TALLER DE REVISIÓN DE TRATAMIENTOS EN PACIENTES CON PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Henar Martínez SanzCarlos Barreda Velázquez

Coordinación: Marta Alcaraz Borrajo Subdirección de Farmacia. Madrid

Dirección Asistencial Sureste. MadridDirección Asistencial Noroeste. Madrid

• Indicación de este medicamento en el paciente

• Adecuación de este medicamento en este paciente

• Efectividad de este medicamento en este paciente

• Seguridad de este medicamento en este paciente

• Conocimiento de la perspectiva del paciente sobre el tratamiento

Análisis Preliminar

IndicaciónSeguridad

EfectividadAdecuación

Revisión integral

ALGORITMO FARMACIA DIRECCIÓN ASISTENCIAL NOROESTE

2 Análisis Indicación-Seguridad

IDENTIFICAR MEDICAMENTO CON EPISODIO CLÍNICO

TEORÍA

BREVE EXPLICACIÓN CASO

PUESTA EN COMÚN

EXPLICACIÓN CON EVIDENCIA

GRUPOS HETEROGÉNEOS

Insuficiencia Cardiaca

DefiniciónDesde un punto de vista clínico, la insuficiencia cardiaca (IC) se define como un síndrome en el que los pacientes presentan síntomas y signos típicoscausados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés.

Síntomas SignosTípicosDisnea de reposoOrtopneaDisnea Paroxística NocturnaReducida tolerancia al ejercicioFatiga, cansancio, aumento del tiempo hasta la recuperación tras ejercicioEdemas maleolares

Más EspecíficosPresión venosa yugula aumentadaReflujo hepatoyugularTercer tono (ruido de galope)Desplazamiento del impulso apical

Menos típicosTos nocturnaSibilanciasGanancia de peso (>2 Kg/semana)Pérdida de apetitoSensación de hinchazónConfusión ( especialmente en ancianos)Depresión PalpitacionesMareo o SíncopeBendopnea

Menos específicosEdemas periféricos ( maleolar, sacro o escotral)Soplo cardiacoCrepitantes pulmonaresDerrame pleural ( detectado por matidez a la percusión)TaquicardiaPulso irregularTaquipnea (>16 rpm)HepatomegaliaAscitisCaquexia

Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016; 69(12):1167.e1-e85

EtiologíaM

ioca

rdio

patía

• Cardiopatía isquémica

• Alcohol, medicamentos, metales pesados

• Miocarditis• Infiltración

(amiloidosis o sarcoidosis..)

• Metabólicas (tirotoxicosis…)

Aum

ento

de

carg

as • Valvulopatías• Cardiopatías

congénitas• Enfermedades

pericárdicas• Anemia• Sepsis• Paget• Insuficiencia

renal

Arrit

mia

s gra

ves • Fibrilación

auricular • Taquicardias• Enfermedad

del nodo AV• Bradicardias

sintomáticas

Clasificación en función de la gravedad

Clasificación Funcional NYHA

ISin limitación para la actividad física. La actividad física habitual no causa síntomas de IC

II

Ligera limitación para la actividad física. Confortable en el reposo, pero la actividad física habitual provoca síntomas de IC

III

Marcada limitación para la actividad física. Confortable en el reposo, pero la actividad física inferior a la habitual provoca síntomas de IC

IVImposible llevar cualquier actividad física sin presentar síntomas de IC, o síntomas de IC con el reposo

Estadios de IC de la ACCF/AHA

AAlto riesgo de IC pero sin enfermedad cardiaca estructural ni sintomatología de IC

B Enfermedad cardiaca estructural pero sin síntomas ni signos de IC

C Enfermedad cardiaca estructural con síntomas iniciales o habituales de IC

D IC refractaria que requiere intervenciones especiales

Guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica Rev Esp Cardiol. 2016; 69(12):1167.e1-e85

ACCF/AHA: American College of Cardiology Foundation/American Heart AssociationNYHA: New York Heart Association

Clasificación en función de la FE

• La IC cómo síndrome clínico complejo y progresivo. • Dentro del síndrome de la IC se distinguen clásicamente tres grupos en relación a la

función sistólica del ventrículo izquierdo:

• La mayoría de los ensayos clínicos con fármacos han seleccionado a los pacientes en función de la FEVI incluyendo aquellos con FEVI inferior a 40%

IC FER: FEVI < 40% IC FEP: FEVI ≥ 50%

IC FE Intermedia: FEVI 40-49%

Objetivo tratamiento

Los objetivos del tratamiento en pacientes con IC son mejorar su

estado clínico, capacidad funcional y calidad de vida,

prevenir el ingreso hospitalario y reducir la mortalidad.

Daño Cardiológico

Activación de baroreceptores Hipoperfusión renal Secreción de ADHEstrés de la pared

é Renina

Aumento de ANP/BNP

VasoconstricciónProliferación

FibrosisRetención de Sodio

Natriuresis

VasodilataciónDisminución de la fibrosis

Aumento Contractilidad y

Frecuencia cardiaca

IECA/ARA II

ARM

Neprilisina

SACUBITRIL

Fisiopatología de la IC-FER

Estimulación adrenérgica

é Angiotensina II

Activación del Sistema Renina-Angiotensina

Disminución del Gasto Cardiaco

Aldosterona

BETABLOQUEANTESé Angiotensina I

Receptor péptidos

natriuréticos

1

2

3

4

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con IC y FEVI reducida

IECA/ARA β bloq

ARM

SAC/VAL

Iniciar tratamiento con IECA y β bloqueante(ARA II si intolerancia a IECA)

Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) a pesar del tratamiento con un IECA y β bloq.

Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-III) a pesar del tratamiento con un IECA+β bloq+ARM y

con ↑BNP/NT-proBNP

Tratamiento farmacológico de la IC-FER

IECA Betabloqueantes

AntagonistasaldosteronaARA-II Sacubitrilo/Valsartán

20002001

SOLVD-T

MERITCIBIS

RALES

COPERNICUSELITE IIVal-HeFT

CHARM HEAAL EMPHASISCONSENSUS ATLAS

1987 1991 1999 2003 2002 2009 2011 2015

PARADIGM

COMET

SENIORS

2005

Fármacos que mejoran el pronóstico de los pacientes con IC

IC con FE conservada:

IC con FE reducida:

IECA/ARA IIBeta bloq.AA/ARMSAC/VAL

IC con FE intermedia

Tratamiento de la IC con FE intermedia (40-49%) o conservada (≥ 50%)

Edad: 68 años ExFumadorNo alergia a Medicamentos

JOSE RAMÓN BLANCO CANSADO

Infección respiratoriaTos Expectoración. Catarro

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Hipertriglicemia GEMFIBROZILO

20072009

Omeprazol

2010

CarvedilolFurosemida

Carvedilol

FECHA INICIO DE TRATAMIENTO07/01/2013

GEMFIBROZILO

Omeprazol

Carvedilol

TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE

FIBRATOSESTATINAS

Estatinas con antecedentes bien documentados de enfermedad vascularcoronaria, cerebral o periférica, salvo que el paciente esté en situación de final de vida o su edad sea > 85 años

SIMVASTATINA

ATORVASTATINA

20-40 miligramos

• Pacientes con múltiples comorbilidades o patologías asociadas graves, incluyendo alteraciones en la función renal, hepática, tiroidea o inmunosupresión.

• Antecedentes de patología muscular o ictus hemorrágico.

• Antecedentes de intolerancia a estatina.

• Elevaciones de transaminasas superiores a 3 veces el límite superior de la normalidad.

• Utilización de medicación concomitante que afecte al metabolismo de las estatinas.

• Mayores de 75 años

¿Y los fibratos…?

Frick MH, Elo O, Haapa K, et al. Helsinki Heart Study: primary-prevention trial with gemfibrozil in middle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in risk factors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med 1987; 317: 1237–1245.

Pacientes: Varones 40 - 55 años, con dislipemia y sin eventos previos.

Intervención: GemfibroziloControl: Placebo

Variable combinada de mortalidad cardiaca e IAMNNT 71, IC95% [40-344]),

FIBRATO

Ginsberg HN, Elam MB, Lovato LC, et al. Effects of combination lipid therapy in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 362: 1563–1574.

Pacientes: DM alto riesgoIntervención: Simvastatina + Fenofibrato

Control: SimvastatinaNo se redujo eventos

ESTATINA

Hipolipemiantes de eficacia clínica no demostrada en prevención de eventos cardiovasculares pero múltiples efectos adversos (reacciones cutáneas, hematológicas, renales…)

FENOFIBRATO

BEZAFIBRATO

IBUPROFENO?

La información disponible no sugiere que dosis de ibuprofeno de hasta 1.200 mg/día que son las generalmente utilizadas en su uso como analgésico/antiinflamatorio ocasional o antitérmico, se asocien a un incremento de riesgo Cardiovascular.

ANTIINFLAMATORIOS

Insuficiencia cardiaca congestiva (clasificación II-IV NYHA).

ACECLOFENACODICLOFENACO

ETORICOXIBCELECOXIB

TRIPLE WHAMMY

PARACETAMOL 1 GRAMO EFERVESCENTE

772 mg Na+/sobre 567 mg Na+/comp

No recomienda dosis superiores a 650 mg para evitar afectaciones hepáticas y riesgo de alcanzar fácilmente la dosis tóxica y potencialmente letal.

Las recomendaciones de paracetamol es de 500-650 mg cada 6-8 horas.

“Menos es más”

GASTROPROTECCIÓN?

En el límite de la evidencia

Recomendaciones de tratamiento en pacientes con IC y FEVI reducida

IECA/ARA β bloq

ARM

SAC/VAL

Iniciar tratamiento con IECA y β bloqueante(ARA II si intolerancia a IECA)

Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-IV) a pesar del tratamiento con un IECA y β bloq.

Iniciar en pacientes sintomáticos (NYHA II-III) a pesar del tratamiento con un IECA+β bloq+ARM y

con ↑BNP/NT-proBNP

IECA: ensayos clínicos

¿IECA o ARA II?

Meta-análisis IECA

Variable Control(3235)

IECA.(3870)

OR (IC 95%)

RAR(IC95%)

NNT (IC 95%)

Mortalidad total 21.9% 15.8%0,77

(0,67 - 0,88)6.1% 16

Mortalidad o ingresos por IC 32.6% 22.4%

0,65(0,57 - 0,74)

10.2% 10

32 EC, n=7105 pacientes

FEVI ≤ 35-50%NYHA II-IV+ Tto previo:

vasodilatadoresdigoxinadiuréticos

¿IECA o ARA II?

ESTUDIO PACIENTES INTERVENCIÓN/ COMPARADOR OUTCOMES

¿IECA o ARA-II?

ELITE II FE≤40%, NYHA II-IV, ≥60 años

Losartán 50 mg/d (1578)Captopril 50 mg/8 h (1574)

VP: Mortalidad: similar (17,7% vs 16%)VS: Mortalidad o ingresos por IC:

similar

¿ARA II en pacientes que no toleran IECA?

CHARM-Alternative

FE≤40%, NYHA II-IV, intolerancia a IECA

Candesartán 32 mg/d (1013) Placebo (1015)

VP: ↓ Mortalidad CV o ingresos por IC (NNT 14)

¿Dosis de losartán?

HEAAL FE≤40%, NYHA II-IV, intolerancia a IECA

Losartán 150 mg/d (1927) Losartán 50 mg/d (1919)

VP: ↓ Mortalidad o ingresos por IC (NNT 77)

VS: Mortalidad: similar

ARA II como alternativa a los IECA

¿IECA o ARA II?

¿Son todos los ARA II iguales?

Enf.CV o diabetes con LODIAM reciente

Añadido a IECA

Alternativa a IECAIC con FE<40%

HTA + DM2 + proteinuria

HTA + DM2 + microalbuminuria

Nefro-patíadiabética

HVI

EsencialHTA

ALISOLMEPRTELIRBCANVALLOSIndicación

• Eprosartan, olmesartan sólo están indicados en la HTA esencial.

• A diferencia de los demás ARA II, olmesartan no ha demostrado beneficios en morbi-mortalidad CV.

OLMESARTAN:

• Enteropatía tipo sprue, efecto adverso raro pero grave no observado con otros ARA II.

• En dos estudios realizados en pacientes diabéticos, se observaron más casos de mortalidad CV en los pacientes tratados con olmesartan que con placebo.

EFICACIA SEGURIDAD

Junio 2014

Buscar intolerancia previa a IECA

¿Posibles motivos de sustitución?

• Angioedema• Hiperpotasemia• FG<30• Hipotensión• Tos

IECAARA-II

(si intolerancia a IECA)ENALAPRILLISINOPRILCAPTOPRIL

(Post-IAM) TRANDOLAPRIL

RAMIPRIL

Consideraciones al inicio del tratamiento con IECA o ARA II

CANDESARTANVALSARTANLOSARTAN

A qué dosisInicio a Dosis

bajasDosis objetivo o dosis máxima tolerada!!!!

Hasta

Qué fármaco

Captopril 6,25 mg/8hEnalapril 2,5 mg/24hLisinopril 2,5 mg/24hRamipril 2,5 mg/24h

Trandolapril 0,5 mg/24h

X 2 la dosis

cada 2-4 semanas

Captopril 50 mg/8hEnalapril 20 mg/12hLisinopril 40 mg/24hRamipril 5 mg/12h ó 10 mg/24h

Trandolapril Tras IAM: 4mg/24h

Hasta qué dosisQué y cada cuanto tiempo

hay que monitorizarHasta dosis máxima

ó

Consideraciones al inicio del tratamiento con IECA o ARA II

MantenimientoQué hacer si:

Criterios STOPP-START

Añadidos a la terapia estándar: IECA y diurético

Añadidos a la terapia estándar: IECA y diurético

β-bloqueantes: ensayos clínicos

Betabloqueantes en asma o EPOC

Fármacos Asma EPOC con broncoespasmo

EPOC sin broncoespasmo

CardioselectivosBISOPROLOL

METOPROLOLNEBIVOLOL

Contraindicados o alta precaución Precaución Sin problema

No cardioselectivos CARVEDILOL Contraindicados

En tto con beta-agonistas:

Contraindicación Sin problemaSin tto beta: Precaución

TIOTROPIO

Dosis objetivo o dosis máxima tolerada!!!!

Consideraciones al inicio del tratamiento

A qué dosis

Qué fármaco

Bisoprolol 1,25 mg/24h

Nebivolol 1,25 mg/24h

Metoprolol 12,5 mg/24h (NYHA II)25 mg/24h (NYHA III/IV)

Carvedilol 3,125 mg/12h

X 2 la dosis

cada 2-4 semanas

Cardioselectivos BISOPROLOL METOPROLOL NEBIVOLOL

No cardioselectivos CARVEDILOL

Bisoprolol 10 mg/24h

Nebivolol 10 mg/24h

Metoprolol 200 mg/24h

Carvedilol 12-50 mg/12h

Inicio a Dosis bajas

Hasta

Betabloqueantes: medir frecuencia cardiaca

Si FC < 50 lpm y síntomas de empeoramiento, reducir a la mitad la dosis de β bloq o, en

caso de deterioro grave, interrumpir el tto.

Realizar ECG para descartar bloqueo cardiaco.

Guía ESC 2016 insuficiencia cardiaca

DIURÉTICOS: ¿DUPLICIDAD?

Se puede usar si no hay insuficiencia renal (FG>30)

HIDROCLOROTIAZIDA12,5 mg/d

FUROSEMIDA40 mg 1-1-0

Reducir dosis si no hay edemas.Monitorizar Na y K.

Evitar la “Triple Whammy”

FALLO

RENAL

AINE

IECA o ARA IIDIURÉTICO

¿Y si empeora la tensión arterial?

B. Añadir calcioantagonista DHP

C. Añadir calcioantagonista no DHP

D. Añadir alfa-bloqueante

A. Titular a dosis máximas IECA y BB

(Puede haber varias opciones correctas)

E. Añadir espironolactona

• No exceder la dosis de 20 mg/día de simvastatina en pacientes tratados con amlodipino.

Calcioantagonista DHP: AMLODIPINO

Calcioantagonistas no DHP: VERAPAMILO y DILTIAZEM

Guía ESC 2016 insuficiencia cardiaca

Criterios STOPP-START

HIPERPLASIA BENINGA PROSTÁTICA?

¿Y SI EL PACIENTE ESTÁ SINTOMÁTICO?

TRATAMIENTO CON ALFABLOQUEANTES

HTA HBP

Alfa-bloqueantes: DOXAZOSINA, TERAZOSINA

Dosis objetivo o dosis máxima tolerada!!!!

Consideraciones al inicio del tratamiento

A qué dosis

Qué

fármaco

Espironolactona 25 mg/24-48 h

Eplerenona 25 mg/24-48 h

X 2 la dosis

cada 4-8 semana

s

ESPIRONOLACTONA EPLERENONASi ginecomastia

Inicio a Dosis bajas

Hasta

Espironolactona 25-50 mg/24h

Eplerenona 50 mg/24h

¡NO! dosis diurético

Consideraciones al inicio del tratamiento

Hasta qué dosisQué y cada cuanto tiempo

hay que monitorizar

Hasta dosis máxima

ó

Ionograma (K+) y función renal (Cr sérica, FGe) a la

semana y en la semana 4, 8 y 12 tras iniciado el tratamiento.

Después de los 3 primeros meses monitorizar, de forma

general, cada 3-4 meses.

NO incrementar las dosis si hay empeoramiento de la función

renal o hiperpotasemina.

¿Y si sigue con disnea?

B. Añadir sacubitrilo/valsartan

A. Añadir ARA II

¿ARA II añadidos a los IECA?

EFICACIA:• No ↓ mortalidad total• No ↓ mortalidad CV• Sí ↓ ingresos por IC:

NNT 11

SEGURIDAD:� ­ 90% hiperkalemia: NNH=79� ­ 55% hipotensión: NNH=84� ­ 119% fallo renal: NNH=33� ­ 35% abandonos por efectos

adversos: NNH=28

En pacientes con IC…

IC crónica con FE reducida (FEVI ≤ 35%) con tto optimizado (IECA o ARA y betabloq ±

antagonistas de aldosterona), sintomático y péptidos natriuréticos elevados

SAC/VAL 200 mg/12 horasEnalapril 10 mg/12 horas

Reducción del riesgo de muerte cardiovascular o 1ª hospitalización por IC

(NNT 21)

P

IC

O

PARADIGM-HF

• AAS• Olmesartan/Hctz• Gemfibrozilo• Carvedilol• Furosemida 80 mg• Ibuprofeno• Omeprazol• Paracetamol 1gr eferv• Tiotropio

• IECA• Estatina• BB cardioselectivo• Espironolactona?• Omeprazol?• Furosemida 40 mg• Paracetamol 650 mg • Tiotropio• Salbutamol• Alfa-bloqueante?

No alergia a Medicamentos

Edad: 74 años No fumadoraNo alergia a Medicamentos

Dulce María Rodríguez Coco

Síncope Mordedura Animal

Hipertensión no complicada.IRA infecciónDolor Dientes muelasCatarro

Osteopenia.

2005 2010 2011

Esomeprazol

2014

Enfermedad Renal Crónica

X

FGe: 40 ml/minAlbuminuria/creatininuria: 150 mg/g

Objetivos de tratamiento de la ERC

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

ENFERMEDAD RENAL TERMINAL

ERC1. Prevenir o diferir la progresión de la IR

2. Disminuir la morbi-mortalidad relacionada con la patología vascular

MORTALIDAD

¿Cómo tratar la ERC?HTA Proteinuria

Dislipemia

DiabetesHábitos de vida:

tabaquismo, obesidad, dieta…

Anemia

Enf. óseo-mineral

¿Y HASTA QUÉ CIFRA HAY QUE BAJAR LA PRESIÓN ARTERIAL?

HTA

Tratar la HTA es bueno-Disminuye la mortalidad-Disminuye la progresión de la ERC

Kidney Int, December 2012

< 140/90 Si ACR < 30 mg/g < 130/80 Si ACR > 30 mg/g

2013 ESH/ESCGUIDELINES

< 140

< 90

En Hipertensos ancianos 140-150En “fit”Hipertensos ancianos < 80 años < 140

En diabetes: < 85

< 150/90 En mayores de 60 años

< 140/90 Si DM y/o ERC y/o < 60 años

< 140 / < 902016

¿Cuál es el antiHTA de elección en la ERC?

CUALQUIERA

IECA o ARA II vs.-Tiazidas-Calcioantagonistas-Betabloqueantes

¿Cuál es el antiHTA de elección en la diabetes?

CUALQUIERA

JNC 8 (2014)

• Las guías recomiendan como 1ª línea de tratamiento antihipertensivo inhibir el SRAA con IECA o ARA II en pacientes diabéticos o no con albuminuria.

¿Con qué tratar?

HTA

Proteinuria JNC 8 (2014)ADA 2017

MICROALBUMINURIA: IECA

MACROALBUMINURIA: ARA II

Resultado IECA ARA II

Progresión micro → macro Sí Sí

Regresión micro → normo Sí Sí

Prevención ERT Sí Sí

Mortalidad total Sí (a dosis máx.) NoRamipril 10 mg

ARA II para prevenir la progresión de la

nefropatía

EN MACROALBUMINURIA:

IECA en pacientes de alto riesgo CV

Precaución con la hiperpotasemia asociada al uso de IECA y ARA II

Factores de riesgo de hiperkaliemia:

• Enf renal crónica*• Diabetes• IC descompensada• Deplección de volumen• Edad avanzada• Fármacos que ↓ excreción renal

de K (AINE, BB, ketoconazol, espironolactona, amiloride…)

• Suplementos de K• Tto combinado IECA + ARA II

Recomendaciones:

• Valorar la función renal• Monitorizar el K sérico• Iniciar a dosis bajas• Dieta baja en K• Suspender AINE y

suplementos de K• Corrección acidosis• Diuréticos asa• Evitar plantas herbolario

Palmer BF. N Engl J Med 2004;351:585-92

* El riesgo es inversamente proporcional a la TFG y aumenta sustancialmente cuando es <30 ml/min

No iniciar IECA/ARAExcluir otras causas que ­ K+

Control en 5-7días

↓ FG < 25% ó ↑ Crs < 30%

K+ > 5 mmol/L

Continuar tto.

Control tras 1-2 semanas

Suspender IECA/ARA o reducir dosis al mínimo

tolerado

Añadir antihipertensivo alternativo si precisa

↓ FG ≥ 25% ó ↑ Crs ≥ 30%

Investigar otras causas de deterioro de la función renal

(depleción de volumen, AINE, etc)

K+: 5-5,9 mmol/L K+ ≥ 6 mmol/LSi no hay otras causas

↓ dosis IECA o ARA-II a la dosis previa tolerada. Control en 5-7

días

Suspender IECA/ARA

Chronic kidney disease. NICE clinical guideline 2014

Si el K+ persiste elevado

MONITORIZAR K+ SÉRICO

MONITORIZAR FUNCIÓN RENAL

Antes inicio tto. con IECA/ARA

Tras 1-2 sem del inicio o ­ dosis

TA: 175/100Alb/Cr: 150

1. Subir dosis de lisinoprilo2. Cambiar a ramiprilo 10 mg3. Asociar ARA II4. Asociar calcioantagonista DHP5. Asociar calcioantagonista no DHP6. Asociar espironolactona7. Asociar betabloqueante

¿Cómo modificarías el tratamiento antihipertensivo?

Doble bloqueo del SRAA con IECA + ARA II

¿Mejora la proteinuria?(variable intermedia)

¿Reduce la mortalidad?¿Previene la diálisis?

(variables finales)

¿Es seguro?

SÍ

NO

NO

ONTARGET ORIENT ALTITUDEVA NEPHRON-D

RESULTADOS PRINCIPALES- ↓ proteinuria: 39% (-0,80 IC (-1,08 - -0,13)- ↓ PA sistólica y diastólica- No mejorías en el FG- ­ riesgo de hiperpotasemia (RR: 2,00; NNH: 7,2)- ­ riesgo ginecomastia (RR: 5,14; NNH: 14,1)- Ausencia de resultados renales a largo plazo o sobre

mortalidad

ESTUDIOS INCLUIDOS- 27 EC (1.549 pacientes)- Pacientes con ERC y proteinuria- Antagonistas aldosterona en combinación con IECA o

ARA II (o ambos)

2014

ESPIRONOLACTONA

¿Y los calcioantagonistas?

Lancet 2015;385:2047-56

Asociados a IECA o ARA II tienen un efecto antiproteinúrico adicional

VERAPAMILDILTIAZEM

¿Qué riesgo CV tiene esta paciente?

ESTATINA? AAS?

IAM previo

Diabetes + ERC

ERC (FG<60)

Diabetes No diabetes ni ERC

¿ERC equivalente coronario?

Lancet 2012;380:807-14

Estudio poblacionalAlberta, CanadáN=1.268.029Seguimiento: 48 meses

Ensayos con estatinas en la ERCEstudio Población

diana Fármaco Objetivo primario Resultado

PREVEND IT (2004)

864 no HTA, no dislipemia, con MAU

Pravastatina 40 mg vs placebo

Morbi-mortalidad CV Ineficaz

4 D (2005) 1255 con DM2 en HD

Atorvastatina 20 mg vs placebo

Morbi-mortalidad CV Ineficaz

AURORA (2009) 2776 en HD

Rosuvastatina10 mg vs placebo

Morbi-mortalidad CV Ineficaz

ALERT (2003)

2102 trasplante renal

Fluvastatina 40 mg vs placebo

Morbi-mortalidad CV Ineficaz

SHARP (2011)

9270 con ERCsin ECV

Simvastatina 20 mg + ezetimiba 10 mg vs placebo

Morbi-mortalidad CV ¡Eficaz!

Prevención 1ª ERC: ¿A quién tratar?

• Sí:– ERC estadio 3b-5: simvastatina 20 mg + ezetimiba 10

mg (alternativa: estatinas en monoterapia)• No:

– Diálisis (salvo si ya en tratamiento previo)– Trasplante renal

• Depende:– ERC 1-3a: Valorar RCV global y presencia de

albuminuria

Alteración de la hemostasia en la ERC

ESTADO PROTROMBÓTICO

­ RIESGO DE SANGRADO

¿Antiagregación?

N=4468 con ERC sin ECV• No ↓ eventos CV• No ↓ mortalidad• Sí ­ hemorragias

Eventos CV

Hemorragias graves

JaponesesN=14464Edad: 60-85HTA (85%), ó DM (34%), o DLRandomización 1:1- 100 mg AAS vs nadaSeguimiento medio: 5,02 años

Efectos SecundariosAAS:>Clínica GI>Hemorragia GI>NáuseasAprox 3 veces más

RETIRAR AASRETIRAR

ESOMEPRAZOL

GASTROPROTECCIÓN

Pacientes en tratamiento durante ≥6 meses, reducir durante 4-8 semanas:

• Reducción gradual de dosis (50% semanal en el caso de IBP a altas dosis) • Dosis a días alternos • Antiácidos para los síntomas de dispepsia• Utilizar el fármaco a demanda

¿Cómo tratamos la diabetes en el paciente con ERC?

Metformina en la ERC

8-4-2016

• Se puede usar en IR moderada (FG 30-59) reduciendo dosis.

• Contraindicada si FG<30.

¿Acidosis láctica?

Metformina en la ERC� Metformina: ¡acidosis láctica!◦ Segura en ERC 1-2 y 3a (FG ≥ 45)

◦ Precaución en ERC 3b (FG 30-44): No iniciar. Si ya en tto ↓dosis 50%

◦ Evitar si FG<30◦ Interrumpir si deshidratación, enf. aguda, contraste yodado

Cambios en la Ficha Técnica:

EMPA-REG OUTCOME

Variable principal (MACE) Variable 2ª renal

En pacientes diabéticos tipo 2 con enfermedad CV establecida, empagliflozina reduce los eventos CV frente a placebo.

También se observa menor progresión de la enfermedad renal.

Principio Activo

FG > 60 ml/min

FG 60-45 ml/min

FG < 45 ml/min

Dapagliflozina

Empagliflozina

Canagloflozina

Utilización de gliflozinas según función renal del paciente

No utilizar.

Utilizar sin reducir la dosis.

No iniciar tratamiento.Si durante el tratamiento ↓ el FG, utilizar la dosis más baja.

Fuente: Fichas Técnicas

Gliflozinas en la ERC

ALERTAS

Canagliflozina: riesgo amputaciónde miembros inferiores

Canagliflozina: aumento de riesgo de fractura y reducción de la DMO (Sept 2015)

TODAS: Cetoacidosis diabética

Canagliflozina y Dapagliflozina: Insuficiencia Renal Aguda

• Objetivo HbA1c ≈ 7% previene o retrasa la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes, incluyendo la nefropatía diabética (1A).

• Objetivo > 7% si riesgo de hipoglucemia (1B), comorbilidad o expectativa de vida limitada (2C).

Objetivo HbA1c Pacientes

6,5-7%DM2 de corta evolución, sin comorbilidad importante, con bajo riesgo de hipoglucemia y buena expectativa de vida. (FG>60 + MAU)

7,5-8%DM2 de larga evolución, con comorbilidad importante, alto riesgo de hipoglucemia o corta expectativa de vida. (FG < 60)

<8,5% Ancianos frágiles

Consenso SEMI, SEN-GEENDIAB, redGDPS, SED. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc) 2014:142(2):85.e1-85.e10

Consenso SEMI, SEN-GEENDIAB, redGDPS, SED. Tratamiento de la diabetes tipo 2 en el paciente con enfermedad renal crónica. Med Clin (Barc) 2014:142(2):85.e1-85.e10

Antidiabéticos en la ERC

Recursos ajuste dosis en IR

• SEN (2015):– http://www.revistanefrologia.com/en-monografias-nefrologia-dia-articulo-

ajuste-farmacos-insuficiencia-renal-75– http://www.ub.edu/farmaciapractica/content/aula-servicio-insuficiencia-

renal-sir• Universitat de Barcelona (2013):

– http://diposit.ub.edu/dspace/handle/2445/33371• Infac (2014):

– http://www.osakidetza.euskadi.eus/contenidos/informacion/cevime_infac_2014/es_def/adjuntos/INFAC_Vol_22_1_2_Enfermedad_renal_cronica.pdf

• SESCAM (2011):– http://sescam.castillalamancha.es/sites/sescam.castillalamancha.es/files/

documentos/farmacia/farmacos_en_insuficiencia_renal_y_hepatica.pdf

TRAZODONA

ESCITALOPRAM

25% DOSIS(cada 4- 6 semanas)

Bajar automáticamente

Síntomas Digestivos (náuseas, vómitos, diarrea), Neurológicos (confusión, irritabilidad, agitación, alucinaciones y coma)Musculares (hiperreflexia y diminución de la coordinación motora) Autonómicos (taquicardia, alteraciones en la TA, hipertermia

SÍNDROME SEROTONINÉRGICO

TRAZODONAiLORAZEPAMi

HANSEL Y GRETELHANSEL Y GRETEL

Uso concomitante de trazodona con medicamentos que prolongan el intervalo QT puede aumentar el riesgo de arritmias ventriculares,

Pacientes con insuficiencia hepática o renal, particularmente si es grave.

Pacientes con enfermedades cardíacas como insuficiencia cardiaca, angina de pecho, alteraciones de la conducción o bloqueos AV de diferentes grados, arritmias, infarto de miocardio reciente, síndrome de QT largo congénito o bradicardia.

Trazodona debe utilizarse con precaución en:

10-25% CADA SEMANA(cada 2-4 semanas)

Discontinuación más larga

Datos del paciente:Apellidos: Rodríguez Coco Nombre: Dulce María

Semanas: Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 10 jun al 16 jun 0 0 0,75

- - 3/4 de comprimido de 1mg

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 17 jun al 23 jun 0 0 0,75

- - 3/4 de comprimido de 1mg

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 24 jun al 30 jun 0 0 0,5

- - Medio comprimido de 1mg

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 01 jul al 07 jul 0 0 0,5

- - Medio comprimido de 1mg

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 08 jul al 14 jul 0 0 0,25

- - 1/4 de comprimido de 1mg

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 15 jul al 21 jul 0 0 0,25

- - 1/4 de comprimido de 1mg

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 22 jul al 28 jul 0 0 0

- - -

Desayuno Comida Cena / Al dormirDel 29 jul al 04 ago 0 0 0

Dosis diaria (mg)

CALENDARIO DE REDUCCIÓN DE DOSIS DEL MEDICAMENTO: Lorazepam

VS

TRAZODONA

SERTRALINA

Reducción 25% de la dosis cada 4 semanas

ANTES DESPUÉS

• Trazodona?• Lorazepam• Escitalopram• Lisinoprilo/HTz• Empagliflozina• Metformina 2000 mg• AAS• Esomeprazol

• Trazodona?• Sertralina?• Simvastatina/Ezetimiba• Lisinoprilo/HCTZ• Calcioantagonista• Metformina 1000 mg• IDPP-4

“Mucha gente pequeña, en lugares pequeños, haciendo cosas pequeñas, puede cambiar el mundo” Eduardo Galeano

MUCHAS GRACIAS