técnica reparo dural sem sutura usando tela cirúrgica de ... · uma técnica de reparo dural sem...
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* Autor para correspondência. Departamento de Neurocirur-
gia, Faculdade de Medicina da Universidade de Hokkaido, Sap-poro 060-8638, Japão. Tel.: +81 11 716 1161x5987; fax: +81 11 708 7737.
E-mail: [email protected] (K. Hida).
0090-3019/$ – consulte a introdução © 2006 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Disponível on-line em www.sciencedirect.com
Surgical Neurology 65 (2006) 136-143
Técnica
Reparo dural sem sutura usando tela cirúrgica de ácido poliglicólico
e cola de fibrina: aplicação clínica em cirurgias da coluna vertebral
Kazutoshi Hida, MDa,*, Satoshi Yamaguchi, MD
a, Toshitaka Seki, MD
a, Shunsuke Yano, MD
a, Minoru
Akino, MDb, Shunsuke Terasaka, MD
c, Takanori Uchida, PhD
d, Yoshinobu Iwasaki, MD
a
aDepartamento de Neurocirurgia, Universidade de Hokkaido, Faculdade de Medicina, Sapporo 060-8638, Japão bHospital Neurocirúrgico Sapporo Azabu, Sapporo 007-0840, Japão
cDepartamento de Neurocirurgia, Hospital Teine Keijinkai, Sapporo 006-8555, Japão dThe Chemo-Sero-Therapeutic Research Institute (Instituto de Pesquisa em Quimio-soro-terapia), Kumamoto 860-8568. Japão
Recebido em 15 de junho de 2005; Aceito em 20 de julho de 2005
Resumo Histórico: Em cirurgias da coluna vertebral, o reparo da dura-máter é complicado quando
ela está lacerada ou fragilizada, ou se está ossificada, como ocorre em casos de ossificação
do ligamento longitudinal posterior. O presente relato se refere a nossas experiências com
uma técnica de reparo dural sem sutura em pacientes submetidos à cirurgia da coluna verte-
bral; essa técnica utiliza um substituto de dura-máter composto por tela cirúrgica de ácido
poliglicólico (PGA) e cola de fibrina. São relatadas a eficiência e a segurança da duroplastia
sem sutura usando tela cirúrgica de PGA e cola de fibrina (malha de fibrina-PGA). Métodos: A dura-máter artificial é composta por uma malha de fibrina-PGA. O defeito du-
ral é revestido por um retalho borrifado com cola de fibrina sem suturar na dura-máter. Esta
técnica foi avaliada primeiramente em um estudo experimental realizando testes de vaza-
mento de água. Entre maio de 2001 e janeiro de 2005, a técnica foi usada em 160 cirurgias
da coluna vertebral que exigiam reparo dural intraoperatório. Resultados: Os testes preliminares mostraram que o limite de pressão de água sem vaza-
mento era 161 ± 42 e 96,5 ± 32 mm Hg quando a margem não borrifada ao redor do perí-
metro do retalho era de 5 e 2 mm, respectivamente. Dos 160 pacientes operados, 10 (6,3%)
apresentaram vazamento subcutâneo do líquido cefalorraquidiano (LCR). Dentre esses 10
pacientes, 6 precisaram ser submetidos a uma segunda cirurgia; nos outros 4 pacientes, o
acúmulo de LCR diminui espontaneamente. Não houve complicações, como reações alérgi-
cas, aderência nem infecção. Conclusão: Em combinação com a derivação de LCR, a malha de fibrina-PGA é um méto-
do alternativo viável para o reparo dural em cirurgias da coluna vertebral. © 2006 Elsevier Inc. Todos os direitos reservados.
Palavras-chave: substituto dural; vazamento de LCR; cola de fibrina; ácido poliglicólico; duroplastia
1. Introdução
O vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR)
é uma complicação comum após cirurgias intradurais
na coluna vertebral. Uma vez que o vazamento per-
sistente de LCR coloca os pacientes em risco signifi-
cativo de contrair meningite e aracnoidite, o proce-
dimento meticuloso de sutura é importante. Entretan-
to, o fechamento dural primário pode ser difícil, es-
pecialmente se a dura-máter está fragilizada ou ossi-
ficada.
Quando a substituição dural é necessária devido a
defeitos na dura-máter, os autoenxertos derivados de
músculos e fáscia podem ser usados [25]. No entanto,
esses tecidos nem sempre estão disponíveis na quan-
tidade ou no formato desejados. Sendo assim, desen-
volvemos uma técnica de substituição dural que usa
malha bioabsorvível e cola de fibrina.
Esse método tem várias vantagens. A malha pode
ser cortada no tamanho e formato desejados, não é
necessário realizar sutura e o tempo operatório pode
ser reduzido. O presente relato contém nossas experi-
ências com 160 pacientes submetidos à cirurgia da
coluna vertebral e reparo dural usando a malha de
fibrina-PGA (ácido poliglicólico).
www.surgicalneurology-online.com
2. Materiais e métodos
2.1. Estudo experimental
Primeiramente, foram projetados experimentos
para calcular a pressão de água que poderia ser tole-
rada pela malha de fibrina-PGA sem resultar em va-
zamento. O dispositivo experimental consistia em
uma garrafa plástica cheia de água colorida, um ma-
nômetro digital e uma seringa de pressão conectada à
garrafa de água através de um tubo (Fig. 1A). Depois
de prender firmemente uma pele de coelho no dispo-
sitivo, um defeito oval foi produzido, com um diâme-
tro de 20 x 6 mm, usando uma lâmina de bisturi
nº 11. Em seguida, um pedaço oval maior que o de-
feito foi cortado da malha de PGA (Neoveil; Gunze,
Kyoto, Japão). Uma área de 2 ou 5 mm ao redor do
perímetro foi coberta com papel alumínio e a área
exposta do retalho foi borrifada com cola de fibrina
(Bolheal; Chemo-Sero-Therapeutic Research Institu-
te, Kumamoto, Japão) (Fig. 2A). Assim, a cola forma
um coágulo de fibrina apoiado pela tela cirúrgica de
PGA que é cercada por uma área de 2 ou 5 mm sem
cola. O complexo de coágulo de fibrina e tela de
PGA é referido como malha de fibrina-PGA e o pe-
rímetro sem fibrina, como margem de colagem
(Fig. 2B). O PGA é um homopolímero com peso
molecular de 105; ele é hidrolisado por ácido pirúvico
para água e dióxido de carbono. A malha de PGA
usada neste estudo é produzida sob a marca registra-
da Neoveil (Gunze). A cola de fibrina, Bolheal, é
produzida pelo Chemo-Sero-Therapeutic Research
Institute. Ela é composta por uma solução de fibrino-
gênio que contém, por mililitro, 80 mg de fibrinogê-
nio, 75 U de fator de coagulação sanguínea XIII e
1000 U de aprotinina bovina, mais uma solução de
trombina que contém 250 U de trombina e 40 mmol
de cloreto de cálcio. A aprotinina bovina foi extraída
do pulmão de bovinos do Uruguai (categoria III) e
filtrada por uma membrana para a remoção de vírus
(tamanho do poro, 15 µm). O fibrinogênio, a trombi-
na e o fator de coagulação sanguínea XIII foram ob-
tidos no hemocentro nacional e o resultado do sangue
doado foi negativo para ácidos nucléicos dos vírus de
hepatite B, C e HIV.
Para determinar se a largura da margem de cola-
gem afeta a pressão de água que pode ser suportada
sem vazamento, foram realizados 2 conjuntos de
experimentos usando a pele de coelho e nosso dispo-
sitivo para teste da pressão. No grupo I (n = 6), a
margem de colagem era 5 mm; no grupo II (n = 6),
era 2 mm. A pele usada nos experimentos foi secada
e, em seguida, 0,1 ml da solução de fibrinogênio
foram aplicados e espalhados manualmente sobre a
pele. O defeito na pele foi depois coberto com a ma-
lha de fibrina-PGA e borrifado com fibrina no lado
de baixo; a cola de fibrina foi borrifada sobre a malha
e a pele ao redor (Fig. 1B) e, 5 minutos depois, foi
injetada água colorida manualmente embaixo da ma-
lha usando uma seringa. Conforme mostra a Fig. 1C,
a malha se soltou e finalmente rompeu entre a malha
e a margem de colagem. A pressão da água no prin-
cípio de vazamento na margem ou ao longo da malha
foi medida com o manômetro.
2.2. Estudo clínico
2.2.1. Pacientes
O estudo incluiu 160 pacientes agendados para ci-
rurgia na coluna vertebral no instituto ou em hospi-
tais afiliados entre março de 2001 e janeiro de 2005.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Pesquisa em
Seres Humanos da Faculdade de Medicina da Uni-
Fig. 1. Teste de vazamento de pressão. A: Um manômetro digital
e uma seringa de pressão são conectados por um tubo até uma
garrafa plástica cheia de água colorida. B: Um defeito dural
introduzido na pele de coelho é coberto com a malha de fibrina-PGA como substituto dural. C: A pressão da água é aplicada e
registrada quando o vazamento de água colorida é observado ou
quando o manômetro digital mostra uma queda na pressão.
A
B
Fig. 2. Preparação da malha de fibrina-PGA. A: A cola de fibrina
é borrifada na tela de PGA. B: O complexo de coágulo de fibrina
e tela de PGA é referido como malha de fibrina-PGA e o espaço sem fibrina, como margem de colagem.
Tabela 1 Doenças de 160 pacientes tratados por cirurgias na coluna
vertebral em que a tela de PGA foi usada
Tumor intramedular 35
Schwannoma espinal 22
Siringomielia com malformação de Chiari do tipo 1 20
Malformação arteriovenosa espinal 18
Espinha bífida 17
Aracnoidite adesiva 12
Meningioma espinal 8
Siringomielia traumática 7
OLLP 5
Malformação de Chiari 3
Ossificação do ligamento amarelo 3
Cisto aracnoide 3
Siringobulbia 2
Diversas 5
Total 160
A
Substituto para defeito dural
B
Reforço de dura-máter
fragilizada
Tela de PGA + cola de fibrina
Fig. 3. Esquema de 2 tipos de malhas de PGA usadas para evitar o vazamento de LCR. A: Para substituto de defeito dural. B: Para
reforçar dura-máter fragilizada.
Tabela 2 Resultados obtidos em 160 pacientes submetidos a cirurgi-
as na coluna vertebral em que a tela de PGA foi usada
Nº Vazamento
de LCR Reoperação
Tumor intramedular 35 1
Schwannoma espinal 22 2 1
Siringomielia com
malformação de Chiari
do tipo 1
20 3 2
Malformação
arteriovenosa espinal 18
Espinha bífida 17
Aracnoidite adesiva 12 1 1
Meningioma espinal 8
Siringomielia traumática 7
OLLP 5
Malformação de Chiari 3
OLA 3 2 1
Cisto aracnoide 3
Siringobulbia 2
Diversas 5 1 1
Total 160 10 (6%) 6 (4%)
versidade de Hokkaido; um consentimento por es-
crito foi obtido junto a todos os pacientes com ante-
cedência. As indicações cirúrgicas estão relacionadas
na Tabela 1. Em 62 dos 160 pacientes, a malha de
fibrina-PGA foi usada para cobrir um defeito dural;
em 98, a malha foi usada para reforçar a dura-máter
fragilizada (Fig. 3).
2.2.1.1. Técnica cirúrgica. Após a cirurgia intradural,
o tamanho do defeito dural foi medido. Um retalho
maior que a área exata do defeito é cortado na malha
de fibrina-PGA; uma área de 2 a 5 mm de largura ao
redor do perímetro da malha é coberta com papel
alumínio e a cola de fibrina é borrifada na área des-
coberta do retalho, a fim de obter uma membrana de
coágulo de fibrina suportada pela tela cirúrgica. A
margem sem cola ao redor do perímetro do coágulo é
usada para colar o retalho na dura-máter. Antes de
aplicar o retalho na dura, a borda da dura-máter é
tratada com solução de fibrinogênio. Em seguida, a
malha é colocada, borrifada com fibrina no lado de
baixo, no defeito dural e a área é borrifada com cola
de fibrina para fixar a malha na dura-máter. Não é
necessário suturar a tela cirúrgica na dura-máter. Um
dreno epidural é colocado e, em seguida, a fáscia dos
músculos paraespinhais, o tecido subcutâneo e a pele
são suturados em camadas. A drenagem espinal é
realizada durante 5 a 7 dias.
Foram realizados exames de ressonância magnéti-
ca em todos os pacientes uma semana após a opera-
ção para verificar a presença de vazamento de LCR.
3. Resultados
3.1. Estudo experimental
A média de pressão da água que foi suportada sem
vazamento foi 161 ± 42 mm Hg no grupo com mar-
gem de colagem de 5 mm e 96,5 ± 32 mm Hg no
grupo com margem de 2 mm (Fig. 4). A diferença,
analisada pelo teste U de Mann-Whitney usando o
software de estatística StatView 5.0, foi estatistica-
mente significativa (P < 0,05).
Em todos os casos, exceto em um, houve a ocor-
rência de vazamento na margem da malha. Nesse
caso excepcional, a pressão da água era 238 mm Hg e
o vazamento passou pela superfície da malha de fi-
Fig. 4. A pressão de água no momento do vazamento era 161 ± 42 e 96,5 ± 32 mm Hg quando a margem de colagem era de 5 e 2 mm, respectiva-
mente.
Margem
mm Hg Pressão do vazamento
brina-PGA.
O estudo experimental mostrou que a malha de fi-
brina-PGA apresentou impermeabilidade suficiente
para ser usada como selante, que a área de margem
da malha demonstrou resistência suficiente à pressão
e que os retalhos com a maior margem (5 mm) tive-
ram mais aderência à pele de coelho.
3.2. Estudo clínico
O acúmulo subcutâneo de LCR no pós-operatório
ocorreu em 10 (6,3%) dos 160 casos; 4 desses paci-
entes precisaram ser operados novamente (ou seja,
duroplastia) (Tabela 2). Dos 20 pacientes com sirin-
gomielia com malformação de Chiari do tipo I, em 3
foi observado vazamento de LCR no pós-operatório.
Eles foram submetidos à descompressão do forame
magno com abertura dural. Dois desses pacientes
haviam sido operados anteriormente em outra insti-
tuição. Dos 3 pacientes com ossificação do ligamento
amarelo (OLA), 2 deles apresentaram acúmulo de
LCR e 1 paciente precisou de uma segunda operação.
Em pacientes com OLA, foi observada extensa ossi-
ficação bilateral da dura-máter, e não foi possível
realizar uma boa selagem porque a margem de cola-
gem não era grande o bastante. Em 4 dos 10 pacien-
tes com vazamento, o LCR subcutâneo foi absorvido
espontaneamente e desapareceu em alguns meses.
Atualmente, a drenagem lombar de LCR está incluída
na rotina do instituto e é realizada nos primeiros 5 a 7
dias do pós-operatório. Não houve complicações,
como reações alérgicas, aderência nem infecção.
3.3. Casos ilustrativos
3.3.1. Caso 1
Um homem de 51 anos primeiramente reclamou
de disestesia em ambas as mãos 3 anos antes. Ele
apresentou disestesia em ambos os pés e piora gradu-
al da marcha 1 anos antes de dar entrada. Exames
neurológicos após dar entrada na instituição revela-
ram tetraparesia espástica, aumento dos reflexos pro-
fundos dos tendões nas duas extremidades inferiores,
reflexo de Babinski positivo bilateral, hipoalgesia e
hipoestesia abaixo do nível de C5, sensação vibrató-
Fig. 5. Caso 1. A: Reconstrução tridimensional de uma imagem de TC sagital mostrando OLLP marcada no nível de C5 e C6. B:
Imagem de TC axial revela OLLP marcada no nível de janela
óssea no nível de C6.
Fig. 7. Caso 1. Descobertas intraoperatórias. A: Após a remoção
da OLLP, a dura-máter estava ausente. B: É possível observar o
longo defeito dural após a remoção da OLLP. C: Aplicação da malha de fibrina-PGA. D: Depois de borrifar com cola de fibrina.
Fig. 6. Caso 1. A: Uma ressonância magnética pesada em T2
(visão sagital) mostrando grave compressão da medula espinhal
por OLLP. B: A imagem axial também revelou compressão marcada da medula espinhal.
Fig. 8. Caso 1. Ressonância magnética pós-operatórias mostran-
do nenhum sinal de vazamento de LCR e uma medula espinhal
com boa descompressão.
Fig. 11. Caso 2. Ressonância magnética pós-operatória mostran-
do que não havia evidências de vazamento de LCR. Há espaço suficiente para o LCR em torno da medula espinhal liberada.
ria comprometida abaixo da cintura e marcha espásti-
ca. Imagens sagitais de reconstrução tridimensional
por tomografia computadorizada (TC) mostraram
uma ossificação marcada do ligamento longitudinal
posterior (OLLP) no nível de C5 e C6 (Fig. 5A). Em
imagens axiais por TC, havia OLLP marcada no ní-
vel da janela óssea (Fig. 5B). Uma ressonância mag-
nética pesada em T2 revelou grave compressão da
medula espinhal por OLLP (Figs. 6A e B).
A abordagem anterior foi utilizada com vertebrec-
tomia de C5 e C6. Observou-se que a dura-máter
estava ossificada no nível de C5 e C6. Depois de
remover a OLLP, somente a membrana aracnoide
permaneceu na coluna cervical. Uma malha de fibri-
na-PGA foi aplicada para conter o LCR (Figs. 7A-D)
e uma ressonância magnética pós-operatória não
mostrou evidências de vazamento de LCR (Fig. 8).
3.3.2. Caso 2
Uma menina de 6 anos foi diagnosticada com mielo-
meningocele e uma malformação de Chiari do tipo II;
ela foi submetida à derivação ventriculoperitoneal 9
dias depois. Ela foi indicada ao instituto para cirur-
gia. Exames neurológicos após dar entrada revelaram
arreflexia nos dois tendões calcâneos, distúrbio de
marcha e disfunção da bexiga e intestino. Uma análi-
se da ressonância magnética revelou que a medula
espinhal da paciente descia até o nível de S1 e a pre-
sença de lipoma da ponta da medula espinhal até S3
(Figs. 9A e B). Foi realizada uma cirurgia para a
liberação da medula espinhal. Após a exposição da
lâmina de L5 a S2, foi encontrada forte aderência
abaixo da dura-máter. A região presa da medula, o
lipoma e a raiz da dura-máter foram dissecados. Na
ponta da medula espinhal foi observada uma gliose
arredondada presa caudalmente. Ela foi dissecada e
revestida com uma membrana Gore-Tex a fim de
evitar nova aderência (Figs. 10A-D). Como o defeito
dural era muito grande, foram usadas 3 suturas para
aplicar alguma tensão na dura-máter e o defeito dural
foi coberto por uma malha de fibrina-PGA e borrifa-
do com cola de fibrina. A paciente não apresentou
alterações neurológicas no pós-operatório; uma res-
sonância magnética revelou que a extremidade caudal
da medula espinhal havia sido dissecada e que estava
cercada por espaço suficiente para o LCR (Fig. 11).
4. Discussão
Pacientes com defeitos durais e vazamento persis-
tente de LCR correm grande risco de contrair menin-
gite, aracnoidite e pseudomeningocele. Quando a
dura-máter é fechada ou reparada durante cirurgias
da coluna vertebral, ela deve ser meticulosamente
suturada a fim de evitar o vazamento de LCR devido
ao aumento da pressão hidrostática na posição supina
Fig. 9. Caso 2. A: Ressonância magnética pesada em T1 mos-
trando a medula presa e a massa arredondada. B: Em ressonância
magnética pesada em T2, a massa arredondada contém uma área de alta intensidade.
Fig. 10. Caso 2. Descobertas intraoperatórias. A: Depois de
liberar a medula espinhal, a massa arredondada revelou se tratar
de uma gliose. B: Uma membrana Gore-Tex final foi enrolada na
medula espinhal a fim de evitar aderência. C: Foi aplicada tensão na dura-máter residual com 3 suturas absorvíveis. D: A malha de
PGA foi aplicada e borrifada com cola de fibrina.
ou vertical. Entretanto, o fechamento dural primário é
difícil quando a dura-máter está fragilizada em paci-
entes sendo submetidos a uma segunda operação ou
quando a região operatória é muito estreita e não
permite a sutura adequada da dura-máter. Além dis-
so, é possível surgir dificuldades no fechamento da
dura-máter em casos de meningioma, tumores de
bainha nervosa, OLA, OLLP e cirurgias intradurais
na coluna vertebral.
Para evitar problemas associados à fístula de
LCR, é essencial realizar um fechamento primário ou
reparo meticuloso com um substituto dural. Embora
os autoenxertos derivados de fáscia ou periósteo se-
jam aceitáveis por não induzirem uma reação imuno-
lógica [25], esses tecidos não estão sempre disponí-
veis no tamanho ou formato necessários, e podem
estar associados à morbidade adicional. Portanto, os
aloenxertos, como dura-máter humana liofilizada
(Lyodura, B. Braun Melsungen AG, Melsungen,
Alemanha), têm sido usados. Contudo, devido a pre-
ocupações com relação à doença de Creutzfeldt-
Jakob [4], esses aloenxertos foram proibidos como
substitutos durais pela Organização Mundial da Saú-
de. Foram relatados casos de reação imunológica
inflamatória crônica em enxertos durais cadavéricos e
de aderência entre a dura-máter e o cérebro [1]. Em-
bora xenoenxertos de pericárdio, peritônio e submu-
cosa intestinal de suínos e bovinos tenham sido usa-
dos [2, 5, 17], o risco de zoonose, por exemplo, a
encefalopatia espongiforme bovina, deve ser conside-
rado [2, 9, 17]. Para superar esses problemas, substi-
tutos durais sintéticos foram desenvolvidos [3, 11,
18, 19, 24, 30].
Apesar de materiais bioabsorvíveis, como película
de colágeno e tela cirúrgica de Vicryl, não induzirem
reações inflamatórias crônicas, sua degradação pre-
cede o desenvolvimento de um forte tecido conjunti-
vo [12, 13, 19, 30]. Os enxertos sintéticos, como de
silicone, poliglactina 910 e poliéster-uretano, foram
testados como substitutos durais [6-8, 11, 19, 25]. O
uso de dura-máter artificial de silicone resultou em
hemorragia intracraniana e reação a corpos estranho
[6, 11, 15, 16, 22, 26]. Malliti et al [10] relataram
uma taxa de infecção de 15% com o uso de poliéster-
uretano (Neuro-Patch, B. Braun Melsungen); essa
taxa é de 5% para autoenxertos. Além disso, foi ob-
servada uma frequência maior de vazamento do LCR
com o uso de enxertos sintéticos em comparação aos
autoenxertos (13% vs. 1,6%) [10].
Embora a tela cirúrgica de politetrafluoretileno
expandido (tela de ePTFE; Gore-Tex Dura Substitu-
te, W. L. Gore & Associates, Inc., Flagstaff, EUA)
hoje em dia seja usada amplamente como substituto
dural [27], não há estudos a longo prazo disponíveis.
Nagata et al [13] compararam os resultados do uso de
telas de ePTFE sozinhas e de telas de ePTFE combi-
nadas à malha de PGA e à cola de fibrina. Eles veri-
ficaram que ocorreu vazamento do LCR em 12 (20%)
dos 59 pacientes no primeiro grupo, e em 1 (3%) dos
33 pacientes no último grupo. Eles usaram malha de
PGA e cola de fibrina para selar orifícios de agulha
na tela cirúrgica de ePTFE e denominaram esse pro-
cedimento de “técnica de malha-e-cola”.
O complexo que desenvolvemos, que consiste em
malha de PGA e cola de fibrina, representa um subs-
tituto dural artificial. Esse substituto foi desenvolvido
por um dos colaboradores do presente artigo (ST)
revestindo as fibras bioabsorvíveis com cola de fibri-
na; isso resultou em melhor capacidade de fechamen-
to e prevenção contra aderência e reduziu a incidên-
cia de vazamento de LCR [20, 21, 23, 24]. Yamada et
al [28, 29] relataram um substituto dural sintético
bioabsorvível composto de malha de PGA não tecida
e película de copolímero de ácido lático-L e e-
caprolactona. Experimentos em animais revelaram
que essa dura-máter sintética foi dissolvida e substi-
tuída por tecido conjuntivo semelhante à dura em até
6 meses após a colocação do enxerto. Entretanto, os
retalhos devem ser suturados na borda da dura-máter
residual, e 15 (28%) de seus 53 pacientes manifesta-
ram acúmulo subcutâneo de LCR. O método que
apresentamos para o fechamento dural representa um
avanço sobre as técnicas anteriores porque a malha
pode ser cortada no tamanho e no formato desejados
e, uma vez que a sutura não é necessária, o tempo de
operação é minimizado. Contudo, se a borda dural for
muito estreita para uma aplicação adequada da cola
de fibrina, o vazamento de LCR não poderá ser evi-
tado. Quando a ressonância magnética ou TC pós-
operatória sugere a presença de LCR no espaço epi-
dural, a drenagem de LCR espinhal deve ser realiza-
da imediatamente.
A malha de PGA foi usada no contexto clínico
como pleura artificial [14]. O destino da malha de
fibrina-PGA não é claro. Zund et al [31], que implan-
taram fibroblastos humanos na malha de PGA, ob-
servaram ligamento, difusão e divisão das células
implantadas. Isso os levou a postular que o procedi-
mento proposto pode ser um modelo para construir
tecido humano sintético. Sawamura et al [21] estuda-
ram as alterações histológicas da cola de fibrina usa-
da no corpo humano examinando coágulos borrifados
com fibrina obtidos em cirurgias intracranianas re-
operatórias e relataram que os coágulos foram substi-
tuídos por tecido conjuntivo de colágeno em até 4
semanas após a primeira operação. Além disso, um
dos colaboradores do presente estudo (ST) usou as
malhas de PGA em 12 hemisférios cerebrais caninos.
Histologicamente, houve a substituição do tecido do
substituto dural por fibras de colágeno após 2 meses,
e não houve evidência de aderência à superfície cere-
bral canina [24]. Postulamos que a malha de PGA
desempenha um papel diferente em diferentes está-
gios: no estágio inicial após a introdução, ela serve
como uma moldura para reforçar a membrana de
coágulo de fibrina, e em estágios posteriores, as fi-
bras de PGA representam um berço para a síntese de
fibra e colágeno. Como a malha de PGA que segura a
membrana de coágulo de fibrina é subsequentemente
substituída por tecido conjuntivo sintetizado seme-
lhante à dura, isso pode representar uma nova alter-
nativa para os substitutos durais artificiais disponí-
veis atualmente.
Agradecimentos
Os autores agradecem o Dr. Paul R. Cooper por seus
comentários construtivos. O estudo experimental foi
apoiado pelo Chemo-Sero-Therapeutic Institute,
Kumamoto, Japão, fornecendo a cola de fibrina (Bo-
lheal).
Referências
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em hospedeiros com enxertos durais cadavéricos”). J
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Comentários
Os autores relatam uma técnica de reparo dural
usando um substituto composto por malha de ácido
poliglicólico e cola de fibrina. Eles apresentam dados
para uma seção experimental e uma clínica. Eles
observaram um limite maior para a pressão de água
sem vazamento quando a margem ao redor do retalho
era de 5 mm, em vez de 2 mm. Eles também consta-
taram que 10 (6,3%) dos 160 pacientes apresentaram
vazamento do líquido cefalorraquidiano. Seis desses
10 pacientes precisaram ser submetidos a uma reope-
ração e o acúmulo de líquido cefalorraquidiano desa-
pareceu em 4 deles. Os autores abordam sistemati-
camente um problema complicado em cirurgias da
coluna vertebral: o reparo de lacerações durais com-
plexas. Conforme mencionado, várias outras publica-
ções já abordaram esse problema. As principais van-
tagens do atual estudo são que a técnica apresentada
não requer sutura e que a taxa de formação de pseu-
domeningocele é baixa. Essa técnica deve ser usada
por neurocirurgiões e cirurgiões ortopédicos.
O estudo poderia ter sido aprimorado fornecendo
um grupo de controle (por exemplo, com a cola de
fibrina sozinha ou com a cola de fibrina e outro subs-
tituto) na seção clínica.
Cargill H. Alleyne Jr, MD
Departamento de Neurocirurgia
Universidade de Rochester
Rochester; NY 14642, EUA