techniques et limites des méthodes de détection des … · · 2016-05-25des méthodes de...
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Techniques et limites Techniques et limites des mdes mééthodes de thodes de
ddéétection des tection des EntEntéérobactrobactééries ries Productrices de Productrices de
CarbapCarbapéénnèèmasemase (EPC(EPC))C.Cattoen C.Cattoen -- ValenciennesValenciennes
XXIIIXXIIIèème congrme congrèès SF2H s SF2H –– Lille 6Lille 6--8 juin 20128 juin 2012Session SP1Session SP1
«« BactBactééries Hautement Rries Hautement Réésistantes aux sistantes aux antibiotiquesantibiotiques »»
Introduction : ProblIntroduction : Probléématiquematique ProblProbléématique matique éémergentemergente
Au niveau mondial, certains pays particuliAu niveau mondial, certains pays particulièèrement rement touchtouchéés.s.
En France : augmentation des signalementsEn France : augmentation des signalements NNéécessitcessitéé dd’’agir agir «« vitevite »» ::
Identification des patients porteursIdentification des patients porteurs Quelles techniques de dQuelles techniques de déépistage ?pistage ? Comment suspecter, identifier, confirmer une Comment suspecter, identifier, confirmer une
carbapcarbapéénnéémasemase ? ? Mesures :Mesures :
HygiHygièène ne –– organisation organisation –– cohortingcohorting Alerte Alerte -- signalement signalement
Pourquoi estPourquoi est--ce difficile ?ce difficile ? Selon la situation :Selon la situation :
DDéépister : qui ?, comment ?pister : qui ?, comment ? DifficultDifficultéé dd’’identifier le midentifier le méécanisme dcanisme d’’une une
souche R aux souche R aux carbapcarbapéénnèèmesmes Divers mDivers méécanismes peuvent entrainer une canismes peuvent entrainer une
R aux R aux carbapcarbapéénnèèmesmes :: CarbapCarbapéénnéémasesmases (diverses enzymes, niveaux (diverses enzymes, niveaux
de R trde R trèès variables)s variables) Autres mAutres méécanismes :canismes :
ImpermImpermééabilitabilitéé CCééphalosporinasesphalosporinases de trde trèès haut niveaus haut niveau
Pourquoi estPourquoi est--ce difficile ?ce difficile ? Exemple des Exemple des oxacillinasesoxacillinases (OXA 48)(OXA 48)
SensibilitSensibilitéé conservconservéée aux C3ge aux C3g Bas niveau de rBas niveau de réésistance : lsistance : l’’ertapertapéénnèèmeme peut peut
apparaapparaîître intermtre interméédiaire et ldiaire et l’’imipimipéénnèèmemesensiblesensible
PhPhéénotypiquement difficile notypiquement difficile àà caractcaractéériser riser (Classe D) non identifiable par les inhibiteurs(Classe D) non identifiable par les inhibiteurs
DDéésormais plus de 50% des cas en Francesormais plus de 50% des cas en France Toutes les souches ne peuvent être Toutes les souches ne peuvent être
adressadresséées pour typage au CNR !es pour typage au CNR !
Rappel fondamental: Rappel fondamental: bêtalactamasesbêtalactamases SSéérines transfrines transféérases :rases :
Classe A: (TEM, SHV, MEN, PSE, PER, VEB,CTXClasse A: (TEM, SHV, MEN, PSE, PER, VEB,CTX……)) PPéénicillinases, BLSEnicillinases, BLSE PlasmidiquesPlasmidiques ou chromosomiquesou chromosomiques
Classe C: (CMY, DHA, FOX, MOX..) Classe C: (CMY, DHA, FOX, MOX..) CCééphalosporinasesphalosporinases Chromosomiques ou Chromosomiques ou plasmidiquesplasmidiques
Classe D: (OXA, PSE)Classe D: (OXA, PSE) OxacillinasesOxacillinases PlasmidiquesPlasmidiques
MMéétallotallo--enzymes : Classe Benzymes : Classe B CarbapCarbapéénnéémasesmases (IMP, VIM)(IMP, VIM)
Rappel fondamental: Rappel fondamental: carbapcarbapéénnèèmasesmases
EEAcinetobacterAcinetobacter
CarbapCarbapéénnèèmesmes (bas (bas niveau)niveau)
OXAOXADD
E, P.A, E, P.A, AcinetobacterAcinetobacter
Large sauf AZTLarge sauf AZTIMPIMPVIMVIM
BB
E, E, P.aP.aIPM et C3GIPM et C3GGESGESAA
Enterobacter.sppEnterobacter.sppCarbapCarbapéénnèèmesmes et AZTet AZTPas les C3GPas les C3G
IMIIMINMCNMC--AA
AA
S.marcescensS.marcescensCarbapCarbapéénnèèmesmes et AZTet AZTPas les C3GPas les C3G
SMESMEAA
E, E, P.aP.aLargeLargeKPCKPCAA
BactBactéériesriesSpectreSpectreTypeTypeClasseClasse
Le dLe déépistage : qui ?pistage : qui ?
Contexte (rappel) :Contexte (rappel) : Sujets contacts dSujets contacts d’’un patient porteur un patient porteur Hospitalisation Hospitalisation àà ll’é’étranger (tranger (cfcf
recommandations)recommandations) RapatriementRapatriement Hospitalisation Hospitalisation àà ll’é’étranger dans les 12 moistranger dans les 12 mois
J0 J0 –– J7 J7 –– J15J15
Le dLe déépistage : techniquepistage : technique Ecouvillonnage rectal (ou selles)Ecouvillonnage rectal (ou selles) Milieux sMilieux séélectifs :lectifs :
Milieux E.BLSE (dMilieux E.BLSE (déétecte R aux C3g)tecte R aux C3g) Sensibles (sauf OXASensibles (sauf OXA--48)48) Peu spPeu spéécifiquecifique
Milieux Milieux carbapcarbapéénnèèmasemase (commercialis(commercialiséés)s) Peu sensible (si bas niveau de R aux Peu sensible (si bas niveau de R aux carbapcarbapéénnèèmesmes)) A priori plus spA priori plus spéécifiquecifique
Recettes Recettes «« maisonmaison »» Disques dDisques d’’ertapertapéénnèèmeme sur milieu de culture (ne pas le sur milieu de culture (ne pas le
faire sur milieu E.BLSE, car les OXAfaire sur milieu E.BLSE, car les OXA--48 ne seront pas 48 ne seront pas ddéétecttectéées. es.
LL’’identification didentification d’’une une carbapcarbapéénnéémasemase Deux contextes :Deux contextes :
DDéécouverte fortuite sur antibiogrammecouverte fortuite sur antibiogramme Souche suspecte au dSouche suspecte au déécours dcours d’’un dun déépistage pistage
orientorientéé..
Comment suspecter une Comment suspecter une carbapcarbapéénnèèmasemase ?? Quels tests phQuels tests phéénotypiques effectuer ?notypiques effectuer ? Place de la biologie molPlace de la biologie molééculaire ?culaire ? Quelles souches envoyer au CNR pour Quelles souches envoyer au CNR pour
confirmation ?confirmation ?
Comment suspecter une Comment suspecter une carbapcarbapéénnèèmasemase
CACA--SFM 2012 :SFM 2012 : ErtapErtapéénnèèmeme : < ou = 0.5 : < ou = 0.5 -- > 1 mg/l> 1 mg/l ImipImipéénnèèmeme : < ou = 2 : < ou = 2 -- > 8 mg/l> 8 mg/l MMééropropéénnèèmeme : < ou = 2 : < ou = 2 -- > 8 mg/l> 8 mg/l DoripDoripéénnèèmeme : < ou = 1 : < ou = 1 -- > 4 mg/l> 4 mg/l DDééterminer les CMI si rterminer les CMI si réésistance sistance àà ll’’ertapertapéénnèèmeme
LL’’ertapertapéénnèèmeme est la molest la moléécule la plus cule la plus «« sensiblesensible »»pour dpour déétecter une tecter une carbapcarbapéénnèèmasemase
Les performances des automates ne sont pas Les performances des automates ne sont pas éévaluvaluéées.es.
En pratique (1)En pratique (1) Toutes les souches pour lesquelles la CMI de Toutes les souches pour lesquelles la CMI de
ll’’ertapertapéénnèèmeme est > ou = 1 mg/l (< 28 mm) est > ou = 1 mg/l (< 28 mm) est est àà priori suspectepriori suspecte
Consulter le dossier du patient (souche dConsulter le dossier du patient (souche dééjjààisolisoléée ante antéérieurement et devenue I ou R rieurement et devenue I ou R ààll’’ertapertapéénnèèmeme par impermpar impermééabilitabilitéé du fait des du fait des traitements retraitements reççus par le patient)us par le patient)
Effectuer une CMI EEffectuer une CMI E--testtest :: ErtapErtapéénnèèmeme ImipImipéénnèèmeme
En pratique (2)En pratique (2) Mise en Mise en œœuvre duvre d’’inhibiteursinhibiteurs ::
MastdiscsMastdiscsNNééosensitabsosensitabs
CloxacillineCloxacilline pour pour ééliminer une Case HNliminer une Case HN
Classe CClasse C
??Classe DClasse D
EE--test MBLtest MBLNNééosensitabsosensitabs
EDTAEDTAAcAc dipicoliniquedipicolinique
Classe BClasse B
MastdiscsMastdiscsNNééosensitabsosensitabs
AcAc clavulaniqueclavulaniqueAcAc boroniqueboronique
Classe AClasse A
RRééactifs actifs commerciauxcommerciaux
InhibiteurInhibiteurEnzyme (classe)Enzyme (classe)
En pratique (3)En pratique (3) Le test de Le test de HodgeHodge modifimodifiéé ::
Mise Mise éévidence de lvidence de l’’hydrolyse des hydrolyse des carbapcarbapéénnèèmesmes (privil(priviléégier lgier l’’ertapertapéénnèèmeme) par ) par la souche productrice de la souche productrice de carbapcarbapéénnèèmasemase sur sur ll’’antibiogramme rantibiogramme rééalisaliséé avec une souche avec une souche multisensiblemultisensible. .
Sensible mais faux + (Case de HN) :Sensible mais faux + (Case de HN) : ComplComplééter par un test de ter par un test de HodgeHodge effectueffectuéé sur sur
MH + MH + cloxacillinecloxacilline
Test de Test de HodgeHodge
1: Klebsiella pneumoniae ATCC BAA‐1705 (témoin positif)2: Klebsiella pneumoniae ATCC BAA‐1706 (témoin négatif)3: Souche testée
E. coli ATCC
K. pneumoniaecarbapénémase + K. pneumoniae
carbapénémase +
E. coli sauvage
K. pneumoniae sauvage
Techniques de biologie molTechniques de biologie molééculaireculaire
Obligatoire pour confirmationObligatoire pour confirmation Laboratoires spLaboratoires spéécialiscialisééss Il existe des techniques commercialisIl existe des techniques commercialiséées :es :
Exemple : CheckExemple : Check--PointsPoints DDéétail de chaque trousse :tail de chaque trousse :
CheckCheck--MDR CT101 MDR CT101 CarbapCarbapéémméénasesnases NDMNDM--1 et KPC BLSE1 et KPC BLSECTXCTX--M, TEM et SHV M, TEM et SHV
AmpCAmpC CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT CheckCheck--MDR CT102 MDR CT102
CarbapCarbapéémméénasesnases NDMNDM--1, VIM, IMP, OXA1, VIM, IMP, OXA--48 et KPC 48 et KPC BLSEBLSECTXCTX--M, TEM et SHV M, TEM et SHV
CheckCheck--MDR CT103MDR CT103 CarbapCarbapéémméénasesnases NDM, VIM, IMP, OXANDM, VIM, IMP, OXA--48 et KPC 48 et KPC AmpCAmpC
CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT ESBL CMY, DHA, FOX, MOX, ACC, MIR et ACT ESBL CTXCTX--M, TEM M, TEM et SHV et SHV
NNéécessite matcessite matéériel, coriel, coûûteux, maj. nteux, maj. néécessairescessaires
Confirmation par le CNRConfirmation par le CNR
CNR associCNR associéé rréésistances aux antibiotiques sistances aux antibiotiques –– carbapcarbapéénnèèmasesmases.. CHU Bicêtre CHU Bicêtre –– Inserm U 914 Inserm U 914 –– Pr Pr P.NordmannP.Nordmann
NNéécessitcessitéé dd’’argumenter / tests argumenter / tests phphéénotypiques effectunotypiques effectuééss
Demande de renseignements Demande de renseignements àà joindre joindre
ConclusionConclusion DDéémarche diagnostique longue et difficile, or les marche diagnostique longue et difficile, or les
enjeux et les consenjeux et les consééquences sont extrêmement quences sont extrêmement lourds.lourds.
Il convient de reconnaIl convient de reconnaîître les souches suspectes tre les souches suspectes Techniquement, aucune mTechniquement, aucune mééthode nthode n’’est est àà la fois la fois
sensible et spsensible et spéécifique : ncifique : néécessitcessitéé de confronter de confronter plusieurs testsplusieurs tests
La dLa déétection des tection des oxacillinasesoxacillinases est problest probléématique, matique, elles sont frelles sont frééquentesquentes
La biologie molLa biologie molééculaire bien que non accessible culaire bien que non accessible ààla majoritla majoritéé des des éétablissements est la rtablissements est la rééfféérence.rence.
IntIntéérêt des rrêt des rééseaux seaux Le dialogue microbiologiste Le dialogue microbiologiste –– EOH est EOH est
indispensable.indispensable.