taller de formació de formadors

Taller de formació de formadors

Atenció comunitària de la depressió

INTRO: Impacte sanitari i social de la depressió

3

Epidemiologia: Estudi ESEMeD / SAMCAT, 2002Demanda atesa pels serveis de salut

A Catalunya el sistema sanitari és molt accessible i es consulta més per

problemes de salut mental, tant a l’atenció primària com a l’atenció especialitzada.

11% consulten el metge de capçalera, un 9,6% són atesos pel psiquiatre i un

16,2% són atesos conjuntament per la primària i salut mental.

Estat de salut de la població major de 15 anys a Catalunya, ESCA

Principals trastorns crònics que pateix o ha patit la població de 15 anys i més, per sexe. ESCA, 2012

Restricció de l’activitat habitual el darrer any, segons el problema de salut principal que ha causat la restricció, per sexe. Catalunya, ESCA 2012

Consum de medicaments els dos dies anteriors a l’entrevista en població de 15 i més anys, segons grup terapèutic, per sexe. Catalunya 2012

Mortalitat per suïcidi a Catalunya

Resultats càrrega mundial de les malalties (WHO,2008)

10

Investing in Mental Health, WHO 2008

Comorbiditat de la depressió amb altres malalties cròniques.

Estudi DASMAP, 2006 Prevalença TM /any en Atenció Primària

Cost de la depressió a Catalunya (2006)

El cost total de la depressió va ser de 736.003.083 euros (0,38% del PIB del 2006). La depressió és un problema prioritari per al sistema de salut, i té repercussions

importants en altres sectors econòmics

Costos directes: 65% medicaments 26% At. Primària salut 9% atenció especialitzada ambulatòria i hospitalària

Costos indirectes: 61% incapacitat permanent 34% incapacitat laboral temporal 5% mortalitat

Les pèrdues de productivitat laboral

per incapacitat temporal es valoren al voltant de 200M€

l’any

Distribució dels costos de la depressió a Catalunya (2006)

Costos directes: 156.220.511 € (21%)

(prop del 2% del pressupost de salut)

Costos indirectes: 579.782.572 € (79%)

La depressió, una malaltia prioritzada en el Pla de Salut 2011 – 2015

• L’abordatge de la depressió s’ha prioritzat entre les 10 malalties

més prevalents a Catalunya (Programa de Prevenció i Atenció a la

Cronicitat).

• S’ha elaborat la versió catalana de la GPC de la Depressió,

especialment adaptada per l’Atenció Primària de Salut.

• S’han definit les rutes assistencials en els diferents territoris de

Catalunya, amb el consens de tots els serveis implicats.

• S’està elaborant la Guia de Pacient Expert en Depressió, que es

portarà terme l’any 2014.

• És una prioritat en el projecte de millora de la resolució de l’APS, que

forma part del Pacte d’Accés i Resolució Territorial.

BLOC 1: Detecció/diagnòstic

Abordatge de la depressió: una visió des de l’Atenció Primària

@GPC Depressió Major. Procés diagnòstic

Cribatge senzill

Diagnòstic

Diagnòstic diferencial

Valoració severitat

Mini-interview screening

Mini-interviewMòdul Dep.

Major.

Avaluació activitat global:

EEAG

Dol, secundària, bipolar, alcohol

Risc suïcidi: mòdul MINI

Cribratge de la depressió: situacions de risc en què està indicat

• S’ha de tenir en compte la possibilitat de patologia depressiva en persones amb factors de risc:

antecedents de depressió,

malalties físiques discapacitants,

altres problemes de salut mental significatius.

• De forma general no es recomana el cribratge de la depressió, ja que existeixen dubtes raonables sobre la seva efectivitat a l’hora de modificar el curs de la malaltia si no s’acompanya de mesures de seguiment.

• Els qüestionaris a utilitzar haurien d’incloure, com a mínim, dues preguntes referents a l’ànim i a la capacitat de gaudi de la persona.

Detecció de la depressió. Preguntes de cribratge.

Un cas clínic...

Diagnòstic de la depressió: criteris diagnòstics DSM-IV TR

• Cinc o més dels següents símptomes seran presents durant la major part del dia, durant un període d'almenys 2 setmanes consecutives

• Els símptomes han de generar preocupació o discapacitat clínicament significativa en les àrees social, professional o altres esferes del funcionament

1. Estat d'ànim deprimit2. Pèrdua d'interès o gaudi en totes o en la majoria de les activitats quotidianes

3. Pèrdua o guany de pes significativa 4. Insomni o hipersòmnia5. Agitació psicomotora o apatia6. Fatiga o manca d'energia7. Sentiments de devaluació o culpabilitat excessiva o inadequada8. Disminució de la capacitat per pensar o concentrar-se o indecisió.9. Pensaments recurrents sobre la mort o suïcidi

Almenys 1d'aquests 2 símptomes

Instruments d’avaluació @GPC Depressió Major

• MINI: Diagnòstic.

- Depressió

- Suïcidi

• EEAG: Funcionament global (activitat psicosocial, social i laboral): 2 components: símptomes i activitat

• PHQ-9: Gravetat/Canvi

Detecció, avaluació i maneig del risc de suïcidi. Mòdul de risc de suïcidi de la M.I.N.I.-interview (Mini International Neuropsychiatric Interview).

EEAG: escala d’avaluació de l’activitat global

Utilització de Patient Health Questionnaire (PHQ-9)

Interpretació de la gravetat de l’episodi depressiu segons

la puntuació obtinguda:

• <10: símptomes depressius mínims o lleus • 10-14: depressió lleu • 15-19: depressió moderada• 20-27: depressió greu

Avaluació inicial del pacient amb depressió: context personal i social. Comorbiditat mèdica. Ús de substàncies. Descartar bipolaritat

Diagnòstic diferencial amb altres categories diagnòstiques específiques i amb l’existència de malestar emocional

• Diferenciar d’altres situacions– Tristor normal– Dol: ha presentat una pèrdua– Trastorn adaptatiu: estrès identificable

• Trastorn Bipolar– Antecedents fases maníaques o hipomaníaques– Antecedents familiars de trastorn bipolar

• Comorbiditat amb abús de substàncies, especialment alcohol

Algunes reflexions crítiques entorn al diagnòstic de depressió

Què és la depressió (1)

• El diagnòstic de «depressió» fa referència a un constructe ampli i heterogeni, basat en l'acord d'experts que ha anat variant al llarg dels anys.

• El diagnòstic es basa en complir una sèrie de condicions i criteris recollits a les classificacions internacionals (DSM IV TR i CIE10).

• El diagnòstic no es pot sustentar ni en dades de laboratori, ni en proves complementàries.

• Tampoc demana l’experiència subjectiva del pacient per fer el diagnòstic.

Parlar de depressió transmet una idea de senzillesa en el diagnòstic i d'especificitat del tractament, pels fets de que:

•El diagnòstic en aquestes classificacions es basi exclusivament en complir una llista de requisits i símptomes, sovint reduïts a un valor numèric

•El tractament sigui majoritàriament amb els fàrmacs denominats antidepressius

Però la realitat és més complexa i cal anar més a fons per comprendre-la.

Què és la depressió (2)

Classificacions internacionals i depressió (1)

• Ja fa anys van optar per ajuntar depressió reactiva i depressió melancòlica sota el nom de trastorn depressiu major, sense diferenciar entre endogen i reactiu, o entre neurosi i psicosi, estructures que fins llavors la psiquiatria considerava radicalment diferents.

• Però la realitat demostra que són molt diferents el trastorn depressiu major lleu i moderat (més a prop de lo reactiu, amb bona resposta al placebo) que el greu.

Classificacions internacionals i depressió (2)

• El DSMIV TR i la CIE 10 representen uns sistemes útils per a les finalitats classificadores per a les que es van crear, ja que permeten classificar els TM i certes problemàtiques humanes.

• Però diagnosticar implica una comprensió més enllà de classificar.

• Cal evitar l'afany de diagnosticar, és més important la veritable trobada amb el/la pacient que la recerca minuciosa d'un diagnòstic específic sense un sentit ulterior útil per a ell/ella.

Fàrmacs i depressió

• La depressió respon millor al placebo que les altres malalties. Usualment la resposta al placebo, en els assaigs clínics de depressió, oscil·la entre el 30-40%.

• En pacients greument deprimits els fàrmacs antidepressius són notablement superiors.

• Però en els pacients amb trastorn depressiu menys greu o amb episodis de curta durada, la resposta a placebo és al voltant del 50%

i, sovint, no distingible de la resposta al fàrmac antidepressiu.

• S’han detectat importants biaixos de publicació sobre l’efectivitat dels fàrmacs antidepressius.

Augment de la prevalença de depressió

• L’actual progressió de la depressió és deguda a causes psicosocials com l'envelliment de la població, l’increment de factors de risc (atur, pobresa, migracions, manca de suport familiar i social), l'augment de l'abús de substàncies, la soledat i la ruptura de xarxes socials.

• Els fàrmacs anomenats antidepressius es consumeixen cada vegada més, es troben any rere any entre els més prescrits pel Sistema Nacional de Salut, i generen una important despesa.

El pacient deprimit a l’ atenció primària: detecció, diagnòstic i criteris de derivació

El pacient deprimit a l’ atenció primària (1)

• L'especial proximitat i coneixement entre el pacient i el professional de la medicina o infermeria d'AP i la continuïtat en l'atenció en diferents moments de la vida ofereixen un entorn immillorable per, en molts casos, contenir i acompanyar en la recerca del sentit vital profund de l'alteració de l'estat d'ànim que mou el pacient a consultar.

La longitudinalitat: una fortalesa de l’atenció primària

• La longitudinalitat és la relació personal que s’estableix a llarg termini entre el professional i el pacient.

• Els pacients identifiquen als professionals sanitaris com “els seus”.

Barbara Starfield

La longitudinalitat...

•en el temps (dimensió longitudinal vs. transversal)•en la “mirada” holística•en la diversitat de rols del pacient•en varietat de contexts•en varietat d’instruments terapèutics

.... permet acostar-nos a la COMPRENSIÓ GLOBAL DEL PACIENT

Longitudinalitat

Avantatges:•No hi ha pressa per abordar un tema si no és el moment•Ja tornarà, o el tornem a citar•Buscar el moment més adequat•Estar en les crisis i “veure-les venir”

Inconvenients:•No saber gestionar-la,•Fer al pacient depenent, col·lusionar-hi. •Dificultat per diferenciar-se: endur-se’l “a casa”

El pacient deprimit a l’atenció primària (2)

Així és possible col·laborar amb el pacient en el

Procés de:• Acceptar el malestar emocional quan és normal (la

tristesa normal, inherent a l'experiència humana).

• Apropar-se al significat del què li passa i la seva relació amb alguna circumstància viscuda que, d'entrada, pot no ser evident per al consultant.

• Acceptar un tractament farmacològic quan calgui.

Prevalença del trastorn depressiu i distímia

• Estudis en població general d'Europa occidental: 12,8 i 4,1% respectivament, més freqüents en les dones (16,5 i 5,6%).

• Estudis en població consultant de medicina general, en

un estudi multicèntric realitzat en 15 països corresponents a diferents cultures d'arreu del món: 10,4% i 2,1% respectivament.

• En el nostre país en població adulta consultant són 14,7% per a depressió major y del 4,6% per a distímia.

Cronicitat i T depressiu major. Estudi poblacional*

• El 50% de pacients amb un primer episodi depressiu es recuperen i no recauen ja més al llarg de la seva vida.

• El 35% dels casos presenten un o més episodis al llarg del temps pel que passa a ser un trastorn depressiu major recidivant.

• El 15% no arriba a remetre l'episodi i es classifica com a trastorn depressiu major crònic.

* Eaton WW, Shao H, Nestadt G, Lee BH, Bienvenu J, Zandi P. Population based study of first onset and chronicity in major depressive disorder. Arch Gen Psychiatry 2008; 65: 513-520.

Classificació dels T. depressius

• Segons el número d’episodis: episodi únic o recidivant.

• Segons la intensitat dels símptomes i la seva durada: trastorn depressiu major, distímia, etc.

• Segons la seva gravetat: subclínics, lleus, moderats i greus amb o sense símptomes psicòtics.

Diagnòstic diferencial del T. depressiu major

• Causes d’ origen orgànic • Causes per consum de substàncies• Dol• Trastorn adaptatiu• Trastorn bipolar• Secundari a altres malalties mentals• Distímia/ciclotímia• Tristesa normal

Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes depressius (1)

• Neurològiques: malaltia d’Alzheimer, Parkinson, Wilson i Huntington, esclerosi múltiple, AVC, tumors i traumatismes cranials, hidrocefàlia normotensiva, miastènia gravis...

• Endocrines: hipo i hipertiroïdisme, hipo i hiperparatiroïdisme, malaltia d’Addison, hipogonadisme, diabetes mellitus, porfíria aguda intermitent...

• Cardiovasculars: miocardiopaties, infart de miocardi, insuficiència cardíaca...

Malalties orgàniques que poden associar-se a símptomes depressius (2)

• Reumatològiques: lupus eritematós sistèmic, artritis reumatoide, arteritis de cèl·lules gegants.

• Infeccioses: SIDA, encefalitis, tuberculosi, mononucleosis infecciosa, hepatitis, neurosífilis, quadres virals...

• Oncològiques: càncer de pàncrees, altres tumors abdominals, neoplàsies cerebrals...

• D’altres: anèmies, dèficits vitamínics, síndrome carcinoide...

Substàncies que poden induir depressió (1)

• Fàrmacs cardiovasculars: reserpina, propanolol, alfa-metildopa, clonidina, hidralazina, blocadors dels canals del calci, hipocolesterolemiants, digital, IECA

• Antiinfecciosos: interferó, isoniazida, metronidazol

• Antiinflamatoris: AINE

• Hormones: anticonceptius orals, corticoides, esteroides

anabolitzants, extractes tiroïdals.

Substàncies que poden induir depressió (2)

• Antineoplàsics: asparaginasa, vinblastina, vincristina i altres

• Psicofàrmacs: neurolèptics, benzodiazepines

• Substàncies d’abús: alcohol, cocaïna, opiacis, amfetamines (abstinència)

• Intoxicacions: plom, benzè, mercuri, bismut, quinina, monòxid de carboni

• D’altres: anticolinèrgics, metoclopramida, cimetidina, L-dopa, disulfiram

Criteris diagnòstics del trastorn d’adaptació (DSM-IV-TR)

• Símptomes emocionals o comportaments en resposta a un estressant psicosocial identificable (agut o crònic).

• Els símptomes apareixen en els 3 mesos següents a la presència de l’estressant i no persisteixen més de 6 mesos després de la fi de l’estressant.

• Els símptomes consisteixen en un malestar major del que es podia esperar i/o un deteriorament significatiu de l’activitat social, laboral o acadèmica.

• Els símptomes no compleixen criteris per a altre trastorn del eix I.

• Els símptomes no són deguts a un dol.

Exploracions a realitzar

• No hi ha proves de laboratori ni exploracions complementàries diagnòstiques.

• La finalitat de practicar aquestes proves és descartar altres patologies orgàniques i valorar la possible

repercussió del tractament farmacològic.

Cal diagnosticar • Des del punt de vista nosològic: el tipus de trastorn mental

segons les classificacions internacionals (DSM-IV TR, CIM 10) però considerant el perill de posar “etiquetes”.

• Des del punt de vista del subjecte: comprendre qui és i què li passa i veure com el podem ajudar en la millora.

Quan trobem un pacient amb un possible trastorn afectiu:

La prioritat no és etiquetar als pacients, sinó veure la millor manera d’ intervenir que no empitjori o tendeixi a afavorir que es el trastorn esdevingui crònic.

El diagnòstic ha d’estar al servei del pacient.

Ús d’escales i qüestionaris

• Facilita la recollida de dades en estudis d'investigació per part de personal no expert

• Pot ser un primer pas en un cribratge per part de personal no expert.

• La confirmació del diagnòstic clínic ha de ser a través de l'entrevista i del bon judici clínic en el marc d'una relació de transferència.

Diagnòstic dels trastorns depressius

• L’entrevista clínica és l’instrument més eficaç del qual disposa el metge per entendre i atendre les dolences dels seus pacients. També és una eina important per a infermeria.

• En SM intervé de forma protagonista la subjectivitat (emocions i sentiments) solament explorables en el marc de la relació assistencial.

• La entrevista clínica relacional no es pot suplir amb qüestionaris.

Finalitats bàsiques de l’entrevista clínica en SM

1. Establir la relació assistencial ( metge pacient, infermera pacient)

2. Exploració: obtenció d’informació

3. Terapèutica: establir un pla terapèutic consensuat

Paper terapèutic de la pròpia entrevista: la CONTENCIÓ

Objectius de l’entrevista clínica en SM

• Establir una relació empàtica amb el pacient.

• Obtenir la informació necessària per al diagnòstic (criteris).

• Detectar actituds i sentiments sobre la malaltia.

• Observar el comportament no verbal del pacient.

• Explorar l’estat mental del pacient.

• Formular una hipòtesi diagnòstica.

• Valorar la gravetat i les repercussions sobre la vida.

• Establir l’aliança terapèutica i elaborar un pla.

Diagnòstic comprensiu

• No n’hi ha prou amb etiquetar i classificar.• Cal pensar, perquè en aquest pacient?• Què li ha passat, abans i ara?• Com ho viu, com se sent?• Quins mecanismes d’afrontament té i per què han fallat?

• De quins recursos familiars i socials disposa?

Trastorn depressiu i trastorn d’adaptació

• El trastorn adaptatiu amb estat d'ànim deprimit es diferencia del trastorn depressiu subclínic o trastorn depressiu no especificat solament en que, en el primer, els símptomes depressius responen a un estressant psicosocial.

• Ara bé, per trobar aquest estressant cal saber entrevistar la persona, amb paciència, entenent el seu context psicosocial, ajudant-la a pensar en la seva situació, a relacionar fets que no ha pogut integrar i és llavors quan, potser, podrà adonar-se que aquests símptomes depressius tenen a veure amb una situació particular passada o present de la seva realitat i podrà millorar la seva elaboració d'aquests fets.

Un altre cas clínic

La necessitat de contextualitzar (1)

La microbiografia (explícita i també aprofitant allò implícit i la cerca del que està negat).

El genograma. Migracions, canvis de domicili, de metge. Estudis, feina .. Embarassos, avortaments, fills. Els antecedents patològics personals. Els antecedents patològics familiars, defuncions i causes.

La necessitat de contextualitzar (2)

Autoconeixement (a què ho atribueix, amb què ho

relaciona), creences, expectatives.

Personalitat i afectivitat.

Funcions cognitives i pensament.

Estrès, adaptació (son, feina, família, amics).

Pèrdues, dols.

Alerta de possible trastorn afectiu (1)

Comunicació no verbal Aspecte descuidat Expressió facial trista o poc expressiva Actitud postural retreta…

Antecedents d'addicció a substànciesAntecedents de trastorns mentalsExistència de factors de risc

Personals (edat, sexe, comorbiditat...) Familiars (estat civil, dols, antecedents patològics familiars…) Socials (pobresa, atur…)


Símptomes “mèdics” Palpitacions, dispnea sense causa orgànica Somatitzacions (dolors, parestèsies en localitzacions

diverses..) Cansament Alteracions de la gana Alteracions de la son Hiperfreqüentació per simptomatologia inespecífica Queixes desproporcionades d’una malaltia física

concomitant


En nens i adolescents irritabilitat trastorns de conducta fracàs escolar...

En gent gran alteracions cognitives pèrdues funcionals…

En situacions vitals d’especial atenció embaràs i postpart immigrants de baix nivell sociocultural

Valoració del risc de suïcidi (1)

• S’ha d’explorar sempre.• Cal distingir entre ideació poc concreta i l’acte ben

planificat.• Preguntes clau:

“…ha pensat mai que en la seva situació seria millor desaparèixer?”Ha pensat com fer-ho? Quan?

• Parlar i compartir aquestes idees i el patiment acostuma a alleugerir la ideació suïcida.

Valoració del risc de suïcidi (2)

Esbrinar antecedents familiars o personals de suïcidi Altres factors d’especial risc

Comorbiditat psiquiàtrica Alta impulsivitat Esdeveniments vitals adversos greus Malalties o limitacions greus

Valorar indicació d’ingrés urgent o seguiment intensiu.

Criteris de consulta a l’ especialista

Proposarem visita concertada preferent als serveis de salut mental si es tracta d'una persona que pateix:

• fase depressiva d’un trastorn bipolar.

• un trastorn depressiu major resistent al tractament.

• un trastorn depressiu major greu amb símptomes psicòtics.

Criteris d’ingrés/valoració especialitzada urgent

• Si detectem clara ideació i plans actuals de suïcidi.• Temptativa de suïcidi recent.• Si detectem risc de suïcidi sense suficient autocontrol i /

o suport familiar.• Si trastorn depressiu major greu amb símptomes

psicòtics.• Si l’entorn familiar no fa recomanable esperar a una

visita concertada.

BLOC 2: Tractament

Taxes de tractament de la depressió a l’AP

Estudi en Tarragona 1:

Estudi DASMAP 2:

1- Aragonès E, Piñol JL, Labad A, Folch S, Mèlich N. Detection and management of depressive disorders in primary care in Spain. Int J Psychiatry Med. 2004;34:331-343. 2-Fernández A, Pinto-Meza A, Roura P, Haro JM, Bellón JA, Autonell J, et al. Is major depression adequately diagnosed and treated by general practitioners? Results from an epidemiological study. Gen Hosp Psychiatr. 2010 (en premsa).

Pacients deprimits identificats: 72%

34% tractament amb antidepressius

47% tractament amb ansiolítics i/o hipnòtics

Tractament adequat d’acord amb les recomanacions de les guies clíniques: 55%

Objectius de l’abordatge terapèutic dels T. depressius

• Acompanyar la persona en el difícil procés d'identificar, tolerar i elaborar les causes del seu patiment mental, fins on sigui possible.

• Assolir la remissió, és a dir: la desaparició completa de la simptomatologia depressiva i la recuperació funcional.

• Prevenir les recaigudes i les recurrències. De vegades només es pot aconseguir una resposta o remissió parcial.

La importància de la relació assistencial (1)

• L’adequat acompanyament del procés per part del MF o infermera d’ AP té propietats contenidores/terapèutiques en el pacient.

• La relació professional-pacient es basa en:

Compromís Influència mútua Història (longitudinalitat) Comprensió compartida Experiència emocional compartida

La importància de la relació assistencial (2)

• L’efectivitat de qualsevol tractament (farmacològic, psicològic...) ve condicionada per l’existència d’una relació assistencial contenidora.

• L’entrevista clínica, suport d’aquesta relació assistencial, conté diversos elements/eines que li confereixen propietats terapèutiques en sí mateixa.

EmpatiaHabilitat per expressar solidaritat emocional (entendre i comunicar-ho)

Capacitat del professional de posar-se en “la pell” de l’altre i d’expressar solidaritat emocional (entendre, fer-nos càrrec, i comunicar-ho)

L’empatia és la tasca més important del bon comunicador

Elements-eines psicoterapèutiques de l’entrevista clínica (1)

Transferència

Tot allò que el pacient projecta, conscient i/oinconscient (efectes, emocions, conflictes) i que repel professional.

Elements-eines psicoterapèutiques de l’entrevista clínica (2)

•Útil per al metge: l’ajuda a entendre el malalt

•Útil per al malalt: l’ajuda a expressar i alliberar el seu món interior

Contratransferencia

Tot allò que el pacient fa sentir al professional a nivell conscient i/o inconscient. Resultat de la transferència del pacient sobre els sentiments conscients i/o inconscients del professional.

Elements-eines psicoterapèutiquesde l’entrevista clínica (3)

•La neutralitat és utòpica•Útil pel metge però difícil de manegar•Aspectes facilitadors•Requereix autoconeixement

Observar-se observant

Analitzar els sentiments que ens genera l’entrevista (i el perquè) ajuda a comprendre el pacient.

Aquestes capacitats es poden millorar i treballar en grups de reflexió, grups Balint i cal formació en el pregrau, post grau i durant la formació en servei.


Contenció terapèutica

Fer-se’n càrrec, recollir les ansietats i emocions, tolerar-les i donar-li un espai mental que permeti pensar a tots dos interlocutors en allò que està passant.


• Hi ha una actitud per part del professional d’estar disponible per entendre i entrar en contacte amb l’altre.

• Requereix l’autocontenció del propi professional.

La “droga doctor” (Balint)

El sanitari, pel fet de desenvolupar el paper guaridor que el malalt espera d’ell, té un efecte sobre aquest. Per això la relació metge-pacient pot ser un molt potent instrument terapèutic.

La tècnica flash (Balint)

Retornar al pacient la interpretació adequada en el moment oportú per tal de que comprengui quelcom fins ara no reconegut per ell (s’encén la bombeta, es fa la llum).

Intervenció: promoció de canvis (1)

Millorar les capacitats adaptatives del pacient, potenciant els recursos personals, familiars i socials.

Redefinir el problema. Retornar i discutir la hipòtesi. Desactivar el discurs orgànic si existeix (reatribució). Oferir-li un espai d’atenció per que pugui expressar els

sentiments i dificultats al canvi. Relacionar els símptomes amb el factor estressant.

Intervenció: promoció de canvis (2)

• Ajudar al pacient a que es conegui millor a través de l’escolta activa i reflexiva.

Construir alternatives potenciant els seus recursos i el suport familiar i social.

Tècniques de resolució de problemes, teràpies grupals, grups d’autoajuda.

Valorar si cal donar algun fàrmac. Valorar IT amb cura, sense infravalorar les capacitats

del pacient per sortir-se’n sense la IT.

Tractaments en SM i evidència

• Els tractaments farmacològics són més susceptibles de ser avaluats mitjançant assaigs clínics que les intervencions psicoterapèutiques.

• Hi ha estudis que demostren que l'efectivitat de les TCC es deu més a l'efecte positiu de la relació assistencial i l'aliança terapèutica que als canvis cognitius que pretenen provocar

• Els efectes no específics que han estat identificats a través de meta-anàlisi no són troballes trivials, sinó característiques importants de la teràpia psicològica.

• Diferents enfocaments teòrics, si tenen cura de la relació i l'aliança terapèutica, tendeixen a obtenir resultats similars

• l'aplicació indiscriminada dels sistemes d'avaluació de l'evidència, que defensen la primacia de l'assaig clínic, pot deixar-nos unes guies amb recomanacions esbiaixades.

El tractament esgraonat

• És el tractament per passos basat en el nivell de gravetat de la depressió.

• Quan el pacient no respon a les intervencions d’ un esgraó o les rebutja haurem de passar a oferir-li una intervenció entre les recomanades a l’esgraó següent.

• El tractament esgraonat inclou tant les intervencions no farmacològiques, com les farmacològiques.

Maneig terapèutic de la depressió segons nivells de gravetat i altres paràmetres

Procés terapèutic

Criteris de decisió terapèutica• Episodis previs• Gravetat de l’episodi actual• Comorbiditat

Depressió lleu Depressió

moderada o greu

Consideracions sobre el tractament farmacològic

• Els fàrmacs anomenats antidepressius representen un tractament de primera línia en la depressió moderada o greu combinats amb les intervencions psicològiques d'alta intensitat.

• En el trastorn depressiu major lleu no es recomana donar fàrmacs antidepressius en la fase inicial, ja que la relació entre risc i benefici és pobre, excepte si aquest pacient ha presentat anteriorment depressió moderada o greu.

•Tractaments inicials no farmacològics.•Observació expectant (< 15 dies).•Intervencions psicològiques de baixa intensitat:

Counselling Autoajut, resolució de problemes Exercici físic

•Considerar tractament farmacològic en casos específics:

Antecedents de DM.Comorbilitat mèdica…

No

Sí

No

Sí

•Pacient amb símptomes emocionals, psicològics i/o conductuals que provoquen disfunció significativa en una o més àrees de la seva vida (família, treball o acadèmica…) i que en

les dues darreres setmanes:

S’ ha sentit particularment trist, decaigut/a, quasi tot el temps, al llarg del dia i això quasi tots els dies?

Ha tingut, quasi tot el temps, el sentiment de no tenir ganes de res, d’haver perdut l’ interès o el plaer en coses que habitualment li agradaven?

Depressió major lleu *(nivell funcional

conservat)

Antecedents de mania o hipomania?

Depressió major moderada*(nivell funcional afectat)

Depressió major moderada amb riscos / greu o DM amb: •Resistència al tractament. •Comorbilitat psiquiàtrica rellevant.(incapacitat funcional i/o risc vital)

•Tractament farmacològic:ISRS 1ª elecció.Monitoratge sistemàtic.Durada del tractament: mínim 6 mesos un cop assolida la remissió. Més temps en casos específics.

•Intervencions psicològiques (16-20 sessions):

Teràpia cognitivo-conductualTeràpia interpersonal

•Consulta amb especialistes de salut mental de referència .•Resistència als antidepressius:

•Canvi a altre AD•Combinació AD•Potenciació amb liti, antipsicòtics...

•Combinació amb Intervencions psicològiques:Teràpia cognitivocconductualTeràpia interpersonal•Valorar ingrés hospitalari i TEC

Risc de suïcidi? Considerar ingrés i/ o consulta psiquiatre

Descartar t. bipolar / consulta psiquiatre

*Si no hi ha resposta en 2-4 setmanes reavaluar diagnòstic i compliment terapèutic i seguir recomanacions GPC. Si no hi ha resposta en 6-8 setmanes realitzar interconsulta amb especialista referent de salut mental (Cartera de Serveis des salut mental en atenció primària).

Entrevista diagnòstica Depressió Major (DM) + Valoració inicial.

Sí

Tractament no farmacològic

Intervencions psicològiques de baixa intensitat:• Counselling• Psicoeducació• Autoajuda• Programes d’exercici físic

Considerar fàrmacs Antecedent previ Comorbiditat discapacitant

Depressió major lleu

TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:

És el recomanat. Inclou intervencions psicosocials i psicoterapèutiques de baixa intensitat que és poden realitzar a l’ AP tant pel metge com per la infermera degudament formats.

– Informació general sobre la depressió – Mesures d’ autocura: higiene de la son, dieta, exercici físic,

evitar consum de tòxics, realització d’ activitats plaents– Utilització dels recursos comunitaris, socials i familiars

Tractament no farmacològic de la depressió lleu (PHQ-9= 10-14)

• Intervencions psicològiques de “baixa intensitat” breus i estructurades utilitzades en Atenció Primària:

• la teràpia de solució de problemes• la teràpia cognitiu conductual breu • counselling

• Programes d’autoajut guiat en base a teràpia cognitiva-conductual

• Als pacients amb depressió lleu-moderada se’ls hauria de recomanar programes d’exercici estructurat i supervisat, d’intensitat moderada, freqüència de 2-3 cops per setmana, durada de 40-45 minuts i per espai de 10 a 12 setmanes

Citar en el termini màxim de 15 dies a qualsevol pacient amb depressió que no rebi tractament farmacològic

Tractament de la depressió lleu

Es recomana l’ús de fàrmacs en els pacients amb depressió lleu i...

• antecedents d’episodis moderats o greus

• presència d’altres malalties mèdiques

• comorbiditat discapacitant

CounsellingEl counselling ("assessorament" / "relació d'ajuda" / "consell assistit") és un procés d'ajuda psicològica generalment breu, adreçat a persones que es troben en una situació de crisi. Brinda la possibilitat d'ajudar als pacients amb depressió lleu. Són tècniques de suport emocional aplicades en una sèrie d'entrevistes, que intenten afavorir la comprensió del problema o conflicte, i fomenten les capacitats resolutives del pacient davant de les situacions de crisi. Utilitza la comunicació verbal com eina principal, encara que integra també altres recursos.

Es tracta d'accions terapèutiques curtes: la durada varia de setmanes a mesos, segons el cas, intentant provocar en la persona un procés actiu d'aprenentatge cognitiu-emocional mitjançant el qual millori la seva capacitat d'autoajuda, d’autodirecció i la seva competència personal per resoldre situacions d’estrès.

Compta amb unes normes bàsiques de suport emocional que han d'estar sempre presents i que hem d'aplicar:•No jutjar•Ser empàtic i mostrar capacitat d'escolta•No donar consells •No pregunta mai per què•No assumir la responsabilitat del problema de l'altre•No interpretar la situació de l'altre•Concentrar-se en l'aquí i l'ara•Fixar-se primer en els sentiments•Algunes de habilitats facilitadores que proposa el counselling són:•Realitzar preguntes obertes dirigides: Amb quin ànim es troba avui? A què atribueix el seu empitjorament o malestar?•Preguntar sense donar res per suposat: Què entén per ...?•Escoltar abans de parlar. Evitar l'hàbit freqüent de començar donant informació sense, prèviament, delimitar les necessitats de coneixement específiques de cada pacient.•Explorar altres problemes: A més d'aquesta, té altres preocupacions?•Facilitar que el pacient funcioni per objectius augmentant la percepció de control sobre el seu benestar .

TERÀPIA DE RESOLUCIÓ DE PROBLEMES

La teràpia de resolució de problemes (TRP) és una tècnica psicoterapèutica per a la resolució de situacions d’estrès en la vida diària. Els problemes són situacions específiques de la vida diària que exigeixen respostes per a un funcionament adequat. Algunes persones, per diversos motius, no arriben a desenvolupar respostes d’afrontament eficaces. La tècnica consta de tres fases:

1. Els símptomes del pacient es relacionen amb els seus problemes. 2. Els problemes són definits i clarificats. 3. Els problemes s’intenten resoldre de forma estructurada.

La durada sol ser de diverses sessions (aproximadament sis) i la primera és la més llarga ja que inclou una valoració dels problemes del pacient i l’explicació de la intervenció.

A continuació s’exposa un model pràctic per aplicar la solució de problemes:

Registre dels símptomes del pacient: cal enumerar els problemes (p. ex.: laborals, econòmics, familiars, etc.) i fer una connexió entre els símptomes i els problemes. S’identifiquen els recursos del pacient per conèixer l’eficiència de la persona en la vida diària pròpia.

Clarificació i definició dels problemes: els problemes complexos han de dividir-se en parts més petites i manejables.

Selecció d’un o dos objectius abastables, tenint en compte la relació entre els recursos del pacient i els obstacles que es presentaran. L’objectiu no ha de ser imposat i l’elecció sol basar-se en el problema que, d’entre els accessibles, és més important.

Generar alternatives amb pluja d’idees: cal buscar solucions alternatives quan l’objectiu ha estat definit; d’entrada cap solució és descartada. El pacient ha de realitzar una llista dels pros i els contres de cadascuna de les solucions potencials com a tasca per fer a casa.

Escollir i decidir. Què es farà i com: s’ha d’escollir la solució preferida de les diferents propostes, que ha de ser la que encaixi millor amb els objectius seleccionats i que produeixi els desavantatges personals i socials menors.

Establir un pla d’acció: cal posar en pràctica la solució escollida sense precipitar-se. Cal escollir els passos intermedis i quan dur-los a terme (s’ha de fer per escrit i anotar també els resultats obtinguts).

Seguiment i reavaluació: cal avaluar sistemàticament el progrés del pacient en funció de les tasques per fer a casa. Si no es revisa, el pacient considerarà que no són importants i està demostrat que constitueix la part més eficaç d’aquesta tècnica. Cal realçar qualsevol progrés per petit que sigui, i buscar-hi els factors positius. S’ha de comprovar que funciona i, si cal, canviar l’alternativa de solució.

L’objectiu d’aquesta intervenció és ajudar el pacient a identificar problemes com a causa de malestar psicològic i aconseguir que resoldre’n alguns el porti a tenir una sensació de control davant de circumstàncies negatives i a modificar la percepció d’altres dificultats que puguin arribar en un futur.

Teràpia de resolució de problemes

LA PRESCRIPCIÓ D’EXERCICI FÍSIC EN EL PLA

TERAPÈUTIC DE LA DEPRESSIÓ

L’exercici físic aeròbic pot ser eficaç per reduir els símptomes en la depressió

lleu o moderada.

Es pot recomanar la pràctica d'activitat física, com córrer, caminar, nedar o anar

en bicicleta almenys durant mitja hora de tres a cinc dies a la setmana.

Els efectes positius es deuen tant a efectes fisiològics directes de l’exercici en

l’acció dels neurotransmissors com al fet que l’exercici distreu, ajuda a activar

al pacient amb tendència a la inhibició, ajuda a l'augment de l'autoestima i

facilita la socialització si l’activitat física es fa acompanyat o en grup.

La recomanació d’exercici físic s’ha de fer tenint en compte l’estat físic i

preferències del pacient (p. ex., en persones amb poc hàbit de fer exercici o

amb limitacions per l’edat o l’estat físic es pot recomanar sortir a caminar) i els

recursos disponibles en la comunitat (clubs esportius, gimnasos, grups de

passeig, etc.)

La prescripció d’exercici físic en el tractament de la depressió

•Tractaments inicials no farmacològics.• •Observació expectant (< 15 dies).

•Intervencions psicològiques de baixa intensitat:




No

Sí

Depressió major lleu *(nivell funcional conservat)




•Tractament farmacològic:

ISRS 1ª elecció.Monitoratge sistemàtic.Durada del tractament: mínim 6 mesos un cop assolida la remissió. Més temps en casos específics.



•Consulta amb especialistes de salut mental de referència .

•Resistència als antidepressius:•Canvi a altre AD•Combinació AD•Potenciació amb liti, antipsicòtics...

•Combinació amb Intervencions psicològiques: Teràpia cognitivocconductualTeràpia interpersonal

•Valorar ingrés hospitalari i TEC



Selecció de fàrmacs Fàrmacs de primera elecció• Fluoxetina

• Paroxetina

• Sertalina

• Citalopram

Criteris de selecció Resposta anterior antidepressius Edat Embaràs/lactància Comorbiditat: insuf hepàtica, insuf renal, obesitat, enf cardiovascular,

deterioro cognitiu, ansietat significativa Interaccions medicamentoses: ACO, tamoxifè, antiretrovirals

Cal informar al pacient dels possibles efectes adversos i del temps de resposta al tractament.

En les depressions moderades valorar al pacient als 15 dies d’ iniciar el tractament i en les depressions greus als 8 dies.

Depressió major moderada o greu (1)

Fase d’ inici del fàrmac:• En ancians o persones sensibles començarem a meitat de dosis

recomanada, però a la setmana hem d’arribar a la dosi mínima eficaç.

• Si a les 3-4 setmanes la resposta és parcial, podem pujar la dosis del fàrmac cada 2 setmanes fins a arribar a la dosi màxima. Si no hi ha resposta completa a les 6-8 setmanes hem de revisar el compliment i el diagnòstic i canviar a un altre fàrmac.

• Si amb el segon fàrmac a dosis màximes no hi ha resposta complerta, cal derivar al pacient al CSM per valoració.


Fase d’ inici del fàrmac:• No es recomana augmentar les dosis de ISRS si a les 3-4

setmanes no hi ha cap resposta.• El canvi a un altre antidepressiu normalment es pot

aconseguir en menys d'una setmana, quan el canvi és entre fàrmacs amb una vida mitjana curta. Però s'han de tenir en compte les possibles interaccions en la durada de la transició, per exemple: en el cas de la fluoxetina, que té una vida mitjana llarga.

• Les combinacions d’antidepressius i l'ús de potenciadors (liti, antipsicòtics) han de ser prescrites en l’ àmbit especialitzat.


TRACTAMENT NO FARMACOLÒGIC:

• Intervenció psicològica d’ alta intensitat realitzada per professionals especialitzats (CSM): TCC o TIP, 16-20 sessions durant 3-4 mesos.

• En el cas de nens o adolescents el tractament serà una teràpia específica individual ( TCC o TIP) o teràpia familiar de duració mínima 3 mesos. El tractament farmacològic s’utilitza en pocs casos degut a l’ augment del risc de suïcidi i només estaria indicat en el grup de 12 a 18 anys amb un seguiment acurat.

* Les intervencions psicològiques haurien de ser proporcionades per

professionals amb experiència en el maneig de la depressió i experts en la

teràpia aplicada. Això resulta especialment important en els casos més

greus.

√

* El tractament psicològic d’elecció per a la depressió moderada, greu o

resistent és la teràpia cognitiu-conductual (TCC). La teràpia interpersonal*

(TIP) pot considerar-se una alternativa raonable.

* La TIP en l’actualitat no està disponible en la cartera bàsica de serveis del Servei Català de la Salut.

B

* Per a la depressió moderada i greu, el tractament psicològic adequat hauria

d’incloure de 16 a 20 sessions de TCC durant com a mínim cinc mesos. B

* De forma general, en els pacients amb depressió major greu no estan

recomanats programes d’autoajut guiat.√

* La participació en grups de suport no es considera una mesura eficaç de

tractament, en solitari o combinada amb altres mesures terapèutiques, en

pacients amb trastorn depressiu major.

√

Intervencions psicològiques

•Tractaments inicials no farmacològics.• •Observació expectant (< 15 dies).

•Intervencions psicològiques de baixa intensitat:




No

Sí

Depressió major lleu *(nivell funcional conservat)




•Tractament farmacològic:

ISRS 1ª elecció.Monitoratge sistemàtic.Durada del tractament: mínim 6 mesos un cop assolida la remissió. Més temps en casos específics.



•Consulta amb especialistes de salut mental de referència .

•Resistència als antidepressius:•Canvi a altre AD•Combinació AD•Potenciació amb liti, antipsicòtics...

•Combinació amb Intervencions psicològiques: Teràpia cognitivocconductualTeràpia interpersonal

•Valorar ingrés hospitalari i TEC



Depressió resistent al tractament

• No resposta a dos o més antidepressius amb dosis i temps adequats.

• Considerar interconsulta/derivació a salut mental.

• Combinació d’antidepressius

• Potenciació: liti, antipsicòtics.

• Combinar els antidepressius amb intervenció psicològica.

Algoritme diagnòstic-terapèutic de la depressió greu i/o resistent al tractament

ISRS

OptimizaciónDiagnóstico

DosisCumplimiento terapéutico

Grado de Respuesta +

Potenciación

Sales de Litio

Antipsicóticos atípicos

Combinación ADNoradrenérgicosDopaminérgicos

SubstituciónISRS

DualesTricíclicos

ECT

Psicoterapia

Guía Catalana de tratamiento del TDM.

D. Depressió greu amb comorbiditats de salut mental i/o característiques especials. Depressió moderada o greu, amb risc o temptatives de suïcidi, trets psicòtics, comorbiditats, consum de tòxics o altres característiques especials com la resistència al tractament.

Intervencions psicològiques

* Quan s’apliqui la teràpia cognitiu-conductual en els pacients

més greus, hauran de tenir-se en compte de forma prioritària

les tècniques basades en l’activació conductual.

C

* Pels pacients amb depressió resistent al tractament

farmacològic i/o amb molts episodis de recurrència, s’hauria

d’oferir una combinació d’antidepressius i teràpia cognitiu-

conductual.

A

* Als pacients amb depressió crònica se’ls hauria d’oferir una

combinació de teràpia cognitiu-conductual i medicació

antidepressiva.

A

* La teràpia de parella s’haurà de considerar, quan la

simptomatologia estigui relacionada amb problemes de parella,

en cas de no obtenir una resposta adequada amb una

intervenció individual prèvia.

B

* Altres intervencions psicològiques diferents a les anteriors

podrien resultar útils en l’abordatge de la comorbiditat o de la

complexitat de les relacions familiars associades freqüentment

al trastorn depressiu.

C

En els casos amb depressió resistent al tractament ambulatori especialitzat i amb situacions especials de risc pel pacient, el tractament s’ha d’implementar en situació d’ingrés en una unitat de psiquiatria

d’aguts.

* La teràpia electroconvulsiva hauria de considerar-se com

una alternativa terapèutica en pacients amb depressió

major greu de l’adult.

A

* La TEC està especialment indicada en pacients amb

depressió major greu –amb alt risc de suïcidi o

deteriorament físic greu- en la depressió resistent i per

elecció informada del pacient

√

Teràpia electroconvulsiva

E. Depressió major greu amb:Risc vital (per temptativa de suïcidi o comorbiditat)

Resistència al tractament ambulatoriIncapacitat per l’autocura

E. Depressió major greu amb:Risc vital (per temptativa de suïcidi o comorbiditat)

Resistència al tractament ambulatoriIncapacitat per l’autocura

Depressió major moderada o greu

CASOS ESPECIALS:

• Pacients de 12 a 18 anys: es recomana la fluoxetina com a primera opció .

• Embaràs: evitar tractament al 1er trimestre i si és imprescindible, donar fluoxetina o sertralina (no s’ ha evidenciat risc en persones però les dades són limitades)

• Lactància: paroxetina Sertralina o citalopram.• Pacients grans amb pluripatologia: citalopram, seretralina. Vigilar l’ aparició d’hiponatrèmies amb els ISRS; no utilitzar

tricíclics en pacients amb patologia cardíaca o deteriorament cognitiu.

Tots interaccionen amb els anticoagulants : Vigilar INR.

BLOC 3: Manteniment

Fases del tractament i seguiment

• Fase inici: cada 4 setmanes en els 3 primers mesos

• Fase de continuació (6 mesos): cada 2 mesos

• Fase de manteniment: 3-4 vegades/any per detectar possibles recurrències, efectes secundaris i compliment.

El seguiment del pacient diagnosticat de T. depressiu (1)

• Prosseguir l’acompanyament del pacient en la recerca de les circumstàncies, vivències, en què s'ha desencadenat l’episodi.

• Escoltar i ajudar a pensar pot il·luminar nous significats, que poden provocar canvis positius en el procés quan menys ens ho esperem o poden propiciar fer un treball més a fons amb el psicòleg del CSMA.

Cal estar atents a l’aparició de senyals d'alerta, per revaluar , si cal:

• el diagnòstic (altres trastorns psiquiàtrics / nous símptomes deguts a malalties físiques, hipomania o mania, addiccions noves)

• el risc de suïcidi • l'aparició de símptomes psicòtics

• l'aparició de nous símptomes psíquics com ansietat, insomni, desesperança...

• la fase (millora/recaiguda/recurrència)



• Fer seguiment del tractament farmacològic si hi ha (compliment, efectes secundaris, etc.).

• Detectar quan s´arriba a la remissió (la desaparició completa de la simptomatologia depressiva i la recuperació funcional).

• Inici a partir d' aquell moment de la fase de manteniment per prevenir les recaigudes.

Fases del tractament

• Fase d’ inici• Fase de continuació• Fase de manteniment

Fase d’inici (I)

• Major evidència d’eficàcia de tractament farmacològic en pacients amb depressió moderada-severa que en depressió lleu.

• Cal fer supervisió acurada dels símptomes, efectes secundaris i risc de suïcidi, especialment a l’inici del tractament amb antidepressius.

• A l’hora de triar el fàrmac, cal tenir en consideració preferències dels pacients, experiències prèvies, comorbiditat i característiques peculiars dels pacients.

• Informar dels possibles efectes secundaris i aparició de símptomes de discontinuïtat i/o retirada.

• Explicar molt bé el retard en l’inici de l’efecte terapèutic, curs i durada possible del tractament, una vegada assolida la remissió.

Fase d’inici (II)

• Pacients considerats amb risc significatiu de suïcidi cal seguiment a la setmana d’iniciar el tractament i amb alta freqüència, fins que el risc es consideri NO significatiu.

• Els pacients amb risc de suïcidi cal que tinguin accés a una quantitat limitada de dosis d’antidepressius.

• En etapes inicials del tractament amb ISRS, cal buscar activament la ideació suïcida, ansietat, agitació creixent, acatísia. Explicar als pacients que cal demanar ajuda si apareixen.

Fase d’inici (III)

• En cas de presència agitació perllongada o acatísia marcada reavaluar tractament.

• En pacients d’alt risc de suïcidi considerar l’ús de suport addicional com reforçar el paper de la família, contactes freqüents telefònics i presencials.

Fase d’inici (IV)

Fase d’inici (V)

• En els pacients no considerats de risc es recomana primer control a les 2 setmanes.

• Després, periodicitat regular en intervals de 2 a 4 setmanes els 3 primers mesos, si la resposta és bona pot allargar-se posteriorment.

• Esperar entre 6 i 8 setmanes a dosis òptimes i comprovant bon compliment abans de pensar en no efectivitat.

• Si la resposta a dosis estàndards és inadequada i no hi ha efectes secundaris importants, es pot considerar augment gradual de la dosi.

• Si a les 3 setmanes la resposta és parcial, podem pujar la dosis del fàrmac cada 2 setmanes fins a arribar a la dosi màxima.

• Si no hi ha resposta a les 6-8 setmanes podem canviar a un altre fàrmac o derivar al pacient al CSM per a valoració.

Fase d’inici (VI)

Fase de continuació (I)

• Després de la remissió.

• Objectiu: consolidar la remissió i prevenir recaigudes.

• Tots els pacients durant 6 mesos.

• Mantenir tractament mínim fins a 6 mesos després de la remissió complerta dels símptomes o 12 mesos si hi ha un episodi previ o símptomes residuals .

• Vigilància i suport al compliment terapèutic.• Detecció i maneig d’efectes adversos.• Educació sanitària.• Monitoratge clínic:

– de l’evolució dels símptomes: PHQ-9– de l’estat funcional: EEAG– del risc de suïcidi

Fase de continuació (II)

• Mantenir la mateixa dosis que ha estat útil per a la remissió.

• Finalitzada aquesta fase, i si el pacient roman sense símptomes, cal plantejar la suspensió gradual del tractament.

• Tenir en compte el risc de recurrències.

Fase de continuació (III)

Fase de continuació (IV)

• La disminució del tractament ha de ser supervisat per detectar una eventual reaparició dels símptomes depressius, el que obligaria a reinstaurar l'antidepressiu a dosis completes.

• Hem de distingir la reaparició dels símptomes depressius davant la

retirada de l'antidepressiu de la síndrome de discontinuació d'antidepressius.

• Per evitar aquesta síndrome la retirada del tractament ha de ser gradual, completant en 4-8 setmanes, disminuint un 25% de dosi a la setmana.

Símptomes de discontinuació (I)

• Es poden presentar símptomes al deixar el tractament o reduir la dosi.

• Els símptomes poden ser nous o difícils de distingir dels de la malaltia.

• Es poden presentar a partir de les 24 -72hores deixar el tractament (+/-) i fins a 7 -14 dies després o de tant en tant quan es redueix la dosi.

• Aquest risc és més gran amb fàrmacs de vida mitja curta (p.e paroxetina, fluvoxamina...).

• Poden presentar-se també en pacients que sesalten dosis.

• Cal informar al pacient al començament del tractament d’aquesta possibilitat.

• S’aconsella reduir de forma gradual la dosi en un període de 4 setmanes.

• Si els símptomes són lleus només caldrà tranquil·litzar al pacient i explicar-li la situació.

• Si símptomes greus, considerar reintroducció del tractament a dosis eficaç o altre antidepressiu de vida mitja més llarga i reduir més gradualment amb supervisió estreta.

Símptomes de discontinuació (II)

Fase de manteniment

• Indicada en pacients amb alt risc de recurrència.

• Objectiu: prevenir les recurrències.

• D'acord amb el pacient i valorant el risc.

• Factors d’alt risc de recurrència:

– Nombre d'episodis depressius previs

– Episodi previ greu en els darrers 3 anys

– Símptomes residuals

– Distímia

Prevenció de recaigudes (1)

• Cal estar atent a l'aparició de nous factors de risc (dol, embaràs, atur, malaltia mèdica, separació, ...) que puguin facilitar una recaiguda / recurrència i valorar , amb el pacient , la seva resposta davant aquesta nova situació.

• Cal estar atents a l'aspecte físic del pacient (higiene, roba, actitud física, to de la veu, expressió facial...).


• El tractament de manteniment es proposa al pacient quan hi ha hagut recurrències per evitar-ne de noves.

• El millor indicador del risc de recurrència és el nombre d'episodis previs, especialment si són en un curt interval de temps, la presència d'un trastorn distímic comòrbid, la persistència de símptomes residuals i problemes socials que dificulten el seu viure dia a dia.

• Cal avaluar-ne la necessitat juntament amb el pacient, i hauria de durar d’ entre 1 i 5 anys.

• El tractament farmacològic sempre s’ha d’ associar a intervenció psicològica.


• La dosi d’antidepressiu en aquesta fase de manteniment hauria de ser la mateixa que va ser efectiva en la fases aguda i de continuació.

• Cal fer seguiment periòdic dels pacients en tractament de manteniment durant el mateix.

• Pacients en tractament de manteniment cal reavaluar, considerant edat, condicions de comorbiditat i altres factors de risc, en la decisió de mantenir el tractament durant més de 2 anys.

Algoritme per al tractament antidepressiu1ª línia: ISRS

Avaluar a les 4-6 setmanes PHQ-9

Resposta adequadaDescens > 4 punts en el

PHQ, o PHQ < 5 punts

Resposta parcialDescens de 2 a 4 punts en

el PHQ. Mantenir la mateixa dosi per 4 setmanes més

No respostaDescens < 2 punts en el

PHQ. Revisar dx. Revisar adherencia Canviar d’antidepressiu

Avaluar a les 8-10 setmanes PHQ-9

Resposta parcialIncrementar dosiConsiderar addició d’un altre AD

Si no hi ha millora vagi a "no resposta"

Resposta parcial Vagi a “resposta parcial“

No respostaCanvi d’antidepressiuConsideri interconsulta/derivació

Avaluar a les 12 setmanes PHQ-9

Bona respostaContinuï fins la remissió

PHQ < 5

Resposta parcialContinuï fins que hi hagi

bona resposta o fins que no hi hagi més resposta

No respostaDerivi al psiquiatre si

després de 2-3 intents no hi ha bona resposta

REMISSIÓ, CONTINUACIÓ I MAINTENIMENT Seguiment cada 2-3 mesos, PHQ-9 Si és el primer episodi, continuï tractament per 6 mesos; si és una recurrència consideri manetnir el ttment. ≥ 2 anys. Si hi ha recaiguda, reiniciï l’algoritme

Bona resposta

Rutes assistencials en depressió

• Pacte• Professionals i organitzacions• Territori i població comunes• Problema salut específic• Aplicar la bona pràctica• Organitzar circuits• Respondre enfront escenaris

133

Fixant el terme i el concepte de ruta assistencial

134

Factors d’èxit en el seu disseny

Multidisciplinarietat Colideratge potent i facilitador Treballada per clínics reals, competents, compromesos

i amb ascendent Autonomia de treball Simplicitat formal Redactat pragmàtic, orientat a necessitades. Pensada des de la perspectiva del pacient Validació preimplantació

Font: PPAC 2013. Departament de Salut

Factors d’èxit en la implementació

• Lideratge clínic: credibilitat, representativitat

• Alineació i compromís institucional

• Poc a poc…

• … però que arribi a tothom

• Actitud pragmàtica

• Discurs assistencial

• Associada a formació

• Referents reconeguts i incentivats

• Noves generacions

135

Font: PPAC 2013. Departament de Salut

Què és una bona RA per al PPAC amb visió 2013?

136

1En el seu disseny hi han participat professionals d’almenys AP, AH, SS i SEM, representants de tots els proveïdors?Aquests serien els àmbits assistencials bàsics, la qual cosa no impedeix la participació d’altres agents (serveis socials, residències, etc.)

137

2Es basa en GPC consensuada/es?

No es tracta tan de basar-se en una única GPC (que seria allò desitjable), sinó de que els criteris de la ruta sempre estiguin suportats per guies consensuades pels professionals participants.

138

3S’han tingut en compte els ECP de la patologia?Amb visió 2013 no vol dir altra cosa que que s’hagin tingut en compte els ECP en el disseny de la ruta, entenent que aquest els ECP seran un focus d’atenció i avaluació prioritàries en futures revisions de la ruta (2014-2015).

139

4La ruta explica l’actuació enfront els següents estadis?•Diagnòstic nou•Proactivitat en situació d’estabilitat•Contactes no presencials entre professionals•Garanties 7x24 si crisi o exacerbació•Atenció transicions (pre i postalt)

140

5Incorpora els criteris d’harmonització CatSalut-AQUAS?Aquests criteris s’aniran fent arribar als territoris a mida que es vagin consensuant. El juny de 2013 es tindran els de les 4 patologies.

141

6Incorpora indicadors d’avaluació?

El juny de 2013 es farà arribar una proposta d’indicadors des del PPAC, que cada territori podrà adaptar.

142

7Es preveu la validació per part de GiS, pacients i farmacèutics d’oficina al llarg de 2014-2015?

La revisió i validació de rutes per part d’aquests 3 col·lectius és un objectiu amb visió 2014-2015. Es demana que les rutes 2013 facin esment explícit de la intenció d’aquesta revisió. Actualment s’està treballant algunes propostes sobre las sistemàtica de participació d’aquests col·lectius en la revisió de les rutes, que estaran finalitzades abans de setembre i permetran incorporar-les com a intencions genèriques a les rutes 2013 abans d’acabar l’any.

143

8Preveu la realització a final d’any d’una avaluació quanti o quali per part de professionals?És vista com a quelcom útil? Dona resposta a les expectatives professionals? Posa ordre a les coses realment desendreçades? Podem identificar element de millora o progrés?

Aquesta valoració es pot fer mitjançant enquestes, grups focals, etc.

144

9Cada equip té un referent?No esta tracta tant de que cada equip tingui un responsable intern de la ruta, sinó de que els seus professionals sàpiguen qui n’és el referent (sigui o no part de l’equip).S’entén com equip almenys tots els EAP de la comarca i, a més, els equips/serveis de l’especialitat relacionada (servei endocrino, pneumo, cardio o CSMA).

145

10A cada equip s’ha presentat la ruta?

Els líders i referents de la ruta l’han presentat formalment a cada EAP i a cada equip/servei relacionat.

146

taller de formació de formadors

Documents