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TRAUMATISMO TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICRANEOENCEFALICOCO
CENTRO REGULADOR DE URGENCIAS MÉDICAS
PANORAMAPANORAMA
• Anatomía del cráneo y del encéfalo.• Fisiopatología de la lesión encefálica.• Lesiones específicas del cráneo.• Evaluación de la lesión craneal.• Manejo de la lesión craneal.
JUSTIFICACIONJUSTIFICACIONCausa de muerte en 25% de los pacientes
de traumaCausa de muerte en 50% de las colisiones
de vehículos de motorMorbilidad importante debido a la
producción de discapacidadLa identificación y el manejo temprano
pueden mejorar el pronóstico
Definición
• Síndrome neurológico de compromiso encefálico variable (estructural o funcional), producido por un intercambio brusco de energía mecánica sobre el contenido craneano.
cualquier mecanismo que haya producido impacto violento sobre cabeza y-o cuello.
Caída de una altura del doble de la estatura del paciente y que haya sufrido contusión en cráneo.
Accidentes que originan fuerzas de aceleración – desaceleración de la cabeza.
Proyección o caída de vehiculo en movimiento En el motociclista: Daño significativo a casco contusión significativa en tronco o por encima de las
clavículas.
EN QUIEN SOSPECHO UN TCE ?
ANATOMIAANATOMIA• Cráneo
– Bóveda craneana• Delgada en regiones
temporales
– Base • Irregular
– Piso anterior = Lóbulos frontales– Piso medio = Lóbulos temporales– Piso posterior = Tallo cerebral bajo y cerebelo
ANATOMIAANATOMIA
ANATOMIAANATOMIA• Meninges
• Duramadre• Membrana dura y fibrosa que se adhiere a la superficie
interna del cráneo
• Aracnoides• Delgada y
transparente
• Piamadre• Adherida a la superficie cerebral
* LCR
– Fluye desde los ventrículoslaterales hacia el tercer ventrículopor el agujero de Monro, al cuarto ventrículo a través del acueducto de Silvio, pasa al espaciosubaracnoideo del cerebro y lamedula espinal y eventualmentees reabsorbido en la circulación venosa a través de las granulacionesaracnoideas
ANATOMIAANATOMIA
FISIOLOGIAFISIOLOGIA• Doctrina Monro-Kellie
– Establece que el volumen del contenido intracraneal debe permanecer constante
FISIOLOGIAFISIOLOGIA• Flujo Sanguíneo Cerebral
– 50 a 55ml/100g de cerebro/minuto
– Los vasos precapilares cerebrales tienen la capacidad de contraerse o dilatarse en forma refleja en presencia de una presión sistólica media de 50 a 160mmHg
FISIOPATOLOGIA DE LA FISIOPATOLOGIA DE LA LESION ENCEFALICALESION ENCEFALICA
Generalmente NO es el resultado de una lesión directa al tejido encefálico.
La lesión es producto de:Fuerzas externas aplicadas contra el
cráneo y transmitidas al encéfalo.Movimiento del encéfalo contra el
interior del cráneo.
LESION PRIMARIA VS LESION PRIMARIA VS LESION SECUNDARIALESION SECUNDARIA
La lesión primaria es inmediata por la contusión o por objetos penetrantes.
La lesión secundaria es por hipoxia o por disminución en la perfusión cerebral.Edema, hipoxia, hipotensión.
CLASIFICACIONCLASIFICACION
• Los traumas craneoencefálicos se clasifican de diferentes formas
– Mecanismo del trauma– Gravedad del daño– Morfología de la lesión
CLASIFICACIONCLASIFICACION
• Mecanismo del Trauma
– Penetrante• Proyectiles de arma de fuego
y punzo-cortantes
– Cerrado• Choques automovilísticos, caídas y contusiones
CLASIFICACIONCLASIFICACION
• Gravedad del Daño– ECG
ESCALA DE COMA DE GLASGOWESCALA DE COMA DE GLASGOW
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN
APERTURA DE OJOSEspontaneaA órdenes
Al estimulo dolorosoNula
4321
RESPUESTA VERBAL
OrientadaConfusa
InapropiadaIncomprensible
nula
54321
RESPUESTA MOTORA
Obedece ordenesLocaliza el dolor
Retirada ante el dolorFlexión inapropiada
ExtensiónNula
654321
PRUEBA RESPUESTA PUNTUACIÓN
APERTURA DEOJOS
EspontaneaA órdenes
Al estimulo dolorosoNula
4321
LLANTO COMORESPUESTA
VERBAL
• Palabras apropiadas y sonrisas,fija la mirada y sigue los objetos.
• Tiene llanto, pero consolable.• Persistente e irritable• Agitado.• Sin respuesta.
54321
RESPUESTAMOTORA
Obedece ordenesLocaliza el dolor
Retirada ante el dolorFlexión inapropiada
ExtensiónNula
654321
ECG MODIFICADA PARA PACIENTE ECG MODIFICADA PARA PACIENTE PEDIATRICOPEDIATRICO
CLASIFICACIONCLASIFICACION
• Morfología de la Lesión – Bóveda o base– Lineales o estrelladas– Abiertas o cerradas
Fractura de la base del cráneo
Equimosis retroauricular“Signo de Battle”
Equimosis periorbitaria“Ojos de mapache”
Hematoma epidural
Hematoma subdural
LESION INTRACEREBRALLESION INTRACEREBRAL
Herniación cerebral
1.Subfalciana2.Transtentorial3.Uncal4.Amigdalar
Según eltamaño
Mioticas Diámetro < 2mmMedias Diámetro 2-5mmMidriaticas Diámetro > 5mm
Según relaciónentre ellas
Isocoricas IgualesAnisocoricas DesigualesDiscoricas Forma irregular
Reactivas Contracción al focoluminoso
Segúnrespuesta
a la luzArreactivas Inmóviles al foco
luminoso
Reactividad Pupilar.
MANEJO DEL MANEJO DEL TRAUMATISMO TRAUMATISMO
CRANEOENCEFALICOCRANEOENCEFALICO
EVALUACION INICIALEVALUACION INICIALA: Asegurar vía aérea y proteger columna
cervicalB: Evaluar la respiración.
No permitir que el paciente se vuelva hipóxico.
C: Evaluar la circulaciónControlar sangrados importantes.Prevenir la hipotensión.
D: Déficit neurológico, ECG, PIRRL.E: Exposición con prevención de hipotermia
Signos vitalesHistorial “AMPLIA”Exploración de cabeza a pies
Cabeza: DQLCP, rino u otorraquia, equimosis periorbitaria “ojos de mapache”, equimosis retroauricular “signo de Battle”
Monitoreo continuo
EVALUACION SECUNDARIAEVALUACION SECUNDARIA
VALORACION NEUROLOGICAVALORACION NEUROLOGICA
• -Ingestión de alcohol y de drogas.• -Paciente con hipotensión importante.• -El tamaño y la forma de las pupilas son de
importancia crítica lo mismo que la reacción pupilar al estimulo luminoso.
EVALUACION PUPILAREVALUACION PUPILAR• La intoxicación con opioides produce miosis
bilateral. • La pupila dilatada unilateral anuncia herniación
por lesión supratentorial que comprime el tercer par craneal.
• Se conservan pupilas dilatadas fijas en caso de destrucción completa del tallo encefálico, (también en sobredosis de barbitúricos).
MANEJO DEL TCE LEVE (ECG MANEJO DEL TCE LEVE (ECG 14 – 14 – 15)15)
• Evaluación inicial (ABCDE)• AMPLIA• Cinemática• Tiempo de ocurrida la lesión• Perdida del estado de alerta• Rx de columna cervical y otras si amerita• TAC, NO en paciente neurológicamente integro.
MANEJO DEL TCE LEVEMANEJO DEL TCE LEVEIndicaciones de ingreso hospitalario
-No disponibilidad de TAC observación 12 – 24 hrs , RX-TAC anormal-Todo traumatismo penetrante de craneo-Deterioro del estado de conciencia (ECG)-Intoxicación importante por alcohol o drogas-Fx de craneo-rinorraquia u otorraquia-Amnesia
• Indicaciones para egreso hospitalario- Ausencia de criterios de ingreso- Informar datos de alarma (en las siguientes 24hrs),
somnolencia, náusea o vómito, convulsiones, salida de liquido sanguinolento o acuoso por naríz u oido, cefalea, parestesias, confusión o conducta extraña, alteraciones en pupilas, alteración en la visión, taqui o bradicardia, taqui o bradipnea.
- Indicar abstención de ingesta de alcohol- No automedicarse, no aspirinas
MANEJO DEL TCEMANEJO DEL TCE LEVELEVE
TEC LEVETEC LEVE
• En caso de no contar con TAC, realizar Rx de cráneo evaluando lo siguiente– Fx lineales o deprimidas de cráneo– Posición en la línea media de la glándula pineal– Niveles hidroaéreos de los senos– Fracturas faciales– Cuerpos extraños
MANEJO DEL TCE MODERADO MANEJO DEL TCE MODERADO (ECG (ECG 9 – 139 – 13 ))
• Paciente confuso o somnoliento, incapaz de obedecer ordenes sencillas
• Evaluación inicial igual que en TCE leve• TAC en todos los casos e ingreso para observación• Valoración neurológica frecuente• IC neurología• TAC de control si hay deterioro y-o antes del egreso• El 90% mejora, tratar como TCE leve• Si deteriora tratar como TCE grave
MANEJO DE TCE GRAVE (ECG MANEJO DE TCE GRAVE (ECG 3 – 83 – 8 ))
• Paciente inconciente• ABCDE• IC neurocurugía• A: intubar paciente, oxigenar al 100%, sat02 mayor a 98%• B: soluciónar problema encontrado• C: Hipotensión (normovolemia), NO SOL.GLUCOSADA• D: ECG, PIRRL• E: Exposición con prevención de hipotermia• Reanimación• Evaluación secundaria y AMPLIA• Reevaluación neurológica (ECG, PIRRL)• LPD, USG FAST
MANEJO DE TCE GRAVE (ECG MANEJO DE TCE GRAVE (ECG 3 – 83 – 8 ))
• Agentes terapéuticos• Manitol 20% (1gr/Kg bolo p/5 min) k• Hiperventilación moderada (PaCo2 35mmHg)• Anticonvulsivantes, fenitoina 1gr dosis de
impregnación, 50mg/min, y después 100mg/8hrs mantenimiento.
MANEJO DE TCE GRAVE (ECG MANEJO DE TCE GRAVE (ECG 3 – 83 – 8 ))
• Furosemida (PIC elevada) 0.3 a 0.5mg/Kg No en el paciente hipotenso.
• Barbitúricos, (reducción de PIC) no en la fase aguda de la reanimación
MUERTE CEREBRALMUERTE CEREBRAL
• ECG = 3• Pupilas no reactivas a ningún estímulo• Ausencia de reflejos mesencefálicos• Sin esfuerzo ventilatorio espontáneo• EEG sin actividad en alta ganancia
• Hipotermia y coma barbitúrico