tác động lâu dài của nhiễm hiv và điều trị kháng hiv

Tác động lâu dài của Nhiễm HIV

và Điều trị kháng HIV

Trình bày: TS. BS. Phạm Thị Thanh Thủy Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Bạch Mai E-mail: [email protected]

Nội dung

•  Sự thay đổi về nguy cơ bệnh tật và tử vong ở người nhiễm HIV trong kỷ nguyên điều trị ARV

•  Các yếu tố nguy cơ bệnh tật và tử vong ở người nhiễm HIV trong kỷ nguyên điều trj ARV

•  Các bệnh đồng thời trong nhiễm HIV –  Các bệnh gan – tiêu hóa –  Các bệnh tim mạch –  Bệnh lý thận –  Mất khoáng xương –  Teo mỡ –  Bệnh lý thần kinh

Từ khi có diều trị ARV, tỷ lệ sống của người nhiễm HIV ngày càng tăng

Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95.

Khả

năn

g cò

n số

ng

Năm tuổi

ART (1995-1996)

cART (1997-1999)

HAART (2000-2005)

Tỷ lệ sống của người nhiễm HIV từ 25 tuổi tại Đan Mạch, 1995-2005

0

0.25

0.50

0.75

1.00

25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

Phân bố tuổi của người nhiễm HIV tại Hoa Kỳ

•  Đến năm 2015, số người sống với HIV/AIDS >50 tuổi ở Hoa Kỳ sẽ tăng 50% so với năm 2010[1,2]

1. CDC HIV Surveillance Report 2004 and 2011. 2. Luther VP, et al. Clin Geriatr Med. 2007;23:567-583.

0%

10%

15%

20%

25%

5%

2001 2010

Tuy nhiên, vẫn còn sự khác biệt so với quần thể người bình thường

Lohse N, et al. Ann Intern Med. 2007;146:87-95.

Quần thể chứng bình thường

0

0.25

0.50

0.75

1.00

Tỷ lệ sống của người nhiễm HIV và không nhiễm từ 25 tuổi tại Đan Mạch, 1995-2005

Năm tuổi 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70

ART (1995-1996)

cART (1997-1999)

HAART (2000-2005)

Khả

năn

g cò

n số

ng

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

1984-1995 1996-2004 2005-2009 Swiss 2007

Prop

ortio

n

AIDSNon-AIDS malignancyNon-AIDS infectionLiverHeartCNSKidneyIntestine/pancreasLungSuicideSubstance useAccident/homicideOtherUnknown

Thay đổi mô hình nguyên nhân tử vong trong nghiên cứu thuần tập HIV tại Thụy Sĩ

Các nguyên nhân tử vong trong nghiên cứu thuần tập tại Thụy Sĩ trong 3 khoảng thời gian khác nhau và trong quần thể dân cư chung

trong năm 2007

Weber R, et al. HIV Med. 2013;14:195-207.

Năm tử vong của người nhiễm HIV so với quần thể dân cư Thụy Sĩ bình thường

Thay đổi mô hình bệnh tật tại Hà Lan

•  Nghiên cứu thuần tập về HIV và các bệnh đồng thời tại Hà Lan (N = 452 người không nhiễm HIV và 489 người nhiễm HIV)

•  Nhiều hơn đáng kể cao HA, thiếu máu mạch vành, nhồi máu cơ tim, bệnh lý mạch ngoại vi, ung thư ở người nhiễm HIV

Số bệnh đồng thời trên mỗi bệnh nhân

Schouten J, et al. AIDS 2012. Abstract THAB0205.

HIV (-) HIV (+) 100

%

80

60

40

20

0

3+ 2 1 0

Tuổi cao

Điều trị ARV

HIV

Thách thức để duy trì cuộc sống khỏe mạnh lâu dài

Các bệnh lý non-AIDS ở người nhiễm HIV (HANA) • Không nằm trong các bệnh lý AIDS • Vẫn liên quan đến HIV ngoài các yếu tố tuổi, giới, và các yếu tố nguy cơ

Theo Deeks SG, et al. BMJ. 2009;338:a3172; Operskalski EA. Curr HIV/AIDS Rep. 2011;8:12-22.

Tăng tần suất các bệnh đồng

thời

Số TCD4+ đáy thấp

Các bệnh đồng nhiễm (viêm gan,

CMV, EBV, và HPV)

Điều trị phối hợp thuốc ARV

Cao tuổi

Các hành vi nguy cơ (hút thuốc,

v.v..)

Tình trạng viêm duy trì

Vai trò của HIV trong các bệnh lý Non-AIDS

Vai trò của suy giảm miễn dịch trong nguy cơ bệnh tật và tử vong do các bệnh lý non-AIDS

•  Nghiên cứu CASCADE (theo dõi 71.230 bệnh nhân-năm): –  CD4 tăng 100 TB/mm3 liên quan tới giảm 1/3 nguy

cơ tử vong do các bệnh non-AIDS, bệnh gan giai đoạn cuối và các ung thư không liên quan tới AIDS

•  Nghiên cứu thuần tập 1397 bệnh nhân trong Chương trình cộng đồng NC Lâm sàng AIDS –  CD4 tăng 100 TB/mm3 liên quan tới giảm 14% các

bệnh non-AIDS

Monforte A. AIDS. 2008;22:2143-2153; Baker JV. AIDS. 2008;22:841-848

Các cơ quan bị ảnh hưởng bởi HIV

•  Gan-tiêu hóa •  Tim mạch •  Thận •  Xương •  Tổ chức mỡ •  Hệ thần kinh trung ương

Wit FW, et al. J Infect Dis 2002;186:23-31

Độc tính gan do HAART

•  14-20% bệnh nhân sẽ xuất hiện tăng men gan

•  2-10% bệnh nhân sẽ gián đoạn HAART do thương tổn gan nặng

• Các yếu tố nguy cơ: – Viêm gan B hay C – Phác đồ bậc 1 – Nevirapine – Ritonavir liều đầy đủ – Nữ giới

Rosenthal E, et al.; J Viral Hepat 2007;14:183-188

0

5

10

15

20

1995

(n=17487)

1997

(n=26497)

2001

(n=25178)

2003

(n=20940)

Bện

h nh

ân (%

)

Tử vong chung Tử vong do AIDS Tử vong do bệnh lý gan

Tử vong ở bệnh nhân nhiễm HIV tại Pháp (Nhóm Nghiên cứu GERMIVIC)

Tiến triển đến xơ gan

180 HIV-HCV

701 nghiện rượu

812 HBV

382   Tăng hấp thu sắt ở ruột

non/Tăng dự trữ sắt cơ thể

2313 HCV

93 gan nhiễm mỡ BMI >25

200 xơ gan mật nguyên phát

0,00

0,17

0,33

0,50

0,67

0,83

1,00

0 20 40 60 80

Tỷ lệ

, %

(n=4681)

Tuổi (năm)

Poynard T, et al. J Hepatol 2003;38:257–265

HIV RNA (bản sao/mL)

Thời

gia

n ước

tính

từ k

hi n

hiễm

H

CV

đến

khi

xơ

gan

(năm

)

P=0,05 P=0,04

P=0,005 P=0,004 P=0,005

<400 (n=141)

CD4 (tế bào/mm3)

HIV RNA (bản sao/mL) + <500 tế bào CD4/mm3

Brau N, et al. J Hepatol. 2006;44:47-55

49

400-99K (n=117)

>100k (n=16)

>350 (n=124)

<350 (n=150)

<400 (n=100)

>400 (n=88)

41

31

50

39

49

37

Time to cirrhosis estimated using liver fibrosis progression rate based on Ishak Fibrosis units/year.

Tác động của tải lượng HIV ARN, số tế bào CD4, hay cả hai lên mức độ tiến triển xơ gan

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0,2

0,4

0,6

0,8

1 N/cứu thuần tập Bonn (1990-2002) –  285 ca đồng nhiễm HIV/HCV

Tỷ lệ tử vong do bệnh lý gan/100 người-năm

–  HAART: 0,45 –  ART: 0,69 –  Không điều trị: 1,70

Các yếu tố tiên lượng tử vong do bệnh lý gan

–  Không HAART –  Số CD4 thấp –  Tuổi tăng

Qurishi N, et al. Lancet 2003;362:1708–1713

Ngày

Tử vong chung

Lũy

tích

tỷ lệ

sốn

g só

t

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

ART

HAART*

Ngày

Tử vong do bệnh lý gan

Lũy

tích

tỷ lệ

sốn

g só

t HAART*

Không điều trị

ART Không điều trị

*P=0,018

*P<0,001

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

Tác động của điều trị ARV lên tỷ lệ tử vong chung và tử vong do bệnh lý gan ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV

012345678910

Mehta SH, et al. Hepatology 2005;41:123-131.

Than

g điểm

đo

hoạt

tính

Tải lượng vi rút dưới ngưỡng

Tải lượng vi rút trên ngưỡng

Ức chế HIV có liên quan đến hoạt tính viêm hoại tử gan ít hơn

Berenguer J, et al. Clin Infect Dis 2008;46:137-143

AOR* đối với: Tuổi, giới tính, dùng bia/rượu nhiều AIDS, số CD4 (cả hai mức thấp nhất và lúc sinh thiết), TLVR HIV TLVR HCV và kiểu gen HCV

Tỉ suất chênh có điều chỉnh (AOR*) xơ gan mức độ F0 hay F1 với mỗi thuốc tiếp xúc-năm (Tham chiếu: F3 hay F4)

Tác động của các NNRTI và PI lên tiến triển xơ gan ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV/HCV

0.7 0.8 0.9 1.0 2.0 3.0

HAART PI NNRTI

Efavirenz

VIRAMUNE

1.32 (1.04–1.67), p=0.020

1.24 (0.99–1.54), p=0.057

1.64 (1.18–2.27), p=0.003

1.54 (1.03–2.30), p=0.033

1.72 (1.15–2.78), p=0.008

Thương tổn tổ chức miễn dịch ở đường tiêu hóa xảy ra sớm

Hình ảnh nội soi ở các bệnh nhân (A) và (B) khi đưa ống nội soi qua chỗ nối hồi-manh tràng để vào đầu tận cùng hồi tràng. Nhuộm miễn dịch tổ chức học tế bào CD4 được tiến hành bằng cách lấy mảnh sinh thiết từ tổ chức lympho ở hồi tràng, nhuộm hematoxylin và eosin rồi sau đó nhuộm chuyên biệt với tế bào CD4 (C và D).

Brenchley JM, et al. J Exp Med 2004;200:749–759

Hình ảnh nội soi và tổ chức học của đường tiêu hóa

HIV- HIV+

Sự chuyển vị của vi khuẩn đường tiêu hóa và HAART

HAART làm giảm được sự chuyển dịch của vi khuẩn, nhưng vẫn còn cao hơn nhiều so với ở người không nhiễm HIV

Nồn

g độ

LP

S h

uyết

tươn

g (p

g/m

l)

200

150

100

50

0

P=0,0003

P=0,0001

Bệnh nhân HIV+ chưa điều trị HAART

Bệnh nhân HIV+ đang điều trị HAART có TLVR<50

HIV-

LPS: lipopolysaccharide; TLVR: tải lượng vi rút


•  Gan - tiêu hóa •  Tim mạch •  Thận •  Xương •  Tổ chức mỡ •  Hệ thần kinh trung ương

Stein JH. N Engl J Med 2007;356:1773–1775

Tỷ lệ nhồi máu cơ tim: các yếu tố nguy cơ(

Tăng nguy cơ tim mạch khi phơi nhiễm (với nhiều yếu tố nguy cơ khác nhau(

Tuổi tăng dần(

Hút thuốc lá(

Ngu

y cơ

tươ

ng đối

(RR

)/năm

(

1,0(

5,0(

4,0(

0,9(

2,0( Các ức chế(protease(

Nam giới(

Tiền sử bệnh tim mạch(

3,0(

Yếu tố nguy cơ(

Các yếu tố nguy cơ mắc bệnh tim mạn tính ở người nhiễm HIV

Moller NF, et al. Euro J Car Pre Rehabilitation 2010 Copenhagen HIV Programme (D.A.D)

Nguy cơ tương đối của nhồi máu cơ tim (95% CI) Mô hình hồi quy Poisson đa biến

Đã hiệu chỉnh về BMI, nguy cơ HIV, cohort, năm lịch và chủng tộc

Tiểu đường

Tăng huyết áp

Tốt hơn Xấu hơn

0,1 0,5 1 5 10

Yếu tố gia đình

Tiền sử gia đình bệnh tim-mạch

Giới nam

Tuổi ≥ 5

Hút thuốc lá

Điều trị phối hợp ARV RR = 1,17 (1,08-1,26)

Nguy cơ nhồi máu cơ tim ở bệnh nhân có ít nhất 2 lần nhập viện tại Boston (1996–2004)

A RR = 1,75 p <0,0001*

0

2

4

6

8

10

12

Nhiễm HIV Không nhiễm HIV

Số

NM

CT/

1000

bnh

ân-năm

B

0

20

40

60

80

100

18-34 35-44 45-54 55-64 65-74

Nhóm tuổi (năm)

Triant VA, et al. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2506–2512

*Điều chỉnh theo tuổi, giới, chủng tộc, tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu. Tỷ lệ bệnh nhân tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid máu ở bệnh nhân HIV (+) cao hơn nhiều so với bệnh nhân không nhiễm HIV

n =1.044.589

n =3851

Số NMCT 189 26.142 Số

NM

CT/

1000

bnh

ân-năm

Nhiễm HIV Không nhiễm HIV

Vôi hóa mạch vành (CAC) •  400 bệnh nhân HIV (+) (tuổi trung bình 48) •  Vôi hóa mạch vành xác định bằng chụp CT scan

–  So sánh các dữ liệu phù hợp với tuổi •  Phát hiện “lão hóa“ mạch vành ở 162 bệnh nhân (40,5%)

–  Tăng trung bình 15 năm (khoảng giới hạn 1–43) •  Phân tích đa biến, có mối liên quan với tăng số lượng tế bào CD4

–  Cứ tăng 100 tế bào thì giảm tuổi thọ 1 năm

CAC=0 N=214, 54%

CAC>0 N=186, 46%

Tăng độ tuổi của mạch máu 97%, N=162

Độ tuổi của mạch máu như mong đợi 1%, N=2

Độ tuổi của mạch máu thấp hơn mong đợi 13%, N=22

Guaraldi et al, Clin Infect Dis 2009;49:1756-62

D.A.D: Sử dụng ABC và ddI có thể tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim •  Giảm số lượng CD4 là một yếu tố tiên lượng có ý nghĩa của nhồi máu cơ tim cấp, độc lập với các yếu tố nguy cơ về bệnh lý tim-mạch và điều trị ARV1

Nghiên cứu D.A.D2

- Hiện đang dùng hay dùng gần đây (trong vòng 6 tháng) thuốc ABC hay ddI có liên quan đến tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim

- 90% tăng nguy cơ NMCT khi gần đây dùng ABC

- 49% tăng nguy cơ NMCT khi gần đây dùng ddI

- Tỷ lệ ước tính chung NMCT

Dùng ddI gần đây: ~ 5/1000 bệnh nhân-năm

Dùng ABC gần đây: ~ 6/1000 bệnh nhân-năm

Nguy cơ phổ biến nhất ở những người có sẵn các yếu tố nguy cơ bệnh lý tim-mạch

Không thấy có tăng nguy cơ ở bệnh nhân đã ngừng ABC hay ddI > 6 tháng

1.  Triant, V et al. XVIII IAC 2010; WEPE0130 2.  Sabin CROI 2008

Suy thận mạn ở người nhiễm HIV

•  2613 bệnh nhân (n/cứu cohort) •  Tỷ lệ mắc mới STM ở người

nhiễm HIV ≥10 lần so với dân số chung

•  Tỷ lệ mắc mới STM = 12,7 ca/1000 bệnh nhân-năm

•  Ước tính xác suất xuất hiện suy thận mạn: –  1 năm: 1,9% –  2 năm: 3,3% –  3 năm: 4,0% –  4 năm: 4,4%

HR (95% CI)

Nữ giới 2,9 (1,9 – 4,4)

Nhóm tuổi (mỗi 10 năm)

2,2 (1,8 – 2,6)

Đái tháo đường 1,9 (1,1 – 3,3)

Tăng lipid máu 2,6 (1,6 – 4,1)

CD4 <200 tế bào/mm3 so với >500 tế bào/mm3

4,04 (2,3 – 7,1)

Dùng TDF 1,4 (1,1 – 1,8)

Deti et al., CROI 2010 STM: suy thận mạn

Bệnh thận mạn tính và sử dụng thuốc ARV ở bệnh nhân HIV+

Mocroft et al. AIDS 2010, EuroSIDA Study Group

3,3% trong thời gian theo dõi trung bình là 3,7 năm

Tuổi và chức năng thận khi dùng Tenofovir

100

110

120

130

140

150

eGFR

ml/m

in

0 500 1000 1500 2000 2500days on tenofovir

100

120

140

160

eGFR

ml/m

in0 500 1000 1500 2000

days on tenofovirAge<30 Age 30-45Age>45

300

Goeddel L. et al. Abstract 38. 11th International Workshop on Clinical Pharmacology of HIV Therapy,Sorrento, Italy, 2010

1031 bệnh nhân HIV dùng tenofovir 2002-2009

Độc %nh thận liên quan đến tenofovir • Suy thận cấp • Hội chứng Fanconi • Chứng đái tháo nhạt do thận • Bệnh thận mạn =nh

A8a et al. Seminars in Nephrology, 6, 2008

Izzedine et.al. AJKD 45, 2005

Winston, et.al. HIV Med 7, 2006

Tỷ lệ xuất hiện bệnh thận mạn tính và tăng tiếp xúc với các thuốc ARV

Mocroft et al. AIDS 2010, EuroSIDA Study Group

Nguy cơ suy chức năng thận ở bệnh nhân nhiễm HIV

Thời gian

Nguy cơ

suy chức nă

ng th

ận

Tuổi Chủng tộc

Tiền sử gia đình

Nhiễm HIV

TLVR HIV RNA ↑ Số CD4 ↓ HIVAN/

HIVIC/TMA

HAART

Bệnh thận không do HIV

ARV gây độc

thận

Rối loạn chuyển hóa (pểu đường, tăng huyết áp, Bệnh lý xương

Không điều chỉnh

Nghiên cứu đã công bố

Số lượng bệnh nhân

% ↓ BMD

HIV+ HIV– HIV+ HIV–

Amiel et al 2004 148 81 82,5 35,8

Brown et al 2004 51 22 63 32

Bruera et al 2003 111 31 64,8 13

Dolan et al 2004 84 63 63 35

Huang et al 2002 15 9 66,6 11

Knobel et al 2001 80 100 87,5 30

Loiseau-Peres et al 2002 47 47 68 34

Madeddu et al 2004 172 64 59,3 7,8

Tebas et al 2000 95 17 40 29

Teichman et al 2003 50 50 76 4

Yin et al 2005 31 186 77,4 56

Adapted from Brown TT & Qaqish RB. AIDS 2006; 20:2165-2174

Mật độ khoáng xương thấp là tình trạng rất phổ biến ở bệnh nhân HIV+

BMD: bone mineral density (mật độ khoáng xương)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

Chung Đốt sống Khung chậu Cổ tay

Tỷ lệ

lưu

hành

gãy

xươ

ng/1

00 n

gườ

i

Nghiên cứu Hồ sơ Đăng ký Chăm sóc Sức khỏe 8525 bệnh nhân nhiễm HIV 2.208.792 bệnh nhân không nhiễm HIV

HIV+

HIV-

P < 0,0001

P < 0,0001 P < 0,0001

P = 0,001

Gãy xương thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV

Triant VA et al, JCEM 2008;93:3499-3504

Tỷ lệ

gãy

xươn

g ở

phụ

nữ

/100

người

Nghiên cứu Hồ sơ Đăng ký Chăm sóc Sức khỏe 8525 bệnh nhân nhiễm HIV 2.208.792 bệnh nhân không nhiễm HIV Tỷ lệ gãy xương ở phụ nữ trình bày ở sơ đồ sau

So sánh chung p=0,002

HIV+

HIV-

30-39 40-49 50-59 60-69 70-79

Tuổi Triant VA et al, JCEM 2008;93:3499-3504

7

6

5

4

3

2

1

0

Gãy xương thường gặp nhiều hơn ở bệnh nhân nhiễm HIV

Tỷ lệ gãy xương gia tăng ở bệnh nhân HIV điều trị ngoại trú trong nghiên cứu HOPS •  So sánh giữa nghiên cứu thuần tập

HOPS (n=8456) với Khảo sát Quốc gia Tình hình Xuất viện và Khảo sát Quốc gia về Chăm sóc Y tế trong Bệnh viện (NHAMCS) –  Điều chỉnh theo tuổi và giới tính

•  HOPS: 276 gãy xương trong thời gian theo dõi trung bình 4,8 năm –  Các yếu tố nguy cơ gãy xương

•  Tuổi >47 •  Số CD4+ <200 •  Đồng nhiễm HCV •  Đái tháo đường •  Dùng thuốc nghiện

•  Kết luận: Tỷ lệ gãy xương ở người nhiễm HIV cao hơn và tỷ lệ này tăng theo lứa tuổi

Tỷ lệ gãy xương ở bệnh nhân 25-54 tuổi sau khi điều chỉnh

theo giới tính

HOPS

NHAMCS-OPD

Trị số P cho chiều hướng = 0,01

Trị số P cho chiều hướng = 0,32

Young B, et al. Clin Infect Dis 2011; 52(8): 1061-68

Chỉ số Z score ở xương đốt sống thắt lưng

Tháng 0 3 12 24 -0,9

-0,8 -0,7 -0,6 -0,5

-0,3 -0,2

ZDV/3TC/LPV/r NVP/LPV/r

von Voderen M. et al. AIDS 2009; 23(11): 1367-1376

Khác biệt trong nhóm và giữa các nhóm với

P<0,05

Giảm mật độ khoáng xương sẽ nhiều hơn khi phác đồ điều trị ARV có NRTI

Điều trị ARV có liên quan đến mất chất xương

-0,4

Xương đốt sống thắt lưng

McComsey GA et al. CROI 2010; poster 106LB

Xương chậu

Điều trị ARV và mất chất xương - ABC/3TC so với TDF/FTC

ACTG A5224s


•  Gan - Tiêu hóa •  Tim mạch •  Thận •  Xương •  Tổ chức mỡ •  Hệ thần kinh trung ương

33 3,14 3,55 3,66

Tất cả các nghiên cứu hầu hết là ở nam

2,77

9,11

7,11 7,22

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9

10

Các thử nghiệm HIV, Nhóm chứng bình thường*

Người lớn nhiễm HIV, Teo mỡ có biểu hiện lâm sàng

lúc đưa vào nghiên cứu*

Mỡ

chi

(kg)

*Các nghiên cứu dùng DEXA để xác định khối lượng mỡ 1. Engelson ES et al. Am J Clin Nutr. 1999;69:1162–1169; 2. Carr A et al. AIDS. 1998;12:F51–F58; 3. Moyle G et al. AIDS 2006; 20: 2043-50; 4. McComsey GA et al, Clin Infect Dis. 2004;38:263–270; 5. Martin A et al. AIDS. 2004;18:1029–1036; 6. Milinkovic A et al. Antivir Ther. 2007;12:407–415; 7. Carr A et al. Lancet. 2004;363:429–438

Teo mỡ có biểu hiện lâm sàng sau khi mất 40%-50% mô mỡ ở chi

Nữ Nam Nam

HIV- (n = 314) HIV+ không HAART (n = 78) Điều trị HAART (n = 384)

Bện

h nh

ân (%

)

Teo mỡ khi nhiễm HIV và gia tăng khi điều trị HAART

Palella FJ et al. Clin Infect Dis. 2004;38:903–907; Gerschenson M et al. Mitochondrion. 2004;4:763–777; Kotler D et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2004;37:S280–S283; HIV wasting syndrome. May 1997. http://www.thebody.com/content/art6604.html.

Thay đổi thể trạng cơ thể

0

5

10

15

20

25

30 Mất mỡ cánh tay có biểu hiện lâm sàng

Mất mỡ ở chân có biểu hiện lâm sàng

35

P <0,01*

• P = so sánh nam HIV+ điều trị

HAART với nam HIV-

Teo mỡ Hội chứng hao mòn

Mất tổ chức mỡ Do nhiễm HIV và tiếp xúc với một số thuốc ARV, đặc biệt các thuốc tương tự thymidine Cơ chế có thể là: - gây độ c ti lạp thể - rối loạn các cytokine thúc đẩy phản ứng viêm

Mất cả khối cơ và tổ chức mỡ của cơ thể Do bệnh HIV giai đoạn tiến triển Cơ chế có thể là: - các chất trung gian của phản ứng viêm có thể gây sốt/di chứng - mất calo (nôn/tiêu chảy kéo dài hay ăn uống kém)

Teo mô mỡ và Suy mòn do HIV là các quá trình hoàn toàn khác biệt:

Tăng tối thiểu lượng mỡ chi 48 tuần sau khi thay NRTI

Tầm quan trọng của việc chẩn đoán sớm: Teo mỡ khó hồi phục

1. Engelson ES et al. Am J Clin Nutr. 1999;69:1162–1169; 2. Moyle GJ et al. AIDS. 2006;20:2043–2050

Mỡ

chi

(kg)

3,41 2,95

8,1

0

1 2

3

4 5

6

7 8

9

Bình thường 1 Bệnh nhân teo mỡ trước nghiên cứu 2

Bệnh nhân thay NRTI 2

Sử dụng d4T là yếu tố nguy cơ của teo mỡ: Các kết quả nghiên cứu ABCDE •  Phương pháp: –  d4T hay ABC với 3TC/EFV trong

96 tuần (n=237) –  Phân tích nhóm nhỏ bằng DEXA

(n=57) •  Kết quả –  Tỷ lệ teo mỡ (P<0,001)

•  ABC: 4,8% •  d4T: 38,3%

•  Kết luận –  Sau 96 tuần, nhóm điều trị d4T

mất mỡ ở chi nhiều hơn và có tỷ lệ teo mỡ cao hơn nhóm điều trị ABC; cả hai nhóm đều có phối hợp với 3TC/EFV

Podzamczer D et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2007; 44(2):139–147

Những khác biệt lượng mỡ chi sau 96 tuần

( ITT* analysis)

d4T/3TC/EFV (n=32)

ABC/3TC/EFV (n=25)

96 48 0 Tuần

0

2000

4000

6000

8000

10000

Gra

ms

-1164

-1579

+913 +686

P=0,001 P<0,001

* * *

* * *

* ITT= intent-to-treat population

ACTG 5142: Tỷ lệ teo mỡ theo loại thuốc NRTI sử dụng và định nghĩa teo mỡ

0102030405060

All d4T ZDV TDF

EFV LPV

0102030405060

All d4T ZDV TDF

EFV LPV

0102030405060

All d4T ZDV TDF

EFV LPV

0102030405060

All d4T ZDV TDF

EFV LPV

Haubrich R et al. AIDS 2009, (23) 1109-1128

Mất ≥ 10% lượng mỡ chi Mất ≥ 20% lượng mỡ chi

Mất ≥ 30% lượng mỡ chi Mất ≥ 40% lượng mỡ chi

P=0,0027 P=0,0004

P=0,0016 P=0,0008

P = EFV so với LPV sau khi điều chỉnh lựa chọn NRTI


•  Gan - Tiêu hóa •  Tim •  Thận •  Xương •  Tổ chức mỡ •  Hệ thần kinh trung ương

Ances BM, et al. J Infect Dis 2010;201:336–340

Chụp MRI cho thấy não của bệnh nhân bị nhiễm HIV trông già hơn 15–20 năm so với não ở người không nhiễm HIV

Lưu thông máu ở não

HIV (+) HIV (-)

Lưu

thôn

g m

áu n

ão lú

c ba

n đầ

u

Tuổi (năm)

Rối loạn nhận thức-thần kinh liên quan đến HIV (HAND) trong kỷ nguyên HIV là một bệnh có thể điều trị được?

•  Trong kỷ nguyên điều trị ARV, tỷ lệ (mắc mới) sa sút trí tuệ do HIV đã ↓

•  Tuy nhiên, tỷ lệ lưu hành HAND đã ↑ Mc Arthur JC et al Lancet Neurol 2005;4:543-55 Bhaskaran K et al Ann Neurol 2008;63:213-21

•  Bệnh nhân HIV+ già hơn trước Stoff DM AIDS 2004;18(Suppl.1):S1-S2 Valcour VG et al Neurology 2004;63:22-7 Valcour VG et al AIDS 2004;18 (Suppl. 1):S79-S86

•  Não của bệnh nhân HIV+ già nhanh hơn Khanlou et al, J Neurovirol . J Neurovirol. 2009 Apr;15(2):131-8

Cysique & Brew, B.J. Neuropsychol Rev 2009;19:169–185

HAND: HIV-associated neurocognitive disorder: Rối loạn nhận thức thần kinh do HIV

Heaton RK, et al. Neurology 2010;75:2087-‐96.

Rối loạn nhận thức-thần kinh

không triệu chứng

Nhiễm HIV không có rối loạn nhận thức-thần kinh

Rối loạn nhận thức-thần kinh

nhẹ Sa sút trí tuệ HIV

Nghiên cứu CHARTER (n=1555 người lớn nhiễm HIV): 52% có rối loạn nhận thức-‐thần kinh; HAD 2%, MND 12%, ANI 33%

Rối loạn tâm thần kinh trong kỷ nguyên HAART

Tần suất mắc HAND ghi nhận được ở các nước phát triển

(n=1555, CHARTER)

(n=94, điều trị HAART)

(n=200, ức chế vi rút máu)

1. Heaton RK, et al. Neurology 2010;75:2087-‐96. 2. Tozzi V, et al. J Acquir Immune Defic Syndr 2007;45:174-‐82.

3. Simioni S, et al. AIDS 2010;24:1243-‐50.

1

2

3

Tần suất mắc HAND ghi nhận được ở các nước hạn chế nguồn lực

(n=658, APNAC)

(n=203, cho máu trươc đây, 46% đồng nhiễm HCV)

(n=64, 2NN cohort, điều trị HAART)

(n=119, HIV subtype C, chưa điều trị ARV)

(n=48, HIV subtype C)

(n=536, HIV subtype C)

1.  Wright EJ, et al. Neurology 2008;71:50-‐6. 2. Heaton RK, et al. J Neurovirol 2008;14:536-‐49. 3. Pumpradit W, et al. J Neurovirol 2010;16:76-‐82. 4. Gupta JD, et al. J Neurovirol 2007;13:195-‐202.

5. Riedel D, et al. J Neurovirol 2006;12:34-‐8. 6. Joska JA, et al. AIDS Behav 2010;14:371-‐8.

1

2

3

4

5

6

Các yếu tố nguy cơ mắc HAND

Vật chủ Không phải vật chủ

o  AIDS, suy dinh dưỡng o  Thiếu máu, giảm yểu cầu o  Lớn tuổi o  Chất gây nghiện

-‐  Methamphetamine, cocaine -‐  Opiates -‐  Alcohol

o  Di truyền

o  HIV -‐ Thích nghi với tế bào thần kinh -‐ Nhánh-‐thứ tuýp vi rút -‐ Kháng thuốc

o  Bệnh lý đi kèm -‐ Viêm gan C

Tác động của HAND

•  Tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong1,2 •  Giảm khả năng tự chăm sóc và chất lượng cuộc sống3

•  Giảm giá trị hoạt động công việc, thất nghiệp cao hơn4

•  Tuân thủ điều trị không tối ưu5,6 •  Giảm khả năng lái xe, tăng nguy cơ tai nạn7

•  Tăng gánh nặng cho cá nhân, cho nền kinh tế và cho xã hội

1. Sevigny JJ, et al. Arch Neurol 2007;64:97-‐102. 2. Vivithanaporn P, et al. Neurology 2010;75:1150-‐8. 3. Heaton RK, et al. J Int Neuropsychol Soc 2004;10:317-‐31. 4. Heaton RK, et al. Psychosom Med 1994;56:8-‐17.

5. Woods SP, et al. Arch Clin Neuropsychol 2008;23:257-‐70. 6. Hinkin CH, et al. Neurology 2002;59:1944-‐50. 7. Marco�e TD, et al. J Clin Exp Neuropsychol 2006;28:13-‐28.

Kết luận

•  Số người sống lâu với HIV và người cao tuổi có HIV ngày càng tăng

•  Mắc nhiều bệnh cùng lúc –  Tăng khả năng mắc nhiều bệnh cùng lúc do quá trình hoạt hóa

HIV-miễn dịch –  Nhiều yếu tố căn nguyên

•  Mặc dù HIV được kiểm soát tốt hơn, nhưng việc chăm sóc bệnh nhân có thể phức tạp hơn

•  Cần có sự hợp tác lâm sàng chặt chẽ •  Cần có sàng lọc, theo dõi, và nâng cao sức khỏe

tác động lâu dài của nhiễm hiv và điều trị kháng hiv

Health & Medicine