients)
Hauteur (projection)
Comblé, ouvert (projection
antérieure)
13
(12.9%)
Creusé, fermé (absence de
projection)
5
(4.9%)
Position (toujours
associée à une anomalie
de la hauteur)
Crâniale associée à un ANF
comblé 2
Caudale associée à un ANF
creusé 1
Tableau 1 : Analyse descriptive des dysmorphoses concernant l’angle naso-frontal
29
Femmes Hommes
Angle nasofrontal comblé
(n=13)
9 (69.3%) 4 (30.7%)
Angle nasofrontal creusé
(n=5)
5 0
Tableau 2 : Anomalies de l’angle naso-frontal en fonction du genre
Parmi les angles naso-frontaux creusés (n=5) avec donc une absence de projection antérieure,
4 patients avaient une ensellure nasale associée secondaire à une rhinoplastie (1 secondaire et
3 tertiaires). Le dernier patient était porteur seulement d’une racine creuse congénitale sans
ensellure mais avec une position caudale de l’angle.
Tous les patients avec un angle nasofrontal comblé n’avaient jamais bénéficié de rhinoplasties
antérieures ni subi de traumatismes.
30
3. Etude descriptive des techniques chirurgicales
Dix-sept voies endonasales (94.4%) et une seule voie externe (6.4%) ont été réalisées. La voie
externe a été choisie car la patiente nécessitait un important travail sur la pointe du nez. Les
techniques chirurgicales employées pour les ANF comblés sont rapportées dans le tableau 3.
Greffon cartilagineux
surajouté (bosse
remodelante)
Angle nasofrontal
comblé (n=13) :
technique chirurgicale
Ostéotome coudé
(technique d’Aufricht)
11
(84.6%)
7 (53.8%)
Râpe coudée 2 (13.4%) 0
Tableau 3 : Analyse du traitement de la racine comblée
Des ostéotomies latérales de dehors en dedans type « out fracture » ont été effectuées chez
tous les patients avec un ANF comblé.
31
Les techniques chirurgicales employées pour les ANF creusés sont rapportées dans le tableau
4.
Angle nasofrontal creusé
(n=5) :
technique chirurgicale
Greffon modelant septal 1(20%)
Greffon pariétal avec
aponévrose
2 (40%)
« diced cartilage fascia graft » 2 (40%)
Tableau 4 : Analyse du traitement de la racine creuse
Le greffon modelant septal a été réalisé chez le patient présentant uniquement une racine
creuse sans ensellure nasale.
32
4. Etude statistique des résultats
Les photographies postopératoires étaient disponibles pour l’ensemble des patients présentant
une anomalie de l’ANF. Nos résultats sont détaillés dans le tableau 5.
Anomalies de l’angle
nasofrontal
Résultats esthétiques
Complications
Bon Amélioration Echec
ANF comblé (n=13) avec
position crâniale chez 2
patients
9
(69.2%)
4 (30.7%) 0 0
ANF creusé (n=5) avec
position caudale chez 1
patient
1 (20%) 4 (80%) 0
1 reprise (extériorisation du
greffon)
Tableau 5 : Analyse statistique des résultats esthétiques
Parmi les 4 patients dont l’angle nasofrontal était comblé et avec simplement une amélioration
du profil sans un résultat excellent nous retrouvions : 3 cas avec un angle nasofrontal encore
légèrement comblé, et 1 cas avec une micro bosse résiduelle.
33
Seul le patient avec la bosse résiduelle a nécessité une retouche sous anesthésie locale, le
reste des patients était satisfait du résultat.
Pour les 4 patients avec un ANF creusé et seulement une amélioration du profil, il s’agissait
dans 100% des cas de l’existence d’une impression de progénie. La projection du dorsum
après la mise en place du greffon était superposable au projet.
Un seul patient a présenté une complication, il s’agissait d’une reprise chirurgicale à 15 mois
pour extériorisation de greffon pariétal au niveau vestibulaire. Le greffon a été remis en place
après un fraisage modelant.
34
-Discussion-
Angle Naso-Frontal-
35
Discussion pour l’ANF
1. Concernant les données générales
La chirurgie esthétique du profil et principalement la rhinoplastie s’intéresse aux frontières du
profil nasal à savoir l’ANF et l’ANL. A travers les résultats de 101 cas de profiloplastie de
type I et en se focalisant sur l’ANF, deux études rétrospectives ont été réalisées. L’une porte
sur les différents types de dysmorphoses et l’autre sur l’étude des techniques chirurgicales
adaptées à celles-ci avec leurs résultats. Les anomalies de l’ANF restent principalement
associées à des anomalies globales du profil puisque dans notre série nous retrouvons 17.8%
des patients contre 10.4% des rhinoplasties primaires (sur une série du service de 300 patients
tirés au hasard) (1) et 4.9% des rhinoplasties secondaires de notre service également (2). La
construction du projet selon nos critères permet dans le cas d’une profiloplastie de donner
d’excellents résultats et une satisfaction du patient.
36
2. Concernant l’étude descriptive des dysmorphoses
La chirurgie de l’ANF représente la clef de notre construction profilométrique. Le calcul de sa
position exacte et sa correction, en vue de sa réharmonisation avec le reste du profil, mérite la
plus grande attention. Nous verrons successivement sa situation normale avec un bref rappel
anatomique, puis l’étude profilométrique des dysmorphoses. Au point de vue anatomique,
l’ANF est le point de convergence de 3 os (Figure 12) :
1. L’os frontal participe à la formation de la racine du nez par l’échancrure nasale qui
s’articule avec les os propres du nez (OPN) et les branches montantes du maxillaire.
L’épine nasale du frontal ou nasion est le point le plus profond de l’ANF et la
glabelle, formée 1 cm au-dessus de l’échancrure par la réunion des 2 arcades
sourcilières, est le point le plus saillant de l’ANF.
2. Les OPN dont la longueur et la largeur sont très variables selon les individus. Ils
déterminent avec l’orifice piriforme la forme du nez osseux.
3. Les branches montantes du maxillaire
37
Il est recouvert par des tissus mous qui atteignent dans cette région en moyenne 7 mm
d’épaisseur chez la femme et 7.5 chez l’homme (4). De fait, ils comprennent à ce niveau un
tissu cellulaire sous cutané très abondant doublé par le muscle procérus. Ce dernier peut
parfois être hypertrophique obligeant son exérèse pour mieux marquer l’ANF.
D’ailleurs, la rétraction cutanée après réduction osseuse n’est que de 25% dans cette zone (5).
Figure 12 : Angle naso-frontal de profil : Convergence de l’os
frontal, des os propres du nez et du maxillaire (3)
38
Au niveau de l’étude profilométrique, l’ANF correspond à la racine du nez c’est-à-dire le
point de jonction entre le front et le nez. Il se mesure au nasion dont la profondeur détermine
l’ANF. En moyenne, cet angle est compris entre 150 à 160° et il est idéalement plus ouvert
chez l’homme (Figure 13).
Figure 13 : Mesure de l’angle naso-frontal niveau du nasion
La construction de Sénéchal et Oulié (6) donne la position de l’ANF comme décrit
précédemment. Notre construction s’intéresse donc plus à la position de l’ANF qu’à sa
mesure stricto sensu.
Pour Aufricht (7), le nasion doit être analysé en fonction de la ligne naso-fontale. S’il est
tangent à cette ligne, l’ANF ne doit pas être creusé.
39
Pour Tardy (8), la profondeur et la position de l’ANF se corrigent après avoir obtenu la
projection définitive de la pointe qui, elle-même, guidera l’éventuelle quantité de bosse à
réséquer.
De profil deux éléments sont à considérer : la position (crâniale ou caudale) et la hauteur
(projection antérieure ou absence de projection). Ces deux éléments jouent un rôle sur l’ANF
et sur l’équilibre entre la racine et la base. En effet, il est établi classiquement que l’ANF est
un indice de projection nasale. Le creusement ou le comblement de la racine pourra ainsi faire
évoluer la projection de la pointe sur le plan subjectif.
On parle d’ANF comblé ou ouvert lorsque cet angle est supérieur à 160° et que la racine du
nez est haute (c’est-à-dire avec une importante projection antérieure). Il existe alors une
continuité entre le plan du front et le dorsum avec à l’extrême un profil grec où l’ANF est
absent (9) (Figure 14).
Figure 14 : Sculpture représentant la Vénus de Milo (Musée du Louvre, Paris)
40
Un ANF fermé est définie par une racine creuse et un angle inférieur à 150°. L’ANF est alors
remplacé par une large concavité (Figure 15).
Figure 15 : Portrait du duc d'Urbino Frédéric III de Montefeltro
par Piero Della Francesca
41
Pour l’analyse descriptive des dysmorphoses, les critères d’inclusion étaient la présence dans
le dossier des photographies et du projet préopératoire. Cela a permis de regrouper 101
patients ayant bénéficié d’une profiloplastie de type I. Une anomalie de l’ANF était présente
pour près d’un patient sur six (17.8% soit 18 patients). Il s’agissait de femmes (n=14) dans
près de 80% des cas.
Cette étude a permis de distinguer sur les 18 patients avec une anomalie de position ou de
hauteur de l’ANF : 13 patients (12.9%) avec un ANF comblé (hauteur augmentée, angle
ouvert) et 5 patients (4.9%) avec un ANF creusé (hauteur diminuée, angle fermé).
Les anomalies de position ne sont jamais isolées dans cette série. Seulement 2 patients
présentaient un ANF comblé avec une modification de sa position à savoir crâniale et 1
patient avec un ANF creusé associé à une position caudale de cet angle.
Les racines creusées sont, ici, l’apanage exclusif des femmes et dans 80% des cas d’origine
iatrogène. Alors que tous les patients avec un angle nasofrontal comblé (69% de femmes)
n’avaient jamais bénéficié de rhinoplasties, auparavant.
La diminution de hauteur de l’angle nasofrontal est donc principalement secondaire à une
rhinoplastie (10, 11).
42
3. Concernant l’étude descriptive des techniques chirurgicales
Au niveau chirurgical deux déséquilibres s’opposent donc; le premier consécutif à une racine
comblée et le second à une racine creuse.
a. La racine comblée (Figure 16)
Figure 16 : Profiloplastie de type I avec génioplastie d’avancement et creusement de
l’angle naso-frontal
43
Dans les différentes séries de notre service cette chirurgie s’adresse à 3.9% des rhinoplasties
primaires (1) et 2.3% des rhinoplasties secondaires (2).
L’objectif du traitement est de modifier principalement la projection antérieure (hauteur) de
l’ANF. Une concavité au niveau du nasion doit être créée pour contribuer à harmoniser le
profil.
Une racine haute qui allonge le nez et diminue l’apparence de la projection de la pointe va
nécessiter un creusement de l’ANF.
Cette absence du creux nasofrontal est rarement due à une hypertrophie des tissus mous mais
le plus souvent à une hypertrophie osseuse. Au niveau des tissus mous, il a été décrit la
section du muscle procerus à la pince gouge coupante mais cette technique reste d’utilisation
rare car source d’hématomes et de rétractions cicatricielles (12,13).
L’utilisation de la râpe permet de réaliser un creusement de l’ANF de façon progressive.
Cependant, ce geste s’accompagne d’un traumatisme des tissus mous. C’est souvent une
technique insuffisante car l’ANF n’est pas positionné précisément. Par contre, les râpes
courbes avec les dents dirigées vers le haut et vers le bas sont particulièrement précieuses
pour émousser les irrégularités (Figure 17).
Figure 17 : Râpe courbe pour gommer les irrégularités
44
Aiach (4) a décrit un ostéotome avec un guidage externe en forme de T. Ce guide est placé sur
la peau et facilite le positionnement de l’ANF (Figure 18 :).
La seule technique valable de correction de l’hypertrophie osseuse est celle proposée par
Aufricht (7). Il s’agit d’une disjonction nasofrontale en enlevant la partie haute des OPN et de
la portion épaisse du frontal. Ceci permet de recréer une angulation mais l’apparente
simplicité de la technique ne doit pas faire oublier les défauts et les difficultés qu’elle peut
engendrer.
La technique commence par l’ablation classique de la bosse avec un ostéotome de Robin
(Figure 19) jusqu’aux crêtes lacrymales antérieures.
Figure 18 : Ostéotome avec guidage externe (Aiach, (17))
Figure 19 : Ostéotome de Robin
45
Nous utilisons ensuite un ostéotome coudé pour poursuivre les ostéotomies qui vont remonter
jusqu’au niveau de l’ANF en unicorticale (Figure 20).
Pour détacher la bosse osseuse et la racine, nous faisons appel à l’ostéome coudé de
Thomassin (avec un double épaulement) qui va produire un effet de coin et donc détacher en
bloc l’ANF (Figure 21).
Figure 21 : Ostéotome à double épaulement de Thomassin pour détacher
la bosse (en haut) et ostéotome coudé pour les ostéotomies latérales
(en bas)
Figure 20 : Ostéotomie latérale unicorticale avec un ostéotome coudé pour remonter
jusqu’à l’angle naso-frontal
46
Nous nous retrouvons ainsi avec non pas une bosse effilée mais une bosse avec un sommet
trapézoïdal et étalé (14) (Figure 22).
La fermeture du dièdre ostéo cartilagineux nécessite des ostéotomies latérales basses type
« out fracture » associées à des ostéotomies paramédianes.
Il faut faire particulièrement attention aux irrégularités de l’arête nasale. Pour cela il est
conseillé d’utiliser une attelle modelante prise soit sur la bosse retaillée soit sur du cartilage
septal (en cas de bosse inutilisable). Le greffon de cartilage septal doit avoir une largeur
minimale de 4 mm et une longueur minimale de 3.5 cm pour recouvrir toute l’arête nasale
(10). L’utilisation d’un « écrase greffe à mors striés » permettra d’affaiblir l’attelle pour la
rendre plus souple et moins perceptible sous la peau. Souvent, il faut placer un fragment
d’aponévrose temporale pour améliorer l’adhérence avec le plan superficiel. De la colle
biologique stabilisera le montage.
Figure 22 : Exérèse monobloc de la bosse avec un sommet trapézoidal et étalé
47
La longueur et la largeur des os propres du nez a aussi son importance dans la décision de
mettre un greffon. Un nez osseux court nécessitera un greffon modelant de l’arête nasale afin
d’éviter un nez ensellé ou un aspect en « V » inversé (15).
La majorité des patients (84.6%) a été traité selon la méthode d’Aufricht (7). Deux patients
(13.4%) présentaient une hauteur légèrement augmentée et la râpe fut suffisante pour rétablir
une concavité harmonieuse. Comme décrit ci-dessus, pratiquement 1 patient sur 2 a nécessité
la mise en place d’une attelle modelante pour gommer les irrégularités. Pour fermer le dièdre
ostéo-cartilagineux, des ostéotomies de dehors en dedans type « out fracture » ont été
réalisés chez tous les patients avec un ANF comblé.
Seul un patient a bénéficié d’une voie externe pour une pointe globuleuse et tombante
associée.
48
b. La racine creuse (Figure 23)
Il arrive que l’on soit obligé de « remonter » l’ANF. Le cas se présente particulièrement dans
les rhinoplasties secondaires où l’ANF est remplacé par une large concavité débutante au-
dessus de la pointe jusqu’au front, « déformation en bec d’oiseau » (« bird like » selon les
anglo-saxons), avec souvent une largeur excessive de la racine.
Figure 23 : Profiloplastie avec génioplastie d’avancement et comblement d’une
ensellure gobale avec racine creuse par un « diced cartilage fascia graft »
49
Pour éviter cette anomalie il est nécessaire que l’ablation de la bosse remonte, si besoin, assez
haut sur la racine et que les ostéotomies latérales soient correctes (« out » fracture avec
paramédianes) avec une résection des coins osseux (12).
Une racine creuse peut être constitutionnelle ou due à un traumatisme notamment durant
l’enfance. Lorsqu’il est d’origine iatrogène, l’ANF fermé est consécutif à l’abaissement
excessif de la ligne de profil et surtout de la bosse osseuse (16).
Il est d’ailleurs souvent associé à une ensellure nasale.
La correction pour obtenir une arête harmonieuse (de face et de profil) nécessite le
comblement de la perte de substance par un greffon. Le greffon devra être modelant d’1 cm
de largeur environ et recouvrir l’ensemble de l’arête nasale, depuis l’ANF jusqu’à la pointe
des cartilages latéraux supérieurs (CLS) (10). C’est pourquoi, dans certains cas il faut
réséquer un éventuel excès de bosse cartilagineuse.
Nous utilisons principalement des greffons cartilagineux mais dans quelques cas de
rhinoplastie primaire ou post-traumatique, la correction d’un ANF creux devra faire appel à
une greffe osseuse pariétale rarement iliaque.
Pour le traitement de l’ANF creusé il existe de multiples techniques. Nous n’effectuerons pas
une liste exhaustive mais une liste basée sur notre expérience et nos cas.
La prise en charge dépendra du type d’anomalie : limitée uniquement à l’ANF avec une racine
creuse ou alors une ensellure de tout le dorsum.
50
Le patient avec uniquement une ensellure haute congénitale associée à une position caudale
de son angle nasofrontal a bénéficié d’un greffon de cartilage septal écrasé (Figure 24).
Pour les autres cas avec une ensellure nasale complète nous avons utilisé 2 greffons pariétaux
avec de l’aponévrose surajoutée pour atténuer les irrégularités latérales et 2 « diced cartilage
fascia graft » (17,18) (Figure 25).
.
Figure 25 : Greffon de cartilage de conques coupés en dés pour combler une
ensellure globale
Figure 24 : Greffon de cartilage septal écrasé qui sera retaillé pour combler une ensellure
haute
51
La chirurgie de la racine creuse est donc rare en rhinoplastie primaire, le greffon doit être
adapté à la perte de substance et surtout à sa localisation.
D’après Aiach (19) pour équilibrer une racine creuse avec une base du nez hypertrophiée et
qui nécessiterait une réduction trop importante voire impossible il recommande d’utiliser une
greffe cartilagineuse de CLS (crus latérales). En effet, c’est un matériau de choix car souple,
mince, modelant plus facilement la racine osseuse avec moins de risque de défauts visibles. Il
est indiqué d’écraser très légèrement au porte-aiguille les bords du cartilage. Nous avons
préféré utiliser un cartilage septal par commodité car ce patient présente un geste septal
associé.
Ce principe a été décrit initialement par Sheen (20) : lorsqu’une bosse nasale importante est
surmontée par une racine creuse ; la mise en place d’un greffon au niveau de la racine permet
une résection moindre de la bosse et donc moins de risque d’ensellure postopératoire.
Il ne faut pas hésiter à placer le greffon légèrement plus haut que la position désirée du nasion
car l’activité du muscle procerus tend à faire descendre les greffons. Pour éviter cela, certains
auteurs préconisent de paralyser le muscle procerus avec de la toxine botulique (16).
Le greffon doit être positionné sous le périoste dans une logette qui est de la même taille que
le greffon.
Pour diminuer le risque de déplacement, il est également recommandé de suturer le greffon à
travers la peau (21,8). La suture peut être coupée de son point de sortie quelques jours plus
tard.
Les« diced cartilage fascia graft » sont actuellement devenus le premier choix pour traiter ces
ensellures globales car ils sont malléables, modelables de volume et de diamètre variable. Ils
ne se résorbent pas à la différence des greffons cartilagineux ou osseux.
52
4. Concernant l’étude statistique des résultats
L’étude des résultats esthétiques s’analysent sur des critères objectifs (complications, reprises
chirurgicales) et subjectifs (comparaison des photographies pré et postopératoires se basant
sur le projet personnalisé). Les résultats sont meilleurs concernant la chirurgie de la racine
comblée puisqu’ils sont bons pour près de 70% des patients (Figure 26) et améliorés pour
30% d’entre eux. Aucun échec (aggravation) ou complication n’a été constaté, seul un patient
a bénéficié d’une retouche sous anesthésie locale pour une micro-bosse résiduelle. 3 patients
sur 4 avec un résultat amélioré l’étaient pour une anomalie de l’angle nasofrontal (encore
légèrement comblé, Figure 27).
Figure 26 : Bon résultat esthétique d’une profiloplastie avec creusement de
l’angle naso frontal à l’ostéotome et génioplastie d’avancement
53
Par contre la chirurgie de la racine creuse ne donne que 20% de bons résultats pour 80% de
résultats à améliorer.
Dans 100% des cas de résultats à améliorer il s’agissait, non pas d’une anomalie persistante
de l’ANF, mais de l’impression d’une progénie (voir Figure 23). Il est évident que la
correction de ces 2 anomalies est intriquée.
Figure 27 : Résultat esthétique amélioré mais persistance d’un comblement de l‘angle naso frontal
54
L’explication la plus probable tient dans le fait que la mentoplastie étant réalisée en premier,
il est difficile de juger de son avancée exacte car le dorsum n’a pas sa forme et sa projection
définitive. De plus, il apparait une rétraction du greffon au fil du temps aggravant ainsi
l’impression de progénie ; c’est une des raisons pour laquelle il faut « surcorriger » le dorsum
(21).
Aucun échec n’a été constaté et seulement 1 patient a été repris chirurgicalement pour un
déplacement avec extrusion vestibulaire du greffon pariétal.
Il ne faut pas non plus oublier que cette chirurgie de la racine creuse s’intègre dans le cas
d’une chirurgie plus réparatrice qu’esthétique puisque nous sommes en présence de
rhinoplasties secondaires dans 80% des cas.
La technique chirurgicale de la racine comblée est mieux codifiée et c’est une des raisons
pour laquelle elle donne de meilleurs résultats esthétiques. L’analyse esthétique réalisée en
préopératoire avec la construction personnalisée du projet insiste plus particulièrement sur la
projection de l’ANF (hauteur) et non sur sa mesure. Cette analyse permet l’obtention de bons
résultats car elle adapte la correction des anomalies au profil du patient et non à des mesures
d’angles.
55
Conclusion
-Angle Naso-Frontal-
56
Conclusion ANF
Le rôle de l’ANF dans l’harmonie générale du profil est primordial. Chirurgicalement on peut,
de manière résumée, soit le creuser soit le combler. La technique chirurgicale de la racine
comblée est codifiée et donne de bons résultats esthétiques. Par contre, la chirurgie de la
racine creuse doit s’adapter à chaque patient et demande une grande expérience dans le choix
du greffon et de la chirurgie car elle s’adresse principalement à des reprises de rhinoplastie.
Elle fait appel à une chirurgie plus réparatrice qu’esthétique. Notre méthode de construction
d’un projet personnalisé permet d’obtenir de bons résultats esthétiques, elle se focalise sur la
hauteur ainsi que la position de l’angle, et non pas sur sa mesure stricto sensu. Elle ne se
concentre pas uniquement sur la géométrie faciale .Cette construction permet de guider la
retouche préopératoire de la photographie qui, avec le sens artistique et l’expérience, reste le
procédé essentiel de programmation de ces types de profiloplasties.
57
Références Bibliographiques
1. Forman C. Dysharmonies nasales: classification, prise en charge. Aix-Marseille.
Marseille: Université de la Méditerranée, 2007.
2. Duran D. Les rhinoplasties secondaires. Aix-Marseille. Marseille: Université de la
Méditerranée, 2011.
3. Gray, Henry. Anatomy of the Human Body. Philadelphia: Lea & Febiger, 1918
4. Aiach G, Laxenaire A, Vendroux J. Deepening the nasofrontal angle. Aesthetic Plast Surg.
2002 ;26 Suppl 1:S5
5. Guyuron B. Guarded burr for deepening of nasofrontal junction. Plast Reconstr Surg. 1989;
84:513-6.
6. Senechal G, Oulie J, Neveu M. Problems posed by the root of the nose during rhinoplasty.
Ann Otolaryngol. 1962 ; 79:996-1018.
7. Aufricht G. Surgery of the radix and the bony nose; preliminary report of a new type of
nasal clamp. Plast Reconstr Surg Transplant Bull. 1958 ;22:315-21
8. Tardy ME. Rhinoplasty: the art and the science. Philadelphia: Sauders and Co, 1997.
9. Rees TD, Krupp S, Wood-Smith D. Secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1970 ;
46:332-40.
10. Saban Y, Braccini F, Polselli R, Micheli-Pellegrini V, ed. Rhinoplasties. Paris: Les
monographies du CCA groupe, 2002.
58
11. Fariaby J, Hossini A, Saffari E.Photographic analysis of faces of 20-year-old students in
Iran. Br J Oral Maxillofac Surg. 2006 ; 44:393-6.
12. Abdul Samad Mahmoud. La profiloplastie: programmation: critères: classification des
techniques. Aix-Marseille. Marseille: Université de la Méditerranée, 1976.
13. Webster GV. Skin excisions in reduction rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1973 ;51:289-
92
14 Bessède JP.Chirurgie plastique et esthétique de la face et du cou. Ed : Masson Volume 2,
2012.p.1-359.
15. Constantian MB. Four common anatomic variants that predispose to unfavorable
rhinoplasty results: a study based on 150 consecutive secondary rhinoplasties. Plast
Reconstr Surg 2000;105:316-331.
16. Becker DG, Pastorek NJ. The radix graft in cosmetic rhinoplasty. Arch Facial Plast
Surg. 2001 ;3:115-9.
17. Erol OO. The Turkish delight: a pliable graft for rhinoplasty.. Plast Reconstr Surg. 2000;
105:2229-41; discussion 2242-3.
18. Daniel RK. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and
applications. Plast Reconstr Surg. 2008 ;122:1883-91
19. Aiach G, Gerbault O, Gomulinski L. Rhinoplastie. Voie d'abord externe. Paris: Elsevier
Masson, 2009:1-185.
20. Sheen JH. Secondary rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1975 ;56:137-45
21.Daniel R. Mastering rhinoplasty. Berlin: Springer, 2004:1-449.
59
-Résultats-
Angle Naso-Labial
60
Résultats pour l’ANL
1. Données générales
Cent-un patients ont été opérés entre 1978 et 2013 par un seul opérateur du service d’Oto-
Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale du Centre Hospitalo-Universitaire de la
Timone à Marseille. L’ensemble de ces patients remplissait les conditions de l’étude
descriptive.
Les photographies préopératoires, le projet et un compte rendu opératoire détaillé étaient
disponibles pour l’ensemble des patients.
Par contre, les photographies postopératoires n’étaient présentes que pour 84 d’entre eux.
Ainsi les dysmorphoses et les techniques chirurgicales ont été analysées sur les 101 patients
alors que les résultats esthétiques ne concernent que 84 d’entre eux.
Ce groupe était constitué de 19 hommes pour 82 femmes (sex ratio=0.2). L’âge moyen était
de 30 ans (15-54 ans).
Les patients présentaient, pour la grande majorité, plusieurs déformations. Nous retrouvions
87 rhinoplasties primaires dont 7 post traumatiques et 14 rhinoplasties secondaires (8
secondaires, 4 tertiaires et 2 quaternaires).
Tous les patients ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires.
61
2. Etude descriptive des dysmorphoses
Soixante-deux patients (61.3%) présentaient une anomalie de l’ANL (52 femmes pour 10
hommes avec un sex ratio de 0.19). Nos résultats généraux en fonction du genre sont
présentés dans le tableau 6.
Femmes Hommes Total
Angle naso-labial fermé 22 5 27(26.7%)
Angle naso-labial ouvert 30 5 35(36.4%)
Tableau 6 : Analyse descriptive des dysmorphoses de l’angle naso-labial en fonction du
sexe
62
Le détail des déformations par défaut ou par excès est regroupé dans le tableau 7.
Types de déformations Nombre de patients
Angle naso-labial fermé
(déformations par défaut)
n=27
Défaut au niveau du maxillaire
(ENA)
3
Défaut au niveau du cartilage
quadrangulaire
6
Angulation labio-columellaire
aigue
18
Angle naso-labial ouvert
(déformations par excès)
n=35
Excès d’épine nasale antérieure 8
Tension nose 17
Saillie du bord caudal du septum
dans une narine (déviation
septale)
10
Tableau 7 : Analyse descriptive et détaillée des types de déformations dans les angles naso-labiaux
ouvert ou fermé (ENA : épine nasale antérieure)
63
Concernant les ANL fermés : Il s’agissait d’une rhinoplastie secondaire pour 5 patients (3
patients pour une ablation trop importante d’épine nasale antérieure (ENA) et 2 patients pour
une exérèse trop large du bord caudal du septum). La pointe était tombante chez les 27
patients.
Concernant les ANL ouverts : aucun patient n’avait un antécédent de rhinoplastie. Parmi les
10 patients avec une déviation septale intéressant le bord caudal et un ANL ouvert, 7 avaient
des antécédents de traumatismes soit 70%.
Les anomalies de la columelle ne sont jamais isolées dans cette cohorte. Leur association avec
une autre anomalie est résumée dans les tableaux 8 et 9.
Angle naso-labial fermé
(n=27) par :
Columelle
rétruse associée (n=14)
Défaut au niveau du maxillaire (n=3) 3 (100%)
Défaut au niveau du cartilage quadrangulaire
(n=6)
6 (100%)
Angulation labio-columellaire aigue (n=18) 5 (27.7%)
Tableau 8 : Association d’une columelle rétruse avec un angle naso-labial fermé
64
Angle naso-labial ouvert (n=35) par : Columelle pendante associée (n=14)
Excès d’épine nasale antérieure (n=8) 2 (14.3%)
Tension nose (n=17) 10 (71.4%)
Saillie du bord caudal du septum dans une narine
(déviation septale) (n=10)
2 (14.3%)
Tableau 9 : Association d’une columelle pendante avec un angle naso-labial ouvert
3. Etude descriptive des techniques chirurgicales
Soixante et une voies dissimulées (98%) et une seule voie externe (2%) ont été réalisées. La
voie externe a été choisie car la patiente nécessitait un important travail sur la pointe du nez.
Les techniques chirurgicales employées pour les ANL fermés sont rapportées dans le tableau
10 ci-après.
65
Angle naso-labial fermé
(n=27) par :
Techniques chirurgicales
Défaut au niveau du maxillaire
(n=3)
Greffon de bosse
nasale
Défaut au niveau du cartilage quadrangulaire
(n=6)
Greffon de cartilage septal
Angulation labio-columellaire aigue
(n=18)
Rugination de l’orifice piriforme et
double greffon septal et maxillaire
Tableau 10 : Technique chirurgicale utilisée pour la correction de la cause d’un angle
naso-labial fermé
Les greffons de bosse nasale pour combler l’angle maxillo-septal ont tous été placés par voie
sous labiale.
66
La correction de la pointe tombante associée dans 100% des cas aux ANL fermés est analysée
dans le tableau 11.
Angle naso-labial fermé et
associé à une pointe tombante
(n=27)
Techniques chirurgicales
Défaut au niveau du maxillaire
(n=3)
Réduction de hauteur des crus latérales n=3
Défaut au niveau du cartilage
quadrangulaire
(n=6)
Réduction de hauteur des crus latérales n=6
Angulation labio-columellaire
aigue
(n=18)
Etai columellaire n=5
Pexie entre CLI (crus latérales) et CLS n=1
Réduction de hauteur des crus latérales n=7
Réduction de longueur des crus latérales avec suture
transdomales n=6
Section du muscle dépresseur du septi nasi n=18
Tableau 11: Types de corrections utilisées dans les angles naso labiaux fermés avec une
pointe tombante (CLS : cartilages latéraux supérieurs, CLI : cartilages latéraux
inférieurs)
67
Une seule patiente avec une angulation labio-columellaire très aigue a nécessité l’association
d’un étai columellaire et d’une pexie entre les crus latérales des cartilages latéraux inférieurs
(CLI) et les cartilages latéraux supérieurs (CLS) car les crus mésiales ne soutenaient pas la
pointe du nez. Cela a nécessité une voie externe.
Les types de corrections réalisées dans les columelles rétruses sont résumés dans le tableau
12.
Columelle rétruse associée à un ANL fermé
(n=14) dans les cas de :
Techniques chirurgicales associées au
traitement de la cause
Défaut au niveau du maxillaire
(n=3) et du septum (n=6)
Lambeau d’avancement médio columellaire +
greffon modelant sous le bord inférieur des
crus mésiales
Angulation labio-columellaire aigue
(n=5)
Etai columellaire (n=5)
Tableau 12 : Techniques de correction d’une rétrusion de la columelle en complément du
traitement de la cause
68
De manière plus simplifiée, la correction d’une angulation labio-columellaire aigue nécessite
la mise en place d’un double greffon maxillaire et septal. Sauf pour 5 patients chez lesquels le
greffon septal a été remplacé par un étai columellaire.
Quatorze plasties en « VY » ont été utilisées pour corriger des lèvres courtes chez les patients
présentant une angulation labio-columellaire aigue (77.7%).
Les techniques chirurgicales employées pour les ANL ouverts sont rapportées dans le tableau
13.
Angle naso-labial ouvert
(n=35) par :
Techniques chirurgicales
Excès d’épine nasale antérieure
(n=8)
Résection à la pince gouge
Tension nose (n=17)
Résection et remodelage du septum
Excès de bord caudal septal
(n=10)
Résection et repositionnement du septum
Tableau 13 : Techniques chirurgicales utilisées pour la correction d’un angle naso-labial
ouvert
69
Les 14 cas de columelle pendante ont été corrigés en traitant la cause de celle-ci (ablation de
l’excès de maxillaire, de septum ou repositionnement de ce dernier). Pour 4 patients avec un
« tension nose » une plastie des mésiales a été associée.
4. Etude statistique des résultats
Les photographies postopératoires étaient disponibles pour l’ensemble des patients présentant
une anomalie de l’ANL. Nos résultats sont présentés dans le tableau 14
.
Anomalies de l’angle
naso-labial
Résultats esthétiques
Complications
Bon Amélioration Echec
ANL fermé (n=27) 13 (45%) 14 (55%) 0 0
ANL ouvert (n=35) 28 (80%) 7 (20%) 0 0
Tableau 14 : Résultats esthétiques après correction de l’angle naso-labial
70
Concernant les 14 patients avec un ANL fermé et un résultat amélioré, nous distinguons : 4
persistances de columelle rétruse mais en meilleure position par rapport à l’état initial, 2
bosses résiduelles et 8 insuffisances de projection. Seuls les 2 patients avec une bosse
résiduelle ont été repris sous anesthésie locale dans l’année qui a suivi l’opération. Malgré
l’insuffisance de projection, les 8 patients restaient satisfaits du résultat. Ces derniers
présentaient initialement un défaut du maxillaire supérieur pour 3 d’entre eux, tous ayant un
antécédent de rhinoplastie, ou un défaut de cartilage septal (3 congénital et 2 secondaires à
une rhinoplastie).
Nous ne notons aucune extériorisation de greffon.
Pour les 7 patients avec un ANL ouvert et un résultat à améliorer, nous détaillons 3 patients
avec un « bec de corbin » résiduel (initialement les patients avaient un « tension nose ») et 4
patients avec la persistance d’une déviation septale du bord caudal. Les patients avec un « bec
de corbin » ont bénéficié d’une reprise sous anesthésie locale. Les 4 cas d’échec de
septoplastie ont été réopérés dans l’année avec 2 gestes associés de turbinoplastie inférieure
bilatérale. Ces patients ne sont pas considérés comme des échecs esthétiques puisque la
plainte secondaire était principalement fonctionnelle.
71
-Discussion-
Angle Naso-Labial
72
Discussion pour l’ANL
Concernant les données générales
La chirurgie esthétique du profil et principalement pour la rhinoplastie s’intéresse aux
frontières du profil nasal à savoir l’ANF et l’ANL. A travers les résultats de 101 cas de
profiloplastie de type I et en se focalisant sur l’ANL, deux études rétrospectives ont été
réalisées. L’une porte sur les différents types de dysmorphoses et l’autre sur l’étude des
techniques chirurgicales adaptées à celle-ci avec leurs résultats. Les anomalies de l’ANL
concernent plus de la moitié des patients (61.3%) et sont principalement l’apanage de la
femme (sex ratio de 0.19). Elles restent principalement associées à des anomalies globales du
profil puisque dans notre série nous retrouvons 61.3% des patients alors qu’elles ne sont
retrouvées que dans 16% des rhinoplasties primaires (sur une série du service de 300 patients
tirés au hasard) (1) et 6.5% des rhinoplasties secondaires de notre service également (2). La
construction du projet selon les modalités définies dans le « Matériel et Méthode » permet
dans le cas d’une profiloplastie de donner d’excellents résultats et une satisfaction du patient.
73
Concernant l’étude descriptive des dysmorphoses
La chirurgie du complexe naso-labial et du complexe columello-lobulaire comprennent
essentiellement la chirurgie de l’ANL déterminé par la columelle et la lèvre supérieure. En
fait la base du nez et la lèvre supérieure forment un ensemble dont l’harmonisation constitue
un temps essentiel de la profiloplastie. La position de la lèvre doit être prise en compte : un
angle ouvert ne signifie pas obligatoirement une pointe relevée si la lèvre est reculée.
Cette chirurgie permet une autonomisation de la base du nez en regard du massif facial et de
la lèvre supérieure qui le recouvre. Nous verrons successivement sa situation normale avec un
bref rappel anatomique, puis l’étude profilométrique des dysmorphoses.
L’ANL est l’angle situé entre la jonction de la columelle et de la lèvre supérieure. Il est la
résultante anatomique d’un élément fixe profond, l’angle maxillo-septal et d’une structure
superficielle mobile, la jonction columello-lobulaire (3).
Entre les deux se situent
En avant, le septum membraneux lâche,
En arrière, l’enveloppe fibreuse unissant le pied des mésiales au septum.
Les déformations de l’angle maxillo-septal (Figure 28) peuvent modifier la position des
mésiales alors que l’angle columello-lobulaire est dépendant de la forme et de la situation des
mésiales.
74
La jonction columello-lobulaire (Figure 29) est définie par une cassure de la columelle au
niveau de la transition crus mésiales-crus intermédiaires. Cet angle est, selon Sheen (4),
d’environ 50 à 60°.
Figure 29: Angle columello-lobulaire de Sheen avec les 2 lignes formant un
double angle appelé « double break » (4)
Figure 28: Angle maxillo-septal
75
D’autres éléments anatomiques sont à considérer dans ce complexe labio-columello-
lobulaire :
-Les CLI et principalement l’orientation de la crus latérale
-L’ENA du maxillaire qui joue un rôle majeur dans le soutien de la pointe en constituant une
zone d’appui de la columelle.
-Le support osseux maxillaire qui doit être anatomiquement adapté sous la base de la
columelle et des ailes narinaires afin d’obtenir un aspect satisfaisant du nez de profil.
-Le bord caudal du septum qui peut provoquer une ouverture (position haute avec septum
court) ou une fermeture (position basse) de l’ANL.
-La lèvre supérieure
-Le muscle dépressor septi nasi qui a tendance à ramener la pointe en bas et en arrière.
-La columelle qui s’étend du lobule du nez à la lèvre supérieure. Elle est formée par les crus
mésiales des CLI, une partie du bord caudal du septum et l’ENA. Elle est constituée de 2
lignes formant un double angle (« double break ») particulièrement important pour un nez
féminin. Le nez masculin idéal correspond plutôt à un contour arrondi ou convexe de la
columelle à partir de la base du nez, au niveau de la lèvre, jusqu’à l’extrémité de la pointe.
Les critères esthétiques sont importants à connaître car ils entrent dans la chirurgie du
complexe columello-lobulaire. En pratique il faut distinguer, de profil, les cas de columelle
pendante ou rétruse justifiant d’un geste spécifique de correction (Figure 30).
76
Figure 30 : Idéalement la columelle doit se situer sur une ligne parallèle à 3 mm du rebord narinaire.
A gauche : Columelle rétruse : les ailes narinaires s’implantent à moins de 3 mm de la columelle.
A droite : Columelle pendante : la columelle dépasse de plus de 3 mm le bord inférieur des ailes narinaires
77
Au niveau profilométrique, l’ANL est définie par 2 lignes ; l’une tracée par rapport au rebord
narinaire et l’autre passant par le plan facial (Figure 31). Il varie entre 90 et 110°, il est
communément plus ouvert chez la femme.
Un angle légèrement plus ouvert peut être parfois souhaitable, en particulier chez la femme
car il donne un aspect plus jeune (5). Cependant une étude récente (6) portant sur 10 hommes
et 10 femmes a essayé de définir l’ANL idéal au niveau esthétique. Selon ces auteurs, la
mesure de l’ANL présente moins de différence entre hommes et femmes comme décrit
précédemment dans la littérature. En outre, l'ANL idéal pour les femmes a été trouvé à être
moins obtus qu'on ne le pensait.
Figure 31: Critères morphologiques de normalité du nez. Angle naso-labial
(90° à 100° chez l’homme, 105° à 110° chez la femme)
78
La profilométrie dynamique revêt dans ce cas-ci une importance particulière. De profil, au
cours du sourire, la commissure labiale dépasse la canine supérieure. Seules les dents
supérieures sont découvertes, pas la gencive. Les ailes narinaires doivent dégager la columelle
et la distance entre l’ANL et le point alo-facial doit être d’environ 3 mm. Ceci a son
importance pour la position des ailes du nez.
Ces rapports dynamiques sont importants à considérer, car susceptibles d’être modifiés par la
chirurgie.
Notre construction ne s’intéresse pas à la mesure de l’ANL mais surtout à la position de la
pointe qui complétée avec l’analyse anatomique des déformations par défaut ou par excès
détermineront l’ANL adapté au patient.
Attention il faut absolument prendre en compte la position de la lèvre, en effet un angle ouvert
ne signifie pas obligatoirement une pointe relevée si la lèvre est reculée. La lèvre ouvre
l’angle en cas de rétromaxillie ou rétroalvéolie et inversement le ferme en cas de promaxillie
ou de proalvéolie.
Pour Johnson et Toriumi (7), la mesure de l’ANL entre la columelle et la lèvre supérieure
n’est pas une bonne référence. En effet, l’inclinaison de la columelle varie en fonction de
l’inclinaison de l’axe du rebord narinaire. Le degré de rotation de la pointe doit être évalué
entre l’axe du rebord narinaire et une parallèle au plan de Francfort. Il se situe idéalement
entre 10 et 30° en fonction de l’âge, de la taille et du sexe du patient (Figure 32).
79
Au niveau chirurgical et en pratique, 2 situations sont à envisager :
Les déformations par défaut entrainant une fermeture de l’ANL (angle
inférieur à 90°) :
1. Déformations maxillo-spinales caractérisées par une absence complète
ou partielle de l’ENA (syndrome de pseudo-Binder, Figure 31 ci-après). Si
certaines de ces anomalies sont d’origine ethnique, la grande majorité des
cas sont de nature iatrogène (8). Le syndrome de Binder est une
dysmorphose maxillo nasale qui s’intègre dans une anomalie globale des
bases osseuses au niveau de l’étage moyen de la face. Ici, nous parlons de
pseudo-Binder (ou syndrome de Binder post traumatique) car il s’agit d’une
atteinte uniquement de l’ENA d’origine iatrogène majoritairement.
Figure 32 : Variations de l’inclinaison du long axe du rebord narinaire selon la ligne de
Francfort en fonction de l’âge, du sexe, de la taille.
80
Figure 33: Aspect de pointe tombante avec angle naso labial fermé par manque de support osseux
(épine nasale) après une septoplastie
81
2. Déformations septales au niveau du bord caudal et inférieur (Figure
34). La grande majorité de ces anomalies survient après une rhinoplastie ou
une simple intervention sur la cloison.
Figure 34: Aspect classique d’angle fermé par manque de support cartilagineux
(septum) entraînant une pointe tombante
82
3. L’angulation labio-columellaire trop aigue (très fréquente dans le
pourtour méditerranéen) avec une hyper-rétraction labiale supérieure (Figure
35). Ceci est donc caractérisé par une lèvre supérieure courte avec un arc de
cupidon décrivant une ogive aigue, l’occlusion labiale n’étant obtenue que
par contraction du muscle orbiculaire des lèvres. Les gencives sont
largement découvertes dans le sourire avec une pointe du nez tombante (9).
Il n’y a aucune anomalie de hauteur du maxillaire ou de l’articulé dentaire.
Figure 35: Patiente avec hyper rétraction labiale supérieure due à une
angulation labio-columellaire aigue
83
4. Pointe tombante par un excès de cloison ou une perte des moyens de
soutien (Figure 36). La compréhension de ce mécanisme fait intervenir le
concept du tripode d’Anderson (10). Les bases de cette théorie permettent
d’appréhender la chirurgie de la pointe (Figure 37). Elle explique en partie
la dynamique de la pyramide nasale. Par exemple le raccourcissement du
pied inférieur (crus mésiales) entraine une rotation caudale de la pointe alors
que le raccourcissement des pieds supérieurs (crus latérales) amène une
rotation céphalique de la pointe. Le muscle dépressor septi nasi peut
provoquer une chute de la pointe du nez lors du sourire (Figure 38).
Figure 36 : Angle naso-labial fermé par une pointe tombante. Il existe un
défaut de soutien des crus mésiales entrainant une rotation caudale de la
pointe
84
Figure 38: Chute dynamique de la pointe du nez par hypertrophie du musle
dépressor septi nasi
Figure 37 : Concept du tripode d’Anderson avec les piliers
latéraux (crus latérales) et le pilier inférieur (crus mésiales)
85
5. Déformations de la columelle associées avec soit une anomalie de position
soit une anomalie morphologique (principalement rétruse avec une perte de
l’inflexion columello-lobulaire). Une columelle rétruse est définie par une
implantation des ailes narinaires à moins de 3 mm ou au même niveau que
celle-ci. La columelle est donc cachée par le rebord narinaire à des degrés
divers.
Les déformations par excès entrainant une ouverture de l’ANL (angle
supérieur à 110°):
Ces déformations sont responsables de comblements de l’ANL, de son ouverture excessive
(angle supérieur à 110°), d’une brièveté de la lèvre supérieure, d’une columelle pendante.
1. Proéminence de l’ENA (Figure 39) pouvant être responsable d’un
comblement de l’ANL.
Figure 39: Excès d’épine nasale antérieure comblant l’angle naso labial
86
2. Développement excessif du bord caudal du septum cartilagineux (« tension
nose »). Un « tension nose » (Figure 40) est défini par un développement excessif
vertical du bord caudal et dorsal du septum. Il se caractérise par la saillie anormale
des structures cartilagineuses sous une peau tendue et en général fine avec une
rotation caudale du dôme qui devient sous-jacent à l’angle septal antérieur (11).
Figure 40: Ouverture de l’angle naso-labial avec un bord caudal haut situé et un
aspect de « tension nose » et columelle pendante
87
3. Déviation septale avec une saillie du bord caudal dans une narine pouvant
entraîner des protrusions asymétriques de la columelle.
4. Raccourcissement excessif du nez (du bord caudal du septum, du bord
inférieur des cartilages latéraux supérieurs ou des dômes) au cours d’une rhinoplastie
entraînant un nez bref avec une pointe hypoprojetée.
5. Déformations de la columelle associées, avec principalement une anomalie
morphologique : columelle pendante. Idéalement elle doit se situer sur une ligne
parallèle à 3 mm du rebord narinaire. Les causes sont liées aux éléments anatomiques
la constituant (septum ou ENA trop long, crus mésiales avec une courbure excessive
soit car ils ne sont pas en contact avec le septum soit car les crus latérales sont
volumineuses et les poussent vers l’avant).
En résumé, pour l’analyse descriptive des dysmorphoses, les critères d’inclusion étaient la
présence dans le dossier des photographies et du projet préopératoire. Cela a permis de
regrouper 101 patients ayant bénéficié d’une profiloplastie de type I. Une anomalie de l’ANL
était présente chez 62 patients (61.3%). Il s’agissait de femmes dans près de 80% des cas.
L’analyse des dysmorphoses de l’ANL sur les 62 patients retrouve ainsi :
o Patients avec un ANL fermé
Parmi les déformations par défaut (27 patients soit 26.7%), nous distinguons 3 pertes de
support osseux maxillaires, 6 insuffisances de cartilage quadrangulaire et 18 cas avec une
angulation labio-columellaire aigue.
88
Cinq de ces patients soit près de 1 sur 5 avaient déjà subi une rhinoplastie antérieure.
Les déformations générées par cette iatrogénie intéressaient une ablation trop
importante d’ENA pour 3 patients et une exérèse trop large du bord caudal du septum
pour 2 patients. Aucune de ces rhinoplasties antérieures n’avait engendré de véritables
nez brefs avec une hypoprojection de la pointe. Les nez brefs hypoprojetés ont plutôt
tendance à une ouverture de leur ANL (Figure 41).
Figure 41 : Nez bref avec hypoprojection de la pointe entrainant une ouverture de l’angle.
Aucun patient présentant cette déformation n’a été retrouvé dans notre série.
89
Comme décrit précédemment les défauts de support maxillaire sont soit ethnique soit
secondaire à un acte chirurgical. Les critères d’inclusion de l’étude ne prennent pas en
compte l’origine des patients mais cela n’aurait pas interférer nos résultats puisque
100% des ANL fermés de notre cohorte par insuffisance d’ENA sont d’origine
iatrogènes. Il est par ailleurs probable que des anomalies congénitales du maxillaire
nécessitent une prise en charge orhodonticochirurgicale et non simplement esthétique.
Plus de la moitié (n=18) des ANL fermés est due à une angulation labio-columellaire
aigue. C’est une déformation assez fréquente dans notre patientèle méditerranéenne;
tout se passe comme s’il existait un raccourcissement du plan fibro-musculaire fixé
aux berges de l’orifice piriforme et de l’ENA entrainant alors une rétraction supérieure
de toute la base du nez.
Tous les patients présentaient une pointe tombante soit à cause du dépresseur du septi
nasi comme par définition dans les angulations labio-columellaires aigues soit par des
crus latérales trop longues ou des crus mésiales trop faibles.
Une columelle rétruse est associée à un ANL fermé dans 14 cas sur 27 (51%). Elle
n’est jamais isolée. Il existe une perte de l’inflexion columello-lobulaire, le bord
inférieur de la columelle est rectiligne ou légèrement concave vers le bas. Le bord
inférieur de la columelle ne déborde plus de quelques millimètres par rapport au bord
inférieur de l’aile du nez (3), le pied de la columelle est aspiré en haut et en arrière, la
columelle est ainsi cachée par le rebord narinaire. Le diagnostic de rétraction
columellaire est aisément effectué en utilisant la construction de Gunter qui permet
d’étudier avec précision les rapports alaires-columellaires (12) (Figure 42, ci-après).
90
Ceci est généralement dû à une insuffisance de soutien columellaire secondaire à une
rhinoplastie (ici une résection trop importante du bord caudal du septum ou de
l’épine). Le rôle du maxillaire ou du septum dans la morphologie de la columelle est
important puisque 100% des déformations par défaut de ceux-ci entraîne une
columelle rétruse.
Figure 42: Rapport alaire-columellaire selon Gunter (12) : L’orifice narinaire, de profil, est ovalaire. Le
grand axe (rouge) de cet ovale délimite 2 moitiés : une supérieure limitée par le rebord alaire et une inférieure
limitée par la columelle à la jonction peau externe-peau vestibulaire. La distance entre l’axe rouge et le
rebord columellaire est de 1 à 2 mm. Une distance inférieure à 1 mm définit une rétraction columellaire.
91
o Patients avec un ANL ouvert
Cette étude a permis de distinguer 35 patients (36.4%) avec des déformations par excès : 3
patients avec une ENA épaissie, 17 avec un « tension nose » et 10 avec une déviation septale
intéressant principalement le bord caudal.
Aucun patient n’avait subi de rhinoplastie. Ainsi, dans notre groupe de patients, les
déformations iatrogènes entrainent plus fréquemment une fermeture de l’ANL. Ceci concorde
avec une étude sur les rhinoplasties secondaires du service (13) qui retrouvait 28% d’ANL
fermé contre 10% d’ouvert.
Les « tension nose » et les excès d’épine nasale sont congénitaux alors que 70% des
patients avec une saillie du bord caudal du septum dans une narine ont des antécédents
de traumatisme nasal.
Aucun patient ne présentait un raccourcissement excessif du nez au cours d’une
rhinoplastie entraînant un nez bref avec une pointe hypoprojetée.
Une columelle pendante (c’est-à-dire dépassant de plus de 3 mm du bord inférieur des
ailes du nez) est associée dans 14 cas sur 35 (40%) et dans la majorité des cas de
« tension nose » (71.4%). La protrusion du septum caudal peut éventuellement être
associée à une convexité des crus mésiales.
92
Concernant l’étude descriptive des techniques chirurgicales
Pour chaque déformation il n’y a aucune technique chirurgicale particulière validée par tous,
nous ne développerons et ne critiqueront que celle en rapport avec nos résultats.
Malgré la fréquente nécessité d’un travail sur la pointe pour corriger l’ANL, une seule voie
externe a été réalisée contre 61 voies endonasales. Ceci dépend principalement des habitudes
et de l’expérience du chirurgien.
D’un point de vue pratique, 2 situations sont à envisager : la prise en charge des anomalies par
défaut responsables d’un ANL fermé et celle des anomalies par excès entrainant l’ouverture
de l’ANL.
o Les déformations par défaut (ANL fermé, n=27)
Le principe est simple, en théorie, il faut remplacer les structures ostéo-cartilagineuses
défaillantes par des greffes. Le greffon doit être parallèle à la columelle pour obtenir une
ouverture convenable de l’ANL.
Les défects au niveau de l’ENA (n=3) ont tous été corrigés par la mise en place d’un
greffon autologue de bosse nasale (ostéocartilagineuse) mis par voie sous labiale
(Figure 43 ci-après). Nous n’utilisons jamais d’implants. Le greffon est placé sous la
couche musculaire et éventuellement ostéosynthésé à la région de l’épine nasale selon
sa stabilité (14). Ces greffes sont viables et durables, aucune extrusion n’a été notée
dans les dossiers. Elles ont cependant 3 inconvénients : le risque de résorption
progressif, l’inconfort du patient (présence d’un corps étranger), la diminution de la
mobilité et de la dynamique labiale.
93
Les défauts au niveau du bord caudal du cartilage quadrangulaire (n=6) ont
bénéficié chacun d’un allongement inférieur par un greffon cartilagineux dont la
hauteur a été adapté au défect (15) (Figure 44, ci-après). Son bord supérieur doit être
fixé au septum et son bord inférieur positionné entre les crus mésiales (Figure 45, ci-
après).De la colle biologique stabilise le montage. Meyer et al (16) propose lui un
greffon modelé en « L » prolongeant la partie inférieur du dorsum cartilagineux.
Figure 43: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un défaut au niveau de
l’épine nasale antérieure (syndrome de pseudo-Binder). Mise en place de la bosse
ostéocartilagineuse par voie sous labiale combinée.
94
Figure 45: Greffon d’expansion du bord caudal du septum
Figure 44 : Profiloplastie avec une avancée du menton et la correction d’un
défaut de bord caudal du septum par un greffon d’allongement
95
L’angulation labio columellaire aigue particulièrement fréquente chez nos patients
(n=18 soit 66% des patients avec un ANL fermé) est complexe à traiter. La technique
chirurgicale consiste en une incision intersepto-columellaire étendue en arrière pour
ruginer largement tout l’orifice piriforme ainsi que le depressor septi nasi. Ensuite un
double greffon septal et maxillaire est placé pour corriger d’une part la brièveté du nez
et d’autre part la jonction labio-columellaire. Le frein de la lèvre supérieure étant
souvent inexistant il a fallu réaliser, chez 14 patients, une plastie en « VY » pour
l’allonger. La patiente opérée par voie externe a nécessité une pexie entre les crus
latérales et les cartilages triangulaires (« alolatéraux pexie ») car il persistait une
pointe tombante en per opératoire malgré la correction septale et maxillaire (Figure
46).
Figure 46: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’une angulation labio-
columellaire aigue. La correction de la pointe a nécessité une pexie entre les cartilages
latéraux supérieurs et inférieurs en complément des greffons.
96
La rotation céphalique de la pointe a été obtenue par différentes techniques :
o Défaut au niveau septal et maxillaire (n=9) : réduction de hauteur des crus
latérales chez tous les patients. Nous utilisons la technique en crosse de
Hockey incomplète (17) (Figure 47, tracé bleu), modification de la technique
initialement décrite par Brown et Mac Dowell (18).
Figure 47 : Technique de la crosse de Hockey. A gauche : la résection cartilagineuse vue par en-
dessous. A droite : la résection cartilagineuse vue d’en haut. En rouge, tracé de la technique
interruptrice. En bleu, tracé d’une variante non interruptrice ayant notre préférence.
97
o Angulation labio-columellaire aigue (n=18) : 5 étais columellaires pour
renforcer les crus mésiales ; une pexie entre les cartilages latéraux supérieurs et
inférieurs (à réaliser principalement dans les formes sévères de pointe
tombante) ; 7 réduction de hauteur des crus latérales ; 6 réduction de longueur
des crus latérales (technique interruptrice des dômes + sutures transdomales) ;
tous les patients ont par ailleurs bénéficié d’une section du muscle dépressor
septi nasi.
Cette section du muscle doit être systématique chez ces patients puisque par
définition il existe une rétraction de la lèvre supérieure au plan maxillaire. Les
travaux de Rohrich et al (19) ont démontré qu’un des leviers par lequel la
rhinoplastie permettait une correction des défauts labiaux est le muscle
depressor septi nasi (Figure 48).
Figure 48: Incision du muscle depressor septi nasi entrainant une rotation céphalique de la pointe
98
La pexie entre CLS et CLI est préférée à une aloseptopexie qui entraine une
rigidité importante de la pointe et ne permet pas de « doser » la rotation
céphalique (Figure 49).
Pour les 14 cas de columelle rétruse associée, la correction de la cause permettait
d’améliorer la position de celle-ci mais pas de façon optimale. La perte de l’inflexion
columello-lobulaire était principalement due à une insuffisance de soutien
columellaire. Ainsi la mise en place d’un greffon au niveau du maxillaire, ou au
niveau du bord caudal du septum pour réaliser un allongement de celui-ci ont permis
de traiter en partie la déformation.
Figure 49: Pexie entres les cartilages latéraux supérieurs et inférieurs (« alolatéraux
pexie ») pour corriger une pointe tombante
99
Pour 9 d’entre eux (64%), en raison d’une perte importante de l’inflexion columello-
lobulaire (columelle cachée totalement par le rebord narinaire chez tous les patients
avec un défaut d’ENA ou de septum), il a été associé un lambeau d’avancement
médio-columellaire (Figure 50) selon la technique de Meyer (20) et un greffon
modelant sous les bords inférieurs des crus mésiales. Ce greffon est introduit par une
incision marginale dans une poche sous-cutanée crée sous les bords inférieurs des crus
mésiales. Cela permettra de donner par sa tension la convexité inférieure attendue et
de reconstituer l’angulation labio-columellaire (4).
Figure 50 : Correction d’une columelle rétruse par un lambeau d’avancement médio-
columellaire (20). A noter qu’une chirurgie des ailes narinaires a été conjointement
réalisée chez ce patient.
100
Rees (21) préconise de placer un greffon cartilagineux sagittal entre les crus mésiales.
Il s’agit d’un étai columellaire mais fixé uniquement aux crus mésiales pour les
renforcer (Figure 51). Ce greffon a un rôle de tuteur pour restaurer le support en « mât
de tente » de la pointe du nez. Nous n’avons réalisé ce type de greffon que pour les 5
cas n’ayant pas bénéficié d’un greffon modelant et d’un lambeau d’avancement. Nous
n’avons pas combiné la mise en place d’un étai columellaire avec un greffon modelant
car l’utilisation d’un greffon surajouté entre les crus mésiales n’aurait conduit qu’à une
accumulation de ceux-ci avec un risque augmenté de déplacement secondaire. De plus
les greffons pour corriger le défaut septal et maxillaire avaient entre autre un rôle de
tuteur pour soutenir la pointe. Ces 5 cas présentaient initialement une angulation labio-
columellaire aigue, l’étai columellaire « modifié » a remplacé le greffon septal pour
éviter une accumulation de greffons (maxillaire +septal+ étai) comme décrit
précédemment
Figure 51 : Correction d’une columelle rétruse avec la mise en place par voie dissimulée
d’un étai columellaire fixé uniquement aux crus mésiales et poser sur l’épine nasale.
101
Un autre type de greffon peut être utilisé mais dans notre expérience nous ne l’avons
réalisé que dans le cadre de rhinoplasties secondaires et non de profiloplastie (2,22). Il
consiste à réaliser une septoplastie inférieure d’augmentation par la fixation d’un
greffon de cartilage septal, plié en forme de U, qui sera suturé par deux points au bord
caudal du septum nasal. Le bord inférieur du greffon est ensuite placé entre les
mésiales en s’aidant de deux fils guides transcolumellaires (Figure 52).
Figure 52 : Greffon de cartilage en U pour corriger une columelle rétruse
102
Nous préconisons la technique de Rees (21) pour les columelles avec une rétrusion
faible (ici 5 patients avec une angulation labio-columellaire aigue; Figure 53).
Figure 53: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et une
angulation labio-columellaire aigue. Amélioration de la columelle rétruse
par la mise en place d’un greffon sagittal entre les crus mésiales (« étai
columellaire modifié ».
103
Par contre, quand le rebord narinaire cache totalement la columelle il est préférable de
traiter la cause en y associant un greffon modelant et un lambeau d’avancement
(Figure 54). Cette dernière a été utilisée pour tous les patients avec un défaut au niveau
du maxillaire ou du septum causant une rétrusion importante.
Figure 54: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle naso-labial fermé
par défaut de septal. Traitement de la columelle par un lambeau d’avancement et un
greffon modelant.
104
Il n’existait aucun défaut de muqueuse septale. Ceci représente une difficulté
essentielle car il empêche la mise en place d’un greffon de taille valable. En effet en
cas de revêtement muqueux non intact il faut pratiquer les procédés de Millard (22) ou
de Converse (23) qui décrivent des techniques d’allongement muqueux.
o Les déformations par excès (ANL ouvert, n=35)
Elles sont moins complexes à corriger, dans notre étude en tout cas, car elles ne découlent pas
d’une rhinoplastie antérieure.
Les ENA proéminentes ont été modelées à la pince coupante type gouge (Figure 55,
ci-après). Le creusement du maxillaire peut aussi être effectué avec une fraise
coupante. Dans le cadre du complexe labio-columellaire une épine nasale antérieure
saillante peut être associée à une lèvre supérieure bridée, le muscle dépressor septi
nasi doit être ainsi sectionné (24).
105
Figure 55: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’un excès d’épine
nasale antérieure ouvrant l’angle naso labial
106
Pour les « tension nose » la résection de l’excès cartilagineux caudal et dorsal corrige
l’anomalie de l’ANL (Figure 56). Il faut être prudent de ne pas enlever en excès du
cartilage, le bord caudal doit arriver presque au contact des mésiales, 2 mm sous le
rebord narinaire.
Figure 56 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose »
107
Les déviations septales intéressant le bord caudal sont corrigées en repositionnant le
septum après résection. De manière idéale, le bord caudal doit être sur l’épine nasale
et dans le rail des mésiales. Un point au fil résorbable fixe la partie basse du bord
caudal aux tissus mous entourant l’épine ou en passant le fil de part et d’autres du
frein labial en vestibulaire (25).
Le traitement des columelles pendantes (n=14) a été obtenu dans la majorité des
cas, contrairement aux ANL fermés, avec la correction de la cause entrainant
l‘ouverture de l’angle (Figure 57, ci-après). Seul 4 patients présentant un « tension
nose » et une columelle pendante ont dû bénéficier d’une retouche per-opératoire au
niveau des crus mésiales pour améliorer le résultat. Cela consistait en une résection
elliptique de la partie caudale en excès des crus mésiales (Figure 58, ci-après), selon la
technique décrite par Rees (21). Il faut pratiquer une incision marginale inférieure,
disséquer les pieds des mésiales qui sont ainsi extériorisés. Après une légère pression
sur la columelle qui permet d’apprécier l’excès cartilagineux, il réalise une exérèse du
bord caudal des mésiales et, si nécessaire, de la peau vestibulaire en regard. Il fixe
ensuite les pieds des crus mésiales entre-eux.
108
Figure 58 : Correction d’une columelle pendante : résection du bord caudal des
crus mésiales après une légère pression pour apprécier l’excès.
Figure 57 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose ».
Modification de la columelle par la résection du bord caudal des crus mésiales.
109
Joseph conseille une résection en forme de croissant emportant la peau vestibulaire et
les mésiales mais cela engendre un aspect disgracieux de la columelle.
Pour Pech et Cannoni (3), en cas d’excès de longueur des crus mésiales, celles-ci
seront raccourcies puis fixées secondairement au septum pour garder le support
médian du lobule.
La prise en charge des columelles pendantes pose moins de problèmes que celle des
columelles rétruses. La correction seule des anomalies responsables permet de corriger
la déformation alors que pour les columelles aspirées cela permet uniquement
d’améliorer partiellement le résultat.
110
Concernant l’étude statistique des résultats
L’étude des résultats esthétiques s’analysent sur des critères objectifs (complications, reprises
chirurgicales) et sur des critères subjectifs (comparaison des photographies pré et
postopératoires se basant sur le projet personnalisé).
Les résultats sont meilleurs concernant la chirurgie de l’ANL ouvert (Figure 59) puisqu’ils
sont bons pour près de 80% des patients contre 45% pour l’ANL fermé (Figure 60, ci-après).
Figure 59: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso
labial ouvert. Abaissement du dorsum à la râpe. Résection du bord caudal en excès
du septum et des crus mésiales pour faire remonter la pointe et corriger la columelle
pendante. D’autre part, il a été pratiqué un fraisage du menton.
111
Figure 60: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso
labial fermé. Crosse de hockey incomplète au niveau des crus latérales avec résection
bord caudal du septum et des pieds des crus mésiales pour faire diminuer la projection
et faire remonter la pointe. D’autre part, il a été pratiqué une résection de la bosse à
l’ostéotome et une ostéotomie basilaire d’avancement de 5 mm.
112
Il est aisément compréhensible qu’il est plus facile de corriger une anomalie par excès que par
défaut. Cette dernière oblige l’utilisation de greffons dont le résultat esthétique à long terme
reste peu prédictible. De plus les reprises de rhinoplasties ne concernaient que des ANL
fermés.
Aucun échec (aggravation) ou complication n’a été constaté, seul 5 patients (8%) ont
bénéficié d’une retouche sous anesthésie locale et 4 (6.4%) sous anesthésie générale mais
pour des plaintes essentiellement fonctionnelles.
Concernant les résultats à améliorer dans la chirurgie de l’ANL fermé (n=14):
La persistance chez 4 patients d’une rétrusion de la columelle était due à l’absence
d’utilisation de greffon modelant ou de lambeau (Figure 61 et 62, ci-après). Le
résultat en per opératoire était satisfaisant avec la correction de la cause et la mise
en place d’un étai mais la rétraction de la peau et des tissus sous cutanés lors de la
cicatrisation a entrainé une récidive de la concavité inférieure. On peut donc
légitimement penser qu’il vaut de manière systématique corriger la rétrusion par la
mise en place d’un greffon (modelant voire en « U » fixé au septum) en
association avec un lambeau ou si l’on veut éviter l’accumulation de greffons avec
l’aide uniquement d’un lambeau d’avancement
.
113
Figure 61: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle fermé par
défaut de soutien de la pointe : Persistance d’une columelle rétruse malgré le
tuteur columellaire. Le patient était satisfait du résultat.
114
Figure 62 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’une pointe tombante par
manque de support des alaires. Persistance d’une columelle rétruse malgré l’utilisation d’un
tuteur columellaire. La patiente était satisfaite du résultat.
115
Parmi les 9 patients opérés d’un défaut de cartilage ou d’épine nasale, 8
présentaient une insuffisance de projection (3 d’origine maxillaire et 5 d’origine
septale) (Figure 63, ci-après). Pour 5 d’entre eux il s’agissait d’une reprise de
rhinoplastie. Pour les 3 insuffisances du maxillaire, une bosse ostéocartilagineuse a
été utilisée pour combler la perte.
Un greffon pariétal ou une bosse exclusivement osseuse aurait donné un résultat
meilleur selon certaines études (26,27) pour les déformations de l’épine. La
correction des insuffisances septales a été effectuée avec un greffon cartilagineux.
Tous ces patients présentait un résultat amélioré mais avec toujours une
insuffisance de projection et une pointe tombante. Par contre ces patients
présentaient un bon résultat au niveau columellaire (greffon modelant +lambeau).
Certaines études concernant la prise en charge des nez brefs chez les asiatiques
conseillent l’utilisation de cartilage costal (28).
116
Chez les patients avec une angulation labio-columellaire aigue, nous retrouvions 2
bosses résiduelles reprise sous anesthésie locale. A distance, il y a une tendance à
une certaine récidive du sourire gingival dû à la rétraction de la lèvre supérieure
mais la correction de l’ANL se maintient. Avec un suivi de 1 an nous ne notions
pas de récidive du sourire gingival (8).
Figure 63 : Pointe hypoprojetée et ouverture de l’angle naso labial
après une profiloplastie pour correction d’une rétrogénie et d’un
angle naso labial fermé par manque de support osseux.
117
Concernant les résultats à améliorer dans la chirurgie de l’ANL ouvert :
Chez 3 patients avec un « tension nose » initialement, subsistaient un léger « bec
de corbin » ayant bénéficié d’une retouche sous anesthésie locale (Figure 64). En
effet l’exérèse de l’excès cartilagineux dorsal et caudal doit être prudente au risque
de fermer l’ANL.
Figure 64 : Persistance d’un excès de bord caudal septal après une profiloplastie
118
Les 4 autres ont été réopérés pour une plainte fonctionnelle : reprise de
septoplastie. Ces patients ont été classés dans les résultats à améliorer et non dans
les échecs car ce ne sont pas à proprement parler des échecs esthétiques mais
fonctionnels.
La chirurgie de l’ANL ouvert donne de meilleurs résultats car il est plus facile de corriger des
déformations par excès et parce qu’elle concerne essentiellement des rhinoplasties primaires.
L’analyse esthétique réalisée en préopératoire avec la construction personnalisée du projet
insiste plus particulièrement sur la position de l’ANL et non sur sa mesure. La construction de
Gunter (29) permet d’appréhender la chirurgie de l’ANL en se basant sur la projection et la
rotation de la pointe. Cette analyse permet l’obtention de bons résultats car elle adapte la
correction des anomalies au profil du patient et non à des mesures d’angles.
119
Conclusion
-Angle Naso-Labial-
120
Conclusion ANL
La chirurgie du complexe naso-labial et labio columellaire doit retenir toute notre attention
dans une profiloplastie de type I. C’est un élément fondamental à considérer pour obtenir un
résultat satisfaisant de profil entre le nez et les autres structures de la face. L’ANL s’intègre
dans l’harmonie générale du profil avec un rôle prépondérant. Chirurgicalement il faut
corriger des déformations par excès ou par défaut. La chirurgie de l’ANL ouvert donne de
bons résultats esthétiques grâce à des techniques variées mais codifiées. Par contre la prise en
charge d’une fermeture de l’ANL doit s’adapter à chaque patient et demande une grande
expérience dans le choix du greffon et de la chirurgie car elle s’adresse souvent à des reprises
de rhinoplastie. Au niveau du complexe labio columellaire, la prise en charge des columelles
pendantes pose moins de problèmes que celle des columelles rétruses. Notre méthode de
construction d’un projet personnalisé permet d’obtenir de bons résultats esthétiques, elle se
focalise sur la rotation et la projection de la pointe, de la columelle pour définir un ANL idéal,
et non pas sur sa mesure stricto sensu. Cette construction permet de guider la retouche
préopératoire de la photographie qui, avec le sens artistique et l’expérience, reste le procédé
essentiel de programmation de ces types de profiloplasties.
121
Références Bibliographiques
1. Forman C. Dysharmonies nasales: classification, prise en charge. Aix-Marseille.
Marseille: Université de la Méditerranée, 2007.
2. Duran D. Les rhinoplasties secondaires. Aix-Marseille. Marseille: Université de la
Méditerranée, 2011.
3. Pech A, Cannoni M, Zanaret M, Thomassin JM, Triglia JM, Giovanni A, Dessi P. La
rhinoplastie personnalisée. Paris: Springer-Verlag, 1993:1-221.
4. Sheen JH. Aesthetic rhinoplasty. St Louis CV Mosby 1987, 2 ed.
5. Rheims DM, Meyer R. Alar and columellar refinement in rhinoplasty. Ann Chir Plast
Esthet. 1989; 34:141-5.
6. Armijo BS, Brown M, Guyuron B. Defining the ideal nasolabial angle. Plast Reconstr Surg.
2012 ;129:759-64.
7. Johnson CM, Toriumi DM. Open structure rhinoplasty. Philadelphia: Saunders,
1990:1-516.
8. Saban Y, Braccini F, Polselli R, Micheli-Pellegrini V, ed. Rhinoplasties. Paris: Les
monographies du CCA groupe, 2002
9. Converse JM. Reconstructive plastic. Surg WB Saunders 1968 Vol 2 p.179
122
10. Anderson JR. A reasoned approach to nasal base surgery. Arch Otolaryngol. 1984
;110:349-58
11. Pech A, Cannoni M, Zanaret M, Thomassin JM. The base of the nose in corrective
rhinoplasty. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1988;105:481-91.
12. Gunter JP, Rohrich. Lengthening the aesthetically short nose. RJ.Plast Reconstr
Surg. 1989; 83:793-800.
13. Ricci D. Les rhinoplasties secondaires: à propos de 268 cas. Aix-Marseille. Marseille:
Université de la Méditerranée, 1987:1-301.
14. Goh RC, Chen YR. Surgical management of Binder's syndrome: lessons learned.
Aesthetic Plast Surg. 2010 ;34:722-30.
15. Huang J, Liu Y. A modified technique of septal extension using a septal cartilage graft for
short-nose rhinoplasty in Asians. Aesthetic Plast Surg. 2012 ;36:1028-38.
16. Denecke H, Meyer R (1967) Plastic sugery of head and neck. Springer Verlag Berlin New
York
17. Daniel RK. The role of diced cartilage grafts in rhinoplasty. Aesthetic surgery journal / the
American Society for Aesthetic Plastic surgery 2006;26:209-213.
18. Brown, James Barrett and Frank Mcdowell. Plastic Surgery of the Nose. Springfield,
1951.
19. Rohrich RJ, Huynh B, Muzaffar AR, Adams WP Jr, Robinson JB Jr. Importance of
the depressor septi nasi muscle in rhinoplasty: anatomic study and clinical application. Plast
Reconstr Surg. 2000 ;105:376-83; discussion 384-8.
20. Rheims DM, Meyer R. Alar and columellar refinement in rhinoplasty. Ann Chir Plast
Esthet. 1989;34:141-5.
123
21. Rees TD. The lip-tip-columella complex and the alar base. In: Rees TD, ed. Aesthetic
Plastic Surgery. Philadelphia: Saunders, 1980:243-283.
22. Millard DR Jr. Various uses of the septum in rhinoplasty. Plast Reconstr Surg. 1988;
81:112-28.
23. Elbaum JM. La base du nez dans la rhinoplastie correctrice Aix-Marseille. Marseille:
Université de la Méditerranée, 1989:1-99.
24. Fred GB. Role of depressor septi nasi muscle in rhinoplasty. AMA Arch
Otolaryngol. 1955 ;62:37-41.
25 Jost G, Legent F. Fixation of the antéro-inférior angle of the nasal septum in septal
repositions. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1964 ;81:685-6.
26. Acarturk S, Arslan E, Demirkan F, Unal S. An algorithm for deciding alternative grafting
materials used in secondary rhinoplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2006;59:409-416.
27. Thomassin JM, Paris J, Richard-Vitton T. Management and aesthetic results of support
grafts in saddle nose surgery. Aesth Plast Surg 2001;25:332-337.
28. Kim SK, Kim HS.. [Epub ahead of print] Secondary Asian Rhinoplasty: Lengthening the
Short Nose. Aesthet Surg J. 2013 Mar;33(3):353-62
29 .Gunter JP. Facial analysis for the rhinoplasty patient. In: Rhinoplasty symposium.1995.
p.1-11.
124
Résultats
-Génioplastie-
125
Résultats pour les génioplasties
Données générales
Cent-un patients ont été opérés entre 1978 et 2013 par un seul opérateur du service d’Oto-
Rhino-Laryngologie et Chirurgie Cervico-faciale du Centre Hospitalo-Universitaire de la
Timone à Marseille. L’ensemble de ces patients remplissait les conditions de l’étude
descriptive.
Les photographies préopératoires, le projet et un compte rendu opératoire détaillé étaient
disponibles pour l’ensemble des patients.
Par contre, les photographies postopératoires n’étaient présentes que pour 84 d’entre eux.
Ainsi les dysmorphoses et les techniques chirurgicales ont été analysées sur les 101 patients
alors que les résultats esthétiques ne concernent que 84 d’entre eux.
Aucun patient opéré n’avait bénéficié d’une génioplastie dans ces antécédents.
Ce groupe était constitué de 19 hommes pour 82 femmes (sex ratio=0.2). L’âge moyen était
de 30 ans (15-54 ans).
Les téléradiographies de profil ne sont disponibles que pour une partie non significative
(n=10) des patients.
Tous les patients ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires.
126
Etude descriptive des dysmorphoses
Par définition tous les patients ayant bénéficié d’une profiloplastie ont été opérés d’une
mentoplastie. Les 101 patients présentaient donc une dysmorphose mentonnière.
Nos résultats généraux sur les différents types de dysmorphoses mentonnières sont regroupés
dans le tableau 15 en fonction du genre.
Femmes Hommes Total
Insuffisance sagittale isolée
(rétrogénie) 60 10 70 (69.3%)
Excès sagittal isolé
(progénie) 5 2 7 (6.9%)
Excès vertical associé à une
rétrogénie
13 5 18 (17.8%)
Insuffisance verticale associée
à une rétrogénie
4 2 6 (5.9%)
Tableau 15 : Analyse descriptive des dysmorphoses mentonnières retrouvées chez les
101 patients
127
Aucun patient ne présentait d’anomalies dans le plan transversal (latérogénie) ou d’anomalies
isolées dans le plan vertical.
Au total, l’ensemble des patients présentaient au minimum une anomalie dans le plan sagittal ;
pour 94 d’entre eux une rétrogénie (93%) et pour 7 d’entre eux une progénie (7%).
Une seule patiente a été opérée principalement dans un but fonctionnel à 15 ans (génioplastie
d’avancée et de réduction sagittale) pour une incompétence labiale.
Etude descriptive des techniques chirurgicales
Les différents types de traitement des anomalies mentonnières se détaillent de la manière
suivante :
-7 fraisages (6.9%) à la fraise coupante puis diamantée pour limiter les irrégularités, le
fraisage a été adapté, à chaque fois, en peropératoire.
-16 endoprothèses siliconées (15.8%) type silastic entre 1987 et 1998 : 5 Small, 8 Médium et
3 Large.
-78 ostéotomies basilaires (77.2%) : ostéosynthèse par fils d’acier chez seulement 17patients
contre des mini plaques pour les 61 autres. Le détail des mouvements réalisés est rapporté
dans le tableau 16, ci-après.
128
Types de mouvements réalisés sur le menton après
ostéotomies (n=78)
Nombre de patients
Augmentation sagittale isolée (rétrogénie) 54
Augmentation sagittale + réduction verticale (impaction) 18
Augmentation sagittale + augmentation verticale
(épaction)
6
Tableau 16 : Récapitulatif des mouvements réalisés chez les 78 patients ayant bénéficié
d’une ostéotomie basilaire
Aucune progénie n’a bénéficiée d’une ostéotomie basilaire de recul.
Pour les mentoplasties d’augmentation sagittale seule ou associée à une modification dans le
plan vertical (impaction ou épaction) par ostéotomie (78 patients soit 77.2%), le glissement
du fragment basilaire a été en moyenne d’environ 6mm (de 2 à 10 mm).
Les données sur la taille du déplacement vertical (que cela soit pour l’impaction ou
l’épaction) n’étaient pas mentionnées dans les comptes rendus opératoires.
Une seule incision cutanée a été réalisée pour un fraisage ; pour les 100 autres patients
l’incision était systématiquement vestibulaire.
Aucun greffon osseux ou cartilagineux n’a été utilisé au niveau du menton comme par
exemple une bosse nasale.
Une antibiothérapie post-op a été systématiquement prescrite pendant 8 jours.
129
Etude statistique des résultats
Comme écrit précédemment, les photographies postopératoires n’étaient disponibles que pour
84 patients, ainsi les résultats purement esthétiques porteront uniquement sur ces 84 cas. Nos
résultats sont rapportés dans le tableau 17.
Types de chirurgie du menton
Résultats esthétiques (sur 84
patients avec photographies
postopératoires)
Complications
(sur les 101
patients)
Bon Amélioration Echec
Augmentation
sagittale isolé
(rétrogénie) par :
Ostéotomie
36 6 2
4 (2 échecs
esthétiques, 1
hypoesthésie
transitoire et 1
définitive)
silastic 8 4 0 0
Augmentation sagittale + réduction
verticale (impaction) 12 4 0
4
hypoesthésies
transitoires
Augmentation sagittale +
augmentation verticale (épaction)
4 2 0 1 hypoesthésie
transitoire
Fraisage pour progénie 2 4 0 0
62 (73.8%) 20 (23.8%) 2 (2.3%) 9 (8.9%)
Tableau 17 : Analyse statistique des résultats esthétiques sur 84 patients et des
complications sur 101 patients
130
Au total 20 patients sur 84(23.8%) présentaient un résultat amélioré par rapport à la
photographie préopératoire et au désir du patient mais pas identique au projet personnalisé.
Huit patients (9.5%) avaient un menton trop avancé sur les photographies postopératoires soit
par excès d’avancement (n=4, patients opérés avec un silastic) soit par insuffisance de recul
(n=4, patient opéré d’une progénie). Les 12 patients (14.2%) restant auraient dû bénéficier
d’une avancée plus importante dans le plan sagittal.
Complications :
Au niveau des ostéotomies (78 patients soit 77.2%) : 2 patients sur les 78 (2.5%) ont eu un
échec de la mentoplastie, l’un avec une impossibilité de réaliser l’ostéotomie en peropératoire
et l’autre pour une reprise à 1 an car la patiente désirait une avancée plus importante (avancée
de 6 mm lors de la 1ère
chirurgie et de 10 mm au total lors de la 2ème
). Six patients sur les 78
(7.6%) ont présenté une hypoesthésie transitoire dans le territoire du V3 avec récupération
complète à 3 mois pour 5 d’entre eux et 1 avec récupération à 8 mois. Un seul patient (1.2%)
a eu une anesthésie complète et unilatérale du nerf mentonnier. En cause une section
peropératoire du nerf, il s’agissait de la même patiente avec l’échec de l’ostéotomie en
peropératoire également. En prenant en compte les échecs esthétiques 9 patients ont donc
présenté des complications dans les suites d’une ostéotomie basilaire.
Une seule patiente a bénéficié d’une ablation de matériel sur sa demande.
Aucune infection, désunion de cicatrice ou extériorisation de plaques n’a été noté.
De même aucun hématome du plancher n’a été signalé.
Tous les patients ont été revus à 1 an. Aucune autre complication n’a été prise en charge dans
notre centre.
131
Discussion
-Génioplastie-
132
Discussion pour la génioplastie
Concernant les données générales
La chirurgie du menton dans le cadre d’une approche de profiloplastie s’inscrit dans le double
objectif, esthétique, d’améliorer l’harmonie du visage du patient, et fonctionnel de permettre
un contact bilabial spontané au repos. Le menton joue un rôle considérable dans l’esthétique
du visage, au même titre que le nez et le front. A travers les résultats de 101 cas de
profiloplastie de type I et en se focalisant sur le menton, 2 études rétrospectives ont été
réalisées. L’une porte sur les différents types de dysmorphoses et l’autre sur l’étude des
techniques chirurgicales adaptées à celles-ci et de leurs résultats. Par définition tous les
patients ayant bénéficié de ce type de profiloplastie (type I) ne sont pas associées à une
anomalie dento-squelettique (Figure 65).
Figure 65 : La relation des 1ères molaires sert à déterminer la classification d’Angle de
l’occlusion. Classe 1 (relation normale) : la cuspide avant (mésiobuccale) de la molaire supérieure
est en occlusion avec le sillon de la molaire inférieure. Classe 2 : la molaire supérieure est en
position plus avancée (ainsi que le reste de la dentition). Classe : 3, la relation est inversée; la
molaire supérieure est plus reculée qu’en position normale (classe 1).
133
Il n’est donc pas nécessaire de réaliser de traitement orthodontico-chirurgical et la
mentoplastie trouve tout son intérêt, en association avec une éventuelle rhinoplastie. Il est
probable que pour certains patients, la plainte étant purement esthétique, une génioplastie a
été préféré à un traitement orthodonticochirurgical.
La construction du projet selon nos critères s’intéresse à la position esthétique idéale du
menton. C’est pourquoi les téléradiographies de profil ne sont pas indispensables dans le bilan
préopératoire. En s’inspirant de la ligne esthétique de Steiner (1), comme décrite
précédemment (Figure 3), notre construction permet dans le cas d’une profiloplastie de
donner d’excellents résultats et une satisfaction du patient (82 patients avec un résultat bon ou
amélioré).
Concernant l’étude descriptive des dysmorphoses
Comme pour le nez, il n’existe pas de menton idéal. Les rapports entre le nez et le menton
conditionnent l’aspect du profil ; la décroissance de taille entre nez, lèvres et menton doit être
progressive et harmonieuse.
Nous verrons successivement la situation anatomique du menton avec sa physiologie puis
l’étude profilométrique des dysmorphoses.
Le menton constitue une unité à la fois cutanée et osseuse.
134
L’unité cutanée mentonnière est située entre les plis labio-mentonnier et sous-mentonnier et
entre les prolongements vers le bas des plis naso-jugaux. Cette unité ne peut être dissociée
anatomiquement et physiologiquement de la région labiale inférieure (région labio-
mentonnière) (2).
L’unité osseuse mentonnière (Figure 66) est comprise entre les lignes canino-foraminales
tendues entre le bord postérieur des canines et le bord antérieur des foramens mentonniers (3).
Figure 66: Unité osseuse mentonnière d’un adulte d’après Gola (2) : en trait plein, la ligne
intercorpéo-ramique, en trait pointillé, la ligne canino-foraminale qui sépare les corps
mandibulaires du menton.
135
Le menton est une apophyse musculaire qui donne insertion à de nombreux muscles (Figure
67) :
- Sur sa face antérieure s’insèrent les muscles incisifs inférieurs, les muscles depressor
angulo oris (abaisseurs des commissures labiales), depressor labii inferioris
(abaisseurs de la lèvre inférieure, improprement appelés carrés du menton) et les
muscles du menton (mentalis et pars mentalis du muscle platysma).
- Sur sa face postérieure s’insèrent, médialement, les muscles génio-glosses et génio-
hyoïdiens, latéralement les muscles mylo-hyoïdiens et les ventres antérieurs des
muscles digastriques.
Figure 67 : Musculature labio-mentonnnière. a : Depressor angulo oris (abaisseur de la
commissure labiale) ; b : Depressor labii inférioris (abaisseur de la lèvre inférieure) ; c :
Mentalis ; d :Inscisif inférieur ;e : Incisif supérieur
136
La vascularisation dépend d’un apport interne endosté fourni par l’artère alvéolaire inférieure
et d’un apport externe périosté par la terminaison des artères submentales en avant et
sublinguales en arrière.
L’innervation sensitive (Figure 68) est classiquement assurée par 2 nerfs, le nerf mentonnier
et la branche transverse du plexus cervical superficiel. En fait, une partie du territoire
mentonnier intermédiaire entre ces 2 nerfs, est innervée par le nerf de Valentin (4).
Figure 68: Innervation sensitive de la région labio-mentonnière d’après Gola (2).
NM : nerf mandibulaire, NME : nerf mentonnier, NV : nerf de Valentin, PCS :
plexus cervical superficiel
137
Le nerf mentonnier est issu de la terminaison du nerf alvéolaire inférieur (branche du V3) qui
se divise en nerf incisif et en nerf mentonnier. Le canal mandibulaire se termine chez l’adulte
en se recourbant en haut, en arrière et en dehors : le foramen est donc situé plus haut que le
canal. Une ostéotomie trop proche du foramen peut sectionner le pédicule dans sa portion
terminale.
Le nerf de Valentin est la branche terminale à destinée cutanée du nerf du muscle mylo-
hyoïdien et du ventre antérieur du muscle digastrique. Il innerve la peau de la pointe du
menton. Sa présence explique l’anesthésie ou l’hypoesthésie observée dans le territoire de ce
nerf lors d’ostéotomies basilaires et principalement celle avec ostectomie pour réduction
verticale (5) (Figure 69).
Figure 69(coupe para sagittale) : Possibilité de lésion du nerf de Valentin (NV) au
cours de l’ostéotomie basilaire d’après Gola(2). a : avant ostéotomie ; b : après
ostéotomie.
138
Au niveau de la morphogénèse, la présence des dents au sein de l’os symphysaire s’oppose à
toute ostéotomie horizontale avant la mise en place des canines définitives, soit vers 12-13 ans
(2). La forme définitive du menton se détermine après la puberté (6).
La physiologie labio-mentonnière résulte d’un état d’équilibre complexe entre le menton
osseux, les structures alvéolo-dentaires, et les tissus mous. Normalement en position de repos
mandibulaire et en ventilation nasale, les arcades dentaires sont légèrement écartées et les
lèvres restent au contact l’une de l’autre. La lèvre inférieure recouvre le bord inférieur des
incisives supérieures sur 2 mm. Lorsque le contact bilabial ne peut être obtenu spontanément
(par exemple en cas de rétrogénie ou d’excès vertical), il apparaît lors de la déglutition une
contraction exagérée et une crispation du muscle mentalis. Il s’hypertrophie et entraine une
ascension du menton cutané sur le menton osseux et un aspect fripé de la peau mentonnière
(« peau d’orange »).
La région mentonnière peut être le siège d’anomalies morphologiques dans les 3 plans de
l’espace : rétrogénie ou progénie dans le sens sagittal, excès ou insuffisance de hauteur dans
le sens vertical, excès ou insuffisance dans le sens transversal (latérogénie source d’asymétrie
faciale).
Pour l’analyse descriptive des dysmorphoses, les critères d’inclusion étaient la présence dans
le dossier des photographies et du projet préopératoire. Cela a permis de regrouper 101
patients ayant bénéficié d’une profiloplastie de type I. Une anomalie de l’unité esthétique du
menton était présent par définition chez tous les patients. Il s’agissait principalement de
femmes (environ 80%).
L’anomalie la plus représentée est une insuffisance sagittale isolée (69.3%). Les autres
anomalies sont plus complexes et généralement associées à des troubles de l’articulé dentaire.
139
En effet les faces longues ou courtes nécessitent pour améliorer le profil une prise en charge
orthognatique dans son ensemble (7,8). Il est probable que pour ces patients (23.7% soit 24
patients) avec des anomalies dans 2 plans de l’espace (sagittal et vertical), la plainte étant
purement esthétique, une génioplastie a été préférée à un traitement orthodonticochirurgical
beaucoup plus complexe.
Une seule patiente (Figure 70, ci-après) a été opérée à l’âge 15 ans principalement dans un but
fonctionnel car elle présentait tous les critères de rétrogénie et d’excès de croissance verticale
avec absence de contact bilabial, et hyperactivité des muscles mentonniers. Ceci se traduisait
par une élévation de la lèvre inférieure avec ascension du menton cutané sur le menton osseux
et aspect fripé de la peau mentonnière. Elle a bénéficié d’une génioplastie de réduction
verticale avec avancée. C’est là que se trouve tout l’intérêt de la génioplastie isolée dite
fonctionnelle dont l’indication idéale est en lien avec une incompétence labiale sans trouble
de l’articulé dentaire ou malocclusion associée (9).
140
Figure 70: Incompétence labiale et hyperactivité des muscles mentalis par insuffisance
sagittale et excès vertical (clichés préopératoires)
141
Concernant l’étude descriptive des techniques chirurgicales
Au niveau chirurgical trois techniques ressortent : l’ostéotomie basilaire, le fraisage et
l’implant synthétique.
Toutes les ostéotomies horizontales (78 sur le groupe de 101 patients) ont été réalisées selon
la même technique décrite initialement par Trauner et Obwegeser en 1957 (10). Une des
difficultés débute dès l’intubation. En effet dans le cadre d’une profiloplastie nous devions
avoir accès au nez et à la cavité buccale. L’intubation a été systématiquement orotrachéale
avec fixation de la sonde aux incisives supérieures au moment de l’ostéotomie mentonnière.
La mentoplastie est systématiquement réalisée en premier. En effet si la rhinoplastie est
exécutée en premier, il est possible d’entrainer un déplacement secondaire des ostéotomies
latérales lors du temps d’ostéotomie mentonnière. Foucher et al (11) considère le contraire car
les anomalies nasales peuvent influencer la position labiale et que l’ajustement de la
génioplastie sur la rhinoplastie se fait plus facilement.
Une infiltration locale avec vasoconstricteur est pratiquée uniquement sous la muqueuse orale
et en profondeur au contact de l’os. Nous n’effectuons pas de blocage maxillo-mandibulaire
temporaire.
L’incision a été effectuée, 5 mm environ sous la ligne de jonction muco-gingivale, d’une
canine à l’autre en « V inversé » en respectant le frein labial et non pas au collet des dents afin
d’éviter un aspect festonné à la cicatrisation (12).
142
Ensuite les muscles du menton (muscles incisifs inférieurs et mentalis) sont sectionnés
jusqu’au périoste (Figure 71). Le décollement sous périosté dégagera alors toute la face
antérieure de la symphyse mentonnière et un tunnel au-dessus et au-dessous des foramens
mentonniers, tout en respectant les insertions musculaires du bord basilaire (13).
Le respect des muscles (incision haute) et de leurs insertions (décollement sous-périosté
limité) est important pour préserver leur intégrité et la vascularisation du fragment osseux
basilaire libéré par ostéotomie (14) même si la plus grande partie de la vascularisation est
postérieure.
Figure 71: a : Incision de la muqueuse en V inversé (« aile de mouette ») d’une
canine à l’autre ; b : Section haute du plan musculo-périosté (incisif inférieurs et
insertions hautes des mentalis)
143
Des prises de repères osseux (Figure 72) terminent ce temps opératoire : ligne symphysaire
médiane, hauteur du trait de coupe par rapport aux apex des canines (environ 5 mm en
dessous) et par rapport aux foramens mentonniers (environ 5 mm en dessous) pour respecter
le pédicule mandibulaire dans son coude terminal et le nerf de Valentin (comme décrit dans le
paragraphe anatomie) (2).
Figure 72: Prise des repères osseux d’après Gola (2) après décollement sous-
périosté : ligne symphysaire médiane, trait d’ostéotomie 5 mm sous les foramens
mentonniers et sous l’apex des canines
144
L’ostéotomie a été réalisée à la scie oscillante selon le mouvement souhaité. Sur les 78
patients ayant bénéficié d’une ostéotomie, nous retrouvons donc : 18 génioplasties d’avancée
avec réduction verticale (Figure 73 et 74), 6 génioplasties d’avancée avec augmentation
verticale (Figure 75) et 54 génioplasties d’avancement seul (Figure 76).
Figure 73: Mentoplastie d’avancée sagittale et de réduction verticale par
ostéotomie basilaire d’avancée avec ostectomie
145
Figure 74: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et réduction
verticale
146
Figure 75 : Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et d’augmentation
verticale par ostéotomie basilaire
147
Figure 76: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale par ostéotomie basilaire
(avancée de 7 mm)
148
L’ostéosynthèse a été réalisée de différentes manières :
-fils d’acier (Figure 77) (2 patients soit 3%) après forage de 3 orifices, un médian et 2 autres
latéraux. Les fils d’acier furent abandonnés dès les années 1980 avec l’arrivée progressive des
plaques.
-mini-plaques en titane (61 patients soit 97 %) en marches d’escalier fixées par des vis
monocorticales (Figure 78).
Figure 78: Plaque en titane avec 4 vis monocorticales après une ostéotomie
basilaire d’avancée sagittale
Figure 77: 3 Fils d’acier après une ostéotomie basilaire d’avancée sagittale
149
L’avancée moyenne a été de 6 mm. L’avancement maximum obtenu par un seul trait
d’ostéotomie est en moyenne de 8 à 12 mm (15, 16). Notre avancée maximale était de 10 mm.
Pour un avancement plus important, il est préférable d’effectuer des ostéotomies étagées
multiples d’avancée. De même la hauteur de chacun des fragments osseux doit être au
minimum de 7 à 8 mm. Les données sur la taille des fragments d’impaction ne sont pas
connues .L’avancée minimale était de 2 mm mais elle a été réalisée en association avec une
impaction. Les excès verticaux ne nécessitent généralement pas d’avancement important. De
plus en dessous de 5 mm les mouvements osseux n’ont que peu de répercussions cutanées
(17).
Un remodelage de cet ensemble fixe peut ensuite être effectué à l’aide d’une fraise pour
limiter les irrégularités et les saillies.
La fermeture a été effectuée en 2 plans sans drainage. Dans toutes les mentoplasties, un
pansement compressif est réalisé à l’aide de bandes élastiques adhésives de 2 cm de largeur
entrecroisées de chaque côté du menton (Figure 79, ci-après). Ce pansement réapplique les
tissus de recouvrement et prévient la formation d’un hématome superficiel.
150
Il est à noter que pour les génioplasties d’avancée et principalement celle avec impaction
(génioplastie d’augmentation + réduction sagittale), nos confrères maxillo-faciaux utilisent la
technique de la génioplastie en tenon mortaise (Figure 80) décrite par Michelet en 1974 (18).
Elle réalise une ostéotomie horizontale complète qui isole le fragment inférieur. Une
ostéotomie latérale supérieure sous-apicale bilatérale détoure le futur tenon. Deux cales
osseuses à base antérieure sont réséquées en cas d’excès vertical symphysaire. Une mortaise
est ensuite taillée dans le fragment osseux inférieur aux dépens de la corticale postérieure. La
profondeur de cette mortaise doit tenir compte de l’avancée souhaitée. Enfin le fragment
inférieur est encastré dans la corticale antérieure du tenon. Le montage est stabilisé par une
seule vis médiane en compression de 1.5 mm de diamètre et d’au moins 15 mm de longueur.
Figure 79 : Fermeture en 2 plans et mise en place d’un pansement compressif par 2
bandes élastiques
151
Seize patients ont bénéficié d’une génioplastie d’augmentation par endoprothèse siliconé : 5
Small, 8 Médium et 3 Large) (Figure 81 :). Il s’agit d’une alternative à l’ostéotomie
horizontale symphysaire d’avancement, seulement en cas de déficit antéropostérieur. Les
inconvénients sont nombreux et connus de l’ordre de 3 à 5% (19) : surinfection, migration,
résorption osseuse, coque péri prothétique.
Figure 80 : Mentoplastie d’augmentation sagittale en tenon mortaise
152
Malgré l’absence de ce type de complication (suivi à 1 an pour tous les patients et pas de
reprise dans notre centre), ces prothèses ont peu à peu été abandonnées (dernier patient en
1998). Lors de l’ostéotomie, la mise en tension des muscles supra hyoïdiens contribue à la
correction de la région sous mentonnière à la différence des implants en apposition antérieure
qui n’ont pas cette action (20). Actuellement nous préférons la réalisation d’un geste osseux
principalement pour sa polyvalence, sa supposée meilleure stabilité sur le long terme et son
action sur l’angle cervico-mentonnier. En effet le repositionnement naturel des muscles
génioglosses, géniohyoïdiens et digastriques après une ostéotomie basilaire assure
l’augmentation de la distance cervico-mentonnière et la fermeture de l’angle cervico-
mentonnier (11).
Une alternative existe à l’utilisation de ces endoprothèses siliconés, il s’agit des greffons
modelants de bosses nasales ostéocartilagineuse (21). Dans notre série, aucune bosse nasale
n’a été utilisée pour corriger une rétrogénie. Il s’agit d’une technique fiable avec peu de
complication (infection, déplacement voire quelques rares cas de mucocèles) (22,23).
Figure 81: Profiloplastie avec génioplastie d’avancement sagittal par silastic taille
Small
153
Enfin 7 patients ont bénéficié d’une génioplastie de recul par fraisage (Figure82). Certains
comme Gola (2) préconisent, pour ces mentoplasties de réduction sagittale, une ostectomie
intermédiaire ou un recul du fragment basilaire par glissement car le meulage peut donner une
ptose des tissus mous (menton de sorcière). Mais tous les auteurs s’accordent à dire que le
résultat esthétique est souvent décevant car les tissus mous s’adaptent moins bien au recul
basilaire. C’est pourquoi pour Bouletrau et al (24) faut systématiquement y associer un lifting
sous-mental redrapant le platysma sur le nouveau relief mentonnier.
Figure 82: Profiloplastie avec génioplastie de recul par fraisage
154
Concernant l’étude statistique des résultats
Les principales complications (25), en dehors des échecs esthétiques, des ostéotomies sont les
atteintes du nerf mentonnier avec hypoesthésie transitoire ou définitive, une section des apex
dentaires, une infection ou désunion de la cicatrice, un hématome compressif du plancher, une
nécrose ou une pseudarthrose du fragment basilaire.
Dans notre série, sur les 78 patients ayant bénéficié d’une ostéotomie :
-2 patients (2.5%) ont eu des échecs de génioplasties (1 reprise à 1 an pour défaut
d’avancement, et 1 échec de l’ostéotomie en peropératoire). Pour le 2ème
patient le trait
d’ostéotomie a été exécuté trop haut empêchant la réalisation de la fracture et lésant le nerf
mentonnier au niveau de son coude terminal.
-atteinte du nerf mentonnier : 6 patients (7.6%) avec une hypoesthésie transitoire
(récupération à 3 mois pour 5 d’entre eux et à 8 mois pour le sixième), 1 seul patient (1.5%)
avec hypoesthésie définitive (section du nerf en peropératoire, il s’agit de la même patiente
avec l’échec de l’ostéotomie en peropératoire). Il s’agit de la complication la plus fréquente
qui peut s’expliquer, indépendamment d’une lésion anatomique (section), par traction ou
compression (17). Selon les séries, nous retrouvons 90% (26) d’altération de la sensibilité
labio-mentonnière en post opératoire immédiat, 10% (27) ou 5% (25) à 1 an. Selon Wolfe
(20) : « transient paraesthesias were almost universal ».
-aucun hématome compressif, ni atteinte dentaire ou désunion de la cicatrice.
155
Les patients ayant bénéficié soit d’un recul du menton par fraisage soit d’une avancée par
silastic n’ont présenté aucune complication. Les endoprothèses siliconés ont
systématiquement été placé en sous périosté et en sauvegardant les attaches musculaires des
muscles mentalis. Cela a permis d’éviter des déplacements secondaires par une meilleure
stabilité.
Le reste des complications est difficile à évaluer car le suivi s’arrête à 1 an et que ceux sont
plus volontiers des complications à long terme (nécrose, pseudarthrose). Mais aucun des
patients n’a nécessité de reprise chirurgicale pour cela dans notre centre.
L’étude des résultats esthétiques se base sur des critères objectifs (complications, reprises
chirurgicales) et sur des critères subjectifs (comparaison des photographies pré et
postopératoires se basant sur le projet personnalisé).
Au total pour les patients avec photographies pré et postopératoires disponibles à 1 an (84
patients), les résultats sont bons pour 62 d’entre eux (73.8%) (Figure 83), améliorés pour 20
(23.8%) et avec un échec dans 2 cas (2.4%).
Plus de 60% des patients opérés d’une progénie présentaient un résultat amélioré (Figure 84).
Comme décrit plus haut, le fraisage ne semble pas être une bonne technique chirurgicale si on
se réfère aux travaux de Gola(2) qui préconise une ostéotomie de recul par glissement associé
à un lifting sous-mental.
156
Figure 83: Clichés postopératoires à 1 an après une génioplastie fonctionnelle
d’avancée sagittale et réduction verticale par ostéotomie. Notons la diminution de
l’incompétence labiale et de l’hyperactivité des muscles mentalis.
157
De même un patient sur 3 opérés avec une endoprothèse siliconée nécessitait une amélioration
en raison d’un excès d’avancement (Figure 85). Les tailles du silastic étant prédéfini et les
résultats à long terme étant incertain en raison de la résorption osseuse, il est plus difficile de
de s’adapter précisément au besoin du patient. La résorption osseuse sous-jacente peut, selon
les auteurs, atteindre jusqu’à 30% de l’épaisseur mentonnière (28, 29,30). Actuellement les
implants en polyuréthane semblent donner de meilleurs résultats (31).
Figure 84 : Persistance d’une progénie après une mentoplastie par fraisage
158
Figure 85 : Excès d’avancement par un silastic taille Large
159
Douze patients auraient dû bénéficier d’une avancée plus importante dans le plan sagittal en
comparant les photos postopératoires avec le projet personnalisé préopératoire (Figure 86).
Figure 86: Persistance d’une rétrogénie après ostéotomie basilaire d’avancement
160
Notre analyse esthétique se base uniquement sur la position idéale cutanée du menton. Mais il
est probable que les résultats auraient été meilleurs si la construction proposée avait été
associée à une analyse profilométrique comme celle décrite par Gola (32).
Les 2 échecs esthétiques étaient dus à une impossibilité de réaliser l’ostéotomie en
peropératoire avec section du nerf simultané pour l’un et une reprise à 1 an pour défaut
d’avancement pour l’autre.
Lorsque la mentoplastie uniquement esthétique, associée à une rhinoplastie, est effectuée
correctement, elle offre d’excellents résultats. Toutes les techniques donnent des résultats
satisfaisants mais les ostéotomies basilaires restent le premier choix. Les patients ont un degré
élevé de satisfaction avec de rares complications.
161
Conclusion
-Génioplastie-
162
Conclusion sur la Génioplastie
Le menton joue un rôle considérable dans l’esthétique du visage et la mentoplastie associé à la
rhinoplastie, est nécessaire à l’obtention d’un profil harmonieux. La position « idéale » du
menton obéit à des règles esthétiques d’harmonie du visage mais aussi à une appréciation
personnelle du patient. Notre méthode de construction d’un projet personnalisé permet
d’obtenir de bons résultats esthétiques en ne se concentrant pas uniquement sur la géométrie
faciale ou sur l’analyse céphalométrique des bases osseuses. Cette construction permet de
guider la retouche préopératoire de la photographie qui, avec le sens artistique et l’expérience,
reste le procédé essentiel de programmation de ces types de profiloplasties. Par rapport à une
rhinoplastie où l’analyse des photographies suffit, il semble que pour améliorer encore nos
résultats il faudrait y associer une analyse céphalométrique des bases osseuses mentonnières.
La technique d’ostéotomie basilaire mentonnière a notre préférence car elle permet des
mouvements dans les 3 plans de l’espace. L’orientation des sections osseuses, l’amplitude des
mouvements réalisés et la contention assurent un résultat immédiat et stable. Le patient devra
toujours être prévenu d’une hypoesthésie transitoire qui est régressive dans plus de 90% des
cas.
163
Références Bibliographiques
1. Steiner C.C., Cephalometric in clinical practice. Angle Orthod., 1959,29,8-29.
2. Gola R. Mentoplastie fonctionnelle et esthétique. Rappel anatomique et technique. In:
Chirurgie esthétique et fonctionnelle de la face. Springer Verlag; 2005. p. 49–66.
3. Gola R, Cheynet F, Carreau JP, Amrouche M. Proposal of a new topographic classification
of mandibular fractures. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1996;97:59-71.
4. Valentin (1843). Traité de névrologie. Baillière, Paris ; 1-700
5. Guyot L, Cheynet F, Faissal A, Gola R Valentin's nerve, its role in the innervation of the
chin region. Preliminary report.. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1998 ;99:106-14.
6. Meredith HV. Change in the profile of the osseous chin during childhood. Am J Phys
Anthropol. 1957 ;15:247-52.
7. Tulasne JF, Raulo Y. Anterior vertical excess of the inferior third of the face, and
genioplasty. Ann Chir Plast. 1981;26:332-6.
8. Pantoja R, Cortes J, Argandoña J, Encina S. Anatomic bone and dento-alveolar changes in
patients with lip incompetence. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1995;96:41-5.
9 Bessède JP.Chirurgie plastique et esthétique de la face et du cou. Ed : Masson Volume 2,
2012.p.1-359.
164
10. Trauner R, Obwegeser H. The surgical correction of mandibular prognathism and
retrognathia with consideration of genioplasty. II. Operating methods for microgenia and
distoclusion. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1957 ;10:899-909
11. Foucher M, Quenin S, Disant F. Apport de la profiloplastie dans le traitement du sourire
gingival et de l’incompétence labiale. Rev Laryngol Otol Rhinol. 2012;133,3:123-127
12. Jones BM, Vesely MJ. Osseous genioplasty in facial aesthetic surgery--a personal
perspective reviewing 54 patients. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2006;59:1177-87.
13. Larbaoui-Boumendjel S, Princ G, Benoist M. Les génioplasties. Indications et modalités
thérapeutiques dans les dysmorphoses dentomaxillaires. Rev Stomatol Chir Maxillofac
1988;89: 127–31.
14. Storum KA, Bell WH, Nagura H. Microangiographic and histologic evaluation of
revascularization and healing after genioplasty by osteotomy of the inferior border of the
mandible. J Oral Maxillofac Surg. 1988 ;46:210-6.
15. Drissi Qeytoni H, Zribi A, Raphaël B, Lebeau J, Bettega G. Genioplasty: technique and
applications. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2007 ;108:441-50
16. Davis PK. Chin augmentation with rhinoplasty: a tutorial dissertation. Br J Plast Surg.
1983 ;36:204-9.
17. Guyot L. Mentoplasties: anatomie chirurgicale et déductions thérapeutiques (des
chirurgies). Aix-Marseille. Marseille: Université de la Méditerranée, 1996.
18. Michelet FX, Goin JL, Pinsolle J, Dessus B.Use of the mandibular symphysis. Ann Chir
Plast. 1974;19:69-75.
19. Romain P, Desphieux JL, Hannion X, Le Tarnec A, Chalumeau F, Legros M. Rhino-
genioplasty. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 1990;91:233-9.
165
20. Wolfe SA. Chin advancement as an aid in correction of deformities of the mental and
submental regions. Plast Reconstr Surg. 1981 ;67:624-9.
21. Cingi C, Songu M, Thomas JR. Augmentation mentoplastie with osteocartilaginous nasal
graft. Otolaryngol Head Neck Surg. 2010 ; 143:549-53.
22. Lazar F, Zur Hausen M, Siessegger A, Mischkowski R, Zöller JE. Mucocele of the chin
area. A rare complication after genioplasty with osteocartilagenous nasal bone transplant.
Review of the literature and case report . Mund Kiefer Gesichtschir. 2003;7:380-5.
23. Anastassov GE, Lee H. Respiratory mucocele formation after augmentation génioplastie
with nasal osteocartilaginous graft. J Oral Maxillofac Surg. 1999 ;57:1263-5.
24. Bouletreau P, Bouguila J. Profile plastic surgery. Orthod Fr. 2011 ;82:201-6.
25.Acebal Bianco F, VuylstekePL, MommaertsMY, DeClercqCA.Perioperative complications
in corrective facial orthopedic surgery: a 5-year retrospective study. J Oral Maxillofac
Surg. 2000 ;58:754-60.
26. Nishioka GJ, Mason M, Van Sickels JE. Neurosensory disturbance associated with the
anterior mandibular horizontal osteotomy. J Oral Maxillofac Surg. 1988 ;46:107-10.
27. Posnick JC, Al-Qattan MM, Stepner NM. Alteration in facial sensibility in adolescents
following sagittal split and chin osteotomies of the mandible. Plast Reconstr
Surg. 1996 ;97:920-7.
28. Dann JJ, Epker BN. Proplast genioplasty: a retrospective study with treatment
recommendations. Angle Orthod. 1977 ;47:173-85.
29. Friedland JA, Coccaro PJ, Converse JM. Retrospective cephalometric analysis of
mandibular bone absorption under silicone rubber chin implants. Plast Reconstr
Surg. 1976 ;57:144-51.
166
30. Robinson M, Shuken R. Bone resorption under plastic chin implants. J Oral
Surg. 1969 ;27:116-8.
31. Lin J, Chen X. Modified technique of chin augmentation with MEDPOR for Asian
patients. Aesthet Surg J. 2012 ;32:799-803.
32. Gola R, Cheynet F, Guyot L et al. (2002) Une nouvelle analyse céphalométrique de profil.
Orthod Fr 73 : 439-50.
167
Conclusion
168
Conclusion
La profiloplastie, terme proposé par Gonzales-Uloa en 1962, consiste à harmoniser les reliefs
et les angles du profil facial. Son ambition est d’aller au-delà de la rhinoplastie et couvre un
large domaine de la chirurgie plastique faciale.
Les relations morphodynamiques sont fondamentales. Elles reposent sur une connaissance
approfondie des relations entre les tissus mous et la charpente ostéocartilagineuse.
Son but est avant tout esthétique mais elle respecte néanmoins l’interdépendance obligatoire
et essentielle entre la forme et la fonction. La qualité du résultat ne dépendant pas seulement
du nécessaire d’esthétisme chirurgical mais aussi et peut être surtout du procédé le mieux
adapté aux déformations du profil facial.
Nous avons étudié la profiloplastie en se concentrant sur ses frontières, tout d’abord les
frontières du profil nasal avec l’ANF et l’ANL et ensuite les frontières du profil facial avec le
menton. Notre construction profilométrique se veut simple, didactique et permettant
l’obtention d’un bon résultat esthétique.
L’école marseillaise de Pech et Cannoni avait pour but, en ce qui concerne la rhinoplastie,
d’essayer d’obtenir un résultat naturel pour harmoniser l’apparence. A travers la profiloplastie
nous avons poursuivi cet enseignement du « naturel retravaillé » pour réaliser le profil le plus
harmonieux possible.
169
Résumé des articles
170
Résumé concernant l’Angle Naso-Frontal
Objectifs : Par définition, la profiloplastie de type I s’intéresse aux patients avec un articulé dentaire
normal et se résume par l’association d’une rhinoplastie et d’une génioplastie. Le but de notre étude est
d’analyser les dysmorphoses de l’angle naso frontal dans le profil global, ainsi que les différentes
techniques chirurgicales utilisées. Cet article permet aussi de valider une méthode d’analyse et de
construction d’un projet esthétique en se basant sur une photographie de profil.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant 101 patients adultes opérés par un
seul chirurgien d’une profiloplastie dans notre institution sur une période de 35 ans. Le projet est établi
au verso d’une photographie de profil en utilisant une méthode de construction modifiée et
personnalisée. Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies
postopératoires. Nous avons ainsi défini des critères objectifs pour apprécier la qualité du résultat
esthétique. Notre base de données a été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont
été faites sur logiciel R®.
Résultats : Dix-huit patients (17.8%) présentaient une anomalie de l’angle naso frontal (14 femmes et
4 hommes avec un sex ratio de 0.28). 13 patients avaient une racine comblée et 5 une racine creuse.
80% de ces derniers avaient des antécédents de rhinoplasties. Les angles comblés ont été traités pour
plus de 80% d’entre eux par une disjonction nasofrontale à l‘aide un ostéotome coudé. Les angles
creusés ont bénéficié de différents types de greffons. 70% des patients avec un angle comblé étaient
classés parmi les bons résultats esthétiques contre seulement 20% des angles creusés. Aucun échec n’a
été mis en évidence.
Conclusion : Le rôle de l’ANF dans l’harmonie générale du profil est primordial. La technique
chirurgicale de la racine comblée est codifiée et donne de bons résultats esthétiques. Par contre, la
chirurgie de la racine creuse fait appel à une chirurgie plus réparatrice qu’esthétique car elle s’adresse
principalement à des reprises de rhinoplastie. Notre méthode de construction d’un projet personnalisé
permet d’obtenir de bons résultats esthétiques, elle se focalise sur la position ainsi que la hauteur de
l’angle, et non pas sur sa mesure stricto sensu.
171
Résumé concernant l’Angle Naso-Labial
Objectifs : Par définition, la profiloplastie de type I s’intéresse aux patients avec un articulé dentaire
normal et se résume par l’association d’une rhinoplastie et d’une génioplastie. Le but de notre étude est
d’analyser les dysmorphoses du complexe naso-labial et labio-columellaire dans le profil global, ainsi que
les différentes techniques chirurgicales utilisées. Cet article permet aussi de valider une méthode
d’analyse et de construction d’un projet esthétique en se basant sur une photographie de profil.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant 101 patients adultes opérés par un seul
chirurgien d’une profiloplastie dans notre institution sur une période de 35 ans. Le projet est établi au
verso d’une photographie de profil en utilisant une méthode de construction modifiée et personnalisée.
Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies postopératoires. Nous avons
ainsi défini des critères objectifs pour apprécier la qualité du résultat esthétique. Notre base de données a
été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont été faites sur logiciel R®.
Résultats : 62 patients (61.3%) présentaient une anomalie de l’angle naso labial (52 femmes et 10
hommes avec un sex ratio de 0.19). La fermeture de l’ange (n=27) était due à un défaut de support osseux
(n=3), cartilagineux (n=6) ou une angulation labio-columellaire aigue (n=18).Une columelle rétruse était
associé dans 14 cas. L’ouverture de l’angle a été retrouvé chez 35 patients, 8 avec un excès d’épine nasale,
17 avec un « tension nose » et 10 avec déviation septale caudale. Dans la moitié des cas une columelle
pendante était associée. Le manque de support a été corrigé par un greffon de même que les angulations
labio-columellaire aigue en y associant une rugination de l’orifice piriforme. Les déformations entrainant
une ouverture de l’angle ont bénéficié d’une résection de l’excès septal ou osseux. 45% des angles naso
labiaux fermés présentaient un résultat esthétique bon pour 80% des angles ouverts. Aucun échec n’a été
mis en évidence
Conclusion : L’angle naso-labial s’intègre dans l’harmonie générale du profil avec un rôle prépondérant.
Chirurgicalement il faut corriger des déformations par excès ou par défaut. La chirurgie de l’angle ouvert
donne de bons résultats esthétiques grâce à des techniques variées mais codifiées. Par contre la prise en
charge d’une fermeture de l’angle doit s’adapter à chaque patient et demande une grande expérience dans
le choix du greffon et de la chirurgie car elle s’adresse souvent à des reprises de rhinoplastie. Au niveau
du complexe labio columellaire, la prise en charge des columelles pendantes pose moins de problèmes que
celle des columelles rétruses. Notre méthode de construction d’un projet personnalisé permet d’obtenir de
bons résultats esthétiques, elle se focalise sur la rotation et la projection de la pointe, de la columelle pour
définir un angle naso-labial idéal, et non pas sur sa mesure stricto sensu.
172
Résumé concernant la Génioplastie
Objectifs : Par définition, la profiloplastie de type I s’intéresse aux patients avec un articulé dentaire
normal et se résume par l’association d’une rhinoplastie et d’une génioplastie. Le but de notre étude est
d’analyser les dysmorphoses du menton dans le profil global, ainsi que les différentes techniques
chirurgicales utilisées. Cet article permet aussi de valider une méthode d’analyse et de construction
d’un projet esthétique en se basant sur une photographie de profil.
Matériel et méthode : Il s’agit d’une étude rétrospective portant 101 patients adultes opérés par un
seul chirurgien d’une profiloplastie dans notre institution sur une période de 35 ans. Le projet est établi
au verso d’une photographie de profil en utilisant une méthode de construction modifiée et
personnalisée. Tous les sujets ont été revus 1 an après la chirurgie avec des photographies
postopératoires. Nous avons ainsi défini des critères objectifs pour apprécier la qualité du résultat
esthétique. Notre base de données a été créée à partir du logiciel Excel®. Les analyses statistiques ont
été faites sur logiciel R®.
Résultats : Les 101 patients présentaient une dysmorphose mentonnière. 70 patients avaient une
insuffisance sagittale isolée, 18 une rétrogénie associée à un excès vertical et 6 une rétrogénie associée
à une insuffisance verticale. Nous retrouvions 7 cas d’excès sagittal. Les différentes techniques de
correction utilisées se détaillent comme ceci : 7 fraisages, 16 endoprothèses siliconées et 78
ostéotomies basilaires. 73.8% des patients étaient classés parmi les bons résultats esthétiques contre
23.8% de résultats améliorés et 2.3% d’échecs. Les complications concernent 8.9% des patients opérés
d’une ostéotomie.
Conclusion : Le menton joue un rôle considérable dans l’esthétique du visage et la mentoplastie
associé à la rhinoplastie, est nécessaire à l’obtention d’un profil harmonieux. Notre méthode de
construction d’un projet personnalisé permet d’obtenir de bons résultats esthétiques en ne se
concentrant pas uniquement sur la géométrie faciale ou sur l’analyse céphalométrique. La technique
d’ostéotomie basilaire mentonnière a notre préférence car elle permet des mouvements dans les 3 plans
de l’espace Par rapport à une rhinoplastie où l’analyse des photographies suffit, il semble que pour
améliorer encore nos résultats il faudrait y associer une analyse céphalométrique des bases osseuses
mentonnières.
173
Annexes
174
Liste des Abréviations
ANF : Angle naso-frontal
ANL : Angle naso-labial
ENA : Epine nasale antérieure
CLS : Cartilages latéraux supérieurs
CLI : Cartilages latéraux inférieurs
175
Table des Figures
Figure 1: Effets d’une rhinoplastie combinée à une mentoplastie p 6
Figure 2 : Exemple de projet individuel établi au verso d’une photographie de profil p 12
Figure 3 : Tracé de la position esthétique idéale du menton selon une droite passant par le point
médio-columellaire et tangente aux 2 lèvres p 13
Figure 4 : Définition de la position et de la hauteur de l’angle naso-frontal p 14
Figure 5 : Projection idéale de la pointe selon Gunter (ici pointe hypoprojetée) p 15
Figure 6 : Ligne de profil idéal (en blanc) p 16
Figure 7 : Angle naso-facial définissant la projection du dorsum p 17
Figure 8 : Angle naso-labial (ici fermé en raison d’une pointe tombante) p 18
Figure 9 : Position d’une columelle normale environ 3 mm au-dessous de l’aile narinaire (ici
columelle rétruse p 19
Figure 10 : Déviation de la pyramide nasale en fonction de la droite passant par l’arc de cupidon, la
glabelle et perpendiculaire à la ligne pupillaire p 20
Figure 11 : Profiloplastie de type I : a) photographie préopératoire, b) projet personnalisé, c)
photographie post opératoire à 1 an, d) photographie post opératoire avec le calque du projet pré
opératoire p 21
Figure 12 : Angle naso-frontal de profil : convergence de l’os frontal, des os propres du nez et du
maxillaire (3) p 37
Figure 13 : Mesure de l’angle naso-frontal niveau du nasion p 38
Figure 14 : Sculpture représentant la Vénus de Milo (Musée du Louvre, Paris) p 39
Figure 15 : Portrait du duc d'Urbino Frédéric III de Montefeltro par Piero Della Francesca p 40
Figure 16 : Profiloplastie de type I avec génioplastie d’avancement et creusement de l’angle naso-
frontal p 42
176
Figure 17 : Râpe courbe pour gommer les irrégularités p 43
Figure 18 : Ostéotome avec guidage externe (Aiach, (17)) p 44
Figure 19 : Ostéotome de Robin p 44
Figure 20 : Ostéotomie latérale unicorticale avec un ostéotome coudé pour remonter jusqu’à l’angle
naso-frontal p 45
Figure 21 : Ostéotome à double épaulement de Thomassin pour détacher la bosse (en haut) et
ostéotome coudé pour les ostéotomies latérales (en bas) p 45
Figure 22 : Exérèse monobloc de la bosse avec un sommet trapézoidal et étalé p 46
Figure 23 : Profiloplastie avec génioplastie d’avancement et comblement d’une ensellure gobale avec
racine creuse par un « diced cartilage fascia graft » p 48
Figure 24 : Greffon de cartilage septal écrasé qui sera retaillé pour combler une ensellure p 50
Figure 25 : Greffon de cartilage de conques coupés en dés pour combler une ensellure globale p 50
Figure 26 : Bon résultat esthétique d’une profiloplastie avec creusement de l’angle naso frontal à
l’ostéotome et génioplastie d’avancement p 52
Figure 27 : Résultat esthétique amélioré mais persistance d’un comblement de l‘ANF p 53
Figure 28: Angle maxillo-septal p 74
Figure 29: Angle columello-lobulaire de Sheen avec les 2 lignes formant un double angle appelé
« double break » (4) p 74
Figure 30 : Idéalement la columelle doit se situer sur une ligne parallèle à 3 mm du rebord narinaire.
A gauche : Columelle rétruse : les ailes narinaires s’implantent à moins de 3 mm de la columelle ;
A droite : Columelle pendante : la columelle dépasse de plus de 3 mm le bord inférieur des ailes
narinaires p 76
Figure 31 : Critères morphologiques de normalité du nez. Angle naso-labial (90° à 100° chez
l’homme, 105° à 110° chez la femme) p 77
Figure 32: Variations de l’inclinaison du long axe du rebord narinaire selon la ligne de Francfort en
fonction de l’âge, du sexe, de la taille. p 78
177
Figure 33: Aspect de pointe tombante avec angle naso labial fermé par manque de support osseux
(épine nasale) après une septoplastie p 80
Figure 34: Aspect classique d’angle fermé par manque de support cartilagineux (septum) entraînant
une pointe tombante p 81
Figure 35: Patiente avec hyper rétraction labiale supérieure due à une angulation labio-columellaire
aigue p 82
Figure 36 : Angle naso-labial fermé par une pointe tombante. Il existe un défaut de soutien des crus
mésiales entrainant une rotation caudale de la pointe p 83
Figure 37 : Concept du tripode d’Anderson avec les piliers latéraux (crus latérales) et le pilier
inférieur (crus mésiales) p 84
Figure 38: Chute dynamique de la pointe du nez par hypertrophie du musle dépressor septi nasi p 84
Figure 39: Excès d’épine nasale antérieure comblant l’angle naso labial p 85
Figure 40: Ouverture de l’angle naso-labial avec un bord caudal haut situé et un aspect de « tension
nose » et columelle pendante p 86
Figure 41 : Nez bref avec hypoprojection de la pointe entrainant une ouverture de l’angle. Aucun
patient présentant cette déformation n’a été retrouvé dans notre série. p 88
Figure 42: Rapport alaire-columellaire selon Gunter (12) : L’orifice narinaire, de profil, est
ovalaire. Le grand axe (rouge) de cet ovale délimite 2 moitiés : une supérieure limitée par le rebord
alaire et une inférieure limitée par la columelle à la jonction peau externe-peau vestibulaire. La
distance entre l’axe rouge et le rebord columellaire est de 1 à 2 mm. Une distance inférieure à 1 mm
définit une rétraction columellaire. p 90
Figure 43: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un défaut au niveau de l’épine nasale
antérieure (syndrome de pseudo-Binder). Mise en place de la bosse ostéocartilagineuse par voie sous
labiale combinée. p 93
Figure 44 : Profiloplastie avec une avancée du menton et la correction d’un défaut de bord caudal du
septum par un greffon d’allongement p 94
Figure 45: Greffon d’expansion du bord caudal du septum p 94
178
Figure 46: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’une angulation labio-columellaire aigue.
La correction de la pointe a nécessité une pexie entre les cartilages latéraux supérieurs et inférieurs en
complément des greffons. p 95
Figure 47 : Technique de la crosse de Hockey. A gauche : la résection cartilagineuse vue par en-
dessous. A droite : la résection cartilagineuse vue d’en haut. En rouge, tracé de la technique
interruptrice. En bleu, tracé d’une variante non interruptrice ayant notre préférence. p 96
Figure 48: Incision du muscle depressor septi nasi entrainant une rotation céphalique
de la pointe p 97
Figure 49: Pexie entres les cartilages latéraux supérieurs et inférieurs (« alolatéraux pexie ») pour
corriger une pointe tombante p 98
Figure 50 : Correction d’une columelle rétruse par un lambeau d’avancement médio-columellaire
(20). A noter qu’une chirurgie des ailes narinaires a été conjointement réalisée chez ce patient. p 99
Figure 51 : Correction d’une columelle rétruse avec la mise en place par voie dissimulée d’un étai
columellaire fixé uniquement aux crus mésiales et poser sur l’épine nasale. p 100
Figure 52 : Greffon de cartilage en U pour corriger une columelle rétruse p 101
Figure 53: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et une angulation labio-columellaire aigue.
Amélioration de la columelle rétruse par la mise en place d’un greffon entre les crus mésiales. p 102
Figure 54: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle naso-labial fermé par défaut
de septal. Traitement de la columelle par un lambeau d’avancement et un greffon modelant. p 103
Figure 55: Profiloplastie avec correction d’une progénie et d’un excès d’épine nasale antérieure
ouvrant l’angle naso labial p 105
Figure 56 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose » p 106
Figure 57 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un « tension nose ». Modification de la
columelle par la résection du bord caudal des crus mésiales. p 108
Figure 58 : Correction d’une columelle pendante : résection du bord caudal des crus mésiales après
une légère pression pour apprécier l’excès. p 108
179
Figure 59: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso labial ouvert.
Abaissement du dorsum à la râpe. Résection du bord caudal en excès du septum et des crus mésiales
pour faire remonter la pointe et corriger la columelle pendante. D’autre part, il a été pratiqué un
fraisage du menton. p 120
Figure 60: Profiloplastie avec un bon résultat esthétique au niveau de l’angle naso labial fermé.
Crosse de hockey incomplète au niveau des crus latérales avec résection bord caudal du septum et des
pieds des crus mésiales pour faire diminuer la projection et faire remonter la pointe. D’autre part, il a
été pratiqué une résection de la bosse à l’ostéotome et une ostéotomie basilaire d’avancement de 5
mm. p 121
Figure 61: Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’un angle fermé par défaut de soutien de
la pointe : Persistance d’une columelle rétruse malgré le tuteur columellaire. Le patient était satisfait
du résultat. p 123
Figure 62 : Profiloplastie avec correction d’une rétrogénie et d’une pointe tombante par manque de
support des alaires. Persistance d’une columelle rétruse malgré l’utilisation d’un tuteur columellaire.
La patiente était satisfaite du résultat. p 124
Figure 63 : Pointe hypoprojetée et ouverture de l’angle naso labial après une profiloplastie pour
correction d’une rétrogénie et d’un angle naso labial fermé par manque de support osseux. p 126
Figure 64 : Persistance d’un excès de bord caudal septal après une profiloplastie p 127
Figure 65 : La relation des 1ères molaires sert à déterminer la classification d’Angle de l’occlusion.
Classe 1 (relation normale) : la cuspide avant (mésiobuccale) de la molaire supérieure est en occlusion
avec le sillon de la molaire inférieure. Classe 2 : la molaire supérieure est en position plus avancée
(ainsi que le reste de la dentition). Classe : 3, la relation est inversée; la molaire supérieure est plus
reculée qu’en position normale (classe 1). p 132
Figure 66: Unité osseuse mentonnière d’un adulte d’après Gola (2) : en trait plein, la ligne
intercorpéo-ramique, en trait pointillé, la ligne canino-foraminale qui sépare les corps mandibulaires
du menton p 134
180
Figure 67 : Musculature labio-mentonnnière. a : Depressor angulo oris (abaisseur de la commissure
labiale) ; b : Depressor labii inférioris (abaisseur de la lèvre inférieure) ; c : Mentalis ; d :Inscisif
inférieur ;e : Incisif supérieur p 135
Figure 68: Innervation sensitive de la région labio-mentonnière d’après Gola (2). NM : nerf
mandibulaire, NME : nerf mentonnier, NV : nerf de Valentin, PCS : plexus cervical superficiel p 160
Figure 69 (coupe para sagittale) : Possibilité de lésion du nerf de Valentin (NV) au cours de
l’ostéotomie basilaire d’après Gola(2). a : avant ostéotomie ; b : après ostéotomie p 137
Figure 70: Incompétence labiale et hyperactivité des muscles mentalis par insuffisance sagittale et
excès vertical (clichés préopératoires) p 140
Figure 71: a : Incision de la muqueuse en V inversé (« aile de mouette ») d’une canine à l’autre ; b :
Section haute du plan musculo-périosté (incisif inférieurs et insertions hautes des mentalis) p 142
Figure 72: Prise des repères osseux d’après Gola (2) après décollement sous-périosté : ligne
symphysaire médiane, trait d’ostéotomie 5 mm sous les foramens mentonniers et sous l’apex des
canines p 143
Figure 73: Mentoplastie d’avancée sagittale et de réduction verticale par ostéotomie basilaire
d’avancée avec ostectomie p 144
Figure 74: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et réduction verticale p 145
Figure 75 : Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale et d’augmentation verticale par
ostéotomie basilaire p 146
Figure 76: Profiloplastie avec mentoplastie d’avancée sagittale par ostéotomie basilaire (avancée de 7
mm) p 147
Figure 77: 3 Fils d’acier après une ostéotomie basilaire d’avancée sagittale p 148
Figure 78: Plaque en titane avec 4 vis monocorticales après une ostéotomie basilaire d’avancée
sagittale p 148
Figure 79: Fermeture en 2 plans et mise en place d’un pansement compressif par 2 bandes
élastiques p 150
Figure 80 : Mentoplastie d’augmentation sagittale en tenon mortaise p 151
181
Figure 81: Profiloplastie avec génioplastie d’avancement sagittal par silastic taille Small p 152
Figure 82: Profiloplastie avec génioplastie de recul par fraisage p 153
Figure 83: Clichés postopératoires à 1 an après une génioplastie fonctionnelle d’avancée sagittale et
réduction verticale par ostéotomie. Notons la diminution de l’incompétence labiale et de
l’hyperactivité des muscles mentalis p 154
Figure 84 : Persistance d’une progénie après une mentoplastie par fraisage p 157
Figure 85 : Excès d’avancement par un silastic taille Large p 158
Figure 86: Persistance d’une rétrogénie après ostéotomie basilaire d’avancement p 159
182
Table des Tableaux
Tableau 1 : Analyse descriptive des dysmorphoses concernant l’angle naso-frontal p 28
Tableau 2 : Anomalies de l’angle naso-frontal en fonction du genre p 29
Tableau 3 : Analyse du traitement de la racine comblée p 30
Tableau 4 : Analyse du traitement de la racine creuse p 31
Tableau 5 : Analyse statistique des résultats esthétiques p 32
Tableau 6 : Analyse descriptive des dysmorphoses de l’angle naso-labial en fonction du sexe p 61
Tableau 7 : Analyse descriptive et détaillée des types de déformations dans les angles naso-labiaux
ouvert ou fermé (ENA : épine nasale antérieure) p 62
Tableau 8 : Association d’une columelle rétruse avec un angle naso-labial fermé p 63
Tableau 9 : Association d’une columelle pendante avec un angle naso-labial ouvert p 64
Tableau 10 : Technique chirurgicale utilisée pour la correction de la cause d’un angle naso-labial
fermé p 65
Tableau 11: Types de corrections utilisées dans les angles naso labiaux fermés avec une pointe
tombante (CLS : cartilages latéraux supérieurs, CLI : cartilages latéraux inférieurs) p 66
Tableau 12 : Techniques de correction d’une rétrusion de la columelle en complément du traitement
de la cause p 67
Tableau 13 : Techniques chirurgicales utilisées pour la correction d’un angle naso-labial ouvert p 68
Tableau 14 : Résultats esthétiques après correction de l’angle naso-labial p 69
Tableau 15 : Analyse descriptive des dysmorphoses mentonnières retrouvées chez les 101
patients p 126
Tableau 16 : Récapitulatif des mouvements réalisés chez les 78 patients ayant bénéficié d’une
ostéotomie basilaire p 128
Tableau 17 : Analyse statistique des résultats esthétiques sur 84 patients et des complications sur 101
patients p 129
Serment d'’Hippocrate
En présence des Maîtres de cette école, de mes chers condisciples et devant l’effigie d’Hippocrate, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l'exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent, et n'exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Admis dans l'intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe. Ma langue taira les secrets qui me seront confiés, et mon état ne servira pas à corrompre les moeurs, ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants l'instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses, que je sois couvert d'opprobre et méprisé de mes confrères si j’y manque.