äldrevård och äldremedicin i öppen och sluten vård • nr 4 • 2015

Åldrande

Nokturi

– Nattens nödsignal

Tema

Kan åldrandet påverkas?– Läs om åldringsprocessen

Antioxidanter mot åldrandet – Många hälsoskyddande effekter

en lycklig 80-åring? – Intressant om äldres lycka

4

svensk geriatrik • nr 4 • 2015

Sid 28 vem blir en lycklig 80-åring? Pär Bjälkebring, doktor och universitetslektor vid Psykologiska institutionen vid Göteborg universitet, har engagerat sig i frågan om hur upplevelse av lycka och välbefinnande förändras under livscykeln. Inom ramen för det nybildade AgeCap – ett Forte-centrum för åldrande och hälsa i Göteborg, bedriver man studier kring bland annat detta, och vi presenterar här några resultat av intresse härifrån.

Sid 38 Nattens nödsignal – Nokturi!Nokturi är den vanligaste orsaken till störd nattsömn för alla över 55 års ålder. Trots att diagnosen är vanligt förekommande och drabbar mer än hälften av alla över 50 år, får nokturi väldigt liten uppmärk­samhet. Överläkare Johan Lökk vid Geriatriska Kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset vill tillsammans med kollegor, råda bot på både diagnos och bristande uppmärksamhet.

Sid 14 Det humana åldrandet i olika organ och system – kan åldrandet påverkas?Den för läsaren av Svensk Geriatrik namnkunnige Åke Rundgren, docent på Enheten för Geriatrik vid Sahlgrenska akademin, har tillsammans med Ove Dehlin, professor emeritus vid Lunds universitet, gjort en översikt av de förändringar som olika organ och fysiologiska system går igenom under åldringsprocessen. De försöker också besvara den stora frågan med stort F – Kan vi stoppa eller t o m reversera åldrandet?

Sid 22 Antioxidanter mot åldrandetLuftens syre är för människan livsnödvändigt men samma syre orsakar också oundvikliga oxidativa skador på vår organism. Skador som kan knytas till cellernas åldrande. Det är Göran Petersson, professor i kemisk miljövetenskap vid Chalmers, som gör reda för dessa nedbrytande processer men berättar också om antioxidanternas I sammanhanget skyddande effekter.

Sid 32 Sarkopeni bäddar för skörhet/gerasteni hos den åldrande individenSarkopeni och frailty/skörhet är några centrala begrepp inom geriatriken. Professor Tommy Cederholm vid bl a Geriatriska kliniken, Akademiska Sjukhuset i Uppsala, går igenom definitionerna av begreppen och introducerar även termen ”gerasteni” som ett gott alternativ till det något diffusa ”frailty/skörhet”.

SvenSk GeriatrikutGeS av

Svensk Geriatrisk Förening i samarbete med Stodab Media.

Tidskriften är ett forum för vetenskapskommunikation

och kompetensförnyelse för intresserade av äldremedicin och

äldrevård i sluten och öppen vård.

hemSida

www.svenskgeriatrik.se

anSvariG utGivareArne Sjöberg, överläkare

verksamhetschefGeriatriska kliniken

Länssjukhuset, Kalmar

chefredaktörGunnar Akner,

professor och docent i geriatrik, läkare

akner.gunnar@gmail.com

redaktörMagnus Forslintel 042-70 250

mobil 072-72 72 640magnus@svenskgeriatrik.se

redaktionSvensk Geriatrik

Box 48267 21 BJUV

tel 042-70 250red@svenskgeriatrik.se

prenumerationFyra nummer per år

295 SEK (inklusive moms)pren@svenskgeriatrik.se

annonSbokninGLinda Larsson Levin

Adviser ABtel 08-551 514 80

mobil 0733-22 88 35linda@adviser.se

omSlaGSfoto© Anna Subbotina

GrafiSk formLena Granell

Colloco Grafisk Formlena@colloco.se

tryckeriLenanders Tryckeri AB, Kalmar

upplaGaTS-kontrollerad upplaga 2014:

5 700 ex

iSSn2001-2047

© 2015 STODAB MEDIAAllt material som publiceras i Svensk Geriatrik är skyddat enligt svensk och internationell upphovsrätt. Det är för-bjudet att utan ansvarig utgivares till-låtelse vidarebefordra texter och bilder i såväl tryckt som digital media.

InnehÅll

Chefredaktören har ordet ..................................................................................................................................................................... 6

Geriatriskt Forum 2015 ............................................................................................................................................................................ 42

Fastställd TS-kontrollerad upplaga 2014: 5.700 ex

Sid 9Den åldrande befolkningen i SverigeDocent Karin Modig vid Institutet för Miljömedicin, Karolinska institutet, är engagerad i ett projekt, Den åldrande befolkningen – en epidemio-logisk approach på en central folkhälsofråga, som generar flera studier kring befolkningsutveckling, åldersrelaterade sjukdomar och livslängd. Här presenteras flera intressanta resultat svart på vitt.

Tema Åldrande

Sid 8

6

l äkemedel utgör en kraftfull behandlingsmetod och modern hälso-/sjukvård är beroende av att läkare har tillgång till potenta läkemedel för att kunna be-handla sjukdomar och/eller skador.

Sedan många år har åtskilliga vetenskapliga artiklar och of-fentliga rapporter från stat, landsting och kommuner påvisat stora problem vid behandling med läkemedel. Fem exempel:

• Ordination: Det är ofta svårt att få säkra uppgifter om vilka läkemedel en patient är ordinerad. Journaluppgifter från primärvård, olika sjukhuskliniker och patientens egna upp-gifter är bara delvis identiska.

• Indikation: Det är ofta problem att hitta indikationen (orsa-ken) till behandling med läkemedel, särskilt vid långvariga behandlingar.

• Effekt: Läkemedelsbehandling kan vara ordinerad långa tider (åratal) utan stringent och kritisk effektevaluering.

• Compliance/adherence (följsamhet) till behandling med läke -medel är låg. En studie från Apoteket 2003 visade att com-pliance till läkemedelsbehandling inom hela vuxensjukvår-den var 56 procent, mätt som uthämtning av recept från Apotek under ett år. Nedsväljnings-compliance är sannolikt avsevärt lägre. En förutsättning för att en patient skall kun-na få den/de effekt(er) som noterats i de kliniska prövning-arna är näst intill full compliance.

• Biverkningar: Det föreligger en omfattande underrapporte-ring av biverkningar till läkemedelsbehandling, och detta gäller även nya eller allvarliga biverkningar. Förekomsten av vanliga biverkningar som t ex trötthet, illamående och yrsel rapporteras nästan inte alls.

Det finns en rad faktorer som bidrar till ovanstående problem, men de kan grupperas i ett par huvudgrupper:

1. innehåll = utbildning/träning Den grundläggande läkarutbildningen innehåller bara cirka en veckas utbildning i klinisk farmakologi. Läkarnas utbildning i klinisk farmakoterapi sker under de flesta terminer, men den är ofta inriktad på ett hälsoproblem i taget och är inte tillräckligt integrerad och koordinerad för att möta multisjuka och multi-behandlade patienter. Till den bristande grundutbildningen skall läggas avsaknad av strukturerad fortbildning i klinisk far-makoterapi. Motsvarade problem finns inom andra vårdut-bildningar. Till detta skall läggas behov av förbättrad utbild-ning av patienterna för ökad kunskap och förståelse som grund för delaktighet och medansvar.

2. Form = organisation/arbetssätt Vårdsystemet är fragmenterat på primärvård, många sjukhus-kliniker samt hemsjukvård och särskilda boenden. Dessa olika vårdstrukturer har ofta olika journaler och personalen har ofta olika arbetssätt när det gäller läkemedelsbehandling, vilket le-der till notoriska problem i samband med att patienterna byter vårdgivare. Till detta kommer generika-reformerna 2002 och 2009, som innebär att apoteken byter ut ordinerade läkemedel mot billigare synonympreparat med andra namn och ofta olika utseende på tabletter och kapslar. Detta system underlättar inte överblick och förståelse, utan innebär istället betydande risker, särskilt för äldre personer.

Sammantaget har tyvärr organisationen och styrningen på läke -medelsområdet i hög grad försvårat det från början svåra arbe-tet med att utforma en så optimal läkemedelsbehandling som möjligt över tid för de enskilda patienterna. Systemet är olämp-ligt i princip och har särskilt negativa effekter för äldre perso-ner, som ofta behandlas med många olika läkemedel.

Staten och landstingen har sedan många år försökt förbättra situationen genom ett mycket stort antal genomförda ”pro-jekt”. Många av förbättringsprojekten under åren 2006–2011 med ”statliga stimulansmedel” till äldrevården och -omsorgen liksom ”Mest sjuka äldre-projektet” 2011–2014 avsåg just läke medel. Den samlade nyttan av alla dessa läkemedelsprojekt är oklar och veterligen har ingen kritisk analys gjorts av detta som grund för lärande och förbättrad kvalitet på det framtida förbättringsarbetet.

Nu har Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och Statens be-redning för medicinsk och social utvärdering (SBU) planerat ett gemensamt seminarium om ”Framtida insatser för en förbätt-rad läkemedelsanvändning hos äldre” i mars 2016. En arbets-grupp har lyft fram fem områden som man anser har särskilt stor betydelse: psykiska hälsoproblem, underbehandling, oklar behandlingsorsak/bevis för nytta, patientmedverkan och be-handling vid multisjuklighet. Man vill även att de inbjudna se-minariedeltagarna skall lämna förslag till andra viktiga områ-den.

Inget talar för att man kan uppnå en varaktigt förbättrad kvalitet på behandling med läkemedel genom att åtgärda av-gränsade delområden. För att kunna åstadkomma detta ange-lägna mål måste vi ta itu med de grundläggande problemen med innehåll och form ovan. «

Gunnar AknerProfessor och docent i geriatrik, läkareakner.gunnar@gmail.comwww.gunnar-akner.sewww.aknerblog.wordpress.com

cheFRedakTöRen haR oRdeT

Kvaliteten på läkemedels behandling till äldre måste förbättras

8

Tema

Åldrande

”NAtureN bereDer oSS för DöDeN GeNoM åLDerDoMeN; den väcker så små-ningom vår leda vid livet genom sjukdomar och krämpor. Man skulle dö otröstlig, om man inte åldrades”. Den säkert välbekanta maximen av Drottning Kristina är på en gång både torrt lakonisk och medkänsligt insiktsfull i sin teleologiska tolkning av denna biologiska erosionsprocess som gerontologerna ännu inte riktig lyckats defi-niera helt tillfredsställande. I detta nummer av Svensk Geriatrik kommer vi – dock utan anspråk på att tillfullo lösa gåtan – behandla en rad centrala men likväl vitt skilda aspekter av begreppet ”åldrande”. God läsning önskas/red

9svensk geriatrik nr 4 • 2015

Betydelsen av den pågående befolkningsutveck-lingen kan knappast överskattas. I Sverige har medel-livslängden ökat med i genomsnitt 2 månader per år i över 200 år. Om det fortsätter på samma sätt kom-

mer hälften av de barn som föds i år att uppleva sin 100-års-dag. Till en början drevs denna utveckling i huvudsak av sjunk-ande barnadödlighet och en minskad dödlighet i infektions - sjukdomar. Under de senaste decennierna har ökningen i me-dellivslängd däremot nästan uteslutande skett som en följd av sjunkande dödlighet i högre åldrar1. Detta har lett till att Sverige, tillsammans med många andra länder, står inför en omställning av befolkningsstrukturen. Den traditionella be-folkningspyramiden där basen består av ett stort antal yngre personer och toppen av ett mindre antal äldre inte längre är någon pyramid utan mer liknar en pelare, där andelen unga är lika många som andelen äldre. Ur ett individperspektiv är ut-vecklingen naturligtvis positiv, vi lever allt längre. Ur ett sam-hällsperspektiv inte helt oproblematisk ur flera aspekter, inte minst med avseende på ett ökat behov av sjukvård och äldre-omsorg. Samhället i stort behöver skaffa sig bästa möjliga förståelse för denna process för att förebygga kostnadskriser i hälso- och sjukvården, och för att kunna arbeta mot en ökad hälsa hos de äldre. Mot bakgrund av detta är frågeställningar som ”varför lever vi allt längre?”, och ”hur gamla vi kan bli?” centrala.

Varför lever vi allt längre?Förbättringar i livslängd beror antingen på att sjukdomar för-skjuts uppåt i åldrarna, dvs att vi blir friskare, och/eller att vi överlever våra sjukdomar i högre utsträckning. Vårt projekt ”Den åldrande befolkningen – en epidemiologisk approach på en central folkhälsofråga” handlar om just dessa frågor och drivs av docent Karin Modig och professor Anders Ahlbom vid Institutet för Miljömedicin, Karolinska Institutet.

I litteraturen beskrivs tre olika scenarier över hur det för-längda livet kan se ut. Det första scenariot innebär en kom-primering av sjukligheten2, sjukligheten skjuts upp och inträf-far senare i livet, vilket resulterar i att det förlängda livet till större del karakteriseras av friska år. Det andra scenariot inne-bär, tvärtom, en förlängning av sjukligheten3. Detta på grund av att förbättringarna i dödlighet är större än förbättringarna i sjuklighet med följden att vi lever längre tid som sjuka, relativt sett. Ett tredje alternativ är ett oförändrat förhållande mellan friska och sjuka år, en slags kombination av de två första sce-narierna, där både dödligheten och sjukligheten förskjuts mot högre åldrar och vi lever längre tid både med och utan sjuk-dom, men relativt sett lika länge med sjukdom som tidigare.

Det är inte klarlagt vilket av ovanstående scenario som präglat utvecklingen i Sverige de senaste decennierna, forsknin-gen visar på olika resultat, sannolikt till följd av att olika mått på sjuklighet har använts4,5. I vårt projekt valde vi att inled-ningsvis definiera sjuklighet genom diagnoser i patientregistret.

I huvudsak baseras studierna i vårt projekt ”Den åldrande befolkningen – en epidemiologisk approach på en central folkhälsofråga” på nationella register över hela Sveriges be-folkning födda mellan åren 1890 och 1950. Till dessa personer har det bland annat kopplats information om dödsdatum och dödsorsak samt sjukhusinläggningar med information om dia-gnoser. All information finns i en avidentifierad databas skapad av Statistiska Centralbyrån. Även om svenska registerdata håller hög kvalitet måste flera aspekter beaktas vid tolkning av resultaten, såsom diagnoskvalitet, täckningsgrad och föränd-ringar över tid. Vi har vänt och vridit på dessa aspekter och genomfört olika sensitivitetsanalysera för att kontrollera våra resultat, t ex genom att titta på hur resultaten förändras av att analysera huvud- eller bidiagnos, hur längden på sjukhusvistelser förändrats över tid, validering av registerdata för de allra äldsta – att de facto är vid liv genom att samköra med register över

Den åldrande befolkningen i Sverige

Av Karin ModigDocent, Institutet för Miljömedicin, enheten för epidemiologi, Karolinska Institutetkarin.modig@ki.se

10

pensioner och andra sociala transaktionssystem, m m. Vi har även samarbetat med specialister inom respektive fält, t ex kar-diolog och ortoped för att kvalitativt få en uppfattning över förändrade diagnoskriterier och bedömningar av äldre över tid.

tiden från 60 års ålder till första, och påföljande, sjukhusinläggning har förskjutits mot högre åldrar i takt med ökad medellivslängdAtt läggas in på sjukhus i äldre åldrar kan ses som en markör för allmän sjuklighet och eventuellt även som en delare mellan ett friskt liv och ett liv i sjukdom eller med funktionsned-sättning. Med bakgrund av detta resonemang valde vi att titta på tiden från 60 års ålder fram tills första sjukhusinläggning och huruvida denna tid har förskjutits mot högre åldrar – i takt med den ökade livslängden. Det visade sig att tiden från 60 år fram till första sjukhusinläggning försköts med cirka 2 år un-der perioden 1995 till 20106. Ökning för livslängden var också cirka 2 år, lite mer för män än för kvinnor. Figur 1 visar hur dödligheten fördelar sig mellan åldrarna 60 till 100 år för fyra utvalda kalenderår, 1995, 2000, 2002 samt 2010 för män (a) samt för kvinnor (b). Motsvarande figurer finns för första sjukhusinläggning, figur 2a och b. De vertikala linjerna visar medelvärdet, dvs den genomsnittliga åldern för död respektive sjukhusinläggning för de fyra olika kalenderåren.

Den positiva utvecklingen att individer är äldre när de drab-bas av sjukdom skulle emellertid kunna innebära att de är skörare när de väl läggs in på sjukhus och därmed har en högre risk än tidigare fördelsekohorter i samma åldrar att drabbas av upprepad sjukdom eller högre dödlighet. Vi undersökte detta med motsvarande data och metod som i den ovan beskrivna studien men fann inget stöd för den teorin, även tiden till andra och tredje sjukhusinläggning hade förskjutits mot högre åldrar7.

trender i specifik sjuklighetUtöver att titta på sjukhusinläggningar allmänt som en markör för ohälsa har vi undersökt några specifika diagnoser, hjärtin-farkt, stroke samt höftfrakturer, vilka utgör en betydande del av sjukdomspanoramat bland de äldre.

För att kunna förstå utveckling av en viss sjukdom över tid behöver förändring i risken att insjukna tolkas tillsammans med förändringen i överlevnad och den totala dödligheten i sjukdomen. Om dödligheten i t ex höftfrakturer minskar över tid kan det antingen beror på att risken att drabbas av en höft-fraktur har sjunkit, eller på att överlevnaden i höftfraktur har ökat. Oförändrade risker att insjukna men ökad överlevnad innebär ett ökat vårdbehov bland de äldre, medan sjunkande risker för insjuknande innebär förbättrad hälsa och ett potenti-ellt minskat vårdbehov. Vi tycker också att det är viktigt att

Tema Åldrande

Figur 1. Fördelning av dödlighet över åldrarna 60 till 100 år under fyra olika år, för män (a) samt för kvinnor (b).

Figur 2. Fördelning av första inläggning på sjukhus över åldrarna 60 till 100 år under fyra olika år, för män (a) samt för kvinnor (b).

(a) Män

(b) Kvinnor (b) Kvinnor

(a) Män

11svensk geriatrik nr 4 • 2015

presentera trender över sjuklighet och överlevnad för alla åld-rar eftersom eventuella förbättringar kan observeras upp till vissa åldrar och följas av stagnering eller till och med för-sämring.

förbättringar i insjuknande och överlevnad i hjärtinfarkt och stroke – även bland de allra äldsta

Både insjuknande och dödlighet i hjärt- och kärlsjukdomar har sjunkit de senaste decennierna i Sverige såväl som i de flesta andra länder1. Detta är väl studerat i åldersgrupper upp till 85 år. Trots att andelen äldre har ökat snabbt och idag utgör en betydande del av befolkningen finns emellertid få studier som har tittat på åldersspecifika trender i hjärt-kärlsjukdomar bland personer 85 år och äldre.

Syftet med den aktuella studien var att beskriva tidstrender för förstagångsinsjuknande (incidens), total dödlighet samt 28 dagars letalitet i hjärtinfarkt och stroke. Detta undersöktes för perioden 1995 till 2010. Samtliga individer följdes från 1987 fram till 2010 med avseende på sjukhusinläggning eller död i hjärtinfarkt eller stroke. Alla individer med hjärtinfarkt respe-ktive stroke under åren 1987 och 1994 exkluderades för att säkerställa att det var individens första fall av hjärtkärlsjuk-dom som vi presenterade från 1995 och framåt.

Hjärtinfarkt definierades såsom I21 och I22 i ICD-10 eller 410 i ICD-9, och stroke som I60-I69 eller G45 i ICD-10 eller 430-438, 342 eller 344 i ICD-9. Åldersspecifika sjukdoms- och dödsrisker beräknades för alla åldrar mellan 60 och 99 år, men presenteras här för två åldersgrupper; 60-84 år samt 85-99 år, för att möjliggöra jämförelse av utvecklingen för åldersgrup-pen 85 år och äldre med redan kända förbättringar i ålders-gruppen 60-84 år.

Hjärtinfarkt

Risken för hjärtinfarkt bland de äldsta, 85 år och äldre, steg i början av perioden för att sedan, omkring år 2002, sjunka. Detta gjorde att den genomsnittliga förändringen i hjärt-infarktrisk var oförändrad över perioden 1995–2010. Tittar man däremot endast på perioden 2002–2010 var där en ge-nomsnittlig minskning på 3 procent per år. Motsvarande min-

skning bland dem mellan 60 och 84 år var omkring 3 procent per år över hela perioden och 4 procent mellan 2002 och 2010, se tabell 1.

Risken att dö i hjärtinfarkt sjönk mellan 1995 och 2010 för alla åldrar upp till 90 år, bland både män och kvinnor. Efter 90 års ålder var dödsriskerna oförändrade över perioden. Ålders-skillnaderna ökade emellertid över tid som ett resultat av att förbättringarna varit större bland de yngre (85-90 år) än bland de äldre (91-99 år).

Den totala dödligheten i hjärtinfarkt minskade med i ge-nomsnitt 3 procent bland dem 85 år och äldre och 6 procent bland dem 60 till 84 år. Förbättringen i överlevnad var lika stor bland dem över och under 85 år, i genomsnitt 5 procent per år. Mer detaljerade resultat återfinns i originalpublikationen8.

Tabell 1. Årlig genomsnittlig förändring i risk att insjukna och dö i hjärtinfarkt respektive stroke för perioden 1995 till 2010.

MÄN ålders-grupp Incidens Letalitet

(28 dagar)total

dödlighet

Hjärt-infarkt

60­84 år -3 % ­5 % ­6 %

85­99 år 0 (-3 % från

2002­2010)

­5 % -3 %

Stroke 60­84 år ­1 % ­2 % ­4 %

85­99 år 0 % ­2 % ­2 %

KVINNOR

Hjärt-infarkt

60­84 år ­2 % ­5 % ­6 %

85­99 år 0 (-3 % från

2002­2010)

­5 % -3 %

Stroke 60­84 år ­1 % ­2 % ­4 %

85­99 år ­1 % ­2 % ­2 %

Risken att dö i hjärtinfarkt

sjönk mellan 1995 och 2010 för

alla åldrar upp till 90 år ...

12

Stroke

Generellt minskade inte riskerna att insjukna i stroke lika mycket som motsvarande risker för hjärtinfarkt. Däremot har det skett förbättringar i total dödlighet och letalitet med i ge-nomsnitt 2 procent per år för män och kvinnor 85 år och äldre. Bland dem 60 till 84 år var minskningen 4 procent för total dödlighet i stroke och 2 procent för letaliteten. Se tabell 1.

Sammanfattningsvis kan sägas att de förbättringar som ob-serverats i populationen upp till 84 år i hjärt-kärlsjukdomar återfanns även i gruppen 85-99 år, dock var förbättringen något mindre. Förbättringen i 28 dagars överlevnad efter första hjärtinfarkt eller stroke har emellertid förbättrats lika mycket för båda åldersgrupperna. Mer detaljerade resultat återfinns i originalpublikationen8.

Resultaten var nästan identiska för män och kvinnor, även om männen hade en högre absolut risk att insjukna och dö. Detta resultat är i linje med tidigare studier 9,10.

Höftfrakturer – sjunkande åldersspecifika risker men oförändrad livstidsrisk

Höftfrakturer är en allvarlig åkomma med hög grad av funk-tionsnedsättning och hög dödlighet bland de äldre. Sverige har bland den högsta förekomsten av höftfrakturer i världen med ungefär 22 (män) respektive 34 (kvinnor) fall årligen per 1 000 individer i åldrarna 80 år och äldre år 201311. Risken att drab-bas av höftfraktur ökade i Sverige mellan 1950 till 1990-talet, men har sedan dess sjunkit11-13.

Utifrån information från patientregistret över inläggningar med höftfraktur beräknade vi åldersspecifika risker upp till

99 år samt skattade förändringen över perioden 1995 till 201014. Därefter beräknades letaliteten i höftfraktur (risken att dö inom 3 månader respektive 1 år efter en fraktur). Slutligen beräknade vi livstidsrisken för höftfraktur, dvs en samman-vägning av alla åldersspecifika risker och med hänsyn till be-folkningens struktur och dödstal.

Risken att drabbas av höftfraktur minskade för alla åldrar upp till 95 år under perioden. I genomsnitt sjönk risken för höftfraktur med 0,8 procent per år för män och 1,6 procent per år för kvinnor, förbättringen var dock större i yngre åldrar än i äldre. Till skillnad från hjärtinfarkt och stroke observerades inga förbättringar i överlevnad efter höftfraktur bland kvinnor medan en måttlig förbättring observerades för männen, i genomsnitt 0,4 procent per år. Dödligheten i höftfraktur var cirka 20 procent för män och drygt 10 procent för kvinnor i genomsnitt över alla åldrar över perioden, se figur 3. Mer de-taljerade resultat går att läsa i originalpublikationen15.

Incidens, prevalens och vårdbehovDet finns anledning att fundera över konsekvenserna av att sjukligheten förskjuts uppåt i åldrarna, framförallt hur detta påverkar insjuknade och överlevnad i de högre åldrarna. Eftersom både risken att insjukna och risken att avlida av sin sjukdom ökar med ökad ålder skulle det kunna innebära att en initial förbättring följs av en försämring. Detta resonemang baseras på hypotesen om att när fler svaga överlever sin sjukdom skapar det en alltmer heterogen befolkning16,17. Anta t ex att för 20 år sedan dog en viss andel av hjärtinfarkt vid 70-års ålder och att idag har denna andel sjunkit drastiskt och

Figur 3. Trend over risk för höftfraktur, genomsnitt över åldersspecifika ettårsrisker (1), livstidsrisk av höftfraktur (2), letalitet inom 3 månader efter en fraktur respektive letalitet inom 1 år efter en fraktur (4) över perioden 1995 till 2010, för män och kvinnor.

Män Kvinnor

Tema Åldrande

13svensk geriatrik nr 4 • 2015

referenser 1. Vaupel, J.W., Z. Zhang, and A.A. van Raalte, Life

expectancy and disparity: an international comparison of life table data. BMJ Open, 2011. 1(1): p. e000128.

2. Fries, J.F., Aging, natural death, and the compression of morbidity. N.Engl.J.Med, 1980. 303(3): p. 130­135.

3. Olshansky, S.J., Rudberg, M. A., Carnes, B. A., Cassel, B. A., &Brady, J.A., Trading off longer life for worsening health: The expansion of morbidity hypothesis. . Journal of Aging and Health, 1991. 3: p. 194­216.

4. Baker M, S.M., Deri C., What Do Self­Reported, Objective, Measures of Health Measure? The Journal of Human Resources, 2004. 39: p. 1067­1093.

5. Parker, M.G. and M. Thorslund, Health trends in the elderly population: getting better and getting worse. Gerontologist, 2007. 47(2): p. 150­8.

6. Karampampa, K., et al., Trends in age at first hospital admission in relation to trends in life expectancy in Swedish men and women above the age of 60. BMJ Open, 2013. 3(9): p. e003447.

7. Karampampa, K., et al., Does improved survival lead to a more fragile population: time trends in second and third hospital admissions among men and women above the age of 60 in Sweden. PLOSONE, 2014.

8. Modig, K., et al., Age­specific trends in morbidity, mortality and case-fatality from cardiovascular disease, myocardial infarction and stroke in advanced age: evaluation in the Swedish population. PLoS One, 2013. 8(5): p. e64928.

9. Hollander, M., et al., Incidence, risk, and case fatality of first ever stroke in the elderly population. The Rotterdam Study. J Neurol Neuro-surg Psychiatry, 2003. 74(3): p. 317­21.

10. Mannsverk, J., et al., Age and gender differences in incidence and case fatality trends for myocardial infarction: a 30­year follow­up. The Tromso Study. Eur J Prev Cardiol, 2012. 19(5): p. 927­34.

11. Nilson, F., et al., Trends in hip fracture incidence rates among the elderly in Sweden 1987­2009. J Public Health (Oxf), 2013. 35(1): p. 125­31.

12. Gullberg, B., et al., Incidence of hip fractures in Malmo, Sweden (1950­1991). Bone, 1993. 14 Suppl 1: p. S23­9.

13. Rogmark, C., et al., Incidence of hip fractures in Malmo, Sweden, 1992­1995. A trend­break. Acta Orthop Scand, 1999. 70(1): p. 19­22.

14. Allison, P.D., Survival Analysis Using SAS: A Practical Guide. Second ed. Cary NC: SAS Institute., 2010.

15. Karampampa, K., et al., Declining incidence trends for hip fractures have not been accompanied by improvements in lifetime risk or post-fracture survival-- A nationwide study of the Swedish population 60 years and older. Bone, 2015. 78: p. 55­61.

16. Vaupel, J.W., K.G. Manton, and E. Stallard, Impact of Heterogeneity in Individual Frailty on the Dynamics of Mortality. Demography, 1979. 16(3): p. 439­454.

17. Janssen, F., et al., Relation between trends in late middle age mortality and trends in old age mortality-- is there evidence for mortality selection? J Epidemiol Community Health, 2005. 59(9): p. 775­81.

18. Drefahl, S., et al., The era of centenarians: mortality of the oldest old in Sweden. J Intern Med, 2012. 272(1): p. 100­2.

fler överlever sin infarkt. Det innebär att det med tiden finns fler 80-åringar med en sjukdomshistoria och som därmed har en högre risk att både få en ny infarkt och att dö. Ett exempel på detta kan vara ”The Centenarian Paradox”. Med detta me-nas det paradoxala faktum att trots att antalet hundraåringar har ökat exponentiellt i Sverige de senaste 40 åren så har döds-risken efter 100 år varit konstant över samma tid18. Det vill säga, de kraftiga förbättringar i dödsrisk som vi observerat i åldrar upp till 90-års ålder verkar plana ut och stanna av efter 100 år. Våra resultat i studierna om hjärtinfarkt, stroke och höftfrakturer stöder emellertid inte denna hypotes, vi såg för-bättringar även i högre åldrar. Förbättringstakten avtog dock med ökad ålder och vi studerade endast individer upp till 99 års ålder. Vidare så förbättrades överlevnaden mer än vad risken att insjukna gjorde. Detta innebär en ökning av antalet personer som överlevt sin sjukdom och som dels är i potentiellt behov av vård och omsorg, dels under risk att återinsjukna. Mot bakgrund av detta, och med tanke på att överlevnaden ökar generellt, är det av stor vikt att utöver att titta på hur risken för förstagångsinsjuknande förskjuts mot högre åldrar även titta på prevalens (andelen i befolkningen med en viss sjukdom vid en given tidpunkt) och antal fall i olika sjuk domar. Detta för att kunna skatta vårdbehov och sjukdomsbörda i framtiden. Sammanfattning och framåtblickSammanfattningsvis så visar resultaten hittills i vårt projekt om den åldrande befolkningen att sjukligheten har förskjutits mot högre åldrar. Detta gäller i huvudsak förstagångsinsjuknande,

vilket kan ses som en markör för skiftet från frisk till sjuk. Hur perioden därefter ser ut vet vi mindre om. Vårt projekt kom-mer framöver att fokusera på hur återinsjuknande och prevalens av olika sjukdomar bedöms se ut i framtiden för de äldre. Vi kommer också att studera spridningen i sjuklighet i större utsträckning. Med detta menar vi om förbättringar i sjuklighet och överlevnad fördelat sig jämnt över olika grupper i samhället, t ex de mer eller mindre sjuka, olika utbildnings-grupper, m fl.

För att skatta sjukdomsbörda och vårdbehov i framtiden är det nödvändigt att studera förändringar i sjukdomspanoramat i relation till förändringar i befolkningsstrukturen. Även med oförändrade sjukdomsrisker, eller t o m sjunkande för de flesta åldrar, kan livstidsrisken för en sjukdom öka om befolkningen lever allt längre – det bli helt enkelt fler år att utveckla sjukdomen på. Det är också viktigt att inte enbart studera förändringar i risken för förstagångsinsjuknande utan även förändringar i efterföljande sjuklighet och överlevnad. «

Sammanfattningsvis så visar resultaten

hittills ... att sjukligheten har för-

skjutits mot högre åldrar.

14

15svensk geriatrik nr 4 • 2015

Å ldrandet anses starta i 30-35-årsåldern efter-som man i många studier, framförallt tvärsnittsunder-sökningar registrerar en i stort sett linjär funktions-

försämring från 30-årsåldern. Det börjar då bli möjligt att registrera åldersförändringar som en linjär ökning uppåt i åld-rarna medan mortaliteten, som oftast beror på sjukdom, visar en exponentiell ökning från 30-årsåldern. Den successivt ökade livslängden genom åren förklaras till största delen av miljöfak-torer medan cirka en fjärdedel förklaras av genetiska faktorer. Åldrandet medför:

• Reducerade vävnader och minskad fysiologisk funktion i olika organ.

• Förlust av homeostas, alltså förmågan att upprätthålla en konstant inre miljö, trots yttre förändringar.

• Minskat motstånd mot stress såväl fysiskt som psykiskt. • Ökad känslighet för åldersrelaterade sjukdomar.

Åldrandets progress och utveckling är olika för olika organ och vävnader, hos celltyper i en vävnad, i subcellulära delar inom en celltyp och för makromolekyler i en cell. Hos samma person kan en typ av vävnad relativt snabbt förlora funktion medan andra vävnader inte uppvisar några tydliga åldersförändringar.

Åldrandet är inte programmerat utan är en successiv acku-mulering av somatisk skador som möjliggörs genom att krop-pens underhålls- och reparationsmekanismer blir alltmer otill-räckliga under den senare delen av livet. Åldrandet anses vara den viktigaste riskfaktorn för den höga prevalensen av sjuk-dom hos äldre.

Det finns många åldersteorier men den evolutionära ålder-teorin är en huvudteori inom åldersforskningen och bygger på ett antal väl belagda punkter:

Det humana åldrandet i olika organ och system – kan åldrandet påverkas?

Åldrandet är ett komplext tidsrelaterat biologiskt förlopp med genetisk styrning

(det primära åldrandet) och som kan modifieras av omgivningsfaktorer (det sekundära

åldrandet). Åldrandet kännetecknas av en fortskridande förlust av funktioner av olika

slag, en förlust som till slut blir så stor att fortsatt överlevnad inte längre är möjlig.

Åldrande och sjukdom går oftast hand i hand och är svårt att skiljas åt. Nedan ges en

kortfattad översikt av åldersförändringarna i olika organ/system och avslutningsvis

diskuteras möjliga sätt att påverka åldrandet.

åke rundgren Docent, medicine doktor, Enheten för geriatrik, Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet ake.rundgren@geriatrik.gu.se

ove DehlinProfessor emeritus i geriatrik vid Lunds universitetove.dehlin@punkt.se

Tabell 1. Några åldersförändringar där miljön kan ha betydelse

Variabel Förändring under åldrandet

Kroppslängden Har ökat de senaste 100 åren. Minskar efter 40­50­årsåldern, mer hos kvinnor än hos män.

Kroppsvikten (mätt som BMI)

Har ökat för båda könen under senare år, minskar vid högre ålder.

Kroppssamman-sättningen

Muskulaturen minskar, kroppsvattnet minskar, fettväven ökar. Distributionen av läkemedel påverkas.

Känsligheten för läkemedel

Som regel ökad.

16

• Det finns inga specifika åldersgener.• Betydelsefulla gener för åldrande och livslängd är de som

styr effektiva reparationsmekanismer. • Faktorer som ligger bakom åldrandet kan inte sorteras bort

av det naturliga urvalet och kan inte vara effektivt mot ge-ner, vars effekter visar sig efter fortplantningsfasen.

• Ju senare en gen ger upphov till sjukdom eller annan skada desto mer spridd blir den i populationen, eftersom bäraren av genen kan fortplanta sig och därvid föra genen vidare.

• Åldrande uppträder därför tydligt hos arter som fortplantar sig sexuellt genom kraften i det naturliga urvalet efter köns-mognaden.

Kroppen är programmerad för överlevnad men underhålls- och reparationssystemen fungerar allt sämre med stigande ålder vilket gör att skador ackumuleras och funktionen försämras.

Genernas roll förändras över livet så att vid födelsen styrs 100 procent av våra funktioner av generna men betydelsen av-tar med åldern och faktorer som nutrition, miljö, livsstil men även slumpen spelar allt större roll.

GastrointestinalkanalenMunhålans slemhinna blir tunnare, och många äldre anger torrhetskänsla i munnen. Salivproduktionen är sannolikt oför-ändrad men salivens tandskyddande förmåga minskar. Tand-hälsan har förbättrats påtagligt under senare år. Förekomsten av subjektiva sväljbesvär, dysfagi, ökar. Magsäckens slemhinna blir tunnare och slemhinneskyddat försämras vilket kan leda till gastrit eller ulcus. Levern har stor reservkapacitet men dess eliminationsförmåga är nedsatt och vissa läkemedel tar längre tid att metabolisera och utsöndra.

Övervikt beror på för stort intag av kalorier eller för låg fysisk aktivitet eller en kombination av dessa. Bantningsstudier med olika typer av kost har som regel endast visat små skillna-der i utfall. Däremot kan enskilda personer ha lättare att fördra en viss typ av kost och motivation är en avgörande faktor för ett lyckat resultat.

HudenMelanocyterna utgör 2-4 procent av epidermis celler och de minskar med 10–20 procent per decennium från 30-årsåldern, varför skyddet mot UV-ljus försämras och risken för UV-skador ökar.

Den tunnare hud som äldre får beror på förändringar i der-mis och det subkutana fettet. Mängden kollagen i dermis mins-kar med ca en procent per år efter 20-årsåldern eftersom fibro-

blasterna blir färre och producerar mindre kollagen. Elastinet försämras när det åldras genom fragmentisering och minskad mängd och förmågan att hålla huden slät blir svårare hos äldre. Blodförsörjningen av dermis minskar. Hudgenomblödningen är viktig för kroppens temperaturreglering, som försämras med åldrandet.

Med stigande ålder avtar hudens förmåga att syntetisera förstadierna till vitamin D3. Vitamin D3-prekursorn 7-dehydro-kolesterol minskar med cirka 50 procent mellan 20-80 år. Till-skott av vitamin D är därför viktigt för äldre.

MuskulaturenÖkande ålder leder till reducerad muskelmassa och muskel-styrka men de individuella variationerna är stora. Mellan 30-80 års ålder avtar muskelmassan med 30-50 procent. Förlus-terna är inte linjära och muskelstyrkan reduceras mer med stigande ålder. Den åldersrelaterade förlusten av muskulatur beror på multifaktoriella processer som involverar motorneu-ronen, fysisk aktivitet, näringsintag, oxidativ stress och hormo-nella förändringar. Åldrandet hos de olika muskelfibrerna är inte enhetligt. I varje muskelgrupp minskar de snabba typ II- fibrerna i storlek mer medan fiberbortfallet verkar vara det samma för typ I och för den intermediära och mer långsamma typ II-fibern. Vi får svårare att röra oss snabbt och vi får en relativ övervikt av långsamma fibrer. Fysisk aktivitet bevarar de dagliga funktionerna och kan minska risken för fall hos äldre. Styrketräning med hög belastning kan två- till tredubbla muskelstorleken, medan ett träningsuppehåll på några veckor kan minska muskelstorleken med 20 procent.

LedernaLedbrosket består till 70-80 procent av vatten och fungerar som en hydraulisk stötdämpare och tillåter viss deformering av brosket vid belastning. Brosk hos ungdomar kan nästan inte alls pressas samman medan det hos en 60-åring kan komprime-ras ca 15 procent, bl a beroende på att vattenmängden nu har minskat, vilket gör brosket mindre kraftmotstående. Åldrandet medför tunnare kollagena fibriller med ökande antal tvärbind-ningar vilket försämrar biomekaniken. Kondrocyternas för-måga att förnya broskmatrix och producera nya proteoglykan-molekyler försämras.

Artros har ett långsamt förlopp med gradvis försämring, mer uttalat än åldersförändringarna, och prevalensen ökar när-mast exponentiellt efter 60-årsåldern men planar ut efter 80-årsåldern.

Kroppen är programmerad för överlevnad

men underhålls- och reparationssystemen

fungerar allt sämre med stigande ålder ...

17svensk geriatrik nr 4 • 2015

Skelettet

Då längdtillväxten avslutats vid 18-20-årsåldern har cirka 90 procent av skelettets maximala vikt uppnåtts och resterande tio procent tillkommer när den maximala benmassan uppnås kring 25 års ålder och den är då 20-25 procent lägre hos kvin-nor än hos män. Skelettets kraftmotstående egenskaper beror på mineralinnehållet och skelettets arkitektur och ju mer mine-ral desto starkare skelett. Benremodelleringen som ständigt på-går hos vuxna medför att en fjärdedel av det trabekulära benet och två till tre procent av det kortikala benet ersätts under ett år. En liten men konstant övervikt av nedbrytning av benväv-nad leder successivt till en mer uttalad skörhet i skelettet. Detta i kombination med en åldersbetingad försämring av de neuro-muskulära funktionerna leder till en ökad frakturrisk.

Utan vitamin D absorberas bara 10-15 procent av dietärt kalcium, med adekvata nivåer absorberas 30-50 procent men vid kalciumstress kan absorptionen stiga till 80 procent.

Kalciumbrist ger sekundär hyperparatyreoidism med kal-ciumfrisättning från skelettet så att serumkalcium är normalt men fosfatförlusten ökar. Parathormon minskar kalciumut-söndringen i njurarna och ökar kalciumupptaget i tarmen.

Östrogenbrist ökar benomsättningen och resulterar i mins-kad benmassa, sämre hållfasthet och ökad frakturrisk för kvin-nor men också för män, vilket visats under senare år.

Centrala och perifera nervsystemetNervsystemets åldrande påverkar hela kroppen, antingen di-rekt via nervimpulser eller indirekt via hormoner. Hjärnans vikt och volym minskar till följd av förlust av neuron men för-lusterna varierar i olika delar av hjärnan där den grå hjärnbar-

ken och lillhjärnans bark förlorar mest. Förändringen av trans-mittorsubstanser kan variera i olika delar av hjärnan. Transporten av näringsämnen i hjärnan försvåras av att extra-cellulärrummet och -vätskan minskar. Dendriterna blir färre och därmed också synapserna. Nervimpulshastigheten förlång-sammas. Lipofuscin inlagras i allt högre grad med stigande ål-der i nervcellerna och kan sannolikt påverka cellfunktionerna negativt. Neurofibrillära nystan och senila plaque finns hos friska äldre men i betydligt högre grad hos demenssjuka perso-ner. Hjärnans stödjevävnad, gliacellerna, förefaller behålla sin funktion intakt livet ut. Hjärnans blodflöde minskar med åren, sannolikt till följd av minskningen av antalet neuron.

Vanliga neurologiska förändringar vid normalt åldrande är nedsatt lukt och smak, nedsatt syn och hörsel (framförallt för höga toner), nedsatt vibrationssinne i fötterna, sämre balans och förlångsammad gång och en från 30-40-årsåldern markant förlångsammad psykomotorik.

Åldersförändringar i det somatiska perifera nervsystemet innebär nedsatt nervledningshastighet, svagare reflexer och långsammare rörelser. Det autonoma nervsysystemet åldrande kan ge problem med blodtrycksregleringen, vattenkastningen, matspjälkningen, temperaturregleringen, sämre syn i mörker och sämre fysisk prestationsförmåga.

Intellektuell funktionEn måttlig minnesförsämring är närmast obligat under åldran-det. Äldre har svårare att lära nytt, att bearbeta ny information och att behålla ny information och det är svårare att komma ihåg nyligen inlärt material. Redan förvärvade färdigheter är välbevarade men problemlösning tar längre tid, vilket delvis

Tema Åldrande

18

förklaras av sämre syn och hörsel. Personlighetsförändringar kan innefatta egocentricitet och rigiditet, mindre benägenhet för risktagande men också ökad förnöjsamhet och bättre själv-uppfattning. En ökad vanebundenhet kan vara en försvars- och kompensationsmekanism till en kognitiv försämring. Koncen-tration och uppmärksamhet minskar liksom kreativiteten. Sömnmönstret förändras under åldrandet och djupsömnen minskar påtagligt medan den ytliga sömnen ökar men dröm-sömnen är oförändrad. Antalet vakentillfällen under natten ökar och ibland finns en tendens till för tidigt morgonuppvak-nande varför sömnens återhämtningsvärde blir lägre med ökad dagtrötthet. Vissa sömnrelaterade fenomen förekommer enbart eller i starkt ökad frekvens hos äldre såsom sömnapné, framför allt obstruktiv, restless legs och snarkning.

SinnesorganenRedan i 40-årsåldern försämras ögats ackommodationsförmå-ga och närpunkten för skarpt seende förflyttas allt längre bort. Man behöver mer ljus för skarpt seende och det är svårt att urskilja föremål vid låg kontrast. Risken för bländning ökar på grund av åldersförändringar i linsen.

Mörkeradaptationen försämras och färgdiskriminationen minskar. Läshastigheten minskar på grund av mindre synfält och långsammare ögonrörelser och kräver större kontrast.

Hörseln försämras, det blir svårare att höra höga frekvenser och svårt att höra tal vid bakgrundsoväsen.

Strukturerna i båggångarna och hinnsäckarna i balansorga-net genomgår åldersförändringar som leder till sämre balans, mer svaj vid stillastående och svårt att stå på ett ben. Förnim-melserna av tryck och beröring minskar och vibrationssinnet försämras. Nedsatt diskriminering för värme och köld medför nedsatt temperaturkänslighet.

Förmågan att diskriminera olika smaker minskar. Till smak-upplevelsen bidrar också luktförmågan vilken även den mins-kar med åren. Mer än en fjärdedel av alla äldre saknar luktför-måga.

Smärta, både akut och framför allt kronisk, är vanligt hos äldre. Det är oklart huruvida äldre har en annan smärttröskel än yngre och om de upplever smärta på annat sätt än yngre.

Hjärta och kärlBortfall av hjärtmuskelceller och hypertrofi av de kvarvarande muskelcellerna, ökad fibros och ökad stelhet i vänster kam-mare medför försämrad pumpförmåga och diastolisk dysfunk-tion. En viktig åldersförändring i hjärtmuskulaturen är minsk-ningen av det kontraktila svaret av myocyterna vid post - synaptisk betaadrenerg stimulering.

Försämrad fysisk prestationsförmåga hos äldre beror dels på minskad hjärtminutvolym, som reduceras med cirka en pro-cent per år från 30-årsåldern, dels på minskad skelettmuskel-massa.

Det arteriella åldrandet innebär försämrad endotelfunktion, ökad arteriell styvhet och ökat blodtryck. Det vaskulära åld-randet kan mätas som ökad kärlstyvhet, ökad pulsvågshastig-het, nedsatt endotelfunktion och ökad ateroskleros. Under 50 års ålder sker en successiv stegring av diastoliskt och systoliskt blodtryck men efter 60 års ålder minskar det diastoliska blod-trycket medan det systoliska ökar.

Ateroskleros leder till förtjockade, stela artärer med kalkin-lagring och plackbildning, vilket förändrar de mekaniska egen-skaperna och ger risk för trombosbildning.

Luftvägarna Under åldrandet stiger talets tonhöjd hos män men sjunker hos kvinnor medan röststyrkan avtar och uthålligheten minskar.

Bröstkorgen blir stelare och diafragma svagare. Alveolerna förändras och sammansmältningar gör att de blir större, bron-kioli ökar i diameter, compliance försämras. Flera lungfunk-tionsmått försämras och sammantaget med hjärt-kärlssyste-mets åldrande leder detta till att den fysiska prestationsförmågan minskar. Lungornas verkningsgrad minskar. Syrgasupptaget påverkas endast i liten omfattning och koldioxidavgivandet inte alls.

blodetAntalet blodceller i den röda benmärgen minskar från cirka 80 procent före 10-årsåldern till cirka 30 procent vid 80-års-åldern. Erytropoietinnivån ökar hos äldre även vid normalt hemoglobin, vilket tyder på att dess erytropoes stimulerande effektivitet avtar med åldern.

En måttlig nedgång av Hb-värdet ses hos friska äldre. Anta-let röda blodkroppar per mm3 minskar 5–10 procent hos äldre män jämfört med yngre men inte hos kvinnor. Friska äldre har vanligen en normal järnomsättning och järnmetabolismen un-dergår heller inte några påvisbara åldersförändringar.

Njurar och urinvägarÅldrandet medför en reduktion av den glomerulära filtrationen och permeabiliteten i glomeruli, minskat renalt plasmaflöde, försämrad tubulär sekretion och reabsorption och en dysregle-ring av renin – angiotensinsystemet. Detta ger försämrad funk-tion med ökad risk för läkemedelsrelaterade problem men också för elektrolytrubbningar, dehydrering och njursvikt.

Urodynamiska studier har visat att åldrandet förknippas med minskad blåskapacitet, ökade ohämmade kontraktioner, minskade urinflödeshastighet, minskat tryck i urinröret (sär-skilt hos kvinnor) och ökad residualurin.

Mellan 50-75 års ålder ökar prostatavikten från 20-30 till 60-70 gram. Hos så gott som alla äldre män förstoras prostata-körteln varvid urinrörets blåshalsdel pressas samman vilket försvårar urinflödet och skapar problem för de flesta män.

Tema Åldrande

19svensk geriatrik nr 4 • 2015

KönsorganenDet kvinnliga könsorganens åldersförändringar utgör en kom-bination av åldrande och hormonella förändringar. Efter meno-pausen minskar ovarierna i storlek och bindvävsomvandlas och vikten minskar till en tiondel. En viss nedgång i libido ses hos kvinnor med stigande ålder vilket anses bero på en mins-kad testosteronkoncentration. Mannens reproduktionssystem förblir relativt intakt upp till cirka 80 års ålder. Produktionen av spermier reduceras men även upp i hög ålder produceras tillräckligt med spermier för att befrukta en äggcell. Testiklarna insöndrar testosteron hela livet men testosteronnivån i serum minskar med 1,6 procent per år och mellan 40–70 års ålder halveras koncentrationen av fritt testosteron (den biologiskt aktiva delen).

Förmågan till erektion och ejakulation bibehålls livet ige-nom, men erektionen tar längre tid att utveckla och blir mindre kraftfull och refraktärtiden ökar. Erektil dysfunktion är den vanligaste manliga sexuella dysfunktionen.

Det endokrina systemetSambandet mellan åldrandet och endokrina förändringar är komplext. Åldersförändringarna i hypotalamus är små men mer uttalade hos dess effektorceller. Vid brist på tillväxthor-mon (GH) ser man förändringar som vid åldrandet i form av mer fettväv, mindre muskulatur och minskad benmassa. Dehy-droepiandrosteron (DHEA), som produceras av binjurebarken, minskar kraftigt genom livet men dess roll i åldrandet är kon-troversiell och substitution med DHEA har givit motsägande resultat. Stressreaktionen är svagare hos äldre men finns kvar. Se tabell 2.

Syntesen av adrenalin och noradrenalin, som en del av krop-pens ”fright, flight, or fight”-system, förefaller inte minska med åren. Åldersförändringar i insulininsöndringen gör att glukos-toleransen minskar. Fasteblodsockret ökar något under åldran-det men når inte diabetiska nivåer.

Melatonininsöndringen minskar kraftigt under åldrandet vilket möjligen kan förklara den ökade förekomsten av insom-ni hos äldre.

ImmunsystemetImmunsystemet består av en medfödd eller ospecifik del av mono cyter, makrofager, naturliga mördarceller (NK-celler) och dendritiska celler samt en adaptiv, specifik del bestående av B- och T-lymfocyter. Åldrandet drabbar båda men den medfödda immuniteten påverkas i mindre omfattning.

T-cellernas åldrande kännetecknas av en nedgång i den cell-medierade immunologiska funktionen så att de svarar lång-sammare och i mindre omfattning samtidigt som produktionen av nya T-lymfocyter avtar. Ökad proportion av aktiverade effektor T- och minnes T-celler, färre naiva eller nybildade T-celler och försämrad funktion även hos de naiva T-cellerna ger en globalt försämrad immunologisk funktion.

B-lymfocyternas åldrande kännetecknas av minskat antal naiva B-lymfocyter i blodet, förändring i B-cellsrepertoaren med mindre mångfald och allmän nedgång i lymfoproliferativ kapacitet. Mängden producerade antikroppar som svar på ett antigen minskar och antikropparnas adhesionsförmåga mot antigenen försämras.

Makrofagernas immunologiska funktioner försämras med stigande ålder parallellt med avtagande och förändrad produk-

Tabell 2. Hur olika hormoner förändras under åldrandet

Hormoner som vanligen visar en nedgång med åren

Hormoner som vanligen är oförändrade eller endast visar en lätt nedgång

Hormoner vars koncentration kan stiga med åren

Aldosteron, calcitonin, GH, IGF­1, renin, DHEA

Kortisol, adrenalin, insulin, T­4, T­3

FSH, LH, noradrena-lin, PTH, ADH, Kortisol (olika uppgifter)

Östrogen, prolaktin (hos kvinnor), mela - tonin, testosteron (olika uppgifter)

Testosteron (hos män, olika uppgifter)

20

tion av kemokiner, vilket bidrar till den ökade förekomsten av infektioner och cancer.

NK-cellerna ökar i antalet men med en allmän försämring av funktionerna, som minskning av den cytotoxiska kapacite-ten, har beskrivits under åldrandet. En god korrelation mellan mortalitet och antalet NK-celler har beskrivits.

Kan vi påverka åldrandet? Ett gott åldrande kännetecknas av avsaknad av sjukdom, ingen funktionsnedsättning, god psykisk hälsa, bra socialt stöd och självskattad livstillfredsställelse inom ett antal områden. De hälsoråd som vanligen ges, att inte röka eller bruka droger, måttligt med alkohol, adekvat kost, regelbunden motion och intellektuell/social/emotionell interaktion syftar i första hand till att undvika eller skjuta upp debut av sjukdom. Dessa åtgär-ders effekt på det friska åldrandet är mer svårbedömd men många studier tyder på en god effekt av enstaka variabler men det saknas randomiserade kontrollerade studier kring dessa frågor. Fries hypotes om ”compression of morbidity” är hittills obevisad eftersom livslängden ökar men perioden av funktions-nedsättning och sjukdom finns kvar, vilket visats i flera studier.

Det är medicinska landvinningar, vaccin, förbättrad hygien, bättre livsmedel och fattigdomsbekämpning som förklarar att svenskarnas medellivslängd i dag är bland den högsta i världen. Det hävdas att i utvecklade länder som Sverige kommer vartan-nat barn som föddes år 2000 att bli 100 år eller äldre.

Strävan efter långt liv eller näst intill fysisk odödlighet hand-lar om att övervinna sjukdom, åldrande och olyckor och fors-kare menar att vetenskapen i framtiden kan finna botemedel för de i dag kända sjukdomarna. Vad som hittills gett vår höga medellivslängd är att vi kunnat minska den onödiga dödlighe-ten. Frågan är emellertid om människans biologi medger att de flesta av oss kan bli hundra år och äldre?

Ett problem är att när framsteg i dag görs för att minska en typ av sjukdomar, t ex hjärtsjukdomar, kommer andra sjuk-domstillstånd att dyka upp hos äldre för att fylla ut det tom-rum som uppstått. Exempelvis ökar demenssjukdomar kraftigt som dödsorsak medan hjärtsjukdomar minskar.

Det är också troligt att de sjukdomar som utvecklas under det progressiva åldrandet blir allt svårare att bota och hantera eftersom kroppens homeostatiska förmåga försämras ju äldre vi blir. Om hög ålder skulle bli den dominerande dödsorsaken, kommer en ytterligare förlängning av livet att bli ännu svårare

att uppnå. Att förlänga livet till 100 år eller mer för minst hälf-ten av befolkningen genom att manipulera det mänskliga geno-met skulle nog inte fungera, då det är osannolikt att ett speci-fikt ingripande kan skapas i vår arvsmassa som kan förbise alla katabola former av åldrandet. Åldrandets stokastiska och splittrade natur gör själva åldrandet motståndskraftigt mot olika former av påverkan och förblir med stor sannolikhet ett gäckande mål för olika interventioner inom överskådlig tid.

Vi har redan nått långt bortom vad åldersforskare kallar den mänskliga ”garantiperioden”, dvs perioden fram till när avkomman kan klara sig själv och någon tid därefter. För att nå en förväntad medellivslängd på 90 år krävs en framgångsrik hantering av den försämrade biologin hos våra äldre kroppar som av naturen inte är utrustade för förlängd drift, varför sce-nariot med att 50 procent eller mer av befolkningen skall bli hundraåringar förefaller avlägset. «

referenserArking R. The biology of aging ­ observations and principles. 3 rd edition. Oxford

University Press, New York 2006. Aspinall R (ed.) 2003. Aging of organs and systems. In: Biology of aging and its

modulation. Kluwer Academic Publisher. London.Bernhardson BM. Smak- och luktförändringar vid ålderdom och sjukdom. Svensk

Geriatrik 2014;4:32­35. Buffa R, Floris GU, Putzu PF, Marini E. Body composition variations in ageing. Coll

Antropol 2011;35:259­265.Cai H, Mcneilly AS, Lutrell LM, Martin B. Endocrine function in aging. Int J Endocrin

2012; 2012:1­3. Carnes BA, Olshansky SJ, Hayflick L. Can human biology allow most of us to become

centenarians? J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2013;68:136­42.Chatterji S, Byles J, Cutler D, Seeman T, Verdes E. Health, functioning, and disability

in older adults ­ present status and future implications. Lancet 2015; 385:563­575.

Christensen K, Thinggaard M, Oksuzyan A, Steenstrup T, Andersen­Ranberg K, Jeune B, McGue M, Vaupel JW. Physical and cognitive functioning of people older than 90 years: a comparison of two Danish cohorts born 10 years apart. Lancet. 2013; 382(9903):1507­13.

Murray CJL, Barber RM, Foreman KJ, Ozgoren AA, Abd-Allah F, Abera SF et al. Global, regional, and national disability­adjusted life years (DALYs) for 306 diseases and injuries and health life expectancy (HALE) for 188 countries, 1990 ­ 2013:quantifying the epidemiological transition. www.thelancet.com Publ online Aug 26, 2015.

Plassman BL, Williams JW, Burke JR, Holsinger T, Benjamin S. Systematic review: factors associated with risk for and possible prevention of cognitive decline in later life. Ann Int Med 2010;153:182­193.

Rosenhall U. Presbyacusis – Att höra dåligt på äldre dagar. Svensk Geriatrik. 2014; 4: 14­18.

Weiskopf D, WeinbergerB, Grubeck­Loebenstein B. The aging of the immune system. Transplant Int 2009; 22: 1041–1050.

Vi har redan nått långt bortom vad åldersforskare

kallar den mänskliga ”garantiperioden” ...

Tema Åldrande

22

Antioxidanter mot

åldrande

23svensk geriatrik nr 4 • 2015

Av Göran PeterssonSr Professor i kemisk miljövetenskap vid Chalmers.Har under senare år prioriterat biokemisk hälsovetenskap,inom Chalmers styrkeområde Livsvetenskaper,med stöd av Cancer- och Allergifondengoranp@chalmers.se

Människans absoluta behov av luftsyre för andning medför också oundvikligt åldrande via oxidativa

skador på celler och organ. Sådana skador ligger i hög grad bakom att särskilt äldre drabbas av hjärt-

infarkt, stroke, cancer, autoimmuna sjukdomar och demenssjukdomar. De biokemiska skadorna orsakar

också långsamma åldrandeprocesser på cellnivå.

Den positiva sidan av detta öde är att det går att göra mycket för att bromsa åldrande processerna och

därmed också förebygga de dramatiska åtföljande hälsohoten. Huvud nyckeln är att minska oxidativ

stress och förbättra skyddet från antioxidanter. Denna artikel belyser kortfattat de biokemiska grun-

derna och kopplar till praktiska vardagliga möjligheter att utnyttja antioxidanter. Intresserade kan följa

upp med en nyligen publicerad fri nationell nätkurs som också finns som en kortversion.

SyreradikalerBiokemiskt sker andningen ute i cellernas mitokondrier. Syret från inandning av luft transporteras dit med blodet och reduce-ras under energiutvinning till vatten i den enzymatiska and-ningskedjan. Baksidan med detta livsviktiga system är att några procent av syret i stället bildar syreradikaler med en oparad elektron som gör radikaler destruktivt reaktiva.

Primärt bildas då en superoxidradikal som övergår till väte-peroxylradikalen HOO● vid cellens pH. Pricken markerar den oparade elektronen. Denna radikal reagerar med känsliga bio-logiska molekyler under bildning av väteperoxid, HOOH, och organiska peroxider, ROOH. Dessa bildar i sin tur fler destruk-tiva syreradikaler.

Varje sekund nybildas typiskt i varje cell någon miljon syre-radikaler. Dessa skulle snabbt döda cellen om det inte fanns ett mycket effektivt enzymatiskt försvar. Superoxiddismutas tar bort den primärt bildade syreradikalen. Katalas och glutation-peroxidas, GPx, eliminerar på olika sätt peroxider. Kvar blir ändå en mindre del av syreradikalerna.

Viktigt är att de enzymer som skyddar mot syreradikaler och peroxider fungerar optimalt. Selen är en nödvändig cen-tralatom i GPx och inte sällan ett bristämne i kosten. Andra välkända ämnen som samspelar med skyddande enzymer är zink och koenzymerna Q-10 i andningskedjan och glutation för GPx.

Syreradikaler bildas även i andra delar av cellen än mito-kondrier och i syrerika miljöer som lungor och arteriellt blod. Immunförsvaret använder till viss del syreradikaler mot pato-gener och skadade celler. Vävnadsskador och kroniska inflam-mationer medför högre nivåer av syreradikaler. Metallerna kvicksilver, järn och koppar redoxkatalyserar bildning av syre-radikaler. Många äldre är utsatta genom att de fortfarande har kvar tandamalgam.

LipidperoxidationEn särskilt allvarlig och mycket studerad förstörelseprocess or-sakad av fria radikaler är lipidperoxidation av fleromättade fettsyror. Processen startar med att en peroxylradikal rycker loss en aktiverad väteatom från metylengruppen mellan två dubbelbindningar. Den bildade fettsyraradikalen R● adderar syre och ROO● tar upp ett väte från nästa fleromättade fett-syra. På så sätt kan snabbt tusentals molekyler av fleromättade fettsyror förstöras i kedjereaktioner som skadar även andra livsviktiga molekyler. Se figur 1.

När cellmembranernas fleromättade fetter i byggstenarna fosfolipider drabbas skadas cellens funktioner och den åldras snabbare. Blodfetter transporterar ut fleromättade fettsyror till cellerna och innehåller dem också själva. För ungefär tjugo år sedan visades på bred front att oxidativa skador på främst LDL ligger bakom ateroskleros. Innan dess trodde man att det var höga halter av kolesterol som orsakade hjärt- och kärlsjukdomar.

Skador av lipidperoxidation kan förebyggas genom syste-matisk neddragning av fleromättade fetter från kosten. De finns främst i fröfetter och margariner. Däremot är fiskfett-syrorna EPA och DHA nödvändiga men i högst begränsad mängd. Kostens säkraste basfetter är mättade och enkelomät-tade ungefär som mjölkfetter.

fleromättad fettsyra (LH)-CH=CH-CH2-CH=CH-

Initiering: LH+HOO●→L●+HOOHKedje- L●+O2→LOO●reaktioner LOO●+LH→LOOH+L●Kedjebrott: LOO●+ArOH→LOOH+ArO●

Figur 1. Lipidperoxidation

24

Antioxidanter mot oxidativ stressKroppens belastning med syreradikaler och andra reaktiva syre föreningar som peroxider betecknas populärt oxidativ stress. Den kan minskas genom att systematiskt eliminera orsa-ker till onödig bildning av syreradikaler. Den hålls nere framför allt av välfungerande kroppsegna enzymer som oskadliggör syreradikaler och peroxider. Den oxidativa stress och de syre-radikaler som ändå återstår är vad vi själva kan påverka med egentliga antioxidanter från kosten.

Kostens antioxidanter utgörs av ett mycket stort antal speci-fika ämnen men dessa kan grupperas efter struktur och egen-skaper. Klassiskt talar man om vattenlösliga och fettlösliga an-tioxidanter men variationen i löslighet är mycket bred för att täcka in alla delar av celler och organ. En mängd olika antioxi-danter samverkar också genom skillnader i tendens att avge elektroner avspeglad som redoxpotential.

Vissa av de tidigt identifierade antioxidanterna ger specifika skador vid brist och inordnades under rubriken vitaminer. Dit hör vitamin C eller askorbinsyra som kanske är den mest kän-da antioxidanten. Den har en sockerbesläktad struktur med en speciell endiolgrupp som avger en eller två väteatomer till syre-radikaler. Askorbinsyrans betydelse illustreras av att de flesta däggdjur till skillnad från människan själva kan bilda ämnet i relativt hög halt.

Antioxidanternas skyddseffekter gör det frestande att expe-rimentera med höga tillskott av enstaka antioxidanter. Många preparat finns på marknaden och används med ibland goda resultat. Samtidigt krävs försiktighet eftersom vissa antiox-idanter i hög halt kan öka bildningen av syreradikaler särskilt i syrerika organ som lungorna.

fenoler och karotenoiderBland numera kända otaliga antioxidanter utgör fenoler en do-minerande huvudgrupp. Kemiskt fungerar alla fenoliska anti-oxidanter på likartat sätt. De har en eller flera OH-grupper på en aromatisk bensenring. Kemiskt skrivs de därför ofta ArOH. Som antioxidanter avger de typiskt en väteatom till HOO● eller ROO● som då överförs till peroxiderna HOOH och ROOH. Kvar blir radikalen ArO● som stabiliseras av den aro-matiska ringen och därför är relativt harmlös.

Tokoferoler är viktiga fettlösliga fenoliska antioxidanter med en OH-grupp och en lång lipofil kolkedja på den aroma-tiska ringen. Ämnesgruppen betecknas vitamin E med syftning på effekterna. Det mest kända enskilda ämnet är alfa-tokofe-rol. En strukturellt likartad ämnesgrupp är metoxifenoler i rökta livsmedel.

Flavonoider är en stor grupp vattenlösliga polyfenoler med två aromatiska ringar och flera fenoliska OH-grupper. Struktu-ren är som skräddarsydd för att ge ett bra antioxidantskydd i hydrofila miljöer. Välkända typer av flavonoider är katekiner, flavonoler som quercetin, flavanoner (citrusflavonoider) och bärens färgglada antocyaniner. Flavonoider åtföljs ofta av an-dra komplexa polyfenoler och av fenoliska karboxylsyror.

Karotenoider är kemiskt en mycket annorlunda viktig grupp av antioxidanter. De har en lång kolkedja med en dubbelbind-ning vid varannan kolatom och är relativt fettlösliga. Struktu-ren gör att många karotenoider väl passar in i och effektivt skyddar biologiska membraner. Som antioxidanter fungerar de genom att syreradikalen HOO● adderas till en dubbelbind-ning. Bland ett stort antal karotenoider är välkända enskilda viktiga ämnen tomatens lykopen, morotens beta-karoten, gröna ärtors lutein, äggulans zeaxantin och laxfiskarnas astax-antin.

LitteraturAntioxidanter i relation till biokemi, kost och hälsa är ett enormt brett och stort forskningsområde med tiotusentals ve-tenskapliga artiklar. Den akademiska utbildningsnivå som ar-tiklarna i tabell 1 ligger på kan kanske ses som rimlig för dem som har ansvar för äldres kost och hälsa. Vid fördjupning i någon aspekt kan sökorden i tabell 2 ge ingångar till veten-skaplig litteratur. Sökning ger också en bild av litteraturens omfattning. Innehållet av specifika antioxidanter i olika livs-medel har klarlagts väl av flera studier publicerade i tidskriften Journal of Agricultural and Food Chemistry.

Figur 2. Grundstrukturer för antioxidanter

R OH

Fenol Karotenoid

tabell 1. rapporter på högskolenivå av författaren

• Syreradikaler och oxidativ stress, grundorsaker bakom cancer, allergier och åldrande

• Antioxidanter – biokemiska system för skydd mot syreradikaler, cancer, ateroskleros och åldrande

• fenoler och polyfenoler – som antioxidanter

• flavonoider som antioxidanter i frukt och grönt och i andra njutningsmedel

• Karotenoider – karotener och xantofyller som antioxidanter i färgglada frestelser

Googla på rubriken plus Chalmers till rapporterna på nätet.

tabell 2. sökord för internationell litteratur

antioxidant ageing ascorbic tocopherol oxygen radical atherosclerosisflavonoid carotenoid oxidative stress cancer preventionquercetin catechin pharmacokinetics allergylycopene carotene lipid peroxidation autoimmunelutein zeaxanthin lipoprotein alzheimer

Kombinera gärna ett eller två sökord från vardera av de två grupperna.

Tema Åldrande

25svensk geriatrik nr 4 • 2015

en enorm kunskap finns nu om antioxidanter i olika livs-medel och om olika antioxidanters biokemiska hälsoskyddan-de effekter. Ändå saknas specifika kostråd om kostval för var-daglig täckning av en optimal mix av antioxidanter. Här skisseras (tabell 3) och motiveras hur en enkel, billig och bra grund kan se ut. Tillgång till en sådan varje dag borde vara en rättighet särskilt för alla äldre.

tomaterRöda tomater är en välkänd källa till den viktiga karotenen lykopen som ger tomaterna den röda färgen. Tillgången på läckra små och stora tomater har ökat de senaste åren. Toma-ter ingår normalt i lunchsallader men ofta snålas det med mängden. Det som hamnar på tallriken bör motsvara minst en hel tomat. Upptaget av lykopen förbättras av matfett. Även hela kvisttomater och cocktailtomater avnjuts därför lämpli-gen i anslutning till måltider. Under sommarhalvåret passar det med en eller annan daglig tomat extra när smaken är på topp och priset lågt. I växthus odlas tomater numera normalt utan kemiska bekämpningsmedel. Krossade tomater är vanligen bra men sötad ketchup bör undvikas.

Vattenmelon är ett utmärkt och nu allt vanligare alternativ för lykopen. Uppskuren vattenmelon är läcker både för tungan och för ögat. Andra rika källor till lykopen är få vilket gör daglig tomat eller vattenmelon extra viktig.

MorötterMorötter innehåller mycket beta-karoten som är viktig både som antioxidant och som det ämne kroppen själv främst fram-ställer vitamin A från. Rivna morötter underlättar upptaget liksom matfett från en salladsdressing eller varmrätt. Rivna morötter är en central komponent i lunchsalladen. Vid kokning går en del av morötters antioxidanter förlorade.

Beta-karoten färgar morötter liksom röd paprika som är ett alternativ. Gröna delar av grönsaker innehåller alltid beta- karoten som samverkar med klorofyll vid fotosyntesen. Därför kan flera slag av gröna bönor, ärtor och kål vara bra källor vid höga intag.

Gröna ärtorDen centrala karotenoiden lutein finns rikligt i gröna ärtor. Dessa ger också bra protein och gamma-tokoferol som är en viktig delkomponent av E-vitamin. Frysta gröna ärtor kan ti-nas för direkt användning i lunchsallader och varmrätter. För-luster vid kokning undviks då. Numera finns också ekologiska frysta gröna ärtor. Ärtorna har en för många tilltalande smak både som färska och som tinade efter frysning.

Liksom beta-karoten finns lutein i gröna delar av de flesta grönsaker. Broccoli och brytbönor är bra alternativ eller komple-ment till gröna ärtor för lutein. Även kikärtor är både goda och värdefulla men inte för lutein utan för högt innehåll av selen.

ÄpplenMed hänsyn till antioxidanter förtjänar äpplen i högsta grad sin status som hälsosymbol. Innehållet är högt för både kateki-ner och flavonoler som är två huvudgrupper av flavonoider. Katekiner finns i hela äpplet och den viktiga flavonolen querce-tin närmast skalet. Äpplen bör alltså inte skalas. Läckra svens-ka äpplen finns under hösten och vintern och sydamerikanska ersätter väl under våren. Skurna äpplen passar utmärkt till fru-kostfilen och lunchsalladen. Hela äpplen från fruktkorgen är bra mellanmål. Äppeldrycker och äppelmos är liksom torkade äpplen sämre med högt sockerinnehåll och en del förluster av lättoxiderade flavonoider

Andra rika källor till flavonoider är skogsbär och för quer-cetin röd och gul lök. För lök medför upphettning lätt förluster av quercetin och bär belastas ofta av mycket tillsatt socker. Bär har ofta rankats högt via uppmätt antioxidanteffekt. Detta blir missvisande eftersom deras färgglada antocyaniner tas upp då-ligt till blod och dessutom är instabila vid blodets pH. Ett eller ett par äpplen om dagen är svåra att ersätta.

Kostval för antioxidanter

tabell 3. daglig bas för antioxidanter från frukt och grönt

bas Alternativ Antioxidant

TOMATER Vattenmelon LykopenMORÖTTER Röd paprika beta­KarotenGRÖNA ÄRTOR Broccoli LuteinÄPPLEN Lök och Bär FlavonoiderAPELSINER Småcitrus Komplement

26

Apelsiner Sedan länge är citrusfrukter kända för ett högt innehåll av as-korbinsyra. Apelsiner innehåller också speciella citrusflavonoi-der som hesperitin. Dessutom innehåller de den för synen vik-tiga karotenoiden zeaxantin med få andra källor. Apelsiner är därför ett mångsidigt dagligt komplement till tomater, moröt-ter, gröna ärtor och äpplen. En apelsin passar som mellanmål och uppskurna apelsinklyftor till frukost, lunchsallad eller efterrätt. Inuti frukten är antioxidanterna väl skyddade mot oxidation. Apelsinjuice är känsligare men bättre med än utan fruktkött. Apelsinläsk är en av de största sockerfarorna.

Småcitrus innehåller mindre av citrusflavonoider men mer av vissa karotenoider. Grapefrukt har mer än apelsin av citrus-flavonoiden naringenin. Den bromsar nedbrytning av vissa läke medel så att dosen av dessa kan minskas. Blodgrape färgas av lykopen och kan hälsomässigt överträffa apelsiner. Blod-apelsiner färgas däremot liksom många bär av instabila flavo-noider av typ antocyaniner.

fet fiskDen rikaste källan till de livsviktiga långa fleromättade fett-syrorna EPA och DHA av typ omega-3 är fet fisk. Fiskfetterna är mycket känsliga för lipidperoxidation. Särskilt fet fisk som lax, makrill och sill har därför ett högt innehåll av skyddande fettlösliga antioxidanter som tokoferoler. Laxfiskar innehåller också den lätt röda karotenoiden och superantioxidanten asta-xantin. För läckerheter som rökt makrill och varmrökt lax till-kommer antioxidanter av typ metoxifenoler från rök av alspån eller bokspån. Små bitar av fet fisk kan motsvara normala por-tioner av mager fisk som torsk.

ÄggÄnnu ett animaliskt livsmedel som bjuder på antioxidanter plus andra viktiga ämnen är äggulan. Den innehåller mycket av kolesterol och fosfolipider som är byggstenar för biologiska membraner. Äggulan som skall kunna klara utvecklingen av ett nytt kycklingliv skyddas effektivt av antioxidanter. Bland dessa finns den gula karotenoiden zeaxantin som skyddar ögats gula fläck. Via fodertillskott innehåller vissa gulare ägg också astax-antin eller mer lutein. Minst ett ägg om dagen är att rekom-mendera. Under en period när man felaktigt trodde att ateroskleros orsakas av kolesterol varnade man otroligt nog för ägg. Äldre människor har i stället ofta ett ökat behov av kolesterol som kan täckas med ägg.

te och kaffeVanligt te och särskilt grönt te är känt för sitt höga innehåll av flavonoider av typ katekiner. Tekatekiner har en struktur med särskilt många fenoliska OH-grupper och därmed hög poten-tiell antioxidanteffekt. I hett vatten finns risk för partiell de-struktion via oxidation.

Kaffe har relativt höga halter av vissa fenoliska syror med lägre kvalitet som antioxidanter. Inte sällan kommer ändå glädje-rapporter om positiva effekter av denna uppskattade dryck.

Choklad och rödvinDessa njutningsmedel lyfts vanligen fram i media som hälso-främjande via antioxidanter. Till detta bidrar starka ekonomis-ka intressen bakom forskning och marknadsföring i kombina-tion med att många vill höra detta budskap. Choklad innehåller mycket av epikatekin men kan knappast konkurrera med äpp-len som bred källa till flavonoider. Huvuddelen av den choklad som konsumeras är direkt ohälsosam genom högt sockerinne-håll. Mörk choklad med minst 80 procent kakao är däremot hälsomässigt försvarbar.

Rödvin innehåller flera slag av fenoliska antioxidanter ungefär som äpplen. Ett glas rödvin kan för antioxidanter kan-ske jämställas med ett äpple. Rödvinets färg kommer från vin-druvornas antocyaniner med försvagad och svårbedömd anti-oxidantverkan i människan. Det positiva med vinets anti - oxi danter måste förstås också vägas mot riskerna med alkoholen.

KosttillskottI växter, djur och naturliga livsmedel samverkar antioxidanter till ett optimalt skydd som vi på ett säkert sätt kan dra nytta av via kosten. Extra tillskott av kommersiella antioxidanter är ofta mer osäkra och det är därför viktigt att främst prioritera en väl vald antioxidantrik kost.

Otaliga studier visar på förebyggande effekter av antiox-idanter mot oxidativa biokemiska skador. Mot redan utveck-lade hälsoproblem inklusive cancer är antioxidanter typiskt otillräckliga och enstaka stora tillskott ibland negativa. Välav-vägda multivitaminer inkluderar ofta vissa antioxidanter och kan ibland stärka sviktande vitalitet.

Ett intressant exempel är koenzym Q-10 som vi själva kan bilda. Det behövs för energiutvinning och som antioxidant i mitokondrier. Droger av typ statiner blockerar biosyntesen av Q-10. Den som tar statiner kan med tillskott av Q-10 delvis motverka biverkningar. För äldre är det oftast bättre att sätta ut statiner när arsenalen av mediciner saneras. «

tabell 4. nätkurser och populärvetenskapliga rapporter

• Antioxidanter från kost – Nationell Nätkurs Livsviktigt förebyggande hälsoskydd

• frukt och grönt för antioxidanter – karotenoider och flavonoider

• frukt & grönt för hälsa – märkning för konsumenter

• Antioxidanter och socker – saft – sylt – ketchup – yoghurt

• Antioxidanter – Guide för kost och hälsa Översikt av och länkar till rapporter

Googla på rubriken plus Chalmers till materialet på nätet.

28

Tema Åldrande

m edelåldern i västvärlden har de senaste hundra åren ökat konstant. Detta har skapat en si-tuation där det idag lever fler personer över 65 år än

någonsin tidigare. Andelen av befolkningen över 65 år är också större än någonsin. Eftersom människor fortsätter att utveck-las hela livet så är det föga förvånande att skillnader mellan yngre och äldre kan öka. Till exempel så förändras vår syn på känslor över åren då vi mognar känslomässigt under hela vår livstid. Det är inget konstigt att förvänta sig att en femtonåring kommer att hantera en situation annorlunda än en 65 åring, inte heller att en 95-åring reagerar annorlunda än en 65-åring.

Förra året (2014) bildades AgeCap – ett Forte-centrum för åldrande och hälsa vid Göteborgs Universitet mot bakgrund av att geroforskningen är mångdisciplinär. Det gemensamma må-let för AgeCap är att främja äldre personers kapabilitet och förmåga att utföra handlingar för att uppnå mål som han eller hon värdesätter.

Ett av de första projekten inom AgeCap är DeciAge, som handlar om äldres beslutsfattande. Projektet vilar på grundtan-ken att ett välbefinnande förutsätter att man faktiskt kan fatta egna beslut som bidrar till att man blir lycklig. Detta villkoras också av beslutssituationer som är anpassade till de äldres för-utsättningar och livsbetingelser. Traditionellt har beslutsfat-tande uteslutande setts i termer av rationella överväganden

vilket har gjort att vissa forskare och politiker i det närmaste har omyndigförklarat äldre såsom beslutsfattare med hänvis-ning till kognitiv svikt1. Dagens psykologiforskare ser dock på beslutsfattande som en mer komplex process där både känslor och rationalitet samverkar. Exempelvis så beslutar man att börja pensionsspara för att öka lyckan senare i livet.

Idag är de flesta forskare överens om att beslutsfattande till stor del drivs av känslor; vi dras till det vi tycker om och und-viker det vi ogillar. Känslor kan dock vara mer än bara en mo-tivator i beslutsprocessen. För det första kan känslor påverka hur vi ser på själva beslutsprocessen, om vi känner oss lyckliga så kan denna positiva känsla smitta av sig på det beslut vi ställs inför. Risken finns även att vi blir överoptimistiska och undvi-ker att uppmärksamma eventuella risker i en viss beslutssitua-tion. Även det motsatta är möjligt om någon på grund av dåligt välbefinnande avstår från något som egentligen vore fördelak-tigt. Känslor kan även motivera oss till att göra saker och ting på ett speciellt sätt. Utöver detta kan känslor även fungera som ett sätt att jämföra ”äpplen och päron”2. Ibland är det helt enkelt bättre och effektivare att göra en snabb känslomässig värdering av två alternativ än att försöka tänka sig fram till den bästa lösningen. De flesta beslut är dock varken en produkt av endast rationella eller känslomässiga processer utan dessa två processer samspelar ofta vid ett och samma tillfälle. Senare be-slutsforskning har visat att känslomässiga processer i mycket högre utsträckning än vad vi tidigare trott ligger till grund för många av de bedömningar vi gör och de beslut vi fattar, men även för hur vi förstår vår omvärld.

Vi förutsätter att människor under livet genomgår en emo-tionell utveckling. Vi kan på goda grunder anta att en 15-åring och en 65-åring kan känna helt olika för ”en fredagsnatt på stan”, hoppa bungyjump eller opera och bingo. Vissa av dessa förväntningar bygger på stereotyper av äldre och yngre vuxna,

Vem blir en lycklig 80-åring? Några resultat och erfarenheter från studier av beslutsfattande och bedömningar av lycka under livet

Av Pär bjälkebringDoktor, universitetslektorPsykologiska institutionenGöteborgs universitetpop-par.bjalkebring@psy.gu.se

29svensk geriatrik nr 4 • 2015

andra är grundade i faktiska åldersskillnader3. En betydande del av dessa skillnader har sin grund i skilda och unika erfaren-heter vilka vi ser som generations- och kohorteffekter. Föränd-ringar som kommer med åren reflekterar en psykologisk och beteendemässig anpassning kopplade till erfarenhet och även till en ökad visdom. Äldre har exempelvis på ett annat sätt fått erfarenheter om vilka tillvägagångssätt som fungerar eller inte fungerar. Detta leder till att problemhantering och rationella resonemang kan förändras med stigande ålder, samtidigt som man får en ökad erfarenhet av hur man upplever känslor och hur dessa kan påverkas av ett beslut 4.

Vi har studerat hur personer i olika åldrar ser på lycka och hur de tror lycka förändras över en människas livstid. Genom att låta ett representativt urval från den svenska befolkningen skatta sin upplevda, både nuvarande och framtida lycka för varje tioårsperiod mellan 20 år och 80 år, kunde vi undersöka hur olika åldersgrupper uppfattar lycka under livet. När vi fo-kuserade på hur personerna upplevde lycka blev det tydligt att lyckan var relativt stabil över hela livsloppet, yngre var inte lyck-ligare än äldre eller tvärt om. Däremot rapporterade försöks-personerna att lyckan hade förändrats sedan tidigare perio der

av livet, och att de även förväntade sig att den skulle förändras i framtiden. Vi kunde notera att 20-åringarna förväntande sig att livet bara skulle bli bättre och bättre med stigande ålder medan 80-åringarna menade att livet hade varit mer fyllt av lycka när man var yngre. 40-åringarna ansåg att de var lyck-ligare än 20-åringar och man förväntade sig även bli än mer lycklig som 80-åring.

Vi fann ett genomgående och intressant mönster i hur man svarade på frågorna om den lyckligaste perioden i livet. Alla åldersgrupper skattade nämligen sin nuvarande ålder som den

Vi fann ett genomgående och intressant

mönster i hur man svarade på frågorna

om den lyckligaste perioden i livet.

30

med minst lycka. Det kan tyckas sorgligt att man fann den nu-varande situationen vara den mest olyckliga under livet, men man kan även tolka det som att vi har förhoppningar och till-tro på framtida förbättringar, samtidigt som man selektivt be-tonar just ljuspunkterna under sitt liv. Förväntningar på fram-tiden och minnen av det förflutna har effekter på hur vi väljer att agera i nuet. Denna vetskap är viktig och hjälper oss att fatta bättre och mer välgrundade beslut vilket förhoppningsvis kan ge ett lyckligt liv också som 80-åring.

Många studier precis som vår har jämfört skattningar av lycka mellan yngre och äldre6. Vissa har precis som vi funnit att skillnaderna mellan yngre och äldre är försumbara. Andra har funnit att yngre är lyckligare eller att äldre är lyckligare7. Frå-gan är dock om lycka för en 20-åring är samma sak som för en 80-åring? Om lycka betyder något annat när man blir äldre hur ska då en 20-åring kunna förbereda för att bli lycklig senare i livet? Vi frågade igen personer mellan 22 år och 93 år hur lyck-liga de var nu och hur lyckliga de trodde att de skulle bli i framtiden8. Vi delade upp våra försöksdeltagare i tre grupper. Den första gruppen fick en inledande text: ”Här får du ta ställ-ning till lycka vid olika tidpunkter i ditt liv, både hur du har känt dig tidigare i livet och hur du tror att du kommer att känna dig i framtiden”. Den andra gruppen fick en inledande text som skulle göra att de såg lycka som en känsla med hög aktivering. ”Att vara lycklig är att kortvarigt vara exalterad och uppfylld av positiva känslor. Här får du ta ställning till lycka vid olika tidpunkter i ditt liv, både hur du har känt dig tidigare i livet och hur du tror att du kommer att känna dig i framtiden.” Den tredje gruppen fick en inledande text som de-finierade lycka som en känsla förknippad med låg aktiverings-nivå: ”Att vara lycklig är att vara helt tillfreds med sitt liv, att ha ett liv fyllt med glädje. Här får du ta ställning till lycka vid olika tidpunkter i ditt liv, både hur du har känt dig tidigare i livet och hur du tror att du kommer att känna dig i framtiden”.

Alla grupper fick sen svara på samma frågor om hur lyckliga de varit vid olika tillfällen av sitt liv: ”Med alla aspekter av ditt liv inräknade, hur lycklig är du just nu?”. Äldre personer blev

påverkade av manipulationen (ändringen i den inledande tex-ten) medan de yngre deltagarna inte blev det. Äldre personer sa att de var lyckligare när lycka var beskriven med ord som ”till-freds” och skattade lägre nivåer av lycka när denna beskrevs i termer av att vara ”exalterad”. Beroende på manipulation såg det alltså ut som att äldre var lyckligare än yngre (vid låg akti-vering) eller som att äldre var mindre lyckliga än yngre (vid hög aktivering). Detta betyder att äldre relaterar till lycka på olika sätt beroende på vad vi lägger in i själva begreppet lycka; allti-från stilla förnöjsamhet till aktivt lyckorus. Flera studier har replikerat dessa resultat med andra känslor och visat att äldre föredrar känslor i form av lugna känslor med låg aktivering, detta gäller både för positiva och negativa känslor där äldre i det senare fallet föredrar sorgsenhet framför att vara arg och ilsken9.

en viktig lärdom från studier av beslutsfattande under olika livsfaser är att äldre – i högre utsträckning än yngre – undviker negativ information och föredrar positiv information10. Att undvika negativ information kan ses som en viktig anpass-nings- eller hanteringsstrategi, som gör att vår värld upplevs som mindre hotande och att man trots allt kan vara mer nöjd. Tyvärr kan denna selektivitet dock ge problem vid beslutsfat-tande där både positiv och negativ information måste beaktas som underlag för goda beslut11.

De skillnader som finns mellan gamla och unga personer, oavsett om dessa reflekterar åldrande eller kohort, påverkar upplevelsen av själva beslutssituationen12. Detta kan vara sär-skilt problematiskt om beslutssituationen för äldre är definie-rad av yngre personer. En 20-årig konsult kommer uppfattar sannolikt ett komplext valsystem annorlunda än en äldre hem-mafru. Här finns för närvarande paralleller till vårdval eller val av utförare inom äldreomsorgen. En medvetenhet om skillna-der mellan hur äldre och yngre värderar information och tän-ker kring dessa val skulle kunna ge beslutssituationer som är bättre anpassade till de åldersgrupper som faktiskt själva är direkt berörda.

tillfredsexalterad

lyckorus

uppfylld

ljuspunkter

förnöjsamhet

positiva känslor

31svensk geriatrik nr 4 • 2015

I vårt pågående projekt om äldre som beslutsfattare i hem-tjänsten använder vi oss av data insamlad från Socialstyrelsen, men vi har även intervjuat många äldre om hur man uppfattar möjligheterna att fatta kloka beslut. Materialet som Socialsty-relsen med hjälp av SCB har samlat in, Brukarundersökningen i Hemtjänsten, visar att äldre generellt är väldigt nöjda med den hemtjänst de får och att de som är äldre (över 85 år) är mer nöjda än de som är 65-75 år 13. De äldres skattningar av nöjd-het med hemtjänsten görs på en femgradig skala och ofta slår skattningarna ”i taket” samtidigt som endast några få procent ger uttryck för missnöje.

Detta gäller inte bara hemtjänsten; Socialstyrelsen har ge-nom sina brukarundersökningar i primärvården också visat att äldre är nöjdare med all form av vård14. Med tanke på den psykologiska forskningen kring äldres bedömningar kan man undra om vården verkligen är så bra eller om det är så att äldre undviker att tänka på det som är negativt. Vid en intervju med en äldre dam förra året frågade jag om hon var nöjd med sin hemtjänst. Hon svarade ”Jag är väldigt nöjd”. Jag såg att hen-nes dotter skruvade på sig, så jag frågade lite mer specifikt, om det fanns något som du är missnöjd med? Den äldre damen svarade ”Nej det tror jag inte, de är så snälla mot mig så”. Då avbröt dottern: ”Men mamma, de har faktiskt glömt dig utom-hus flera gånger. En gång fick du vänta i 6 timmar innan någon kom på att de glömt dig ute i kylan.” Den äldre damen svarade ”Ja ja, men de gör faktiskt sitt bästa och jag vill inte klaga”. I mina många intervjuer med äldre och deras anhöriga är histo-rier som denna vanligare än man tror. En äldre man sa till mig: ”Unge man, det är inte lätt att bli gammal och det skulle inte bli bättre om jag satt här och tänkte på hur ont jag har i benen,

att alla mina vänner är döda eller hur ensamt jag har det för jämnan”. Ett uttalande som direkt ger stöd för ovan resone-mang om äldres tendens att fokusera på mer positiva aspekter än de negativa.

I media förmedlas inte sällan bilden av svensk hemtjänst i kris, samtidigt som vi i en internationell jämförelse har vård och omsorg i världsklass. Men detta konstaterande till trots måste vi självklart lyssna till och lära av äldres egna upplevel-ser. Det kan då emellertid finnas en risk att de psykologiska processer som gör att man föredrar att vara nöjd, framför miss-nöjd, också väljer att selektivt fokusera enbart på det som är bra. Vi får alltså även av äldre själva en alltför ”sockrad bild”. Vi måste alltså vara medvetna om äldres ”positivitetsbias” om vi ska få en mer rättvis bild av hur man uppfattar äldreomsorg och vård. Frågor i enkäter om nöjdhet måste också vara utfor-made för att undvika de takeffekter som vi nu ser i redovis-ningar från Socialstyrelsen. Om 90 procent anger högsta alter-nativet på en skala, då är detta alternativ faktiskt inte högt nog.

Vidare forskning är angelägen för att undersöka hur nöjdhet rapporteras bland nyare kohorter av äldre. De som idag är gamla har erfarenheter från ett annat samhälle och ett i många avseenden hårt liv, vilket gör att man kanske är nöjd även med det som för andra åldersgrupper bedöms vara det lilla. Det finns dock visst forskningsstöd för att denna psykologiska han-teringsstrategi är en universell process kopplad till allas vår åldrandeutveckling. Detta betyder att vi alla en vacker dag sna-rare kommer tänka på vad som är bra, istället för att fokusera på det dåliga, varför de flesta av oss förhoppningsvis att känna mer tillfredsställelse än missnöje. «

Vi måste alltså vara medvetna om de äldres

”positivitetsbias” om vi ska få en mer rättvis

bild av hur man uppfattar äldreomsorg och vård.

Tema Åldrande

referenser 1. Peters, E., Västfjäll, D., Gärling, T., Slovic, P.: Affect

and decision making: A “hot” topic. J. Behav. Decis. Mak. 19, 79–85 (2006).

2. Västfjäll, D., Gärling, T.: Preference for negative emotions. Emotion. 6, 326–329 (2006).

3. Nelson, T.D.: Ageism: Prejudice against our feared future self. J. Soc. Issues. 61, 207–221 (2005).

4. Baltes, P.B., Baltes, M.M.: Psychological perspectives on successful aging: The model of selective optimization with compensation. Success. Aging Perspect. Behav. Sci. 1, 1–34 (1990).

5. Allerhand, M., Gale, C.R., Deary, I.J.: The dynamic relationship between cognitive function and positive well-being in older people: a prospective study using the English Longitudinal Study of Aging. Psychol. Aging. 29, 306–318 (2014).

6. Diener, E., Suh, M.E.: Subjective well­being and age: An international analysis. Springer Publishing Co (1998).

7. Frijters, P., Beatton, T.: The mystery of the U-shaped relationship between happiness and age. J. Econ. Behav. Organ. 82, 525–542 (2012).

8. Bjälkebring, P., Västfjäll, D., Johansson, B.E.A.: Happiness and arousal: framing happiness as arousing results in lower happiness ratings for older adults. Front. Psychol. 6, (2015).

9. Pinquart, M.: Age Differences in Perceived Positive Affect, Negative Affect, and Affect Balance in Middle and Old Age. J. Happiness Stud. 2, 375–405 (2001).

10. Carstensen, L., Mikels, J.: At the intersection of emotion and cognition aging and the positivity effect. Curr. Dir. Psychol. Sci. 14, 117–121 (2005).

11. Slovic, P., Finucane, M.L., Peters, E., MacGregor, D.G.: Risk as analysis and risk as feelings: Some thoughts about affect, reason, risk, and rationality. Risk Anal. 24, 311–322 (2004).

12. Finucane, M.L., Slovic, P., Hibbard, J.H., Peters, E., Mertz, C.K., MacGregor, D.G.: Aging and decision-making competence: an analysis of comprehension and consistency skills in older versus younger adults considering health-plan options. J. Behav. Decis. Mak. 15, 141–164 (2002).

13. Öppna jämförelser 2014. Vård och omsorg om äldre: jämförelser mellan kommuner och län. Socialstyrelsen:, Stockholm (2015).

14. Sverige., & Sveriges kommuner och landsting. (2014). Öppna jämförelser 2014.

32

Tema Åldrande

33svensk geriatrik nr 4 • 2015

Fler blir äldre och äldre vill ha en hög livskvali-tet. Att bibehålla rörlighet och styrka är en av många förutsättningar för att kunna leva ett självständigt liv vid hög ålder. Samtidigt ser vi att många äldre tappar

vikt, aptit, muskler och blir kraftlösa och sköra. Muskulatu-rens betydelse för att hindra en sådan utveckling är mycket stor. Man kan dock undra om muskulaturen som organsystem får den uppmärksamhet den förtjänar. ”Muskulaturen är den enskilda faktor som har störst betydelse för den äldres rörelse-frihet”, sade den amerikanske geriatrikern Irwin Rosenberg för cirka 25 år sedan. För att öka muskelförlustens medicinska legitimitet myntades begreppet sarkopeni, dvs brist på musku-latur1. Under senare år har sarkopeni kommit att definieras som en kombination av muskelförlust och nedsatt muskelkraft. Intresset för sarkopeni och skörhet har ökat nära explosions-artat, och sarkopeni utgör idag ett viktigt tema på många geria-triska kongresser.

Sarkopeni och skörhet/gerasteniParallellt med att sarkopenibegreppet får ett allt större utrym-me inom geriatrisk verksamhet utvecklas också tänkandet och praktiken runt skörhetsbegreppet. Skörhet, som är den vanli-gaste svenska översättningen av den engelska termen frailty, är ett tillstånd av sårbarhet och begränsad reservkapacitet hos den åldrande individen. Detta leder till minskad förmåga att tåla belastning såsom trauma eller sjukdom. Frailty/skörhet är en allvarlig riskfaktor för beroende och funktionshinder. Till-ståndet är främst relaterat till hög ålder, men anses ändå vara modifierbart genom livsstilsåtgärder. Liksom sarkopeni är frailty/skörhet ett relativt lite uppmärksammat tillstånd. Av-saknaden av gångbar terminologi för begreppet kan möjligen ses som ett uttryck för den bristande medvetenheten. I Skandi-navien använder vi sällan engelska medicinska termer, och de svenska begrepp som används, t ex skörhet eller bräcklighet,

Av tommy CederholmProfessor, överläkareKlinisk nutrition och metabolism, Uppsala universitetGeriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsalatommy.cederholm@pubcare.uu.se

Sarkopeni bäddar för skörhet/ gerasteni hos den åldrade individen

uppfattas av många som ospecifika. Grekisk terminologi är sedvanlig för att benämna medicinska tillstånd. Professor Timo Strandberg i Helsingfors, tillika ordförande i EUGMS (det eu-ropeiska geriatriksällskapet) har föreslagit termen gerasteni; dvs ger- som i åldrande och -asteni som i kraftlöshet2.

Definition av sarkopeni och skörhet/gerasteniTill ganska nyligen bedömdes i första hand muskelns volym för att diagnosticera sarkopeni, men egentligen är det ju muskelns funktion som är det viktigaste. Detsamma gäller för osteopo-ros. Definitionen av osteoporos grundar sig främst på benmine-raltätheten eftersom det varit svårt att mer direkt bestämma benets funktion eller frakturbenägenhet. Muskelns funktion är lättare att bestämma och därför är det också naturligt att kom-binera massa och funktion för att ställa diagnosen sarkopeni. Läkare med geriatrisk bakgrund har tillsammans med forskare runt om i världen ägnat mycket kraft åt att hitta en kliniskt fungerande definition, där kombinationen av reducerad mus-kelmassa och nedsatt muskelstyrka utgör grunden för diag-nos3,4. Rekommendationen är att muskelfunktionen mäts med gånghastighetstest, dvs bekväm gånghastighet (4 meter), och om den understiger 0,8 (1,0) m/s är den reducerad4. Hand-greppsstyrka är en alternativ teknik som dock kräver tillgång till en handdynamometer, t ex Jamar Hand Dynamometer®. Muskelmassan kan mätas med DXA, men även andra tekniker kan accepteras, t ex bio-elektrisk impedansmätning eller arm- eller benantropometri. Det är angeläget att de referensvärden som används utgår från den mätmetodik som används. Vanli-gen föreslås T-score-kriterier, dvs värden som understiger 2 SD från medelvärdet i en ung referenspopulation. Men även abso-luta tal för t ex den appendikulär muskulaturens massa (dvs armarnas och benens muskelmassa) används4. Definitionen är fortfarande främst empirisk och behöver valideras i kliniska studier.

34

Den vanligst förekommande definitionen på frailty/gerasteni lanserades av Linda Fried och medarbetare 20015. I den be-skrivna fenotypen ingår uppfyllandet av tre av fem kriterier: viktminskning; utmattning (trötthet); låg fysisk aktivitet; lång-samhet (t ex reducerad gång hastighet); och svaghet (t ex låg greppstyrka). Fyra av dessa fem kriterier är relaterade till mus-kelfunktion. Således är kopplingen mellan sarkopeni och skör-het/frailty/gerasteni uppenbar.

Är definitionerna kliniskt relevanta?Det finns indikationer på att 10-50 procent av äldre är sarko-pena; färre bland hemmaboende äldre och fler på sjukhus eller inom äldreomsorg. Studier från Italien bekräftar att den kom-binerade kriteriediagnosen är kliniskt relevant, som t ex i en studie över sjukhemsberoende där 1/3 var sarkopena. Efter sex månader hade närmare 40 procent i den sarkopena gruppen avlidit jämfört ca 10 procent i den icke-sarkopena gruppen6. Från samma forskargrupp rapporteras att bland hemmaboende äldre (>80 år) var 25 procent sarkopena. Efter två år rapporte-rade 27 procent av de sarkopena att de hade haft åtminstone en fallincidens, medan motsvarande siffra för de icke-sarkopena var 10 procent7. Utöver ökad mortalitet och fallincidens finns det rapporter om nedsatt livskvalitet, nedsatt insulinkänslighet och ökat vårdbehov i samband med sarkopeni8.

Skörhet/gerasteni, dvs ≥3 av 5 kriterier enligt Fried, före-kommer sannolikt hos 5-10 procent av hemmaboende äldre, och ”pre-frailty”/pre-gerasteni definierat som 1-2 uppfyllda kriterier har rapporterats hos 20-40 procent i motsvarande grupp9.

Sarkopeni, gerasteni och styrketräning?Muskulaturen är ett betydligt mer plastiskt organ än t ex ske-lettet, vilket ger goda möjligheter till behandling särskilt när det gäller sarkopeni. Styrketräning är grunden för sarkopeni-behandlingen. Värdet av styrketräning, dvs muskelanspänning mot motstånd, behöver betonas även för de riktigt åldrade in-dividerna i samhället. Kanske är det t o m så att denna grupp har den allra största nyttan av styrketräning, under förutsätt-ning att träningen anpassas individuellt10. Muskulaturen står inte enbart för rörelsefunktion, utan är också en viktigt aktör avseende t ex insulin- och glukosomsättning, dvs för den insu-linmedierade sockerinlagringen i muskelceller. En stor muskel-massa med effektiv sockertransport över cellmembranen är en god grund för att förebygga diabetes. Ytterligare en fördel med en hyggligt stor muskelmassa är att muskelceller förbrukar av-sevärt mycket mer energi redan i vila än fettceller. Vi lär också allt mer om muskulaturens betydelse som endokrint organ och hur muskelcellerna kommunicerar med sin omgivning via s k myokiner11.

Nutritionens betydelse för sarkopeni och skörhet/frailty/gerasteni Till skillnad från sarkopeni innehåller definitionen av skörhet/frailty/gerasteni ett kriterium som relaterar direkt till indivi-dens nutritionsstatus, dvs viktförlust. För muskulaturen är det främst proteinintaget som är viktigt, medan nutritionens roll vid skörhet/gerasteni är mer övergripande då själva kraftlöshe-ten också kan vara ett uttryck för bristande energidepåer, lik-som för brist på en rad essentiella näringsämnen. Hit kan räk-nas essentiella aminosyror, essentiella fleromättade fettsyror, mineraler och vitaminer.

Muskler byggs upp av protein och det ligger nära tillhands att anta att ett högt proteinintag underlättar muskeltillväxt. D-vitamin kan sannolikt också påverka muskeltillväxt12. Omega -3-fettsyror har visat sig aktivera/fosforylera mTOR vilket är en viktig aktivator av myosin/aktin gentranskription och -translation13. I en Uppsala-studie noterades att muskel-massan ökade vid ett ökat intag av den essentiella fleromättade omega-6-fettsyran linolsyra14. Det börjar komma långtidsstu-dier som bekräftar värdet av att t ex protein i sig kan förbättra muskelfunktion eller förstärka träningseffekten av styrketrä-ning. Experimentella studier visar att den grenade aminosyran leucin har särskilt gynnsamma effekter på kortvarig protein-

Styrketräning är grunden för sarkopenibehandlingen.

35svensk geriatrik nr 4 • 2015

syntes genom att den stimulerar insulinsekretion och aktiverar mTOR. Även en metabolit till leucin, hydroxi-metylbutyrat (HMB), har visat sig intressant. Helt nyligen publicerades en japansk studie som värderade tre månaders intervention i form av träning, leucintillskott, kombinationen av träning och leu-cin, eller hälsoutbildning till äldre sarkopena kvinnor. Den samlade effekten på muskelmassa, gånghastighet och lårstyrka var allra bäst i den gruppen som fick kombinationen av träning och leucintillskott15. I en annan aktuell studie rapporterades det intressanta fyndet att supplementering med en kombina-tion av protein, leucin och D-vitamin under tre månader ökade muskelmassan och stolresningsförmågan hos hemmaboende äldre sarkopena individer16.

LäkemedelsbehandlingÄven läkemedelsindustrin ser en stor utvecklingspotential inom sarkopenifältet. Hittills har dock framstegen varit få. Stort hopp knöts initialt till s k SARMs, dvs selective androgen re-ceptor modifiers, som har utvecklats från anabola steroider men med färre biverkningar. Randomiserade studier har ännu inte givit några genombrott. Proteasominhibitorer testas lika-så. En japansk forskargrupp redovisade 2010 en djurstudie där tillförsel av en myostatin-hämmare kunde förhindra kakexi, hjärtmuskelatrofi och öka överlevnaden hos möss med induce-rad cancer17. Flera företag testar nu motsvarande substanser i humanstudier och än så länge är rapporterna positiva.

Hur ser sarkopeni ut i framtiden?Med ökande kunskap om muskulaturens betydelse för funk-tion och livskvalitet kommer kraven från den åldrande befolk-ningen att lyfta fram sarkopenifrågeställningen i rampljuset. Få saker ter sig så kostnadseffektiva som att uppmuntra eller för-skriva styrketräning till äldre och kroniskt sjuka med nedsatt muskelkraft för att minska deras vårdbehov. Att dessutom uppmuntra till tillräckligt energi- och proteinintag, och till att vara uppmärksam på att få i sig tillräckligt med essentiella nä-ringsämnen som t ex fleromättade fettsyror och D-vitamin, för att motverka andra komponenter i gerasteniutvecklingen kom-mer att vara förhållandevis billiga behandlingsalternativ.

Även om de samhälleliga vinsterna är avsevärda gör dock den enskilda individen den största vinsten i ett ökat oberoende och sannolikt också ökat välbefinnande. Kroppssammansätt-ningsbestämningar kommer att få en framträdande roll i den medicinska bedömningen och i uppföljning av våra patienter. Fysioterapeuternas roll för att hjälpa patienter att behålla sin muskelstyrka kommer att öka, liksom dietisternas betydelse för att stötta de äldre individernas näringsintag. Teamsamarbe-tet, som också innehåller läkarens och sjuksköterskans kompe-tens, är som alltid avgörande för kvaliteten på den åldrade in-dividens omhändertagande. Läkemedelsindustrin och den medicinska nutritionsindustrin kommer inom några år att ha utvecklat flera produkter som kan användas som adjuvans till fysisk aktivitet, styrketräning och näringsbehandling. «

Tema Åldrande

referenser 1. Rosenberg IH. Sarcopenia: origins and clinical

relevance. J Nutr 1997:990S­991S.2. Strandberg T. Gerasteni hos äldre. Finska

Läkarsällskapets Handlingar 2013;173:61­65. http://www.fls.fi/Site/Data/884/Files/2_2013_16.pdf

3. Cederholm T, Bauer J, Boirie Y, Schneider S, Sieber C, Rolland Y. Toward a definition of sarcopenia. Clin Ger Med 2011;27:341­53.

4. Cruz­Jentoft A, Baeyens JP, Bauer J, Boirie Y, Cederholm T, Landi F, Martin F, Michel JP, Rolland Y, Schneider S, Topinkova E, Vandewoude M, Zamboni M. Sarcopenia: European Consensus on Definition and Diagnosis. Age Ageing 2010;39:412­23.

5. Fried L, Fried LP, Tangen CM, Walston J, Newman AB, Hirsch C, Gottdiener J, Seeman T, Tracy R, Kop WJ, Burke G, McBurnie MA; Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2001;56:M146­56.

6. Landi F, Liperoti R, Fusco D, Mastropaolo S, Quattrociocchi D, Proia A, Tosato M, Bernabei R, Onder G. Sarcopenia and mortality among older nursing home residents. J Am Med Dir Assoc 2012;13:121­6.

7. Landi F, Liperoti R, Russo A, Giovannini S, Tosato M, Capoluongo E, Bernabei R, Onder G. Sarcopenia as a risk factor for falls in elderly individuals: Results from the ilSIRENTE study. Clin Nutr

2012;31:652­8.8. Cruz­Jentoft AJ, Landi F, Schneider S, Zuñiga C,

Arai H, Boirie Y, Chen L­K, Fielding RA, Harris T, Martin FC, Michel J-P, Sieber C, Stout JR, Studenski S, Vellas B, Woo J, Zamboni M, Cederholm T. Prevalence of and interventions for sarcopenia in ageing adults – a systematic review. Report of the International Sarcopenia Initiative (EWGSOP and IWGS). Age Ageing 2014;43:748­59.

9. Strandberg TE, Pitkälä KH, Tilvis RS. Frailty in older people. Eur Ger Med 2011;2:344­55.

10. Liu CJ, Latham NK. Progressive resistance strength training for improving physical function in older adults. Cochrane Database Syst Review 2009;CD002759.

11. Henriksen T, Green C, Pedersen BK. Myokines in myogenesis and health. Recent Pat Biotechnol 2012;6:167­71.

12. Marantes I, Achenbach SJ, Atkinson EJ, Khosla S, Melton III LJ, Amin S. Is Vitamin D a determinant of muscle mass and strength? J Bone Mineral Res 2011;26:2860–2871.

13. Smith G, Atherton P, Reeds DN, Mohammed BS, Rankin D, Rennie MJ, Mittendorfer B. Dietary omega-3 fatty acid supplementation increases the rate of muscle protein synthesis in older adults: a randomized controlled trial. Am J Clin Nutr 2011;93:402­12.

14. Rosqvist F, Iggman D, Kullberg J, Cedernaes J, Johansson HE, Larsson A, Johansson L, Ahlström H,

Arner P, Dahlman I, Risérus U. Overfeeding polyunsaturated and saturated fat causes distinct effects on liver and visceral fat accumulation in humans. Diabetes 2014;63:2356­68.

15. Kim HK, Suzuki T, Saito K, Yoshida H, Kobayashi H, Kato H, Katayama M. Effects of exercise and amino acid supplementation on body composition and physical function in community-dwelling elderly Japanese sarcopenic women: A randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 2012;60:16–23.

16. Bauer JM, Verlaan S, Bautmans I, Brandt K, Donini LM, Maggio M, McMurdo ME, Mets T, Seal C, Wijers SL, Ceda GP, De Vito G, Donders G, Drey M, Greig C, Holmbäck U, Narici M, McPhee J, Poggiogalle E, Power D, Scafoglieri A, Schultz R, Sieber CC, Cederholm T. Effects of a Vitamin D and Leucine­Enriched Whey Protein Nutritional Supplement on Measures of Sarcopenia in Older Adults, the PROVIDE Study: A Randomized, Double­Blind, Placebo­Controlled Trial. J Am Med Dir Assoc 2015;16:740­7.

17. Zhou X, Wang JL, Lu J, Song Y, Kwak KS, Jiao Q, Rosenfeld R, Chen Q, Bonnja T, Simonet WS, Lacey DL, Goldberg AL, Han HQ. Reversal of cancer cachexia and muscle wasting by ActRIIB antagonism leads to prolonged survival. Cell 2010;142:531­43.

Genvarianten apolipoprotein ε4, ofta förkortad som APOE ε4, hör till en av neuropsykiatrins viktigaste biomarkörer. Genvarianten har en vetenskapligt be - kräftad koppling till Alzheimers sjukdom, där personer som bär på genen både har en ökad risk att bli sjuk, drabbas tidigare och får en snabbare utveckling av symptomen. Genvarianten kopplas också till åderför-kalkning och andra kardiovaskulära sjukdomar.

Särskild gen kan förvarna om depression hos äldreEn gen som redan kopplats till Alzheimers sjukdom tycks också öka risken för äldre att utveckla depression. Med hjälp av genen skulle riskpersoner kunna identifieras och behandlas i ett tidigt skede, det visar forskning från den välkända H70-studien i Göteborg.

noTeRaT

Forskare vid Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet, kan nu via den longitudinella H70­studien visa att äldre personer som bär på APOE ε4 dessutom löper en ökad risk att utveckla depression.

Genom att följa totalt 839 svenskar i åldrarna 70­92 år under fem år kunde forskarna se ett bekräftat samband mellan förekomst av APOE ε4 och framtida depression. Sambandet kvarstod även när forskarna uteslutit personer som utvecklat demens.

– Depressioner är ett ofta förbisett hälsoproblem hos äldre. Genom att använda genvarianten som en markör skulle vi kunna identifiera äldre personer som löper risk att utveckla depression eller demens, och därigenom kunna förebygga och behandla på ett tidigare stadium, säger Silke Kern, forskare vid Sahlgrenska akademin.

Studien är enligt Göteborgsforskarna den första som kopplar genvarianten till depression i en longitudinell befolknings-studie.

Artikeln A 9­year prospective popula-tion-based study on the association between the APOE ε4 allele and late­life depression in Sweden publicerades i tidskriften Biological Psychiatry den 15 november.

Länk till artikel: http://bit.ly/1RNEJmv

Källa: Sahlgrenska akademin, Göteborgs universitet

4:E NATIONELLA KONFERENSEN I PALLIATIV VÅRD

MALMÖ 15–16 MARS 2016www.palliativ2016.se

38

att vakna en eller flera gånger per natt på grund av urinträngningar där varje blåstömning föregås och efterföljs av sömn är definitionen av nokturi. Det är

ett inte ovanligt fenomen framför allt hos äldre och ses ibland som en del i ett naturligt åldrande. Det är en av de vanligaste orsakerna till störd och splittrad nattsömn och kan förekomma i alla åldrar och bland båda könen. Normal urinproduktion anses vara 1,2-2,0 liter per dygn fördelat på 4-8 blåstöm-ningar. Överstiger dygnsmängden urin 2,8 liter före-ligger polyuri.

Vilka konsekvenser av nokturi?Konsekvenserna av nokturi-orsakad sömnbrist kan leda till en ständig trötthet, med sänkt livskvalitet och ökad morbiditet och mortalitet. Detta är nok-turins gissel där prevalensen hos kvinnor i åldern 70-80 år är 74-77 procent och för män i samma ål-

Nattens nödsignal

– nokturi!

M. Degerblad1, C. elmér2, C. falconer3, A. Fianu-Jonasson4 och M. Lauritzen5

Johan lökkProfessor, överläkare, Geriatriska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm johan.lokk@karolinska.se

1. Med.dr, överläkare, Kliniken för endokrinologi, metabolism och diabetes, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

2. Med.dr, specialistläkare, Stockholms UroGyn mottagning, Stockholm3. Docent, överläkare, Kvinnokliniken, Danderyds sjukhus, Stockholm4. Docent, överläkare, Kvinnokliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm5. Uroterapeut, Urologiska kliniken, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

39svensk geriatrik nr 4 • 2015

der 69-93 procent. Normalvariationen med nattliga miktioner anses vara en till två gånger per natt givet att insomningen fungerar. Av detta följer att nokturi är ett ofta odiagnostiserat och definitivt underdiag-nostiserat problem där många inte söker för nokturi utan för konsekvenserna av nokturin dvs sömnstör-ningen. Sömnbehovet är naturligtvis olika hos olika personer men det fysiologiska behovet av sömnen som rekreation för vårt psykiska och fysiska välbe-finnande är otvetydigt och innefattar flera viktiga endokrina och metabola funktioner. Om det första uppvaknandet på grund av trängningar sker redan efter ett par timmars sömn, störs den vitala djup-sömnen då kroppens återhämtning sker. Sömnbris-tens konsekvenser leder till trötthet, nedstämdhet och sämre hälsa med totalt sänkt livskvalitet och försämrad prestationsförmåga, som i sin tur kan leda till skador genom olycksfall. Hos personer med redan tidigare balans- och gångsvårighet ökar nok-turi risken för fallolyckor med frakturer som följd. Blåstömning tre eller fyra gånger per natt ökar ris-ken för fall från 10 procent till det dubbla. Det före-ligger också ett samband mellan nokturi och dåligt reglerad diabetes, sömnapné, kronisk njursjukdom och hjärtsvikt där personer som sover mindre än 4 timmar per natt har en ökad risk för såväl hjärt-sjukdom, stroke, cancer men även suicid jämfört med de som sover det dubbla.

Varför nokturi?Åldrandet i sig förändrar inte påtagligt den totala urinproduktionen under dygnet, däremot förändras fördelningen av urinproduktionen över dygnet. Hos yngre är urinproduktionen dubbelt så stor på dagen som på natten medan den utjämnas under dygnet med ökande ålder. Om den nattliga diuresen över-stiger 1/3 av den totala dygnsurinvolymen föreligger nattlig polyuri, som kan vara ett delsymptom vid olika sjukdomar. Nattlig polyuri kan således ge upphov till nokturi precis som minskad blåskapaci-tet kan göra. Förmågan att utsöndra fritt vatten i njurarna när filtrationsförmågan sjunker försämras med stigande ålder och känsligheten för ADH i nju-ren minskar vilket i sin tur medför en ökad insönd-ring av ADH. Konsekvensen blir en ökad risk för både hyper- och hyponatremi med tilltagande ålder där polyuri i sig också kan bidra till uttorkning och

hypotoni med ostadighetskänsla och yrsel. Detta kan framför allt hos äldre medföra en ökad risk för fall och frakturer.

Prostatarelaterade besvär, framför allt prostata-hyperplasi, hos män i och över medelåldern kan ge irritativa symptom med trängningar och flera natt-liga miktioner. Dessa kan vara i form av startsvårig-heter och obstruktiva med svag urinstråle och en känsla av en ofullständig tömning (LUTS = lower urinary tract symptoms).

Postmenopausala besvär hos kvinnor på grund av östrogenbrist kan ge strukturella och fysiologis-ka förändringar med ökad risk för urogenital atrofi och påverkan på blåsmuskulaturen med svaghet i bäckenbottenmuskulaturen. Detta kan ge irriteran-de nokturi. Ständiga nattliga uppvaknande innebär också en störning av blodtryckshomeostasen och ökad cardiac output med åtföljande ökad njurper-fusion och urinproduktion.

Hur utreda?Anamnes

Som alltid är anamnesen ett viktigt verktyg för att efterhöra om det är ett besvär eller en risk för perso-nen men också för att kartlägga arten och graden av patientens besvär. En gedigen sömnanamnes i form av tid till första uppvaknandet och samband med miktionen är viktigt att fastställa. Är tömningsbe-hovet av blåsan orsak till uppvaknandet eller en följd av uppvaknandet? Har patienten för högt vätske intag?

Andra sjukdomar

Samtidiga och tidigare sjukdomar som kan ha bety-delse för nokturi är hjärt- eller njursjukdomar, dia-betes mellitus, neurologisk eller psykisk sjukdom samt sömnstörningar och olika medicineringar, framför allt diuretika.

undersökningar

En somatisk undersökning också innefattande lab-utredning med urinsticka och urinodling samt i vissa fall mätning av residualurin. Hos män bör prostatapalpation göras och gyn-undersökning hos kvinnor för att utesluta/bekräfta avflödeshinder/be-nign prostatahyperplasi respektive prolaps/vaginal atrofi.

40

Miktionslista

Ett protokoll för urinmätning med tidpunkt och vo-lym vid varje blåstömning med noteringar under två dygn där den första miktionen på morgonen räknas till den nattliga produktionen är det viktigaste verk-tyget vid en nokturi-utredning. För män bör även tidsmiktion ingå, mätningen av tid för den första decilitern av en urinportion samt frågeformuläret IPSS (international prostate symptom score). Fyra till åtta blåstömningar per dygn med en volym av 1,2-2,0 liter urin är normalt. Tidsmiktion och urin-mätning kan ge vägledning till olika bakomliggande orsaker t ex liten blåskapacitet, för högt vätskeintag (polydipsi), stora nattliga volymer/dygnsurinvoly-mer som vid dåligt reglerad hjärtsvikt, diabetes mel-litus, diabetes insipidus eller avflödeshinder som vid förstorad prostata.

Vad göra?De bakomliggande orsakerna skall naturligtvis kart - läggas och försöksvis åtgärdas. Målet med behand-lingen är att få färre nattliga miktioner men också att förlänga den första sömnperioden då den viktiga djupsömnen infaller. Flera behandlingsmetoder kan bli aktuella, då det ibland kan föreligga en bland-problematik i form av en överaktiv blåsa med nok-turi som ett delsymptom eller sömnapné med ökade nattliga urinmängder. Nattlig polyuri är dock den vanligaste orsaken till nokturi. a. egenvård

Behandlingen inleds i första hand med undervisning om mekanismer bakom nokturi samt råd och dis-kussion om olika livsstilsåtgärder för att minska nattliga urinvolymer och därmed förbättra sömnen.

1. Svalt, tyst och mörkt rum.2. Säkra vägen till toaletten när fallrisk föreligger

t ex nattlampa, borttagande av trösklar och mat-tor. Toastol eller nattkärl nära sängen för att minska behovet att gå upp

3. Regelbundenhet i livsföringen framför allt med lugn sysselsättning timmarna före sänggåendet och en regelbunden vardagsmotion t ex en daglig promenad för att förbättra sömnen.

4. Översyn av dryck och typ av dryck, särskilt kvälls tid där utgångspunkten för vätskeintag är cirka 30 ml/kg kroppsvikt fördelat över dagen. Koffeininnehållande drycker kan verka irriteran-de på blåsslemhinnan med tömningsbehov som följd och störa nattsömnen utöver den uppig-gande effekten. Vätskedrivande läkemedel bör anpassas.

5. Olika strategier för att stå emot tömningsbeho-vet kan ge resultat efter några inledande nätters besvär.

6. Höjning av sängens huvudända mer än 10 grader så att hjärtat kommer i högre plan än njurarna kan minska urinproduktionen

7. Både män och kvinnor kan använda sig av bäck-enbottenträning som ett stöd för blåsträning där man kan stärka muskulatur och öka neuromus-kulära kontroller som kan resultera i bättre kon-troll av tömningsbehovet.

8. Minska eventuell förstoppning för att därmed öka urinblåsans funktionella kapacitet.

9. Om residualurin föreligger kan självkatetrisering inför sänggående vara en möjlighet.

b. farmakologisk behandling

Antimuskarina läkemedel eller beta-3-receptorago-nist kan användas vid överaktiv blåsa. Prostatahy-perplasin kan behandlas med alfa-1-receptorblock-are och/eller 5-alfa-reduktashämmare eller kirurgi.

ADH-analogen desmopressin ökar återupptaget av vatten i njurarna och kan användas vid nattlig polyuri. Den antidiuretiska effekten av desmopres-sin är kraftigare och med längre duration än endo-gent ADH varför det finns en risk för vattenintoxi-kation och hyponatremi om inte vätskeintaget reduceras till minsta möjliga en timme före till åtta timmar efter tablettintaget. Symptom som förekom-mer vid hyponatremi är huvudvärk, kräkningar, illamående och viktuppgång på grund av vätske-retention. Hos äldre och bland kvinnor föreligger ofta en ökad känslighet både vid insättandet och vid dosökning av desmopressin, varför kontroll av na-trium i blodet bör göras före och tre dagar efter be-handlingsstart samt vid dosökningar hos personer över 65 år. För att optimera doseringen skall läke-medlet tas vid samma tid i förhållande till födointag varje gång. Behandling mot överaktiv blåsa eller hyperplasi kan kombineras med desmopressinbe-handling. «referenslitteraturAgarwal A, Eryuzlu LN, Cartwright R et al. What is the most

bothersome lower urinary tract symptom? Individual- and population-level perspectives for both men and women. Eur Urol 2014;65:1211­7

Boongird S. Nocturia and aging: diagnosis and treatment. Advances Chron Kidney Dis 2010;17:27­40

Robinson D. Nocturia in women. Int J Clin Pract 2007;61:23­31Ruud Bosch JL, Weiss JP. The prevalence and causes of nocturia. J Urol

2010;184:440­6Soda T, Masui K, Okmo H et al. Efficay of nondrug lifestyle measures

for the treatment of nocturia. J Urol 2010;184:1000­4

42

S vensk Geriatrisk Förening (SGF) arrangerade årets Geriatriskt Forum i Stockholm den 8-9 okto-

ber. Det var det mest välbesökta någon-sin med 153 anmälda, varav 96 till mid-dagen.

Professor Olav Sletvold, från Trond-heim, Norge, berättade om sin studie av äldre personer som drabbas av höftfrak-tur, i vilken man jämförde geriatriskt omhändertagande med ”vanlig” vård. Studien visade övertygande resultat till fördel för den äldre som vårdades på en geriatrisk vårdavdelning, inkluderande positiva hälso ekonomiska resultat.

Överläkare Anne Ekdahl gav en före-läsning om teorier om team och deras olika skepnader. Hon berättade (tillsam-mans med hela teamet) om geriatriskt teamarbete i Norrköping, som ledde till ökad trygghetskänsla för patienterna,

Geriatriskt Forum 2015

På SGF:s hemsida finns alla powerpoint-presentationerna från forumet fritt tillgängliga:

https://www.slf.se/Foreningarnas-startsidor/Specialitetsforening/Svensk-Geriatrisk-Forening/Geriatriskt­Forum1/Referat­2013/

AvAnne ekdahl, ordförande SGFfoto Aase Wisten

färre vårddagar på sjukhus och bättre överlevnad utan att kostnaderna ökade.

Flera andra team berättade om sina verksamheter inom palliation, hemreha-bilitering, stroke och BPSD. Vi fick även färsk information om vår ST-utbildning och om läkemedel.

En höjdpunkt under mötet var mid-dagen som intogs med många skämt och mycket sång på restaurang Järnpumpen i Gamla Stan. «