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Table des matières
TABLE DES MATIERES ............................................................................................... 1
LISTE DES TABLEAUX ............................................................................................... 3
LISTE DES GRAPHIQUES ............................................................................................ 3
INTRODUCTION ....................................................................................................... 4
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE ......................................................... 6
I. DEFINITION ET EVOLUTION DU DOSSIER DU PATIENT ....................................................... 7 1. Définition .................................................................................................... 7 2. Évolution au cours de l’histoire .................................................................... 8
II. LES FONCTIONS DU DOSSIER MEDICAL ...................................................................... 10 1. Outil de soins ............................................................................................ 10 2. Outil de communication et de coordination ................................................ 11 3. Outil réglementaire .................................................................................... 11 4. Outil d’évaluation ...................................................................................... 11 5. Outil d’enseignement et de recherche ........................................................ 12
III. TENUE, CONTENU ET GESTION DU DOSSIER DU PATIENT, REGLEMENTATIONS ET
RECOMMANDATIONS ................................................................................................ 13 1. Le dossier du patient au Maroc .................................................................. 13 2. Tenue et contenu du dossier du patient ..................................................... 15 3. Communication du dossier du patient ........................................................ 24 4. Archivage du dossier du patient ................................................................. 27
IV. LE DOSSIER MEDICAL ELECTRONIQUE ....................................................................... 29 1. Historique ................................................................................................. 29 2. Du dossier papier au dossier électronique .................................................. 29 3. Les potentialités du dossier médical électronique ....................................... 30 4. Difficultés d’implémentation du dossier médical électronique .................... 32
V. EVALUATION DE LA QUALITE DU DOSSIER DU PATIENT ................................................... 33 1. Intérêt de l’évaluation ................................................................................ 33 2. Méthode d’évaluation : l’audit clinique ....................................................... 34
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DEUXIEME PARTIE : EVALUATION DE LA QUALITE DU DOSSIER DU PATIENT AU SERVICE DES MALADIES RESPIRATOIRES AU CHU HASSAN II : REALISATION D’UN AUDIT ................................................................................................................... 37
I. CADRE DE L’ETUDE ............................................................................................ 38 II. OBJECTIF DE L’ETUDE .......................................................................................... 39 III. METHODOLOGIE ................................................................................................ 39
1. Choix du sujet ........................................................................................... 39 2. Choix des critères ...................................................................................... 40 3. Choix de la méthode de mesure et recueil des données ............................. 47
IV. RESULTATS ...................................................................................................... 48 1. Critères d’ordre général ............................................................................. 48 2. Critères propres à chaque dossier .............................................................. 49
V. DISCUSSION ..................................................................................................... 57 1. Critères d’ordre général ............................................................................. 58 2. Critères propres à chaque dossier .............................................................. 59
VI. PROPOSITIONS POUR L’AMELIORATION DE LA QUALITE DU DOSSIER DU PATIENT .................... 67 VII. CONCLUSION ................................................................................................. 72
RESUME ................................................................................................................. 74
ANNEXES ............................................................................................................... 79
REFERENCES .......................................................................................................... 88
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Liste des tableaux
Tableau 1. Résultats pour les critères d'ordre général ............................................... 49
Tableau 2. Résultats pour les critères de la tenue globale (critères 9-18) ................. 50
Tableau 3. Résultats pour les informations socio démographiques (critères 19-28) 52
Tableau 4. Résultats des critères évaluant les éléments relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie (critères 29-48) ....................................................................................... 54
Liste des graphiques
Figure 1. Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier (critères 9-18) .............................................................................................................. 51
Figure 2. Représentation graphique des résultats pour les informations socio démographiques (critères19-28) ................................................................................. 53
Figure 3. Représentation graphique des résultats des critères relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient (critères 29-48) .......................................................... 55
Figure 4. Représentation graphique de la synthèse des réponses positives pour les critères propres à chaque dossier ............................................................................... 56
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Introduction
Le dossier du patient dans les établissements de santé est une mémoire
écrite des informations cliniques, biologiques, diagnostiques et thérapeutiques,
obtenues au cours du parcours médical du malade et consignées. C’est un outil de
réflexion, de synthèse, de planification et de traçabilité des soins, voire de
recherche. Il constitue le patrimoine de l’institution où il est soumis à de
nombreuses manipulations. Véritable enjeu et référence en cas de litige ou au
cours d’expertises, il est surtout ce dont la pertinence et l’exhaustivité seront de
bons indicateurs de la qualité de soins et de prise en charge et donc de satisfaction
du patient.
Afin d’assurer ses fonctions et de répondre aux exigences croissantes de la
société, le dossier du patient doit faire l’objet de la plus grande attention, sa
qualité et son utilisation doivent être régulièrement évaluées pour repérer les
dysfonctionnements éventuels et élaborer des plans d’amélioration.
C’est dans le cadre de cette réflexion que s’inscrit ce travail, constitué de
deux parties. La première est une revue de la littérature sur le dossier du patient,
son évolution au cours du temps, ses différents rôles, sa structuration, sa gestion
et les méthodes d’évaluation de sa qualité.
La deuxième partie propose une étude sur le terrain, l’objectif est d’évaluer
la qualité du dossier médical dans le service des maladies respiratoires au CHU
Hassan II la méthodologie utilisée est celle de l’audit proposé par l’Agence
Nationale de l’Accréditation et de l’Evaluation des Soins (ANAES).
5
Après analyse et au vu des résultats de cette étude, nous allons mettre en
exergue les dysfonctionnements existants par rapport au dossier médical et
proposer les procédures d’amélioration et de contrôle nécessaires pour une qualité
renforcée.
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Première partie : Revue de la littérature
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I. Définition et évolution du dossier du patient 1. Définition
Le dossier du patient hospitalisé est le lieu de recueil et de conservation des
interventions administratives (identification exacte du patient et des données
sociodémographiques), médicales et paramédicales, formalisées et actualisées,
réalisées sur tout patient accueilli, à quelque titre que ce soit, dans un
établissement de santé. Il assure la traçabilité de toutes les actions effectuées
sous forme d’éléments communs et partagés (1).
Le dossier du patient comprend:
a.Le dossier administratif
Pour tout patient pris en charge dans un établissement de soins,
l'administration hospitalière doit constituer un dossier administratif distinct du
dossier des professionnels de santé. Du dossier administratif sont extraites
l’identification du patient et les données sociodémographiques qui vont enrichir
le dossier du patient.
b.Le dossier médical
De nombreuses définitions en ont été proposées parmi lesquelles celle
donnée par FH Roger-France :
« Le dossier est une mémoire écrite des informations cliniques, biologiques,
diagnostiques et thérapeutiques d’un malade, à la fois individuelle et collective,
constamment mise à jour. » (1)
Il rassemble des informations de natures diverses :
• des informations médicales antérieures à l'hospitalisation ou à la
consultation actuelle (identité, anamnèse, allergies, antécédents, traitements,
etc.) ;
8
• des informations relatives à la personne et à ses habitudes de vie ;
• des informations médicales produites au cours du séjour en établissement de
santé (observations, comptes rendus d'examens, prescriptions, comptes
rendus opératoires, anatomopathologie, feuilles de température, lettres de
sortie, etc.)
c.Le dossier de soins infirmiers
Il se définit comme « un document unique et individualisé regroupant
l'ensemble des informations concernant la personne soignée. Il prend en compte
l'aspect préventif, curatif, éducatif et relationnel du soin. Il comporte le projet de
soins qui devrait être établi avec la personne soignée. Il contient des informations
spécifiques à la pratique infirmière». (1)
2. Évolution au cours de l’histoire
a. Origines du dossier médical Historiquement la relation médecin-malade est inscrite dans l'oralité. L’écrit
n’a de place que dans les registres visant à recueillir le savoir médical et la
connaissance.
A l’origine, le dossier médical constitue un outil professionnel, pour le seul
usage du médecin. Il est sa mémoire. Il existe physiquement sous forme d’un
document papier jusqu’à l’arrivée de l’informatisation des données. Ses
premières traces datent du 9ème siècle, époque à laquelle des médecins arabes,
(tels que Rhazès (865-925), Avicenne (930-1037) ou Avenzoar (1073-1162)),
créent la médecine clinique. L’historique des cas intéressants est ainsi rédigé et
conservé dans des registres tels que les« Observations de l’hôpital », auxquelles
Rhazès fait allusion dans son « Continens » (2, 3,4).
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La notion de dossier médical rattaché à chaque patient n’apparaît qu’à la fin
du 18ème siècle, comme un registre du patient dans les hôtels-dieu, mais dont
le contenu reste succinct (2,4). C’est au 19ème siècle, lors de la création des
hôpitaux modernes que le dossier médical apparaît : il inclut des données
médicales, sociales et administratives.
Certains hôpitaux, comme la « Mayo Clinic » aux Etats-Unis, ont accordé
une grande importance au dossier du patient pour la recherche médicale. Dès
1931 aux USA, un « medical record », enregistrement de qualité des données
médicales dans les hôpitaux était considéré comme une exigence éthique (2,5).
b. Le dossier médical dans la période contemporaine Au XXème siècle, l’évolution du dossier médical découle de:
• l’évolution profonde des pratiques médicales qui a conduit à la
fragmentation de la pratique en spécialités et le développement des
techniques d’imagerie, de biologie et d’explorations fonctionnelles (6);
• l’évolution des droits du patient qui a conduit à une modification d’attitude
vis-à-vis des patients, faisant passer ces derniers de « patients passifs » vers
des acteurs actifs dans la gestion de leur santé (2);
• L’émergence des nouvelles technologies d’information et de communication
dans le domaine de la santé ouvrant grandes les portes à l’informatisation
des systèmes d’information hospitaliers et à la naissance du dossier médical
électronique.
Dans les pays nord américains et européens une réglementation abondante
a progressivement encadré cette évolution définissant la composition et les
modalités d’accès et de partage du dossier médical (2).
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II. Les fonctions du dossier médical Compte tenue de la qualité et la diversité de l’information qu’il véhicule, Le
dossier de patient est et restera longtemps l’instrument principal de
centralisation et de coordination des activités au sein d’un établissement de
soins. Ceci fait de cette mémoire collective un outil appelé à remplir plusieurs
fonctions.
1. Outil de soins
La corrélation entre la qualité des soins et la qualité de la documentation
est bien établie(7), le dossier médical contribue en effet à la prise en charge
optimale du patient;
C’est un aide mémoire (8) : Le nombre d’informations recueillies de nos
jours est tel qu’il est impossible de tout mémoriser. Le dossier garde donc
toujours ce rôle d’aide mémoire étant l’endroit où «tout» ce qui concerne le
patient peut à priori être retrouvé.
Un garant de la démarche médicale (8) : Le dossier médical contient
l’ensemble des décisions passées et présentes pour un patient. Il est le garant de
la démarche médicale. Il permet de suivre l’évolution du processus diagnostic,
des soins, des traitements. Il constitue une aide à la décision, un apport régulier
d’informations permettant de structurer la démarche médicale
Il assure la continuité des soins(8) : Les plaintes et les maladies évoluent
généralement d’une manière périodique ce qui impose un suivi longitudinal. Un
enregistrement des épisodes successifs et dont la structure est adaptée, associé
de plus à la restitution des données personnelles antérieures relatives aux
problèmes de santé du moment, permet de garantir au maximum la continuité
des soins.
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2. Outil de communication et de coordination
Le dossier est une source importante de renseignements concernant un
patient. Il permet de transmettre les informations pertinentes aux:
• Autres Médecins et professionnels de santé intervenant dans le processus la
prise en charge assurant ainsi la coordination des soins;
• Autres établissements et tout autre organisme concerné (p.ex. compagnie
d’assurances…);
• Aux patients directement ou par l’intermédiaire du médecin selon les
modalités d’accès prévus par la loi de chaque pays. (1, 8,9)
3. Outil réglementaire
Le dossier constitue, tant pour le médecin que pour le patient, un élément
de protection juridique. En effet, Un dossier clairement organisé, d’accès rapide
et facile dans le respect des informations confidentielles qu’il contient et du
secret professionnel sera un témoignage, une preuve du suivi et de la qualité des
soins prodigués au patient en cas de mise en cause de la responsabilité médicale.
Lorsqu'un litige oppose le patient à son praticien ou à un établissement de santé,
le dossier est utilisé par le juge pour rechercher l'existence d'éléments mettant
en jeu la responsabilité. L’absence de tout ou partie du dossier, sa non
communication seraient pour un patient à l’origine d’un dommage, d’une
privation de ses droits et impliquerait la responsabilité de l’établissement ou du
médecin. (9,10)
4. Outil d’évaluation
L’amélioration de la qualité des soins passe par le processus de l’évaluation
des pratiques médicales dans l’intérêt des patients et des praticiens, mais
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également afin de garantir une bonne utilisation des sommes allouées à la santé.
En France, l’évaluation des pratiques professionnelles est rendue obligatoire
depuis 2005 (11).
Le choix de la méthode d’observation des pratiques reste une question
d’actualité. Jusqu’à présent, le dossier du patient, véritable mémoire du
professionnel et reflet de sa pratique, est généralement au centre de la démarche
d’évaluation (12).
5. Outil d’enseignement et de recherche
La rigueur de la tenue du dossier médical est à la base même de
l'enseignement en pratique médicale. L'élaboration du dossier médical permet de
développer le sens de l'observation et l'écoute du malade qui s'intègrent dans le
cadre de l'évolution des rapports médecin patient et l'esprit de synthèse (2).
Le dossier représente également un document précieux pour la recherche et
la compilation de statistiques ainsi que pour la mise en place et le suivi
d’indicateurs cliniques de qualité (13,14, 15). Les études basées sur l’exploitation
du dossier médical sont largement répandues et ont le privilège d’être
accessibles et flexibles dans le temps. Les résultats obtenus et les données
seront également utilisables pour l’enseignement et la formation continue.
La fiabilité des données recueillies et donc la qualité de ces études reste
inhérente à la qualité du dossier médical, et se trouve affaiblie par sa mauvaise
tenue et sa non-exhaustivité.
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III. Tenue, contenu et gestion du dossier du patient, réglementations et recommandations
1. Le dossier du patient au Maroc
Au Maroc, le dossier du patient est une obligation déontologique devenue
légale avec la promulgation de la loi 65 00 relative à l’assurance maladie
obligatoire (16,17). Cependant, notre pays connait un vide juridique en ce qui
concerne la tenue, le contenu, la communication et la conservation du dossier du
patient.
Le Ministère de Santé, en collaboration avec l’assistance publique des
hôpitaux à Paris, a introduit en 1995 un dossier d’hospitalisation organisé en un
seul support pour les informations médicales, infirmières et administratives.
Depuis quelques années, le Ministère de la Santé s’est engagé dans la réforme
hospitalière dans l’objectif de réhabiliter l’hôpital public et le doter de structures
et de moyens de gestion modernes. Dans le cadre de cette réforme, le Ministère
a procédé en 2001 à la mise en place du système d’information et de gestion
hospitalière (SIG-Ho) dont la pièce maitresse est le dossier du patient. Cette
démarche a essayé de standardiser le contenu du dossier du patient et d’élaborer
des supports de recueils qui comportent les éléments suivants :
• Fiche d'identification du patient:
w Informations d’ordre administratif et social
w Numéro de séjour
• Fiche d’admission : hospitalisation complète ou hospitalisation de jour
w Anamnèse, motif du recours à l’hôpital
w Antécédents médicaux, traitements en cours,
w Données de l'examen clinique initial, conclusions du premier examen et
des examens suivants,
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w Résultats et comptes-rendus des examens para-cliniques
w Fiche de consultation pré-anesthésique,
w Feuille de surveillance per et post-opératoire,
w Compte-rendu opératoire ou d’accouchement
w Observation médicale du nouveau-né
w Prescriptions médicales
w Fiche de suivi transfusionnel
w Compte-rendu d’hospitalisation
• Fiches de soins infirmiers:
w Objectif et protocoles de soins, planification des soins infirmiers et
décisions
w Actes et actions mises en œuvre,
w Fiche de synthèse du dossier infirmier
Résumé clinique standard
• Identifiant, numéro d’admission
• Données démographiques, âge, sexe,
• Identification du centre d’activité,
• Date d'entrée; durée de séjour,
• Issue : guérison, amélioré, stationnaire,
• Diagnostic principal et secondaire
• Infections acquises; problèmes/évolution pendant le séjour,
• Interventions; actes pratiqués.
La direction des hôpitaux et des soins ambulatoires a effectué une évaluation de
ce système une année après son introduction qui a révélé que seulement 53% des
hôpitaux ont implanté le dossier et 25% de ces dossiers étaient remplis.
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2. Tenue et contenu du dossier du patient
Au Maroc, il n’existe aucun cadre réglementaire pour le dossier du patient.
A l’échelle internationale, de nombreux pays ont réglementé la gestion des
informations relatives au patient en ce qui concerne leur existence, tenue,
contenu, communication et conservation. Ci-dessous nous allons exposer le
modèle français en nous basant sur les textes de lois et les recommandations de
l’Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation de Soins (ANAES) dont les
fonctions sont reprises par la Haute Autorité de la Santé (HAS).
En France L'obligation de la constitution d'un dossier hospitalier par les
professionnels de santé et en particulier par les médecins n’est pas récente, elle
est régulièrement rappelée par les textes législatifs et réglementaires (18,19).
a. Contenu du dossier du patient Le législateur Français a déterminé un contenu minimal obligatoire du
dossier du patient sans faire la distinction entre le dossier d'hospitalisation et de
consultation. La connaissance des conclusions d'une consultation dans un service
pouvant être nécessaire aux professionnels d'un autre service lors de
l'hospitalisation du patient, et vice-versa. Les informations issues de la
consultation font partie intégrante du dossier du patient et ne sont pas
dissociables du dossier d'hospitalisation (20).
Le dossier administratif doit comporter tous les éléments d'identification
du patient (nom et adresse) sa situation administrative, sa couverture sociale, la
date et l'heure de l'entrée, la discipline d'admission, la notion de transfert
éventuel, la date et l'heure de sortie et si nécessaire, l'identification de la
personne de confiance. Il comporte également les autorisations requises par la
réglementation (21,22). Ce dossier ne doit contenir aucune information de
nature médicale.
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Le groupement pour la modernisation du système d’information hospitalier
(GMSIH) a publié, le 4 avril 2002, une étude sur l'identification des patients en
établissements de santé. Ce document comporte de nombreuses
recommandations notamment en ce qui concerne la standardisation des
pratiques et des méthodes d’identification des patients (23). Ces
recommandations incitent à élaborer une procédure de recueil d'information qui
doit être diffusée aux personnes concernées avec une évaluation régulière de son
respect. Les informations doivent être recueillies à partir de documents
administratifs officiels avec la plus grande précision et les règles de gestions de
corrections et fusions des identifications doivent faire l'objet d'un protocole
connu et disponible.
ii. Le dossier médical doit contenir un minimum de pièces définies par la loi
(20):
"Ce dossier contient au moins les éléments suivants, ainsi classés :
1° Les informations formalisées recueillies lors des consultations externes
dispensées dans l'établissement, lors de l'accueil au service des urgences ou au
moment de l'admission et au cours du séjour en établissement de santé, et
notamment :
• La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de l'admission ;
• Les motifs d'hospitalisation ;
• La recherche d'antécédents et de facteurs de risque ;
• Les conclusions de l'évaluation clinique initiale ;
• Le type de prise en charge prévue et les prescriptions effectuées à l'entrée;
• La nature des soins dispensés et les prescriptions établies lors de la
consultation externe ou du passage aux urgences ;
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• Les informations relatives à la prise en charge en cours d'hospitalisation :
état clinique, soins reçus, examens paracliniques, notamment d'imagerie ;
• Les informations sur la démarche médicale, adoptée dans les conditions
prévues à l'article L. 1111-4 ;
• Le dossier d'anesthésie ;
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement ;
• Le consentement écrit du patient pour les situations où ce consentement est
requis sous cette forme par voie légale ou réglementaire ;
• La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le patient et, le cas
échéant, copie de la fiche d'incident transfusionnel mentionnée au
deuxième alinéa de l'article R. 1221-40 ;
• Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son exécution et aux
examens complémentaires ;
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les informations relatives aux
soins infirmiers ;
• Les informations relatives aux soins dispensés par les autres professionnels
de santé ;
• Les correspondances échangées entre professionnels de santé.
2° Les informations formalisées établies à la fin du séjour. Elles
comportent notamment :
• Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de la
sortie ;
• La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie ;
• Les modalités de sortie (domicile, autres structures) ;
• La fiche de liaison infirmière.
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3° Les informations mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de tiers
n'intervenant pas dans la prise en charge thérapeutique ou concernant de tels
tiers.
Sont seules communicables les informations énumérées aux 1° et 2°."
Cette énumération n’est pas exhaustive, le dossier pouvant aussi comporter
un certain nombre d’autres documents :
• les copies de certificats médicaux ;
• les procès-verbaux d'autopsie (arrêté interministériel du 11 mars 1968) ;
• les documents permettant la traçabilité des actions et de l'information du
patient concernant de nombreuses vigilances...
Chaque pièce du dossier médical doit comporter l'identification du patient
et chaque écrit doit être daté et mentionner l'identité du professionnel qui l'a
réalisé, les prescriptions médicales doivent être horodatées et signées (21).
De nombreuses recommandations détaillent le contenu cité par la loi:
-Les observations médicales d'entrée méritent d’être structurées et de
préférence pré imprimées pour retrouver notamment les informations suivantes
(1) :
• la date et l’heure d’admission dans l’établissement ;
• le mode d'entrée et le motif d'hospitalisation du patient ;
• le nom de l'observateur, sa fonction, sa signature ;
• la date et l'heure de l'observation ;
• les antécédents du patient et la thérapeutique en cours ;
• l’anamnèse;
• le compte rendu de l'examen des différents organes ;
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• la conclusion posant le problème médical, les hypothèses diagnostiques et
thérapeutiques soulevées, la stratégie de prise en charge et les examens
complémentaires envisagés.
• L'observation médicale d'entrée prise par un étudiant doit être validée par
un senior, après avoir été corrigée si nécessaire.
− Les informations recueillies auprès de tiers n'intervenant pas dans la prise en
charge du patient doivent être notées à part et facilement identifiables afin
d'être aisément extraites du dossier en cas de demande de communication.
− Les résultats des examens biologiques validés par le laboratoire doivent seuls
être conservés dans les dossiers pendant le séjour. En fin d'hospitalisation il est
souhaitable que ne soit conservée qu'une fiche de synthèse biologique produite
par le laboratoire. Le recopiage des résultats biologiques est source d'erreur.
− Les prescriptions médicamenteuses(1,24):
• Doivent être horodatées et comporter le nom et la signature du
prescripteur;
• Les ordonnances doivent être lisibles et comporter le nom du médicament,
la posologie, la voie d'administration et la durée du traitement;
• Le rythme des prescriptions médicamenteuses doit être quotidien ou selon
une durée précisée. Pour les prescriptions médicamenteuses au long cours,
hors stupéfiants, le rythme doit être défini et ne doit pas excéder 8 jours
en court séjour;
• Le double des prescriptions rédigées et remises au patient à l'issue du
contact doit être conservé dans le dossier.
− Le compte-rendu radiologique (25) doit être horo-daté et contenir
• L'identification du patient et l'identité du demandeur, sa spécialité et ses
coordonnées ;
20
• L'indication, il s'agit de résumer le problème clinique pour le quel l'examen
a été demandé ;
• Une description concise de la technique utilisée.
• Les résultats qui doivent contenir une description analytique et complète
des images observées ;
• Une conclusion qui doit essayer de répondre à la question posée en
donnant un diagnostic ou une gamme de diagnostic clairement
hiérarchisée.
− Le compte-rendu opératoire doit comporter (26):
• Les données administratives
w identification du patient ;
w date de l'acte ;
w nom de l'opérateur ;
w nom de l'anesthésiste.
• Les données médicales
w descriptif de l'état pathologique et des lésions rencontrées;
w choix thérapeutique ;
w mode d'anesthésie ;
w exécutions et techniques réalisées ;
w complications ou difficultés opératoires ou périopératoires ;
w matériel prothétique utilisé avec ses caractéristiques précises ;
w drainage ;
w type de fermeture et nature des ligatures ;
w prélèvements anatomo-pathologiques ou bactériologiques ;
w plâtre ou contention particulière ;
w heures de mise en place et de levée du garrot ;
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w transfusions effectuées (nombre de flacons, numéro du lot, etc.).
• Données complémentaires
w diagnostic préopératoire ;
w K opératoire et anesthésique ;
w heures de début et de fin d'intervention ou durée de l'intervention ;
w nom de l'aide opératoire et/ou de l'instrumentiste.
− Le compte rendu d'hospitalisation (1,9) permet au médecin et aux autres
professionnels de prendre connaissance rapidement de la raison d’une
hospitalisation et des principaux événements qui l’ont marquée. Ce compte-
rendu gagne à être structuré de façon homogène au sein d’un établissement
pour faciliter l’exploitation de son contenu par les différents professionnels
intervenant dans le dossier.
La structuration peut être la suivante :
• identification du patient ;
• dates d'entrée et sortie d'hospitalisation ;
• lieu du contact ;
• mode d'entrée ;
• motif d'hospitalisation ;
• antécédents du patient ;
• mode de vie ;
• histoire de la maladie ;
• examen clinique ;
• résultats biologiques significatifs ;
• résultats des examens complémentaires ;
• traitements réalisés, y compris les transfusions ;
• évolution dans le service et discussion ;
22
• mode de sortie (destination du patient), y compris la date et l'heure de
sortie, le moyen de transport et l'accompagnement éventuel, ainsi que la
liste des éléments remis au patient ;
• traitement de sortie ;
• suite à donner (surveillance à instituer, reconvocation, etc.) ;
• conclusion sous forme de synthèse.
En plus du contenu prévu par la loi, les recommandations incitent à joindre au
dossier médical (1):
− un bordereau d'enregistrement des pièces versées au dossier, tenu à jour, avec
possibilité d'en remettre une copie à la personne qui le demande.
− une fiche spécifique pour le recueil des choix du patient relatifs à la
transmission des informations de santé et à l'accès aux informations de santé
le concernant. Les données de cette fiche doivent être vérifiées et actualisées
lors de chaque contact. Elles comprennent :
• la demande ou le refus de la personne d’une transmission d’informations
concernant sa santé à d’autres professionnels de santé (médecin traitant
par exemple) ou à des proches ;
• l’identification de la personne de confiance ;
• le refus de communiquer certaines informations aux ayants droit en cas de
décès ;
• le refus de la part d’un mineur de communiquer des informations
concernant sa santé aux titulaires de l’autorité parentale.
− Une liste des documents remis au patient (clichés radiologiques..). Cette liste
signée par le patient ou la personne accompagnante sera conservée dans le
dossier.
23
− En cas de décès du patient, il est recommandé de noter dans le dossier les
circonstances et les causes du décès. Certains services conservent une copie
du certificat de décès.
iii. Le Dossier de soins paramédical, élément essentiel du dossier du patient (20),
doit contenir toutes les informations pertinentes sur les problèmes de santé, les
diagnostics infirmiers, les observations pendant le séjour, les feuilles de
transmissions infirmières, les interventions de soins, les fiches de liaison
interservices, la fiche de synthèse élaborée à la sortie du patient et la fiche de
liaison pour les modalités de suivi. Toutes les informations du dossier de soins
doivent être authentifiées (signées, datées), le responsable des écrits et des actes
devant être clairement identifié (27).
La tenue de dossier par d'autres professionnels de santé (kinésithérapeutes,
ergothérapeutes, diététiciennes, pédicures-podologues, orthophonistes,
orthoptistes, etc.) n'est soumise à aucune législation, cependant les informations
ayant trait aux soins qu’ils ont dispensés doivent être retrouvées dans le dossier
du patient (1).Chaque professionnel peut constituer un sous-dossier propre à sa
profession qui fera partie intégrante du dossier du patient.
b. Structuration du dossier du patient Les recommandations incitent à la constitution d'un dossier unifié du
patient pour permettre à tout professionnel de santé intervenant dans le
processus de soins d'accéder à l'ensemble des informations concernant le patient
qu'il prend en charge. Aux États Unis l'unicité du dossier du patient est un critère
d'agrégation pour les établissements de santé (1, 9,15). Ce dossier regroupe
seules les informations pertinentes c'est-à-dire celles qui contribuent à la prise
en charge du patient. L'agencement des éléments constitutifs du dossier doit
24
permettre de regrouper tous les renseignements liés à un même épisode de soin
(7,9).
La structuration du dossier peut être réalisée suivant différents axes :
• Structuration suivant les acteurs : dossier médical, dossier infirmier, dossier
du kinésithérapeute, dossier de l'assistance sociale, dossier de
l'administration....
• Structuration par type d'information : lettres, compte rendus opératoires,
compte rendus d'accouchement, fiches d'anesthésie, vaccinations, examens
de biologie, Imagerie....
• Structuration temporelle : les différentes données et informations sont
enregistrées chronologiquement comme par exemple dans la fiche
d'observation qui enregistre au fil de l'eau les différents éléments
concernant le patient. On retrouve ce type de fiche aussi bien dans le suivi
du patient par les soignants que par les médecins.
• Structuration par problème médical pris en charge. Par exemple, pour un
patient hypertendu et en même temps diabétique on rassemblera sous
chacun de ces problèmes les données et informations (médicales,
soignantes, administratives...) le concernant (28).
3. Communication du dossier du patient
Les impératifs contradictoires de partage des informations médicales et de
leur confidentialité soulèvent toujours des questions délicates. Au Maroc le secret
médical est une obligation déontologique (29) et juridique (30). En France, le
législateur précise les règles du respect du secret médical et prévois les
dérogations réglementaires (31), le secret médical couvre toutes les informations
25
relatives aux patient et il est imposé à toute personne amenée à accéder à ces
informations.
Peuvent bénéficier du droit d'accès au dossier du patient:
Ø Les professionnels soignants
• Les professionnels hospitaliers intervenant dans la prise en charge afin
d'assurer la coordination des soins.
• Le médecin qui assurera la continuité des soins
Le choix des pièces communiquées doit être pertinent et limités aux
informations nécessaires pour garantir la continuité des soins. Ce tri est réalisé
par le médecin responsable de la prise en charge et c'est le patient qui désigne le
praticien qui pourra recevoir des informations le concernant (1).
Ø Les médecins désignés par le patient pour prendre connaissance du dossier
• le médecin intermédiaire, le médecin de travail...
Ø Les médecins habilités par la loi à accéder au dossier
• les médecins responsables du département de l'information médicale;
• Les médecins conseils de la sécurité sociale;
• Les médecins des compagnies d'assurances;
• les médecins inspecteur de la santé;
• Les médecins experts.
Ø Le patient et les ayants droit
Pour répondre aux revendications des associations de patients qui
souhaitaient disposer librement des informations les concernant, de nombreux
pays nord-américains et européens ont prévu des lois relatives à l'accès direct du
patient à son dossier médical (32,33).
En France, depuis 1978 le patient disposait d'un accès indirect à sont
dossier médical par l'intermédiaire d'un médecin qu'il désigne à cet effet (34). La
26
promulgation de La loi du 4 mars 2002 a conféré au patient le droit «d'accéder
directement à l'ensemble des informations relatives à sa santé détenues par des
professionnels de santé et des établissements de santé » (35). L'ANAES (Agence
Nationale d’Accréditation et d’évaluation des Soins) a produit des
recommandations de bonnes pratiques concernant les modalités et
l'accompagnement de l'accès aux dossier du patient pour faciliter l'application de
la loi (36).
Les patients mineurs, les patients majeurs sous tutelle et les patients
hospitalisés sur demande d'un tiers ou dans le cadre d'une hospitalisation
d'office ne bénéficient pas de l'accès direct à leurs dossiers (35).
Les ayants droits du patient peuvent accéder aux informations concernant le
défunt à condition de s'assurer de:
• L'absence d'opposition du patient exprimé de son vivant;
• l'identité du demandeur et son statut d'ayant droit;
• la motivation de l’accès, qui ne peut résulter que de l'une des trois raisons
invoquées dans la loi : connaître les causes du décès, faire valoir ses droits
ou défendre la mémoire du défunt.
L'accès direct du patient à son dossier est susceptible d'améliorer la qualité
de l’information procurée au patient et la qualité de la communication entre les
professionnels de santé (2,37) mais peut soulever certaines difficultés
pratiques(38):
• de nouvelles contraintes pour les professionnels de santé en matière de la
constitution et l'archivage du dossier qui doit être prêt à tout moment à
une éventuelle demande d'accès(2).
• la fragilisation du secret médical au vu des difficultés d'appréciation de la
qualité d'ayant droit pour lesquelles le personnels en charge des dossiers
27
n'ont ni le temps ni les connaissances juridiques nécessaires(39). Le secret
médical pourrait être mis en péril par les patients eux-mêmes inconscients
de l'importance de garder certaines informations secrètes ou soumis aux
pressions exercées par une autorité ou encore par les compagnes
d'assurances(39,40);
• La particularité du dossier médical en psychiatrie et la sensibilité des
données qu'il contient(39);
• Le droit au secret des mineurs à l'égard des titulaires de l'autorité parentale
(41);
• Les hypothèses et les réflexions des médecins qui peuvent perturber la
confiance et la sérénité du patient (2,39);
• la communication de certaines informations pourrait être source d'anxiété
pour le patient (2,37);
• Le risque de ne pas noter certaines données « sensibles »pour ne pas avoir
à les transmettre ou encore la constitution d'un dossier médical
« clandestin »(2).
4. Archivage du dossier du patient
L'établissement de soins se réserve le droit de conserver les dossiers du
patient, on peut considérer que le patient, le médecin responsable de sa prise en
charge et l'établissement hospitalier sont des « co-propriétaires » du dossier.
L'archivage du dossier du patient répond à une triple finalité(1):
Ø assurer la traçabilité des actes médicaux et des soins prescrits afin de
garantir la continuité des soins et une communication aisée entre les
différents intervenant dans le processus de la prise en charge;
28
Ø un intérêt médico-légal dans un contexte d'augmentation du contentieux
médical;
Ø la réalisation de recherches et d'études pouvant avoir un grand impact
médico-économique.
En France, la conservation du dossier du patient est soumise à une
réglementation précise(42), les textes de loi définissent le contenu, les règles et
le lieu de conservation des archives médicales ainsi que la durée de conservation
de ces archives.
Les recommandations incitent à créer un service central d'archives dans les
établissements de santé avec la mise en place du dossier du patient unique
(DPU), l'organisation du service des archives doit assurer une bonne gestion du
flux du DPU afin d'en faciliter la communication à chaque hospitalisation (1,39).
Le contenu du dossier doit faire l'objet d'un tri avant l'archivage, seuls les
documents utiles à la poursuite des soins seront conservés.
Le délai réglementaire d'archivage varie selon le type de la pathologie, l'âge
du patient et la nature des pièces (42). À l'issue de ce délai, l'élimination d'un
dossier doit respecter deux règles : tout d'abord, le médecin responsable de
l'archivage et le directeur doivent donner leur accord pour la destruction d'un
dossier ; d'autre part, toute élimination doit donner lieu à l'établissement d'un
procès-verbal de destruction qui doit être visé par le directeur des archives
départementales. Ce visa d'élimination représente une décharge de responsabilité
pour le directeur de l'hôpital.
Enfin, une politique d'évaluation périodique et systématique permet
d'améliorer la qualité d'archivage afin d'assurer un accès aisé et une utilisation
facile des informations relatives au patient (39).
29
IV. Le dossier médical électronique 1. Historique
C'était au début des années 1960 que l'outil informatique fut introduit au
service de la pratique clinique dans l'objectif d'améliorer la qualité de la prise en
charge des patients et de réduire les erreurs médicales. Les premiers modèles de
dossiers médicaux informatisés ont été alors élaborés. On s'attendait à une
généralisation rapide de leur utilisation dans un future proche, mais il n'en était
rien, « le dossier papier » a longtemps survécu car de nombreux facteurs ont
inhibé l'extension des systèmes informatisés, en particulier la résistance des
professionnels de santé qui les jugeaient encombrants, lents, chers et peu
fiables(44).
Depuis les années 1980, les technologies d'information et de
communication (TIC) ont connu une grande évolution avec une
« démocratisation » de l'informatique, de nombreux pays nord-américains et
européens ont procédé à l'informatisation des systèmes d'information médicale
dont la plaque tournante est le dossier du patient(44).
Actuellement, dans les pays développés, la quasi-totalité des cabinets
médicaux disposent de l’outil informatique et les médecins utilisent des logiciels
médicaux informatisés pour la gestion des dossiers de leurs patients
contrairement aux établissements hospitaliers où l’informatisation du dossier du
patient rencontre plusieurs obstacles et reste limitée à quelques sites pilotes(45).
2. Du dossier papier au dossier électronique
Le dossier médical électronique est loin d'être une version électronique du
dossier papier, « The Medical Record Institute » définit plusieurs niveaux
d'informatisation du dossier du patient (46).
30
• Le dossier médical automatisé (automated medical record) dépend toujours
du dossier papier, une partie des informations relative au patient est
générée par ordinateur puis imprimée pour être jointes au dossier papier;
• Le dossier médical informatisé (computerized medical record) consiste à
scanner les documents papier et les conserver sur support informatique;
• Le dossier médical électronique (electronic medical record) appelé encore
dossier médical personnel ou partagé (DMP), c'est un dossier entièrement
informatisé et unique pour un patient donné. Il est généralement hébergé
sur un centre serveur avec un accès sécurisé, il devient ainsi consultable
par chaque professionnel autorisé et par le patient lui même.
3. Les potentialités du dossier médical électronique
Il est admis que les dossiers papiers ont de nombreuses limites (47-49) : ils
sont souvent mal structurés, difficiles à lire, parfois introuvables. L'éparpillement
des informations, empilées chronologiquement, peut retarder l'identification et la
résolution des problèmes cliniques. Des traitements qui ont échoué ou donné des
effets indésirables peuvent être represcrits. Les difficultés de classement des
examens complémentaires peuvent conduire à répéter des examens inutilement.
L’évaluation ou la recherche clinique à partir des dossiers demande des heures
de recherche manuelle fastidieuse. Les dossiers papier posent également des
problèmes de classement, de dégradation des supports et d'archivage.
L’informatisation du dossier du patient peut théoriquement résoudre la
plupart de ces problèmes :
• Le dossier médical électronique est accessible à plusieurs endroits en même
temps. Lorsque l’infrastructure informatique le permet, les données de
santé sont partagées entre les différents intervenants dans le processus de
31
soins, ces données sont regroupées dans un dossier virtuel unique. En
l’absence de l’infrastructure nécessaire, l’échange de données peut se faire
par messagerie électronique (Electronic data interchange) qui nécessite un
délai de transmission et ne permet donc pas un accès instantané aux
données ;
• Les informations sont libérées des contraintes liées à une organisation
spatiale (support physique) ou temporelle (succession des rencontres), les
informations peuvent être présentées dans n’importe quel ordre et format
voulus ;
• Le contenu du dossier électronique est lisible et bien organisé ;
• Il est possible d’enregistrer toutes les catégories de données : texte,
images, sons...
• L’outil informatique incite à un recueil complet des informations, un dossier
complet, structuré et précis est susceptible d’améliorer la qualité de la
prise en charge, il est également utile pour la recherche clinique et
épidémiologique, l’éducation des médecins, les audits cliniques et pour la
gestion du système de soins, enfin il constitue une source fiable en cas de
problème médico-légal;
• L’ordinateur peut produire de nombreux comptes-rendus, résumés, index,
à partir de la totalité des données enregistrées : synthèse des données les
plus importantes, liste des problèmes actifs, liste des médicaments, des
résultats biologiques anormaux, données spécifiques pour une maladie
chronique ;
• Seuls les personnes autorisées peuvent accéder au dossier et l’auteur de
toute entrée ou modification est identifiable ;
32
• Les outils d’aide à la décision peuvent être intégrés au dossier médical
électronique :
w Des aides à la décision immédiates basées sur des arbres décisionnels ;
w Des ordonnances préétablies conformes à des protocoles validés ;
w Logiciels de descriptions des conseils aux voyageurs décrivant les
mesures de prévention et la répartition des maladies endémiques selon
les pays ;
w Logiciel de calcul de certaines données (IMC, clearance de la créatinine
etc.) ;
w Des systèmes d’alarmes qui permettent de contrôler automatiquement
l’absence de contre –indications en fonction de l’âge du patient, de ses
antécédents et allergies et des médications en cours.
4. Difficultés d’implémentation du dossier médical électronique
Les bénéfices qu’offre le dossier médical électronique sont bien reconnus
mais restent « potentiels », l’analyse des résultats des expériences
d’introduction du dossier médical électronique a révélé de nombreux obstacles
s’opposant à la généralisation de ce type de dossiers (47-54) :
• La résistance des professionnels de santé aux systèmes du dossier médical
informatisé est alimentée par des craintes relatives à la rigidité de ses
systèmes et au changement des habitudes du travail ;
• Les données qui sont secondairement saisies à partir des fiches papiers ne
permettent pas un partage immédiat, la saisie directe de la part du
professionnel est donc recommandée mais reste difficile à réaliser ;
• Les praticiens s’accommodent difficilement à un vocabulaire contrôlé pour
saisir les données ;
33
• La diversité des logiciels rend difficile le partage des données,
l’homogénéisation préalable de la plate-forme informatique est
nécessaire ;
• L’installation des systèmes informatisées est complexe et couteuse ;
• L’utilisation des ordinateurs pourrait dégrader la relation médecin-patient ;
• Le partage des données de santé pose des problèmes éthiques, il s’agit
notamment du risque de porter atteinte à la confidentialité, et le risque de
constituer des banques de données dont on ne peut préjuger de l’usage
par l’industrie pharmaceutique et les assurances.
Beaucoup d’effort restent à fournir pour réussir l’implémentation des
systèmes informatisés qui doivent être efficace, souples et sécurisés afin de
pouvoir bénéficier pleinement des possibilités offertes par ces systèmes.
V. Evaluation de la qualité du dossier du patient 1. Intérêt de l’évaluation
Le dossier du patient doit permettre le partage des informations entre les
différents acteurs de soins. C'est l'élément essentiel de la qualité de la continuité
et de la coordination des soins. Il est le témoin d'une organisation centrée autour
du patient.
L'évaluation régulière de la qualité de la tenue du dossier du patient est une
nécessité. Elle sert à limiter les risques de la non-qualité dans la prise en charge
du patient. Elle permet d'identifier les points à améliorer et de rechercher les
causes des insuffisances afin de les corriger. Elle est le préalable indispensable à
l'évaluation de la qualité des soins et des pratiques professionnelles, notamment
à partir du contenu du dossier.
34
2. Méthode d’évaluation : l’audit clinique
La méthode retenue pour réaliser l’évaluation de la tenue du dossier du
patient est celle de l’audit clinique, couramment utilisée aux Etats-Unis depuis
plus de 30 ans et introduite en Europe plus récemment. Cette méthode
s’applique parfaitement à l’évaluation du dossier du patient (1).
La démarche de l’audit a été introduite dans quelques hôpitaux marocains
en 1990 afin d’assurer une évaluation continue des soins. En 2001 les
participants à l’atelier national de consensus sur l’audit clinique ont recommandé
l’extension de cette démarche. Le ministère de la santé a publié en 2005 un
guide de l’audit clinique (55) pour appuyer les équipes des services hospitaliers
qui désirent introduire cette démarche.
a. Définitions de l’audit clinique L'audit clinique est une méthode d'évaluation qui permet, à l'aide de critères
déterminés, de comparer les pratiques de soins à des références admises, en vue
de mesurer la qualité de ces pratiques et des résultats de soins avec l'objectif de
les améliorer.
De nombreuses présentations de la méthode de l’audit clinique existent,
mais quelle que soit la version choisie, il est toujours nécessaire de procéder de
la manière suivante :
– construction d’un référentiel ;
– mesure de la pratique réelle et comparaison au référentiel ;
– réajustement entre la pratique et la référence ;
– suivi de l’évaluation.
b. Etapes de l’audit • Choix du sujet
35
Le choix du thème doit être argumenté et justifié. L’argumentaire, pour un
projet concernant le dossier du patient, s’appuie sur la fréquence de la pratique,
le risque encouru par le patient et le potentiel d’amélioration.
• Choix des critères
La réalisation d’une évaluation suppose de concevoir un outil de mesure de
la pratique, c’est-à-dire de déterminer un ensemble de critères d’évaluation
organisés sous forme de grille d’évaluation. Il s'agit de la deuxième étape d’un
audit de pratique.
• Choix de la méthode de mesure
La mise en œuvre de l’étude sur une base rétrospective est souvent
préférable, en raison de la plus grande facilité d’organisation et pour donner une
meilleure fiabilité aux résultats.
• Recueil des données et mesures
Les modes de recueil des données varient avec la pratique à évaluer et le
type d’audit, pour une évaluation du dossier médical, l’audit porte sur les
informations produites par les professionnels au cours du séjour du patient dans
le service. Une grille de recueil de données est utilisée par dossier évalué.
Avant de débuter l’audit proprement dit, il convient de tester sur quelques
dossiers la grille de recueil de données afin de consolider l’appropriation de
l’outil, de vérifier la compréhension des critères et d’apprécier le volume du
travail nécessaire pour le réaliser dans la situation locale.
• Analyse des résultats
L’utilisation d’une grille de dépouillement des données, visualisant la
totalité des critères retenus pour l’évaluation, permet de traiter l’ensemble des
résultats des grilles d’évaluation.
36
Suivant les critères, les causes d’écarts observés peuvent être d’ordre
professionnel, organisationnel ou institutionnel, avec des perspectives de
solutions variables et des niveaux d’importance différents par rapport à la qualité
optimale à atteindre.
• Elaboration des recommandations et suivi
Les recommandations sont hiérarchisées suivant l’importance des résultats
observés et la plus ou moins grande facilité de mise en œuvre des mesures
correctives.
37
Deuxième partie : Evaluation de la qualité du dossier du patient au service des maladies respiratoires au CHU
Hassan II : Réalisation d’un audit
38
I. Cadre de l’étude
Le CHU Hassan II a été crée le 30 Août 2001 et mis en service le 05 Août
2002, c’est un établissement public doté de personnalité morale et d’autonomie
financière. Il dessert trois régions : Fès-Boulemane, Meknès-Tafilalet et Taza-
Taounate-El Hoceima. Il était composé de trois formations hospitalières (Hôpital
Alghassani, Omar Drissi et Ibn Hassan) jusqu’à la construction du nouveau siège,
opérationnel depuis Septembre 2008, sur une superficie de 120.000 M2, dont
78.102 M2 couverts. La capacité d'accueil est de 880 lits répartis sur 42 services,
il comprend un hôpital des spécialités, un hôpital Mère-Enfant, un bloc
opératoire, un pavillon de consultations externes et un laboratoire central, ainsi
que des centres d'oncologie et de médecine nucléaire. Il comporte aussi des
services de spécialités chirurgicales (430 lits), médicales (350 lits), de
réanimation (65 lits) et des urgences SAMU (35 places).
Notre étude s’est déroulée dans un service volontaire : le service des
maladies respiratoires juste après le déménagement vers le nouveau siège,
l’évaluation a porté sur les dossiers constitués dans l’ancien siège du service de
pneumologie à l’hôpital Alghassani.
Le nouveau service est situé au premier étage du bâtiment D, sa capacité
litière est de 27 lits. L’équipe médicale est composée du chef du service
professeur de l’enseignement supérieur, deux professeurs agrégés, trois
spécialistes, sept résidents et un interne. Le personnel paramédical compte huit
infirmiers et un kinésithérapeute.
Le service assure deux types d’activités :
• L’activité des soins qui intègre les consultations spécialisées, les
hospitalisations et les explorations paracliniques ;
39
• L’activité de l’enseignement et de la formation :
w La formation de base par l’organisation des cours magistraux à la
Faculté de Médecine, l’encadrement des étudiants de la troisième année
de médecine, les étudiants faisant fonction d’internes et les internes
ainsi que la formation spécialisée des résidents,
w le service participe également à la formation continue par la direction
des diplômes d’université.
II. Objectif de l’étude L’objectif de cette étude était d’évaluer la qualité du dossier du patient dans
le service des maladies respiratoires au CHU Hassan II. Cette évaluation a porté
sur la tenue globale et l’exhaustivité du contenu des dossiers. Au terme de
l’étude et au vu des résultats, nous avons élaboré quelques recommandations
pour l’amélioration de la qualité du dossier du patient.
III. Méthodologie Pour évaluer la tenue du dossier du patient, la méthode que nous avons
retenue est celle de l’audit clinique recommandée par l’ANAES. Cette méthode
d’évaluation permet, à l’aide de critères déterminés, de comparer les pratiques
de soins à des références admises, en vue de mesurer la qualité de ces pratiques
avec comme objectif de les améliorer.
1. Choix du sujet
Le sujet choisi est l’évaluation de la qualité du dossier du patient dans un
service volontaire : Le service des maladies respiratoires du CHU Hassan II, ce
choix se justifie par
40
• La corrélation établie entre la qualité des soins et la qualité du dossier du
patient ;
• Seul un dossier de bonne qualité peut être une source fiable de données
pour l’évaluation des soins et la recherche clinique et épidémiologique ;
• L’augmentation du contentieux médical et la croissante prise de conscience
des droits des patients.
2. Choix des critères
Pour le choix des critères d’évaluation nous nous somme inspirés du
référentiel de l’ANAES en nous aidant de différentes études d’audit de dossiers
collectées dans la littérature (1, 7,56-60).
Ces critères sont de deux ordres :
a. Critères d’ordre général
Ces critères ne seront évalués qu’une seule fois par service
• Critère 1 -Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de
soins pendant le séjour
Le dossier du patient est accessible dans toutes ses composantes aux
professionnels de santé du service ayant en charge le patient afin qu’ils puissent
y noter les informations utiles à leur pratique.
• Critère 2 -un lieu d’archivage dédié à cet effet existe
Les dossiers sont conservés dans une salle spécialement réservée aux archives.
• Critère 3- Une personne est responsable des archives du service
Un responsable des archives doit être clairement désigné.
41
• Critère 4-Les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées
L’en-tête du dossier est préimprimé, facilitant ainsi l’identification du
dossier ; par exemple : en-tête de l’hôpital, identification du patient, numéro du
dossier, etc.
• Critère 5 -Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli
Il existe un protocole connu selon lequel sont classées les différentes pièces
du dossier du patient.
• Critère 6 -Chaque patient se voit attribuer un seul et unique numéro de
dossier
Le dossier constitué en cas de ré hospitalisation du patient est joint au
premier dossier de façon à avoir un dossier unique du patient.
• Critère 7 -Les observations écrites par un étudiant sont validées par un
médecin sénior
L'observation médicale d'entrée établie par un étudiant doit être validée ou
corrigée par un senior.
• Critère 8 -Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à
l’établissement
Le protocole regroupe les règles d’accès et de communication des
informations enregistrées dans le dossier au patient ou à des tiers extérieurs à
l’établissement.
b. Critères propres à chaque dossier
Critères évaluant la tenue globale du dossier du patient
• Critère 9 - Le dossier du patient a été retrouvé
Ne pas retrouver le dossier est un dysfonctionnement grave à l’origine de la
perte d’informations lors d’une nouvelle prise en charge du patient.
42
• Critère 10 – Le support matériel est en bon état
Ce critère analyse la qualité du support matériel : déchirure, ruban adhésifs,
colle agrafes retenant le dossier…
• Critère 11 – Le dossier est organisé et classé
Lorsqu’il existe une procédure de classement du dossier ce critère évalue
son respect, à défaut, les éléments du dossier doivent être classés selon un ordre
logique afin d’être facilement repérés.
• Critère 12 – Chaque pièce du dossier comporte l’identification du patient
Chaque pièce du dossier doit comporter l’identification du patient, dans
notre étude le nom et le prénom sont acceptés, mais l’identification doit être plus
complète.
• Critère 13 – Chaque pièce du dossier comporte le numéro d’entrée du
patient
Le numéro d’entrée permet d’identifier l’épisode de soins concerné et doit
figurer sur toutes les pièces du dossier.
• Critère 14 – L’observation médicale comporte l’identité du rédacteur
Chaque écrit doit être identifié au professionnel qui l’a réalisé, il s’agit de
trouver au moins le nom du rédacteur et au mieux, sa fonction et sa signature.
• Critère 15 – L’observation médicale comporte la date de la rédaction
Chaque écrit doit être daté. Il est recommandé de préciser l’heure dans un
souci de traçabilité.
• Critères 16 – Tous les écrits sont lisibles
Les écrits doivent être lisibles afin d’assurer une bonne communication des
données entre les professionnels.
43
• Critère 17 – Les prescriptions médicales sont toutes datées
Les prescriptions médicales doivent être datées, il est recommandé de faire
figurer l’heure également. Le terme de prescription médicale ne concerne pas
uniquement les prescriptions médicamenteuses, mais aussi les prescriptions de
surveillance, d'examens complémentaires, etc.
• Critère 18 – Les prescriptions médicales sont signées et comportent le nom
lisible du médecin
Il s'agit de retrouver pour chaque prescription médicale la signature du
médecin ainsi que son nom lisible. Si les initiales du médecin sont utilisées à la
place de son nom, leur signification doit figurer dans le dossier.
Critères évaluant les informations sociodémographiques
• Critère 19 – Le nom et le prénom du patient
La saisie du nom du patient doit se faire avec précision afin d’éviter les
erreurs d’indentification.
• Critère 20 – Le sexe
Cette information est pertinente pour bien identifier le patient.
• Critère 21 - la date de naissance ou l’âge
Dans notre contexte il n’est pas toujours facile d’avoir la date de naissance
exacte, mais elle doit être notée chaque fois que cela est possible.
• Critère 22 – L’adresse
Cette information est importante pour l’identification du patient, elle
permet de gérer les doublons d’identité, si l’adresse est inconnue ou si le patient
est sans domicile fixe cette notion doit figurer dans le dossier et sera alors
considérée comme présente.
44
• Critère 23 – Le numéro de téléphone
Il s'agit d'un élément important au cas où il faudrait recontacter le patient.
• Critère 24 – La situation professionnelle et/ou la profession
Cette information est intéressante pour certaines pathologies
professionnelles mais aussi pour les éventuelles suites à donner après le séjour
hospitalier (reclassement, etc.).
La situation professionnelle s'entend comme : actif, retraité, invalide,
demandeur d'emploi, étudiant, niveau de scolarité, etc.
La profession correspond au métier exercé.
• Critère 25 – La situation familiale
Il s'agit de connaître si le patient est marié, célibataire, veuf, divorcé. Cette
information est importante en cas de besoin d'accès à un proche, notamment
pour assurer le relais des soins.
• Critère 26 – La couverture sociale
Cette information est intéressante pour orienter la démarche médicale en
prenant en considération les moyens du patient.
• Critère 27 – L’identité de la personne à prévenir
Cette information est importante pour le personnel en cas de nécessité.
Lorsque le patient ne désigne aucune personne à prévenir, il convient de le
noter.
• Critère 28 – L’identité du titulaire de l’autorité parentale pour le patient
mineur
Cette information concerne les mineurs. Elle permet de connaitre la
personne à qui demander l’autorisation de soins. Lorsque cette information
figure sur le dossier, l’identité de la personne à prévenir est également
considérée comme présente.
45
Critères évaluant les éléments relatifs à l’admission
• Critère 29 – La date d’entrée
La date d’entrée doit être précisée. La présence de l’heure est
recommandée, elle est obligatoire dans un contexte d’urgence.
• Critère 30 – Les modalités d’entrée
Il s’agit du mode d’admission : urgences, consultation, transfert d’un autre
service ou d’un autre établissement.
• Critère 31 – L’identité du médecin responsable de la prise en charge du
patient
Le médecin hospitalier responsable du patient doit être identifié, qu'il
s'agisse d'une hospitalisation ou d'une consultation. Ce médecin est celui qui
aura la responsabilité de la prise en charge du patient, de la communication au
patient des informations contenues dans le dossier, la possibilité de trier le
dossier avant archivage.
• Critère 32 – Le dossier des urgences ou de la consultation externe
Dans cette étude, seule la présence de ce dossier est considérée, son
contenu n’est pas évalué.
• Critère 33 – Le motif d’hospitalisation
Ces informations figurent sur l'observation médicale d'entrée ou la fiche de
consultation. Il peut s'agir d'un symptôme, d'une maladie, d'une anomalie
découverte fortuitement lors d'un examen complémentaire, etc.
• Critère 34 – Les antécédents et les facteurs de risque
Si la recherche d'antécédents et de facteurs de risque est négative, il
convient de le préciser.
46
• Critère 35 –La conclusion de l’évaluation clinique initiale
Cette information doit conclure l'observation médicale d'entrée. Ces
conclusions doivent être portées dans le dossier dans les meilleurs délais après
l'admission du patient.
• Critère 36 –La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue
Il peut s’agir d’hospitalisation de jours, ou complète, de prescription de
bilans, de surveillance, de traitement.
Critères évaluant les éléments relatifs au séjour
• Critère 37 –Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise
en charge
Il s’agit des informations sur l’évolution de l’état clinique, les soins reçus ou
devant être reçus et les examens paracliniques réalisés.
• Critère 38 –Les comptes rendu des examens complémentaires
Le dossier doit comporter les comptes rendus des examens
complémentaires significatifs, par exemple les comptes rendus d'imagerie
médicale et d’anatomopathologie.
• Critère 39 – Le dossier d’anesthésie
Le dossier d’anesthésie comprend la consultation pré anesthésique et la
fiche de suivi en salle de surveillance postopératoire.
• Critère 40 – Le dossier de transfusion
Ce dossier doit comporter la fiche transfusionnelle, la carte de groupe
sanguin ou sa copie et le cas échéant la fiche d’incident transfusionnel.
• Critère 41 – Le compte rendu opératoire
Chaque intervention doit donner lieu à un compte rendu opératoire qui
comporte le nom lisible et la signature de l’opérateur.
47
• Critère 42 – Le dossier infirmier
Il est de la responsabilité de l’infirmier de tenir un dossier de soins pour
chaque patient hospitalisé, ce dossier doit contenir les éléments de surveillance
et de diagnostic infirmier et l’enregistrement des soins dispensés.
Critères évaluant les éléments relatifs à la sortie
• Critère 43– La date de sortie
Il est recommandé de noter l’heure de sortie également.
• Critère 44 – Les modalités de sortie
Il s’agit de préciser la destination du patient (domicile, institution,
transfert). Le mode de sortie peut être noté également (seul, accompagné, en
ambulance...)
• Critère 45 – La prescription de sortie
La prescription de sortie doit être notée dans le dossier.
• Critère 46 – Date, heure et circonstances du décès
Ces informations doivent figurer dans le dossier en cas de décès du patient.
• Critère 47– Le compte rendu d’hospitalisation
Le compte rendu d’hospitalisation gagne à être formalisé, il doit contenir
les coordonnées du patient les dates d’entrée et de sortie, la synthèse des
éléments cliniques et paracliniques à l’admission et au cours de l’hospitalisation,
la prescription de sortie.
3. Choix de la méthode de mesure et recueil des données
La méthode choisie est l’étude rétrospective en raison de sa facilité et de sa
compatibilité avec l’évaluation du dossier du patient.
48
La taille de l’échantillon étudié est de 50 dossiers, l’effectif minimum
conseillé par l’ANAES est de 30 dossiers. Les dossiers ont été sélectionnés à
l’aide de l’outil « échantillonnage » du logiciel Excel à partir d’une liste des
dossiers des patients sortis entre le 1er Juin 2008 et le 31 Novembre de la même
année, soit une période de six mois. Cette liste a été extraite du registre des
hospitalisations en se basant sur les numéros d’ordre.
Une grille de recueil de données a été utilisée. Cette grille comporte les
critères à évaluer une seule fois par service, les critères évaluant la tenue globale,
les informations sociodémographiques, les informations relatifs à l’entrée, au
séjour et à la sortie du patient (annexe 1). Chaque grille a été numérotée. Les
coordonnées du patient ne figuraient pas sur les grilles de recueil.
Le remplissage des grilles s’est effectué par « OUI » ou par « NON » à
l’exclusion des situations où la question n’était pas pertinente. Dans ce cas, la
réponse « Non adapté » (NA) a été utilisée.
Pour chaque critère, il était possible de commenter la réponse. Le
commentaire était à porter dans la case « COMMENTAIRES » de la grille de recueil
en regard du critère concerné. Cette grille a été testée sur 2 dossiers afin de
vérifier sa commodité et d’apprécier le volume du travail.
Une grille de dépouillement des données a été utilisée, les pourcentages
des réponses positives et négatives ont été calculés sur le total des « OUI » et
« NON » Les « NA » ont été exclus (annexe2).
IV. Résultats 1. Critères d’ordre général
Les dossiers sont accessibles à tous les professionnels au cours de
l’hospitalisation du patient. Il n’existe pas d’ordre pré établi pour le classement
49
des différents éléments du dossier avant son archivage. Les dossiers sont
conservés dans une salle réservée aux archives, mais la personne responsable
n’est pas clairement définie. Il n’existe aucun protocole d’accès au dossier par
des tiers extérieurs à l’établissement (tableau 1).
Tableau 1. Résultats pour les critères d'ordre général
2. Critères propres à chaque dossier
Avant de procéder à l’exposition des résultats des critères propres à chaque
dossier, il convient de noter que seulement 34 dossiers sont étudiés car 16
dossiers n’ont pas été trouvés.
• Tenue globale des dossiers
68% des dossiers ont été retrouvés, soit 34 dossiers sur les 50 dossiers
sélectionnés. Le pourcentage des réponses positives pour les critères concernant
la tenue globale des dossiers varie entre 3% (critère 14 tous les écrits
comportent l’identité du rédacteur) et 96% (critère 18 les prescriptions médicales
sont signées et comportent le nom lisible du médecin) (Tableau2)
CRITERE D’EVALUATION Résultat 1- Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour
OUI
2- un lieu d’archivage dédié à cet effet existe OUI 3- une personne est responsable des archives du service NON 4-les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées OUI 5- Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli NON 6- Chaque patient se voit attribuer un seul est unique numéro de dossier
OUI
7-Les observations écrites par un étudiant sont validées par un médecin senior
OUI
8-Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement
NON
50
Tableau 2. Résultats pour les critères de la tenue globale (critères 9-18)
CRITERE D’EVALUATION Pourcentage des réponses positives
9- Le dossier du patient a été retrouvé 68%
10- Le support matériel est en bon état 76%
11- Le dossier est organisé et classé 85%
12- Chaque pièce du dossier comporte
l’identification du patient
76%
13- Chaque pièce du dossier comporte le numéro
d’entrée du patient
9%
14- L’observation médicale comporte l’identité du
rédacteur
3%
15-L’observation médicale comporte la date de
rédaction
47%
16- Tous les écrits sont lisibles 82%
17- Les prescriptions médicales sont toutes datées 59%
18-Les prescriptions médicales sont signées et
comportent le nom lisible du médecin
96%
51
Figure 1. Représentation graphique des résultats de la tenue globale du dossier (critères 9-18)
52
• Informations sociodémographiques
Le nom et le prénom des patients étaient notés dans tous les dossiers
audités ainsi que la situation familiale. L’identité du titulaire de l’autorité
parentale ne figurait sur aucun des quatre dossiers des patients mineurs
retrouvés dans l’échantillon. L’identité de la personne à prévenir a été retrouvée
dans 6% des dossiers. (Tableau 3)
Tableau 3. Résultats pour les informations socio démographiques (critères 19-28)
CRITERE D’EVALUATION Pourcentage des réponses positives
19-Le nom et le prénom 100%
20- Le sexe 53%
21- La date de naissance ou l’âge 91%
22- L’adresse 15%
23-Le numéro de téléphone 35%
24-La situation professionnelle et/ou la profession 88%
25- La situation familiale 100%
26- La couverture sociale 32%
27- L’identité de la personne à prévenir 6%
28- L’identité du titulaire de l’autorité parentale
(pour les patients mineurs)
0%
53
Figure 2. Représentation graphique des résultats pour les informations socio démographiques (critères19-28)
• Informations relatives à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient
Les antécédents, le motif d’hospitalisation et la conclusion clinique étaient
retrouvés dans tous les dossiers audités. Les comptes rendus des examens
complémentaires manquaient dans 3% des dossiers (soit 1 dossier). La
prescription de sortie était notée dans 12% des dossiers. Les critères évaluant le
dossier d’anesthésie, le dossier de transfusion et le compte rendu opératoire
n’étaient applicables à aucun des dossiers étudiés car il s’agit d’un service de
médecine.
54
Tableau 4. Résultats des critères évaluant les éléments relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie (critères 29-48)
CRITERE D’EVALUATION Pourcentage des réponses
positives 29- La date d’entrée 91%
30- Les modalités d’entrée 50%
31- L’identité du médecin responsable de la prise en charge 79%
32- Le dossier des urgences ou de la consultation externe 26%
33-Le motif d’hospitalisation 100%
34- Les antécédents et facteurs de risque 100%
35-La conclusion de l’évaluation clinique initiale 100%
36- La prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue 94%
37-Les informations actualisées relatives à l’évolution et à la prise en charge 94%
38-Les comptes rendus des examens complémentaires 97%
39-le dossier d’anesthésie -
40-Le dossier de transfusion -
41-Le compte rendu opératoire -
42-Le dossier infirmier 24%
43-La date de sortie 38%
44-Les modalités de sortie 32%
45-La prescription de sortie 12%
46-Date, heure et circonstances du décès -
47-Le compte rendu d’hospitalisation 44%
55
Figure 3. Représentation graphique des résultats des critères relatifs à l’entrée, au séjour et à la sortie du patient (critères 29-48)
56
Figure 4. Représentation graphique de la synthèse des réponses positives pour les critères propres à chaque dossier
57
V. Discussion Il s’agit d’un audit rétrospectif dont l’objectif était d’évaluer la qualité du
dossier du patient au service des maladies respiratoires au CHU Hassan II en
utilisant 47 critères basés sur le référentiel de l’ANAES.
68% parmi les dossiers sélectionnés ont été retrouvés. Le motif
d’hospitalisation, la conclusion clinique initiale, les antécédents, le nom et
prénom du patient et la situation familiale étaient notés dans tous les dossiers
audités, les résultats des examens complémentaires dans 97% des dossiers.
L’identité du titulaire de l’autorité parentale manquait dans les quatre
dossiers des patients mineurs. L’observation médicale comportait l’identité du
rédacteur dans 3% des dossiers. L’identité de la personne à prévenir était
présente dans 6 % des dossiers. Le numéro d’entrée était noté sur toutes les
pièces dans 9% des dossiers. La prescription de sortie a était notée dans 12% des
dossiers.
Notre étude témoigne de la qualité du dossier du patient au service des
maladies respiratoires au CHU Hassan II.
L’évaluation ne s’est pas étendu à d’autres services, notamment les services
de chirurgie, en raison du déménagement vers le nouveau siège du CHU.
Le caractère rétrospectif a permis de surmonter le biais de modification des
pratiques mais empêche d’inclure certains critères en temps réel, par exemple
« la disponibilité du dossier à l’admission ».
La taille de l’échantillon étudiée est limitée en raison du nombre important
des dossiers non trouvés. Le nombre des dossiers évalués reste tout de même
supérieur au seuil fixé par l’ANAES (30 dossiers par service) (1).
La grille des critères de l’ANAES qui a servit de base pour cette étude
présente l’intérêt d’être le fruit d’un consensus d’experts et validé par des
58
expérimentations à l’échelle internationale. Cependant cette grille a été simplifiée
dans un souci de faisabilité.
L’évaluation de certains critères s’est effectuée dans un nombre insuffisant
des dossiers car ils ne sont pas applicables au reste de l’échantillon (la présence
de la date dans les prescriptions médicales évaluée dans 21 dossiers, l’identité
du titulaire de l’autorité parentale dans 4 dossiers). D’autres critères n’étaient
applicables à aucun des dossiers étudiés, il s’agit de la présence du dossier
d’anesthésie, de la fiche de transfusion et du compte rendu opératoire ainsi que
la date, heure et circonstances de décès.
Nous allons procéder à analyser les résultats pour chaque critère afin
d’identifier les causes des écarts.
1. Critères d’ordre général
• Les dossiers sont accessibles aux professionnels de santé au cours de
l’hospitalisation ce qui permet de garantir une prise en charge adéquate et de
mettre à jour ces informations contenues dans ces dossiers.
• L’établissement ne dispose pas de service d’archives centrales. chaque service
est responsable de la conservation des dossiers des patients qui y sont
hospitalisés. Les dossiers sont stockés dans une salle consacrée aux archives et
fermée. La responsabilité est partagée entre la secrétaire du service et l’infirmière
major. Il est important que la personne responsable des archives soit clairement
définie afin de veiller sur la bonne organisation des archives et de contrôler le flux
des dossiers.
• Les rubriques de la première page sont préimprimées et contiennent presque
tous les éléments nécessaires à l’identification du patient : l’identité de la
personne responsable, l’identité du médecin, les dates d’entrée et de sortie, le
59
mode d’admission, le diagnostic d’entrée et de sortie, la date, heure et cause du
décès. La pochette dans laquelle est conservé le dossier ne contient aucune
rubrique préimprimée, les informations qui y figurent sont variables d’un dossier
à un autre. Le nom du patient et le numéro d’ordre sont les seuls éléments
constamment trouvés, parfois le diagnostic et les dates d’entrée et de sortie sont
ajoutés.
• Le classement des différents éléments du dossier est laissé au praticien en
l’absence d’ordre pré établi.
• Il existe un dossier unique pour chaque patient, en cas de réhospitalisation les
documents sont joints au premier dossier ce qui permet la continuité des soins.
• L’accès au dossier par une personne étrangère au service n’est soumis à
aucune procédure écrite et nécessite l’autorisation du chef du service.
2. Critères propres à chaque dossier
Nous allons essayer d’expliquer les causes des écarts observés − Critère 9 : le dossier du patient a été retrouvé (68% de réponses positives) Au moment de l’étude, 32% des dossiers n’ont pas été retrouvés parce qu’ils
n’étaient pas correctement classés ou parce qu’ils se trouvaient dans un endroit
inconnu de l’infirmière major et de la secrétaire.
Cet écart peut avoir deux causes :
• L’étude s’est déroulée juste après le déménagement vers le nouveau siège du
CHU ce qui explique les erreurs de classement ;
• Aucune traçabilité du dossier n’est prévue lorsqu’il sort des archives.
− Critère 10 : le support matériel est en bon état (76 % des réponses positives)
Les dossiers étaient contenus dans des chemises en papier qui se déchirent
facilement surtout lorsque le dossier est volumineux ou lorsqu’il contient de
60
nombreux clichés radiologiques qui sont de grande taille et difficilement
introduits à l’intérieur de la chemise.
Le matériel utilisé pour le stockage des dossiers n’est pas adapté.
− Critère 11 : le dossier était organisé et classé (85% de réponses positives)
Ce classement n’est pas pré établi et il est laissé au praticien, 85% des
dossiers ont été jugés classé car un effort a été fait pour placer les différents
éléments selon une certaine logique, il s’agissait souvent d’un classement suivant
la nature des documents : lettre d’admission, observations cliniques, bilans
biologiques, comptes rendus radiologiques…
Certains dossiers contenaient des pièces inutiles : feuilles blanches ordonnances
vides…
La cause de l’écart est à la fois organisationnelle car il n’existe pas d’ordre
de classement connu et professionnelle car les médecins n’effectuent pas
systématiquement le tri et le classement des éléments des dossiers avant leur
archivage.
− Critère 12 : chaque pièce du dossier comportait l’identification du patient
(76% des réponses positives)
24% des dossiers de l’échantillon contenaient des pièces sans identification.
Il s’agissait notamment des ECG et des avis spécialisés écrits sur des feuilles
indépendantes.
La cause de l’écart est d’ordre professionnel puisque les médecins ne
notent pas systématiquement au moins le nom du patient sur tous les
documents.
61
− Critère 13 : chaque pièce du dossier comportait le numéro d’entrée du patient
(9% des réponses positives)
Dans seulement 9% des dossiers toutes les pièces comportaient le numéro
d’entrée du patient. Ce critère permet l’identification du patient et de l’épisode
hospitalier concerné. L’absence de ce numéro rend difficile la reconstitution des
événements surtout pour les dossiers mal classés où les documents relatifs aux
hospitalisations différentes sont mélangés.
− Critère 14 : l’observation médicale comportait l’identité du rédacteur (3% des
réponses positives), Critère 15 : L’observation médicale comportait la date de
rédaction (47% des réponses positives)
Les médecins n’ont pas l’habitude de signer les observations médicales, la
date était plus présente mais le taux reste insuffisant. L’heure de la rédaction
n’est jamais consignée.
− Critère 16 : tous les écrits étaient lisibles (82% des réponses positives)
18% des dossiers contenaient des écrits estimés difficiles à lire, ceci rendrait
l’exploitation des données difficile et pourrait conduire à des erreurs de
compréhension.
− Critère 17 : les prescriptions médicales étaient toutes datées (59% des
réponses positives), critère 18 : les prescriptions médicales étaient signées et
comportaient le nom lisible du médecin (96% des réponses positives)
Ces deux critères ont été évalués dans 27 dossiers seulement car 7 dossiers
ne contenaient aucune trace de prescriptions médicale.
Le taux faible des prescriptions datées peut s’expliquer en partie par
l’absence de place réservée à la date dans les imprimés de demande de certains
examens biologiques. La cause de l’écart est donc à la fois professionnelle et
organisationnelle.
62
Toutes les prescriptions sont signées, l’écart est du à la lisibilité du nom du
médecin.
L’identité du patient comportait :
− Critère 19 : Le nom et le prénom (100% des réponses positives), critère 20 : Le
sexe du patient (53% des réponses positives), critère 21 : la date de naissance ou
l’âge (100% des réponses positives), critère 22 : L’adresse (15% des réponses
positives), critère 23 : Le numéro de téléphone (35% des réponses positives),
critère 24 : La situation professionnelle et/ou la profession (88% des réponses
positives), critère 25 : La situation familiale (100% des réponses positives),
critère 26 : La couverture sociale (32% des réponses positives)
Le nom du patient était retrouvé dans tous les dossiers, l’âge était noté
dans 91 % des dossiers mais la date de naissance n’était jamais précisée. Le sexe,
l’adresse exacte et le numéro de téléphone n’étaient pas systématiquement
notés. Ces éléments sont importants pour gérer les doublons d’identité et
permettent de recontacter le patient si nécessaire. La situation familiale était
toujours notée. La situation professionnelle était absente dans 12% des dossiers,
et la couverture sociale n’était retrouvée que dans 32% des dossiers.
Ces éléments n’étaient pas toujours retrouvés dans les endroits prévus. La
première page du dossier est pré imprimée et contient presque tous les éléments
d’identification, mais les médecins préfèrent inclure ces informations au corps de
l’observation médicale.
La cause des écarts observés est d’ordre professionnel.
63
− Critère 27 :l’identité de la personne à prévenir (6% des réponses positives),
critère 28 : l’identité du titulaire de l’autorité parentale (pour les patients
mineurs) (0% des réponses positives)
Sur les 34 dossiers étudiés, il y a 4 dossiers de patients mineurs et 30
dossiers de patients majeurs. L’identité de la personne responsable était
retrouvée dans seulement 2 dossiers de patients majeurs, l’identité du titulaire
de l’autorité parentale manquait dans les 4 dossiers des patients mineurs.
L’identité de la personne responsable n’est pas systématiquement recherchée.
− Critère 29 : la date d’entrée (91% des réponses positives), critère 30 les
modalités d’entrée (50% des réponses positives), critère 44 : La date de sortie
(38% des réponses positives), critère 45 : Les modalités de sortie (32% des
réponses positives)
Trois dossiers ne contenaient ni la date d’entrée ni la date de sortie du
patient. La date de sortie n’est présente que dans 38% des dossiers. Les
modalités d’entrée étaient précisées dans la moitié des dossiers, la destination
du patient n’était précisée que dans 32% des dossiers. Ces éléments étaient
souvent notés au sein de l’observation clinique ou dans le compte rendu
d’hospitalisation et rarement dans l’endroit prévu.
Malgré leur importance, ces informations ne sont pas systématiquement notées.
− Critère 31, l’identité du médecin responsable de la prise en charge (79% des
réponses positives)
L’identité du médecin responsable de la prise en charge n’était pas
systématiquement notée.
64
− Critère 32 : le dossier des urgences ou de la consultation externe (26% des
réponses positives)
Seuls les dossiers des urgences étaient retrouvés, les dossiers de la
consultation externe ne sont pas joints aux dossiers hospitaliers.
− Critère 33 : le motif d’hospitalisation (100% des réponses positives), critère
34 : les antécédents et facteurs de risque (100% des réponses positives),
critère 35 : la conclusion de l’évaluation clinique initiale (100% des réponses
positives)
Le motif d’hospitalisation, les antécédents et la conclusion de l’évaluation
clinique initiale étaient constamment retrouvés, cela témoigne de l’importance
accordée à ces éléments de la part des médecins et des étudiants, l’observation
clinique étant un élément important pour l’apprentissage de la pratique clinique.
− Critère 36 : la prescription à l’entrée et le type de prise en charge prévue (94%
des réponses positives), critère 37 : les informations actualisées relatives à
l’évolution et à la prise en charge (94% des réponses positives)
Ces informations manquaient dans 2 dossiers de l’échantillon.
− Critère 38 : les comptes rendus des examens complémentaires (97% des
réponses positives)
Les comptes rendus d’examens complémentaires manquaient dans un seul
dossier. Les comptes rendus des fibroscopies étaient notés avec l’observation et
les mises à jours cliniques, ceci rend leur localisation difficile et pose un
problème pour leur communication : le recopiage est déconseillé en raison du
risque d’erreur.
Globalement le taux des réponses positives concernant les éléments de
l’observation clinique, l’évolution et les comptes rendus d’examens
complémentaire était satisfaisant.
65
− Critère 43 : le dossier infirmier (24% des réponses positives)
Le dossier infirmier n’était retrouvé que dans 24% des dossiers, la tenue du
dossier de soins fait partie de la responsabilité de l’infirmier, ce dossier n’est pas
systématiquement établi.
− Critère 45 : la prescription de sortie (12% des réponses positives)
La prescription de sortie était notée dans 12% des dossiers seulement, les
doubles d’ordonnance ne sont pas joints aux dossiers.
− Critère 47 : le compte rendu d’hospitalisation (44% des réponses positives)
Au service de pneumologie, le compte rendu d’hospitalisation est tapé et
stocké sur ordinateur, une copie est imprimée et jointe au dossier, cela permet
de conserver un minimum d’informations concernant le séjour du patient en cas
de perte du dossier. Ce compte rendu a été retrouvé dans 44% des dossiers.
Notre étude n’évalue pas son contenu mais a noté que certains éléments
n’étaient pas systématiquement notés comme la date d’entrée, la date de sortie,
la destination du patient.
La recherche bibliographique a retrouvé deux études d’évaluation de la
qualité du dossier du patient, l’une a été menée dans quatre services de l’hôpital
provincial de Khemisset (56) et l’autre a été réalisée à l’hôpital Cheikh Zaid en
2006 (60). Les différences entre les critères utilisés dans chaque étude ne
permettent qu’une comparaison globale des résultats obtenus. Nos résultats
pour la documentation des éléments cliniques sont meilleurs : la conclusion
clinique initiale a été notée dans 100% des dossiers dans notre étude, 15% dans
l’étude menée à l’hôpital cheikh Zaid et entre 22% et 40% dans le centre de
Khemisset. Le motif d’hospitalisation a été retrouvé dans 100% des dossiers dans
notre étude, 72% % à Cheikh Zaid et entre 50% et 80% au centre de Khemisset.
66
Ceci s’explique par l’intérêt porté aux différentes composantes de l’observation
médicale dans l’enseignement médical de base au niveau du CHU.
A l’instar de notre évaluation, ces deux études ont relevé beaucoup
d’insuffisances concernant notamment les conditions d’archivages et les
éléments relatifs à la sortie du patient :
Dans notre étude 68% des dossiers ont été retrouvés, 76% étaient en bon
état, au niveau du centre Khemisset le pourcentage des dossiers retrouvés était
compris entre 83% et 90 %, les dossiers en bon état entre 88% et 90% et à
l’hôpital Cheikh Zaid 89% des dossiers étaient en bon état.
La date de sortie était notée dans 38 % des dossiers dans notre étude, entre
26% et 44% au centre Khemisset et dans 24% à l’hôpital Cheikh Zaid. Les
modalités de sortie étaient notées dans 32% dans notre étude et dans 4% à
l’hôpital cheikh Zaid. Le compte rendu d’hospitalisation a été retrouvé dans 44%
de nos dossiers, dans 0% au centre Khemisset et dans 24 % des dossiers à
l’hôpital Cheikh Zaid.
L’analyse des résultats obtenus, aussi bien dans notre étude que dans les
études similaires réalisées au Maroc permet de résumer les causes des écarts
dans les points suivants :
Les causes professionnelles expliquent la majorité des écarts observés : la
documentation dépend des habitudes, du temps consacré aux dossiers et du
degré de conscience de l’importance des informations notées. C’est ainsi que
certaines données sont présentes dans la quasi-totalité des dossiers alors que
d’autres informations sont plus ou moins négligées. Lorsqu’elles sont présentes,
certaines informations ne sont pas toujours notées dans l’endroit prévu dans
l’imprimé, il se peut que sa structuration soit jugée non adaptée ce qui pousse
les médecins à l’ignorer.
67
• Les causes organisationnelles liées en particulier à l’absence d’un archivage
adéquat :
w Les archives de l’établissement ne sont pas centralisées ;
w La personne responsable des archives du service n’est pas clairement
définie et la manipulation des dossiers n’est pas contrôlée ;
w Le support matériel utilisé est facilement dégradable et de format non
adapté au contenu ;
w Aucune traçabilité des dossiers n’est prévue.
• L’absence d’une réglementation qui précise le contenu, les conditions de la
conservation et de la communication et l’absence de procédure établissant les
responsabilités sur la tenue des dossiers.
VI. Propositions pour l’amélioration de la qualité du dossier du patient
L’étude a mis en évidence des lacunes dans la forme du dossier du patient
mais aussi dans son contenu et de sa tenue. L’analyse des résultats permet de
déterminer les axes que les plans d’amélioration doivent viser et de donner
quelques propositions.
La sensibilisation des professionnels de santé
Les professionnels de santé doivent être conscients de l’importance d’un
dossier exhaustif et bien organisé, c’est un droit du patient avant d’être un outil
de soin et de recherche. Cette sensibilisation est susceptible d’améliorer
considérablement la qualité des dossiers et de corriger la majorité des écarts
observés.
Le CHU, lieu de formation, constitue le meilleur endroit pour commencer
cette action par l’organisation de cours et de séminaires autour du dossier du
patient.
68
L’élaboration d’un guide d’utilisation du dossier du patient, conseillé par
l’ANAES, est en mesure d’éclairer les professionnels sur leurs responsabilités vis-
à-vis du dossier du patient et sur les moyens de tenir un dossier de qualité. Ce
guide sera mis à la disposition de toute personne se joignant au service :
étudiants, internes, résidents, infirmiers, secrétaire. Ce guide doit préciser la
composition du dossier du patient, la responsabilité des différents intervenants
et les règles d’accès et de circulation du dossier.
Enfin, l’implication des professionnels dans l’évaluation de la qualité du
dossier et dans l’élaboration des plans d’amélioration les sensibilisera des
insuffisances dont souffre le dossier du patient et les motivera à améliorer leur
documentation.
La structuration du dossier
• La première page du dossier est imprimée et contient presque tous les
éléments nécessaires pour identifier le patient ainsi que quelques informations
concernant les éléments d’entrée, de sortie et le diagnostic. Toutefois, certaines
rubriques doivent être ajoutées: la date de naissance, le numéro de téléphone,
la situation professionnelle, la couverture sociale, l’heure d’entrée et de sortie,
les modalités de sortie.
• L’espace réservé à l’observation clinique et à la conclusion de sortie est
insuffisant.
• La structuration de l’observation médicale et du compte rendu d’hospitalisation
est conseillée afin d’éviter les oublis.
• Les résultats des examens fibroscopiques doivent donner lieu à des comptes
rendus écrits sur des feuilles indépendantes et structurés comportant
l’identification du patient et la signature du médecin.
69
• Les doubles des ordonnances délivrées doivent être joints au dossier et doivent
comporter la date, l’heure et la signature du médecin.
• Le tri et le classement des éléments à l’intérieur du dossier avant son archivage
doivent faire l’objet d’une procédure écrite. Les documents inutiles (feuilles
vierges, documents n’apportant aucune information, les résultats d’examens en
plusieurs exemplaires) doivent être éliminés.
Les documents peuvent être classés en fonction de leur type dans des
rubriques nous proposons le modèle de l’hôpital Montauban (France) (39) :
w Les correspondances : inclut les lettres, les comptes rendus
d’hospitalisation, les comptes rendu de consultation externe.
w Observations médicales ;
w Bloc opératoire : contient la consultation pré anesthésique, fiche de
surveillance peropératoire et les comptes rendus opératoires ;
w Bilans biologiques : contient les résultats des examens biochimiques,
bactériologiques, virologiques parasitologiques et hématologiques.
w Comptes rendus d’explorations : interprétations des examens
radiologies, endoscopiques et d’explorations fonctionnelles ;
w Dossier des soins infirmiers ;
w Autres : contient surtout les documents de nature juridique tels que
les autorisations des soins et les certificats médicaux
Les documents de même nature sont mis dans une sous chemise sur laquelle
doit figurer l’identification du patient. Lorsque le patient est réhospitalisé, il
est possible de mettre les documents relatifs à chaque hospitalisation dans un
« sous dossier ».
Les clichés radiologiques sont conservés dans une pochette à part. Ils
constituent la partie la plus vulnérable du dossier, mais leurs manipulation
70
n’est pas toujours nécessaire car les comptes rendus figurent dans une autre
rubrique. Tous ces éléments seront ensuite mis dans une pochette sur la
quelle doivent figurer les éléments d’identification du patient.
• L’informatisation du dossier du patient permettra une saisie complète des
données relatives aux patients et facilitera l’utilisation d’un langage commun.
L’informatisation ouvre d’autres fonctionnalités : l’aide à la décision, les rappels
automatiques, les alertes…
L’amélioration de la qualité d’archivage du dossier du patient
L’archivage de qualité est celui qui assure l’intégrité du dossier, son accessibilité
et la confidentialité des informations qu’il comporte. L’étude a montré que
l’archivage souffre de nombreux problèmes, la politique d’amélioration doit se
focaliser sur les points suivants :
• La centralisation des archives de l’établissement et la mise en place d’un
dossier unique du patient qui sera à la disposition de tous les intervenants
dans le processus de la prise en charge et qui garantira la continuité et la
coordination des soins. Ce dossier peut se limiter à un contenu minimum ne
renfermant que les documents utiles pour le suivi du patient. Un tel projet
nécessite une mobilisation des ressources financières et humaines, afin
d’aménager un local adéquat, de recruter le personnel qualifié et d’élaborer
une procédure organisant le circuit du dossier du patient.
• En l’absence d’archives centralisées, la désignation d’une personne
responsable des archives garantira une meilleure organisation des dossiers
conservés. Cette personne s’occupera de la révision des dossiers avant leur
archivage, de les classer correctement, et de les retourner à leur place après
chaque utilisation ;
71
• L’utilisation de l’outil informatique permettra une meilleure gestion des
archives en économisant le temps et l’effort ;
• La mise en place d’une procédure de traçabilité du dossier lorsqu’il sort des
archives par l’utilisation de l’outil informatique ou des fiches constamment
mises à jours ce qui permet de localiser le dossier à n’importe quel moment;
• Le changement du support s’avère indispensable, le matériel doit être plus
solide et le format plus grand, les dossiers très volumineux peuvent être
divisés dans deux pochettes.
L’évaluation régulière de la qualité du dossier du patient
L’évaluation peut cibler un nombre limité de critères qui seront ré évalués
après la mise en place des mesures correctives. Cette démarche sera plus efficace
avec la participation du personnel du service dans la discussion des causes des
écarts et dans la proposition des améliorations suivant leurs besoins.
Le cadre réglementaire
L’instauration d’un cadre réglementaire pour le dossier du patient est un
facteur essentiel dans l’amélioration de la tenue de ce dossier. Cette
réglementation doit, à l’instar d’autres pays, préciser un contenu minimal
réglementaire, les droits d’accès au dossier et les conditions de sa conservation.
Cette recommandation a une portée nationale et dépasse les attributions et
les compétences locales.
72
VII. Conclusion
La revue de la littérature nous a permis de constater l’importance accordée
au dossier du patient en ce qui concerne sa tenue, son contenu, son archivage, sa
communication et son informatisation. Ceci nous à incité à nous interroger sur la
situation du dossier du patient chez nous. La recherche bibliographique a trouvé
quelques études réalisées au Maroc et qui ont relevé de nombreuses
insuffisances concernant la tenue du dossier du patient. Par ailleurs, aucune
réglementation ne régit les informations relatives au patient dans notre pays.
Nous nous somme proposés de mener une évaluation de la qualité du
dossier du patient dans un service volontaire au CHU Hassan II, nous avons eu
l’aimable accord du chef du service des maladies respiratoires pour réaliser
l’étude dans ce service. L’étude ne reflète pas systématiquement l’état du dossier
dans tous les services mais nous estimons que les causes des écarts sont
applicables à l’ensemble de l’établissement. Nous avons opté pour la méthode de
l’audit qui est la plus utilisée dans l‘évaluation de la qualité du dossier du patient,
nous avons choisi les critères que nous avons estimés adaptés à notre contexte.
Les résultats ont révélé des écarts qui traduisent les insuffisances dont
souffre la qualité des dossiers. L’analyse a montré que les causes de ces écarts
sont de trois niveaux : des causes professionnelles en rapport avec le degré de
conscience des professionnels de santé et le temps qu’ils consacrent à la tenue
des dossiers, des causes organisationnels en rapport avec la structure du dossier
et son archivage et les causes institutionnelles notamment le vide réglementaire
et l’absence de procédure établissant la responsabilité des différents
73
intervenants. L’amélioration de la qualité suppose donc d’agir sur ces trois
niveaux, nous avons essayé d’élaborer quelques propositions qui semblent en
mesure de corriger les écarts observés. Leur mise en place nécessite des études
ciblées avec la réalisation de projets d’amélioration qui prennent en
considération les priorités et les moyens disponibles. La bonne tenue du dossier
du patient exige des moyens financiers, humains, techniques et du temps.
74
Résumé Introduction : Le dossier du patient constitue un élément clé de la qualité des
soins. Il permet de disposer à tout moment de l’histoire médicale du patient, des
examens réalisés et des traitements prescrits. Il favorise la continuité des soins. Les
informations qu’il renferme permettent l’évaluation des pratiques professionnelles
et constituent une base de données large pour la recherche clinique et
épidémiologique
L’objectif de ce travail était d’évaluer la qualité du dossier du patient dans le service
des maladies respiratoires au CHU Hassan II.
Méthode : La méthode utilisée est celle de l’audit rétrospectif basé sur le
référentiel de l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation et de l’Evaluation des Soins)
sur un échantillon de 50 dossiers.
Résultats :
Parmi les 50 dossiers recherchés, seulement 34 ont été trouvés. Les écarts
observés concernent :
• la qualité d’archivage (32% de dossiers non trouvés et 24% avaient un
support dégradé) ;
• l’exhaustivité des informations sociodémographiques (l’adresse présente
dans 15% des dossiers, le numéro de téléphone dans35%, la couverture
sociale dans 32%, l’identité de personne à prévenir dans 6%);
• La présence du dossier infirmier et du dossier des urgences ou de la
consultation externe (24% et 26% respectivement) ;
75
• Les informations relatives à la sortie (date de sortie présente dans 38% des
dossiers, les modalités de sortie dans 32%, la prescription de sortie dans
12%, le compte rendu d’hospitalisation dans 44% des dossiers).
Les résultats concernant l’observation clinique et les résultats des examens
complémentaires étaient satisfaisants (entre 94% et100%).
Conclusion :
L’analyse de ces écarts montre que la qualité des dossiers reste insuffisante
malgré les efforts déployés et impose la mise en place des plans d’amélioration qui
doivent viser la sensibilisation des professionnels, l’amélioration des conditions
d’archivage, la structuration du dossier, l’introduction de l’évaluation régulière de la
qualité du dossier du patient ainsi que la création d’un cadre réglementaire pour le
dossier du patient.
76
Summary Introduction: Patient record is a key in terms of quality of care. It provides, at
any moment of the patient clinical history, all data from previous investigations and
prescribed therapies. It allows good continuity in terms of care. It is the principal
source of information for practice assessment and for clinical and epidemiological
research.
The objective of this study was to assess the quality of patient records in the
department of respiratory diseases in Hassan II university hospital.
Method: The method we used was the retrospective audit based on standards
of the ANAES (national agency of accreditation and care assessment). 50 records
were selected but only 34 were found.
Results:
The deviations affect:
• Filing quality: 32% of selected records were not found, 24% of records’
supports were damaged
• Completeness of demographic information: patient address was found in
15% of records, telephone number in 35 %, health insurance in 32% and
identity of the person to prevent in 6% ;
• Nursing record and emergency or consultation record were found in 24%
and 26% of audited records respectively;
• Discharge information: the date was found in 38% of audited records,
patient destination in 32%, prescription in 12% and discharge summary in
44%.
77
The documentation of information related to medical history, clinical
examination and results of investigations was suitable (between 94% and 100%).
Conclusion: The analysis of these results shows that the quality of patient
record is substandard in spite of provided efforts. Improvement policies should
focus on informing health practitioners about the importance of accurate patient
records, improving filing conditions, encouraging structured records, introducing
regular assessment of record’s quality and creating an appropriate regulation for the
patient record.
78
ملخص
فهو يمكن من معرفة التاريخ , يعتبر الملف الطبي عنصرا أساسيا لضمان جودة الرعاية الصحية :مقدمة
كما أنه يضمن استمرارية العالج , الطبي للمريض و الفحوصات التي خضع لها و العالجات الموصوفة له
لتشكيل قاعدة بيانات من أجل باإلضافة إلى استعمال المعلومات التي يتضمنها لتقييم الممارسة الطبية و
.البحث السريري و الوبائي
تهدف هذه الدراسة إلى تقييم جودة الملف الطبي في قسم أمراض الجهاز التنفسي بالمستشفى
.الجامعي الحسن الثاني
على معايير الوكالة الوطنية الفرنسية عتمادمنهجية تدقيق الجودة االستعادي باالاستعمال تم :المنهجية
. ملف طبي 50على عينة من , (ANAES)عتماد و تقييم الرعاية الصحيةلال
:النتائج
:االنحرافات بالنقاط التاليةتتعلق أبرز
في الملفات الموجودة كانت من % 24من الملفات لم يُعثر عليها و%32 :جودة التخزين •
حالة سيئة،
من الملفات، %15مكتوب في العنوان: استفاضة المعلومات الديمغرافية المتعلقة بالمريض •
، %6، هوية المسئول عن المريض في %32،التغطية الصحية في %35رقم الهاتف في
الملفات، ملف المستعجالت أ و االستشارة الخارجية وجد في من %24ملف التمريض وُجد في •
الملفات، من% 26
الملفات، وجهة المريض من% 38 في تاريخ الخروج وُجد: المعلومات المتعلقة بخروج المريض •
.من الملفات %44،ملخص الخروج في %12، الوصفة العالجية في %32في
توثيق المعلومات المتعلقة بتاريخ المريض والمالحظة السريرية و نتائج الفحوصات المكملة كان
)%100و %94تتراوح النسب بين(ًا مُرضي
ت الطبية غير كافية رغم الجهود المبذولة ما يُحتم وضع يتبين من تحليل النتائج أن جودة الملفا :خالصة
مخططات لتحسينها عن طريق تحسيس العاملين في المجال الصحي و تحسين ظروف تخزين الملفات و
.هيكلة الملف و التقييم الدوري لجودته وخلق إطار قانوني للملف الطبي
79
Annexes
80
Annexe 1 Grille d’évaluation du dossier du patient
GRILLE D’ÉVALUATION DE LA QUALITÉ
DE LA TENUE DU DOSSIER DU PATIENT
N° de la grille
_ _ _ _ _ _ _ _
Date de l’évaluation : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Service : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Établissement : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
81
I. Questions d’ordre général (à remplir une seule fois par service) CRITERE D’EVALUATION OUI NON COMMENTAIRES
1- Les dossiers sont facilement accessibles à tous les acteurs de soins pendant le séjour
2- un lieu d’archivage dédié à cet effet existe
3- une personne est responsable des archives du service
4-les différentes rubriques de l’en-tête sont pré imprimées
5- Le contenu des dossiers est classé suivant un ordre préétabli
6- Chaque patient se voit attribuer un seul est unique numéro de dossier
7-Les observations écrites par un étudiant sont validées par un médecin senior
8-Il existe un protocole d’accès au dossier par des tiers extérieurs à l’établissement
82
II. Questions à remplir pour chaque dossier de l’échantillon
Tenue globale du dossier
CRITERE D’EVALUATION OUI NON NA COMMENTAIRES
9- Le dossier du patient a été
retrouvé
10- Le support matériel est en
bon état
11- Le dossier est organisé
12- Chaque pièce comporte
l’identification du patient
13- Chaque pièce du dossier
comporte le numéro d’entrée du
patient
14- L’observation médicale
comporte l’identité du rédacteur
15-L’observation médicale
comporte la date de rédaction
16- Tous les écrits sont lisibles
17- Les prescriptions médicales
sont toutes datées
18-Les prescriptions médicales
sont signées et comportent le
nom lisible du médecin
83
Les informations sociodémographiques comportent
CRITERE D’EVALUATION OUI NON NA COMMENTAIRES
19-Le nom et le prénom
20- Le sexe
21- La date de naissance ou
l’âge
22- L’adresse
23-Le numéro de téléphone
24-La situation professionnelle
et/ou la profession
25- La situation familiale
26- La couverture sociale
27- L’identité de la personne à
prévenir
28- L’identité du titulaire de
l’autorité parentale (pour les
patients mineurs)
84
Les éléments relatifs à l’admission comportent
CRITERE D’EVALUATION OUI NON NA COMMENTAIRES
29- La date d’entrée
30- Les modalités d’entrée
31- L’identité du médecin
responsable de la prise en
charge
32- Le dossier des urgences ou
de la consultation externe
33-Le motif d’hospitalisation
34- Les antécédents et facteurs
de risque
35-La conclusion de
l’évaluation clinique initiale
36- La prescription à l’entrée et
le type de prise en charge
prévue
85
Les éléments relatifs au séjour comportent
CRITERE D’EVALUATION OUI NON NA COMMENTAIRES
37-Les informations actualisées
relatives à l’évolution et à la
prise en charge
38-Les comptes rendus des
examens complémentaires
39-La fiche d’anesthésie
40-La fiche de transfusion
41-Le compte rendu opératoire
42-Le dossier infirmier
Les éléments relatifs à la sortie comportent
CRITERE D’EVALUATION OUI NON NA COMMENTAIRES
43-La date de sortie
44-Les modalités de sortie
45-La prescription de sortie
46-Date, heure et circonstances
du décès
47-Le compte rendu
d’hospitalisation
86
Annexe 2 Grille de dépouillement des résultats
87
Grille de dépouillement des résultats Service : _ _ _ _ _ Questions propres à chaque dossier
(*) : % OUI= OUI/(OUI+NON) (**) : % NON= NON/(OUI+NON)
Grilles
Critères
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
48
49
50
TOTAUX
OUI NON %NA %OUI (*)
%NON (**)
9 10 11 12 13
46 47
88
Références 1. ANAES. Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé ;
Dossier du patient: amélioration de la qualité de la tenue et du contenu réglementations
et recommandations. Paris juin 2003.
2. Moutel.G. Evolution du dossier médical, nouveaux enjeux de la relation médecins-
soignants-patients: Approche historique, médicale, médicolégale et éthique. 2002.
Faculté de Médecine. Université Paris V.
3. SOURNIA JC. Histoire de la médecine et des médecins. Editions Larousse.1991, pp. 59-
201.
4. CALLEBAT L. Histoire du médecin. Flammarion, 1999, pp. 168-207.
5. Rapport du Conseil Supérieur des Systèmes d’Information de Santé. Rapport d’activité.
le dossier de santé. 1999.
6. DURR J.F, DUSEHU E. Le dossier du patient hospitalisé une nécessité complexe.
Gestions hospitalières Février 2004
7. BOULAY.F, CHEVALLIER.T, GENDREIKE.Y, MAILLAND.V, JOLIOT.Y, SAMBUC.R. Méthode
d’audit de la qualité du dossier médical: audit de 467 dossiers médicaux dans le cadre
du contrôle de qualité PMSI. Santé publique. 1998, volume 10, no 1, p 5-15.
89
8. SOCIETE SCIENTIFIQUE DE MEDECINE GENERALE. Recommandations de Bonne pratique :
le dossier médical. 18-04-2001.
(www.ssmg.be/docs/rbp/textes/dm_dossiermedical.doc)
9. COLLEGE DES MEDECINS DU QUEBEC. Guide d’exercice : la tenue des dossiers par le
médecin en centre hospitalier de soins généraux et spécialisés. Montréal. DÉCEMBRE
2005.
10. Accurate medical record: Your primary line of defence. Aesthetic Surgery Journal.
March/April1998. Volume 18, Number2, pp 143-144
11. KANDEL.O, GAVID.B, MAUGARD.JF. Le dossier médical informatisé comment peut-il
contribuer à l’évaluation des pratiques professionnelles. La Revue Du Praticien-Médecine
Générale. SEPTEMBRE 2006 (20) : 742-743.
12. TOUSET.S, SCHOTT.AM, POLAIN.D, MAUJEAN.G, COLIN.C. L’évaluation des pratiques
cliniques quels modes de recueil des données et à partir de quelle source d’information.
Rev Epidemiol Santé Publique, 2006 (54): 223-232.
13. PAN.L, FERGUSSON.D, SCHWITZER.I, HEBERT.PC. Ensuring High accuracy of data
abstracted from patient charts: the use of a standardized medical record as a training
tool. Journal of Clinical Epidemiology 2005 (58) 918-923.
14. BADCOCK.D, KELLY.AM, KERR.D, READE.T. The quality of medical record review
studies in international emergency medicine literature. Annals of Emergency Medicine.
2005(45): 444-447.
90
15. SERVAIS.P, BEGUIN.C, ROGER FRANCE.F, WILLEMS.J. Evaluation de la qualité du dossier
du patient enquête multidisciplinaire en Belgique. Informatique et santé. 1993 (6) : 255-
267.
16. Royaume du Maroc. Code déontologique des médecins, article 22, 24, 60, Bulletin
officiel du 19 juin 1953.
17. Royaume du Maroc. Code de la couverture médicale de base, Loi 65 00 Chapitre III,
Article 28, BO 5058, 21-11-2002.
18. Décret n° 2002-637 du 29 avril 2002 relatif à l‘accès aux informations personnelles
détenues par les professionnels et les établissements de santé en application des articles
L.1111-7et L.1112-1 du code de la santé publique. Journal officiel n° 101 du 30 Avril
2002, Article 9.
19. Décret n°2003-462 du 21 mai 2003 relatif aux dispositions réglementaires des
parties I, II et III du code de la santé publique, Article R.1112-2 . Journal officiel n°122 du
27 mai 2003.
20. République française. Ministère de la santé Code de la santé publique, article
R.1112-2.
21. République française. Ministère de la santé Code de la santé publique, article
R.1112-3.
91
22. Décret n° 2002-780 du 3 mai 2002 fixant le contrat type des contrats pluriannuels
d’objectifs et de moyens mentionnés à l’article L. 6114-3 du code de la santé publique.
Journal Officiel n° 105 du 5 mai 2002.
23. Groupement pour la Modernisation du Système d’Information Hospitalier
Identification du patient. Synthèse de l’étude. Version 1. Paris, GMSIH ; 2002.
24. DELDEGAN.S, CLAVET.D, BAILILARGEAON.L. Inscription des ordonnances de
médicaments au dossier comment en améliorer la qualité. Canadien Family Physician,,
1996 (42) : 2193-2197.
25. Groupe de travail SFR-CCR. Recommandations générales pour l’élaboration d’un
compte-rendu radiologique, J Radiol 2007;88;304-6.
26. Compte rendu opératoire. Bull Ordre Méd 1993 ; 1 : 6.
27. Décret n° 2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice
de la profession d'infirmier. Journal Officiel n° 40 du 16 février 2002.
28. KOHLER.F, TOUSSAINT.E. Ce qu’il faut savoir sur le dossier médical consulté le
24/10/2008 sur :
http://www.spieao.uhpnancy.fr/~kohler/dossier%20patient/references/index.htm
29. Royaume du Maroc. Code de déontologie, Titre 1, Article 4. Bulletin officiel du 19 juin
1953.
92
30. Royaume du Maroc. Code penal, Article 446.1962.
31. République française. Ministère de la santé Code de la santé publique,
Article L. 11110-4.
32. GUARINO.A. Impact de la loi du 4 mars 220 sur le dossier médical à l’hôpital.
Université de Nantes. Faculté de Médecine. Thèse soutenu Le 16 Décembre 2004.
33. Charting Checkup: Your patient wants to see his medical record. LPN, 2007, Volume
3, Number 5. P 4-5.
34. ROGER.P. Le dossier médical dans les établissements de santé. Médecine et droit,
n°40-2000 pp 11-12.
35. Loi n° 2002-303 du 4 Mars 2002 relative aux droits de patients, article 11.
36. ANAES. Recommandations pour la pratique clinique: Accès aux informations
concernant la santé d'une personne, modalités pratiques et accompagnement. Paris
2005.
37. MILLIAT-GUITTARD.L, COLIN.C. Dossier personnel pour les patientes atteintes d’un
cancer du sein. ADSP n°58 Mars 2007 PP: 44-45.
38. TROVER.F, BESTARD.L. L’accès libre au dossier médical: une vraie fausse réforme,
plaidoyer pour le maintien d’une communication indirecte. Médecine et droit n°48-2001
pp: 14-20.
93
39. DUSSOL.D. La communication directe du dossier médical, implications pratiques pour
les professionnels de santé, exemple du centre de santé de Montauban. Mémoire de
l’Ecole Nationale de la Santé Publique. Rennes, 2003.
40. DEVEVEY.J, LELU.D, François.I, BLETTEREY.B. Communication du dossier aux patients,
Analyse de 52 demandes. la Presse Médicale. Tome 35, n°1, Janvier 2006, cahier 1, p39.
41. CASAGRANDE.T. L’accès direct au dossier médical: Principes juridiques et réalités
pratiques. Médecine et Droit. 2005 (2005) 50-54.
42. Décret n° 43-891 du 17 avril 1943 portant règlement d’administration publique pour
l’application de la loi du 21 décembre 1941 relative aux hôpitaux et hospices publics.
43. SEGUI.S. Le délai de conservation de certaines archives hospitalières. Revue
Hospitalière de France. n° 496, Janvier-Février 2004, 62-66.
44. BERNER.ES, DETMER.DE, SIMBORG.D. Will the wave finally break? A brief view of the
adoption of electronic medical records in the United States. Journal of the American
Medical Informatics Association. 2005 (12): p 3-7.
45. BENSON.T. Why general practitioners use computers and hospital doctors do not.
BMJ. 2002 (325): p 1086.
46. HASMAN.A. Care for records for car. International Journal of Biomedical Computing.
42 (1996) 1-7.
94
47. ANAES. La tenue du dossier médical en médicine générale état des lieux et
recommandations. Paris. septembre 1996.
48. ASTRID M. VAN GINNEKEN. The computerized patient record balancing effort and
benefice. International Journal of Medical Informatics, 2002 (65): 97-119.
49. CHAMORRO.T. Computer based patient record system. Seminars in Oncology
Nursing. 2001 (17): p 24-33.
50. LIKOUREZOS.A, CHALFIN.DB, MURPHY.DG, SOMMER.B, DARCY.K, DAVINSON.ST.
Physician and nurse satisfaction with an electronic medical record system. The Journal of
Emergency Medicine. 2004 (24): P 419-424.
51. OVRETVEIT.J, SCOTT.T, RUNDALL.TG, SHORTELL.SM, BROMMELS.M. Implementation of
electronic medical records in hospitals: two case studies. Health Policy. 2007(84) p: 181-
190.
52. RAPPORT DE SEMINAIRE. Le dossier médical informatisé, limites éthiques et
contraintes professionnelles liées au partage des données médicales. ENSP. Module
interprofessionnel de santé publique. Thème 23. 2001.
53. Comité Consultatif National d’Ethique pour les sciences de la Vie et de la Santé. Avis
n° 104. Le dossier médical personnel et l’informatisation des données de santé. Paris.
2008.
95
54. POURASGHAR.F, MALEKAFZALI.H, KOCH.S. Factors influencing the quality of medical
documentation when a paper-based medical records system is replaced with an
electronic medical record system: An Iranian case study. International Journal of
Technology Assessment in Health Care. 24;4 (2008), 445-451.
55. Directions des Hôpitaux et des Soins Ambulatoires. Audit clinique : Guide à
l’intention des équipes des services hospitaliers. Ministère de la santé. Maroc. 2005.
56. ELBAKRI. M. Qualité de la tenue du dossier médical au niveau du CHP Khemisset.
Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et
Santé Publique. INAS. Juillet 2006.
57. LEPECULIER.S. Evaluation de la tenue du dossier médical dans le cadre du PMSI et de
l’accréditation : Etude rétrospective de 30 dossiers au centre de réadaptation
fonctionnelle de Richebourg- année 2000 Rapport de stage. Diplôme Universitaire
d’Information Médicale. Université de Lille 2.
58. PERRET DU CRAY.MH, REMI.C, COLIN.C, MORNEX.F, GERARD.JP. Qualité des dossiers
de cancérologie : résultats d’une démarche qualité aux hospices civils de Lyon.
Cancer /Radiother. 2000(4) : p 455-461.
59. HORO.K, KOFFI.N, KOUASSI.AB, N’GOM.AS, YOBOUE.JJ, AKA-DANGUY.EK. Le dossier médical en milieu africain CHU de Cocody : Audit clinique de dossiers médicaux au service de pneumologie. Gestion hospitalière. Octobre, 2003, pp : 634-636.
60. Abadou S. Elaboration d’un cahier des charges du dossier patient minimal commun. Mémoire présenté pour l’obtention du diplôme de Maîtrise en Administration Sanitaire et Santé Publique. INAS 2006.