t (toxoplasmosis) o (other) r (rubella) c (cytomegalovirus ... · •r (rubella) •c...

• T (Toxoplasmosis)

• O (Other)

• R (Rubella)

• C (Cytomegalovirus)

• H (Herpes simplex)

Dr. Onur Ural Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı 10 Nisan 2015

1. OLGU

İlk çocuğuna hamile 36 yaşında. Hamileliğinin 8. haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG tetkikleri pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur ?

• Kedi, köpek vb. hayvan evinde beslemiyor

• Şikayeti yok

• FM patolojik bulgusu yok

• Rutin laboratuvar bulgularında pozitif bulgu yok

• Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisinde yine pozitiflik saptanıyor

Akut enfeksiyondan sonra IgM 1 hafta-18 aylarda pozitif kalır Akut enfeksiyondan sonra IgG 2-3 hafta pozitifleşir.

Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171 Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7.

1. OLGU

• Spiramisin 3X1 gr

• IgG avidite bakılır

• Fetus US ile takibe alınır

• IgG avidite: Yüksek avidite (%80)

• En az 3 ay önce geçirilmiş (gebelikten önce) toksoplazmozis

Ventrikülomegali Katarakt, İntrakraniyal kalsifikasyon Mikrosefali,Hepatosplenomegali Hiperekoik barsak Plasentomegali,hidroamnioz, İntrauterin gelişme geriliği

Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171

1. OLGU

Anne anksiyetesini Gereksiz abortusu azaltır

• Hamilelik öncesi toksoplasmosis geçiren, immun sistemi sağlıklı annelerde reaktivasyon veya farklı bir genotip ile gelişen konjenital toksoplasmosis olgu sunumları bildirilmiş.

1. OLGU

Avelino MM. BMC Infect Dis. 2014:33;1-13 Lebas F.Arch Pediatr. 2004:11;926-8. Silveira C. Am J Ophtalmol. 2003:136;370-1. Gavinet MF. J Clin Microbiol. 1997:35;1276-7. Hennequin C. Pediatr Infect Dis. 1997:16;75-7 Fortier B. Lancet.1991:338;444.

Toksoplasmosis geçiren anne

adayları güvende değil?

T.gondi’nin 3 genotipi var Tip 1 Konjenital enfeksiyonda Tip 2 İmmun yetmezlikli veya kronik enfeksiyonda reaktivasyon olan olgularda Tip 3 hayvan olgularında

Akut maternal Toxoplasmosis

Çiğ et Doku kisti

Enfekte kedi kumu Ookist

Enfekte toprak Ookist

İyi yıkanmamış Ookist Kan nakli

Torgersona P .Bull World Health Organ 2013;91:501–508 Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7. Cook AJ. BMJ 2000;321(7254):142-7.

Enfekte su Ookist

Toxoplasmozisde Tanı

Direkt tanı Etkenin örnekten izolasyonu

Etkenin genomik yapısının saptanması (PCR………B1 veya AF146527 genleri)

Dokuda etkenin gösterilmesi

İndirekt tanı Antikor saptayan yöntemler


Filho JB. Interdiscip Perspect Infect Dis. 2013;2013:370769 Abdul-Ghani R. Parasitol Res. 2011:108;505-12.

Antikor saptayan yöntemler Sabin-Feldman Boya Testi (SFT)…> 1/16

Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELISA) IgM- IgG

İndirekt Floresan Antikor Testi (IFAT)

(Yalancı negatif-pozitifliğe dikkat)

Direkt Aglütinasyon Yöntemi

Lateks Aglütinasyon Testi

İmmunosorbent Aglutination Assay (ISAGA) IgM

Toxoplasmozisde Tanı


Akut enfeksiyon

Konvelesan (iyileşme) dönemi

IgG

IgM

IgG + IgM + Avidite düşük

IgG + IgM -(+) Avidite yüksek

Avid

Toxoplasma Avidite testi

3-4ay

Çok değerlikli antikorların çok değerlikli antijenlerle bağlanma kuvvetine avidite

Akut Maternal Toxoplasmosis

İlk Trimester İkinci Trimester Üçüncü Trimester

Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%10-15)

Fetal hasar en fazla

Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski (%25-30)

Konjenital Toxoplasmosis gelişme riski

(%60) Fetal hasar en az

Ortalama %50 Doğumda klinik hafif/yok

Sadece seroloji (+) Toxoplasma spesifik organ anomalisi (%5) Semptomlar aylar yıllar sonra açığa çıkabilir

Abortus Ölü doğum Toxoplasma spesifik organ anomalisi (%75) İntrauterin gelişme geriliği

Kaye A. jpedhc.2011:25:355-64. Montoya JG.CID.2008:47;554-66 South Aust Perinatal Prac Guide – Toxoplasmosis in pregnancy.2014

Konjenital toxoplasmosis gelişme riski

Fetal hasar gelişme riski

1. trimester

2. trimester

3. trimester

%15

%15

%30 %30

%60

%60

Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Filho JB.Inter Pers.Infec Dis.2013:1-5

Plasentanın kapladığı alan

büyük (Taşizoit invazyonu)

15/30/60 KURALI

Ülkeler Seropozitiflik %

Fransa 80

Brezilya 65

Avusturya 62

Gabon 60

Şili 59

Türkiye 39–75 (%50)

İngiltere 50

İtalya 40

ABD 30-40

Pakistan 15-40

İsveç 25-36

Finlandiya 35

Eskimolar 0

Dünyada Toxoplasmosis Seroprevalansı

Türkiye’de erişkinlerde Toxoplasmosis Seroprevalansı

• 19 Merkez 1999-2009 arası

• Toplam test sayısı 27429

– ELISA IgG %35 (9431/26286)

– ELISA IgM %1.9 (456/23795)

– IFAT %28.6 (4793/16724)

– Sabin Feldman %24.7 (223/900)

• 24 Merkez 1999-2009 arası

• Toplam test sayısı 17203

– ELISA IgG %46.7 (8047/17195)

– ELISA IgM %2.5 (427/16867)

– IFAT %30.9 (183/592)

– Sabin Feldman %42.2 (154/363)

Türkiye’de hamilelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda toxoplasmosis seroprevalansı

• 2586 örnekte Tokso IgG %69.5 (+) • Retrospektif, kadın olgular

• 12084 gebe Tokso IgG %68.9 (+)

• 2047 gebe olmayan kadın Tokso IgG %63 (+)

Şanlıurfa’da hamilelerde ve doğurganlık çağındaki kadınlarda toxoplasmosis seroprevalansı

Çiçek AÇ ve ark. JCEI. 2012;3:61-65

Tekay F.Türkiye Parazitoloji Dergisi,2007: 31: 176-179

İlk çocuğuna hamile 25 yaşında. Hamileliğinin 16 haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur ?

2. OLGU

• Kedi, köpek vb. hayvan evinde beslemiyor

• Şikayeti yok



• Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisi tekrar pozitif geldi.

2. OLGU

• Spiramisin 3x1 gr



• IgG avidite: Düşük /orta avidite (%15)

Ventrikülomegali Katarakt, İntrakraniyal kalsifikasyon Mikrosefali,Hepatosplenomegali Hiperekoik barsak Plasentomegali,hidroamnioz, İntrauterin gelişme geriliği

2. OLGU

Akut enfeksiyon

Konvelesan (iyileşme) dönemi

IgG

IgM

IgG + IgM + Avidite düşük

IgG + IgM -(+) Avidite yüksek

Avid

Toxoplasma Avidite testi

3-4ay

Spiramisin (Rovamycine)

• Vertikal geçişi önlemek için (%60 azaltır) gebelik süresince verilir.

• Gebelik kategorisi C

– Plasentada konsantre olur fakat plasentayı geçmez

– 8 saatte bir 3 MİÜ doz alınır.

– Karaciğerde metabolize olur. (QT uzamasına dikkat)

Avelino MM. BMC Infect Dis. 2014:33;1-13 Paguet C. J Obstet Gynaecol Can 2013:35;S1-S7 Filho JB.Inter Pers.Infec Dis.2013:1-5

• Hamileliğin 18 haftasından sonra Amniyosentez ile

amniyon mayii de PCR ile parazit DNA’sı araştırılır

• Toxoplasma PCR Negatif

Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9

2. OLGU

• Yeni geçirilen maternal enfeksiyon fetus enfekte

olmamış

• Spiramisin 3x1 hamilelik boyunca kullanarak fetusun enfekte olmasını engellemek

• Fetusun US takibi yapılır


2. OLGU

Amniyosentez

Hamileliğin 18. haftasından önce yapılmamalı 18. haftadan önce duyarlılık, özgüllük bilinmiyor

Fetüs için riskli

Akut maternal enfeksiyon şüphesinden sonra 4 hafta geçmeli Yanlış negatif sonuç çıkmasını önlemek için

Kordosentez riskleri nedeniyle terk edildi

Tomasoni LR.New Microbiologica 2014:37;347-54 Montoya JG.CID.2008:47;554-66.

Toxoplasmada Serolojik Tanı Testleri Hamilelik öncesi

IgM (-) IgG (+)

IgM (+) veya IgM (+) IgG (-) IgG (+)

IgM (-) IgG (-)

Toxoplazma ile karşılaşmış

Konjenital enfeksiyon riski yok (HIV hariç)

Akut toxoplasmosis tablosu var Toxoplazma ile

Karşılaşmamış duyarlı

Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7. Montoya JG.CID.2008:47;554-66.

Hamilelik ilk trimesterte IgM (+) IgG (-)

IgM (+) IgG (+)

veya

Avidite

Düşük Yüksek

Son üç ay içinde geçirilmiş

Üç aydan daha önce geçirilmiş

IgM pozitifliği tekrar değerlendirilir (Akut, kronik, yalancı?) *RF,ANA (+)’liğinde yalancı (+) olabilir

**Bazen IgG ve IgM aylarca beraber (+) kalabilir.

Sabin Feldman Boya testi (IgG titresi ?) IgM,IgA,IgE ELİSA (Akut enfeksiyon)

Boya testi (düşük titre+?) IgM,IgA,IgE ELİSA (-)

Üç aydan daha önce geçirilmiş

Boya testi(Yüksek titre+?) IgM,IgA,IgE ELİSA (+)

Akut

Enfeksiyon

Hamilelik ilk trimesterte

IgM (-) IgG (-)

Toxoplasmosisle karşılaşmamış. Akut maternal ve konjenital

toxoplasmosis açısından risk altında


Fransa ayda bir İtalya, Avusturya 3 ayda bir tarama protokolu var

ABD,Danimarka,İngiltere’de sıklığı çok az tarama

protokolu yok

Hamilelere Toxoplasmosisden korunma önerileri

Kedi dışkısı, kumu ile temas öncesi eldiven giyilmeli, eller yıkanmalı

Kedilere evde bakılmalı

Evcil hayvanlarla temastan kaçın

Kedini ev içinde besle (pişmiş et veya kuru gıda verilmeli)

Etleri pişirmeden yeme (> 67 °C)

Etleri -20 °C’de sakla (+4 ° C trofozoidler 60 gün yaşar)

Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171

Hamilelere Toxoplasmosisden korunma önerileri

Çiğ yumurta, çiğ süt tüketme

Çiğ etle temas eden yüzeyleri temizle, ellerini yıka

Sebze ve meyveleri yıkamadan yeme

Çiğ et ve sebzelere dokunduktan sonra ellerini yıka

Ookistlerle kontaminasyon olasılığı olan suları içme

Tütsüleme, kurutma ile etler toxoplasmosisden temizlenmez

Mikrodalga toxoplasma üzerine etkisizdir

Mario SD. Cochrane Database Syst Rev. 2013 28;2:CD006171

İlk çocuğuna hamile 21 yaşında bayan. Hamileliğinin 13 haftasında yaptırdığı tetkiklerinde Toxoplasma IgM ve IgG pozitif olarak bulunuyor yaklaşımınız ne şekilde olur ?

3. OLGU

• Şikayeti yok



• Tekrarlanan Toxoplasma IgM ve IgG serolojisinde yine pozitiflik saptanıyor

3. OLGU

• Spiramisin 3x1 gr başlanır



• IgG avidite: düşük /orta avidite (%30)

3. OLGU

Hamilelik Toxoplasmosis Fetal enfeksiyon araştırılırken hamilelik haftası kaç olursa olsun

Spiramisin 3gr/gün başlayın ve USG ile takip edin

Amniyosentez ile (18. haftadan itibaren) amnion sıvısında PCR ile Toxoplasma DNA araştırın

PCR (+) USG anormal

PCR (+)

USG normal

PCR (-)

USG normal

Terminasyon Aileye riskler hakkında bilgi ver. Terminasyon istemezse, Primetamin/sulfadiazin/ Folinik asit başka. USG ile takip et.

Doğuma kadar Spiramisin ve USG takibi

Paguet C. J Obstet Gynaecol. 2013:35;S1-S7.

• Hamileliğin 18 haftasından sonra Amniyosentez ile amniyon mayii de PCR ile parazit DNA’sı araştırılır

• Toxoplasma PCR Pozitif

• Akut maternal enfeksiyon fetus etkilenmiş

3. OLGU

• Fransa 3 merkezin katıldığı prospektif çalışma

• 261 hamilenin amniyon sıvında PCR ile konjenital toksoplasmosis araştırılmış;

• 1. trimesterde 3 /127

• 2. trimesterde 29 /108

• 3.trimesterde 15 /26 – Toplamda 47 bebek konjenital toksoplasmosis tanısı aldı

– 4 olguda PCR negatif

• PCR Duyarlılık %92.2, Özgüllük %100

3. OLGU

Wallon M. Obstet Gynecol. 2010;115:727-733.

Primetamin (Kategori C) Yükleme dozu 2 gün 2x50 mg/gün

Daha sonra 50 mg/gün,

Sülfadiazin (Kategori C) Yükleme dozu 2 gün 75 mg/kg/gün (En fazla 4 gr) ,

Daha sonra 2x50 mg/kg/gün

• 1. trimesterde kullanılmaz Potansiyel teratojenik etki nedeni ile

Folinik asit ile kombine kullanım (10-20 mg/gün)


3. OLGU

Hasta İlaç Doz Süre

Hamilelerde akut toksoplazmozis

Spiramisin 3X 1gr /gün

Doğum sonuna kadar veya fetal enfeksiyon kanıtlanana kadar

Fetal enfeksiyon (18. Hafta sonrası)

Primetamin + Sulfadiazin + Folinik asit

Yükleme dozu:100 mg/gün iki dozda 2 gün süreyle, takiben 50 mg/gün

Yükleme dozu:75 mg/kg/gün iki dozda 2 gün süreyle (maks. 4gr/gün), takiben 100 mg/kg/gün iki dozda (maks. 4gr/gün)

Günde 5-20 mg

Doğuma kadar Doğuma kadar Primetamin tedavisi süresince ve bittikten sonra 1 hf

İnfantta konjenital toksoplazmozis

Primetamin + Sulfadiazin + Folinik asit Kortikosteroidler

Yükleme dozu:2 mg/kg/gün 2 gün süreyle, takiben 1 mg/kg/gün 2-6 hf. ve sonra bu doz gün aşırı verilecek

100 mg/kg/gün iki dozda 10 mg haftada üç kere 1 mg/kg/gün iki dozda (prednisolon)

1 yıl 1 yıl Primetamin tedavisi süresince ve bittikten sonra 1 hf. Bulgular yatışana kadar

Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Montoya JG.Lancet 2004:363: 1965-76

Hamilelik ve kongenital toksoplasmosisde tedavi

Türkiye’de son durum

T. gondii seropozitiflik oranları %30-60 arasında

Sağlık Bakanlığı’nın hamilelik sırasında toksoplasma taraması ile ilgili belirli bir politikası yok

Türk Perinatoloji Derneği’nin hamilelikte yapılmasını önerdiği serolojik testler arasında toksoplasma serolojisi yok

Doğum Öncesi Bakım Yönetim Rehberi 2009 (Sağlık Bakanlığı, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Genel Müdürlüğü)

Antenatal izlem sırasında TORCH enfeksiyonlarının taranması ile ilgili öneri yok

Müngen E. Perinatoloji Dergisi. 2010:18(3);69-71 http://sbu.saglik.gov.tr/Ekutuphane/kitaplar/a%C3%A7sap28.pdf

Özet

Akut toksoplasma enfeksiyonu tanısı konulan kadın altı ay gebe kalmamalı

%90 Kuralı: Hamilelikte enfekte olan olguların %90’nı asemptomatiktir

Enfekte olan fetusların %90’nı doğumda asemptomatiktir

Hamilelerde IgM pozitifliği her zaman akut infeksiyon anlamına gelmez (18ay)

Tamosoni LR. New Microbiol. 2014:37;347-54 Paguet C. J Obstet Gynaecol Can. 2013;35:S1-S7 Rajapakse S. Pathogens and Global Health 2013;107:162-9 Boyer KM. Am J Obstet Gynecol 2005;192(2):564-71.

Özet

Hamileliğin 18. haftasından sonra amniosentez ( T. gondii DNA PCR çalışılmalı) ve USG izlemi önemli

Spiramisin fetusun enfekte olmaması için kullanılır

Primetamin+Sülfadiazin enfekte olan fetusta komplikasyonları azalmak için kullanılır


Öneriler

• Toksoplasmosis seropozitifliği ortalama %50 olan bir ülkede hamilelik öncesi toksoplasma antikorları taranmalı

• Toksoplasma antikorları negatif olan hamileler 1-3 ay arası sıklıkla serokonversiyon açısından ve USG ile takip edilmeli

• Hamilelikte gelişen toksoplasmosis yönetimi için bir algoritma oluşturulmalı

• Tanı için referans merkezler oluşturulmalı

• Uygulanacak ilaçlara ulaşım (özellikle primetamin/sülfadiazin) kolaylaştırılmalı

Montoya JG.CID.2008:47;554-66.

Teşekkür ederim

Edessa ( Eski adı Adme , Aramice Urhoy, modern adı Urfa )

"Mezopotamyadaki tüm şehirlerin anasıdır"

Philip Wood. The Encyclopedia of Ancient History. First Edition. 2013: pages 2305–2307 http://www.academia.edu/3318080/Edessa

t (toxoplasmosis) o (other) r (rubella) c (cytomegalovirus ... · •r (rubella) •c...

Documents