I. Análisis de: “Cuidados de Enfermería en el cateterismo venoso central por acceso periférico con intracatéter de tambor”. Antonio Díaz de Valenzuela.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

El diagnóstico de enfermería según la NANDA es un juicio clínico sobre las respuestas del individuo, familia o comunidad a los problemas actuales o potenciales de salud o proceso de vida. Aportan las bases para la selección de las intervenciones que permitan alcanzar los resultados esperados. Los diagnósticos de enfermería formulan los siguientes problemas de salud:

- Problema de salud real o alteración del estado actual de salud. - Problema de salud potencial o presencia de factores de riesgo. - Problema de salud posible o área de enriquecimiento en el desarrollo personal.

También hay que diferenciar los diagnósticos enfermeros, que enuncian problemas de salud independientes los cuales se pueden resolver con actuaciones propias del campo de enfermería, de los problemas de salud interdependientes que requieren la colaboración con otras disciplinas (19).

Diagnóstico de Enfermería(20) Intervenciones Enfermería(21) Criterios de resultado(22) 9.3.2 Temor R/C déficit de conocimientos relacionados con el cateterismo venoso. Manifestado por preocupación, nerviosismo, alteración de constantes vitales.

9 Aumentar el afrontamiento (5230) ƒ Ayudar al usuario a desarrollar

una valoración objetiva del acontecimiento.

ƒ Evaluar la capacidad del usuario para tomar decisiones.

ƒ Fomentar un dominio gradual de la situación.

ƒ Alentar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

9 Disminuir la ansiedad (5820) ƒ Utilizar enfoque sereno que dé

seguridad. ƒ Explicar el procedimiento,

incluyendo las sensaciones que ha de experimentar.

ƒ Escuchar con atención. ƒ Crear ambiente que facilite la

confianza. 9 Potenciar la seguridad (5380) ƒ Mostrar calma. ƒ Evitar situaciones emocionales

intensas. 9 Apoyo emocional (5270) ƒ Apoyar el uso de mecanismos de

defensa adecuados. ƒ Animar al usuario a que exprese

sus sentimientos. 9 Asesoramiento (5240) ƒ Establecer relación terapéutica

basada en la confianza y el respeto.

ƒ Disponer de intimidad. 9 Manejo ambiental (6480) ƒ Crear ambiente seguro para el

usuario. ƒ Permitir que se quede con el

usuario un familiar durante el procedimiento.

9 Control del miedo(1404) 140403 Busca información para reducir el miedo. 140405 Plantea estrategias para superar la situación. 140407 Utiliza técnicas de relajación. 140417 Controla la situación.

9.1.1 Dolor R/C la canalización venosa. Manifestado por comunicación verbal y no verbal, respuesta autónoma (diaforesis, dilatación pupilar, cambios en constantes vitales).

9 Información sensorial preparatoria

(5580) ƒ Informar e identificar las

sensaciones asociadas al procedimiento.

ƒ Describir la duración del procedimiento.

9 Control del dolor durante la inserción (1605)

160501 Reconoce el factor causal. 160503 Utiliza medidas preventivas. 160506 Utiliza los signos de alerta para solicitar ayuda.

Adulto una visión holística

Análisis de 2 PAE de CVC y de 2 PAE de PVC.

ƒ Personalizar la información. ƒ Permitir al usuario realizar preguntas y

clarificar conceptos erróneos. 9 Manejo del dolor (1400) ƒ Proporcionar información acerca de la causa del

dolor y duración. ƒ Controlar los factores ambientales que puedan

influir. ƒ Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del

dolor.

160511 Refiere dolor controlado.

6.1.1.1 Deterioro de la movilidad física R/C catéter venoso. Manifestado por incapacidad para la realización de las actividades de la vida diaria.

9 Ayuda en el autocuidado (1800) ƒ Comprobar la capacidad del usuario para

realizar los autocuidados de forma independiente. ƒ Observar la necesidad de dispositivos de

adaptación. ƒ Proporcionar ayuda hasta que recupere su

independencia. 9 Manejo ambiental (6480) ƒ Eliminar factores de peligro del ambiente

como alfombras, mobiliario, etc.

ƒ Acompañar al usuario cuando lo precise. ƒ Educar al usuario y familia acerca de las

precauciones que han de tener en cuenta.

9 Cuidados personales. Independencia para las actividades de la vida diaria (0300)

030001 Come. 030002 Se viste. 030003 Va al aseo. 030006 Higiene personal 030008 Deambula.

1.4.1.1 Alteración de la perfusión tisular periférica R/C reducción mecánica del flujo venoso. Manifestado por edema, cambios en la temperatura de la piel, alteración de la sensibilidad.

9 Cambio de posición (0840) ƒ Elevar el brazo afectado con apoyos como una

almohada. ƒ Fomentar la realización de ejercicios activos. ƒ Enseñar al usuario a adoptar una buena postura y

a utilizar una buena mecánica corporal mientras realiza cualquier actividad.

9 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico (4064)

ƒ Comprobar el dispositivo regularmente para asegurar su correcto funcionamiento.

9 Precauciones circulatorias (4070) ƒ No extraer sangre en la extremidad

afectada. ƒ Evitar la presión. ƒ Realizar valoración de circulación periférica en

miembro afectado. 9 Vigilancia de la piel (3590) ƒ Inspeccionar el estado del lugar de inserción. ƒ Observar color, si presenta calor, inflamación o

edema. ƒ Observar si hay fuentes de fricción o presión. ƒ Observar si la ropa queda ajustada en el

brazo afectado. ƒ Informar al usuario y familia de los signos de la

alteración de la perfusión tisular.

9 Perfusión tisular periférica (0407)

040706 Nivel de sensibilidad normal. 040707 Coloración de la piel normal. 040708 Función muscular intacta. 040710 Buena temperatura en la extremidad afectada. 040712 Ausencia de edema.

1.2.1.1 Riesgo de infección R/C solución de continuidad de la piel por el catéter.

9 Protección contra las infecciones (6550)

ƒ Mantener las normas de asepsia. ƒ Proporcionar los cuidados adecuados en

caso de edema. ƒ Observar la presencia de enrojecimiento

del lugar de inserción, calor y exudado. ƒ Enseñar al usuario y familia las

9 Conocimiento sobre el control de infección (1807)

180703 Descripción de prácticas que disminuyen la infección. 180704 Descripción de signos y síntomas. 9 Control del riesgo (1902)

medidas de asepsia. ƒ Informar al usuario y familia de los

signos y síntomas de infección. 9 Control de infecciones (6540) ƒ Cura cada 24 horas o cuando el

apósito este manchado, despegado o húmedo.

ƒ Cambio de sistema de infusión según protocolo.

ƒ Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.

ƒ Precauciones universales. ƒ Mantener las medidas de asepsia

adecuadas. ƒ Manipulación aséptica de las líneas

intravenosas.

190207 Sigue las estrategias de control de riesgo de infección seleccionadas.

1.4.1.2 Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos R/C exceso o déficit de aporte de líquidos.

9 Monitorización de electrolitos (2020)

ƒ Identificar posibles causas de desequilibrio de electrolitos

ƒ Observar manifestaciones de desequilibrio de electrolitos.

9 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico (4064)

ƒ Instruir al usuario y familia para que no manipule los dispositivos de perfusión intravenosa.

ƒ Utilización de una bomba de infusión.

ƒ Comprobar los dispositivos para asegurar el funcionamiento correcto.

9 Conocimiento del régimen terapéutico (1813)

181301 Descripción de la justificación del régimen terapéutico. 181302 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para el tratamiento actual. 181303 Descripción de las responsabilidades de los propios cuidados para situaciones de emergencia.

CRITICAS

1) El primer diagnóstico hace referencia al temor, el cual nos parece sumamente importante ya que es un

proceso invasivo que puede tener diferentes consecuencias, tales como infecciones u otras como alteración de la imagen corporal, o del movimiento, por lo que es fundamental complementar las actividades indicadas en este PAE incluyendo la participación activa de la familia en este proceso, ya que es su apoyo más directo y cercano.

2) En el segundo diagnóstico, nos parece prioritario el tratamiento del dolor en el paciente, ya que es una

técnica invasiva que si o si provocara dolor y malestar al paciente, por lo que su control beneficiara al bienestar general del de él, por lo que es imprescindible incluir en las actividades la administración de los medicamentos indicados por el médico, ya que es la medida más efectivo para el manejo del dolor.

3) La forma de evaluar los objetivos es mediante los criterios de resultado, y en los utilizados en este PAE, falta más objetividad en ellos, por ejemplo en el diagnóstico del dolor, debería expresar que el dolor disminuirá en una escala de EVA de x/10 a ¿/10, en un tiempo aprox. de tiempo de x min u horas. Otro ejemplo también es el criterio de resultado utilizado en el diagnóstico de riesgo de infección, en el cual se podrían haber utilizado indicadores como; ausencia de edema y calor local, ausencia de secreciones, el paciente se encontrara afebril, ausencia de enrojecimiento entre otros.

4) Los diagnósticos indicados nos parecen acordes con la situación del paciente frente al proceso de inserción de CVC pero agregaríamos el diagnóstico de alteración de la imagen corporal, ya que es un procedimiento en el cual se altera la fisiología corporal, más aun si el paciente es joven, y sobre todo si es sometido a diferentes procedimientos continuamente.

5) Como grupo nos parece fundamental hacer énfasis en el diagnóstico de riesgo de infección, ya que el CVC se relaciona estrechamente con bacteremias, presentando tasas muy elevadas de este suceso en todos los países, aumentado los días de hospitalización para el paciente, provocando riesgo de muerte y también es un coste no menor para el sistema sanitario, por lo que es elemental otorgar cuidados de enfermería y de todo el equipo de salud adecuados para estas situaciones, sobre todo al momento de manipular el catéter, ya sea al administrar NP o algún medicamento. También es importante evaluar previamente los factores de riesgo que puede presentar nuestro paciente con CVC tales como; edad extrema, desnutrición, DM, inmunosuprimidos, etc. Otra actividad sencilla pero de extrema trascendencia es el lavado de manos previamente a la manipulación, el cual es tarea de todo el equipo de salud velar y cumplir esta norma.

II. Análisis de: “Cuidados de enfermería en el cateterismo venoso central de acceso periférico con

catéter de doble luz o multilumen mediante técnica de Seldinger”. Jesús Manuel González Caro.

INTRODUCCIÓN El procedimiento consiste en una técnica de canalización percutánea de vía venosas centrales a través de un acceso venoso periférico te un catéter que presenta doble luz, proximal y distal, fabricado de poliuretano radiopaco. La técnica utilizada es la Seldinger, que consiste en, una vez obtenido un flujo de sangre mediante un catéter de punción venosa periférica se introduce una guía metálica flexible con punta blanda a través del catéter periférico y se progresa el catéter de doble luz apoyándose en la guía sin arrastrar el catéter que queda situado en posición intravascular. Obteniendo un acceso venoso continuo a vena gruesa y nos va a permitir mantener distintas perfusiones simultaneas, prefundir con seguridad soluciones incompatibles de manera simultaneas a través de luces separadas, medir presión venosa central (PVC) y extraer muestras sanguíneas. Sus limitaciones son para los pacientes que presenten miembros en superiores, grandes edemas, flebitis anteriores o fístulas arterio -venosas. OBJETIVO Estandarizar un plan de cuidados para el adiestramiento de enfermería en la introducción del catéter de doble luz y su correcta utilización para mantenerlo permeable y aséptico.

PERSONAL Dos enfermeras; una se encargara de colocar el catéter y la otra de proporcionar el material y ayudar en la canalización. Una auxiliar de enfermería como apoyo de la segunda enfermera.

MATERIAL

- Gasas estériles. - Mesa auxiliar. - Compresor.

El archivo completo y original lo encuentras en:

http://goo.gl/ObUzEU

http://goo.gl/9Y2d6K

- Guantes estériles.

- Antiséptico al uso, betadine® o clorhexidina 2%. - Paños y sabanas estériles. - Bata estériles. - Gorro y mascarilla. - Dos jeringa de 10cc. - Sueros, sistemas de sueros y banco de llaves purgados. - Adhesivo para fijar el catéter.

- Abocath® n º 18. - Catéter de doble luz. (Foto 1)

TÉCNICA

1-→PREPARACIÓN DEL PACIENTE: - Explicar detenidamente al paciente la técnica a realizar, solicitando su colaboración si es

posible, ayudará un/a auxiliar de enfermería realizando maniobra Valsava, rotación de cabeza, etc. - Registrar signos vitales y monitorización electrocardiográfica del paciente antes, durante y

después del procedimiento. - Poner al paciente en posición supina o de Trendelemburg.

- Seleccione la zona de punción. La venopunción se realizara en la fosa antecubital, las venas

utilizadas son la basílica, cefálica o mediana.

2-→PREPARACION DEL PERSONAL: - Se realizara lavado de manos quirúrgico secando con compresas estériles. - Mantener una técnica estéril

3-→REALIZACION DE LA TÉCNICA: - La enfermera que va a colocar el catéter se pondrá bata, guantes estériles, gorro y mascarilla,

previo lavado de manos. - Proteger la ropa de la cama con un empapador. - Se cubre la mesa auxiliar con paños estériles y se coloca el resto de material estéril que se va

utilizar. - Aplicar antiséptico sobre la zona de punción de forma circular comenzando en el centro del

lugar elegido hacia fuera. Dejar actuar el tiempo necesario. - Preparar el campo estéril con ayuda de la otra enfermera. - Proceder a colocar el catéter. - Se utiliza un catéter bilumen que se introduce mediante técnica Seldinger.

- Se canaliza la vía periférica con angiocateter (abocath® n º 18) y se comprueba que refluye. (Foto 2)

- Se solicita a la auxiliar que retire el compresor y gire la cabeza del paciente hacia el lado de la extremidad elegida.

- Se introduce la guía por la punta mas blanda a través del angiocateter vigilando en el EKG del monitor que no aparezcan arritmia. Si aparecen se retira la guía hasta que cesen. (Foto 3)

- Si hay dificultad en el paso de la vía se retira unos centímetros y se modifica la posición del brazo, reintentándolo de nuevo.

- Se retira el angiocateter deslizándolo por la guía y se introduce el dilatador (que pertenece al set del catéter) deslizándolo a través de la guía ejerciendo una pequeña fuerza para traspasar la piel y tejido subcutáneo. Si fuese necesario hacer una pequeña incisión en la piel para su introducción.

- Retirar el dilatador y comprimir el punto de inserción con una gasa estéril. - Introducir el catéter deslizándolo a través de la guía vigilando que no se produzcan arritmia,

asegúrese que el extremo de la guía sobresale unos centímetros por la luz distal del catéter antes de introducirlo. (Muy importante no perder nunca de vista la guía).

- Se sujeta el extremo que sobresale de la guía y se retira suavemente a la vez que se introduce el catéter. (Foto 4)

- Comprobar que refluye sangre por las dos luces con las jeringas de 10 ml y conectar sistemas

de sueros con llaves de tres vías purgados observando que entra sin dificultad los sueros.

4-→DESINFECCION Y FIJACIÓN DEL CATETER:

- Limpiar la zona con suero fisiológico y desinfectarla con betadine® o clorhexidina 2%. - Se fija a la piel con esparadrapo colocándolo próximo al punto de inserción sin taparlo,

además de colocar un apósito oclusivo estéril. (Foto 5).

- Desechar el material punzante en el contenedor y desechar material fungible. - Se retira el campo estéril y se lavan las manos. OBSERVACIONES - Realizar RX de control para comprobar si el catéter está en posición adecuada. - Registrar en la gráfica y / o hoja de enfermería el tipo de catéter colocado y localización. - Registrar si hubo alguna incidencia durante la inserción.

COMPLICACIONES Existen dos tipos de complicaciones:

1-→Relacionadas con la punción: *Extrasístoles o arritmia: desencadenadas al introducir la guía, generalmente se resuelven espontáneamente al retirar esta.

*Sangrado o hematoma: se resuelven al comprimir sobre la zona.

*Embolia gaseosa: es un riesgo inherente a toda punción. Para intentar evitarlo se debe purgar bien todo el catéter y realizar la punción en posición Trendelemburg.

*Lesiones nerviosas; por punción directa en nervio o compresión de un hematoma:

2-→Relacionadas con el catéter: *Infección: es la complicación mas frecuente y la que esta en relación con el tiempo de uso y

la manipulación. Incidencia 20 al 60% y llega a producir bacteriemia en el 10% de los casos.

*Trombosis: existen factores que aumentan el riesgo de trombosis:

- Dos o más punciones.

- El tipo de líquido infundido (Más frecuente con la nutrición parenteral).

- Estado de hipercoagulidad. *Obstrucción: puede ser total (imposibilidad de extraer o infundir), parcial (imposibilidad de extraer) se produce por acumulo de fibrina: El tratamiento consiste en la administración de

Urokinasa® 5000 u / ml en el volumen purgado del catéter (0.3-0.5-1 ml) y dejar actuar durante 30-60 minutos.

*Desplazamiento accidental del catéter.

*Rotura del catéter.

La aplicación de diez medidas simples durante la colocación y mantenimiento de catéteres venosos centrales podrían disminuir significativamente la aparición de estas complicaciones, según se desprende de un estudio realizado por la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Critica y Unidades Coronarias (SEMICYUC), teniendo en cuenta de que son recomendaciones dirigidas a personal médico podemos decir que la mayoría puede ser aplicadas al personal de enfermería.

Recomendaciones de la SEMICYUC:

1- Valorar la indicación de la inserción de un catéter venoso central. 2- Reconocimientos de factores de riesgos que puedan dificultar la canalización tales como

índice de masa corporal, obesidad, ventilación mecánica, arteriosclerosis grave, sepsis, arritmias ventriculares, EPOC, antecedentes de radioterapia, etc.

3- Colocación o supervisión por personal experto si se prevé dificultad. 4- Elección del sitio de inserción. 5- No realizar mas de 2-3 intentos de venopunción 6- No practicar cambios rutinarios de catéter para prevenir infección. 7- Comprobación de la posición correcta del catéter. 8- Colocación y retirada en posición de Trendelemburg. 9- Oclusión de la luz de la aguja durante la inserción. 10- Valorar diariamente la indicación del mantenimiento del catéter venoso central.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA Para la elaboración del plan de cuidados nos basamos en las taxonomías enfermeras NANDA NIC y NOC.

A) Diagnósticos de Enfermería: *00148 Temor.

*Déficit de autocuidados: 00102 Alimentación.

00108 Baño / Higiene.

00110 Uso del WC.

*00047 Riesgo de deterioro de la integridad cutánea.

B) Problemas de Colaboración: *Riesgo de infección. *Dolor. (Tabla 1)

Criticas:

1: Los CVC tienen un alto riesgo de presentar infecciones el cual se ve en aumento si se hace una mala manipulación de este, por lo que nos parece importante destacar que en este PAE no se presentan cuidados o actividades relacionadas a la técnica de manipulación de este dispositivo, ya que una manipulación adecuada puede disminuir considerablemente las complicaciones relacionadas con este dispositivo.

2: Relacionado con la priorización de los problemas, a nuestro criterio debería estar dentro de los primeros el riesgo de infección y el dolor ya que son aquellos problemas prioritarios en nuestro labor de enfermería que requieren atención inmediata, en último lugar las actividades de la vida diaria, ya que si bien se ven afectadas por el CVC, no también se verán interferidas si no se soluciona el problema del dolor y el riesgo de infección.

3: Es importante siempre ponerse en la posición del paciente, por eso encontramos que fue bueno abordar el tema del temor, ya que el paciente tendrá temor del procedimiento, puede tener dudas, y puede ser una situación angustiante para él, por lo que es importante explicarle el procedimiento como se dice en el PAE entregarle seguridad y educarlo sobre su situación y cuidados, de esta forma el paciente estará más tranquilo, podrá expresar dudas y temores, será un participante activo en el proceso de sus cuidados y tratamientos.

4: El lavado de manos es un paso que no debe faltar en ningún procedimiento, es primordial, creemos que a pesar de que sale mencionado se le debería dar más énfasis, ya que es la primera medida y además la más fácil y económica para prevenir infecciones.

5: Destacar la importancia del control de signos vitales antes durante y después del procedimiento como sale en el PAE, ya que estos son un indicador del estado del paciente y el buen control e interpretación de estos nos pueden ayudar a la realización exitosa de la técnica, asegurando así el bienestar del paciente.

III. Análisis de: PVC realizado por: Paula Marcela Rodríguez Legro. Universidad Antonio Nariño, Colombia.

Facultad de Enfermería

El archivo completo y original lo puedes

encontrar en: http://goo.gl/9jU3te.

http://goo.gl/yAxjpn

Presión venosa central :

Consiste en hacer una medición de la presión de la sangre existente en la vena cava o en la aurícula derecha, en cm de

agua.

Qué mide

Indica la relación entre el volumen que ingresa al corazón y la efectividad con que este lo eyecta.

Objetivo:

*Evaluar el estado hemodinámico del corazón así como detectar anomalías cardiacas y alteraciones de la volemia.

*Volemia del paciente.

*Tolerancia del paciente a la sobrecarga de volumen.

*Conocer la presión media de la aurícula derecha, dicho parámetro nos informa del volumen sanguíneo circulante.

Vías de acceso: Arteria subclavia.

Indicaciones:

*Diagnóstico de neumotórax y taponamiento cardiaco

*Hipovolemia

*Hipervolemia

*Monitorizar administración de líquidos en pacientes con Insuficiencia Renal

Precauciones:

*Que el paciente no esté anticoagulado o tenga problemas de decoagulación.

*Tener buena técnica aséptica y antiséptica durante la inserción, la toma de PVC y durante las curaciones.

*Colocar al paciente en posición decúbito dorsal en el momento de tomar la PVC

*Verificar la correcta colocación de la punta del catéter central con RX tórax.

*Si oscila con el pulso, habrá que revisar el catéter.

Equipo de PVC:

Atril

Suero (solución salina normal al 0,9%) y Sistema de gotero de PVC

Manometro o regla de PVC (escala graduada en cm de H20)

Guantes estériles, Gasas y Antiséptico

Llave de tres pasos

Via central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o auricula derecha tipo

Drum, Cavafix

Técnica de inserción de catéter

1. Selección de la técnica

2. Existen varias vías de abordaje de esta vena, tanto supra como infraclaviculares. Sin embargo, la más

ampliada es la infra clavicular, descrita por Aubaniac.

3. Desinfección de la zona.

4. Preparar y colocar el campo

5. Lo más estéril posible, realizándolo idealmente con gorro, bata y mascarilla.

6. Utilizar guantes estériles

7. Identificar los puntos anatómicos de referencia.

8. Anestesiar la zona.

9. Infiltración con anestésico local (Lidocaína) al 1% sin vasocontrictor (epinefrina) en el punto y trayecto

que vayamos a utilizar después.

10. Punción y canalización.

11. Se realiza a nivel dela unión del tercio medio con el tercio interno de la clavícula, y aproximadamente 1

cm por debajo de ésta, dirigiendo la punte de la aguja hacia la fosa supra esternal. La punción se realiza

con la aguja conectada a una jeringa y aspirando.

12. Inserción de la guía.

13. Una vez localizada la vena (entrada rápida de sangre venosa a la jeringa), se procede a la introducción

de la guía metálica por la luz de dicha aguja.

14. Retirar la aguja de punción.

15. Debe realizarse con cuidado de no sacar la guía metálica

16. Dilatación del trayecto.

17. Se introduce a través de la guía un dilatador que se retirará posteriormente.

18. Inserción del catéter.

19. Introducir el catéter a través de la guía metálica avanzando unos 15-20cm en el adulto. Este debe

avanzar sin ninguna resistencia. A veces es útil volver la cabeza hacia el lado homolateral de la punción.

Aspirar, y después hacer pasar una jeringa llena de solución salina por la cánula.

20. Comprobar la correcta canalización.

21. Conectar el equipo de perfusión. El goteo pulsátil indicará que el catéter está en el ventrículo.

22. Al bajar el suero la sangre debe refluir por el sistema, indicando su situación adecuada.

23. Fijación del catéter.

24. Con un punto seda a traumática el n°00 en la zona de inserción, cubriéndola con un apósito estéril.

25. Auscultar el hemitórax donde se ha realizado la punción.

26. Comprobación radiológica.

27. Se realizará radiografía de tórax para comprobar la correcta localización de la punta del catéter y excluir

un neumotórax.

28. Anotar la fecha de colocación.

Toma de Presión Venosa Central.

1. Informar al paciente

2. Preservar su intimidad

3. Lavar las manos según procedimiento de lavado de manos rutinario.

4. Conectar el equipo de PVC al suero y purgarlo.

5. Fijar el sistema de PVC a la escala del manómetro o regla.

6. Fijar la escala al árbol del gotero de manera que el cero de la escala coincida a nivel de la aurícula derecha

7. Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubo del sistema para tensarlo.

8. Desinfectar el punto de conexión del sistema con el catéter con antiséptico y colocar los guantes estériles

9. Comprobar la permeabilidad del catéter.

10. Conectar el sistema de PVC al catéter insertado en el paciente (si el catéter tiene varias luces, conectar al

extremo distal)

11. Interrumpir el paso de cualquier infusión a través de dicho catéter.

12. En el equipo de PVC:

*Cerrar el paso suero-catéter y abrir la llave suero-manómetro, dejando fluir la solución hasta 30 cm de la

escala graduada. Cerrar el paso suero-manómetro y abrir la llave manómetro-catéter.

13. Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solución en la escala graduada. Una vez

estabilizada la solución debe fluctuar en el punto en el que se equipara con la presión de la aurícula

derecha, esta es la presión venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosa o haga

una inspiración profunda,

14. Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusiones interrumpidas

VALORES NORMALES DE LA PVC Y SU INTERPRETACION

Los valores normales son de 0 a 5 cm de H20 en aurícula derecha y de 6 a 12 cm de H20 en vena cava.

De 0 a 6 cm: sugiere hipovolemia y aun la hipotensión con cifras normales de PVC, permite el uso de expansores de

plasma o de sangre sin ningún peligro.

Con valores por encima de 20 cm: sugiere insuficiencia de miocardio, por lo cual no debe ser administrado más

volumen sino que se debe tratar esta insuficiencia mejorando la contractilidad, la ventilación, usando vasopresores,

mejorando la acidosis, entre otras.

Valores entre 8 y 13 cm: No se puede confiar solo del resultado de la toma de la técnica:

*Si aumenta la Presión Arterial, así como el gasto urinario, con disminución de la PVC y estabilización de la misma,

puede aumentarse la administración de sangre o expansores del plasma.

*Una mayor elevación de la PVC, con persistencia de la hipotensión arterial y disminución del gasto urinario, indica

que esa insuficiencia circulatoria no es debida solamente a la hipovolemia sino a factores miocardios.

COMPLICACIONES

Hemotorax relacionado con inserción del catéter (se puede perforar la pleura pulmonar)

Infección del catéter

Sepsis

Salida del catéter por tracción mecánica (movimientos del paciente)

Trombosis y necrosis del tejido local.

INTERVENCION DE ENFERMERIA EN LA TOMA DE PVC

Realizar curación del catéter

El estar atentos a cualquier signo de infección que pueda estar presente en el sitio de inserción del catéter.

Darle instrucciones e información clara al paciente respecto a la técnica, la posición adecuada, resolver sus

preguntas y la explicación completa de lo que es la técnica por qué y para qué.

Se debe tener en cuenta que antes de tomar la PVC los líquidos deben ser suspendidos.

Cuidados durante la toma de PVC

La utilización de una técnica aséptica y estéril.

Vigilar que el equipo esté adecuadamente conectado y funcionando.

Informarle al paciente que debe quedarse quieto durante el procedimiento.

Evitar manipular mucho el catéter por el riesgo de infección.

Cuidados después de la toma de PVC

Restablecer los líquidos y goteos del paciente.

Vigilar que esté cubierto y limpio el catéter.

Informar cualquier alteración que se interprete en la toma de la PVC

Dejar al paciente en una posición cómoda.

Debemos hacer un registro de estos valores teniendo en cuenta los rangos normales.

Críticas http://goo.gl/1OZvgF

La relación que hizo la autora entre PVC y Enfermería fue completa, precisa y concisa, ya

que instruyó primeramente en el tema, explicando ¿Qué es? ¿Qué mide? ¿Cuándo se

indica? ¿Cuál es su objetivo?, junto con indicar posteriormente las vías de acceso, los

materiales y las respectivas técnicas que se necesitan para la inserción del catéter como

para la medición de PVC. Indicó también las precauciones y las posibles complicaciones del

procedimiento, resaltando las actividades de enfermería ANTES, DURANTE y DESPUÉS del

procedimiento.

En el ítem que la autora señaló como PRECAUCIONES, realizó una VALORACIÓN del

paciente antes, durante y después de realizar el procedimiento de inserción del catéter y de

la medición de la PVC, lo que nos parece sumamente relevante. Sin embargo también

podría haber considerado valorar los signos vitales del paciente, si existía perdida excesiva

de sangre, retención de líquidos, vómito, diarrea o diuresis excesiva, al igual que los

antecedentes mórbidos (ej: Insuficiencia cardiaca que aumenta la PVC), ya que la condición

en la que se encuentra el paciente antes de la medición puede aumentar o disminuir la PVC

La autora NO indicó explícitamente los posibles diagnósticos de enfermería NANDA que

podría presentar el paciente, entendemos que no es un PAE propiamente tal lo que expuso,

sin embargo, sostenemos que los diagnósticos son propios de Enfermería y son muy útiles

para organizar la atención y los cuidados de Enfermería.

Posibles diagnósticos que sugerimos:

1. Temor / Ansiedad r/c falta de información sobre el procedimiento de medición de presión

venosa central m/p preocupación y nerviosismo referidos por el paciente y alteración de

signos vitales (taquicardia por ejemplo)

Objetivo: Disminuir temor y ansiedad del paciente frente al procedimiento.

Criterios de resultado:

*Paciente verbalizará una disminución del nerviosismo y/o preocupación en 3 horas.

*El paciente presentará signos vitales dentro de los parámetros normales en 5 horas (ej:

normocárdico)

Actividades:

*Explicar el procedimiento de la medición de PVC, indicando que es, porqué se lo realizarán,

el tiempo que dura y las posibles complicaciones. Resolviendo dudas.

*Valorar signos vitales cada 30 minutos.

*Valorar grado de ansiedad y/o nerviosismo, preguntándole al paciente a las 3 horas.

El archivo analizado lo puedes encontrar acá:

http://www.slideshare.net/paupaurodri/presion-venosa-central-22070936

2. Riesgo de infección r/c procedimiento invasivo que requiere técnica aséptica estricta,

medición de la PVC.

Objetivo: Disminuir el riesgo de infección.

Criterio de resultado:

*Paciente se mantendrá sin infección local ni sistémica. (sin aumento de temperatura, sin

aumento de volumen ni enrojecimiento en sitio de inserción del catéter, hemocultivos (-), entre

otros) durante su estadía hospitalaria.

Actividades:

*Valorar estado de vulnerabilidad del paciente a infecciones (estado inmunológico)

*Observar y valorar signos y síntomas de infección sistemática y localizada (fiebre, aumento

de volumen o enrojecimiento zona catéter, alteraciones exámenes de laboratorio: PCR

elevada, aumento de leucocitos, entre otros)

*Proporcionar habitación privada si es necesario (inmunodeprimido)

*Mantener normas de asepsia para el paciente. Si es necesario educar al personal, poner

cartel recordatorio.

*Realizar cultivos si es necesario y según indicación médica.

En el ítem de “vías de acceso”, la autora mencionó solo la arteria subclavia, sin

embargo, también se puede acceder por las venas yugulares (interna/externa) o la

vena femoral, llegando SIEMPRE a la vena cava superior, justo por encima de la

aurícula derecha o dentro de ella.

Encontramos de muy buena calidad los cuidados de enfermería que la autora indicó,

nos parece excelente que le dé énfasis a la importancia de la técnica aséptica en todo

momento del procedimiento, también a la posición del paciente: decúbito dorsal

horizontal, en este punto es importante destacar que si fuera otra la posición del

paciente, se debe registrar en la ficha que posición se utilizó

Otros cuidados sugeridos como grupo:

*La Conexión del CVC al transductor de presión debe estar en el lumen distal del catéter del

paciente y la ubicación del transductor de presión debe estar a nivel del cuarto espacio

intercostal línea media axilar derecha.

http://goo.gl/XhBPuV

IV. Análisis de: “GUIA DE LA MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL”. Rosa C. Tuse Medina

1. INTRODUCCION

El advenimiento de los catéteres venosos centrales ha jugado un papel significativo en la medicina moderna. Las intervenciones médicas y quirúrgicas necesarias en el paciente con problemas graves que acude a los servicios de urgencias y otras intervenciones complejas tales como trasplante de médula ósea y de órganos, cirugía cardiovascular, abdominal y de trauma, nutrición parenteral, medicamentos parenterales, monitoreo hemodinámica y hemodiálisis, entre otras, no serían posibles sin el uso de los catéteres venosos centrales (CVC). A pesar de ser un procedimiento de amplia utilización en la actualidad, la implantación de un CVC implica un riesgo significativo de morbilidad y mortalidad para todos los pacientes y en todas las edades. La incidencia de complicaciones está influenciada por múltiples factores, principalmente la Experiencia del personal médico y de enfermería y el uso de estrictos protocolos de manejo. La tasa global de complicaciones se correlaciona con la frecuencia de complicaciones secundarias a la inserción percutánea, a las características y al tipo del catéter, a la técnica de inserción, a su indicación y al manejo del CVC durante su permanencia. Siendo un acceso venoso continúo a vena gruesa y nos va a permitir mantener distintas Perfusiones simultaneas, perfundir con seguridad soluciones incompatibles de manera simultáneas a través de luces separadas, medir presión venosa central (PVC) y extraer muestras sanguíneas.

1. II. OBJETIVOS

Que el estudiante logre adquirir los conocimientos básicos sobre la Técnica medición de presión venosa Central.

Conozca el objetivo del procedimiento

Que conozca los materiales a utilizarse en el desarrollo del procedimiento. ACTIVIDADES A REALIZAR PRE- LABORATORIO 1. Leer material bibliográfico sobre el tema. 2. Leer la separata adjunta y revisar bibliografía sobre presión Venosa Central DURANTE PROCEDIMIENTO

Aplicar las medidas correctas de Bioseguridad en la atención a la persona usuaria

Desarrollar el procedimiento bajo supervisión de la docente de práctica.

Asesorarse con su docente lo que requiere despejar dudas antes de ejecutar el procedimiento propiamente dicho.

GUIA Nº 01 PRESION VENOSA CENTRAL (PVC)

1. I. Definición: La presión venosa central (PVC) es la fuerza que ejerce la sangre a nivel de la aurícula derecha, representando la presión de llenado o precarga del ventrículo derecho o presión diastólica final del ventrículo derecho. La medida se realiza a través de un catéter insertado en una vena (subclavia o yugular) que llega hasta la aurícula derecha o la cava. Los valores normales son de 0 a5 cm de H2O en aurícula derecha y de 8 a 12 cm de H2O en vena cava.

Indicaciones:

Alteraciones del estado de volumen de líquidos

Reposición de líquidos en la volemia

Valorar Eficiencia de la administración de diuréticos

Valorar la función del corazón derecho.

Objetivo:

Evaluar el estado hemodinámico del corazón derecho, así como detectar anomalías

Cardíacas y alteraciones de la volemia.

1. II. Materiales:

Soporte de suero.

Suero.

Sistema de gotero de PVC.

Manómetro o regla de PVC (escala graduada en cm H2O).

Guantes estériles.

Gasas.

Antiséptico.

Llave de tres pasos.

Vía central (incluido aquí cualquier catéter que alcance la vena cava o aurícula derecha)

PROCEDIMIENTO

PROCEDIMIENTO FUNDAMENTO

1. Explicar al paciente el procedimiento a realizar.

2. Colocar al paciente en posición adecuada .decúbito supino.

3. Lavado de manos y colocación de guantes. 4. Colocar el manómetro de manera que el punto

cero coincida con la línea media axilar, que se corresponde con la aurícula derecha.

5. Disponer de un catéter canalizado a a través de una vena basílica o yugular externa hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.

6. El equipo de PVC debe estar conectado hacia el agua destilada 1000cc, y una vez purgado se conectara al catéter central, de forma que la llave de tres vías de la base del manómetro permita el paso del agua hacia el catéter, manteniendo de esa forma la vía permeable.

7. Colocar el manómetro en posición vertical en el pie de goteo, recordando que el punto cero debe coincidir con la línea axilar media.

8. Girar la llave de tres vías de forma que se abra la conexión entre el manómetro y el catéter.

9. Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro.

10. La columna de líquido del manómetro comenzara a descender fluctuando con las respiraciones del paciente.

11. Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos respiratorios, realizar la lectura de la PVC al final de la espiración, colocando los ojos del observador a la altura de la columna.

12. realizar la lectura en el manómetro, indicándonos dicha lectura la PVC.

13. Cerrar la llave de tres vías.

14. Registrar la cifra de PVC en elregistro de enfermería u hoja de monitoreo.

15. Permite la colaboración del paciente

Permite disminuir los riesgos

Para mantener la bioseguridad y evitar las infecciones cruzadas.

Permite una valoración exacta.

Es un indicador del eje flebostatico. Permitirá cerrar el circuito en la preparación de la medición de la PVC. Es el indicador que será registrado y posteriormente analizado.

RECOMENDACIONES:

El suero utilizado para medir la PVC no deberá llevar ningún tipo de medicación. • En caso de que el líquido descienda de forma rápida y sin fluctuaciones se revisará todo el sistema en busca de fugas. • Cuando el líquido descienda lentamente o no descienda, se buscarán acodaduras y se comprobará que la llave de tres pasos del catéter está en la posición correcta, ya que en caso contrario deberá suponerse que el catéter está obstruido. • Verificar que el sistema de goteo no tenga burbujas. • Asegurarse de que el punto 0 de la escala está al mismo nivel que la aurícula derecha del paciente. • Si el líquido no oscila durante la medición, es posible que la punta del catéter esté apoyada contra la pared venosa, pedir al paciente que tosa para movilizar un poco la posición del mismo. • Cuando la lectura sea cercana a 0 o superior a 15 cm de H20 repetir la medición.

Siempre que la medición se realice con un catéter de varias lúmenes, utilizar la luz más distal posible para la toma de PVC.

Críticas:

En particular fue bastante difícil encontrar proceso de atención de enfermería de PVC como tal.

Este artículo en específico se encuentra claro , ya que indica la definición de la presión venosa central, para que se

utiliza esta medición, los materiales y procedimientos de forma bien ordenada y sistemática, lo que facilita su

comprensión.

En cuanto al último punto de “recomendaciones”, nos indica los cuidados de enfermería que se deben tener al

momento de medir la presión venosa central. Estos nos parecen de buena calidad, sin embargo, creemos que

debieran enfatizar aún más en la importancia de la técnica aséptica antes, durante y después de la medición de la

PVC con el fin de disminuir el alto riesgo de infección que presenta este procedimiento invasivo.

Para que este artículo sea realmente el proceso de atención de enfermería en medición de presión venosa central,

hace falta incluir los datos importantes para la valoración, los diagnósticos de enfermería y las actividades a

realizar. En resumen el plan de enfermería.

Es relevante el plantear los diagnósticos para así después poder planificar la atención de enfermería.

Plan de atención de enfermería

Valoración: Indicación médica, antecedentes mórbidos, signos vitales del paciente, retención de líquidos, pérdida

de líquidos, ya que la condición en la que se encuentra el paciente antes de la medición de la PVC puede aumentar

o disminuir la PVC. Junto con ello debemos verificar la coagulación del paciente para evitar posibles complicaciones

(como por ejemplo trombosis)

Diagnósticos de enfermería sugeridos:

o Alteración de la Hemodinamia r/c procedimiento invasivo y manipulación del CVC m/p hipotensión,

taquicardia, compromiso del estado general.

o Riesgo de infección r/c manipulación del catéter venoso central.

Objetivo

o Mantener parámetros hemodinámicos dentro de límites normales.

o No presentar cuadro infeccioso posterior a este procedimiento.

CR:

o Paciente presentara signos vitales dentro de parámetros normales (PAS: 140-90mmHg y PAD: 90-60

mmHg) durante y posterior a la medición de la presión venosa central.

o Paciente no presentara signos de infección y fiebre, en un plazo de 48 horas realizado este procedimiento.

Actividades:

o Lavarse las manos previo y luego de la manipulación del CVC

o CSV continua. Énfasis en PA, FC y T°

o Control con exámenes de sangre, énfasis en leucocitos y PCR.

o Uso de técnica estéril durante el procedimiento.

o Valorar facie del paciente.

o Valorar estado de conciencia.

o Dejar cómodo a paciente luego de la medición de PVC.

El archivo completo lo podemos encontrar

en: http://goo.gl/7rL10x

http://goo.gl/pzFPjE

Bibliografía

BRUNNER Y SUDDARTH, Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare, Janice L. Hinkle, Kerry H. Cheever.

Enfermería medicoquirúrgica.12°edición. Wolters Kluwer/ Lippincott Williams& Wilkins, 2012. ISBN

978-84-15684-24-4

KOZIER, Barbará. Técnicas en enfermería clínica. 4° edición. Madrid. Mc Graw-Hill Interamericana,

1999