Redacción: CADIMEE'>CuelaAndaluzade Salud Publica.Aptdo. 2070. 18080 Granada. España.TIno. (958) 16 1044, Fax (958) 16 12 04

EN ESTE NUMERO ...1 • Utilización de Medicamentos

Tabaquismo: Tratamiento farmacológicoLa ayudu médica individualizada junt o a la utilización de fármacos sustitutivos dela nicotina es el método que Ita mostrado una mayor efi cacia en el tratamiento dela deshabituación del tabaquismo.

2 • Tribuna Terapéutica

Aciclovir en el tratamiento de la varicelaEl tratamiento de la varicela con aciclov ir se recomienda en pacien tes inmunode­primidos, pero 110 se disponen de evidencias que jus tifiquen su uso rutinario enpacientes inmunocompetentes; salvo en casos de especial riesgo.

3· Farmaconotas

Alergia local a la insulina

1 I Utilización de Medicamentos

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Escuela Andaluzade Salud Pública

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Tabaquismo:TratamientofarmacológicoEl tabaquismo constituye un importanteproblema de SaludPública que hay que tratarde erradicar. ya que tiene gravesconsecuencias para In salud. Para ello se emplean muchosmétodos diferentes, que COII frecuencia hay que utilizar deforma simultánea. El tratamiento farmacolágico es uno deellos.que no debe considerarse deforma aislada. Losfárma­cos utilizadosen el tratamiento de esta adicciónse adminis­tran con el objetivode proporcionarnicotinaa los fumado­res por una vza distinta a la inhakuoria -sustitutivos de lanicotina- (chicles)'sistemas transdérmicosde nicotina), o conel objetivode reducirlos síntomasfisiológicos)10 psicológi­cos originadoscomo consecuenciade la retiradadel tabaco- reductores delossintomasdelsindromedeabstinencia-(clo­nidina, lobelina. ansioliticos, antidepresivos, Y otros).

El tabaquismo constituye un grave problema de Salud Pública,siendo laprincipal causa evitable demuerte prematura, Aproximadamenteel 35% de la población adulta fuma, presentando gran parte de estosindividuos una verdadera adicción al tabaco. La principal razón paraintentar erradicar el uso del tabaco estriba en lasconsecuencias des­favorables para lasalud que sederivan desuconsumo;yaque seaso­ciaa unagran variedad deenfermedades deorigen cardiovascular, pul­monar, digestivo y oncológico (1,2).

Puede definirse el tabaquismo (adicción tabáquica) como elconsumo habitual de productos elaborados deltabaco, especialmentecigarrillos. Esta adicciónsupone un riesgo para lasalud del fumador amedio o largo plazo; asícomo para la salud deotras personas (fuma­dores pasivos), como consecuencia delainhalación delhumo genera­do porel fumador (1).

Noexiste unacuerdo total sobre los límites delconsumo neceosariospara considerar altabaquismo como adicción; engeneral, elcon­sumo crónicoseconsidera unaconducta adictiva.

Enlos fumadores aparece síndrome de abstinencia como con­secuencia del cese deconsumo detabaco y tolerancia a losefectos delanicotina; deforma que ladosis diaria tolerada porlosfumadores cró­nicos esmuysuperior a latolerada porlosfumadores iniciales oporlosque nunca hanfumado (1 ,3).

Ladependencia física a la nicotinasemanifiesta porunrápidoinicio deunsíndromede abstinencia tras la interrupción o la marca­da reducciónenelconsumo detabaco, Para diagnosticarto esprecisoqueen lasprimeras 24 horas -a veces, incluso a las6 horas-tras lainterrupción del consumo, aparezcan al menos cuatro de lossiguien­tessignos osíntomas:deseo deconsumo detabaco, irritabilidadofrus­tración, ansiedad. dificultad deconcentración, intranquilidad, cisminu­ciónde la frecuencia cardíaca y/oaumentodelapetito. Este síndrome

deabstinencia también puede asociarse adete­riorodelacapacidad cognitiva (durante laspri­meras 4horas traselcese), impaciencia, insom­nio, etc. La mayoría de estos síntomas o sig­nos aparecen durante los primeros 4 días ydesaparecen antes de 4 semanas, si bien elaumento delapetito y eldeseo de consumo detabaco pueden persistir durante meses (3).

METODOS DE TRATAMIENTODEL TABAQUISMO

Sehanutilizado numerosos y muyvaria­dos métodos para intentar terminar con estaadicción, aunque confrecuencia espreciso uti­lizarmásde un sistema a la vez. A continua­ciónse relacionan algunos de estosmétodos,si bien no se abordarán, por salirse del con­texto de estarevisión (2):

- Apoyo de losprofesionales delasalud.- Métodos modificadores de la conduc-

tacomo el refuerzo positivo delavoluntad (con­troly restricción de estímulos, control de situa­ciones imprevistas, desensibilización, relaja­ción...) y procedimientos aversivos.

- Materiales deapoyoparaconseguir laautoayuda (folletos, cassettes, filtros muypoten­tes, video-cassettes, programas de ordena­dor...),orientados a quesea la propia personala queconsiga la cesación tabáquica.

- Grupos de apoyo.- Hipnosis.- Acupuntura.- Programas comunitarios.- Y,porúltimo, métodos farmacológicos,

que revisaremos a continuación.El papel de los profesionales sanitarios

es muy importante en el tratamiento del taba­quismo, yaquepueden serdegranutilidad sim­plemente preguntando a todos los pacientessobre sus hábitos en relación al tabaco, pro­porcionando información individualizada, y rea­lizando unseguimiento eficaz de lospacientesque inician un tratamiento de deshabituación.Además, pueden decidir sobre losmétodos indi­cados paracadapaciente de forma individua­lizada, determinando qué pacientes necesitanayuda psicológica o psiquiátrica y facilitar laintervención médico-farmacológica (4).

TRATAMIENTOFARMACOLOGICO

El tratamiento farmacológico del taba­quismo nopuede considerarse de forma aisla­da,sinojuntoaalguno/s delosmétodos nofar­macológicos citados anteriormente. Enfuncióndelobjetivo perseguido, losfármacos utilizadoseneltratamiento deltabaquismo sepueden cla­sificar en: 1) sustitutivos de la nicotina, y 2)reductores de los síntomas asociados al sín­drome de abstinencia nicotínica (2).

1)Sustitutivos delanicotina:Proporcio­nannicotina a losfumadores porunavíadistin­ta a la inhalatoria, con el fin de reducir la apari­ción desíntomasdeabstinencia (5). Existen variasformas de administración de nicotina, en primerlugaraparecieron loschicles ymásrecientementelasformas deliberación transdérmica (5,6).

Loschicles denicotina -nicotinapolacrí­lex- (Nicorette®) secomercializan enunidadesquecontienen 2mgó 4mgdenicotina. Secom­ponen deunaresina deintercambio jónico, quelibera aproximadamente el 90%de nicotina alos20-30 minutos trassucorrecta utilización, yun tampón con pH alcalino que aumenta suabsorción por la mucosa bucal (1,5,6).

Se suelen utilizar a intervalos fijos (cadahora) -con elfindemantener estables losnive-

22 7j,j 7",{' ANDAl 1996; 12 (6)

les plasmáticos de nicotina (2)-; o según lasnecesidades, iniciándose el tratamiento 2 ó 3días antes de la fecha elegida para dejar defumar con la toma diaria de 2 ó 3 chicles de2mg, y a partir de esta fecha tomando unchi­cle cada vez que se sienta la necesidad defumar o antes de una situación que provoquela misma. En los casos en los que se tomanmásde 15chicles al día, se pasa a utilizar losde4mg(1). Engeneral, ladosisde2mgesefi­cazen fumadores conbajadependencia nico­tínica, mientras quelade4mges necesaria ensujetos con elevada dependencia (1,2,5). Laduración del tratamiento debe ser aproxima­damente de 2 a 6 meses, retirándolo gradual­mente paraevitar recaídas (1 ,2). Esmuyimpor­tante instruir alpaciente sobre unacorrecta téc­nicade masticación (5),y aportar ayuda médi­ca y seguimiento adecuado paraquelosresul­tados sean satisfactorios (2).

Su uso está contraindicado durante lalactancia yelembarazo, enfumadores concar­diopatía isquémica, úlcera péptica, diabetes oesofagitis. Losprincipales efectos adversosaso­ciados a su usoson: hipo, malsaborde boca,irritación de las mucosas (faríngea, esofágicao gástrica), dolorde garganta, dispepsia, sen­sación de malestar en la boca, y, raramente,dependencia (1,2).

En general, son máseficaces en fuma­doresquemantienen unagrandependencia denicotina, por lo quesu usose recomienda engrandes fumadores queestén muymotivadospor dejarde fumar, preferentemente en com­binación con cualquier otro procedimiento dedeshabituación (1).

Lossistemas de liberación transdérmicade nicotina (Nicodisc®, Nicotinell TTS®,NicotranS®, Nicotro®) liberan nicotina deformacontrolada, queseabsorbe a través de la piel,alcanzándose niveles plasmáticos similares alosde losfumadores, aunque existen grandesvariaciones interindividuales (2,6). Con estossistemas deliberación elcumplimiento esmejorqueconloschicles, yaquese aplican unasólavezal díay no requieren el aprendizaje denin­guna técnica especial de administración (7).

Losdistintos sistemas transdérmicos dis­ponibles en el mercado difieren en el tamaño,contenido, adhesivo utilizado ycantidad denico­tina liberada; asícomoen lasconcentracionesplasmáticas alcanzadas, el régimen de trata­miento recomendado, el material educativo deapoyo ylasreacciones adversas. Porelmomen­to no se ha establecido la repercusión clínicade estas diferencias (7).

Se handiseñado algunos sistemas queconsiguen liberarnicotina durante 16ó24horas,de forma que mantienen niveles plasmáticosestables de nicotina durante el díay la noche,previniendose así las recaídas al levantarse,aunque originan conmayorfrecuencia trastor­nosdelsueño (3). Encuanto asueficacia com­parativa, porel momento no se handetectadodiferencias, por loque se necesitan másestu­diosqueestablezcan lasventajas de unos sis­temas frente a otros (7).

Su uso está contraindicado durante elembarazo yen fumadores conarritmias graves,angina depecho o inmediatamente después delinfarto demiocardio. Seasocian aefectos adver­sos-generalmente moderados y locales-comoirritación, eritema y edema, que en ocasionesson causa del abandono del tratamiento (3).

Enlapráctica, tanto loschicles como lossistemas deliberación transdérmica suelen serutilizados endosiso tiempo inferiores a loreco­mendado, loquereduce considerablemente sueficacia.

2) reductores de los srntomas asocia­dos alsíndrome deabstinencia nicotínica: Seincluyen en este apartado unaserie de fárma­cos, dediferentes grupos terapéuticos, cuyo usotiene como objetivo reducir lasintomatología aso­ciada a la retirada deltabaco (1,2,4).

CLONIDINA :Tras los sustitutivos de la nicotina es el

segundo fármaco más estudiado en el trata­miento del tabaquismo, aunque en España noestáaprobado paraestaindicación clínica. Sehautilizado envirtud desucapacidad de redu­cirlossíntomas deabstinencia endiversos tiposde adicción, en especial a opiáceos) (7). Noobstante, cabe destacar quelaadicción a opíá­cioscursaconsintomatología diferente (eleva­ción de la frecuencia cardíaca, hipertensión,midriasis, disminución del apetito y estado dehiperalerta) aladelaabstinencia nicotínica (dis­minución delaactividad simpática, disminuciónde lafrecuencia cardíaca y aumento del apeti­to) (4).

Enalgunos ensayos clínicos laclonidinase ha mostrado eficaz en la deshabituación altabaco, observándose mejores resultados enmujeres -encuanto a la reducción de la ansie­dad- que en hombres (4,7). No obstante, laexperiencia clínica es insuficiente y la elevadaincidencia deefectos adversos asociados asuuso, hacen queno pueda considerarse unfár­macode primera elección enel tratamiento deltabaquismo (8).

LOBEuNA :Es unode losprimeros fármacos utiliza­

dosenel tratamiento del tabaquismo (1,7). Setrata deunalcaloide obtenido de unavariedaddeplantadetabaco, comercializado enEspañacomoNofum® y SmokeleSS® (6),quepresen­ta un débil efecto agonista de los receptoresnicotínicos, y actúa sobre lossistemas cardio­vascular y nervioso central; perocon escasoéxito y con pocas evidencias de eficacia en ladeshabituación a la nicotina (1,4,7).

ANSIOUTICOS y ANTIDEPAESIVOS:Estosdosgruposdemedicamentossehan

empleado, en ocasiones, ya que la prevalenciadeansiedad ydepresión sonsuperiores entre losfumadores queentre losnofumadores. Además,elabandono deltabaco ocasiona confrecuenciacambios negativos en el estado de ánímo. Noobstante, y porel momento, laexperiencia clíni­cadisponible sobre suusoenel tratamiento deltabaquismo esescasa (7).

Los resultados obtenidos con las benzo­diazepinas nosonmuyalentadores; encambiola buspirona parece mostrar unaeficacia supe­rior(G), mejorando laansiedad pero nootros sín­tomas de abstinencia (4). Porel momento, úni­camente serecomienda suuso enpacientes quepresentan unelevado componente deansiedad(7). En relación a losantidepresivos, los tricícli­cos-en concreto ladoxepina- hanmostrado algu­naeficacia aumentando a corto plazo lacapaci­dadpara dejar de fumar, pero se hanasociadoconfrecuencia a aumento depeso, locual limitasuuso. También sehautilizado laftuoxetina, quemejora el comportamiento obsesivo-compulsivoy elaumento depeso, siendo deutilidad encier­tospacientes quetras fracasar reiteradas vecesenelabandono deltabaco presentan depresiónlatente (4).

OTRos:Sehanutilizado otros fármacos, dediver­

sosgrupos terapéuticos, pero sinobtenerse bue­nosresultados. Algunos de ellos son: proprano­101, na~rexona, naloxona, escopolamina, hormo­nas adrenocorticotropas y mecamilamina (blo-

queante delosreceptores nicotínicos enelcanalreceptor deacetilcolina) (4).

Así mismo, se han utilizado otrosproductos -de tipo aversivo- , que losfumadores eligen con frecuencia, entre losque cabe destacar las past illas denucleinato de plata (Notaback®), queprovocan un gusto amargo cuando seutilizan con cigarrillos (4).

CONCLUSION:

Se han empleado numerososmétodos para tratar la adicción altabaca, sibien ninguno de ellos es capaz de

conseguir la deshabituación de formaaislada . La mayoría de las veces esnecesario utilizar más de un método dedeshabituación a la vez.

La elección del método/s dedeshabituación se realizará de formaindividualizada, teniendo en cuenta lascaracterísticas de cada paciente. Aunqueno existe un tratamiento farmacológico deelección que se adapte a todos losfumadores, los sustitutivos de la nicotina(chicles y sistemas de liberacióntransdérmica) han sido los únicos que hanmostrado ser eficaces como tratamiento dedeshabituación.

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En la revisión de este artículo ha participado como consultor el Dr. JoséManuel González de Vega. Responsablede la UnidaddeTabaquismo, Servicio de Respiratorio. Hospital Virgen de las Nieves.Granada.

L!) Tribuna Terapéutica

Aciclovir en el tratamiento dela varice aLa varicela es una infeccion común en niños, en los que cursa habitualmente de formabenigna; aunque en los adultos, presenta una elevada morbilidad y nwrtalidad. El aci ­clovir es un fármaco antiviral que ha mostrado su seguridad y eficacia cllnica en el trata­miento de la varicela; pero existen argumentos contrarios a su utilización de forma ruti­naria en la profilaxis o el tratamiento de ésta. Según la mayoria de los autores, su usodebena restringirse al tratamiento de pacientes inmunodeprimidos (v{a l. v,;. y de adultosy niños de especial riesgo (via oral).

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Lavaricela(VA) esunainfec­ción causada por el virus vari­

cela-z óster, de naturaleza extre­madamente contagiosa por vía respiratoria opor contacto directo (1,2). Es una infeccióncomún en niños: la mayoría de loscasos apa­recen en menores de diezaños(90% en pre­escolares) (1-3). y sólo un 5%-10% de indivi­duos mayores de 15 años permanecen sus­ceptibles al virus (1 .3).

Enniños sanos laVAesunaenfennedadhabitualmente benigna, de sólo3 o 4 díasdedesarrollo ensu fase aguda (4) y conunaevo­lución favorable en 10-15 días(5). Se caracte­riza porunaerupción vesicular dispersa ygene­ralizada, pruriginosa, queevolucionadando lugara la aparición de costras en 1-2semanas (3).La erupción se acompaña de fiebre, malestar,escalofríos, artralgia, cefalea, anorexia y apatía:queen ocasiones aparecen antes de la erup­ción, quese resuelven gradualmente al avan­zarla enfennedad (1-3). En losniños, lascomoplicaciones son poco frecuentes; en algunoscasos puede presentarse una superinfeccióncutánea o unaotitis media y, excepcionalmen­te,algunaalteración anivel delSistema NerviosoCentral-ataxiacerebelosa oencefaliUs- (1 -3,5).

La incidencia y gravedad de lascompli­caciones asociadas a laVA aumenta progresi­vamente con la edad (2). En adultos, la dura­ciónde laenfennedad suele sermásprolonga­da.presentando mayor morbilidad ymortalidad.conunamayor frecuenciadeaparicióndecom­plicaciones comoneumoníaoencefalitis (1,3,5).Enpacientes inmunodeprimidos-aduttosyníños-,el riesgo decomplicaciones es todavía mayor,porlaposibilidadde diseminaciónvisceral (3,5).

Elaciclovir (AC) esunfánnaco amiviralactivofrente al virus varicela-zoster, queactúaintracelularmente interfiriendo la síntesis delDNA viral e inhibiendo su replicación (1 ,6,7);razón por la quedebe utilizarse en losestadí­as iniciales de la infección, durante la fase dereplicación (1).Suacción esselectiva sobrelasenzimas propias delvirus, loqueleconfiere unabaja toxicidad sobre las células del huésped(1 ,6,7).Losefectos adversos descritos conmásfrecuencia paraelACoralson: náuseas, vómi­tos, diarrea, vértigo y cefalea (1,8) ; ocasional­mente, administrado porvíaparenteral, puedeaparecer toxicidad renal y neurológica (7,8).

Lautilidad delACporvíaparenteral (I.V.)eneltratamientodelaVAenpacienteslnmu­nodeprimidosparece bienestablecida, yaquereduce la morbilidad y la mortalidad asociadasa laenfennedad enestos pacientes (5,6,9,10).Sinembargo, existe controversia sobre su uti­lización porvíaoralen pacientes inmunocom­petentes, noporcuestionarse su eficacia clíni­ca,quehasidodemostrada,sinoenel sentidode valorar sucosto-beneficio (11) .

Envarios ensayos clínicos, algunos com­parativos frente a pla.cebo, el AC oral se mas­iró eficaz eneltratamiento delaVAenpacien­tes inmunocompetentes (sobre todo en losmásgraves) ; reduciendo lagravedad y ladura­ción de la infeccíón, siempre queeltratamien­to se inicie en las24 h siguientes trasla apari­ciónde los primeros síntomas (1,4-7). Así, enlos pacientes tratados con AC, fué menor elnúmero devesículas y másrápida sucuración,reduciéndose tantola duración y la gravedadde la fiebre, comoelprurito y demás síntomasasociados (1.3,5-7,9,t O).

Sinembargo, aún nosehanestablecidolosefectos deltratamiento conACsobre la fre­cuencia o la gravedad de lascomplicacionesasociadas a la VA (1.5,6,9,12); probablemen­te,estoseadebidoaquelamayoría delosestu­dios se realizaron en niños, en los que comoyase hacomentado, laaparición decomplica­ciones es poco frecuente (9). Deforma adicio­nal, los titulas de anticuerpos no fueron sus­tancialmente diferentes entre loscontroles y lospacientes tratados (9,13), y se ha especuladoqueestos últimos, podrían presentarmayorsus­ceptibilidad a lareinfección, asícomoalainfec­ción porherpes-zoster (12,13). Nohayeviden­cias dequeelusode ACenpacientes conVAreduzca el contagio de la enfermedad (6,9).

A pesar dequeelAChademostrado sueficacia clínica en el tratamiento de la VA enniños inmunocompetentes, los argumentosanteriores han hecho cuestionar la necesidadreal de tratar una situación clínica que por logeneral, sólorequiere untratamiento sintomá­tico(4)y quese desarrolla deforma benigna ysincomplicaciones enlamayoría deestos niños(2,4.12). Aunque losdatossoninsuficientespararealizar unanálisiscosto-beneficio completo,lamayoría de losautores consideran injusUficadoel uso rutinario de AC en estos pacientes(1,2,4,12).

En losadultos, comoyase ha comen­tado, la VA presenta una mayor morbilidad ymortalidad. y un mayor riesgo decomplicacio­nes graves; lo que podría representar costosindirectos -por absentismo laboral, asistenciamédica,hospitalización, etc-,superioresalcostodeltratamientoconAC(1,4). Enestos pacien­tes, esmás probable quelos efectos deltrata-

?J0I J<!r' ANDAL 1996; 12 (6) 23

miento con AC, sobre la duración y gravedadde la infección, puedan tener una influenciapositiva sobre la evolución del paciente y surecuperación (1 ,5,6,7) ydetermine unarelacióncosto-beneficio favorable , que podría justificarsu utilización en losmismos (1,4),

En los estudios sobreAC en la profila­xis postexposición de contactos de pacien­tesconVA,suusoevitólaaparición delaenfer­medad o mejoró lasintomatología en algunoscasos (9,10,12);Ysegún algunos autores,puedesereficazsiempre quela profi laxisse inicie enlos 7-14 días siguientes a la exposición. Sinembargo, parece que la información sobreeiuso de AC es insuficiente para establecer suutilidad en estasituación (10.12).

La Academia Americana de Pediatría yla Sociedad Pediátrica Canadiense, han esta­blecidolassiguientes recomendaciones sobreel usode ACen la VA (2,3,6,9,10,12):

- Ladecisión de instaurar ellratamientocon AC debe adoptarse de forma individuali­zada, según las circunstancias familiares y/oclínicasde cadapaciente.

- Se desaconseja el tratamiento rutina­rio con AC en los niños inmunocompetentescon VA, así comoen la profilaxis postexposi­ciónde loscontactos de lospacientes.

- El tratamiento de la VA con AC se

recomienda en pacientes inmunodeprimidos(porvía I.V.); y porvía oral, en todoslos ado­lescentes y adultos (<:13 años) y en losniños(1-12 años) considerados de especial riesgo:conenfermedad crónica cutánea o pulmonar,entratamiento prolongado consalicilatos oconcorticoesteroideso en loscasossecundariospor contacto estrecho con los enfermos. Esfundamental que el tratamiento se inicie, entodos los casos, en las 24 h siguientes a laaparición de los primeros síntomas (Tabla 1).

- No se recomienda el uso de AC enniños menores deunaño,níenembarazadas,debido a laausencia de datos sobre su segu­ridad en estospacientes.

CONCLUSIONES

ElusodeACserecomienda,porvíaI.V.,en el tratamiento de la VA en pacientes inmu­nodeprimidos;y, porvíaoral, puede serde uti­lidad eneltratamiento deadultos yde niños deespecial riesgo.

Porahorano hay evidencias quejustifi­quen el uso rutinario de AC oral, en el trata­miento dela VAenniñosinmunocompetentes,ni en la profilaxis postexposición de los con­tactos de los pacientes.

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fXJX. ceas lTljdfW. BMJ 1%. 31q6972} 1~9

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ORAL'· 'PARENTERAL (I.vf'

OOSIS DE ACICLOVIR EN EL TRATAMIENTO DE LA VARICELA. (O)

ÑIÑOS (1 -12 AÑOS) ADULTOS (~ 1 3 anos)

10-20mg,Kg (~800mg por dosis) x 4 vecesldí a x 5 d'as 800-800mgx 5 voces/día x frIa d ías (6 1CXXl mg x 4 vecesldía x 5 días)

500 mg/m ' x 3 vec es/d ía x 7- 14 días (610 mg/Kg x 3 veces/d ía x 7-14 días)

Tabla 1(")Conenzar d€<1tro de las 24 roras siguientesa laaparcóo de os prirneronsíntomas

t.:!r Farmaconotas

(#) Pacientes inrrunoccmpetentes(Tomada de 7.8 y 14).).

($) Pac:entes inmurodeprinidos

Alergia local a la insulinaLasreacciones alérgicas cutáne­

asalainsulina son menos frecuen-tes desde que están disponibles lasinsu­

linas altamente purificadas deorigen animal y lashumanas (McEvoy GK, editor. AHFS 96: DrugInformation.Bethesda: Arrer'can 800ety ofHospitalPharmadsts, 1996:2286-7). Anteriormente, la ind­derdaestimada era del 5 al15%,correspordiendoel porcentaje mayO( a lasinsulinas más antiguas,menos purificadas de buey o cerdo. Noobstante,este tipo dereacdones también sehanootificado enpacientes tratada; con insulinas [)Jrificadas decerdo,asícorno entratados con insulinahumana (SalterFJelaI.lnsuin (Dru;¡ EvaIl.JaOOn Ma'o]rap'1s) In:GefmnCRetal, edtos,DrugdeX® Information System. Va.00,Erglewood: Micromedex tre, 1996).

Lasreacciones cutáneas locales a lainsulinason decuatro tipos: inmediata, bifásica tipo AI1!1us yreacciones dehipersensibilidad retardada. Lasreao­ciones inmediatasson las más frecuentes y secaracterizan por eritema ehirdJazón aveces acom-

pañado deOOIor Yprurito enell~ delainyea:ión.Estas reacciones,mediadas porlaIgE,suelen resol­verse enpocas semanasapesarde<XX11inuar latera­piacon insulina. Lamayoría delasreacciones inme­diatas no requieren tratamiento; sinembargo, loscasos graves pueden sertratados con antihistamín~

oos orales, inyectarOO cada dosisdeinsulina endosomás tLgareS cistintos, ocarrtiarOO a rnurmhurra­na,UJalldo lacausante era deairoO!igen. Las reao­cienes bifásicas secaracterizan por unareaa:ióninmediata queseresuelve y posteriormente, a las4a6 horas,essegukJaporunasegundareacdén sm­lar. Eltratamiento esel misroo quepara lareaa:ióninmediata. Las reacciones detipoArthussemani·fiestan corno unatxilarniootoSl1nJfáneo sensible,enel4¡ardelai1yea:Ol, qJe~ tJas una;31rriru­tos delamisma yque dura de12a24horas,estánmediadas por IgG y son poco frecuentes. Laadicióndehidrocortisooa alairlyeo:;ól deinsulina ¡xJede ali­viar lossíntomas. Lasreacciones dehipersensibt­lidad retardada usualmente sedesarrollan a las8-

12horas tras lainyea:iónYamenuoosedeben auningrediente del preparado de insiJína Eltratamientoconsiste encambiar aotrainsulína que nocontengael ingredente causal. (Salter FJ et al. Insulin (DrugEvaluation Monographs) In: Gelman CRet al, 00­torso Drugdex® Information System. Vol. 90.Engewood: Micromedex lre, 1996).

Laverdadera alergia alainsulina esrara ysecaracteriza por una urticatia generalizada oampollo­sa, linfadenopatía, angioedema y anafilaxis. Estasreax:i:res ¡:uJOOn representar una respuesta anam­nésca secundaria y ocurren más frecuentementetras ffilffnolerapa intermitenteoenpacientes con unaumento delosanticuerpos de insulínadrculantes.Los pacientes que han presentado reaaiones alér­gicasa lainsulina (por ejemplo eru¡x;ión generaliza­da, tinchazón ocfifWtades res¡)ratOlias) deberían serSOl'llEltXh; auna prueba ou1ánea con ruak:luier nuevapreparación de insulina, antes de iniciar la terapia(McEvoy GK, ednor. AHFS 96: Drug Information.Betresda: Amer'can Sa::iety 01 Hospital PhaJTnadsts,

Programa del Servicio Andaluz deSalud dirigido por la EscuelaAndaluza de Salud Pública

CONSEJO DE REDACCIONREDACTOR JEFE: Jose M' Hecalde M a nnQu eSECRET. REDACCION: Amomo MalaS HocesRedacción CADIM E vmor.s J,mene zEspmola, rv1aria del Mar tainez Sánchez,Antoruo Ma ta$ Hoces, Marta Teresa NietoRodriguez. Jase Maria Recalde Ma""que.

CoNsEJo DEI!IDACOOIl ' MananoA gua;oC anela,Vida Bo!ívar Galiano, Juan Ramón CastilloFe,ando,JoséA Dur.'lnOJintana,Jao.ierGalkllldMarl i""l , Pablo Gardi! tooez, R"facl AngelGil RNas,Maria Isa~ luc ",", GOfllalel, MKjUeIMarQ1.J15 d<> Tales. ff araco MartinezRemero.An reoj o Peinado Atv arez. Julio RomeroGonz.llez,Manueld<> laRosaFIaoe.J~ 5.llXtoezMomno. JiMel Sepú"eda G"cia de laTone.DISENO GRAFICO Pablo Gallego . CórdobaFOTOCOMP OSIClON : POflad a, S L Gf iHlddaIMPRESION Cooartqraf S Coco And Granada

24 Jfol 7er A NDA L 1996; 12 (6)