LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Laura Lukošienė TARPŠONKAULINIŲ NERVŲ BLOKADOS

EFEKTYVUMO TYRIMAS VAIKAMS, KURIEMS ATLIEKAMOS MINIMALIAI

INVAZINĖS ĮDUBUSIOS KRŪTINĖS KOREKCIJOS OPERACIJOS

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (06B)

Kaunas, 2014

1

Disertacija rengta 2010–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete, Medicinos akademijoje, Anesteziologijos klinikoje.

Mokslinis vadovas: prof. dr. Vidmantas Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Medicinos mokslo krypties taryboje:

Pirmininkas: prof. dr. Giedrius Barauskas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Nariai: prof. habil. dr. Edmundas Širvinskas (Lietuvos sveikatos mokslų univer-sitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. dr. Rimantas Kėvalas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) prof. habil. dr. Saulius Cicėnas (Vilniaus universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B) dr. Osvaldas Pranevičius (W. Cornell universiteto medicinos koledžas (JAV), biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Disertacija ginama viešame Medicinos mokslo krypties tarybos posėdyje 2014 m. gruodžio 22 d. 14 val. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Vaikų ligų klinikos 4004 auditorijoje. Adresas: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lietuva.

2

LITHUANIAN UNIVERSITY OF HEALTH SCIENCES MEDICAL ACADEMY

Laura Lukošienė

EFFICACY OF INTERCOSTAL NERVE BLOCK FOR PEDIATRIC PATIENTS

UNDERGOING MINIMALLY INVASIVE REPAIR OF PECTUS EXCAVATUM

Doctoral Dissertation Biomedical Sciences,

Medicine (06B)

Kaunas, 2014

3

Dissertation has been prepared at the Lithuanian University of Health Scien-ces, Medical Academy, Department of Anesthesiology during the period of 2010–2014.

Scientific Supervisor Prof. Dr. Vidmantas Barauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the Medical Research Council of the Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy:

Chairman Prof. Dr. Giedrius Barauskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Members: Prof. Dr. Habil. Edmundas Sirvinskas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Rimantas Kevalas (Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Biomedical Sciences, Medicine – 06B) Prof. Dr. Habil. Saulius Cicenas (Vilnius University, Biomedical Scien-ces, Medicine – 06B) Dr. Osvaldas Pranevicius (Weill Cornell University Medical College (USA), Biomedical Sciences, Medicine – 06B)

Dissertation will be defended at the open session of the Medical Research Council on the 22th of December 2014 at 2 p. m. in the auditorium 4004, Department of Pediatrics, Hospital of Lithuanian University of Health Scien-ces Kauno Klinikos. Address: Eivenių g. 2, LT-50009 Kaunas, Lithuania.

4

TURINYS

SANTRUMPOS .................................................................................................................... 7

ĮVADAS ................................................................................................................................ 8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ........................................................................ 11

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS ......................................................................... 12

3. LITERATŪROS APŽVALGA ................................................................................... 13

3.1. Įdubusios krūtinės epidemiologija ir etiologija ................................................... 13

3.1.1. Įdubusios krūtinės epidemiologija ........................................................ 13 3.1.2. Įdubusios krūtinės etiologija ................................................................. 13

3.2. Įdubusios krūtinės klinikinė išraiška, simptomai, fiziologiniai ir psichologiniai pokyčiai ....................................................................................... 14

3.2.1. Klinikinė išraiška, simptomai ............................................................... 14 3.2.2. Fiziologiniai pokyčiai ........................................................................... 16 3.2.3. Psichologiniai pokyčiai ......................................................................... 17

3.3. Įdubusios krūtinės chirurginės korekcijos apžvalga ........................................... 18

3.3.1. Istoriniai įdubusios krūtinės gydymo momentai ................................... 18 3.3.2. Chirurginės korekcijos indikacijos ....................................................... 20 3.3.3. Chirurginiai videotorakoskopinės minimaliai invazinės technikos

aspektai ................................................................................................. 21 3.3.4. Minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos komplikacijos ..... 22

3.4. Ūmaus pooperacinio skausmo malšinimo metodikų apžvalga............................ 23

3.4.1. Sisteminis skausmo malšinimas opioidais PKA būdu .......................... 23 3.4.2. Epidurinė analgezija ............................................................................. 25 3.4.3. Paravertebralinė blokada....................................................................... 27 3.4.4. Tarpšonkaulinių nervų blokada ............................................................ 28 3.4.5. Nemedikamentinės priemonės .............................................................. 29

3.5. Tarpšonkaulinių nervų blokados apžvalga .......................................................... 29

3.5.1. Tarpšonkaulinių nervų anatomija ......................................................... 29 3.5.2. Bendrieji ypatumai ir indikacijos .......................................................... 31 3.5.3. Tarpšonkaulinių nervų blokados technika ............................................ 32 3.5.4. Tarpšonkaulinių nervų blokados komplikacijos ................................... 33

3.6. Opioidai ir jų šalutinis poveikis .......................................................................... 34

3.6.1. Cheminė struktūra ir veikimo mechanizmas ......................................... 34 3.6.2. Šalutinis poveikis .................................................................................. 35

3.7. Vietiniai anestetikai ir toksinis jų poveikis ......................................................... 37

3.7.1. Cheminė struktūra ir veikimo mechanizmas ......................................... 37 3.7.2. Toksinis poveikis .................................................................................. 39

5

4. TYRIMO METODIKA ............................................................................................... 41

4.1. Bandomasis TNB efektyvumo tyrimas ............................................................... 41 4.2. Klinikinis atsitiktinių imčių dvigubai aklas TNB efektyvumo tyrimas.............. 42

4.2.1. Tiriamieji, tiriamųjų grupių sudarymas ................................................ 42 4.2.2. Pirminė anesteziologo apžiūra ir premedikacija ................................... 43 4.2.3. Bendrinė anestezija ............................................................................... 43 4.2.4. Tarpšonkaulinių nervų blokados atlikimo metodika ............................. 44 4.2.5. Sisteminis ankstyvojo pooperacinio skausmo malšinimas ................... 45 4.2.6. Stebėsena ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu .................................. 46 4.2.7. Duomenų rinkimas ................................................................................ 47

4.2.7.1. Priešoperaciniai duomenys ................................................................... 47 4.2.7.2. Intraoperacinio laikotarpio duomenys .................................................. 47 4.2.7.3. Stebėsenos ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu duomenys ............... 47 4.2.7.4. Pooperacinio laikotarpio duomenys ...................................................... 49

4.3. Pasitenkinimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu įvertinimas ...................................................................................... 49

4.4. Duomenų statistinė analizė ................................................................................. 50

5. TYRIMO REZULTATAI ........................................................................................... 52

5.1. Klinikinio atsitiktinių imčių dvigubai aklo TNB efektyvumo tyrimo rezultatai ............................................................................................................. 52

5.1.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ........................................................... 52 5.1.2. Intraoperacinio fentanilio poreikio, bendro operacinio laiko,

operacijos bei gydymo trukmės palyginimas tarp grupių ..................... 54 5.1.3. Pooperacinio skausmo intensyvumo įvertinimas .................................. 56 5.1.4. Morfino suvartojimo palyginimas tarp grupių ...................................... 57 5.1.5. Gyvybinių organizmo funkcijų rodiklių palyginimas tarp grupių ....... 59 5.1.6. Morfino šalutinio poveikio palyginimas tarp grupių ............................ 61 5.1.7. Pooperacinės chirurginės komplikacijos ............................................... 64

5.2. Pasitenkinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu ......................................................................................................... 65

6. REZULTATŲ APTARIMAS ..................................................................................... 69

IŠVADOS ............................................................................................................................ 87

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS .................................................................................. 88

LITERATŪROS SĄRAŠAS ............................................................................................... 89

AUTORĖS MOKSLINĖ VEIKLA 2010–2014 METAIS ................................................. 103

SUMMARY....................................................................................................................... 121

GYVENIMO APRAŠYMAS ............................................................................................ 126

PRIEDAI ........................................................................................................................... 128

PADĖKA ........................................................................................................................... 133

6

SANTRUMPOS

ASA – Amerikos anesteziologų draugija (angl. American Society of Anesthesiologists)

APA – Didžiosios Britanijos ir Airijos vaikų anesteziologų draugija (angl. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland)

CO2 – anglies dioksidas CNS – centrinė nervų sistema EKG – elektrokardiograma ETCO2 – anglies dioksido koncentracija iškvėpimo pabaigoje HI – Halerio indeksas IKI – idealus korekcijos indeksas JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KD – kvėpavimo dažnis KI – korekcijos indeksas KS – kraujo spaudimas MAC – minimali alveolinė koncentracija NMT – neuroraumeninės jungties transmisija NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo PaCO2 – parcialinis anglies dioksido slėgis kraujyje PKA – paciento kontroliuojama analgezija PPV – pooperacinis pykinimas ir vėmimas SpO2 – deguonies koncentracija kraujyje ŠSD – širdies susitraukimų dažnis TEA – torakalinė epidurinė blokada TNB – tarpšonkaulinių nervų blokada VAS – vizualinė analoginė skalė

7

ĮVADAS

Jau nuo Hipokrato laikų pagrindinė medicinos paskirtis yra mažinti skausmą ir kančią. Vaikai yra jautriausia ir pažeidžiamiausia visuomenės dalis ir jų skausmo malšinimas yra vienas iš prioritetinių strateginių tikslų medicinoje.

Anksčiau vyravo nuomonė, kad vaikų skausmas, palyginti su suaugu-siųjų, yra mažesnis, greičiau praeinantis, nesvarbus ar ugdantis charakterį. Priešingai, nėra abejonių, kad vaikai yra jautresni skausmui nei suaugę ir laiku nesuteikta efektyvi pagalba, gali turėti ilgalaikių negrįžtamų pasekmių vaikui augant ir formuojantis. Neigiamas emocijas ir fizinę kančią vaikai pa-tiria ne tik skausmo potyrio laikotarpiu, bet susiformavus „skausmo atmin-čiai“ (angl. pain memory), skausmo potyris gali tapti vėlesnių bendravimo, elgesio, fiziologinio miego sutrikimų ar lėtinio skausmo atsiradimo priežastimi, skatinti depresiją [156, 186].

Anesteziologas savo darbe kasdien susiduria su pacientų patiriamu po-operaciniu skausmu, kuris yra chrestomatinis ūmaus skausmo pavyzdys. Po-operacinio skausmo malšinimo srityje šiuo metu pagrindinis žvilgsnis krei-piamas į prevenciją, efektyvumą ir saugumą. Ypač didelis dėmesys skiria-mas vidutiniam ir stipriam pooperaciniam skausmui atpažinti ir vertinti, kompleksinėms strategijoms, skausmo gydymo direktyvoms ir greitojo svei-kimo protokolams kurti, skausmo tarnyboms steigti [43, 253].

Stipraus pooperacinio skausmo patofiziologija yra daugiafaktorinė, to-dėl kompleksinio skausmo valdymo strategijos apima tris esminius skausmo valdymo principus:

1. Išankstinė analgezija (angl. preemptive analgesia). Tai skausmą mal-šinančių priemonių skyrimas dar prieš atsirandant skausmingiems pojūčiams. Išankstinės analgezijos koncepcija pradėta plėtoti apie 1980 metus, kuomet eksperimentinės studijos parodė, kad skausmą malšinančių priemonių skyrimas prieš skausmingo dirgiklio poveikį, sumažina centrinę nocicepcinę sensitizaciją, sukeltą chirurginės in-tervencijos ir neurohumoralinų pokyčių jos vietoje. Kai kurių autorių teigimu, išankstinės analgezijos klinikinė nauda yra diskutuotina [94], tačiau daugelyje studijų nurodoma, kad išankstinis opioidų, ne-opioidinių analgetikų ir / ar vietinių anestetikų skyrimas turi priva-lumų siekiant efektyvesnio pooperacinio skausmo malšinimo [43, 82, 85, 156, 178, 243].

2. Pastovios skausmą malšinančio vaisto koncentracijos palaikymas ir laiku pradėtas skausmo protrūkių gydymas. Šį principą realizuoja skausmą malšinančių medikamentų skyrimas paciento kontroliuo-

8

jamos analgezijos (PKA) būdu arba iš anksto numatytomis valan-domis. Tai sumažina skausmo amplitudės svyravimus, pasiekiamas geresnis skausmo malšinimo efektyvumas [43, 156, 243].

3. Multimodalinis skausmo malšinimas (angl. multimodal analgesia). Tai kelių medikamentų, kurių skausmą malšinantis poveikis skirtin-gas, skyrimas kartu. Opioidai yra vieni iš efektyviausių medika-mentų stipriam skausmui malšinti, bet jų vartojimą apriboja šaluti-nis poveikis. Kombinuojant opioidus su nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU), acetaminofenu, vietiniais anestetikais ar kitais medikamentais galima sumažinti jų suvartojimą ir nepageidaujamą šalutinį poveikį. Ypač efektyvus multimodalinio skausmo malšini-mo komponentas – įvairios regioninės blokados su vietiniais anes-tetikais [43, 85, 156, 243].

Skausmas po krūtinės operacijų laikomas vienu stipriausių pooperacinių skausmų. Giliau kvėpuojant ar bandant atsikosėti, krūtinės ląsta juda ir skausmas intensyvėja, taip moduliuojamas stresinis atsakas, atsiranda kvė-pavimo sistemos komplikacijų, apribojama ankstyvoji paciento mobilizacija, prailgėja stacionarinio gydymo laikas [54, 82, 222].

Priešingai nei suaugusiems, dažnesnės krūtinės operacijų priežastys vai-kams yra įgimtos sklaidos anomalijos nei onkologiniai susirgimai, infekcijos ar traumos [114]. Ištobulėjus minimaliai invazinei chirurginei technikai, pastarąjį dešimtmetį didžioji dalis krūtinės operacijų vaikams atliekama minimaliai invaziniu videotorakoskopiniu būdu [115, 117, 160, 214].

Įgimtos krūtinės sienos deformacijos, kurių korekcijai reikalingas chi-rurginis gydymas, apima visą spektrą skeleto raumenų sistemos morfolo-ginių sutrikimų. Todėl krūtinės deformacijos korekcijos operacijos yra gana plačiai paplitusi procedūra vaikų chirurgijoje [101].

Didžiausią dalį visų įgimtų krūtinės sienos deformacijų sudaro įdubusi krūtinė (pectus excavatum) – priekinės krūtinės ląstos sienos deformacija, morfologiškai pasireiškianti kaip piltuvėlio ar kūgio formos krūtinkaulio ir šonkaulių kremzlių įdubimas [84, 97, 226].

Nors daugeliu atvejų chirurginės korekcijos indikacijos paremtos funk-ciniais kvėpavimo ir širdies kraujagyslių sistemų sutrikimais, rentgenolo-giniais ir elektrokardiografiniais širdies pokyčiais, kosmetinė ir / ar psicho-loginė indikacija tampa vis populiaresnė ir daugeliu atvejų vyraujanti [15, 131]. Tyrimai rodo, kad chirurginė korekcija pagerina pacientų fizinę būklę, psichosocialinę gerovę ir gyvenimo kokybę [18, 90, 93, 106, 110, 121, 125, 130, 133, 134, 157, 200].

Įdiegus į klinikinę praktiką minimaliai invazinę įdubusios krūtinės ko-rekcijos metodiką, atliekamų operacijų skaičius eksponentiškai didėja [240]. Korekcijos pradininkas Donaldas Nussas 1998 m. publikavo pirmuosius de-

9

šimties metų laikotarpio duomenis apie naują minimaliai invazinę metodiką, kuri buvo pritaikyta 42 pacientams [174]. 2010 m. Robertas Kelly publikavo tos pačios chirurgų komandos surinktus duomenis, kurie parodė, kad per kitą dekadą šių operacijų skaičius išaugo iki 1215 [123].

Ši metodika yra minimaliai invazinė pagal savo pobūdį, t. y. maži pjū-viai, mažesnė raumenų trauma be šonkaulių pažeidimo ir krūtinkaulio osteo-tomijos, tačiau išgaubtos plokštelės įvedimas sukelia pooperacinę krūtinės ląstos remodeliaciją ir labai stiprų pooperacinį skausmą. Pagrindinė stipraus pooperacinio skausmo priežastis yra krūtinės sienos ir tarpšonkaulinių raumenų tempimas, o ne operacinių pjūvių sukeltas skausmas dėl pažeisto audinių vientisumo [167]. Kai kurių autorių teigimu, skoliozės ir įdubusios krūtinės chirurginės korekcijos operacijos atstovauja pačiam stipriausiam vaikų patiriamam pooperaciniam skausmui, reikalaujančiam sukurti atskirus skausmo malšinimo protokolus [43, 120, 123].

Didėjantis operacijų skaičius, populiarėjanti kosmetinė ir / ar psicholo-ginė indikacija skatina persvarstyti ir pooperacinio skausmo malšinimo metodikas etiniais ir ekonominiais aspektais, šie aspektai tampa vis populia-resniu nūdienos diskusijų objektu mokslinėje literatūroje. Dominuoja dvi pagrindinės skausmo malšinimo po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų strategijos: sisteminė analgezija opioidais PKA būdu ir torakalinė epidurinė analgezija (TEA). Tačiau pastaraisiais metais atsiranda naujų duomenų apie papildomas skausmo malšinimo metodikas, tokias kaip paravertebralinė blokada arba vietinių anestetikų skyrimas naudojant infilt-racinius žaizdų kateterius [92, 167].

Vaikų chirurgijos klinikoje minimaliai invazinės įdubusios krūtinės ko-rekcijos operacijos atliekamos nuo 2003 metų. Iki šiol buvo taikomas siste-minis skausmo malšinimas morfinu PKA būdu, NVNU bei acetaminofenu. Tačiau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reikalingos didelės opioidų dozės, kurios gali sukelti nepageidaujamą šalutinį poveikį: kvėpavimo depresiją, sedaciją, pykinimą, vėmimą, šlapinimosi sutrikimus [204, 240]. Nors šie nepageidautini reiškiniai, taikant atitinkamą gyvybinių funkcijų monitoravimą ir laiku pradėjus gydymą nėra pavojingi gyvybei, jie gali tapti pagrindine pacientų nepasitenkinimo perioperaciniu laikotarpiu priežastimi [60].

Išanalizavę mokslinės literatūros duomenis, nusprendėme ištirti regio-ninės analgezijos metodikos t. y. tarpšonkaulinių nervų blokados (TNB), efektyvumą vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos operacijos.

10

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas Ištirti regioninio skausmo malšinimo metodikos – tarpšonkaulinių nervų

blokados efektyvumą vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos operacijos.

Darbo uždaviniai 1. Įvertinti skausmo malšinimo kokybę ankstyvuoju pooperaciniu lai-

kotarpiu. 2. Palyginti sisteminiu būdu skiriamų opioidų suvartojimą intraopera-

ciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu tarp tiriamųjų grupių. 3. Palyginti šalutinio poveikio, susijusio su morfino suvartojimu, daž-

nį pooperaciniu laikotarpiu tarp tiriamųjų grupių. 4. Įvertinti pacientų pasitenkinimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotar-

piu ir skausmo malšinimo efektyvumu.

11

2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS

Mokslinės publikacijos rodo, kad naujų skausmo malšinimo strategijų paieškos vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krū-tinės korekcijos operacijos, yra viena iš dominuojančių nūdienos problemų tarp viso pasaulio praktikuojančių klinicistų ir mokslininkų [92, 123, 167, 232].

Remdamiesi ilgamete klinikine praktika ir mokslinės literatūros duome-nimis iškėlėme hipotezę, kad regioninė blokada su vietiniais anestetikais galėtų būti vertingas multimodalinio skausmo malšinimo komponentas, pa-gerinantis skausmo malšinimo kokybę ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu, sumažinantis sisteminiu būdu suvartojamų opioidų dozes ir nuo opioidų do-zės priklausomą šalutinį poveikį.

Pasirinkome mažai invazyvų, techniškai nesudėtingą regioninės analge-zijos metodą TNB. Šio metodo pritaikymas vaikams po krūtinės operacijų pirmą kartą aprašytas jau daugiau nei prieš tris dešimtmečius [71]. TNB iki šiol taikoma atliekant įvairias pilvo ir krūtinės operacijas vaikams ir suaugu-siems, tačiau nerasta jokių mokslinės literatūros duomenų apie jos taikymą vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korek-cijos operacijos.

Toks tyrimas yra vienas iš nedaugelio mokslinių tyrimų, nagrinėjančių pooperacinio skausmo malšinimo problematiką vaikų amžiuje Lietuvoje ir pirmasis bei vienintelis TNB efektyvumo mokslinis tyrimas, į kurį įtraukti vaikai, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekci-jos operacijos ne tik Lietuvoje, bet ir tarptautinėje mokslinėje erdvėje. Mokslinio darbo naujumą ir aktualumą rodo mokslinio darbo tema paskelb-tos publikacijos tarptautinėje mokslinėje literatūroje, darbo pristatymas tarptautinėse mokslinėse konferencijose.

Tikimės, kad remiantis mūsų pristatytais moksliniais duomenimis TNB bus pritaikyta platesniam klinikiniam naudojimui tarp viso pasaulio prakti-kuojančių specialistų.

12

3. LITERATŪROS APŽVALGA

3.1. Įdubusios krūtinės epidemiologija ir etiologija

3.1.1. Įdubusios krūtinės epidemiologija Krūtinės ląstos deformacijos yra įprastos įgimtos vaikų sklaidos anoma-

lijos, kurios, kaip manoma, yra susijusios su sisteminiu jungiamojo audinio silpnumu ir nepakankamu pilvo, krūtinės ir stuburo raumenyno išsivystymu.

JAV krūtinės ląstos deformacijos yra tarp dažniausiai pasitaikančių įgimtų vaikų sklaidos anomalijų ir pasireiškia 1 iš 300–400 baltosios rasės vyriškos lyties naujagimių [108].

Iki 90 proc. įgimtų krūtinės deformacijų sudaro įdubusi krūtinė. Ši ano-malija, skirtingų autorių duomenimis, būdinga vienam iš 100 ar 1000 vaikų [72, 97, 101, 201, 226]. Nurodomi gana dideli skirtumai tarp įvairių šalių ir rasių. Didžiausias įdubusios krūtinės paplitimas yra tarp baltosios rasės žmonių (38 : 10 000), mažiausias – tarp juodosios rasės žmonių (7 : 10 000), tarp kitų rasių – vidutinis (20 : 10 000) [44]. Anomalija yra neįprasta tarp afroamerikiečių ir Lotynų Amerikos tautų [108, 177]. Visi autoriai nurodo, kad berniukams, palyginti su mergaitėmis, būdinga didesnė šios deforma-cijos rizika (santykis svyruoja nuo 3:1 iki 5:1).

Seniausi duomenys apie įdubusią krūtinę mus pasiekė iš Vengrijos, kur ištyrus X–XVI a. kapavietes, buvo rasti du krūtinkauliai su aiškiais įdubimo požymiais [121].

3.1.2. Įdubusios krūtinės etiologija Krūtinės įdubimas atsiranda dėl intensyvaus šonkaulių kremzlių augimo,

kurio patogenezė iki šiol nėra tiksliai žinoma [33]. Netiesioginiais rizikos faktoriais gali būti laikomi vyriška lytis ir baltoji rasė. Manoma, kad dauge-lis įgimtų įdubusios krūtinės atvejų yra sporadiniai, bet pastebėtas ir šeimi-nis polinkis. Nors šeiminis polinkis stebimas iki 14–45 proc. pacientų, ta-čiau genetinis defektas iki šiol nėra identifikuotas [45, 48, 84, 120, 121, 169, 237].

Įdubusi krūtinė gali pasireikšti ne tik kaip izoliuota anomalija. Pastebė-tas šios įgimtos sklaidos anomalijos ryšys su kitais sindromais: Marfano, Ehlers-Danlos, Polando, Noonan ar kitais retesniais sindromais bei su sko-lioze [84, 118, 120, 195, 237, 249].

Geriausiai ištirtas įdubusios krūtinės ryšys su skolioze. Pastebėta, kad net 20–30 proc. pacientų, kuriems atliekama chirurginė įdubusios krūtinės korekcija turėjo ir skoliozę. Genetiniai šeiminiai tyrimai parodė, kad šiems pacientams pastebėta 18q chromosomos linijinė anomalija [84, 91, 120, 250].

13

Marfano sindromas nustatomas maždaug 2–3 proc. pacientų, operuo-jamų dėl įdubusios krūtinės [84, 195]. Marfano sindromas – tai autosominiu dominantiniu būdu paveldima jungiamojo audinio liga, kuriai būdingos skeleto anomalijos, trumparegystė, aortos išsiplėtimas ar mitralinio vožtuvo prolapsas, dviem trečdaliams pacientų – įdubusi krūtinė. Chirurginės korek-cijos reikalaujanti įdubusi krūtinė yra vienas iš klinikinių simptomų patvir-tinančių Marfano sindromą [170].

Keliama hipotezė, kad krūtinės įdubimą gali sukelti didžiojo krūtinės raumens (musculus pectoralis major) anatominės padėties anomalijos [169].

3.2. Įdubusios krūtinės klinikinė išraiška, simptomai, fiziologiniai ir psichologiniai pokyčiai

3.2.1. Klinikinė išraiška, simptomai 86 proc. vaikų krūtinės įdubimas pastebimas dar naujagimystėje ar

pirmaisiais gyvenimo metais, tačiau gali išryškėti ir vėliau – ankstyvoje vai-kystėje ar tik prasidėjus lytinei brandai. Pastebėta, kad vėlesnis krūtinės įdubimas yra būdingas Marfano sindromui [170].

Dažniausiai ankstyvoje vaikystėje įdubimas būna asimptominis ir vai-kui augant progresuoja gana lėtai, bet prasidėjus lytinei brandai įdubimas aktyviai didėja ir atsiranda pirmieji funkciniai ir psichologiniai simptomai. Lytinei brandai pasibaigus būklė paprastai stabilizuojasi [33, 108].

Dauguma pacientų turi tipišką ydingą laikyseną, kuri dažniausiai progresuoja paauglystėje. Pectus laikysenai (angl. pectus posture) būdinga torakalinė kifozė ir / ar dorsalinė lordozė, į priekį pakumpę, suglebę pečiai, santykinai atsikišęs pilvas (dėl apatinių šonkaulių lankų atsikišimo) (3.2.1.1 pav.). Būdingas asteninis kūno sudėjimas, aukštas ūgis, ilgos galū-nės – „krepšinio žaidėjo išvaizda“. Nėra tiksliai žinoma, ar ydinga laikysena yra būdas paslėpti deformaciją, ar yra priežastiniu ryšiu susijusi su krūtinės įdubimu [84, 97].

Dažnai kartu su krūtinės įdubimu stebima skoliozė, padidėjęs sąnarių judrumas, trumparegystė, plokščiapadystė, strijos odoje [33, 56, 237].

14

3.2.1.1 pav. Įdubusi krūtinė

Progresuojant įdubimui atsiranda fiziologinių ir psichologinių nusiskun-dimų. Krūtinės įdubimas lemia sėslesnį vaikų gyvenimo būdą, ypač išryškė-jantį lytinės brandos laikotarpiu. Susiformuoja uždaras ratas, kuomet ydinga laikysena ir sėslus gyvenimo būdas skatina įdubimo progresavimą. Mergai-tėms tipiškai būdinga krūtų asimetrija, įdubę speneliai, tai gali sukelti didelį psichologinį diskomfortą, savivertės sumažėjimą, ypač brendimo laikotarpiu [84, 97]. Įdubimo gylis nebūtinai koreliuoja su simptomų sunkumu [108].

Dauguma vaikų jaunesniame amžiuje nejaučia jokių funkcinių simpto-mų dėl pakankamų širdies kraujagyslių ir kvėpavimo sistemų rezervų bei didelio krūtinės ląstos paslankumo. Vaikui augant ir bręstant, krūtinės ląsta tampa rigidiškesnė ir įdubimas dažniausiai progresuoja. Įdubusios krūtinės sukeltus simptomus galima suskirstyti į keturias kategorijas:

• asimptominiai; • sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija; • krūtinės skausmas; • nepasitenkinimas estetine kūno išvaizda (angl. poor body image)

[101]. Vienas iš pirmųjų sunkiai pastebimų simptomų – vaikas pajunta, kad

mokykloje ar užklasiniuose užsiėmimuose darosi sunkiau kartu su bendra-amžiais užsiimti aktyvia fizine veikla. Vaikas vengia aktyvesnės veiklos,

15

formuojasi sėslesnis gyvenimo būdas, tai nulemia antrinį fizinio krūvio tole-rancijos mažėjimą. Be to, vaikai drovisi krūtinės deformacijos nulemto kosmetinio defekto ir vengia situacijų, kai jiems reikia nusiimti marškinėlius kitų vaikų akivaizdoje, dar rečiau dalyvauja mokyklos ir užklasiniuose užsi-ėmimuose. Neretai, vengiant aktyvių užsiėmimų su bendraamžiais, pradeda blogėti mokymosi rezultatai, slopsta bendravimo ir socialiniai įgūdžiai [84].

Daugumai pacientų deformacija ankstyvoje vaikystėje yra santykinai nežymi, tačiau vaikui augant progresavimo tikimybė gana didelė. Brendimo metu, deformacija „staiga“ pagilėja, ir iš nežymios per 6–12 mėn. tampa žymia. Šie pacientai anamnezėje nurodo, kad „mano krūtinė staiga įdubo“. Staigus progresavimas yra reikšmingas požymis chirurginei korekcijai, nes šiuo atveju simptomų kompleksas būna labiausiai išreikštas [84].

Anksčiausi atsirandantys funkciniai nusiskundimai yra dusulys, oro trūkumas ir sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija. Progresuojant deforma-cijai atsiranda krūtinės skausmas, fizinio krūvio metu jaučiamas širdies plakimas, pastebimas greitas nuovargis ir mieguistumas. Būdingos dažnos ir užsitęsusios kvėpavimo takų infekcijos, dėl kurių neretai išsivysto bronchinė astma [84, 108].

3.2.2. Fiziologiniai pokyčiai Krūtinkaulio įdubimas gali spausti kairįjį prieširdį ir skilvelį, nulemda-

mas nepakankamą prisipildymą ir sumažėjusį išmetimo tūrį, širdies minuti-nio tūrio sumažėjimą. Širdies suspaudimas trukdo ir normaliai mitralinio vožtuvo funkcijai, todėl gali tapti mitralinio vožtuvo prolapso ir aritmijų priežastimi [219]. Mitralinio vožtuvo prolapsas būdingas 15–25 proc. pa-cientų turinčių įdubusią krūtinę. Gali būti stebimas neprogresuojantis aortos lanko išsiplėtimas, kuris būdingas ir esant Marfano sindromui [84, 108].

Širdies suspaudimas, patvirtintas širdies ultragarsinio ir krūtinės kom-piuterinės tomografijos tyrimais konstatuojamas iki 85 proc. pacientų, šir-dies pasisukimas – 74 proc., širdies ūžesiai – 26 proc., aritmijos (atrioventri-kulinė blokada, dešinės Hiso pluošto kojytės blokada, Wolfo-Parkinsono-Waito sindromas) – iki 16 proc. pacientų [84].

Įprastai oro trūkumo pojūtis, patiriamas atliekant aktyvius fizinius jude-sius, priskiriamas kvėpavimo sistemos sutrikimams. Maži vaikai, nuo pat gimimo turėdami net ir pastebimą įdubimą, gerai jį toleruoja, nes kvėpavime dominuoja diafragminis komponentas ir iki 10 metų jie paprastai nejaučia jokių kvėpavimo sistemos fiziologinių pokyčių. Tačiau vaikui augant, kvė-pavimo sistemos fiziologiniai pokyčiai fizinio krūvio metu paryškėja. Paly-ginti su sveikais vaikais, stebimas padidėjęs deguonies sunaudojimas. Padi-dėjęs kvėpavimo darbas lemia ištvermės stoką. Dėl įdubimo sumažėja krūti-

16

nės ląstos ertmė. Rezultatas – restrikcinė plaučių liga, plaučių atelektazės, dažnos ir užsitęsusios viršutinių kvėpavimo takų infekcijos ir astmos išsi-vystymas [56].

Spirometrija yra svarbus kvėpavimo funkcijos tyrimas, nes sumažėję funkcinių kvėpavimo mėginių parametrai laikomi įdubusios krūtinės simp-tomu [84].

Kai kurie pacientai nurodo krūtinės ar nugaros skausmą, atsirandantį fizinio krūvio metu, rečiau ramybės būsenoje. Tikslus skausmo atsiradimo mechanizmas nėra žinomas, bet manoma, kad jį sukelia skeleto raumenų sistemos deformacijos ir galimai neįprasta lenkta didžiojo krūtinės raumens (musculus pectoralis major) eiga. Tačiau neatmestina ir ydingos laikysenos įtaka. Skausmas dažniausiai būna trumpalaikis, nereikalaujantis gydymo medikamentais [101].

3.2.3. Psichologiniai pokyčiai Visame pasaulyje vis labiau plintant gražaus kūno kultui, paaugliai ir

jauni žmonės, turintys matomų fizinių skirtumų nuo kitų, jaučia didelį rū-pestį dėl savo išvaizdos.

Rūpestis dėl estetinės kūno išvaizdos (angl. body image) dažniausiai išryškėja prasidėjus lytinio brendimo laikotarpiui, t. y. paauglystėje. Šiame gyvenimo etape formuojasi asmenybės identitetas, didėja socialinis akty-vumas, atsiranda susidomėjimas priešinga lytimi. Todėl kosmetinis krūtinės defektas gali tapti svarbiu faktoriumi apribojančiu socialinę integraciją, vedančiu į atskirtį, vienišumą ir depresiją. Vaikai drovisi įdubimo, komplek-suoja ir tai veikia jų elgseną. Blogėja socialinio nerimo lygis – vaikai nebeina maudytis į vandens telkinius ar plaukioti į baseiną, rengiantis sporto salėj slepiasi nuo bendraamžių, nedalyvauja užklasinės veiklos būreliuose, bijo atkreipti į save aplinkinių dėmesį, patiria sumažėjusį savivertės jausmą. Aprašomi ir sunkios depresijos, privedusios prie bandymo nusižudyti, atvejai [84, 101, 122].

Todėl kosmetinio defekto sukeltas rūpestis dėl išvaizdos daugumai pacientų tampa pagrindine paskata ieškoti pagalbos. Dažniausiai chirurginė korekcija atliekama lytinės brandos metu, t. y. 14–17 m. amžiaus pacien-tams [179]. Mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad 80–90 proc. pacientų, kuriems atliekama įdubusios krūtinės korekcijos operacija, pagrindinis skundas yra kūno išvaizdos, o ne fiziologiniai kvėpavimo ar širdies krauja-gyslių sistemos pokyčiai [93, 131].

Daugelio autorių duomenimis sisteminis kūno išvaizdos tyrimas ir psi-chologinės būsenos įvertinimas turi būti įtrauktas į pacientų, turinčių įdubu-

17

sią krūtinę, ištyrimo protokolus ir chirurginės korekcijos indikacijas [90, 122, 228].

3.3. Įdubusios krūtinės chirurginės korekcijos apžvalga

3.3.1. Istoriniai įdubusios krūtinės gydymo momentai Pirmą kartą įdubusi krūtinė buvo aprašyta dar XVI amžiuje. 1594 m.

Johannesas Schenkas publikavo duomenis apie pirmąjį atvejį, kurį identi-fikavo Johannesas Bauhinus. Tai anksčiausi cituojami duomenys [33, 84, 121, 137].

Daugiau klinikinių atvejų aprašyta XIX amžiuje. Wilhelmas Ebsteinas 1882 m. aprašė penkis įdubusios krūtinės atvejus, kuriems gydyti siūlė „fresh air, breathing exercises, aerobic activities and lateral pressure“ [33, 84, 121]. Iki šių dienų fizinių pratimų reikšmė nėra paneigta [84, 97].

Tačiau krūtinės chirurgija buvo neįmanoma iki pat XX amžiaus. Kol nebuvo vykdomos trachėjos intubacijos, o tai padaryta Pirmojo pasaulinio karo metais, galimybės atlikti krūtinės operacijas buvo labai ribotos. Trachė-jos intubacija sudarė sąlygas taikyti dirbtinę plaučių ventiliaciją pacientams, operuojamiems atviros pleuros ertmės sąlygomis.

Pirmas aprašytas įdubusios krūtinės chirurginės korekcijos mėginimas mus pasiekė iš 1911 metų. Tuomet Ludwigas Meyeris pašalino II ir III šon-kaulių kremzles dešiniojoje krūtinės ląstos pusėje, tačiau pacientas neišgy-veno. 1913 m. Ernstas Ferdinandas Sauerbruchas (1875–1951), vienas iš krū-tinės chirurgijos pionierių, atliko sėkmingą chirurginę korekciją –pašalino dalį įdubusio krūtinkaulio ir V–IX šonkaulių kremzles dešiniojoje krūtinės pusėje. 1920 m. tas pats chirurgas pirmą kartą atliko šonkaulių kremzlių rezekcijas abipus su krūtinkaulio osteotomija. Ši E. F. Sauerbrucho chirurginės korekci-jos metodika toliau buvo tobulinama Europoje ir JAV [84, 121, 138].

Iki 1950 m. chirurginis gydymas buvo susijęs su didele rizika – pagal Altono Ochsnerio ir Michaelio DeBakey 1939 m. pateiktą apžvalgą, 6 iš 25 pacientų neišgyveno [176].

Chirurginio gydymo srityje daug nuveikė JAV chirurgas Markas Ravit-chas (1910–1989). 1949 m. po daugiau nei 20 chirurginės technikos tobuli-nimo metų, jis aprašė ir paskelbė 8 vaikų – nuo 22 mėnesių iki 10 metų amžiaus – sėkmingus chirurginės korekcijos klinikinius atvejus. Šios opera-cijos buvo atliekamos su „intratrachėjine“ eterio narkoze (angl. under intra-tracheal ether anesthesia) [193].

Prie sėkmingo chirurginės korekcijos tobulinimo ir gerų rezultatų neabejo-tinai prisidėjo apie 1930–1940 m. prasidėjusi moderniosios pediatrinės aneste-ziologijos era. Anesteziologijos plėtotei didelę reikšmę turėjo tiopentalio (pirmą

18

kartą panaudotas 1934 m.) ir curare (1942 m.) įdiegimas klinikinėje praktikoje. Su šios eros pradžia saugios krūtinės operacijos, taikant dirbtinę plaučių ventiliaciją ir, esant atvirai pleuros ertmei, tapo įmanomos ir vaikams.

Ilgą laiką M. Ravitcho metodika, su nedideliais originaliais patobuli-nimais, kaip įprastinė praktika chirurginei įdubusios krūtinės korekcijai buvo taikoma viso pasaulio chirurgų. 1986 m., 4-ame „Pediatric Surge-ry“ vadovėlio leidime ši metodika vis dar buvo pateikiama kaip tinkamiau-sia įdubusios krūtinės chirurginės korekcijos metodika [194].

Tačiau apie 1987 m., pradėjus sparčiai tobulėti minimaliai invazinei laparoskopinei ir torakoskopinei chirurgijai, JAV vaikų chirurgas, prof. D. Nussas pakeitė nusistovėjusius standartus – atliko pirmąją įdubusios krū-tinės korekciją minimaliai invazine metodika, t. y. įvedant metalinę plokš-telę po krūtinkauliu giliausio įdubimo vietoje, be šonkaulių kremzlių re-zekcijų ir krūtinkaulio osteotomijos (3.3.1 pav.). 1998 m. D. Nussas aprašė 10 metų patirtį, atliekant įdubusios krūtinės korekciją minimaliai invazine metodika [175]. Šis metodas per pastaruosius 20 metų buvo tobulinamas tik nedidelėmis modifikacijomis [206]. Dėl mažo radikalumo, saugumo, mažo komplikacijų dažnio, mažų randų palyginti su M. Ravitcho metodika, gerų kosmetinių rezultatų, metodas sparčiai išpopuliarėjo visame pasaulyje ir iki šių dienų laikomas chirurginio įdubusios krūtinės gydymo „auksiniu stan-dartu“ [97, 101, 113, 175].

3.3.1.1 pav. Minimaliai invazinė įdubusios krūtinės

chirurginė korekcijos metodika

19

3.3.2. Chirurginės korekcijos indikacijos Kai pacientai, kreipiasi dėl įdubusios krūtinės, atliekamas išsamus tyri-

mas ir sprendžiama dėl chirurginės korekcijos būtinumo. Įvertinami skundai, atliekama krūtinės rentgenograma ar krūtinės kompiuterinė tomografija, širdies ir kraujagyslių bei kvėpavimo sistemų tyrimai. Po ištyrimo apie 50–60 proc. pacientų pasiūloma chirurginė korekcija [15, 84, 121].

Krūtinės kompiuterinė tomografija parodo širdies suspaudimą ar pasi-slinkimą, plaučių suspaudimą ar atelektazes, įdubimo simetriškumą, krūtin-kaulio pasisukimą. Taip pat skaičiuojamas objektyvus krūtinės deformacijos sunkumo matmuo – Halerio indeksas (HI), dar vadinamas PSI (angl. pectus severity index). Šis matmuo skaičiuojamas aksialinėje projekcijoje giliausio krūtinkaulio įdubimo vaizde.

HI pirmą kartą aprašytas 1987 m., jis iki šių dienų plačiai naudojamas klinikinėje praktikoje. HI yra santykis tarp vidinės krūtinės ląstos plačiausio skersinio diametro ir priekinio užpakalinio diametro giliausio įdubimo vietoje. HI reikšmė > 3,25 vertinama kaip sunkus įdubimas, kuriam gydyti rekomen-duojama chirurginė korekcija [84, 131].

Tačiau kai kurių autorių duomenimis, HI neatspindi tikrojo krūtinės įdubimo sunkumo laipsnio, ypač esant asimetriniam įdubimui, todėl jie siūlo naudoti korekcijos indeksą (KI) ir idealų korekcijos indeksą (IKI), kurie yra tikslesni chirurginės korekcijos indikacijų kriterijai (3.3.2.1 pav.) [139, 190, 208, 225].

3.3.2.1 pav. Įdubusios krūtinės kompiuterinė tomografija

HI = A/B KI = [(C – B)/C]

IKI = A/C

20

EKG ir širdies ultragarsinis tyrimas parodo širdies rotacinius pokyčius, mitralinio vožtuvo prolapsą, Hiso pluošto kojytės blokadą ar kitas aritmijas. Kvėpavimo sistemai įvertinti taikomi plaučių funkciniai mėginiai. Spiro-grama parodo restrikcinius ar obstrukcinius kvėpavimo sistemos funkcinius pokyčius. Tačiau spirograma netaikoma mažesniems vaikams, kurie dėl amžiaus nesugeba teisingai jos atlikti.

Remiantis minėtais tyrimais, chirurginė korekcija indikuotina, jei yra ne mažiau kaip du iš šių požymių: funkciniai ar psichologiniai skundai, aktyvus įdubimo progresavimas, paradoksinis kvėpavimas, HI krūtinės kompiute-rinėje tomografijoje > 3,2 arba KI ≥ 28 proc., širdies spaudimo ar pasislinki-mo reiškiniai, plaučių suspaudimas, restrikciniai arba obstrukciniai pokyčiai spirogramoje, mitralinio vožtuvo prolapsas, Hiso pluošto kojytės ar kita blokada, įdubimas, atsiradęs po buvusios krūtinės deformacijos chirurginės korekcijos [15, 49, 84, 108, 121, 131, 190, 225].

Mokslinių tyrimų duomenys rodo, kad daugeliu atvejų psichologiniai skundai dėl įdubimo sukelto kosmetinio defekto yra vyraujanti arba vienin-telė indikacija atlikti chirurginę korekciją [89, 131, 228, 240].

3.3.3. Chirurginiai videotorakoskopinės minimaliai invazinės technikos aspektai Pirmieji D. Nusso aprašyti minimaliai invazinės chirurginės korekcijos

atvejai 1998 m. buvo atliekami netaikant videotorakoskopinės kontrolės. Tačiau 2002 m. publikuoti nauji duomenys apie patobulintą operacijos me-todiką, pritaikant videotorakoskopinę kontrolę [49]. Iki šiol ji yra neatsie-jama minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos dalis, tačiau kitaip nei su klasikine videotorakoskopine technika, atliekama gulinčiam ant nuga-ros pacientui ir nėra vieno plaučio ventiliacijos būtinybės [240].

Svarbiausi torakoskopinės technikos momentai yra susiję su anglies dioksido dujų (CO2) įpūtimu į pleuros ertmę operacijos pradžioje ir lieka-mojo pneumotorakso evakuacija operacijos pabaigoje. Siekiant palaikyti tin-kamą vizualizaciją, rekomenduojamas slėgis krūtinės ląstoje yra 4–5 cm Hg. Didesnis slėgis gali lemti sumažėjusį širdies minutinį tūrį, vidurinio arteri-nio kraujo spaudimo sumažėjimą ir kairiojo skilvelio išmetimo sumažėjimą, dirbtinės plaučių ventiliacijos sunkumus [175, 209].

Liekamojo pneumotrakso evakuacija yra svarbus operacijos pabaigos momentas. Rekomenduojamas teigiamo slėgio iškvėpimo pabaigoje sudary-mas ar / ir iškvėpimo prailginimas [209].

Liekamojo pneumotorakso įvertinimui rekomeduojama krūtinės ląstos rentgenograma iš karto po operacijos, esant reikalui atliekama pleuros punkcija ar drenažas [175, 209].

21

3.3.4. Minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos komplikacijos Nėra abejonių, kad minimaliai invazinė įdubusios krūtinės chirurginė

korekcija reikšmingai pagerina visų amžiaus grupių pacientų fizinį akty-vumą, psichosocialinę gerovę ir bendrą gyvenimo kokybę, bet, kaip ir bet kuriai chirurginei intervencijai, jai būdingos komplikacijos. Mokslinės lite-ratūros duomenys rodo, kad minimaliai invazinė įdubusios krūtinės korek-cija yra saugi chirurginė intervencija ir didesnės komplikacijos yra retos.

Didžiausia komplikacija yra intraoperacinis širdies pažeidimas. Ši komplikacija yra grėsminga ir pavojinga gyvybei, tačiau taikant videotora-koskopinę kontrolę gana reta. Literatūroje aprašomi tik pavieniai širdies pažeidimo atvejai [31, 37, 182].

Vertingus duomenis apie vaikams pasitaikančių komplikacijų dažnį pateikė A. D. Protopapas. 2008 m. publikuotoje apžvalgoje pateikiami lite-ratūros duomenys, apimantys dvidešimties metų laikotarpį, t. y. nuo 1987 m., kuomet buvo atlikta pirmoji minimaliai invazinė įdubusios krūtinės korek-cija. Apžvalgos duomenimis, bendras pooperacinių komplikacijų dažnis sie-kia 15,4 proc. [191]. Komplikacijų, nulėmusių paciento mirtį nebuvo.

Dauguma ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų atitinka I– III laipsnį pagal Clavien-Dindo chirurginių komplikacijų klasifikaciją [59, 123].

Dažniausia ankstyvojo pooperacinio laikotarpio komplikacija yra pneu-motoraksas. Liekamasis pneumotoraksas stebimas nuo 30 iki 60 proc. pa-cientų ir yra susijęs su videotorakoskopine operacijos metodika. Tačiau net 95 proc. atvejų yra asimptominis ir recidyvuoja savaime, netaikant jokio gydymo [77, 215]. Kliniškai reikšmingu laikomas pneumotoraksas, kuriam gydyti reikalinga chirurginė intervencija – pleuros ertmės punkcija ar drena-žas, stebimas iki 5,2 proc. pacientų [49, 96, 120, 191, 209, 240].

Vėlyvuoju pooperaciniu laikotarpiu III laipsnio komplikacijų dažnis siekia 6 proc. ir didžiausią jų dalį sudaro plokštelės pasislinkimas [123].

Kliniškai reikšmingas plokštelės pasislinkimas gali būti trijų tipų: 90° poslinkis, 180° poslinkis ir šoninis poslinkis į kairiąją arba dešiniąją krūtinės ląstos pusę. Šios komplikacijos dažnis skirtingų autorių duomenimis vari-juoja nuo 1,7 iki 18 proc. [37, 68, 96, 123, 124, 182]. Įvykus šiai komplika-cijai, atliekama pakartotina operacija – plokštelė pašalinama arba koreguo-jama jos padėtis.

Hemotoraksas ar pneumotoraksas stebimas 0,2–0,9 proc. pacientų, chi-rurginės žaizdos seroma – iki 4,5 proc., chirurginės žaizdos ar plokštelės infekcinės komplikacijos – 2,2 proc., plaučių uždegimas – 0,9–2 proc., perikarditas – 2,4 proc., perikardo lapelių separacija be perikardito – 4,2

22

proc., plaučių atelektazės – 2,4 proc., persistuojančio skausmo sindromas 1,7 proc. pacientų [37, 49, 84, 175, 182, 191].

Paciento padėtis ant operacinio stalo gali nulemti ir neurologines komp-likacijas. Paciento padėtis, kitaip negu klasikinės videotorakoskopinės operacijos metu yra gulimoji ant nugaros, rankos atitrauktos nuo liemens 90° kampu. Galimi trumpalaikio petinio rezginio pažeidimo atvejai, kurių dažnis siekia 5,2 proc. Kai kurie autoriai siūlo kitas padėtis: neutrali abiejų rankų padėtis arba dešinės rankos pakelta į viršų [74, 140, 240].

Literatūroje yra aprašyti pavieniai klinikiniai atvejai ir kitos labai retos komplikacijos: kompleksinis regioninio skausmo sindromas [42], poodinė emfizema kartu su abipusiu įtampos pneumotoraksu [220], krūtinės angos sindromas [135], diafragmos pažeidimas [57], apatinės tuščiosios venos (v. cava inferior) suspaudimas [14] ar kitos retos komplikacijos [242].

Komplikacijų gali pasitaikyti bet kurio amžiaus pacientams, tačiau pa-stebėta, kad paaugliams (vyresniems nei 12–15 m.) ir suaugusiems kompli-kacijų atsiradimo rizika yra didesnė nei mažesniems vaikams [96, 124].

3.4. Ūmaus pooperacinio skausmo malšinimo metodikų apžvalga

3.4.1. Sisteminis skausmo malšinimas opioidais PKA būdu Sisteminis skausmo malšinimas opioidais PKA būdu yra gerai ištirta

ūmaus pooperacinio skausmo malšinimo metodika, ji taikoma vaikams kaip standartinė klinikinė praktika malšinant vidutinį ir stiprų pooperacinį skaus-mą [75].

Atsiradusios PKA pompos ir jų pritaikymas skiriant opioidus kasdie-nėje klinikinėje praktikoje buvo didžiulis šuolis kuriant naujas, efektyvesnes skausmo valdymo strategijas. PKA metodas pradėtas sparčiai plėtoti apie 1960–1970 metus. Tikruoju PKA pradininku laikomas P. H. Sechzeris, kuris 1968 m. aprašė slaugytojos pagal individualų paciento poreikį skiriamas mažas opioidų dozes [211], o 1971 m. publikavo duomenis apie opioidų skyrimą pagal individualius poreikius specialiu aparatu [212].

Pirmoji komercinė naudojimui prienama PKA pompa „Cardiff Pallia-tor“ buvo sukurta Velso nacionalinėje medicinos mokykloje 1976 metais [87]. Šiuolaikinės PKA pompos – tai modernūs, technologiškai sudėtingi, bet lengvai valdomi, plačiai kasdienėje praktikoje pritaikomi aparatai (3.4.1.1 pav.).

23

3.4.1.1 pav. PKA pompa

ASA ūmaus pooperacinio skausmo malšinimo praktinės rekomenda-cijos nurodo, kad PKA yra prioritetinis skausmo malšinimo būdas visų amžiaus grupių vaikams [7].

PKA yra intermituojantis opioidų skyrimas pagal individualius paciento poreikius su bazine infuzija arba be bazinės infuzijos. PKA pompos veikimo principas labai paprastas: pacientui paspaudus mygtuką, sušvirkščiama už-programuota medikamento dozė. Įprastai PKA pompoje užprogramuojami parametrai: įvadinė dozė, boluso (paspaudimo) dozė, pompos užrakinimo laikas, maksimali dozė per tam tikrą laiką (paprastai per 3–4 val.) ir bazinė infuzija.

PKA metodo privalumas, palyginti su nuolatinės infuzijos ir tik intermi-tuojančių dozių metodais yra tas, kad užtikrinami individualūs paciento poreikiai, mažiau suvartojama opioidų, greičiau pasiekiamas skausmo nu-malšinimo efektas. Tyrimai rodo didelį pacientų ir medicinos personalo pa-sitenkinimą tokiu sisteminio skausmo malšinimo būdu [75, 100, 187, 248].

Efektyvi yra PKA su asistavimu metodika (angl. PCA by proxy), kuomet padedant tėvams ar slaugytojai PKA gali būti taikoma ikimokyk-linio amžiaus vaikams, vaikams turintiems protinę negalią ir net naujagi-miams [75, 99, 161, 166].

Vienas dažniausiai PKA būdu vartojamų ir plačiausiai vaikams ištirtų opioidų yra morfinas – tikras opioidinių receptorių agonistas, kurio poveikis stipriausiai išreikštas mu ir kappa receptoriams. Morfino skyrimas PKA būdu yra laikomas sisteminio skausmo malšinimo „auksniu standartu“. Ta-čiau PKA būdu gali būti vartojami ir kiti opioidai: fentanilis, hidromorfonas, meperidinas, sufentanilis, alfentanilis, remifentanilis ar tramadolis [87, 172, 187, 243]. Kai kurie autoriai siūlo kartu su opioidais naudoti analgeziją papildančius medikamentus (priedus): ketaminą, NVNU, midazolamą, klo-nidiną [38, 145, 159].

PKA metodo privalumai: pigus, techniškai nesudėtingas metodas, pla-čiai prieinamas kasdienėje klinikinėje praktikoje. PKA trūkumai: sisteminių opioidų šalutinis poveikis, fiziologinio miego sutrikimai, medikamentų pa-skyrimų klaidos, programavimo klaidos ir techniniai pompos gedimai [87, 119, 172, 166].

24

APA nacionalinio audito duomenimis, bendras PKA šalutinio poveikio dažnis vaikams yra nedidelis ir siekia 0,39 proc. Tarp jų opioidų šalutinis poveikis sudaro 0,25 proc., programavimo ir paskyrimo klaidos – 0,14 proc. Kiek didesnis šalutinio poveikio dažnis nurodomas taikant PKA su asista-vimu metodiką [166, 245].

Pastaraisiais metais vaikams taikomo sisteminio skausmo malšinimo opioidais PKA būdu populiarumas po minimaliai invazinių įdubusios krūti-nės korekcijos operacijų didėja. Tyrimai rodo, kad skausmo malšinimas opi-oidais PKA būdu yra pigus, efektyvus, saugus, o šalutinis poveikis pasireiš-kia gan retai. Jis, taikant atitinkamą monitoravimą ir laiku pradėjus gydymą, gan lengvai valdomas [28, 36, 81, 123, 204, 223, 225].

Dažniausiai literatūroje lyginamas PKA ir TEA skausmo malšinimo efektyvumas. Daugelio autorių duomenimis PKA nenusileidžia TEA, o po-tencialios komplikacijos, yra gana retos ir grįžtamos [28, 36, 81, 123, 223, 225].

Keletas tyrimų rodo, kad PKA su opioidais yra efektyvi skausmo malši-nimo metodika po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos opera-cijų, tačiau ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu reikalingos didelės opioidų dozės [204, 240].

Duomenų bazėse aptiktos dvi studijos, kurių autoriai ištyrė ketamino, kaip analgeziją papildančio priedo prie opioidų PKA būdu, efektyvumą ir gavo teigiamus rezultatus. Autoriai stebėjo mažesnį opioidų suvartojimą, geresnius skausmo balus ir sumažėjusį šalutinio poveikio dažnį [38, 159].

3.4.2. Epidurinė analgezija Epidurinė analgezija klinikinėje praktikoje taikoma vaikams kartu su

bendrąja anestezija, taip pat pooperaciniam skausmui malšinti. Epidurinės blokados istorija siekia XX a. pradžią. 1901 m. du Prancū-

zijos gydytojai – Jean-Anthanase Sicardas ir Fernandas Cathelinas – atliko pirmąsias epidurinio tarpo punkcijas per kryžkaulio žiotis ir tai pavadino kaudaline blokada [55]. Praėjus dviem dešimtmečiams, 1921 m. Ispanijos chirurgas Fidelis Pagesas Mirave’as, atliko pirmąsias juosmenines epiduri-nes blokadas [76].

1933 m. Meredith Campbell Amerikos regioninės anestezijos draugijoje pristatė kaudalinės blokados metodą, taikomą vaikams, kuriems buvo atlie-kamos cistoskopijos. Tais pačiais metais Italijos chirurgas Archile’as Mario Doglioti, atgaivino F. Pageso aprašytą juosmeninės epidurinės blokados idė-ją ir publikavo duomenis, kurie ir laikomi juosmeninės epidurinės blokados įdiegimo į klinikinę praktiką pradžia [34, 55].

Tobulėjant regioninei anestezijai, epidurinė blokada buvo taikoma vis

25

plačiau. Apie 1930–1940 m. į klinikinę praktiką buvo įdiegtos ir tęstinės epidurinės analgezijos metodikos, įvedant specialius kateterius į epidurinį tarpą [76].

1944 m. Brazilijos chirurgas Edmundo’as Vasconcelos aprašė pirmąsias torakalines epidurines blokadas, pritaikytas suaugusiųjų krūtinės chirurgi-joje [241].

Krūtininės ir juosmeninės epidurinės blokados techniką, taikomą vai-kams, 1957 m. detaliai aprašė Francis Rustonas [205], o 1971 m. – I. Isako-vas [105].

Daugelis autorių šiai regioninės analgezijos metodikai, palyginti su sis-teminiu skausmo malšinimu PKA būdu ar kitomis regioninėmis metodi-komis vaikams, teikia privalumą [27, 34, 55, 153, 185, 236].

Epidurinės analgezijos pranašumai: efektyvus stipraus pooperacinio skausmo malšinimas, ankstyvas mobilumas, sutrumpėjęs stacionarinio gy-dymo laikas, mažesnis kvėpavimo sistemos komplikacijų dažnis. Epidurinės analgezijos trūkumai: potenciali neurologinio pažeidimo rizika, vietinių anestetikų toksiškumas, opioidų, vartojamų kartu su vietiniais anestetikais, šalutinis poveikis, infekcinių komplikacijų rizika [39, 141, 165].

1998 m. D. Nussas pirmojoje apžvalgoje apie minimaliai invazinę įdu-busios krūtinės korekcijos operaciją, nurodė, kad siekiant gero pooperacinio skausmo malšinimo ir su tuo susijusio ramaus prabudimo po anestezijos, paskutinės penkios operacijos buvo atliktos taikant epidurinę anesteziją [174].

TEA skausmui malšinti po Nusso operacijų iki šių dienų taiko daugelis pasaulio gydymo įstaigų. Daugelis autorių teigia, kad TEA užtikrina efek-tyvų skausmo malšinimą, komplikacijos yra retos, tad vertina šią metodiką skausmui malšinti kaip pranašiausią po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės operacijų vaikams [50, 57, 77, 153, 170, 221, 240, 247, 251].

Tačiau mokslinės literatūros duomenys dėl TEA taikymo vaikams gan prieštaringi. Pastarųjų metų duomenys rodo, kad epidurinių blokadų popu-liarumas tarp pediatrinių pacientų slopsta, siaurėja indikacijos [28, 92, 120, 165].

Vaikams epidurinių blokadų negrįžtamų neurologinių pažeidimų rizika nėra tiksliai žinoma, kaip ir nėra žinomas tikslus jų mechanizmas. Iki 1995 m. literatūroje aptikti penki neurologinio pažeidimo atvejai [70], 1995–2012 m. publikuota dešimt tranzitorinio ir penki negrįžtamo neurolo-ginio pažeidimo atvejai [6, 83, 141]. Suaugusiųjų neurologinio pažeidimo priežastys dažniausiai susijusios su mechaniniu nervinio audinio pažeidimu, kraujosruvos ar absceso susiformavimu, nugaros smegenų išemija dėl hipotenzijos ar su toksiniu medikamentų poveikiu. Nugaros smegenų pažeidimo mechanizmas vaikams yra kitoks nei suaugusiems. Manoma, kad neurologinius pažeidimus nulemia užsitęsęs hidrostatinio slėgio padidėjimas

26

epiduriniame tarpe švirkščiant test dozę, įvadinę dozę ir palaikomąją infu-ziją. Tranzitorinis slėgio padidėjimas nulemia nugaros smegenų perfuzijos sumažėjimą. Dėl to vaikai galimai yra jautresni neurologiniam pažeidimui ir jo mechanizmas, palyginti su suaugusiųjų, yra unikalus [158].

3.4.3. Paravertebralinė blokada Paravertebralinės blokados sąvoka pradėta vartoti 1905 metais, jos pra-

dininkas – Hugo Sellheimas (1871–1936), ieškojęs alternatyvios blokados spinalinei anestezijai, t. y. tokios, kuri mažiau veiktų širdies kraujagyslių ir kvėpavimo sistemas [198].

Arthuras Lawenas (1876–1958) toliau tyrė ir tobulino metodiką, 1911 m. ją pavadino „paravertebral conduction anesthesia“. Maxas Kappis 1919 m. modifikavo blokados techniką ir pritaikė pilvo chirurgijoje. Panaši metodika naudojama iki šių dienų [19, 25, 98, 116, 199].

Blokada buvo itin populiari 1920–1930 m., vėliau publikacijų šia tema beveik nebuvo. Susidomėjimą paravertebraline blokada 1979 m. atgaivino M. J. Easonas ir R. Wyattas, aprašydami paravertebralinio tarpo kateteri-zaciją [62].

Pirmosios publikacijos apie paravertebralinės blokados pritaikymą vaikams pasirodė 1992 metais. Per-Arne Lonnqvistas aprašė M. J. Easono ir R. Wyatto blokados modifikaciją, atlikdamas paravertebralinio tarpo kateterizaciją perkutaniškai vaikams po pilvo operacijų [143]. Jibahas Engas aprašė krūtinės operacijoms pritaikytą paravertebralinio tarpo kateterizaciją vaikams [67]. Abu autoriai nurodė blokados efektyvumą ir saugumą.

Vėliau paravertebralinė blokada buvo pradėta plačiau taikyti vaikų chirurgijoje atliekant krūtinės, viršutinio pilvo aukšto, kirkšninių išvaržų ar inkstų operacijas. Mokslinės literatūros duomenys rodo, kad paraverteb-ralinė blokada yra saugus, techniškai nesudėtingas, efektyvus regioninės blokados metodas vaikams atliekant vienkartines (angl. single shot) injek-cijas, tiek injekcijas tęstiniu būdu per kateterį [25, 26, 64, 98, 144, 213, 239].

Ši blokada plačiai taikoma suaugusiųjų krūtinės chirurgijoje [19, 188, 199], tačiau pritaikomumas vaikų skausmui malšinti po minimaliai invazi-nių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų beveik neištirtas. Literatūros duomenys rodo, kad paravertebralinė blokada galėtų būti saugesnė alterna-tyva TEA, bet tik pavieniai autoriai pateikia duomenis apie šio metodo efektyvumą. Pateiktų tyrimų imtys mažos, reikalingi išsamesni tyrimai [28, 92, 227].

27

3.4.4. Tarpšonkaulinių nervų blokada TNB yra viena iš seniausių periferinių nervų blokadų. Pirmą kartą šią

blokadą trumpai aprašė H. Braunas 1907 m. 2-ame vokiško vadovėlio Die Lokalanastesie leidime. 1940 m. Bartlettas ir 1941 m. R. Zollingeris aprašė TNB indikacijas pooperaciniam skausmui malšinti po viršutinio pilvo aukšto operacijų. R. S. McCleery, R. Zollingeris ir N. E. Lenahanas 1948 m. aprašė teigiamą šios blokados įtaką pooperacinėms kvėpavimo sistemos komplikacijoms ir nurodė sumažėjusį narkotinių analgetikų poreikį po vir-šutinio pilvo aukšto operacijų. Apie 1950–1970 m. TNB taikė ir publikavo tyrimus daugelis autorių [8, 21, 32, 163, 164]. Detalią klasikinės TNB tech-niką aprašė Danielis Moore’as 1962 metais [163].

Pirmąjį publikuotą tyrimą apie TNB pritaikymą vaikams 1977 m. pateikė W. H. Flemingas. Jis ištyrė 89 vaikus, kuriems buvo atliekama tora-kotomija ir padarė išvadas, kad TNB yra efektyvi, sumažėja kitų analgetikų poreikis ir sutrumpėja hospitalizacijos laikas palyginti su sistemine anal-gezija [71].

Po dešimt metų M. P. Shelly ištyrė TNB pritaikymą vaikams po kepenų transplantacijos ir padarė išvadas, kad ši blokada gali būti vertingas skausmo malšinimo metodas [217]. 1981 m. E. O’Kelly ir B. Garry pritaikė tęstinę TNB pacientams, patyrusiems daugybinius šonkaulių lūžius. Vėliau atsirado ir daugiau publikacijų [40, 61, 151, 231]. Iki šiol metodas yra naudojamas vaikams skausmui malšinti po krūtinės ir viršutinio pilvo aukšto operacijų [107].

V. Chaudhry’is publikavo perspektyvųjį randomizuotą dvigubai aklą tyrimą, kuriame pateikė duomenis apie TNB atliekamos parasternaliniu būdu vaikų krūtinės chirurgijoje efektyvumą ir pateikė išvadas, kad blokada yra paprasta, saugi ir vertinga multimodalinio skausmo malšinimo dalis [41].

Tyrimai rodo, kad TNB yra vertinga multimodalinio skausmo valdymo dalis suaugusių krūtinės chirurgijoje [47, 54, 58, 82, 85, 102, 112, 115, 222].

TNB galimai būtų vertingas metodas ir vaikams po minimaliai inva-zinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų, tačiau publikuotų tyrimų apie šios blokados pritaikymą literatūroje nėra. Rasta vienintelė publikacija, ku-rioje autorius pamini, kad pastaraisiais metais pradėjo taikyti TNB vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos ope-racijos. Jis teigia, kad palyginti su TEA, skausmo balai tarp grupių nesiskyrė, tačiau, šis autorius nepateikė jokių mokslinių šio teiginio duomenų [28].

28

3.4.5. Nemedikamentinės priemonės M. C. Accardi apžvalgoje, nagrinėtas hipnozės efektyvumas vaikams,

patiriantiems įvairias skausmingas invazines procedūras. Pateiktos išvados, kad hipnozė gali būti vertingas įrankis kuriant multimodalinio skausmo valdymo strategijas [5].

Kanados vaikų psichologijos profesorė Leora Kuttner, aktyviai tirianti hipnozės įtaką malšinant vaikų patiriamą skausmą, taip pat nurodo teigiamą hipnozės naudą, susijusią su mažesniu nerimu, trumpesniu hospitalizacijos laiku ir nurodo, kad hipnozė būtų vertinga papildoma priemonė malšinant skausmą vaikų chirurgijoje ir anesteziologijoje [132].

Literatūroje aptiktas vienintelis nedidelis tyrimas apie hipnozės pritaikymą vaikams po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų. Tyrimo duomenys parodė, kad nebuvo skirtumų tarp grupių malšinant skausmą, opioidų suvartojime, tačiau hipnozės grupėje stebėtas trumpesnis hospitalizacijos laikas [142].

3.5. Tarpšonkaulinių nervų blokados apžvalga

3.5.1. Tarpšonkaulinių nervų anatomija Kiekvienas nugaros smegenų segmentas turi priekinę judinamąją šak-

nelę (radix anterior) ir užpakalinę juntamąją šaknelę (radix posterior). Tarpslankstelinių angų srityje šaknelės susijungia ir sudaro mišrų nugarinį nervą (nervus spinalis). Ties jungties vieta užpakalinėje šaknelėje yra nuga-rinis mazgas (ganglion spinale). Jis sudarytas iš tariamai vienpolių nervinių ląstelių, kurių centrinės atšakos eina į nugaros smegenis ir sudaro užpaka-linę šaknelę. Periferinės šių ląstelių atšakos įeina į nugarinių nervų sudėtį.

I–XII nugariniai krūtininiai nervai išėję iš stuburo kanalo per atitinkamas tarpslankstelines angas išsiskiria į keletą šakų (3.5.1.1 pav.):

• Plonas užpakalines šakas (ramus dorsalis), sudarytas iš motorinių ir juntamųjų skaidulų. Šios šakos eina atgal tarp skersinių ataugų ir skyla į medialinę ir lateralinę šakas. Medialinės šakos yra junta-mosios ir inervuoja pakaušio srities, sprando, nugaros, juosmens ir sėdynės odą, lateralinės – savuosius nugaros raumenis.

• Storas priekines šakas (ramus ventralis), jos taip pat yra mišrios. Atsiskyrusios nuo nugarinio nervo suformuoja tarpšonkaulinius nervus (nn. intercostales).

29

3.5.1.1 pav. Tarpšonkauliniai nervai

A – užpakalinė šaknelė, B – nugarinis mazgas, C – nugarinis nervas, D – užpakalinė šaka, E – priekinė šaka, F – priekinė šaknelė.

I krūtininio nervo didžioji priekinės šakos dalis prisijungia prie petinio

rezginio (plexus brachialis). Kita dalis yra kaip lateralinė šaka ir inervuoja tarpšonkaulinio tarpo raumenis, bet ne odą virš jų.

II–XI tarpšonkauliniai nervai kerta užpakalinę tarpšonkaulinę membra-ną distaliau intervertebralinių angų (suaugusiems apie 3 cm) ir eina lateraliai bei į priekį, kiekviena savame šonkaulių tarpe. Šonkaulio vidinio paviršiaus apatiniame krašte, yra vaga (sulcus costae), kuria ir praeina tarpšonkauliniai nervai kartu su tarpšonkaulinėmis kraujagyslėmis. Nervas lokalizuojasi ties apatiniu šonkaulio kraštu, virš jo išsidėsto tarpšonkaulinė arterija, ir tarp-šonkaulinė vena. Šonkaulio vaga plačiausia ir giliausia ties šonkaulio kampu (angulus costae).

II–VI tarpšonkauliniai nervai pasiekia priekinę krūtinės sieną, prie krū-tinkaulio krašto kerta paviršinę fasciją ir pasidalina į vidinę ir šoninę odos šakeles (medial ir lateral cutaneus branches).

VII–XI tarpšonkauliniai nervai išėję iš tarpšonkaulinių tarpų, nusitęsia į priekį tarp vidinio įstrižinio ir skersinio pilvo raumenų, perveria tiesiojo pilvo raumens makštį ir jame pasibaigia.

XII krūtininio nervo priekinė šaka eina po XII šonkauliu, ji vadinama pašonkauliniu nervu (n. subcostalis). Jis leidžiasi kvadratinio juosmens rau-mens paviršiumi ir pasiekia tiesiojo pilvo raumens apatinį galą ir piramidinį raumenį.

30

Nuo II–XII tarpšonkaulinių nervų, ties vidurine pažastine linija (linea axilaris media) atsiskiria šoninė odos šaka (lateral cutaneus branch), kuri kirtusi vidinį ir išorinį tarpšonkaulinius raumenis, skyla į priekinę ir užpakalinę šakeles ir inervuoja gretimą odos ir raumenų dalį.

Tarpšonkauliniai nervai kartu su kraujagyslėmis, yra apsupti riebaliniu audiniu ir įsiterpę tarp vidinių tarpšonkaulinių raumenų.

Tarpšonkauliniai nervai yra mišrūs. Juntamosios skaidulos inervuoja krūtinplėvę, pilvaplėvę, šoninio ir priekinio paviršių krūtinės ir pilvo odą, taip pat pieno liauką. Juntamoji inervacija pasiskirsto taip: T1–T2 viršutinė galūnė ir viršutinė krūtinės dalis, T3–T6 krūtinė, T7–T11 apatinė krūtinės dalis ir pilvas, T12 – pilvo siena ir priekinės glutealinės srities oda.

Motorinės skaidulos inervuoja krūtinės sienos, priekinius ir užpakali-nius pilvo raumenis, taip pat ventralinės kilmės nugaros raumenis (mm. ser-ratus posterior superior et inferior, mm. levatores costarum). Juntamosios skaidulos inervuoja krūtinplėvę, pilvaplėvę, šoninio ir priekinio paviršių krūtinės ir pilvo odą, taip pat pieno liauką [1, 53, 107, 128, 231, 234].

3.5.2. Bendrieji ypatumai ir indikacijos TNB sukelia juostinę segmentinę anesteziją ribotame plote, todėl reika-

linga keleto nervų blokada. Blokados aukštis ir efektyvumas priklauso ne tik nuo blokuojamų nervų skaičiaus, bet ir nuo injekuojamo vietinio anestetiko tūrio. Tarpšonkauliniai nervai turi juntamųjų, motorinių ir simpatinių skaidulų. Vieno nervo blokavimas sukelia analgeziją jo aprūpinamoje odos srityje, raumenų paralyžių ir vazomotorinę simpatinę disfunkciją. Blokuojamų tarpšonkaulinių nervų skaičius turi būti toks, kad apimtų du tarpšonkaulinius nervus kranialiau ir du kaudaliau numatomų chirurginių veiksmų vietos [107].

Sušvirkštas į tarpšonkaulinį tarpą vietinis anestetikas plinta išilgai tarp-šonkaulinės vagos medialine ir lateraline kryptimis. Dalis tirpalo plinta ir subpleuraliai. Atliekant blokadą užpakalinio šonkaulio kampo linijoje gali-mas tirpalo plitimas ir į paravertbralinį tarpą [231].

TNB yra techniškai nesudėtinga ir saugi periferinių nervų blokada, kuri gali būti alternatyva centrinėms blokadoms. TNB teigiamai veikia kvėpa-vimo sistemos funkciją. Kaip savarankiškas metodas TNB dažniausiai nėra pakankama, todėl kartu vartojami sisteminiai analgetikai [128].

TNB indikacijos: • krūtinės chirurgija; • viršutinio pilvo aukšto chirurgija; • krūties chirurgija; • krūtinės traumos su šonkaulių lūžimais; • lėtinio skausmo gydymas [21, 107, 162].

31

3.5.3. Tarpšonkaulinių nervų blokados technika Klasikinę perkutaninę blokados techniką 1962 m. detaliai aprašė

D. Moore’as, ši technika naudojama iki šiol [162, 107]. Paciento padėtis. TNB gali būti atliekama sėdint, gulint kniūbsčiomis,

ant šono arba ant nugaros. Sėdint ir gulint ant šono rankos ištiestos į priekį, gulint kniūbsčiomis – rankos nuleistos žemyn, gulint ant nugaros – atitrauk-tos į šonus. Vaikams TNB įprastai atliekama bendrinės anestezijos sąlygo-mis, todėl padėtis pasirenkama – gulima ant nugaros arba ant šono.

Anatominiai orientyrai. TNB vieta gali būti pasirenkama bet kur proksi-maliau vidurinės pažastinės linijos (linea axilaris media). Ties šia linija atsi-šakoja šoninė odos šaka. Suaugusiems populiariausia TNB vieta yra linija, einanti per užpakalinius šonkaulių kampus (angulus costae). Šioje linijoje šonkaulio vaga yra plačiausia ir giliausia. Pagrindinis orientyras pasirenkant blokuojamų tarpšonkaulinių nervų skaičių yra apatinis mentės kampas, kuris dengia septintąjį šonkaulį. Vaikams populiariausia vieta yra vidurinė pažastinė linija (linea axilaris media). Šioje linijoje blokadą atlikti techniš-kai nesudėtinga ir saugu, nes šonkauliai yra paviršiuje, lengvai apčiuopiami, šonkaulio vaga plati, todėl mažesnė atsitiktinio pleuros pažeidimo tikimybė. Pagrindinis orientyras yra dvyliktasis, žemiausias čiuopiamas šonkaulis.

Procedūra. Pirštais apčiuopus šonkaulį, identifikuojamas viršutinis ir apatinis jo kraštas. Adata nukreipiama tarp pirštų apatinio šonkaulio krašto link ir stumiama tol, kol atsiremia į šonkaulį. Adata kartu su pirštais, oda ir raumenimis stumiama kaudaline kryptimi, kol pasibaigia šonkaulio kraštas ir patenka į tarpšonkaulinį tarpą. Pakreipus adatos kryptį 1–1,5 cm kranialyn, adata pastumiama 0,3–0,4 mm gilyn laikantis apatinio šonkaulio krašto (3.5.3.1 pav.). Gali būti jaučiamas specifinis „pop“ pradūrus vidinio raumens fasciją. Ranka tvirtai fiksuojama prie paciento kūno. Atlikus aspiracinį mėginį vienkartinai švirkščiamas vietinis anestetikas [107, 151, 162].

32

3.5.3.1 pav. TNB metodika

Aprašoma ir modifikuota TNB technika, kuri naudojama atviroje krū-tinės chirurgijoje. Parasternaliniai tarpšonkauliniai nervai blokuojami chi-rurgo prieš užsiuvant krūtinkaulio žaizdą [17, 41].

3.5.4. Tarpšonkaulinių nervų blokados komplikacijos TNB komplikacijas galima suskirstyti į dvi grupes: susijusias su bloka-

dos atlikimo technika ir susijusias su vietinių anestetikų toksiškumu. Tačiau šios komplikacijos retos ir taikant adekvatų gydymą yra nepavojingos gyvybei [21, 23, 107, 128, 164, 189].

Dažniausia TNB komplikacija yra pneumotoraksas, tačiau jo dažnis, kaip nurodoma literatūroje, yra nedidelis: D. Moore’o duomenimis siekia tik 0,092–0,42 proc., M. P. Shelly duomenimis 3,4 proc. [163, 164, 217].

Kitos TNB komplikacijos: tarpšonkaulinės arterijos pažeidimas, hemo-toraksas ar kraujosruva punkcijos vietoje yra dar retesnės ir literatūroje apra-šomi tik pavieniai jų atvejai [173].

Pilvaplėvės pažeidimas galimas atliekant TNB žemiausių šonkaulių ly-gyje [107, 128].

Dėl geros vaskuliarizacijos TNB regione vietinių anestetikų sisteminė absorbcija, lyginti su kitomis regioninių blokadų metodikomis, yra greitesnė [20]. Taip pat greitesnė vaikams, lyginti su suaugusiais [202]. Tai gali nu-lemti vietinių anestetikų toksines reakcijas.

Atsitiktinis vietinio anestetiko sušvirkštimas intravaskuliariai taip pat gali būti sisteminio toksiškumo priežastimi [86].

33

3.6. Opioidai ir jų šalutinis poveikis

Nuo priešistorinių laikų skausmui malšinti buvo vartojami opijaus alkaloidai. Thomas Syndenham (1624–1689) tvirtino, kad „iš visų vaistų, kuriuos visagalis Dievas skyrė žmogui kančioms palengvinti, nei vienas nėra toks universalus ir veiksmingas kaip opiumas“. 1804 m. vokiečių kil-mės vaistininkas Friedrichas Wilhelmas Adamas Sertürneris iš opiumo iš-skyrė alkaloidą, kurį pavadino graikų miego ir sapnų dievo vardu – morfi-jumi [35].

Opioidai yra terminas, vartojamas apibūdinti natūralias ir sintetines eg-zogenines substancijas, kurios specifiškai susijungia su opioidiniais recep-toriais ląstelės membranoje ir sukelia tokius pat kaip morfinas agonistinius efektus [230].

3.6.1. Cheminė struktūra ir veikimo mechanizmas Opioidų veikimas yra susijęs su molekulės stereochemine struktūra ir

aktyviu levo-isomeru L-morfinu. Pusiau sintetiniai opioidai išgaunami nežy-miai modifikuojant morfino molekulę, sintetiniai opioidai turi morfino fe-nantreno branduolį, bet yra sintezuojami atliekant chemines morfino mole-kulės modifikacijas. Principinis farmakodinaminis skirtumas tarp opioidų, yra jų veikimo stiprumas ir pusiausvyros tarp plazmos koncentracijos ir vaisto šalutinio poveikio, lygis [238].

Opioidai agonistiškai veikia stereospecifinius opioidų receptorius CNS ir periferiniuose audiniuose. Opioidų receptorius aktyvuoja sumažėjusi neu-rotransmisija dėl presinaptinio tarpo neurotransmiterių (acetilcholino, dopa-mino, norepinefrino, P substancijos) atsipalaidavimo slopinimo. Padidėja kalio patekimas į ląstelę ir įvyksta ląstelės membranos hiperpoliarizacija. Tai nulemia sumažėjusį neuronų aktyvumą. Toks opioidų sukeltas choliner-ginės transmisijos slopinimas CNS, blokuoja acetilcholino atsipalaidavimą iš nervinių galūnėlių ir sukelia ne tik stiprų analgetinį poveikį, bet ir šalutinį poveikį, pavyzdžiui, kvėpavimo depresija [230, 238].

Žinomos kelios opioidinių receptorių rūšys – mu (μ), delta (δ), kappa (κ), sigma (σ). Sigma receptoriai nėra tikrieji opioidiniai receptoriai, nes poveikio į juos nepanaikina naloksonas. Mu1 receptorių aktyvavimas nule-mia analgeziją, mu2 receptorių aktyvavimas nulemia hipoventiliaciją, bradi-kardiją, ir fizinę priklausomybę [230, 233, 238].

Agonistiniai opiodai neturi dozės apribojimų, vadinamųjų „lubų“ – di-dinant dozę, didėja analgezinis poveikis, bet kartu didėja ir šalutinis povei-kis. Tai riboja tolimesnį vaisto vartojimą [192].

34

Morfinas yra tikrasis opioidinių receptorių agonistas, su kuriuo lygi-nami visi kiti opioidai. Morfinas gali būti skiriamas įvairiomis formomis. Gerai absorbuojasi iš raumenų po intraraumeninės injekcijos, veikimo pra-džia po 15–30 min., pikas pasiekiams po 45–90 min., veikimo trukmė 4 val. Vartojant peroraliai, absorbcija iš virškinamojo trakto nėra patikima. Taip yra dėl to, kad didesnė morfino dalis metabolizuojama pirmo pasažo metu žarnyno sienelėje ir kepenyse, ir tai lemia jų žemą biologinį prieinamumą (biologinis prieinamumas – vaisto dalis, pasiekianti sisteminę kraujotaką). Dažniausiai morfinas vartojamas intraveniniu būdu. Veikimo pikas pasie-kiamas praėjus 15–30 min. po injekcijos, kuomet atsiranda pusiausvyra tarp koncentracijos kraujo plazmoje ir smegenyse [4, 230].

Lėtą penetraciją pro hematoencefalinį barjerą nulemia silpnas tirpumas riebaluose ir greita konjugacija su glukuronido rūgštimi. Morfinas metaboli-zuojamas kepenyse, morfino-3-glukuronidas yra farmakologiškai neaktyvus, morfino-6-glukuronidas aktyvuoja mu receptorius ir sukelia analgeziją ir ša-lutinius poveikius [238].

3.6.2. Šalutinis poveikis Morfino sukeliamas šalutinis poveikis būdingas ir kitiems opioidams,

tačiau jų pasireiškimo dažnis ar stiprumas gali skirtis. Naloksonas yra speci-finis farmakologinis morfino antagonistas, pašalinantis ne tik jo šalutinius poveikius, bet ir analgezinį veikimą.

Poveikis širdies kraujagyslių sistemai. Morfino tiesioginis poveikis mio-kardui menkas – normovolemiškiems pacientams morfinas nesukelia miokar-do depresijos ir hipotenzijos, nesensitizuoja miokardo katecholaminams. Greitai sušvirkštus didelę dozę gali įvykti periferinė vazodilatacija, kurią su-kelia histamino atsipalaidavimas, sumažėja sisteminis kraujospūdis. Morfino sukeltą bradikardiją nulemia parasimpatinės nervų sistemos (n. vagus) stimu-liavimas. Sintetiniai ir trumpai veikiantys opioidai histamino neatpalaiduoja [230].

Poveikis kvėpavimo sistemai. Visi opioidų agonistai sukelia nuo dozės priklausomą kvėpavimo depresiją, tiesiogiai veikdami mu2 receptorius. Morfinas tiesiogiai veikia kvėpavimo centrą, sumažėja fiziologinis jautru-mas CO2. Kliniškai kvėpavimo depresija pasireiškia sumažėjusiu kvėpavi-mo dažniu ir kompensatoriškai padidėjusiu kvėpavimo tūriu, taip pat padi-dėjusiu PaCO2 slėgiu [12, 52, 184].

Poveikis CNS. Opioidai nėra laikomi tikraisiais hipnotikais. Net didelės dozės opioidų gali neslopinti sąmonės, ypač jaunesniems pacientams. Opi-oidai sukelia smegenų vazokonstrikciją, intensyvėja smegenų kraujotaka ir galimai intrakranijinis slėgis. Neturi traukulinio aktyvumo [230].

35

Opioidų sukelta miozė atsiranda dėl okulomotorinio nervo stimuliacijos. Gali pasireikšti krūtinės ir pilvo raumenų rigidiškumas, ypač greitai sušvirkšus didelę dozę opioidų. Šis efektas būdingiausias fentaniliui [230].

Sedacija. Sedacija ir mieguistumas yra sukelti anticholinerginio opioidų aktyvumo. Tačiau titruojant dozę, sedacija gali atsirasti anksčiau nei analge-tinis efektas, todėl sedacijos atsiradimas nėra adekvačios analgezijos indika-torius. Sedacija stipriausiai išreikšta vartojant opioidus intraveniniu būdu [22, 181].

Poveikis virškinamajam traktui. Opioidai gali sukelti tulžies takų lygių-jų raumenų spazmą ir intrabiliarinio slėgio padidėjimą. Kliniškai tai gali pasireikšti kaip epigastriumo skausmas ir skausmas panašus į biliarinę ko-liką, bet šis poveikis paprastai nėra išreikštas. Tulžies, kasos ir plonųjų žarnų sekrecija mažėja, virškinimas lėtėja. Opioidai, ypač morfinas, lėtina žarnyno peristaltiką, padidėja pilorinio sfinkterio tonusas, lėtėja skrandžio motorika ir turinio evakuacija, rūgščių sekrecija. Storžarnės peristaltika lėtėja, bet tonusas didėja, didėja vandens reabsorbcija. Visos šios priežastys nulemia atkaklias obstipacijas vartojant opioidus ilgesnį laiką [22].

Pykinimas ir vėmimas. Opioidai tiesiogiai stimuliuoja dopamino recep-torius chemoreceptorių trigerinėje zonoje. Padidina vestibulinio aparato jautrumą, todėl pykinimas ir vėmimas labiau išreikšti judant. Pykinimas ir vėmimas būdingesnis vartojant morfiną intraveniškai, dažniau pasitaiko moterims [60].

Šlapinimosi sutrikimai. Opioidai sumažina detrusoriaus (šlapimo pūslės raumens) tonusą ir susitraukimo jėgą, sumažėja prisipildymo pojūtis. Šlapimo pūslės sfikterio tonusas padidėja ir fiziologinis spontaninis šlapimo pūslės ištuštinimas sutrinka. Šlapinimosi sutrikimai dažnesni vartojant opioidus epiduraliai, palyginti su intraveniniu ar intraraumeniniu būdu [60].

Neuroendokrininis poveikis. Didelės opioidų dozės mažina streso hor-monų (katecholaminų ir gliukokortikoidų), liuteinizuojančiojo, folikulus sti-muliuojančio ir adrenokortikotropinio hormonų kiekį. Kortizolio ir testoste-rono kiekis taip pat mažėja [22].

Poveikis odai. Morfinas padidina histamino išsiskyrimą ir sukelia peri-ferinę vazodilataciją – oda parausta, atsiranda niežulys. Niežulys būdinges-nis vartojant opioidus epiduraliai [60].

36

3.7. Vietiniai anestetikai ir toksinis jų poveikis

Pirmąjį vietinį anestetiką kokainą 1860 m. Vokietijoje iš kokos lapų išskyrė Albertas Niemannas ir Francesco Di Stefano. 1884 m. pirmą kartą klinikinėje praktikoje kokaino lašus panaudojo oftalmologas Karlas Kolleris. Tai pirmas aprašytas vietinių anestetikų panaudojimas anestezijai. Kokainas, nepaisant jo sukeliamos priklausomybės ir toksiškumo, buvo naudojamas klinikinėje praktikoje daugiau nei 20 metų, kol 1904 m. Alfredas Einhornas sintezavo prokainą [254].

Vietinių anestetikų populiarumas išaugo, tačiau ir toliau buvo ieškoma geresnių, mažiau toksiškų ir ilgesnį veikimo laiką turinčių vietinių aneste-tikų. Atsiradus naujiems, amidų grupės vietiniams anestetikams (1943 m. lidokainui ir 1963 m. bupivakainui), prasidėjo moderniosios vietinės ir regioninės anestezijos era. Vykstant tolimesniems bupivakaino stereoche-minės struktūros tyrimams buvo išskirti bupivakaino S-enantiomerai: 1996 m. ropivakainas ir 1999 m. levobupivakainas [171, 254].

3.7.1. Cheminė struktūra ir veikimo mechanizmas Vietiniai anestetikai blokuoja nervinio impulso plitimą nervinėmis skai-

dulomis, sukeldami sensorinę ir motorinę blokadą blokuojamo nervo inerva-cijos zonoje. Pagal cheminę struktūrą vietiniai anestetikai yra skirstomi į esterius ir amidus. Esterių grupei priklauso kokainas, prokainas, chlorpro-kainas ir ametokainas. Amidų grupei priklauso lidokainas, prilokainas, bupivakainas, ropivakainas ir levobupivakainas. Apžvelgsime amidų grupės vietinius anestetikus.

Vietinių anestetikų molekulių masė siekia 234–288 daltonus. Molekulės yra sudarytos iš trijų dalių: lipofilinės (dažniausiai aromatinio žiedo), este-rinės ar amidinės jungties ir hidrofilinės (dažniausiai tretinio amino). Lipo-filine dalimi patenka į citoplazmą per lipoproteininę nervinės ląstelės membraną ir hidrofiline dalimi blokuoja nervo laidumą, jungdamasi prie priklausomų nuo įtampos natrio jonų kanalų. Sumažėja natrio jonų tėkmė į ląstelę, laipsniškai didėja elektrinio sužadinimo slenkstis, mažėja veikimo potencialo susidarymo dažnumas, lėtėja ir galiausiai visiškai blokuojamas nervinio impulso sklidimas. Žinoma, kad vietiniai anestetikai gali jungtis ir prie kalcio, kalio ir G-proteino reguliuojamų kanalų. Trauka jungtis prie kanalų didesnė, kai jie yra atviri ir mažesnis, kai uždari [46, 155].

Vietiniai anestetikai yra silpnos bazės (pKa yra 7,8–8,1), kurios blogai tirpsta vandenyje. Klinikiniam vartojimui paruoštuose tirpaluose jie yra hidrochloridinių druskų, tirpių vandenyje pavidalu (pH 3–6) (neleidžia susi-daryti nuosėdoms).

37

Vietinių anestetikų veikimo mechanizmui svarbi tiek nejonizuota, tiek jonizuota formos. Sušvirkštas į santykinai šarminius (pH 7,4) perineurinius audinius vietinis anestetikas iš rūgščios jonizuotos formos (pH 3–6) virsta neutralia nejonizuota baze, kuri gali pereiti ląstelės membraną. Ląstelės viduje nejonizuota forma tampa jonizuota ir susijungusi su specifinėmis amino rūgštimis blokuoja kanalų angas. Kuri injekuoto vietinio anestetiko dalis iš jonizuotos virsta į neutralią, priklauso nuo vietinio anestetiko pKa ir nuo aplinkinių audinių pH. Mažesnį pKa turintis vietinis anestetikas pasi-žymi greitesne veikimo pradžia [46, 152].

Tirpumą riebaluose nulemia vietinio anestetiko pasiskirstymo koefi-cientas. Kuo aukštesnis pasiskirstymo koeficientas, tuo didesnis vietinio anestetiko tirpumas riebaluose. Tai nulemia prasiskverbimą per nervinės ląs-telės membraną ir poveikio stiprumą. Didžiausią pasiskirstymo koeficientą, palyginti su kitais vietiniais anestetikais, turi bupivakainas [136, 152, 155].

Vietinių anestetikų jungimasis su kraujo plazmos ir audinių baltymais siekia 65–96 proc. Pagrindiniai kraujo plazmos baltymai, kurie jungiasi su vietiniais anestetikais, yra alfa 1 rūgštusis glikoproteinas ir žmogaus serumo albuminas. Alfa 1 rūgštusis glikoproteinas yra vyraujantis baltymas, prie ku-riuo jungiasi vietinių anestetikų molekulės. Nors šio baltymo koncentracija kraujo plazmoje yra gana maža (< 1 g/l suaugusiam), vietiniai anestetikai pasižymi stipria trauka šiam baltymui. Naujagimiams koncentracija yra dar mažesnė nei suaugusiems, bet progresiškai didėja per pirmuosius gyvenimo metus. Dėl šios priežasties naujagimiai ir kūdikiai turi gerokai didesnes laisvas vietinio anestetiko frakcijas kraujo plazmoje nei suaugusieji, didėja nepageidaujamų toksinių reakcijų tikimybė. Žmogaus serumo albuminas yra gausiausias kraujo plazmos baltymas, bet vietinių anestetikų trauka šiam baltymui yra labai maža [152, 155].

Vietinių anestetikų absorbcija ir pasiskirstymas nulemia poveikio truk-mę ir sisteminį toksinį poveikį, bet nedaro įtakos nervinės blokados pradžiai. Sisteminė absorbcija priklauso nuo dozės, poveikio vietos vaskuliarizacijos, fizikocheminių savybių ir jungimosi prie audinių. Gera poveikio vietos vaskuliarizacija nulemia greitesnę kraujotaką ir didesnę sisteminę absorbciją. Absorbcijos greitis didesnis viršutinėje kūno dalyje. Absorbciją slopina kartu vartojami vazokonstriktoriai. Vietiniai anestetikai greitai pasiskirsto gera perfuzija pasižyminčiuose organuose – smegenyse, kepenyse, inkstuose, širdyje, o lėčiau raumenyse ir žarnose. Gali kauptis riebaluose. Metabolizuo-jami kepenyse. Lidokainą ir ropivakainą metabolizuoja CYP1A2 fermentas, kuris yra nesubrendęs vaikams iki 4–7 metų amžiaus. Levobupivakainas yra metabolizuojamas CYP3A4/7, kuris visiškai subręsta per pirmuosius gyve-nimo metus. Metabolitai pasišalina su šlapimu, apie 1–6 proc. pasišalina nepasikeitę [46, 152, 155].

38

Vietinių anestetikų dozė ir koncentracija priklauso nuo injekcijos vietos, numatomos procedūros, paciento būklės.

Bupivakainas yra lėtos veikimo pradžios ir ilgos veikimo trukmės vietinis anestetikas. Jis yra tikrasis racematas, turintis asimetrinį anglies atomą, kuris nulemia šio vietinio anestetiko enantiomeriją. Vartojamas infiltracinei ir regioninei blokadoms. Sukelia pilną sensorinę blokadą, o motorinės blokados apimtis priklauso nuo koncentracijos. Vartojant 0,0625– 0,125 proc. tirpalus motorinė blokada minimali arba jos visai nėra; 0,25 proc. – motorinis blokas išreikštas vidutiniškai; 0,5 proc. – stiprus; vartojant 0,75 proc. tirpalus – įvyksta pilnas motorinis blokas ir raumenų relaksacija. Maksimali saugi vien-kartinė dozė – 2 mg/kg, naujagimiams – 1,5 mg/kg. Pusinės eliminacijos periodas 1,8 val. suaugusiems ir 8 val. naujagimiams. Difunduoja į smegenis. Toksinė slenkstinė koncentracija plazmoje yra 2–4 mg/ml laisvo bupivakaino [46, 152].

Levobupivakainas yra bupivakaino S – enantiomeras, kuriam būdingas ekvipotencinis veikimas, bet mažesnis toksiškumas. Vartojamas tokiomis pačiomis koncentracijomis kaip ir bupivakainas. Maksimali saugi vienkar-tinė dozė yra 2,5 mg/kg, naujagimiams – 2 mg/kg. Pusinės eliminacijos pe-riodas suaugusiems – 2,6 val. Toksinė slenkstinė koncentracija plazmoje suaugusiems yra 4–6 mg/ml laisvo levobupivakaino.

Ropivakainas taip pat yra grynasis S – enatiomeras ir sukelia panašią sensorinės blokados trukmę, bet motorinis blokas yra lėtesnis, trumpesnis ir mažiau išreikštas. Vartojami 0,2 proc., 0,75 proc. ir 1 proc. tirpalai. Maksi-mali saugi vienkartinė dozė – 3 mg/kg. Pusinės eliminacijos periodas – 1,7 val. Toksinė slenkstinė koncentracija plazmoje suaugusiems – 4–6 mg/ml laisvo ropivakaino [46, 146, 152].

3.7.2. Toksinis poveikis Sisteminiam vietinių anestetikų toksiškumui jautresnė CNS, todėl pir-

mieji simptomai pasireiškia CNS sujaudinimu: drebuliu, raumenų trūk-čiojimu ir tremoru. Didėjant vietinių anestetikų koncentracijai kraujo plaz-moje prasideda CNS slopinimas: sąmonės ir kvėpavimo išnykimas, perei-nantys į generalizuotus traukulius.

Pirmieji širdies ir kraujagyslių sistemos toksiškumo simptomai taip pat pasireiškia simpatinės nervų sistemos sujaudinimu: tachikardija ir hiper-tenzija. Didėjant vietinių anestetikų koncentracijai kraujo plazmoje praside-da tiesioginė miokardo depresija, ritmo sutrikimai, prailgėja laidumas ir galiausiai sustoja širdis [136, 258].

Levobupivakainas ir ropivakainas, būdami grynaisiais S – enantiome-rais, pasižymi mažesniu toksiškumu CNS ir širdies kraujagyslių sistemai.

39

Sisteminis toksiškumas pasireiškia pavartojus dideles vietinių anestetikų dozes arba po atsitiktinio intravaskulinio arba intratekalinio vietinių aneste-tikų sušvirkštimo [136, 258].

Dėl etinių priežasčių neįmanoma ištirti tikslios slenkstinės traukulius sukeliančios vietinių anestetikų dozės žmonių kraujo plazmoje. Tyrimų su gyvūnais modeliai parodė, kad traukulinė bupivakaino dozė yra 1,5–2 kartus mažesnė palyginti su S – enantiomerais [150]. Lyginant S – enantiomerus išsiaiškinta, kad ropivakaino traukulinė dozė yra tik šiek tiek didesnė nei levobupivakaino tirtoms avims, bet vienoda tirtoms žiurkėms [88]. J. Ste-wartas atliko tyrimą su sveikais savanoriais, skirdamas levobupivakainą ir ropivakainą vienodomis dozėmis bei koncentracijomis iki pirmųjų CNS toksinio poveikio požymių. Tyrimas parodė, kad dozė ir laikas iki pirmųjų CNS toksinio poveikio simptomų tarp S – enantiomerų nesiskyrė [229]. Kitos studijos, atliktos su sveikais savanoriais, parodė, kad S – enantiomerų toksinė dozė, palyginti su bupivakainu yra 10–25 proc. mažesnė [16, 127, 210].

Vietiniai anestetikai, blokuodami natrio kanalus, sutrikdo širdies laidu-mą, todėl EKG atsiranda PR intervalo prailgėjimas ir QRS komplekso išsi-plėtimas. Sutrinka ir kalio kanalų laidumas, todėl EKG pailgėja QTc interva-las. Vietiniai anestetikai taip pat sutrikdo širdies kontratiliškumą. S – enan-tiomerams palyginti su bupivakainu, būdingas mažesnis kardiotoksinis poveikis [136, 229].

Vietiniai anestetikai gali sukelti ir aplinkinių audinių toksinį poveikį: nervinio audinio, raumenų ar kremzlės. Tačiau toksinis poveikis audiniams yra retas [146].

40

4. TYRIMO METODIKA

Disertacinio darbo tyrimas atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universi-teto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinikoje. Kauno regioninis biomedicininių tyrimų etikos komitetas patvirtino protokolą ir 2011 m. liepos 7 d. išdavė leidimą Nr. BE-2-26 (1 priedas). Valstybinė duomenų apsaugos inspekcija 2012 m. kovo 20 d. išdavė leidimą Nr. 2R-1068 atlikti asmens duomenų tvarkymo veiksmus (2 priedas).

Tyrimas atliktas 2010–2014 metais. Tyrime dalyvavo vaikai, kurie buvo stacionarizuoti į Vaikų chirurgijos skyrių planinei įdubusios krūtinės korek-cijos operacijai. Visų pacientų tėvai / globėjai, susipažinę su tyrimo asmens informavimo forma, pasirašė Informuoto asmens sutikimą dalyvauti tyrime.

Disertacinis darbas pradėtas atlikus bandomąjį TNB efektyvumo tyrimą, į kurį buvo įtraukti 45 pacientai. Gavus teigiamus išsikeltajai hipotezei bandomojo tyrimo rezultatus, pradėtas pagrindinis disertacinio darbo tyrimas – dvigubai aklas atsitiktinių imčių TNB efektyvumo tyrimas, į kurį įtraukta 60 pacientų, nedalyvavusių bandomąjame tyrime.

4.1. Bandomasis TNB efektyvumo tyrimas

Bandomojo tyrimo tikslas buvo ištirti regioninio skausmo malšinimo komponento – TNB efektyvumą vaikams, kuriems atliekamos įdubusios krūtinės korekcijos operacijos minimaliai invaziniu metodu. TNB efektyvu-mo tyrimas atliktas pritaikant kombinuotą perspektyvųjį retrospekyvųjį tyrimo modelį.

Perspektyviąją tiriamąją grupę sudarė 26 pacientai, kurie patys arba jų tėvai sutiko, kad jiems butų atliekama TNB. Šiems pacientams po aneste-zijos indukcijos buvo atlikta vienkartinė TNB, po operacijos buvo taikomas sisteminis skausmo malšinimas morfinu PKA būdu, NVNU ir acetami-nofenu. Kontrolinę retrospektyviąją grupę sudarė 19 pacientų, kuriems po operacijos buvo taikytas tik sisteminis pooperacinio skausmo malšinimas morfinu, NVNU ir acetaminofenu. TNB efektyvumas buvo vertintas re-miantis PKA būdu skiriamo morfino suvartojimu po operacijos.

41

4.2. Klinikinis atsitiktinių imčių dvigubai aklas TNB efektyvumo tyrimas

4.2.1. Tiriamieji, tiriamųjų grupių sudarymas Tyrime pakviesti dalyvauti pacientai, kurie tyrimo laikotarpiu buvo

stacionarizuoti į Vaikų chirurgijos skyrių planinei įdubusios krūtinės korek-cijos operacijai. Tyrime sutiko dalyvauti 61 pacientas. Vienas iš šių pacientų po pirminės anesteziologo apžiūros buvo nukreiptas konsultacijai pas vaikų kardiologą. Diagnozavus atrioventrikulinę blokadą, pacientas buvo nukreip-tas tolimesniam ištyrimui ir gydymui. Chirurginės įdubusios krūtinės korek-cijos atsisakė.

Įtraukimo į tyrimą kriterijai: • tėvai (oficialūs globėjai) arba / ir atitinkamo amžiaus (≥ 16 metų)

patys pacientai sutinka dalyvauti tyrime ir pasirašo Informuoto asmens sutikimo formą;

• paciento amžius ≤ 18 metų; • fizinė būklė pagal ASA atitinka I–II klasę. Neįtraukimo kriterijai: • atsisakymas dalyvauti tyrime; • alergija vietiniams anestetikams anamnezėje. Randomizacija atlikta naudojant vokų, kuriems suteikta chronologinė

skaičių seka, metodą. Kiekvienam pacientui priskirtas identifikacinis nume-ris, kuris naudotas atliekant tyrimą ir suvedant duomenis į duomenų bazę. Po priešoperacinės randomizacijos, tyrime dalyvaujantys pacientai suskirs-tyti į dvi grupes. I grupės pacientams TNB buvo atliekama su 0,9 proc. NaCl tirpalu. II grupės pacientams TNB buvo atliekama su vietinio aneste-tiko levobupivakaino ir adrenalino tirpalu (4.2.1.1 lentelė).

Pacientas, gydytojas anesteziologas, anesteziologijos gydytojas reziden-tas, operuojantis chirurgas, stebėseną vykdęs medicininis personalas nežino-jo kuriai grupei priklauso pacientas. Taigi tyrimas buvo aklas jų visų atžvilgiu.

4.2.1.1 lentelė. Tiriamosios grupės

Grupės TNB naudotas tirpalas I grupė (N = 30) 0,9 proc. NaCl fiziologinis tirpalas II grupė (N = 30) 0,25 proc. Levobupivakaino + 5 μg/ml adrenalino tirpalas

42

4.2.2. Pirminė anesteziologo apžiūra ir premedikacija Visi tiriamieji pacientai stacionarizuoti ne mažiau kaip viena diena prieš

numatytą planinę operaciją. Pirminė anesteziologo apžiūra atlikta operacijos išvakarėse ir papildomai operacijos rytą, būtinai dalyvaujant tėvams (globė-jams).

Apžiūros duomenys fiksuoti priešoperacinės ligonio apžiūros lape ir ligos istorijoje. Pacientams, atitikusiems įtraukimo kriterijus, pasiūlyta daly-vauti tyrime. Pacientams ir jų tėvams (globėjams) detaliai paaiškinta apie tyrimo procesą, išsamiai aptarti perioperacinio ir ankstyvojo pooperacinio laikotarpio ypatumai, gautas raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime.

Pacientai ir jų tėvai (globėjai) supažindinti su VAS skale ir PKA pompa, apmokyti naudotis.

Periferinės venos kateterizacija buvo atliekama operacijos išvakarėse, chirurginio skyriaus slaugytojos. Operacijos dieną, 10 min. prieš vežant į operacinę, visiems tiriamiesiems skirta premedikacija intraveniniu midazo-lamu 0,1 mg/kg.

4.2.3. Bendrinė anestezija Anestezijos eiga buvo standartizuota pagal numatytą protokolą abiejų

grupių pacientams. Atvykus į operacinę pradėtas standartinis gyvybinių funkcijų monitoravimas: pulsinė oksimetrija, ŠSD, neinvazinis KS ir pradė-ta infuzoterapija kristaloidais 10 ml/kg/val.

Anestezijos indukcijai intraveniškai skirta: • fentanilis 1 µg/kg; • propofolis 3 mg/kg; • rokuroniumas 0,45 mg/kg. Anestezijos indukcijos metu taikyta pooperacinio pykinimo ir vėmimo

(PPV) profilaktika: • ondansetronas 0,15 mg/kg (ne daugiau kaip 4 mg); • deksametazonas 0,15 mg/kg (ne daugiau kaip 6 mg). Po trachėjos intubacijos anestezijos palaikymui skirtas inhaliacinis

anestetikas sevofluranas. Fentanilis buvo kartojamas pagal poreikį, kuris vertintas pagal fiziologinių rodiklių pokyčius: ŠSD padidėjus ≥ 10 kartų per minutę, palaikant sevoflurano MAC‘ą ≥ 1,3 buvo skiriamos kartotinės dozės po 1 µg/kg iki efekto. Raumenų relaksantai kartojami nebuvo.

Anestezijos metu taikytas standartinis monitoravimas pagal ASA rekomendacijas [3]:

• deguonies koncentracija kvėpuojamąjame mišinyje; • pulsoksimetrija (SpO2);

43

• kapnografija (ETCO2) ; • ŠSD; • neinvazinis KS kas 5 min.; • EKG; • šerdinė kūno temperatūra (°C); • NMT. Anestezijos eigos duomenys buvo fiksuojami Narkozės lape.

4.2.4. Tarpšonkaulinių nervų blokados atlikimo metodika Iš karto po anestezijos indukcijos ir trachėjos intubacijos visiems

pacientams buvo atliekama vienkartinė TNB pagal D. Moore’o aprašytą metodiką [162]. Gulinčiam ant nugaros pacientui, pažymima vidurinė pažastinė linija ir plokštelės įvedimo vieta (4.2.4.1 pav.).

4.2.4.1 pav. TNB atlikimo vieta

Skaičiuojant nuo dvylikto šonkaulio, pirštais apčiuopiamas numatomo blokuoti tarpšonkaulinio nervo atitinkamas šonkaulis ir identifikuojamas apatinis jo kraštas. Adata nukreipiama į apatinį kraštą ir duriama 80° su oda kampu kol atsiremia į šonkaulį. Pirštais kartu su oda ir raumenimis adata stumiama kaudaline kryptimi, kol pasibaigia šonkaulio kraštas. Pakreipus adatos kryptį 11,5 cm kranialyn, adata pastumiama 0,3–0,4 mm gilyn lai-kantis apatinio šonkaulio krašto (3.5.3.1 pav.). Ranka tvirtai fiksuojama prie paciento kūno, atliekamas aspiracinis mėginys ir vienkartinai sušvirkš-čiamas numatytas tirpalo tūris. Procedūra kartojama abiejose krūtinės ląstos pusėse, blokuojant po penkis tarpšonkaulinius nervus abipus (tarpšonkau-linis nervas numatomoje plokštelės įvedimo vietoje ir po du aukščiau bei žemiau numatomos plokštelės įvedimo vietos).

44

TNB buvo atliekama laikantis aseptikos reikalavimų. Naudotos BBraun Stimuplex A tipo 2,5–5 cm ilgio 22G–24G adatos (4.2.4.2 pav.).

4.2.4.2 pav. BBraun stimuplex A adata

Švirkščiamą tirpalą paruošdavo anestezijos slaugytoja, dirbanti kitoje operacinėje. Bendras švirkščiamo tirpalo tūris ml būdavo apskaičiuojamas atskaitos tašku imant 2,5 mg/kg levobupivakaino dozę. Priklausomai nuo vaiko svorio buvo švirkščiama nuo 2 iki 6 ml tirpalo į kiekvieną tarpšon-kaulinį tarpą.

4.2.5. Sisteminis ankstyvojo pooperacinio skausmo malšinimas Sisteminis skausmo malšinimas pradėtas intraoperaciniu laikotarpiu

pagal iš anksto numatytą protokolą: • ketoprofenas 2 mg/kg po anestezijos indukcijos ir trachėjos intuba-

cijos; • acetaminofenas 20 mg/kg pradėjus užsiuvinėti chirurginius pjūvius; • pagal poreikį įvadinis morfino bolusas iš karto po ekstubacijos; • morfinas PKA būdu po įvadinio boluso ar iš karto po ekstubacijos

(jei įvadinio boluso poreikio nebuvo). Įvadinis morfino bolusas buvo skiriamas po ekstubacijos iš atskiro (ne

PKA) švirkšto, pagal iš anksto numatytą titravimo protokolą [13, 95, 196]: • Esant pilnaverčiam verbaliniam kontaktui vertintas skausmo laips-

nis pagal VAS skalę, neesant verbalinio kontakto – pagal Watcha sujaudinimo skalę.

• Esant vidutiniam arba stipriam skausmui ≥ 4 balai pagal VAS skalę ar sujaudinimui ≥ 3 balai pagal Watcha skalę, titruojant buvo ski-riamas įvadinis morfino bolusas. Pirmas bolusas 20 µg/kg, neesant efekto kas 30–60 sek. kartojami bolusai po 20 µg/kg, kol skausmas

45

ar sujaudinimas sumažėja, pacientas užmiega ar jaučiasi komfor-tiškai. Pasiekus priimtiną skausmo lygį, pradedama PKA bazinė infuzija.

• Esant nestipriam skausmui ≤ 3 balai pagal VAS skalę arba ramiam, nesiblaškančiam, miegančiam ≤ 2 balai pagal Watcha skalę pa-cientui, skausmo lygis buvo vertinamas kaip priimtinas ir įvadinis morfino bolusas nebuvo skiriamas, iš karto pradėta bazinė PKA infuzija.

Titruojant suvartoto įvadinio morfino boluso dozė buvo fiksuojama Gy-dymo morfinu PKA būdu pacientų stebėjimo protokole (3 priedas).

PKA pompos nustatymai buvo vienodi visiems pacientams: • bolus dozė 20 µg/kg; • pompos užrakinimo laikas 6 min.; • bazinė infuzija 5–6 µg/kg; • maksimali dozė per 4 val 400 µg/kg. Pirmas 48 val. po operacijos kartu su morfinu PKA būdu intraveniškai

buvo skiriami NVNU ir acetaminofenas nustatytomis valandomis: • acetaminofenas 20 mg/kg kas 8 val; • ketoprofenas 2 mg/kg kas 12 val. Kitų skaumą malšinančių medikamentų skyrimas buvo numatytas pagal

individualų poreikį: ketorolakas 10 mg/kg (ne daugiau 30 mg) intraveniškai, ibuprofenas 15 mg/kg peroraliai.

Pykinimui ir vėmimui gydyti buvo numatytas ondansetronas 0,15 mg/kg (ne daugiau 4 mg) ir metoklopramidas 0,1 mg/kg (ne daugiau 10 mg) pagal individualų poreikį.

4.2.6. Stebėsena ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu Visi pacientai buvo ekstubuoti operacinėje ir esant priimtinam skausmo

lygiui pervežti į Vaikų intensyviosios terapijos skyrių stebėsenai ir gydymui. Kitą parą po operacijos stebėsena ir gydymas buvo tęsiami Vaikų chirur-gijos skyriuje.

Stebėseną vykdė apmokytos intensyviosios terapijos ir chirurginio sky-riaus slaugytojos, kurios nežinojo, kuriai grupei priklauso pacientas.

Vaikų intensyvios terapijos skyriuje buvo taikomas nuolatinis gyvybi-nių funkcijų monitoravimas: ŠSD, EKG, SpO2, KS. Duomenys buvo regist-ruojami Intensyvaus stebėjimo lape: ŠSD ir SpO2 kas val., KS kas dvi val. Slaugytojos taip pat pildė Gydymo morfinu PKA būdu pacientų stebėjimo protokolą, kuriame kas 3 val. buvo registruojama:

• suvartotas morfino kiekis ml per 3 val.; • žodžiu nusakomas skausmo laipsnis ramybėje pagal VAS skalę;

46

• kvėpavimo dažnis kartais per min.; • sedacija 4 balų skalėje; • pykinimas/vėmimas; • šlapinimosi sutrikimai.

4.2.7. Duomenų rinkimas 4.2.7.1. Priešoperaciniai duomenys Priešoperaciniai paciento duomenys buvo rinkti siekiant apibūdinti

pacientų grupes. Į tyrimo analizę įtraukti duomenys: lytis, amžius (metais), svoris (kg), fizinė būklė pagal ASA (I–II), gretutinės ligos, krūtinės įdubimo tipas (simetrinis, asimetrinis) ir vyraujantys simptomai (fizinio krūvio tole-rancija, pokyčiai EKG).

4.2.7.2. Intraoperacinio laikotarpio duomenys Intraoperacinio laikotarpio išsamūs duomenys buvo registruojami Nar-

kozės lape. Į tyrimo analizę įtraukti duomenys: anestezijos pradžia ir pabai-ga, operacijos pradžia ir pabaiga, suminė suvartoto fentanilio dozė, kartotinė fentanilio dozė, kartotinų fentanilio dozių poreikis. Anestezijos pradžia laikytas intubacijos laikas, anestezijos pabaiga – ekstubacijos laikas. Anes-tezijos pradžia ir pabaiga įvardyti kaip bendras operacinis laikas min., ope-racijos pradžia ir pabaiga – operacijos laikas min. Fentanilio poreikis ir dozė buvo registruojami μg, atliekant duomenų analizę perskaičiuota į μg/kg.

4.2.7.3. Stebėsenos ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu duomenys Stebėsenos ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu duomenys buvo re-

gistruojami atitinkamuose stebėjimo lapuose ir protokoluose. Į tyrimo ana-lizę įtraukti duomenys: morfino įvadinio boluso poreikis ir dozė, suminė pa-ros morfino dozė suvartota PKA būdu, skausmo laipsnis VAS balais, gyvybinių funkcijų rodikliai (ŠSD, KS, SpO2), morfino šalutinis poveikis.

Įvadinio morfino boluso poreikis ir dozė prieš pradedant PKA buvo registruojama mg, atliekant duomenų analizę perskaičiuota į μg/kg. Suminė PKA būdu suvartoto morfino dozė protokole buvo registruojama ml kas 3 val., atliekant duomenų analizę perskaičiuota į suminę paros dozę μg/kg. Įvadinio morfino boluso dozė į suminę dozę įskaičiuota nebuvo.

Skausmo intensyvumui vertinti buvo naudojama tarptautinė vizualinė analoginė skalė VAS (angl. Visual Analogue Scale). VAS – tai linija su skaičiais nuo 1 iki 10, išdėstytais iš kairės į dešinę. Skaičiai atitinka skaus-mo intensyvumą: 0 – visiškai neskauda, 10 – pats stipriausias, nepakeliamas skaumas (4.2.7.3.1 lentelė).

47

Šios skalės naudojimas yra oficialiai patvirtintas Lietuvoje sveikatos apsaugos ministro 2004 m. rugpjūčio 26 d. įsakymu Nr. V-608. Juo buvo papildytas 2004 m. balandžio 8 d. įsakymas Nr. V-208 „Dėl būtinosios me-dicinos pagalbos ir būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ [2].

4.2.7.3.1 lentelė. Skausmo intensyvumo vertinimo skalė

Skaitmeninė skalė 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Žodinė skalė Nėra

skausmo Silpnas skausmas

Vidutinis skausmas

Stiprus skausmas

Nepakeliamas skausmas

Gyvybinių funkcijų rodikliai buvo registruojami kas val., išskyrus KS,

kuris buvo registruojamas kas 2 val. Į tyrimo analizę buvo įtraukti ŠSD (kartai per min.), KS (mm Hg) ir pulsinės oksimetrijos (SpO2 proc.) rodikliai.

Morfino šalutinis poveikis buvo registruojamas kas 3 val. Į tyrimo ana-lizę įtraukta:

• sedacija; • kvėpavimo depresija; • pykinimas / vėmimas; • šlapinimosi sutrikimai; • odos reakcija; • gydymo morfinu PKA būdu nutraukimas dėl persistuojančio šalu-

tinio poveikio. Sedacija buvo vertinama 4 balų skalėje: 0 – budrus, žvalus; 1 – snaudžia, atsimerkia pašaukus vardu; 2 – miega, atsimerkia į fizinį stimulą; 3 – gilus miegas, negalima pabudinti. Kvėpavimo depresija buvo vertinama registruojant kvėpavimo dažnį

(KD) kas 3 val. Analizuojant duomenis kvėpavimo dažnis ≤ 10 kartų per mi-nutę buvo vertinamas kaip morfino šalutinis poveikis – kvėpavimo depresija.

Pykinimas ir vėmimas buvo vertinamas 4 balų skalėje: 0 – nėra pykinimo; 1 – lengvas pykinimas; 2 – pykinimas ir vienkartinis vėmimas; 3 – besikartojantis ≥ 2 kartus pykinimas ir vėmimas [168].

48

Šlapinimosi sutrikimai vertinti 3 balų skalėje: 0 – nėra šlapinimosi sunkumų; 1 – pasunkėjęs šlapinimasis, šlapimo pūslė nekateterizuota; 2 – pasunkėjęs šlapinimasis, šlapimo pūslė kateterizuota. Šlapimo pūslės kateterizacija buvo atliekama, jei pacientas po

operacijos ilgai negalėjo pasišlapinti, jautė tempimą ir diskomfortą. Gydymo morfinu PKA būdu pacientų stebėjimo protokolas buvo pil-

domas iki 48 val. po operacijos.

4.2.7.4. Pooperacinio laikotarpio duomenys Į tyrimo analizę įtraukti pooperacinio laikotarpio duomenys: poopera-

cinės komplikacijos ir stacionarinio gydymo trukmė, kuria laikytas laikas paromis nuo operacijos dienos iki paciento išrašymo iš stacionaro dienos.

4.3. Pasitenkinimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu įvertinimas

Visiems tiriamiesiems, sutikusiems dalyvauti klinikiniame TNB efekty-vumo tyrime, buvo pasiūlyta dalyvauti apklausoje apie pasitenkinimą po-operaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu.

Apklausą sudarė trys dalys: • apklausa apie lūkesčius susijusius su ankstyvojo pooperacinio

skausmo stiprumu (numanomą ir patirtą skausmo stiprumą); • apklausa apie pasitenkinimą ankstyvojo pooperacinio skausmo

malšinimo efektyvumu, apskritai pooperaciniu laikotarpiu, nema-loniausius pooperacinio laikotarpio potyrius ir stipriausio skausmo potyrio laikotarpį.

Pirminės anesteziologo apžiūros metu, gavus sutikimą dalyvauti tyrime, aptarus perioperacinio ir ankstyvojo pooperacinio laikotarpio ypatumus ir apmokius naudotis VAS skale, pacientų buvo paprašyta atsakyti į klausimus apie numanomą skausmo stiprumą iš karto po operacijos, vidutinį skausmą per pirmas 48 val. po operacijos ir išrašymo iš stacionaro metu (4 priedas). Numanomas skausmo stiprumas buvo paprašytas vertinti VAS skalės balais.

Išrašymo iš stacionaro dieną buvo pateikti klausimai apie patirto skausmo vidutinį stiprumą per pirmas 48 val. po operacijos ir išrašymo iš stacionaro metu (5 priedas). Skausmo stiprumas taip pat buvo vertintas VAS skalės balais.

Išrašymo iš stacionaro dieną pacientų taip pat buvo paprašyta atsakyti į klausimus apie jų pasitenkinimą skausmo malšinimu ankstyvuoju poopera-ciniu laikotarpiu ir bendrą pasitenkinimą ankstyvuoju pooperaciniu laiko-

49

tarpiu (6 priedas). Atsakymai į klausimus apie pasitenkinimą skausmo mal-šinimu ir apskritai pooperaciniu laikotarpiu, buvo pateikti naudojant Likert’o tipo 5 įverčių skalę:

• labai patenkintas; • patenkintas; • nei patenkintas nei nepatenkintas; • nepatenkintas; • labai nepatenkintas. Pacientų buvo paprašyta įvardyti potyrius, kurie ankstyvuoju poope-

raciniu laikotarpiu buvo nemaloniausi, pasirenkant vieną ar daugiau iš pateiktų:

• skausmas; • gulimoji ant nugaros padėtis; • pykinimas / vėmimas; • pasunkėjęs šlapinimasis; • rankos skausmas; • kita. Taip pat nurodyti intensyviausio skausmo potyrio laikotarpį, pasiren-

kant vieną ar daugiau iš pateiktų: • iš karto po operacijos; • naktį po operacijos; • kitą dieną po operacijos; • nutraukus morfino skyrimą PKA būdu; • kita (6 priedas).

4.4. Duomenų statistinė analizė

Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis „SPSS 20.0“ ir „Excel 2003“ programų paketais.

TNB efektyvumo tyrimui buvo pasirinktas atsitiktinių imčių dvigubai aklas tyrimo metodas. Numatomo tyrimo imties tūris apskaičiuotas bando-mojo perspektyviojo – retrospektyviojo tyrimo duomenimis, kuriame buvo stebėtas mažesnis morfino poreikis ir nuo dozės priklausomas morfino suke-liamas šalutinis poveikis ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Suminės PKA būdu suvartoto morfino dozės buvo pagrindinis TNB efektyvumo tyrimo kintamasis. Skaičiavome imties tūrį, kuris tenkintų sta-tistiškai reikšmingus skirtumus tarp grupių esant reikšmingumo lygmeniui alfa 0,05, statistinei jėgai (1 – beta) 80 proc. ir delta 0,5 (laukiamas vidurkių skirtumas padalintas iš standartinio nuokrypio). Apskaičiavome, kad

50

kiekvienoje tiriamųjų grupėje reikėjo ištirti po dvidešimt du pacientus. Iš viso šiam tyrimui atrinkta tiriamųjų imtis iš 60 pacientų. Tiriamieji suskirstyti į dvi grupes pagal tai, su kokiu tirpalu buvo atliekama TNB.

Duomenims aprašyti taikytos šios statistinės charakteristikos: kokybi-niams kintamiesiems absoliutūs duomenų skaičiai (n) ir jų procentinė išraiš-ka (proc.), kiekybiniams kintamiesiems vidurkis (�̅�) ir standartinis nuokry-pis (SN).

Kiekybinių kintamųjų skirstinio normalumo patikrinimui taikytas Kol-mogorovo-Smirnovo kriterijus. Kuomet imties dydis pakankamas ir skirsti-nys normalus, dviejų grupių vidurkių skirtumai nepriklausomoms imtims buvo lyginti Stjudento (t) dvipusiu kriterijumi. Neparametrinių dydžių ar esant nenormaliam duomenų pasiskirstymui, vidurkių skirtumai buvo lyginti naudojant Mano-Vitnio U testą.

Dažniams palyginti skirtingose grupėse naudotas χ2 arba tikslusis Fisher’io kriterijus. Dinaminė stebėsena ir gauti rezultatai įvertinti naudojant Kruskalio-Voliso testą.

Visų tyrimų statistinėms hipotezėms tikrinti naudotas reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

51

5. TYRIMO REZULTATAI

5.1. Klinikinio atsitiktinių imčių dvigubai aklo TNB efektyvumo tyrimo rezultatai

5.1.1. Bendra tiriamųjų charakteristika Tyrime dalyvavo 60 pacientų, kurių amžius svyravo nuo 7 iki 18 metų.

Vidutinis pacientų amžius ir svoris abiejose grupėse buvo panašus. Tarp tiriamųjų buvo 51 berniukas (85 proc.) ir 9 mergaitės (15 proc.). Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį grupėse buvo panašus. Demografiniai duomenys pateikti 5.1.1.1 lentelėje.

5.1.1.1 lentelė. Demografiniai tiriamųjų duomenys

Duomenys I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p Amžius (metai, mean ± SD) 14,07 ± 2,66 14,40 ± 2,66 0,630 Svoris (kg, mean ± SD) 54,75 ± 14,34 56,00 ± 14,21 0,736 Berniukai, n (proc.) 25 (83,34) 26 (86,67)

0,718 Mergaitės, n (proc.) 5 (16,67) 4 (13,34)

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

Tyrime dalyvavo 35 (58,33 proc.) I ASA klasės ir 25 (41,67 proc.) II ASA klasės pacientai. ASA II klasę nulėmė pacientų turėtos gretutinės ligos arba kliniškai išreikšti nusisikundimai dėl įdubusios krūtinės (sumažė-jusi fizinio krūvio tolerancija, širdies kraujagyslių ar kvėpavimo sistemos nusiskundimai). Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal ASA klasę pateiktas 5.1.1.1 pav.

Gretutinių ligų turėjo 15 (25 proc.) tyrime dalyvavusių abiejų grupių pacientų. Vyraujanti gretutinė liga buvo bronchinė astma (BA). Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal gretutines ligas pateiktas 5.1.1.2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas tarp grupių pagal ASA klasę ir gretutines ligas reikšmingai nesiskyrė.

Tarp tyrime dalyvavusių pacientų 52 (86,67 proc.) turėjo simetrinį įdu-busios krūtinės tipą, 8 (13,33 proc.) – asimetrinį, 7 (11,67 proc.) kartu su įdubusia krūtine buvo rentgenologiškai patvirtinta skoliozė.

Sumažėjusi fizinio krūvio tolerancija ir pokyčiai EKG buvo stebėti 39 (65 proc.) pacientams. Pagal krūtinės įdubimo tipą ir vyraujančius simpto-mus tarp grupių didesnio skirtumo nebuvo. Duomenys pateikti 5.1.1.2 len-telėje.

52

5.1.1.1 pav. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal ASA klasę

5.1.1.2 pav. Tiriamųjų grupių pasiskirstymas pagal gretutines ligas

53

5.1.1.2 lentelė. Krūtinės įdubimo tipas, vyraujantys simptomai

Duomenys I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p Krūtinės įdubimo tipas

• Simetrinis, n (proc.) • Asimetrinis, n (proc.)

26 (86,67) 4 (13,34)

26 (86,67) 4 (13,34)

1,000 1,000

Skoliozė, n (proc.) 3 (10) 4 (13,34) 0,662 Simptomai

• Fizinio krūvio tolerancijos sumažėjimas, n (proc.) 19 (63,34) 20 (66,67) 0,780

Pokyčiai EKG • DHPKB, n (proc.) • Sinusinė bradikardija, n (proc.) • Prieširdinis ritmas, n (proc.)

16 (53,34) 0 (0)

2 (6,67)

19 (63,34) 1 (3,34) 1 (3,34)

0,385 –

0,613 Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

5.1.2. Intraoperacinio fentanilio poreikio, bendro operacinio laiko, operacijos bei gydymo trukmės palyginimas tarp grupių Vidutinė suminė operacijos metu suvartoto fentanilio dozė buvo dides-

nė I grupės pacientams, lyginant su II grupe (atitinkamai 2,69 ± 0,64 μg/kg ir 1,25 ± 0,60 μg/kg). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Kartotinės fentanilio dozės tarp grupių reikšmingai nesiskyrė (atitinkamai 1,75 ± 0,57 μg/kg ir 1,50 ± 0,50 μg/kg). Duomenys pateikti 5.1.2.1 pav.

Kartotinės intraoperacinio fentanilio dozės poreikis po anestezijos in-dukcijos buvo didesnis I grupės pacientams, lyginant su II grupe. Beveik visiems – 29 (96,67 proc.) I grupės pacientams ir tik 5 (16,67 proc.) II gru-pės pacientams buvo reikalingos kartotinės fentanilio dozės. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,001). Duomenys pateikti 5.1.2.2 pav.

Grupės nesiskyrė tarpusavyje pagal bendrą operacinį laiką, operacijos laiką ir stacionarinio gydymo trukmę. Duomenys pateikti 5.1.2.1 lentelėje.

54

5.1.2.1 pav. Intraoperacinio fentanilio dozių palyginimas tarp grupių

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,00001).

5.1.2.2 pav. Kartotinės fentanilio dozės poreikio palyginimas tarp grupių

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,001)

5.1.2.1 lentelė. Pacientų grupių palyginimas pagal bendrą operacinį laiką, operacijos laiką ir stacionarinio gydymo trukmę.

Duomenys I grupė (N = 30)

II grupė (N = 30) p

Bendras operacinis laikas (min., mean ± SD) 74,33 ± 14,37 71,17 ± 9,80 0,323 Operacijos laikas (min., mean ± SD) 35,17 ± 11,41 34,50 ± 8,24 0,796 Stacionarinio gydymo trukmė (paros, mean ± SD)

7,33 ± 1,69 7,57 ± 1,77 0,604

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

55

5.1.3. Pooperacinio skausmo intensyvumo įvertinimas Pooperacinio skausmo intensyvumas buvo vertintas VAS balų vidurkiu.

Iš karto po ekstubacijos VAS balų vidurkis buvo didesnis I grupėje, lyginant su II grupe. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Duomenys pateikti 5.1.3.1 pav.

Praėjus 3 val. po operacijos VAS balų vidurkis išliko didesnis I grupėje, lyginant su II grupe. Skirtumas tarp grupių taip pat buvo statistiškai reikš-mingas (p = 0,0003). Praėjus 6 val. po operacijos ir vėlesnėmis valandomis statistiškai reikšmingo VAS balų vidurkių skirtumo tarp grupių nestebėta. Duomenys pateikti 5.1.3.1 lentelėje ir 5.1.3.2 pav.

5.1.3.1 pav. VAS balų vidurkio po ekstubacijos palyginimas tarp grupių

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,00001)

5.1.3.1 lentelė. VAS balų vidurkių palyginimas tarp grupių kas 3 val. (mean ± SD).

VAS balai kas 3 valandos (mean ± SD)

I grupė (N = 30)

II grupė (N = 30) p

3 val.* 4,80 ± 1,78 2,72 ± 2,41 0,0003 6 val. 3,38 ± 2,01 3,27 ± 2,74 0,851 9 val. 3,45 ± 2,17 3,77 ± 2,70 0,618

12 val. 2,65 ± 1,98 3,52 ± 2,49 0,141 15 val. 3,00 ± 2,48 3,15 ± 2,84 0,828 18 val. 3,40 ± 2,28 2,97 ± 2,77 0,511 21 val. 3,53 ± 1,96 3,65 ± 2,76 0,851 24 val. 3,60 ± 1,77 3,55 ± 2,41 0,923 27 val. 3,47 ± 2,51 3,57 ± 1,96 0,863

56

5.1.3.1 lentelės tęsinys. VAS balai kas 3 valandos

(mean ± SD) I grupė (N = 30)

II grupė (N = 30) p

30 val. 3,08 ± 1,79 3,37 ± 1,79 0,548 33 val. 3,30 ± 1,98 3,00 ± 1,93 0,576 36 val. 3,24 ± 1,87 3,07 ± 2,12 0,769 39 val. 2,43 ± 1,89 2,42 ± 2,42 0,989 42 val. 2,43 ± 1,78 2,38 ± 1,77 0,933 45 val. 2,67 ± 1,76 2,88 ± 2,50 0,782 48 val. 3,00 ± 2,08 2,67 ± 1,75 0,763

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,003).

5.1.3.2 pav. VAS balų vidurkių palyginimas tarp grupių kas 3 val.

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,003).

5.1.4. Morfino suvartojimo palyginimas tarp grupių Vidutinė įvadinė morfino dozė, skirta iš karto po ekstubacijos, buvo di-

desnė I grupės pacientams, lyginant su II grupe (atitinkamai 159,66 ± 75,43 μg/kg ir 37,86 ± 16,94 μg/kg). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikš-mingas (p = 0,0001). Duomenys pateikti 5.1.4.1 pav.

Įvadinės morfino dozės poreikis taip pat buvo didesnis I grupės pacien-tams, lyginant su II grupe. Beveik visiems – 29 (96,67 proc.) I grupės pacien-tams ir tik 8 (26,67 proc.) II grupės pacientams buvo reikalinga įvadinė morfino dozė. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,002). Duomenys pateikti 5.1.4.2 pav.

57

5.1.4.1 pav. Vidutinės įvadinės morfino dozės palyginimas tarp grupių

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,00007).

5.1.4.2 pav. Įvadinės morfino dozės poreikio palyginimas tarp grupių

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,002)

PKA būdu suvartoto morfino vidutinė suminė dozė pirmą parą buvo didesnė I grupės pacientams, lyginant su II grupe. Skirtumas tarp grypių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,0001). Kitą parą suminė morfino dozė tarp grupių buvo panaši. Duomenys pateikti 5.1.4.1 lentelėje.

5.1.4.1 lentelė. Suminės morfino dozės palyginimas tarp grupių

Morfino dozė (μg/kg, mean ± SD) I grupė (N=30) II grupė (N=30) p I para* 83,75±22,94 59,88±19,60 0,0001 II para 52,88±23,31 55,27±24,05 0,703

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,05).

58

Gydymo morfinu PKA būdu trukmė tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Duomenys pateikti 5.1.4.3 pav.

5.1.4.3 pav. Gydymo morfinu PKA būdu trukmės palyginimas tarp grupių

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p = 0,05).

5.1.5. Gyvybinių organizmo funkcijų rodiklių palyginimas tarp grupių ŠSD ir vidurinio arterinio KS rodiklių vidurkiai tarp tiriamųjų grupių

buvo panašūs. Duomenys pateikti 5.1.5.1 ir 5.1.5.2 lentelėse. Pulsinės oksimetrijos rodikliai buvo didesni II grupėje 2–5 ir 8 val. po

operacijos, lyginant su I grupe. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,05). Kitomis valandomis pulsinės oksimetrijos rodikliai tarp grupių buvo panašūs. Duomenys pateikti 5.1.5.3 lentelėje.

5.1.5.1 lentelė. Širdies susitraukimų dažnis, kartai per minutę (mean ± SD)

Laikas I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p Po operacijos 85,93 ± 16,81 84,40 ± 15,59 0,721

1 val. 86,54 ± 14,33 79,47 ± 15,48 0,077 2 val. 85,96 ± 16,13 83,60 ± 14,68 0,561 3 val. 90,00 ± 16,21 82,63 ± 15,94 0,087 4 val. 89,36 ± 14,86 83,53 ± 16,32 0,162 5 val. 89,46 ± 15,15 85,30 ± 15,51 0,306 6 val. 89,75 ± 14,23 86,37 ± 13,32 0,354 7 val. 89,92 ± 13,28 87,07 ± 16,58 0,491 8 val. 88,31 ± 14,12 86,21 ± 16,91 0,625

59

5.1.5.1 lentelės tęsinys. Laikas I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p 9 val. 91,42 ± 18,25 86,39 ± 13,38 0,251

10 val. 90,38 ± 15,90 87,36 ± 15,02 0,475 11 val. 88,92 ± 15,75 84,39 ± 16,08 0,301 12 val. 87,46 ± 15,82 85,26 ± 16,96 0,627 13 val. 86,40 ± 14,89 84,26 ± 13,96 0,595 14 val. 88,40 ± 15,89 84,26 ± 16,40 0,360 15 val. 83,00 ± 14,87 83,33 ± 16,58 0,940 16 val. 84,36 ± 16,01 83,67 ± 16,46 0,878 17 val. 85,60 ± 15,94 83,52 ± 16,11 0,642 18 val. 85,40 ± 16,00 78,85 ± 20,98 0,214 19 val. 87,88 ± 14,79 83,93 ± 17,46 0,384 20 val. 81,70 ± 26,70 86,73 ± 17,37 0,433 21 val. 86,88 ± 8,66 81,46 ± 18,33 0,446 22 val. 101,00 ± 0,00 89,00 ± 23,76 0,682

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

5.1.5.2 lentelė. Vidurinis arterinis kraujo spaudimas, mmHg (mean ± SD). Laikas I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p

Po operacijos 89,75 ± 14,59 86,57 ± 11,52 0,359 2 val. 85,18 ± 12,93 80,17 ± 7,87 0,078 4 val. 84,14 ± 10,17 80,47 ± 7,75 0,126 6 val. 82,04 ± 10,25 79,13 ± 9,00 0,256 8 val. 82,27 ± 8,60 78,08 ± 10,91 0,314

10 val. 82,13 ± 6,64 78,44 ± 6,52 0,268 12 val. 83,67 ± 10,48 78,44 ± 9,95 0,347 14 val. 84,67 ± 11,50 77,00 ± 9,09 0,272 16 val. 68,00 ± 4,24 79,57 ± 9,43 0,148 18 val. 71,00 ± 4,24 79,86 ± 10,70 0,307 20 val. 72,00 ± 0,00 87,00 ± 10,68 0,298 22 val. 69,00 ± 0,00 83,75 ± 10,87 0,312

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

60

5.1.5.3 lentelė. Pulsinė oksimetrija, SpO2 proc. (mean ± SD)

Laikas I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p Po operacijos 97,61 ± 2,30 98,17 ± 1,68 0,292

1 val. 97,21 ± 1,77 98,03 ± 1,69 0,077 2 val.* 95,64 ± 1,52 96,97 ± 1,90 0,005 3 val.* 95,39 ± 2,11 97,00 ± 1,80 0,003 4 val.* 95,43 ± 1,69 96,97 ± 1,63 0,001 5 val.* 95,89 ± 1,66 97,10 ± 1,49 0,005 6 val. 96,29 ± 1,41 96,90 ± 1,65 0,134 7 val. 96,08 ± 1,67 96,86 ± 1,74 0,099

8 val.* 95,77 ± 2,05 97,07 ± 1,74 0,015 9 val. 96,50 ± 1,53 96,68 ± 1,44 0,661

10 val. 96,23 ± 1,84 96,61 ± 1,75 0,445 11 val. 95,81 ± 1,94 96,32 ± 2,31 0,382 12 val. 95,62 ± 2,06 96,22 ± 1,85 0,264 13 val. 95,56 ± 1,98 96,22 ± 1,69 0,200 14 val. 95,84 ± 1,97 95,78 ± 1,87 0,907 15 val. 95,68 ± 2,15 96,04 ± 1,79 0,517 16 val. 95,64 ± 2,29 95,67 ± 1,88 0,963 17 val. 95,44 ± 2,66 96,11 ± 1,91 0,298 18 val. 95,88 ± 2,19 95,67 ± 2,04 0,727 19 val. 96,32 ± 1,35 95,70 ± 2,00 0,201 20 val. 96,52 ± 1,33 95,92 ± 1,74 0,176 21 val. 97,00 ± 0,90 96,31 ± 1,52 0,063 22 val. 95,00 ± 2,83 95,75 ± 0,96 0,625

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas 2–5 ir 8 val. po operacijos (p < 0,05).

5.1.6. Morfino šalutinio poveikio palyginimas tarp grupių Nei vienam pacientui nepasireiškė vidutinė ar sunki kvėpavimo

depresija. Lengva kvėpavimo depresija, pasireiškusi bradipnėjos epizodais (KD ≤ 10 k./min.), stebėta 3 (10 proc.) I grupės pacientams, tačiau ji ne-pasireiškė nei vienam II grupės pacientui. Duomenys pateikti 5.1.6.3 len-telėje.

Gili sedacija nepasireiškė nei vienam tiriamajam pacientui. Kliniškai nereikšminga švelni sedacija (1–2 laipsnio) stebėta abiejų grupių pacientams, jos dažnis tarp grupių buvo panašus. Duomenys pateikti 5.1.6.1 lentelėje.

61

5.1.6.1 lentelė. Sedacijos laipsnio palyginimas tarp grupių kas 3 val., n (proc.)

Laikas Sedacijos laipsnis I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p

3 val. 0 1 2

10 (33,33) 15 (50)

5 (16,67)

19 (63,33) 9 (30)

2 (6,67)

0,002* 0,196 0,33

6 val. 0 1 2

16 (53,34) 10 (33,33) 4 (13,33)

21 (70) 9 (30) 0 (0)

0,112 0,79 0,163

9 val. 0 1 2

18 (60) 8 (26,67) 4 (13,33)

18 (60) 12 (40)

0 (0)

1,000 0,202 0,163

12 val. 0 1 2

9 (30) 16 (53,33) 5 (16,67)

10 (33,33) 18 (60) 2 (6,67)

0,774 0,578 0,330

15 val. 0 1 2

10 (33,33) 8 (26,67) 12 (40)

7 (23,33) 15 (50)

8 (26,67)

0,447 0,016 0,344

18 val. 0 1 2

11 (36,67) 14 (46,67) 5 (16,67)

9 (30) 12 (40) 9 (30)

0,612 0,627 0,136

21 val. 0 1 2

12 (40) 16 (53,33) 2 (6,67)

17 (56,67) 11 (36,67) 2 (6,67)

0,126 0,271 1,000

24 val. 0 1

27 (93,10) 2 (6,90)

24 (80) 6 (20)

0,249 0,037

27 val. 0 1

26 (92,86) 2 (7,14)

24 (80) 6 (20)

0,261 0,045

30 val. 0 1 2

21 (77,78) 4 (14,81) 2 (7,41)

25 (83,34) 4 (13,33) 1 (3,33)

0,564 0,877 0,568

33 val. 0 1 2

17 (70,83) 4 (16,67) 3 (12,50)

19 (63,34) 10 (33,33) 1 (3,33)

0,593 0,074 0,34

36 val. 0 1 2

12 (52,17) 6 (26,09) 5 (21,74)

19 (67,86) 9 (32,14)

0 (0)

0,18 0,612 0,104

39 val. 0 1 2

10 (45,45) 5 (22,73) 7 (31,82)

14 (53,85) 8 (30,77) 4 (15,38)

0,53 0,488 0,28

42 val. 0 1 2

6 (28,57) 10 (47,62) 5 (23,81)

10 (38,46) 12 (46,15) 4 (15,38)

0,426 0,922 0,525

62

5.1.6.1 lentelės tęsinys Laikas Sedacijos laipsnis I grupė (N = 30) II grupė (N = 30) p

45 val. 0 1 2

13 (76,47) 3 (17,65) 1 (5,88)

12 (63,16) 7 (36,84)

0 (0)

0,458 0,094 0,473

48 val. 0 1

4 (57,14) 3 (42,86)

9 (90) 1 (10)

0,014* 0,3

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,05).

Bendras pykinimo ir vėmimo dažnis buvo didesnis tarp I grupės pacien-tų, lyginant su II grupe (atitinkamai 21 (70 proc.) ir 9 (30 proc.)). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Vertinant pagal sunkumo laipsnį, pasikartojantis ≥ 2 kartus vėmimas dažniau pasireiškė I grupės pacientams, lyginant su II grupe (atitinkamai 19 (63,34 proc.) ir 4 (13,34 proc.)). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,11). Duomenys pateikti 5.1.6.1 lentelėje.

5.1.6.1 lentelė. Pykinimo / vėmimo dažnio palyginimas tarp grupių

Duomenys I grupė (N=30) II grupė (N=30) p 0 balų, n (proc.)* 9 (30,00) 21 (70,00) < 0,00001 1 balas, n (proc.) 2 (6,67) 4 (13,34) 0,287 2 balai, n (proc.) 0 (0) 1 (3,34) – 3 balai, n (proc.)* 19 (63,34) 4 (13,34) 0,011

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,05).

Bendras šlapimo susilaikymo dažnis buvo didesnis tarp I grupės pacien-tų, lyginant su II grupe (atitinkamai 20 (66,67 proc. ir 12 (40 proc.)). Skirtu-mas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,006). Duomenys pateik-ti 5.1.6.2 lentelėje.

5.1.6.2 lentelė. Šlapinimosi sutrikimų dažnio palyginimas tarp grupių Duomenys I grupė (N=30) II grupė (N=30) p

0 balų* 10 (33,34) 18 (60,00) 0,006 1 balas 11 (36,67) 9 (30,00) 0,612 2 balai 9 (30,00) 3 (10,00) 0,141

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,006).

63

Odos reakcija pasireiškė keliems abiejų grupių pacientams, jų dažnis tarp grupių buvo panašus. Duomenys pateikti 5.1.6.3 lentelėje.

Dėl pasikartojančio varginančio šalutinio poveikio (pykinimo ir vėmimo, šlapinimosi sutrikimų) gydymas morfinu buvo nutrauktas 4 (13,34 proc.) I grupės pacientams, bet nebuvo nutrauktas nei vienam II grupės pacientui. Jokio šalutinio poveikio nebūta 4 (13,34 proc.) I grupės pacientams ir 13 (43,34 proc.) II grupės pacientų. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,01). Duomenys pateikti 5.1.6.3 lentelėje.

5.1.6.3 lentelė. Bendras šalutinio poveikio dažnio pasiskirstymas tarp grupių

Duomenys I grupė (N=30) II grupė (N=30) p Bradipnėja, n (proc.) 3 (10) 0 (0) – Odos reakcija, n (proc.) 2 (6,67) 1 (3,34) 0,613 Pykinimas ir vėmimas, n (proc.)* 21 (70) 9 (30) < 0,00001 Šlapinimosi sutrikimai, n (proc.)* 20 (66,67) 12 (33,33) 0,019 Gydymo morfino nutraukimas dėl šalutinio poveikio, n (proc.) 4 (13,34) 0 (0) –

Jokio šalutinio poveikio, n (proc.)* 4 (13,34) 13 (43,34) 0,01 *Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,05).

5.1.7. Pooperacinės chirurginės komplikacijos Pooperacinės chirurginės komplikacijos buvo stebėtos 10 (16,67 proc.)

abiejų grupių pacientų. Reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta. Duome-nys pateikti 5.1.7.1 lentelėje.

5.1.7.1 lentelė. Pooperacinių chirurginių komplikacijų pasiskirstymas tarp grupių

Duomenys I grupė (N=30) II grupė (N=30) p Nebuvo, n (proc.) 25 (83,34) 25 (83,34) 1,000 Karščiavimas, n (proc.) 2 (6,67) 1 (3,34) 0,613 Plokštelės dislokacija, n (proc.) 2 (6,67) 1 (3,34) 0,613 Pneumotoraksas, n (proc.) 1 (3,34) 0 (0) – Perikarditas, n (proc.) 0 (0) 1 (3,34) – Pneumonija, n (proc.) 0 (0) 1 (3,34) – Erozinis gastritas, n (proc.) 0 (0) 1 (3,34) –

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

64

5.2. Pasitenkinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu

Iš karto po operacijos pacientai numanė patirsiantys stiprų skausmą. Numanomo skausmo VAS balų vidurkis tarp grupių buvo panašus (7,12 ± 2,59 I grupėje ir 7,02 ± 2,60 II grupėje). Per pirmas 48 val. po operacijos pacientai numanė jausiantys vidutinį skausmą. Numanomo skausmo VAS balų vidurkis tarp grupių taip pat buvo panašus (5,44 ± 2,48 I grupėje ir 5,28 ± 2,34 II grupėje). Išrašymo iš stacionaro metu pacientai numanė jausiantys silpną skausmą. Numanomo skausmo VAS balų vidurkis tarp grupių buvo panašus (2,36 ± 1,85 I grupėje ir 2,24 ± 1,72 II grupėje). Duo-menys pateikti 5.2.1 lentelėje.

5.2.1 lentelė. Numanomas skausmo stiprumas VAS balais (mean ± SD)

Pacientai I grupė (N = 25) II grupė (N = 29) p Skausmas iš karto po operacijos 7,12 ± 2,59 7,02 ± 2,60 0,885 Skausmas per pirmas 48 val. 5,44 ± 2,48 5,28 ± 2,34 0,804 Skausmas išrašymo iš stacionaro metu 2,36 ± 1,85 2,24 ± 1,72 0,808

Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

Patirtas skausmas iš karto po operacijos buvo stipresnis tarp I grupės pacientų, lyginant su II grupe. I grupės pacientai jautė stiprų skausmą, II grupės pacientai – silpną skausmą. VAS balų vidurkis tarp grupių atitinka-mai buvo 7,50 ± 2,49 ir 2,18 ± 2,67. VAS balų vidurkio skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Duomenys pateikti 5.1.3.1 pav.

Pacientų vertinimu, skausmas per pirmas 48 val. po operacijos buvo vidutinis, VAS balų vidurkis tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Skausmas išrašymo iš stacionaro metu tarp grupių taip pat buvo panašus. Duomenys pateikti 5.2.2 lentelėje.

5.2.2 lentelė. Patirto skausmo stiprumo vertinimas VAS balais (mean ± SD)

Pacientai I grupė (N = 25) II grupė (N = 29) p Skausmas per pirmas 48 val. po operacijos 5,73 ± 2,60 5,47 ± 2,71 0,535

Skausmas išrašymo iš stacionaro metu 2,44 ± 1,93 1,96 ± 1,73 0,103 Skirtumas tarp grupių statistiškai nereikšmingas (p > 0,05).

65

Pasitenkinimas skausmo malšinimo efektyvumu ankstyvuoju poopera-ciniu laikotarpiu ištirtas apklausos būdu pateikus klausimus Likert’o tipo 5 įverčių skalėje.

Įvertinimą „labai patenkintas“ pateikė mažiau I grupės pacientų, lygi-nant su II grupe (atitinkamai 5 (21,74 proc.) ir 13 (48,15 proc.)). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,008). Įvertinimas „patenkin-tas“ tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Įvertinimas „nei taip nei ne“ tarp grupių buvo panašus. Įvertinimo „nepatenkintas“ ir „labai nepaten-kintas“ nepateikė nei vienas pacientas. Duomenys pateikti 5.2.3 lentelėje.

5.2.3 lentelė. Pasitenkinimas skausmo malšinimo efektyvumu ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Pacientai I grupė (N=23) II grupė (N=27) p Labai patenkintas, n (proc.)* 5 (21,74) 13 (48,15) 0,008 Patenkintas, n (proc.) 17 (73,91) 13 (48,15) 0,149 Nei taip nei ne, n (proc.) 1 (4,35) 1 (3,70) 0,913 Nepatenkintas, n (proc.) – – – Labai nepatenkintas, n (proc.) – – –

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,08).

Bendras pasitenkinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ištirtas apklausos būdu pateikus klausimus Likert’o tipo 5 įverčių skalėje.

Įvertinimą „labai patenkintas“ pateikė mažiau I grupės pacientų, lygi-nant su II grupe (atitinkamai 3 (13,03 proc.) ir 11 (40,74 proc.)). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,001). Įvertinimas „patenkin-tas“ tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Įvertinimą „nei taip nei ne“ pateikė 1 (4,35 proc.) I grupės pacientas. Įvertinimą „nepatenkin-tas“ pateikė 2 (8,70 proc.) I grupės pacientai. Įvertinimo „labai nepatenkin-tas“ nepateikė nei vienas pacientas. Duomenys pateikti 5.2.4 lentelėje.

5.2.4 lentelė. Bendras pasitenkinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

Pacientai I grupė (N=23) II grupė (N=27) p Labai patenkintas, n (proc.)* 3 (13,03) 11 (40,74) 0,001 Patenkintas, n (proc.) 17 (73,92) 16 (59,26) 0,351 Nei taip nei ne, n (proc.) 1 (4,35) 0 (0) – Nepatenkintas, n (proc.) 2 (8,70) 0 (0) – Labai nepatenkintas, n (proc.) – – –

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,01).

66

Skausmą, kaip nemaloniausią potyrį, nurodė daugiau I grupės pacientų, lyginant su II grupe (atitinkamai 19 (82,61 proc.) ir 8 (29,63 proc.)). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,018). Pykinimą / vėmimą nurodė 4 (17,39 proc.) I grupės pacientai ir nei vienas II grupės pacientas. Kiti nurodyti nemaloniausi potyriai (gulimoji ant nugaros padėtis, pasunkėjęs šlapinimasis ir dešinės rankos skausmas) statistiškai reikšmingai tarp grupių nesiskyrė. Duomenys pateikti 5.2.5 lentelėje.

Daugiau nei vieną nemaloniausią potyrį nurodė 11 (47,83 proc.) I gupės pacientų. Iš jų 9 (39,13 proc.) nurodė du nemaloniausius potyrius ir 2 (8,70 proc.) nurodė tris nemaloniausius potyrius. Visi II grupės pacientai nurodė po vieną nemaloniausią potyrį.

5.2.5 lentelė. Nemaloniausių ankstyvojo pooperacinio laikotarpio potyrių palyginimas tarp grupių

Pacientai I grupė (N=23) II grupė (N=27) p Skausmas, n (proc.)* 19 (82,61) 8 (29,63) 0,018 Gulėjimas ant nugaros, n (proc.) 9 (39,14) 12 (44,45) 0,69 Pykinimas/vėmimas, n (proc.) 4 (17,39) 0 (0) – Apsunkintas šlapinimasis, n (proc.) 3 (13,05) 2 (7,39) 0,570 Dešinės rankos skausmas, n (proc.) 1 (4,34) 4 (14,81) 0,061 Kita, n (proc.) 0 (0) 1 (3,70) –

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,05).

Stipriausią skausmą iš karto po operacijos nurodė daugiau I grupės pacientų, lyginant su II grupe (18 (78,26 proc.) ir 1 (3,7 proc.), atitinkamai). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,004). Kitą dieną po operacijos stipriausią skausmą nurodė mažiau I grupės pacientų, lyginant su II grupe (atitinkamai 2 (8,7 proc.) ir 14 (51,85 proc.)). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Stipriausio skausmo potyris naktį po operacijos ir nutraukus morfino skyrimą PKA būdu tarp grupių buvo panašus. Duomenys pateikti 5.2.6 lentelėje.

Daugiau nei vieną stipriausio skausmo potyrio laikotarpį nurodė 6 (26,09 proc.) I grupės pacientai. Visi II grupės pacientai nurodė po vieną stipriausio skausmo potyrio laikotarpį.

67

5.2.6 lentelė. Stipriausio skausmo potyrio laikotarpio palyginimas tarp grupių

Pacientai I grupė (N=23) II grupė (N=27) p Iš karto po operacijos, n (proc.)* 18 (78,26) 1 (3,70) 0,004 Naktį po operacijos, n (proc.) 5 (21,74) 6 (22,22) 0,97 Kitą dieną po operacijos, n (proc.)* 2 (8,70) 14 (51,85) < 0,00001 Nutraukus PKA, n (proc.) 5 (21,74) 6 (22,22) 0,967

*Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p < 0,05).

68

6. REZULTATŲ APTARIMAS

Tarpšonkaulinių nervų blokados metodo įvertinimas Multimodalinė pooperacinio skausmo valdymo strategija, kurios esmė –

keleto skausmą malšinančių priemonių, veikiančių skausmo mechanizmus skirtingais skausmo neurosensorinės grandinės lygiais, skyrimas kartu, turi neabejotiną potencialą pagerinti skausmo malšinimo kokybę. Nustatyta, kad dėl sinergistinių suminių poveikių kartu skiriant opioidus, NVNU, acetami-nofeną ir vietinius anestetikus, sustiprėja antinocicepcinis poveikis, suma-žėja kiekvieno analgetiko dozės ir nepageidautinas poveikis [94, 156, 252, 257]. Regioninės analgezijos komponentas svarbus ne tik ūmaus skausmo efektyviam malšinimui, bet ir yra vienas iš prevencinių faktorių lėtinio skausmo sindromo atsiradimui [9, 85, 197].

Renkantis regioninės analgezijos metodą vaikams, rizikos – privalumų santykis turi būti gerai apsvarstytas. Metodo pasirinkimą nulemia daugelis faktorių – paciento sutikimas, amžius, bendra būklė, gretutinės ligos, poope-racinio skausmo stiprumas ir regionas, anesteziologo įgūdžiai, kontrain-dikacijos, turima įranga ir galimybės, pooperacinės slaugos ypatumai [30].

Viena vertus, regioninei blokadai būdingi daug privalumų: padidėja skausmo malšinimo efektyvumas intraoperaciniu ir pooperaciniu laikotarpiu, padidėja hemodinaminis stabilumas, sumažėja bendrinių anestetikų poreikis, pooperacinės dirbtinės plaučių ventiliacijos poreikis, stresinių hormonų atsakas į chirurginę traumą, mažesnis intraoperacinis kraujo netekimas, tei-giamas ekonominis efektas. Antra vertus, regioninės blokados taikymas su-sijęs su rizika – tai tiek blokados atlikimo technika, tiek galimas vietinių anestetikų toksinis poveikis [29, 65, 109, 255].

Platus minimaliai invazinių chirurginių metodikų pritaikymas vaikų chirurgijoje taip pat verčia persvarstyti rizikos – privalumų santykį renkantis sisteminį skausmo malšinimą, centrinę ar periferinę regionines blokadas.

Bendrąja prasme vaikų amžiuje periferinių nervų blokai vertinami kaip saugesni [65, 66] už centrinius neuraksialinius blokus, o vienkartinės (angl. single shot), tiek periferinių, tiek centrinių nervų blokados, saugesnės už tęstines kateterines blokadas [189]. Išskirtinis vaikų regioninių blokadų skirtumas, lyginant su suaugusiais, yra tai, kad beveik visos regioninės blokados atliekamos bendrinės anestezijos ar gilios sedacijos sąlygomis. Todėl negalioja suaugusių regioninei analgezijai taikomi standartai.

Optimalaus pooperacinio skausmo malšinimo metodo pasirinkimas vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korek-cijos operacijos, yra kontraversiškų diskusijų objektas. Tyrimų duomenys rodo, kad skausmo intensyvumas po šių operacijų yra stiprus ir siekia 8–10

69

balų pagal VAS skalę, todėl reikalauja atskirų skausmo malšinimo proto-kolų [43, 120, 123]. Daugelio autorių duomenimis, TEA yra pranašesnė, lyginant su sistemine analgezija opioidais, ir vertinama kaip efektyviausia, „auksinio standarto“ metodika [50, 57, 77, 120, 153, 175, 251]. Tačiau sisteminis skausmo malšinimas opioidais PKA būdu taip pat yra plačiai paplitęs skausmo malšinimo metodas vaikams po minimaliai invazinių įdu-busios krūtinės korekcijos operacijų [28, 36, 104, 123, 131, 204, 223, 225, 232, 240].

Epidurinė analgezija vertinama kaip prioritetinis stipraus pooperacinio skausmo malšinimo regioninis metodas suaugusiems, tačiau vaikams nega-lima taikyti tų pačių standartų. Pastarųjų metų duomenys verčia suabejoti, kad pediatriniams pacientams epiduralinės analgezijos privalumai atsveria galimą jų riziką. Jau 2003 m. epidurinės blokados saugumu vaikams, lygi-nant su skausmo malšinimu sisteminiais opioidais, suabejojo G. Chalkiadis [39]. Šių dienų epidurinės blokados indikacijos vaikams labai susiaurėjusios dėl potencialios negrįžtamo neurologinio pažeidimo rizikos. A. Moriarty duomenimis jos taikymas vaikams turi tendenciją mažėti ir per 2006–2011 m. periodą Jungtinėje Karalystėje sumažėjo 40 proc. [165]. Tokios pat tendencijos stebimos ir mokslinėse diskusijose apie optimaliausią skausmo malšinimo metodą vaikams, kuriems atliekamos įdubusios krūtinės chirur-ginės korekcijos operacijos [28, 92, 120, 232].

Tyrimai rodo, kad suaugusių epidurinės analgezijos negrįžtamo neurologinio pažeidimo dažnis yra 2–7 : 10 000, tranzitorinio 1–8 : 10 000. Bendra komplikacijų rizika vaikams yra beveik dešimt kartų didesnė nei suaugusiems ir siekia 40–90 : 10 000, tranzitorinių neurologinių komplika-cijų rizika siekia 1 : 2000, o negrįžtamų 1 : 10 000 [141, 165, 189, 256]. Pastarųjų metų literatūroje aprašyti keturi negrįžtamo neurologinio pažeidi-mo atvejai vaikams, kai skausmui malšinti po įdubusios krūtinės chirurginės korekcijos operacijos buvo taikyta TEA [123, 141, 158].

Šie duomenys leidžia daryti prielaidą, kad galima TEA komplikacijų rizika viršija privalumus. Tai skatina ieškoti saugesnių regioninės analge-zijos metodų vaikams. Prielaidą sustiprina ir didelis TEA nesėkmių dažnis, kuris siekia 22–35 proc. [232], taip pat ir duomenys, kad neretai kartu su TEA yra skiriami ir opioidai PKA būdu [28, 180] arba nutraukus skausmo malšinimą TEA būdu reikalingas tolimesnis skausmo malšinimas opiodais PKA būdu [89].

Pastarųjų metų mokslinėje literatūroje stebima tendencija atsisakyti TEA vaikams ir skausmui malšinti rinktis saugesnį, etiškai ir ekonomiškai priimtinesnį sisteminį skausmo malšinimą opioidais arba pritaikyti kitas periferines regionines blokadas [28, 92, 123, 256].

70

Ieškant literatūroje duomenų apie regionines skausmo malšinimo meto-dikas vaikams, kuriems atliekamos minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos operacijos, aptiktas vienintelis tyrimas, kuriame siūloma pritaikyti tęstinę paravertebralinę blokadą. Autorius pateikia duomenis, kad paraver-tebralinės blokados grupėje morfino suvartojimas ir skausmo balai nesiskyrė nuo TEA grupės. Jo manymu, paravertebralinė blokada galėtų būti vertingas regioninės analgezijos metodas. Tačiau maža tyrimo imtis (N = 20) ir retro-spektyvioji tyrimo metodika reikalauja išsamesnio šios metodikos privalumų ir galimų komplikacijų tyrimo [92].

Kitų duomenų apie periferinių blokadų pritaikymą literatūroje beveik nėra, rasta tik vienintelė publikacija, kurioje autorius užsimena, kad pasta-raisias metais pradėjo taikyti TNB ir paravertebralinę blokadą vietoj TEA, tačiau jokių mokslinių duomenų apie tai nepateikia [28].

TNB – saugi ir techniškai nesudėtinga periferinė regioninė blokada, kuri yra vertingas multimodalinio skausmo malšinimo komponentas. TNB vertę didina ir labai mažas komplikacijų dažnis.

TNB komplikacijos gali būti susijusios su blokados atlikimo technika – kraujagyslių pažeidimas, hemotoraksas, kraujosruvos ir pneumotoraksas, arba su vietinių anestetikų sisteminiu toksiškumu. Tačiau šios komplikacijos labai retos ir taikant adekvatų gydymą yra nepavojingos gyvybei [23, 189]. Todėl galima teigti, kad TNB komplikacijų rizika neviršija šios metodikos privalumų.

Dažniausia TNB komplikacija laikomas pneumotoraksas, tačiau jis, kaip nurodoma literatūroje, pasitaiko retai, skirtingų autorių duomenimis, 0,092 proc. – 0,42 proc. – 3,4 proc. [162, 163, 217].

Mūsų tyrime stebėtas vienintelis pneumotorakso atvejis, kurio išsivys-tymas sietinas su operacijos videotorakoskopine metodika, o ne su TNB atlikimo technika. Liekamasis pneumotoraksas stebimas nuo 30 proc. iki 60 proc. atvejų ir dažniausiai yra asimptominis, praeinantis savaime, o kliniškai reikšmingas liekamasis pneumotoraksas išsivysto iki 5 proc. atvejų [77, 170, 215].

Kitos TNB komplikacijos yra dar retesnės ir literatūroje aprašomi tik pavieniai atvejai.

Tarpšonkaulinė arterija eina šonkaulio vidinio paviršiaus vaga virš tarp-šonkaulinio nervo, todėl teorinė arterijos pažeidimo tikimybė egzistuoja. Jei kartu pažeidžiama ir pleura, yra hemotorakso išsivystymo tikimybė. Tačiau mokslinėje literatūroje beveik nėra duomenų apie tokias komplikacijas. Ras-tas vienintelis kraujosrūvos po TNB atvejis suaugusiam pacientui, kuris buvo gydomas antikoaguliantais [173]. Šiuolaikinės ultragarso panaudojimo galimybės dar labiau sumažina galimą arterijos ir pleuros pažeidimo riziką.

71

Dėl geros vaskuliarizacijos TNB regione vietinių anestetikų sisteminė absorbcija yra greitesnė, lyginant su kitomis regioninių blokadų metodiko-mis ir greitesnė vaikams, lyginant su suaugusiais [20, 202]. Tai gali sukelti vietinių anestetikų koncentracijos kraujo plazmoje padidėjimo nulemtas tok-sines reakcijas. Nors neurologiniai toksinio poveikio simptomai pasireiškia anksčiau už poveikį širdies kraujagyslių sistemai, jie gali būti maskuojami bendrosios anestezijos. Absorbciją slopina kartu vartojami vazokonstrik-toriai.

Atsitiktinis vietinio anestetiko sušvirkštimas intravaskuliariai taip pat gali būti sisteminio toksiškumo priežastimi. Literatūroje rastas vienintelis supraventrikulinės tachikardijos, lydimos hipotenzijos, atvejis suaugusiam pacientui pasireiškęs iš karto po pirmosios 5 ml vietinio anestetiko dozės sušvirkštimo. Gydymas intralipidų infuzija buvo sėkmingas. Autorių nuo-mone, komplikacijos priežastis – intravaskulinis vietinio anestetiko su-švirkštimas [86].

Aprašyti du pooperacinio kvėpavimo funkcijos nepakankamumo atvejai suaugusiems pacientams, turėjusiems priešoperacinę kvėpavimo sistemos ligų anamnezę. Hipotetinė šių komplikacijų priežastis autorių nuomone, galėjo būti motorinė tarpšonkaulinių nervų blokada [69].

Nei vienam mūsų tyrimo pacientui nebuvo stebėti vietinių anestetikų toksiškumo simptomai. TNB buvo atliekama su vietiniu anestetiku levobu-pivakainu. Naudojome 0,25 proc. levobupivakaino ir 5 μg/ml epinefrino tir-palą, pasirinkdami maksimalią saugią dozę 2,5 mg/kg. Tyrimai rodo, kad vietinių anestetikų koncentracija kraujo plazmoje, kartu vartojant epinefriną, sumažėja iki 50 proc. [111]. Aspiracijos testas buvo atliekamas kiekvieną kartą prieš sušvirkščiant tirpalą ar pasikeitus adatos padėčiai.

Apibendrinant galima teigti, kad TNB yra vertingas periferinės regio-

ninės analgezijos metodas vaikams. Mokslinės literatūros ir mūsų tyrimo duomenimis, TNB komplikacijos yra labai retos ir taikant gydymą grįžtamos, nepavojingos gyvybei. Todėl manome, kad TNB yra pranašesnė už neurak-sialines regionines blokadas vaikams, kuriems atliekamos minimaliai inva-zinės įdubusios krūtinės korekcijos operacijos ir yra vertingas multimoda-linio skausmo malšinimo komponentas.

Skausmo malšinimo kokybės įvertinimas Skausmo malšinimo efektyvumas, taikant sisteminius opioidus PKA

būdu, literatūroje paprastai yra lyginamas su skausmo malšinimo efekty-vumu taikant epidurinę analgeziją. Klinikinėje praktikoje skausmo intensy-vumas įprastai vertinamas VAS skalės balais.

72

A. M. Stroud atliko skausmo malšinimo metodikų po minimaliai inva-zinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų meta-analizę. Meta-analizės duomenimis, skausmo malšinimo efektyvumas, išreikštas VAS balų vidur-kiu, yra panašus tiek taikant TEA, tiek PKA su opioidais. Tačiau teisingai lyginti ir interpretuoti literatūros duomenis sunku dėl didelio skausmo malšinimo vertinimo metodikų heterogeniškumo [232].

Skausmo intensyvumas mūsų tyrime buvo vertintas VAS skalės balais tam tikrame laiko taške. Mes registravome VAS balus protokole kas 3 val. ir tyrimo rezultatuose pateikėme balų vidurkius tarp grupių. Galimai tikslesnį VAS balų palyginamąjį įvertinimą laiko atžvilgiu tarp grupių galima būtų daryti registruojant VAS balus kas 1 val.

Metodologine prasme lyginti mūsų duomenis su kitų autorių duome-nimis yra sudėtinga dėl skirtumų registruojant ir interpretuojant VAS balus. Dalis autorių registravo VAS balus tam tikrame laiko taške [28, 36, 92, 221, 240, 251], kiti pateikė tam tikro laiko intervalo (12 val. arba 24 val.) VAS balų vidurkį [57, 180, 223, 247].

Mūsų tyrime statistiškai patikimi VAS balų skirtumai tarp grupių gauti tik iš karto po operacijos ir praėjus 3 val. po operacijos. Šie duomenys svar-būs, vertinant sensorinio bloko buvimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu.

Autoriai, ištyrę parasternalinės TNB efektyvumą po atvirų krūtinės ope-racijų vaikams ir suaugusiems, taip pat nurodo mažesnius VAS balus ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [17, 41, 207]. Kitų duomenų apie skausmo intensyvumą VAS balais, taikant TNB vaikams po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų, mokslinėje literatūroje nėra.

Apibendrinant galima teigti, kad VAS balų sumažėjimas rodo kokybiš-

kesnį skausmo malšinimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu TNB su vietiniais anestetikais grupėje. Tačiau skausmo malšinimo efektyvumo vertinimas vien tik VAS balais nėra visiškai tikslus ir mums perteikia tik dalį informacijos [81, 232, 225]. Duomenų registravimo ir interpretavimo skir-tumai literatūroje yra labai dideli. Pastebėtas VAS balų skirtumas tarp grupių yra reikšmingas, tačiau tikslesnį vienos ar kitos metodikos efekty-vumo vertinimą galima daryti remiantis kompleksiniais duomenimis: opi-oidų suvartojimo palyginimu, šalutinio poveikio dažnio, pacientų pasitenki-nimo ir panašiais aspektais.

73

Opioidų suvartojimo palyginimas Kadangi sensorinės blokados lygis, atliekant dvigubai aklą tyrimą, ne-

buvo tikrinamas įprastiniais būdais (pvz., šalčio mėginiu), opioidų suvarto-jimo skirtumai tarp grupių buvo reikšmingi duomenys disertaciniame darbe. Palyginome intraoperacinio fentanilio, įvadinio morfino boluso ir sumines PKA būdu suvartoto morfino dozes tarp tiriamųjų grupių.

Intraoperacinis fentanilis mūsų tyrime buvo dozuojamas pagal iš anksto numatytą protokolą. Tyrimo rezultatuose pateikėme vidutinių suminių ir vidutinių kartotinių intraoperacinio fentanilio dozių palyginimą tarp grupių (µg/kg) bei kartotinės dozės poreikio palyginimą tarp grupių (n, proc.).

Nors intraoperacinis fentanilio suvartojimas nėra diskusijų objektas, darantis įtaką pooperacinio skausmo malšinimo metodikos pasirinkimui ar efektyvumo palyginimui, mūsų tyrime šie duomenys svarbūs, vertinant sensorinio bloko buvimą intraoperaciniu laikotarpiu. Literatūros duomenys rodo, kad minimaliai invazinė įdubusios krūtinės korekcijos operacija yra labai skausminga ir intraoperaciniu laikotarpiu [248], todėl mažesnis intraoperacinio fentanilio suvartojimas leidžia patvirtinti sensorinio bloko buvimą TNB su vietiniais anestetikais grupėje.

Fentanilio dozavimo minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų metu skirtumai literatūroje yra gana dideli dėl skirtingų perioperacinio skausmo malšinimo metodikų. Daugelis autorių nurodo, kad intraoperacinis fentanilis buvo dozuojamas pagal poreikį, tačiau neįvardija suvartotos dozės kiekio. Kiti autoriai nurodo, kad indukcijai naudojo 1–3 µg/kg fentanilio, kartotinės dozės buvo 1–2 µg/kg [36, 225, 247, 251].

I. E. Soliman nurodo, kad suminė intraoperacinio fentanilio dozė buvo 5–10 μg/kg [221], D. Č. Rugyte 2,1–6,8 μg/kg [204]. T. Weberis nurodė kad vidutinė suminė intraoperacinio fentanilio dozė buvo nuo 3,8 ± 0,7 μg/kg iki 12,4 ± 1,8 μg/kg, priklausomai nuo pasirinktos pooperacinio skausmo malši-nimo metodikos (TEA ir PKA) [252].

Lyginant mūsų rezultatus su negausiais literatūros duomenimis, buvo įdomu sužinoti, kad suminė intraoperacinio fentanilio dozė mūsų tyrimo duomenimis buvo gana nedidelė ir siekė 2,69 ± 0,64 μg/kg I grupėje ir 1,25 ± 0,60 μg/kg II grupėje. Manome, kad tokius skirtumus galėtų paaiš-kinti skirtinga minimaliai invazinės įdubusios krūtinės korekcijos trukmė. Mūsų duomenimis, vidutinė operacijos trukmė buvo 35 min. Mažas intra-operacinio fentanilio sunaudojimas gali turėti įtakos anestezijos trukmei, nulemdamas ankstesnę ekstubaciją. Mūsų tyrime vidutinė anestezijos truk-mė tarp grupių nesiskyrė ir buvo 74 min. ir 71 min. I ir II grupėje atitinkamai. Lyginant su literatūroje pateikiamais duomenimis, mūsų tyrime anestezijos trukmė buvo mažesnė [77, 89, 221, 223, 240, 251]. Mažas

74

intraoperacinio fentanilio sunaudojimas galbūt galėtų turėti įtakos trumpes-nei, nei nurodo kiti autoriai, anestezijos trukmei.

Svarbūs disertaciniame darbe duomenys – suminė fentanilio dozė statis-tiškai reikšmingai didesnė I grupės pacientams, lyginant su II grupe (p < 0,00001). Kartotinės fentanilio dozės poreikis taip pat statistiškai reikšmin-gai buvo didesnis I grupės pacientams (p = 0,001). Vidutinės kartotinės fentanilio dozės buvo panašios abiejų grupių pacientams.

Įvadinio morfino boluso dozė mūsų tyrime buvo titruojama pagal iš anksto numatytą protokolą. Tyrimo rezultatuose pateikėme vidutinės įvadi-nio morfino boluso dozės palyginimą tarp grupių (µg/kg) ir įvadinio morfi-no boluso poreikio palyginimą tarp grupių (n, proc.).

Morfino įvadinės dozės titravimas reikalauja medicininio personalo patirties ir budrumo. Protokolų sukūrimas ir pritaikymas kasdienėje kliniki-nėje praktikoje yra būtinas, siekiant užtikrinti efektyvų ankstyvojo poopera-cinio skausmo malšinimą. Nors opioidų dozės titravimo protokolai yra plačiai taikomi suaugusiems, tačiau jie nėra tinkami vaikams dėl fiziologi-nių ir psichologinių skirtumų [11, 173].

Mokslinėje literatūroje įvadinės morfino dozės titravimo protokolus vaikams pateikia pavieniai autoriai [12]. Prancūzijos anesteziologijos ir intensyvios terapijos draugija rekomenduoja vaikams titruoti įvadinę morfi-no dozę pagal tokį protokolą: pradinė dozė 100 μg/kg, kartotinės dozės po 25 μg/kg kas 5 min. iki efekto arba sedacijos [78]. R. Bernard ištyrė morfino titravimo protokolą, kuriame vaikams > 45 kg rekomenduojama fiksuota 2 mg pradinė morfino dozė, vaikams < 45 kg rekomenduojama 50 μg/kg pradinė morfino dozė, neesant efekto kartotinės dozės buvo skiriamos po 25 μg/kg kas 5 min. Šio tyrimo duomenimis, titruojamo įvadinio morfino boluso dozė buvo nuo 30 iki 350 µg/kg. Didžiausios įvadinės morfino dozės buvo reikalingos po veido ir žandikaulių operacijų, mažiausios po neurochi-rurginių operacijų. Titravimo trukmė buvo nuo 10 iki 29 min., reikėjo 1–13 kartotinių dozių [24]. Literatūros duomenimis, didele įvadine morfino doze laikoma > 150 µg/kg dozė [10, 24].

D. Č. Rugytės tyrimo duomenimis, įvadinė morfino dozė vaikams po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų buvo 50–220 µg/kg [204]. M. Walaszczyk tyrime buvo skyriama standartinė 0,1 mg/kg įvadinė morfino dozė operacijos pabaigoje [247].

Savo tyrime, siekdami greitesnio efekto, norėdami išvengti šalutinio poveikio ir siekdami maksimalaus saugumo, susijusio su nuo amžiaus priklausomais morfino farmakodinamikos ir farmakokinetikos skirtumais, pasirinkome mažesnes kartotines titravimo dozes trumpesniais intervalais: pirmas bolusas buvo 20 µg/kg, neesant efekto kas 60 sek. kartoti bolusai po 20 µg/kg iki efekto. Titravimo protokolo metodologiniai aspektai mūsų

75

disertaciniame darbe nebuvo nagrinėjami, todėl į tyrimo rezultatus nebuvo įtrauktas kartotinių dozių skaičius ar titravimo trukmė.

Daugumos autorių siūlomas 5 min. kartotinių morfino dozių skyrimo intervalas pagrįstas tuo, kad jis yra hidrofilinis opioidas, kurio penetracija per hematoencefalini barjerą į CNS yra pavėluota ir nekoreliuoja su kon-centracija kraujo plazmoje [4]. Savo tyrime pasirinkome titravimo protokolą mažomis dozėmis ir trumpais intervalais. Toks morfino įvadinės dozės ti-travimas priimtinas efektyviam skausmo malšinimui vaikams, greičiau pa-siekiamas efektas, mažesnis šalutinio poveikio pavojus. Tačiau mūsų pa-sirinkto titravimo protokolo tyrimas nebuvo disertacinio darbo uždavinys, todėl šių prielaidų pagrindimui reikalingi tolimesni tyrimai.

Įvadinio morfino boluso poreikis buvo vertintas pagal VAS skalę (esant pilnaverčiam verbaliniam kontaktui) arba pagal Watcha sujaudinimo skalę (neesant verbalinio kontakto). Toks opioidų poreikio vertinimas yra plačiai paplitęs klinikinėje praktikoje tiek vaikams, tiek suaugusiems [11–13, 24, 95, 180, 184, 196].

Tyrimo rezultatai parodė, kad įvadinio morfino boluso poreikis buvo statistiškai reikšmingai didesnis I grupės pacientams, lyginant su II grupe (p = 0,002). Vidutinė įvadinio morfino boluso dozė taip pat buvo statistiškai reikšmingai didesnė I grupėje (p = 0,00007) ir, lyginant su literatūros duo-menimis, vertintina kaip didelė (> 150 µg/kg) dozė. Tai svarbūs disertaci-niame darbe duomenys.

Suminės PKA būdu suvartoto morfino dozės buvo pagrindinis TNB efektyvumo tyrimo kintamasis. Morfino dozavimas PKA būdu buvo atlie-kamas pagal iš anksto numatytą protokolą. Tyrimo rezultatuose pateikėme sumines per parą PKA būdu sunaudoto morfino dozes (μg/kg) tarp tiriamųjų grupių ir vidutinę gydymo morfinu PKA būdu trukmę (val.).

Tyrimo rezultatai parodė, kad suminė pirmos paros PKA būdu suvartoto morfino dozė buvo statistiškai reikšmingai didesnė I grupės pacientams, lyginant su II grupe (p = 0,0001). Tai svarbiausias atradimas disertaciniame darbe. Sekančią parą suminė morfino dozė tarp grupių buvo panaši. Gydy-mo morfinu trukmė tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p = 0,05).

Klinikinėje praktikoje PKA būdu yra vartojami įvairūs opioidai, todėl medicininėje literatūroje įprasta pateikti duomenis konvertuojant suvartotų opioidų dozę į paros dozę mg/kg morfino ekvivalentais [126, 180].

D. M. Burtonas, atlikęs paravertebralinės blokados tyrimą, palygino PKA būdu suvartotų opioidų dozes tarp tiriamosios ir epidurinės analgezijos grupių, tačiau reikšmingo morfino suvartojimo skirtumo tarp grupių nenu-statė. Tačiau šiame tyrime skausmą malšinančių opioidų ir kitų medika-mentų skyrimas nebuvo standartizuotas [92].

76

V. Chaudhary’is, ištyręs parasternalinės TNB efektyvumą vaikams po atvirų krūtinės operacijų, taip pat nustatė sumažėjusį opioidų suvartojimą šioje grupėje [41].

M. Walaszczyk duomenimis, vidutinė paros opioidų dozė buvo 0,16 mg/kg. Stipriausias skausmas stebėtas antrą pooperacinę parą, tačiau šiame tyrime opioidai buvo skiriami ne PKA, o intermituojančių dozių režimu [247].

Įdomius duomenis pateikia K. Grosenas. Šio autoriaus duomenimis, opioidų suvartojimas priklauso nuo paciento amžiaus ir nuo krūtinės įdubimo gylio. Šio autoriaus duomenimis, suvartoto morfino paros dozė buvo 20–370 mg. Didesnis morfino suvartojimas stebėtas pacientams, kurių krūtinės įdubimas buvo gilesnis. Vertinant morfino suvartojimą pagal amžių, didesnis buvo stebėtas 12–18 m. amžiaus pacientų grupėje, lyginat su 7–12 m. amžiaus grupe [89]. J. C. Papico tyrimo duomenys taip pat rodo, kad jaunesnio amžiaus pacientai suvartoja mažesnes sumines opioidų dozes, lyginant su vyresniais, tačiau šis autorius teigia, kad koreliacijos tarp įdubimo laipsnį atspindinčio HI ir morfino suvartojimo nestebėjo [180]. S. D. St Peter duo-menimis, pacientų amžius įtakos morfino suvartojimui neturėjo [225]. Mūsų darbe šis morfino suvartojimo aspektas nebuvo tirtas.

Dėl didelių PKA būdu skiriamų opioidų protokolų skirtumų, papildomų skausmą malšinančių vaistų skyrimo bei duomenų interpretavimo įvairovės, tyrimo rezultatų aptarime nepateikėme mūsų tyrime suvartotų suminių opioidų dozių palyginimo su pateikiamomis literatūroje opioidų ar jų ekvivalentų suvartojimo dozėmis.

Apibendrinant galima teigti, kad TNB su vietiniais anestetikais grupėje

stebėtas statistiškai reikšmingai mažesnis intraoperacinio fentanilio ir įvadi-nio morfino boluso poreikis, maža įvadinio morfino boluso dozė bei mažes-nė suminė PKA būdu suvartoto morfino dozė pirmą pooperacinę parą. Mažesnis opioidų suvartojimas yra reikšmingas atradimas disertaciniame darbe.

Opioidų šalutinio poveikio palyginimas Opioidai pasižymi stipriu skausmą malšinančiu poveikiu, kuris yra tie-

siogiai priklausomas nuo dozės – didinant dozę stiprėja skausmą malšinantis poveikis, bet kartu didėja ir šalutinis poveikis. Tai riboja tolimesnį vaisto dozės didinimą. Opioidų suvartojimo mažinimas yra viena iš svarbiausių multimodalinio skausmo strategijos nūdienos tikslų. Opioidų dozes efek-tyviai mažina kartu vartojami NVNU, acetaminofenas ir regioninės bloka-dos su vietiniais anestetikais [57, 92, 180, 257].

77

Opioidų šalutinis poveikis tiesiogiai veikia pooperacinio skausmo mal-šinimo kokybę, pacientų pasitenkinimą, stacionarinio gydymo trukmę ir ekonominius gydymo aspektus. Klinikiniu požiūriu pavojingiausia yra kvėpavimo depresija, tačiau tyrimai rodo, kad pacientų požiūriu, gydymo opioidais kokybę geriausiai atspindi tokie šalutiniai poveikiai kaip pyki-nimas / vėmimas, sedacija, niežulys ir šlapinimosi sutrikimai [60].

Rezultatuose pateikėme kvėpavimo depresijos, sedacijos gylio, pykini-mo ir vėmimo, šlapinimosi sutrikimų palyginimą tarp tiriamųjų grupių (n, proc.) bei gyvybinių organizmo funkcijų rodiklių vidurkių (pulsinės oksi-metrijos, širdies susitraukimų dažnio, vidurinio arterinio kraujo spaudimo) palyginimą tarp tiriamųjų grupių.

Kvėpavimo depresija yra pavojingiausias šalutinis poveikis, galintis nulemti fatalines išeitis. Literatūros duomenys rodo, kad tipiniam poopera-ciniam pacientui, taikant standartinius morfino titravimo ir dozavimo proto-kolus, bei įprastinį kvėpavimo funkcijos ir sedacijos monitoravimą, gili kvė-pavimo depresija skiriant opioidus PKA būdu yra gana reta, jos dažnis sie-kia 0,2–0,5 proc. [12, 52].

Kliniškai kvėpavimo depresiją geriausiai atspindi KD ir SpO2 sumažė-jimas, neretai lydimi ir pagilėjusios sedacijos. Nors SpO2 nėra tiesioginis morfino poveikio kvėpavimo funkcijai požymis, o tik atspindi dujų apykaitos plaučiuose pasikeitimus, tačiau yra lengvai pritaikomas, įprastinis klinikinėje praktikoje būdas. Tikslesnį morfino poveikį kvėpavimo funkcijai nurodo minutinė ventiliacija ir PaCO2, tačiau jų monitoravimą sunkiau pritaikyti kasdienėje klinikinėje praktikoje. Kvėpavimo depresija laikomos SpO2 ribos nuo 94 iki 85 proc., kritinė KD riba yra 8–10 k./min. KD ≤ 10 k./min. ir SpO2 ≤ 85 proc. rodo gilią kvėpavimo depresiją, kurią dažniausiai lydi gili sedacija. Reikalingas neatidėliotinas gydymas morfino antagonistu naloksonu [12, 52].

Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad lengva kvėpavimo depresija, pasi-reiškė 3 (10 proc.) I grupės pacientams. Dviems pacientams stebėta lengva kvėpavimo depresija, pasireiškusi bradipnėja (KD 9–10 k./min.) ir lengva desaturacija (SpO2 92–93 proc.). Gydymui taikyta papildoma O2 terapija 4–6 l/min. Vienam pacientui stebėta izoliuota bradipnėja (KD 10 k./min.) be desaturacijos, papildoma O2 terapija netaikyta. Visiems šiems pacientams minėtas lengvas kvėpavimo funkcijos sutrikimas vertintas kaip morfino šalutinis poveikis.

Vienai I grupės pacientei kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, reika-laujantis gydymo papildoma O2 terapija, pasireiškė antrą pooperacinę parą. Šiai pacientei kliniškai ir rentgenologiškai buvo nustatytas pneumotoraksas, taikytas pleuros ertmės drenažas. Šis kvėpavimo funkcijos sutrikimas vertin-tas kaip ankstyvoji pooperacinė chirurginė komplikacija.

78

Vienam II grupės pacientui stebėtas kvėpavimo funkcijos sutrikimas, pasireiškęs tachipnėja (KD > 20 k./min.) ir desaturacija (SpO2 88–90 proc.) praėjus 43 val. po operacijos, nutraukus morfino skyrimą PKA būdu. Gydy-mui taikytas kvėpavimo takų tualetas ir papildoma O2 terapija. Šiam pacien-tui minėtus kvėpavimo funkcijos sutrikimus sukėlė stiprus skausmas nutrau-kus gydymą morfinu. Skausmui malšinti paskirtas morfinas peroraliai.

Gili kvėpavimo depresija, lydima gilios sedacijos ir reikalaujanti gydymo morfino antagonistu naloksonu, nepasireiškė nei vienam pacientui.

Retą gilios kvėpavimo depresijos dažnį, skiriant opioidus PKA būdu po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų, nurodo ir kiti autoriai [204, 225, 240]. I. E. Soliman tyrimo duomenimis kvėpavimo dep-resija, pasireiškusi desaturacija (SpO2 < 90 proc.) ir papildomos O2 terapijos poreikiu buvo stebėta 22 proc. pacientų. Tačiau šio tyrimo imtis labai maža [221].

Sedacijos gyliui vertinti naudojamos įvairios skalės, tačiau klinikine prasme sedacijos gylį galima suskirstyti į dvi grupes: švelni sedacija, kuri apibūdinama „mieguistas, snaudžia, lengvai pažadinamas“ arba gili sedacija, kuri apibūdinama „giliai miega, sunkiai pažadinamas“. Gili sedacija neretai yra lydima ir kvėpavimo depresijos, todėl reikalauja neatidėliotino gydymo morfino antagonistu naloksonu. Bendras gilios sedacijos gydymo opioidais PKA būdu dažnis, nurodomas literatūroje yra 5,3 proc., švelni sedacija pasi-reiškia daugiau nei pusei (56,5 proc.) pacientų [60].

Mūsų tyrime kliniškai reikšminga gili sedacija nepasireiškė nei vienam tiriamajam pacientui. Švelni sedacija stebėta abiejų grupių pacientams, reikšmingo skirtumo tarp grupių nestebėta.

Tyrimai rodo, kad PPV yra vienas iš dažniausiai pasitaikančių ir labiau-siai nepageidaujamų reiškinių ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu [51, 79, 247]. Suaugusiems bendras pooperacinio pykinimo dažnis siekia 50 proc., vėmimo 30 proc. [80].

Vaikams išskiriami 4 nepriklausomi PPV rizikos faktoriai: operacijos trukmė > 30 min.; amžius > 3 m.; PPV anamnezėje; žvairumo korekcijos operacijos [63, 80]. P. Kranke’o duomenimis, PPV dažnis, netaikant profi-laktiškai antiemetikų, yra 3,4 proc., jeigu nėra rizikos faktorių; 11,6 proc., jeigu yra vienas rizikos faktorius; 28,2 proc., jeigu yra du rizikos faktoriai; ir 42,3 proc., jeigu yra trys rizikos faktoriai [129].

Pooperacinis opioidų vartojimas yra vienas iš rizikos faktorių PPV atsi-rasti suaugusiems [79, 80]. Bendras pykinimo / vėmimo gydymo opioidais PKA būdu dažnis, nurodomas literatūroje labai skiriasi. Taip yra dėl skirtingų būdų jį išreikšti. Vieni tyrimai pateikia pykinimo / vėmimo dažnį, kiti matuoja sunkumą naudodami įvairias skales. Kai kurie autoriai pateikia pykinimo ir vėmimo dažnį atskirai [60, 80].

79

S. J. Dolino duomenimis bendras gydymo opioidais PKA būdu pyki-nimo dažnis yra 32 proc., vėmimo dažnis 20,7 proc. [60]. N. S. Mortono duomenimis, vaikams kliniškai reikšmingu laikomas persistuojantis pykini-mas / vėmimas, reikalaujantis nutraukti opioidų skyrimą. Dažnis yra nedi-delis – 0,1 proc. [166].

Savo tyrime pykinimą ir vėmimą vertinome 4 balų skalėje. Tyrimo re-zultatuose pateikėme bendrą pykinimo ir vėmimo dažnį tarp grupių ir pasiskirstymą pagal sunkumo laipsnį tarp grupių.

Tyrimo rezultatai parodė, kad bendras pykinimo / vėmimo dažnis buvo mažesnis II grupės pacientams, lyginant su I grupe (atitinkamai 30 proc. ir 70 proc.). Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Vertinant pykinimą ir vėmimą pagal sunkumo laipsnį, ≥ 2 kartus pasikartojęs pyki-nimas / vėmimas taip pat buvo mažesnis II grupės pacientams, lyginant su I grupe (atitinkamai 13 proc. ir 63 proc.). Skirtumas buvo statistiškai reikš-mingas (p = 0,011).

Tyrimai, nagrinėjantys skausmo malšinimą po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų, nurodo gana didelius pykinimo ir vėmimo dažnio skirtumus, skiriant opioidus PKA būdu. Skirtingų autorių duomenimis, pykinimas ir / ar vėmimas pasireiškė 10–48 proc. pacientų [36, 204, 225, 247]. Tačiau autoriai nepateikia duomenų apie pykinimo ir vėmi-mo vertinimo metodikas, nenurodo sunkumo laipsnio. Mūsų tyrimo rezulta-tai parodė gana aukštą pykinimo ir vėmimo dažnį I grupės pacientams, lyginant su kitų autorių duomenimis.

Ūmus šlapimo susilaikymas yra apibrėžiamas kaip staigus negalėjimas pasišlapinti, dažniausiai sukeliantis nemalonius skausmingus pojūčius ir šlapimo pūslės kateterizacijos poreikį. Gydant opioidais sumažėja šlapimo pūslės pilnumo pojūtis dėl parasimpatinės inervacijos dalinės inhibicijos, dėl simpatinės stimuliacijos padidėja sfinkterių tonusas ir padidėja ištekamojo šlapimo pūslės trakto pasipreišinimas [244].

Stebimosios studijos apskaičiavo, kad pooperacinė retencija pasireiškia 6–50 proc. pacientų [149]. S. J. Dolino sisteminės apžvalgos duomenimis, bendras gydymo opioidais PKA būdu šlapimo susilaikymo dažnis yra 13,4 proc. [60]. N. S. Mortono duomenimis, vaikams kliniškai reikšmingu laiko-mas persistuojantis šlapimo susilaikymas, reikalaujantis nutraukti opioidų skyrimą. Dažnis, šio autoriaus duomenimis, nedidelis – 0,08 proc. [166].

Šlapimo susilaikymas skiriant sisteminį skausmo malšinimą opioidais PKA būdu vaikams po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų įvairių autorių duomenimis svyruoja nuo 5 iki 19 proc. [204, 247].

Savo tyrime šlapimo susilaikymą vertinome 3 balų skalėje ir rezulta-tuose pateikėme bendro šlapimo susilaikymo dažnį tarp grupių ir pasiskirs-tymo pagal sunkumo laipsnį palyginimą tarp grupių.

80

Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad bendras šlapimo susilaikymo dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis I grupės pacientams (p = 0,006), tačiau šlapimo pūslės kateterizacijos poreikis tarp grupių reikšmingai nesi-skyrė. K. M. C. Verhamme duomenimis sumažėjęs opioidų suvartojimas, taikant multimodalinį subalansuotą skausmo malšinimą pooperaciniame periode reikšmingai nesumažina šlapimo susilaikymo dažnio [244]. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs į šiuos duomenis.

Morfinui būdingas padidėjęs histamno išsiskyrimas gali sukelti odos pa-raudimą ir niežėjimą. S. J. Dolino sisteminės apžvalgos duomenimis, niežė-jimo dažnis gydymo opioidais PKA būdu yra 13,8 proc. [60]. N. S. Mortono duomenimis, vaikams kliniškai reikšmingas niežulys yra gana retas – 0,06 proc. [166], ir klinikiniu požiūriu mažiausiai reikšmingas [60].

Mūsų tyrime odos paraudimas be niežulio pasireiškė pavieniams abiejų grupių pacientams. Visiems pacientams paskirtas vienkartinis gydymas antihistaminiais medikamentais buvo efektyvus.

Odos niežulys skiriant opioidus PKA būdu vaikams po minimaliai inva-zinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų retas ir kitų autorių duome-nimis [36, 240], jis labiau būdingas skiriant opioidus epiduraliai [60].

Pagal APA išskiriami trys opioidų šalutinio poveikio sunkumo laipsn-iai: I laipsnis – mirtinas ar ilgalaikes pasekmes turintis pažeidimas, II laips-nis – pažeidimas, bet visiškas pasveikimas (technikos sustabdymas ar pakeitimas, papildomos intervencijos poreikis), III laipsnis – potenciali grėsmė be realaus pažeidimo. Kliniškai reikšmingu laikytinas II laipsnio (pykinimas ir vėmimas, šlapimo susilaikymas ar niežulys lemiantis tolimes-nį gydymo opioidais nutraukimą), o gyvybei pavojingu I laipsnio (širdies ir kvėpavimo sustojimas, kvėpavimo depresija, reikalaujantys neatidėliotino gydymo morfino antagonistu naloksonu) opioidų šalutinis poveikis [166].

Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad gyvybei pavojingo I laipsnio šalutinio poveikio nestebėta nei vienam pacientui. Kliniškai reikšmingas II laipsnio šalutinis poveikis pasireiškė 4 (13,34 proc.) I grupės pacientams, bet nepasireiškė nei vienam II grupės pacientui. Šiems pacientams pasireiš-kė nuolatinis, gydymui nepasiduodantis pykinimas ir vėmimas, šlapinimosi sutrikimai reikalaujantys nuolatinės šlapimo pūslės kateterizacijos. Morfino skyrimas PKA būdu buvo nutrauktas. Bendras šalutinio poveikio dažnis buvo didesnis I grupės pacientams, lyginant su II grupe (atitinkamai 87 proc. ir 57 proc.). Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,01).

Apibendrinant galima teigti, kad TNB su vietiniais anestetikais grupėje

stebėtas mažesnis morfino šalutinio poveikio dažnis. Vertinant pagal sunkumo laipsnius, kliniškai reikšmingo (II laipsnio pagal APA) opioidų šalutinio poveikio šios grupės pacientams nestebėta. Šie disertacinio darbo

81

rezultatai rodo, kad mažesnis morfino suvartojimas šios grupės pacientams nulėmė mažesnį šalutinio poveikio dažnį.

Pasitenkinimo ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu įvertinimas Klinikiniu požiūriu pacientų komfortą ir pasitenkinimą perioperaciniu

laikotarpiu lemia daugelis faktorių, susijusių su pačia operacija ir anestezija, skausmo malšinimo efektyvumu po operacijos, nepageidaujamais periope-raciniais įvykiais, medikamentų šalutiniu poveikiu, pacientų lūkesčiais.

Apie pasitenkinimą pooperaciniu laikotarpiu diskutuojama medicininėje literatūroje, tačiau „auksinio standarto“ klausimynų nėra.

Savo tyrime pacientų pasitenkinimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotar-piu įvertinome keletu aspektų. Apklausos būdu ištyrėme pacientų lūkesčius, susijusius su ankstyvuoju pooperaciniu skausmu (numanomą ir patirtą skausmo stiprumą), pasitenkinimą ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu, nemaloniausius pooperacinio laikotarpio potyrius ir stipriausio skausmo potyrio laikotarpį.

Tyrimo rezultatuose pateikėme numanomo ir patirto skausmo stiprumo palyginimą VAS balų vidurkiu, pasitenkinimo skausmo malšinimo efekty-vumu ir apskritai pooperaciniu laikotarpiu palyginimą tarp grupių (n, proc.), nemaloniausių pooperacinio laikotarpio potyrių palyginimą tarp grupių (n, proc.) ir stipriausio skausmo potyrio laikotarpio palyginimą tarp grupių (n, proc.).

Pacientų lūkesčius apie numanomą ir patirtą skausmo stiprumą po minimaliai invazinių įdubusios krūtinės korekcijos operacijų ištyrė R. Kelly. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientai ir jų tėvai tikėjosi stipraus 8 balų skausmo skalėje nuo 0 iki 10. Patirtas skausmas ramybėje buvo 7 balai, judesių metu 8 balai, išrašymo iš stacionaro metu 2–3 balai. Praėjus 1 mėn. po operacijos skausmo nejautė didžioji dauguma pacientų. Autorius nurodo aukštą pasitenkinimo lygį pooperacinio skausmo malšinimu: 95 proc. pa-cientų buvo labai patenkinti, 85 proc. patenkinti skausmo malšinimu. Auto-rius pateikia išvadas, kad skausmo malšinimas buvo efektyvus ir atitiko pa-cientų ir jų tėvų lūkesčius. Nors R. Kelly nurodo, kad skausmui malšinti buvo taikomos skirtingos metodikos, tačiau jų nedetalizuoja ir tyrimo rezul-tatų nelygina skausmo malšinimo metodikos aspektu [120].

Mūsų tyrime lūkesčių, susijusių su ankstyvuoju pooperaciniu skausmu apklausos rezultatai parodė, kad I grupės vaikų patirtas skausmas iš karto po operacijos buvo panašus į numanomą prieš operaciją, II grupės – mažesnis nei numanomas prieš operaciją (atitinkamai 7 ir 8 balai, 7 ir 2 balai). I gru-

82

pėje skausmas iš karto po operacijos buvo statistiškai reikšmingai stipresnis, lyginant su II grupe (p < 0,00001).

Vidutinis skausmas per pirmas 48 val. po operacijos buvo panašus abie-jų grupių pacientams (6 ir 5 balai atitinkamai) ir numanytam prieš operaciją skausmo stiprumui (5 balai).

Išrašymo iš stacionaro metu vaikų numanomas ir patirtas skausmo stiprumas buvo toks pat (2 ir 2 balai atitinkamai) ir tarp grupių nesiskyrė.

Pasitenkinimo skausmo malšinimo efektyvumu apklausos rezultatai parodė, kad dauguma pacientų pateikė įvertinimą „patenkintas“. Šio įvertinimo skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas. Tačiau įvertinimą „labai patenkintas“ pateikė daugiau II grupės pacientų, šio įvertinimo skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,008). Įvertinimų „nepatenkintas“ ir „labai nepatenkintas“ nepateikė nei vienas pa-cientas.

Bendro pasitenkinimo pooperaciniu laikotarpiu apklausos rezultatai parodė, kad dauguma abiejų grupių pacientų pateikė įvertinimą „paten-kintas“, šio įvertinimo skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas. Keletas I grupės pacientų (9 proc.) pateikė įvertinimą „nepatenkintas“, bet tokio įvertinimo nepateikė nei vienas II grupės pacientas. Įvertinimą „labai patenkintas“ pateikė daugiau II grupės pacientų, skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,001).

Mūsų tyrimo duomenys neparodė reikšmingo lūkesčių skirtumo tarp ti-riamųjų grupių ir yra panašūs į minėto R. Kelly perspektyviojo multicentri-nio tyrimo rezultatus. Nors mažiau mūsų tiriamųjų pacientų buvo „labai patenkinti“, lyginant su R. Kelly duomenimis, tačiau reikšmingi duomenys disertaciniame darbe yra tai, kad II grupės pacientų pasitenkinimo lygis skausmo malšinimu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo aukštesnis, lyginant su I grupe.

Pasitenkinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu yra aktualus tyrimų objektas po įvairių operacijų tiek vaikams, tiek ir suaugusiems. Nors standartizuotų, plataus pritaikymo klausimynų literatūroje trūksta, kai kurie autoriai atliko tyrimus pritaikydami „pasiryžimo sumokėti“ (angl. willing-ness to pay) apklausos modelį. Tokio modelio apklausa pagrįsta prielaida, kokią hipotetinę sumą piniginių vienetų sutiktų sumokėti pacientas, kad išvengtų vienokio ar kitokio nepageidaujamo potyrio po operacijos.

A. Macario atliko tokio apklausos modelio tyrimą su suaugusiais pacientais, prašydamas sureitinguoti 10 potencialių nepageidautinų poopera-cinio laikotarpio potyrių, lygiagrečiai įvardinant, kokią sumą iki 100 pini-ginių vienetų jie sutiktų sumokėti, kad jų išvengtų. Tyrimas parodė, kad la-biausiai nepageidautinas, nemaloniausias pooperaciniame laikotarpyje buvo vėmimas. Pacientai buvo pasiryžę sumokėti didžiausią sumą, kad jo išveng-

83

tų. Vėmimas buvo reitinguojamas aukščiau skausmo ir pykinimo, endotra-chėjinio vamzdelio pojūčio, gerklės skausmo, drebulio, silpnumo, mieguis-tumo ar šlapinimosi sutrikimų [147].

Tas pats autorius kito tyrimo metu apklausė ir praktikuojančius aneste-ziologus. Apklausa parodė, kad iš anesteziologo perspektyvos, labiausiai nepageidautinas yra pooperacinis skausmas. Pykinimas, vėmimas, prieš-operacinis nerimas, diskomfortas periferinės venos kaniulės įvedimo metu buvo įvardyti kaip kiti nemaloniausi perioperaciniai potyriai [148].

G. Cucchiaro atliko tyrimą su 10–18 m. paaugliais, sumodeliuodamas hipotetines situacijas, kurios atspindi prielaidą, kad nestiprus pooperacinis skausmas toleruotinas vaikų požiūriu, jei nebus PPV. Tyrimo imtį sudarė dvi grupės pacientų: pacientai, kuriems atlikta artoskopinė kelio raiščių plastika ir taikytas skausmo malšinimas morfinu PKA būdu, ir pacientai, kuriems atlikta minimaliai invazinė įdubusios krūtinės korekcijos operacija ir taikytas epidurinis skausmo malšinimas su vietinio anestetiko bupiva–kaino ir opioido fentanilio mišiniu. Autorius nerado statistiškai reikšmingo skirtumo tarp pooperacinių VAS balų ir PPV epizodų dažnio tarp grupių. Tačiau tyrimas parodė, kad 67 proc. vaikų sutiktų su potencialia vėmimo rizika, kad nejaustų jokio skausmo. Nustatyta, kad didesnė potenciali vėmimo rizika priimtinesnė mergaitėms, lyginant su berniukais, bei vaikams, jau patyrusiems PPV anamnezėje, ankstesnių operacijų metu [51].

D. S. Wagner apklausė tėvus, kurių vaikams buvo atliekama chirurginė intervencija, pritaikydamas tą patį „pasiryžimo sumokėti“ modelį. Apklau-soje prašyta sureitinguoti pykinimą, vėmimą, drebulį, mieguistumą / seda-ciją, gerklės skausmą ir pooperacinį skausmą nuo labiausiai nepageidautino, priskiriant hipotetinę sumą iki 100 dolerių, kad vaikas jo išvengtų. Tėvai nurodė, kad labiausiai pooperaciniu laikotarpiu nepageidautinas vėmimas, kiek mažiau skausmas. Tačiau buvo linkę sumokėti didesnę sumą, kad jų vaikai išvengtų skausmo [246].

Toks nepageidajamų potyrių svarbos vertinimas galimai yra nulemtas gana didelio PPV dažnio bendroje operuotų pacientų populiacijoje. Tyrimai rodo, kad bendras pooperacinio vėmimo dažnis siekia 30 proc., pykinimo dažnis 50 proc., o PPV dažnis didelės rizikos pacientams siekia 80 proc. [80].

Taigi, literatūros duomenys rodo, kad pykinimas ir vėmimas yra ne mažiau svarbūs nei pooperacinis skausmas. Jie atspindi bendrą pasitenki-nimą pooperacinio laikotarpio kokybe ir komfortu tiek personalo, tiek vaikų, tiek ir jų tėvų požiūriu.

Remiantis minėtais literatūros duomenimis į apklausą įtraukėme daž-niausiai literatūroje nurodomus pooperacinio laikotarpio nemaloniausius po-tyrius: skausmą, pykinimą / vėmimą, šlapinimosi sutrikimus. Taip pat įtrau-

84

kėme ir keletą su operacijos technika susijusių ypatumų: gulėjimą ant nugaros, petinio rezginio pažeidimą.

Mūsų tyrimo nemaloniausių pooperacinio laikotarpio potyrių apklausa parodė, kad skausmas buvo dažnesnis I grupės pacientų nemaloniausias po-operacinio laikotarpio potyris, lyginant su II grupe, skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,018). Gulėjimas ant nugaros buvo kitas dažniausiai nurodytas abiejų grupių pacientų nemaloniausias potyris, jo skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas. Pykinimą / vėmimą nurodė nedidelė I grupės pacientų dalis, tačiau nenurodė nei vienas II grupės pacientas. Pasunkėjusį šlapinimąsi ir dešinės rankos skausmą nurodė abiejų grupių pacientai, skirtumas buvo statistiškai nereikšmingas. Visi II grupės pacientai nurodė po vieną nemaloniausią potyrį, o 50 proc. I grupės pacientų jų nurodė du ir daugiau.

Šios apklausos rezultatai parodė, kad II grupės pacientams dominuo-jantys nemaloniausi pooperacinio laikotarpio potyriai buvo dažniau susiję su operacijos technikos ir pooperacinio laikotarpio režimo ypatumais, bet ne su skausmo malšinimo ar anestezijos ypatumais. Dauguma II grupės pacientų nemaloniausiu pooperacinio laikotarpio potyriu nurodė gulėjimą ant nugaros, o ne skausmą, taip pat nurodė mažiau morfino šalutinio poveikio potyrių. Daugiau II grupės pacientų nurodė dešinės rankos skausmą, lyginant su I grupe. Tranzitorinis dešinės rankos skausmas, atsiradęs dėl petinio rezginio pažeidimo, vertintinas kaip torakoskopinės operacijos technikos, susijusios su gulima ant nugaros ligonio padėtimi ant operacinio stalo, komplikacija [240]. Šią komplikaciją nulemia hiperekstenzinė rankos padėtis. Šios kom-plikacijos dažnis literatūros duomenimis yra iki 5,2 proc. [240]. Gulimas ant nugaros režimas po operacijos taip pat yra susijęs su operacijos techniniais aspektais, siekiant išvengti ankstyvosios plokštelės dislokacijos. Viena II grupės pacientė nurodė, kad nemaloniausias pooperacinio laikotarpio poty-ris buvo susijęs su drenu pleuros ertmėje. Šiai pacientei buvo diagnozuotas pneumotoraksas, kuris buvo operacijos komplikacija.

Šios apklausos trūkumas, lyginant su minėtų tyrimų duomenimis yra tai, kad nemaloniausi potyriai nebuvo reitinguojami pagal svarbumą. Skausmas buvo dominuojantis nemaloniausias potyris I grupės pacientams. Šie rezul-tatai patvirtina ankstesnius duomenis, kad skausmo malšinimas II grupės pacientams buvo kokybiškesnis. Taip pat parodo, kad pasitenkinimą poope-raciniu laikotarpiu nulemia ne tik skausmas, pykinimas / vėmimas ar kiti su anestezija susiję ypatumai, bet ir chirurginės technikos ypatumai, ankstyvo-sios chirurginės komplikacijos.

Stipriausio skausmo potyrio apklausos rezultatai parodė, kad daugiau I grupės pacientų stipriausią skausmą jautė iš karto po operacijos, lyginant su II grupe. Skirtumas tarp grupių buvo statistiškai reikšmingas (p = 0,004).

85

Daugiau II grupės pacientų stipriausią skausmą jautė kitą dieną po opera-cijos. Skirtumas tarp grupių taip pat buvo statistiškai reikšmingas (p < 0,00001). Stipriausio skausmo potyris naktį po operacijos ir nutraukus gydy-mą morfinu PKA būdu tarp grupių buvo panašus. Visi II grupės pacientai nurodė po vieną stipriausio skausmo potyrio laikotarpį, o 15 proc. I grupės pacientų nurodė du ir daugiau stipriausio skausmo potyrio laikotarpius.

Šioje apklausoje svarbu tai, kad skausmas iš karto po opercijos buvo stipresnis I grupės pacientams, ir tai atitinka duomenis, kad po operacijos šioje grupėje buvo aukštesni VAS balai, buvo sunaudota daugiau morfino.

Apibendrinant apklausos rezultatus galima teigti, kad patirtas poopera-

cinis skausmas nebuvo didesnis nei numanomas prieš operaciją abiejų gru-pių pacientams. Daugiau pacientų TNB su vietiniais anestetikais grupėje jautė mažesnį nei tikėtasis skausmą iš karto po operacijos ir nurodė aukštes-nį pasitenkinimo lygį skausmo malšinimo efektyvumu ir apskritai pooperaci-niu laikotarpiu. Šioje grupėje stipriausio skausmo potyrio laikotarpis buvo kitą dieną po operacijos ir nemaloniausi pooperacinio laikotarpio potyriai buvo dažniau susiję su chirurginės technikos ypatumais, nei su pooperaci-niu skausmu ar morfino šalutiniu poveikiu.

Apklausų duomenys yra vertingi disertaciniame darbe. Skausmo malši-nimas ankstyvuoju pooperciniu laikotarpiu buvo kokybiškesnis TNB su vietiniais anestetikais grupėje, ši grupė suvartojo mažesnes sumines morfino dozes pirmą pooperacinę parą, patyrė mažiau morfino šalutinio poveikio ir tai nulėmė aukštesnį pasitenkinimo lygį skausmo malšinimo efektyvumu ir pooperaciniu laikotarpiu.

86

IŠVADOS

1. Kokybiškesnis skausmo malšinimas ankstyvuoju pooperaciniu laiko-tarpiu stebėtas TNB su vietiniais anestetikais grupėje.

2. Opioidų suvartojimas intraoperaciniu ir ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo mažesnis TNB su vietiniais anestetikais grupėje.

3. TNB su vietiniais anestetikais grupėje stebėtas mažesnis morfino šalu-tinio poveikio dažnis.

4. TNB su vietiniais anestetikais grupėje stebėtas aukštesnis pasitenkinimo lygis pooperaciniu laikotarpiu ir skausmo malšinimo efektyvumu.

87

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

Tarpšonkaulinių nervų blokada yra efektyvus, saugus ir techniškai nesu-dėtingas regioninės analgezijos metodas, todėl pacientams, kuriems atliekama minimaliai invazinė įdubusios krūtinės chirurginė korekcija, rekomenduojama pooperaciniam skausmui malšinti taikyti sisteminį skausmo malšinimą mor-finu PKA būdu, NVNU ir acetaminofenu, atlikti abipusę tarpšonkaulinių ner-vų blokadą.

88

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. http://www.nysora.com/regional-anesthesia/3012-essentials-of-regional-anesthesia-anatomy.html.

2. http://www3.lrs.lt/pls/inter3/dokpaieska.showdoc_l?p_id=240501 Skausmo skalė. SAM įsakymas Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. balandžio 8 d. įsakymo Nr. V-208 „Dėl Būtinosios medicinos pagalbos ir Būtinosios medicinos pagalbos paslaugų teikimo tvarkos bei masto patvirtinimo“ pakeitimo (įsigaliojo nuo 2004-09-03).

3. http://www.asahq.org/For-Members/Standards-Guidelines-and-Statements.aspx. 4. Abou HH, Simon N, Urien S et al. Intravenous morphine titration in immediate

postoperative pain management: Population kinetic–pharmacodynamic and logistic regression analysis. Pain 2009; 144: 139-46.

5. Accardi MC, Milling LS. The effectiveness of hypnosis for reducing procedure-related pain in children and adolescents: a comprehensive methodological review. J Behav Med 2009; 32: 328-39.

6. Allison CE, Aronson DC, Geukers VG et al. Paraplegia after thoracotomy under combined general and epidural anesthesia in a child. Paediatr Anaesth 2008; 18: 539-42.

7. American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Practice guidelines for acute pain management in the perioperative setting: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Acute Pain Management. Anesthesiology 2012; 116: 248-73.

8. Ashby EC. Abdominal pain of spinal origin. Value of intercostal block. Ann R Coll Surg Engl 1977; 59: 242-46.

9. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland. Good practice in postoperative and procedural pain management, 2nd edition. Paediatr Anaesth 2012; 22 Suppl 1: 1-79.

10. Aubrun F, Langeron O, Quesnel C et al. Relationships between measurement of pain using visual analog score and morphine requirements during postoperative intravenous morphine titration. Anesthesiology 2003; 98: 1415-21.

11. Aubrun F, Amour J, Rosenthal D et al. Effects of a loading dose of morphine before i.v. morphine titration for postoperative pain relief: a randomized, double-blind, placebo-control study. Br J Anaesth 2007; 98: 124-30.

12. Aubrun F, Mazoit JX, Riou B. Postoperative intravenous morphine titration. Br J Anaesth 2012; 108: 193-201.

13. Bajwa SA, Costi D, Cyna AM. A comparison of emergence delirium scales following general anesthesia in children. Paediatr Anaesth 2010; 20: 704-11.

14. Ballouhey Q, Léobon B, Trinchéro JF et al. Mechanical occlusion of the inferior vena cava: An early complication after repair of pectus excavatum using the Nuss procedure. J Pediatr Surg 2012; 47: e1-e3.

15. Barauskas V. Indications for the surgical treatment of the funnel chest. Medicina 2003; 39: 555-61.

16. Bardsley H, Gristwood R, Baker H et al. A comparison of the cardiovascular effects of levobupivacaine and rac-bupivacaine following intravenous administration to healthy volunteers. Br J of Clin Pharmacol 1998; 46: 245-9.

89

17. Barr AM, Tutungi E, Almeida AA. Parasternal intercostal block with ropivacaine for pain management after cardiac surgery: a double-blind, randomized, controlled trial. J Cardiothorac Vasc Anesth 2007; 21: 547-53.

18. Barua A, Rao VP, Barua B, Majewski A. Patient satisfaction following minimally invasive repair of pectus excavatum: single surgeon experience. J Surg Tech Case Rep 2012; 4: 86-8.

19. Batra RK, Krishnan K, Agarwal A. Paravertebral block. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 5-11.

20. Behnke H, Worthmann F, Cornelissen J et al. Plasma concentration of ropivacaine after intercostal blocks for video-assisted thoracic surgery. Br J Anaesth 2002; 89: 251-3.

21. Bennett HA, Dodson HC, Bamforth BJ. Intercostal nerve block in upper abdominal and chest surgery. Curr Res Anesth Analg 1956; 35: 123-30.

22. Benyamin R, Trescot AM, Datta S et al. Opioid complications and side effects. Pain Physician 2008; 11 Suppl 2: S105-20.

23. Berg AP, Rosenquist RW. Complications of peripheral nerve blocks. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2007; 11: 133-40.

24. Bernard R, Salvi N, Gall O et al. MORPHIT: an observational study on morphine titration in the postanesthetic care unit in children. Paediatr Anaesth 2014; 24: 303-8.

25. Berta E, Spanhel J, Gabrhelik T et al. Paraverteral block in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2007; 11: 247-54.

26. Berta E, Spanhel J, Smakal O et al. Single injection paravertebral block for renal surgery in children. Paediatr Anaesth 2008; 18: 593-7.

27. Blanco D, Rincón R, Vidal F. Continuous epidural anesthesia and analgesia in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 1998; 2: 69-73.

28. Bogert JN, Potter DD, Moir CR et al. Patient-controlled analgesia-based pain control strategy for minimally-invasive pectus excavatum repair. Surgical Practice 2013; 17: 101-4.

29. Bosenberg A. Benefits of regional anesthesia in children. Paediatr Anaesth 2012; 22: 10-8.

30. Bosenberg A. Regional anesthesia in children: the future. Paediatr Anaesth 2012; 22: 564-9.

31. Bouchard S, Hong AR, Gilchrist BF et al. Catastrophic cardiac injuries encountered during the minimally invasive repair of pectus excavatum. Semin Pediatr Surg 2009; 18: 66-72.

32. Bridenbaugh PO, DuPen SL, Moore DC et al. Postoperative intercostal nerve block analgesia versus narcotic analgesia. Anesth Analg 1973; 52: 81-5.

33. Brochhausen C, Turial S, Muller FK et al. Pectus excavatum: history, hypotheses and treatment options. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2012; 14: 801-6.

34. Brown TC. History of pediatric regional anesthesia. Paediatr Anaesth 2012; 22: 3-9. 35. Brownstein MJ. A brief history of opiates, opioid peptides, and opioid receptors.

Proc Natl Acad Sci USA 1993; 90: 5391-3. 36. Butkovic D, Kralik S, Matolic M et al. Postoperative analgesia with intravenous

fentanyl PCA vs epidural block after thoracoscopic pectus excavatum repair in children. Br J Anaesth 2007; 98: 677-81.

37. Castellani C, Schalamon J, Saxena AK et al. Early complications of the Nuss procedure for pectus excavatum: a prospective study. Pediatr Surg Int 2008; 24: 659-66.

90

38. Cha MH, Eom JH, Lee YS et al. Beneficial effects of adding ketamine to intravenous patient-controlled analgesia with fentanyl after the Nuss procedure in pediatric patients. Yonsei Med J 2012; 53: 427-32.

39. Chalkiadis G. The rise and fall of continuous epidural infusions in children. Paediatr Anaesth 2003; 13: 91-3.

40. Chan VW, Chung F, Cheng DC et al. Analgesic and pulmonary effects of continuous intercostal nerve block following thoracotomy. Can J Anaesth 1991; 38: 733-9.

41. Chaudhary V, Chauhan S, Choudhury M et al. Parasternal intercostal block with ropivacaine for postoperative analgesia in pediatric patients undergoing cardiac surgery: a double-blind, randomized, controlled study. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26: 439-42.

42. Chen YL, Chen LC, Chen JC et al. Complex Regional Pain Syndrome Following the Nuss Procedure for Severe Pectus Excavatum. Ann Thorac Cardiovasc Surg 2013. [Epub ahead of print].

43. Chidambaran V, Sadhasivam S. Pediatric acute and surgical pain management: recent advances and future perspectives. Int Anesthesiol Clin 2012; 50: 66-82.

44. Chung CS, Myrianthopoulos NC. Factors affecting risks of congenital malformations. I. Analysis of epidemiologic factors in congenital malformations. Report from the Collaborative Perinatal Project. Birth Defects Orig Artic Ser 1975; 11: 1-22.

45. Cobben JM, Oostra R, van Dijk FS. Pectus excavatum and carinatum. European Journal of Medical Genetics 2014; 57: 414-7.

46. Columb MO, Hartley R. Local anaesthetic agents. Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2014; 15: 83-7.

47. Concha M, Dagnino J, Cariaga M et al. Analgesia after thoracotomy: epidural fentanyl/bupivacaine compared with intercostal nerve block plus intravenous morphine. J Cardiothorac Vasc Anesth 2004; 18: 322-6.

48. Creswick HA, Stacey MW, Kelly RE et al. Family study of the inheritance of pectus excavatum. J Pediatr Surg 2006; 41: 1699-703.

49. Croitoru DP, Kelly RE Jr, Goretsky MJ et al. Experience and modification update for the minimally invasive Nuss technique for pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg 2002; 37: 437-45.

50. Cucchiaro G, Adzick SN, Rose JB et al. A comparison of epidural bupivacaine-fentanyl and bupivacaine-clonidine in children undergoing the Nuss procedure. Anesth Analg 2006; 103: 322-7.

51. Cucchiaro G, Farrar JT, Guite JW et al. What postoperative outcomes matter to pediatric patients? Anesth Analg 2006; 102: 1376-82.

52. Dahan A, Aarts L, Smith TW. Incidence, Reversal, and Prevention of Opioid-induced Respiratory Depression. Anesthesiology 2010; 112: 226-38.

53. Davies F, Gladstone RJ, Stibbe EP. The Anatomy of the Intercostal Nerves. J Anat 1932; 66: 323-33.

54. De Cosmo G, Aceto P, Gualtieri E et al. Analgesia in thoracic surgery: review. Minerva Anestesiol 2009; 75: 393-400.

55. De Soto H. Thoracic epidural anesthesia and thoracic surgery in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 1998; 2: 19-24.

56. Dean C, Etienne D, Hindson D et al. Pectus excavatum (funnel chest): a historical and current prospective. Surg Radiol Anat 2012; 34: 573-9.

91

57. Densmore JC, Peterson DB, Stahovic LL et al. Initial surgical and pain management outcomes after Nuss procedure. J Pediatr Surg 2010; 45: 1767-71.

58. Detterbeck FC. Efficacy of methods of intercostal nerve blockade for pain relief after thoracotomy. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1550-9.

59. Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of Surgical Complications. A New Proposal With Evaluation in a Cohort of 6336 Patients and Results of a Survey. Ann Surg 2004; 240: 205-13.

60. Dolin SJ, Cashman JN. Tolerability of acute postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation, pruritus, and urinary retention. Evidence from published data. Br J Anaesth 2005; 95: 584-91.

61. Downs CS, Cooper MG. Continuous extrapleural intercostal nerve block for post thoracotomy analgesia in children. Anaesth Intensive Care 1997; 25: 390-7.

62. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic block-a reappraisal. Anaesthesia 1979; 34: 638-42.

63. Eberhart LH, Geldner G, Kranke P et al. The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients. Anesth Analg 2004; 99: 1630-7.

64. Eck JB, Cantos-Gustafsson A, Ross AK et al. What's new in pediatric paravertebral analgesia. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2002; 6: 131-5.

65. Ecoffey C. Safety in pediatric regional anesthesia. Paediatr Anaesth 2012; 22: 25-30. 66. Ecoffey C, Lacroix F, Giaufre E et al. Epidemiology and morbidity of regional

anesthesia in children: a follow-up one-year prospective survey of the French-Language Society of Paediatric Anaesthesiologists (ADARPEF). Paediatr Anaesth 2010; 20: 1061-9.

67. Eng J, Sabanathan S. Continuous paravertebral block for postthoracotomy analgesia in children. J Pediatr Surg 1992; 27: 556-7.

68. Fallon SC, Slater BJ, Nuchtern JG et al. Complications related to the Nuss procedure: Minimizing risk with operative technique. J Pediatr Surg 2013; 48: 1044-8.

69. Finucane BT. Complications of Paravertebral, Intercostal Nerve Blocks and Interpleural Analgesia. Complications of Regional Anesthesia: Springer Science and Business media; 2007; 102-20.

70. Flandin-Blety C, Barrier G. Accidents following extradural analgesia in children. The results of a retrospective study. Paediatr Anaesth 1995; 5: 41-6.

71. Fleming WH, Sarafian LB. Kindness pays dividends: the medical benefits of intercostal nerve block following thoracotomy. J Thorac Cardiovasc Surg 1977; 74: 273-4.

72. Fonkalsrud EW, Dunn JC, Atkinson JB. Repair of pectus excavatum deformities: 30 years of experience with 375 patients. Ann Surg 2000; 231: 443-8.

73. Forrest JB, Camu F, Greer IA et al. Ketorolac, diclofenac, and ketoprofen are equally safe for pain relief after major surgery. Br J Anaesth 2002; 88: 227-33.

74. Fox M, Bensard D, Roaten J. Positioning for the Nuss procedure: avoiding brachial plexus injury. Paediatr Anaesth 2005; 15: 1067-71.

75. Franson HE. Postoperative patient-controlled analgesia in the pediatric population: a literature review. AANA J 2010; 78: 374-8.

76. Frolich MA, Caton D. Pioneers in epidural needle design. Anesth Analg 2001; 93: 215-20.

92

77. Futagawa K, Suwa I, Okuda T et al. Anesthetic management for the minimally invasive Nuss procedure in 21 patients with pectus excavatum. J Anesth 2006; 20: 48-50.

78. Gall O, Comite douleur-anesthesie locoregionale et le comite des referentiels de la Sfar. Recommended use of morphine in children for postoperative pain relief. Pain and Locoregional Anesthesia Committee and the Standards Committee of the French Society of Anesthesia and Intensive Care. Ann Fr Anesth Reanim 2009; 28: e43-7.

79. Gan TJ, Meyer TA, Apfel CC et al. Society for Ambulatory Anesthesia guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2007; 105: 1615-28.

80. Gan TJ, Diemunsch P, Habib AS et al. Consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting. Anesth Analg 2014; 118: 85-113.

81. Gasior AC, Weesner KA, Knott EM et al. Long-term patient perception of pain control experience after participating in a trial between patient-controlled analgesia and epidural after pectus excavatum repair with bar placement. J Surg Res 2013; 185: 12-14.

82. Gerner P. Postthoracotomy pain management problems. Anesthesiol Clin 2008; 26: 355-67.

83. Giaufre E, Dalens B, Gombert A. Epidemiology and morbidity of regional anesthesia in children: a one-year prospective survey of the French-Language Society of Pediatric Anesthesiologists. Anesth Analg 1996; 83: 904-12.

84. Goretsky MJ, Kelly RE Jr, Croitoru D et al. Chest wall anomalies: pectus excavatum and pectus carinatum. Adolesc Med Clin 2004; 15: 455-71.

85. Gottschalk A, Cohen SP, Yang S et al. Preventing and treating pain after thoracic surgery. Anesthesiology 2006; 104: 594-600.

86. Goyal R, Shukla RN, Kumar G et al. Supraventricular tachycardia after an intercostal nerve block with bupivacaine treated with 10% intralipid. J Anaesthesiol Clin Pharmacol 2011; 27: 564-5.

87. Grass JA. Patient-controlled analgesia. Anesth Analg 2005; 101 Suppl 5: S44-61. 88. Groban L. Central nervous system and cardiac effects from long-acting amide local

anesthetic toxicity in the intact animal model. Reg Anesth Pain Med 2003; 28: 3-11. 89. Grosen K, Pfeiffer-Jensen M, Pilegaard HK. Postoperative consumption of opioid

analgesics following correction of pectus excavatum is influenced by pectus severity: a single-centre study of 236 patients undergoing minimally invasive correction of pectus excavatum. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 37: 833-9.

90. Grozavu C, Ilias M, Marin D et al. Minimally invasive repair for pectus excavatum -- aesthetic and/or functional? Chirurgia (Bucur) 2013; 108: 70-8.

91. Gurnett CA, Alaee F, Bowcock A et al. Genetic linkage localizes an adolescent idiopathic scoliosis and pectus excavatum gene to chromosome 18 q. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34: E94-100.

92. Hall Burton DM, Boretsky KR. A comparison of paravertebral nerve block catheters and thoracic epidural catheters for postoperative analgesia following the Nuss procedure for pectus excavatum repair. Paediatr Anaesth 2014; 24: 516-20.

93. Hanna WC, Ko MA, Blitz M et al. Thoracoscopic Nuss procedure for young adults with pectus excavatum: excellent midterm results and patient satisfaction. Ann Thorac Surg 2013; 96: 1033-6; discussion 1037-8.

94. Hariharan S, Moseley H, Kumar A et al. The effect of preemptive analgesia in postoperative pain relief--a prospective double-blind randomized study. Pain Med 2009; 10: 49-53.

93

95. Hawker GA, Mian S, Kendzerska T et al. Measures of adult pain: Visual Analog Scale for Pain (VAS Pain), Numeric Rating Scale for Pain (NRS Pain), McGill Pain Questionnaire (MPQ), Short-Form McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ), Chronic Pain Grade Scale (CPGS), Short Form-36 Bodily Pain Scale (SF-36 BPS), and Measure of Intermittent and Constant Osteoarthritis Pain (ICOAP). Arthritis Care Res (Hoboken) 2011; 63 Suppl 11: S240-52.

96. Hebra A, Swoveland B, Egbert M et al. Outcome analysis of minimally invasive repair of pectus excavatum: Review of 251 cases. J Pediatr Surg 2000; 35: 252-8.

97. Hebra A. Minimally invasive repair of pectus excavatum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009; 21: 76-84.

98. Hounsell GL. Continuous thoracic paravertebral blockade: A case report and review of technique. Acute Pain 2007; 9: 77-82.

99. Howard RF, Lloyd-Thomas A, Thomas M et al. Nurse-controlled analgesia (NCA) following major surgery in 10,000 patients in a children's hospital. Paediatr Anaesth 2010; 20: 126-34.

100. Hudcova J, McNicol E, Quah C et al. Patient controlled opioid analgesia versus conventional opioid analgesia for postoperative pain. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD003348.

101. Huddleston CB. Pectus excavatum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2004; 16: 225-32.

102. Hughes B, Mackay J. Analgesia for thoracotomy. Anaesthesia & Intensive Care Medicine 2008; 9: 527-9.

103. Hyllested M, Jones S, Pedersen JL et al. Comparative effect of paracetamol, NSAIDs or their combination in postoperative pain management: a qualitative review. Br J Anaesth 2002; 88: 199-214.

104. Inge TH, Owings E, Blewett CJ et al. Reduced hospitalization cost for patients with pectus excavatum treated using minimally invasive surgery. Surg Endosc 2003; 17: 1609-13.

105. Isakov I, Geras'kin VI, Kozhevnikov VA. Long-term peridural anesthesia following surgery of the thoracic organs in children. Grudn Khir 1971; 13: 104-9.

106. Jacobsen EB, Thastum M, Jeppesen JH et al. Health-related quality of life in children and adolescents undergoing surgery for pectus excavatum. Eur J Pediatr Surg 2010; 20: 85-91.

107. Jagannathan N, Suresh S. Truncal blocks in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2007; 11: 260-4.

108. Jaroszewski D, Notrica D, McMahon L et al. Current management of pectus excavatum: a review and update of therapy and treatment recommendations. J Am Board Fam Med 2010; 23: 230-9.

109. Jeng CL, Torrillo TM, Rosenblatt MA. Complications of peripheral nerve blocks. Br J Anaesth 2010; 105 Suppl 1: i97-107.

110. Jeong JY, Park HJ, Lee J et al. Cardiac Morphologic Changes After the Nuss Operation for Correction of Pectus Excavatum. Ann Thorac Surg 2014; 97: 474-8.

111. Johnson MD, Mickler T, Arthur GR et al. Bupivacaine with and without epinephrine for intercostal nerve block. J Cardiothorac Anesth 1990; 4: 200-3.

112. Joshi GP, Bonnet F, Shah R et al. A systematic review of randomized trials evaluating regional techniques for postthoracotomy analgesia. Anesth Analg 2008; 107: 1026-40.

94

113. Kabbaj R, Burnier M, Kohler R et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum using the Nuss technique in children and adolescents: Indications, outcomes, and limitations. Orthop Traumatol Surg Res 2014; 100: 625-30.

114. Kanngiesser P, Liewald F, Halter G et al. Thoracic surgery in children. Eur J Cardiothorac Surg 2005; 28: 50-5.

115. Kaplowitz J, Papadakos PJ. Acute pain management for video-assisted thoracoscopic surgery: an update. J Cardiothorac Vasc Anesth 2012; 26: 312-21.

116. Karmakar MK. Thoracic paravertebral block. Anesthesiology 2001; 95: 771-80. 117. Karpelowsky J. Paediatric thoracoscopic surgery. Paediatr Respir Rev 2012; 13:

244-50. 118. Kelly RE Jr, Lawson ML, Paidas CN et al. Pectus excavatum in a 112-year autopsy

series: anatomic findings and the effect on survival. J Pediatr Surg 2005; 40: 1275-8. 119. Kelly JJ, Donath S, Jamsen K, Chalkiadis GA. Postoperative sleep disturbance in

pediatric patients using patient-controlled devices (PCA). Paediatr Anaesth 2006; 16: 1051-6.

120. Kelly RE Jr, Shamberger RC, Mellins RB et al. Prospective Multicenter Study of Surgical Correction of Pectus Excavatum: Design, Perioperative Complications, Pain, and Baseline Pulmonary Function Facilitated by Internet-Based Data Collection. J Am Coll Surg 2007; 205: 205-16.

121. Kelly RE Jr. Pectus excavatum: historical background, clinical picture, preoperative evaluation and criteria for operation. Semin Pediatr Surg 2008; 17: 181-93.

122. Kelly RE Jr, Cash TF, Shamberger RC et al. Surgical repair of pectus excavatum markedly improves body image and perceived ability for physical activity: multicenter study. Pediatrics 2008; 122: 1218-22.

123. Kelly RE, Goretsky MJ, Obermeyer R et al. Twenty-one years of experience with minimally invasive repair of pectus excavatum by the Nuss procedure in 1215 patients. Ann Surg 2010; 252: 1072-81.

124. Kim do H, Hwang JJ, Lee MK, et al. Analysis of the Nuss procedure for pectus excavatum in different age groups. Ann Thorac Surg 2005; 80: 1073-7.

125. Kim HK, Shim JH, Choi KS et al. The quality of life after bar removal in patients after the nuss procedure for pectus excavatum. World J Surg 2011; 35: 1656-61.

126. Knotkova H, Fine PG, Portenoy RK. Opioid rotation: the science and the limitations of the equianalgesic dose table. J Pain Symptom Manage 2009; 38: 426-39.

127. Knudsen K, Beckman Suurkula M, et al. Central nervous and cardiovascular effects of i.v. infusions of ropivacaine, bupivacaine and placebo in volunteers. Br J Anaesth 1997; 78: 507-14.

128. Kopacz DJ, Thompson GE. Intercostal blocks for thoracic and abdominal surgery. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 1998; 2: 25-9.

129. Kranke P, Eberhart LH, Toker H et al. A prospective evaluation of the POVOC score for the prediction of postoperative vomiting in children. Anesth Analg 2007; 105: 1592-7.

130. Krasopoulos G, Dusmet M, Ladas G, et al. Nuss procedure improves the quality of life in young male adults with pectus excavatum deformity. Eur J Cardiothorac Surg 2006; 29: 1-5.

131. Krasopoulos G, Goldstraw P. Minimally invasive repair of pectus excavatum deformity. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 39: 149-58.

132. Kuttner L. Pediatric hypnosis: pre-, peri-, and post-anesthesia. Paediatr Anaesth 2012; 22: 573-7.

95

133. Lam MW, Klassen AF, Montgomery CJ et al. Quality-of-life outcomes after surgical correction of pectus excavatum: a comparison of the Ravitch and Nuss procedures. J Pediatr Surg 2008; 43: 819-25.

134. Lawson ML, Cash TF, Akers R et al. A pilot study of the impact of surgical repair on disease-specific quality of life among patients with pectus excavatum. J Pediatr Surg 2003; 38: 916-8.

135. Lee SH, Ryu SM, Cho SJ. Thoracic outlet syndrome after the Nuss procedure for the correction of extreme pectus excavatum. Ann Thorac Surg 2011; 91: 1975-7.

136. Leone S, Di Cianni S, Casati A et al. Pharmacology, toxicology, and clinical use of new long acting local anesthetics, ropivacaine and levobupivacaine. Acta Biomed 2008; 79: 92-105.

137. Lester CW. The surgical treatment of funnel chest. Ann Surg 1946; 123: 1003-22. 138. Lester C,W. Funnel chest: Its cause, effects, and treatment. J Pediatr 1950; 37: 224-

30. 139. Liu W, Chan J, Cheng Y et al. A new simple method to measure the severity of

pectus excavatum. Formosan Journal of Surgery 2011; 44: 181-5. 140. Liu T, Liu H, Yang C et al. Brachial plexus palsy, a rare delayed complication of the

Nuss procedure for pectus excavatum: a case report. J Pediatr Surg 2012; 47: e19-e20.

141. Llewellyn N, Moriarty A. The national pediatric epidural audit. Paediatr Anaesth 2007; 17: 520-33.

142. Lobe TE. Perioperative hypnosis reduces hospitalization in patients undergoing the Nuss procedure for pectus excavatum. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006; 16: 639-42.

143. Lonnqvist PA. Continuous paravertebral block in children. Initial experience. Anaesthesia 1992; 47: 607-9.

144. Lonnqvist PA, Richardson J. Use of paravertebral blockade in children. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 1999; 3: 184-8.

145. Lonnqvist PA, Morton NS. Postoperative analgesia in infants and children. Br J Anaesth 2005; 95: 59-68.

146. Lonnqvist PA. Toxicity of local anesthetic drugs: a pediatric perspective. Paediatr Anaesth 2012; 22: 39-43.

147. Macario A, Weinger M, Carney S et al. Which clinical anesthesia outcomes are important to avoid? The perspective of patients. Anesth Analg 1999; 89: 652-8.

148. Macario A, Weinger M, Truong P et al. Which clinical anesthesia outcomes are both common and important to avoid? The perspective of a panel of expert anesthesiologists. Anesth Analg 1999; 88: 1085-91.

149. Malinovsky JM, Le Normand L, Lepage JY et al. The urodynamic effects of intravenous opioids and ketoprofen in humans. Anesth Analg 1998; 87: 456-61.

150. Marganella C, Bruno V, Matrisciano F et al. Comparative effects of levobupivacaine and racemic bupivacaine on excitotoxic neuronal death in culture and N-methyl-D-aspartate-induced seizures in mice. Eur J Pharmacol 2005; 518: 111-5.

151. Matsota P, Livanios S, Marinopoulou E. Intercostal nerve block with Bupivacaine for post-thoracotomy pain relief in children. Eur J Pediatr Surg 2001; 11: 219-22.

152. Mazoit JX. Local anesthetics and their adjuncts. Paediatr Anaesth 2012; 22: 31-8. 153. McBride WJ, Dicker R, Abajian JC et al. Continuous thoracic epidural infusions for

postoperative analgesia after pectus deformity repair. J Pediatr Surg 1996; 31: 105-7; discussion 107-8.

154. McLeod GA, Burke D. Levobupivacaine. Anaesthesia 2001; 56: 331-41.

96

155. McLure HA, Rubin AP. Review of local anaesthetic agents. Minerva Anestesiol 2005; 71: 59-74.

156. Messerer B, Gutmann A, Weinberg A et al. Implementation of a standardized pain management in a pediatric surgery unit. Pediatr Surg Int 2010; 26: 879-89.

157. Metzelder ML, Kuebler JF, Leonhardt J et al. Self and parental assessment after minimally invasive repair of pectus excavatum: lasting satisfaction after bar removal. Ann Thorac Surg 2007; 83: 1844-9.

158. Meyer MJ, Krane EJ, Goldschneider KR et al. Case report: neurological complications associated with epidural analgesia in children: a report of 4 cases of ambiguous etiologies. Anesth Analg 2012; 115: 1365-70.

159. Min TJ, Kim WY, Jeong WJ et al. Effect of ketamine on intravenous patient-controlled analgesia using hydromorphone and ketorolac after the Nuss surgery in pediatric patients. Korean J Anesthesiol 2012; 62: 142-7.

160. Mohiuddin K, Swanson SJ. Maximizing the benefit of minimally invasive surgery. J Surg Oncol 2013; 108: 315-9.

161. Monitto CL, Greenberg RS, Kost-Byerly S et al. The safety and efficacy of parent-/nurse-controlled analgesia in patients less than six years of age. Anesth Analg 2000; 91: 573-9.

162. Moore DC, Bridenbaugh LD. Intercostal nerve block in 4333 patients: indications, technique, and complications. Anesth Analg 1962; 41: 1-11.

163. Moore D, Bridenbaugh L. Pneumothorax: Its incidence following intercostal nerve block. JAMA 1962; 182: 1005-8.

164. Moore DC. Intercostal nerve block for postoperative somatic pain following surgery of thorax and upper abdomen. Br J Anaesth 1975; 47: 284-6.

165. Moriarty A. Pediatric epidural analgesia (PEA). Paediatr Anaesth 2012; 22: 51-5. 166. Morton NS, Errera A. APA national audit of pediatric opioid infusions. Paediatr

Anaesth 2010; 20: 119-25. 167. Muhly WT, Maxwell LG, Cravero JP. Pain management following the Nuss

procedure: a survey of practice and review. Acta Anaesthesiol Scand 2014; 58: 1134-9.

168. Myles PS, Wengritzky R. Simplified postoperative nausea and vomiting impact scale for audit and post-discharge review. Br J Anaesth 2012; 108: 423-9.

169. Nagasao T, Shimizu Y, Morotomi T et al. Irregular location of major pectoral muscle can be a causative factor of pectus excavatum. Med Hypotheses 2014; 82: 512-7.

170. Nasr A, Fecteau A, Wales PW. Comparison of the Nuss and the Ravitch procedure for pectus excavatum repair: a meta-analysis. J Pediatr Surg 2010; 45: 880-6.

171. Neal JM, Bernards CM, Hadzic A et al. ASRA Practice Advisory on Neurologic Complications in Regional Anesthesia and Pain Medicine. Reg Anesth Pain Med 2008; 33: 404-15.

172. Nelson KL, Yaster M, Kost-Byerly S et al. A national survey of American Pediatric Anesthesiologists: patient-controlled analgesia and other intravenous opioid therapies in pediatric acute pain management. Anesth Analg 2010; 110: 754-60.

173. Nielsen CH. Bleeding after intercostal nerve block in a patient anticoagulated with heparin. Anesthesiology 1989; 71: 162-4.

174. Nuss D, Kelly RE Jr, Croitoru DP, et al. A 10-year review of a minimally invasive technique for the correction of pectus excavatum. J Pediatr Surg 1998; 33: 545-52.

175. Nuss D. Minimally invasive surgical repair of pectus excavatum. Semin Pediatr Surg 2008; 17: 209-17.

97

176. Ochsner A, DeBakey M. Chone-chondrosternon: report of a case and review of the literature. J Thorac Surg 1939; 8: 469-511.

177. Odelowo EO. Congenital chest wall malformations in Nigerians. Afr J Med Med Sci 1989; 18: 263-8.

178. Ong CK, Lirk P, Seymour RA et al. The efficacy of preemptive analgesia for acute postoperative pain management: a meta-analysis. Anesth Analg 2005; 100: 757-73.

179. Papandria D, Arlikar J, Sacco Casamassima MG et al. Increasing age at time of pectus excavatum repair in children: Emerging consensus? J Pediatr Surg 2013; 48: 191-6.

180. Papic JC, Finnell SM, Howenstein AM et al. Postoperative opioid analgesic use after Nuss versus Ravitch pectus excavatum repair. J Pediatr Surg 2014; 49: 919-23.

181. Paqueron X, Lumbroso A, Mergoni P et al. Is morphine-induced sedation synonymous with analgesia during intravenous morphine titration? Br J Anaesth 2002; 89: 697-701.

182. Park HJ, Lee SY, Lee CS. Complications associated with the Nuss procedure: analysis of risk factors and suggested measures for prevention of complications. J Pediatr Surg 2004; 39: 391-5; discussion 391-5.

183. Pasero C. Safe IV opioid titration in patients with severe acute pain. J Perianesth Nurs 2010; 25: 314-8.

184. Pasero C. Opioid-induced sedation and respiratory depression: evidence-based monitoring guidelines. J Perianesth Nurs 2012; 27: 208-11.

185. Patel D. Epidural analgesia for children. Continuing Education in Anaesthesia, Critical care and pain 2006; 6: 63-6.

186. Peng Z, Li H, Zhang C et al. A retrospective study of chronic post-surgical pain following thoracic surgery: prevalence, risk factors, incidence of neuropathic component, and impact on qualify of life. PLoS One 2014; 9: e90014.

187. Peters JW, Bandell Hoekstra IE, Huijer Abu-Saad H et al. Patient controlled analgesia in children and adolescents: a randomized controlled trial. Paediatr Anaesth 1999; 9: 235-41.

188. Piraccini E, Pretto EA Jr, Corso RM et al. Analgesia for thoracic surgery: the role of paravertebral block. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth 2011; 3: 157-60.

189. Polaner DM, Taenzer AH, Walker BJ et al. Pediatric Regional Anesthesia Network (PRAN): a multi-institutional study of the use and incidence of complications of pediatric regional anesthesia. Anesth Analg 2012; 115: 1353-64.

190. Poston PM, Patel SS, Rajput M et al. The Correction Index: Setting the Standard for Recommending Operative Repair of Pectus Excavatum. Ann Thorac Surg 2014; 97: 1176-80.

191. Protopapas AD, Athanasiou T. Peri-operative data on the Nuss procedure in children with pectus excavatum: independent survey of the first 20 years' data. J Cardiothorac Surg 2008; 3: 40-4.

192. Raugale A. Vaikų skausmo malšinimas ir sedacija. Klinikinė pediatrijos farmakologija ir farmakoterapija: Vilniaus universiteto leidykla; 2008; 759-72.

193. Ravitch MM. The Operative Treatment of Pectus Excavatum. Ann Surg 1949; 129: 429-44.

194. Rawich M.M. The chest wall. Pediatric Surgery, 4th ed.: Year Book Medical Publishers; 1986; 568.

195. Redlinger RE Jr, Rushing GD, Moskowitz AD, Kelly RE,Jr, Nuss D, Kuhn A et al. Minimally invasive repair of pectus excavatum in patients with Marfan syndrome and marfanoid features. J Pediatr Surg 2010; 45: 193-9.

98

196. Reduque LL, Verghese ST. Paediatric emergence delirium. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2013; 13: 39-41.

197. Reuben SS, Yalavarthy L. Preventing the development of chronic pain after thoracic surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 22: 890-903.

198. Richardson J, Lonnqvist PA. Thoracic paravertebral block. Br J Anaesth 1998; 81: 230-8.

199. Richardson J, Lonnqvist PA, Naja Z. Bilateral thoracic paravertebral block: potential and practice. Br J Anaesth 2011; 106: 164-71.

200. Roberts J, Hayashi A, Anderson JO et al. Quality of life of patients who have undergone the Nuss procedure for pectus excavatum: Preliminary findings. J Pediatr Surg 2003 May;38(5):779-783.

201. Robicsek F, Watts LT, Fokin AA. Surgical repair of pectus excavatum and carinatum. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2009; 21: 64-75.

202. Rothstein P, Arthur GR, Feldman HS et al. Bupivacaine for intercostal nerve blocks in children: blood concentrations and pharmacokinetics. Anesth Analg 1986; 65: 625-32.

203. Rugyte D, Edberg KE. Patient-controlled analgesia in the treatment of postoperative pain in children and adolescents. Medicina 2002; 38: 1078-82.

204. Rugyte DC, Kilda A, Karbonskiene A et al. Systemic postoperative pain management following minimally invasive pectus excavatum repair in children and adolescents: a retrospective comparison of intravenous patient-controlled analgesia and continuous infusion with morphine. Pediatr Surg Int 2010; 26: 665-9.

205. Ruston FG. Epidural anaesthesia in pediatric surgery. Anesth Analg 1957; 36: 76-82. 206. Sacco Casamassima MG, Goldstein SD, Salazar JH et al. Perioperative strategies

and technical modifications to the Nuss repair for pectus excavatum in pediatric patients: A large volume, single institution experience. J Pediatr Surg 2014; 49: 575-82.

207. Saeidi M, Aghadavoudi O, Sadeghi MM et al. The efficacy of preventive parasternal single injection of bupivacaine on intubation time, blood gas parameters, narcotic requirement, and pain relief after open heart surgery: A randomized clinical trial study. J Res Med Sci 2011; 16: 477-83.

208. Sarwar ZU, DeFlorio R, O׳Connor SC. Pectus Excavatum: Current Imaging Techniques and Opportunities for Dose Reduction. Semin Ultrasound CT MR 2014; 35: 374-81.

209. Saxena AK, Castellani C, Hollwarth ME. Surgical aspects of thoracoscopy and efficacy of right thoracoscopy in minimally invasive repair of pectus excavatum. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 133: 1201-5.

210. Scott DB, Lee A, Fagan D et al. Acute toxicity of ropivacaine compared with that of bupivacaine. Anesth Analg 1989; 69: 563-9.

211. Sechzer PH. Objective measurement of pain. Anesth 1968; 29: 209-10. 212. Sechzer PH. Studies in pain with the analgesic – demand system. Anest Analg 1971;

50: 1-10. 213. Shah R, Sabanathan S, Richardson J et al. Continuous paravertebral block for post

thoracotomy analgesia in children. J Cardiovasc Surg (Torino) 1997; 38: 543-6. 214. Shah R, Reddy AS, Dhende NP. Video assisted thoracic surgery in children. J

Minim Access Surg 2007; 3: 161-7. 215. Shamberger RC. Congenital chest wall deformities. Curr Probl Surg 1996; 33: 469-

542. 216. Shamberger RC. The Chest Wall. General Thoracic Surgery, 7th ed.: 2009; 599-613.

99

217. Shelly MP, Park GR. Intercostal nerve blockade for children. Anaesthesia 1987; 42: 541-4.

218. Shin S, Goretsky MJ, Kelly RE Jr et al. Infectious complications after the Nuss repair in a series of 863 patients. J Pediatr Surg 2007; 42: 87-92.

219. Sigalet DL, Montgomery M, Harder J et al. Long term cardiopulmonary effects of closed repair of pectus excavatum. Pediatr Surg Int 2007; 23: 493-7.

220. Sinopidis X, Rahmani E, Zavitsanakis A. Dangerous complication following nuss procedure for recurrent pectus excavatum. Aristotle University Medical Journal 2010; 37: 35-7.

221. Soliman IE, Apuya JS, Fertal KM et al. Intravenous versus epidural analgesia after surgical repair of pectus excavatum. Am J Ther 2009; 16: 398-403.

222. Soto RG, Fu ES. Acute pain management for patients undergoing thoracotomy. Ann Thorac Surg 2003; 75: 1349-57.

223. St Peter SD, Weesner KA, Sharp RJ et al. Is epidural anesthesia truly the best pain management strategy after minimally invasive pectus excavatum repair? J Pediatr Surg 2008; 43: 79-82; discussion 82.

224. St. Peter SD, Juang D, Garey CL et al. A novel measure for pectus excavatum: the correction index. J Pediatr Surg 2011; 46: 2270-3.

225. St Peter SD, Weesner KA, Weissend EE et al. Epidural vs patient-controlled analgesia for postoperative pain after pectus excavatum repair: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2012; 47: 148-53.

226. Standring S. Thorax. Gray's anatomy. 40th ed.: 2008; 915-938. 227. Stanz C, Gutmann A, Vittinghoff M et al. Pain management after minimally

invasive pectus excavatum repair: retrospective comparison of paravertebral and lumbar epidural patient-controlled analgesia. Reg Anesth Pain Med 2007; 32 Suppl 5: 5.

228. Steinmann C, Krille S, Mueller A et al. Pectus excavatum and pectus carinatum patients suffer from lower quality of life and impaired body image: a control group comparison of psychological characteristics prior to surgical correction. Eur J Cardiothorac Surg 2011; 40: 1138-45.

229. Stewart J, Kellett N, Castro D. The central nervous system and cardiovascular effects of levobupivacaine and ropivacaine in healthy volunteers. Anesth Analg 2003; 97: 412-6.

230. Stoelting RK, Miller RD. Opioids. Basics of Anesthesia, 5th ed.: Hardcover; 2006; 112-22.

231. Strømskag KE, Kleiven S. Continuous intercostal and interpleural nerve blockades. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 1998; 2: 79-89.

232. Stroud AM, Tulanont DD, Coates TE et al. Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia following minimally invasive pectus excavatum repair: a systematic review and meta-analysis. J Pediatr Surg 2014; 49: 798-806.

233. Swegle JM, Logemann C. Management of common opioid-induced adverse effects. Am Fam Physician 2006; 74: 1347-54.

234. Tamasauskas KA. Žmogaus anatomija: Kauno medicinos universiteto Spaudos ir leidybos centro leidykla; 2003.

235. Thompson JS, Baxter BT, Allison JG et al. Temporal patterns of postoperative complications. Arch Surg 2003; 138: 596-602; discussion 602-3.

236. Tobias JD, Lowe S, O'Dell N, et al. Thoracic epidural anaesthesia in infants and children. Can J Anaesth 1993; 40: 879-82.

100

237. Tocchioni F, Ghionzoli M, Pepe G et al. Pectus excavatum and MASS phenotype: an unknown association. J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2012; 22: 508-13.

238. Trescot AM, Datta S, Lee M et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11 Suppl 2 : S133-53.

239. Tug R, Ozcengiz D, Gunes Y. Single level paravertebral versus caudal block in paediatric inguinal surgery. Anaesth Intensive Care 2011; 39: 909-13.

240. Umuroglu T, Bostanci K, Thomas DT et al. Perioperative anesthetic and surgical complications of the Nuss procedure. J Cardiothorac Vasc Anesth 2013; 27: 436-40.

241. Vasconcelos E. Cancer of oesophagus: original technique of total esophagectomy. Dis of the Chest 1944; 10: 471-80.

242. Vegunta RK, Pacheco PE, Wallace LJ et al. Complications associated with the Nuss procedure: continued evolution of the learning curve. Am J Surg 2008; 195: 313-6; discussion 316-7.

243. Verghese ST, Hannallah RS. Acute pain management in children. J Pain Res 2010; 3: 105-23.

244. Verhamme KM, Sturkenboom MC, Stricker BH et al. Drug-induced urinary retention: incidence, management and prevention. Drug Saf 2008; 31: 373-88.

245. Voepel-Lewis T, Marinkovic A, Kostrzewa A et al. The prevalence of and risk factors for adverse events in children receiving patient-controlled analgesia by proxy or patient-controlled analgesia after surgery. Anesth Analg 2008; 107: 70-5.

246. Wagner DS, Yap JM, Bradley KM et al. Assessing parents preferences for the avoidance of undesirable anesthesia side effects in their children undergoing surgical procedures. Paediatr Anaesth 2007; 17: 1035-42.

247. Walaszczyk M, Knapik P, Misiolek H et al. Epidural and opioid analgesia following the Nuss procedure. Med Sci Monit 2011; 17: PH81-6.

248. Walder B, Schafer M, Henzi I et al. Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain. A quantitative systematic review. Acta Anaesthesiol Scand 2001; 45: 795-804.

249. Wang Y, Chen G, Xie L et al. Mechanical factors play an important role in pectus excavatum with thoracic scoliosis. J Cardiothorac Surg 2012; 7: 118.

250. Waters P, Welch K, Micheli LJ et al. Scoliosis in children with pectus excavatum and pectus carinatum. J Pediatr Orthop 1989; 9: 551-6.

251. Weber T, Mätzl J, Rokitansky A et al. Superior postoperative pain relief with thoracic epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia after minimally invasive pectus excavatum repair. J Thorac Cardiovasc Surg 2007; 134: 865-70.

252. Wels D. Management of postoperative pain. S Afr Fam Pract 2012; 54 Suppl 1: S25-8.

253. White PF, Kehlet H. Improving postoperative pain management: what are the unresolved issues? Anesthesiology 2010; 112: 220-5.

254. Wiles MD, Nathanson MH. Local anaesthetics and adjuvants--future developments. Anaesthesia 2010; 65 Suppl 1: 22-37.

255. Wolf AR. Effects of regional analgesia on stress responses to pediatric surgery. Paediatr Anaesth 2012; 22: 19-24.

256. Wong GK, Arab AA, Chew SC et al. Major complications related to epidural analgesia in children: a 15-year audit of 3,152 epidurals. Can J Anaesth 2013; 60: 355-63.

101

257. Wong I, St John-Green C, Walker SM. Opioid-sparing effects of perioperative paracetamol and nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) in children. Paediatr Anaesth 2013; 23: 475-95.

258. Zink W, Graf BM. The toxicity of local anesthetics: the place of ropivacaine and levobupivacaine. Curr Opin Anaesthesiol 2008; 21: 645-50.

102

AUTORĖS MOKSLINĖ VEIKLA 2010–2014 METAIS

Mokslo straipsniai, referuojamuose mokslo leidiniuose

• leidiniuose, referuojamuose duomenų bazėje „Thomson Reuters Web of Knowledge“ ir turinčiuose citavimo rodiklį

1. Lukošienė Laura; Macas Andrius; Trepenaitis Darius; Kalibatienė Lina; Malcius Dalius; Barauskas Vidmantas. Single Shot Intercostal Block for Pain Management in Pediatric Patients Undergoing the Nuss Procedure: A Double - Blind, Randomized, Controlled Study. Journal of pediatric surgery. Philadelphia: Saunders. ISSN 0022-3468. 2014, vol. 00, no. 00, p. 00-00. [Science Citation Index Expanded (Web of Science); MEDLINE; Scopus]. [Citav. rod.: 1.311]. Spaudoje. Priedas: redakcijos patvirtinimas.

2. Lukošienė Laura; Rugytė Danguolė-Česlava; Macas Andrius; Kaliba-tienė Lina; Malcius Dalius; Barauskas Vidmantas. Postoperative pain management in pediatric patients undergoing minimally invasive repair of pectus excavatum: the role of intercostal block. Journal of pediatric surgery. Philadelphia: Saunders. ISSN 0022-3468. 2013, vol. 48, no. 12, p. 2425-2430. [Science Citation Index Expanded (Web of Science); MEDLINE; Scopus]. [Citav. rod.: 1.311]

• recenzuojamuose mokslo leidiniuose, referuojamuose kitose duomenų bazėse

1. Kalibatienė Lina; Macas Andrius; Lukošienė Laura; Ragaišis Vytautas; Kubilius Ričardas. Administration of midazolam as sedative premedication for paediatric patients. Acta medica Lituanica : 6th International Baltic congress of anaesthesiology and intensive care : Vilnius, Lithuania, 18-20 october 2012. Vilnius: Lietuvos mokslų akademija. ISSN 1392-0138. 2012, vol. 19, no. 3, p. 255-259. [Index Copernicus.; Index Academicus.; Search Complete].

2. Lukošienė Laura; Kalibatienė Lina; Barauskas Vidmantas. Intercostal nerve block in pediatric minimally invasive thoracic surgery. Acta medica Lituanica: 6th International Baltic congress of anaesthesiology and intensive care: Vilnius, Lithuania, 18-20 October 2012. Vilnius: Lietuvos mokslų akademija. ISSN 1392-0138. 2012, vol. 19, no. 3, p. 150-153. [Index Copernicus; Index Academicus; Search Complete].

103

Parengtos mokslo darbų apžvalgos ir mokslo sklaidos publikacijos 1. Lukošienė Laura; Macas Andrius; Barauskas Vidmantas; Rugytė Dan-

guolė-Česlava. Anestezija, taikoma vaikams torakoskopinių operacijų metu. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas. Kaunas: Vitae Litera. (Šeimos gydytojo praktika). ISSN 1392-3218. 2010, t. 14, Nr. 5, p. 346-349.

Kitos publikacijos 1. Lukošienė Laura; Valančius Vitalijus; Steponaitienė Eugenija; Macas

Andrius. Carbon dioxide embolism during laparoscopic liver resection. ESPA 2014: Annual congress of the European society for paediatric anaesthesiology; 18-20 September, 2014, Prague. p. 0121.

2. Lukošienė Laura; Macas Andrius; Trepenaitis Darius; Kalibatienė Lina; Malcius Dalius; Barauskas Vidmantas. Perception of overall satisfac-tion at long term follow-up in pediatric patients after participating in a study evaluating the efficacy of single shot intercostal nerve block for minimally invasive repair of pectus excavatum. ESPA 2014: Annual congress of the European society for paediatric anaesthesiology; 18-20 September, Prague. p. 0122.

3. Lukošienė Laura; Macas Andrius; Malcius Dalius; Kalibatienė Lina; Barauskas Vidmantas. Single Shot Intercostal Block for Pain Manage-ment in Pediatric Patients Undergoing the Nuss Procedure: A Double - Blind, Randomised, Controlled Study. PAPS 2014: The 47th Annual Meeting of the Pacific Association of Pediatric Surgeons will host the Annual Scientific Meeting; Banff, Alberta, Canada, 24-29 May 2014.

4. Lukošienė Laura; Rugytė Danguolė-Česlava; Macas Andrius; Kalibatienė Lina; Malcius Dalius; Barauskas Vidmantas. Interkostalinės blokados vaidmuo atliekant minimaliai invazines įdubusios krūtinės ląstos korekcijos operacijas vaikams. VI nacionalinė doktorantų mokslinė konferencija „Mokslas – sveikatai“: konferencijos pranešimų tezės [tema – „Hipertenzija“, skirtos Pasaulinei sveikatos dienai, minimai balandžio 7-ąją]: 2013 m. balandžio 05 d, Kaunas / Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. LSMU Doktorantų taryba. LSMU Mokslo centras. Kaunas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Leidybos namai, 2013. (Sekcija „Skausmas“). ISBN 978-995-515-267-5. p. 88-89, Nr. 5.

5. Lukošienė Laura; Rugytė Danguolė Česlava; Macas Andrius; Kaliba-tienė Lina; Malcius Dalius; Barauskas Vidmantas. Postoperative pain management in pediatric patients undergoing minimally invasive repair of pectus excavatum: the role of intercostal block. PAPS & ANZAPS 2013: The 46th Annual Meeting of Pacific Association of Pediatric

104

Surgeons together with the Annual Scientific Meeting of the Australian and New Zealand Association of Paediatric Surgeons; Hunter Valley, NSW, Australia 7-11 April 2013.

6. Macas Andrius, Rugytė Danguolė-Česlava, Kalibatienė Lina, Malcius Dalius, Barauskas Vidmantas. The Efficacy of single short intercostal block for pain management in paediatric patients undergoing the nuss procedure: a double - blind, randomised, controlled study. ESPA 2013 - European congress on paediatric anaesthesia: joint meeting ESPA-SPA 5-7 September, 2013, Geneva. p. poster 0027.

7. Lukošienė Laura. Vaikų torakoskopinių operacijų anestezija. Lietuvos vaikų chirurgų draugijos konferencijos „Lietuvos vaikų chirurgija 2011“ pranešimų tezės. Lietuvos vaikų chirurgų draugija. Lietuvos svei-katos mokslų universitetas, Vaikų chirurgijos klinika, 2011. p. 16.

Mokslinių konferencijų, kuriose buvo paskelbti disertacijos tyrimų rezultatai, sąrašas 1. Lietuvos vaikų chirurgų draugijos konferencija „Lietuvos vaikų chirur-

gija 2011“: Kaunas 2011.05.26. Pristatytas žodinis pranešimas. 2. 4th Annual Congress of the European Society for Paediatric Anaesthe-

siology: Stresa, Italija 2012.09.20-22. Pristatytas stendinis pranešimas. 3. 6th International Baltic Congress of Anesthesiology and Intensive Care:

Vilnius 2012.10.18-20. Pristatytas žodinis pranešimas. 4. VI nacionalinė doktorantų konferencija „Mokslas – sveikatai“: Kaunas

2013.04.05. Pristatytas žodinis pranešimas. 5. 5th Annual Congress of the European Society for Paediatric Anaesthe-

siology: Ženeva, Šveicarija 2013.09.05-07. Pristatytas stendinis pra-nešimas.

6. 46th Annual Meeting of Pacific Association of Pediatric Surgeons together with the Annual Scientific Meeting of the Australian and New Zealand Association of Paediatric Surgeons: Hunter Valley, NSW, Australija 2013.04.07-11. Pristatytas žodinis pranešimas.

7. 47th Annual Meeting of Pacific Association of Pediatric Surgeons: Banff Alberta, Kanada 2014.05.25-29. Pristatytas žodinis pranešimas.

8. 6th Annual Congress of the European Society for Paediatric Anaesthe-siology: Čekija, Praha 2014.09.18-20. Pristatytas stendinis pranešimas.

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

SUMMARY

Introduction

Pain management in pediatric patients undergoing the minimally invasive repair of pectus excavatum (MIRPE) continues to be a challenge and is currently debated in the literature. Pain management strategies have included systemic opioids via patient-controlled analgesia (IV-PCA), non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) and regional analgesia. Although studies have demonstrated that modern pain management strate-gies are adequate, the optimal technique has yet to be clearly determined.

Many practitioners suggest that thoracic epidural analgesia (TEA) pro-vides clearly superior pain control and should be the gold standard for pain management after the MIRPE. The safety and utility of pediatric epidural analgesia is well established, but the risk of permanent neurological injury (spinal cord and nerve root lesions, high spinal blockade, epidural hemato-ma and infections) is unknown and largely must be extrapolated from adult literature. Although major complications are very rare, the risk-benefit ratio must be considered in the setting in which the Nuss procedure is often performed on a cosmetic basis.

IV-PCA with opioids is a well-established method for pain relief in pediatric patients. Studies indicate that IV-PCA with opioids can be as effective as epidural analgesia. However, IV-PCA can result in opioid-indu-ced adverse effects, such as respiratory depression, nausea, vomiting, seda-tion, bladder dysfunction or pruritus. Fortunately, these adverse effects are reversible and easily managed with opioid antagonists; therefore, monito-ring respiratory function and the level of sedation is mandatory. In addition, opioid-induced adverse effects can affect a pediatric patient’s well – being in the early postoperative period and reduce the overall quality of an in-hos-pital stay.

Studies indicate that an intercostal block (IB) has been successfully used in children after thoracic and upper abdominal procedures. The advan-tages of an intercostal block include the technical simplicity, good analgesia, an opioid-sparing effect, improved pulmonary mechanics, reduced central nervous system depression, and avoidance of urinary retention.

121

Aim of the study The aim of this study was to investigate the efficacy and the expediency

of a single shot bilateral IB for pain control in pediatric patients undergoing the MIRPE; to investigate children's and their parent’s satisfaction in the early postoperative period.

Objectives of the study 1. To investigate the quality of pain relief in the early postoperative

period. 2. To compare consumption of opioids in an intraoperative and early

postoperative period between the groups. 3. To compare the side effects associated with opioid consumption

between the groups. 4. To investigate the patients satisfaction of pain relief and overall

postoperative period.

Scientific novelty of the study The minimally invasive procedure introduced by Donald Nuss is

performed instead of open Ravitch repair for over than two decades. Never-theless, the ideal approach of early postoperative pain management stra-tegies is still the object of discussions in pediatric patiens.

We hypothesized that IB could be a valuable adjunct of multimodal pain management which improves pain relief in the early postoperative period, reduces the consumption of systemic opioids and improves dose – dependent side effects of opioids.

A pilot study showed that a single shot bilateral IB was a safe, technically simple and effective adjunct in surgical settings for reducing the dose of IV-PCA opioids.

For a more comprehensive understanding, we conducted a double-blind, randomized, controlled study. There are no data regarding the value of IB in pediatric patients undergoing MIPRE in scientific literature. This study is the first and the only study describing value of bilateral IB as a safe anal-gesic adjunct in multimodal pain management for effective pain relief with an opioid sparing effect in pediatric patients undergoing MIPRE.

Additional object of our study was a survey regarding overall satisfac-tion with early postoperative period.

122

Material and methods of the study

Participants in the double-blind, randomized, controlled study were pediatric patients undergoing the Nuss procedure in Hospital of Lithuanian University of Health Sciences, Department of Pediatric Surgery. After approval by local Regional Biomedical Research Ethics Committee, written informed consent from parents and assent from the children of an appro-priate age were obtained.

Inclusion criteria were age ≤ 18 years and undergoing the Nuss procedure. Exclusion criteria were a previous history of allergy to local anesthetics.

The study was performed on 60 patients between ages 7 and 18 in time period from 2010 to 2014.

All patients received the same anesthetic regimen, following premedi-cation with intravenous midazolam and prophylactic antiemetics, which included ondansetron (0.15 mg/kg with a max dose of 4 mg) and dexame-thason (0.15 mg/kg with a max dose of 8 mg). Anesthesia was induced with propofol (3 mg/kg), fentanyl (10 μg/kg) and rocuronium (0.45 mg/kg). Maintenance of anesthesia was achieved with sevoflurane. Fentanyl was repeated on demand, which was evaluated according to physiological chan-ges (increased heart rate ≥10 beats/min from baseline, at a constant sevo-flurane MAC ≥ 1.3). Monitoring during anesthesia was performed according to the ASA Standards for Basic Anesthetic Monitoring.

Patients were randomized preoperatively using the sealed envelope method into the following two groups: group I – IB was performed with 0.25% levobupivacaine containing 5 μg/ml of epinephrine and group II – IB was performed with the saline solution. The levobupivacaine and saline solutions were prepared in the operating room by the anesthesia nurse and appeared identical. Medication administration and data collection were performed in a double-blind manner. Neither the patient nor the health care personnel were aware of the solution assignment.

A single shot bilateral intercostal block was performed after the induc-tion of anesthesia using a technique first described by Moore. The block was performed at the mid-axillary line with the patient lying in the supine position. The procedure was repeated bilaterally into each intercostal space from Th4 to Th8.

All patients had standardized baseline analgesia of acetaminophen (20 mg/kg) and ketoprofen (2 mg/kg) by intravenous routes as well as IV-PCA with morphine. Baseline analgesia was started after the induction of anesthesia, and loading the morphine dose titration and/or IV-PCA was star-ted after extubation.

123

The loading dose of morphine could be administered before starting IV-PCA according to our morphine loading dose titration protocol. The protocol required the administration of morphine from a separate (not PCA) syringe for VAS scores ≥ 4 (moderate pain) in fully awake verbal children, while Watcha arousal scale scores ≥ 3 were used in children who were unable to self-report. Morphine was titrated by 20 μg/kg increments every 30–60 sec until pain relief and rest. When the patient was asleep after extu-bation, no attempt was made at arousal, and the patient was considered as having adequate pain relief. After titration of the loading morphine dose until pain relief and rest, IV-PCA background infusion was started. The PCA device settings for morphine were standardized for all patients with a bolus dose of 20 μg/kg, lock-out time of 6 min, max 4 h dose of 400 μg/kg, and a background infusion of 5–6 μg/kg/h.

All patients were continuously monitored up to 48 hours after surgery in the intensive care unit and surgical ward thereafter. The primary outcome measures of the study were postoperative pain at rest, cumulative morphine requirements and opioid-induced adverse effects. Pain at rest was assessed using the VAS scale.

The VAS scale scores data were recorded every 3 hours. The cumula-tive morphine requirement data were recorded every 3 hours and divided in 12 hours periods during analysis of the data. Data collected on the morphi-ne-induced adverse effects, including respiratory depression (respiratory rate ≤ 10 with oxygen saturation values 94–85%), nausea and vomiting, and urinary retention, were recorded as being present or absent. The follow-up data were recorded every 3 h, except for oxygen saturation values, which were recorded hourly.

The survey of patient’s satisfaction of the early postoperative period was conducted. Questions about satisfaction with pain relief and overall postoperative period were made using a Likert type 5-point scale. Respon-dents were asked: to identify most unpleasant postoperative period experien-ces, choosing one or more of the following: pain, lying on the back position, nausea/vomiting, urinary retention, pain of the arm or the other; to indicate the most intense pain experience period, choosing one or more of the following: immediately after surgery, the night after the surgery, the next day after surgery, after discontinuation of PCA or the other.

124

Statistical analysis Statistical data analysis was performed using the standard software

package SPSS v. 17.0. The sample volume was calculated during a pilot study. The power of

the study (β) was selected to be 0.8 and the confidence level (α) 0.05. The results are expressed as means ± SD. The Kolmogorov–Smirnov test was used to verify the normal

distribution of the quantitative values. When the sample size was sufficient and the distribution was normal, the differences between the mean values of the groups for independent samples were compared by applying Student’s t-test or a nonparametric test (Mann-Whitney U test).

Comparisons between the two groups were made using the Chi-square test for discrete variables.

A p value of < 0.05 was considered statistically significant.

Conclusions

1. The IB with local anesthetic group demonstrated improved quality of pain relief in early postoperative period.

2. Intraoperative and postoperative opioid consumption were reduced in the IB with local anesthetic group

3. Side effects associated with opioid consumption were reduced in the IB with local anesthetic group.

4. The IB with local anesthetic group demonstrated improved level of satisfaction with the effectiveness of pain management and overall postoperative period.

Practical recommendations

The bilateral IB is recommended for early postoperative pain relief, as a valuable adjunct of multimodal pain management with IV-PCA opioids, NSAIDs and acetaminophen.

125

GYVENIMO APRAŠYMAS

LAURA LUKOŠIENĖ Mergautinė pavardė VALIOKAITĖ Tvirtovės al. 88–12, LT-50185, Kaunas, Lietuva. Tel. +370 698 77511 El. paštas: lauralukos@gmail.com, laura.lukosiene@kaunoklinikos.lt

Išsilavinimas

1992–1998 m. Kauno medicinos akademija Medicinos gydytoja

1998–1999 m. Kauno medicinos universiteto pirminė rezidentūra II KKL

Medicinos gydytoja

1999–2002 m. Kauno medicinos universiteto antrinė Anesteziologijos – reanimatologijos rezidentūra

Gydytoja anesteziologė-reanimatologė

2010–2014 m. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika

Doktorantė

Darbo patirtis

1999–2002 m. Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinika

Gydytojo anesteziologo- reanimatologo asistentė

1999–2002 m. Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinika

Gydytojo anesteziologo- reanimatologo asistentė

2002–2004 m. Kauno medicinos universiteto Neurochirurgijos klinika

Gydytoja anesteziologė- reanimatologė

Nuo 2002 m. iki dabar

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika

Gydytoja anesteziologė- reanimatologė

126

Nuo 2010 m. iki dabar

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika

Centrinio anesteziologijos skyriaus Vaikų anesteziologijos sektoriaus vadovė

Nuo 2008 m. iki dabar

Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija

Asistentė

Darbo vieta Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Anesteziologijos klinika, Eivenių g. 2, LT-50161 Kaunas, Lietuva Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademija, A. Mickevičiaus g. 9, LT-44307 Kaunas, Lietuva

127

PRIEDAI

1 priedas

128

2 priedas

129

3 priedas

Data ...................... val. ..........................

Gydymo morfinu PKA būdu pacientų stebėjimo protokolas

Lig. ist. Nr. ................................................................ Vardas ................................................................ Svoris ................ kg Amžius ................ m. Operacija ................................................................ Įvadinė dozė ............................. µg/kg (....................... ml)

bolus dozė ............................. µg/kg (....................... ml) pastovi infuzija ............................. ml/val. (....................... µg/kg/val.) užrakinimo laikas ............................. min. max dozė per 4 val. ............................. ml (....................... µg/kg)

Ribinis kvėpavimo dažnis – 10 k./min. Gydytojas ................................................................ Slaugytoja ................................................................ Morfino tirpalas – 1 mg/ml Laikas (kas 3 val.) Likęs tūris švirkšte (ml)

Švirkšto tūris ml (50) Skausmo laipsnis VAS (0–10)

Kvėpavimo dažnis, k./min.

Sedacija (0–3) Pyk/vėmimas (+, –) Šlapimo pūslės kateterizacija (+, –)

Pastabos:

130

4 priedas

Numanomas skausmo stiprumas VAS balų skalėje (0 – nėra skausmo, 10 – pats stipriausias, nepakeliamas skausmas)

Skausmas iš karto po operacijos Vidutinis skausmas per pirmas 48 val. po operacijos Vidutinis skausmas išrašymo iš ligoninės metu

5 priedas

Patirto skausmo stiprumas VAS balų skalėje

(0 – nėra skausmo, 10 – pats stipriausias, nepakeliamas skausmas)

Vidutinis skausmas per pirmas 48 val. po operacijos Vidutinis skausmas išrašymo iš ligoninės metu

131

6 priedas

Pasitenkinimas ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu

1. Ar gali pasakyti, kad skausmo malšinimu po operacijos esi:

Labai patenkintas □ Patenkintas □ Nei taip nei ne □ Nepatenkintas □ Labai nepatenkintas □

2. Ar gali pasakyti, kad apskritai pooperaciniu laikotarpiu gulint ligoninėje esi:

Labai patenkintas □ Patenkintas □ Nei taip nei ne □ Nepatenkintas □ Labai nepatenkintas □

3. Gulėjimo ligoninėje po operacijos metu didžiausią nepasitenkinimą jautei dėl:

Skausmo □ Gulėjimo ant nugaros □ Pykinimo/vėmimo □ Pasunkėjusio šlapinimosi □ Dešinės rankos skausmo, negalėjimo pakelti □ Kita (nurodykite) ________________________________________________________

4. Stipriausią skausmą jautei:

Iš karto po operacijos □ Naktį po operacijos □ Kitą dieną po operacijos □ Nutraukus skausmą malšinančių vaistų skyrimą paciento kontroliuojama pompa □ Kita (nurodykite) ________________________________________________________

132

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju:

• Anesteziologijos klinikos vadovui prof. Andriui Macui už postūmį mokslo link, nuolatinį palaikymą bei visokeriopą pagalbą atliekant šį darbą ir rengiant disertaciją.

• Vaikų chirugijos klinikos vadovui prof. Vidmantui Barauskui už gali-mybę atlikti mokslinį darbą, kasdienį malonų bendradarbiavimą, vertin-gus patarimus ir nuveiktą darbą skleidžiant mokslinio darbo idėją pasaulyje.

• Doc. Danguolei Rugytei už mokslinio darbo idėją.

• Rimantui Žalinkevičiui už konsultacijas atliekant statistinį duomenų ap-dorojimą.

• Giedriui Židoniui už disertacijos lietuvių kalbos korektūrą.

• Kolegėms Sigitai ir Eugenijai už kasdienį bendradarbiavimą, supratimą ir palaikymą.

• Slaugytojoms Reginai, Rasidai, Ugnei už pagalbą atliekant mokslinį darbą.

• Kolegoms vaikų chirurgams už malonų kasdienį bendradarbiavimą.

• Vyrui Rolandui, sūnums Edvardui ir Augustui be kurių pagalbos, palai-kymo, supratimo ir kantrybės nebūčiau šio darbo padariusi.

• Sesei Rugilei už patarimus ir palaikymą.

• Pats nuoširdžiausias ačiū Tėvams už tikėjimą manimi, meilę ir nuolatinį buvimą šalia.

133