t rdelt 1 çlt r sz jav - weborvos.hu · nak a beszéd késleltetett kialakulásában, amely mind a...

Részletes rész

Pszichiátriai károsodások

Tringer László

Huszár IlonaKuncz Elemér

11. fejezet

Az ember mint szociális lény.

A participáció zavarai

Tringer László

A fogalom értelmezése

A WHO – mint már említettük – a stigmatizá-

ló „rokkantság” (handicap) fogalma helyett a

kérdést pozitív oldalról közelíti meg. Egy ember

akkor „rokkant”, ha a helyzetének megfelelô,

tôle elvárható társadalmi szerepeknek nem tud

megfelelni. A rokkantság tehát a társadalom életében

való részvétel (participáció) kisebb-nagyobb hiánya,

akadályozottsága. A „részvétel” éppen ezért min-

dig csak az adott környezettel való dinamikus

egységben vizsgálható. A részvételt akadályozó

enyhe mentális zavarok (például ritka rosszullé-

tekkel járó epilepszia, szorongásos zavar stb.) is

súlyos rokkantsághoz vezethetnek, ha a környe-

zet támogató-elfogadó együttmûködése hiány-

zik. Tipikus példa a nógrádi bányászok közpon-

ti utasításra történô leszázalékolása a bányák be-

zárásának idején vagy a neurotikus zavarok in-

adekvát egészségügyi ellátása, amelynek vég-

eredménye ugyancsak a rokkanttá nyilvánítás.

Más esetben a családi környezet együttmûködé-

se elégtelen, s a viszonylag csekély károsodással,

a tevékenység kisfokú beszûkülésével járó álla-

potnak is lehet „rokkantság” a következménye

(például az alkoholista férj feleségét leszázalékol-

ják, mivel a család nem képes az alkoholbeteget

kezeléshez juttatni).

A részvétel akadályozottsága többet takar, mint a

munka- és keresôképesség átmeneti vagy tartós csökke-

nése. A köznyelv, sôt, a szakmai szóhasználat is

többnyire összemossa e két fogalmat, noha az

utóbbi csupán része az elôbbinek. A részvétel

akadályozottsága mellett a keresôképesség meg-

tartott lehet, és a participáció hiánytalan meglé-

te esetén is elôfordul, hogy „keresôképtelen-

nek” nyilvánítanak valakit. Az elôbbi esetben az

egyén nem tud megfelelni bizonyos fontos sze-

repeinek, ugyanakkor munka- és keresôképessé-

ge hiánytalanul fennmarad. Egyes személyiség-

zavarokra, neurotikus állapotokra, sôt szkizofré-

niákra is jellemzô lehet, hogy az egyén képtelen

betölteni házastársi, szülôi szerepeit, ugyanakkor

a munkahelyén kiválóan megfelel. Depressziós

betegek még akkor is elláthatják munkakörüket,

amikor otthon már semmire nem képesek, sôt,

személyes higiénéjüket is elhanyagolják. Min-

dennek a fordítottja is gyakran megesik.

A motivációelemzés fontosságát hangsúlyozva

szó esett arról, hogy esetenként az egyén érde-

kei azt kívánják, hogy munka- és keresôképessé-

güket hivatalosan csökkentnek nyilvánítsák. A

munkavégzés követelményeinek nem tudnak

eleget tenni – akár azért, mert képességeik, kép-

zettségük nem elégséges, akár azért, mert képte-

lenek az alkalmazkodásra. Ennek során például

szembekerülhetnek a munkahely formai köve-

telményeivel (a munkaidô betartása, a fegyelmi,

hierarchikus viszonyok figyelembe vétele stb.),

mert érdekeik súlyosan sérülnek a munkahely

követelményeinek betartása esetén (a járadék és

a kereset különbsége olyan csekély, hogy „nem

érdemes” dolgozni). Ugyanakkor e személyek

egyéb társadalmi szerepeikben maradék nélkül

megfelelhetnek az elvárásoknak.

Ø A szakértô az utóbbi esetben különösen ne-

héz helyzetben van, hiszen óhatatlanul er-

kölcsi kérdésekkel találja szemben magát.

Alapállásunk szigorúan szakmai: pontos diag-

nosztikai munkára van szükség! Egyértelmûen

el kell különítenünk a „szimuláció” (tette-

tés) – „aggraváció” (eltúlzás) – „konverziós

zavar” – „egyéb szomatoform zavarok” ka-

tegóriákat egymástól, amelyek egy dimen-

ziót alkotnak. E dimenzióban elôrehaladva a

tünetek orvosi megalapozottsága fokozódik,

a tudatos részvétel viszont fokozatosan csök-

ken. A „konverziós zavar” és az „egyéb szo-

matoform zavarok” keretébe tartozó állapo-

tok esetén a tüneteket ugyanúgy értékeljük,

mint bármely más betegség esetén, még ak-

kor is, ha a pszichopatológiai és motivációs

háttér számunkra világos és egyértelmû14.

184

14 Részletesen lásd „A neurotikus állapotok formái” címû részben

Pszichiátriai károsodások11. FEJEZET

A társadalmi integrációt biztosító „részvé-

tel” elemzése során számos konkrét maga-

tartás-dimenziót veszünk figyelembe.

Az önfenntartással kapcsolatos

szerepek

Bár az önfenntartás a szervezeti funkciók körébe

tartozik, itt e tevékenységeket a szociális kör-

nyezet elvárásainak szempontjából vizsgáljuk.

Kétségtelen, hogy a táplálkozás az egyik alapvetô

biológiai funkció, ugyanakkor rendkívül fontos

szociális feladatot is betölt. Egy (például szkizo-

frén) beteg táplálkozása biológiai szempontból

kielégítô lehet, de szociálisan mégis károsodott,

ha a korábbiakkal ellentétben nem ül le egy asz-

talhoz a családjával, csak akkor eszik, ha mások

nem látják stb. A (például depressziós) beteg sze-

mélyi higiénéje még az elfogadható normákon

belül lehet akkor is, amikor a család beszámoló-

ja szerint a korábbiakhoz képest már nem ad

magára, nem használ kozmetikai szereket, nem

váltja ruháit stb.

A helyváltoztatás pszichiátriai

értelmezése

Ismét nem a helyváltoztatás fizikai vonatkozása-

iról van szó, hanem a modern társadalomban

mindennapos követelményekrôl: közlekedési

eszközök használata, önálló utak megtervezése

és kivitelezése, lakásváltoztatás, költözés stb. Ide

sorolható a repülés, az önálló gépkocsivezetéssel

kapcsolatos magatartásmódok, a közlekedés sza-

bályainak betartása is. Számos mentális zavar a

közlekedési képesség beszûkülésével jár. Szélsôséges

esetben a közlekedési fóbiák teljes lakáshoz kö-

töttséget okozhatnak, más esetben a közlekedés

csak „biztonsági” kísérô személy jelenlétében

kivitelezhetô. Az autisztikus, gátolt, stuporos be-

tegek önálló közlekedésre képtelenek lehetnek.

Nyilvánvaló, hogy a közlekedési képesség

beszûkülésével vagy teljes hiányával járnak azok

az állapotok, amelyekben hiányzik a közlekedés-

hez nélkülözhetetlen térbeli és idôbeli tájékozó-

dás képessége, vagy a memória azon funkciói-

ban, amelyek nem nélkülözhetôk egy-egy köz-

lekedési feladat megoldása során, nagyfokú zavar

áll fenn. Az elôbbieken túlmenôen számos orga-

nikus kórkép okozhat olyan károsodásokat (a

közvetlen motoros sérüléseken kívül), amelyek a

térbeli és az idôbeli orientáció közvetlen zavará-

val járnak (például parietálislebeny-károsodások

– sztereoagnózia).

Kommunikációs készségek,

a szociális kapcsolatokban való

részvétel

A mentális betegségek következtében a kom-

munikáció számos zavara alakulhat ki, sôt, a

mentális zavarok diagnózisa nagyrészt a kom-

munikáció elemzése segítségével állítható fel. A

normális kommunikáció feltétele a beszéd, amely

egyben pszichomotoros funkció is, így a pszi-

chomotorium zavarai a beszédet is érintik. A be-

széd fejlôdése az életkor meghatározott szaka-

szaihoz kötôdik.

A beszédfejlôdés zavarai. Megnyilvánulhat-

nak a beszéd késleltetett kialakulásában, amely

mind a megértésre, mind a kifejezôkészségre ki-

terjedhet (receptív és expresszív beszédzavar). Meg-

értési zavar önmagában gyakorlatilag nem fordul

elô. A beszéd kialakulása során számos átmeneti

vagy tartósabb, esetleg állandósult hangképzési

rendellenesség léphet fel, amely ritkán neurológiai

természetû, máskor mentális retardáció velejáró-

ja. Az esetek többségében funkcionális hangkép-

zési zavarokról van szó (leggyakoribb a rotaciz-

mus [az „r” hibás ejtése] és a szigmacizmus [„s”

helyett „sz”, „zs” helyett „z”]ejtése).

A dadogás a beszéd komplexebb zavara,

amely többnyire gyermek-, illetve serdülôkor-

ban kezdôdik, addig zavartalan beszédfejlôdést

követôen. Bizonyos mássalhangzókkal (ezek

többnyire ún. zárhangok: p, t, b stb.) kezdôdô

185Pszichiátriai károsodások11. FEJEZET

szavak elôtt a dadogó beszéde elakad. Feszülten

igyekszik, koncentrál, nem csak a beszédiz-

mok, de gyakran a nyak, a váll izmai is megfe-

szülnek, míg végül robbanásszerûen kitör a ke-

resett szó. A dadogó lehetôség szerint kerüli a

nehezebb szavakat. Nem dadog éneklés vagy

versmondás közben. A dadogás lényegében

motoros, litterális ataxiának fogható fel. A za-

var súlyos esetben az egyén életvitelét is akadá-

lyozza. Az írási, olvasási kommunikáció fej-

lôdési zavara (diszgráfia, diszlexia) többnyire

együtt jár a számolási készség fejlôdésének za-

varával (diszkalkulia).

A már kialakult beszédfunkció zavarai. Lét-

rejöhetnek organikus okok következményeként

is. A beszéd mint motoros tevékenység ataxiája

a dizartria. Ez esetben a beszéddel kapcsolatos

motoros vagy koordináló apparátus károsodik. A

beteg a szavakat oda nem illô hangsúllyal, hibá-

san, töredékesen ejti ki, egyes szórészeket, szava-

kat ismétel meg stb.

Dizartria jön létre a beszéddel kapcsolatos

mozgató agyidegek károsodása esetén (bulbáris

parézis) vagy a centrális neuron kiesése során

(pszeudobulbáris parézis). A kisagyi károsodás

(többek között sclerosis multiplex következté-

ben) jellegzetes beszédataxiát hoz létre, mintha a

beteg szótagolva olvasna (skandáló beszéd). A

Parkinson-tünetcsoportra a lassú, monoton be-

széd (bradylalia) a jellemzô, amely az általános

mozgásos meglassulás része. Dizartriás beszéd

alakulhat ki neuroleptikus kezelés mellékhatása-

ként. A gyógyszerfüggô betegek beszéde elkent,

rosszul artikulált. A beszéd ataxiássá válik na-

gyobb mennyiségû alkohol hatása alatt is.

Az afáziák az agykéreg meghatározott terüle-

tei vagy az ezekkel kapcsolatos pályák károsodá-

sa során jönnek létre. (Részletes taglalásuk a

neurológia területére tartozik.) Az afázia az agy

diffúz organikus bántalmai során is gyakran for-

dul elô.

• Motoros afázia esetén a szavak megformálása

nem sikerül, annak ellenére, hogy az elemi

hangok képzése nem károsodik. Enyhébb

esetben a szavak kiejtése hibás, töredékes.

Ugyanakkor a beszédmegértés vagy a nem

verbális csatornákon való kommunikáció

hibátlan maradhat. A motoros afázia a do-

mináns félteke alsó frontális tekervényének

hátsó részén (Broca-féle mezô) elhelyez-

kedô károsodás következménye.

• Szenzoros afázia: a beszédmegértés zavara. A

domináns félteke felsô temporális girusának

hátsó része (Wernicke-mezô) károsodik

(Wernicke-féle afázia). A motoros beszéd-

funkció elvileg érintetlen lehet, mivel azon-

ban a beteg saját beszédét sem érti, teljes

kommunikációképtelenség jön létre. A

„belsô beszéd”, tehát a fogalmi gondolkodás

is károsodik (a beteg a nyelvi szimbólumok

mentális képét sem érti). A valósággal való

adekvát kapcsolat megszakad, a beteg zavar-

tan viselkedik, ennek megfelelôen állandó

gondoskodásra szorul. A szenzoros afáziás

beteg beszédkésztetése gyakran fokozott,

amely azonban teljesen értelmetlen szóára-

dat, nem egyszer a szkizofrének szkizofáziá-

jára emlékeztet.

• Amnesztikus afázia alakul ki, ha a domináns

oldali parietotemporális határterületen jön

létre károsodás. A beteg nem tudja felidézni

az ismert tárgy nevét, jóllehet akár meg is

mutatja, miként kell használni. Ha a szót ki-

ejtik elôtte, azonnal ráismer és ki is mondja

(majd rövid idô múlva újra képtelen lesz fel-

idézni).

A beszédzavarok az agyi károsodás függvényé-

ben többnyire az írásos kommunikáció, az olva-

sás, valamint a számolási képesség zavaraival is

együtt járnak (agráfia, alexia, akalkulia), egyéb

kortikális kiesési tünetek kíséretében.

Funkcionális beszédzavar a pszichiátriai megbe-

tegedések többségében elôfordulhat. A mániás

betegek szeretnek beszélni (logofilia). Beszédük

felgyorsult, bôbeszédûségük (logorrhoea) nem-

egyszer beszédvágtába megy át. Kritikátlan, ese-

tenként durva, obszcén kifejezések is elôfordul-

nak mondanivalójukban (koprolalia), bár ez in-

kább a szenvedélybetegre jellemzô. A depresz-

sziósok beszéde lassú, halk, illetve elhaló (a

186 Pszichiátriai károsodások11. FEJEZET

mondat eleje még hallható, a vége azonban

hangtalan szájmozgásba megy át). A beszéd ár-

nyalatainak, egyéni színezetének elvesztése jel-

lemzi a szkizofrén beteget. Beszédük folyama

néha megtörik (logorexis), máskor a beszéd szaka-

datlanul áramlik (glosszolalia). A beszéd az enyhe

inkoherenciától a teljes szétesésig terjedô össze-

függésbeli zavarokat mutathat (szkizofázia). A

beteg néha új szavakat alkot (neologizma), me-

lyeknek értelmét csak ô (legfeljebb orvosa) is-

meri. Az epilepsziások beszéde lassú, körülmé-

nyes, mondataik bonyolultak. A lényeges és lé-

nyegtelen elemeket nem tudják elkülöníteni

egymástól. Neurotikus állapotokban a beszéd

számos finom jellegzetessége tûnik fel. Ezeken

túlmenôen a szorongás a harmonikus beszéd-

funkciót is megzavarhatja. Az így kialakuló disz-

funkciókat Mahl-féle zavarjeleknek15 nevezzük.

Ezek közé tartozik pl. a szavak helytelen kiejté-

se, a szabálytalan mondat, a nem megfelelô

hangsúly, a nem megfelelô szóhasználat stb. A

szorongó, depresszív neurotikusok beszéde

többnyire halk, monoton, a hisztériás személyi-

ségûek ellenben színesen, élénk mimikával,

gesztusokkal, hangsúlyozással beszélnek. Érzelmi

kifejezéseik végletesek („ez fantasztikus...” „ez

rettenetes…”). A gyengeelméjûek beszéde az ál-

lapot súlyosságától függôen színtelen, fogalmak-

ban és árnyalatokban szegényes. A súlyosan ér-

telmi fogyatékosok nem tanulnak meg beszélni.

Számos pszichiátriai betegségre következtet-

hetünk a kézírás alapján. Organikus bántalmak

esetén az írás – mint motoros funkció – károso-

dik. Jellegzetes az idôskori vagy a Parkinson-tü-

netcsoportban észlelhetô apró betûs írás. A szki-

zofrének írása bizarr, a sorok, a margók érthetet-

len összevisszaságban helyezkednek el. A mániá-

sok teleírják a papír margóját is, írásukat kiszíne-

zik, rajzokkal illusztrálják. A paranoid betegek

terjengôsek, sokat írnak, a lényegesnek tartott

részeket aláhúzzák (néha majdnem a teljes szö-

veget), sok felkiáltójelet használnak. Velük el-

lentétben a depressziósok nem nagyon írnak, ha

igen, röviden, keveset. Az epilepsziás betegek

nemegyszer pedáns módon díszes, mûvészien

megformált betûket használnak.

A dialóguskészség (párbeszéd) zavarai

Az ember szociális lény, mentális zavarai elsôsor-

ban a szociális viselkedés területén manifesztá-

lódnak. A társas kapcsolatok eszközének, a kom-

munikációnak jellegzetes zavarait gyakran már a

megbetegedés kialakulásának kezdetén észleljük.

A másikkal való párbeszéd feltételezi, hogy a fe-

lek egymásra figyelnek, a másik megnyilatkozá-

sainak kellô teret szentelnek, reflektálnak a part-

ner által mondottakra, a párbeszéd elemei egy-

bekapcsolódnak. A beszélgetés tehát valami kö-

zös alkotás, amely több mint a felek által elmon-

dottak összege: dialógus jön létre.

A pszichiátriai betegek dialóguskészsége álla-

potuk súlyosbodásának mértékében csökken. Az

ideális párbeszéd kialakulását már a beteg nar-

cisztikus önközpontúsága, a figyelem kifelé való

irányításának (decentrálás) nehézsége is gátolhatja.

A pszichotikusokra jellemzô „protopátiás alak-

váltás” – amikor az „én” válik a valóság értelme-

zésének kizárólagos referenciapontjává – a dialó-

gust lehetetlenné teheti. A kommunikáció

nagyfokú gátoltsága, pl. mutacizmus, szorongá-

sos gátlás, vagy ellenkezôleg, a felfokozott be-

szédkésztetés egyaránt gátja a dialógus kialakulá-

sának.

Az emberközi kommunikáció a verbális és a

nem verbális közlési csatornák harmonikus

együttmûködését tételezi fel. Pszichiátriai bete-

geknél gyakoriak az egyes csatornák közötti

aránytalanságok. Ezeket nagyon óvatosan kell

megítélnünk. Ha például a serdülô nem mer az

idôsebb, tekintélyes orvos szemébe nézni, az

még nem feltétlenül a kóros gátoltság jele. Ha

ugyanilyen korú beteg tegezve szólítja meg fiatal

orvosát, az sem okvetlenül a kóros kritikátlanság

megnyilvánulása.

A beteggel való sikeres kommunikáció to-

vábbi akadálya az orvos képzetlensége vagy al-


15 Mahl tanulmányozta részletesen

kalmatlansága. A betegekkel való párbeszéd fel-

építése különleges képzettséget igényel, amely

nem szerezhetô meg automatikusan az orvosi ta-

nulmányok során, hanem az külön gyakorlást,

tudatos „rákészülést” igényel.

A kommunikációra képtelen beteg

A kommunikációra való teljes képtelenség vi-

szonylag ritka, és elsôsorban organikus okokra

vezethetô vissza. A motoros afáziában szenvedô

beteggel, ha nem is könnyen, de lehet kommu-

nikálni, mivel a beszédmegértés és a nem ver-

bális csatornák épek maradnak. Az ilyen beteg-

nek tehát eldöntendô kérdéseket kell felten-

nünk, amelyekre ô igen-nem válaszokat adhat.

Részleges motoros vagy amnesztikus afáziás be-

teggel könnyebb a kapcsolattartás. Nem helyes

azonban, ha a beteg szótalálási nehézségeit túl-

zottan próbára tesszük. A szenzoros afáziás beteg

képtelen a kommunikációra. Tekintettel arra,

hogy a valóság szimbolikus dekódolása, megér-

tése is kiesett, az ilyen beteg állandó felügyelet-

re szorul. A kevert afázia annál súlyosabb, minél

több benne a szenzoros összetevô.

Az agy súlyos organikus bántalmai során, külö-

nösen elôrehaladott állapotokban a beteggel va-

ló kapcsolatfelvétel nehéz vagy lehetetlen. Így

például a Korszakov-szindrómában szenvedô, sú-

lyosan elbutult beteggel való társalgás a biológi-

ai lét elemi mozzanataira korlátozódik. Az érde-

mi kommunikáció súlyos mentális retardáció

esetén is nehéz vagy lehetetlen.

A kommunikációra való képtelenség nem

szervi okai között elsôsorban pszichotikus állapo-

tok szerepelnek. Depressziók és szkizofréniák sú-

lyos állapotaiban egyaránt teljes közlésképtelen-

ség (mutacizmus, stupor) fordulhat elô. A kom-

munikációra való teljes képtelenséget azonban

csak akkor állapíthatjuk meg, ha minden le-

hetôséggel megpróbálkoztunk. Nemegyszer

rendkívüli türelem és sok idô szükséges a kap-

csolat megteremtéséhez. Ilyen esetekben végül

kiderülhet, hogy a „beszédképtelen” beteg igen-

is felfogja és megérti környezetét.

Beszédképtelenség viszonylag ritkán neuroti-

kus állapotokban is létrejöhet (hisztériás mutaciz-

mus). Ilyen esetben a beszédfunkció kiesése mel-

lett a nem verbális kommunikáció viszonylag

megtartott lehet. Elôfordul, hogy az ilyen beteg

nem beszél, hanem írásban fejezi ki magát.

A gyermekkori autizmus (pervazív fejlôdési za-

var) a kommunikáció primer zavara. A gyermek

beszéde gyakran teljesen érthetetlen, kapcsolatba

nem vonható, környezetére nem figyel stb.

A hiányos kommunikáció

Az esetek többségében a szorongás által elôidézett

gátlásról van szó. A gátlás elôször a metakommu-

nikatív összetevôket érinti: a nem verbális csa-

tornákat, valamint a beszéd stílusát. A gátolt be-

teg kerüli a tekintetkontaktust, vagy, ha ez még-

is létrejön, hirtelen elkapja a tekintetét. Nem

mosolyog, vagy csak kényszeredetten. Nem,

vagy visszafogottan gesztikulál. Nem ül kényel-

mes tartásban, hanem mereven tartja magát. Fe-

jét általában lehajtja. Beszéde halk, monoton.

Különösen jellegzetes a depressziósok elhaló be-

széde16. Súlyos esetben a beteg a kérdésekre egy-

egy szóval válaszol.

Hiányos lehet a kommunikáció a kórfolyamat

természete miatt is. A szkizofrének beszédében és

mimikájában szokatlan, bizarr, érthetetlen elemek

vagy modorosságok (manier) fordulhatnak elô.

Az epilepsziás beteg beszédébôl – körülményessé-

ge miatt – nehéz a lényeget kihámozni. A para-

noid betegek néha merev, hosszan tartó tekintet-

kontaktust vesznek fel. A partnerben ez kellemet-

len, tolakodó, sôt agresszív benyomást kelt.

A túláradó kommunikáció

A hangulat emelkedésével járó kórképekben a

beszédkésztetés fokozódik, a közlés nem verbális

elemei (hangsúly, mimika, gesztus stb.) élénkül-

nek. Súlyos esetben nem is lehet kapcsolatot lé-

188

16 Lásd elôbb, a beszéd zavarainál is


tesíteni a beteggel a létrejövô beszédvágta miatt.

A mániások gyakran megszegik a szociális nor-

mákat, kritikátlanok. Bizalmaskodnak, illetlen

kifejezéseket használnak. Elôfordul, hogy a be-

teg az orvosát személyesen is be akarja vonni a

beszélgetésbe: személyére irányuló kérdéseket

tesz fel, értékelô kijelentésekre próbálja rávenni

(„Mi a véleménye arról, doktor úr?”) Elsôsorban

hipomán és hisztériás nôbetegekre (ritkán férfi-

akra) jellemzô a „csábító magatartás”. A beteg

fel kívánja kelteni az orvosnak mint férfinak

(mint nônek) az érdeklôdését.

Komplex szociális

magatartásformák

Tringer László

A magatartáson belül nehéz egységeket elkülö-

níteni. A szociálisan determinált cselekvések és

magatartások rendkívül összetettek. Magukban

foglalják az elemi késztetésekkel és a kommuni-

kációval kapcsolatos zavarokat is. Ugyanakkor

nem annyira átfogó zavarokról van szó, hogy a

személyiség egésze is belevonódna (utóbbi eset-

ben személyiségi reakciókról beszélünk).

Elméleti megközelítésük

és részterületeik

Az itt ismertetendô zavarok a szociális tér bizo-

nyos területeire korlátozódó magatartási sablonok,

amelyek az individuális sajátosságoktól bizonyos

fokig függetlenek, ezért is általánosíthatjuk ôket.

Például a „mártírszerep” esetén az egyén – saját

kompetenciahatárait vég nélkül kiterjesztve –

olyan feladatokat és terheket is magára vállal,

amelyek másokra (pl. gyermekeire) tartoznak.

A zavarok e csoportjának leírására számos

pszichológiai elmélet terminológiája alkalmas,

így például a szociális motívumok Atkinson és

McClelland szerinti hármas csoportosítása.

A teljesítménymotiváció egyoldalú uralma esetén az egyén

különösen sérülékennyé válik a munkával, a szakmai ku-

darcokkal, konfliktusokkal szemben. A Friedman és Rosen-

man által leírt „A” típusú személyiség a szívinfarktus ismert

kockázati tényezôje. A tipikus „menedzserszemélyiség”

állandó aktivitási lázban ég, minden feszültségét munkával

vezeti le, versenyszellemû. Újabb vizsgálatok szerint az

„A” típus szívinfarktus-kockázata akkor kifejezett, ha a

személy egyúttal ellenséges beállítottságú másokkal szem-

ben. A hostilitásfaktor a pszichológiai változókon belül a

legsúlyosabb kockázati tényezônek bizonyult.

Az affiliációs (szeretet-) motívum egyoldalú dominanciája

jellemzô azokra a magatartási sablonokra, amelyek az em-

berközi kapcsolatokban érzelmi nyereség elérését céloz-

zák. E magatartásmódokat részletesen többek között a

tranzakcióelmélet írja le. Eric Berne, az elmélet megalapozó-

ja e sablonokat játszmáknak nevezte. Nézetei szerint az

emberek közötti kommunikatív aktusok (tranzakciók) so-

rán rejtett érzelmi közlések (simogatások) is megvalósul-

nak. A tranzakciók folyamán az egyén felnôtt, szülô vagy

gyermek szerepet vehet föl. Normál körülmények között

felnôtt–felnôtt tranzakciókat folytatunk. Ha azonban a

partnerek egyike (vagy mindegyike) gyermeki vagy szülôi

szerepbe megy át, a tranzakciósorozat bizonyos „forgató-

könyvek”, játszmák szerint bonyolódik. A játszmák egy

része szociálisan elfogadható, mások azonban destruktív

jellegûek (például az „alkoholista” játszmái).

A hatalmi motiváció túlburjánzása esetén a még látszólag

semleges megnyilvánulások is a mások feletti kontroll

megszerzésére irányulnak. Adler (az individuálpszichológia

megalapozója, Freud közvetlen munkatársa) központi sze-

repet tulajdonított a hatalmi elvnek (Machtprinzip) az

ember viselkedésének meghatározásában. Véleménye sze-

rint a hatalomra törekvés és a kisebbrendûségi komplexus

(Minderwertigkeitskomplex) közötti feszültség képezi

minden neurózis alapját. A hatalmi motívum egyoldalúan

érvényesül az autoriter személyiség magatartásában.

A sablonok szerint szervezôdô magatartások le-

írására a szerepelmélet (Parsons) is alkalmas. Szo-

ciális szerepnek nevezzük a környezet által elvárt

magatartások rendszerét (pl. tanár-, szülô-, or-

vosszerep stb.). A személyiség fejlôdése szerepek

elsajátításán keresztül valósul meg, felnôttkorban

azonban a szerepelôírásokhoz való merev ra-

gaszkodás az individuális viselkedés gátjává vál-

hat. Az orvosi gyakorlatban kiemelt jelentôsége

van a betegszerepnek (lásd elôbb).

A modern egészségügy útvesztôiben a lelki

betegeket többnyire testi betegként vizsgálják és

kezelik (mivel a panaszok lelki eredetét nem is-

merik fel, vagy nem tulajdonítanak neki je-


lentôséget). E hosszú betegkarrierek során az

egyén fokozatosan elsajátítja a betegszerep ele-

meit, és azonosul azokkal. Elvárja, sôt, nemegy-

szer követeli magának a betegséghez kötôdô

szolgáltatásokat (törôdés, egészségügyi szolgálta-

tások, betegállomány, táppénz, kártérítés, rok-

kantnyugdíj stb.). A betegszerep felvétele a

gyógykezelés és a rehabilitáció jelentôs akadálya

lehet, amennyiben a szerephez kötôdô juttatá-

sok és elônyök pszichológiai „nyeresége” na-

gyobb, mint az egészséges állapothoz köthetô

„nyereségek”. (A mai magyar valóságban gya-

korta ez a helyzet: pl. a stabil rokkantsági nyug-

díjnak jóval nagyobb az értéke, mint a bizonyta-

lan munkanélküli segélynek.)

A kognitív megközelítés szerint egyes komplex

magatartászavarok hátterében meghatározott

diszfunkcionális sémák együttese deríthetô fel. A

sémákat általában hét csoportra oszthatjuk (fak-

toranalízis segítségével). E kategóriák lényegé-

ben értékpreferenciákat fejeznek ki, amelyek egy-

oldalú uralma zavarokat idézhet elô az emberkö-

zi kapcsolatokban. Egyúttal olyan pszichológiai

sérülékenységrôl van szó, amely könnyen de-

kompenzációhoz és betegségek kialakulásához

vezet. Az alábbiakban röviden ismertetjük eze-

ket a preferenciákat, (mindegyiket egy-egy jel-

lemzô diszfunkcionális attitûddel illusztrálva).

• Elismertetési igény. (Az, hogy mit érek, attól

függ, amit gondolnak rólam.) Amennyiben

az elismertetési törekvés kifejezett, az egyén

mások által túlzottan befolyásolhatóvá,

ugyanakkor a kritika iránt rendkívül érzé-

kennyé válik.

• Szeretet. (Csak akkor vagyok szeretetremél-

tó, ha mindenki szeret.) Ilyen és hasonló at-

titûdök birtokában az egyén törekvéseit

elsôsorban az vezérli, hogy másoknak ked-

vében járjon, olyannyira, hogy akár ezzel

váltja ki mások nemtetszését. A szeretetkap-

csolatok konfliktusai iránt rendkívül érzé-

keny Burns az ilyen személyt a „love-ad-

dict” kifejezéssel jellemzi.

• Teljesítmény. (Ha a munkámban kudarcot

vallok, mint személy is elbuktam.) A telje-

sítmény megszállottságról már az „A” típu-

sú személyiség jellemzése során szó esett.

Korunk profitorientált szellemisége a telje-

sítményhez kapcsolt értékeket különösen

sokra becsüli. Következésképp a teljesít-

ménnyel kapcsolatos lelki sérülések is gya-

koriak.

• Perfekcionizmus. (Mindenkinek a maximu-

mot kell nyújtania. Ha nem 100%-os, amit

teszek, nem ér semmit.) Ilyen attitûdök bir-

tokában a személy sérülékeny a kudarcokkal

szemben, részsikereknek nem tud örülni,

többnyire soha nem elégedett.

• Jogosítványok. (Ha szívességet teszek, elvá-

rom, hogy viszonozzák. Ha valaki szívessé-

get tesz nekem, viszonoznom kell.) Az ilyen

személy számára minden „muszájból” törté-

nik. Sérülékeny a dolgok spontán alakulása

miatt, mivel nem mindig „jön be”, amit pe-

dig „jogosan” elvár. Sérülékeny az emberi

kapcsolatokban is: gesztusai mások felé nem

belülrôl fakadnak, hanem „muszájból” (kö-

vetkezésképp a másik nem kér belôle).

• Omnipotencia. (A gyermekem rossz tanuló,

tehát rossz szülô vagyok.) Extrém esetben az

egyén a világ minden baját a maga nyakába

veszi, mivel nem tudja megvonni saját kom-

petenciájának határait.

• Autonómia. (Hogy boldogulok-e, attól függ,

miként alakulnak a körülményeim.) Az au-

tonómia dimenziójában sérülékeny egyének

a külsô körülmények függvényének érzik

magukat, akiknek sorsa nem önmaguktól

függ elsôsorban, hanem a körülmények sze-

rencsés alakulásától. Pszichológiailag a külsô

kontroll–belsô kontroll személyiségdimen-

zióról van szó, vagyis arról, hogy az esemé-

nyek alakulását mennyiben tulajdonítjuk sa-

ját magunknak, avagy tôlünk független

külsô erôknek.

A diszfunkcionális attitûdök által meghatározott,

a fentiekben jellemzett magatartási diszpozíciók

önmagukban nem minôsülnek kórosnak, azon-

ban kognitív sérülékenységet jelentenek. Speci-

fikus megterhelô szituációk hatására többnyire

neurotikus jellegû dekompenzáció következik


be. Máskor hangulatzavar a következmény,

amely súlyosabb depresszió kialakulását is ered-

ményezheti.

Az itt ismertetett magatartási zavarok elsôsor-

ban a családi kapcsolatokat érintik, mivel ez a

rendszer a legérzékenyebb jelzôje a szociális kap-

csolatok rendellenességeinek. Súlyosabb esetben a

zavarok a munkahelyi, iskolai vagy egyéb társas

kapcsolatrendszereket is károsíthatják. Elôfordul,

hogy a zavarok egy konkrét területre korlátozód-

nak. A szakértôi gyakorlatban mindennapos,

hogy a munkahelyi elvárások rendszerének meg-

felelni nem képes személy a családi és egyéb kap-

csolatrendszereiben zavarmentesen funkcionál.

Ilyen esetben a munkával kapcsolatos motivációk

már ismertetett feszültségeivel kell számolnunk.

Konfliktusos családi helyzetben ezzel ellentétben

a munkahelyi kapcsolatrendszer zavarmentes le-

het, ugyanakkor a családon belül elviselhetetlen

háború dúl, és a „kitûnô munkaerô és kiváló kol-

léga” a családi élethelyzetbôl fakadó elemi elvárá-

soknak sem felel meg. Kiemelt szerepe van az in-

tim kapcsolatoknak, mivel ez a terület általában a

legsérülékenyebb, és a pszichés zavarok korai fá-

zisaiban is kórjelzô értékû.

A vizsgálat során ezért külön-külön, részlete-

sen kell elemeznünk a személy összes kapcsolat-

rendszerét. Ezek közül kiemeljük az alábbiakat.

A másokról való gondoskodás

A szociális kapcsolatok természetes rendje sze-

rint a legtöbb felnôttszereppel együtt jár a má-

sokról való gondoskodás kötelezettsége (szülôi,

háztartási, gondozói szerep, mások „kiszolgálá-

sa” a munkahelyen, ügyfelekkel való foglalatos-

kodás, az egészségügyi és szociális ellátás terüle-

te stb.). Egy-egy mentális zavar kezdetének ér-

zékeny jele lehet az e területen mutatkozó vál-

tozás (például a család akkor veszi észre, hogy az

anya ismét depressziós, ha az iskolából hazajövô

gyerekeknek nincs kész az ebédje). Mivel e te-

vékenységek a „rutin” kötelességen túlmenôen

empátiás, érzelmi odafordulást is feltételeznek,

utóbbiak hiánya a „lélektelen”, „részvétlen” stí-

lusban is megnyilvánulhat, már akkor, amikor a

feladat mûveleti elemei még megvalósulnak.

A képzési folyamatban való

részvétel

A modern társadalmakra jellemzô, hogy tagjai-

nak jelentôs része valamilyen szervezett képzé-

si folyamatban is részt vesz. A tanulás az ép

idegrendszer alapvetô sajátossága. A mentális

zavarok ezt a képességet korán „kikezdik”. Az

elemzés során a tanulmányokban való lemara-

dás, a tanulmányok szüneteltetése, abbahagyá-

sa, gyakori változtatása a leggyakoribb figyel-

meztetô jel. Értelmiségi pályákon feltétlenül

kísérjük figyelemmel a személy kreativitásának

alakulását. Progrediáló alkoholizmus, neuroti-

kus állapotok, organikus eredetû megbetegedés

jele lehet például a korábban mutatott kreativi-

tás elhalványulása.

A munkavégzéssel kapcsolatos

szerepek

A szakértôi tevékenység során kiemelten fontos

terület, melynek elemzése különös gondosságot

igényel. A bevezetô fejezetben érintettük a

munkával kapcsolatos motivációk kérdését, az

elôdleges és másodlagos betegségelôny fogalmát.

A szakértô gyakran kerül morálisan nehéz hely-

zetbe. Problémát jelenthet a munkával össze-

függô motivációk negatív egyenlege esetén –

amikor a járadék iránti igény (mint másodlagos

betegségelôny) elôtérbe kerül –, hogy milyen tí-

pusú és súlyosságú tünetek fogadhatók el beteg-

ségként. Más oldalról megfogalmazva, milyen

mértékig foglaljon el az orvos morális álláspon-

tot, hiszen mindenkitôl elvárható, hogy a közös-

ség érdekében tegyen valamit. Nyilvánvaló,

hogy ezt az elvárást nem alkalmazhatjuk a men-

tálisan súlyos állapotban lévô betegekkel szem-

ben. Mit tegyen viszont a szakértô akkor, ami-


kor a másodlagos betegségelônyök nyilvánvaló-

an szerepet játszanak a tünetképzôdésben (sôt,

tünetképzésben)?

Ø Ismételten hangsúlyozzuk, hogy a moralizá-

lás nem a szakértô feladata. Szigorúan szak-

mai szempontok szerint járunk el, amikor a

véleményezés során a vizsgált személy rész-

letes elemzése alapján véleményt formálunk.

A tünetek és tünetcsoportok minôsítésében

a személy tudatos részvételének mértéke

döntô jelentôségû. Segítségül szolgál a 11.4.

táblázat.

„Gazdálkodás”

A mentális betegségek során a szociális életben

való részvétel számos vonatkozásban károsodik.

Érzékeny jelzôrendszer az egyén saját (és család-

ja) élete anyagi feltételeinek megteremtése, a

rendelkezésre álló erôforrásokkal való gazdálko-

dás. E képesség hosszú távú tervezést, gondolko-

dást, adott esetben a jelen örömforrásairól való

tudatos lemondást jelent valamely jövôbeli cél

érdekében. Normál személyeknél is elôfordul,

hogy anyagi forrásaikat (fizetésüket, járadékukat

stb.) azonnal elköltik, és a „hó végén” már elemi

szükségletekre sem futja. A mentális betegek je-

lentôs részénél a jövôbeli tervezés képessége

csökken, akár teljesen elvész. Súlyos állapotban

lévôk egyik napról a másikra élnek. Ilyen esetek-

ben válhat szükségessé többek között a cse-

lekvôképességet korlátozó vagy kizáró gondnok-

ság alá helyezés. Enyhébb esetekben a pszichiát-

riai beteg felelôtlennek, meggondolatlannak tûn-

het. Az állapot súlyosságának, a beteg autonómi-

ája mértékének, a participációra való képesség

megítélésében tehát a pénzügyi-anyagi gazdálko-

dásra való képesség felmérése alapvetô fontosságú.

Részvétel a közösségek életében

Egy „normális” társadalom egészséges tagja leg-

alább 4–5 közösségnek (pszichológiai értelem-

192

11.4. táblázat. A tudatosság foka egyes mentális kórképekben

A zavar típusa Motiváció Tudatosság BNO-10

Szimuláció (tettetés, valamely konkrét cél, elôny, teljes fokú Z76.5

malingering) bajból való menekülés

(pl. büntetés, katonaság)

Fakticiózus zavar (szándékos betegszerepbe kerülés a mechanizmus F68.1betegségprodukció, valamely rejtett tudatos, a motiváció

önmagának kárt okozás) motivációval kevésbé

Aggraváció (funkcionális a betegszerep elismertetése részleges, a beteg F68.0„szuperpozíció”) (pl. rokkantosítás), maga is szenved

a betegszerephez való

ragaszkodás

Konverziós zavar (amnézia, valamely jól meghatározott nem tudatos, F44fuga, stupor, konfliktushelyzet a kiváltó okok

mozgászavarok, és a tünetek közötti

konvulziók, okozati viszonyra

Ganser-szindróma) vezethetô vissza

Szomatoform zavarok, döntôen személyiségfüggô nem tudatos, F45hipochondria, zavarok, amelyeknél a pszichogén

fájdalom-szindrómák, a konfliktusok, traumák összefüggések

pszichoszomatikus csak precipitáló vagy feltárása

kórképek, PTSD patoplasztikus szerepet pszichoterápiás

játszanak feladat


ben vett csoportnak) tagja. Ilyenek például min-

denekelôtt a család, a munkahelyi közösség, is-

kola, baráti társaság, egyesület, vallási közössé-

gek, lakóközösségek, politikai csoportosulások,

sportegyesületek stb. A mentális zavarok súlyos-

bodó fokozatai az e közösségekbôl való fokoza-

tos kihullással is jellemezhetôek. Nem véletlen,

hogy a modern pszichiátriai ellátás és rehabilitá-

ció éppen a közösségekbe való visszavezetést tû-

zi ki célul (közösségi pszichiátria).

Ø A beteg szakértôi vizsgálata során ezért rész-

letesen tájékozódnunk kell az illetô kapcsolat-

rendszere felôl. Fel kell mérnünk e kapcsola-

tok intenzitását, érzelmi hôfokát, valamint a

kapcsolatok „támasz” értékét. A rehabilitá-

ció kilátásai jelentôs mértékben e támogató,

szupportív háló meglétének vagy hiányának

függvényei.

A mentális megbetegedések

sajátosságai

Tringer László

Általános jellemzôk

Amikor pszichiátria alatt a magatartás zavarainak

tudományát értjük, a magatartás szót tág érte-

lemben használjuk. Nem csupán a külsô megfi-

gyelô által is észlelhetô és leírható viselkedéseket

értjük a „magatartás” kifejezésen, hanem azokat

a belsô folyamatokat is (gondolkodás, fantázia,

érzelem, indíték, beállítódás stb.), amelyek a

külsô viselkedést mintegy elôkészítik, vezérlik,

módosítják17. Ezért is beszélünk „maga-tartás-

ról”, kifejezve azt, hogy a modern pszichiátria em-

berképéhez az önvezéreltség is hozzátartozik. Az

emberi magatartás tehát olyan rendszer, amely a

biológiai és a környezeti determinációktól bizo-

nyos mértékig független, autonóm. Nem csupán

passzív résztvevôje azon folyamatoknak, ame-

lyek közepette létezik, hanem aktív, kezdemé-

nyezô, aki saját életét nem csupán megéli, de

megalkotja. Az ember–környezet rendszerben

az ember alkotó (konstitutív) és meghatározó

szerepet játszik. A viselkedés kifejezés ennek

megfelelôen a magatartás külsô aspektusát hang-

súlyozza, és részfogalma a magatartásnak (a két

magyar szó ilyen megkülönböztetése elônyös le-

het a szakmai nyelvhasználatban is).

A magatartás kialakulását, egyéni jellegzetes-

ségeit számtalan tényezô befolyásolja.

• Hosszmetszeti (diakronikus) hatásoknak ne-

vezzük azokat a szociális erôket, amelyek az

egyént megszületése pillanatától érik, s tar-

tósan fennállnak (például a szülô–gyermek

viszony jellegzetességei). A személyiség kia-

lakulását döntôen meghatározó szociális ha-

tások idôbeli összességét szocializációnak ne-

vezzük (mivel eredménye a társadalomba be-

illeszkedni képes egyén).

• Keresztmetszeti (szinkronikus) hatások az aktu-

ális környezetnek a magatartásra befolyással

bíró erôit jelenítik meg, amelyeket össze-

foglalóan életeseményeknek is nevezünk.

Minél alapvetôbb és általánosabb magatartás-

diszpozícióról van szó, annál nagyobb az örök-

letes tényezôk szerepe. Ilyen diszpozíciók példá-

ul a temperamentum, az érzelmi stabilitás–labili-

tás dimenzió, a nyitottság–zárkózottság (extro-

verzió–introverzió), a konfliktushelyzetben mu-

tatott alapvetô reakciók. A magatartás sokszínû,

egyéni jellegzetességei, a személyiség adottságai-

nak többsége azonban túlnyomóan a szocializá-

ció során alakult.

A felnôtt magatartásrendszerének kialakítása

szempontjából nem az élettörténet egyszeri ese-

ményeinek van nagy szerepe (legyenek azok

akár súlyosak is), hanem inkább a tartósan érvé-

nyesülô, nem egyszer észrevétlen hatásoknak. Így

például a gyermeknek a szülôk részérôl történô

rejtett érzelmi elutasítása (amely akár kényezte-

tés formájában is kifejezôdhet) súlyosabb károkat

okoz, mint például az, hogy a gyermeket a taní-

tó egyszer felpofozta.

A szocializáció során formálódnak az ember


17 Lásd részletesen a „magatartás, viselkedés” címszó alatt

egyéni tulajdonságai és kialakul személyisége18.

Önmaga azonosságára ismer, kialakul mûveltsé-

ge, értékrendje, kultúrája. Személyiségzavarok

esetén a szocializáció folyamata megreked vagy

torz irányba fordul (például az antiszociális sze-

mélyiség nem tanulja meg, hogy mások érdeke-

it tiszteletben tartsa, a szkizoid személyiség nem

leli örömét az érzelmi kapcsolatokban).

A fentiekben kifejtettük, hogy a magatartás a

szociális térben való alkalmazkodást teszi lehetôvé.

Ez ugyanolyan dinamikus kapcsolatrendszer

egyén és környezete között, mint például az

egyén és biológiai környezete közötti viszony.

Utóbbi esetben az immunrendszer a kapcsolat

szabályozója. Ahogy egy masszív fertôzés beteg-

séget idézhet elô, úgy a szociális térben föllépô

feszültségek, megterhelések (szociális stressz) a

magatartás zavarait eredményezhetik.

Azokat a szociális történéseket, amelyek (össze-

adódva) a magatartás dekompenzációjára vezet-

hetnek, életeseményeknek nevezzük (life events).

Az életesemény és a bekövetkezô reakció tünetei

között nincs specifikus kapcsolat. A tünetek súlyos-

sága a kiváltó események súlyának és a személyiség

megoldó (megbirkózási, coping) képességének függvé-

nye. A tünetekben viszont a személy egyedi sajá-

tosságai, reakciókészsége nyilvánul meg.

Az életesemények hatása összeadódik. A meg-

betegedés valószínûsége annál nagyobb, minél

több és minél súlyosabb esemény éri az egyént

egyidôben (ez alatt legalább fél éves idôtartamot

kell értenünk). Az európai kultúrkör országaiban

az életeseményeket 50–60 kategóriába rendez-

hetjük. Nagyobb vizsgálati anyag alapján megha-

tározhatjuk az így kategorizált események súlyos-

ságát. Hazai vizsgálataink szerint a legsúlyosabb

esemény a „gyermek halála”, illetve a „házastárs

halála”. Az események fôbb csoportjai: vesztesé-

gek, konfliktusok, változások, sôt örömteli ese-

mények is. Elôfordul, hogy éppen valamilyen po-

zitív esemény az az utolsó csepp a pohárban,

amely a magatartás dekompenzációját elindítja.

Az életesemény-koncepció lehetôvé teszi, hogy

egy konkrét beteg szociális hátterében föllelhetô

„stresszorok”-at tesztmódszer segítségével minôségi és

mennyiségi szempontból is föltérképezzük.

A mentális zavarok vizsgálatának

objektivitása

A szakértô a mentális zavarok értékelése során

nem támaszkodhat bizonyítatlan elméletekre. A

magatarás törvényszerûségei ugyanolyan objek-

tív tények, mint az emberi organizmus egyéb

rendszereinek törvényszerûségei. Ugyanakkor a

magatartás vizsgálata vagy kísérleti elemzése a je-

lenségek komplexitása miatt nehéz, módszerta-

nilag bonyolult.

A gyakorlatban a magatartás elemzésére a

közvetlen megfigyelés, az önbeszámolók (anam-

nézis), a hozzátartozók vagy a környezet beszá-

molói (heteroanamnézis) szolgáltatnak adatokat.

Szükség esetén pszichológiai tesztmódszereket,

pszichometriai skálákat veszünk igénybe. A pszi-

chometriai módszerek (és általában a tesztmódsze-

rek) röviden a következô gondolatmenet segít-

ségével válnak érthetôvé.

A magatartás folyamatos áramlásként fogható

fel. Kísérleti vizsgálat vagy klinikai elemzés szem-

pontjából ezen áramlásban egységeket kell elkü-

lönítenünk. Az egységek lehetnek elemi mozgá-

sok (mint például a faciális tic), de lehetnek

összetett cselekvések is (például a szexuális akti-

vitás). A konkrét cél dönti el, milyen típusú egy-

ségeket vonunk be a vizsgálódás körébe. A kö-

vetkezô lépésben ezekhez a magatartásegységek-

hez számokat rendelünk annak érdekében, hogy

kvantitatív összefüggéseket tárhassunk fel. A ter-

mészettudományok területén a kutatási adatok

többnyire önmagukban is mennyiségek. A ma-

gatartás egységei viszont önmagukban még nem

adnak számokat. Számok rendelése a lelki jelen-

ségekhez külön tudományterület, a pszichomet-

ria. Bonyolultabb esetekben klinikai szakpszi-

chológus által végzett tesztekre támaszkodunk.


18 Lásd részletesen a „személyiség” alfejezetben

A magatartás szubjektív vetülete

A fentiekbôl következik, hogy magatartásunkat

jelentôs részben objektív erôk határozzák meg.

Az ember lelki mûködésének egyedülálló sajátos-

sága, hogy megnyilvánulásaink a szubjektumban

is tükrözôdnek. Gondolkodunk, érzéseink van-

nak, cselekszünk, ugyanakkor önmagunkat mint

gondolkodó, érzô és cselekvô lényt éljük meg.

Bár felismerhetjük cselekedeteink mozgatórugó-

it, önmagunkat szabad döntésekre képes, felelôs

személyként definiáljuk. Tevékenységünket bio-

lógiai, pszichológiai és társadalmi erôk determi-

nálják. Ugyanakkor önmagunkat szubjektív vilá-

gunkban önvezérelt, e külsô erôktôl függetlened-

ni tudó lényként értelmezzük. A döntéseinket

meghatározó erôk jelentôs részét – világnézet, ér-

tékek, attitûdök, célok, vágyak stb. – szubjektív

jellegûnek éljük meg. Bár ezeket a lélektani

adottságokat objektív tények módjára vizsgálhat-

juk (pl. tesztmódszerekkel), az egyén szubjektu-

mában szabad, felelôs döntéseket hoz, amikor vi-

lágnézetileg foglal állást, értékek között rangsort

állít fel, és ezek megvalósítása érdekében tevé-

kenységét bizonyos céloknak rendeli alá.

A szubjektum kiemelten fontos területe az

egyén önmagához való viszonya, más megfogal-

mazásban önmaga értékelô átélése. Ezt a vi-

szonyt az önkép fogalma fejezi ki, amely nem

más, mint az önmagunkkal kapcsolatos beállító-

dások foglalata. A késôbbiekben látni fogjuk,

hogy a pszichiátriai megbetegedések jelentôs ré-

szében az önkép zavaraival kell számolnunk. Ez

annyit jelent, hogy a személy önmagáról alko-

tott képe jelentôs mértékben eltér a valóságtól.

Szakszerûbben megfogalmazva: saját magatartá-

sának percepciója hiányos vagy torzult. Ennek

következtében a valósággal való folyamatos üt-

közésre, konfliktusokra kell számítani. A pszi-

chiátriában a szubjektum jelentôségét csak fo-

kozza, hogy a klinikai tünetek jelentôs része szub-

jektív élmény, amelyekrôl csak a beteg beszámo-

lóiból szerezhetünk tudomást, esetleg közvetett

jelekbôl ismerjük fel a kóros élményeket (pl. az

érzékcsalódásokat).

A magatartás zavarai és a norma

Amennyiben a pszichiátriát a magatartászavarok

tudományaként definiáljuk, meg kell adnunk azt

a viszonyítási alapot is, amelyhez képest a zavar

definiálható. A pszichiáter a kóros–nem kóros

magatartás megítélésében óhatatlanul viszonyít, s

a viszonyítás alapja valamely norma. A norma

meghatározása azonban rendkívül nehéz és

problematikus, egységes meghatározása nem le-

hetséges. Többféle megközelítési mód létezik, és

a pszichiátriai gyakorlat során többféle normade-

finíciót is érvényesítünk.

• A norma mint társadalmi konvenció. Minden

helyzetre és a benne szereplôkre vonatkozóan

létezik egy nehezen definiálható elôírásrend-

szer. Az ezen belüli magatartást „normális-

nak”, az elôírásrendszert figyelmen kívül ha-

gyó magatartást pedig normaszegônek, „devi-

ánsnak” tartjuk. Amennyiben valaki rendsze-

resen átlépi ezeknek az íratlan szabályoknak a

határait, a „deviáns” jelzôt magára a személy-

re vonatkoztatjuk. Az elôírások a történelmi

kor, a kultúra, a résztvevôk neveltetése és is-

kolázottsága, valamint életkora függvényében

rendkívül eltérôek lehetnek.

• Kulturális norma. Az elôbbivel rokon viszo-

nyítási alap. Bizonyos magatartásmódok

egy közösségben teljesen elfogadottak, míg

más körülmények között eltérônek, devi-

ánsnak minôsülnek. A különbségek lehet-

nek nagy kultúrkörök függvényei vagy

úgynevezett szubkultúrák normáiból faka-

dó eltérések. A szubkultúrák saját norma-

rendszert fejlesztenek ki, amelyet a na-

gyobb társadalom nemegyszer egészében

normaszegônek minôsít.

• Statisztikai vagy átlagnorma. Az átlagosat, a

többségi magatartást tekintjük normálisnak,

és az ettôl való eltérést minôsítjük kórosnak.

Minél nagyobb az eltérés, annál kórosabb-

nak minôsül az adott megnyilvánulás. Az át-

lagnorma mindig megjelenik a pszichiátriai

diagnosztika hátterében. A személyiségzava-

rokra gyakran jellemzô egocentrikus maga-


tartás megítélésében például valamely elkép-

zelésünknek kell lennie arról, mit minôsí-

tünk nem önzô, helyesebben „elfogadható-

an önzô” magatartásnak. Az átlagnorma ké-

pezi a pszichológiai tesztek viszonyításai

alapját is. A tesztek standardizálása során egy

reprezentatív populáció átlagértékeit, stan-

dard eltérését és egyéb statisztikai mérôszá-

mait vesszük alapul. Minél távolabb esik egy

mérôszám az átlagtól, annál kórosabbnak

minôsíthetjük az egyént. Klasszikus példája

ennek az intelligencia mutatója, az intelli-

genciakvóciens (IQ).

Nyilvánvalóak ugyanakkor az átlagnorma

mint viszonyítási alap korlátai is. Az emberi

történelem számos nagy alakja minôsülne

kórosnak az átlagnormához való kizárólagos

viszonyítás alapján. A pszichiátriában számos

olyan megnyilvánulást ismerünk, amely ön-

magában kóros, amelynek nincs átlagnor-

mája (ilyen például az érzékcsalódás, az ön-

pusztító magatartás bármely formája stb).

• Egyéni norma. A pszichiátriai vizsgálat során

különös hangsúlyt fektetünk az egyén saját,

megszokott, átlagos viselkedésmódjához va-

ló viszonyításra. Egy, az átlagnorma szem-

pontjából egyáltalán nem kóros megnyilvá-

nulás az egyén saját magatartási rendszerén

belül kórosnak minôsülhet. Ha például egy

közismerten zárkózott egyén hirtelen aktív-

vá, kezdeményezôvé, szokatlanul „nyitot-

tá”, társaságkedvelôvé válik, az betegség

megnyilvánulása lehet (hipomán állapot kia-

lakulására utalhat).

• Ideálnorma. A normának valamely ideálishoz

való kapcsolása minôsítést jelent. Feltételez-

zük ugyanis, hogy az ideális a „jó”. Különb-

séget teszünk „jó” és „rossz” között. Szá-

mos, a filozófiai etika, sôt, a vallások terüle-

tére tartozó válasz adható a kérdéssel kap-

csolatban. Közösségi és egyéni ideálnorma

különíthetô el.l Az ideál valamely közösségi konvenció

eredménye, amely egy konkrét csele-

kedetre vonatkozóan az adott közösség

értékítéleteit is tartalmazza. A közösségi

ideálnorma területére tartozik a vallások,

a filozófia, a jogrendszer normafelfogá-

sa. E felfogások egy része gyorsan vál-

tozik, szinte divatként bukkan fel és tû-

nik el. Ilyen ideálnak tekinthetô példá-

ul jelen korunkban a gazdasági, jogi,

pénzügyi területen tevékenykedô, jól

keresô, nemzetközi kapcsolatokkal

rendelkezô sikeres üzletember, aki

emellett természetesen elegáns, karcsú,

sportos megjelenésû.l Az egyéni ideálnorma az önkép része (én-

ideál vagy ideális én). Az önkép (ami-

lyennek magam átélem) és az énideál

(amilyen szeretnék lenni) egymáshoz

való viszonya, a két én-összetevô közti

távolság a személy szubjektív közérzete

szempontjából rendkívül fontos. Kísér-

leti vizsgálatok szerint egy közepesnek

mondható eltérés (vagyis „nem egészen

olyan vagyok, mint szeretném”) opti-

mális a szociális beilleszkedés szem-

pontjából. A két én-mozzanat közti

nagyfokú eltérés neurotikus állapotok-

ra, depressziókra jellemzô. Az önkép és

az énideál egybeesése paranoid állapo-

tokban, narcisztikus személyiségzava-

rokban fordul elô leggyakrabban.

• A szenvedés mint minôsítési kritérium. A pszi-

chiátriában a szubjektumnak kiemelt je-

lentôsége van. Nem ritka, hogy feltûnô vi-

selkedésbeli zavar nélkül is elviselhetetlen

szenvedés (például kényszergondolat vagy

kényszerimpulzus) kínozza az egyént. Az

ilyen esetek legmegrázóbb példái az „érthe-

tetlen” öngyilkosságok.

A szenvedés szót ezúttal szûkítô értelem-

ben használjuk. Csak azokat az állapotokat

soroljuk ide, amelyekben a szenvedés forrása

maga az egyén, a szenvedés a diszharmonikus

én-struktúrából eredeztethetô. A külsô tra-

umák, megrázkódtatások, életesemények

okozta stressz, a lelki fájdalom nem sorolha-

tó e körbe, mivel „objektív” szenvedést je-

lentenek (analógiával élve: nem a végtag-

amputációhoz vezetô keringési zavar okoz-


ta fájdalomról, hanem a fantomfájdalomról

beszélünk).

A pszichiátriai probléma gyakran akkor

kerül az orvos elé, ha a szenvedés egy bizo-

nyos mértéket meghalad. Ezért is fontos en-

nek a kritériumnak a külön számbavétele.

„Szenvedésnyomás” szóval (Leidensdruck)

fejezzük ki azt a késztetést, segítség-keresési

indítékot, melynek forrása az elviselhetôség

küszöbén túli szenvedés. Ez egyben a keze-

léssel való együttmûködésnek, a kezelésben

és a rehabilitációban való kitartásnak is egyik

motivációs forrása. Szenvedésnyomás nélkül

a betegek és környezetük hihetetlen hosszú

ideig képesek eltûrni a tüneteket és azok sú-

lyosbodását.

A pszichiátriai gyakorlatban a norma valamennyi

értelmezésének jelentôsége van. A kórossá

minôsítés során elôször többnyire a konvencio-

nális normát vesszük figyelembe, valamint te-

kintettel vagyunk a szenvedéskritérium szem-

pontjaira. Elôbbi különösen akkor érvényesül,

ha a beteg kezelését a környezet vagy a házior-

vos kezdeményezi. Utóbbi kritérium a saját in-

dítékú kezelési igény esetén játszik szerepet. Ki-

egészítô pszichológiai vizsgálatok során a statisz-

tikai vagy átlagnorma áll elôtérben.

Egyes speciális zavarok

ellentmondásos megítélése

A fenti szempontok érvényesítése különösen

nehéz a magatartászavarok egyes típusai esetén.

Sem a lakosság, sem a szakmai közvélemény, de

még a szakértôi megítélés sem egységes azoknak

az egészségkárosodásoknak a megítélésében,

amelyek az egyén életmódjának, felelôtlen ma-

gatartásának, önkárosító viselkedésének követ-

kezményei. Egyes ilyen állapotokat minden to-

vábbi nélkül elfogad a közvélemény, az egész-

ségügyi rendszer, a biztosító. Például egy fe-

lelôtlenül száguldozó, jogosítvány nélküli sze-

mély balesetet szenved, s ellátása, illetve rehabi-

litációja hatalmas összegeket emészt fel. Mégsem

vonja kétségbe senki, hogy mindez jár az il-

letônek, mégpedig a közköltségek terhére.

Ugyanakkor a felelôtlenül italozó részeggel

megtéríttetik a kijózanítás költségeit (jóllehet az

„intoxicatio” a BNO-ban hivatalosan szereplô

kórkép – F10.0).

A pszichiátriai betegvizsgálat

Huszár Ilona

A vizsgálat feltételei

A pszichiátriai szakértôi vizsgálat sem nélkülöz-

heti a bizalmat teremtô légkört, mert a vizsgált

rejtett panaszai, problémái csak így kerülhetnek

felszínre. Fontos a vizsgáló orvos vagy bizottság

bemutatkozása, és a beteg megismertetése a vizs-

gálat céljával. A beteg szorongása csak empátiás

hangvétellel és az alárendeltségi viszony oldásá-

val csökkenthetô. A vizsgálat hangneme és a

megfelelô miliô biztosítása mindenfajta orvosi

vizsgálatnak alapfeltétele, különösen egy olyan

vizsgálat esetén, mely végeredményben az egyén

jövôjérôl dönt. A vizsgálathoz az elôzményi

adatokat és az egyéb fontos információkat a vizs-

gált szolgáltatja, de egyes kórképekben (gyenge-

elméjûség, szellemi hanyatlás, epilepszia stb.)

nem nélkülözhetjük a hozzátartozótól származó

információkat (heteroanamnézis) sem. A kettô

nem szükségszerûen fedi egymást. Mind-

kettôben nehézséget jelenthet a pszichés tünetek

szóbeli megfogalmazása.

A vizsgálat menete

A kontaktus megteremtéséhez még az elôzmé-

nyi adatok rendszerezett felvétele elôtt meg kell

kérni a beteget arra, hogy megbetegedése leg-

fontosabb tüneteit röviden ismertesse.

A családi elôzményi adatok kiterjednek a csa-

ládban elôforduló megbetegedésekre, súlyosabb


egészségkárosodásokra és a pszichiátriai problé-

mákra, kórképekre. A szomatikus elôzmény kér-

dései a születés körülményeire, a gyermek- és

felnôttkor megbetegedéseire, a sebészi beavat-

kozásokra, koponyasérülésekre vonatkoznak.

Nem mellôzhetôk nôknél a menstruációra, a

terhességre, a szülésre, a változó korra vonatko-

zó kérdések. A gyógyszer, az alkohol és a drog

fogyasztására vonatkozó információk a kórere-

det és a komorbiditás szemszögébôl jelentôsek.

Az exploráció, a beteg kikérdezése a megbete-

gedés panaszainak, tüneteinek részletezésére (ke-

resztmetszeti kép) és kialakulásuk, illetve változá-

saik folyamatának megismerésére (hosszmetszeti

elôzmény) irányul. Az egyes részkérdések az

egyén panaszainak, problémáinak, tüneteinek

megfelelôen változnak. Az exploráció során he-

lyes, ha az egyén véleményét is megkérdezzük

megbetegedésének egyéni megítélésérôl (van-e

betegségbelátása).

Az élettörténet és a pszichoszociális fejlôdés a sze-

mélyiség alakulásához nyújtanak fontos adatokat.

Az erre irányuló kérdések az anya terhességének

esetleges szövôdményeire, a születés körüli komp-

likációkra, a gyermekkori fejlôdés körülményeire

és problémáira, késôbbi stresszhelyzetekre, élet-

eseményekre stb. vonatkoznak, különös tekintet-

tel a megbetegedés esetleges kiváltó vagy elôsegítô

tényezôire. A pszichoszociális állapot a családi viszo-

nyok, a munkahelyi körülmények, a napi életrit-

mus, a szabadidôs elfoglaltság stb. felmérésével

tisztázható. A pszichiátriai orvosi elôzmények során az

alábbiak kerülnek értékelésre: megelôzô neuroló-

giai és pszichiátriai vizsgálati leletek, kórházi záró-

jelentések, egyéb kórházi zárójelentések doku-

mentációjának pszichiátriai vonatkozású adatai,

megelôzô gyógykezelések, pszichoterápiák, az al-

kohol-/drogfüggôség miatti ellátás stb.

A tájékozódó jellegû fizikális, belgyógyászai és

neurológiai vizsgálat minden szakértôi vizsgálat lé-

nyeges eleme.

A beteg magatartásának elemzése elsôsorban a

beteg megjelenésére és együttmûködési készsé-

gére vonatkozik, de regisztrálja mindazokat az

átlagostól eltérô viselkedésmódokat is, melyek a

vizsgálat során megjelennek. A mozgásszabályo-

zás, a pszichomotorium eltérései is e megfigye-

léssel kerülhetnek felszínre. A mimika, a kísérô

mozgások, a beszéd segítségével a vizsgált sze-

mély érzelmi életére vonatkozóan szerezhetünk

információkat. A tudat éberségének megtartott-

sága természetesen alapfeltétele a vizsgálat elvég-

zésének.

Az elôzményi adatok, a beteg viselkedésének

egyes megnyilvánulásai, illetve az exploráció tar-

talma alapján, ezeket összegezve írhatjuk le a

pszichiátriai kórképben megjelenô funkciózava-

rokat (a pszichopatológiai elváltozásokat). Ezek

együttese a pszichiátriai státus, mely elemzi az

egyes funkciók változásait, illetve a kórlefolyás-

sal együtt lehetôvé teszi a kórkép diagnózisát és

a vizsgált személy aktuális pszichés állapotának

meghatározását.

A tudat ébersége (tiszta tudatállapot) a tudatza-

varok során leírt funkciózavarok hiányát (tudat-

vesztés, tudatbeszûkülés, tudatborulás) jelenti.

Ha a beteg magatartása konvencionális, lehetsé-

ges vele az együttmûködés, azt a státusban re-

gisztráljuk (ezek hiánya esetén a vizsgálatkor ta-

pasztaltakat fogjuk egybe). Az orientációra vonat-

kozó kérdések a tér, az idô és a saját személyére

vonatkozó tájékozódásra irányulnak. Az ezek-

ben talált eltéréseket értékeljük.

A figyelem vizsgálata a figyelem éberségére,

kitartására, koncentrációjára terjed ki, mely

összetevôk a beteg explorációja során jól követ-

hetôk (esetleg a Bourdon- vagy Piéron-teszt se-

gítségével is vizsgálható, melyekben egyes azo-

nos betûk vagy figurák áthúzásának hibaszámá-

ból és idejébôl vonhatók le következtetések). Az

észlelés, észrevevés különbözô kóros elváltozásai

(az agnóziák, a pszichoszenzoros szintézis zava-

rai, a téves és rendellenes percepció, az érzékcsa-

lódások) ugyancsak felszínre kerülnek a jól veze-

tett pszichiátriai vizsgálat során. A képzet, a foga-

lomalkotás, a gondolkodás kvantitatív és kvalitatív

alaki zavaraira, illetve a gondolkodás tartalmi za-

varaira, a fóbiákra, kényszerekre és téveszmékre

ugyancsak az exploráció során kapunk informá-

ciót. Ezeket az adatokat egészíthetjük ki a gon-

dolkodás néhány elemére mint pl. a fogalomal-

kotásra, az absztrakcióra (konkretizáció), a lé-


nyegmegragadásra, a kombinatív készségre, a

szimbólumok felismerésére irányuló kérdésekkel

(ezek részben az intellektuális képességek vizsgá-

latához is információt jelentenek).

A beteggel való beszélgetés során az emléke-

zésrôl is összképet nyerünk mind az emlékezés

tartalmi elemeire, mind számszerû adataira vo-

natkozóan. Mindez kiegészíthetô ugyan néhány

tesztvizsgálattal (mint pl. a Ziehen-teszt vagy a

szópárpróba), de ezek nélkül is egyértelmû vá-

laszt kaphatunk a megjegyzô emlékezést, a feli-

dézés zavarait, az emlékezéshiányokat (az amné-

ziákat) illetôen. Az emlékezéskiesések okaira az

elôzményi (traumák, zavartságok) vagy élettör-

téneti adatokból kaphatunk információt.

Az érzelmi élet zavaraira a beteg viselkedésé-

nek (mimika, mozgások, beszéd), különbözô re-

akciómódjainak megfigyelésébôl juthatunk

olyan jelzésekhez, melyekben az egyénnek az

adott kérdéshez történô viszonyulása tükrözôdik

(részletesen lásd az érzelmi élet zavarainál). A

beteg panaszai között nagyszámban találhatók

olyanok is, melyek az érzelmi életre, de fôként a

hangulatra vonatkoznak. Az érzelmi élet, ezen

belül elsôsorban az indulat, a szorongás vegeta-

tív jegyei (kézremegés, izzadás, a pulzusszám

növekedése stb.) gyakran jelennek meg és jól re-

gisztrálhatók.

A cselekvés, a pszichomotorium zavarai a mozgá-

sok különbözô jellemzôibôl, a feltárt vagy az

elôzményben szereplô motivációból, a vizsgálat

során észlelt viselkedésbôl kórismézhetôk.

A személyiség jellemzôi az elôzményi adatok-

ból – az egyénnek a betegség elôtti, alatti és a

betegség lezajlását követô, elôtérben álló visel-

kedésmódjaiból, egyes pszichés funkcióinak

adottságaiból, terveibôl, jövôképébôl stb. – kör-

vonalazódnak.

Kiegészítô vizsgálatok

Laboratóriumi vizsgálatok. Az általánosan

végzett rutinvizsgálatok közül különös jelentôsé-

ge van a vérképnek és a máj mûködését vizsgáló el-

járásoknak, az egyes gyógyszerek esetleges mel-

lékhatásainak idôben történô felfedésére. A líti-

um és egyes antiepileptikumok (karbamazepin,

valproat) az affektív kórképek profilaxisaként ját-

szanak szerepet. Fôként a lítiumnak keskeny a

terápiás sávja, ezért az említett gyógyszerek vér-

szintjének ellenôrzése rendkívül fontos feladat.

Neurolues vagy AIDS gyanúja esetén a VDRL-,

illetve a HIV-vizsgálat elkerülhetetlen. A kábító-

szerek rendszeres fogyasztása vizeletben történô

kimutatásukat teheti szükségessé, adott esetben

hasonló helyzet állhat elô krónikus alkoholizmus

esetén is. Az egyéb laboratóriumi vizsgálatok al-

kalmazásának különbözô kórképek esetén lehet

diagnosztikus értéke (lásd ott részletesen).

Képalkotó eljárások. A képalkotó eljárások je-

lentôségét az adja, hogy az agy belsô szerkezete

nem invazív eljárásokkal vizsgálható. A struktu-

rális eljárásokkal statikus képet nyerünk, a funk-

cionális eljárások viszont a vérátáramlásra, a glü-

kózfelhasználásra és a gyógyszerek receptoros

kötôdésére vonatkozóan szolgáltatnak adatokat.

Strukturális eljárás a komputertomográfia (CT) és a

mágneses rezonancia vizsgálat (MRI). A struktúra

CT-vizsgálatának tumorok gyanúja, illetve

egyéb tisztázatlan organikus elváltozások esetén

van elsôsorban létjogosultsága. Hasonló a szere-

pe az MRI-nek is, de felbontó képessége meg-

haladja a CT-ét, így kisebb eltérések kimutatásá-

ra is alkalmas. Az elôbb említett funkcionális el-

járások a SPECT (egyfotonos emissziós tomográfia)

és a PET (pozitronemissziós tomográfia).

A felsorolt vizsgálatoknak egyes pszichiátriai

kórképek diagnosztikájában fontos szerep jut, de

nem szabad figyelmen kívül hagyni azt a lénye-

ges és régi megfigyelést, hogy a struktúra elvál-

tozásai és a pszichés funkciók károsodásai nem

feltétlenül haladnak párhuzamosan (igen súlyos

kamratágulatok és atrófiák fordulhatnak elô az

átlagosnál magasabb szellemi tevékenység mel-

lett és fordítva).

Elektrofiziológiai eljárások. Az EEG je-

lentôsége a képalkotó eljárások fejlôdése követ-

keztében csökkent, de – különösen az epilepszi-

ában (provokáló eljárásokkal és számítógépes


feldolgozással kiegészítve) – jelenleg is nélkülöz-

hetetlen. A 24 órás telemetriás vizsgálatok az

epilepszia és az alvás vizsgálatában jelentôsek, de

a felsorolt vizsgálatokra is vonatkozik, hogy csak

a klinikai képpel összhangban van diagnosztikus

értékük.

Pszichodiagnosztikai vizsgálatok. A pszi-

chológiai tesztek egy része a teljesítményt vizs-

gálja, amikor is az egyén új helyzetben mutatott

problémamegoldását értékeli (produktív intelli-

gencia). A legismertebb ilyen teszt az ún. Wechs-

ler-féle intelligenciateszt. Az adott népességre stan-

dardizált vizsgálat az átlagos teljesítményt 90 és

110 közé helyezi (IQ). Jelentôs az e teszt egyes

altesztjeiben mutatott teljesítmény is. A tíz al-

teszt verbális és performációs feladatokból áll,

melyek struktúrája organikus és funkcionális

kórképekben különbözô. Egyes kognitív funk-

ciókat vizsgáló egyszerûbb módszerekrôl már a

gondolkodás és emlékezés vizsgálatakor említést

tettünk. A projektív tesztek közül a legismertebb

a Rorschach-teszt és a TAT (Thematic Apperception

Test). Ezek jelentôségét az adja meg, hogy a vá-

laszok a személyiség kivetülései, spontán meg-

nyilatkozásai. Fontos szerepük van a diagnoszti-

kában, a személyiség elemzésében és a pszicho-

terápia tervezésében.

A különbözô önbecslô skáláknak (pl. Beck-

skála) elsôsorban szûrôvizsgálatok végzésében

van jelentôsége. A becslôskálák másik formája,

melyeket a szakorvos vagy szakszemélyzet tölt

ki, az egyén aktuális állapotát rögzítik (Hamil-

ton-féle depressziós skála19, Spielberger-féle szo-

rongásteszt stb.). Olyan becslôskálák is elterjed-

tek, melyek feladata az egyes tünetek intenzitá-

sának és változásának meghatározása.

Az orvosszakértôi vizsgálat

speciális kérdései

Kuncz Elemér

Az össz-szervezeti

egészségkárosodás értékelése

A vizsgálat leírt menete szerint az aktuális állapot-

ra az egyes pszichés mûködések minôségébôl és

teljesítményébôl következtethetünk. Így alakul-

nak ki azok a tünetegyüttesek, amelyek alkalma-

sak arra, hogy segítségükkel – a vizsgáltnál ész-

lelt összképbe beleillesztve – az élettörténet egé-

szét értékelhessük. Az élettörténet elemzése so-

rán a szülôi környezet, a szocializáció esetleges

zavarai is felszínre kerülnek. A bekövetkezett

változásokat kell felderítenünk, visszanyúlva a

gyermek- és serdülôkorig, az iskolai eredménye-

kig, figyelemmel az ott tanúsított viselkedésre, a

beilleszkedésre, a társakhoz való viszonyulásra.

Voltak-e barátai? Magányos volt-e vagy társaság-

kedvelô, visszahúzódó vagy központi alak? Vol-

tak-e „letörései”, voltak-e konfliktusai a család-

ban, az iskolatársakkal, tanárokkal? Hogyan küz-

dötte le ezeket, esetleg megmerevedett bántódá-

sokként éli meg ôket még jelenleg is?

Az elôbbieket követô kérdések a tanulás be-

fejezése utáni idôszakra vonatkoznak, milyen

volt a „mindennapi életbe” való átmenet, az ál-

láskeresés, az elhelyezkedés? Megfelelnek-e je-

lenlegi feladatai és munkahelye képzettségének,

szakmájának? Az észlelt pszichés elváltozások

milyen mértékben és hogyan befolyásolják fel-

adatainak elvégzésében? Ezek a kérdések a diag-

nosztikus meghatározásokhoz vezetnek el, ame-

lyeket a BNO-10 kategóriái szerint kell megfo-

galmazni és osztályozni. Ennek függvényében

összesítjük a betegség által elôidézett mentális

funkciókárosodásokat. Utóbbi keretében a beteg-

ség okozta szubjektív jóllét, szenvedés, az élet-

minôséget károsan befolyásoló bármely tünet

(például az örömképesség elveszítése) értékelés-

re kerül.

200

19 Az egyik legismertebb módszer a pszichopatológiában a depresszió sú-

lyosságát mérô Hamilton-féle skála. A depresszió 17, jól definiált tünetét

súlyossági foka szerint 1–4 ponttal jellemezzük. A pontok összege a dep-

resszió súlyosságának egy lehetséges mérôszáma. A kezelés folyamán az

állapot változását a skála összpontértékének segítségével számszerûen is

követhetjük, s valamely gyógyeljárás hatékonyságát összehasonlíthatjuk

egy másikéval. A Hamilton-skála magyar változata egyben az elsô ma-

gyar nyelven standardizált pszichometriai becslôskála (Tringer, 1969).


A továbblépéshez elemezni kell a vizsgált te-

vékenységi körét, amelyben fel kell mérnünk a

mindennapi létfenntartási tevékenységet, az ezzel

kapcsolatosan megnyilvánuló érdeklôdését, akti-

vitását és produktivitását. Milyen az elômenete-

le adott szakmájában? Ugyanazt a tevékenységet

folytatta-e élete során egy, esetleg több munka-

helyen? Gyakran váltogatta-e a munkahelyeket,

és ha igen, milyen okból? Mennyire állhatatos,

milyen a kitartása? A munkatársakhoz való vi-

szony minôsítése átvezet az egyéb területeken

megnyilvánuló kapcsolatrendszerekhez: milyen a

családban, a lakókörnyezetében elfoglalt helyze-

te, beilleszkedése?

A kapcsolati rendszerek ismeretében kell

értékelni az egyén részvételét a különbözô tár-

sas folyamatokban. Ennek az egyik legfonto-

sabb része az egyén önfenntartásra való képessége;

– hogyan tudja ezt teljesíteni? Képes-e mások-

ról is gondoskodni? Miként áll a felelôsség kér-

désével, mind sajátmagára, mind azokra nézve,

akikrôl neki kell gondoskodnia (önsorsrontó

magatartásformák)? Milyen hobbijai, esetleg

szenvedélyei vannak? Milyen irányúak az el-

kötelezettségei? Adott élethelyzetek megoldá-

sában mennyire rugalmas? Újabb ismeretek el-

sajátítására, esetleges átképzésére érez-e hajlan-

dóságot, alkalmas-e arra? Képes-e vajon a

munka- vagy lakóhelyének megváltoztatására?

Meglévô adottságaival és lehetôségeivel ho-

gyan tud gazdálkodni? Van-e érdeklôdése szé-

lesebb kitekintésre és munkálkodásra a tágab-

ban értelmezett közösségi életben (civil szer-

vezetekben, karitatív, egyházközségi stb. cso-

portok munkájában)?

Ø A vizsgált válaszainak összességébôl a diag-

nózison túl következtethetünk arra az álla-

potra, amelyet az észlelt megbetegedés

összességében okozott, pontosabban a káro-

sodás fokára, illetve a tevékenység korláto-

zottságára, a részvétel (munkavégzés) akadá-

lyozottságára. Egyúttal nyilatkozni tudunk

arra nézve is, hogy milyenek a rehabilitáció

kilátásai, és ha fennállnak, milyen módon

kerülhet sor a kivitelezésére. A károsodás

fokozatait és meghatározásának szempontja-

it a 11.1. melléklet mutatja be.

Ø A kritériumoknak megfelelôen mérlegelve a

vizsgáltra vonatkozó adattömeget, reális mér-

cével tudjuk meghatározni a tartós, végleges

vagy maradandó, illetve rehabilitálható káro-

sodások fokát, megadva ezzel az össz-szerve-

zetre vonatkozó károsodás százalékos értékét.

A keresôképesség (átmeneti

munkaképesség-változás)

értékelése

A keresôképesség (átmeneti munkaképesség-

változás) megállapítása annak függvénye, hogy ak-

tuális megbetegedésében az egyén az észlelhetô tü-

netek mellett képes-e a foglalkozásával, munkakörével

kapcsolatos teendôket teljesíteni, képes-e megfelelni a

követelményeknek? Ha nem, akkor betegállo-

mányba (táppénzes állományba) vétele szükséges.

A keresôképesség nem csak a különbözô be-

tegségekben, hanem azok különbözô fázisaiban

is eltérôen alakul. A betegség diagnózisa önma-

gában ritkán jelent egyet a keresôképtelenséggel.

Az erre vonatkozó részleteket az egyes kórké-

peknél ismertetjük. A keresôképesség elbírálásá-

nak általános szempontjai az alábbiakban foglal-

hatók össze.

Ø A pszichózisok akut epizódjaiban a betegek

keresôképtelenek. Az epizódmentes idôsza-

kokban, illetve a megbetegedések maradvá-

nyállapotaiban a beteg panaszai, a magatar-

tászavar jellege, súlyossága, az addigi kórle-

folyás stb. és a foglalkoztatás követelményei,

körülményei alapján bírálható el a keresôké-

pességük. Bizonyos foglalkozási ágakban

jogszabály rendelkezik a foglalkoztatható-

ságról (pl. a gépjármûvezetôknél). A pszi-

chotikus betegek rehabilitációjának elôsegí-

tésében fontos szerepet tölthet be a rész-

munkaidôben történô foglalkoztatásuk,

melyre azonban az esetleges kudarc elkerü-


lése miatt célirányosan fel kell ôket készíte-

ni.

Ø A bipoláris vagy unipoláris depressziós és mániás

epizódok alatt a beteg keresôképtelen, és

ugyanez vonatkozik az egyéb eredetû ma-

jordepressziós állapotokra is. Epizódmentes

idôszakokban, esetleges fenntartó gyógyke-

zelésük ellenére, a betegek akár teljes értékû

munkát is végezhetnek; feltéve, ha a szervi

megbetegedésekhez csatlakozó depressziók-

ban az alapbetegség nem vezet a keresôké-

pesség beszûküléséhez vagy hiányához.

Ø A keresôképesség elbírálása szempontjából a

demenciák közül a fiatalabb életkorban fel-

lépôeknek van jelentôsége. Ha a szellemi

hanyatlás gyógykezelhetô alapbetegséghez

csatlakozik, visszafejlôdhet, ezért a ke-

resôképtelenség csak átmeneti. A prog-

resszív kórképek esetén a teljesítmény foko-

zatos csökkenése következik be, és az egyén

munkaképesség-változása tartóssá válik.

Ø A szorongásos zavarok súlyossága rendkívül

különbözô lehet, az enyhe átmeneti zava-

roktól az élettel szinte összeegyeztethetetlen

kórképekig (pl. súlyos kényszeres-rögesz-

més zavar) terjedhet. A keresôképesség át-

meneti csökkenése vagy hiánya enyhébb

kórképek esetén is – a kifejezett vegetatív és

szomatikus tünetek miatt – gyakran elôfor-

dul. A szomatoform zavarok esetén is ha-

sonló a helyzet, de többnyire az elôbbi cso-

portnál gyakrabban és hosszabb idôt tölte-

nek betegállományban.

Ø A személyiségzavarok súlyosabb formái esetén

könnyen jön létre az állapot dekompenzáló-

dása (paranoid állapotok, depresszió, nagy-

fokú szorongás stb.), aminek következtében

az egyén keresôképtelenné válhat.

Ø Az alkohol és drog okozta akut intoxikációk, va-

lamint a pszichotikus zavarok többnyire csak a

keresôképességet érintik (táppénzes állo-

mányba vételre elsôsorban alkoholfogyasztás

miatt kerül sor, lényegesen ritkábban drogok

202

11.5. táblázat. A keresôképtelenség idôtartamamentális megbetegedésekben (ajánlás)

Betegségcsoportok A keresôképtelenségidôtartama (nap)

Szkizofrénia (F20) 7–70

Paranoid pszichózisok

(F22–F24)

enyhe 0–21

súlyos 21–49

Depresszió (F30–F34)

enyhe (ambuláns) 0–20

súlyos 42–56

Demencia (F00–F42)

súlyos 365

Szorongásos zavarok

(F40–F42)

enyhe –

súlyos 3–28

Szomatoform zavarok (F45)

enyhe 3–5

súlyos 5–14

Disszociatív zavarok (F44)

enyhe 3–5

súlyos 5–14

Stresszreakciók (F43)

enyhe –

súlyos 14–21

Evészavarok 60–90

Személyiségzavarok (F60) –

dekompenzációjuk 14–21

Alkoholos intoxikáció (F10) 0–2

megvonásos szindróma 7–14

pszichózis 7–21

rehabilitáció 28–36

Drogfüggôség (F11–F19)

megvonásos szindróma 7–14

rehabilitáció 28–36


fogyasztása miatt). Kialakult függôség mellett

is megtartott lehet a keresôképesség, de

hosszabb távon a függôség a munkaképesség

hanyatlását idézi elô.

Ø A mentális és pszichés betegek keresôképes-

ségének megállapítása összetett feladat. Ki-

zárólag egyedileg, a panaszok, a tünetek (jelle-

gük, súlyosságuk), a kórlefolyás és a személyiség

együttes ismeretében, illetve azokat a beteg mun-

kájának követelményeivel, körülményeivel össze-

vetve lehet helyes döntést hozni. A keresôkép-

telenség idôtartamára vonatkozó ajánlásokat

mutatja be a 11.5. táblázat. A táblázatban

szereplô idôtartamoktól a fentiek figyelem-

bevételével, azok ismeretében lényeges elté-

rések lehetségesek.

A munkaképesség véleményezése

Ø A munkaképesség véleményezéséhez az

össz-szervezeti károsodás mértékét kell

megállapítani a tájékozódásul megadott kri-

tériumok alapján (lásd 11.1 melléklet), a

megtartott, teljes értékû munkaképességtôl

a munkaképesség-csökkenés négy fokozatán

át az extrém fokú károsodásig, mely a mun-

kaképesség teljes elvesztését jelenti. A véle-

ményezésnél figyelembe kell venni a napi

teendôk, a munkatevékenység, a személyes

jólét és a szociális részvétel szempontjait.

A fogyatékosság véleményezése

A fogyatékosság fogalmába tartoznak mindazok az áll-

apotok, amelyek bizonyos struktúrák és funkciók káro-

sodásának következményei, és meghatározott képessé-

gek elvesztéséhez vagy csökkenéséhez vezetnek. En-

nek eredményeként bizonyos tevékenységek

korlátozottá vagy lehetetlenné válnak az egyén

számára. A fogyatékosságok a mentális teljesítmé-

nyek közül a tanulás, illetve a megtanultak felidé-

zése és alkalmazása, a létfenntartás, az interperszo-

nális kapcsolattartás és általában a napi feladatok,

tevékenységek területén jelenhetnek meg.

Ø A véleményezés mind a munkaképesség-

csökkenés, mind a rehabilitáció szempontjá-

ból hasonló elvek szerint történik, mint a

munkaképesség esetében (11.2. és 11.3.

melléklet).


t rdelt 1 çlt r sz jav - weborvos.hu · nak a beszéd késleltetett kialakulásában, amely mind a...

Documents