Teoria de jocs i reforma sanitària: el cas dels Estats Units Amèrica Oscar del Alamo oalamo@chc.cat Les següents pàgines pretenen oferir una breu reflexió sobre un dels pilars que caracteritzen la proposta de reforma sanitària que ha plantejat, als Estats Units, el nou govern demòcrata encapçalat pel president Barack Obama. En concret, s’aborda la controvèrsia que ha suscitat la proposta de creació d’una agència pública encarregada de garantir la cobertura sanitària per a aquells col·lectius que actualment en resulten exclosos. Aquest document pretén evidenciar que, malgrat els potencials efectes que els suggeriments de reforma poden tenir sobre problemes com els plantejats, el seu èxit no només depèn de la coherència de les estratègies i de la disponibilitat de fons sinó també de la conducta que adoptin els actors implicats en el procés i en funció dels seus interessos. A través de l’exemple de l’intent de reforma sanitària nord-americana i des de la perspectiva de la teoria de jocs, aquest article estableix un seguit de reflexions al voltant del paper que pot jugar dins el sistema l’existència de les asseguradores privades i aspira a donar guies per a respondre a dos preguntes bàsiques:

1. Donades les condicions actuals i el paper que exerceixen els actors privats – asseguradores – és necessària una reforma?

2. En cas afirmatiu, i també en funció de les condicions i els rols detectats, ¿quina és la via

que el govern hauria de seguir? Es conceben tres escenaris a partir dels quals donar resposta a la primera pregunta: a) el primer, en el qual es planteja l’existència d’un monopoli privat pel que fa als serveis de salut; b) el segon, amb una proliferació d’agents privats que competeixen entre sí a l’hora de proveir els serveis de salut a la ciutadania; c) el tercer en el que l’Estat estableix el rol de garant de la cobertura sanitària sense que això impliqui la desaparició dels actors privats. En essència, el plantejament formulat en el text indica que el primer dels escenaris pot tenir efectes altament perjudicials per als ciutadans. El segon (model vigent als Estats Units), que es podria concebre com a una resposta a les disfuncions del primer, tampoc resol els problemes que aquest plantejava; almenys així ho demostren les diverses experiències existents actualment. En aquest sentit, la tercera de les alternatives sembla posicionar-se com aquella més adequada per tal de comptar amb la participació de l’empresa privada en l’esfera sanitària però amb la possibilitat de corregir, des de l’esfera pública, els desequilibris que es generen quan la presència privada és la predominant. En aquest sentit, es defendria la necessitat de impulsar la reforma. En aquests moments i als Estats Units, la proposta de reforma sanitària implicaria una transició des del segon dels escenaris al tercer (d’altra banda, comú a diversos països del món, especialment a Europa i Canadà). Però, tot i les senyals que indiquen que aquest pas és necessari, el procés s’ha vist obstaculitzat pels mencionats actors i els interessos que defenen. És, davant aquest context, que sorgeixen preguntes com: ¿què hauria de fer el govern de Barack Obama? i ¿per què? En essència, interrogants que enllacen amb la segona gran qüestió plantejada.

Davant preguntes com les suggerides, semblaria lògic indicar que, per a superar situacions d’estancament i congestió, seria necessari establir lògiques de col·laboració i consens per a que les reformes avancin i siguin beneficioses per a tots (en la lògica de la “teoria de jocs”, un resultat de “win-win” com a següent etapa d’un “joc no cooperatiu”). No obstant, el fet de que actors com les asseguradores obstaculitzessin l’anterior intent de reforma sanitària – plantejat pel govern de Bill Clinton l’any 1993 – i que hagin renegat del recolzament donat a Obama fa uns mesos implica la pèrdua dels nivells de credibilitat necessaris per a la cooperació i determina que l’ “estratègia dominant”1 que hauria d’emprar el president – en un escenari simplement hipotètic i de model – fos la de mostrar-se inflexible pel que fa al progrés de la reforma. Paral·lelament, cal ser conscient que si l’altre actor principal en el joc, el col·lectiu d’asseguradores privades, es manté també inflexible en el que podria ser la seva estratègia dominant – bloquejar la reforma persistentment2 - es podria passar a una situació de “chicken game” (joc del gallina)3 en el que dos actors amb estratègies diametralment oposades acabessin col.lisionant amb efectes perjudicials per a ells i per als altres actors implicats. Donats els precedents de l’any 1993, sembla que el sector privat es podria trobar còmode en aquesta situació. Però si el govern nord-americà decideix no renunciar a la que s’ha apuntat com a “estratègia dominant”, la situació podria desembocar en unes conseqüències poc recomanables per al sistema sanitari i la ciutadania en general. D’altra banda, la “retirada” suposaria per al govern d’Obama unes pèrdues molt significatives; entre elles, les relacionades amb la seva valoració com a líder i l’acceptació de la seva gestió. Per tant, com a conclusió, es podria afirmar que en un “joc” com el plantejat: a) les estratègies a seguir, per part del govern, semblen clares; b) però els resultats incerts i amb l’assumpció de riscs molt significatius. 1. La reforma sanitària als EUA: la controvèrsia i els actors implicats Un dels temes que, durant els darrers mesos, ha adquirit una major importància a nivell polític, dins l’àmbit internacional i també en les esferes sanitàries i socials, és la reforma que s’està plantejant als Estats Units impulsada pel govern del nou president Barack Obama4. La rellevància que ha assolit aquest intent de reforma obeeix a diversos trets. Entre ells, i potser el menys important, es basa en el fet de que qualsevol iniciativa d’abast nacional que sorgeix en un país com els Estats Units acaba tenint una repercussió mediàtica global. Però al marge de trets més superficials, com pot ser aquest, cal assenyalar que l’atenció posada en la proposta de reforma també respon a trets molt més substantius com els efectes que la mencionada reforma els seus plantejaments poden tenir en: a) el redisseny del sistema sanitari; b) en els rols i responsabilitats dels actors i institucions implicats; c) en la repercussió que aquests canvis poden tenir sobre la ciutadania. Un d’aquests plantejaments és la creació d’una agència pública que sigui capaç d’oferir unes garanties d’atenció a les persones que no gaudeixen de la seguretat que es deriva de posseir un

1 Aquella estratègia que és profitosa per a un dels jugadores independentment de l’estratègia del jugador oponent. En el cas d’Obama, determinar de manera absoluta que aquesta és la seva estratègia dominant seria un fet que admetria un ampli debat; en aquest text, simplement s’apunta com a una línia d’acció dins un model hipotètic. 2 També dins el model que es planteja, aquesta seria l’opció que podrien defensar les asseguradores davant el risc de perdre la seva situació actual i la manca de garanties fermes de que això no succeís. 3 L’exemple més emprat per a il.lustrar el “joc del gallina” és del de dos cotxes que circulen en direccions oposades. Si cap dels cotxes es retira, els dos jugadors perden. El que es retira primer, és el que perd el joc. 4 Popularment, aquesta iniciativa de reforma ja ha rebut el nom d’ “Obamacare”.

vincle formal amb una asseguradora privada. Això afecta especialment a aquells sectors socials de menors ingressos. Des del punt de vista de les polítiques socials, aquest fet és molt important si s’atenen a alguns dels indicadors referents a la qüestió:

• L’índex de pobresa als Estats Units es va situar, l’any 2008, en un 13,2%5, segons dades de l’Oficina de Censos.

• El que es pot traduir en 40 milions de persones que viuen en situació de pobresa; la xifra

més elevada en els darrers deu anys i amb 2,5 milions més en relació amb l’exercici 2007.

• El mateix índex de pobresa, per a l’any 2007, es situava en un nivell de 12,5% el que indica que el país està en una dinàmica negativa i que, entre d’altres factors, s’ha vist agreujada per la situació de recessió econòmica global.

• Provocant que el volum de persones sense assegurança mèdica es situés, l’any passat, en

46,3 milions. Entre d’altres impactes, la recessió ha fet augmentar l’atur i aquest ha provocat el mateix efecte sobre el nombre de persones sense assegurança mèdica: només entre el mes de febrer de 2008 i el mes d’agost de 2009, l’índex d’atur al país va augmentar en 4,5 punts, situant-se en 9,4% (veure gràfic següent):

Evolució taxa d'atur (%) als Estats Units, febrer 08 - juliol 09

0123456789

10

febr

er

mar

ç

abril

mai

g

juny

julio

l

agos

t

sete

mbr

e

octu

bre

nove

mbr

e

dese

mbr

e

gene

r

febr

er

mar

ç

abril

mai

g

juny

julio

l

agos

t

2008 2009

Font: elaboració pròpia a partir de dades del Bureau of Labor Statistics

Amb xifres com les exposades, podria semblar que implementar nous plantejaments que conduïssin a la millora de la situació són una qüestió tan necessària com fàcil d’acordar (tot i les dificultats de tot tipus que suposa emprendre una reforma d’un abast tan ampli). La realitat indica precisament el contrari. El paper que poden jugar els diversos actors implicats en la qüestió, així com els seus interessos, resulta fonamental. Des d’una perspectiva politològica i molt generalista, es pot afirmar que un govern qualsevol, en aquest cas el nord-americà, ha d’enfrontar-se amb diversos actors amb capacitat de vet – “veto players” en terminologia anglosaxona (Tsebelis, 2002) – que poden

5 Als Estats Units es considera que una persona es situa en situació de pobresa pobra si el seu ingrés anual es troba per sota dels 11.000 dòlars i, en el cas d'una família, si aquesta xifra és inferior als 22.025.

obstaculitzar una determinada iniciativa – en aquest cas, la reforma sanitària que proposa el govern d’Obama. També en termes molt generals, aquests actors es podrien classificar en tres grans grups:

a) Els actors institucionals (oposició política, cambra legislativa i senat o governs subnacionals) que, novament per norma general, cerquen guanyar legitimitat i terreny polític amb la seva acció.

b) Els actors socials que, al marge de la formalitat institucional, fan ús de tota una sèrie de

mecanismes i accions per a defensar el benestar de la societat en global o bé de certs grups dins d’ella.

c) Altres actors que podríem etiquetar com a “actors privats”. En aquest cas i centrant la

perspectiva en el món empresarial, el posicionament que poden exercir certes entitats davant d’una determinada iniciativa política que pugui afectar als seus interessos de caràcter econòmic, per exemple.

En relació a la reforma d’Obama, semblaria poc lògica – i de fet no s’ha produït – una acció social a gran escala que s’oposés a una reforma que aparentment beneficia al conjunt de la població i d’acord a les xifres plantejades anteriorment6. Però des dels altres dos grups d’actors, les mostres d’oposició han estat constants. De moment, el partit Republicà (l’ “oposició” al govern) ja ha mostrat la seva disconformitat envers la reforma, un posicionament que també s’ha detectat en certs sectors del partit Demòcrata (el partit “oficialista” o de govern). Recentment, el Comitè de Finances del Senat, a petició del president Obama, va proposar una proposta de llei per a materialitzar la iniciativa de reforma però en el document ja s’han obviat algunes de les propostes originals que Obama defensa7. Juntament amb aquesta oposició “institucional”, ha sorgit l’oposició “privada” o “empresarial” personificada en el rol que, actualment, juguen les empreses asseguradores. Per a entendre bona part de les raons d’aquest “bloqueig” només cal observar el patrons principals del disseny del sistema sanitari als Estats Units. Actualment, no existeix la cobertura sanitària gratuïta. L’Estat només es fa càrrec de la que afecta a persones majors de 65 anys, de la dels infants i de la de les persones sense recursos econòmics. La resta de la població pot optar per romandre sense una assegurança mèdica (els 46 milions de persones que es mencionaven anteriorment) o contractar una privada (pagada per cada ciutadà o per les empreses en cas de les pòlisses col.lectives)8. Amb aquestes pinzellades es pot començar a assimilar que, part del sector empresarial, que fins ara ha centrat en el seu core business en la sanitat pugui témer que la reforma plantejada afecti al volum de negoci desenvolupat històricament i el deixi en una situació desavantatjosa. Les explicacions del govern d’Obama han tractat de deixar clar que les persones assegurades podran mantenir la seva cobertura i que la llibertat d’elecció es mantindrà. Així mateix, l’agència

6 Tot i que sí s’han produït reaccions en contra per part d’alguns sectors socials. 7 Per exemple, si bé el govern de Barack Obama defensava una pòlissa completament pública. El Senat ja s’ha mostrat partidari d’introduir a intermediaris com les cooperatives. 8 En alguns estats, les primes arriben a assolir un cost de 700 dòlars mensuals. Una xifra significativa per als col·lectius en situació de risc (gent gran, infants i persones en situació de pobresa) que actualment es troben coberts pels programes estatals. Per als sectors econòmicament acomodats, aquesta xifra deixa de ser tan significativa. En aquest cas, la reforma d’Obama apunta directament als sectors que tradicionalment es podrien qualificar com a “classe mitja” en la mesura que si bé poden assumir el preu, fer-ho els hi suposa un important cost d’oportunitat. En aquesta línia, el públic objectiu de la reforma sanitària es configuraria per aquells sectors que han estat l’objecte d’atenció de la Llei de la Dependència a Espanya, per exemple.

pública que suggereix la reforma no oferiria provisió directa ja que no gaudiria ni d’instal.lacions, ni d’equip ni de personal propi sinó que exerciria el rol d’intermediària assignant als afiliats a proveïdores privades contractades. En aquest sentit, el risc de perdre “capacitat de negoci” no sembla tan greu i més si s’atén al pronòstic de que només un 5% dels assegurats actuals per la via privada s’acabarien afiliant a la proposta d’Obama. Al marge de l’impacte social que la proposta d’Obama pot assolir, no suposa una novetat afirmar que l’actual disseny del sistema sanitari nord-americà, privat i marcat pel joc en el mercat i la competència, són part del problema que afronta el país: a) grans despeses; b) indicadors sanitaris endarrerits; c) acompanyats pels fraus i abusos de les asseguradores en algunes ocasions9. Algunes dades poden reflectir aquest fet. Per exemple, un d’aquests indicadors és el nombre de persones que moren per causes que temporalment poden evitar-se a través d’una major eficiència del sistema. Els següents gràfics mostren la incidència d’aquest indicador per als Estats Units i els països de l’esfera OCDE:

0

20

40

60

80

100

120

140

Morts evitables per 100.000 persones, 1997-98

Font: elaboració pròpia en base a Nolte & McKee (2008)

9 Bona part dels assegurats té plans molt pobres, tots abonen copagament i molts són exclosos per malalties pre-existents o acaben essent discriminats per pràctiques de selecció de riscs. Per lògica, les asseguradores tracten d'afiliar als més sans i joves mentre es rebutja o es s’imposen quotes superiors als malalts crònics i ancians amb l’objectiu de reduir riscos i costos i augmentar guanys. Per això, el sector de salut es col·loca entre els que han crescut més ràpid al país i dels menys afectats per la crisi financera.

0

20

40

60

80

100

120

Taxa de morts evitables per cada 100.000 habitants, 2002-2003

Font: elaboració pròpia en base a Nolte & McKee (2008)

A través dels gràfics precedents es pot comprovar com, ja en l’any 1997, la situació dels Estats Units era una de les darreres en el context de l’OCDE. En els transcurs dels darrers anys, la posició dels Estats Units ha millorat: passant d’una taxa de 115 a 110 morts per cada 100.000 habitants. Però en termes comparatius, ha empitjorat: ha perdut terreny envers altres països que, en el mateix període, han experimentat millores més substantives. La gravetat que es transmet de la lectura d’indicadors com aquest creix si s’atén als volums de despesa. El següent gràfic mostra com els Estats Units són un dels països que més percentatge del PIB destina a l’àmbit sanitari i dels que més ho fa en l’assegurança privada.

0

2

4

6

8

10

12

14

16

Percentatge PIB gastat en sanitat

19902005

Font: Elaboració pròpia a partir de OCDE (2007)

05

10152025303540

Mèxic

E. Units

Corea

Suïssa

P.Baixos

Espanya

Bèlgica

Canadà

Austràlia

Polònia

Portugal

OC

DE

Hongria

Alemanya

Nivell de despesa en assegurança sanitària privada, 2005

Font: Elaboració pròpia a partir de OCDE (2007)

Però tot i aquest fet, els resultats no són millors que els obtinguts per països amb una despesa inferior i que no han apostat pel model privat. De fet, l’intens debat i el joc d’interessos que genera la reforma als Estats Units pot resultar molt estrany en altres àmbits geogràfics on el sistema de salut és absolutament oposat i on els resultats, d’acord amb indicadors com els mostrats, són millors. Per exemple i a Europa, el sistema dominant és aquell en el que l’Estat juga un paper principal en la provisió a l’hora que s’encarrega de regular i supervisar al sector privat que ocupa un espai minoritari. Els resultats exposats poden constituir-se en el millor recolzament empíric per a la reforma que el govern d’Obama planteja. Fins i tot es podria exclamar per què, tenint en compte aquestes xifres, no s’han dut a terme algunes iniciatives amb anterioritat. Cal tenir en compte que, des de la dècada dels anys trenta, existeix un intens debat al país sobre la idoneïtat de dos models sanitaris: a) el “liberal” que defensaria un model imperant a zones geogràfiques com per exemple Europa; b) aquell “basat en el mercat” de la sanitat privada – el vigent actualment al país – sufragat pels propis assegurats. De fet, la proposta d’Obama no és la primera vegada que es planteja. Ja en 1993, el govern de Bill Clinton va intentar dur a terme una proposta similar que va fracassar en part gràcies a l’acció de pressió d’actors com les asseguradores. En aquest sentit i malgrat les diferències que es puguin recollir: a) la realitat descrita no és ni recent ni desconeguda per a cap dels actors del “joc”; b) s’han establert intents de reforma anteriors però han fracassat; c) els motius del fracàs obeeixen, entre d’altres motius al posicionament que els jugadors han adoptat. 2. Govern, institucions, empresa i ciutadans: una breu reflexió des de la teoria de jocs La reforma sanitària als Estats Units és un exemple més de com els diversos actors – polítics, institucionals, socials, empresarials - acaben posicionant-se o movent les seves “fitxes” en un “taulell de joc” imaginari a l’hora de defensar els seus interessos, siguin aquests econòmics o no. Fonamentalment, l’exemple de la reforma sanitària s’emmarcaria en el que, segons els postulats de la teoria de jocs, s’anomenarien “jocs no cooperatius”: situacions de conflicte entre agents en les que

els resultats obtinguts per cadascun d’ells (ganàncies, utilitat, etc.) dependrien no només dels seus propis actes sinó també dels de la resta dels agents. De manera molt simple, i a través de la breu exposició anterior, es podria indicar que cadascun dels actors en joc està exercint una determinada estratègia - i que pot ser susceptible de la generació d’aliances - per a obtenir una “victòria” en la “partida”:

• Al govern de Barack Obama li interessa que la reforma sanitària segueixi endavant i amb èxit. Amb les expectatives ciutadanes encara elevades, amb un govern recent i en un exercici marcat pels problemes i obstacles econòmics, mesures com la reforma – al marge dels potencials beneficis que pugui aportar – és una de les millors vies per a guanyar legitimitat política.

Més encara quan els seus nivells d’aprovació en relació a la gestió del nou mandatari van començar a disminuir a partir del mes de gener de 2009 (veure gràfic posterior). Al mes de febrer, per primera vegada, la seva popularitat baixava del 60%; al mes de juliol ja es situava al 56% i el nivell de desaprovació en un 36%10.

Evolució aprovació / desaprovació de la gestió de Barack Obama, 2009

01020304050607080

25/0

1/20

09

08/0

2/20

09

22/0

2/20

09

08/0

3/20

09

22/0

3/20

09

05/0

4/20

09

19/0

4/20

09

03/0

5/20

09

17/0

5/20

09

31/0

5/20

09

14/0

6/20

09

28/0

6/20

09

AprovacióDesaprovació

Font: Elaboració pròpia a partir de dades de Gallup

• L’oposició i les faccions contràries a Obama, dins el partit de govern, recolzarien

precisament el contrari per a obtenir, d’aquesta manera: a) la mencionada legitimitat política i el crèdit ciutadà; b) més força i consistència de cara a esdeveniments futurs (eleccions, etc.).

• Les asseguradores privades perseguirien mantenir el seu status actual davant el risc de que

la reforma pugui suposar certs perjudicis en un àmbit que aparentment s’ha mostrat prou rentable. De fet, les asseguradores ja han donat senyals de les seves capacitats per a pressionar per a l’obstaculització de la reforma. No és la primera vegada que succeeix; de fet, l’any 1993 el paper de les asseguradores va ser significatiu per a que la reforma de l’assistència sanitària no progressés.

10 Cal aclarir que la taxa d'aprovació del 59%, està dins del que es podria considerar com a raonable entre els presidents que duen només un mes de mandat. Només Ronald Reagan, amb un 55%, estava per sota després del seu primer mes en el càrrec. La taxa de desaprovació d’Obama es va duplicar només en un mes. Això no és tan freqüent ni es troba en la mitjana, que és del 16%. Només Bill Clinton estava per damunt d’aquesta xifra amb un 29%.

Però dins dels diversos anàlisis que s’han fet de la qüestió, un actor que no ha estat tingut en compte és precisament la ciutadania: a) que és la receptora dels serveis; b) la que acaba generant negoci per les asseguradores; c) però que, al mateix temps, és la que constitueix el pilar per a recolzar la reforma d’Obama. Evidentment, la heterogeneïtat de la ciutadania fa que difícilment es pugui plantejar quin hauria de ser el seu posicionament en relació a la qüestió. Per lògica racional, la reforma d’Obama no la perjudicaria, al contrari: guanyaria opcions de tria i no perdria les disponibles actualment. En aquest sentit, disposar d’un major ventall d’opcions sobre el que escollir la més convenient en cada moment no sembla que pugui causar perjudicis. En aquest sentit, es podria dir que la ciutadania és la millor aliada del govern en aquest context de la mateixa manera que les asseguradores ho poden ser de l’oposició. En un exercici d’abstracció, i deixant de banda els actors institucionals, es pot intentar situar quines serien les possibilitats de “joc” entre la ciutadania i les asseguradores a través d’alguns paràmetres que habitualment són emprats en la “teoria de jocs”11. Així mateix, es pretén que aquest exercici sigui un pas previ de cara a visualitzar si realment la reforma d’Obama pot ser la més convenient donada la situació del país: Jugadors:

• El primer jugador és el ciutadà, que en el seu desig de gaudir de seguretat davant els riscs del futur ha de preocupar-se que, quan sigui el moment, pugui rebre l’atenció sanitària necessària. Actualment, ha de recórrer a una empresa privada per a que li pugui brindar aquest servei.

• El segon jugador és l’empresa asseguradora. La seva motivació és oferir serveis de salut al

ciutadà per un preu determinat. L’equilibri aparent d’aquesta situació es genera en el moment en que empresa i ciutadà arriben a un acord a través del que una oferirà certs serveis a l’altre a canvi d’un preu determinat. Informació i estratègies: Donant per suposat que en el joc existeix una situació d’ “informació asimètrica”12, es poden establir els següents paràmetres de conducta:

• Òbviament al ciutadà no li interessarà cedir capital, a priori, si no necessita serveis; és a dir, si no ocorre cap incidència que l’obligui a rebre atenció. En aquest sentit, el factor a tenir en compte és l’aversió o no al risc. Si el ciutadà és advers al risc contractarà els serveis de l’asseguradora i a l’inrevés.

• A l’asseguradora li interessarà percebre capital. Per aquest motiu, li interessa que la major part dels ciutadans siguin adversos i no propensos al risc. Quan major és la propensió al risc dels ciutadans, menor és el volum de l’asseguradora.

11 De manera molt genèrica, es pot afirmar que la teoria de jocs és una branca de les matemàtiques que estudia les situacions estratègiques en què els jugadors escullen diferents accions en un intent per maximitzar els guanys. També es pot definir com a una disciplina que estudia les situacions de cooperació i conflicte entre dos o més jugadors i en les que les seves accions són les que determinen la resolució del problema. John von Neumann i Oskar Morgenstein són considerats els pares de la “teoria de jocs”; la seva obra de referència és The Theory of Games and Economic Behavior (1944). 12 El ciutadà no sap amb certesa quina és la situació d’una asseguradora determinada amb la que contractar serveis ni aquesta quina és la situació real d’un determinat ciutadà, a priori, tot i que es poden establir certs càlculs aproximatius.

• Així mateix, al ciutadà li interessarà pagar el menys possible i rebre el millor servei mentre

que l’asseguradora aspira a incórrer en les menors despeses possibles – el que podria suposar donar un servei d’una qualitat inferior un cop el ciutadà ja ha realitzat la seva aportació.

Fins ara, aquests trets, es podrien adaptar a la situació que, en aquests moments pot experimentar un país com els Estats Units. Si en comptes d’estar fent referència a un col.lectiu d’empreses asseguradores el model s’acabés simplificant i es parlés d’una única empresa asseguradora (monopoli), l’equilibri més probable del joc desembocaria en el que es podria identificar com a PRIMER ESCENARI:

• L’empresa en qüestió acabaria rebent les peticions de tot aquell conjunt d’usuaris adversos al risc i podria establir com a la seva estratègia la d’oferir un servei de baixa qualitat ja que els usuaris no gaudirien de més opcions per a satisfer les seves necessitats sanitàries o la seva voluntat d’obtenir seguretat.

Com a solucions per a desfer aquest equilibri perjudicial per al ciutadà, les alternatives lògiques que es suggeririen serien les següents:

• Primera alternativa: Desfer la situació de monopoli (barreres d’entrada) i donar cabuda en el sistema a un conjunt més ampli d’empreses asseguradores de salut que competissin en el mercat. A nivell teòric, aquesta opció hauria de suposar un ventall més ampli d’elecció per als ciutadans i que la competència entre empreses derivés en preus més reduïts i una millor qualitat del servei.

• Segona alternativa: donar un rol més pronunciat a l’Estat per tal de fiscalitzar conductes

nocives per part de les empreses, regular el mercat i poder establir correccions sobre les possibles disfuncions del model i garantint cobertura a les persones que en poguessin resultar excloses. Per a poder dur a terme aquesta segona alternativa, es requeriria d’un estat que gaudeixi d’institucions sòlides i capaces de defendre els drets de la ciutadania (aquesta darrera exigència es dóna per suposada en el model plantejat).

Assumint que en el primer escenari es produeix un comportament poc ètic però racional per part de l’empresa monopolística, sorgeix el dubte: a) quina és la millor alternativa?; b) com fer-la possible? El següent apartat tracta d’oferir algunes respostes. 3. Viabilitat i validesa de les alternatives suggerides En relació a la primera de les alternatives, es podria dir que és la que es troba vigent a l’actualitat a països com els Estats Units i que constituiria el SEGON ESCENARI. Les dades que es mostraven a la primera secció han evidenciat que l’entrada de més empreses asseguradores no ha corregit alguns dels desequilibris que es donarien en el cas de que només existís al mercat una gran asseguradora en situació de monopoli: persones sense cap mena de cobertura, servei d’una qualitat inferior a la desitjada / pagada, etc. ¿Per què es produeix aquesta situació? Pot resultar extremadament complex donar respostes senzilles i clares a un fenomen com aquest en el que, malgrat plantejaments simples com l’exposat, intervenen moltes variables. Però entre les causes, no es pot oblidar la possibilitat de que es

plantegin aliances entre actors (en aquest cas les empreses del sector) i sinèrgies de cooperació que anirien destinades a aportar estabilitat i a no alterar interessos i privilegis adquirits. Així mateix, la situació nord-americana no és exclusiva sinó que es detecta a altres països del món. En un article recent13, Carmelo Mesa-Lago, catedràtic d’Economia de la Universitat de Pittsburgh, mencionava els resultats deficitaris que es poden derivar d’una introducció dels actors privats sense una estratègia coherent. Concretament, mencionava el cas d’Amèrica Llatina on, a partir de la dècada dels vuitanta, tots els països han efectuat reformes sanitàries que perseguiren: a) desmantellar el monopoli / predomini estatal en la provisió de salut; b) crear un clima favorable per a l'expansió d'asseguradores i proveïdors privats; c) estimular, d’aquesta manera, la competència, a fi d'augmentar l'eficiència, reduir els costos, expandir la cobertura i millorar la qualitat dels serveis. Però, després de tres dècades, la cobertura de sanitat no s'ha estès14. D’aquesta manera, en funció del plantejament d’alternatives que s’havia realitzat anteriorment, la primera quedaria descartada i obriria les portes a la segona que enllaça pròpiament amb la proposta que, en aquests moments, és objecte de gran debat als Estats Units i que hauria de donar pas a un TERCER ESCENARI que, a través de la intervenció pública, pogués corregir els efectes derivats del predomini de l’acció privada. De fet, cada cas mereix un tractament particularitzat i és molt difícil establir generalitzacions. Però es poden plantejar un seguit d’observacions a través dels exemples exposats i de l’anàlisi realitzat:

• La introducció d’empreses asseguradores privades en el mercat no és un fet nociu per se; al contrari, no s’ha de contemplar la seva presència com a un fet desestabilitzador en sí mateix. Són altres actors que operen en un determinat àmbit, en aquest cas el de la salut. Sí pot ser nociu el fet de que la provisió de serveis recaigui única i exclusivament en l’àmbit privat.

• Així, pot ser molt arriscat el fet de que s’estableixi una situació de monopoli privat en l’àmbit

de la provisió de serveis davant els incentius que l’empresa pot tenir per a proveir serveis de baixa qualitat davant la manca de competència.

• Així mateix, els exemples existents mostren com la proliferació d’empreses asseguradores –

solució plantejada per a resoldre els problemes del monopoli privat – no corregeixen els dèficits existents.

• En aquest sentit, el que semblaria més adequat seria el combinar la presència pública amb

la privada en l’àmbit de la salut. Cadascun amb unes responsabilitats i rols determinats de cara a superar els problemes que han estat exposats anteriorment. En principi, a l’àmbit públic li correspondria la responsabilitat de garantir uns mínims necessaris i suficients en els serveis de salut destinats a evitar situacions d’exclusió i al sector privat el d’oferir els seus serveis com a una alternativa complementària als serveis públics per aquell conjunt de ciutadans que s’inclinessin per ella.

• Per tant, l’aposta per aquest model queda justificada per: a) mals resultats en els models

pròpiament privats; b) bons resultats en aquells models que han donat cabuda / respectat al sector públic en altres àrees geogràfiques.

13 Publicat a El País, el 16 de setembre de 2009. 14 Tot i que l’autor assenyala excepcions, com les de Colòmbia, Costa Rica, Xile, Mèxic i República Dominicana i en els que el creixement de la cobertura no es pot atribuir pròpiament a l’acció privada.

Però, què és el que ha de fer el govern de Barack Obama – en el cas dels Estats Units – assumint que el tercer escenari és, actualment, el més adequat? La resposta és senzilla i molt complexa al mateix temps: superar l’oposició dels actors contraris a la reforma. Malgrat les dades mostrades pel govern nord-americà que adverteixen que la creació d’una agència pública no afectarà pràcticament els interessos de les asseguradores privades, resulta difícil pensar que aquestes puguin suavitzar les estratègies d’oposició que poden practicar per diversos motius; entre ells:

• La manca de garanties: les asseguradores privades no gaudeixen, de moment, d’elles. Aquesta mancança suposa un fre a l’hora de modificar comportaments i estratègies que puguin suposar la pèrdua d’una posició avantatjosa en el “joc”.

• La manca de confiança: quan es produeixen diverses interaccions entre “jugadors”, es pot

obtenir un diagnòstic del seu respectiu comportament. En la mesura en que aquests actors actuen d’una manera coherent i d’acord als seus plantejaments (i no d’una manera irracional o poc coherent), la confiança entre ells augmenta. En aquest moment, si bé no es pot dir que hi hagi una manca de confiança tampoc es pot afirmar que aquesta sigui plena. De fet, aquest és un factor que va directament lligat amb el de les garanties. Les asseguradores no gaudeixen de la confiança del govern i a l’inrevés; per tant, la manca de garanties no hauria des ser quelcom sorprenent.

• La manca d’ “amenaces”: Barack Obama va indicar que si no hi havia cooperació per part

d’actors com les asseguradores, emprendria accions que contrarestessin les estratègies de bloqueig a la reforma. Actualment, no hi ha constància de que aquestes accions s’hagin produït i, per tant, la manca de credibilitat del president, en aquest aspecte, juga a favor dels altres actors del joc.

Així mateix, quan un dels actors es posiciona amb una determinada “promesa” ha de ser conscient de que no acomplir-la pot comportar la pèrdua de confiança per part dels altres actors i que les suposades garanties que anunciï no siguin creïbles. Per al cas dels Estats Units, això implica directament a les propostes de reforma en la mesura que l’incompliment de certs postulats per part del govern pot suposar desembocar en una situació de conflicte. L’objectiu del govern serà assolir situacions cooperatives; per a fer-ho haurà de generar accions en les que tots els actors puguin guanyar; per a que això sigui factible, s’haurà de crear “valor afegit” a la proposta de reforma per a que aquells sectors que s’hi oposen, la puguin recolzar. Malgrat les virtuts que la reforma pot tenir i els efectes positius que pot generar, les accions en aquest sentit no han prosperat. Malgrat que el govern ha intentat implicar a actors com les asseguradores, aquestes han acabat canviant d’opinió en el seu recolzament al projecte. En part, potser això és també el que ha generat les onades d’oposició a la reforma en la mesura que si bé hi ha hagut esforços d’implicació dels diferents actors que hi participen aquests esforços no han generat el “valor afegit” necessari. Cal tenir en compte que, segons la teoria de jocs, en els jocs no cooperatius, com pot ser l’exemple de la reforma sanitària, no hi ha un actor extern que pugui encarregar-se de fer acomplir les promeses formulades pels jugadors. En aquest sentit, la capacitat del govern d’Obama i dels altres actors en joc per arribar a consensos serà el que acabarà determinant una reforma de major o menor impacte per a la ciutadania. Finalment, malgrat que anteriorment s’ha emprat a la ciutadania per a personificar a un altre actor en joc, cal mencionar que, en el cas de la reforma sanitària nord-americana, podria qüestionar-se si realment aquest posicionament pot ser vàlid. Anteriorment, la capacitat d’elecció de la ciutadania s’ha emprat per a mostrar que un escenari de predomini privat requereix avanços com els que proposa Obama. No obstant, si bé la ciutadania té la capacitat de triar, cal aclarir que: a) en funció

dels casos – i com en el dels Estats Units – el ventall d’elecció és limitat; b) malgrat que desenvolupa un rol important, la ciutadania no té una participació aparentment directa en les interaccions que s’estan produint entre la resta d’actors del joc (tot i que es pot argumentar que sí ho fa a través dels representants elegits, ja sigui en l’oficialisme o en l’oposició). Com a darrer apunt, i donada la manca de credibilitat que han mostrat les empreses asseguradores, “l’estratègia dominant” del govern d’Obama - i dins del model imaginari de joc - seria la de mostrar-se inflexible pel que fa al desenvolupament de la reforma. Malgrat que resultaria recomanable la implicació d’actors com les asseguradores en el procés, esperar a obtenir el seu “vist-i-plau” suposaria hipotecar el procés amb el risc d’experimentar el que succeí el 1993 o més recentment quan aquestes empreses han retrocedit vers el que era el seu compromís inicial. En el cas de que les asseguradores decidissin mantenir la seva postura, es podria arribar a una situació d’elevada conflictivitat que es podria aproximar a aquella coneguda com el “joc del gallina”. Les solucions i els guanys d’aquesta situació podrien ser els següents:

• Cap dels actors retrocedeix i es produeix una situació en la que hi ha pèrdues per a tots dos i, probablement, per a altres actors que puguin tenir interessos en el joc (ex: ciutadania).

• Un dels dos jugadors decideix retirar-se i dóna com a vencedor a l’altre. Aquest fet

suposaria, en primera instància, afirmar que la postura pròpia és l’errònia i la de l’altre jugador és l’adequada. Aquesta retirada es pot produir en la mesura en que es valora més mantenir la situació actual que el risc d’afrontar un “xoc” tot i que a partir d’ell se’n derivi la possibilitat d’obtenir millores.

Malgrat aquest risc de conflicte, “retrocedir” o “apartar-se” del xoc pot tenir costos elevats per al govern d’Obama. Entre ells: augmentar la pèrdua de credibilitat i popularitat que han estat apuntades en aquests mesos. En aquest sentit, continuar amb la reforma com a estratègia dominant i com a una mena de “sortida cap endavant” pot constituir tant una decisió afortunada com una altra d’efectes imprevistos. Dins d’aquesta imprevisibilitat, l’únic element que resulta cert és que la confiança que es pot donar a les asseguradores és nul·la, en aquests moments. En un model hipotètic, un actor pot “jugar de farol” (prometre quelcom i fer-se enrere o prometre quelcom que no serà cert) si només hi ha una interacció. Si es produeixen més, com és el cas, la confiança es trenca i més si l’actitud d’avenços i retrocessos es produeix repetidament. Aquest fet pràcticament dóna la resposta que cerca el govern d’Obama: prosseguir la reforma i evitar la ingerència d’actors externs (asseguradores) al menys que no sigui voluntària i en termes de col·laboració. En aquest sentit, caldrà esperar com evoluciona el “joc” en les següents interaccions per a comprovar si alguna de les pautes que s’apuntaven en aquest document realment han deixat de ser part d’un model per a convertir-se en part d’una realitat.

Referències Nolte, E. & C. M. McKee. 2008. Measuring the Health of Nations: Updating an Earlier Analysis, Health Affairs, January/February, 27(1). OCDE (2007). Health data statistics and Indicators. Tsebelis, George. 2002. Veto players. How Institutions Work. Princeton: Princeton University Press.