Angélica Andrés Residente de pediatría. Hospital General Universitario de Guadalajara

Esther Bernal Pediatra de CS Azuqueca de Henares. Guadalajara

Cuadro clínico de INICIO BRUSCO, generalmente LEVE

Causa más frecuente de obstrucción de la v aérea

superior

Etiología: VIRUS (75% parainfluenza tipo 1, menos el 2 y 3)

Niños de 3 m a 3 años

DCO: historia clínica + exploración física

2 entidades: LARIGOTRAQUEITIS AGUDA VIRICA Y

CRUP ESPASMÓDICO

TRIADA: tos perruna + afonía + estridor

Esther Bernal

• Características clínicasNivel de

gravedad

• Tos perruna ocasional, no hay estridor en reposo ni tiraje supraesternalo intercostal y si lo hay es muy leveLEVE

• Tos frecuente, estridor audible en reposo con tiraje supraesternal y esternal, pero SIN agitaciónMODERADO

• Tos frecuente, estridor inspiratorio importante y ocasionalmente espiratorio, tiraje marcado, agitación y distrésSEVERO

• Tos perruna (a menudo no llamativa), estridor audible en reposo (ocasionalmente difícil de oir), tiraje esternal (puede no ser marcado), letargia o disminución del nivel de conciencia, posiblemente mala coloración, cianosis.

FALLO RESPIRATORIO

Esther Bernal

DEXAMETASONA

• 0,15 -0,6 mg/kg vo/vim (máx 10 mg)

• Dosis única. Niveles 36-72 h

BUDESONIDA

• Dosis fija 2 mgr en 4 ml SSF

L-ADRENALINA (1:1000)

• Casos moderado/graves

• 0,5 ml /kg/dosis (máx 5 ampollas=5ml) disuelto hasta llegar a 10 ml de SSF

• Efecto rebote 2 horas. Observación

DEXAMETASONA

• Fortecortin comprimidos 1 mgr (30 comp): 2,97 euros

• Disuelven bien en agua (sabor amargo)

• Repetir dosis si vómitos a los 10 min de su administración

BUDESONIDA

• Pulmicort suspension 0,5 mg/ml 5 ampollas 2 ml 8,34 euros

• Su uso combinado con DXM no ha demostrado mejorar los resultados

L-ADRENALINA (1:1000)

• Mejoría clínica a partir de los 10 min con efecto < 2 h

• Efecto rebote. Si se emplea, debe permanecer en observación clínica 3-4 horas

Esther Bernal

SITUACION TTO ELECCION TTO ALTERNATIVO

Laringitis leve DXM vo 0,15-0,6 mg/kg

dosis única (máx 10 mg)Aún si el cuadro es leve

•DXM iv/im igual dosis

•Budesonida nebulizada 2

mgr con SSF

•Prednisona, prednisolona,

metilprednisolona

Laringitis moderada DXM = dosis +/-

adrenalina nebulizada

1/1000 + O2 4-6 lpm

Budesonida en aerosol

2mgr + Adrenalina 1/1000

+ O2 4-6 lpm

Laringitis grave Además de las medidas

anteriores, en estos

casos la oxígenoterapia

resulta beneficiosa

En casos muy graves

puede ser precisa la

intubación OT

No uso de

antibióticos

Esther Bernal

Esther Bernal

…esto no es asma!!Esther Bernal

NO TODO LO QUE PITA ES ASMA

Esther Bernal

Clínica: inicia síntomas IVRS >> 1-3 días aumentode la tos, aparece dificultad respiratoria, irritabilidady disminución del apetito.

TOS típica en accesos

<6-8 semanas: P apnea, incluso SIN síntomasrespiratorios. FR: preT < 32 sem, RN con antcdte de PA en P neonatal

Más grave en < 6 semanas, PreT < 35 sem, cardiópatas, DBP, enf pulmonares crónicas e ID

Mala evolución si FR > 70 rpm y P apnea

Esther Bernal

Diagnostico clinico

No necesariasexploraciones

complementarias

Rx solo si dudasdiagnosticas o mala

evolucion

Uso

indebido

de AB

Esther Bernal

puntúan por separado

Torax

silente

>120

Esther Bernal

• Ingreso

• Oxigenoterapia

90-92%

Esther Bernal

Esther Bernal

Aspirar secreciones sobre todo antes de las tomasy durante la nochePosición semiincorporadaTomas fraccionadasAmbiente tranquilo. No humoVigilar signos de alarma: decaimiento, p apnea,> t. respiratorio, vómitos contínuos, rechazotomasoRevisión pediatra en 24-48 horas

Esther Bernal

Salbutamol nebulizado

• 0,03 cc/kg (min 0,25 ml) + SSF hasta 3 ml

• 2-4 puff con cámara SIN pausa

• Prueba terapeútica. Eficacia incierta. NO insistir si no respuesta

Adrenalina nebulizada

• 1:1000. Disminuye edema

• 0,3 ml/kg (máx 5 cc) con SSF/SS 3% hasta 3-4 ml

Suero salino hipertónico SS3%

• Disminuye edema mucosa, fluidifica moco, disminuyendo obstrucción bronquial.

• Uso sólo o como vehículo de otros fcos. • Se prepara disolviendo una ampolla de 10 ml de ClNa al 20% en 80 ml de suero fisiológico al

0,9%.

• Una vez preparado tiene una caducidad de 48 h. Para nebulizar se utilizará el sistema jet con O2

Esther Bernal

o

•Reevaluar EG

•< trabajo respiratorio

•Valorar FR

Valorar

ingreso

ALTA DOMICILIO

• Informar signos alarma

• medidas generales

• Valorar tto B2 a demanda

• Reevaluar

- +

•Si sat 02 mantenida <

92%

•Cualquier sat si TR

importante o dificultad

para alimentarse

•preT < 35 sem y < 3 m EC

•< 3 meses

•Enf cardiopulmonar

•ID FR

o o

Esther Bernal

< 6 meses > 6 meses

Adrenalina +/-

SS 3%

Reevaluar

• Estado general

•< trabajo respiratorio

+ -

Valorar ingresoAlta domicilio:•Informar signos alarma

•Valorar tto broncodilatadores

•Control pediatra 24-48 h

Salbutamol

SS 3%

Reevaluar

• Estado general

•< trabajo respiratorio

-

Alta domicilio:•Informar signos alarma

•Valorar tto broncodilatadores

•Control pediatra 24-48 h

+

Esther Bernal

Esther Bernal

• Aleteo nasal, retracción costal grave

• Taquipnea > 60-70/minuto ,

• Sat O2 <92% (en aire ambiental) cianosis o apneas

• Intolerancia a alimentos, ingesta menor del 50%

• Afectación del estado general, letargia, empeoramiento

brusco

• Bronquiolitis moderada con entorno/familia no adecuado

ó bronquiolitis leve con algún factor de riesgo : <1 mes,

prematuro <35 s de gestación y 3 meses de EC, <3

meses de edad , Enfermedad cardiopulmonar y

evolución menor de 72hEsther Bernal

URGENCIA MÉDICA que requiere un rápido reconocimiento y un

tratamiento inmediato

Hay que tener en cuenta:

Tiempo de evolución de la crisis

Medicación administrada previamente

Tratamiento mantenimiento de base

Si existen enfermedades asociadas

En AP pueden tratarse crisis leves-moderadas, pero deben

derivarse a Urgencias hospitalarias :

crisis graves o sospecha de complicaciones

existencia de patología de base

antecedente de crisis alto riesgo

falta respuesta al tto y/o imposibilidad de seguimiento.

Esther Bernal

Tos. Disnea. Sibilancias

Disminución de la tolerancia al ejercicio

Opresión torácica

Transtornos alimentación Exposición alergenos

Infecciones respiratorias

Tabaco

Hiperventilación (risa, ejercicio..)

Otros: RGE, Stress, alimentos, sinusitis…

Nivel conciencia

Coloración mucocutánea

Sibilancias

Conversación

Uso musculatura accesoria

FC y FR

Esther Bernal

Esther Bernal

• INGRESO aún con buena respuesta al tto

< 90%

• Ttoambulatorio

• No dar alta hasta 93%

>94%

Esther Bernal

Esther Bernal

Ingresos previos: > 3 ÚLTIMO

AÑO

Asma inestable

Gravedad crisis previas. UCI

Alergias múltiples o alimentarias

Uso reciente o continuado de

esteroides orales

Edad menor de 4 años o

adolescente

severidad

respuesta al

tratamiento

Esther Bernal

Salbutamol (BD acción corta)

• Preferible vía inhalada a sistémica. Cámara espaciadora

• Nebulizado: 0,03 cc/kg (min 0,25 ml – máx 1ml) + SSF hasta 3 ml

• 2-4 puff (leves) a 10 puff (graves) cada 20 min a 15 min en graves (o nebulización contínua)

• A demanda una vez estabilizado

Anticolinérgicos

• Coadyuvantes de BD en crisis ¿moderadas? Y graves

• < 20 kg: 250 mcgr

• >20 Kg: 500 mcgr

Corticoides sistémicos

• Preferible VO

• Un ciclo corto NO precisa pauta escalonada de supresión

• Prednisona/Prednisolona 1-2 mg/kg

Oxígeno

Esther Bernal

No aeroscopic !!

Esther Bernal

o

Reevaluar en 15 min

Responde No responde

Crisis moderada

ALTA

•B2 a demanda: plan por escrito

•Valorar prednisona si no se consigue

mejoría mantenida, B2 antes de 4

horas o antcdte crisis grave

*Tto elección

** Mínimo 1,25 mg

(0,25 ml), máximo 5

mg (1ml)

Esther Bernal

o

Reevaluar en 15 min tras la última dosis

Responde:

•PS < 4

•SatO2 >=94%

No responde

Crisis grave

ALTA

•B2 a demanda: plan por escrito

•Prednisona 1-2 mg/kg 3-5 días

** Mínimo 1,25 mg

(0,25 ml), máximo 5

mg (1ml)

+Valorar añadir bromuro de ipratropio

Esther Bernal

Ingreso planta/observación Ingreso UCIP

Viv-B2 nebulizados a demanda

•Prednisona iv,vo•Si no respuesta valorar:

•Adrenalina sc 0,01 ml/kg, máx 3 ml

•Nebulización contínua salbutamol

•Sulfato magnesio: 25-75 mg/kg iv (máx 2,5 gr)

•Otros: perfusion iv salbutamol, teofilina, heliox…

+

Esther Bernal

1º motivo de consulta en pediatría

Causa frecuente de “abuso” de antibióticos en los niños

Precisa un buen entrenamiento para hacer un buen diagnóstico clínico

Faringoamigdalitis aguda

Otitis media aguda

Catarro

Rinosinusitis bacteriana aguda

IRV bajas:

Bronquitis

Neumonía

Esther Bernal

. Uno de los principales motivos de

tto AB

El S pyogenes (EBHGA) : única bacteria causal relevante

Niños escolares y adolescente

OBJETIVOS DEL TTO:

Prevención de la FR (debe inciarse tto primeros 9 días)

Limitación contagiosidad (24 h tras inicio del tto)

Intensidad/duración síntomas (muy discreta, aprox 24 h)

Complicaciones supurativas.

bacteria

Esther Bernal

EBHGA

Clínica FAA S pyogenes

Esther Bernal

EBHGA

Esther Bernal

Si ALTA SOSPECHA + TR (-) ---- recoger cultivo

Tto elección PENICILINA, no se conocen resistencias a P

< 25 kg

• 250 mg/12 horas

>25 kg

• 500 mg/12 horas10 días

• Amoxicilina buena alternativa por su sabor, 40-50 mg/kg/día, c 8-12 horas. NO AMOXI+CLAVULANICO: ninguna ventaja

En alérgicos a penicilina:

No Tipo I: Cefadroxilo 30 mg/kg/dia, c 12 h, 10 días

Cefuroxima 15 mg/kg/dia, c 12 h, 5 días

• Tipo I: Josamicina 50mg/kg/dia, c 8-12 h, 10 días

Clindamicina 30 mg/kg/día, c 8 h, 10 díasEsther Bernal

Infección muy frecuente en la infancia.

Primera causa de prescripción de AB. Sobrediagnosticada

Infección autolimitada de curación espontánea en muchoscasos (75% M catarralis, 50% H influenzae, 17% neumococo)

El efecto clínico del uso de Ab es modesto pero significativo, sobre todo ensospecha de OMA por neumococo, en otitis bilaterales y supuradas

Etiología:

65-75% BACTERIAS: Neumococo 33%, H influenzae 27%,EBHGA 5%, Moraxella catarralis <3%

20-30% cultivo esteril

DCO: CLÍNICO + EXPLORACIÓN

Esther Bernal

Inflamación del oído medio

Tímpano eritematoso Otalgia franca

Presencia de líquido en oído medio

Tímpano abombado

Movilidad timpánica limitada

o ausente

Nivel hidroaéreoen oído medio

Otorrea

Inicio brusco y reciente del episodio

Criterios dcos de OMA

Esther Bernal

Aclarando conceptos…

OMA persistente recaída < 7 días fin AB

=episodio

OMA recurrente recaída > 7 días fin AB

Distinto episodio

OMA recurrente: 3 episodios de OMA en 6 meses o 4 en un año

OMD otitis media con derrame: colección líquida en

oído medio asintomática y con integridad timpánica OMCD > 3 meses

Esther Bernal

F Riesgo de OMA complicada

< 2 años < 6 meses

OMA grave: fiebre, otalgia

intensa

otorrea

OMA bilateral

OMA recurrente

AF patología OM inflamatoria

CON SECUELAS

AB

Esther Bernal

OMA

< 2 MESESIngreso

hospitalario

2-6 mesesAmoxicilina+

clavulánico 10 días

6m-2 años

Dco certero: amoxicilina/ amoxiclav10

días

Dco dudoso observación

24-48hIbuprofeno

>2 años

Si FR/grave amoxicilina

7-10 días

No FR: analgesia y

reevaluar 48 h

Si no mejoría amoxicilina 5

días

Esther Bernal

Amoxiclavulánico

< 6 meses<2 años

con OMA grave

AF +Fallo terapeúticocon amoxicilina

Ceftriaxona VIM 3DÍAS

TIMPANOCENTESIS

¿Cuándo amoxiclavulánico de 1ª elección?

Esther Bernal

TTO• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo

OMA recurrente o fracaso tto con

amoxicilina

• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo

Si alergia penicilina

• Azitromicina 10 mg/kg 1º día, seguido de 5 mg/kg/dia, 4 días más, dosis única diaria, vo

• Claritromicina, 30 mg/kg/día, 7 días

• CEFUROXIMA 30 mg/kg/día, c 12 h•Levofloxacino

Fallo respuesta a otros AB o

vómitos

• Ceftriaxona 50 mg/kg/día, 1 dosis diaria 3 días, VIM

ANALGESIA

• En toda otalgia se trate o no con AB

• IBUPROFENO a dosis altas 30-40 mg/kg/día (preferible a paracetamol)

• Calor seco local

Esther Bernal

Inflamación de la mucosa de las fosas nasales y senosparanasales.

Diagnóstico: HISTORIA CLÍNICA + EXPLORACIÓN

La diferenciación entre RS vírica/RS bacteriana:

Duración de los síntomas > 10 días

NO por el color del exudado nasal

NO indicado el uso de RX para diagnóstico

Tratamiento AB empírico por criterios clínico sin otras pruebas dcas

Remisión espontánea del 70%, por ello algunas ? en lanecesidad de uso de AB

Esther Bernal

Situación clínica

Sin criterios de duración ni gravedad

Criterio de duración

(rinorrea >10 días) o gravedad (fiebre

>39º con tos diurna >= 3 días o cefalea

intensa)

Frecuentes

Rinovirus, adenovirus, v influenza,

parainfluenza

Neumococo 30% H influenzae 20% M catharralis 20%

Esteril 30%

Menos frecuentes

S pyogenes S aureus

Gram(-)

Esther Bernal

Esther Bernal

TTO

• AMOXICILINA 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, hasta 7 días después de desaparición de los síntomas (habitualmente 10 días)

Si alergia penicilina

• Macrólidos . Clindamicina

• Cefuroxima 15-30 mg/kg/dia, en 2 dosis si tolerancia a Blactámicos

• Amoxicilina-ac clavulánico 80-90 mg/kg/día, c 8 h, vo, mismos días que amoxicilina

o

• Analgesia/antitérmicos

• Lavados con SS ( en RS Cronicas, SS hipertónico)

NO• No deben usarse antihistamínicos, mucolíticos ni

descongestivos nasales

Esther Bernal

ETIOLOGÍA: < 4 años: virus respiratorios

Neumococo todas las edades

> 5 años: M pneumoniae y C. pneumoniae

Diagnóstico: CLÍNICO + RX

RX: no indicada de forma rutinaria en todos los casos,puede evitarse en niños con fiebre y sin taquipnea

2 patrones RX alveolar e intersticial NO sonpatognomónicos de etiología concreta.

TRATAMIENTO: EMPIRICO

EDAD-determina la etiología más probable

Gravedad

Esther Bernal

Ge

rme

nes

hab

itu

ale

s

Inicio

Fiebre

Estado general

A.F

Tos

Auscultación

Síntomas asociados

NA

C t

ípic

a-

neu

mo

co

co

Brusco

>39º

Afectado

No

Productiva

Hipoventilación/crepitantes localizados

Escalofríos, dolor costal , herpes labial

NA

C a

típ

ica

-vír

ica

< 4

añ

os

Insidioso

<39º

Conservado

Simultáneos

Productiva +/-

Crepitantes/sibilancias bilaterales

Conjuntivitis, mialgias

Myc

op

las

ma

, C

hla

myd

ia

> 4

añ

os

Insidioso

< 39º

Conservado

Distantes

Irritativa

Crepitantes. Sibilancias uni/bilaterales

Cefalea, mialgias

La taquipnea es el signo clínico

+ específico de la NAC

2-11 meses > 50 rpm

1-5 años > 40 rpm

> 5 años > 30 rpm

Esther Bernal

Neumonia típica Neumonía atípica

Virus

Mycoplasma

Clamidia

Neumococo a todas las edadesEsther Bernal

Criterios clínicos

• Aspecto séptico. Afectación EG

• Aumento de trabajo respiratorio, taquipnea moderada -grave, musc accesoria

• Sat O2 < 92%

• Enfermedad de base

• Intolerancia oral

• Falta respuesta Ab oral correcto tras 48 h

Criterios RX

• Afectación multifocal

• Neumatoceles

• Absceso pulmonar

• Afectación pleural

• Patrón intersticial severo

• Imagen Rx sospechosa de germen poco habitual

< 6 meses

Esther Bernal

N TÍPICA

(todas

edades)

Amoxicilina 80-90

mg/kg/día, c 8 h vo

Amoxicilina + ac

clavulánico 80-90

mg/kg/día, c 8 h vo, sólo

si no completas 3 dosis de

vacuna frente a H influenzae

N ATÍPICA < 3 AÑOS Tto sintomático

> 3 AÑOS*

Sin compromiso

respiratorio/hemodinámico:

macrólidos

(AZT/eritromicina)

Con compromiso

respiratorio/hemodinámico:

macrólidos vo o iv +

ampicilina iv

Si fallo respuesta a macrólidos :

AMOXICILINA VO

*> 5 AÑOSEsther Bernal

Esther Bernal

evolución• Control por su pediatra en 24-48 horas

RX

• No necesaria para diagnóstico

• Si precisara RX control no antes de 4-6 semanas, salvo mala evolución

Duración tto AB

• NAC leve moderada 7-10 días. Grave 10-14

• Según etiología. Mycoplasma 7-10 días (AZT 5 días)

otros

• Hidratación y medidas generales

• No indicados antitusígenos ni mucolíticos

• Valorar Mantoux si sospecha clínica o epidemiológica

Esther Bernal

Recursos imprescindibles para el pediatra….

http://www.guia-abe.es/

2

Esther Bernal

Esther Bernal

BIBLIOGRAFÍA

•Angel Hernández Merino y cols. Guía ABE. Infecciones en pediatría. Exlibris

Ediciones S.L. 2010. http://www.guia-abe.es/

•G pediatría. Guía rápida de dosificación en pediatría.

http://www.guiafarmapediatrica.es/

•Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez J.A, Menéndez Suso J.J, Barrios Tascón

A. Manual de diagnóstico y terapeútica en pediatría. Hospital infantil La Paz.

Publicación de Libros Médicos S.L.U, 5ª edición , 2010

•Jurado A, Urda A.L, Núñez E. Guía esencial de diagnóstico y terapeútica en

pediatría. Hospital Materno Infantil Carlos Haya, Málaga. Editoral Médica

Panamericana, 1ª edición, 2011.

• García Herrero M.A, Sáenz de Urturi Sánchez A, Romero Muñoz C. Algoritmos

diagnóstico –terapeúticos en urgencias pediátricas de atención primaria. Edita

Grupo 2 Comunicación Médica S.L (Nutribén) 2012

•Del Castillo Martín F y cols. Documento de consenso sobre etiología, diagnóstico

y tratamiento de la otitis media aguda. An Pediatr (Barc). 2012;77:345.e1-e8. -

vol.77 núm 05Esther Bernal