tatd-2011-4

T ü r k i y eAcil Tıp DergisiTurkish Journal of Emergency Medicine

CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 4 YIL YEAR 2011

ISSN 1304-7361

www.trjemergmed.com

Türkiye Acil Tıp Derneği Bilimsel YayınıdırIssued by The Emergency Medicine Association of Turkey

Bu dergi TÜBİTAK-ULAKBİM Türk Tıp Dizini, EBSCOhost, Index Copernicus,DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS ve Türkiye Atıf Dizini’nde yer almaktadır.This Journal is indexed in Turkish Medical Index of TÜBİTAK-ULAKBIM, EBSCOhost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS, and Turkish Citation Index.

Türkiye Acil Tıp

Derg

isi Turkish Journal of Emergency M

edicine CiLT VOLU

ME 11 SAYI N

UM

BER 4 YIL YEAR 2011

Editöre Mektup Letter to the EditorArzıman İ

Görsel Tanı Visual DiagnosisKarın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava GörünümüGölcük Y, Akkaya A

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLESAcute Alcohol Poisoning in Bulgarian AdolescentsBulgar Ergenlerde Akut Alkol ZehirlenmesiLoukova AM, Stankova EK

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu: Antalya ve İzmir İllerinin KarşılaştırılmasıUtilization of Emergency Services During the Single European Emergency Call Number Pilot Ekşi A, Torlak SE

Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin AraştırılmasıAssessment of Emergency Department Patients’ Knowledge on Oral Anticoagulation TherapyYaka E, Pekdemir M, Yılmaz S, Akalın E

Acil Servis Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiyi Belirlemeye Yönelik Bir AraştırmaA Research to Determine the Relationship Between Level of Burnout and Job Satisfaction of Emergency Services Personnel Akpınar AT, Taş Y

The Need for First Aid Awareness among Candidate TeachersEğitim Fakültesi Öğrencileri için İlk Yardım Eğitiminin GerekliliğiBildik F, Kılıçaslan İ, Doğru C, Keleş A, Demircan A

OLGU SUNUMLARI CASE REPORTSAcute Coronary Syndrome Developed after Vincristine AdministrationVinkristin Tedavisi Sonrası Gelişen Akut Koroner SendromÖztürk S, Baltacı D, Ayhan S, Yazıcı M, Sarıtaş A

Palpitations Developed Following Treatment with ColchicinesKolşisin ile Tedavi Sonrası Gelişen PalpitasyonShams Vahdati S, Habibollahi P, Seraji N

Ayak Bileği Lateral Malleol Avülzyon Kırığı ile Karışan Aksesuar Bir Kemik; Os SubfibulareAn Accessory Ossicle Misdiagnosed as Lateral Malleolar Avulsion Fracture; Os SubfibulareKöse Ö, Çeliktaş M, Gökhan Ş, Özhasenekler A, Taş M

DERLEME REVIEWTürkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlarNew Therapeutics and Drugs Available in TurkeyAkoğlu H


CİLT VOLUME 11 SAYI NUMBER 4 YIL YEAR 2011

ISSN 1304-7361

Editöre Mektup Letter to the EditorArzıman İ

Görsel Tanı Visual DiagnosisKarın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava GörünümüGölcük Y, Akkaya A

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLESAcute Alcohol Poisoning in Bulgarian AdolescentsBulgar Ergenlerde Akut Alkol ZehirlenmesiLoukova AM, Stankova EK

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu: Antalya ve İzmir İllerinin KarşılaştırılmasıUtilization of Emergency Services During the Single European Emergency Call Number Pilot Ekşi A, Torlak SE


Acil Servis Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiyi Belirlemeye Yönelik Bir AraştırmaA Research to Determine the Relationship Between Level of Burnout and Job Satisfaction of Emergency Services Personnel Akpınar AT, Taş Y






www.trjemergmed.com




EDİTÖR YARDIMCILARI ASSOCIATE EDITORS

Dr. Okhan AKDUR Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Neşe ÇOLAK ORAYDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Murat ERSEL Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Murat ÖZSARAÇEge Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Mustafa SERİNKEN Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. Süleyman TÜREDİKaradeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim DalıDr. İbrahim TÜRKÇÜERPamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ARAŞTIRMA METODOLOJİSİ EDİTÖRÜ RESEARCH MEDHODOLOGY EDITOR

Dr. Levent DÖNMEZAkdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı

DİL EDİTÖRÜ LANGUAGE EDITOR

Gürkan ÖZEL Koçoğlu Hava Ambulans Operasyon Merkezi

EDİTÖRLER EDITORS

Dr. Ersin AKSAYS.B. İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği

Dr. Murat PEKDEMİRKocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı

ULUSLARARASI BİLİMSEL DANIŞMA KURULU INTERNATIONAL EDITORIAL BOARDDr. Jeffrey ARNOLDDr. Elizabeth DEVOSDr. C. James HOLLIMANDr. Mark LANGDORFDr. Frank LOVECCHIODr. Matej MARINSEKDr. Resmiye ORALDr. Selim SUNERDr. Judith E. TINTINALLIGEÇMİŞ DÖNEM EDİTÖRLERİ

FORMER EDITORS

Dr. Rıfat TOKYAY (2001-2003), Dr. Hamit HANCI (2003-2004), Dr. Oktay ERAY (2004-2007), Dr. Sedat YANTURALI (2006-2008), Dr. Cenker EKEN (2007-2010)

www.trjemergmed.com



BİLİMSEL DANIŞMA KURULU (2011-4. Sayıda) CONSULTING EDITORS (2011, Number 4)

Dr. Serhat AKAYDr. Haldun AKOĞLU Dr. Nil Hocaoğlu AKSAY Dr. Can AKTAŞ Dr. Yusuf Ali ALTUNCIDr. Cüneyt AYRIK Dr. Ahmet BAYDIN Dr. Mehtap BULUTDr. Ayşegül CANSU Dr. Yunsur ÇEVİK Dr. Orhan ÇINAR Dr. Ahmet DEMİRCAN Dr. Nurettin Özgür DOĞAN Dr. Gürkan ERSOY Dr. Cem ERTAN Dr. Özlem GÜNEYSEL Dr. Yavuz GÜRKAN

Dr. Asuman KAFTAN Dr. Mehmet Ali KARACA Dr. Ilgın KARACA Dr. Işık KARAKAYA Dr. Özgür KARCIOĞLU Dr. Mutlu KARTAL Dr. Cemil KAVALCIDr. İsa KILIÇASLAN Dr. Ataman KÖSEDr. Mehmet Mahir KUNT Dr. Selim ÖNCEL Dr. Hasan Tahsin SARISOY Dr. Salim SATAR Dr. Mustafa SEVER Dr. Seçgin SÖYÜNCÜ Dr. Ümit TURAL Dr. Türker YARDAN


TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ’NİN YAYIN ORGANI ISSUED BY THE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

SAHİBİOWNER

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİ Adına Sahibi Levent AVŞAROĞULLARIOn behalf of the Emergency Medicine Association of Turkey Owner

İLETİŞİM CORRESPONDENCE

Türkiye Acil Tıp Derneği, Gazi Bulvarı No: 72 / 4, Eta İşhanı, 35220 Çankaya, Konak, İzmir.Tel: 0232 - 425 64 00 - 425 31 00 • Faks (Fax): 0232 - 425 64 01e-posta (e-mail): [email protected] web: www.tatd.org.tr

YAYINA HAZIRLAMA PUBLISHER KARE Yayıncılık KARE Publishing Söğütlüçeşme Cad., No: 76/103, 34730 Kadıköy, İstanbul, Türkiye Tel: 0216 - 550 61 11 Faks (Fax): 0216 - 550 61 12

TASARIM DESIGN Ali CANGÜLBASKI PRESS Yıldırım Matbaası BASIM TARİHİ PRESS DATE Aralık December 2011BASKI ADEDİ CIRCULATION 750

ISSN 1304-7361

CİLT VOLUME 11SAYI NUMBER 4ARALIK DECEMBER 2011

Üç ayda bir yayınlanır.Published four times a year.Asitsiz kağıda basılmıştır Printed on acid-free paperYaygın Süreli Yayın PeriodicalBu dergide kullanılan kağıt ISO 9706: 1994 standardına uygundur. This publication is printed on paper that meets the international standard ISO 9706: 1994Türkçe ve İngilizce tam metinlere internet ulaşımı ücretsizdir (www.trjemergmed.com). Free full-text articles in Turkish and English are available at www.trjemergmed.com.

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın İlkeleri Yazarlara Bilgi

Publishing with the Tr J Emerg Med Instructions for Authors

Editörden

Editöre Mektup Letter to the Editor Görsel Tanı Visual DiagnosisArzıman İ Karın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava Görünümü Gölcük Y, Akkaya A

KLİNİK ÇALIŞMALAR ORIGINAL ARTICLES Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian AdolescentsBulgar Ergenlerde Akut Alkol ZehirlenmesiLoukova AM, Stankova EK

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu: Antalya ve İzmir İllerinin KarşılaştırılmasıUtilization of Emergency Services During the Single European Emergency Call Number PilotEkşi A, Torlak SE


Acil Servis Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiyi Belirlemeye Yönelik Bir AraştırmaA Research to Determine the Relationship Between Level of Burnout and Job Satisfaction of Emergency Services PersonnelAkpınar AT, Taş Y






Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Konu ve Yazar Dizini

İçindekiler Contents

142 144

v

vi

141

189

145

149

155

161

166

171

174

177

181


ARALIK DECEMBER 2011

vii

ix

Yayın İlkeleri

1. Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini koşullarına uy-gun olarak bir yıl içindeki toplam araştırma makale-si sayısı 15’den az olmayacak ve toplam makale sayısı (araştırma makalesi, olgu sunusu, editöre mektup, der-leme) en az %50’sini oluşturacak şekilde yılda 4 kez ya-yımlanır. Her sayıda en az 4 araştırma makalesi yayınla-nır. Dergimiz araştırma makalesi dışında, editör kurulu-nun görüşü dahilinde olgu sunum, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, editöre mektup, kısa rapor, derleme ve ka-nıta dayalı acil tıp kategorisinde yazılar yayınlar. Derle-meler editörün daveti üzerine hazırlanır.

2. Derginin elektronik arşiv sisteminde tüm hakem karar-ları, başvuru yazılarının imzalı örnekleri ve düzeltme yazıları en az beş yıl süreyle saklanır.

3. Türkiye Acil Tip Dergisi’ne gönderilen yazılar ilk ola-rak editör tarafından değerlendirilir. Editör her yazıyı değerlendirmeye alınıp alınmaması konusunda yazıyı gözden geçirir, gerekli görürse yazıya editör yardımcı-sı atar. Editör ve yazıya atanan editör yardımcısı en az iki hakem veya bir hakem ve bir editör yardımcısına ya-zıyı değerlendirmek üzere gönderir. Eğer her iki editör de yazının bilimsel değerliliğinin ve orijinalliğinin bu-lunmadığı ve acil tıp konusuna ve dergi okuyucu kitle-sine hitap etmediğini düşünüyorsa yazıyı hakem kuru-luna göndermeden direkt red edebilir.

4. Yazıların değerlendirilme sürecinde yazarların başvu-rularına yazının hakemlerce değerlendirme altına alın-dığına dair ilk yanıt için 14 gün, hakemlerin ilk değer-lendirmesi için 21 gün, ayrıntılı değerlendirme sonucu-nun yazarlara bildirilmesi için 28 günlük süreye uyum amaçlanır. Dar kapsamlı düzeltme gereken yazılar için yazara 10 gün, geniş kapsamlı düzeltme gereken ya-zılarda yazarlara 20 günlük süre tanınır. Yazının basım için kabul edilmesinden sonraki 30 gün içerisinde bası-mevi editöründen yazarlara baskı öncesi son düzeltme önerileri gönderilir.

5. Editör yardımcısı metodolojik bir sorunu değerlendir-me safhasında “araştırma metodolojisi editörlerine” da-nışabilir. Böyle bir danışma yapılmasa bile eğer yazı ha-kemler tarafından kabul edilmişse kabul yazısı gönde-rilmeden önce editörün isteği üzerine araştırma meto-dolojisi editörünün onayına sunulabilir.

6. Türkiye Acil Tıp Dergisi’ne gönderilen ve içerisinde in-gilizce bölümler bulunan tüm yazılar, derginin dil edi-törü tarafından, basım öncesinde değerlendirilir.

7. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazıların bi-yomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki deklarasyonuna uyması aranır.

8. Dergide yayımlanan makaleler, içindekiler sayfasında ve makale başlık sayfalarında türlerine göre (araştırma, olgu sunusu, derleme gibi) sınıflandırılarak basılır.

9. Dergi basımında asitsiz kâğıt kullanılır.

10. Reklâmlara makale içinde yer verilmez.

11. Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü veya editörleri Türki-ye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından, her yıl Ocak ayında belirlenir. Dergi yayın kurulunu editörler, editör yardımcıları, araştırma metodolojisi editörü ve dil editörü oluşturur.

12. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayımlanan tüm yazıların yayın hakkı Türkiye Acil Tıp Derneği’ne aittir. Bu dergi-den kaynak gösterilmeden alıntı yapılamaz ve dergi-nin hiçbir bölümü izinsiz çoğaltılamaz. Dergide yayım-lanan yazılardaki görüşler, tümüyle yazarlarına aittir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi EditörleriDoç. Dr. Ersin AKSAYDoç. Dr. Murat PEKDEMİR


Publishing with the Tr J Emerg Med

1. The Turkish Journal of Emergency Medicine (Tr J Emerg Med) is published four times per year. The total number of original research articles is 15 per year and research articles (including original research, case studies, letters to the editor and reviews) constitute at least 50% of the published material. Every issue published will contain a minimum of 4 research articles. Apart from the re-search articles, Tr J Emerg Med also publishes articles in the categories of case studies, case series, visual di-agnoses in emergency medicine, letters to the editor, brief reports, reviews and evidence based emergency medicine in consultation with the editorial board. Re-views are presented upon invitation from the editor.

2. All reviewer comments, signed copies of manuscripts and corrections will be kept in digital format in the journal archives for a minimum period of 5 years.

3. The submitted manuscripts are first reviewed by the journal’s editor who determines whether the manu-script deserves further evaluation or not. For submis-sions that are granted further evaluation, the editor assigns the manuscript to one of the assistant editors. The editor and the assistant editor then forwards the manuscript to two reviewers or one reviewer and a member of the scientific board for evaluation. If both the editor and the assistant editor determines the manuscript is not scientifically valuable or not an origi-nal work, or if it does not relate to emergency medicine or does not address the journal’s target audience, then they reject the manuscript directly without forwarding it to the reviewers.

4. The goal of the Tr J Emerg Med is to notify the authors with the acceptance of their submission for peer re-view within 14 days, peer review period of 21 days and final evaluation and notification of 28 days from the re-ceipt of the manuscript. The authors are given 10 days for minor revisions and 20 days for major revisions. The final page layout is provided to the authors within 30

days of the acceptance of the manuscript for publica-tion, for final review and proof.

5. The assistant editor may consult the research method-ology editor to clarify any problems in the statistical design and evaluation of the study during the peer re-view process. Even if such consultation is not sought during the review process, it can be implemented upon request of the editor in chief prior to the final ac-ceptance of the manuscript.

6. All manuscripts containing material written in English will be evaluated by the language editor before the manuscripts are considered for publication.

7. Manuscripts submitted to the Tr J Emerg Med are ex-pected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of the biomedical jour-nals.

8. Articles are listed on the content page and are pub-lished in appropriate sections (original research, case report, review, etc.).

9. The journal is printed on acid-free paper.

10. Advertisements are not allowed within articles.

11. The editor(s) of the Tr J Emerg Med are elected by the Board of the Emergency Medicine Association of Tur-key once a year in January. The Tr J Emerg Med board consists of editor(s), assistant editors, a research meth-odology editor and a language editor.

12. All material published in the Tr J Emerg Med are the property of the Emergency Medicine Association of Turkey. This material may not be referred without cita-tion nor may it be copied in any format. Authors are responsible for all statements made in their articles.

Editors of the Tr J Emerg MedErsin AKSAY, Assoc. Prof.Murat PEKDEMİR, Assoc. Prof.


Yazarlara Bilgi

Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türkiye Acil Tıp Derneğinin resmi bilimsel yayın or-ganıdır, ulusal ve uluslararası makaleleri yayımlayan, ön değerlendirmeli bir dergidir. Yayın hayatına 2000 yılında başlayan ve bu konuda ülkemizde ya-yınlanan ilk dergi olan Türkiye Acil Tıp Dergisi, Türk Tıp Dizini, EBSCOHost, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS ve Türkiye Atıf Dizini’nde indekslenmektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi acil tıp ve acil sağlık hizmetleri konusunda bilimsel içerikli araştırma makaleleri, olgu sunumu, olgu serisi, acil tıpta görsel tanı, derleme, kısa rapor, kanıta dayalı acil tıp ma-kaleleri, tıbbi düşünceleri ve ilgili bilimsel duyuruları yayınlar. Dergi içeriğin-deki temel bölümler acil tıp sistemleri, akademik acil tıp, acil tıp eğitimi, acil servis yönetimi, afet tıbbı, çevresel aciller, travma, resusitasyon, analjezi, pe-diatrik aciller, tüm tıbbi aciller, hastane öncesi bakım, toksikoloji, acil hemşi-reliği, sağlık politikaları, etik, yönetim, görüntüleme ve prosedürlerdir.

Türkiye Acil Tıp Dergisi’nde yayınlanacak yazılarda öncelikle biyomedikal dergilerin ortak ihtiyaçlarını karşılaması ve Helsinki Deklarasyonu’na uyum aranmaktadır. Bu konu hakkındaki bilgiler aşağıdaki makaleden elde edile-bilir.

“Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in bio-medical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934”

Türkiye Acil Tıp Dergisi Yayın Kurulu yılda bir kez Aralık ayında Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu tarafından belirlenir.

KATEGORİLERAraştırma Makaleleri: Acil tıp konusunda yapılmış temel veya klinik araş-tırma makaleleridir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, gereç ve yön-tem, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümleri içermelidir. En fazla 4000 kelime, altı tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalar için yazar sa-yısı en fazla sekiz kişi ile sınırlıdır. Çalışmaların yayımlanabilmesi için etik ku-rul onayı gereklidir. İlaç çalışmaları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Olgu Sunumları: Acil tıpta nadiren karşılaşılan, eğitimsel yönü olan, he-kimlere mesaj veren klinik vakaların veya komplikasyonların sunumudur. Bu bölüme yayın için gönderilen yazılarda daha önce bilimsel literatürde bildirilmemiş klinik durumları, bilinen bir hastalığın bildirilmemiş klinik yansımaları veya komplikasyonlarını, bilinen tedavilerin bilinmeyen yan et-kilerini veya yeni araştırmaları tetikleyebilecek bilimsel mesajlar içermesi gibi özellikler aranmaktadır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tartışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 1500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, iki tablo veya resim içermelidir. Yazar sayısı en fazla beş kişi ile sınırlıdır.

Olgu Serileri: Acil tıpta nadiren karşılaşılan eğitimsel yönü olan klinik vaka-ların veya komplikasyonların sunumudur. Yediden fazla olgunun sunulma-sı gereklidir. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Giriş, olgu sunumu ve tar-tışma bölümlerini içerir. Makalenin uzunluğu 2500 kelime ile sınırlıdır. On beş veya daha az kaynak, üç tablo veya şekil içermelidir. Yazar sayısı en faz-la altı kişi ile sınırlıdır.

Özet Raporlar: Ön çalışma verileri ve bulguları, daha ileri araştırmaları ge-rektiren küçük olgu sayılı araştırmalardır. Türkçe ve ingilizce özet gereklidir. Giriş, metod, bulgular, tartışma, kısıtlılıklar ve sonuç bölümlerini içermelidir. En fazla 4000 kelime, dört tablo veya resim içerir. Tek merkezli çalışmalarda yazar sayısı en fazla 6 kişi ile sınırlıdır. Etik kurul onayı gereklidir. İlaç çalışma-ları için ise merkez etik kurul onayı gereklidir.

Konseptler: Acil tıp ile ilgili ve acil tıp bilimini geliştirmeye yönelik klinik veya klinik olmayan konulardaki yazılardır. Türkçe ve İngilizce özet gerekli-dir. Makalenin uzunluğu 4000 kelime ile yazar sayısı ise en fazla 3 kişi ile sı-nırlıdır. İngilizce ve Türkçe özet içermelidir.

Derleme Yazıları: Acil tıp konusundaki güncel ulusal ve uluslar arası litera-türleri içeren geniş inceleme yazılarıdır. Türkiye Acil Tıp Dergisi davetli der-leme makaleleri yayımlamaktadır. Davetli olmayan derleme başvuruları ön-cesinde editör ile iletişime geçilmelidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Kay-nak sayısı konusunda sınırlama yoktur. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır.

Kanıta Dayalı Acil Tıp (Evidence-Based Emergency Medicine): Klinik ve tıbbi uygulamalara yönelik sorulara yanıt verebilen makalelerdir. Makale; klinik senaryo, soru (veya sorular), en iyi kanıtın araştırılması, en iyi kanıtın seçilmesi, kanıtın analiz edilmesi ve kanıtın uygulanması bölümlerini içer-melidir. En fazla 4000 kelime olmalıdır. Türkçe ve İngilizce özet gereklidir. Yazarlar kullandıkları makalelerin kopyalarını da ekte editöre göndermeli-dir. Yazar sayısı en fazla 4 kişi ile sınırlıdır.

Acil Tıpta Görsel Tanı: Görsel materyali eğitici ve ilgi çekici olan, kısa olgu sunumlarıdır. Yazı 2 bölümden oluşur. İlk bölümde olgu kısaca özetlenir ve görsel materyal sunulur. Bu bölümde görsel materyalin tanısı okurla payla-şılmaz. İkinci bölümde tanı başlık olarak verilir, olgunun yönetimi ve görsel materyalin özellikleri kısaca tartışılır. En fazla 500 kelime ve 5 kaynak olma-lıdır. Yazar sayısı en fazla 2 kişi ile sınırlıdır. Özet gerekli değildir.

Editöre Mektup: Acil tıp ile ilgili konulardaki görüşler, çözüm önerileri, Tür-kiye Acil Tıp Dergisinde veya diğer dergilerde yayımlanan makaleler hak-kında yorumları içeren yazılardır. En fazla 1000 kelime ve 5 kaynak ile sınır-lıdır. Tek yazarlı makalelerdir. Özet gerekli değildir.

MAKALE BAŞVURUSUTürkiye Acil Tıp Dergisi’ne makale başvuruları çevrimiçi olarak kabul edil-mektedir. Türkiye Acil Tıp Dergisi’nin web sayfasında “çevrim içi makale gönder” sekmesini kullanarak makale başvuru yapılabilir.

MAKALE BAŞVURU İÇİN GEREKLİ BELGELERMakale Başvuru Mektubu (Cover Letter): Yazar bu mektupta makalenin başlığını, tipini, hangi kategori için gönderildiğini, daha önce bilimsel bir toplantıda sunulup sunulmadığını ayrıntısı ile belirtmelidir. Ek olarak yazı konusunda bağlantıya geçilecek kişinin adresi, telefon-faks numaraları ve varsa elektronik posta adresi mektubun alt bölümünde yer almalıdır.

Başlık Sayfası (Title Page): Bu sayfada makalenin başlığı, sırasına göre yazar isimlerli (akademik titri ve kurum adresleri ile birlikte) bulunmalıdır. Bunu dışında kısa başlık (running title) ve yazı konusunda bağlantıya geçi-lecek yazarın iletişim bilgilerini içermelidir.

Kör Ön Değerlendirme İçin: Makalenin sayfalarında ve Türkçe - İngilizce özet sayfalarında yazarların isminin, akademik derecesinin, adresinin, şeh-rinin yer almamasına dikkat edilmelidir. Bu şartı bulundurmayan makale-ler geri gönderilir.

MAKALE HAZIRLAMA DETAYLARITürkçe ve İngilizce Özet: Orijinal makaleler, kanıta dayalı acil tıp ve özet ra-porlar için 250 kelime ile sınırlandırılmış özet gereklidir. Orijinal makaleler ve özet raporlar için amaç, gereç ve yöntem, bulgular ve sonuç olmak üze-re 4 bölümden oluşmalıdır. Olgu sunumları için Türkçe ve İngilizce özet 150 kelimeyi aşmamalıdır.

Anahtar sözcükler: Yazının niteliğine göre İngilizce; PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) veya Türkçe; Türkiye Bilim Terimleri (www.bilimterimleri.com) web sitelerinden yararlanarak özenle seçilmelidir.

Araştırma Makalelerinin İçeriği: Araştırma makaleleri aşağıdaki bölüm-leri içermelidir;

Giriş: Üç paragraf halinde yazılmalıdır. Çalışma konusu hakkında kısa bilgi (1. paragraf ), çalışmaya neden olan tartışma konusu (2. paragraf ) ve hipo-tez (çalışmanın amacı, son paragraf ) ayrı paragraflar halinde belirtilmelidir.


Yazarlara Bilgi

Gereç ve Yöntem: Araştırma makalelerinin en önemli bölümlerinden birisi olan metod, olabildiğince detaylı yazılmalıdır. Çalışmanın yöntemi, çalışma örneklemi, analiz yöntemleri, kullanılan ticari istatistik program, ölçme ve değerlendirme yöntemlerinin detayları (örneğin biyokimyasal testler için cihaz ve test kiti markası) açıkça belirtilmelidir. Çalışmaya alma ve dışlama kriterleri maddelenmelidir. Anket çalışmalarında, anketin kim tarafından nasıl doldurulduğu belirtilmelidir.

Bulgular: Çalışma popülasyonun demografik özellikleri, çalışma hipotezi-ni sınayan ana ve yan sonuçlar önem sırasına göre verilmelidir. Bu bölüm-de sonuçlar hakkında yorum yapılmasından ve literatür bilgilerinin tartışıl-masından kaçınılmalıdır. Sonuçların grafikler, ortalama, ortanca, dağılım ve %95 güven aralığı ile sunulmasına özen gösterilmelidir.

Tartışma: Çalışmanın ana ve yan sonuçları kısaca belirtilir ve literatürdeki benzer örnekler ile karşılaştırılır. Yoğun ve çalışmanın konusu dışındaki ge-reksiz ansiklopedik bilgi paylaşımından kaçınılmalıdır.

Kısıtlılıklar: Çalışmanın kısıtlayıcı faktörleri, tartışma bölümünün sonunda “kısıtlılıklar” alt başlığı ile mutlaka belirtilmelidir.

Sonuç: Çalışmanızdan ortaya çıkan veriler ışında, dergi okurları için uygun ve net bir sonuç çıkarılmalıdır. Bir cümle ile çalışma sonucunun, mevcut kli-nik uygulamalar üzerine olası etkileri belirtilmelidir. Çalışma verilerinin des-teklemediği çıkarımlardan uzak durulmalıdır.

Genel yazımda dikkat edilecek noktalar

İstatistiksel testler: Çalışmalar istatistik alanında deneyimli kişilerin kontro-lünde analiz edilmelidir.

Değerler: Kullanılan madde, ilaç, laboratuvar sonuçları değerlerinde genel standartlara uyulmalıdır. Laboratuar sonuçlarının normal aralıkları belirtil-melidir.

İlaçlar: Jenerik isimler kullanılmalıdır. İlaçların dozu, uygulama yolu belir-tilmelidir.

Türkçe kullanımı: Türkçe terminolojinin kullanılmasına (“Hospitalizasyon” yerine “hastaneye yatış”, suicid yerine “özkıyım” kullanımı gibi) ve Türkçe ya-zım kurallarına uyulmasına özen gösterilmelidir.

Kaynaklar: Kaynaklar çift aralıkla yazılmalı ve makalenin sonunda yer alma-lıdır. Kaynakları makale içinde kullanım sırasına göre numara verilmeli, alfa-betik sıralama yapılmamalıdır. “Abstract” olarak faydalanılmış makaleler için parantez içinde “abstract” yazılmalıdır. Bir kaynaktaki yazarların sadece ilk altısı belirtilmeli, geri kalanlar için “ve ark.” kısaltmasını kullanılmalıdır. Kay-nakların doğruluğu yazarların sorumluluğundadır.

Kaynak Örnekleri;

Makale: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med 1995;26:414-21.

Kitap: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.

Kitap Bölümü: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, editors. Emer-gency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1996. p. 337-43.

Basılmamış kurslar, sunumlar: Sokolove PE, Needlesticks and high-risk expo-sure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physici-ans, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

İnternet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://

www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26,1999.

Kişisel görüşme: Kişisel danışmanları referans göstermekten kaçınılmalıdır. Ancak gerekli durumlarda kişinin adı, akademik derecesi, ay, yıl bilgilerine ek olarak kişiden yazılı olarak bu bilgiyi kullanabileceğinize dair mektubu makale ile birlikte gönderilmelidir.

Tablolar: Verileri özetleyen kolay okunur bir formatta hazırlanmalıdır. Tablo-da gösterilen veriler, makalenin metin kısmında ayrıca yer almamalıdır. Tab-lo numaraları yazıda ardışık yer aldığı biçimde verilmelidir. Metinde tablola-rı işaret eden cümleler bulunmalıdır.

Şekiller/Resimler: Şeklin/Resmin içerdiği bilgi metinde tekrarlanmamalı-dır. Metin ile şekilleri/resimleri işaret eden cümleler bulunmalıdır. Resim-ler JPEG, EPS veya TIF formatında kaydedilmelidir. Renkli resimler en az 300 DPI, gri tondaki resimler en az 300 DPI ve çizgi resimler en az 1200 DPI çö-zünürlükte olmalıdır.

DERGİ POLİTİKALARI

Orijinal Yazı: Dergimiz, randomize kontrollü çalışmaları kanıt değerinin daha yüksek olması nedeniyle yayınlamayı tercih etmektedir. Yeni bilgi ve veri içeren makaleler daha önce bir bilimsel dergide yayınlanmamış ve ya-yınlanması için aynı anda başvurulmamış olmalıdır. Bu sınırlama özet halin-de bilimsel toplantı ve kongrelerde sunulmuş çalışmalar için geçerli değildir.

Birden Fazla Yazar: Makalede yer alan tüm yazarlar makalenin içeriğinde-ki bilgilerin sorumluluğunu ve makale hazırlanma basamaklardaki görev-leri paylaşırlar.

İstatistik Danışmanı: İstatistiksel analiz içeren tüm makaleler istatistik ko-nusunda deneyimli bir uzmana danışılmış olmalıdır. Yazarlardan biri ya da yazarların dışında belirlenmiş ve istatistik konusunda deneyimli ve yetki sa-hibi kişi, bu analizin sorumluluğunu üstlenmelidir.

İzinler: Makalede yer alan herhangi bir resim, tablo vs. daha önceden baş-ka bir bilimsel dergi veya kitapta yayınlanmış ise bu tablo ve resimlerin kul-lanılabilirliğine dair yazı alınması gerekmektedir. Araştırma makaleleri için etik kurul onayı, olgu sunumları, acil tıpta görsel tanı ve olgu serileri için hastalardan yazılı onam alınmalıdır.

Aydınlatılmış onam formlarına http://www.trjemergmed.com/TATD_copy-right_transfer_tur.pdf adresinden erişebilirsiniz.

DEĞERLENDİRME VE BASIM SÜRECİÖn Değerlendirme: Dergi kör ön değerlendirmeyi tüm makale kategorile-ri için uygulamaktadır. Tüm makaleler dergi editörü tarafından incelenir ve uygun bulunan makaleler ön değerlendirme amacıyla editör yardımcıları-na iletilir. Tüm makaleler editörlerce dergi yazım kuralları ve bilimsel içerik açısından değerlendirilirler. Gerekli görüldüğünde yazıda istenen değişik-likler yazara editörlerce yazılı olarak bildirilir.

Dergi editörü bazı makaleleri direkt olarak kabul ya da ret edebilir.

Yazının Sorumluluğu: Yazarlar basılmış halde olan makalelerinde bulunan bilgilerin tüm sorumluluğunu üstlenirler. Dergi bu makalelerin sorumlulu-ğunu üstlenmez.

Basım Hakkı: Dergide basılmış bir makalenin tamamı veya bir kısmı, ma-kaleye ait resimler veya tablolar Türkiye Acil Tıp Dergisi editörü ve Türkiye Acil Tıp Derneği Yönetim Kurulu, bilgisi ve yazılı izni olmadan başka bir der-gide basılamaz.

Gerekli Bilgiler: Dergi editörleri ön değerlendirme sürecinde gerek duy-duklarında makalenin dayandırıldığı verileri incelemek için yazardan iste-yebilirler. Bu nedenle yazara kolay ulaşımı sağlayacak adres ve diğer ileti-şim araçlarının başlık sayfasında yer alması önemlidir.


Instructions for Authors

Tr J Emerg Med is the official publication of the Emergency Medicine As-sociation of Turkey. It is a peer-reviewed journal that publishes national and international articles. Founded in 2000, it is the first journal of its kind in Turkey and is indexed in the Turkish Medical Index, EBSCO Host, Index Copernicus, DOAJ, Gale/Cengage Learning, SCOPUS and Turkish Citation Index. Tr J Emerg Med publishes articles relevant to emergency medicine and emergency medical services such as; scientific research, case reports, case series, visual diagnoses, brief reports, evidence based emergency medicine articles, opinions and relevant scientific announcements. The main sections of the journal include emergency medicine systems, aca-demic emergency medicine, emergency medicine education, emergency department management, disaster medicine, environmental emergencies, trauma, resuscitation, analgesia, pediatric emergencies, medical emergen-cies, pre-hospital medicine, toxicology, emergency nursing, health policy, ethics, management, imaging and procedures.

The articles published in the Tr J Emerg Med are expected to conform with the Helsinki Declaration and meet the common requirements of bio-medical journals. Further information can be found in the following article: “Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical jour-nals and declaration of Helsinki; Recommendations guiding physicians in biomedical research involving human subjects. JAMA 1997;277:927-934” The editorial board of the Turkish Journal of Emergency Medicine is ap-pointed by the Board of the Emergency Medicine Association of Turkey once a year in December.

CATEGORIESResearch Articles: Original studies of basic or clinical investigations in emergency medicine. Turkish and English abstracts are required. Articles must include introduction, material and method, results, discussion, limi-tations and conclusion sections. The maximum number of words is 4,000 with a total of six tables or figures are allowed. For single centre studies the number of authors is limited to eight. The approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require approval from the Regional Ethics Board prior to publication.

Case Reports: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have an edu-cational value. Consideration will be given to articles presenting clinical con-ditions, clinical manifestations or complications previously undocumented in the existing literature and unreported side of adverse effects of the known treatment regimes or scientific findings that may trigger further re-search on the topic. Turkish and English abstracts are required. Case reports must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 1,500 words, contain 15 references or less and two tables or figures. A maximum of five authors for a case study will be permitted.

Case Series: Brief descriptions of clinical cases or the complications that are seldom encountered in emergency medicine practice and have edu-cational value. Case series must include introduction, case presentation and discussion sections. They must be limited to 2,500 words, contain 15 references or less and three tables or figures. A maximum of six authors for a case series will be permitted.

Brief Reports: Reports involving a small number of cases that require fur-ther investigation. Preliminary data and results are shared. Turkish and Eng-lish abstracts are required. Reports must include introduction, methods, results, discussion, limitations and conclusion sections. They are limited to 4,000 words and four tables or figures. For single centre studies he number of authors are limited to six. Approval from the Institutional Review Board (IRB) is required prior to publication. Pharmeceutical studies require ap-proval from the Regional Ethics Board approval prior to publication.

Concepts: Clinical or non-clinical articles related to the field of emergency medicine and detailing improvements to emergency medicine practice. Turkish and English abstracts are required. The manuscripts must not ex-ceed 4,000 words and limited three authors per article.

Review Articles: Comprehensive articles reviewing national and interna-tional literature related to current emergency medicine practice. Generally Tr J Emerg Med publishes invited review articles. Other authors should con-tact the editor prior to submission of review articles. Manuscripts must be limited to 4,000 words and a maximum two authors. There is no limit to the number of references.

Evidence-Based Emergency Medicine: Articles seeking to detail clinical and medical practices should present a clinical scenario followed by the research question(s), followed by a selection of the best available evidence, analysis of the evidence and the application of the evidence. Turkish and English abstracts are required. The manuscript must be limited to 4,000 words and a maximum of four authors. The authors should also submit copies of the articles proposed as supporting evidence.

Images in Emergency Medicine: Short case reviews with interesting and educative visual material. The case study is to be presented in two parts. In the first part, the case is summarized and the image is presented. In the second part, the diagnosis is provided in the heading, followed by a discus-sion of the management of the case and the specifications of the images. The review should consist of a maximum of 500 words and 5 references are allowed. The article should be prepared by no more than two authors. There is no need for abstract.

Letter to the Editor: Opinions, comments and suggestions made concern-ing articles published in Tr J Emerg Med or other journals. Letters should contain a maximum of 1,000 words and 5 references are allowed for these single author submissions. No abstract is required.

SUBMITTING MANUSCRIPTSTr J Emerg Med accepts online manuscript submission. Users should go to the journal’s web site (http://www.journalagent.com/tatd/) and create an account before submitting their manuscripts.

REQUIRED SUBMISSION DOCUMENTSCover Letter: The author(s) should present the title, type and category of the article, and whether the submitted work had previously been present-ed in a scientific meeting. In addition, the full name of the corresponding author and his/her contact information including the address, phone num-ber, fax number and email address should be provided at the bottom of the cover letter.

Title Page: On the title page, the title of the article, and the names of the authors’, including their academic titles and institutions should be listed in order. In addition, the running title and the name of the corresponding author along with his/her contact information should be provided.

For the Blind Initial Review: The names of the authors’, and any identify-ing information including the academic titles, institutions and addresses must be omitted. Manuscripts submitted with any information pertaining to the author(s) will be rejected.

MANUSCRIPT PREPARATIONTurkish and English Abstracts: Turkish and English abstracts containing a maximum of 250 words are required for original research articles, evidence based emergency medicine and brief reports. The abstracts for original research articles and brief reports must contain four sections including the aim, material and method, results and conclusion. For a case report of medical care the Turkish and English abstracts should not exceed 150 words.


Instructions for Authors

Key Words: Key words must be chosen carefully from PubMed MeSH (www.nlm.nih.gov) websites.

Sections of Original Research Articles: Original research articles should con-tain the following sections:

Introduction: A three-paragraph structure should be used. Background in-formation on study subject (1st paragraph), context and the implications of the study (2nd paragraph) and the hypotheses and the goals of the study (3rd paragraph).

Material and Method: The method section, is one of the most important sections in original research articles, and should contain sufficient detail. The investigation method, study sample, analyses performed, commercial statistical programs used, details of measurement and evaluation (e.g.: make and model of biochemical test devices and kits) should all be clearly stated. There should be a list of the inclusion exclusion criteria. In survey studies, information concerning who implemented the survey and how it was performed should be specified.

Results: The demographic properties of the study population, the main and secondary results of the hypothesis testings must be provided. Comment-ing on the results and discussing the literature findings should be avoided in this section. The results should be presented with graphs, mean, me-dian and standard deviation values as well as a 95% confidence interval. Discussion: The main and secondary results of the study should briefly presented and compared with similar findings in the literature. Providing intensive and encylopedical information should be avoided in this section. Limitations: The limitations of the study should be mentioned in a sepa-rate paragraph subtitled as the “Limitations” in the end of the discussion. Conclusion: A clear conclusion should be made in the light of the results of the study. The potential effects of the results of the study on the current clinical applications should be stated in a single sentence. Inferences that are not supported by the study results should be avoided.

Points to be considered for general writing

Statistical Analysis: All studies should be analysed in consultation with those experienced in statistical analysis.

Units of Measure: Standard units of measure should be used when present-ing the substances used, drugs and laboratory values. Normal limits should be provided for the laboratory values.

Drugs: Generic names for drugs should be used. Doses and routes for the drugs should be stated.

Use of Turkish/English: Proper use of Turkish/English terminology and grammar should be emplolyed.

References: References should be written double spaced at the end of the article. They should be numbered in the order they appear in the text, and not listed alphabetically. The references that are used in the “Abstract” sec-tion should be stated as “(abstract)”. The names of the first three authors should be included in a given reference followed by “et al”. The authors are responsible for the accuracy of the references.

Examples of Referencing

Article: Raftery KA, Smith-Coggins R, Chen AHM. Gender-associated dif-ferences in emergency department pain management. Ann Emerg Med. 1995;26:414-21.Book: Callaham ML. Current Practice of Emergency Medicine. 2nd ed. St. Luis, MO: Mosby; 1991.Book Chapter: Mengert TJ, Eisenberg MS. Prehospital and emergency medi-cine thrombolytic therapy. In: Tintinalli JE, Ruiz E, Krome RL, eds. Emergen-cy Medicine: A Comprehensive Study Guide. 4th ed. New York, NY: McGraw-Hill;1996:337-343.

Courses and Lectures (unpublished): Sokolove PE, Needlesticks and high-risk exposure. Course lecture presented at: American College of Emergency Physicians, Scientific Assembly, October 12, 1998, San Diego, CA.

Internet: Fingland MJ. ACEP opposes the House GOP managed care bill. American College of Emergency Physicians Web site. Available at: http://www.acep.org/press/pi980724.htm. Accessed August 26, 1999.

Personal Communication: Use of personal communications should be avoided. If necessary, the person’s name, academic title, and the month and year of the communication should be included in the reference. A letter of permission from the person refered to should accompany the manuscript.

Tables: Tables summarizing the data should be clearly formatted. Data pre-sented in the tables should not be included in its entireity in the text. Tables must be numbered consecutively. Each table must be referred to in the text.

Figures / Pictures: The information contained in the figure/image should not be repeated in its entirety, however reference to the figure/image must be referred in the text. Pictures should be saved in JPEG, EPS or TIF format. Color and gray scaled pictures should have a minimum resolution of 300 dpi and the line art should be at least 1200 dpi.

JOURNAL POLICYOriginal Content: The Tr J Emerg Med prefers publishing randomized controlled trials (RCTs) as they provide higher level of evidence. All articles containing original information and data must not have been published or simultaneously submitted for publication in another scientific journal. This restriction does not apply to an abstract presented in scientific meetings and congresses.

Multiple Authors: All authors share the responsibilities of the content and duties in the preparation of the submitted material.

Statistical Consultant: All articles containing statistical analysis must be prepared in consultation with an individual experienced in statistical analysis in the given subject. One of the authors or a person other than the author(s) who experienced in statistical analysis should claim responsibility for the correctness of the statistical information.

Randomized Controlled Trials (RCTs): The journal prefers to publish RCTs.

Permissions: Written consent for reproduction should accompany any submitted material, such as the tables and figures that have appeared in another journal or a book . Approval from the appropriate ethics board should be obtained for original research and written consent should be ob-tained from the patients refered to in case reports, images and case series.

REVIEW AND PUBLICATION PROCESSInitial Review: A blind initial review is performed for all submitted mate-rial. The editor will review all the manuscripts for completeness and con-tent. Then the material will be assigned to one of the assisstant editors for further evaluation. If required, requests for revisions are sent to the authors by the editors. The editor of the Tr J Emerg Med can on occasion accept or reject submitted material without sending it for further review.

Responsibility for Published Information: The authors are responsible for all the information contained in the text. Tr J Emerg Med is not respon-sible for statements made by the author(s).Copyright: All or part of the published articles, including the tables and figures contained in them, may not be published elsewhere without the approval and written consent of the editor of the Tr J Emerg Med and the board members of the Emergency Medicine Association of Turkey.Access to Data: Editors of the Tr J Emerg Med may request the author(s) to submit the original data during the peer-review process in order to better assess the manuscripts. It is, therefore, vital to submit a full address and other contact information on the title page of the manuscript.


Editörden Editorial


Değerli Türkiye Acil Tıp Dergisi Okurları,

Dergimiz 2011 yılı içinde birçok alanda gelişme kaydederek, hem dergi formatını değiştirdi hem de birçok uluslararası indekse girme başarısı gösterdi. Buna paralel olarak dergimize gönderilen yazı kalitesi de siz de-ğerli yazarlarımız sayesinde giderek artmaktadır. Şu anda özellikle olgu sunumları açısından ancak literatür-de daha önce bildirilmemiş ya da eğitici yönü yüksek yazılara kabul verilmektedir.

Bizi bu aşamaya getiren okurlarımıza, yazarlarımıza ve hakem kurulumuza teşekkür etmek isteriz. Bu yıl için-de dergimizin editör kurulunda çalışan ve görevlerini yeni üyelere devreden arkadaşlarımıza da ayrıca te-şekkür ederiz.

Gelecek yılda dergimizin hedefleri daha yükseklerde olacaktır. Daha kaliteli indekslerde taranabilmek için sürekli uğraş vermekteyiz. Önümüzdeki aylarda editör kurulu ve hakemlerimizle periyodik toplantılar ve eğitimler planlamaktayız. 2012 yılında basılan dergi adedi artırılacak ve tüm acil tıp asistan ve uzmanlarına gönderilecektir. Tüm dileğimiz, Türk acil tıbbını bir adım ileri götürmek için yapılan emeklerin hedefini bul-masıdır.

Bu sayımızda 5 araştırma yazısı, 3 olgu sunumu, 1 acil tıpta görsel tanı, 1 derleme ve 1 editöre mektup ile kar-şınızdayız. İyi okumalar dileriz.

TATD Editörleri,

Doç. Dr. Ersin AKSAY ve Doç. Dr. Murat PEKDEMİR

EDİTÖRE MEKTUP LETTER TO THE EDITOR

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Turk J Emerg Med 2011;11(4):142-143 doi: 10.5505/1304.7361.2011.77045

Geliş tarihi (Submitted): 04.10.2011 Kabul tarihi (Accepted): 14.11.2011

İletişim (Correspondence): Dr. İbrahim Arzıman. GATA Acil Tıp Anabilim Dalı, Etlik 06018 Ankara, Turkey

e-posta (e-mail): [email protected]

Afetlerde sağlık hizmetleri afet yöneti-minin en önemli unsurlarından biri ola-rak kabul edilmektedir. Yine afet tıb-bı acil tıp uzmanlığının temel konula-rından birini oluşturmaktadır. Dünyada dökümante edilen verilere göre afetle-rin, afetlere bağlı mal ve can kayıpları-nın ve afet sonrası süreçte meydana ge-len insan gücü kayıpları ve ekonomik zararların artarak devam etmesi nede-niyle uluslararası ortamda bu konu gi-derek önem kazanmaktadır. Bu makale-de bu yıl on yedincisi düzenlenen Dün-ya Afet ve Acil Tıp kongresinden elde edilen izlenimlerin paylaşılması amaç-landı.

31 Mayıs - 3 Haziran 2011 tarihlerin-de Pekin’de 17. Afet ve Acil Tıp Dünya Kongresi gerçekleştirildi. Elli yedi ülke-den 1600’ün üzerinde katılımcı olduğu internet sitesinde duyuruldu (www.wa-dem.org).

Kongreye kurumumuzdan 1 acil tıp uz-manı, 4 uzmanlık öğrencisi katıldı. 365 sözlü ve 207 poster olmak üzere top-lamda 572 bildirinin sunulduğu kong-rede ülkemizden 2 sözlü ve 14 poster olmak üzere toplam 16 bildiri sunuldu. Oturumlar biri ana salon olmak üzere toplam 12 salonda icra edildi.

Kongreden Notlar

Depremler

Dünya genelinde kaydedilen afetlerin giderek arttığı ifade edildi. Bu kapsam-da 1980-89’dan 2000-2009’a %133 ar-tış söz konusu olduğu belirtildi. Bu ar-

tışın sebepleri arasında gelişen kayıt ve dokümantasyon sistemleri gösteril-mekle birlikte afete neden olan olayla-ra bakıldığında jeofizik kaynaklı afetle-rin aynı sıklıkta devam ettiği ancak ikli-me bağlı afetlerde zamanla artış söz ko-nusu olduğu ifade edildi. Ayrıca afetle-rin neden olduğu zararların gelişmiş ül-keler ile gelişmekte olan ülkelerde fark-lılık arz ettiği, gelişmekte olan ülkeler-de can kayıpları fazla iken gelişmiş ülke-lerde ise ekonomik zararın göreceli ola-rak daha büyük olduğu belirtildi. Bunu destekleyen bulgular olarak son yılla-rın en büyük ekonomik hasarına neden olan afetlerin Katrina kasırgası ve Kobe depremi olduğu, yine dünya genelinde depremlerin %50-55’nin Asya kıtasında gerçekleşmesine rağmen ölüm ve yara-lanmaların %75-80’nin bu bölgede ger-çekleştiği ifade edildi.

1900-2011 arası deprem sıklığına göre Türkiye’nin 4. sırada olduğu belirtildi (sı-rasıyla Çin, Endonezya, İran, Türkiye, Ja-ponya, ABD, Peru, İtalya, Afganistan, Yu-nanistan).

Mortalitenin ve morbiditenin risk fak-törlerini belirlemek, ders çıkarmak, uluslararası tepkinin etkisini ölçmek ve en önemlisi afetlerin uzun dönem et-kilerini ve mekanizmaları anlamak için hastane ve hasta tabanlı veri tabanları oluşturmak gerektiği belirtildi.

Afetlerde alternatif bakım noktaları ge-liştirilmesi gerektiği ifade edildi. Acil servislerin diğer kliniklerle entegrasyo-

nunun önemi vurgulandı. Afetlerde te-tanoz, kızamık gibi aşılama faaliyetleri-nin sağlık hizmetinin önemli bir unsuru olduğu belirtildi.

Acil Tıp

İlerleyen teknoloji ve ekonomik geliş-meler nedeniyle acil servislerden bek-lentilerin önümüzdeki tarihlerde gide-rek artacağı, acil hekimlerinin bu konu-da kendini sürekli geliştirmesi gereklili-ği vurgulandı. Acil servisin ilaçları dene-me yeri olmadığı, hızlı seri entübasyon-da doktorun en iyi bildiği ilacı kullan-ması gerektiği ifade edildi.

Haiti

Haiti oturumunda enkaz altından top-lam 132 kişi çıkarıldığı, arama kurtar-ma ekiplerinin otellere, yüksek binala-ra yönlendirilmiş olması nedeniyle bu kişilerin çoğunun yabancı olduğu ifade edildi. Haiti’de toplam 400 sağlık ajan-sının olduğu (büyük çoğunluğunun sa-dece toplantılara katıldığı), ilk 24 saatte ülkeye gelen hastanenin olmadığı, en erken 5. gün hastane kurulduğu, hasta-nelerin ortalama 10. günde kurulabildi-ği vurgulandı.

Haiti’de en çok rol alan ülkelerin ABD, Fransa, İsrail ve Türkiye’nin olduğu ifade edildi. Haiti’ye ilk yabancı sağlık perso-nelinin deprem bölgesine 18 saat son-ra ulaşabildiği vurgulandı. Uluslarara-sı yardımın afet bölgesine zamanında ulaşamadığı, ulaşıldığında ise geç kalın-mış olduğu belirtildi. Bu nedenle ülkele-rin yerel sağlık birimlerini-arama kurtar-

17. Afet ve Acil Tıp Dünya Kongresi’nden Notlar

142

ma ekiplerini geliştirmesi gerektiği ifa-de edildi.

Haitili doktorların %43’nün deprem sonrasında görevine geç gelmiş veya gelmemiş olduğunun tespit edildiği be-lirtildi. Crush sendromlarının daha az görüldüğü, çete olayları ve yağmalama-lardan dolayı ateşli silah yaralanmaları-nın daha sık görüldüğü belirtildi.

Japonya

Japonya depremi, tsunami ve nükleer sızıntı için ayrı bir oturum yapılmış ol-masına rağmen paylaşılan deneyim ve bilgiler oldukça kısıtlı idi. Tsunami böl-gesinde yaralı naklinin ancak helikop-terlerle gerçekleştirilebildiği, 15 heki-min görev aldığı bir helikopter ekibi ile yaralıların merkeze taşındığı ifade edil-di. Multitravma ve pnömoninin ana hastalık grubunu oluşturduğu, hipoter-minin önemli bir mortalite nedeni oldu-ğu, 7 tetanoz vakası ile karşılaştıklarını ancak hepsinin başarı ile tedavi edildiği ifade edildi. Fukuşima’daki mevcut du-rum ve geleceği ile ilgili neredeyse hiç-bir bilgi verilmedi.

KBRN

KBRN oturumlarında, KBRN eğitimleri-ne travma eğitimlerinin entegre edil-mesi gerekliliği tartışıldı. HazMat ve toksik madde maruziyetinde resüsitas-yonun nasıl yapılacağının iyice belir-lenmesi gerektiği, yapılan çalışmalarda kontaminasyon yüzünden sağlık ekip-lerinin/ambulansların hastalara gitme-diği; “Önce resüsitasyon mu yoksa de-kontaminasyon mu?” sorusunun net bir cevabı olmadığı belirtildi. HazMat olay-larında koruyucu kıyafetlerin yetersiz olduğu, kıyafetlerin doktorlara, hemşi-

relere, diğer sağlık personeline “kişiye özel” hazırlanması gerektiği aksi taktir-de kaos ortamında kimin kim olduğu ve ne yaptığının belli olmadığı vurgulandı.

Japonya’daki tsunami sonrası diğer ül-kelerden Japonya’ya gönderilen ekiple-rin kontrollerinin çoğunun acil servisler-de yapılmış olduğu, tarama yapan kişi-lerin kıyafetlerinin uygun olmadığı, hat-ta bazılarının sadece elde dedektörle yapıldığı, dolayısıyla tarama yapan kişi-nin de radyasyona maruz kaldığı ifade edildi. Bu nedenle acil servislere mutla-ka radyasyondan izole odalar yapılması gerektiği vurgulandı.

Uluslararası Görevlerde Askeri Unsur

Afetlerde askeri unsurların misyonu ve sivil unsurlarla organizasyonu kongre-nin öne çıkan başlıklarından biriydi. As-keri sistem içerisinde mobil unsurların, lojistik ve tahliye faaliyetlerinin güçlü olduğu, bu nedenle afetlerde askeri sis-temin bu özelliklerinden faydalanılma-sı gerektiği ifade edildi. Askeri unsurla-rın ulusal ve uluslararası görevlerde hız-lı bir şekilde organize olup görev yerine intikal imkanı olduğu ancak çoğunlukla politik nedenler ve izinler nedeniyle ge-ciktikleri ifade edildi.

Afetler ve Eğitim

Afetlerle ilgili sunulan bilgisayar ve web tabanlı eğitimlerin beklenen etkinli-ği gösteremediği, yüz yüze eğitimlere daha fazla odaklanılması gerektiği ifade edildi. Yine afet ve travma bakımı ile il-gili eğitim organizasyonlarında sivil as-ker işbirliğinin önemi vurgulandı.

Triaj

Triaj oturumunda daha çok 11 Eylül sal-

dırılarından elde edilen deneyimler ak-tarıldı. Pediyatrik triajda kullanılması önerilen sarı ve yeşil kodlu hastalardan ciddi solunum sıkıntısı olan, göğüs trav-ması ve kafa travması olan hastalara ve-rilen turuncu renk kodunun önemli ol-duğu ve bu gruptaki hastaların çocuk-lara cerrahi uygulama imkanı olan mer-kezlere nakledilmesi gerektiği ifade edil-di.

Acil serviste yapılan triajın pratikte START yöntemindeki gibi basit para-metreler üzerinden yapılamadığı, acil servis hekimi ile hastayı yatıracak veya ameliyat edecek hekim arasında önce-lik algısının farklı olmasından dolayı so-runlar yaşandığı ifade edildi.

Sonuç

Genel intiba dünyada afet sıklığı ve öne-minin giderek artacağı yönündedir. Tür-kiye deprem sıklığında dünyada dör-düncü sırada olmasına rağmen kongre-de katılım ve temsilin oldukça az oldu-ğu değerlendirilmektedir. Bu kongrele-re afet potansiyelinin yüksek olduğu bir ülke olarak Türkiye’den aktif katılım ol-ması gerektiği düşünülmektedir. 18. Afet ve Acil Tıp Dünya Kongresi, 28-31 Ma-yıs 2013’de Manchester’da gerçekleşe-cek. Acil tıp dernekleri düzeyinde de ko-nunun değerlendirilmesi ve asgari birer temsilci gönderilerek bu kongrelerin ta-kip edilmesi gerektiğini düşünmekteyiz.

Teşekkür

Bu makalenin hazırlanmasında katkı-larından dolayı Dr. Murat DURUSU’ya, Dr. Aytekin BAYIR’a, Dr. Salim Kemal TUNCER’e, Dr. Yusuf Emrah EYİ’ye, Dr. Ali ÖZTUNA’ya ve Dr. Mehmet ERYILMAZ’a teşekkür ederim.

Arzıman İ Editöre Mektup 143

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):144, 180 doi: 10.5505/1304.7361.2011.48344


İletişim (Correspondence): Dr. Yalçın Gölcük. Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi Acil Tıp Kliniği, İzmir, Turkey


İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İzmir

Yalçın GÖLCÜK, Arif AKKAYA

Karın Ağrılı Hastada Diyafram Altı Serbest Hava Görünümü

Seksen yaşında kadın, bir gün önce baş-layan karın ağrısı ve dışkılama sonra-sı taze kan gelme yakınması ile acil ser-visimize başvurdu. Siroza ilerlemiş yağ-lı karaciğer hastalığı ve hipertansiyonu olan hasta düzenli olarak laksatif pre-paratı kullanmaktaydı. İki ay öncesin-de özefagus varis kanaması nedeniy-le yatırılarak tedavi edilen hastanın ge-çirilmiş operasyon öyküsü yoktu. Baş-vuru anında kan basıncı 148/83 mmHg, nabız 76 atım/dakika, solunum sayı-sı 18 soluk/dakika, oda havasında oksi-

jen satürasyonu %95 ve vücut sıcaklı-ğı 36.3°C olarak kaydedildi. Muayenede bağırsak sesleri normoaktif olan olgu-nun sağ üst kadranında hassasiyet var-dı, ancak rebaund ve defansı yoktu. Rek-tal tuşe de dahil olmak üzere geri kalan sistemik muayene normaldi. Tam kan sa-yımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon test-leri ve elektrolit sonuçlarında hemoglo-bin 10.7 gr/dL (12.0-16.0 gr/dL), hema-tokrit %30.8 (%35.0-45.0), aspartat tran-saminaz 37 U/L (0-35 U/L), sodyum 130 mmol/L (136-147 mmol/L) dışında nor-

mal tespit edildi. Ayakta direk batın gra-fisinde diyafram altı serbest havayı dü-şündüren, akciğer parankimi ile süper-poze bir alan izlendi (Şekil 1). Yoğun gaz artefaktı nedeniyle uygun ultrasonog-rafik değerlendirme yapılamayan has-ta için içi boş organ perforasyonu dü-şüncesi ile oral kontrastlı bilgisayarlı ba-tın tomografisi çekildi. Tomografide ko-lonun karaciğer ile sağ hemidiafragma arasına girdiği görüldü (Şekil 2a, b).

Tanı için, bkz. s. 180

Şekil 1. Ayakta direk batın grafisinde diyafram altı serbest havayı düşündüren, akciğer parankimi ile süperpoze alan (beyaz ok).

Şekil 2. (a, b) Bilgisayarlı batın tomografisinde karaciğer ile sağ hemidiafragma arasına girmiş kolon ansı içinde kontrast madde görülmektedir (siyak ok).

(a)

(b)

144

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):145-148 doi: 10.5505/1304.7361.2011.82473

Submitted (Geliş tarihi): July 22, 2011 Accepted (Kabul tarihi): September 11, 2011

Correspondence (İletişim): Anelia Milkova Loukova, M.D. Totleben 21, 1606 Sofia, Bulgaria

e-mail (e-posta): [email protected]

145ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

Department of Toxicology, Emergency Medicine Institute Pirogov, Sofia, Bulgaria

Anelia Milkova LOUKOVA, Evgenia Kirilova STANKOVA

Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian AdolescentsBulgar Ergenlerde Akut Alkol Zehirlenmesi

ÖZETAmaçÇalışmanın amacı, Bulgar ergenlerinde görülen akut alkol zehirlen-melerinin mediko-sosyal özelliklerini analiz etmektir.

Gereç ve YöntemÇalışma kapsamında 2006-2008 yılları arasında akut alkol zehirlen-mesi ile hastaneye yatırılan 18 yaş altındaki hastalarla çalışıldı. Çalış-ma verileri hastane kayıtlarından elde edildi. Başvuru anındaki kan al-kol düzeyi ince tabaka kromatografi yöntemiyle ölçüldü. Hastalarla psikiyatrik görüşme ve bilgi alma yöntemi kullanıldı.

BulgularÇalışmaya 137 ergen (77 erkek, 60 kız) dahil edildi. Hastaların ortala-ma yaşı 14.91±1.45 olarak bulundu. Olguların %40.2’sinde kan alkol düzeyi 2.00 mg/mL değerinin üzerinde tespit edildi. Hastaların daha çok tek tür alkollü içecek tükettikleri belirlendi. İlk alkol tüketim yaşı erkeklerde 12 yaş 10 ay, kızlarda 13 yaş olarak saptandı. Alkol tüke-timi için en sık bildirilen neden arkadaşlarla buluşmadır. Hastaların hoşlandıkları müzik türleri değişmekle birlikte boş zaman aktivitesi olarak film izlemek (genellikle komedi filmleri) belirtilmiştir (%64.2). Hastaların %60’ı ailelerinin ilk çocuklarıdır ancak büyük çoğunluğu ailede başka kardeşlerle (%68.6), ve anne-babanın bir arada oldu-ğu ortamlarda (%64) büyümüştür. Hastaların ebeveynleri çoğunluk-la ortaokul düzeyinde eğitimlidir (%79.7) ve her iki ebeveyn de çalış-maktadır (%53.3).

Sonuç

Araştırma sonuçları Bulgar ergenler arasında görülen akut alkol ze-hirlenmelerine ilişkin önemli mediko-sosyal problemleri ortaya koy-maktadır. Sağlık profesyonellerinin alkolle sorunları olan ergenleri tes-pit edebilmeleri gereklidir. Koruyucu tıp ve klinik toksikoloji yöntemle-ri uygulandığında bu çalışmanın sonuçları, ergenlerde alkol kullanımı ve kötüye kullanımı fenomeninin yaygınlığı ve karakteristik özellikleri hakkında daha fazla bilgi edinmeye ihtiyaç olduğunu göstermektedir. Anahtar sözcükler: Ergen; alkol zehirlenmesi; Bulgaristan; önlem.

SUMMARYObjectivesTo analyze the medico-social characteristics of acute alcohol poisoning in Bulgarian adolescents.

MethodsWe studied patients under 18 years old with acute alcohol poison-ing who were hospitalized during the period 2006-2008. Data were retrieved from hospital records. The initial blood ethanol level was measured by thin-layer chromatography. Psychiatric interview and inquiry methods were used.

ResultsThe study included 137 adolescents (77 boys, 60 girls) with an aver-age age of 14.91±1.45 years. Blood ethanol level was over 2.00 mg/mL in 40.2% of cases. Adolescents most often used one type of alco-holic beverage. First alcohol consumption was at the age of 12 years and 10 months (boys), and 13 years (girls). The most frequent reason for alcohol consumption was meeting with friends. It was found that 60% of the patients were the first-born child in the family. The pa-tients’ preferred musical styles varied, and they preferred watching movies, mainly comedies for their free time (64.2%). The majority of the patients were raised in a family with more than one child (68.6%) and in non-separated families with both parents present (64%). The patients’ parents predominantly had a secondary-level education (79.7%) and both parents were employed in 53.3% of the cases.

ConclusionsThe research concerns the important medico-social problem of alco-hol poisoning among adolescents. Health professionals need to be able to identify adolescents who are experiencing difficulties with alcohol. Applying the methods of preventive medicine and clinical toxicology the results of this study indicate a certain social need for further information on the extent and character of the phenomena of adolescent alcohol use and abuse.

Key words: Adolescents; alcohol poisoning; Bulgaria; prevention.

IntroductionAlcohol is a legal product with toxic and psychotropic ef-fects that may cause increased tolerance and dependency with long-term usage. Early alcohol use increases the risk for chronic alcohol addiction. The social and medical problems of alcohol dependency highlight the issue of rapidly increas-ing acute alcohol poisoning among children. Summarized data from Bulgarian studies show that part of the propor-tion of alcohol poisoning in childhood increased from 2.6% in 1976 to 19.5% in 2006.[1-4]

Compared to adults, damage due to alcohol intoxication in childhood manifests more rapidly and more severely in cgildhood due to the instability of enzyme systems involved in alcohol metabolism. Acute alcohol poisoning is a transient condition, arising after alcohol intake and leading to distur-bances of consciousness, cognitive processes, perceptions, emotions and changes in the course of various behavioral functions and reactions. These disturbances are directly con-nected to the acute pharmacological effects of alcohol.[5-7]

Alcohol is one of the most common contributors to injury, death, and criminal behavior among young people. A vari-ety of effective strategies have been developed to reduce underage drinking. These strategies can be applied in all sectors of society and all stages of thesupply-chain, from producers to consumers. Predictive intervention aims to re-inforce protective factors that have been already identified as influencing alcohol consumption in young people.[8-10]

The aim of the study is to analyze the medical and social characteristics of acute alcohol poisoning in adolescents with regard to minimizing cases of acute poisoning and pre-vention of addictive practices.

Materials and Methods The study included 137 patients aged between 12 and 17 years, who were admitted to the emergency children’s de-partment of a toxicology clinic with acute alcohol poisoning during the period 2006-2008. This is the only department in the country specializing in the treatment of acute poisoning in children up to 18 years of age.

We used the sociological methods (analysis of documents; observation of verbal and non verbal behavior of the sub-jects) and inquiry method (a 39-item questionnaire, spe-cially created for the study). The questions cover laboratory data; conditions of the acute poisoning; family, home and school environment; heredity; interests, etc.

Blood ethanol level was measured on admission using chemico-toxicological analysis to determine precise blood ethanol concentration (thin-layer chromatography).

Different types of alcohol are preliminary converted to equivalent quantities of ethanol, according to the following standards: vodka, brandy, whisky and other concentrated beverages with alcohol content 40°-31.2 g/100 ml; wine-8.8 g/100 ml; beer-3.51 g/100 ml.

Statistical Analysis

Statistical analysis was performed using SPSS (version 16.0.1). The following methods were applied: descriptive analysis; cross-tabulation; analysis of variance (ANOVA); graphic analysis; chi-squared test; Fisher’s exact test; Kol-mogorov-Smirnov two-sample test; Mann-Whitney (U) test; Student’s t-test. A p value<0.05 was considered as statisti-cally significant.

ResultsWe studied 137 adolescents with acute alcohol poisoning. 77 (56.2%) were boys and 60 (43.8%) girls: the average age was 14.91±1.45 years. A total of 92 children (67.2% of the sample) are recorded with first alcohol poisoning. In terms of blood ethanol level, the largest number of patients (46.7%) were between 1.30 mg/ml-1.99 mg/ml. The preferred type of alcoholic drink was vodka (consumed without mixers). Al-cohol is most often consumed in open-air areas (in 56.2% of the cases), at friends’ homes or public premises (16.0-17.0% each) (Figure 1).

The most common reason for alcohol consumption is meet-ing with friends (in 93 cases, 68.9%), followed by birthday parties (n=28, 20.4%); sadness (n=7, 5.1%); family celebra-tion (n=5, 3.7%) or curiosity (n=4, 2.9%). The estimated aver-age alcohol equivalent leading to poisoning is significantly higher (p<0.001) in boys (79.68 g) compared with girls (55.47 g) (Table 1).

Gender was not significantly related to the age of first alco-hol consumption, which was 12 years and 10 months (boys), and 13 years (girls). Early acquaintance with alcohol is typical

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):145-148146

0

23

22

77

12

3

At club

At friend’shome

Outdoors

At school

At home

20 40 60 80 100

Figure 1. Distribution according to place of alcohol consumption.

for children who come from families with alcohol-addicted parent (nearly 84% of these children first tried alcohol un-der the age of 14). The largest proportion of children (nearly 64%) live in nuclear families, with both parents present. Chil-dren from single-parent households account for 49 cases (35.8%), of which 65.3% live with single mothers, 18.4% with single fathers and 14.3% live with their grandparents. Sixty percent of patients were the first-born child in the family. The majority of the patients were raised in a family with more than one child (68.6%). The majority of children have both parents in employment (53.3%), and parents predominantly had a secondary level education (79.7%). A large proportion of the single-children have their own bedroom (72.1%). The questionnaire responses show that 61.3% of the patients do not read books, and prefer movies for their free time, mainly comedies (64.2%). The patients’ preferred musical styles were differing with 32.1% preferring hip hop music, while 27.7% prefer popular forms of folk music.

DiscussionAlcohol poisonings are a significant health problem due to morbidity, anxiety and pain of the child and their family; such cases increases the burden on the health care system and waste parents’ working hours. Children are particularly susceptible to significant alcohol-related damage.[7,11] Health professionals need to be able to identify adolescents who are experiencing difficulties with alcohol. This problem may come to their attention when an adolescent with acute al-cohol intoxication presents to an emergency department.[12]

Our study represents the first systematic research of alcohol poisoning among adolescents in Bulgaria. The results show that adolescents usually drank outside their home environ-ment. The most frequent context for intoxication was meet-ing with friends. The shift of the center of socialization from the family towards peer groups leads to loss of emotional attachment to parents substituted by relationship with a larger number of social group members. Lamminpää re-ported that motives leading to alcohol intoxication include: a wish to get drunk, experimenting, and problems in human relationships. Most cases of childhood intoxication were at-tributed to experimentation (49%).[13]

Increasing alcohol consumption leads to an increasing num-ber of acute alcohol poisonings and associated problems. Based on the results of this study, we developed a program for the prevention of alcohol consumption and poisonings among adolescents. This preventative strategy is based on both psychological and social approaches. The proposed preventive program may play an important role in reducing the consequences of alcohol consumption among young people. Such prevention programs should be further devel-oped and popularized among physicians.

ConclusionThe results of this study indicate that alcohol poisoning among adolescents is an important medical problem. Ap-plying the methods of preventive medicine and clinical toxicology, the research indicates a certain social need for additional knowledge about the extent and character of the phenomena of alcohol use and abuse among adolescents.

Conflict of Interest

The authors declares no conflict of interest related to this work.

References1. Radenkova-Saeva JV, Boyanova AS. Acute ethanol poisoning

- epidemiological study in a period of nine years. Clin Toxicol-ogy 2010;48:278. [Abstract]

2. Hubenova A, Milcheva V. Acute ethanol poisoning in child-hood: clinical and laboratory findings, therapeutic drug mon-itoring (Abstracts Third International Congress of Therapeutic Drug Monitoring and Clinical Toxicology 129) 1993;15:167.

3. Roncević N, Konstantinidis G, Stevanović V. Acute alcoholic intoxication in children in Vojvodina. [Article in Croatian] Arh Hig Rada Toksikol 1989;40:47-55. [Abstract]

4. Targosz D, Szkolnicka B, Radomska M, Kaczmarczyk A. Drugs of abuse--an analysis based on cases from the Kraków De-partment of Clinical Toxicology of Jagiellonian University Col-lege of Medicine in 1997-2000. Przegl Lek 2001;58:232-6.

5. Lamminpää A, Vilska J. Acute alcohol intoxications in children treated in hospital. Acta Paediatr Scand 1990;79:847-54.

6. Lamminpää A. Alcohol intoxication in childhood and adoles-cence. Alcohol Alcohol 1995;30:5-12.

Loukova AM et al. Acute Alcohol Poisoning in Bulgarian Adolescents 147

Table 1. Relationship between the amount of consumed alcohol and sex

Boys Girls

n X SD Min Max n X SD Min Max Р

76 79.68 38.03 24.00 218.40 59 55.97 30.69 8.78 156.00 <0.001* One boy and one girl have no memory of the amount of alcohol.

SD: Standard deviation; X: Average.

7. Anna Zawadzka-Gralec, Hanna Zielińska-Duda, Mieczysława Czerwionka-Szaflarska, Ewa Węgrzynowska, Danuta Kurylak, Sylwia Siwak, et al. Acute poisoning in children and adoles-cents. Pediatr Pol 2008;83:373-9.

8. D’amico EJ. Factors that impact adolescents’ intentions to uti-lize alcohol-related prevention services. J Behav Health Serv Res 2005;32:332-40.

9. Reynaud M., Parquet PJ, Largue G. Les pratiques addictives.Usage, usage nocif et dependence aux substances psychoac-tives. Paris: Odile Jacob; 2000. p. 118-42

10. Botvin GJ, Kantor LW. Preventing alcohol and tobacco use

through life skills training. Alcohol Res Health 2000;24:250-7.11. Bentur Y, Obchinikov ND, Cahana A, Kovler N, Bloom-Krasik A,

Lavon O, et al. Pediatric poisonings in Israel: National Poison Center data. Isr Med Assoc J 2010;12:554-9.

12. Woolfenden S, Dossetor D, Williams K. Children and adoles-cents with acute alcohol intoxication/self-poisoning present-ing to the emergency department. Arch Pediatr Adolesc Med 2002;156:345-8.

13. Lamminpää A, Vilska J. Alcohol intoxication and psychosocial problems among children. Acta Psychiatr Scand 1990;81:468-71.




İletişim (Correspondence): Dr. Serkan Yılmaz. Ege Ünversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, Bornova, İzmir, Turkey.


149KLİNİK ÇALIŞMA ORIGINAL ARTICLE

1Ege Üniversitesi Atatürk Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu, İzmir;2Pamukkale Üniversitesi İktisadi ve İdari Bilimler Fakültesi, Denizli

Ali EKŞİ,1 Sülün Evinç TORLAK2

Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu:

Antalya ve İzmir İllerinin KarşılaştırılmasıUtilization of Emergency Services During the Single European

Emergency Call Number Pilot

SUMMARYObjectivesSingle European emergency call number project (SECNP) has recently been piloted in Turkey. In this study, we aimed to assess the level of awareness of the emergency call number and utilization of emergency services by the general public during the pilot stage.

MethodsThe study population was selected from the city centers of Izmir and Antalya. A simple random sampling was performed to select 291 re-spondents from Antalya and 616 from Izmir. The data were collected through face-to-face interview questionnaire in March 2010.

ResultsIn the current study, the level of awareness for the ambulance emer-gency number was 89.4%, whereas for the coast guard it was only 13.5%. As different numbers are used for different types of emergen-cies, the awareness level about the emergency numbers decreases and the chances of dialing a wrong number during an emergency increase. Males, young and the educated were found to utilize the emergency call number more often than the other parts of the population.

ConclusionsPublic education and awareness campaigns have a positive effect on increasing the level of awareness for emergency numbers. A higher level of public knowledge concerning the 112 emergency number in Turkey is seen as an advantage for the successful execution of the SECNP.

Key words: Emergency services utilization; awareness of emergency call number; single European emergency call number.

ÖZETAmaçTürkiye’de pilot uygulama aşamasında olan “Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulaması (ATAÇNU)” sürecinde, acil çağrı numaraları-nın kamuoyu tarafından bilinirliği ve acil çağrı hizmetleri yararlan-ma durumunun saptanması amaçlandı.

Gereç ve YöntemÇalışma evreni, Antalya ve İzmir kent merkezleri olarak belirlenmiş-tir. Evrenden, basit rastgele örnekleme yöntemi ile Antalya’dan 291, İzmir’den de 616 kişi seçilmiştir. Veriler 2010 Mart ayında yüz-yüze görüşülerek uygulanan anket yolu ile toplandı.

BulgularKullanılan çağrı numaralarının sayısının artması ile birlikte, çağrı nu-maralarının bilinirliği azalmakta, numaraların birbiri ile karıştırılma olasılığı artmaktadır. Çalışmada, acil çağrı numaralarının vatandaş tarafından bilinirliği, ambulans hizmetlerinde %89.4, sahil güvenlik-te %13.5 olarak bulundu. Acil çağrı hizmetlerinden yararlanma ora-nı, Avrupa Birliği’ndeki verilere göre daha düşük saptandı, hizmetten erkeklerin, gençlerin ve eğitimlilerin daha çok yararlandığı saptandı.

SonuçÇağrı numaralarının bilinirliğinde eğitim ve tanıtım çalışmalarının büyük önemi bulunmaktadır. Türkiye’de “112” numarasının bilinir-liğinin yüksek olması ATAÇNU’da bir avantaj olarak görülmektedir. AÇH’de kullanıcı profiline bakıldığında, devlet hizmete ulaşım ile il-gili eşitliği sağlamalı, eğitim ve tanıtım çalışmaları arttırılmalıdır.

Anahtar sözcükler: Acil çağrı hizmetlerinden yararlanma; acil çağrı numaralarının bilinirliği; Avrupa tek acil çağrı numarası uygulaması.

GirişAvrupa Birliği (AB) ülkeleri acil çağrı hizmetlerinde (AÇH) farklı numaralar ve sitemler kullanırken, Avrupa Komisyonu 1991 yılında tüm üye devletler için ortak bir acil çağrı numa-rası kullanılması kararını almıştır.[1] 2000 yılında, “Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulamasına” (ATAÇNU), üye devletler-de başlamış ancak tam bir standardın sağlanması 2008 yılın-da mümkün olmuştur. Uygulamanın amacı, AÇH’de hizmet talebinin kolaylaştırılması ve acil yardım hizmetlerinden ya-rarlanma düzeyinin arttırılmasıdır. Avrupa Komisyonu üye devletlerden; her koşulda “112” numarası ile yardım istene-bilmesi, telefonla acil çağrı merkezlerini arayan kişinin yeri-nin otomatik olarak belirlenmesi ve yapılan aramaların bel-li bir sürede karşılanması gibi standartların zorunlu hale ge-tirilmesini istemiştir. Uyum sürecinde bazı ülkeler, kullandığı ulusal numaraları kapatmış ve hizmeti tek numara “112” ve tek merkezden yönetmeye başlamıştır. Bazı ülkeler de kendi numara ve sistemlerini koruyarak, sadece “112” numarası ile tüm acil durumlarda yardım istenebilmesini kendi sistemle-rine entegre etmişlerdir.[2,3]

Türkiye’de ATAÇNU ile ilgili aktif çalışmalara, AB uyum çalışma-ları kapsamında 2003 yılında başlanmış, Nisan 2005’de Antal-ya ve Isparta pilot il olarak seçilmiştir. Sistem değişikliği bu il-lerde 2009 yılının Aralık ayında hayata geçirilmiştir. Türkiye’de uygulama ile ilgili radikal bir karar alınarak “ambulans”, “po-lis”, “itfaiye”, “sahil güvenlik” gibi acil yardım hizmetlerini tek bir numara “112” ve çağrı merkezinden yönetilmesine karar verilmiştir. Alınan kararla birlikte, acil çağrı merkezlerinin yo-ğunlukları ve tek numaranın mevcut sistemde ambulans hiz-metleri için kullanılıyor olması gibi nedenlerle ATAÇNU’nun Türkiye’ye uygunluğu tartışılmaya başlanmıştır.[4-7]

Çalışmamızın amacı, ATAÇNU’nı kullanan ve kullanmayan ili ilimizdeki (Antalya ve İzmir) vatandaşlarımızın acil çağrı mer-

kezi numaraları konusundaki bilgi düzeylerini belirlemek ve bunları birbirleri ile karşılaştırmaktır.

Gereç ve YöntemÇalışmada ATAÇNU pilot ili Antalya ve İzmir il merkezleri kapsama alınmış, evren il merkezlerinde yaşayan 15 yaş üze-ri bireyler olarak belirlenmiştir. Türkiye İstatistik Kurumu’nun 31.12.2009 tarihli nüfus sayımı verilerine göre, bu yaş gru-bunda Antalya il merkezinde 1.457.832 kişi, İzmir il merke-zinde ise 3.083.968 kişi yaşamaktadır.[7] Belirlenen evrenden, basit rastgele örnekleme yöntemi ile 1/5.000 oranında de-nek seçilmiştir. Örneklem Antalya’dan 291, İzmir’den 616 kişi olmak üzere 907 olarak belirlenmiştir. Acil durumlar için kul-lanılan mevcut numaralar; “ambulans 112”, “itfaiye 110”, “po-lis 155”, “jandarma 156”, “sahil güvenlik 158” çalışma kapsa-mına alınmıştır. Çalışma verileri yüz-yüze görüşülerek uygu-lanan anket yolu ile toplanmıştır. Anketör olarak, acil tıp tek-nisyenliği eğitimi almış paramedik öğrencileri görev almıştır. Anketörlere uygulamadan önce araştırmacılar tarafından bir saatlik eğitim verilmiştir.

Katılımcılara, acil çağrı numaralarını bilme düzeyi ve AÇH’den yararlanma düzeyi ile bu iki değişken üzerinde etkisi olabile-cek; yaşanılan il, yaş, cinsiyet, eğitim düzeyi, ilkyardım eğitim düzeyi ve acil yardım birimlerinin tanıtım çalışmalarına rast-lama düzeyini kapsayan 14 adet kısa cevaplı soru sorulmuş-tur. Çalışma sırasında, Antalya’da ATAÇNU pilot uygulaması ile birlikte, her acil yardım birimi için ayrı numaranın kulla-nıldığı eski sistem devam etmekteydi. Vatandaşlar hem acil yardım birimlerinin eski numaralar ile hem de 112 tek numa-ra ile acil yardım talep edebilmekteydi. Bunun için acil çağ-rı numaralarının bilinirliği ile ilgili soruda hem çağrı merke-zinin kendine ait çağrı numaraları (örneğin polis 155) hem de tek numara 112 cevabı doğru kabul edilmiştir. Çalışma-


Tablo 1. Acil çağrı numarasını bilme ile yaşanılan ilin karşılaştırılması

Ambulans Polis Jandarma İtfaiye S. Güvenlik

İzmir n 536 494 345 405 77 (%) 87.0 80.2 56.0 65.7 12.5

Antalya

n 275 241 169 216 45

(%) 94.5 82.8 58.1 74.2 15.5

Toplam

n 811 735 514 621 122

(%) 89.4 81.0 56.7 68.5 13.5

P<0.001* 0.365* 0.576* 0.011* 0.251*

*Fisher kesin testi kullanılmıştır.

da bahsedilen ilkyardım eğitimi, kamu ve özel kuruluşlar ta-rafından yapılan ilkyardım eğitimleridir. Tanıtım çalışmaları ise acil yardım sağlayan kuruluşların yaptıkları görsel ve yazı-lı kurumsal tanıtım çalışmalarıdır.

Toplanan veriler SPSS (Statistical Package fort he Social Sci-ences Chiago, III, USA) 16.0 istatistik programı kullanılarak analiz edilmiştir. Veri çözümlenmesinde frekans dağılımı ve yüzdelerden yararlanılmış, iki ilin değişkenleri arasındaki far-kın belirlenmesinde ki-kare testi kullanılmıştır. p<0.05 değe-ri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

BulgularKatılımcıların 616’sı (%67.9) İzmir’de, geri kalanı da Antalya’da yaşamaktadır. 506’sı (%55.8) kadın, 401’i (%44.2) erkektir. Ka-tılımcıların 16.8’i “ 16-20 yaş”, %28.2’si “21-30 yaş”, %23.0’ü “31-40 yaş”, %19.5’i “41-50 yaş”, %8.3’ü “51-60 yaş” ve %4.2’si “61

yaş ve üzeri yaş” gruplarından oluşmaktadır. %20.5’i ilkokul, %16.6’sı ortaokul, %35.5’i lise, %24.5’i üniversite ve %2.9’u yüksek lisans ve üzeri şeklindedir. Katılımcıların %48.1’i ilk-yardım eğitimi almış, %30.3’ü ise acil yardım birimleri tarafın-dan yapılmış olan tanıtım çalışmalarına rastlamıştır.

Acil çağrı numaralarının vatandaşlar tarafından bilinirliği; ambulans “112” %89.4, polis “155” %81.0, Jandarma “156” %56.7, itfaiye “110” %68.5 ve sahil güvenlik “158” %13.5 ola-rak bulunmuştur. Anket formlarında acil çağrı numaraları-nın sıklıkla birbiri ile karıştırıldığı gözlenmiştir. En fazla am-bulans “112” ile itfaiye “110” ve polis “155” ile jandarma “156” acil çağrı numaralarının birbiri ile karıştırıldığı saptanmıştır.

Katılımcılarına %39.6’sı daha önce AÇH’den yararlandığını be-lirtmiştir. Bunların %17.8’i ambulans, %12.7’si polis, %4.7’si itfa-iye, %3.1’i jandarma ve %0.9’u sahil güvenliktir. Çalışmaya katı-lanların %24’ü ATAÇNU hakkında bilgisi olduğunu belirtmiştir.

Ekşi A ve ark. Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu 151

Tablo 2. Acil çağrı numarasını bilme ile yaşanılan ilin karşılaştırılması


İzmir n 410 388 290 343 83 (%) 93.8 88.8 66.4 78.5 19.0Antalya n 399 345 222 276 39 (%) 85.3 73.7 47.4 59.0 8.3Toplam n 809 733 512 619 122 (%) 89.4 81.0 56.6 68.4 13.5P* <0.001 <0.001 <0.001 <0.001 <0.001


Tablo 3. Acil çağrı numarasını bilme ile tanıtım çalışmalarına rastlama durumunun karşılaştırılması


İzmir n 246 233 174 197 48 (%) 89.5 84.7 63.3 71.6 17.5Antalya n 553 491 332 416 72 (%) 89.3 79.3 53.6 67.2 11.6Toplam n 799 724 506 613 120 (%) 89.4 81.0 56.6 68.6 13.4P* 1.000 0.065 0.008 0.212 0.025


Yaşanılan il ile polis, jandarma ve sahil güvenlik çağrı numa-ralarının bilinmesi arasında anlamlı ilişki yokken ambulans ve itfaiye çağrı numaralarının bilinmesi arasındaki ilişki ise anlamlıdır. Antalya ilinde İzmir iline göre ambulans (%94.5’e, %87.0) ve itfaiye (%74.2’ye, %65.7) çağrı numaralarının bili-nirliği daha yüksektir (Tablo 1).

Yaş grupları ile acil çağrı numaralarının bilinmesi arasında ilişki anlamlıdır (p<0.05). Altmış bir yaş üzerindeki kişilerde çağrı numaralarının bilinme oranı daha düşüktür. Ambulans çağrı numarasını bilme oranı 61 yaş ve üzerinde (%80.0), 21-30 yaş (%90.6), 31-40 yaş (%90.9), 41-50 yaş (%89.8) ve 51-60 yaşa (%89.8) göre daha düşüktür.

Çağrı numaralarının bilinirliği eğitim düzeyi ile doğru orantılı olarak artmaktadır (p<0.05). Ambulans çağrı numarasının bi-linmesi; ilkokul mezunlarında (%83.3), ortaokul (%90.1), lise (%90.4), üniversite (%92.3), yüksek lisans ve üzeri mezunla-ra (%92.3) göre daha düşüktür. Polis çağrı numarasının bili-nirliği de ilkokul mezunlarında (%67.7), ortaokul (%80.8), lise (%82.9), üniversite (%87.4), yüksek lisans ve üzeri mezunlara (%100) göre daha düşüktür.

İlkyardım eğitimi alanlarda tüm acil çağrı numaralarının bi-linirliği daha yüksektir (p<0.05). Ambulans çağrı numarasını bilme oranı, ilkyardım eğitimi almış olanlarda %93.8’ken, ilk-yardım eğitimi almayanlarda %85.3’tür. Polis çağrı numarası-nın bilinirliği de ilkyardım eğitimi almış olanlarda %88.8’ken, ilkyardım eğitimi almamış olanlarda bu oran %73.7’dir (Tab-lo 2).

Acil yardım kurumlarının tanıtım çalışmalarına rastlayanlar-da, ambulans, polis ve itfaiye çağrı numarasının bilinirliğin-de anlamlı bir fark yokken, diğer çağrı numaralarına göre daha az bilinen jandarma ve sahil güvenlik çağrı numaraları-nın bilinirliği ile anlamlı fark bulunmaktadır (p<0.05). Jandar-ma çağrı numarasının bilinirliği tanıtım çalışmalarına rastla-yanlarda %63.3 iken, tanıtım çalışmalarına rastlamayanlar-da oran %53.6’dır. Sahil güvenlik çağrı numarasının bilinirli-ği ise tanıtım çalışmalarına rastlayanlarda %17.5 iken, rastla-mayanlarda %11.6’dır (Tablo 3).

Cinsiyet ile AÇH’den yararlanma arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Erkeklerde AÇH yararlanma oranı %44.9 iken, ka-dınlarda %35.4’tür. Eğitim düzeyi ile AÇH’den yararlanma arasında ilişki anlamlıdır (p<0.05). AÇH yararlanma oranı lise


Tablo 4. İlkyardım eğitimi alma ve tanıtım çalışmalarına rastlama ile hizmetten yarar-lanma durumunun karşılaştırılması

AÇH yararlanma durumu p

Evet Hayır Toplam

İlkyardım eğitimi alma Evet

n 214 223 437 <0.001*

% 49.0 51.0 100.0

Hayır

n 145 323 468

% 31.0 69.0 100.0

Toplam

n 359 546 905

% 39.7 60.3 100.0

Tanıtım çalışmalarına rastlama

Evet

n 123 152 275 0.038*

% 44.7 55.3 100.0

Hayır

n 230 389 619

% 37.2 62.8 100.0

Toplam

n 353 541 894

% 39.5 60.5 100.0


(%42.9), üniversite (45.9), yüksek lisans ve üzeri eğitimliler-de (%42.3); ilkokul (%29.6) ve ortaokul (%35.1) eğitimliler-den daha yüksektir. Yaş ile hizmetten yararlanma durumu arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). Altmış bir yaş ve üzeri yaş grubunda çağrı numaralarını arama oranı (%26.3), 21-30 yaş (%41.8), 31-40 yaş (%40.2) gruplarından daha düşüktür. İlk-yardım eğitimi alma ve tanıtım çalışmalarına rastlama ile hiz-metten yararlanma arasındaki fark anlamlıdır (p<0.05). İlk-yardım eğitimi alanlarda hizmetten yararlanma oranı %49.0 iken, ilkyardım eğitimi almamış olanlarda bu oran %31.0’dır. Acil yardım birimlerinin tanıtım çalışmasına rastlayanlarda ise yararlanma oranı %44.7 iken, tanıtım çalışmasına rastla-mayanlarda bu oran %37.2’dir (Tablo 4).

TartışmaÇalışma verileri incelendiğinde, acil çağrı numaralarının bi-linirliğinde ilkyardım eğitimi ve tanıtım çalışmaları etkilidir. Türkiye’de “hizmet alanı ile ilgili tanıtım bilgisine rastlama du-rumu” %30.3 olarak bulunmuştur. Eurobarometer’in 2010’da yapmış olduğu çalışmada, acil çağrı numaraları ile ilgili tanı-tım bilgisine rastlama oranı AB ortalaması %32’dir. Bazı ül-kelerde bu oran ortalamanın çok üzerindeyken (Slovakya’da %56, Romanya’da %54, Bulgaristan’da %52, Litvanya’da %51, Polonya’da %48), bazı ülkelerde oldukça düşüktür (Britanya, Danimarka ve İtalya’da %9, İrlanda’da %11).[8] Avrupa Komis-yonu, 112 ile ilgili tanıtım ve eğitim çalışmalarına, özellikle de okullarda yapılan çalışmalara önem vermektedir. Kanarya Adaları’nda, 2010 yılında AB destekli yapılan projede; okul-larda ve halkın yoğun olarak kullandığı ortak kullanım alan-larında (havaalanı, tren istasyonları, alış-veriş merkezleri vs.) tanıtım çalışmaları yapılmıştır. Projede medyanın da desteği ile vatandaşların yaklaşık %70’ine ulaşılmıştır.[9] 2010 yılında Romanya’da yapılan bir çalışmada, katılımcıların %56’sı 112 hakkında tanıtım bilgisi ile karşılaştıklarını belirtirken, tanı-tım bilgisine rastlayanların %96’sı bu bilgiye medya aracılı-ğıyla ulaştığını belirtmiştir.[10] Eğitim ve tanıtım çalışmaları-nın arttırılmasında okullarda yapılan çalışmalar önemli gö-rülmekte, medyanın tanıtım çalışmaları için kullanılması ön plana çıkmaktadır.

Çalışmada, ambulans çağrı numarası “112” yararlanma oranı %17.8 olarak bulunmuştur. Kıdak ve ark.[11] 2009 yılında yap-mış oldukları çalışmada, 112 çağrı numarası kullanım sıklı-ğı, %16.5 olarak bulunmuştur. Bu çalışmadaki %17.8 değeri-nin, Kıdak ve ark.nın saptamış olduğu değere yakın olduğu görülmektedir. Eurobarometer’in 2011 yılında yapmış oldu-ğu çalışmada 112 numarasının kullanım düzeyi Letonya’da %25, Estonya’da %26 olarak saptanmıştır.[12] Tokuda ve ark.[13] Japonya’da 2010 yılında yapmış oldukları çalışmada, am-bulans çağrı numarası “119” kullanım oranı %25 olarak bu-lunmuştur. Bu sonuçlar ile çalışmada elde edilen hizmetten yararlanma oranları karşılaştırıldığında, Türkiye’de acil çağrı

numaralarının kullanım oranının daha düşük olduğu gözlen-mektedir. Bunun nedenlerinden biri olarak, kadınlarda, yaş-lılarda ve düşük eğitimlilerde acil çağrı numaralarının bilinir-liğinin ve hizmetten yararlanma durumunun düşük olması gösterilebilir. Devlet AÇH gibi bir kamu hizmetinde, hizmetin yaygınlaşmasını ve sosyalleşmesini sağlamak zorundadır.[5]

Türkiye’de “112” numarasın bilinirliği, mevcut sistemde ambulans çağrı numarası olarak kullanıldığı için yüksek-tir (%89.4). Bu durum ATAÇNU uyum çalışmalarında, Türki-ye için avantaj olarak görülmektedir. AB ülkelerinden daha önce “112” numarasını sistemlerinde kullanmayan ülkeler-de, “Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası -112” bilinirlik düzeyi oldukça düşüktür. 2000 yılında yapılan bir çalışmada “112” numarasının bilinirliği Yunanistan’da %5.0, İrlanda’da %7.4, Belçika’da %10.8 ve İtalya’da %13.7 olarak saptanmıştır. Bu ülkeler Avrupa Komisyonu tarafından bilinirliği arttıracak ek önlemler almaları için uyarılmıştır.[14] AB resmi araştırma şir-keti Eurobarometer’in 2011 yılında yapmış olduğu çalışma-da “112” bilinirliği AB ortalaması %83.0 bulunurken, numa-rayı ATAÇNU’dan öncede sisteminde kullanan Finlandiya’da oran %99.0 olarak bulunmuştur. ATAÇNU pilot ili Antalya’da “112” bilinirlik oranının daha yüksek olması, uygulama sıra-sında yürütülen eğitim ve tanıtım çalışmalarının çağrı numa-rasının bilinirliğine olumlu katkısı olarak görülmektedir.[12]

AÇH’de kullanılan numaraların sayısı arttığında numarala-rın bilinirliği azalmakta ve numaraların birbiri ile karıştırıl-dığı gözlenmektedir. Bu noktadan bakıldığında, ATAÇNU’da olduğu gibi tüm acil yardım hizmetleri için tek bir numara-nın kullanılması, numara karışıklığından dolayı hizmet tale-binin gecikmesini engelleyecek bir uygulama olarak görül-mektedir. Çalışmada, ATAÇNU ile ilgili bilgi sahibi olanların oranı %24.0 olarak belirlenmiştir. Eurobarameter’in 2010 yı-lında yapmış olduğu çalışmada, ATAÇNU hakkında bilgi sa-hibi olan Avrupa vatandaşının oranı %40 olarak belirlenmiş-tir. Eurobarameter’in çalışmasında bulunan değer önceki yıl-lara göre daha yüksek saptanmıştır (Oran, Eurobarometer’in 2008 yılında yapmış olduğu çalışmada %22 olarak belirlen-miştir). Bu duruma neden olarak, üye devletlerin son yıllarda artan tanıtım çalışmaları gösterilmiştir.[14,15] ATAÇNU’nun ta-nıtım çalışmaları ile ilgili Avrupa çapındaki en önemli organi-zasyon, 11 Şubat’ın “Avrupa 112 Günü” olarak kutlanmasıdır. İlk defa 2008 yılında tüm Avrupa’da organizasyonu yapılan “Avrupa 112 Günü”, 112’nin tanıtımı için bir fırsat olarak gö-rülmektedir. 11 Şubat Türkiye’de de bazı illerde (Ankara, De-nizli vs.) “112 Günü” olarak kutlanmaktadır. Ancak konu ile il-gili farkındalık yaratmaya yönelik kurumsal çalışmalar olduk-ça yetersizdir.[16,17]

Kısıtlılıklar

Çalışmanın yapıldığı dönemde ATAÇNU pilot uygulama-sı, Antalya’da sadece şehir merkezinde uygulanmaktaydı,

Ekşi A ve ark. 153Avrupa Tek Acil Çağrı Numarası Uygulama Sürecinde Acil Çağı Hizmetlerinden Yararlanma Durumu


dolayısıyla çalışmada sadece il merkezlerleri değerlendiril-miş, ilçeler değerlendirme dışı bırakılmıştır. Çalışmada ev-ren olarak, pilot il olan Antalya ile sosyo-ekonomik özellik-leri benzerlik taşıyan İzmir ili belirlenmiştir. Çalışmanın farklı sosyo-ekonomik özellikler taşıyan bölgelerde yapılması fark-lı sonuçlar oluşturabilir.

SonuçTürkiye’de AÇH ile ilgili eğitim ve tanıtım çalışmaları yetersiz ve hizmetten yararlanma oranı düşüktür.

Çıkar Çatışması

Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmiş(lerdir)tir.

Kaynaklar1. European Council. Council Decision of 29 July 1991 on the

introduction of a single European emergency call number. EUR-Lex (Access Europen Union Law) Web site. Available at: http://eur-lex.europa.eu/ LexUriServ/LexUriServ.do?uri=CELEX:31991D0396:EN:HTML. Accessed December 21, 2010.

2. EENA. What is 112? European Emergency Number Associa-tion Web site. Available at: http://www.eena.org/view/en/About112/whatis112.html. Accessed December 12, 2010.

3. Morandini OP. 112 in Europe a key factor against disability. Regione Verona Web site. Available at: http://internazionali.ulss20.verona.it/docs/projects/rdd/ppt/plenary-/EENA.pdf. Accessed December 3, 2010.

4. Atalay B. 11.11.2009 tarihli Türkiye Büyük Millet Meclisi Plan ve Bütçe Komisyonu’nda, yapılmış olan konuşma metni. İçişleri Bakanlığı Web Sayfası. http://www.icisleri.gov.tr/de-fault.icisleri_ 2.aspx?id=4085. Erişim tarihi 2 Aralık 2010.

5. Ekşi A. Kamu Hizmetinden Yararlanma Hakkı Çerçevesinde Acil Çağrı Merkezlerinin Yönetimi. Pamukkale Üniversitesi So-syal Bilimler Enstitüsü Yüksek Lisans Tezi; 2010.

6. AAHD. 112 Tek Numara ve Antalya Gerçeği. Acil Ambu-lans Hekimleri Derneği Web sayfası. http://www.aahd.org.tr/112teknumara.html. Erişim tarihi 13 Ekim 2010.

7. TUİK. Adrese Dayalı Nüfus Kayıt Sistemi Sonuçları - Dönemi: 2010. Türkiye İstatistik Kurumu Web sayfası. http://www.tuik.gov.tr. Erişim tarihi 21 Şubat 2010.

8. European Commission. Knowledge of the single European

emergency call number 1-1-2. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/echo/civil_protection/civil/prote/112/112_ knowledge_en.htm#top. Accessed De-cember 5, 2010.

9. Herrero ÁR. 1-1-2 Canarias EENA 112 Education Committee. European Emergency Number Association Web site. Available at: http://www.eena.org/ressource/static/files/2010_1-1-2_CANARIAS_further_actions.pdf. Accessed May 24, 2011.

10. Romania Special Telecommunications Service. The Single National Emergency Call System. European Emergency Num-ber Association Web site. Available at: http://www.eena.org/ressource/static/ files/2010_Romanian_Summer_Campaign.pdf. Accessed May 25 2011.

11. Kıdak L, Keskinoğlu P, Sofuoğlu T, Ölmezoğlu Z. 112 acil am-bulans hizmetlerinin kullanımı. Genel Tıp Dergisi 2009;9:113-9.

12. Eurobarometer. The European Emergency Number 112, An-alytical Report, Wave 4 , The Gallup Organization European Commission 2011. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_314_sum_ en.pdf. Accessed May 26, 2011.

13. Tokuda Y, Abe T, Ishimatsu S, Hinohara S. Ambulance trans-port of the oldest old in Tokyo: a population-based study. J Epidemiol 2010;20:468-72. Epub 2010 Aug 28.

14. Eurobarometer. The European Emergency Number 112, An-alytical Report, Wave 3 , The Gallup Organization European Commission 2010. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/public_opinion/flash/fl_285_en.pdf. Accessed February 13, 2011.

15. Eurobarometer. The European Emergency Number 112, Ana-lytical Report, Wave 1, The Gallup Organization European Commission 2008. European Commission Web site. Available at: http://ec.europa.eu/information_society/activities/112/ docs/survey08_report.pdf, Accessed February 16, 2011.

16. COCOM (European Commission Communications Commit-tee). Working Document-Implementation of the European emergency number 112 – Results of the third data-gathering round. Emergency Number Association Web site. Available at: http://www.eena.org-/ressource/static/files/ cocom_re-port2010.pdf, Accessed December 30, 2010.

17. 112 Foundation. The European 112 Day. Foundation 112 Sos Web site. Available at: http://www.112foundation.eu/view/en/vertical/the_112_events/european_112_day.html, Ac-cessed December 8, 2010.

154



İletişim (Correspondence): Dr. Elif Yaka. Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, 41300 Umuttepe, Kocaeli, Turkey.



Kocaeli Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Acil Tıp Anabilim Dalı, Kocaeli

Elif YAKA, Murat PEKDEMİR, Serkan YILMAZ, Erdem AKALIN

Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması

Assessment of Emergency Department Patients’ Knowledge on Oral Anticoagulation Therapy

SUMMARYObjectivesThe aim of this study was to assess current knowledge of patients receving oral anticoagulant therapy (OAT).

MethodsPatients presenting to adult emergency department who are on OAT were asked to complete a questionnaire created by authors. Patient demographics, as well as the knowledge and sources of education they received about OAT were evaluated. Chi-square tests were used to compare associated factors to OAT knowledge.

ResultsMean age of 122 patients included in the study was 64±14. Of all patients 37.7% were male, 51.6% were >65 years of age and 33.6% were illiterate. 61.5% (n=75) of patients were aware of bleeding risk of OAT and 70.5% (n=86) of the need for regular blood tests. Only 15.6% (n=19) of patients knew about drug interactions of OAT while 10.7% (n=13) knew about its dietary interactions. 64.8% (n=79) patients reported being informed about OAT. Source of information was pre-scribing doctor in 27% (n=33) of patients. Knowledge of bleeding risk was significantly lower in patients older than 65 (p=0.002). Education in any level of school was associated with the knowledge of bleed-ing risk (p=0.011), drug (p=0.049) and dietary (p=0.034) interactions. While receiving education of OAT was associated with the knowledge of bleeding risk (p<0.001) and need for regular blood tests (p<0.001), it was not associated with the knowledge of drug (p=0.095) and di-etary interactions (p=0.54).

ConclusionsConsidering the complications of unsuccessful OAT, level of knowledge of patients on OAT was quite low. Increasing the awareness of treat-ing physicians and providing education for patients on OAT with stan-dardized validated methods is required.

Key words: Level of knowledge; oral anticoagulant therapy.

ÖZETAmaçBu çalışmanın amacı, herhangi bir nedenle oral antikoagülan tedavi (OAT) alan hastaların tedavileriyle ilgili bilgilerinin ve ilişkili faktör-lerin değerlendirilmesidir.

Gereç ve YöntemBu anket çalışmasında, erişkin acil servise başvuran ve OAT aldığı saptanan hastalardan ankete katılmayı kabul edenlere çalışmacılar tarafından hazırlanan anket uygulandı. Demografik özellikler, ilaç bil-gisi ve OAT tedavisiyle ilgili bilgilendirilme durumları incelendi. OAT bilgisine etkili faktörlerin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı.

BulgularÇalışmaya katılan 122 hastanın yaş ortalaması 64±14, %37.7’si erkek, %51.6’sı >65 yaş, %33.6’sı hiç öğrenim görmemişti. Hastaların %61.5’i (n=75) OAT ile kanama riski olduğunu, %70.5’inin (n=86) düzenli kan tetkiki yaptırması gerektiğini bildiği saptandı. Çalışma grubunun %15.6’sı (n=19) OAT’nin diğer ilaçlarla, %10.7’si (n=13) yiyeceklerle etkileşimi olduğunu biliyordu. Hastaların %64.8’i (n=79) daha önce OAT konusunda bilgilendirildiğini bildirdi. OAT’ yi reçete eden hekim hastaların %27’sinde (n=33) bilgi kaynağı olarak saptandı. Altmış beş yaş ve altı ile 65 yaş üstü hastalar arasında kanama riski (p=0.002) bilgisinde fark bulundu. Öğrenim görmüş olan ve olmayan hasta-lar arasında kanama riski (p=0.011), ilaç etkileşimi (p=0.049) ve diyet etkileşimi (p=0.034) bilgisinde fark saptandı. Daha önce OAT konu-sunda bilgilendirilmiş hastalar ile bilgilendirilmemiş hastalar arasın-da kanama riski (p<0.001), tetkik gerekliliği (p<0.001) bilgisi arasında fark bulunmasına rağmen ilaç etkileşimi (p=0.095) ve yiyecek etkile-şimi (p=0.54) bilgisi arasında fark bulunmadı.

SonuçOral antikoagülan tedavi başarısızlığının komplikasyonları göz önü-ne alındığında OAT bilgi ve bilgilendirilme düzeyleri düşük bulun-muştur. Hekim ve hastaların OAT bilgi düzeylerinin arttırılması ge-rektiğini düşünüyoruz.

Anahtar sözcükler: Bilgi düzeyi; oral antikoagülan tedavi.

VII. Türkiye Acil Tıp Kongresi’nde sözlü bildiri olarak sunulmuştur (13-16 Ekim 2011, Trabzon).Presented at the 7th Turkish Emergency Medicine Congress (October, 13-16 2011, Trabzon, Turkey).

Oral antikoagülan tedavi (OAT) tromboembolik olaylarda te-davi ve proflakside endike olup, yaygın olarak kullanılan bir tedavidir. Dar terapötik aralığı nedeniyle kompleks bir teda-vi olup trombotik ve kanama komplikasyonları acil servisler-de mortalite ve morbiditenin yaygın bir nedenidir.[1,2] OAT, ilaç yan etkisine bağlı hastaneye yatışların da en sık sorumlu-larından biridir.[3] Antikoagülasyon bakımını arttırma amaç-lı yapılan randomize kontrollü klinik çalışmalarda bile “Inter-national Normalized Ratio”nun (INR) terapötik düzeyde kal-dığı süre sınırlıdır.[4] Bununla birlikte OAT alan acil servis has-talarında istenmeyen INR düzeylerinin diğer popülasyon-larda bildirilenlerden daha fazla olduğu gösterilmiştir.[5] Acil serviste OAT etkinliğini değerlendirmek özellikle yatış gerek-tirmeyen ve takibinden emin olunamayan hastalar açısından değerlidir.

OAT başarısı hastalığın durumu, komorbidite, hastanın eşza-manlı kullandığı diğer ilaçlara bağlı olduğu gibi hasta ve he-kim bağımlı olan diyet, alkol, reçete edilen ilaçlar ve düzenli takibe bağlıdır.[6] Hastaların tedavilerine uyumunun OAT ba-şarısıyla direkt ilişkisi gösterilmiştir.[7] OAT alan hastaların te-davileriyle ilgili eğitimi, “Joint Commission’s 2011 National Patient Safety Goal” (NPSG) kılavuzunda yaşamsal bir kom-ponent olarak tanımlanmıştır.[8] Hastaların OAT bilgi ve far-kındalık düzeylerini arttırmak OAT başarısını arttırmanın bir yoludur. Hastaların OAT konusundaki bilgi eksikliklerini ve ilişkili faktörleri tanımlamak eğitimlerindeki öncelikleri belir-lemede kılavuz rol oynayabilir.

Ülkemizde özel antikoagülasyon klinikleri olmamakla bir-likte OAT’yi reçete ve takip eden klinikler arasında standart hasta eğitimi yaklaşımları da bulunmamaktadır. Literatürde OAT alan farklı hasta gruplarının bilgi düzeylerini ölçen çalış-maların sonuçları hastaların bilgi ve farkındalıklarının düşük olduğu yönündedir.[9,10] Bununla birlikte ülkemizde OAT bilgi düzeyini de araştıran tek çalışmanın sonuçları da OAT konu-sundaki bilgi eksikliğini desteklemektedir.[11]

Bu çalışmanın amacı, herhangi bir nedenle OAT alan hasta-ların tedavileriyle ilgili bilgi düzeylerinin ve ilişkili faktörlerin araştırılmasıdır.

Gereç ve YöntemTek merkezli bu anket çalışması, yerel etik kurul onayı alın-dıktan sonra (KAEK 2/9 sayı, 04.04.2011 tarih,2011/24 proje no) Nisan – Ağustos 2011 tarihlerinde yapıldı. Kocaeli Üni-versitesi Tıp Fakültesi Hastanesi erişkin acil servisine herhan-gi bir şikayetle başvurup anamnez sırasında OAT aldığı öğ-renilen, çalışmaya katılmayı kabul eden hastalar dahil edildi. Bilinç değişikliği olan, anket görüşmesi yapamayacak kadar hasta olan, ilaçları yakınları tarafından takip edilen ve daha önce çalışma için anket dolduran hastalar çalışma dışı bıra-kıldı.

Çalışmaya katılmayı kabul eden hastalara, yazılı onam alın-dıktan sonra yazarlar tarafından özel hazırlanan 3’ü sosyo-demografik özelliklere ait 11 soruluk anket formu verildi. De-mografik özellikler, ilaç bilgisi ve OAT tedavisiyle ilgili bilgi-lendirilme durumları incelendi. Ülkemizde OAT tedavisi tek bir ticari şekilde kullanıldığı için kolay anlaşılabilirlik amaçla-narak anket formunda ticari isim yazıldı.

Anket, hastaların acil servisteki ilk bakıları ve tetkik aşama-ları bittikten, başvuru semptomları geriledikten sonra uygu-landı. Okuma-yazması olmayan hastalarda yüz yüze görüş-me yöntemi kullanıldı. Anket uygulandıktan sonra hastala-ra yazarlar tarafından oluşturulmuş OAT bilgi formu verildi.

Çalışmanın verileri SPSS 13.0 (SPSS, Inc.,Chicago,USA) istatis-tik programı ile değerlendirildi. Demografik veriler ortalama ve yüzde ile ifade edildi. OAT bilgisi ile ilişkili faktörlerin kar-şılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. p<0.05 değeri istatis-tiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BulgularNisan-Ağustos 2011 tarihlerinde acil servise 137 OAT alan hasta başvurdu. Dört hasta bilinç değişikliği, üç hasta ilaçla-rını yakınları takip ettiği, sekiz hasta da daha önce ankete ka-tıldığı için çalışma dışı bırakıldı. Çalışmaya 122 hasta alındı.

Yaş ortalaması 64±14 olan çalışma grubunun %51.6’sı (n=63) 65 yaşın üzerindeydi. Hastaların sosyo demografik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Hastaların %79.5‘i (n=97) neden OAT kullandığını bildiği-ni belirtip yazmış, %5.7’si (n=7) bildiğini belirtip yazama-mış, %14.8’i (n=18) bilmediğini belirtmişti. Hastaların %61.5’i (n=75) tedavisinin kanama yapma riski olduğunu biliyordu. OAT süresince düzenli kan tetkiki yaptırması gerektiğini bi-len hasta oranı %70.5 (n=86) olarak saptandı.

Hastaların %15.6’sı (n=19) ilaçlarının başka ilaçlarla etkileşi-mi olduğunu bildirdi. %60.7 (n=74) oranında hasta “bilmiyo-rum”, %23.8 (n=29) oranında hasta “hayır” şeklinde yanıt ver-di. Çalışma grubundaki hastaların %10.7’si (n=13) OAT’nin di-yet etkileşimi olduğunu biliyordu.

OAT bilgisini ölçen 5 sorunun tümüne hastaların %4.9’u (n=6) doğru yanıt verdi.

OAT hakkında bilgilendirilip bilgilendirilmedikleri sorusu-na hastaların %64.8’i (n=79) “evet” yanıtını verirken, %15.6’sı (n=19) hatırlamadığını, %17.2’si (n=21) bilgilendirilmediği-ni, %2.5’i (n=3) kendisi prospektüsü okuduğunu belirtti. OAT konusunda bilgilendirilmiş olan hastaların bilgi kaynakları Tablo 2’ de gösterilmiştir.

Hasta karakteristiklerinin temel OAT bilgisine etkisi Tablo


3’de gösterilmiştir. Öğrenim görmüş olmak, ilaç (p=0.049) ve diyet (p=0.034) etkileşimi bilgilerine etkili tek faktör ola-rak tanımlandı. OAT konusunda bilgilendirilmiş hastalarla bilgilendirilmemiş hastalar arasında ilaç (p=0.095) ve diyet (p=0.540) etkileşimi bilgisinde fark bulunmadı.

TartışmaAcil servise herhangi bir nedenle başvuran OAT alan hasta-ların tedavileriyle ilgili bilgi düzeylerinin araştırıldığı bu an-ket çalışmasında OAT alan hastaların 1/3’ten fazlasının te-davileriyle ilgili bilgilendirilmemiş olduğu, hastaların yalnız 1/3’ünün tedaviyi başlayan hekim tarafından bilgilendirildi-

ği ve OAT alan hastaların çoğunun bu tedavinin ilaç ve diyet etkileşiminden habersiz olduğu saptandı.

OAT bilgi düzeylerini ölçen çalışmalar, tedavi amacının anla-şılması, olası yan etkiler, INR monitörizasyonu ile ilaç ve diyet etkileşimi bilgilerini araştırmaktadır. Hastaların bilgilendiril-me yöntemlerinin, araştırmaların metodolojilerinin ve uygu-lanan anketlerin farklı olması nedeniyle çalışmalar ve toplu-luklar arasında karşılaştırma yapmak zor olmakla birlikte li-teratür genel anlamda OAT alan hastaların tedavileriyle ilgi-li bilgi düzeylerinin düşük olduğu sonucuna varmıştır.[9,10,12]

Çalışma grubunu oluşturan hastaların yaş ortalaması ve 65 yaş üstü hasta oranı literatür ile uyumlu idi.[13] Yaş OAT komp-likasyonları için bağımsız bir risk faktörü olarak görülme-mektedir.[1,14,15] Seksen yaş üstü hastalarla yapılan bir çalış-mada yetersiz OAT eğitiminin komplikasyon için majör risk faktörü olduğu vurgulanmıştır.[16] Bazı yayınlarda yaş OAT bil-gi düzeyi ile ters orantılı bir faktör olarak tanımlanmakta[17-19] olsa da çalışmamızdaki yaşlı hastalar kanama riskinin farkın-da olma konusunda 65 yaş ve altı gruba göre fark gösteriyor-du. İstatistiksel anlamlı bulunmamış olsa da yaş, düzenli INR takibi bilgisinde de önemli bir faktör olarak değerlendirilebi-lir. Baker ve ark.[20] da 167 hastanın OAT bilgi düzeyini değer-lendirdikleri çalışmalarında yaşın OAT bilgi düzeyi ile ilişkisi olmadığını bildirmişlerdir.

Çalışma grubumuzdaki hastaların öğrenim düzeyi yurtdı-şı yerel çalışmalarla[9,21] karşılaştırıldığında oldukça düşük olmakla beraber ülkemizde yapılan diğer bir çalışmayla[11] karşılaştırıldığında okul bitirmiş olma oranı daha yüksekti (%66.4 ve %47.4). Bu fark bölgesel olabileceği gibi söz konu-su çalışmada sadece kanaması olan hastalar çalışıldığından popülasyonların farklılığından kaynaklanıyor olabilir.

Kullanım süresinin literatürle uyumlu olarak OAT bilgisi üze-rine herhangi bir etkisi olmadığını saptadık.[20,22] Bunun stan-dart ve düzenli hasta eğitimi yaklaşımlarının olmamasından kaynaklandığını söyleyebiliriz. Standart ve düzenli eğitim yaklaşımları olmadığından hastalar OAT başlangıcında ya da komplikasyon nedeniyle hastanede yatışlarında aldıkları bil-gi ile yetiniyor olabilirler. Bizim hastalarımızın %22’sinin OAT ile ilgili hastane yatışında bilgi alabilmiş olması da bu duru-mun sonucu olarak değerlendirilebilir.

Hasta grubumuzun çoğunluğu OAT endikasyonunu biliyor-du. OAT ile ilgili bilgilendirilmiş olma hastaların endikasyon bilgisine etkili tek faktördü (p<0.001). Endikasyon bilgisinin değerlendirildiği sınırlı sayıdaki çalışmada da bu konudaki doğru yanıt oranları bilgilendirilme oranları ile uyumlu idi.[23]

Literatürde OAT risklerinin bilinip bilinmediği farklı yöntem-lerle sorgulanmıştır. En sık komplikasyon olan kanama riski bilgisi konusunda %26-86 arasında değişen oranlar bildiril-

Yaka E ve ark. Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması 157

Tablo 1. Hastaların sosyo-demografik özellikleri

Değişken Sayı (n) Yüzde (%)

Yaş 122

<50 yaş 19 15.6

50-65 yaş 40 32.8

>65 yaş 63 51.6

Cinsiyet 122

Kadın 76 62.3

Erkek 46 37.7

Öğrenim düzeyi 120

Öğrenim görmemiş 41 33.6

İlkokul 58 47.5

Ortaokul 6 4.9

Lise 10 8.2

Üniversite 5 4.1

OAT süresi 121

0–3 ay 30 24.6

4-6 ay 13 10.7

7-12 ay 9 7.4

1 yıldan uzun 69 56.6

OAT: Oral antikoagülan tedavi.

Tablo 2. Hastaların oral antikoagülan tedavi bilgi kaynakları

Kaynak Sayı (n) Yüzde (%)

Reçete eden hekim 33 27

Hastane yatışında hekim 27 22.1

Kontrol sırasında hekim 11 9

Aile hekimi 1 0.8

Hemşire 1 0.8

Belirtilmemiş 6 4.9

Bilgi almamış 43 35.2

miştir.[18,9] Literatürde %70 ve %80 sayılarını yeterlilik krite-ri sayan yayınlar[12] mevcut olup, hangi kriter kullanılırsa kul-lanılsın OAT komplikasyonu olarak yaşamı tehdit eden ka-namalar olabileceğini de göz önüne alarak çalışmamızdaki oranın düşük olduğunu düşünüyoruz. Yaş, öğrenim görmüş olma ve bilgilendirilmiş olma hastaların kanama riski bilgi-sine etkili faktörlerdi. Beyan ve ark.nın[11] kanama nedeniyle değerlendirdiği 114 hastanın yalnızca %34’ü OAT’nin kana-ma riskini biliyordu. Bu çalışmada düşük hasta sayısı, düşük eğitim düzeyi nedeniyle kanama komplikasyonu OAT bilgi-lendirilme düzeyiyle direkt ilişkilendirilemez. Bununla birlik-te Kagansky ve ark.[16] yetersiz OAT eğitiminin kanama komp-likasyonunu öngören majör faktör olduğunu bildirmiştir. Ka-nama riski farkındalığı ile kanama komplikasyonu ilişkisinin araştırıldığı geniş katılımlı çalışmalara ihtiyaç olduğunu dü-şünüyoruz.

Literatürde INR konusunda takip gerekliliğinden çok hedef INR bilgisi sorgulanmış, bununla ilgili sonuçlar bildirilmiştir.[17,23,24] Gras-Champel ve ark.’nın OAT alan hastaların bilgi dü-zeylerinin düşük olduğuna vurgu yaptıkları çalışmada hasta-ların %88’inin INR kontrollerine uydukları bildirilmiştir. OAT alımının temel koşullarından olan, prospektüs bilgisi olarak da sunulan, OAT başarısı ile ilişkisi gösterilmiş[25] düzenli INR takibinin gereğini bilen hasta oranımız düşük olarak değer-lendirilmelidir.

OAT alan hastaların eğitimi konusunda üzerinde durulan başlıklardan biri de ilaç etkileşimidir.[26] Warfarin en sık ilaç etkileşimi görülen ilaçların başını çekmesine ve her yıl yeni ruhsat alan ilaçlarla potansiyel etkileşimler artmasına rağ-men[27] OAT alan hastaların %30-75 oranı ile en az bildikleri konulardan biridir.[10,12,28,29] Biz bu ankette ilaçları ayrıntılı sor-gulamadan yalnızca ilaç etkileşimi bilgisini araştırdık ve ilaç etkileşiminden haberdar hasta oranını çok düşük olarak sap-

tadık. Diğer konularda saptamış olmamıza rağmen bu konu-da bilgilendirme ile ilişki saptamadık. İlaç etkileşimi başlığı hastaların OAT eğitimleri sırasında atlanıyor olabilir. Öğre-nim görmüş olmanın ilaç etkileşimi bilgisine etkili bir faktör olduğu da göz önünde bulundurulursa, oranın düşüklüğü-nü tek başına OAT eğitimi eksikliğine bağlamaktan çok has-taların sosyokültürel özelliklerine de bağlı olabileceğini dü-şünüyoruz.

OAT’nin diyet etkileşimi de ilaçlara benzer şekilde literatürde en az bilinen konu olarak defalarca bildirilmiştir.[18,19,20,28] Ba-ker ve ark.[20] 171 hastaya uyguladıkları yapılandırılmış oral antikoagulan değerlendirme testinde diyet konusunda ay-rıntılı sorularla hastaları değerlendirerek %33-42 gibi oranla-rı en az bilinen konu olarak bildirmişlerdir. Bizim çalışmamız-da da diyet etkileşimi sadece varlığı konusunda değerlendi-rilerek %10.7 ile en az bilinen konu oldu. Diyet etkileşimi ile bilgilendirilme arasında ilişki saptamadık. Bu da bilgi alabil-miş olan hastaların eğitiminde diyet konusuna vurgu eksik-liği olarak yorumlanabilir. Diğer yandan sosyokültürel duru-mun hasta uyumuna yansıması olarak kabul edilebilir.

Gerek diyet gerek ilaç etkileşimleri OAT alan hastalar tarafın-dan en az bilinen konular olarak saptandı. Hasta ya da doktor kaynaklı olan bu durum OAT veren ve takip eden sağlık per-sonelinin dikkati çekilerek OAT konusundaki eğitimlere yön verecek bir faktör olarak kabul edilmelidir.

Genel olarak OAT alan hastaların bilgi düzeylerine baktığı-mızda yetersiz olduğunu saptadık. Elbette ki bunda en et-kili faktör hastaların OAT konusunda eğitimlerindeki yeter-sizliktir. Çalışma grubumuzdaki hastaların yalnız %64.8’i OAT konusunda bilgilendirildiğini, onlarında az bir kesimi OAT başlangıcında reçete eden hekim tarafından bilgilendirildi-ğini bildirmiştir. Tüm bu bulgular ışığında OAT alan hastala-rın eğitimi konusunda eksiklik olduğu söylenebilir. Doktorla-


Tablo 3. Hasta karakteristiklerinin temel oral antikoagülan tedavi bilgisine etkisi

Kanama riski bilgisi INR takibi bilgisi Endikasyon bilgisi

Var Yok p Var Yok p Var Yok p n % n % n % n % n % n %

Yaş ≤65 45 37 14 11 0.002 47 39 12 10 0.051 54 44 5 4 0.102

>65 30 25 33 27 39 32 24 19 50 41 13 11

Öğrenim görme Evet 55 45 24 20 0.011 56 46 23 19 0.933 71 58 8 7 0.071

Hayır 18 15 23 19 28 23 13 11 31 25 10 8

OAT süresi ≤1 yıl 29 24 23 19 0.301 34 28 18 15 0.415 41 34 11 9 0.154

>1 yıl 46 38 23 19 51 42 18 15 62 51 7 6

Bilgilendirilme Evet 59 48 20 16 <0.001 65 53 14 11 <0.001 74 61 5 4 0.001

(OAT eğitimi) Hayır 16 13 27 22 21 17 22 18 30 24 13 11

rın zaman ve enerji harcaması gereken bir konu olduğu için hemşirelerin öncü rol aldığı yapılandırılmış eğitim program-ları uygun olabilir. Böylece doktor ve hastaya bağlı önlenebi-lir faktörler sonucu OAT’ye bağlı komplikasyonlarla acil ser-vis ve hastane başvurularının azalması sağlanabilir.

Kısıtlılıklar

Çalışmamız tek merkezli olup genelde hastanemizden takip-li hastaların verileri değerlendirildi. Bunun doğal sonucu ola-rak toplumsal genelleme yapılamaz. Acil servis için uzun ve zaman alıcı olduğundan çalışmamızda standart onaylanmış OAT bilgi testi[30,31] kullanılmadı. Anketi tasarlarken olabildi-ğince kısa, acil servis içindeyken sonlanabilecek ve tüm has-taların öğrenim düzeyine uygun olmasını hedefledik. Hasta-ların bilgi düzeyleri ile OAT başarısı ilişkisini araştırmadık.

SonuçKomplikasyonları göz önüne alındığında OAT bilgi ve bil-gilendirilme düzeyleri düşük bulundu. OAT veren ve takip eden hekimlerin farkındalıklarını arttırma ve hastalar için standart eğitim yaklaşımlarına ihtiyaç vardır.


Yazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar1. Eroğlu M, Çınar O, Çevik E, Yamanel L, Durusu M, İnal V, ve ark.

Varfarin tedavisine bağlı komplikasyonlar nedeniyle acil serv-isten yoğun bakıma yatırılan olguların analizi. Türkiye Acil Tıp Dergisi.2011;1:9-13

2. Wysowski DK, Nourjah P, Swartz L. Bleeding complications with warfarin use: a prevalent adverse effect resulting in reg-ulatory action. Arch Intern Med 2007;167:1414-9.

3. Brvar M, Fokter N, Bunc M, Mozina M. The frequency of ad-verse drug reaction related admissions according to method of detection, admission urgency and medical department specialty. BMC Clin Pharmacol 2009;9:8. http://www.biomed-central.com/1472-6904/9/8 (Erişim tarihi: 16.10.2011)

4. Matchar DB, Samsa GP, Cohen SJ, Oddone EZ, Jurgelski AE. Improving the quality of anticoagulation of patients with atrial fibrillation in managed care organizations: results of the managing anticoagulation services trial. Am J Med 2002;113:42-51.

5. Anthony CJ, Karim S, Ackroyd-Stolarz S, Fry A, Murphy NG, Christie R, et al. Intensity of anticoagulation with warfarin and risk of adverse events in patients presenting to the emer-gency department. Ann Pharmacother 2011;45:881-7.

6. Holbrook AM, Pereira JA, Labiris R, McDonald H, Douketis JD, Crowther M, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med 2005;165(10):1095-106.

7. Kimmel SE, Chen Z, Price M, Parker CS, Metlay JP, Christie JD, et al. The influence of patient adherence on anticoagulation

control with warfarin: results from the International Normal-ized Ratio Adherence and Genetics (IN-RANGE) Study. Arch Intern Med 2007;167:229-35.

8. The Joint Commission. Accreditation program: ambula-tory care. National Patient Safety Goals. Effective January 1, 2011. Available at: http://www.jointcommission.org/as-sets/1/6/2011_NPSGs_AHC.pdf. (Erişim tarihi: 19 Ağustos 2011)

9. Fang MC, Machtinger EL, Wang F, Schillinger D. Health literacy and anticoagulation-related outcomes among patients tak-ing warfarin. J Gen Intern Med 2006;21(8):841-6.

10. Lane DA, Ponsford J, Shelley A, Sirpal A, Lip GY. Patient knowl-edge and perceptions of atrial fibrillation and anticoagulant therapy: effects of an educational intervention programme. The West Birmingham Atrial Fibrillation Project. Int J Cardiol 2006;110(3):354-8.

11. Beyan E, Beyan C, Vaizoğlu SA. Predisposing prevent-able factors in patients with bleeding due to warfarin us-age: Evaluation of 114 patients. Clin Appl Thromb Hemost 2010;16(6):684-7.

12. Van Damme S, Van Deyk K, Budts W, Verhamme P, Moons P. Patient knowledge of and adherence to oral anticoagulation therapy after mechanical heart-valve replacement for con-genital or acquired valve defects. Heart Lung 2011;40:139-46.

13. Meeker E, Dennehy CE, Weber EJ, Kayser SR. Emergency de-partment management of patients on warfarin therapy. Ann Emerg Med 2011;58:192-9.

14. Fihn SD, Callahan CM, Martin DC, McDonell MB, Henikoff JG, White RH. The risk for and severity of bleeding complica-tions in elderly patients treated with warfarin. The National Consortium of Anticoagulation Clinics. Ann Intern Med 1996;124:970-9. [Abstract]

15. Poli D, Antonucci E, Lombardi A, Boddi V, Gensini GF, Abbate R, et al. Low rate of bleeding and thrombotic complications of oral anticoagulant therapy independent of age in the real-practice of an anticoagulation clinic. Blood Coagul Fibrinoly-sis 2003;14:269-75.

16. Kagansky N, Knobler H, Rimon E, Ozer Z, Levy S. Safety of an-ticoagulation therapy in well-informed older patients. Arch Intern Med 2004;164:2044-50.

17. Sawicka-Powierza J, Ołtarzewska AM, Chlabicz S. Knowledge of patients undergoing long-term acenocumarol treatment about the safety of anticoagulant therapy. [Article in Polish] Pol Merkur Lekarski 2007;22:36-40. [Abstract]

18. Rewiuk K, Bednarz S, Faryan P, Grodzicki T. Knowledge of an-tithrombotic prophylaxis among patients with atrial fibrilla-tion. Cardiol J 2007;14:44-9.

19. Hu A, Chow CM, Dao D, Errett L, Keith M. Factors influenc-ing patient knowledge of warfarin therapy after mechanical heart valve replacement. J Cardiovasc Nurs 2006;21:169-77.

20. Baker JW, Pierce KL, Ryals CA. INR goal attainment and oral anticoagulation knowledge of patients enrolled in an antico-agulation clinic in a Veterans Affairs medical center. J Manag Care Pharm 2011;17:133-42.

21. Smith MB, Christensen N, Wang S, Strohecker J, Day JD, Weiss JP, et al. Warfarin knowledge in patients with atrial fibrillation: implications for safety, efficacy, and education strategies.

Yaka E ve ark. 159Acil Servis Hastalarında Oral Antikoagülan Tedavi Bilgi Düzeylerinin Araştırılması


Cardiology 2010;116:61-9.22. Henn Cde B, Rabelo ER, Boaz M, de Souza EN. Knowledge on

chronic oral anticoagulation of patients followed up in a spe-cialized outpatient clinic. [Article in Portuguese] Rev Gaucha Enferm 2008;29:207-13. [Abstract]

23. Gras-Champel V, Voyer A, Guillaume N, Lematte C, Roussel B, Machu-Prestaux C, et al Quality evaluation of the manage-ment of oral anticoagulation therapy (OAT): the awareness of treating physicians and the education of patients needs to be improved. Am J Ther 2006;13:223-8.

24. Janoly-Duménil A, Bourne C, Loiseau K, Luauté J, Sancho PO, Ciancia S, et al. Oral anticoagulant treatment - evaluating the knowledge of patients admitted in physical medicine and re-habilitation units. Ann Phys Rehabil Med 2011;54:172-80.

25. Samsa GP, Matchar DB. Relationship between test frequency and outcomes of anticoagulation: a literature review and commentary with implications for the design of randomized trials of patient self-management. J Thromb Thrombolysis 2000;9:283-92.

26. Wofford JL, Wells MD, Singh S. Best strategies for patient

education about anticoagulation with warfarin: a systematic review. BMC Health Serv Res 2008;8:40. http://www.biomed-central.com/1472-6904/9/8 (Erişim tarihi:27 Eylül 2011).

27. Nutescu E, Chuatrisorn I, Hellenbart E. Drug and dietary inter-actions of warfarin and novel oral anticoagulants: an update. J Thromb Thrombolysis 2011;31:326-43.

28. Jank S, Bertsche T, Herzog W, Haefeli WE. Patient knowledge on oral anticoagulants: results of a questionnaire survey in Germany and comparison with the literature. Int J Clin Phar-macol Ther 2008;46:280-8.

29. Moran SM, Fitzgerald N, Pope M, Madden M, Vaughan CJ. Warfarin anticoagulation: a survey of patients’ knowledge of their treatment. Ir J Med Sci 2011;180:819-22. [Abstract]

30. Briggs AL, Jackson TR, Bruce S, Shapiro NL. The development and performance validation of a tool to assess patient antico-agulation knowledge. Res Social Adm Pharm 2005;1:40-59.

31. Zeolla MM, Brodeur MR, Dominelli A, Haines ST, Allie ND. Development and validation of an instrument to determine patient knowledge: the oral anticoagulation knowledge test. Ann Pharmacother 2006;40:633-8.

160



İletişim (Correspondence): Yard. Doç. Dr. Yunus Taş. Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi, 41380 Kocaeli, Turkey



1Kocaeli Üniversitesi, Sivil Havacılık Yüksekokulu, Kocaeli;2Kocaeli Üniversitesi, Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksekokulu, Kocaeli

Ali Talip AKPINAR,1 Yunus TAŞ2

Acil Servis Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişkiyi Belirlemeye

Yönelik Bir AraştırmaA Research to Determine the Relationship Between Level of Burnout and

Job Satisfaction of Emergency Services Personnel

SUMMARYObjectivesThis study investigates to determine whether there is a relationship between perceptions of burnout and job satisfaction for working in emergency services.

MethodsThis study is conducted through a survey on medical doctor and staff working in emergency services of public hospitals with a capacity of over 50+ beds in Kocaeli Province. As means of data collection, Maslach Burnout Inventory Scale and Minnesota Satisfaction Questionnaire (MSQ) was applied. Cronbach’s alpha analysis and factor analysis were conducted to determine, in internal consistency, the validity and reliabil-ity of the sub-dimensions related to Burnout and job satisfaction. Pear-son Correlation analysis was conducted to determine the relationship between burnout and job satisfaction of emergency services personnel.

ResultsThe total number of emergency services personnels is 386. While analy-sis is performed on 191 survey representation ratio of research universe is %49.48. Average emotional exhaustion score was calculated as 18.31 mid level, the average depersonalization as 7.36 weak level and per-sonal success as 27.56 mid level of emergency services personnel. The average inner satisfaction score was 44.50%, the average external satisfaction 57.83 % and the general satisfaction 45.00% mid level. A weak negative relationship between emotional exhaustion and inner satisfaction was detected. In addition, a weak negative relationship be-tween depersonalization and perceptions of external satisfaction was also found out. It is also determined that there is a mid level relationship between personal success perception and inner and external satisfac-tion perceptions, and a weak positive relationship between personal success perceptions and general satisfaction perceptions.

ConclusionsManagers should watch over for the staffs’ burnout level and make ef-forts to improve job satisfaction.

Key words: Emergency department; emergency department personnel; burnout; job satisfaction.

ÖZETAmaçBu araştırma, acil servis çalışanlarının tükenmişlik ile iş doyumu düzeyleri arasında ilişki olup olmadığını belirlemek amacıyla ya-pılmıştır.

Gereç ve YöntemAraştırma, Kocaeli ilindeki 50 ve üzeri yatak kapasitesine sahip kamu hastanelerinin acil servislerinde çalışan doktor ve sağlık per-soneline anket uygulanarak yapılmıştır. Veri toplama aracı olarak, Maslach Tükenmişlik Ölçeği ve Minnesota İş Doyumu Ölçeği kulla-nılmıştır. Tükenmişlik ve iş doyumu ile ilgili alt boyutların geçerli-lik ve güvenirliğini belirlemek için iç tutarlılık incelemesinde faktör analizi ve cronbach’s alpha analizi yapılmıştır. Acil servis çalışanları-nın tükenmişlik ile iş doyumu arasındaki ilişkiyi belirlemek için Pe-arson korelasyon analizi yapılmıştır.

BulgularAcil servis çalışanlarının toplam sayısı 386’dır. Analizler, toplanan 191 anket üzerinden yapılmış olup araştırma evrenini temsil etme oranı %49.48’dir. Acil servis çalışanlarının duygusal tükenmişlik pu-anı ortalaması 18.31 orta düzeyde, duyarsızlaşma ortalaması 7.36 düşük düzeyde, kişisel başarı ortalaması 27.56 olup orta düzeyde-dir. İçsel doyum puanı ortalaması %44.50 orta düzeyde, dışsal do-yum ortalaması %57.83 orta düzeyde, genel doyum ortalaması %45.00 orta düzeyde bulunmuştur. Duygusal tükenme ile içsel do-yum arasında zayıf düzeyde negatif bir ilişki bulunmuştur. Duyar-sızlaşma ile dışsal doyum algıları arasında zayıf düzeyde negatif bir ilişki belirlenmiştir. Kişisel başarı algısı ile içsel ve dışsal doyum algı-ları arasında orta düzeyde, kişisel başarı algısı ile genel doyum al-gısı arasında zayıf düzeyde pozitif bir ilişki olduğu bulgusuna ula-şılmıştır.

SonuçYöneticiler, çalışanların tükenmişlik düzeylerini takip etmeli ve iş doyumunu artırmak için çaba sarfetmelidir.

Anahtar sözcükler: Acil servis; acil servis çalışanı; tükenmişlik; iş doyu-mu.

GirişAcil servisler yaşamı tehdit eden durumlarda hastaların var olan gereksinimlerini karşılamak amacıyla dizayn edilen, do-natılan ve gerekli hizmetlerin sunulduğu birimlerdir. Acil ser-vis ekibinin temel amacı, bakım hizmetlerinin güvenli, yeter-li ve zamanlı bir biçimde etkin olarak sunmaktır.[1]

Acil servis çalışanlarındaki yüksek tükenmişlik ve iş do-yumsuzluğu, hem hizmet alanları, hem de hizmet verenle-ri olumsuz yönde etkilemektedir. Çalışanların iş yerinde çalı-şırken duydukları memnuniyet, iş yükü, işe ve çalışmaya iliş-kin duygusal algıları etkili ve verimli çalışmalarında önemli bir rol oynamaktadır.

Literatürdeki yapılan araştırmalara göre Maslach tükenmişlik ölçeği (MTÖ), duygusal tükenme (DT), duyarsızlaşma (DYS) ve kişisel başarı (KB) olmak üzere üç alt boyuta sahiptir. Min-nesota iş doyumu ölçeği (MİDÖ) ise, içsel, dışsal ve genel do-yum olmak üzere üç alt boyuttan oluşmaktadır.[2] Acil servis-lerde çalışma, yoğun, stresli, duygusal ve bedensel olarak yıpratıcı olduğundan çalışanların tükenmişlik ve iş doyum düzeylerini etkilemektedir. Bu nedenle, tükenmişlik ile iş do-yum düzeyleri arasındaki ilişkiyi belirlemek için acil servisler-de çalışanlar üzerinde bir araştırma yapılmıştır.

Gereç ve Yöntem Bu çalışmanın evrenini Kocaeli ilindeki 50 ve üzeri yatak ka-pasitesine sahip kamu hastanelerinin acil servislerinde ça-lışan doktor ve sağlık personeli oluşturmaktadır. Araştırma-mız, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastane-si, Körfez, Karamürsel, Gölcük, Seka, Gebze Fatih, Kocaeli, Kandıra, Gebze Farabi Hastanesi, Ali Kahya Kadın Doğum ve Çocuk Hastanesi ve Derince Eğitim ve Araştırma Hasta-nesi olmak üzere evrenin tamamında 25 Mayıs - 30 Hazi-ran 2011 tarihleri arasında yapılmıştır. Kamu hastanelerin-de anket uygulanabilmesi için 25/05/2011 tarihinde Ko-caeli İl Sağlık Müdürlüğü’nden yazılı izin alınmıştır. Ayrı-ca, Kocaeli Üniversitesi Araştırma ve Uygulama Hastanesi Başhekimliği’nden de anket uygulamak için yazılı izin alın-mıştır.

Acil servis çalışanlarının toplam sayısı 386’dır. Yıllık izinde olmayıp ulaşılabilen ve araştırmaya katılmayı gönüllü ola-rak kabul edenlere kapalı zarf içinde 247 anket dağıtılmıştır. Acil servis çalışanlarından alınabilen 204 anketten 13’ü hata-lı ya da eksik doldurulduğu için değerlendirme dışı bırakıl-mıştır. Analizler 191 anket üzerinden yapılmış olup araştır-ma evrenini temsil etme oranı %49.48’dir. Anket formunda, demografik ve çalışmaya ilişkin 10 soru, Maslach Tükenmiş-lik Ölçeği’nin 22 ifadesi ve Minnesota İş Doyumu Ölçeği’nin 20 ifadesi bulunmaktadır.

Maslach Tükenmişlik ÖlçeğiTükenmişlik ile ilgili yapılan çalışmaların büyük çoğunluğun-da MTÖ kullanılmaktadır. Maslach, tükenmişlik sendromu-nu ayrıntılı bir şekilde tanımlarken, sendromun aniden orta-ya çıkmadığını, uzun süre ve stresli çalışma sonucunda özel-likle insana hizmet veren mesleklerin üyelerinde yaşandı-ğını, hem ruhsal, hem de bedensel açıdan tükenmenin söz konusu olduğunu vurgulamıştır.[3] MTÖ’de, Maslach tüken-mişlik ölçeği (MTÖ), duygusal tükenme (DT), duyarsızlaşma (DYS) ve kişisel başarı (KB) olmak üzere üç alt boyutu vardır.[2] İlk boyut olan DT; halsizlik, yorgunluk, güçsüzlük, bireyin öz güveninin, işine karşı ilgi ve coşkusunun azalması ya da yitimi olarak tanımlanmaktadır.[4] DYS ise, birey başkalarına karşı olumsuz, alaycı tutum ve duygular geliştirir.[5,6] KB ek-sikliği ise bireyin kendini olumsuz değerlendirmesi, kişisel başarı noksanlığı, sorunun başarı ile üstesinden gelememe ve kendini yetersiz görme olarak tanımlanır.[7] Araştırmalar-da tükenmişliği ölçmek için Türkiye’de geçerlik ve güvenirli-ği Çam ve Ergin tarafından yapılan 22 sorudan oluşan MTÖ kullanılmıştır.[8,9]

Minnesota İş Doyumu Ölçeği (MİDÖ)İş doyumu, işe karşı kişisel bir tutum olup, çalışanların iş ve iş yaşamındaki beklentilerine ulaştıkları zaman duydukları olumlu duygusal bir durumdur.[10] Dolayısıyla iş doyumu, işin kazandırdıklarıyla çalışanın beklentileri birbirine uyduğu za-man oluşmaktadır.[11] Yaygın bir şekilde kullanılan MİDÖ 1967 yılında Weiss, Dawis, England ve Lofquist tarafından gelişti-rilmiştir. MİDÖ, Baycan tarafından 1985 yılında Türkçe’ye çev-rilip, geçerlilik ve güvenirlilik çalışmaları yapılmıştır.[12] Araş-tırmada, iş doyumu algısı ölçülürken, 20 ifadeden oluşan MİDÖ kullanılmıştır. Yüzdelik değer olarak; %0- 25 arası dü-şük iş doyumunu, %26 -74 arası orta iş doyumu ve %75 ve üzeri ise yüksek iş doyumunu ifade eder. MİDÖ, içsel, dış-sal ve genel doyum olmak üzere üç alt boyuttan oluşmakta-dır. İçsel doyum, başarı hissi, terfi olanağı, yaratıcılık, çalışma şartları gibi unsurları içerir. Dışsal doyum, iş güvencesi, ücret, yönlendirme olanağı gibi unsurlardan oluşur. Genel doyum ise, yönetim ve yönetici ile ilgili unsurlardan oluşur.[13]

Analiz YöntemleriAraştırmada elde edilen veriler, Nie, Hull’un Chicago Üniversitesi’nde geliştirdiği SPSS for windows (Statistical Packages for the Social Sciences) 18.0 paket programı ile de-ğerlendirilmiştir. Maslach Tükenmişlik ve Minnesota İş Do-yumu ölçeklerinin geçerlilik ve güvenirliğini belirlemek için faktör analizi yapılmıştır. Faktör analizine göre tükenmişlik DT, DYS ve KB düzeyi adı altında üç alt boyuttan oluşmak-tadır. İş doyumu ise, içsel doyum, dışsal doyum ve genel do-yum olmak üzere üç alt boyuttan oluşmaktadır. Tüm alt bo-yutların geçerlilik ve güvenirliğini belirlemek için iç tutarlı-lık incelemesinde faktör analizi ve Cronbach’s alpha analizi yapılmıştır. Acil servis çalışanlarının tükenmişlik ile iş doyu-


mu arasındaki ilişkiyi belirlemeye yönelik korelasyon analizi yapılmıştır. Araştırmada, istatistiksel anlamlılık %95 (p<0.05) olarak kabul edilmiştir.

BulgularAraştırmada, katılımcıların 130’unun (%73.3) 18-34 yaş gru-bunda yığıldığı, 110’unun (%57.6) kadın, 118’inin (%61.8)

evli, 28’inin (%14.6) doktor, 163’ünün (%85.4) hemşire, sağ-lık memuru, sağlık teknikeri vb. olduğu, kıdem durumu, 140’ının (%73.3) 1-5 yıl olduğu, meslek yaşamlarında, 85’inin (%44.5) 1. veya 2. işyeri olduğu, ortalama haftalık çalışma sü-resi 49.37 olduğu, gelir grubu dağılımında 119’unun (%62.3) 1001-2000 TL aralığında olduğu bulunmuştur. Acil servis ça-lışanlarının demografik ve çalışmaya ilişkin sınıflandırmaları-na göre sayısal ve oransal dağılımları Tablo 1’de sunulmuştur.

Verilerin güvenirliği için her bir faktörün Cronbach’s alp-ha değerlerinin 0.70’in üzerinde olması beklenir. Tablo 2’de de görüleceği üzere; duygusal tükenme 0.860, duyarsızlaş-ma 0.751, kişisel başarı için 0.786, iş doyumu açısından, iç-sel doyum 0,840, dışsal doyum 0.748 ve genel doyum 0.813 Cronbach’s alpha değerlerine sahiptir.

Araştırmaya katılan acil servis çalışanlarının MTÖ ve MİDÖ puanları alt başlıklara göre hesaplanmıştır. DT puanı ortala-ması 18.31, DYS puanı ortalaması 7.36, KB puanı ortalama-sı 27.56 olarak bulunmuştur. İçsel doyum puanı ortalaması %44.50 orta düzeyde bir doyum, dışsal doyum puanı orta-laması %57.83 orta düzeyde bir doyum, genel doyum pua-nı ortalaması %45.00 orta düzeyde bir doyum bulunmuştur. Tablo 3’te tükenmişlik ve iş doyumu düzeylerinin ortalama değerleri ve referans aralıkları verilmiştir.

Acil servis çalışanlarının DT algıları ile içsel doyum algıları arasında zayıf düzeyde negatif ilişki (r= –0.170; p<0.05) bu-lunmuştur. Diğer bir deyişle, içsel iş doyumu düzeyi arttık-ça DT düzeyi azalmaktadır. Acil servis çalışanlarının DT algıla-rı ile dışsal ve genel doyum algıları arasında istatistiksel ola-rak anlamlı ilişki olmadığı tespit edilmiştir. Acil servis çalışan-larının DYS algıları ile dışsal doyum algıları arasında zayıf dü-zeyde negatif ilişki (r= –0.168; p<0.05) olduğu bulunmuştur. Diğer bir deyişle, içsel iş doyumu düzeyi arttıkça DYS azal-maktadır. Acil servis çalışanlarının DYS algıları ile içten ve ge-nel doyum algıları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki olmadığı bulgusuna ulaşılmıştır. Acil servis çalışanlarının KB ile içsel doyum algıları arasında zayıf düzeyde pozitif ilişki (r= 0.244; p<0.05) olduğu tespit edilmiştir. Acil servis çalışanları-nın KB algıları ile dışsal doyum algıları arasında orta düzeyde pozitif ilişki (r= 0.361; p<0.05) olduğu sonucuna ulaşılmıştır. Acil servis çalışanlarının KB ile genel doyum algıları arasında zayıf düzeyde pozitif ilişki (r= 0.168; p<0.05) olduğu bulun-muştur. Sonuç olarak, iş doyumu düzeyi arttıkça KB da art-maktadır.

Tartışmaİş doyumu ve tükenmişlik konusunun incelendiği bazı araş-tırmalarda, doktorlarda ve hemşirelerde iş doyum düzeyi puan ortalaması düşük olduğunda, DT ve DYS düzeyi puan-larlarının yüksek olduğu belirtilmiştir.[14-16] Çalışmamızda acil servis çalışanlarının iş doyum düzeyi ortalaması Tablo 3’te

Akpınar ve Taş AS Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişki 163

Tablo 1. Acil servis çalışanlarının demografik ve çalışmayla ilgili verilerinin dağılımı

Yaş grubu Sayı Oran (%) 18-24 16 8.4 25-29 48 25.1 30-34 76 39.8 35-39 28 14.7 40-44 13 6.8 ≥45 10 5.2 Toplam 191 100Cinsiyet Kadın 110 57.6 Erkek 81 42.4 Toplam 191 100Medeni hal Evli 118 61.8 Bekar 73 38.2 Toplam 191 100Ünvanı Doktor 28 14.6 Sağlık personeli 163 85.4 Toplam 191 100Kıdem (yıl) 1-5 150 73.3 6-10 41 21.5 11-15 6 3.1 ≥16 4 2.1 Toplam 191 100Meslekte kaçıncı işyeri 1-2 85 44.5 3-4 64 33.5 5-6 22 11.5 7-8 9 4.7 ≥9 11 5.8 Toplam 191 100Gelir grubu 1000-1500 17 8.9 1501-2000 102 53.4 2001-2500 41 21.5 2501-3000 11 5.7 3001-3500 4 2.1 ≥3501 16 8.4 Toplam 191 100

Haftalık çalışma süresi (ortalama) 49.37 saat.

sunulduğu gibi orta düzeyde iken, tükenmişlik ise, orta dü-zeyin alt sınırına yakın bulunmuştur.

Serinken ve arkadaşları[17] demografik verilerden yaşın, cinsi-yetin ve medeni durumun tükenmişlik düzeyi ile doğrudan ilişkisinin olmadığını belirttikleri gibi araştırmamızda da de-mografik değişkenler ile tükenmişlik açısından belirgin bir farklılık gözlenmemiştir.

Kebapçı ve Akyolcu’nun[18] araştırmasında, iş doyumu düze-yi arttıkça DT düzeyinin de arttığı belirtilmekle birlikte litera-türdeki yapılan çalışmalarda iş doyumu arttıkça DT’nin azal-dığı bulgusu yaygın bir şekilde bildirilmiştir.[18-21] Araştırma-mızın bulgulara göre, acil servis çalışanlarının DT ile içsel do-yum algıları arasında negatif ilişki (r= –0.170; p<0.05) bulun-maktadır. Acil servis çalışanlarının DT algıları ile dışsal ve ge-nel doyum algıları arasında ise istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamaktadır. Bu nedeni olarak, DT’nin unsurların-dan olan yorgunluk, güçsüzlük, özgüvenin ve işine karşı coş-kunun azalması ile dışsal ve genel doyumun kapsadığı ücret, iş güvencesi, yönetim ve yöneticiyle ilgili unsurların acil ser-vis çalışanları üzerinde doğrudan bir etkisinin bulunmadığı düşünülmektedir.

Yapılan bir araştırmada, tükenmişlik düzeyleri yüksek dok-torların iş doyumu düzeylerinin düşük olduğu bulgusuna ulaşmışlardır.[15] Çalışmamızda acil servis çalışanlarının DYS algıları ile dışsal doyum algıları arasında negatif ilişki (r=

-0,168; p<0,05) bulunmaktadır. Bu çalışma, araştırmamızda elde edilen bulguyla uyumludur. Becker, Milad, Klock yap-tıkları çalışmada iş doyumu ile DYS düzeyleri arasında ters yönde ilişkiyi tespit etmelerine rağmen[22] bizim çalışmamız-da acil servis çalışanlarının DYS düzeyleri ile içten ve genel doyum algıları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Bu durum, acil servis çalışanlarının başka-larına duyarsız kalma düzeyleri daha çok acil servislerin yo-ğun, stresli, karmaşık ve ani ölümlerin sık yaşandığı birim-ler olmasından ve çalışanların kişisel özelliklerden kaynak-lanmış olabilir.

KB düzeyini etkileyen en önemli değişken iş doyum düzeyi ol-duğu için çalışanın iş doyumu arttıkça, KB düzeyi artmaktadır.[23] Acil servis çalışanlarının KB düzeyi ile içsel, dışsal ve genel doyum düzeyleri arasında pozitif bir ilişki (r= 0.244; r= 0.361; r=0.168 p<0.05) olduğu bulgusu literatürle uyumludur.

KısıtlılıklarAraştırma, Kocaeli ilindeki 50 ve üzeri yatak kapasitesi olan kamu hastanelerinin acil servislerinde çalışan doktor ve sağ-lık personeli ile sınırlandırılmıştır. Sektördeki diğer hastane-ler ve 50 yataktan az yatak kapasitesi olan hastanelerin acil servisleri çalışmaya katılamadığından elde edilen sonuçlar Kocaeli iline genellenemez. Aynı çalışmanın belirli bir süre sonra tekrarlanması sonuçların kontrolü ve genelleştirilebil-mesi açısından daha faydalı olacaktır.


Tablo 2. Tükenmişlik ile iş doyumunun alt boyutları arasındaki ilişkiler ve sigma değerleri

Cronb. alpha katsayısı 0.840 0.748 0.813 İçsel doyum Dışsal doyum Genel doyum

Alt boyutlar Korelasyon (r) Önem (p) Korelasyon (r) Önem (p) Korelasyon (r) Önem (p)

0.860 DT -0.170* 0.019 -0.084 0.246 -0.092 0.204

0.751 D -0.066 0.365 -0.168* 0.020 -0.017 0.811

0.786 KB 0.244** 0.001 0.361** 0.000 0.168** 0.020

* Korelasyon 0.05 düzeyinde anlamlıdır (2 yönlü); ** Korelasyon 0.01 düzeyinde anlamlıdır (2 yönlü).

Tablo 3. Acil servis çalışanlarının tükenmişlik ve iş doyumu puan ortalamaları

Tükenmişlik ve iş doyumu alt boyutları Ortalama / Standart sapma Alt değer - Üst değer / Yüzdesi

Duygusal tükenme 18.31±8.24 0-36

Duyarsızlaşma 7.36±7.01 0-24

Kişisel başarı 27.56±5.90 0-48

İçsel doyumx %44.50

Dışsal doyumx %57.83

Genel doyumx %45.00x İş doyum düzeylerinin yüzdelik değeri, 0-25 düşük, 26-74 orta, 75-100 yüksek olarak sınıflandırılmaktadır.

SonuçHastanelerde her meslek grubunun iş doyumu düzeylerinin belirli aralıklarla ölçmesi, yöneticilerin iş doyumu düzeyini artıran unsurlardan hangisine ağırlık vermesi gerektiğini be-lirlemede önemli bir araçtır. Hastane yönetiminin, belirli ara-lıklarla tüm çalışanlarına başarıları konusunda olumlu bildi-rimde bulunması ve teşvik etmesi, çalışanlarının hem kişisel başarı noksanlığı algısını azaltıp hem de iş tatmin düzeyini artırabilir. Hastane yönetimleri, iş doyumu düzeylerini artıra-rak acil servis çalışanlarının tükenmişlik düzeylerini azaltma-da etkili olabilirler. Acil servis çalışanlarının başarı duygusu, terfi olanakları, yaratıcılık, çalışma koşulları, iş güvencesi ve ücret gibi konularda desteklenmesi iş doyumlarını artırabilir. Bu çabalar acil servis çalışanlarının tükenmişlik düzeylerinin azaltılmasına katkı sağlayabilir.

Çıkar ÇatışmasıYazar(lar) çıkar çatışması olmadığını bildirmişlerdir.

Kaynaklar1. Taze S. Acil servis ve yoğun bakım ünitelerinde çalışan

hemşirelerin tükenmişlik düzeylerinin belirlenmesi. İstanbul: Marmara Üniversitesi SBE Yüksek Lisans Tezi; 2008.

2. Maslach C, Jackson SE. Maslach Burnout Inventory. 2nd ed., Palo Alto, Consulting Psychologists Press; 1986.

3. Maslach C. Burned-out. Human Behavior 1976; 9:16-22.

4. Alimoglu MK, Dönmez L. Daylight exposure and the other predictors of burnout among nurses in a university hospital. İnternational Journal of Nursing Studies 2005;42: 549-55.

5. Çıtak G. Hemsirelik yüksekokulu öğretim elemanlarının em-patik beceri ve tükenmişlik düzeyinin belirlenmesi. Ankara: Hacettepe Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi; 1998.

6. Dolu G. Onkolojide çalışan hekimlerde tıbbi sosyal çalışma açısından tükenmişlik sendromunun araştırılması. İstanbul: İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, Yüksek Lisans Tezi; 1997.

7. Kaçmaz N. Tükenmislik (Burnout) sendromu. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 68:29-32.

8. Çam O. Tükenmişlik envanterinin geçerlik ve güvenirliğinin araştırılması. VII. Ulusal Psikoloji Kongresi (Kongre Kitabı). An-kara: 22-25 Eylül 1992; 155-60.

9. Ergin C. Doktor ve hemşirelerde tükenmişlik ve Maslach

tükenmişlik ölçeğinin uyarlanması. VII. Ulusal Psikoloji Kon-gresi (Kongre kitabı). Ankara: 22-25 Eylül 1992; 143-54.

10. Ersan, S. Hemşirelerin İş Doyumu Düzeyleri ve Doyum Düzey-lerini Etkileyen Faktörler. Cumhuriyet Üniversitesi Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 1997;1:75.

11. Yelboğa A. İnsan kaynakları bölümünde çalışanların iş doyumlarındaki farklılıkların incelenmesi. Yönetim 2008;61:125-42.

12. Baycan A. An Analysis Of The Several Aspects Of Job Satis-faction Between Different Occupational Groups. İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi SBE Doktora Tezi; 1985.

13. Sevimli F, İşcan ÖF. Bireysel ve iş ortamına ait etkenler açısından iş doyumu. Ege Akademik Bakış Dergisi 2005;5:55-64.

14. Ebrinç S, Açıkel C, Başoğlu C, Çetin M, Çeliköz B. Yanık merkezi hemşirelerinde anksiyete, depresyon, iş doyumu, tükenme ve stresle başa çıkma: Karşılaştırmalı bir çalışma. Anadolu Psiki-yatri Dergisi 2002;3:161-8.

15. Havle N, İlnem MC, Yener F, Gümüş H. İstanbul’da çalışan psikiyatristlerde tükenmişlik, iş doyumu ve bunların çeşitli değişkenlerle ilişkisi. Düşünen Adam 2008;21:4-13.

16. Erol A, Sarıçiçek A, Gülseren Ş. Asistan hekimlerde tükenmişlik: İş doyumu ve depresyonla ilişkisi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2007;8:241-7.

17. Serinken M, Erdur B, Tomruk Ö, Coşkun E, Kuru Ö. Acil sağlık hizmetlerinde görevli hekimlerde tükenme sendromu. Tür-kiye Acil Tıp Dergisi 2004;4:19-23.

18. Kebapçı A, Akyolcu N. Acil birimlerde çalışan hemşirelerde çalışma ortamının tükenmişlik düzeyine etkisi. Acil Tıp Dergisi 2011;11:59-67.

19. Avşaroğlu S, Deniz ME, Kahraman A. Teknik öğretmenlerde yaşam doyumu, iş doyumu ve mesleki tükenmişlik düzey-lerinin incelenmesi. Selçuk Üniversitesi Eğitim Fakültesi Der-gisi 2005;14:115-29.

20. Kavla İ. Hemşirelerde iş doyumu ile tükenmişlik ilişkisi. İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü Hemşirelikte Yönetim ABD Yüksek Lisans Tezi; 1998.

21. Ünal S, Karlıdag R, Yoloğlu S. Hekimlerde tükenmişlik ve iş doyumu düzeylerinin yaşam doyumu düzeyleri ile ilişkisi. Klinik Psikiyatri Dergisi 2001;4:113-8.

22. Becker JL, Milad MP, Klock SC. Burnout, depresssion and ca-reer satisfaction: cross-sectional study of obstetrics and gy-necology residents. Am J Obstet Gynecol 2006;195:1444-9.

23. Özyurt A, Hayran O, Sur H. Predictors of burnout and job sat-isfaction among Turkish physicians. Oxford Journals Medi-cine 2006;99:161-9.

Akpınar ve Taş AS Çalışanlarının Tükenmişlik ile İş Doyum Düzeyleri Arasındaki İlişki 165


Submitted (Geliş tarihi): November 11, 2011 Accepted (Kabul tarihi): December 29, 2011

Correspondence (İletişim): Fikret Bildik, M.D. Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil Tıp Anabilim Dalı, Beşevler 06500 Ankara, Turkey


ORIGINAL ARTICLE KLİNİK ÇALIŞMA

1Department of Emergency Medicine, Gazi University, Faculty of Medicine, Ankara, Türkiye2Şişli Etfal Training and Research Hospital, İstanbul, Türkiye

Fikret BİLDİK,1 İsa KILIÇASLAN,1 Cumali DOĞRU,2 Ayfer KELEŞ,1 Ahmet DEMİRCAN1

The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers

Eğitim Fakültesi Öğrencileri için İlk Yardım Eğitiminin Gerekliliği

ÖZETAmaçÖğrenciler okulda mevcut hastalıklarında kötüleşme veya kaza geçir-me nedeni ile ilk yardıma gereksinim duyabilirler. Bu nedenle öğret-menlerin ilk yardım girişimlerini bilmesi ve uygulayabilmesi gereklidir. Bu çalışmanın amacı, öğretmen adayı olan eğitim fakültesi öğrencile-rinin ilk yardım bilgi düzeyini ve verilen ilk yardım eğitiminin etkinliği-ni saptamaktır.

Gereç ve YöntemBu çalışmaya, 88 Gazi Üniversitesi Eğitim Fakültesi (Ankara) öğrencisi katıldı. Öğrencilere üç aylık dönem içinde 20 saat ilk yardım eğitimi ve-rildi. Eğitim öncesi ve sonrası 20 soruluk ilk yardım bilgileri içeren sınav ve ilk yardım eğitimi ile ilgili anket düzenlendi.

BulgularBu öğrencilerden 54’ü (%61.4) son 5 yıl içinde ilk yardım eğitimi al-mıştı. Ön test not ortalaması 47.89±11.28, son test not ortalama-sı 75.28±12.62 idi ve aralarında istatistiksel anlamlı artış vardı (p<0.001). Temel yaşam desteği ile ilgili sorulara doğru yanıt verme oranı eğitim sonrası istatistiksel anlamlı olarak artış gösterdi. “Yeter-li ilk yardım bilgisi ve becerisine sahip olduğunuzu düşünüyor musu-nuz?” sorusuna verilen “evet” yanıtı eğitim öncesi %7.0’den, eğitim sonrası %58.0’e artış gösterdi (p<0.001).

Sonuç

Eğitim fakültesi öğrencilerinin ilk yardım bilgilerinin yetersiz olduğu, öğretmen yetiştiren tüm okullarda ilk yardım eğitimi verilmesi ve öğ-retmenlerin de bilgilerini güncellemesinin gerekli olduğu düşünülmek-tedir.Anahtar sözcükler: Temel yaşam desteği; ilk yardım; öğretmen; öğrenci; eğitim.

SUMMARYObjectivesStudents at schools may require first aid due to illness, deteriora-tion in their condition, or accidents. Therefore, educators should know first aid procedures and be able to put them into practice. In this study, the objective was to determine the level of first aid knowledge among students at a Faculty of Education and evaluate the efficacy of the first aid training (FAT) provided to them.

MethodsThis study included 88 students at Gazi University, Faculty of Edu-cation (Ankara). All students were provided 20 hours of FAT over a period of three months. Participants completed pre- and post-FAT questionnaires and a final examination.

ResultsSixty-one percent of participants (n=54) had attended FAT within the previous five years. Average pre- and and post-test scores were 47.89±11.29 and 75.28±12.62, respectively. There was a significant increase between the average scores (p<0.001). The proportion of correct responses on basic life support issues was also significantly higher after the training. Significantly more participants felt they had sufficient first aid knowledge and skills after the training (58%) compared to pre-training (8%) levels (p<0.001).

ConclusionsFirst aid knowledge among students at a Faculty of Education was considered to be insufficient. FAT should be standard in educa-tional programs at all teacher training schools and the results show such training needs to be updated regularly.

Key words: Basic life support; first aid; school teachers; students; training.

166

IntroductionFirst aid is applied to injured or ill persons in any health threatening setting in order to save life, prevent degrada-tion of the situation, or contribute to a treatment process before professional medical care is available. First aid refers to assessments and interventions that can be performed by a bystander (or by the victim) with minimal or no medical equipment.[1]

Basic life support (BLS), includes maintaining the safety of the scene where the accident occurs, opening airway, providing mouth-to-mouth ventilation, and external chest compres-sion, and represents the most crucial step in first aid. Cases in which circulation is arrested for more than five minutes, can result in irreversible brain damage or even death. Therefore, in general, life-saving BLS procedures should immediately be applied non-professionals, who happen to be nearby at the time of the incident.[2]

Children and teachers spend most of their time within a school environment, which is therefore the most likely set-ting for incidents (e.g., asthma attacks, epileptic seizures, sports injuries, etc.) that may require first aid procedures.[3] Given that schools may not have any trained healthcare providers on-site, it will be teachers who provide first aid to students. Teachers should therefore be trained in first aid procedures and be able to put them into practice. Teachers should be able to convey basic, accurate, and current first aid knowledge to their students and others in society. There-fore, teachers not only need to receive first aid training (FAT) during their professional development, but should also up-date their knowledge and skills in the light of recent first aid guidelines.

This study evaluated knowledge of the latest first aid/BLS guidelines among students at Gazi University, Faculty of Education in order to review and determine the efficiency of this particular FAT.

Materials and MethodsThe study methodology involved pre- and post-training questionnaire surveys. The study included first year students at Gazi University, Faculty of Education, Department of Spe-cial Education (The Teaching Mentally Handicapped Chil-dren Program) between March and June of 2010 and 2011. The participants were provided oral and written information prior to study. The study was approved by the institutional Ethics Committee. Of 105 first year students, the study in-cluded 88 who voluntarily agreed to complete question-naire forms before and after the training and to take tests related to their first aid knowledge.

Participating students were provided 20 hours of FAT by an Assistant Professor at Gazi University, Faculty of Medi-cine, Department of Emergency Medicine. The course con-tent comprised: 1 hour of definition and aims of first aid; 4 hours of basic life support; 2 hours of first aid in bleeding, shock, methods and practices of bleeding control; 2 hours on injuries and organ ruptures; 1 hour on burns and frost bite; 2 hours on electrical shock and drowning; 2 hours on dislocation, fractures and sprains; 2 hours on methods of rescue and transportation of the injured patients; 2 hours on treating patients with altered levels consciousness; and 2 hours on first aid cases of poisoning. BLS was explained theoretically and students also had the opportunity to put this knowledge into practice through case studies using a manikin. Bleeding control techniques were also demonstrat-ed and applied on a student.

Participants completed a multiple-choice pre-test (20 ques-tions) assessment on their level of knowledge prior to FAT; and a questionnaire on their overall views of first aid and whether they had previously taken a first aid course. Follow-ing the training, the same multiple-choice questions were repeated as a post-test and a revised questionnaire form was used to obtain feedback about training. Of the 20 multiple choice questions, 5 were related to BLS. Test scores were evaluated (score range 0-100). Comparisons were made be-tween average pre- and post-training test-scores; and be-tween individuals who had previously received training and those who had not. Answers to the questions related to BLS were also evaluated.

All data were analyzed using SPSS (Version 11.0 for Win-dows®, SPSS Inc., Chicago, USA). Frequency distribution and descriptive criteria were calculated. The Kolmogorov-Smirnov test was used to test for normality. Mean ± stan-dard deviation was used to evaluate average test scores. A paired-samples t-test was used to compare average test scores (pre- and post-training) for individuals who had taken the training before, whereas an independent-samples t-test was applied to those with no prior FAT. Questionnaire re-sponses were compared using chi-square, McNemar tests and Fisher exact tests.. A value of p<0.05 was taken to indi-cate statistical significance in all cases.

ResultsOf the 88 participants 43 (48.9%) were male and 45 (51.1%) were female. Fifty four (61.4%) of the students had taken first aid courses within the previous 5 years. Forty one (75.8%) stated that they had taken these training during their el-ementary education, 7 (13.0%) during primary education, and 6 (11.2%) during driving courses.

As shown in Figure 1, when the test scores were evalu-

Bildik F et al. The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers 167

ated out of 100, average pre-test score was found to be 47.89±11.29 (minimum 25-, maximum 80) and average post-test score was significantly higher, at 75.28±12.62 (minimum 45-, maximum 95), (p<0.001). The average pre-test score among students with prior FAT (n=54) was 49.07±11.25, which did not differ significantly (p=0.220) from average score of 46.03±11.27 for those (n=34) with no prior FAT. The average post-training test score among participants with prior FAT (76.29±12.02) was not significantly different (p=0.346) to those with no prior FAT (73.68±13.56) (Figure

2). Of 5 BLS questions, 3 showed a significant increase in the number of correct answers after the training (Table 1).

Feedback on the training was obtained via a questionnaire form. Prior to training, 7 (8.0%) of participants respond-ed ‘yes’ to the question, “Do you think you have enough knowledge and skills when you are faced with someone who needs first aid?” compared with 51 (58.0%) the training (p<0.001). A majority of the students (89.8%) emphasized that FAT should be reiterated sometime during their profes-sional life (Table 2).


30

35

40

45

50

55

60

65

Valu

e of

Test

Sco

re

Pre-test

47.89

75.28

Post-test

70

75

80

Figure 1. Diagrammatic view of mean value of pre -test and post test scores.

Figure 2. Diagrammatic view of mean value of pre- and post test scores of those who had taken first aid training before and those who had not.

30

35

40

45

50

55

60

65

Valu

e of

Test

Sco

re

Students who had taken a first aid course before

Students who had not taken a first aid course before

70

75

80

49.0746.03

76.2973.68

Pre-testPost-test

Questions Pre- test Final test

True False True False p n (%) n (%) n (%) n (%)

What is the rate of chest compression/mouth-to-mouth ventilation in an adult? 10 (11.4) 78 (88.6) 83 (94.3) 5 (5.7) <0.001

How is mouth-to-mouth ventilation practice evaluated? 68 (77.3) 20 (22.7) 77 (87.5) 11 (12.5) =0.049

Where exactly is chest compression applied on the body? 23 (26.3) 65 (73.9) 73 (83.0) 15 (17.0) <0.001

What is the leading cause of airway obstruction in an unconscious patient? 82 (93.2) 6 (6.8) 88 (100) – *=0.056

Which of these actions is primarily performed on a person who has respiratory arrest? 27 (30.7) 61 (69.3) 65 (73.9) 23 (26.1) =0.002

Chi-Square and *Fisher Exact tests.

Table 1. Pre-test and post-test answers to basic life support questions

Table 2. Answers to feedback questionnaires after the training

Questions Yes No No idea n (%) n (%) n (%)

Did the first aid training meet your expectations? 80 (90.9) 5 (5.7) 3 (3.4)

Do you think it is more useful when first aid trainings are provided by emergency physicians? 85 (96.6) 1(1.1) 2 (2.3)

Do you think you have enough first aid knowledge and skills if you ever encounter someone who needs first aid? 51 (58.0) 7 (8.0) 30 (34.1)

Did you find the content of the first aid training satisfying? 74 (84.1) 10 (11.4) 4 (4.5)

Would you like first aid trainings to reiterate in your professional life? 79 (89.8) 4 (4.5) 5 (5.7)

DiscussionChildren may encounter life-threatening emergency situa-tions while at school. As they spend most of their time at schools, this is a highly likely setting for illness, deterioration or accidents.[3] Trauma and asphyxia are leading causes of pediatric mortality and, maintaining open airways, support-ing ventilation, and controlling bleeding may be life-saving.[4] These first aid techniques should be initiated by teachers who happen to be closest to the student at the time of the incident.

In a study of teachers, 17% reported witnessing a life-threat-ening incident involving a student at least once during their career.[5] In a study of 573 school nurses, Olympia et al.[3] re-ported that 68% had managed life-threatening incidents requiring emergency medical attention during the previous school year. In the same study, school nurses also indicated that they mostly encountered incidents such as extremity sprains, respiratory disorders, seizures, extremity fractures, head/neck injuries, and lacerations, respectively. They also encountered a lower number of life-threatening cases, such as poisoning, anaphylaxis, airway obstruction, loss of con-sciousness, and cardiac arrest. Sports injuries also frequently occur at schools.[6] Uner et al.[7] reported the frequency of in-juries in school as 10.7% (among 401 high school students) during the previous three months; in 44.2% of cases, first aid was applied at the scene.

A study of teachers in Turkey (n=312) found that they lacked sufficient first aid knowledge.[8] Abernethy et al.[6] found that 37% of physical education teachers did not have up-to-date first aid knowledge. A study conducted in Poland concluded that neither students nor teachers had sufficient first aid knowledge.[9] This supports the importance of our present study on FAT awareness among candidate teachers at the Faculty of Education.

There are no large-scale studies of first aid/BLS knowledge and skills within Turkish society. A study of first aid knowl-edge among university students reported that their level of first aid was insufficient, as they were only exposed to theo-retical FAT.[10] Another study found that university students lacked sufficient knowledge of spinal injuries and interven-tions, and it was emphasized that practical classes demon-strating first aid techniques would be beneficial for students in other departments besides the health sciences.[11]

According to the 2002 First Aid Regulations, published by the Ministry of Health in Turkey, requires that workplaces employ first-aid providers, depending on the number of employees and a minimum of 40 hours of FAT must be pro-vided to those providers.[12] The National Ministry of Educa-tion requires that FAT be given together with traffic lessons

in primary schools during grades 6 to 8. Moreover, the Mo-tor Vehicles Regulations include a 12-hour first aid course as part of the process to obtain a driving license. In our study, although 61.4% of participants indicated that they received FAT within the previous 5 years (either during their primary or secondary education, or during their driving courses), their relatively low pre-test scores indicate that their first aid knowledge was still insufficient and that FAT must be reiter-ated.

Basic life support represents the most crucial step in first aid and is the foundation for saving lives following sudden cardiac and respiratory arrest.[13] In conformity with the con-cept of “evidence-based medicine”, BLS undergoes continu-ous progress and changes. During the first year of study, The “Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) Guidelines” which was the previous publication in November 2005 by the “In-ternational Liaison Committee on Resuscitation” was avail-able at that time. The publication of these revised guideline prompted updates to practical procedures, For instance, according to CPR guidelines published in 2000, the rate of chest compression/mouth-to-mouth ventilation for an adult was 15/2, this was subsequently revised to 30/2 in the 2005 guidelines, and the importance of uninterrupted, high qual-ity chest compressions was emphasized.[2]

In another example, an extensive international study re-viewed all of data supporting resuscitation and new guid-ance was recently published, in October 2010. There are significant changes in this guidance related to BLS and first aid. For instance, the order of BLS practice was A (airway), B (breathing), C (circulation) in the previous 2005 guidelines; however in the most recent version, the sequence was re-vised to C-A-B. In addition, the “Look, Listen, and Feel” ap-proach was removed from the BLS algorithm.[13] Moreover the current guidelines include various changes to some first aid applications, for example control of bleeding.[1] The pub-lication of this latest guidance has also necessitated updat-ing BLS knowledge and skills.

In our study, 88.6% of students incorrectly answered the pre-test question related to the rate of chest compression/mouth-to-mouth ventilation in an adult (cited as 30/2 in the 2005 and 2010 guidelines). Seventy-three percent of the students failed to identify the exact position on the chest at which compression should be performed. However, a major-ity of the students (93.2%) responded correctly to the ques-tion measuring classical knowledge, concerning the most frequent cause of airway obstruction in an unconscious patient (Table 1). These finding indicate that changes intro-duced in the 2005 and 2010 CPR guidelines, have still not been incorporated by non-healthcare providers; therefore, first aid/BLS training should be regularly updated. Conse-

Bildik F et al. The Need for First Aid Awareness among Candidate Teachers 169

quently, there is a clear requirement for continual first aid training and review.

Limitations

The number of participants is limited, as this particular study includes only the students at Gazi University, Faculty of Education, Department of Special Education (“The Teach-ing Mentally Handicapped Children” Program). The effect of students’ non-attendance during the training hours was not considered. There was insufficient data concerning the qual-ity of students’ previous first aid trainings. Furthermore, skill performance and long term retention of this knowledge was not evaluated in the study.

ConclusionFirst aid knowledge among students at the Faculty of Edu-cation was considered to be insufficient. FAT should be a standard component of educational programs at all teacher training schools and should also be updated at regular inter-vals throughout their careers, as part of teachers’ continuous professional development.

Acknowledgement

The authors thank Mustafa İlhan, MD, for his recommenda-tions on statistical analyses.

Conflict of interest

None declared.

References1. Markenson D, Ferguson JD, Chameides L, Cassan P, Chung KL,

Epstein J, et al. Part 17: first aid: 2010 American Heart Associa-tion and American Red Cross Guidelines for First Aid. Circula-tion 2010;122:934-46.

2. International Liaison Committee on Resuscitation. 2005 In-

ternational Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Part 2: Adult basic life support. Resuscita-tion 2005;67:187-201.

3. Olympia RP, Wan E, Avner JR. The preparedness of schools to respond to emergencies in children: a national survey of school nurses. Pediatrics 2005;116:738-45.

4. Eisenburger P, Safar P. Life supporting first aid training of the public--review and recommendations. Resuscitation 1999;41:3-18.

5. Gagliardi M, Neighbors M, Spears C, Byrd S, Snarr J. Emer-gencies in the school setting: are public school teach-ers adequately trained to respond? Prehosp Disaster Med 1994;9:222-5.

6. Abernethy L, MacAuley D, McNally O, McCann S. Immediate care of school sport injury. Inj Prev 2003;9:270-3.

7. Uner S, Ozcebe H, Cetik H. Injuries and risk factors among first year students of three high school of different socioeco-nomic levels: medical education. Turkiye Klinikleri J Med Sci 2009;29:180-8.

8. Başer M, Coban S, Taşci S, Sungur G, Bayat M. Evaluating first-aid knowledge and attitudes of a sample of Turkish primary school teachers. J Emerg Nurs 2007;33:428-32.

9. Sosada K, Zurawiński W, Stepień T, Makarska J, Myrcik D. Evaluation of the knowledge of teachers and high school stu-dents in Silesia on the principles of first aid. [Article in Polish] Wiad Lek 2002;55:883-9. [Abstract]

10. Ozcelikay G, Simsek I, Asil E. A Study on the Level of Knowl-edge About First Aid of the University Students. J Fac Pharm Ankara 1996;25:43-8.

11. Köse S, Yıldırım G, Sabuncu N, Özhan F, Yorulmaz H.The knowledge level of students at Halic University on spinal cord injuries. Turk J Emerg Med 2010;10:15-9.

12. [First Aid Regulations]. Resmi Gazete. 2002;24762. 13. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM,

Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 Ameri-can Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Re-suscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:685-705.


1 Department of Cardiology, Abant Izzet Baysal University, Faculty of Medicine, Bolu, Turkey;Departments of 2Family Medicine, 3Emergency Department, Duzce University Faculty of Medicine, Düzce, Turkey

Serkan ÖZTÜRK,1 Davut BALTACI,2 Selim AYHAN,1 Mehmet YAZICI,1 Ayhan SARITAŞ3

Acute Coronary Syndrome Developed after Vincristine Administration

Vinkristin Tedavisi Sonrası Gelişen Akut Koroner Sendrom

ÖZETVinkristin ve doksorubisin kombinasyonu kemoterapi protoko-lü olarak malignitelerin tedavisinde kullanılan en etkili kemo-terapötik ajanlardandır. Ancak, bu kemoterapötik ajanlar kar-diyotoksisite gelişimi için oldukça risklidir. Bu kemoterapötik ajanlar nedeniyle en sık görülen toksik yan etkiler, aritmiler, sis-tolik disfonksiyon, kardiyomiyopati, perikardiyal yaralanma ve miyokard iskemisidir. Burada, kardiyak açıdan risk faktörü ol-mayan multipl myelom tanısı ile vinkristin ve doksorubisin ke-moterapisi aldıktan sonra akut koroner sendrom ve atriyovent-riküler (AV) blok gelişen bir olguyu sunuyoruz.

Anahtar sözcükler: Atriyoventriküler blok; doksorubisin; miyokardiyal infark-tüs; vinkristin.

SUMMARYVincristine and doxorubicin are among the most effective chemo-therapeutic agents used in the treatment of malignancies in com-bination per protocols. However, these chemotherapeutic agents possess great risk for development of cardiotoxicity. The most com-mon manifestations of cardiotoxicity due to use of those chemo-therapeutic agents are arrhythmias, systolic dysfunction, cardiomy-opathy, pericardial injury and myocardial ischemia. We present a case of acute coronary syndrome with complete atrio-ventricular (AV) block, developed after vincristine and doxorubicin chemo-therapy in a patient with multiple myeloma and no cardiac history.

Key words: Atrio-ventricular block; doxorubicin; myocardial infarction; vincristine.

CASE REPORT OLGU SUNUMU


Submitted (Geliş tarihi): July 26, 2011 Accepted (Kabul tarihi): November 01, 2011

Correspondence (İletişim): Serkan Öztürk, M.D. Abant İzzet Baysal Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Bolu, Turkey


171

IntroductionVincristine and doxorubicin in combination are widely used as chemotherapeutic agents as part of the vincristine-adria-mycin-dexamethasone (VAD) protocol. However, they have several side effects. Cardiac toxicity of vincristine and doxoru-bicin are affected by age, gender, pre-existing heart disease, hypertension and mediastinal irradiation.[1] Cardiac toxicity may occur both in early and late stages after administration of vincristine.[2] The most commonly seen manifestations are arrhythmias, myocardial dysfunction, pericardial injury and myocardial ischemia.[1,3] Acute coronary syndrome has been reported as an uncommon, but serious, complication of treatment with vincristine.[4,5]

Herein, we present a case of a patient, with no prior history of cardiovascular disease, who developed acute coronary syndrome and subsequently a complete atrioventricular (AV) block immediately after treatment with vincristine in combination of doxorubicin for multiple myeloma.

Case ReportThe patient, a 60-year-old female, had been diagnosed with multiple myeloma 6 months prior to the current event. She was admitted to the hematology clinic of our hospital for 4th course of VAD protocol. The patient was evaluated for cardiac functions before starting chemotherapy. She had no cardiac risk factors (obesity, diabetes mellitus, hypertension,

cigarette smoking, family history) except age. On cardiac ex-amination, she was physically normal. Electrocardiography showed sinus tachycardia with a heart rate of 103 beats per minute (bpm) (Figure 1). Echocardiography revealed normal cardiac dimensions and normal systolic function. On the ba-sis of these findings, the patient was evaluated as fit to re-

ceive chemotherapy treatment. Following the 4th course of VAD chemotherapy protocol was given, she was discharged from the clinic.

The patient began to experience typical anginal chest pain in the second day of discharge. She was admitted to the emergency department on the 18th hour of beginning of chest pain. ST elevation in V1 through V6, incomplete right bundle branch block (RBBB), and sinus tachycardia were ob-served on ECG recording of the patient while in the emer-gency department (Figure 2). The patient was immediately diagnosed with acute anterior myocardial infarction, and was transferred to the coronary intensive care unit. Signs of complete AV block developed on ECG few hours after the admittance (Figure 3). A transient pacemaker was implanted to the patient due to hypotension. Cardiac markers obtained with the following results: troponin = 6.70 ng/ml, creatine kinase (CK) = 3061 U/L, creatine kinase muscle-brain type (CKMB) = 468 U/L and CKMB protein = 408 ng/ml. Hemo-gram and other biochemical markers of the patient were normal. The patient’s rhythm improved after 1 week follow-up. Segmental wall motion disorder and apico-septal an-eurysm consistent with anterior myocardial infarction was observed, and the ejection fraction was evaluated as 30% on echocardiography. There was no significant lesion on coronary angiography, except a plaque formation in the mid portion of the left anterior descending artery. The patient was discharged from the hospital on the 6th day of admis-sion, with recommended treatment with ramipril 2.5 mg/d, metoprolol 50 mg/d, atorvastatin 40 mg/d, acetylsalicylic acid 100 mg/d. During the follow-up one month later, the patient underwent control echocardiography. Echocardiog-raphy revealed apico-septal aneurysm and improved left ventricular function (ejection fraction 50%).

DiscussionVincristine and doxorubicin are widely used in the treat-ment of oncologic diseases, and they both possess cardio-toxic effects. It has been shown in the literature that vinca alkaloids, such as vincristine, cause endothelial damage and myocardial ischemia.[6,7] It has also been demonstrated that cardiotoxic effects of doxorubicin are associated with exces-sive free radical formation and decrease in antioxidant radi-cals, sarkolemmal sodium-calcium exchange deterioration, and disruption of energy metabolism in myocardial cells.[2,8] Doxorubicin has been responsible for cardiomyopathy, es-pecially dilated cardiomyopathy, and its cardiotoxic affects are attenuated by vincristine. Combination of doxorubicin with vincristine is associated with a significant decrease in cytochrome C release, suggesting reduction of oxidative stress and inhibition of mitochondrial permeability transi-tion.[9]


Figure 1. Electrocardiogram before chemotherapy.

Figure 2. Electrocardiogram shows ST elevation and incomplete RBBB in emergency service.

Figure 3. Electrocardiogram shows complete AV block in coronary care units.

Chest pain, T-wave inversions on ECG without rising of car-diac enzymes and symptoms of reversible cardiac ischemia as well as complicated myocardial infarction have been at-tributed to vinca alkaloids.[6] Similarly, typical anginal chest pain and elevation of cardiac enzymes have occurred after vincristine is given in our case. In at least two cases of com-plete myocardial infarction, coronary angiography revealed normal epicardial vessels in the literature.[10] Calvo-Romero et al.[5] reported one patient who developed a Q-wave inferi-or and right ventricle myocardial infarction with post-infarc-tion angina after receiving a third course of vincristine and doxorubicin for immunoglobulin A (IgA) multiple myeloma. Vincristine-doxorubicin combination was administered on forth course of VAD protocol to our patient who suffered from IgA multiple myeloma. Ischemic heart disease may be serious but uncommon complication of treatment with sev-eral chemotherapeutic agents.

Herein, we presented a case with acute anterior myocardial infarction developed complete AV block after vincristine and doxorubicin therapy. It is likely that vincristine played a role in the development of anterior myocardial infarction in our patient, in the light of reports presenting similar cases in literature.

ConclusionVincristine is a cardiotoxic agent that it can cause ischemic heart disease. We suggest that vincristine should be used with great caution, even in patients with no preexisting car-diovascular risk factors, and physicians should be aware of this serious complication of chemotherapy.

References1. Shan K, Lincoff AM, Young JB. Anthracycline-induced cardio-

toxicity. Ann Intern Med 1996;125:47-58.

2. Steinberg JS, Cohen AJ, Wasserman AG, Cohen P, Ross AM. Acute arrhythmogenicity of doxorubicin administration. Can-cer 1987;60:1213-8.

3. Jones RL, Swanton C, Ewer MS. Anthracycline cardiotoxicity. Expert Opin Drug Saf 2006;5:791-809.

4. Samuels BL, Vogelzang NJ, Kennedy BJ. Severe vascular toxic-ity associated with vinblastine, bleomycin, and cisplatin che-motherapy. Cancer Chemother Pharmacol 1987;19:253-6.

5. Calvo-Romero JM, Fernández-Soria-Pantoja R, Arrebola-Gar-cia JD, Gil-Cubero M. Ischemic heart disease associated with vincristine and doxorubicin chemotherapy. Ann Pharmaco-ther 2001;35:1403-5.

6. Cargill RI, Boyter AC, Lipworth BJ. Reversible myocardial isch-aemia following vincristine containing chemotherapy. Respir Med 1994;88:709-10.

7. Mikaelian I, Buness A, de Vera-Mudry MC, Kanwal C, Coluc-cio D, Rasmussen E, et al. Primary endothelial damage is the mechanism of cardiotoxicity of tubulin-binding drugs. Toxi-col Sci 2010;117:144-51.

8. Lenaz L, Page JA. Cardiotoxicity of adriamycin and related an-thracyclines. Cancer Treat Rev 1976;3:111-20.

9. Chatterjee K, Zhang J, Tao R, Honbo N, Karliner JS. Vincristine attenuates doxorubicin cardiotoxicity. Biochem Biophys Res Commun 2008;373:555-60.

10. Allal J, Becq-Giraudon B, Pouget-Abadie JF, Sudre Y, Bar-raine R. 2 new cases of myocardial infarction after injection of vincristine. [Article in French] Ann Cardiol Angeiol (Paris) 1984;33:469-70.

Öztürk S et al. Acute Coronary Syndrome Developed after Vincristine Administration 173

1Emergency Department, Tabriz University of Medical Science, İran;2Pharmacist, Education Development Center and Talented Students’ Office, Tabriz University of Medical Science, Iran

Samad SHAMS VAHDATI,1 Paria HABİBOLLAHİ,2 Nikou SERAJİ2

Palpitations Developed Following Treatment with Colchicines

Kolşisin ile Tedavi Sonrası Gelişen Palpitasyon

ÖZETTorsade de pointes, elektrokardiyogramda (EKG) QT aralığının uzaması ile görülen bir polimorfik ventriküler taşikardi türüdür. Halsizlik ve çarpıntı şikayeti ile hastanemize başvuran 40 yaşındaki erkek hastada kalıtımsal Akdeniz ateşi (KAA) öyküsü olduğu ve kolşisin ile tedavi edildiği bilgisi edinilmiştir. Hastada EKG çekilirken çarpıntı evresi gelişmiş ve disritmi EKG’de kayıt edilmiştir. Hastanın kan değerlerinde kalsiyum seviyesi normal ancak magnezyum seviyesi normal değerden (0.3) düşük bulunmuştur. Hipomagnezemi durumunun kolşisin tedavisi nedeniyle geliştiği ve bunun torsade de pointes’e neden olduğu düşünülmüştür. Kolşisin KAA hastalığının tedavisinde, hastalık aktivitesini azalttığı ve amiloidozu önlendiği için tercih edilen ilaçtır. Kolşisin overdozu kardiyak aritmilere neden olduğu için yüksek mortalite riski taşımaktadır. Kolşisin toksisitesi durumunda hastada hipokalsemi, hipofosfatemi, hiponatremi ve hipomagnezemi gibi elektrolik bozuklukları görülebilir. Magnezyum yetersizliği supraventriküler taşikardi ve torsade de pointes gibi kardiyak aritmiler kendisi gösteren klinik tablolar sergileyebilir. KAA eşliğinde görülen çarpıntı ve torsade de pointes’in, kolşisin kullanımına bağlı gelişen hipomagnezemi ile ilişkili olabilileceği akılda tutulmalıdır.

Anahtar sözcükler: Kolşisin; kalıtımsal Akdeniz ateşi; torsade de pointes.

SUMMARYTorsade de pointes is a form of polymorphic ventricular tachycardia occurring in a setting of prolonged QT interval as represented on sur-face electrocardiogram (ECG). A 40-year-old man with the chief com-plaint of generalized weakness and increased heart rate (palpitation) was brought to hospital. The patient was known to have familial Medi-terranean fever (FMF) and was receiving treatment (colchicines) for his condition. During acquiring the ECG, an episode of palpitation oc-curred and dysrythmia was observed in patient’s ECG. The blood level of Ca was normal but Mg level was lower than the normal range (0.3) in this patient, indicating a hypomagnesemia possibly caused by col-chicines, which, in turn, might result in torsade de pointes. Colchicines is the choice drug for the treatment of FMF. Colchicines can reduce dis-ease activity and prevent amyeloidosis. Colchicines overdose carries a high mortality risk (because of resulting cardiac arrhythmias). Electro-lyte abnormalities that may be observed in patients with colchicines toxicity include hypocalcemia, hypophosphatemia, hyponatremia and hypomagnesemia. Mg deficiency produces a variety of clinical manifestations, including cardiac arrhythmias, such assupraventricu-lar tachycardia and torsade de pointes. So in patients with FMF palpi-tation and torsade de pointes may occur due to Colchicines induced hypomagnesaemia. Therefore, patients who experience palpitations and who have a history of FMF may develop torsade de pointes result-ing from colchicines induced hypomagnesemia.

Key words: Colchicine; familial mediterranean fever; torsade de pointes.

CASE REPORT OLGU SUNUMU


Submitted (Geliş tarihi): July 12, 2011 Accepted (Kabul tarihi): November 01, 2011

Correspondence (İletişim): Samad Shams Vahdati, M.D. Emergency Department, İmam Reza Hospital, Tabriz University of Medical Science Tabriz, Iran


IntroductionFamilial Mediterranean fever (FMF) is an autosomal reces-sive hereditary disease which primarily affects the people from Mediterranean areas.[1] Colchicin, which is an alkaloid obtained from colchicum autumnal,[2] is mostly used for the treatment of FMF.[3] It has been documented that colchicin

therapy in FMF patients results in an improvement of quality of life and of laboratory test results.[2] Some electrolyte ab-normalities may occur as a result of colchicin toxicity. Some of those are hypophosphatemia, hyponatremia, hypocale-mia and hypomagnesaemia.[4-8]

Hereby, we introduce a middle-aged man with the history of

174

FMF who developed torsades de pointes, which was treated with magnesium supplement.

Case ReportA 40-year-old man with the chief complaint of generalized weakness and increased heart rate (palpitation) was brought to the hospital. The patient was known to have FMF and re-ceiving treatment (colchicines, 2 mg/day). By the morning of the first day before admission, he had multiple episodes of palpitation. These episodes did not take more than a few seconds. Due to the repetition of the palpitations, he was taken to the emergency room. At initial visit, he was relaxed and had stable vital signs.

In the physical examination, his heart and lung sounds were normal. His abdomen was soft and no distention and ten-derness were observed. His neurological examinations in-cluding cranial nerves were all normal. An ECG evaluation was requested, and during the acquisition of ECG, another episode of palpitation occurred and a dysrythmia was ob-served in patient’s electrocardiogram (Fig. 1). Both the palpi-tation and the dysrhythmia were self-limited.

ECG of the patient was consistent with non-sustained torsade de pointes. Plasma electrolyte levels were measured. Blood level of Mg was 0.3 mg/dl in test results (normal range is 1.5-2 mg/ml). The patient was treated with 2 mg Mg (50%) infusion over 60 minutes and responded well to the treatment.

Vahdati SS et al. Palpitations Developed Following Treatment with Colchicines 175

Figure 1. Patient’s electrocardiogram.


DiscussionFMF is an autosomal recessive hereditary disease which mostly affects people living in Mediterranean margin and characterized by this symptoms of recurrent attacks of fe-ver and peritonitis, arthritis, pleuritis and erysipelas like skin disease.[1] Colchicin is the drug of choice for the treatment of FMF and gout, additionally it has been reported that it can be useful in primary biliary cirrhosis and alcoholic cirrhosis.[9,10] It has been recommended for recurrent attacks of FMF, scleroderma, amyloidosis and Behcet’s disease.[5]

Colchicin is mostly administered orally and is absorbed rap-idly from GI tract.[11,12] Colchicin is formulated in tablets of 0.5 mg or 0.6 mg. IV formulation also exists containing 0.5 mg/ml solution.[11]

The side effects of colchicines are dose dependent. Route of administration also plays a role in presenting of side effects. 80% of patients treated with the full therapeutic doses of colchicines experience GI side effects.[13]

Cardiovascular collapse is one of the most important causes of morbidity and mortality in patients with high blood levels of colchicines. Hypovolemia and electrolyte abnormalities caused by GI disturbances can remarkably affect the cardiac performance in patients.[14]

Different studies have reported that cardiac arrhythmia such as sinus tachycardia, bradycardia, sinus arrest, ventricular fibrillation and complete atrioventricular blocks may occur in condition of colchicines overdoseage.[2,15,16] Torsede de pointes is a polymorphic ventricular tachycardia which can be caused by long QT syndrome. QT prolongation can result from various conditions including drugs, electrolyte deple-tion (like.g potassium or magnesium) and heart disease.[17,18]

Several electrolyte disturbances may also occur in patients with colchicines toxicity including hypocalcemia, hypo-phosphatemia, hyponatremia and hypomagnesemia. These abnormalities in electrolyte levels may be so severe that can affect the initial clinical presentation.[14]

Both hypokalemia and hypomagnesemia are known to cause arrhythmias.[12] Torsade de pointes is a form of ventric-ular tachycardia that is often occurs due to pro-arrhythmic characteristics of many cardiac and non-cardiac drugs.[18] Heart disease and electrolyte abnormalities, including hypo-magnesemia, hypokalemia and colchicines toxicity can be among the most important causes of torsade de pointes in patients with FMF disease.

ConclusionWe conclude that patients with FMF and are treated with colchicines may experience palpitations and present with

torsade de pointes in the emergency department. Their magnesium level in blood should be evaluated because of the likelihood of hypomagnesaemia, which can cause tors-ade de pointes, and they should be treated accordingly.

References 1. Odabas AR, Cetinkaya R, Selcuk Y, Bilen H. Familial Mediter-

ranean fever. South Med J 2002;95:1400-3.2. Ozçakar ZB, Yalçinkaya F, Yüksel S, Acar B, Gökmen D, Ekim

M. Possible effect of subclinical inflammation on daily life in familial Mediterranean fever. Clin Rheumatol 2006;25:149-52.

3. Stahl N, Weinberger A, Benjamin D, Pinkhas J. Fatal colchicine poisoning in a boy with familial Mediterranean fever. Am J Med Sci 1979;278:77-81.

4. Baldwin LR, Talbert RL, Samples R. Accidental overdose of in-sufflated colchicine. Drug Saf 1990;5:305-12.

5. Frayha RA, Tabbara Z, Berbir N. Acute colchicine poisoning presenting as symptomatic hypocalcaemia Br J Rheumatol 1984;23:292-5.

6. Wallace SL, Omokoku B, Ertel NH. Colchicine plasma levels. Implications as to pharmacology and mechanism of action. Am J Med 1970;48:443-8.

7. Murray SS, Kramlinger KG, McMichan JC, Mohr DN. Acute tox-icity after excessive ingestion of colchicine. Mayo Clin Proc 1983;58:528-32.

8. Sauder P, Kopferschmitt J, Jaeger A, Mantz JM. Haemodynam-ic studies in eight cases of acute colchicine poisoning. Hum Toxicol 1983;2:169-73.

9. Kaplan MM, Alling DW, Zimmerman HJ, Wolfe HJ, Sepersky RA, Hirsch GS, et al. A prospective trial of colchicine for pri-mary biliary cirrhosis. N Engl J Med 1986;315:1448-54.

10. Kershenobich D, Vargas F, Garcia-Tsao G, Perez Tamayo R, Gent M, Rojkind M. Colchicine in the treatment of cirrhosis of the liver. N Engl J Med 1988;318:1709-13.

11. Putterman C, Ben-Chetrit E, Caraco Y, Levy M. Colchicine in-toxication: clinical pharmacology, risk factors, features, and management. Semin Arthritis Rheum 1991;21:143-55.

12. Achtert G, Scherrmann JM, Christen MO. Pharmacokinetics/bioavailability of colchicine in healthy male volunteers. Eur J Drug Metab Pharmacokinet 1989;14:317-22.

13. Wallace SL, Singer JZ. Review: systemic toxicity associated with the intravenous administration of colchicine-guidelines for use. J Rheumatol 1988;15:495-9.

14. Milne ST, Meek PD. Fatal colchicine overdose: report of a case and review of the literature. Am J Emerg Med 1998;16:603-8.

15. Hobson CH, Rankin AP. A fatal colchicine overdose. Anaesth Intensive Care 1986;14:453-5.

16. Wells SR, Anderson DL, Thompson J. Colchicine toxicity: a case report. Vet Hum Toxicol 1989;31:313-6.

17. Eckhardt L, Brugada P, Morgan J, Breithardt G. Ventricular tachycardia. In: Camm AJ, Luscher TF, Serruys PW, editors. The ESC textbook of cardiovascular medline. Oxford: Blackwell; 2006. p. 949–72.

18. Yoshida T, Hibino T, Kako N, Murai S, Oguri M, Kato K, et al. A pathophysiologic study of tako-tsubo cardiomyopathy with F-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography. Eur Heart J 2007;28:2598-604.

176

Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 1Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği, 2Acil Servis, Diyarbakır

Özkan KÖSE,1 Mustafa ÇELİKTAŞ,1 Şervan GÖKHAN,2 Ayhan ÖZHASENEKLER,2 Mahmut TAŞ2

Ayak Bileği Lateral Malleol Avülzyon Kırığı ile Karışan Aksesuar Bir Kemik; Os Subfibulare

An Accessory Ossicle Misdiagnosed as Lateral Malleolar Avulsion Fracture; Os Subfibulare

SUMMARYOs subfibulare is an accessory ossicle located at the distal tip of lateral malleolus. It is usually detected incidently, however, it may be misdiagnosed as lateral malleolar avulsion fracture in the clinical setting of ankle trauma. Herein, we report a case of os subfibulare which is misdiagnosed as lateral malleolar avul-sion fracture and discussed its clinical and radiologic features that will help us in differential diagnosis.

Key words: Accessory ossicle; foot; os subfibulare.

ÖZETOs subfibulare, lateral malleol distal ucunda yer alan aksesuar bir kemiktir. Genellikle rastlantısal olarak tespit edilir ancak, ayak bi-leği travması varlığında, klinik ve radyolojik olarak ayak bileği la-teral malleol avülzyon kırığı ile karışabilir. Bu yazıda, yanlışlıkla la-teral malleol avülzyon kırığı tanısı alan bir os subfibulare olgusu-nu sunarak, bu iki tanının ayrılmasında dikkat edilecek noktaların tartıştık.

Anahtar sözcükler: Aksesuar kemik; ayak; os subfibulare.

OLGU SUNUMU CASE REPORT



İletişim (Correspondence): Dr. Mahmut Taş. Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Diyarbakır, Turkey


177

GirişOs subfibulare, ayak bileği lateral malleol distal ucunda bu-lunan aksesuar bir kemiktir. Ancak, ayak bileği travması varlı-ğında, klinik ve radyolojik olarak lateral malleol avülzyon kırı-ğı ile karışabilir. Amacımız, 16 yaşında ayak bileği burkulması ile başvuran ve yanlışlıkla lateral malleol avülzyon kırığı tanı-sı alan bir os subfibulare olgusunu sunmaktır.

Olgu SunumuBir hafta önce, acil servisimize başvuran ve ayak bileği late-ral malleol avülzyon kırığı tanısı ile diz-altı atel tedavisi uygu-lanan 16 yaşındaki erkek, ortopedi polikliniğine kontrol mu-ayenesi için başvurdu. Hastanın öyküsünden, futbol oynar-ken ayak bileğinin burkulduğu, ayak bileğinde ağrı, şişlik ve topallama şikayetleri ile acil servisimize başvurduğu öğrenil-

di. Atel açılarak yapılan fizik muayenede ayak bileği latera-linde hafif şişlik gözleniyordu. Palpasyonla, anterior talofibu-lar bağ üzerinde hassasiyet mevcuttu. Ayak bileği hareketle-rini aktif ve pasif olarak tam yapılabiliyordu ancak ayak bile-ği inversiyonu sırasında ağrısı artıyordu. Acil servisimize baş-vurduğu sırada çekilen ayak bileği grafisinde lateral malleol distal ucunda os fibulare ile uyumlu aksesuar kemik görülü-yordu (Şekil 1a). Os fibulare aksesuar kemiğinin lateral mal-leol avülzyon kırığı ile karıştırıldığı anlaşıldı. Hastaya ayak bi-leği bağ yaralanması tanısı konularak, atel tedavisi sonlandı-rıldı. Ayak bileğinin inversiyon ve eversiyon hareketlerini sı-nırlayan ancak plantar fleksiyon ve dorsal fleksiyon hareket-lerine izin veren ortez ile yürümesi sağlandı. Hasta üç hafta sonra kontrole geldiğinde şikayeti yoktu, ayak bileği tüm ha-reketleri tam ve ağrısız olarak yapılabiliyordu. Karşılaştırmalı ayak bileği ön çekmece testi normaldi.

TartışmaTsuruta ve ark.[1] 3460 radyografi üzerinde yaptıkları bir ça-lışmada os subfibulare’nin insidansını %2.1 olarak bildirmiş-tir. Os subfibulare’nin oluşumu ile ilgili iki farklı varsayım or-taya atılmıştır. Birincisi, bu kemiğin aslında kaynamamış la-teral malleol avülzyon kırığı olduğunu, diğeri ise bu kemiğin tamamen bağımsız bir osifikasyon merkezi olduğu ileri sür-mektedir.[2,3] Ancak, her iki varsayım da henüz ispatlanama-

mıştır. Genellikle rastlantısal olarak tespit edilmekle birlikte, nadiren ayak bileği ağrısı nedeni olabilir.[4]

Os subfibulare ve ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığı, radyolojik ve klinik olarak birbirinden ayrılabilmektedir. Os subfibulare, yuvarlak veya virgül şeklinde bir kemiktir. Kemi-ğin etrafı kortikal kemikle çevrelenmiştir.[2,5] Lateral malleol avülzyon kırığında ise, kemiğin bir kenarında korteks yoktur ve kemiğin kenarları keskindir. Fibula distal ucunun bütünlü-ğü bozulmuştur, kopan kemik parçası ile uyum gösterir (Şe-kil 1b).

Klinik olarak, ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığında, ağrı kırık hattında en fazladır. Os subfibulare varlığında ise fi-bula distalinde ağrı yoktur.[4,5] Ancak, sunulan bu olguda oldu-ğu gibi ayak bileği lateral bağ yaralanması varsa klinik bulgu-lar karışabilir. Bu nedenle, palpasyonla ağrının en fazla oluş-tuğu nokta iyi tespit edilmelidir. Travma hastalarının tedavisi-ni üstlenen her hekim, Os subfibulare’nin klinik ve radyolojik özelliklerini bilmelidir. Bu iki tanının birbirinden ayrılması, ya-pılacak gereksiz immobilizasyon tedavilerini önleyebilir.

SonuçAcil servise ayak bileği burkulması ile başvuran ve direkt gra-fide lateral malleol avülsiyon kırığı düşünülen hastalarda, os subfibulare tanısı akılda bulundurulmalıdır.


Şekil 1. (a) Olgunun acile başvurduğu sırada çekilen ön-arka ayak bileği grafisi. La-teral malleol distal ucunda etrafı korteksle tamamen çevrelenmiş os subfibulare gö-rülüyor (beyaz ok). Lateral malleol distal ucunun ise normal görünümde ve kortikal devamlılığının olduğu gözleniyor. (b) Ayak bileği lateral malleol avülzyon kırığı tanı-sı alan 64 yaşında erkek hastanın, ön-arka ayak bileği grafisi. Lateral malleol ucunda avülzyon kırığı görülüyor (beyaz ok). Kırığın kenarlarının keskin ve fibula distal ucu-nun bütünlüğünün kaybolduğu fark ediliyor.

(a) (b)

Kaynaklar1. Tsuruta T, Shiokawa Y, Kato A, Matsumoto T, Yamazoe Y, Oike

T, et al. Radiological study of the accessory skeletal elements in the foot and ankle (author’s transl). [Article in Japanese] Nihon Seikeigeka Gakkai Zasshi 1981;55:357-70.

2. Berg EE. The symptomatic os subfibulare. Avulsion fracture of the fibula associated with recurrent instability of the ankle. J Bone Joint Surg Am 1991;73:1251-4.

3. Champagne IM, Cook DL, Kestner SC, Pontisso JA, Siesel KJ.

Os subfibulare. Investigation of an accessory bone. J Am Po-diatr Med Assoc 1999;89:520-4.

4. Kono T, Ochi M, Takao M, Naito K, Uchio Y, Oae K. Symptom-atic os subfibulare caused by accessory ossification: a case report. Clin Orthop Relat Res 2002;(399):197-200.

5. Mellado JM, Ramos A, Salvadó E, Camins A, Danús M, Saurí A. Accessory ossicles and sesamoid bones of the ankle and foot: imaging findings, clinical significance and differential diagnosis. Eur Radiol 2003;13 Suppl 6:L164-77.

Köse Ö ve ark. Os Subfibulare 179

GÖRSEL TANI VISUAL DIAGNOSIS

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4):144, 180 doi: 10.5505/1304.7361.2011.48344

TANI: Chilaiditi Sendromu Literatürde, Demetrius Chilaiditi tarafından tanımla-nan Chilaiditi belirtisi kolonun karaciğer ile sağ di-yafragma arasında yer almasıdır. Chilaiditi belirtisi karın ve göğüs radyografilerinde %0.025 ile %0.28 sıklıkla görülen bir varyasyondur. Bu radyolojik gö-rüntüye karın ağrısı, kusma, konstipasyon, distansi-yon, solunum sıkıntısı gibi semptomların eşlik etme-si durumda ise Chilaiditi sendromundan bahsedilir.[1] Kadın/erkek oranı 4:1’dir ve yaşla birlikte görülme sıklığı artar.

Normal koşullarda karaciğer ve diyafragmanın ana-tomik yapısı kolonun interpozisyonuna izin vermez. Siroz gibi karaciğer volümünü azaltan hastalıklar, ka-raciğeri yerinde tutan ligamentlerde gevşeme, frenik sinir hasarına bağlı diafragma elevasyonu, ileri gebe-lik, geçirilmiş karaciğer ve diafragma cerrahisi sup-rahepatik alanın genişlemesine neden olarak inter-pozisyona zemin hazırlarlar.[2] Direkt radyografilerde pnömoperitoniumu düşündüren sağ hemidiafrag-mada elevasyon, kolon anslarına ait subdiafragma-tik hava ve haustrasyonlar görülebilir, bu bulgular içi boş organ rüptürü, subfrenik apse ve retroperitone-al kitle ile kolayca karışabilir.[3] Şüpheli olgularda ult-rasonografi ve bilgisayarlı tomografi ile tanı konula-bilir. Ultrasonda hasta pozisyonu ile yer değiştirme-yen sağ hepatik lob lojunda “gaz ekosu” görülebilir. Oral kontrastlı bilgisayarlı tomografilerde ise karaci-ğer ile diafragma arasında kontrast madde birikimi tanıyı doğrular.[4]

Acil tıp hekimi, öykü ve fizik muayene ile uyumsuz

sağ subdiafragmatik alandaki serbest hava görünü-mü olgularında Chilaiditi sendromunu ayırıcı tanıda düşünmelidir. Bizim hastamızda sağ üst kadran has-sasiyeti olmakla birlikte içi boş organ perforasyonu düşündürten şiddetli karın ağrısı ve abdominal de-fans yoktu, ancak direkt grafideki diyafram altı hava-yı taklit eden görüntü nedeniyle ileri inceleme plan-landı.

Chilaiditi sendromlu olgular volvulus gibi kompli-kasyonlar meydana gelmedikçe yatak istirahati, sıvı alımının arttırılması, nazogastrik dekompresyon, enema, liflerden zengin diyet ve gaita yumuşatıcıları ile konservatif yöntemlerle tedavi edilir.[5] Bizim has-tamız da yukarıda belirtilen öneriler ve tedavi ile ta-burcu edilmiştir.

Kaynaklar1. Platz TA, Barker M, Carlo J, Lord J. Chilaiditi syndrome-

-an interesting complication in a bariatric surgery pa-tient. Surg Obes Relat Dis 2006;2:57-60.

2. McNamara RF, Cusack S, Hallihan P. Chilaiditi’s Syn-drome. West J Emerg Med 2009;10:250.

3. Vogel T, Berthel M. Chilaiditi’s sign. Dig Liver Dis 2009;41:71.

4. Lo BM. Radiographic look-alikes: distinguishing be-tween pneumoperitoneum and pseudopneumoperi-toneum. J Emerg Med 2010;38:36-9.

5. Hivert B, Der Sahakian G, Claessens YE, Randone B, Afanou G, Allo JC. Chilaiditi’s sign or Chilaiditi’s syn-drome in the emergency department. Emerg Med J 2008;25:87.

[144. sayfanın devamıdır.]

180



İletişim (Correspondence): Dr. Haldun Akoğlu. Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Suzan Yazıcı Acil Tıp Merkezi, Cevizli, İstanbul, Turkey


181DERLEME REVIEW

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Acil Tıp Kliniği, İstanbul

Haldun AKOĞLU

Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlarNew Therapeutics and Drugs Available in Turkey

ÖZETTürkiye Acil Tıbbının kullanımına sunulan ya da komplikasyonla-rı sebebiyle Acil Tıp hekimlerini yakından ilgilendiren bazı ilaçla-rın genel özellikleri, kullanım şekilleri, komplikasyonları ve klinik araştırmalarla desteklenmiş kanıta dayalı etkinliklerinin değerlen-dirildiği bu derlemede 2010 ve 2011 yıllarında ruhsatlandırılmış protrombin kompleksi konsantreleri, Adenozin, Flurbiprofen oral sprey, Rivaroxaban, Dabigatran ve C1 İnhibitörü konsantresi Cetor® incelenmiştir. Her bir molekülün hem etkinliği hem de Türkiye Acil Tıbbındaki yeri ayrı ayrı ele alınarak bir acil tıp uzmanının gündelik uygulamalarında bu ajanların nasıl bir rol oynayabileceği hususu-nun üzerinde durulmuştur.

Anahtar sözcükler: Adenozin; C1 İnhibitörü konsantresi; dabigatran; flur-biprofen; protrombin kompleksi konsantresi; rivaroxaban.

SUMMARYThis review focuses on the basic properties, usage, clinical applica-tions, complications and evidence-based effectiveness of new thera-peutics that emergency physicians need to be familiar with due to their clinical effects or complications. These therapeutics and drugs, which have been licensed in 2010 and 2011, are prothrombin complex concentrates, adenosine, flurbiprofen oral spray, Rivaroxaban, Dabi-gatran and C1 inhibitor concentrate Cetor®. The effectiveness of each molecule is reviewed in the light of recent evidence-based literature. It was also aimed to clarify how these therapeutics play role in the daily practice of a Turkish emergency physicians.

Key words: Adenosine; C1 inhibitor concentrate; flurbiprofen; dabigatran; prothrombin complex concentrate; rivaroxaban.

Giriş“It is a wise man’s part, rather to avoid sickness, than to wish for medicines.”

“Bilge kişi, ilaç dileneceğine hastalıktan kaçınandır.”

Sir Thomas More’nin Ütopya’sından…

Acil Tıp hekiminin bir günde muayene etmesi gereken has-ta, karar vermesi gereken tedavi ve seçmesi gereken ilaç sa-yısı başka bir dal hekimininkinden kat be kat fazladır. Bu fark, hem acil pratiğinin bir gününde karşılaşılan değişik tanıla-rın sayısının yüksek olmasından, hem de üreticilerin sık gö-rülen hastalıklar için ilaç keşfetme güdülerinin daha kuvvet-li olmasından kaynaklanır. Nitekim aylar ayları yıllar yılları iz-ledikçe, tecrübe kazanan bir acil hekimi kendisine sunulan yeni tedavi olanaklarını takip edecek zaman bulamaz, aynı rutinin ve benzer ilaç tercihlerinin dışına çıkamaz hale gelir.

Dünyada sahip olunan bilginin ikiye katlanma süresi giderek o kadar kısalmaktadır ki, gelişmeleri ve yenilikleri gayet ya-kından takip ettiğini zanneden bir hekim bile aslında muhte-melen giderek geri kalmaktadır. Bu derlemenin amacı da bir acil tıp hekiminin gözü ve görgüsünden yeni yeni hayatımı-za giren veya yakında girecek olan bazı tedavi imkânlarını ta-nımak, tarafsızca incelemek ve olabildiğince özetleyerek siz-lere sunmaktır.

Protrombin kompleksi konsantreleri (PCC)

Dünya’da farklı faktörleri farklı oranlarda içeren farklı karı-şımlar olarak piyasaya sunulmuş ve Bebulin®, Beriplex®, Co-fact® ve Kaskadil® vb gibi ticari isimlerle ruhsatlandırılmış bir-çok PCC mevcuttur. Ülkemizde de LFB (Laboratoire França-is Du Fractionnement Et Des Biotechnologies) lisansörlüğünde ER-KİM İlaç firması tarafından ithal edilen Kaskadil® ve Hol-landalı Sanquin firması tarafından üretilerek Centurion Yeni

Şark ilaç firması tarafından ithal edilen Cofact® olmak üzere iki farklı PCC yakın zamanda hastanelerimizde kullanılmaya başlanmıştır.

Ülkemizde 10 ve 20 ml’lik IV enjeksiyon için toz içeren fla-konlarda piyasaya sunulmuş olan PCC’lerden Cofact® ve Kaskadil®’in ml başına içerdikleri yaklaşık faktör miktarları sı-rasıyla şu şekildedir: 14-35 ila 37 IU/ml Faktör II, 7-20 ila 25 IU/ml Faktör VII, 25’er IU/ml Faktör IX ve 14-35 ila 49 IU/ml Faktör X.

Her iki konsantre de hem kalıtsal hastalıklar hem de akut ka-namalı bazı durumlarda endike olsalar da ruhsatlandırıldık-ları endikasyonlar arasında bazı farklar mevcuttur. Cofact® konjenital faktör II, VII, IX (hemofili B, Christmas Hastalığı) ve X (Stuart-Prower faktörü) eksiklikleri için endikasyon almış-ken Kaskadil®’in ruhsatında endike olduğu konjenital hasta-lıklar faktör II ve X eksikliği olarak belirtilmiştir. Her iki kon-santrede yer alan faktör miktarları ise birbirine yakındır. En-dikasyonda yer almayan eksikliklerde zaten saf bir şekilde bu faktörleri içeren başka ürünler kullanıldığından pratikte bir fark yoktur.

Acil tıp pratiği açısından esas önem arz eden endikasyonları ise K vitamini antagonistlerinin etkisinin hızla geri çevrilme-sini gerektiren şiddetli kanamalı acillerdir. Cofact®’ın ilgili en-dikasyon cümlesi “Mevcut klinik koşullardan ötürü K1 vitamini etkisinin beklenemeyeceği kumarin türevlerinin aşırı dozda kul-lanılması durumlarında endikedir” şeklinde iken, Kaskadil®’in endikasyon cümlesi “Antivitamin K doz aşımı durumunda Vi-tamin K’ya bağlı faktörlerin ağır düzeyde eksikliğindeki kana-ma komplikasyonlarının önlenmesinde ve tedavisinde kulla-nılır” şeklinde onaylanmıştır. Her ne kadar oldukça benzer cümleler olsa da kumarin türevi olmayan vitamin K antago-nistlerinin doz aşımlarında görülen kanamalarda Cofact® en-dike değildir. Türkiye’de piyasada bulunmayan fluindione (Previscan®), phenindione (Dindevan®) adlı antikoagülanlar ile rodentisit ve pestisit olarak kullanılan İndandione ve Dip-henadione molekülleri vitamin K antagonisti olmalarına rağ-men kumarin türevi değillerdir. Bu farkın bilimsel bir dayana-ğı olmadığı gibi pratikte de bir önem arz etmemektedir. Bun-lara bağlı toksisitelerde de teorik olarak her iki konsantrenin de fonksiyonel olması beklenir.

Bu komplekslerin içerdiği pıhtılaşma faktörleri karaciğerde K vitamininin etkisi altında sentezlenir. K vitamini antago-nistlerinin etki süresi PCC’lerin etki süresinden daha uzun ol-duğundan tekrarlayan dozlarda kullanım gerektirmektedir. İçerdikleri faktörler değişken olmakla beraber PCC’ler genel-likle Faktör VIII içermezler, bu sebeple de hemofili A hastala-rı üzerinde etkili değillerdir.[1]

Bu konsantreler insan kanından elde edildiğinden virüsler gibi enfeksiyöz ajanların ve teorik olarak Creutzfeldt-Jacob

(CJD) hastalığı ajanlarının bulaşma riskini taşıyabilirler. He-kim, kullanmadan önce bu ürünlerin riskleri ve yararları hak-kında hastaya mutlaka bilgi vermelidir.[1]

5 Kasım 2011 tarihinde güncellenen 2010 yılı Sağlık Uygula-ma Tebliği’ne göre kombine koagülasyon faktörü/protrom-bin kompleksi konsantreleri acil durumlarda kumarin türev-lerinin uygulanmasından kaynaklanan, aktif kanaması olan hastalarda INR ve PT değerleri aranmaksızın kanama yeri be-lirtilmek koşulu ile uzman hekimlerce bir günlük dozda reçe-te edilebilir. İdame tedavi, prospektüsünde belirtilen doz şe-masına uygun olarak yalnızca hematoloji uzman hekimlerin-ce yapılabilir. Kumarin türevlerinin uygulanması sırasında ak-tif kanaması olmayan ancak kanama riski yüksek olan hasta-larda ise INR değerine bakılır. INR değeri ≥5 olan hastalarda hematoloji uzman hekimlerince, hematoloji uzman hekimi-nin bulunmadığı illerde ise diğer uzman hekimlerce en fazla bir günlük dozda reçete edilebilir. Bu ilacın mor reçeteye ya-zılması gerekmektedir.[2]

Akut kanamalı Vitamin K antagonisti doz aşımlarında TDP ile PCC’leri karşılaştıran birçok çalışma mevcuttur: Ogawa ve ark. 2011 Kasım ayında yayınladıkları deneysel bir makalede 3 ve 4 faktörlü PCC’ler birçok bakımdan TDP’ye üstün bulun-muştur.[3] Barillari ve ark. ise 2011 Eylül ayında yayınladıkları ve TDP ile 3 faktörlü PCC’leri klinik etkinlik açısından karşılaş-tıran 46 hastalık bir çalışmada herhangi bir etkinlik farkı göz-lememişlerdir.[4]

Etkinlik açısından nispeten bir ortak görüş mevcut olsa da esas tartışma yan etki profiline negatif bir etki yapıp yapma-dığı konusu üzerinedir. Ürünlerin ruhsatlarında da belirtildi-ği üzere bu konsantreler yaygın damar içi pıhtılaşma, trom-boembolik komplikasyonlar ve miyokard enfarktüsü ile iliş-kili bulunmuşlardır.[1] Majeed ve ark. 160 hastada trombo-emboli riskini değerlendirdiği çalışmalarında bu yan etki 6 (%3.8) hastada (%95 GA %1.4-8) görülmüş olup 3 inme, 1 akut miyokard enfarktüsü, 1 dalak enfarktı ve 1 derin ven trombozu gözlenmiştir.[5] Dentali tarafından yapılan, 27 ça-lışma ve 1032 hastayı kapsayan meta analizde 4 faktörlü PCC’lerin tromboembolik olay insidansı %1.8 (%95 GA %1-3), 3 faktörlü PCC’lerin %0.7 (%95 GA %0-2.4) olarak belirlen-miş olup düşük ama belirgin bir tromboemboli riski varlığına işaret edilmiştir.[6] Editöryal bir yazı ile konuyu inceleyen Stre-iff, PCC’lerin nispeten güvenli olduklarını ancak tam olarak risksiz de olmadıklarını belirterek bu konsantrelerin K vitami-ni antagonisti kullanımına bağlı yüksek INR değeri olan her hastaya uygulanmasından kaçınılmasını ve sadece acil cerra-hi gerektiren, şiddetli, hayatı tehdit edici kanama hastalarıy-la sınırlandırılmasını önermektedir.[7]

Etkinlik ve yan etki insidansı açısından içerdikleri faktör sayı-sının önemli olup olmadığı hala bilinmemektedir. Ayrıca bu ürünlerin farklı hastalardaki kullanımları esnasındaki uygu-


Akoğlu H Türkiye’de Kullanıma Giren Yeni Terapötikler ve İlaçlar 183

lanması gereken en uygun dozları belirleyen klinik çalışma-lar da henüz mevcut değildir. Gelecekte yapılacak klinik ça-lışmalar ile farklı risk gruplarındaki hastalarda, K vitamini an-tagonistlerinin etkilerinin geri döndürülmesinde kullanılabi-lecek en uygun tedavi yöntemleri belirlenebilecektir.

Adenozin

Abfen ilaç firması tarafından 27.01.2009 tarihinde ilk kez ruh-satlandırılan ve ithal edilen Adenozin eski bir ilaç olmasına rağmen, ruhsatlandırılmadığı dönemlerde yurtdışından res-mi olmadan getirtilip, kullanıldığı bilinmekteydi.

Adenozin, ATP’nin yıkım ürünü olan bir endojen nükleozid-dir. Her ikisinin hem insanlar hem de hayvanlar üzerinde ne-gatif inotropik, dromotropik ve kronotropik etkileri vardır.[8] Deneysel çalışmalarda sinüs nodu ve purkinje liflerinin oto-matisitesini azalttığı gösterilmiştir.[9] Adenozin ve ATP AV nod içindeki reentran atriyal taşikardi kısır döngüsünü kıra-rak geçici AV blok oluşturur.[10] Wolf-Parkinson-White (WPW) hastalarında yer alan aksesuar yolak içinde bulunan anterog-rad ileti üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Sinüs ve AV nod-ları ise ilacın fizyolojik dozlarına çok hassas olup AV nodu tu-tan akut paroksismal supraventriküler taşikardi (PSVT) atak-larının sonlandırılmasında son derece etkilidir.[11] Hızlı IV bo-lus olarak uygulandığında kardiyak iletiyi yavaşlatırken sü-rekli infüzyon şeklinde verildiğinde güçlü bir vazodilatör etki göstererek talyum-201 miyokard perfüzyon sintigrafisinin yapılmasına yardımcı olur. İntravenöz enjeksiyon yapıldığın-da AV iletim üzerindeki etkinin süresi son derece kısadır (yak-laşık 30 sn).

FDA tarafından hem kardiyak talyum sintigrafisi esnasında hem de erişkin ve çocukların PSVT ataklarının sonlandırılma-sında (Erişkinde Sınıf I, çocukta Sınıf IIa) kullanılmak üzere endikasyonu onaylanmıştır. Ancak bunların dışında AV blok sebepli senkop tanısının konulmasından, stres ekokardiyog-rafiye, pulmoner hipertansiyondan stres pozitron emisyon tomografisi uygulamasına kadar çok farklı kullanım alanla-rı bulmuştur.

Türkiye’de onaylı ve Acil Tıp pratiği açısından önemli endikas-yonu AV düğümü kapsayan PSVT ataklarının sonlandırılma-sıdır.[12] Ürünün ülkemizde onaylı ruhsatında ve kısa ürün bil-gisinde uygulama şekli ve dozu ise şu şekilde belirtilmiştir:[12] “PSVT tedavisinde yetişkinlerde başlangıçta 1-2 saniyede 5 mg şeklinde verilen hızlı bir intravenöz enjeksiyonun ardından fiz-yolojik tuzlu su hızla verilir (yaklaşık 5 ml). Gerek duyulursa 1-2 dakika sonra (ardından tuzlu su verilerek) 10 mg daha verilebi-lir. İstenen sonuç hala alınamamışsa, AV blok sağlanana kadar doz bir kez daha artırılabilir. Tedavi 1-2 dakikalık aralıklarla iki kez tekrarlanabilir. Genellikle 15 mg’ın üzerindeki dozlara gerek kalmaz.[12]” Amerikan Kalp Birliği (AHA) 2010 yılında yayınla-nan en güncel Erişkin İleri Kardiyak Yaşam Desteği (ACLS) Kı-

lavuzunda ise ilk doz 6 mg, ardışık doz ise 12 mg olarak be-lirtilmiştir. Aynı kılavuzda Adenozin, stabil, ayırt edilemeyen, monomorfik, geniş kompleksli taşikardilerin ilk yönetiminde güvenli ve etkili olması muhtemel bir tedavi olarak da öneril-mektedir.[13] İlacın onaylı endikasyonu yukarıdaki yeni öneri doğrultusunda kullanıma da izin vermektedir.

5 Kasım 2011 tarihli SUT’ye göre Adenozinin 2 ml’lik ampul-lerden 10 mg içeren formu, yalnızca, PSVT tanısı konulmuş; WPW sendromlu veya hipotansif seyri olan veya gebe veya çocuk hastalarda; kardiyoloji veya acil hekimlerince bu du-rumun reçete veya tabelada belirtilmesi koşulu ile kullanıla-bilecek olup sadece yatan hastalarda geri ödenmektedir.[2] İlacın flakon formları ise sadece test amaçlı kullanımda geri ödenmektedir. Kontraendikasyonları arasında kalıcı kalp pili olmayan hastalarda 2.-3. derecede AV blok ya da sinüs nod hastalığı, şiddetli hipotansiyon, stabil olmayan anjina pekto-ris, dekompanse kalp yetmezliği yer alır. Atriyal flutter/fibri-lasyonu ve aksesuar baypas yolu olan hastalarda normal ol-mayan yoldan artmış iletim gelişebilir. Kronik obstrüktif ak-ciğer hastalığı olan hastalarda adenozin, bronkospazmı şid-detlendirebilir ya da alevlendirebilir.

ATP, adenozinden çok daha yaygın şekilde araştırılmış bir molekül olup yan etkisi daha fazladır. İndirek karşılaştırma-lı çalışmalarla etkilerinin birbirine denk olduğu gösterilmiş-tir. Adenozin, ayrıca en az verapamil kadar etkili görünmek-tedir. Adenozin ile ritim dönüşüm oranı %90’ın üzerindeyken verapamil ile %73 ila %95 arasında olup, aradaki fark istatis-tiksel olarak anlamlı değildir. Retrospektif kontrollü olma-yan bir çalışmaya göre SVT sonlandırılmasında her iki ajan denk etkinliğe sahip olmakla beraber adenozin ile daha faz-la rekürrens gözlenmiştir.[14] Adenozinin etki başlangıcı süre-si verapamilden daha kısa olup hipotansiyon ya da kalp yet-mezliği olanlarda veya önce beta blokör denenmiş ama etki etmemiş hastalarda adenozinin daha faydalı ve daha az za-rarlı olduğu gösterilmiştir.[15] 2011 yılında European Journal of Emergency Medicine’de (EJEM) yayınlanan ve 8 çalışma-nın verilerini birleştiren bir meta-analize göre, Adenozinin PSVT’leri başarılı şekilde sinüs ritmine dönüştürme şansı ve-rapamilden 1.27 kat (%95 GA 0.63-2.57) daha fazla olarak bu-lunmuştur, ancak aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı de-ğildir.[16] Minör istenmeyen olay insidansı adenozin ile daha fazlayken (Adenozin ile %16.7 ile %76 arasında, Verapamil ile %0 ile %9.9 arasında), hipotansiyon oranı adenozin ile (%0.6; %95 GA: %0.1-2.4) verapamilden (%3.7; %95 GA %1.9-6.9)daha düşüktür. Kalsiyum kanal blokörlerinin yavaş infüz-yon şeklinde uygulanmasıyla görülen hipotansiyon oranının azaltılabildiği de ispatlanmıştır.[17] Etkinlikleri denk olarak is-patlanmış bu iki ajan arasında tercih yaparken her hastanın durumunu ayrı ayrı göz önüne alarak o hasta için en uygun ajan tercih edilmelidir.[16]


Flurbiprofen %0.25 oral sprey (Majezik sprey®)

Flurbiprofen uzun süredir ülkemizde kullanılan bir molekül olsa da oral sprey formu ilk defa bu sene Nisan ayında ruhsat almıştır. Orijinal molekülü bulan firmanın artık pazarlaması-na devam etmediği bu molekülün ülkemizde jenerik olarak pazarlanan birçok markası mevcuttur.

Tüm NSAİİ’ler gibi Flurbiprofen’in de oral tabletlerinin pros-pektüsüne “siyah kutu” konulmasını sağlayacak kadar ciddi bazı yan etkileri mevcut olup bunlar FDA tarafından “kardi-yovasküler trombotik olay, AMI ve İnme riskini arttırabilme-si” olarak belirtilmiştir. Bu nedenle FDA tarafından, “kullanıla-caksa yan etkileri sebebiyle fayda zarar hesabının iyi şekilde ya-pılması ve mümkünse başka tedavi seçeneklerinin değerlendi-rilmesi uygun olur” şeklinde bir not eklenmiştir.[18] Böbrek ve karaciğer yetmezliği hastalarında ya da geriyatrik hasta po-pülasyonunda kullanımından mümkünse kaçınılması gerek-tiği bildirilmiştir. Kardiyovasküler hastalık ya da risk faktörleri olanlarda riskin daha yüksek olabileceği belirtilmiş olup, ko-roner arter baypas greftlemesi için perioperatif ağrı tedavi-sinde kontraendikedir. Aynı şekilde GİS kanama riskini de be-lirgin derecede arttırmakta olduğu ifade edilmiştir.

NSAİİ grubunun eski bir üyesi olan flurbiprofenin pastil for-mu daha önceden İngiltere’de satılmış ancak ABD’de bo-ğaz ağrısı endikasyonunda ruhsat alamamıştır. Bunun sebe-bi 2000 ve 2002 yıllarında yapılan 2 çalışmayla yan etki pro-filinde belirgin bir artış olmaksızın plasebodan daha etkili olduğu gösterilirken aslında karşılaştırmalı bir çalışmasının yapılmamış olmasıydı.[19,20] 2005 yılında Rusya’da yapılan 60 hastalık bir çalışmayla flurbiprofen ve parasetamolün pastil formları karşılaştırılmış olsa da bu çalışmanın güvenilirlik ve randomizasyon sorunları mevcuttur.[21] BestBets ya da Coch-rane kütüphanesinde 2011 Aralık ayına kadar bu molekülün herhangi bir formunu içeren bir meta-analiz ya da sistema-tik derleme yayınlanmamıştır. 2007 yılında Prescrire Interna-tional dergisinde yayınlanan bir editöryal yazıda boğaz ağrı-sı için flurbiprofen pastil kullanmanın “negatif bir risk-fayda dengesine” sahip olduğu bildirilerek kullanımından kaçınıl-ması önerilmiştir.[22] Öksürük için balın, grip için de çinko pre-paratlarının antibiyotiklerden daha faydalı olduğunun Coch-rane meta-analizleriyle kanıtlanması gibi boğaz ağrısı teda-visi için de destek tedavilerinin daha etkili çıkması hiç de uzak bir ihtimal değildir.

Bu molekülün sprey formu ile boğaz ağrısına yönelik olarak yapılmış ve PubMed tarafından endekslenen dergilerde ya-yınlanmış bir makale yoktur. Ancak bukkal yamalar, nano-emülsifiye partiküller ya da katı, kendi kendine emülsifiye olan ilaç taşıma sistemleri (SNEDDS) gibi farklı ilaç sunum yöntemlerinin araştırılmasında flurbiprofen sıklıkla kullanı-lan ve incelenen moleküllerden biridir.

Şu haliyle flurbiprofen sprey formunu boğaz ağrısı için kul-lanmayı önermek için herhangi bir kanıt var gibi görünmese de fayda-zarar oranını her hekim hastası için değerlendirip ona sunarak hastanın kararına saygı duymalıdır.

Rivaroxaban (Direk Faktör Xa inhibitörü) Xarelto®

Bayer Healthcare’in Almanya Wuppertal laboratuvarlarında bulunan, Bayer HealthCare ile Johnson & Johnson Pharma-ceutical Research & Development, L.L.C tarafından geliştiri-len Rivaroxaban Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı tara-fından 3 Haziran 2011 tarihinde ruhsatlandırılıp, Ekim ayın-da da satışa sunulmuştur.

FDA tarafından 80’den fazla ülkeden sonra 2011 Nisan ayın-da onaylanan Rivaroxabanın yurtdışında iki, ülkemizde ise tek endikasyonu bulunmaktadır. Yurtdışında nonvalvüler AF’de inme profilaksisi endikasyonu da verilen molekülün ül-kemizdeki endikasyonu alt ekstremite majör ortopedik ame-liyatını geçiren hastalarda, venöz tromboembolizmin (VTE) önlenmesi olarak onaylanmıştır.[23]

Kalça protez cerrahisini takiben 5 hafta ve diz protez cerra-hisini takiben 2 hafta boyunca, günde tek doz 10 mg’lık tab-let şeklinde kullanılabilecek olan Rivaroxaban, hızlı etki gös-teren, yüksek biyoyararlanımı ve öngörülebilir doz tepkisi olan, pıhtılaşma takibi gerektirmeyen, gıda ve ilaç etkileşim potansiyeli düşük olan bir ilaç olma özelliği taşımaktadır.[23]

Rivaroxabanın endikasyon çalışmalarından olan ROCKET AF çalışması (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhi-bition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation study) ile inme ya da sistemik emboliyi engelleme açısından bu molekülün warfarinden daha kötü olmadığı (non-inferiority çalışması) bildirilmişti.[24] Bunun yanı sıra aynı makalede Rivaroxaba-nın güvenlik açısından warfarine üstün olduğu da iddia edil-mişti. Ancak bu iddiayı destekleyen veriler hastaların rando-mize edildikleri gruba göre değil, aldıkları tedavilere göre sı-nıflandırılarak karşılaştırıldığı “tedavi edildiği şekliyle” anali-zinin sonuçlarına dayandırılmıştı (as-treated analizi). Klinik araştırmaların tarafsız ve yansız bir biçimde bildirilmesi için standartları koyan CONSORT bildirgesine göre (Consolidated Standards of Reporting Trials) bu tip “üstünlük” (superiority) iddiasında bulunabilmek için “tedavi edildiği şekliyle” anali-zi değil, hastaların aldıkları ilaç yerine randomize edildikleri gruba göre sınıflandırılarak karşılaştırıldığı “randomize edil-diği şekliyle” analizi (intent-to-treat analizi) yapılmalıdır. New England Journal of Medicine dergisinin 15 Aralık 2011 tarih-li sayısında yayınlanan bir mektupta Dr.Niessner “tedavi edil-diği şekliyle” analizi sonuçlarıyla Rivaroxabanın warfarinden daha güvenli olduğunu iddia etmenin taraflı ve yanlı bir yak-laşım olduğunu belirtmiştir.[25] Dr. Rose, aynı sayıda yayınla-nan bir başka mektup ile ROCKET AF çalışmasında Rivaroxa-


banın, warfarin ile yapılan standart bakımdan daha kötü bir bakım ile karşılaştırılarak üstün olduğu konusunda bias ya-ratıldığını iddia etmiştir.[26] Bu iddiasını desteklemek için de warfarin tedavisi esnasında INR değerinin “terapötik aralıkta olduğu süre” (time in the therapeutic range [TTR]) hedefinin en az %70 olduğunu, ancak ROCKET AF çalışmasında warfa-rin alan hastaların INR’sinin toplam tedavi süresinin sadece %55’inde hedeflenen aralıkta tutulabildiğini (TTR=%55) be-lirtmiştir. Dabigatranla yapılan RE-LY (Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation Therapy study[27]) çalışmasında kontrol grubunun TTR’sinin %68 olduğunu ekleyen Dr. Rose yeni ve pahalı bir ilaca geçmektense hastaların TTR değer-lerini yükseltmenin daha faydalı olacağını öngörmektedir. Aynı sayıda yayınlanan son mektubun yazarları Dr. Rosens-tein ve Dr. Parra’ya göre de kontrol grubunda TTR değerleri yükseldikçe aradaki fark kapanmakta ve Rivaroxabanın war-farinden daha kötü olmadığı iddiası geçerliliğini yitirmekte-dir.[28] ROCKET AF çalışmasının yazarları ise bu iddiaların ger-çeklerle örtüşmediğini belirtmişlerdir.[29]

ABD’de Kasım 2011’de onaylanan Rivaroxaban prospektü-sünde iki tane “siyah kutu” uyarısı yer almaktadır:[1] Valvüler olmayan atriyal fibrilasyon hastalarında Rivaroxaban kullanı-mının kesilmesinin inme riskini arttırabileceği, böyle durum-larda başka antikoagülanla devam edilmesi ve[2] nöraksiyel anestezi ya da spinal ponksiyon yapılan hastalarda spinal/epidural hematom gelişebileceği ve uzun süreli hatta kalıcı paralizilere yol açabileceği. Bu siyah kutu uyarıları her ne ka-dar warfarin, enoksaparin ve diğer DMAH’lar için de uygula-nıyor olsa da yine de dikkat edilmesi gereken önemli komp-likasyonlardır.

Her ne kadar AF endikasyonunda Acil Tıp açısından çok daha geniş bir kullanım alanı olsa da, şu anda onaylanmış endikas-yonu dâhilinde kullanılırken gelişebilecek toksisitesi ve ka-nama yan etkisi sebebiyle daha sıklıkla karşılaşacağımız bir ajan olma özelliğini taşımaktadır.

Bu hastaların rutin kontrolleri esnasında sıklıkla tespit edi-lebilecek GGT artışı, transaminazlarda yükselme ve bulantı beklenen yan etkilerdendir. Uygulama yerinde ateş ve peri-ferik ödem sıklıkla görülebileceğinden bu şikâyetlerle baş-vuran hastaların yatıştırılması yeterlidir. Daha nadir olarak di-ğer kolestatik enzimler, LDH, hatta bilirübinlerde yükselme gözlenebilir.[23]

Aşırı doz alımında diğer faktör Xa inhibitörleri gibi özgül bir antidotu yoktur. Ancak 8 saate kadar yapılan aktif kömür uy-gulamasının emilimi azalttığı belirlenmiştir. Diyalize edilebi-lir bir molekül değildir. Protamin sülfat ve K vitamininin Ri-varoxabanın antikoagülan aktivitesini etkilemesi beklenme-mektedir. Bu molekülü alan bireylerde sistemik hemostatik-ler (ör. desmopressin, aprotinin, traneksamik asit, aminokap-roik asit) ile deneyim ya da yararlarına ilişkin bilimsel rasyo-

nel de bulunmamaktadır. Ciddi kanama durumunda akti-ve protrombin kompleks konsantrelerinin kullanımı bilim-sel olarak endikedir.[23] ROCKET AF çalışmasında travmaya sekonder akut kanamalı bir hastası olan Dr. Pearson, hekim-lerin, bu yeni ajanların faydalarının yanı sıra yarattıkları risk-lerinin de farkında olması gerektiğini belirterek faktör Xa ve direk trombin inhibitörlerinin antidotu olmadığını hatırlat-mıştır.[30] Protrombin kompleks konsantrelerinin ülkemizde onaylı endikasyonları arasında faktör Xa inhibitörlerine bağ-lı kanamalı toksisite durumları yer almamakta olup bu ilaçla-rın kullanımı yaygınlaşmadan önce yasal düzenlemenin ive-dilikle yapılması gerekmektedir.

Dabigatran (Direkt trombin inhibitörü) Pradaxa®

Boehringer Ingelheim tarafından geliştirilen ve Türkiye’de Ri-varoxaban ile aynı endikasyonda 14 Mart 2011 tarihinde ruh-satlandırılan molekül[31] benzer yan etki profiline sahip olma-sına karşın yurtdışında “siyah kutu” uyarısı taşımamaktadır.[31] Ancak yurtdışında Rivaroxabanın ruhsatında siyah kutu içe-risinde yer alan uyarılar, Türkiye’de dabigatranın kontraendi-kasyonları içerisine alınmış ve aynen mevcuttur.

Rivaroxaban gibi AF endikasyonu Türkiye’de bulunmayan molekülü bu endikasyonda kullanan 50 kişide aşırı kanama-ya bağlı ölüm görüldüğü iddialarına yanıt olarak üretici firma “RE-LY” çalışmasında warfarin ve Dabigatran kollarında ka-nama istenmeyen olay oranının denk çıkmasını göstermiş-tir. Aralık 2011’de FDA tarafından yapılan bir açıklamayla bu yanıt desteklenerek, “Dabigatranın önerilen şekilde kullanıl-dığı zaman sağlık açısından önemli faydaları bulunduğu” ve “reçete eden hekimlerin prospektüste belirtilen önerileri iz-lemeleri” uyarıları yapılmıştır.[32]

Bu uyarılardan en önemlisi böbrek ve karaciğer yetmezliği hastalarında kullanımına ilişkindir. Mart 2011’de AHA tara-fından sırf bu molekül için güncellenen AF Kılavuzunda, ka-raciğer yetmezliği hastalarında ve kreatinin klerensi (KrKl) <15 ml/dk olanlarda kullanılmaması gerektiği net bir şekil-de belirtilerek sınıf 1 değerlilikle AF hastalarında önerilmiş-tir.[33] Türkiye’deki ruhsatında KrKl <30 ml/dk olan hastalarda kullanılmaması gerektiği belirtilmiş ve kontraendikasyonlar arasına alınmıştır.[31] Orta dereceli böbrek yetmezliğinde de (KrKl 30-50 ml/dk) doz azaltımına gidilmesi önerilmektedir. Dabigatranın Rivaroxabandan bir farkı da diyalize edilebilir bir molekül olmasıdır.

Dabigatran karaciğer yetmezliği hastalarında da kullanılma-malıdır. Dabigatranın etkinliği ya da toksisitesi tam olarak ol-masa da aPTT değerleriyle izlenebilir ve 80 üzeri değerler yüksek kanama riski anlamını taşımaktadır.

Acil tıp pratiğinde sıklıkla karşılaşma ihtimalimiz olan kana-ma komplikasyonu durumunda aktive protrombin komp-

leks konsantrelerinin kullanımı, ya da rekombinan faktör VIIa ya da II, IX ve X konsantrelerinin kullanımı düşünülebilir. An-cak yukarıda da bahsedilen rekombinan faktör konsantrele-rinin ülkemizdeki ruhsatlı endikasyonlarında yer alan “kuma-rin türevleri” ibaresi ne Dabigatran ne de Rivaroxaban toksi-sitesini içermemektedir. İlgili SUT maddesinde de aynı iba-re yer almakta olduğundan bu molekülleri kullanan hasta-larda gelişecek ve önümüzdeki günlerde giderek daha faz-la karşılaşmaya başlayacağımız komplikasyon kanamaların-da taze donmuş plazma uygulaması dışında seçeneğimiz yoktur. Bu konsantrelerin Dabigatranın antikoagülan etkisi-nin tersine çevrilmesindeki rolünü destekleyen bazı deney-sel veriler bulunmaktadır, ancak klinik ortamlardaki yararları henüz sistematik bir şekilde ortaya konulmamıştır. Bu konu-daki açığı kapatmak için hem çalışmalara hem de yasal dü-zenlemelere ihtiyaç vardır.

C1-esteraz inhibitörü konsantresi – Cetor®

Centurion Pharma tarafından Türkiye’de pazarlaması yapı-lan Cetor® kâr amacı gütmeyen bir toplum örgütü olan San-quin Kan Vakfı tarafından ilk kez 1972 yılında üretilerek pi-yasaya sürülmüştür. Kalıtsal ve edinilmiş C1 esteraz inhibitör eksikliğinin akut ve profilaktik tedavisinde endike olan kon-santrenin 4. jenerasyon geliştirilmiş formülü kullanılmakta-dır. C1 esteraz eksikliğine bağlı anjiyoödem tablolarının ka-lıtsal formlarında veya SLE ya da malignite gibi sebeplere se-konder gelişen edinsel formlarda akut atakların tedavisinde ya da profilaksisinde endikedir.[34]

5 Kasım 2011 tarihinde güncellenen 2010 yılı Sağlık Uygula-ma Tebliği’ne göre C1-esteraz inhibitörü; yalnızca akut teda-vide, üniversite veya eğitim araştırma hastanelerinde düzen-lenecek, en az bir immünoloji ve alerji hastalıkları uzmanının yer aldığı 1 yıl süreli sağlık kurulu raporuna dayanılarak, tüm uzman hekimlerce reçetelenir. Raporda; C1 inhibitör düzeyi-nin düşük olduğu (değer olarak) veya C1 inhibitör düzeyinin normal/yüksek olduğu durumlarda ise inhibitör fonksiyonu-nun düşük olduğu (değer olarak) belirtilir (hasta adına dü-zenlenecek her reçete/tabelada akut tedavi olduğu belirtile-cektir). Sadece yatan hastalarda geri ödenmektedir.[2]

2008 yılının sonlarına kadar genel olarak antifibrinolitik ajan-lar ve atenüe androjenlerle sınırlı olan herediter anjiyoödem tedavisi, bu ajanlarla her ne kadar yanıt alınsa da belirgin doz ile ilişkili istenmeyen olaylar sebebiyle yarıda kesilmekteydi.[35] Şu haliyle, C1 esteraz inhibitörü konsantreleri sayesinde bu hastalığın tedavisinde yeni bir çağın başladığını söyle-mek hiç de yanlış olmaz.

Faktör konsantrelerinde olduğu gibi kan ürünlerinden elde edilen her ilacın ortak problemi olan viral hastalık bulaş ris-ki bu konsantrede de mevcuttur. Bunu azaltmak için Vakıf, Hollanda Kızılhaç Kan Transfüzyon Konseyi kurallarına uy-

gun şekilde gönüllü donörlerden alınarak oluşturulan plaz-ma havuzlarından üretim yapmaktadır. Tüm viral taramaların yapılması ve pencere dönemi boyunca örneğin bekletilmesi gibi ikincil işlemlerle bulaş olasılığını en aza indirmeye çalış-maktadırlar. Ancak bu yöntemler parvovirüs b19 gibi zarfsız virüsler üzerinde işe yaramamaktadır.[34]

Çözücü ile çözüldükten sonra her ml’si 100 IU C1 esteraz in-hibitörü içerir. C1 esteraz inhibitörü proteininin 1 IU’si 1 ml normal taze plazmada bulunan miktara eşittir. Prospektüse göre akut tedavide 1000 IU IV uygulama önerilmektedir.[34]

Plasebo kontrollü, çok-merkezli, ileri yönelik IMPACT-1 çalış-masında akut abdominal ve fasiyal herediter anjiyoödem te-davisinde doz belirleme ve etki araştırması yapılarak 20 IU/kg dozun uygun olduğu 2007 yılında belirlenmiştir. 1085 he-rediter anjiyoödem atağında C1 esteraz inhibitör konsantre-sinin etkinliğini inceleyen ve IMPACT-1 çalışmasının açık eti-ketli devam çalışması olan IMPACT-2 çalışmasında ise uzun süreli tedavinin vücudun herhangi bir yerindeki herediter anjiyoödem tedavisindeki etkinliği ve güvenilirliği izlenmiş-tir. Ortanca takip süresinin 24 ay olduğu bu ikinci çalışmaya göre belirtilerin azalması için geçen ortanca süre 0.46 saat, tamamen geçmesi için geçen ortanca süre ise 15.5 saat ola-rak belirlenmiştir. Herhangi bir önemli istenmeyen etki ile karşılaşılmamış ve hiçbir hastada sonraki kullanımları engel-leyecek bir antikor gelişimi belirlenmemiştir.[36] Tek seferde 20 IU/kg doz uygulamasının hem etkili hem de güvenli ol-duğu kanıtlanmıştır.

C1 esteraz inhibitörü konsantresinin Türkiye’de onaylı tek endikasyonu anjiyoödem olsa da çok farklı hastalıklarda kul-lanımı söz konusudur. C1 esteraz inhibitör proteini endojen bir akut faz reaktanı olduğundan dışarıdan verilen konsant-renin SIRS ve sepsis hastalarının sağkalımlarına nasıl bir etki-si olduğu da incelenmiştir. Altmış bir sepsis hastasında yapı-lan bu çalışma sonucunda SIRS ve sepsis nedeniyle fonksiyo-nel C1 esteraz eksikliği gelişmiş hastalarda sağkalımı arttır-dığı gösterilmiştir.[37] Aynı etkinin travmaya sekonder siste-mik enflamatuvar yanıtın baskılanmasında da etkili olup ol-madığını inceleyen CAESAR çalışmasından da faydalı oldu-ğunu gösteren veriler elde edilmiştir.[38]

SonuçRivaroxaban ve Dabigatran ile yapılan çalışmaların daha da derinleştirilmesi ve yan etkilerinin iyice incelenmesi gerek-mektedir. Etkinlik ya da warfarine denklikleri konusu halen tartışmalı olan bu ajanların yan etkilerinin yönetiminde Acil Tıp hekimleri olarak birebir görev almamız gerekeceğinden hazırlıklı olmamız ve alışık olduğumuz tedavilerin dışına çık-mamız gerekebileceğini unutmamalıyız. Bu açıdan aktive faktör VIIa konsantreleri ve protrombin kompleks konsant-relerinin kullanımı ve özellikleri yönünde bilgimizi ve pratiği-



mizi arttırmaya ihtiyacımız vardır. Bu derlemede tartışılmak istenen bir diğer nokta ise bildiğimiz moleküllerin yeni form-larının her zaman çalışmaları yapılan asıl formları kadar etkili olmayabileceğinin ayırdında olmamız gerekliliğidir. Her yeni ilaç uygulama yolu biyoyararlanım çalışmaları kadar mutlaka klinik çalışmalarla da test edilmelidir.


Yazar çıkar çatışması olmadığını bildirmiştir.

Kaynaklar1. COFACT 500 IU/20 mL IV Enjeksiyon İçin Toz İçeren Flakon

Kısa Ürün Bilgileri, Centurion Pharma İlaç ve San.Tic. Ltd. Şti., (Ruhsat Tarihi: 14.08.2009 KÜB Tarihi: 31.01.2011).

2. 05.11.2011 Değişiklik Tebliği İşlenmiş Güncel 2010 Yılı SUT. T.C. Sosyal Güvenlik Kurumu; 2011 [cited 2011 15.12.2011]; Available from: http://www.sgk.gov.tr.

3. Ogawa S, Szlam F, Ohnishi T, Molinaro RJ, Hosokawa K, Tanaka KA. A comparative study of prothrombin complex concen-trates and fresh-frozen plasma for warfarin reversal under static and flow conditions. Thromb Haemost 2011;106:1215-23.

4. Barillari G, Pasca S, Barillari A. Emergency reversal of antico-agulation: from theory to real use of prothrombin complex concentrates. A retrospective Italian experience. Blood Trans-fus 2011:1-8. doi: 10.2450/2011.0030-11.

5. Majeed A, Eelde A, Agren A, Schulman S, Holmström M. Thromboembolic safety and efficacy of prothrombin com-plex concentrates in the emergency reversal of warfarin co-agulopathy. Thromb Res 2011 Jul 30.

6. Dentali F, Marchesi C, Pierfranceschi MG, Crowther M, Garcia D, Hylek E, et al. Safety of prothrombin complex concentrates for rapid anticoagulation reversal of vitamin K antagonists. A meta-analysis. Thromb Haemost 2011;106:429-38.

7. Streiff MB. Prothrombin complex concentrates for reversal of vitamin K antagonists: assessing the risks. Thromb Haemost 2011;106:389-90.

8. Belardinelli L, Belloni FL, Rubio R, Berne RM. Atrioventricular conduction disturbances during hypoxia. Possible role of ad-enosine in rabbit and guinea pig heart. Circ Res 1980;47:684-91.

9. diMarco JP, Sellers TD, Lerman BB, Greenberg ML, Berne RM, Belardinelli L. Diagnostic and therapeutic use of adenosine in patients with supraventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 1985;6:417-25.

10. Adenosine revisited. [Editorial] Lancet 1985;2(8461):927-8.

11. DiMarco JP, Sellers TD, Berne RM, West GA, Belardinelli L. Ad-enosine: electrophysiologic effects and therapeutic use for terminating paroxysmal supraventricular tachycardia. Circu-lation 1983;68:1254-63.

12. ADENOSIN - L.M. 5 mg/ml I.V. Enjeksiyon/İnfüzyon için çö-zelti içeren flakon - 10 ml Kısa Ürün Bilgisi. 2011 [cited 2011 14.12.2011]; Available from: http://www.iegm.gov.tr/Folders/KubKT/ (Archived by WebCite® at http://www.webcitation.

org/63vjBCg5f).

13. Neumar RW, Otto CW, Link MS, Kronick SL, Shuster M, Calla-way CW, et al. Part 8: adult advanced cardiovascular life sup-port: 2010 American Heart Association Guidelines for Car-diopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation 2010;122:729-67.

14. Rankin AC, Rae AP, Oldroyd KG, Cobbe SM. Verapamil or ad-enosine for the immediate treatment of supraventricular tachycardia. Q J Med 1990;74:203-8.

15. Belhassen B, Viskin S. What is the drug of choice for the acute termination of paroxysmal supraventricular tachycardia: verapamil, adenosine triphosphate, or adenosine? Pacing Clin Electrophysiol 1993;16:1735-41.

16. Delaney B, Loy J, Kelly AM. The relative efficacy of adenos-ine versus verapamil for the treatment of stable paroxysmal supraventricular tachycardia in adults: a meta-analysis. Eur J Emerg Med 2011;18:148-52.

17. Lim SH, Anantharaman V, Teo WS, Chan YH. Slow infusion of calcium channel blockers compared with intravenous adenosine in the emergency treatment of supraventricular tachycardia. Resuscitation 2009;80:523-8.

18. Supplemental Labeling Request - CBE. Food and Drug Ad-ministration. Rockville, MD, U.S.A. 2005 [cited 2005 July 25]; Available from: http://www.fda.gov/.

19. Watson N, Nimmo WS, Christian J, Charlesworth A, Speight J, Miller K. Relief of sore throat with the anti-inflammatory throat lozenge flurbiprofen 8.75 mg: a randomised, double-blind, placebo-controlled study of efficacy and safety. Int J Clin Pract 2000;54:490-6.

20. Blagden M, Christian J, Miller K, Charlesworth A. Multidose flurbiprofen 8.75 mg lozenges in the treatment of sore throat: a randomised, double-blind, placebo-controlled study in UK general practice centres. Int J Clin Pract 2002;56:95-100.

21. Sedinkin AA, Balandin AV, Dimova AD. Results of an open prospective controlled randomized comparative trial of flur-biprofen and paracetamol efficacy and tolerance in patients with throat pain. Ter Arkh 2005;77:74-6. [Abstract]

22. Flurbiprofen: new indication. Lozenges: NSAIDs are not to be taken like sweets! Prescrire Int 2007;16(87):13.

23. XARELTO® 10 mg Film kaplı tablet Kısa Ürün Bilgisi. Bayer Türk Kimya San. Ltd. Şti. Ruhsat Tarihi: 03.06.2011 KÜB Tarihi: 03.06.2011.

24. ROCKET AF Study Investigators. Rivaroxaban-once daily, oral, direct factor Xa inhibition compared with vitamin K antago-nism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fi-brillation: rationale and design of the ROCKET AF study. Am Heart J 2010;159:340-347.e1.

25. Niessner A. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2333; author reply 2335.

26. Rose A. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fi-brillation. N Engl J Med 2011;365:2333-4; author reply 2335.

27. Meinertz T, Nitschmann S. [Warfarin or dabigatran in pa-tients with atrial fibrillation. RE-LY study (Randomized Evalu-ation of Long-term anticoagulation therapY)]. Internist (Berl) 2011;52:462-3, 465.

28. Rosenstein R, Parra D. Rivaroxaban versus warfarin in nonval-


vular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2334; author reply 2335.

29. Patel MR, Mahaffey KW, Garg J, Pan G, Singer DE, Hacke W, et al. Rivaroxaban versus warfarin in nonvalvular atrial fibrilla-tion. N Engl J Med 2011;365:883-91.

30. Pearson S, Troughton R, Richards AM. Rivaroxaban ver-sus warfarin in nonvalvular atrial fibrillation. N Engl J Med 2011;365:2334-5; author reply 2335.

31. PRADAXA® 75 mg sert kapsül. Boehringer Ingelheim İlaç Ticaret A.Ş. Ruhsat Tarihi: 14.03 2011 KÜB Tarihi: 13.05.2011 Available from: http://www.iegm.gov.tr/Folders/KubKT/.

32. Kaiser C. Pradaxa Benefit Outweighs Bleeding Risk, FDA Says. Dec 7, 2011; Available from: http://abcnews.go.com/Health/HeartDiseaseNews/pradaxa-benefit-outweighs-bleeding-risk-fda/story?id=15106519#.TuUOJdXiVHQ.

33. Wann LS, Curtis AB, Ellenbogen KA, Estes NA 3rd, Ezekowitz MD, Jackman WM, et al. 2011 ACCF/AHA/HRS focused update on the management of patients with atrial fibrillation (up-date on Dabigatran): a report of the American College of Car-diology Foundation/American Heart Association Task Force

on practice guidelines. Circulation 2011;123:1144-50.34. CETOR IV Enjensiyon İçin Toz İçeren Flakon 5 ml (500 IU).

Centurion Pharma İlaç Sanayi ve Ticaret Ltd Şti. Ruhsat Tarihi: 17.08.2009.

35. Tourangeau LM, Zuraw BL. The new era of C1-esterase inhibitor deficiency therapy. Curr Allergy Asthma Rep 2011;11:345-51.

36. Craig TJ, Bewtra AK, Bahna SL, Hurewitz D, Schneider LC, Levy RJ, et al. C1 esterase inhibitor concentrate in 1085 He-reditary Angioedema attacks--final results of the I.M.P.A.C.T.2 study. Allergy 2011;66:1604-11. doi: 10.1111/j.1398-9995.2011.02702.x.

37. Igonin AA, Protsenko DN, Galstyan GM, Vlasenko AV, Khacha-tryan NN, Nekhaev IV, et al. C1-esterase inhibitor infusion in-creases survival rates for patients with sepsis. Crit Care Med 2011 Nov 10.

38. Heeres M, Visser T, van Wessem KJ, Koenderman AH, Strengers PF, Koenderman L, et al. The effect of C1-esterase inhibitor on systemic inflammation in trauma patients with a femur frac-ture - The CAESAR study: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2011;12:223.

189DİZİN INDEX

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Konu Dizini

Acil birimler bkz. 2011;11(2):59-67Acil bkz. 2011;11(2):80-89 Acil çağrı hizmetlerinden yararlanma bkz. 2011;11(4):149-154Acil çağrı numaralarının bilinirliği bkz. 2011;11(4):149-154Acil servis bkz. 2011;11(2):49-53 bkz. 2011;11(3):110-114 bkz. 2011;11(3):95-98 bkz. 2011;11(4):161-165Acil servis çalışanı bkz. 2011;11(4):161-165Acil tıp bkz. 2011;11(1):28-31Adenozin bkz. 2011;11(4):181-188Ağrı bkz. 2011;11(1):3-8 Ağrının resimsel temsili bkz. 2011;11(1):3-8 Ağrının verdiği sıkıntı bkz. 2011;11(1):3-8 Aksesuar kemik bkz. 2011;11(4):177-179Akut ishal bkz. 2011;11(1):33-39 Akut koroner sendrom bkz. 2011;11(3):99-103Akut pankreatit bkz. 2011;11(1):2 [32]Alkol bkz. 2011;11(2):54-58Alkol zehirlenmesi bkz. 2011;11(4):145-148Ampirik tedavi bkz. 2011;11(3):104-109Anafilaksi bkz. 2011;11(1):25-27Antibiyotik bkz. 2011;11(1):33-39 Antikoagülasyon bkz. 2011;11(1):9-12Atelektazi bkz. 2011;11(1):13-19Atriyoventriküler blok bkz. 2011;11(4):171-173Avrupa tek acil çağrı numarası uygulaması bkz. 2011;11(4):149-154Ayak bkz. 2011;11(4):177-179

Bilgi düzeyi bkz. 2011;11(4):155-160Bulgaristan bkz. 2011;11(4):145-148Bül ligasyonu bkz. 2011;11(1):20-24

C1 İnhibitörü konsantresi bkz. 2011;11(4):181-188Cama yumruk atma bkz. 2011;11(2):54-58

Çalışma ortamı bkz. 2011;11(2):59-67Çok kesitli bilgisayarlı tomografi bkz. 2011;11(1):13-19

Dabigatran bkz. 2011;11(4):181-188Dirsek bkz. 2011;11(2):72-75 Diyafram altı serbest hava bkz. 2011;11(4):144, 180Doksorubisin bkz. 2011;11(4):171-173

E vitamini bkz. 2011;11(2):42-48Eğitim bkz. 2011;11(4):166-170El bileği bkz. 2011;11(2):54-58

El bkz. 2011;11(2):54-58El yaralanması bkz. 2011;11(2):76-78Elektrokardiyografi bkz. 2011;11(3):99-103Elyaf bkz. 2011;11(3):119-121End tidal CO2 bkz. 2011;11(2):80-89 Ergen bkz. 2011;11(4):145-148

Flurbiprofen bkz. 2011;11(4):181-188Fosfomisin trometamol bkz. 2011;11(3):104-109

Göğüs ağrısı bkz. 2011;11(3):99-103Görme bkz. 2011;11(1):28-31Görsel analog skala bkz. 2011;11(1):3-8

Hasta bkz. 2011;11(3):95-98Hemianopsi bkz. 2011;11(1):28-31Hemşire bkz. 2011;11(2):59-67 bkz. 2011;11(3):110-114Hepatit bkz. 2011;11(2):68-71 Hyoscine N-Butylbromide bkz. 2011;11(1):33-39

İdrar yolu infeksiyonu bkz. 2011;11(3):104-109İlk yardım bkz. 2011;11(4):166-170İnfiltrasyon bkz. 2011;11(1):13-19İnme bkz. 2011;11(1):28-31İpsilateral çıkık bkz. 2011;11(2):72-75 İş doyumu bkz. 2011;11(4):161-165

Kalıtımsal Akdeniz ateşi bkz. 2011;11(4):174-176Kanama bkz. 2011;11(1):9-12Kapnografi bkz. 2011;11(2):80-89 Karın ağrısı bkz. 2011;11(4):144, 180Kekik bkz. 2011;11(2):68-71 Kolinesteraz bkz. 2011;11(2):42-48Kolşisin bkz. 2011;11(4):174-176Köstebek silahı bkz. 2011;11(2):76-78

Loperamide bkz. 2011;11(1):33-39

Malondialdehit bkz. 2011;11(2):42-48Manyetik rezonans görüntüleme bkz. 2011;11(3):122-124Methemoglobinemi bkz. 2011;11(2):49-53 Metoclopramide bkz. 2011;11(2):49-53 Miyokardiyal infarktüs bkz. 2011;11(4):171-173

Omuz bkz. 2011;11(2):72-75Oral antikoagülan tedavi bkz. 2011;11(4):155-160Orbital selülit bkz. 2011;11(3):115-118

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4)190

Oksimler bkz. 2011;11(2):42-48Organofosfor bkz. 2011;11(2):42-48Os subfibulare bkz. 2011;11(4):177-179

Öğrenci bkz. 2011;11(4):166-170Öğretmen bkz. 2011;11(4):166-170Ölçüm bkz. 2011;11(1):3-8 Önlem bkz. 2011;11(4):145-148

Plöredez bkz. 2011;11(1):20-24 Protrombin kompleksi konsantresi bkz. 2011;11(4):181-188Pulmoner anjiyografi bkz. 2011;11(1):13-19Pulmoner emboli bkz. 2011;11(1):13-19

Ranitidin bkz. 2011;11(1):25-27Rivaroxaban bkz. 2011;11(4):181-188

Saccharomyces boulardii bkz. 2011;11(1):33-39 Serebral venöz sinüs trombozu bkz. 2011;11(3):122-124Siprofloksasin bkz. 2011;11(3):104-109Spinal anestezi bkz. 2011;11(3):122-124

Spontan pnömotoraks bkz. 2011;11(1):20-24 ST değişikliği bkz. 2011;11(3):99-103

Şiddet bkz. 2011;11(3):110-114

Temel yaşam desteği bkz. 2011;11(4):166-170Torsade de pointes bkz. 2011;11(4):174-176Triaj bkz. 2011;11(3):95-98Tükenmişlik bkz. 2011;11(2):59-67Tükenmişlik bkz. 2011;11(4):161-165

Varfarin bkz. 2011;11(1):9-12Vinkristin bkz. 2011;11(4):171-173

Yabancı cisim bkz. 2011;11(3):119-121Yan etki bkz. 2011;11(1):25-27Yaralanma bkz. 2011;11(2):76-78Yoğun bakım bkz. 2011;11(1):9-12

Zehirlenme bkz. 2011;11(2):68-71

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Konu ve Yazar Dizini 191

Türkiye Acil Tıp Dergisi 2011 Yılı 11. Cilt Yazar Dizini

Abdollahzadeh F bkz. 2011;11(3):95-98Acan N bkz. 2011;11(3):115-118Ak A bkz. 2011;11(2):42-48Akalın E bkz. 2011;11(4):155-160Akgün FS bkz. 2011;11(3):122-124Akgün V bkz. 2011;11(1):13-19Akın Ş bkz. 2011;11(1):25-27Akıncı E bkz. 2011;11(2):49-53 Akıncı E bkz. 2011;11(3):119-121Akkaya A bkz. 2011;11(4):144, 180Akoğlu H bkz. 2011;11(4):181-188Akpınar AT bkz. 2011;11(4):161-165Aktaş A bkz. 2011;11(2):76-78Akyolcu N bkz. 2011;11(2):59-67Alkan A bkz. 2011;11(3):122-124Altınayar S bkz. 2011;11(3):122-124Altuncı YA bkz. 2011;11(2):54-58Ankun G bkz. 2011;11(1):3-8 Arzıman İ bkz. 2011;11(4):142-143Asilkan Ö bkz. 2011;11(1):3-8 Aslay S bkz. 2011;11(2):49-53 Aydın S bkz. 2011;11(1):20-24 Ayhan S bkz. 2011;11(4):171-173

Balcı FM bkz. 2011;11(3):110-114Baltacı D bkz. 2011;11(4):171-173Battal B bkz. 2011;11(1):13-19Bayır A bkz. 2011;11(2):42-48Bektaş F bkz. 2011;11(1):3-8 Bildik F bkz. 2011;11(4):166-170Bilge U bkz. 2011;11(1):3-8 Bozlar U bkz. 2011;11(1):13-19

Can R bkz. 2011;11(3):115-118Coşkun F bkz. 2011;11(2):49-53Coşkun F bkz. 2011;11(3):119-121Cömert B bkz. 2011;11(1):9-12

Çeliktaş M bkz. 2011;11(4):177-179Çete Y bkz. 2011;11(1):3-8 Çevik AA bkz. 2011;11(3):115-118Çevik E bkz. 2011;11(1):9-12Çınar O bkz. 2011;11(1):9-12Çınar O bkz. 2011;11(2):80-89

Dadashzadeh A bkz. 2011;11(3):95-98

Dedeoğlu E bkz. 2011;11(3):99-103Demircan A bkz. 2011;11(1):28-31Demircan A bkz. 2011;11(4):166-170Doğru C bkz. 2011;11(1):28-31Doğru C bkz. 2011;11(4):166-170Duman Atilla Ö bkz. 2011;11(1):25-27Durusu M bkz. 2011;11(1):9-12

Eken C bkz. 2011;11(1):3-8 Eken C bkz. 2011;11(1):33-39 Ekşi A bkz. 2011;11(4):149-154Eroğlu M bkz. 2011;11(1):9-12Ersel M bkz. 2011;11(2):68-71

Gaygısız Ş bkz. 2011;11(3):110-114Ghojazadeh M bkz. 2011;11(3):95-98Gökhan S bkz. 2011;11(2):54-58Gökhan Ş bkz. 2011;11(4):177-179Gölcük B bkz. 2011;11(1):2 [32]Gölcük Y bkz. 2011;11(1):2 [32]Gölcük Y bkz. 2011;11(2):41, 79Gölcük Y bkz. 2011;11(4):144, 180Gönüllü H bkz. 2011;11(1):25-27Güler S bkz. 2011;11(1):28-31Gülhan SŞE bkz. 2011;11(1):20-24 Gümüş S bkz. 2011;11(1):13-19Gündüz A bkz. 2011;11(2):76-78

Habibollahi P bkz. 2011;11(4):174-176Hocaoğlu N bkz. 2011;11(2):68-71

İmerci A bkz. 2011;11(2):72-75 İnal V bkz. 2011;11(1):9-12İncesu M bkz. 2011;11(2):72-75

Kara H bkz. 2011;11(2):42-48Karaarslan K bkz. 2011;11(1):20-24 Karaca Y bkz. 2011;11(2):76-78Karaman B bkz. 2011;11(1):13-19Karapınar L bkz. 2011;11(2):72-75Karataş AD bkz. 2011;11(1):25-27Kavalcı C bkz. 2011;11(3):110-114Kebapçı A bkz. 2011;11(2):59-67Keleş A bkz. 2011;11(1):28-31Keleş A bkz. 2011;11(4):166-170Kılıçaslan İ bkz. 2011;11(4):166-170

Türkiye Acil Tıp Dergisi - Tr J Emerg Med 2011;11(4)192

Kıyan S bkz. 2011;11(2):68-71 Kocabaş R bkz. 2011;11(2):42-48Korkmaz N bkz. 2011;11(1):3-8Köksal V bkz. 2011;11(3):94, 125Köse Ö bkz. 2011;11(4):177-179Köylü Ö bkz. 2011;11(2):42-48Kumbaracı M bkz. 2011;11(2):72-75Küçükyılmaz O bkz. 2011;11(1):3-8 Lotfi M bkz. 2011;11(3):95-98Loukova AM bkz. 2011;11(4):145-148

Mehmandousti SB bkz. 2011;11(3):95-98

Orak M bkz. 2011;11(2):54-58

Özakın E bkz. 2011;11(3):115-118Özcan L bkz. 2011;11(3):104-109Özdemir Ö bkz. 2011;11(3):115-118Özhasanekler A bkz. 2011;11(2):54-58Özhasenekler A bkz. 2011;11(4):177-179Özkan S bkz. 2011;11(1):20-24 Özsaraç M bkz. 2011;11(2):68-71 Öztürk D bkz. 2011;11(3):110-114Öztürk S bkz. 2011;11(4):171-173

Pekdemir M bkz. 2011;11(3):104-109Pekdemir M bkz. 2011;11(4):155-160

Sarıtaş A bkz. 2011;11(4):171-173Savran A bkz. 2011;11(2):72-75 Seraji N bkz. 2011;11(4):174-176Sever M bkz. 2011;11(2):41, 79 Shams Vahdati S bkz. 2011;11(4):174-176

Söğüt Ö bkz. 2011;11(2):54-58Sönmez MB bkz. 2011;11(3):110-114Stankova EK bkz. 2011;11(4):145-148

Şahin B bkz. 2011;11(3):110-114Şahin MF bkz. 2011;11(1):20-24

Taş M bkz. 2011;11(4):177-179Taş Y bkz. 2011;11(4):161-165Taşar M bkz. 2011;11(1):13-19Taştepe Aİ bkz. 2011;11(1):20-24 Tekin YK bkz. 2011;11(3):122-124Topaçoğlu H bkz. 2011;11(3):99-103Torlak SE bkz. 2011;11(4):149-154Türedi S bkz. 2011;11(2):76-78Türkmen S bkz. 2011;11(2):76-78

Üstündağ M bkz. 2011;11(2):54-58

Vahdati SS bkz. 2011;11(3):95-98

Yaka E bkz. 2011;11(3):104-109Yaka E bkz. 2011;11(4):155-160Yamanel L bkz. 2011;11(1):9-12Yavuz G bkz. 2011;11(1):28-31Yazıcı M bkz. 2011;11(4):171-173Yazıcı Ü bkz. 2011;11(1):20-24 Yıldız M bkz. 2011;11(2):42-48Yılmaz S bkz. 2011;11(3):104-109Yılmaz S bkz. 2011;11(4):155-160Yücel N bkz. 2011;11(3):122-124Yürüktümen A bkz. 2011;11(2):68-71 Yüzbaşıoğlu Y bkz. 2011;11(2):49-53 Yüzbaşıoğlu Y bkz. 2011;11(3):119-121

193

www.trjemergmed.com

www.tatd.org.tr

TÜRKİYE ACİL TIP DERNEĞİTHE EMERGENCY MEDICINE ASSOCIATION OF TURKEY

Gazi Bulvarı No: 72/4, Konak 35220 İzmirTel: 0232 - 425 64 00 Faks: 0232 - 425 64 01

e-posta: [email protected]

Adı Soyadı:

Anne Adı:

Medeni Hali:

Kan Grubu:

Yabancı Dil:

Posta Kodu:

Posta Kodu:

Yabancı DilSeviyesi:

Baba Adı:

Uyruğu:

D. Yeri / Tarih:

Uzman Asistan

Hemşire

Pratisyen Hekim

Paramedik ATT

Diğer Sağlık Çalışanı

Meslek: Dalı** r

r

r

r r

r r

r

r r

rr

r

r r

r

r

r

r

r

r r

r

r

r r

Ev Adresi:*

İş Adresi:*

Ev Tel: İş Tel:

Cep Tel:**

Mahalle / Köy:

Cüzdan No:

Sıra No:

E-Mail:

İl / İlçe:

Cilt No: Aile Sıra No:

Üye Olduğunuz Dernekler:

Çalışmak İstediğiniz Komisyon:

Acil Tıp Uzmanlığı Acil Tıp Asistanlığı

Acil Servis Standartları

Hastane Öncesi Acil Sağlık Hizmetleri

Mezuniyet Sonrası Eğitim

İlkyardım

Yeni Üye Başvurusu İçin Gerekli Belgeler

Üyelik Aidatını Ödeme Seçenekleri

Banka Havalesi / EFT ile

Banka Hesap: Türkiye İş Bankası 9 Eylül Üniversitesi ŞubesiŞube Kodu: 3481Hesap No: 26188IBAN: TR39 0006 4000 0013 4810 0261 88

Kart Tipi VISA MasterCard

Kart No: _____ / _____ / _____ / _____Kart Güvenlik No: _______________ Kart Sahibi: _______________Son Kullanma (ay/yıl): _______________Kartı veren banka: _______________İmza:

Tek Ödeme İki Taksit (bir ay ara ile Çekilecektir)

TATD Üyelik Aidatları: (Lütfen işaretleyiniz)

2011 Yılı Üyeliği (Dergi aboneliği dahildir)

Bu formu doldurup fotoğrafınızla birlikte posta adresimize gönderiniz.

50.- TL Formu Doldurma Tarihi

___ / ___ / 201__

İmza

Kredi Kartı ile

*Lütfen yazışmalar için tercih ettiğiniz adresinizi işaretleyiniz. **Zorunlu doldurulması gerekir.

Afet

Acil Servis Hemşireliği

Acil Tıp Dergisi Etik

Acil Tıp Bülteni - Web

Halkla İlişkiler ve Toplam Kalite

1. Üyelik formu2. Bir adet fotoğraf3. Üye aidat banka dekontu

T.C. Kimlik**

tatd-2011-4

Documents