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A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde - Trabalho de Conclusão de Curso de Cleber de Oliveira Santos pela ESNS - Escola Superior Nacional de Seguros - SPTRANSCRIPT
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ESCOLA SUPERIOR NACIONAL DE SEGUROS DE SÃO PAULO ADMINISTRAÇÃO COM LINHA DE FORMAÇÃO EM SEGUROS E
PREVIDÊNCIA
Cleber de Oliveira Santos
A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde
São Paulo Junho 2013
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Cleber de Oliveira Santos
A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde
TCC EM ADMINISTRAÇÃO – LINHA DE FORMAÇÃO EM SEGUROS E PREVIDÊNCIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à
Banca Examinadora da Escola Superior Nacional
de Seguros de São Paulo, como exigência parcial
para obtenção do título de Bacharel em
Administração de Empresas.
Orientador: Professor Doutor Sidney Dias da Silva.
São Paulo Junho 2013
Cleber de Oliveira Santos
A influência das normas da ANS na administração financeira e operacional das
empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde
Trabalho de Conclusão de Curso
apresentado à Escola Superior Nacional de
Seguros de São Paulo como requisito
parcial para obtenção do grau de Bacharel
em Administração.
Aprovado em ___/___/_____
Banca examinadora:
Orientador. Prof. Dr. Sidney Dias da Silva Prof. MSc. Ricardo Marcelo Gióia Escola Superior Nacional de Seguros de
São Paulo Escola Superior Nacional de Seguros
de São Paulo
______________________________________
Prof. MSc. Loreni Valdez
Escola Superior Nacional de Seguros
de São Paulo
São Paulo Junho 2013
A Francisco Assis de
Oliveira Santos, in memoriam,
um pai presente, que me
ensinou até seu último dia.
Agradeço a Deus por tudo.
Agradeço a Ely, minha
esposa, a Tayná e Samiha, minhas
filhas amadas pela paciência e
compreensão.
Agradeço aos Colegas,
todos os Docentes e Funcionários da
ESNS pelo carinho e torcida, que me
trouxeram até a vitória final.
Agradeço a Editora
Roncarati que abriu acesso online ao
compêndio de toda a Legislação para
as pesquisas.
Agradecimento à Ransom
Consultoria, na pessoa do Sr.Newton
Siqueira, pela disponibilização de
dados sobre gerenciamento de risco,
complementando nossa pesquisa.
Agradecimento especial a
Eliana Leme.
Agradeço ao Professor Doutor
Sidney Dias da Silva e Professor Msc
Loreni Valdez, exemplos de dignidade,
respeito e comprometimento com o
ensino superior.
Resumo
Este trabalho versa sobre as relações operacionais das empresas
operadoras de planos privados de assistência à saúde com o órgão regulador
ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e com seus consumidores.
É natural que essas relações gerem conflitos, problemas e buscas de
soluções. Assim, este trabalho analisa esses conflitos e procura encontrar
alternativas que possam representar soluções.
Observando a administração empresarial tradicional percebe-se que se
tornam necessárias novas alternativas que colaborem com tal modelo
administrativo visando os objetivos empresariais.
Os caminhos conduzem ao gerenciamento de risco, de forma a antecipar
soluções a problemas prováveis futuros, de tal forma que possam ser
minimizados riscos restringindo os prejuízos econômicos (RODRIGUES, 2008).
Palavras-chave: Consumidores. Planos de saúde. ANS. Administração
empresarial. Prejuízos econômicos. Gerenciamento de risco
Abstract
This study is about the operational relationship among the private health
care companies, the National Health Regulatory Agency - ANS - Agência
Nacional de Saúde Suplementar and the consumers.
It is natural that these relationships generate conflicts, problems and
search for solutions. This study examines these conflicts and searchs for
alternatives that can represent solutions.
By observing the traditional business administration it is noted that new
alternatives become necessary in order to collaborate with the actual
administrative model aiming to the business objectives.
The paths lead to risk management in order to anticipate solution to future
problems, so that the risks can be minimized and the economic losses reduced
RODRIGUES, 2008).
Keywords: Consumers. Health Insurance. ANS. Business administration.
Economic losses. Risk Management
Lista de figuras Figura 1 – Principais Propostas de Inclusão ...................................................... 31
Figura 2 – Principais Propostas de Ampliação de Diretrizes de Utilização......... 32
Figura 3 - Medicação Oral para Tratamento de Câncer .................................... 34
Lista de tabelas
Tabela 1 – Distribuição de mercado....................................................................36
Tabela 2 – Operadora em atividade por porte……....………………..……………36
Tabela 3 - Autogestão ........................................................................................ 38
Tabela 4- Cooperativas Médicas ........................................................................ 39
Tabela 5 - Filantropia.......................................................................................... 40
Tabela 6 - Medicina de Grupo ............................................................................ 41
Tabela 7 - Seguradoras Especializadas em Saúde .............................................42
Tabela 8 - Operadoras em atividade .................................................................. 43
Tabela 9 – Taxa de internação ........................................................................... 45
Tabela 10 - Consultas médicas por beneficiário..................................................46
Tabela 11 – Taxa de sinistralidade....………………..………….………...………...47
Tabela 12 – Estatística de Diagnósticos - Obstetrícia e Neonatologia................52
Tabela 13 – Estatística de Diagnósticos - Oncologia..........................................53
Tabela 14 – Análise de Risco Populacionais.......................................................54
Lista de gráficos
Gráfico 1 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora ......... 50
Gráfico 1.1 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora ...... 50
Gráfico 2 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão. .............. 50
Gráfico 2.1 – Comparativo Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão. ........... 51
Sumário
1. Introdução ...................................................................................................... 13
2. Termos técnicos ............................................................................................. 17
3. O Estado ........................................................................................................ 28
4. A Instituição Seguro ....................................................................................... 30
5. As Empresas Operadoras de Saúde .............................................................. 36
6. Gerenciamento de Risco ................................................................................ 48
7. Conclusão ...................................................................................................... 55
Anexos ............................................................................................................... 58
Referenciais Bibliográficos ................................................................................. 59
Referenciais de internet...................................................................................... 61
A empresa privada
“Alguns veem a empresa privada como um predador
a ser abatido, outros como uma vaca a ser ordenhada,
mas muito poucos a veem como um poderoso
garanhão puxando a carreta.”
(CHURCHIIL Sir Winston Leonard Spencer)
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1. Introdução O mercado de seguros mudou radicalmente nos últimos anos. O
ramo da saúde é um bom exemplo disso, pois sofreu profundas
intervenções para se adaptar às novas regras impostas pelo
governo. (SIQUEIRA, 2008)
A motivação para o desenvolvimento desse tema é buscar respostas a
questionamentos que envolvem a administração das empresas operadoras de
planos privados de assistência à saúde. Deseja-se conhecer as razões que
levam essas empresas a mudarem, suspenderem e/ou postergarem
procedimentos médicos recomendados. As normas da ANS as têm influenciado
a não cumprirem sua missão, principalmente no que se refere à qualidade dos
serviços. É possível que, em função da sobrevivência, as empresas operadoras
de planos privados de assistência à saúde estejam causando danos ao
consumidor, podendo resultar em queda da sua qualidade de vida e,
eventualmente, em óbitos.
A partir de 24 de fevereiro de 1994, com o advento do Plano Real e a
promulgação das Leis 9.656 de 03 de junho de 1998 e 10.185 de 12 de fevereiro
de 2001 e as normativas decorrentes delas, o mercado de seguros ficou com
extremas dificuldades de adaptação às normativas da ANS, muito embora com
uma demanda crescente, face à precariedade dos serviços públicos de saúde
(CATA PRETA, 2004).
A Legislação modificou diversas regras, não levando em consideração as
estruturas atuariais, expondo as empresas operadoras de planos privados de
assistência à saúde a situações econômico-financeiras instáveis, obrigando-as à
buscar de soluções. Por outro lado, a legislação modificou as regras de carência,
prazos de internação e coberturas dos planos privados de
saúde. Estas três forças criaram pressões desequilibrantes no
mercado, com a restauração das rendas e a má qualidade do
sistema público estimulando a demanda, enquanto o marco
regulatório dificultava a expansão da oferta. (CONTADOR IN
CATA PRETA, 2004, xiii).
As empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde não
são empresas que dependem apenas de uma administração clássica, pois, pela
14
sua natureza, a característica do mutualismo as remete a uma administração
também em bases atuariais. Isso significa que é necessário e fundamental o
gerenciamento de risco, não apenas em bases estatísticas, mas o
gerenciamento de risco voltado à prevenção de riscos futuros, eliminando-os ou
ao menos postergando, reduzindo custos pela adoção dessa prevenção.
As diversas normativas editadas pela ANS, não atuam como reguladoras
do mercado, abrindo espaços para seu crescimento e aperfeiçoando a atividade
fim, qual seja o atendimento de qualidade ao consumidor final; ao contrário,
forçam o mercado a atuar abaixo das linhas de tolerância financeira, deixando
expostas as empresas, que passam a buscar alternativas para redução de
custos, objetivando a sua sobrevivência e penalizando de forma extremamente
agressiva o consumidor final. “Quando analisamos as Resoluções editadas pela ANS, a partir
de 2000, fica nítido que a Agência deu continuidade e privilegiou
o viés do consumidor, ampliando as coberturas e controlando os
preços, preferindo-o ao viés econômico-financeiro, que prioriza a
solvência e a estabilidade econômica das operadoras”. (CATA
PRETA, 2004, p.36)
Consideradas as situações em que a ANS determina com base em suas
normativas, preferenciando o viés do consumidor, só resta à alternativa do
gerenciamento de risco às operadoras de saúde, buscando por meio deste a
recuperação das perdas econômico-financeiras, postergando indenizações com
soluções na medicina preventiva oferecendo melhores condições de tratamentos
de saúde e métodos de prevenção.
A temática deste trabalho é a influência das normas da ANS na
administração financeira e operacional das empresas operadoras de planos
privados de assistência à saúde.
Necessário se faz a abordagem sobre o direito do cidadão, tendo a
liberdade de discorrer sobre temas, ainda que contrário às posições do Estado,
portanto é aberto um espaço para tal.
Não menos importante é o conhecimento ou abordagem sobre a
instituição seguro e seus princípios e também ganham espaço. Um breve
conhecimento sobre a estrutura das empresas operadores de saúde e seus
números demonstram a precariedade deste mercado.
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A questão do gerenciamento de risco possibilita novas estratégias para
minimizar os danos causados pelas normativas oficiais.
Por ser um mercado com suas especificidades, o leitor não familiarizado
com ele, poderia ter problema para entender alguns termos técnicos, portanto se
fez necessário a definição deles.
O estudo analisou a alteração de foco das empresas operadoras de
planos privados de assistência à saúde, contrapondo-se aos princípios do
mutualismo e das técnicas de seguro, em decorrência do atendimento das
normas da ANS.
As empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde, ao
mudarem de foco visando à sua sobrevivência, não estariam deixando em
segundo plano sua atividade-fim e não priorizando o gerenciamento de risco, os
princípios do mutualismo e as técnicas do seguro em função da atuação
normativa direta na administração por parte da ANS?
Sendo assim, as seguintes hipóteses foram levantadas:
• O gerenciamento de risco não é utilizado na condução técnica das
empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde.
• O gerenciamento de risco minimizaria os riscos de prejuízo nas
empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde.
• A atuação normativa da ANS resulta em impactos nas atividades das
empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde e as
obriga a buscar soluções para assegurar a sua continuidade.
Tem-se então, como objetivo a investigação da influência das normas da
ANS nas empresas operadoras de saúde, analisando as consequências dessas
normas na condução técnica e os efeitos para o consumidor final.
Para o andamento desta investigação se fez necessário levantar e
analisar dados sobre o processo de adaptação das companhias reguladas diante
das normas e o atendimento ao consumidor pelas empresas operadoras de
planos privados de assistência à saúde;
Com a premissa da ausência de trabalhos sobre as consequências do
efeito das normas editadas pela ANS na administração das empresas
operadoras de planos de saúde motiva a análise específica deste cenário.
Os procedimentos operacionais atualmente adotados pelas empresas
operadoras de planos privados de assistência à saúde podem apenas estar
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postergando a inviabilização do setor, resultando em desaparecimento precoce
de empresas e na penalização imediata ao consumidor. Relatórios da ANS
demonstram que entre 1999 e 2012 foram fechadas ou incorporadas 39,11%
das empresas do setor.
A busca de respostas para a continuidade das empresas operadoras de
planos privados de assistência à saúde indica a importância do gerenciamento
de risco, no sentido preventivo e não estatístico, considerando-se desde o
momento da subscrição, até o momento da efetivação do “sinistro”, ou seja, a
utilização do plano privado de assistência à saúde. Aqueles que falecem não precisam de seguro-saúde e
nem de plano de saúde. Essa é a afirmação atuarial,
aparentemente óbvia, para quem deseja iniciar estudos mais
aprofundados sobre doenças e suas causas. A classificação de
pessoas doentes, segundo grupos – qualquer que seja o critério
de classificação - bem como os acordos ou definições quantos
aos critérios ou limites dos grupos, é chamada nosologia, Quem
estuda os assuntos ligados à morbilidade ou morbidade, está se
aprofundando em nosografia. (CORDEIRO FILHO, p.198 2009)
O restante deste trabalho encontra-se organizado da seguinte maneira:
- O capítulo 2 faz a abertura para os leigos do setor, apresentando termos
utilizados nesse trabalho, permitindo uma melhor compreensão do mesmo;
- O capítulo 3 apresenta o estado de direito, trazendo a luz os direitos do
cidadão, quanto a questionar atitudes de órgãos governamentais;
- O capítulo 4 versa sobre a instituição seguro, mostrando um pouco de
seus princípios, demonstrando atitudes e normativas da ANS;
- O capítulo 5 aborda as empresas operadoras de saúde, sua
constituição, segmentação e dados sobre seu desempenho quanto a receitas,
despesas administrativas e despesas com assistência;
- O capítulo 6 descreve o gerenciamento de risco, mostra dados colhidos
no mercado ainda incipiente e resultados colhidos em função do gerenciamento
de risco;
17
2. Termos técnicos
Natural que, tão importante quanto os dados que serão analisados é a
facilidade com que se pode brindar àqueles que acessam as informações, um
glossário com os termos usados nesse setor, segundo Caderno de informação
da saúde suplementar – Beneficiários, operadoras e planos (2013), ANS,
permite uma melhor compreensão e uma transparência desejada para a
disseminação do conhecimento. Pode-se enganar a todos por algum tempo; pode-se enganar
alguns por todo o tempo; mas não se pode enganar a todos todo
o tempo. (LINCOLN, 1809-1865)
Beneficiário Pessoa física, titular ou dependente, que possui direitos e deveres
definidos em legislação e em contrato assinado com a operadora de plano
privado de saúde, para garantia da assistência médico-hospitalar e/ou
odontológica.
O termo beneficiário refere-se assim ao vínculo de uma pessoa a um
determinado plano de saúde de uma determinada operadora. Como um mesmo
indivíduo pode possuir mais de um plano de saúde e, portanto, mais de vínculo,
o número de beneficiários cadastrados é superior ao número de indivíduos que
possuem planos privados de assistência à saúde.
O número de beneficiários ativos é calculado utilizando as datas de
adesão (contratação) e cancelamento (rescisão) do plano de saúde atual do
beneficiário, informadas ao Sistema de Informações de Beneficiários (SIB). Este
procedimento garante que todo beneficiário será computado,
independentemente do momento em que a operadora envia o cadastro à ANS.
Por outro lado, faz com que a informação seja permanentemente atualizada,
tornando-a sempre provisória.
Consultas médicas por beneficiário Mede o número de consultas médicas por qualquer especialidade em
relação ao total de beneficiários.
Cálculo: número de consultas no ano/número médio de beneficiários de
planos privados ambulatoriais no ano.
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Cobertura assistencial do plano
Segmentação assistencial de plano de saúde que garante a prestação de
serviços à saúde que compreende os procedimentos clínicos, cirúrgicos,
obstétricos, odontológicos, atendimentos de urgência e emergência
determinadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em contrato. A
segmentação assistencial é categorizada em:
• Cobertura assistencial ambulatorial: cobertura de consultas médicas em
clínicas básicas e especializadas; apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais determinados no Rol de Procedimentos e Eventos
em Saúde e em contrato.
• Cobertura assistencial hospitalar com obstetrícia: garante a prestação de
serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende atenção
ao parto, às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de
Saúde e aos processos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em
Saúde e em contrato.
• Cobertura assistencial hospitalar sem obstetrícia: garante a prestação de
serviços à saúde, em regime de internação hospitalar, que compreende as
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde e aos
processos determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em
contrato.
• Cobertura assistencial odontológica: garante assistência odontológica,
compreendendo procedimentos realizados em ambiente ambulatorial que
estejam determinados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e em
contrato.
• Cobertura assistencial de referência: segmentação assistencial de plano
de saúde com cobertura assistencial de plano de saúde com cobertura
assistencial médico-ambulatorial e hospitalar com obstetrícia em acomodação
enfermaria.
• Não informado: expressão utilizada para os planos com vigência anterior
à Lei nº 9.656/98 cuja cobertura não foi informada pelas operadoras.
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Contraprestação pecuniária
Pagamento de uma importância pelo contratante de plano de saúde a
uma operadora para garantir a prestação continuada dos serviços contratados.
Despesa das operadoras
Corresponde à soma das despesas informadas pelas operadoras à ANS.
As operadoras da modalidade autogestão passaram a informar suas despesas,
obrigatoriamente, a partir de 2007. As despesas das operadoras dividem-se em:
• Despesa administrativa: são todas as despesas das operadoras que não
estejam relacionadas à prestação direta dos serviços de assistência à saúde.
• Despesa assistencial: despesa resultante toda e qualquer utilização, pelo
beneficiário, das coberturas contratadas, descontados os valores de glosas e
expresso em reais. As despesas assistenciais são classificadas segundo os
seguintes itens:
<> Consultas: atendimentos realizados para fins de diagnóstico e orientação
terapêutica, em regime ambulatorial, de caráter eletivo, urgência ou emergência.
<> Exames: métodos de auxílio diagnóstico utilizados para complementar a
avaliação do estado de saúde, como angiografia, hemodinâmica, ressonância
nuclear magnética, tomografia computadorizada, entre outros.
<> Terapias: atendimentos a pacientes utilizando métodos para tratar
determinada doença ou condição de saúde, como métodos de tratamento com
hemoterapia, litotripsia extracorpórea, quimioterapia, radiologia intervencionista,
radioterapia, terapia renal substitutiva, entre outros.
<> Internações: atendimentos prestados a paciente admitido para ocupar leito
hospitalar em enfermaria, quarto ou unidades de curta permanência, terapia
intensiva ou semi-intensiva.
<> Outros atendimentos ambulatoriais: atendimentos com procedimentos
(exceto consultas médicas, exames e terapias) realizados em regime
ambulatorial de caráter eletivo, urgência ou emergência.
<> Demais despesas assistenciais: despesas acessórias aos atendimentos de
promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e
reabilitação do paciente. Incluem atividades coletivas, aluguel de cadeiras de
rodas, remoção de paciente, campanha de vacinação, palestras, assistência
farmacêutica.
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<> Procedimentos odontológicos: consultas (atendimentos destinados ao exame
e diagnóstico para a elaboração do plano de tratamento), exames
complementares (métodos de auxílio diagnóstico realizados durante o
atendimento odontológico), procedimentos preventivos, periodontia, dentística,
cirurgia odontológica, exodontia, endodontia e outros procedimentos.
<> Demais despesas assistenciais: despesas acessórias aos atendimentos de
promoção da saúde, prevenção de doenças, diagnóstico, tratamento e
reabilitação do paciente.
Gasto médio É o custo médio por item de despesa (internações, consultas) das
operadoras, calculado como a relação entre a despesa nesses eventos e o
número de eventos (informados ao Sistema de Informações de Produtos - SIP).
Morbilidade - sf (morbo + il + dade) – Estatística – número de enfermidades ocorridas
durante certo tempo em determinada população; morbidade (Michaelis)
Nosologia A nomenclatura – nosologia de doenças é, portanto, a maneira pela qual
um determinado agravo à saúde que tenha determinado sintomas, sinais, bem
como alterações patológicas, recebe o mesmo rótulo que pode também ser
chamado de diagnostico, em qualquer lugar do mundo (revista de Saúde
Pública, v.25, nº6, São Paulo, dez.1991).
Nosografia
A nosografia tenta traduzir e possibilitar nossa compreensão sobre as
causas, sobre a patogênese e sobre a natureza da doença que é o arcabouço
conceitual para o conhecimento sobre os problemas de saúde, fornecendo as
bases para o planejamento e a avaliação. Possibilita à todos que tratam da
assistência, bem com dos problemas de saúde, se comunicarem entre si em
uma mesma linguagem.
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Operadora de plano privado de assistência à saúde
Pessoa jurídica constituída sob a modalidade empresarial, associação,
fundação, cooperativa, ou entidade de autogestão, obrigatoriamente registrada
na ANS, que opera ou comercializa planos privados de assistência à saúde.
• Operadoras com beneficiários: são operadoras em atividade, ou seja,
registradas com autorização de funcionamento na ANS e com beneficiários
cadastrados.
• Operadoras em atividade: operadoras registradas com autorização de
funcionamento na ANS. Pode haver operadoras em atividade, mas sem
beneficiário cadastrado. O cálculo das operadoras em atividade é feito a partir da
soma das operadoras em atividade no ano anterior, se adicionado os registros
novos e subtraindo-se os registros cancelados.
• Registros cancelados: movimento anual de cancelamento de registro das
operadoras em atividade. O cancelamento só é permitido após o cumprimento
de determinadas exigências legais, entre elas a inexistência de beneficiários
ativos. A existência de beneficiários impede, também, o cancelamento dos
registros dos planos privados de assistência à saúde.
• Registros novos: movimento anual de concessão de novos registros a
operadoras de planos privados de assistência à saúde. Quanto à modalidade, as
operadoras são classificadas de acordo com suas peculiaridades em:
• Administradora de planos: empresas que administram planos de
assistência à saúde financiada por outra operadora; não possuem beneficiários;
não assumem o risco decorrente da operação desses planos; e não possuem
rede própria, credenciada ou referenciada de serviços médico-hospitalares ou
odontológicos.
• Administradora de benefícios: pessoa jurídica que propõe a contratação
de plano coletivo na condição de estipulante ou que presta serviços para
pessoas jurídicas contratantes de planos privados de assistência à saúde
coletivos.
• Autogestão: entidade que opera serviços de assistência à saúde ou
empresa que se responsabiliza pelo plano privado de assistência à saúde,
destinado, exclusivamente, a oferecer cobertura aos empregados ativos de uma
ou mais empresas, associados integrantes de determinada categoria
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profissional, aposentados, pensionistas ou ex-empregados, bem como a seus
respectivos grupos familiares definidos.
• Cooperativa médica: operadora que se constitui na forma de associação
de pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro
de 1971, formada por médicos, e que comercializa ou opera planos de
assistência à saúde.
• Cooperativa odontológica: operadora que se constitui em associação de
pessoas sem fins lucrativos nos termos da Lei n.º 5.764, de 16 de dezembro de
1971, formada por odontólogos, e que comercializa ou opera planos de
assistência à saúde exclusivamente odontológicos.
• Filantropia: operadora que se constitui em entidade sem fins lucrativos
que opera planos privados de saúde e que tenha obtido certificado de entidade
filantrópica junto ao Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS).
• Medicina de grupo: operadora que se constitui em sociedade que
comercializa ou opera planos privados de saúde, excetuando-se as classificadas
nas modalidades administradora, cooperativa médica, autogestão, filantropia e
seguradora especializada em saúde.
• Odontologia de grupo: operadora que se constitui em sociedade que
comercializa ou opera planos odontológicos.
• Seguradora especializada em saúde: empresa constituída em sociedade
seguradora com fins lucrativos que comercializa seguros de saúde e oferece,
obrigatoriamente, reembolso das despesas médico-hospitalares ou
odontológicas, ou que comercializa ou opera seguro que preveja a garantia de
assistência à saúde, estando sujeita ao disposto na Lei nº 10.185, de 12 de
fevereiro de 2001, sendo vedada a operação em outros ramos de seguro. De
acordo com sua modalidade, as operadoras podem ser agrupadas em:
• Operadoras médico-hospitalares: administradora de benefícios,
autogestão, cooperativa médica, filantropia, seguradora especializada em saúde
e medicina de grupo.
• Operadoras exclusivamente odontológicas: cooperativa odontológica e
odontologia de grupo.
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Plano privado de assistência à saúde
Contrato de prestação continuada de serviços ou cobertura de custos
assistenciais a preço pré-estabelecido ou pós-estabelecido, por prazo
indeterminado, e com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a
assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais
ou serviços de saúde livremente escolhidos mediante pagamento direto ao
prestador, por conta e ordem do consumidor.
Os planos podem ser classificados de diversas formas:
• Quanto à cobertura assistencial oferecida:
<> Plano de assistência médica com ou sem odontologia: pode incluir
assistência ambulatorial, assistência hospitalar com ou sem obstetrícia, com ou
sem odontologia (ver segmentação assistencial).
<> Plano exclusivamente odontológicos: oferece apenas assistência
odontológica (ver segmentação assistencial).
• Quanto à época de contratação:
<> Plano antigo: é aquele cujo contrato foi celebrado antes da vigência da Lei nº
9.656/98, valendo, portanto, o que está estabelecido em contrato. A Lei define
que esse plano deve ser cadastrado na ANS para informar as condições gerais
de operação estabelecidas em contrato.
<> Plano novo: plano privado de assistência à saúde comercializado a partir de 2
de janeiro de 1999, com a vigência da Lei nº 9.656/98.
• Quanto ao tipo de contratação:
<> Individual ou familiar: plano privado de assistência à saúde que oferece
cobertura da atenção prestada para a livre adesão de beneficiários, pessoas
naturais, com ou sem grupo familiar.
<> Coletivo empresarial: plano privado de assistência à saúde que oferece
cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa
jurídica por relação empregatícia ou estatutária.
<> Coletivo por adesão: plano privado de assistência à saúde que oferece
cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com pessoas
jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial.
<> Não identificado: expressão utilizada para designar o plano coletivo cujo
vínculo entre o beneficiário e a pessoa jurídica contratante não foi especificado
pela operadora.
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<> Não informado: expressão utilizada para designar o plano com vigência
anterior à Lei nº 9.656/98, que não foi informado pela operadora.
• Quanto à abrangência geográfica: área em que a operadora de plano de
saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde
contratadas pelo beneficiário.
<> Municipal: compreende apenas um município de um estado.
<> Grupo de municípios: compreende um determinado grupo de municípios em
um ou mais estados.
<> Estadual: compreende todos os municípios de um estado.
<> Grupo de estados: compreende um determinado grupo de estados (pelo
menos dois), limítrofes ou não, e que não atinja a cobertura nacional.
<> Nacional: compreende todo o território nacional.
Prestadores de serviços de saúde
Conjunto de estabelecimentos de saúde, incluindo equipamentos e
recursos humanos, que oferecem o cuidado aos beneficiários em todos os níveis
de atenção à saúde, considerando ações de promoção, prevenção, tratamento e
habilitação.
Nessa publicação, são apresentadas informações relativas aos seguintes
estabelecimentos de saúde:
• Clinica ou ambulatório especializado: clínica especializada destinada à
assistência ambulatorial em apenas uma especialidade/área da assistência.
• Consultório isolado: sala isolada destinada à prestação de assistência
médica ou odontológica ou de outros profissionais de saúde de nível superior.
• Hospital especializado: hospital destinado à prestação de assistência à
saúde em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de
Urgência/Emergência, serviço de Apoio de Diagnose e Terapia (SADT) e
procedimentos de alta complexidade.
Geralmente de referência regional, macro regional ou estadual.
• Hospital geral: hospital destinado à prestação de atendimento nas
especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas.
Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Deve dispor também de SADT
de média complexidade, podendo realizar ou não procedimentos de alta
complexidade.
25
• Policlínica: unidade de saúde para prestação de atendimento
ambulatorial em várias especialidades, incluindo ou não as especialidades
básicas, podendo ainda ofertar outras especialidades não médicas. Pode
oferecer ou não SADT e pronto atendimento 24 Horas.
• Pronto socorro especializado: unidade destinada à prestação de
assistência em uma ou mais especialidades, a pacientes com ou sem risco de
vida, cujos agravos necessitam de atendimento imediato.
• Pronto socorro geral: unidade destinada à prestação de assistência a
pacientes com ou sem risco de vida, cujos agravos necessitam de atendimento
imediato. Pode ter ou não internação.
• Unidade de serviço de apoio de diagnose e terapia (SADT): unidades
isoladas onde são realizadas atividades que auxiliam a determinação de
diagnóstico e/ou complementam o tratamento e a reabilitação do paciente.
As tabelas dessa publicação não incluem estabelecimentos com os
seguintes tipos de atendimento prestado: Central de Regulação de Serviços de
Saúde, Centro de Atenção Hemoterápica e ou Hematológica, Centro de Atenção
Psicossocial, Centro de Apoio à Saúde da Família, Centro de Parto Normal,
Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde, Cooperativa, Farmácia de
Medicamentos de Dispensação Excepcional e Programa Farmácia Popular,
Hospital Dia, Laboratório Central de Saúde Pública - LACEN, Posto de Saúde,
Secretaria de Saúde, Unidade Mista - atendimento 24h: atenção básica e
internação/urgência, Unidade de Atenção à Saúde Indígena, Unidade de
Vigilância em Saúde, Unidade Móvel Fluvial, Unidade Móvel Pré Hospitalar -
Urgência/ Emergência, Unidade Móvel Terrestre.
Receita das operadoras
Corresponde à soma das contraprestações efetivas informadas pelas
operadoras à ANS. As contraprestações efetivas resultam da soma das
Contraprestações Líquidas (ou Prêmios Retidos Líquidos), considerados os
efeitos das variações das Provisões Técnicas, as Receitas com Administração
de Planos de Assistência à Saúde e os Tributos Diretos de Operações com
Planos de Assistência à Saúde da Operadora.
26
Na receita das operadoras médico-hospitalares Termos técnicos 51
incluem-se as contraprestações provenientes dos planos de assistência médica
com ou sem odontologia e dos planos exclusivamente odontológicos.
As operadoras da modalidade autogestão passaram a informar suas receitas,
obrigatoriamente, a partir de 2007.
Desde a edição da RN nº 243, de 16 de dezembro de 2010, as
operadoras classificadas nas modalidades de cooperativa odontológica ou
odontologia de grupo, com número de beneficiários inferior a 20 (vinte) mil em 31
de dezembro do exercício imediatamente anterior, estão dispensadas da
obrigação de envio do DIOPS relativamente ao primeiro, segundo e terceiro
trimestres.
Rol de procedimentos e eventos em saúde Cobertura mínima obrigatória de procedimentos e eventos em saúde que
deve ser garantida por operadora de plano privado de assistência à saúde de
acordo com a segmentação contratada do plano privado de assistência à saúde
contratado.
Segmentação assistencial Assistência contratada pelo beneficiário. É permitida a combinação de
diversos tipos de assistência:
• Ambulatorial
• Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar sem obstetrícia
• Odontológico
• Referência
• Hospitalar com obstetrícia +Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia +Ambulatorial
• Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar com obstetrícia +Ambulatorial + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia +Ambulatorial + Odontológico
27
A combinação das diversas coberturas oferecidas pelos planos de saúde,
considerando-se a segmentação assistencial, permite agrupá-los em:
• Planos de assistência médica com ou sem odontologia: podem incluir
assistência ambulatorial, assistência hospitalar com ou sem obstetrícia,
com ou sem odontologia.
• Planos exclusivamente odontológicos: oferecem apenas assistência
odontológica.
Taxa de cobertura
Razão, expressa em porcentagem, entre o número de beneficiários e a
população em uma área específica. No Caderno de Informação, o cálculo é feito
para Unidades da Federação, capitais, regiões metropolitanas das capitais e
interior das Unidades da Federação. Como um indivíduo pode possuir mais de
um vínculo a plano de saúde e estar presente no cadastro de beneficiários da
ANS tantas vezes quanto o número de vínculos que possuir, o termo cobertura
é utilizado como um valor aproximado, nessa publicação.
Taxa de internação
Mede o número de internações por qualquer causa em relação ao total de
beneficiários. Cálculo: (número de internações no ano/número médio de
beneficiários de planos hospitalares no ano) x 100.
Taxa de sinistralidade Relação, expressa em porcentagem, entre a despesa assistencial e a
receita de contraprestações das operadoras.
Tipos de convênio Referem-se à forma de remuneração de um determinado atendimento ou
serviço prestado pelo estabelecimento de saúde. Os convênios podem ser:
• SUS
• Particular
• Plano de saúde público
• Plano de saúde privado
28
3. O Estado Quando se trabalham temas que podem levar a contraditórios à posição
do Estado enfrenta-se resistências de todas as ordens, entendendo-se que o
Estado não pode ser questionado duramente em suas atitudes, isso não é
politicamente correto, pois expõe aqueles que se contrapõe as atitudes do
Estado.
Em uma democracia, todo o poder emana do povo, o que faz do povo
patrão do Estado, com direitos sim de criticar e questionar as posições do
Estado, principalmente quando este se utiliza dos poderes a ele outorgado pelo
povo, para agir contra o mesmo.
De acordo com o Artigo 1º Parágrafo único da Constituição da República
Federativa do Brasil de 1988 temos, “Todo o poder emana do povo, que o
exerce por meio de representantes eleitos direta ou indiretamente, nos termos
desta Constituição.”
Ainda de acordo com o Artigo 3º Alíneas I, II e IV destacam-se: Constituem objetivos fundamentais da República Federativa do
Brasil:
I – construir uma sociedade livre, justa e solidária;
II – garantir o desenvolvimento nacional;
(...)
IV – promover o bem de todos, sem preconceitos de origem,
raça, sexo, cor, idade e quaisquer outras formas de
discriminação.
Observa-se a preocupação dos Constituintes, em deixar claro os
objetivos, inclusive todo e qualquer tipo de segregação ou patrulhamento político
a quem quer que seja, o que não ocorre em se tratando de Mercado de Seguros,
onde pela ignorância da maioria do povo, inclusive nos meios intelectuais,
erroneamente, consideram um mercado com procedimentos idênticos a todos os
demais segmentos industriais existentes, ignorando os princípios desse mercado
que se fundamenta nos princípios do mutualismo e com bases atuariais, não
necessariamente se prendendo a índices econômicos. Administrar uma operadora de planos e seguros de saúde requer
muito mais do que conhecimentos gerais de administração,
finanças, jurídicos, de marketing e da área de saúde. Exige,
cada vez mais, profunda compreensão da complexidade do
modelo operacional, que envolve uma gama imensa de pessoas,
29
físicas e jurídicas, e um intrincado sistema de relações
profissionais e comerciais. (CATA PRETA, 2004, p.3)
A ignorância e desconhecimento de tais princípios faz com que o mercado
de seguros, seja visto pela sociedade como um mercado marginal necessário.
Marginal, por que sempre tem interesses contrários à visão da sociedade,
objetivando apenas os seus interesses, o que não é verdadeiro; necessário, por
que apesar da sociedade assim expressar seu pensamento, o mercado continua
em franco crescimento, o que caracteriza a sua necessidade de arcar com riscos
impossíveis de serem suportados individualmente, cuja importância é
reconhecida por um dos maiores estadistas de todos os tempos. Se me fosse possível, escreveria a palavra seguros no umbral
de cada porta, diante de cada homem, tão convencido estou de
que o seguro pode, mediante um desembolso módico, livrar as
famílias de catástrofes irreparáveis. (CHURCHILL, Sir Winston
Leonard Spencer)
Assim sendo, observa-se que a visão propalada de um mercado marginal,
fere de forma vil o Artigo 3º Alínea I da Constituição: “... construir uma sociedade
livre, justa e solidária...”.
Também fere a Alínea II, quando dificulta o desenvolvimento do mercado,
em face de visão incentivada e negativa de mercado marginal e finalmente a
Alínea IV, quando exerce a discriminação e o patrulhamento político sobre o
mesmo, aproveitando-se da imagem propalada, pelo total desconhecimento de
como o mesmo tem seu funcionamento.
Naturalmente que à luz da Constituição de 1988, o estado de direito,
garante a não interferência do Estado na iniciativa privada, a não ser como
regulador de mercado, não interferindo na administração das empresas,
principalmente sem o conhecimento e o respeito devido às condições de
operações das mesmas.
30
4. A instituição Seguro A Instituição Seguro, desde seus primórdios, tem sua base nos princípios
do mutualismo: para calcular seus riscos utiliza-se da matemática, mais
precisamente da matemática atuarial, que avalia riscos e possibilidades
chegando a valores pelos quais se baseia para disponibilizar ao consumidor os
valores necessários para que o mútuo seja criado e, portanto suporte as
indenizações futuras.
A mutualidade nos contratos de seguro significa a participação de
pessoas expostas ao mesmo risco a partir de quantias depositadas em um
fundo, formando uma espécie de poupança coletiva e administrada por uma
seguradora, cujo montante deverá ser suficiente para arcar com eventuais
sinistros que possam vir a ocorrer e que estejam previstos no contrato, conforme
Carneiro (2001). Para Cunha (2001), o princípio do mútuo da ideia de que se
torna mais interessante para a sociedade suportar de forma coletiva eventuais
prejuízos do que individualmente.
Partindo-se dessa premissa, pode-se dizer que os riscos calculados
atuarialmente, geram valores equivalentes ao preço de custo de qualquer
produto, não sendo possível imaginar, oferecer um produto pelo seu preço de
custo ou abaixo dele, considerando-se empresas com fins lucrativos e não
filantrópicos.
Assim entendido sabe-se que, um produto relacionado ao meio da
indústria do seguro, toda e qualquer alteração em suas coberturas passam
obrigatoriamente por uma reavaliação de preços, visto contemplar o equilíbrio do
mútuo, não sendo então possível, simplesmente a palavra “adapte-se”, visto que
a matemática e a estatística, são radicais em suas posições, o que confirma a
citação, ”A matemática não mente. Mente quem faz mau uso dela”, EINSTEIN, 1879-
1955.
No atual momento a ANS, vem preparando o ROL de procedimentos e
eventos em saúde, que se trata de uma listagem mínima obrigatória de
procedimentos (consultas e tratamentos) que os planos de saúde devem
oferecer. A versão ora em consulta pública entre 7 de junho a 7 de julho de
2013, tem em sua proposta, 80 procedimentos médicos entre medicamentos,
terapias e exames, além da ampliação das indicações de mais de 30
procedimentos já cobertos (diretrizes de utilização). Exemplificado nas figuras 1
e 2.
31
Figura 1 – Principais Propostas de Inclusão
Fonte: Site da ANS – ANS começa a receber contribuições para o novo Rol
<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-sociedade/2101-
toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-disponivel-no-portal-da-agencia>
acesso em 10/06/2013.
32
Figura 2– Principais Propostas de Ampliação de Diretrizes de Utilização
Fonte: Site da ANS – ANS começa a receber contribuições para o novo Rol
<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-sociedade/2101-
toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-disponivel-no-portal-da-agencia>
acesso em 10/06/2013.
Consulta Pública nº. 053, DE 27.05.2013
A DIRETORIA COLEGIADA DA AGÊNCIA NACIONAL DE
SAÚDE SUPLEMENTAR – ANS, no uso das atribuições que lhe
conferem os incisos II IV do art. 10º da Lei nº 9.961 de 28 de
janeiro de 2000 e art.35 do Regulamento aprovado pelo Decreto
º 3.327, de 5 de janeiro de 2000, adotou, por ocasião da 3ª
33
Reunião Extraordinária, realizada em 27 de maio de 2013, a
seguinte Consulta Pública e eu, Diretor Presidente, determino a
sua publicação:
Art. 1º - Fica aberto, a contar de 7 (sete)dias úteis da data
de publicação desta Consulta Pública, o prazo de 30 (trinta) dias
para que sejam apresentadas críticas e sugestões relativas a
esta proposta:
I – Resolução Normativa que dispõe sobre a edição do Rol
de Procedimentos e Eventos de Saúde, que constitui a
referência básica para cobertura assistencial mínima nos planos
privados de assistência à saúde, contratados a partir de 1º de
janeiro de 1999, fixa diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras
providências.
Art. 2º - A proposta de Resolução Normativa e a
correspondente exposição de motivos estarão disponíveis na
íntegra, durante o período de consulta, no endereço eletrônico
www.ans.gov.br.
Art. 3º - As sugestões e comentários poderão ser
encaminhados por meio do endereço eletrônico mencionado no
artigo anterior, para preenchimento de formulário disponível na
página da ANS, em “Participação da Sociedade”, no item
“Consultas Públicas”.
Art. 4º Este ato entra em vigor na data de sua publicação.
André Longo Araújo de Melo - Diretor-Presidente
(DOU de 28.05.2013 - pág.38 – Seção 1)
Destacam-se a inclusão de medicamentos orais para tratamento de
câncer; a utilização de uma nova técnica de radioterapia e cerca de 30 cirurgias
por vídeo. Dentre os procedimentos que já estão cobertos e que tiveram
ampliação nas indicações de uso, estão: exame de Pet Scan, que passa de três
para oito indicações; e consultas com nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas
(ANS, site em 07/06/2013), como mostra a figura 3.
34
Figura 3. Medicação Oral para Tratamento de Câncer
Fonte: Site da ANS – ANS começa a receber contribuições para o novo Rol
<http://www.ans.gov.br/a-ans/sala-de-noticias-ans/participacao-da-sociedade/2101-
toda-a-sociedade-pode-participar-da-consulta-publica-disponivel-no-portal-da-agencia>
acessado em 10/06/2013.
Considerado os procedimentos acima, verifica-se também no site da ANS
(perguntas e respostas) que o viés do consumidor se mantém, ao contrário do
viés econômico-financeiro, conforme cita Cata Preta (2004).
Pode-se observar que a preocupação da ANS, não passa perto do
chamado viés econômico-financeiro, Cata Preta (2004) considerando-se o fato
de que a base atuarial, fica totalmente prejudicada e a solvência das empresas
35
operadoras de saúde totalmente comprometida, sendo que consta a assertiva “é
avaliada por um ano”. Como é feito todos os anos, após a publicação da Resolução
Normativa que amplia o ROL, a inclusão das novas coberturas é
avaliada por um ano. Caso a ANS identifique impacto financeiro,
este será avaliado no reajuste do ano seguinte, para 2015.
(ANS, site acessado em 07/06/2013).
Entendendo-se que os prejuízos eventuais não são arcados pela ANS e
sim pelas empresas operadoras de saúde, e que a avaliação econômico-
financeira será da ANS, “Caso a ANS identifique impacto financeiro”, a consulta
pública e futura normativa faz com que o mercado se torne cada vez mais frágil. Vários grandes grupos já tomaram a decisão estratégica de não
operar em saúde, principalmente nos planos individuais.
(...)
Num cenário como esse, quem vai pagar a conta é o consumidor
mais pobre, que vai voltar para o SUS, para morrer em suas
filas. (MENDONÇA, 2000).
36
5. As Empresas Operadoras de Saúde Sejam quais as segmentações em que se enquadrem as empresas
operadoras de saúde, todas operam pelos princípios do mutualismo; assim
sendo, todas se utilizam dos princípios da matemática atuarial para chegarem
aos custos de seus produtos e assim poder precifica-los.
Atuam os seguintes segmentos cujas participações no mercado em 2012,
e distribuição quantitativa, conforme dados DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP
– 12/2006 são as seguintes, como mostra tabela 1 e 2:
Tabela 1 – Distribuição do Mercado
Segmento Receitas %
Autogestão 10.527.281.049,00 11,36% Cooperativa Médica 33.840.956.784,00 36,50% Filantropia 2.116.394.864,00 2,28% Medicina de Grupo 27.546.631.438,00 29,71% Seguradoras Esp. em Saúde 18.672.474.532,00 20,14% Total 609.563.100.035,00 100,00%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
Tabela 2 – Operadora em atividade por porte
Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,
Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-
tipo-de-publicacao/periodicos> Acesso em 12/06/2013.
37
A ANS define cada segmento conforme abaixo:
Autogestão: empresa que opera planos de assistência à saúde destinada,
exclusivamente, a empregados ativos, aposentados, pensionistas ou ex-
empregados, de uma ou mais empresas ou, ainda, a participantes e
dependentes de associações de pessoas físicas ou jurídicas, fundações,
sindicatos, entidades de classes profissionais ou assemelhados e seus
dependentes.
Cooperativa médica: sociedade sem fim lucrativo, conforme o disposto na
Lei nº 5.764, de 16 de dezembro de 1971. Em anexo 3, encontra-se esta lei que
define o que se entende por cooperativa médica.
Filantropia: entidade sem fins lucrativos que opera planos privados de
assistência à saúde, sendo certificada como entidade filantrópica junto ao
Conselho Nacional de Assistência Social (CNAS), e declarada de utilidade
pública pelo Ministério da Justiça ou pelos órgãos dos governos estaduais e
municipais.
Medicina de Grupo: empresas ou entidades que operam planos privados
de assistência à saúde.
Seguradora especializada em saúde: sociedade seguradora autorizada a
operar planos de saúde, desde que esteja constituída como seguradora
especializada nesse tipo de seguro, devendo seu estatuto social vedar a atuação
em quaisquer outros ramos ou modalidades.
Observa-se que independentemente da modalidade e características
próprias de cada empresa a base de sustentação é e sempre será atuarial,
assim quando observamos as tabelas de 2 a 7, verifica-se que a cada segmento
temos resultados diferentes, senão vejamos: Há uma confusão legítima sobre planos de saúde e seguro
saúde. A diferença básica entre eles é que o seguro saúde
possui a obrigatoriedade do reembolso; já os planos
contemplam uma rede credenciada de hospitais e médicos,
salvo os casos dos planos top empresariais, ou seja, os planos
que permitem a livre escolha assemelham-se aos seguros
saúde. Para ambos, há uma tabela predefinida de reembolso,
normalmente a tabela da Associação Médica Brasileira (AMB).
Esse tipo de seguro praticamente não é mais
comercializado individualmente, pois fica muito caro para a
38
seguradora ou para o segurado, assim, vem perdendo espaço
para os planos de saúde.
Cabe ressaltar que o seguro saúde, assim como os planos de
saúde são normatizados e fiscalizados pela Agência Nacional de
Saúde Suplementar (ANS), enquanto os demais seguros ficam
sob a tutela da Susep. (AZEVEDO, 2008)
Autogestão – As empresas de autogestão no período de 2001 a 2012 vêm
reduzindo as suas despesas administrativas de forma contínua tendo em 2001
uma despesa administrativa de 25,20% (Tabela 3) e chegando em 2012 a uma
despesa administrativa de 13,59% (Tabela 3), ao mesmo tempo não consegue
manter uma sinistralidade sem crescimento, tendo 87,33% (Tabela 3) de
sinistralidade em 2001 atingindo pico de 94,14% (Tabela 3) em 2009 e em 2012
fechando com 93,87% (Tabela 3) de sinistralidade, considerando que o
segmento autogestão, não possui despesas de comercialização, mesmo assim
podemos perceber que durante o ano de 2012, esse segmento fechou com um
prejuízo de 7,46% ou seja, um prejuízo da ordem de R$ 785.651.721,00, com
base no cálculo Receita – Despesas Administrativas – Receitas Assistenciais
(Tabela 3)
Tabela 3 - Autogestão Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %
2001 424.246.241 106.916.554 25,20% 370.508.742 87,33% 2002 474.937.325 117.491.215 24,74% 420.905.952 88,62% 2003 539.033.852 127.543.878 23,66% 457.938.518 84,96% 2004 665.807.916 136.110.376 20,44% 602.719.065 90,52% 2005 935.929.544 166.120.317 17,75% 821.357.946 87,76% 2006 1.071.068.377 200.291.917 18,70% 890.519.584 83,14% 2007 6.475.225.232 1.232.589.673 19,04% 5.672.063.642 87,60% 2008 7.081.529.001 1.010.636925 14,27% 6.489.428.172 91,64% 2009 7.727.561.247 1.056.179.526 13,67% 7.275.042.140 94,14% 2010 8.576.255.020 1.236.312.119 14,42% 7.644.581.011 89,14% 2011 9.475.797.853 1.450.340.959 15,31% 8.683.273.375 91,64% 2012 10.527.281.049 1.430.877.558 13,59% 9.882.055.212 93,87%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
39
Cooperativas Médicas – As empresas da modalidade cooperativas
médicas, no período de 2001 a 2012, manteve crescimento nas suas despesas
administrativas atingindo o pico no ano de 2007 com 16,21% (Tabela 4) e
voltando a decrescer nos anos seguintes conseguindo a maior redução no ano
de 2012 (Tabela 4), com as despesas administrativas atingindo 13,66% das
receitas (Tabela 4); ao contrário das empresas de autogestão, as cooperativas
mantém estável o índice de sinistralidade em torno dos 80% (Tabela 4),
considerando-se que em 2001 o índice de sinistralidade era de 83,86% (Tabela
4) e que sua maior queda ocorreu em 2007 com 79,65% (Tabela 4) em 2012 o
índice atinge os 82,65% (Tabela 4). Considerando que as despesas de
comercialização, conforme MENDONÇA (2000) fica na faixa dos 15 pontos,
teremos também esse segmento fechando 2012 com prejuízo aproximado de
11,31% ou seja, R$ 3.826.608.209,60 com base no cálculo Receita – Despesas
Administrativas – Receitas Assistenciais – (Tabela 3) – Despesas Comerciais
(Mendonça, 2000)
Tabela 4 - Cooperativas Médicas Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %
2001 8.493.254.858 1.144.026.007 13,47% 7.122.661.301 83,86% 2002 9.560.619.197 1.344.947.046 14,07% 7.907.607.883 82,71% 2003 10.752.468.796 1.641.073.714 15,26% 8.972.072.273 83,44% 2004 12.330.000.222 1.838.976.507 14,91% 10.179.321.151 82,56% 2005 14.061.850.019 2.131.615.550 15,16% 11.464.099.984 81,53% 2006 16.504.999.126 2.514.948.393 15,24% 13.333.227.473 80,78% 2007 18.280.347.873 2.963.124.646 16,21% 14.559.753.775 79,65% 2008 21.365.500.157 3.353.935.564 15,70% 17.368.208.404 81,29% 2009 23.240.775.681 3.578.126.473 15,40% 19.144.266.186 82,37% 2010 26.444.058.621 3.984.096.357 15,07% 21.337.685.807 80,69% 2011 30.049.648.554 4.384.566.215 14,59% 24.586.033.022 81,82% 2012 33.840.956.784 4.621.756.582 13,66% 27.969.664.894 82,65%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
40
Filantropia – As empresas da modalidade filantropia no período de 2001 a
2012, em registros fornecidos pela própria ANS/MS observa-se um descontrole
total das despesas administrativas, que em 2001 têm 63,23% de despesas
administrativas (Tabela 5), e sobem de forma continuada atingindo dois picos em
2004 com 134,85% de despesas administrativas (Tabela 5) e em 2009 atingindo
133,79% (Tabela 5), sendo que em 2012 esse número fecha em 80,44% (Tabela
5), visualizando esses números, torna-se difícil compreende-los, visto serem
totalmente fora de qualquer realidade e principalmente à vista do órgão
regulador. Podemos perceber que embora as despesas administrativas tenham
caminhado ao longo do tempo a situações irreais, a sinistralidade em 2001 foi de
62,54% (Tabela 5) tendo oscilado consideravelmente e fechado em 2012 com
82,50% (Tabela 5), o que fica acima das bases atuariais. Só o fato da
sinistralidade de 2012, já se tornaria um fator de risco, gerando prejuízos, porém
as despesas administrativas nos casos de empresas de filantropia inviabiliza
toda e qualquer operação.
Tabela 5 - Filantropia Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %
2001 1.117740.917 706.726.918 63,23% 699.023.162 62,54% 2002 1.310.219.681 950.282.902 72,53% 805.494.834 61,48% 2003 880.317.554 1.117.370.410 126,93% 646.568.230 73,45% 2004 884.373.824 1.192.582.509 134,85% 697.113.451 78,83% 2005 1.090.573.091 1.328.766.875 121,84% 825.988.253 75,74% 2006 1.244.797.769 1.347.665.200 108,26% 961.622.242 77,25% 2007 1.935.129.376 1.945.972.535 100,56% 1.038.391374 53,66% 2008 2.215.404.985 2.088.743.769 94,28% 1.176.166.590 53,09% 2009 1.563.688.720 2.092.112.644 133,79% 1.274.616.546 81,51% 2010 1.796.036.522 2.054.493.930 114,39% 1.424.844.410 79,33% 2011 1.962.829.886 1.722.866.738 87,77% 1.586.493.519 80,83% 2012 2.116.394.864 1.702.453.500 80,44% 1.746.015.584 82,50%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
41
Medicina de Grupo - As empresas medicina de grupo, no período entre
2001 e 2012, buscam ajustar as despesas administrativas, tendo em 2001 uma
despesa administrativa de 18,65% (Tabela 6) e chegando a 2012 com uma
redução considerável, fechando com 15,15% de despesa administrativa (Tabela
6). A sinistralidade dessa modalidade em 2001 foi de 73,52% (Tabela 6), porém
a mesma caminha num crescendo constante atingindo em 2012 uma
sinistralidade de 81,25% (Tabela 6), já acima do limite atuarial, considerando-se
despesas comerciais, poder-se-á entender que, se não fechou no devido
prejuízo, provavelmente o resultado, se positivo, com certeza foi financeiro.
Tabela 6 - Medicina de Grupo Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %
2001 6.602.953.710 1.231.375.026 18,65% 4.854.766.528 73,52% 2002 8.132.433.717 1.566.187.822 19,26% 6.115.439.357 75,20% 2003 9.369.792.130 1.654.840.566 17,66% 7.110.904.123 75,89% 2004 10.627.702.134 1.830.649.398 17,23% 8.007.818.683 75,35% 2005 12.526.104.104 2.079.282.192 16,60% 9.506.211.288 75,89% 2006 14.145.211.118 2.472.644.158 17,48% 10.734.084.866 75,88% 2007 15.822.430.730 2.689.384.765 17,00% 12.211.077.802 77,18% 2008 17.790.294.729 2.844.378.642 15,99% 13.797.949.627 77,56% 2009 19.533.249.605 3.219.975.104 16,48% 15.448.799.742 79,09% 2010 21.999.883.842 3.408.060.974 15,49% 17.308.308.507 78,67% 2011 24.411.591.741 3.843.766.396 15,75% 19.351.921.448 79,27% 2012 27.546.631.438 4.173.344.911 15,15% 22.380.801.863 81,25%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
42
Seguradoras especializadas em saúde – Essa modalidade, no período
entre 2001 e 2012, pode se observar, conforme tabela 7, a maior redução de
despesas administrativas de todas as modalidades, sendo que em 2001 tinha
um índice de 10,32% (Tabela 7), já bastante inferior às demais modalidades e
fechando 2012 com um índice de 6,88% de despesas administrativas (Tabela 7),
mais uma vez, o melhor índice e menor das modalidades existentes. Porém o
que se observa é uma sinistralidade crescente que, em 2001 era de 82,71%
(Tabela 7) e caminha num crescendo constante fechando o ano de 2012 com
um índice de 90,06% (Tabela 7), muito acima das bases atuariais, entendendo-
se que despesas comerciais não computadas, essa modalidade de empresa
também só conseguiria fechamento positivo, com os resultados financeiros
considerados.
Tabela 7 - Seguradoras Especializadas em Saúde Ano Receitas Desp.Adm. % Desp.Assist. %
2001 5.398.197.840 556.996.883 10,32% 4.464.895.073 82,71% 2002 6.212.980.753 676.295.776 10,89% 5.102.079.876 82,12% 2003 6.701.305.079 768.578.998 11.47% 5.779.630.974 86,25% 2004 7.522.550.081 738.787.814 9,82% 6.562.349.819 87,24% 2005 7.912.489.383 641.249.130 8,10% 7.119.895.659 89,98% 2006 8.749.939.565 659.552.468 7,54% 7.347.293.760 83,97% 2007 8.608.423.750 780.843.850 9,07% 7.721.757.312 89,70% 2008 11.054.334.781 983.983.429 8,90% 9.007.354.424 81,48% 2009 12.403.605.039 953.042.857 7,68% 10.373.132.354 83,63% 2010 14.095.959.530 1.022.534.710 7,25% 11.453.439.903 81,25% 2011 16.705.900.970 1.178.566.079 7,05% 13.885.993.169 83,12% 2012 18.672.474.532 1.285.288.228 6,88% 16.815.708.353 90,06%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
43
Quando se observa a tabela 8, operadoras em atividade, verifica-se que
entre 2003 e 2012, houve uma redução de 28,40%, no número de operadoras
em atividade, conforme percentual aplicado sobre o ano de 2012 em relação ao
ano de 2003, ocorrendo uma redução anual que variou entre 2% e 4% ao ano.
Esses números indicam a dificuldade de permanência no mercado das
operadoras que se mantêm em constante redução. Conforme (MENDONÇA,
2000) já antecipava.
Tabela 8 - Operadoras em atividade Ano Nº de Operadoras Crescimento
2003 1345 0,00% 2004 1302 -3,20% 2005 1242 -4,61% 2006 1197 -3,62% 2007 1168 -2,42% 2008 1118 -4,28% 2009 1088 -2,68% 2010 1045 -3,95% 2011 1005 -3,83% 2012 963 -4,18%
Fonte: DIOPS/ANS/MS – 08/04/2012 e FIP- 12/2006
<http://www.ans.gov.br/anstabnet/anstabnet/deftohtm.exe?anstabnet/dados/TABNET_R
C.DEF> Acesso em 12/06/2013.
Para complicar mais o quadro, como os resultados das
aplicações financeiras vêm diminuindo de forma consistente, as
Bolsas estão no vermelho e a renda dos imóveis faz tempo que
deixou de ser compensadora, esse número fica ainda mais
comprometido, obrigando as operadoras a buscarem o lucro
industrial puro, ou seja, um resultado das somas abaixo dos cem
pontos correspondentes ao seu faturamento, o que, hoje, é
quase impossível.
Com uma sinistralidade beirando a casa dos 80 pontos
percentuais, com as despesas administrativas próximas de 20
pontos e as despesas comerciais também acima dos 15 pontos,
o resultado da maioria das operadoras de planos de saúde
privados está seriamente comprometido e, por tabela, o
44
atendimento de seus clientes, no futuro, pode acabar não
acontecendo. (MENDONÇA, 2000)
As tabelas 9, 10 e 11 que seguem demonstram a taxa de internação de
beneficiários e gasto médio por internação, por tipo de contratação, segundo
modalidade da operadora entre 2007 e 2011 (Tabela 9), Consultas médicas por
beneficiário e gasto médio por consulta, por tipo de contratação, segundo
modalidade da operadora entre 2007 e 2011 (Tabela 10) e Taxa de sinistralidade
das operadoras de planos privados de saúde, segundo modalidade da
operadora entre 2004 e 2012 (Tabela 11).
45
Tabela 9 – Taxa de internação
Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,
Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-
tipo-de-publicacao/periodicos> Acessado em 12/06/2013.
46
Tabela 10 – Consultas médicas por beneficiário
Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,
Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-
tipo-de-publicacao/periodicos> Acesso em 12/06/2013.
47
Tabela 11 – Taxa de sinistralidade
Fonte: Site da ANS – Caderno de Informação da Saúde Suplementar – Beneficiários,
Operadoras e Planos <http://www.ans.gov.br/materiais-para-pesquisas/materiais-por-
tipo-de-publicacao/periodicos> Acesso em 12/06/2013.
48
6. Gerenciamento de Risco “A mente que se abre a uma nova ideia jamais volta ao
seu tamanho original.” (EINSTEIN, 1879 – 1955) O gerenciamento de risco tem como objetivo principal antecipar soluções
a problemas prováveis futuros, de tal forma que possam ser minimizados riscos
restringindo os prejuízos econômicos, segundo RODRIGUES (2008).
Naturalmente, as empresas operadoras de saúde, tem em sua concepção
e estrutura grande semelhança a uma empresa de seguros, considerando-se
que ambas necessitam das bases atuariais para o desenvolvimento de suas
atividades. A atividade de uma operadora de planos de saúde privados,
independentemente da sua constituição jurídica, é muito
semelhante a uma operação de seguro. A operadora não faz
mais do que gerenciar um fundo, composto pelas mensalidades
pagas por seus associados, destinado a fazer frente ao custo
dos tratamentos médico-hospitalares desses mesmos
associados. (MENDONÇA, 2000)
Tal semelhança sugere a possibilidade da implantação do gerenciamento
de risco, também utilizado pelas empresas de seguros em riscos patrimoniais,
com as devidas adaptações a atividade das empresas operadoras de saúde.
Hoje já existe na prática o gerenciamento de risco em algumas apólices
coletivas, conforme constatamos em nossa pesquisa, entretanto não é uma
prática adotada pelas empresas operadoras de saúde de maneira geral; tem seu
princípio adotado pelo Corretor de Seguros que detém diversas apólices
coletivas e que busca resultados favoráveis, buscando a manutenção das taxas
para seus segurados, ou mesmo a redução das mesmas.
Conforme pesquisa aplicada, a Ransom Consultoria (Anexo 1), empresa
que administra mais de 25 mil vidas, entre apólices de P.M.E., empresariais e
apólices de adesão, operando na área de benefícios desde 1998, fazendo
gerenciamento de risco em apólices acima de mil vidas, sendo que nas inferiores
a mil, há programa de ações preventivas realizados por meios de informativos,
campanhas de prevenção e qualidade de vida. Assim, este gerenciamento
evidencia que os programas implantados em suas apólices demonstraram que
os programas de qualidade de vida e de orientação na utilização dos planos de
saúde trouxeram resultados, mas para a implantação destes, foi necessário a
49
participação da Ransom nos custos de implantação e no desenvolvimento e
acompanhamento.
Tais programas contam com empresas especializadas em medicina
preventiva, com programa de acompanhamento dos beneficiários, identificação
de casos crônicos e falsos crônicos, separando-os e oferecendo programas
específicos, onde o falso crônico identificado deixa de utilizar os recursos
indevidos e que podem de maneira geral leva-lo a uma maior utilização do plano
médico, além de fragilizar a saúde desse beneficiário, redundando em mais
custos. Quanto aos crônicos, através do programa observa-se que a melhora na
qualidade de vida e o acompanhamento personalizado, reduz a utilização do
plano de saúde, permitindo ao beneficiário um melhor bem estar, reduzindo a
sinistralidade e conduzindo ao equilíbrio da apólice.
Conforme Siqueira, sócio/diretor da Ransom, o trabalho de implantação
de tais programas, além de reduzir a sinistralidade, mantendo-a dentro de
patamares aceitáveis, trás para os envolvidos uma maior confiabilidade trazendo
dividendos no marketing e credibilidade da empresa abrindo novas fronteiras de
negócios.
Percebe-se que esse caminho é ainda embrionário e nem sempre
desperta um interesse maior das empresas operadoras de saúde, que não
obstante absorvem os investimentos para um trabalho que no final beneficiará as
próprias empresas.
Com a autorização da Ransom, segundo sua Consultoria, encontra-se em
anexo, material utilizado nos programas e quatro gráficos de casos reais, apenas
preservando a privacidade do segurado, mas demonstrando o comportamento
das apólices ao longo de um período extremamente significativo:
1. Apólice de um segurado no ramo da mineração, com período analisado
entre maio de 2011 e maio de 2013, portanto 2 anos (Gráficos 1 e 1.1);
2. Apólice Adesão, que são apólice de segmentos profissionais com
contratação individualizada no período de outubro de 2011 a abril de 2013
(Gráficos 2 e 2.1).
50
Gráfico 1 – Comparativo entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora
Gráfico 1.1 – Comparativa entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Mineradora
Gráfico 2 – Comparativo entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão.
51
Gráfico 2.1 – Comparativo entre Faturamento, Sinistro e Equilíbrio - Adesão.
A fim de demonstrar como se processa o gerenciamento de risco, é
apresentada a análise da estatística diagnóstica do Comitê de Saúde, da
Bradesco Saúde, em apreciação da apólice da Associação dos Professores,
sobre o tópico “Obstetrícia e Neonatologia”, das datas entre fevereiro de 2011 e
janeiro de 2012.
Aproximadamente 25% das internações ocorridas neste grupo de
diagnósticos estão ligadas à Intercorrências da Gravidez e Prematuridade,
representando cerca de 72% do sinistro, como demonstra (Tabela 12 e
comentários).
52
Tabela 12 – Estatística de Diagnósticos Obstetrícia e Neonatologia
Fonte: Bradesco Saúde – Material fornecido pela Ransom Consultoria São apresentados os possíveis motivos para presença destas patologias:
não realização de pré-natal; ausência de cuidados básicos gestacionais; falta de
acompanhamento médico.
Foi sugerida então, uma ação para melhorar o acompanhamento de
gestantes, objetivando o acompanhamento o desenvolvimento da gestação;
prevenção, identificação e monitoramento de riscos gestacionais; informação a
gestante quanto às alterações esperadas durante a gestação; incentivo a
realização do pré-natal e de exames de seguimento e orientação quanto ao auto
cuidado, cuidados com o bebê e aleitamento materno.
Neste sentido, a ação funciona quanto ao monitoramento telefônico por
enfermeira obstétrica, nutricionistas e psicólogos; disponibilização de central de
atendimento com médico 24 horas esclarecimento de dúvidas e emergências e
entrega de material explicativo e cartilha de cuidados.
Como resultados esperados, tem-se a diminuição de intercorrências
durante a gestação; diminuição da ocorrência de parto prematuro através do
monitoramento da realização do pré-natal; do acompanhamento de doenças pré-
53
existentes e do gerenciamento dos eventos de maior risco: pré- eclampsia,
eclampsia e diabetes gestacional. Redução do absenteísmo durante a gestação;
manutenção da produtividade durante a gestação e redução da sinistralidade.
A análise seguinte demonstra o impacto de usuários no total da oncologia
e o impacto do sinistro no total de oncologia, sendo que cerca de 32% das
internações deste grupo de diagnósticos podem ser descobertas no início da
doença (Tabela 13 e comentários).
Tabela 13 – Estatística de Diagnósticos Oncologia
Fonte: Bradesco Saúde -– Material fornecido pela Ransom Consultoria
Sendo assim, a análise de risco populacional (Tabela 14) permite por
intermédio de seus dados, orientar e acompanhar os beneficiários dessa apólice,
objetivando que o percentual de exames periódicos realizados venha aumentar,
reduzindo os prejuízos e melhorando a sustentação da apólice, assim utilizando
de ações como campanhas motivacionais ou enviar comunicação direcionada
para que a população realize os exames básicos de prevenção contra o câncer.
54
A comunicação pode ser realizada por mídia eletrônica, jornal ou até
anexada ao contracheque.
Tabela 14 – Análise de Risco Populacional
Fonte: Bradesco Saúde – Material fornecido pela Ransom Consultoria
55
7. Conclusão Conforme se pode observar, embora a Constituição da República
Federativa do Brasil de 1988 seja clara em seu artigo 196; e ratificada pelo
Supremo Tribunal Federal, por meio de jurisprudência, o Estado tenta transferir
suas responsabilidades à iniciativa privada, conduzindo nesse caso ao
comprometimento da existência estrutural desse mercado, quando interfere na
gestão administrativa das operadoras de saúde. Art.196. A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantindo mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redação do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção e
recuperação. (Constituição, 1988).
Consolidou-se a jurisprudência desta Corte no sentido de que,
embora o art. 196 da Constituição de 1988 traga norma de
caráter programático, o Município não pode furtar-se do dever de
propiciar os meios necessários ao gozo do direito à saúde por
todos os cidadãos. Se uma pessoa necessita, para garantir o
seu direito à saúde, de tratamento médico adequado, é dever
solidário da União, do Estado e do Município providenciá-lo.
(BARBOSA, 2012).
Conforme demonstrado percebemos que as empresas operadoras de
saúde, realmente priorizam a sua sobrevivência, tentando de todas as formas
possíveis, promover a redução da sinistralidade e salvo exceção a redução de
suas despesas administrativas, o que de forma geral, atinge em cheio o
consumidor final; pois como é sabido, a luta pela sobrevivência não privilegia os
nossos arredores, com ilustra muito bem, esta citação:
“Vocês perguntam: Qual é a nossa meta? Posso
responder em uma única palavra: Vitória! Vitória a todo
custo, vitória apresar de todo terror, vitória por mais longo e
difícil que o caminho possa ser, pois sem vitória, não há
sobrevivência.” (CHURCHIIL, Sir Winston Leonard
Spencer).
Também se faz perceptível que as três hipóteses já formuladas
anteriormente e citadas na introdução, se mostram verdadeiras como demonstra
a reflexão a seguir:
56
No que se refere ao gerenciamento de risco não é utilizado na condução
técnica das empresas operadoras de planos privados de assistência à saúde, o
que induz a busca de alternativas que recoloquem o mercado nos caminhos de
sua atividade fim, conforme CATA PRETA (2004), talvez buscando o viés
econômico e permitindo um maior conforto às empresas operadoras de saúde,
garantindo-lhes a solvência e permitindo que o mercado através da livre
concorrência ajuste seus preços com maior equilíbrio técnico atuarial.
Em relação ao gerenciamento de risco conseguir-se-ia mitigar os riscos,
reduzindo os prejuízos provocados pelas normativas da ANS nas empresas
operadoras de planos privados de assistência à saúde, face a continuidade do
privilégio ao viés do consumidor (CATA PRETA, 2004).
A grande dificuldade das operadoras e seguradoras
de planos de saúde é determinar um preço que seja justo
para a entidade trabalhar, suportar seus custos, eventuais
riscos de carteira e, portanto, manter um preço competitivo
que faça frente a um aparato de milhares de procedimentos
médicos previstos na AMB.
É necessário conhecer tecnicamente o problema e
então, a partir daí, efetuar a aplicação de formatações
estatísticas e matemáticas que sejam capazes de
equacionar as questões e encontrar o ponto de equilíbrio,
de forma tal que o prêmio cobrado seja equivalente ao risco
assumido. (CORDEIRO FILHO, 2009, PAG.200)
Entendendo que no momento não há questionamento da própria iniciativa
privada junto aos órgãos habilitados a discutir tal questão; resta apenas o
cumprimento das normativas.
Conclui-se deste modo, que para minimizar a questão de sobrevivência
sem prejudicar o consumidor final, ao contrário, propiciando ao mesmo melhor
qualidade de vida, percebemos como necessário a utilização do gerenciamento
de risco de forma mais pontual.
Uma alternativa proposta como solução seria através de orientação aos
beneficiários e identificação de casos crônicos para a aplicação de
procedimentos de prevenção e acompanhamento destes casos, evitando-se
assim a necessidade de tratamentos mais complexos e caros, ou ao menos
57
postergando-os, dessa forma, também colhendo dividendos, da melhor
qualidade de vida oferecida ao seus beneficiários, ampliando as oportunidades
de nrgócio.
“A responsabilidade de todos é o único caminho para sobrevivência
humana.” Dalai Lama.
58
Anexos Anexo 1 - Questionário 1. Quando tempo a Ransom opera com apólices de saúde?
2. Quantas vidas são administradas pela Ransom Consultoria?
3. A partir de quando a Ransom iniciou o trabalho de gerenciamento de risco nas
apólices de saúde?
5. No caso das apólices empresariais, quais são os procedimentos para a
realização do gerenciamento de risco?
6. No caso das apólices de P.M.E., quais são os procedimentos para a
realização do gerenciamento de risco?
7. No caso de apólices de adesão, quais sãos os procedimentos para a
realização do gerenciamento de risco?
8. Na análise de risco, é realizado análise de cenários?
9. Na análise de risco, é utilizado a Matriz de Riscos, com base em Categorias
de Frequência e Categoria de Severidade?
10. Quais as ações que são promovidas após a análise de risco, em apólices
empresariais?
11. Quais as ações que são promovidas após a análise de risco, em apólices
P.M.E.?
12. Quais as ações que são promovidas após a análise de risco, em apólices de
adesão?
13. Quais os resultados obtidos após o gerenciamento de risco?
14. É possível acessar informações e resultados de apólices onde o
gerenciamento de risco foi realizado?
15. Seria possível disponibilizar alguns resultados através de dados reais,
apenas omitindo o cliente em forma de gráficos, para a utilização em nosso
trabalho?
59
Referenciais Bibliográficos
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Planos - MINISTÉRIO DA SAÚDE - Agência Nacional de Saúde Suplementar,
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TEIXEIRA, Antonio Carlos, coord. Contrato de seguro, fraude. Rio de Janeiro:
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CATA PRETA, Horácio L. N. Gerenciamento de operadoras de planos privados de assistência à saúde: atendimento aos usuários, controle de custos
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Mapfre/Funenseg, 2004.
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exercícios resolvidos e propostos – São Paulo: Atlas, 2009
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