Taller:    Vigilancia  y  control  de  microorganismos  

mul4rresistentes  y  aislamientos  

Obje&vo  

 n   Discu&r  aspectos  prác&cos  sobre  la  vigilancia  y  el  control  

de  microorganismos  mul&rresistentes  en  base  a  supuestos  

Supuesto  1  

n   Os  encargan  coordinar  el  programa  de  vigilancia  y  control  de  microorganismos  mul&rresistentes  en  un  hospital  de  450  camas.  

n   En  cuanto  a  SARM,  hasta  este  momento:  –   Sólo  se  realizaba  un  informe  anual  para  la  Comisión  de  Infecciones,  que  incluía  el  porcentaje  de  S.  aureus  me&cilín-­‐resistentes  (úl&mos  años:  30  -­‐  40%)  

–   En  UCI  se  realiza  detección  ac&va  de  colonización  por  SARM  al  ingreso  

–   Se  indican  medidas  de  aislamiento  de  contacto  con  los  pacientes  detectados  

–   No  se  llevaba  a  cabo  ninguna  otra  medida  específica  

n  ¿Creéis  que  el  indicador  que  se  está  ofreciendo  es  suficiente?  

n  ¿Se  pueden  proponer  otros  indicadores  de  frecuencia  ú&les?  

Propuesta  n   Numerador  

–   Casos  nuevos  detectados  por  muestras  clínicas  •   La  vigilancia  ac&va  se  realiza  de  manera  dis&nta  en  los  hospitales/unidades  y  puede  cambiar  en  el  &empo  

–   Adicional:  casos  nuevos  de  bacteriemia  –   Nuevos:  comprobar  hasta  al  menos  1  año  atrás  

n   Vigilancia  en  todo  el  centro  –   Casos  de  SARM/100  ingresos  o  1000  estancias  –   Casos  de  bacteriemia  por  SARM/100  ingresos  o  1000  estancias  –   Porcentaje  de  SARM  respecto  de  S.  aureus  

n   Servicios  clave:  UCI,  otros  (según  hospital)  

¿Cuales  son  las  limitaciones  del  indicador  de  porcentaje  de  SARM  respecto  del  total  de  S.  aureus?  

¿Cuales  son  las  limitaciones  del  indicador  de  porcentaje  de  SARM  respecto  del  total  de  S.  aureus?  

n  El  numerador  (SARM)  está  incluido  en  el  denominador  (SARM  +  SASM)  

n   Los  factores  que  reduzcan  SASM  aumentarán  en  porcentaje  de  SARM  –  Uso  de  an&bió&cos  de  espectro  más  reducido  –   Control  de  infecciones  de  catéter,  infección  quirúrgica,  etc.  

Nature  Rev  Microbiol  2004  

n  ¿Es  suficiente  con  los  indicadores  previos?  n  ¿Qué  mas  necesitáis  para  caracterizar  adecuadamente  la  epidemiología  de  SARM  en  el  hospital,  de  manera  que  puedan  plantearse  las  medidas  que  deben  tomarse?  

Obje&vo  n  Caracterizar  

–   Reservorios,  transmisión,  factores  favorecedores  

Fuentes  o  reservorios    de  microorganismos    hospitalarios  

Transmisión  

Vehículos  

Factores  favorecedores  

Propuesta  

n   Ficha  epidemiológica  –   Recoger  de  todos  los  casos  datos  demográficos,  predisponentes  y  

clínicos  básicos  n   Adjudicar  la  transmisión  de  cada  caso  nuevo:  

–   Primariamente,  al  servicio  donde  se  detectó  –   Como  potenciales,  a  aquellos  donde  se  atendió  previamente  al  

paciente  (incluir  consultas  externas,  residencias,  etc)    n   Valorar  estudio  de  casos  y  controles  o  de  cohortes  

(resultados  “esperables”  en  SARM)  n   Combinar  con  &pación  molecular  n   Datos  de  &pos  de  infección  y  mortalidad  

n   Los  datos  previos  indican  –   Una  incidencia  en  todo  el  hospital  de  0,5  casos  por  1.000  estancias*  

–   El  servicio  con  mayor  número  de  casos  “adjudicados”  es  Cirugía  Vascular.  Allí  predominan  las  colonizaciones  e  infecciones  de  heridas.    

–   El  segundo  servicio  en  número  de  casos  adjudicados  es  la  UCI  (servicio  implicado  como  primario).  Hay  casos  de  neumonía  asociada  a  ven&lación  mecánica  y  de  bacteriemias  de  catéter,  con  elevada  mortalidad.  

 

Alta  incidencia  (SEIMC  2008)  

 n   De  poder  empezar  sólo  por  un  servicio,  ¿cuál  os  parece  prioritario?  

n   Discu&r  de  manera  sistemá&ca  las  medidas  encaminadas  a  controlar  la  situación  

n   Plantear  el  problema  a  Dirección.    –   Ofrecer  el  programa  de  medidas,  las  soluciones.  Evitar  catastrofismo.    –   Mensaje:  “El  problema  es  serio  pero  se  puede  mejorar  drás&camente,  con  

la  ayuda  de  la  Dirección”  n   Proponer  la  cons&tución  de  un  grupo  de  trabajo  que  realice  el  

seguimiento  con&nuo  de  las  medidas  y  sus  resultados.  n   Composición:  

–   Dirección  –   Equipo  de  control  de  infecciones:  M.  Preven&va,  E.  Infecciosas,  

Microbiología  –   Servicio  implicado!!  –   Enfermeras  y  faculta&vos  

n  Manejo  “ver&cal”  –  Medidas  específicas  basadas  en  epidemiología  priorizadas  en  pacientes  colonizados  

n  Manejo  “horizontal”  –  Medidas  estándar  para  todos  los  pacientes  

 

n  COMPLEMENTARIOS!!  

Medidas  de  control  basadas  en  la  epidemiología  

n   Reservorio  –   Pacientes  à  cul&vos  de  cribaje  –   Ambiental  à  limpieza  (en  algunos  casos,  cul&vos  ambientales)  

n   Transmisión  –   Clonal  

•  à  higiene  de  manos,  precauciones  de  contacto  •  à  reservorio  ambiental??  

–   Policlonal  •   Mismo  mecanismo  de  R  à  transmisión  de  plásmidos/integrones  à  precauciones  de  contacto?  

•   Dis&ntos  mecanismos  à  uso  de  an&bió&cos?  

n   Factores  favorecedores  –   Uso  de  an&bió&cos,  presión  de  colonización,  personal  nuevo…  

Ver4cal:  énfasis  en  n   Principal  reservorio:  pacientes  colonizados  n   Pacientes  detectados  mediante  muestras  clínicas:  

–   Sólo  suponen  una  parte  del  reservorio  –   La  detección  es  tardía  

n   Es  necesaria  la  detección  ac&va  (cribado  o  screening)  n   Medidas  de  precauciones  de  contacto  en  aislamiento  o  

cohorte  con  los  pacientes  colonizados  o  infectados  

n   PERO  INCLUYE  TAMBIEN  HM,  HIGIENE  Y  DESCOLONIZACIÓN!!  

Jain  et  al,  NEJM  2011  Rodríguez-­‐Baño  et  al,  ICHE  2010  &  AJIC  2009  

Pacientes detectados mediante muestras clínicas

Pacientes colonizados

SARM   ERV   Ec  BLEE  

Kp  BLEE  

Pae   Abau   Smalto  

Clonal   Sólo  ocasio-­‐nalmente  

Mixto   Mixto  (endemia)  

Reservorio  pacientes  

Reservorio  ambiental  

Uso  an&bió&cos  

¿Qué  cul&vos  de  cribado?  ¿A  quienes?  ¿Cuando?  ¿Con  qué  técnica?  

¿Cul&vos  de  cribado?  n   Coordinación  con  Microbiología  n   A  quien  

–   Universal  vs  dirigida  (unidades  y/o  factores  de  riesgo)  n   Cuando  

–   Al  ingreso  (hospital,  unidad)  –   ¿Cada  N  días?  

n   Técnica  –   Medios  selec&vos/cromogénicos  vs  moleculares  

Muestras  

ME  Cano  et  al,  EIMC  2007  

Horizontal:  énfasis  en  

n   Higiene  de  manos  n   Descontaminación  cutánea  diaria  (clorhexidina)  

–   Más  datos  para  Gram  posi&vos  n   Descolonización  

–   SARM:  mupirocina;  pautas  sistémicas  –   Otros  microorganismos??  

Huang  et  al,  NEJM  2013  Derde,  Lancet  ID  2014  

Otras  medidas  

n   Limpieza  ambiental  exhaus&va  y  repe&da  n   Uso  de  an&bió&cos  (sobre  todo  quinolonas,  cefalosporinas,  macrólidos)  

n   Tras  3  meses  de  esta  ac&vidad,  el  nº  de  colonizados  nuevos  adquiridos  en  la  UCI  ha  disminuido  de  5-­‐6  por  semana  a  1-­‐2.  

n   Desde  el  inicio  del  programa  la  frecuencia  de  infección  por  SARM  también  ha  disminuido  de  forma  importante  (de  1-­‐2  casos  al  mes  a  1  caso  en  3  meses)  

n   ¿Cuál  es  su  consejo  en  este  momento?  

Lancet  ID  2008;  8:  289-­‐301  

n   Evidencia  creciente  del  posible  papel  de  los  sanitarios  colonizados  como  reservorio  

n   Estudiar  todos  los  sanitarios  de  la  unidad  n   Fro&s  nasal  n   Al  inicio  de  jornada  laboral  n   Ojo  con  personal  de  retén/sus&tuciones,  etc  

n   Se  detectaron  3  sanitarios  colonizados:  dos  enfermeras  y  una  auxiliar  –   Uno  de  ellos  trabajaba  previamente  en  una  residencia  de  ancianos  

–   Otro  sufría  rini&s  crónica  n   Tras  su  descolonización,  se  consiguió  evitar  la  transmisión  en  la  unidad  

n   Tras  1  mes  sin  transmisión  en  la  UCI  se  decidió  modificar  el  programa  a:  –   Cul&vos  de  cribado  sólo  a  todos  los  pacientes  al  ingreso  –   Cul&vos  de  cribado  a  todo  el  personal  nuevo/sus&tuto  o  que  trabajen  en  otros  centros  

–   Aislamiento  de  los  casos  detectados  

N Engl J Med 2011

Incidencia de colonización/infección por SARM Hospital Universitario Virgen Macarena

Rodríguez-Baño et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2010

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Cas

es p

er 1

,000

pat

ient

-day

s

Intervention 1 Intervention 2 Intervention 3

Period A Period B Period C Period D

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

2008

Cas

es p

er 1

,000

pat

ient

-day

s

Intervention 1 Intervention 2 Intervention 3

Period A Period B Period C Period D

Whole  bundle  Ac&ve  screening  

Supuesto  2  

n   En  la  UCI  de  su  hospital  comienzan  a  detectarse  casos  de  Acinetobacter  baumannii  R  a  colis&na  

0

1

2

3

4

5

6Casos

Nº  de  casos  (muestras  clínicas)  por  meses  

0

1

2

3

4

5

6

7

8

Resistentes COLSensiblesCOL

Nº  de  casos  (muestras  clínicas)  por  meses  

n  Discu&r  –   La  situación  epidemiológica    –  Hipótesis  –  Medidas  iniciales  

n   Posibilidades  –   Entrada  de  un  nuevo  clon  nuevo,  o    –   Adquisición  de  mecanismo  de  R  a  IMP  por  uno  de  los  clones  previamente  S  

n   Debe  plantearse  el  control  de  todos  los  Ab  (capacidad  para  adquirir  mecanismos  de  R)  

n   La  epidemiología  molecular  es  importante  para  conocer  si  la  situación  es:  –   Oligoclonal  (predominio  de  un  clon  o  pocos)  –   Policlonal  

n  Hipótesis  –   Posibles  reservorios:  pacientes/ambiental  –   Transmisión:  contacto  –   Factores  favorecedores:  an&bió&cos  

SARM   ERV   Ec  BLEE  

Kp  BLEE  

Pae   Abau   Smalto  

Clonal   Sólo  ocasio-­‐nalmente  

Mixto   Mixto  (endemia)  

Reservorio  pacientes  

Reservorio  ambiental  

Uso  an&bió&cos  

Propuestas:  bundle  

n   Caracterización  epidemiológica  y  clínica  –   Factores  predisponentes.  Valorar  casos  y  controles  o  cohortes  –   Infecciones  y  &pos  vs  colonizaciones  –   Tipación  molecular  

n   Detección  de  reservorio  pacientes  –   Cul&vos  de  cribado  al  ingreso  y  cada  5-­‐7  días  

•   Fro&s  rectal,  fro&s  de  piel,  respiratoria  n   Reforzar  medidas  básicas  (higiene  de  manos!!)  n   Gran  importancia  del  reservorio  ambiental  y  de  elementos  móviles  

–   Limpieza  ambiental  n   Revisar  el  consumo  de  an&microbianos  

–   Evitar  el  tratamiento  de  colonizaciones  –   Reducir  uso  an&bió&cos  potencialmente  selectores  

n  Con  estas  medidas  se  redujo  drás&camente  el  nº  de  casos  nuevos  de  Ab  R  a  colis&na  

n  Permanece  similar  el  nº  de  casos  nuevos  de  Ab  mul&R  S  a  colis&na  

n  ¿Sugerencias?  

n   Cul&vos  ambientales  –   Gasas  impregnadas  en  caldo  de  cul&vo  –   Múl&ples  superficies  

n   25%  de  las  muestras  posi&vas  –   Monitores,  carpetas,  mesa  del  control,  carro  de  curas,  habitación  de  medicación...  

n   Limpieza  terminal  y  rotatoria  de  boxes  –   Intentar  evitar  cierre  de  la  Unidad  salvo  imposibilidad  

n   Desinfección  de  disposi&vo  móviles  y  zonas  “limpias”  

n   Establecimiento  de  un  circuito  limpio-­‐sucio  n  Medición  cumplimiento  HM,  aislamiento  y  limpieza  

n   Se  consiguió  una  reducción  muy  importante  del  nº  de  casos  nuevos  de  Ab  (0-­‐1  casos  al  mes).  

n   Se  mantuvo  un  protocolo  de  limpieza  y  circuitos  n   Se  decidió  mantener  cul&vos  de  cribado  a  todos  los  pacientes  la  ingreso,  dado  que  ingresan  pacientes  de  otros  hospitales  y  de  servicios  del  hospital  donde  hay  casos.  

Am  J  Infect  Control  2009  

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