tanda perangsangan radikuler
DESCRIPTION
dfherTRANSCRIPT
Laporan Kasus Neurologi
TANDA PERANGSANGAN RADIKULER
Kanan Kiri
- Tes Lasseque : (-) (-)
- Tes Cross Lassseque : (-) (-)
- Tes Nafziger : (-) (-)
- Tes Lhermitte : (-) (-)
GEJALA-GEJALA SEREBELLAR
- Ataksia : Tidak dijumpai
- Disartria : Dijumpai
- Tremor : Tidak dijumpai
- Nistagmus : Tidak dijumpai
- Vertigo : Tidak dijumpai
- Fenomena Rebound : Tidak dijumpai
GEJALA EXTRAPIRAMIDAL
- Tremor : Tidak dijumpai
- Rigiditas : Tidak dijumpai
- Bradikinesia : Tidak dijumpai
FUNGSI LUHUR
- Kesadaran Kualitatif : Compos mentis
- Ingatan Baru : Baik
- Ingatan Lama : Baik
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 1
Laporan Kasus Neurologi
- Orientasi
Diri : Baik
Tempat : Baik
Situasi : Baik
- Intelegensi : Normal
- Daya Pertimbangan : Baik
- Reaksi Emosi : Normal
- Afasia : Tidak dijumpai
- Agnosia : Tidak dijumpai
KESIMPULAN PEMERIKSAAN
Telah datang seorang pasien Perempuan, berumur 39 tahun ke
RSUPM pada tanggal 23 Juni 2015 dibawa oleh suaminya dengan
keluhan Sakit kepala sebelah kanan dialami os ± 3 bulan ini sebelum
masuk rumah sakit RSU dr. Pirngadi Medan dan memberat dalam 1
bulan ini. Sakit kepala bersifat berdenyut menyebar dan menjalar ke
tengkuk. Tengkuk terasa tegang dan kaku. Os mengeluh kelu pada
lidah, mata sebelah kanan Os jatuh dan mulut mencong ke kanan.
Riwayat penurunan kesadaran tidak dijumpai, riwayat sakit kepala
dijumpai, riwayat muntah dijumpai, riwayat kejang tidak dijumpai.
RPT : -
RPO : Panadol
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 2
Laporan Kasus Neurologi
Pada pemeriksaan dijumpai :
a) Pemeriksaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis (E4, V5, M6)
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 124x/i
Frekuensi Napas : 24x/i
Suhu : 37,50C
b) Saraf Kranial
N. I : Normosmia
N. II : R.C +/+, pupil isokor ka=ki
N. III : Dapat menggerakkan bola mata kearah medial, atas dan bawah
N.IV : Dapat menggerakkan bola mata kearah obliq inferior
N.V : Dapat membuka dan menutup mulut, menggerakkan rahang
N.VI : Pergerakan bola mata kearah lateral dalam batas normal
N.VII : Mata sebelah kanan jatuh, mulut miring kekanan
N. VIII: Tidak dilakukan pemeriksaan
N.IX : Disatria dijumpai
N.X : Disfagia tidak dijumpai
N. XI : Dapat mengangkat kedua bahu
N. XII : Deviasi lidah tidak dijumpai
c) Kekuatan Otot
Kanan ESF: 5/5/5/5/5 ESE: 5/5/5/5/5
Kiri ESF: 5/5/5/5/5 ESE: 5/5/5/5/5
Kanan EIF: 5/5/5/5/5 EIE: 5/5/5/5/5
Kiri EIF: 5/5/5/5/5 EIE: 5/5/5/5/5
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 3
Laporan Kasus Neurologi
d) Refleks
Kanan Kiri
Refleks Fisiologis
Biceps : (+) (+)
Triceps : (+) (+)
KPR : (+) (+)
APR : (+) (+)
Refleks Patologi : tidak dijumpai
e) Sensibilitas : sulit dinilai
f) Tanda rangsangan meningeal : Dijumpai
g) Tanda rangsangan radikuler : tidak dijumpai
h) Gejala serebellar : Dijumpai
i) Gejala radikuler : tidak dijumpai
j) Gejala ekstrapiramidal : tidak dijumpai
k) Fungsi luhur : tidak dijumpai
SIRIRAJ STROKE SCORE
=(2,5xPenurunan kesadaran) + (2xvomitus) + (2xSakit kepala) + (0,1xTek.Diastol) - (3xAteroma) - 12
= (2,5x0)+(2x1)+(2x1)+(0,1x80)-(3x0)-12
= 0
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 4
Laporan Kasus Neurologi
DIAGNOSA
- Diagnosa Fungsional :
- Diagnosa Anatomi :
- Diagnosa Etiologi :
- Diagnosa Banding :
1.
2.
Diagnosa Kerja : Cephalgia kronik + Bells’s Palsy
TERAPI
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj.Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 5
Laporan Kasus Neurologi
PROGNOSA
Dubia Ad Bonam
Rencana Pemeriksaan Selanjutnya
Pemeriksaan Laboratorium
Darah rutin
KGD ad random
Elektrolit
RFT
Pemeriksaan Penunjang
EKG
Foto Thorax
Head CT Scan
Hasil Pemeriksaan Lab
Pada tanggal 23 Juni 2015
Darah rutin Kimia klinik
WBC 12.000 Glukosa Adrandom 120 md/dl
RBC 4.89 Ureum 19 mg/dl
HGB 13.70 Creatinin 0.56 mg/dl
HCT 40,80 Uric acid 3.30 mg/dl
MCV 83.40
MCH 28,30
MCHC 33,30
PLT 403.000
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 6
Laporan Kasus Neurologi
RDW 16,20
FOLLOW UP HARIAN
Hari/Tanggal Keluhan Umum Vital sign Therapy
24– 7 – 2015 Sakit kepala Batuk
Sens : ApatisTD : 100/60 mmHgHR : 68x/iRR : 24 x/iTemp : 37,5ºC
Refleks meningealKaku kuduk (+)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 7
Laporan Kasus Neurologi
KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
o Syr Ambroxol 3x1
25– 7 – 2015Sakit kepalaPenglihatan ganda mata kiriBatuk
Sens : CMTD : 90/60 mmHgHR : 100 x/iRR : 24 x/iTemp : 37,4ºC
Refleks meningealKaku kuduk (+)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
Thorax PA
Pneumonia dd TB Paru
26– 7– 2015 Sakit KepalaPenglihatan ganda mata kiri dan kurang jelasBatuk
Sens : Compos mentisTD : 90/60 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iTemp : 36,8ºC
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 8
Laporan Kasus Neurologi
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
R/ CT Scan Head
27– 7 – 2015 Sakit KepalaPenglihatan ganda mata kiri dan kurang jelasBatuk
Sens : Compos mentisTD : 110/70 mmHgHR : 80 x/iRR : 20 x/iTemp : 36,4ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
Hasil CT Scan
Intracranial S.O.L di fossa posterior
aspek kiri disertai obstruktif
Hydrosephalus
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 9
Laporan Kasus Neurologi
Schuffer - -
28 -7- 2015 Sakit KepalaPenglihatan ganda mata kiri dan kurang jelasBatukTelinga kiri kurang jelas
Sens : Compos mentisTD : 110/60 mmHgHR : 78 x/iRR : 20 x/iTemp : 37,0ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
29– 7– 2015 Sakit KepalaPenglihatan ganda mata kiri dan kurang jelasBatukTelinga kiri kurang jelas
Sens : Compos mentisTD : 120/80 mmHgHR : 88 x/iRR : 24 x/iTemp : 37,0ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 10
Laporan Kasus Neurologi
KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
R/ CT Scan Head contras
30 – 7- 2015 Sakit KepalaPenglihatan mata kiri kurang jelasBatukTelinga kiri kurang jelas
Sens : Compos mentisTD : 110/80 mmHgHR : 80 x/iRR : 24 x/iTemp : 37,1ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
Hasil CT Scan contras
CPA Tumor disertai Hydrosephalus
Obstruktif
31-7-2015 Sakit KepalaPenglihatan mata kiri kurang jelasBatukTelinga kiri kurang jelas
Sens : Compos mentisTD : 100/80 mmHgHR : 96 x/iRR : 24 x/iTemp : 37,7ºC
Refleks meningealKaku kuduk (-)
o Bed Rest
o IVFD RL 20 gtt/i
o Inj. Ranitidin1 amp/12jam
o Inj. Ciprofloxacine Drip / 12 jam
o Inj. Ketorolac 1 Amp /8 jam
o Novalgin 1 amp (k/p)
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 11
Laporan Kasus Neurologi
Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig sign (-)
Refleks fisiologis R LBiceps + + Triceps + +KPR + +APR + +
Refleks patologis R LBabinski - -Chadock - -Openheim - -Schuffer - -
o Tab Prednison 5 mg 3x1
o Tab Haloperidol 0.5 mg 2x1
o Tab B.12 2x1
o Tab Clobazam 10 mg 1x1 (k/p)
o Syr Ambroxol 3x1
Os exit pada tanggal 31 Mei 2015
KKS BAGIAN NEUROLOGI RSUPM 12