t.c. ege Üniversitesi diş hekimliği fakültesi pedodonti...

T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Pedodonti Anabilim Dalı

GENEL ANESTEZİ ALTINDA DENTAL TEDAVİLERİ YAPILAN ENGELLİ

HASTALARIN, OPERASYONDAN ÖNCE VE SONRA ORAL

MİKROFLORALARINDAKİ DEĞİŞİKLİĞİN DEĞERLENDİRİLMESİ

BİTİRME TEZİ

Stj. Dişhekimi Nafi ONUR

Danışman Öğretim Üyesi: Doç. Dr. Nazan ERSİN

İZMİR–2011

ÖNSÖZ:

Çalışma konumun belirlenmesinde ve çalışmalarım sırasında değerli

fikirlerini ve desteğini esirgemeyen sayın hocam Doç. Dr. Nazan Ersin’e

şükranlarımı sunarım.

Çalışmalarıma katkılarından dolayı Pedodonti Anabilim Dalı öğretim

üyesi Prof. Dr. Özant Önçağ’a ve her zaman yanımda olan aileme teşekkür

ederim.

İzmir–2011 Stj. Dt. Nafi ONUR

İÇİNDEKİLER

1. GİRİŞ VE AMAÇ…………………..………………………………………………2

2. GENEL BİLGİLER…………………….………………...………………………..3

2.1. DİŞ ÇÜRÜKLERİ ve İMMÜNOLOJİSİ…………………………..…...3

2.1.1. Diş çürüğü……………………………...…………................3

2.1.2. S.Mutans ve Laktobasilin diş çürüğü üzerine etkileri..4

2.1.3. Mikrobiyolojik testler…………………..……………………6

2.2.ENGELLİ ÇOCUKLAR………………………………………………….8

2.2.1. Engelli çocukların sınıflandırılması………..……………..8

2.2.2. Engelli çocukların özellikleri…………………..…………11

2.3. ENGELLİ ÇOCUKLARDA AĞIZ ve DİŞ SAĞLIĞI………………..18

2.3.1. Engelli çocuklarda çürük oluşum sıklığı…….…..…….18

2.3.2. Engelli çocuklarda beslenme alışkanlıklarının…..…...20

değerlendirilmesi

2.4. GENEL ANESTEZİ ……………………………………………..….21

2.4.1. Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi…………..……21

2.4.2. Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi endikasyon ve

kontrendikasyonları………………………………………………..……..24

2.5. KORUYUCU UYGULAMALAR……...………………………………27

3. GEREÇ VE YÖNTEM………………………………………………….………………..32

4.BULGULAR………………………………………………………………………...…….37

5.TARTIŞMA………………………………………………………………………………..41

6.SONUÇ…………………………………………...……………………………...............43

7.KAYNAKLAR………...…………………………………………………………………..44

8.ÖZGEÇMİŞ……………………………………………………………………................51

2

1.GİRİŞ VE AMAÇ

Çocuk diş hekimliği kliniklerine başvuran hastaların bir bölümünü

fiziksel, mental, emosyonel veya medikal sorunu olan engelli çocuklar

oluşturur. Bu çocuklar, ağız hijyenlerini sağlamada gerekli fiziksel ve mental

yeterliliğe sahip değillerdir. Çoğu zaman bir yakınlarının yardımına muhtaç

olmaları, kas tonuslarındaki zayıflık ve yumuşak diyetle beslenmelerine bağlı

olarak ortaya çıkan periodontal sorunları ve yüksek çürük insidansı nedeniyle

dental tedaviye önemli ölçüde gereksinim duyarlar. Tedavi sırasında

dişhekiminin bu hastalar ile iletişim kurmakta güçlük çekmesi nedeniyle genel

anestezi uygulaması sıklıkla ve başarı ile uygulanabilen bir yöntemdir. Ancak

bu hastaların ağız hijyenlerini sağlamada gerekli yeterliliğe sahip

olmamalarından dolayı genel anestezi sonrasında tekrarlayan diş sorunları

ile sıklıkla karşılaşılmaktadır.(55) Bununla birlikte, yapılmış olan

çalışmalarda, genel anestezi altında yapılan restoratif tedaviler sonrasında

tükürükte çürük yapıcı mikroorganizmaların başında gelen Streptokokkus

mutans(S.mutans)’ın azaldığı gösterilmiş olup, bu durumun beş ya da yedi ay

içerisinde tekrar başlangıç seviyesine döndüğü belirlenmiştir. Bu nedenle

engelli çocukların sık aralıklarla ağız-diş kontrollerinin ve koruyucu

tedavilerinin yapılmasının yararlı olacağı vurgulanmıştır.(56,57)

Bu çalışmanın amacı; genel anestezi altında diş tedavileri

gerçekleştirilen, kontrol randevularında düzenli olarak topikal flourid

uygulaması yapılan ve ailelerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilen 10 engelli

hastanın, operasyondan hemen önce ve 6 aylık takip süreci sonunda alınan

3

tükürük örneklerinden, S.mutans ve laktobasil sayımlarının yapılması ve

uygulanan dental tedavilerin oral mikroflora üzerine etkinliğinin

araştırılmasıdır.

2. GENEL BİLGİLER

2.1. DİŞ ÇÜRÜĞÜ VE İMMÜNOLOJİSİ

Bir hastalıktan korunabilmek için önce o hastalığın gelişimini ve

etkenini bilmek gerekmektedir. Diş çürüğünün nedeni tek bir etken olmayıp,

konak biyolojisi ve mikroorganizma arasındaki dengenin bozulması ile ortaya

çıkmaktadır.(1) Bakteriyel bir hastalık olan diş çürüğü, diş üzerine yerleşen

ağız florası kökenli mikroorganizmaların besinlerle alınan şekerleri

metabolize ederek asit üretmeleri sonucu diş sert dokularında meydana

gelen biyokimyasal değişimlerdir.(2) Diş çürüğü multifaktöriyel olup bu

faktörlerin her birinin etkinliği kişiden kişiye değişmektedir.(3)

2.1.1. Diş Çürüğü

Diş çürükleri, yiyeceklerdeki şekerden özellikle sukrozdan, dental

plaktaki bakterilerin oluşturdukları asitle minenin demineralizasyonu ile

başlar. İlerleyen lezyonlarda bakteriler bu değişime uğramış mineye girerler.

Bakterilerin dentin tübüllerine nüfuz etmesi lezyonun son devresini

oluşturur.(4) Diş plağı diş yüzeyine, dolgu ve protezlere sıkıca yapışan

mikrop kümesi olarak tanımlanır. Organize bir yapı olan diş plağında filaman

4

şeklinde mikroorganizmalar çoğunluktadır ve diş plağı tükürük

glukoproteinleri ile hücre dışı ürünlerinden meydana gelen bir organik

matriksten oluşur. Ağız çalkalama veya su sıkılması ile yerinden ayrılmaz.(5)

Bazı araştırıcılara göre diş plağı polimerlerinin oluşumundan sorumlu

bakteriler çoğunlukla streptokoklardır. Bu polimerleri fazla olarak glukanlar

daha az oranda da fruktanlar oluşturmaktadır. Streptokoklar ancak sukroz

varlığında glukan ve fruktanları sentez edebilmektedirler.(6,7)

İnsanda oluşturduğu çeşitli infeksiyonlar yanında diş çürüklerini de

neden olan streptokoklar oral kavite de 1890 yılında bulundu.(8) 1924’de

Clarke diş çürüklerinden S.mutans’ı belirledi. S.mitis, S.salivarius, S.sanguis

ve S.mutans çürük sürecinde dikkati çeken bakterilerdir.(9,10)

2.1.2. S.mutans ve Laktobasilin diş çürüğü üzerine etkileri

Diş çürüğünün temel süreci basit bir şekilde 100 yıl önce

tanımlanmıştır. Dişler dental plağı meydana getiren bakteriler tarafından

kaplanmıştır.(17,18) Dental plaktaki S.mutans ve laktobasil gibi bazı

bakteriler asidojeniktirler. Bu da fermente olabilen karbonhidratları metabolize

ettikleri zaman asit üretmeleri demektir.(17,18,19) Laktik, asetik, propiyonik

ve formik asit gibi asitler, diş mine veya dentin dokusunun kalsiyum fosfat

minerallerini çözebilirler.(20,37) Bu süreç durdurulmaz veya geriletilmez ise

çürük lezyonu sonu kaviteye varan oluşum gözlenir. Glikoz, sukroz ve fruktoz

veya pişirilmiş nişasta gibi herhangi bir fermente olabilen karbonhidratlar, bu

bakteriler tarafından organik asitlerin dönüşümüyle birlikte metabolize

edilebilirler.(21)

5

Asitler plaktan mine porlarının içine difüze olurlar. Devam ettikleri

sürece hidrojen iyonlarını ayırırlar.(22,23) Çözeltide serbestleşen kalsiyum ve

fosfattan oluşan mineraller, hidrojen iyonları tarafından kolayca dağılırlar ve

dişin dışına difüze olurlar. Buna demineralizasyon veya mineral kaybı denir.

+ = =

+ =

Şekil 1. Plak bakterisi tarafından asit üretiminin diş mineralizasyonunu takip

eden şematik sunumu.

Engelli çocuk hastalar özel ilgiyle bakıma ihtiyacı olan hastalar olup

çürük riski bakımından yüksek risk sınıfındadır. Bu çocuklar birçok nedenden

dolayı artmış çürük riskine sahiptirler; uzun süre ve sık tüketilen şekerle

tatlandırılmış ilaçların tüketimi, kendilerine rahat bir ağız bakımı

sağlayabilecek diş hekimi bulma konusundaki zorluklar, iyi ağız bakımının

kalıcılığının sürdürülmesi konusunda ailelere zorluklar yaşatmaktadır.(12,13)

Dental tedaviye ihtiyaç duyan engelli çocuk hastalara çürük aktivite

testleri uygulayarak mümkün olduğunca erken koruyucu tedavilerine

başlamak gerekmektedir. Çürük aktivite testlerinin sonuçları bu çocuklara

yapılacak olan koruyucu tedavilerin bireysel olmasını gerektirecek ve bunun

Bakteri plağı M.Streptokok ve

Laktobasil

Fermente olabilen

karbonhidratlar

glikoz,früktoz,

sükroz,nişasta

Plak asitleri

laktik,asetik,propiyoni

k formik asit

Dental Mineral

karbonatlı hidroksiapatit=

kalsiyum fosfata yedek

olarak

Diş minesini çözen

organik asitler

laktik,asetik,propiyonik

formik asit

Diş mineral kristallerinin

mineralizasyonu

Dişteki çözeltide kalsiyum

ve fosfat iyonları

6

sonucunda çocukların ağız ve diş sağlığını çok daha uzun süre korumasına

destek olacaktır.

2.1.3. Mikrobiyolojik testler:

Bakteri plağında 200-300 çeşit bakteri izole edilmekle birlikte en fazla

bulunan S.mutans ve laktobasillerdir. Epidemiyolojik çalışmalardan ve

hayvan deneylerinden alınan sonuçlara göre diyetle sukroz, sakkaroz

alımından kısa bir süre sonra ağız içi pH’da önemli değişiklikler olmaktadır.

Plak ve diş mine tabakası arasındaki pH’ın 5 veya daha altına düşmesi

tükürük ile dengelenemeyince oluşan laktik asit minede erimeye Ca ve PO4

iyonlarının ayrışmasına sebep olmaktadır. Bu aşamada bakteriyolojik

örnekler alındığında diğer bakterilere oranla S.mutans sayısında çok önemli

artış görülmektedir. Lezyon ilerleyip kavite oluştuğunda aynı zamanda

sekonder etkili karyojenik bakterilerde laktobasil görülmeye başlamaktadır.

Lezyonlar daha da ilerleyip klinik çürük görülmeye başlandığında ise

S.mutans azalmaya Laktobasiller artmaya başlar. S.mutans çürük

oluşumunda etkin bir rol oynadığından sayısının belirlenmesi sık kullanılan

çürük aktivite testlerinden biridir. Etkenin ortaya konması yani S.mutans

varlığının bilinmesi hastanın bilgilendirilerek çürük oluşumundan

korunmasında ve başlamış çürüklerin ilerlemesinin yavaşlatılmasında işe

yarar.(15,16) Mikrobiyolojik testler plak veya tükürükten örnekler alınarak

hazır kit veya seçici besiyerleri kullanılarak yapılabilir. Caries Risk Test

Bacteria (Ivoclar Vivadent)(Resim 1,2) tükürük S.mutans ve laktobasil

düzeyinin belirlenmesinde kullanılan hazır kitlerdendir.

7

Resim 1. CRT Bacteria (Ivoclar Vivadent), tükürük S.mutans ve Laktobasil

düzeyinin belirlenmesinde kullanılan hazır kit.

Resim 2. CRT Bacteria (Ivoclar Vivadent), yeşil yüzey Laktobasili, mavi

yüzey S.mutans’ı göstermektedir.

Yapılan testler sonucunda çürük sayısına bakılmaksızın çürük yapıcı

mikroorganizmaların çok çıkması halinde bu mikroorganizmaların azaltılması

için,

Çürük kaviteleri restore edilmelidir,

Hatalı restorasyonlar düzeltilmelidir,

Mevcut restorasyonlar polisajlanmalıdır,

8

Derin ve retantif olan pit ve fissürler fissür örtücü ile

kapatılmalıdır,

Ağız ve diş bakımı öğretilmelidir,

Diş fırçası, diş ipi ve gargara kullanımı alışkanlık haline

getirtilmelidir,

Hastanın öğün aralarında şeker içeren yiyecekleri tüketmemesi

tavsiye edilmelidir,

Alınan günlük karbonhidrat miktarında kısıtlama yapılmalıdır.

2.2. ENGELLİ ÇOCUKLAR

Mental, fiziksel, sosyal ve tıbbi yönleriyle yaşıtlarından geride bulunan

çocuklar “engelli çocuklar” olarak tanımlanmaktadır. Devlet İstatistik

Enstitüsü’nün 2000 yılı nüfus sayımına göre genel engelli sayısı 8.4 milyon

(%12.29) bulunmuştur.

2.2.1. Engelli çocukların sınıflandırılması

1. Fiziksel sorunlular:

a)İlerleyen Spinal Müsküler Atrofi ve Müsküler Dchenne Distrofisi

b)Osteogenezis İmperfekta

c)Spina Bifida

d)Kazalara bağlı(genellikle beyin ve omurilik ile ilgili) hasarlar

9

2.Duyusal sorunlular:

a)Körlük

b)Sağırlık

c)Körlük ve sağırlık bir arada

3.Nöropsikolojik Sorunlular:

a)Serebral Palsi

b)Mental Yetmezlik

c)Psikolojik Sorunlular

dKooperasyon göstermeyen çocuklar

e)Otizm

4.Medikal Sorunlular:

a)Kromozom defektleri: -Otozomal Kromozom Defektleri:

Trizomi 21 (Down sendromu) Trizomi 18 (Edward sendromu)

-Sex Kromozom Defektleri:

XYY Sendromu XXX Sendromu XXY (Klinefelter Sendromu) XO (Turner Sendromu)

b)Kardiyak rahatsızlığı olanlar:

-Konjenital kardiyak sorunlular -Bakteriyal endokardit

c)Böbrek Rahatsızlığı Olanlar:

10

-Nefrozis -Kronik Pyelonefritis -Kronik Glomerulonefritis

d)Kanama Sorunları Olanlar:

-Hemofili A ve B -Von Willebrand’s Hastalığı -Trombositopeni -Trombositopenik Purpura

e)Endokriner Rahatsızlığı Olanlar

-Tiroid bezi sorunları -Hipotiroidizm -Hipoparatiroidizm -Hiperparatiroidizm -Diabetes Mellitus

f)Kronik İnflamatuar Bağırsak Rahatsızlığı olanlar g)Gastrointestinal Malabsorbsiyonlar

h)Kistik Fibrozis i)İmmunolojik Bozukluğu Olanlar

-Konjenital İmmun Yetmezlik -Kazanılmış (AİDS) İmmun Yetmezlikler -Otoimmun Bozukluklar (Allerjik Astım Jüvenil Romatoid Artritis)

j)Kötü huylu tümörler k)Lösemi l)Epilepsi m)İskeletsel Sorunlar

-Kemik Malformasyonları

-Kemik dokusunun anomalileri (Osteopetrozis, Osteogenezis

İmperfekta, Kleidokranial Dizostozis) (24)

11

2.2.2. Engelli çocukların özellikleri

Çalışmamıza katılan engelli hastalar serebral palsi, mental

retardasyon, epidermolizis bülloza, ektodermal displazi, otizm ve fenilketonüri

hastalarıydı. Bu hastalıkların özelliklerinden kısaca bahsetmek gerekirse:

Serebral palsi: Yalnız fiziksel ya da fiziksel ve mental bozukluğun bir

arada görüldüğü serebral palsi’li çocuklarda beynin motor fonksiyonlarını

etkileyen, vücudun ekstremitelere verdiği komutu güçleştiren, bunun sonucu

istemli kasların kontrol dışı hareketleriyle kendini gösteren tablo ortaya

çıkmaktadır.

Doğum esnasında meydana gelen hatalı forseps kullanımı, doğum

travması gibi komplikasyonların bir çoğu hamilelikte geçirilmiş viral

enfeksiyon, fötal anoksi, prematüre doğum, kern ikterus, tüberküler menenjit,

serebral palsi’ye yol açabilir.

Beynin hangi bölümü zarar görmüş ise lokalizasyonuna göre, kaslar

üzerindeki kontrolsüzlük durumu varyasyonlar gösterir. Motor korteks

etkilenmişse spastisite, bazal beyin etkilenmişse athetozis, rijidite, ve tremor,

serebellum etkilenmişse ataksi tablosu ortaya çıkar.(25, 26)

Serebral palsi’li çocukları dental açıdan değerlendirdiğimizde, DMF

indeksinde normal çocuklara göre artış, harap ve eksik olan dişlerin dolgulara

göre daha fazla olduğu görülmüştür.

12

Bu çocukların ¾’ünde periodontal sorunlar ve gingivitislerle

karşılaşılmıştır. Bu da oral hijyenin kötü olmasıyla bağdaştırılır. Oral hijyenin

fırçalama ile sağlanması neredeyse imkansızdır. Ayrıca dil, dudak, yanak

kaslarındaki anormallikler nedeniyle dişlerin dil hareketleriyle mekanik

temizliği de olanaksızdır.

Ayrıca kas tonuslarındaki bozukluklar nedeniyle dişlerde

malokluzyonlar görülür. Travmalara bağlı diş fraktürlerine önlerde sıkça

rastlanır. Bazı serebral palsi’lilerde çok ağır seyreden bir bruksizm vardır.(14)

Mental yetmezlik: Mental yetmezlik kesin sınırlarla ifade edilmesi zor

bir handikaptır. Mental yetmezlik için kullanılan bir klasifikasyon şöyledir:

İdiot: Kendisini bariz bir fiziksel tehlikeden dahi koruyamaz. IQ<25’tir.

Embesil: Kendi başına gereksinimlerini karşılamaktan aciz olan, ancak

söylenirse ya da öğretilirse, hem kendi işlerini görebilir, hem de kendisini

tehlikelerden koruyabilir. IQ 25-49 arasındadır.

Moron: Normal çocuklarla birlikte okul eğitimi almaları olanaksızdır.

Özel bakım ve eğitim verilerek hem kendi hem de başkalarıyla ilgili işleri

görebilir hale gelirler. IQ 50-74 arasındadır.

Mental yetmezliğin etiyolojisi birçok faktöre bağlıdır. Bunlar genel

olarak herediter ve çevresel faktörler olarak adlandırılırlar.

13

Herediter durumda, mental defektli ebeveyn, mental defekti çocuk

dünyaya getirir. Ayrıca mikrosefali, mongolizm, nörofibromatozis, kretinizm

gibi olgular da bu gruba girerler.

Çevresel faktörler denince prenatal, perinatal ve postnatal dönemlerde

karşılaşılan enfeksiyonlar akla gelmelidir. Fötal radyasyon alımı, doğum

sırasında oksijensiz kalma, doğum esnasında beynin travma geçirmesi, viral

ensefalit ve bakteriyel menenjit sayılabilir.

Mental yetmezlikli çocuklarda kötü oral hijyen ve bu çocukların

yumuşak diyetle beslenmelerine bağlı olarak yüksek karies insidansı ve

birçok periodontal sorun ile karşılaşılabilir. Ağız hijyeninin sağlanması amacı

ile bu çocukların dişleri, ya elektrikli diş fırçası ile ya da anne veya

babalarının yardımı ile fırçalanmalıdır. Bu tür çocuklarda kaybedilen dişlerin

protetik olarak telafisi ve protezlerin çocuklar tarafından kabulü son derece

zor olmaktadır. Buradan da anlaşılacağı gibi mental yetmezlikli çocukların

sorunlu dişlerinin erken tanısı ve konservatif yaklaşımla tedavisi büyük önem

taşımaktadır.(27)

Fenilketonüri: Fenilketonüri, aileden kalıtım yoluyla geçebilen bir

hastalıktır. Aşağı yukarı her 15.000 çocuktan biri doğuştan fenilketonüri

hastasıdır. Hastalık kalıtımla ama çekinik olarak geçer. Yani anormal genin

hem anneden hem de babadan gelmesi gerekir. Hasta bir çocuğu olan

çiftlerin daha sonraki çocuklarının aynı hastalığa tutulma olasılığı ise dörtte

birdir. Bu hastalık, cinsiyet ayırt etmez. İki cinsiyette de eşit oranda görülür.

Nedeni, bir aminoasit olan fenilalanini dönüştürecek enzimin (Fenilalanin

14

hidroksilaz) eksikliğidir. Normalde, fenilalanin hidroksilaz enzimi, "fenilalanin"

adlı aminoasidi "tirozin" denen bir başka aminoaside dönüştürür. Fenilalanin

hidroksilaz eksikliği nedeniyle, hücrelerde dönüşüm gerçekleşemediğinden,

kanda yüksek düzeyde fenilalanin birikir. Fenilalanin, protein içeren

yiyeceklerde bulunan 8 esas aminoasitten biridir. Fenilalanin; yumurtada,

sütte, protein içeren gıdaların önemli bir bölümünde ve aspartam içeren

tatlandırıcılarda bulunur. Fenilalanin düzeyinin yüksek olması, gelişmekte

olan beyinde hasara yol açar, özellikle 1 yaşın sonuna doğru belirgin zeka

geriliği gelişir. Ayrıca, fenilalanin bedenin renk maddesi olan melanini

yapmakla yükümlü tirozine dönüşemediğinden dokularda tirozin eksikliği de

yapar. Sonuç olarak, bu hastalığa tutulan çocukların genelde gözleri mavi,

saçları sarı, derileri açık renklidir. Hayatın ilk birkaç ayı içerisinde

fenilketonüri hastalığı olan bebekler sağlıklı bebeklerden ayırt edilemez.

Tedavi edilmeyen çocuklarda 4. ay civarında sinir sistemi belirtileri oluşmaya

başlar. 5. - 6. aylardan sonra çocuklukta belirgin zeka geriliğinin yanında,

akranlarından farklı olarak oturma, yürüme, konuşma gibi beceriler

gelişemez. Beyin gelişmeleri normal olmadığından başları küçük kalır.

Ayrıca kusma, aşırı el, kol, baş hareketleri, sara nöbetleri, titreme, kol ve

bacaklarda ani silkinmeler, ellerde kasılma, ciltte döküntüler, idrar ve terin küf

gibi kokması hastalığın önemli belirtilerindendir.

Bu çocukların % 60 ında göz, kaş ve cilt rengi anne-babaya göre daha

açıktır.

Anne ve inek sütü de dahil olmak üzere her tür protein kesilir, çünkü

hayvansal ve bitkisel besinlerdeki proteinin temel bileşenlerinden biri

fenilalanindir. Hastalığın hafif biçimini geçiren, normal düzeyde fenilalanine

15

dayanabilen bebekler, normal yemeğe başlayabilir. Bu hastalığı olup da özel

bir diyet uygulamış olan kadınların gebe kalmadan önce yeniden diyet

uygulaması önemlidir. Böylelikle kanlarındaki fenilalanin düzeyini,

çocuklarının zarar görmeyeceği bir sınırda tutabilirler.

Ektodermal displazi: Ektodermal displazi, deri, kıl, ter, yağ bezleri ve

dişler gibi ektodermden gelişen dokuları etkileyen ve bu dokularda gelişim

anomalilerine neden olan herediter bir hastalıktır. Ektodermal displazili

hastalarda saç, kaş ve kirpikler, ince, kısa ve azdır. Deri; yumuşak, düz ve

kurudur. Alın ve dudaklar çıkıntılı, burun çöküktür. Göz ve ağız çevresinde

çizgisel ince kırışıklıklar, tırnaklarda kalınlaşma, renk değişikliği, koyu

pigmentasyon ve şekil bozukluğu gibi defektler görülebilmektedir. (28,29)

Ektodermal displazinin en karakteristik özelliği, hipohidrozistir. Hayatın

ilk yıllarında kendini belli etmeyen bu hastalık, ileriki yıllarda "nedeni belirsiz

yüksek ateş" ile kendini göstermektedir. Ter bezlerinin olmaması, hafif bir

egzersiz ya da bir yemek sonrasında bile ateşin kontrol edilememesine

sebebiyet vermektedir. Ter ve yağ bezlerinin kısmi veya bütünüyle yokluğu

nedeniyle, cilt yumuşak, kuru, düz ve incedir. Ayak tabanları ve avuç içlerinde

hiperkeratozis bulunabilir. (28,30)

Hastalığın ağız içi bulguları ele alındığında, hastaların çene gelişimleri

etkilenmez, ancak dişlerin eksikliği sebebiyle alveoler kretler incedir. Dişlerin

yokluğunda alveoler kretin gelişememesi, dikey boyutta azalmaya ve

dolayısıyla dudaklarda şişkin görünüme yol açmaktadır. Palatinal ark

genellikle derindir ve damak yarığı görülebilir. Tükürük bezlerinin tamamen

16

yokluğu ender görülen bir durum olduğundan, ağız kuruluğu bütün hastalarda

bulunmaz. (28,29,31)

Ektodermal displazili hastalarda, dişsel bulgular, hipodontiden

anodontiye kadar değişebilmektedir. Diş eksikliklerinden süt ve sürekli

dişlenme etkilenir ancak her iki dişlenmede de dişlerin bütünüyle yokluğu

ender görülen bir durumdur. Bununla beraber, şekil anomalileri sıklıkla

görülür. Kesici dişler konik şekilli, azı dişlerinin tüberkülleri ise atipik

görünümdedir. (31)

Otizm: % 0,02-0,05 oranında rastlanılan erken infantil otizm veya

çocukluk otizmi aşırı yalnızlık sonucu çocukta bireyleri insanları dışlama ve

yalnızca objeler ile ilgilenme şeklinde tanımlayabileceğimiz bir durumdur.

Etiyolojisi kesin olarak bilinmemekle birlikte, çevresel stimülasyon eksikliği

gibi psikolojik faktörler, organik beyin hasarı ve disfonksiyonun sebep olduğu

düşünülmektedir. (24)

Emosyonel ilişkiler kurmaları bu çocuklar için mümkün değildir. Önemli

konuşma sorunları vardır. Pek çoğu onlara seslenildiğinde tepkisiz davranır.

Bu nedenle çoğu kez otistiklerin duyma ya da konuşma özürlü oldukları

düşünülür. Ancak testler duyma özürlü olmadıklarını zekalarının normal ya

da normalin üzerinde olduğunu göstermektedir. Aşırı yalnızlık, konuşma

sorunları mutizm, papağan gibi kendini tekrarlayan konuşma, evet diyebilme

güçlüğü, kişisel zamirleri karıştırma, yapmaya çalıştığı her şeyin aynı

kalabilmesi için aşırı bir ısrarcılık içinde olma, lokmaları uzun süre ağızda

bekletme, yumuşak gıdaları tercih etme gibi yemek yeme sorunları, dönen

17

objeleri taklit etme hiperaktivite, başına buyruk hareket etme ve nistagmus

sıklıkla karşılaşılan bulgularıdır.(25)

Bu çoçukların phenitoin preparatları kullanmalarına bağlı olarak

periodontal sorunları vardır. Ayrıca ağızda uzun süre yemek tutma

alışkanlığına bağlı olarak çürük insidansları fazladır. (24,27,32)

Epidermolizis bülloza: Epidermolizis bülloza konjenital, kalıtsal,

vezikülobüllöz bir hastalıktır. Büller sıklıkla travmaya maruz kalan yerlerde

olur ve sıcaklıkta artar. (33) Gelişme geriliği, sepsis, yara enfeksiyonları,

pigment değişiklikleri, eklemlerde fleksiyon kontraktürü, parmaklarda

yapışıklıklar, tırnak düşmesi, anemi, beslenme sorunları sık görülen

komplikasyonlardır. (34,35) Otozomal dominant (OD) ve resesif (OR) geçişli

olabilir. Epidermolizis bülloza simpleks, Junctional EB ve Distofik EB olarak

üçe ayrılır. (36)

Epidermolizis bülloza simpleks skar bırakmayan, OD geçişli bir

hastalıktır. Işık mikroskobik incelemede intraepidermal bül görülür. Büller

doğumda veya neonatal dönem süresince görülür. Lezyonlar travmaya

maruz kalan el, ayak, bacak, diz, dirsek ve kafa derisinde görülmekle birlikte

bazı hastalarda generalize olabilir. Ağız içi lezyonlar ve tırnak distrofisi

nadirdir. Büller skar bırakmadan iyileşir, yaş ile azalır ve uzun dönemde

prognoz iyidir. (34)

Junctional EB'de bül supepidermal bölgededir; elektron mikroskobik

olarak lamina lusidada ayrışma olduğu görülür. EB letalis OR geçişlidir ve

18

prognozu kötüdür.Lezyonlar genellikle doğumda vardır ve özellikle ağız

çevresi, saçlı deri, göğüs, ayaklar ve diyaper bölgelerdedir. Diğer tiplerin

tersine el ve ayak tutulumu nadirdir. Solunum, gastrointestinal ve genital

sistemin de etkilendiği ciddi mukoz membran tutulumları görülebilir.

Hastaların çoğu başta sepsis olmak üzere kaşeksi ve dolaşım

yetersizliğinden ilk 3 yılda kaybedilir. Generalize atrofik benin EB Herlitz

tipine benzemekle birlikte prognozu daha iyidir ve skar bırakmaz. (34)

Distrofik EB'de ışık mikroskobisi ile bülün yukarı dermiste yerleştiği

görülür. Dominant distrofik EB'de büller sıklıkla el, ayak ve sakrumda

bulunur. Lezyonlar pigmentasyon değişiklikleri ile iyileşir. (34) Resesif

distrofik EB'de mukoz membran tutulumu sıktır ve gastrostomi gerektirecek

kadar ciddi beslenme bozukluklarına neden olabilir (35). Korneal erozyonlar,

diş çürükleri, alopesi ve tırnak distrofisi görülebilir. Cilt karsinomu, parmak

yapışıklıkları ve skar dokusu nedeniyle eklemlerde fleksiyon kontraktürleri

gelişebilir. (36)

2.3. ENGELLİ ÇOCUKLARDA AĞIZ ve DİŞ SAĞLIĞI

2.3.1. Engelli çocuklarda çürük oluşum sıklığı:

Mental retarde çocukların en önemli diş sorunu çürüklerdir. Diş çürüğü

yaygınlığını etkileyen etmenler, kötü ağız bakımı ve yumuşak çürük yapıcı

gıdaların tüketilmesi olarak gösterilmiştir. Kötü ağız bakımına neden olan

etmenler; (37)

19

Fiziksel yetersizlik, düşük zeka seviyesi, kötü kapanış ve gelişim

bozuklukları nedeni ile bireyin evdeki ağız bakım programını etkili

yapmaktaki yetersizliği,

Kendilerine bakmakta yetersiz hastalar için günlük diş bakımı

sağlanmasının öğretilmesinde, öğreticilerin ihmali ve toplumun bu

kesimine sağlanan koruyucu işlemlerin düşük seviyede kalması,

Zayıf kas kontrolüne bağlı olarak, dudağın ve yanağın temizleme

görevinin eksikliği,

Ayrıca uzun zaman kullanılmış olan ve şeker içeren ilaçlar ile

salivasyonu azaltan bazı preparatlar diş çürüklerine eğilimi arttırırlar.

(37)

Resim 3. Engelli çocuk hastada yaygın çürük oluşumu

20

2.3.2. Engelli çocuklarda beslenme alışkanlıklarının

değerlendirilmesi

Dudak damak yarığı, özefagus defektleri, jeneralize hipotoni, müsküler

disfonksiyon ve mental yetmezlik gibi anomalileri olan çocukların emzirilmesi

ve beslenmelerinde önemli zorluklar görülmektedir. Bu nedenle yumuşak ve

karyojenik gıdalar zorunlu olarak tercih edilmektedir. Ayrıca bu yiyecekler

yutulmadan önce çocuklar tarafından uzun süre ağızda tutulurlar. (11)

Engelli çocukların çoğu kronik diyare ve konstipasyon sorunuyla karşı

karşıyadır. Bu gibi durumlarda hastalığın özelliğine göre, çoğu zaman

kurutulmuş meyveler veya kolalı içecekler önerilir. Tüm bu diyete ait faktörler

predispozan sebeplerdir.

Çoğu engelli çocuğun ilaç kullanma zorunluluğu vardır. İlaç kullanan

bu çocukların böbreklerinin temizlenmesi amacıyla bol sıvı almaları gerekir.

Anneler de yeterince sıvı tüketimi olması için çocuğa şekerli içecekler

verirler.(11)

21

2.4. GENEL ANESTEZİ

Genel anestezi organizmanın duyu, bilinç, refleks ve motor

fonksiyonlarının geçici olarak değişik kimyasal maddelerle reversible olarak

baskılanmasıdır. Genel anestezik etki oluşturabilen maddeler; santral sinir

sisteminde kortikal ve psişik merkezlerden başlayıp, bazal gangliyonlar,

serebellum, medullaspinalis ve meduller merkezler sırasını izleyen inici bir

depresyon oluştururlar. (38,39)

Resim 4. Tedaviler sırasında kullanılan malzemeler

2.4.1 Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi

Çocuk hastalarda dental tedavi amacıyla genel anestezi uygulaması,

özel grup hastalar olarak tanımlanan, engelli çocuklarda, küçük yaştaki

uyumsuz hastalarda ve bazı önemli çene yüz bölgesi yaralanmalarıyla karşı

22

karşıya kalmış çocuklarda başvurulan bir yöntemdir. Çocuk diş hekimliği

uygulamaları kapsamında vazgeçilmeyecek bir seçenektir. (40)

Genel anestezi uygulamasına başvurmadan önce özellikle engelli ve

uyumsuz çocuklar için normal klinik koşullarda diğer tedavi yaklaşım türleri

denenmelidir. Anlat göster uygula davranışsal yaklaşım yönteminin yanı sıra

kabul edilebilir sınırlarda fiziksel uygulama veya çeşitli sedasyon

uygulamaları denenmeli ve ancak bir çıkış noktası bulunamadığı durumlarda

genel anestezi uygulamasına son çare olarak başvurulmalıdır. (40)

Anamnez ve fiziksel muayeneden sonra gerek duyulduğu takdirde bir

çocuk dahiliyecisi ya da nöroloji uzmanından konsültasyon istenir. Rutin kan

tetkikleri ve istenen diğer tetkikler bir bütün halinde değerlendirildikten sonra

çocukların genel anesteziye uygun olup olmadığı bildirilir.

Genel anestezik maddeler sıklıkla gaz veya buhar halinde inhale

ettirilerek, ya da intravenöz enjeksiyonla verilir. Daha az olmak üzere de

intramüsküler, oral, veya rektal yol kullanılır. Çocuklarda anestezi veriliş

yolları ve uygulanan preperatlar ise çocuk dozları ile beraber aşağıdaki

gibidir: (41, 42,43)

İnhalasyon anestezikleri ve çocuk dozları:(45,46)

-Sevofluran:Anestezi başlangıcında (%7), idamede (%5-3) (44)

-Enfluran:Anestezi başlangıcında(%5), idamede (%1.5-3)

-İzofluran: Anestezi başlangıcında (1-2.5), idamede (38)

23

İntravenöz anestezikler ve çocuk dozları:

-Tiyopental:Anestezi başlangıcında (4-8 mg/kg), idamede (2-4 mg/kg)

-Metoheksital: Anestezi başlangıcında (2-4 mg/kg) idamede (1-2 mg/kg)

-Fentanil: Anestezi başlangıcında(0.01 mg/kg ) idamede (0.01 mg/kg)

-Midazolam: Anestezi başlangıcında(0.1-0.4 mg/kg) idamede 2-5(mg/kg)

-Ketamin: Anestezi başlangıcında(1-2.5 mg/kg) idamede (1-2.5 mg/kg)

-Propofol: Anestezi başlangıcında(1-3 mg/kg) idamede (0.5 mg/kg)

İntramüsküler anestezikler ve çocuk dozları:

-Fentanil: 50-100 mg/kg

Oral Yolla Verilen Anestezikler ve Çocuk Dozları

Kloral Hidrat: 50-100 mg/kg

Diazepam: 0.1-0.3 mg/kg

Midazolam:0.5-0.75 mg/kg

Rektal yolla verilen anestezikler ve çocuk dozları

Midazolam:0.35-0.40 mg/kg

Diazepam:0.75 mg/kg

Metoheksidal:25-30 mg/kg

24

2.4.2. Çocuk diş hekimliğinde genel anestezi endikasyon ve

kontrendikasyonları:

Dişhekimliğinde genel anestezi kullanımı değişiklikler gösterir. Genel

anestezi risklerinin farkında olunması çok önemlidir. Birçok dental tedavinin

lokal anestezi altında yapılabileceği ve genel anestezinin ancak sınırlı bir

grup hastada mutlak bir endikasyonu varsa kullanılması önerilmiştir. (40)

Çocuk diş hekimliğinde genel anestezinin tercih edilmesi gereken

durumlar şunlardır: (47)

Fiziksel veya duyusal engelli çocukta ciddi düzeyde dişsel sorunlar var

ise

Aşırı dental sorunların bulunduğu mental veya emasyonel handikaplı

çocuklarda

Ağzında mutlaka müdahale edilmezi gereken ciddi dişsel sorunları

bulunan fiziksel kısıtlayıcı uygulamasına veya premedikasyon

uygulamalarına rağmen tedavi edilememiş çocuklarda

Medikal bir handikapı olup (böbrek rahatsızlığı, kalp rahatsızlığı,

kanama bozukluğu ve lokal anesteziklere alerji gibi) pek çok dental

rahatsızlığı da bulunan çocuklarda

Ağız, çene ve yüz bölgesini ilgilendiren ağır bir travma geçirmiş

çocuğa komplike bir cerrahi müdahale gerektiğinde genel anestezi

altında tedaviye başvurulabilir.

Bunlara ek olarak:

25

Üç yaş ve altında olup yaygın çürüklü çocuklarda

Çocuğa başka bir amaçla genel anestezi verilmesi durumunda

Tedavi birimine uzak bir yerde oturan ve tedavisi için pek çok seans

gidip gelme zorunluluğu olan hastaların tek seansta tedavileri

amacıyla

Abse, flegmon, trismus gibi acil müdahale gerektiren, dental

enfeksiyöz problemlerin giderilmesi amacıyla genel anestezi

uygulanabileceği belirtilmiştir. (48)

Genel anestezinin kontrendike olduğu durumlar ise şöyledir:

Yeni yemek yemiş ağız yolu ile sıvı almış olan hastalar

Konjenital veya akkiz kalp hastalığı olan hastalar

Solunumsal tıkanıklık veya hastalık

Ağız tabanında ödem boyunda şişlik bulunması

Ağzın açıklığında kısıtlılık

Serebrovasküler hastalık

Diabet ve/veya şişmanlık

Gebelik

Anemi veya ileri derecede kanama bozuklukları (49)

26

Genel anestezi verilmesi amacıyla hastaların risk grupları içinde hangi

kategoriye girdiği iyi saptanmalıdır. Çocukların medikal açıdan

değerlendirilmesinde ASA (American Society of Anesthesiologists)’nın

yaptığı sınıflandırma kullanılır. Buna göre hastalar genel durumlarına ve

taşıdıkları anestezi riskine göre 5 ana grupta toplanırlar:

ASA I: Normal, sistemik bir bozukluğa neden olmayan, cerrahi patoloji

dışında bir hastalık veya sistemik sorunu olmayan sağlıklı kişidir. Ayaktan

genel anestezi uygulamasına uygundur.

ASA II: Cerrahi girişim gerektiren nedene veya başka bir hastalığa

bağlı hafif bir sistemik bozukluğu olan kişidir. Ayaktan genel anestezi altında

müdahale yapılabilir. (hafif derecede anemi, kronik bronşit, hipertansiyon,

amfizem, şişmanlık, diabet, gibi)

ASA III: Aktivitesini sınırlayan, ancak güçsüz bırakmayan hastalığı

olan kişidir. Bu grup hastalar ancak stabil duruma getirildikleri takdirde

ayaktan genel anestezi altında tedavi görebilirler. (hipovolemi, latent kalp

yetmezliği, geçirilmiş myokard enfarktüsü, ileri diabet, sınırlı akciğer

fonksiyonu gibi)

ASA IV: Gücünü tamamen yitirmesine neden olup hayatına sürekli bir

tehdit oluşturan bir hastalığı olan kişilerdir. Ayaktan genel anestezi verilmesi

risktir. Ancak hastane şartlarında yatırılarak anestezi verilmesi uygundur.

(şok, dekompanse kalp veya solunum sistemi hastalığı, böbrek, karaciğer

yetmezliği)

27

ASA V: Ameliyat halinde olsa da olmasa da 24 saatten fazla yaşaması

beklenmeyen, son ümit olarak cerrahi girişim yapılan ölüm halindeki

kişidir.(50)

Resim 5. Genel anestezi uygulaması

2.5. KORUYUCU UYGULAMALAR

Engelli çocuk hastaların dental tedavileri özellikle küçük yaşlarda

sadece genel anestezi altında uygulanabilmektedir. Fakat hastalar için

önemli olan tedavilerinden sonraki koruyucu yöntemleri uygulamalarındaki

süreçtir. Bu süreç ne kadar başarılı idame ettirilirse yapılan dental tedavilerin

28

ve ağızda mevcut diğer dişlerin ömrü o kadar uzun olur. Bu amaçla

başlangıçta hastalara ve ebeveynlerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilmeli ve

koruyucu uygulamalar yapılmalıdır.

A)Ağız ve diş sağlığı eğitimi

1.Mekanik plak kontrolü

Günde iki kez etkili fırçalama

Fırçanın özellikleri

Macun

Resim 6. Tedaviye başlamadan önce plağın uzaklaştırılması

29

2.Kimyasal plak kontrolü

En etkili klorheksidin glukonat(%1 jel ve %0.01 gargara)

Gram pozitif ve negatif bakterilere, mayalara ve viruslara etkilidir.

S.mutans’ın ve Porphyromonas gingivalis’in yüksek sayılarını indirmek için

kullanılır.(65)

B) Diyet alışkanlıkları

Diyetle ilgili verilecek öneriler,

Çocuklarda 3 ana, 2 ara öğün

Dengeli ve yeterli beslenme

Şekerli yiyecek ve içeceklerin yemek aralarında (sık) alınmasının

önlenmesi

Tatlı gıdaların ana öğünlerde alınması

Dişler için güvenli yiyeceklerin alınması

Sukroz, glikoz içeren ilaçlar yerine tatlandırıcı içeren ilaç kullanımı.

30

Resim 7. Plağa bağlı hiperemik dişeti

C) Koruyucu uygulama olarak topikal flourid kullanımı

1930’lu yıllardan beri florun topikal etkisi üzerine yapılan çalışmalarda

florun mineyle etkileşime girerek minenin asitle çözünürlüğünü azalttığını

iddia edilmiştir.(97)

Klinikte uygulanan topikal flor uygulamaları; florür solüsyonlarını, florlu

jelleri, florlu vernikleri, iyonoferezi ve intra oral flor salan cihazları

kapsamaktadır.(59)

Araştırmamızda, engelli hastalara koruyucu olarak yüksek

konsantrasyonlu topikal flourid(%1.23 APF) jelleri uygulanmıştır. Yeterli

miktarda flor bulunduğunda, kristal yüzeyine adsorbe olur ve remineralize

olmuş asite dirençli bir floroapatit yapıyı oluşturmak üzere kalsiyum ve fosfat

iyonlarını çeker.(58)

31

D) Koruyucu uygulama olarak fissür örtücülerin kullanımı

Fissür örtücü uygulamaları, pit ve fissür çürüklerinin oluşumunu

önlemek, ya da başlangıç halindeki çürüklerin ilerlemesine engel olmak

amacıyla dişlerin fissürlerinin örtülenmesi işlemidir.

Diş çürüklerinin önlenmesinde yaygın olarak kullanılan sistemik ve

topikal flor uygulamalarının dişlerin düz yüzeylerinde etkili olmasına karşın,

molar azı dişlerin okluzal yüzeylerinde beklenen yararı sağlayamama

nedeniyle fissür örtücüler yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

32

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Engelli hastaların ilk ağız içi muayenesi normal şartlar altında

yapılamadığı için genel anestezi altında tedavileri başlamadan önce

değerlendirildi.

Çalışmamıza Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Pedodonti

Anabilim Dalına başvuran diş çekimi veya dolgu gibi dental tedavilerin en az

birine ihtiyaç duyan engelli hastalardan, yaşları 5-21 arasında değişen çeşitli

mental ve motor bozukluklara sahip genel anestezi endikasyonu konmuş 10

hasta dahil edildi. Engelli hastalardan 5’i mental retarde, diğerleri ise

ektodermal displazi, fenilketonüri, serebral palsi, otizm ve epidermolizis

bülloza hastalarıydı. Yaş ortalaması 10,7‘ydi. Dahil edilen 10 hastaya ait

sistemik-dental bilgiler Tablo 1.de verilmiştir. Hastalara ait veriler(yaşı,

engellilik durumu, medikal problemleri), daha önceden hazırlanan formlara

kaydedildi. Hastaların, operasyon öncesi anestezi uzmanı tarafından rutin

kan tetkikleri incelendi ve fiziksel muayeneleri yapıldı. Ege Üniversitesi Tıp

Fakültesi Çocuk Cerrahisi Ameliyathanesi’nde gerçekleştirilen

uygulamalarda, çocuklara operasyondan 30 dakika öncesinde

premedikasyon(0,5 mg/kg Midazolam) verildi. Daha sonra hastalar

operasyon odasına alınarak entübe edildi. Ağız-diş muayeneleri normal

şartlar altında klinikte yapılamadığı için entübasyon sonrası değerlendirildi.

Diş bulgularının değerlendirilmesinde WHO’nun dfs/dft ve DMFT/DMFS

indeksleri kullanıldı. Hastalardan entübasyon sonrası ilk tükürük örneği alındı.

Operasyon sonrasında, yapılan tüm restorasyonlar ve çekimler

hastaya ait formlara kaydedildi. Hastalar, operasyon odasından postoperatif

33

dinlenme odasına alındı ve derlenmeleri tamamlandıktan sonra aynı gün

içerisinde ailelerine ağız-diş sağlığı eğitimi verilerek taburcu edildi. Hastalar

operasyondan 6 ay sonrası için kontrole çağırıldı. Hastalar kontrole

geldiklerinde önce hastalardan ikinci tükürük örnekleri alındı. Kontrol

sırasında ebeveynlerine ağız-diş sağlığı eğitimi tekrar edildi. Doğru fırçalama

teknikleri ve beslenme konusunda önerilerde bulunularak, topikal flourid

jeli(%1,23 APF) uygulaması yapıldı.

34

Tablo 1. Hastaların medikal ve dental bulguları

Cins. Yaş Sistemik

Hastalık

DMFT dft DMFS dfs

Hasta 1 Kız 21 Mental retarde 1 6 1 8

Hasta 2 Erk. 13 Otizm 8 3 12 4

Hasta 3 Erk. 8 Epidermolizis

bülloza 5

2 5 3

Hasta 4 Erk. 17 Mental retarde 8 0 10 0

Hasta 5 Kız 12 Serebral palsi 14 0 23 0


Hasta 7 Kız 5 Fenilketonüri 7 5 9 10


Hasta 9 Erk. 6 Ektodermal

displazi 5

2 10 3

Hasta

10

Erk. 9 Mental retarde

5 2 5 3

Ort. 10,7 4,6 4,4 7,6 7,5

35

Engelli hastalarla yaptığımız çalışmada tükürükteki S.mutans ve

laktobasil düzeyinin belirlenmesinde Caries Risk Test Bacteria (Ivoclar

Vivadent) kullanıldı.(Resim 8.) Agar taşıyıcıların yüzeyindeki koruyucular

kaldırılarak her iki test yüzeyi, toplanan tükürük örnekleriyle ıslatıldı. Agar

taşıyıcıları koruyan her bir kabın içine bir tablet NaHCO3 yerleştirildi. Kapağı

sıkıca kapatılarak 37°C’de 48 saat etüvde bekletildi. Agar test örneklerindeki

üreme, S.mutans ve laktobasil düzeyini gösteren standart değerlendirme

skorları ile karşılaştırılarak hastaların tükürüğündeki S.mutans ve laktobasil

düzeyleri belirlendi.

Resim 8. Tükürük S.mutans ve Laktobasil düzeyinin belirlenmesi amacıyla kullanılan CRT bacteria (Ivoclar Vivadent).

36

Resim 9. Tükürük S.mutans (lacivert kaplı yüzey) ve Laktobasil (yeşil kaplı

yüzey) düzeyinin belirlenmesi amacıyla skorlanan CRT bacteria

(Ivoclar Vivadent).

CRT bacteria kitleri, 105 ve 105 olmak üzere iki gruba ayrılıp her bir

grup kendi içinde iki alt gruba ayrıldı.

37

4. BULGULAR

Engelli hastaların genel anestezi altında yapılan dental tedavileri

Tablo 2. de, altı ay sonra elde edilen mikrobiyolojik bulguları Tablo 3. de

verilmiştir.

Tablo 2. Hastalara genel anestezi altında yapılan dental tedaviler

Kompozit Kompomer Amalgam CİS Çekim

Hasta 1 3 2 - - 5

Hasta 2 4 3 - - 4

Hasta 3 - 2 - 5 3

Hasta 4 6 - - - 6

Hasta 5 9 1 - 2 3

Hasta 6 4 4 - 3 3

Hasta 7 - 5 - 5 6

Hasta 8 - 4 - 2 2

Hasta 9 - 5 - 8 3

Hasta 10 5 2 1 1 3

Ort. 3,1 2,8 0,1 2,6 3,8

38

Genel anestezi altında dental tedavileri yapılan 10 hastada(5 adedi

erkek, 5 adedi kız) 31 adet kompozit dolgu, 28 adet kompomer dolgu, 1 adet

amalgam dolgu uygulandı ve toplam 38 süt-sürekli diş çekimi yapıldı. Altı

aylık takip periyodu sonunda, yapılan dolgularda herhangi bir başarısızlık ve

yeni çürük oluşumu gözlenmedi.

CRT bacteria kitleri ile hastalardan elde edilen bulgular

Hastalardan alınan tükürük örneklerinin bulunduğu CRT bacteria

kitleri, kullanım kılavuzlarında belirtildiği üzere 37°C’de 48 saat etüvde

bekletildi.

Resim 10. 37°C’de 48 saat etüvde bekletilen kitlerin üzerindeki bakteriyel

görünüm (S.mutans).

Resim 11. 37°C’de 48 saat etüvde bekletilen kitlerin üzerindeki bakteriyel

görünüm (Laktobasil).

39

Hastaların 6 aylık takibi sonucu elde edilen sonuçları

İlk örnek 6 ay sonraki örnek

Hasta 1 21.11.2009 S.mutans:4 25.05.2010 S.mutans:2

Laktob:4 Laktob:2


Laktob:3 Laktob:1


Laktob:4 Laktob:1


Laktob:2 Laktob:1


Laktob:3 Laktob:2


Laktob:4 Laktob:2


40

Laktob:3 Laktob:3


Laktob:3 Laktob:1


Laktob:2 Laktob:1


Laktob:3 Laktob:1

Ortalama - S.mutans:3,2 - S.mutans:2,

0

Laktob:3,1 Laktob:1,5

Tablo 3. Hastalara ait mikrobiyolojik bulgular.

Yapılan ölçümler sonucu tedavisi yapılan hastaların hepsinde

S.mutans ve laktobasil düzeylerinde düşüş tespit edilmiştir.

41

5. TARTIŞMA

Fiziksel, mental, emosyonel veya medikal sorunu olan engelli

çocukların ağız hijyenlerini sağlamada gerekli fiziksel ve mental yeterliliğe

sahip olmamaları nedeniyle diş çürükleri ve periodontal problemlerle

karşılaşma olasılıkları fazladır.(65) Bu nedenle genel anestezi altında diş

tedavileri gerçekleştirilen çocukların ağız-diş sağlıklarının devam

ettirilmesinin önemi özellikle vurgulanmalıdır. Bu çalışmada; genel anestezi

altında diş tedavisi yapılan engelli bir grup hastanın oral mikroflorasındaki

çürük yapıcı bakterilerde azalmaya neden olarak ve ailelerine ağız-diş sağlığı

eğitimi vererek, bu hastaların ağız ve diş sağlıklarının devamlılığı

hedeflenmiştir.

Berkowitz ve ark.(54) ile Primosch ve ark.(60) yapmış oldukları

çalışmada, altı aylık takip sonunda genel anestezi altında tedavi ettikleri 24

hastanın yaklaşık yarısında yeni çürük lezyonları saptanmıştır.

Legault ve ark.(61) ise genel anestezi yöntemiyle tedavi ettikleri

çocukların kontrol periyodlarında %39’unun 16 ay içinde koruyucu tedavilere

ve %11’inin genel anestezi altında tedaviye ihtiyacı olduğunu bildirmişlerdir.

Eidelman ve ark.(62) ise benzer bir çalışmada 18 ay sonunda

hastaların %59’unun koruyucu tedavilere ihtiyaçları olduğunu bildirmişlerdir.

O’Sullivan ve ark.(63) ise genel anestezi ile tedavi edildikten sonra iki

yıllık takibi yapılan 80 çocuğun %75’inin düzenli kontrollere geldiğini ve

%9’unda herhangi bir tedavi yapılmasının gerekli olmadığını bildirmişlerdir.

42

Aynı çalışmada, hastaların %39,8’inde 24 aylık takip periyodu sonunda yeni

çürük oluşumu gözlendiği bildirilmiştir.

Çalışmamızda, genel anestezi altında tedavisi yapılan engelli

hastaların DMFT, dft, DMFS, dfs değerleri ülkemizde yapılan diğer

çalışmalara benzerlik göstermektedir.(51,52,53) Engelli hastaların tükürük

örneklerindeki S.mutans ve laktobasil sayılarının operasyondan 6 ay sonra

belirgin bir şekilde düştüğü saptanmıştır. Bu da genel anestezi altında

yapılan dental tedavilerin, engelli hastaların ağız-diş sağlığı üzerindeki olumlu

etkisini göstermektedir; ancak bu konuyla ilgili daha kesin sonuçlar elde

edilmesi için daha çok vaka üzerinde daha uzun süreli araştırma ve klinik

takip yapılması gerektiği düşünülmektedir. Çalışmamızda operasyondan 6 ay

sonra hastaların dişlerinde çürük lezyonu oluşumu gözlenmemesine rağmen

yetersiz ağız bakımı saptanmıştır. Diğer çalışmalarla paralel olarak bu

hastaların koruyucu tedavilere ihtiyaçları oldukları görülmüştür.

Sonuç olarak, engelli çocukların ağızlarındaki dental problemler

sağlıklı çocuklarınkinden farklı değildir ancak engelli çocukların, sağlıklı

çocuklara göre çürük risklerinin daha yüksek olduğu düşünülerek bu

çocukların düzenli kontrollere gelmesi, flor uygulaması, diyetlerinin

düzenlenmesi, sağlıklı çocuklarınkinden daha büyük önem taşımaktadır.

Ayrıca genel anestezi uygulaması sonrası dental bakımın iyi olmadığı ve

koruyucu uygulamaların yapılmadığı durumlarda en geç 6 ay sonra tekrar

çürük olabileceği unutulmamalıdır.

43

6. SONUÇ

Engelli hastaların genel anestezi altında diş tedavileri başarıyla

gerçekleştirilebilse de, bu hastaların yeterli ağız bakımını sağlayamamaları

nedeniyle tekrarlayan çürüklere sıklıkla rastlanılmaktadır. Çalışmamızda da

genel anestezi altında tedavi edilen engelli hastaların altı ay sonraki

muayenelerinde yetersiz ağız bakımına bağlı plak birikimi olduğu

gözlenmiştir. Bu durum hastaların plak uzaklaştırmada yetersiz olduklarını ve

yapılan dental uygulamaların sonucu çürük yapıcı mikroorganizmalar

üzerinde elde edilen başarılı baskılamaya rağmen çok kısa bir sürede tekrar

yeni çürük oluşumlarının gözlenebileceğini göstermektedir. Bu nedenle,

engelli hastaların ağız ve diş sağlıklarının devam ettirilmesi konusunda

önemli katkıları olan ebeveyn ve bakıcıların ağız-diş sağlığı konusunda sık

sık motive edilmeleri çok önemlidir. Bunun yanında, karyojenik gıda

alımlarının kontrol altına alınması için aileler, çocuklarına uygun olan diyet

konusunda bilgilendirilmelidir. Bunlara ek olarak, bu hastaların sık aralıklarla

kontrollere çağırılması ve koruyucu dişhekimliği hizmetlerinin uygulanması ile

ağız ve diş sağlıklarının kontrol altına alınabileceği düşünülmektedir.

44

7. KAYNAKLAR

1. Koray F. Individual Profilaksinin Önemi. TDBD 1998; 44:10-12.

2. Koray F. Diş çürükleri. Altın Matbacılık, İstanbul 1981;21-26.

3. Larnas M. Simple tests for caries susceptibility. Int DentJ 1985;

35:109-117.

4. Güven O . Ağız Hastalıkları ve Çene Cerrahisinde İmmünoloji. AÜ

Diş Hek Fakültesi Yayınları Yayın No: 14,1995; 113.

5. Genco R J, Evans R T , Ellison S A : Dental research in

microbiology with emphasis on periodontal disease, Jamer Dent Assoc

1969; 78: 1016.

6. Gibbons R J , Banghart S B. Synthesis of extracellular dextran by

cariogenic bacteria and presence in humandental plaque. Archs Oral

Biol 1967; 12: 11.

7. Wood J M , Critchley P. The extracellüler polysaccharide produced

from sucrose by a cariogenic streptococcus.Archs Oral Biol 1966;11:

1039.

8. Guggenheim B. Streptococci of dental plaques. Caries Res 1962; 2:

147 - 163.

9. Carlsson J. A medium for isolation of Streptococcus mutans . Archs

Oral Biol, 1967; 12: 1657-58.

10. Burnett W G , Scherp W H, Schustur S G. Oral Microbiology and

Infectious Disease. Baltimore: The Williamand Wilkins Co, 1976; 24 -

305.

45

11. Seow WK. Biological mechanisms of early childhood caries.

Community Dentistry and Oral Epidemiology 26(supplement), 8-27.

12. Feigal RJ, Jensen ME. The cariogenic potential of liquid

medication: a concern for the handicapped patient. Special care Dent

1982;2:20-4.

13. Leviton FJ. The willingness of dentists to treat handicapped

patients: a summary of elevan surveys. J Dent Handicapped

1980;5:13-7.

14. Edgard WM. Saliva: Its secretion, composition and functions. Br.

Dent J 1992; 172:305-312.

15. Gao XJ, Fan Y, Kent RL, Van Hautte J, Morgalis HC. Association

of caries activity with the composition of dental plaque fluid. J Dent

Res 2001; 80:1834-1839.

16. Ollila P, Niemela M, Uhari M, Larmas M. Risk factors for

colonization of salivary lactobacilli and Candida in children. Acta

Odontol Scand 1997;55:9-13.

17. Loesche WJ, Hockett RN, Syed SA. The predominant cultivable

flora of tooth surface plaque removed from institutionalized subjects.

Archs Oral Biol 1973;17:1311–25.

18. Loesche WJ. Role of Streptococcus mutans in human dental

decay. FEMS Microbiol Rev 1986;50:353–80.

19. Newbrun E. Cariology. 3rd ed. Chicago: Quintessence; 1989.

20. Featherstone JDB. An updated understanding of the mechanism of

dental decay and its prevention. Nutr Q 1990;14:5–11.

46

21. Geddes DAM. Acids produced by human dental plaque

metabolism in situ. Caries Res 1975;9:98–109.

22. Featherstone JDB, Rodgers BE. The effect of acetic, lactic and

other organic acids on the formation of artificial carious lesions. Caries

Res 1981;15:377–85.

23. Featherstone JDB. Diffusion phenomena and enamel caries

development. Cariology Today. International congress, Zurich, 1983.

Karger; 1984; p. 259–68.

24. Koch G.,Modeer T.,Poulsen S.,Rasmussen P. Pedodontics a

Clinical Approch,Cophenagen:Munksgaord Cophenagen,1991;73-77,

92-106, 328-347, 349-363

25. Weyman J., The Dental Care of Handicapped Children, Edinburg

and London: Churcill livingstone, 1971; 37-40,54-90

26. Forrester D.J., Wagner M.L., Fleming J., Pediatric Dental

Medicine, Philadelphia; Lea and Febiger, 1981.

27. Kopel H.M. ‘’The Autistik Child in Dental Practice’’, J. Dent. Child.,

1977; 44,302.

28. Bhaskar, S.N.: Synopsis of oral pathology, sixth ed. St louis,

Toronto, London: The CV Mosby Co., 1981.

29. Başak, F., Ölmez, H., Özçelik, C., Akbulut, E.,Çokpekin, F: Bir olgu

nedeniyle anhidrotik ektodermal displazi ve ortodontik-protetik

yaklaşım: T. Klin. Diş, Hek. Bil., 1997; 3:99-103.

30. Itthagarun, A., King, N.M.: Ectodermal dysplasia: A review and

case report: Quintessance Int.28(9): 1997; 595-602.

47

31. Kearns, G. et al: Placement of endosseous implants in children

and adolescents with hered-itary ectodermal dysplasia: O. Surg. O.

Med. O.Pathol, 1999; 88(1): 5-10.

32. Neyzi o:,Ertuğrul T., Pediatri İstanbul Nobel Tıp Kitabevi, 1990;

1480.

33. Demirçeken F, Okuyaz Ç, Zorlu P ve ark: Epidermolizis bülloza.

Yeni Tıp Dergisi 2000; 17:20-22.

34. Darmstadt GL: The skin. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson

HB (eds): Nelson Textbook of Pediatrics, 16th ed., W.B Sounders

Company, Philadelphia. 2000; 1991-1992.

35. Birge K: Nutrition management of patients with epidermolysis

bullosa. J Am Diet Assoc 1995; 95: 575-579.

36. Özarmağan G: Yenidoğanın deri hastalıkları. İçinde: Dağoğlu T,

Ovalı F, Samancı N (editörler): Neonataloji, 1thed., Nobel Tıp Kitabevi,

İstanbul. 2000;793-794.

37. Mangusson B.O., “Pedodontics a systemic approach”,

Cophenagen, Munksgoard Cophenagen Denmark, 1991; 316-320.

38. Prof. Dr. Özant Önçağ: 4.sınıf ders notları

39. Prof.Dr. Oğuz Eriş: genel anestezi ders notları

40. Patricia J FlynnLeo Strunin: General anaesthesia for dentistry.

Anaesthesia And İntensive Care Medicine 2001;12:6-8

41. Erengül A. Anesteziyoloji ve Reanimasyon, İstanbul, Nobel Tıp

Kitabevi 1985; 19-25.

48

42. Bennett C.R., Monheim’s General Anesthesia in Dental Practice,

Saint-Louis: The C.V Mosby Company, 1974; 111-125, 142-146, 150-

156, 171-173.

43. Esener Zeynep, Klinik Anestezi, Samsun; Logos Yayıncılık Tic.

A.Ş., 1991;1-5,40-50.

44. Desfluran ve sevofluran ile uygulanan düşük akımlı anestezinin

derlenme üzerine etkilerinin karşılaştırılması. Uzmanlık tezi, Dr.Ömer

Ercüment MUKUL, İstanbul-2007.

45. Atkinson R.S.; Rushman G.B., Davies N.J.H.,Lee’s Synopsis of

Anaesthesia Philadelphia, Butterworth-Heineman, 1993; 170-172,

179-182, 476-477.

46. Marsh B., White M., Morton N., Kenny G.N.C., ‘Pharmacokinetic

Model Driven İnfusion of Propofol in Children’, Br. J. Anaesth., 1991;

41-48.

47. Mc.Donald R.E., Avery D.R.,Dentistry fort he Child and Adolescent

Saint Louis, Washington,D.C. Toronto:The C:V:Mosby Company,

1988; 207-209,345-365.

48. Boulanger T.,General Anesthesia in Pedodontic Practice,The

journel of Pedodontics,1990; 108-109.

49. Snow J.;Anestezi el kitabı,Türkçeye çeviren Elar Z.,İzmir Güven

Kitapevi,1986,443-448

50. Joseph E Arrowsmith: Premedication.Surgery 1996;1:12-23

51.Akyüz S., Menteş A.R., “eğitim altındaki zeka engelli çocuklarda diş

çürüğü sıklığı” Ş.Ü.Diş.Hek.Fak.,1992, 112-117

52.Eronat ve Ark.”Dental status of schoolchildren at 6-7 and 11-12

age groups in İzmir, Turkey”, Marmara Üniv., Dişhekimliği Fak.,

49

Dergisi 1999.

53. Angelilio I.F.et al, “Dental health and treatment needs in

institutionalized psychiatric patient in İtaly”, Comm. Dent. Oral.

Epidemiol, 1995, 23.

54. Berkowitz RJ, Moss M, Billings RJ, Weinstein P. Clinical outcomes

for nursing caries treated using general anaesthesia. ASDC J Dent

Child 1997; 64:210-1, 8.

55. Önçağ Ö. Çocuk Dişhekimliğinde Genel anestezi Gereken

Olgularda I.V Propofol ve Ketamin Kullanımının Karşılaştırmalı Olarak

Araştırılması. Doktora Tezi 1994.

56. Wright JT, Bradbury DR, Woolfolk MP. The effect of conventional

dental restorative treatment on bacteria in saliva. Community Dent

Oral Epidemiol 1992;20:130-143.

57. Gregory RL, El-Rahman AM, Avery DR. Effect of restorative

treatment on mutans on mutans streptococci and IgAantibodies.

Pediatr Dent 1988;20:273-2.

58. Jiang H, Bian Z, Tai BJ, Du MQ, Peng B.The effect of a bi-annual

professional application of APF foam on dental caries increment in

primary teeth: 24-month clinical trial.J Dent Res 2005;84(3):265-268.

59. Lecompte EJ. Clinical application of topical fluoride

products--risks, benefits, and recommendations. J Dent

Res 1987; 66(5): 1066-1071.

60. Primosch RE, Balsewich CM., Thomas CW. J Dent Child

2001;68;102-107.

50

61. Legault JV, Diner MH, Auger R. Dental treatment of children in a

general anesthesia clinic: review of 300 cases. J Can Dent Assoc

1962;6:221-224.

62. Eidelman E, Faibis S, Peretz B. A comparison of restorations for

children with early childhood caries treated under general anestesia or

conscious sedation. Pediatr Dent 2000;22:33-37.

63. O’Sullivan DM, Curzon MEJ. The efficacy of comprehensive dental

car efor children under general anesthesia. Br Dent J 1991;171:56-58.

64. Davies RM. Rinses to control plaque and gingivitis, Int Dent J

1992;42: 276.

65. Önçağ Ö, Ersin N, Çoğulu D, Çiçek S. Engelli bir grup çocuğun

genel anestezi uygulamasını izleyen iki yıllık süreçteki ağız ve diş

sağlığının değerlendirilmesi. Akademik Dental 2005: 24:48-52.

51

8. ÖZGEÇMİŞ

1986 yılında Bursa’da doğdum. İlköğrenimini Bursa Özel Çakır

İlköğretim Okulu’nda tamamladım. Antalya Adem Tolunay Anadolu lisesi

öğrenimimi tamamladıktan sonra 2005 yılında Ege Üniversitesi Dişhekimliği

Fakültesi’ni kazandım.

t.c. ege Üniversitesi diş hekimliği fakültesi pedodonti...

Documents