terapeutica en enfermedades infecciosas · las otitis medias se clasifican en agudas y crónicas....

TERAPEUTICA EN ENFERMEDADESINFECCIOSAS

INTRODUCCION

El tracto respiratorio superior, alencontrarse en contacto con el exterior,está expuesto a la entrada de agentespatógenos externos y contaminantes(contaminación ambiental, tabaco,alergenos). Debido a esto y a alteracionesde las propias defensas, este tipo deinfecciones se producen con elevadafrecuencia.

Un caso especial lo presenta la otitismedia (inflamación de la mucosa del oídomedio), siendo la infección más común enpacientes pediátricos.

Las otitis medias se clasifican enagudas y crónicas. La otitis media agudatiene una duración inferior a un mes,aunque pueden repetirse varios episodios,tratándose entonces de una otitis mediaaguda recidivante. En cuanto a la otitismedia crónica, su evolución es más larga,siendo superior a tres meses.

Podemos hablar también de otitismedias supuradas, tanto crónicas como

agudas, cuando el exudado sale al exteriorpor el conducto auditivo, evidenciándoseasí una perforación timpánica.

En ocasiones, en otitis recidivantes ycrónicas pueden producirsecomplicaciones al extenderse la infeccióna estructuras vecinas: mastoiditis,laberintitis, parálisis facial, colesteatoma;e incluso a la cavidad craneal: meningitis,trombosis de seno lateral.

Aunque los virus pueden tener un papelcoadyuvante, la etiología esmayoritariamente bacteriana. En las otitismedias agudas los organismos aislados conmayor frecuencia son Streptococcuspneumoniae, Haemophilus influenzae yBranhamella catarrhalis(Moxarellacatarrhalis). En neonatos son patógenoshabituales Escherichia coli y streptococosdel grupo B. Otros menos frecuentes sonestafilocos, Streptococcus pyogenes ydiversos gram negativos y anaerobios. Enlas otitis medias crónicas podemosencontrar Staphylococcus aureus,pseudomonas y otros gram negativos y

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OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA

RODRIGUEZ GARCIA, M.C. (FIR I)

Coordinadora: GARCIA, A.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

anaerobios.

OBJETIVOS

Identificar la patología característica deuna otitis media y conocer las pruebasdiagnósticas necesarias que la determinan.Establecer el tratamiento antibióticoadecuado en función de la sintomatología,resultados de las pruebas diagnósticas,características del paciente, antecedentesy gravedad de la infección, yposteriormente, valorar los resultadosobtenidos. Tener un conocimiento de lascomplicaciones que pueden derivarse deesta patología.

METODOLOGIA

DIAGNOSTICO: CARACTERISTICASCLINICAS DEL PACIENTE,SINTOMATOLOGIA, Y OTRAS PRUEBASDIAGNOSTICAS

Es muy importante tener en cuenta lascaracterísticas clínicas del paciente:conocer si ha sufrido alguna infecciónnasofaríngea recientemente, si se repitencon frecuencia los episodios de otitis,duración de los síntomas, etc.

Las otitis medias se puedendiagnosticar fácilmente por sus síntomas.Se caracterizan por presentar fiebre,otalgia, acúfenos, disminución de laaudición, irritabilidad, letargia,alteraciones digestivas. Si existeperforación timpánica se produciráotorrea, por ello, el paciente puedemostrarse afebril.

En el examen otoscópico, el tímpanose encuentra rojo y abombado, aunque enocasiones, debido a la presencia desupuración, no se aprecia bien.

En caso de mastoiditis existirá dolorretroauricular, y ya en una fase másavanzada, despegamiento del pabellón.Sería de gran utilidad una radiografía delseno temporal para conocer ladiseminación de la infección.

Para la detección de líquido en otitisno supuradas se realizará unatimpanometría. Esta prueba se basa en elempleo de impedancia electroacústica conel fin de determinar si existe movilidad dela membrana timpánica.

El diagnóstico definitivo se obtendrárealizando un cultivo del exudado,expulsado espontáneamente o extraídomediante miringotomía (incisión quirúrgicadel tímpano) o timpanocentesis. Latimpanocentesis es la técnica más fiabledebido a que no existe riesgo decontaminación.

INSTAURACION DE TRATAMIENTOEMPIRICO. VALORACIONDE RESULTADOS

Existe un porcentaje de casos queceden espontáneamente debido a larotura del tímpano o a la descarga delfluido por la trompa de Eustaquio. Sinembargo, con el fin de evitarcomplicaciones, siempre están indicadoslos antibióticos. El tratamiento a instaurarserá, en principio, un tratamientoempírico, teniendo en cuenta lospatógenos posiblemente implicados. Losantibióticos de elección son la amoxicilinao la ampicilina por vía oral. Se prefiere la

Manual de Farmacia Hospitalaria

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amoxicilina por necesitar menos dosisdiarias y no presentar diarrea como efectosecundario. Si utilizamos la amoxicilina-clavulánico aumentaremos la actividadfrente a H. influenzae y M. catarrhalis. Enpacientes alérgicos debemos elegir otrasalternativas como antibióticos del grupode los macrólidos o la asociaciónt r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o l(cotrimoxazol). Las cefalosporinas oralesdel tipo del cefaclor (aunque algunascepas de H. influenzae son resistentes) ola cefuroxima-axetilo pueden considerarsetambién antibióticos de elección, sobretodo si el tratamiento clásico hafracasado o existe riesgo decomplicación.

El tratamiento ha de mantenerse desiete a diez días. En caso de no obteneruna respuesta satisfactoria se utilizaráotra alternativa. Si nos encontramos anteun caso severo de fiebre y otalgia tras dosdías de tratamiento, debe practicarse unatimpanocentesis o una miringotomía ytomar muestras para el cultivo.

CULTIVO DEL MICROORGANISMOE INSTAURACION DE ANTIBIOTERAPIAADECUADA

El cultivo del exudado sólo estaráindicado en los casos en los que esimprescindible la identificación delmicroorganismo: neonatos,inmunodeprimidos, casos graves o si eltratamiento antibiótico anterior hafracasado. Así, tendremos el diagnósticodefinitivo, pudiendo elegir la antibioterapiaen base a él.

CONTROL Y PROFILAXISDE LAS RECIDIVAS

Tras un episodio agudo puede persistirla otorrea, que a menudo pasa inadvertiday puede ocasionar problemas en elaprendizaje del niño. Por ello, es muyaconsejable mantener un control hasta laresolución total. El tratamiento de lasotorreas crónicas se realiza por vía tópicamediante instilaciones óticas,prescindiendo de la antibioterapia por víageneral.

El número de episodios agudos de otitismedia recidivante puede verse disminuidocon una toma diaria de amoxicilina a bajasdosis (15-20 mg/kg/día) durante los mesesde invierno. El problema que esto presentaes la dificultad de seguimiento deltratamiento debido a su larga duración.

En cuanto a la vacunación, el temaestá muy discutido. La vacunaneumocócica parece prevenir grannúmero de recaídas producidas por S.pnemoniae, ya que un 80-90% de losneumococos aislados en exudados óticospresentan serotipos incluidos en lavacuna. En cambio, la vacuna frente a H.influenzae tipo b no es efectiva puestoque sólo previene un 10% de los casosinfectados por esta bacteria.

BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

DONALD, P. A. «Respiratory Tract Infections». EnYOUNG, L.L.Y., KODA-KIMBLE, M.A. AppliedTherapeutics. The Clinical Use of Drugs, 4.a ed.,Applied Therapeutics Inc., 1990, pp. 804-808.

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Terapéutica en enfermedades infecciosas

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MENSA, P.J. «Infecciones en otorrinolaringología». EnFARRERAS, V.P., y ROZMAN, C. Medicina interna,13.a ed., Mosby/Doyma Libros, 1995, pp. 2559-2564.

POWELL, R.K., y BREESE, H.C. «Infecciones del tractorespiratorio superior». En REESE, R.E., y BETTS, R.F.Un planteamiento práctico de las enfermedadesinfecciosas, 3.a ed., Jarpyo Editores, S.A., 1991,pp. 193-197.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

GCO es un niño de cuatro años deedad, bien desarrollado (16 kg de peso y102 cm de estatura). Recién recuperadode un resfriado, acude a la consulta portercera vez en el mismo año con losmismos síntomas: fiebre (38,5°), dolor enel oído izquierdo, irritabilidad y falta deapetito. En la exploración otoscópica, eltímpano se muestra rojo y abombado. Serealiza una timpanometría, detectándoseescasa movilidad de la membranatimpánica. Se le diagnostica una otitismedia aguda recidivante y se instaura untratamiento a base de amoxicilina, 250mg cada ocho horas por vía oral.

A los tres días, vuelve a la consulta yaque no presenta mejoría. Se decide uncambio de tratamiento: cotrimoxazol400/80 mg cada doce horas durante diezdías por vía oral.

A los tres meses, GCO vuelve a laconsulta. Presenta cefalea, otorrea, doloren el pabellón auricular izquierdo y zonaretroauricular, eritema y despegamientodel pabellón. No tiene fiebre. El tímpanono se percibe debido a la supuración. Lamadre comenta que durante los últimosmeses ha estado con molestias y, a veces,le supuraba el oído. En la radiografía del

seno temporal las celdas mastoideas semuestran veladas. No tiene afectadas lasmeninges. Se trata de una otomastoiditiscrónica colesteatomatosa. Se consideraadecuado su ingreso hospitalario y sesolicita hemograma y cultivo del exudadoótico. El tratamiento que se instaura es abase de 500 mg de cefuroxima por víaendovenosa cada ocho horas.

El resultado del cultivo revela laexistencia de Staphylococcus aureus.

Tras un estudio del caso se decide llevara cabo una intervención quirúrgica(mastoidectomía). El tratamientopostquirúrgico será a base de 250 mg decefuroxima-axetilo por vía oral cada docehoras.

CUESTIONES

Comentar los síntomas y las pruebasdiagnósticas.

¿Por qué no ha sido eficaz eltratamiento de elección en el episodioagudo?

¿Cómo ha llegado a cronificarse laenfermedad?

¿Estaría indicado el cultivo en algunode los casos?

¿Cuáles son las medidas y eltratamiento a instaurar en una otitiscrónica colesteatomatosa?

¿Hubiese podido evitarse de algúnmodo la intervención quirúrgica?

DISCUSION

Los primeros síntomas y pruebasmuestran claramente un episodio de otitismedia aguda que aparece, como esfrecuente, tras una infección


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nasofaríngea. Por la timpanometríapodemos asegurar que existe supuraciónen el interior de la cavidad que no sale alexterior al no existir perforacióntimpánica. Sin embargo, es precipitada lapráctica de una timpanocentesis sinintentar antes una remisión con untratamiento antibiótico adecuado.

El fármaco de elección es laamoxicilina, ya que cubre los patógenosmás frecuentes. En cambio, en este casono parece dar resultado. Esto podría serdebido a la inactivación porbetalactamasas. Necesitamos, entonces,un antibiótico activo frente a cepasproductoras de estas enzimas. Seconsidera además, la probabilidad de quela infección pudiera estar ocasionada porun microorganismo considerado de los demenor frecuencia de aparición. Entre lasalternativas de las que disponemos, elcotrimoxazol es una buena elección sitenemos en cuenta que sólo necesita dostomas diarias y su coste es de los másbajos.

A los tres meses nos encontramos conun nuevo episodio, pero esta vez se tratade una otitis crónica. La infección se hamantenido durante más de tres meses sinmostrar síntomas apreciables

Entre los síntomas destaca unaabundante otorrea, pues ahora sí existeperforación y, por ello, la ausencia defiebre. El eritema y la inflamación en lazona retroauricular nos hace sospechar deuna diseminación de la infección hacia lamastoides; esto será confirmado por laradiografía en la que al no existir tabiqueentre las celdas, éstas se muestranveladas. La mastoiditis es unacomplicación que puede aparecer al

cronificarse una otitis media.Tratándose ahora de una situación más

grave, sí estaría indicado el aislamientodel microorganismo para determinar eltratamiento adecuado, siendo de elecciónla vía endovenosa. Puesto que la pautaantibiótica se instaura antes de saber losresultados, ha de elegirse un antibióticoque cubra los patógenos másfrecuentemente implicados. Lasmastoiditis crónicas son unas infeccionespolimicrobianas (S. aureus, gramnegativos, anaerobios), por tanto, elantibiótico ha de tener un espectroamplio. En este caso se ha utilizado lacefuroxima. Tras conocer el resultado,S. aureus, podemos afirmar que laelección ha sido acertada.

En ocasiones, como en el caso deGCO, en las otitis medias crónicas sedesarrolla un tumor capsulado de aspectomamelonado y nacarado denominadocolesteatoma (su nombre es debido a lapresencia de laminillas de colesterol) quemuestra tendencia a desgastar estructurasóseas durante su propagación. Esnecesario, por tanto, la intervenciónquirúrgica antes de que existancomplicaciones endocraneanas.

Este es un ejemplo de una otitis mediaaguda recidivante que ha evolucionadohasta cronificarse y dar lugar acomplicaciones que ha requerido cirugía.Antes de haber llegado a que se produjeseun caso como éste, podría haberseevitado con un tratamiento profilácticoque disminuyera las recidivas y haberrealizado un seguimiento de la enfermedaduna vez finalizado el tratamiento de losepisodios agudos.


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INTRODUCCION

La neumonía se define como unainflamación del tejido pulmonar causadapor bacterias, virus o irritantes químicos.Se produce cuando los microorganismos oagentes químicos consiguen acceder alpulmón a través del árbol intrabronquial.Esto puede ocurrir por inhalación o poraspiración a través del contenido gástrico.En el pulmón se produce un procesoinflamatorio que origina una acumulaciónde líquido y células en los alvéolospulmonares y edema fibroso. Se produceentonces una consolidación pulmonar quedificulta o impide el intercambio gaseoso.

El pulmón posee un mecanismo dedefensa del que cabe destacar:

– Componente mecánico, constituidopor:

• el reflejo tusígeno que despiertacualquier material que atraviesa la glotis.

• el moco que recubre la paredbronquial.

• la actividad del epitelio ciliado quedesplaza la capa de moco hacia la laringe.

– Componente humoral.Determinado por la presencia de

lactoferrina y lisozima en el moco, asícomo de inmunoglobulinas ycomplemento.

– Componente celular.Constituido por macrófagos alveolares

y neutrófilos.

Existen factores que alteran estasdefensas del huésped y predisponen alpaciente a sufrir una neumonía. Entreestos factores podemos citar:Alcoholismo, alteración de conciencia(trauma craneal, sobredosis, anestesia,enfermedad cerebrovascular…) pacientesintubados y personas de edad avanzada.

Como hemos citado anteriormente, elmecanismo principal por el que secontaminan las vías aéreas inferiores espor inhalación de aerosoles contaminadoso por aspiración de secreciones

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NEUMONIA NOSOCOMIAL. REVISION DE SU TRATAMIENTO

MITXELENA HERNANDEZ, I. (FIR III), SAROBE CARRICAS, M. (FIR III),IRACHETA LAMA, D. (FIR II), SESMA OIZA, M. (FIR II), RUDI SOLA, N. (FIR I),

SAN MIGUEL, ELCANO, R. (FIR I)

Coordinadora: IRUIN SANZ, A.Hospital de Navarra (Pamplona)

orofaríngeas. En la tabla I quedanreflejadas las diferencias existentes entreestos dos mecanismos de adquisición deneumonías considerando losmicroorganismos característicos de cadauno de ellos.

Las neumonías pueden ser causadaspor diferentes microorganismos y éstosvarían en función de la edad del paciente,de si tiene o no una enfermedad de base(diabetes, bronquitis crónica...) o del lugarde adquisición de la misma (adquirida enla comunidad o intrahospitalaria). Vertabla II.

OBJETIVOS

– Revisar si se ha cumplido el

tratamiento antibiótico empíricorecomendado en el Hospital y si una vezconfirmados los resultadosmicrobiológicos se ha adecuado eltratamiento.

– Incidir en la importancia delcumplimiento de los tratamientosempíricos establecidos para evitar laaparición de resistencias.

METODOLOGIA

– Revisar la historia clínica del enfermoy determinar la etiología y patogenia de lainfección.

– Confirmar si la técnica de recogidade muestra ha sido correcta y si se haaplicado el tratamiento empírico aprobado


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Microorganismos capaces desobrevivir en condicionesambientales adversas y deoriginar infección con uninóculo pequeño (por ausenciade inmunidad específica.)

Mycoplasma PneumoniaeCoxiella BurnettiChlamydia psittaciLegionella pneumophilaMicobacteriasBacillus anthracisYersinia PestisFrancisella TularensisVirusHongos

Neumonía atípica

Defecto en los mecanismos dedefensa del pulmón. Infecciónpor gérmenes potencialmentepatógenos presentes de formatransitoria en la floraorofaríngea aspirada duranteel sueño.

Streptococcus pneumoniaeStaphylococcus AureusStreptococcus PyogenesNeisseria MeningitidisHaemophilus influenzaeBacilos gramnegativos

Neumonía bacterianaclásica

Aspiración de gran cantidadde gérmenes de la orofaringepor fallo del reflejo glótico opor aumento de la densidadde población bacteriana encaso de periodontitis.

Microorganismos anaerobios(Bacteroides melaninogenicus,fusobacterium, cocosgrampositivos anaerobios)Eikenella CorrodensStreptococcus viridans

Neumonía por aspiración yabsceso de pulmón

Tabla IPATOGENIA DE LA NEUMONÍA (MENSA, J. Y GATELL, J.M., 1991)

Inhalación Aspiración Aspiración

en el hospital para dicha infección.– Comprobar si se ha ajustado el

tratamiento antibiótico a los resultadosmicrobiológicos y en caso afirmativo, siéste es correcto.


ANONIMO. «Guidelines for prevention of nosocomialpneumonia». MMWR, 1997; 46(iss RR1): 1-79.

CLARKE, C.W. «Lower respiratory tract infection».MJA, 1997, 167(1): 42-47.

MCCOLL, M.P.; BRICELAND, L.L., y LOMAESTRO, B.Assessment of empiric use in a teaching hospital».Hosp Pharm, 1997; 32(6): 839-44.

MENSA, J., y GATELL, J.M. «Infecciones pulmonares».En PEREA, E.J. ediciones Doyma. EnfermedadesInfecciosas, Barcelona: Doyma, 1991, pp. 526-546.


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Niños

Chlamydia TrachomatisStaphylococcus aureusHaemophilus influenzae tipo BStreptococcus pneumoniaeVirus (Sincitial respiratorio, parainfluenzaeadenovirus)

Adultos previamente sanosStreptococcus pneumoniae 50-80%Mycoplasma pneumoniae 5-25%Chlamydia psittaciChlamydia pneumoniae 1-3%Legionella pneumophila 5%Microorganismos anaerobios

(Bacillus anthracis, Francisella tularensis,Streptococcus pyogenes, Neisseriameningitidis)*

Pacientes ancianos, diabéticos, con bronquitiscrónica, afectos de una infección debilitante ode infección por virus influenzaStreptococcus pneumoniaeHaemophilus influenzaeKlebsiella pneumoniaeEscherichia coliEnterobacter spBranhamella CatharralisStaphylococcus aureusLegionella pneumophilaMicroorganismos anaerobios

* Poco frecuente.

Bacilos gram negativos 50%Pseudomonas aureoginosa 15%Klebsiella sp 10%Escherichia Coli 6%Enterobacter sp 6%Proteus sp 6%Serratia sp 4%Acinetobacter calcoaceticus 2%Legionella pneumophila 0-10%

Cocos gram positivosStaphylococcus aureus 3-10%Streptococcus pneumoniae 10-20%Estreptococos grupo D 1%

Microorganismos anaerobios 15%

Tabla IIETIOLOGÍA DE LA NEUMONÍA (MENSA, J. Y GATELL, J.M., 1991)

Neumonía adquirida en la comunidad Neumonía intrahospitalaria

MULLENIX, T.A., y PRINCE, R.A. Lower respiratorytract infections. En HERFINDAL, E.T.; GOURLEY,D.R.; LLOYD HART, L. (eds.). Clinical pharmacyand therapeutics. 5.a ed., United States ofAmerica: Copyright, 1992, pp. 1080-91.

RAPP R.; YOUNG, B.; BERTCH K.; TIBBS, P., y FOSTER,T. «Clinical outcome of nosocomial pneumoniafollowing imipenem/cilastatin therapy». Drug IntellClin Pharm, 1987; 21: 272-6.

ZIEKENHUIS, M. «Antimicrobial practice. Antibioticpolicies in Dutch hospitals for the treatment ofpneumonia. Journal of AntimicrobialChemotherapy, 1994; 34: 431-42.

CASO PRACTICO

Paciente de 15 años que acude aurgencias con un «status epiléptico»como consecuencia de una excesivaingesta de alcohol. El paciente estáinconsciente, con respiración lenta yvomitando. Tras intubar al paciente se leadministran diazepan y fenitoína por víaintravenosa. Se practica un lavado deestómago y el paciente queda ingresadoen el hospital. Tras recuperar la concienciay debido a su grado de agitación essedado con diazepam, haloperidol ymorfina. Al tercer día de su hospitalizacióndesarrolla fiebre y en el estudio radiológicoaparecen infiltrados bilaterales. Comotratamiento se pauta imipenem/cilastatina500 mg/6 horas antes de realizar unafibrobroncoscopia. Al cuarto día detratamiento, tras la confirmación deBacteroides melaninogenicus como agentecausal, sensible a clindamicina, semodifica el tratamiento a clindamicina 600mg cada 6 horas.

CUESTIONES

– ¿Cuál es la etiología y patogenia de

la infección?– ¿Es correcta la técnica de recogida

de muestras?– ¿Se ajusta el tratamiento empírico al

recomendado en el Hospital?

DISCUSION

¿Cuál es la etiología y patogenia de la infección?

Si nos ajustamos a la definición deneumonía intrahospitalaria, como lainfección del parénquima pulmonar que sepresenta transcurridas al menos 72 horasdel ingreso hospitalario, podemosencuadrarla como una neumoníahospitalaria o nosocomial, ya que lasintomatología aparece al quinto día dehospitalización.

Respecto a su patogenia, teniendo encuenta que el paciente presenta pérdidade conciencia por su estado deembriaguez y posterior sedación para suintubación, factores todos ellos,predisponentes de la neumonía poraspiración, estaremos en condiciones deafirmar que se trata de una Neumoníanosocomial por aspiración.

¿Es correcta la técnica de recogidade muestra?

Además de las técnicas diagnósticasno invasoras, disponemos de diversastécnicas invasoras que permiten obtenermuestras de las vías respiratorias sincontaminación orofaríngea. Dichastécnicas están indicadas en el diagnósticode: a) neumonías intrahospitalarias graves


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que no responden a la antibioticoterapiainicial y b) neumonías intrahospitalariasen pacientes ventilados mecánicamente,en las que resulta fácil el abordaje de lasvías aéreas inferiores a través del tuboendotraqueal.

Las principales técnicas invasoras deque disponemos son: aspiracióntranstraqueal, punción aspirativatranstorácica y fibrobroncoscopia.

Por tanto, la fibrobroncoscopia,utilizada como técnica de diagnóstico ennuestro caso, es un método correcto derecogida de muestra.

¿Se ajusta el tratamiento empíricoal recomendado en el hospital?

Los protocolos antibióticos empíricosse establecen en el hospital en función delos microorganismos aisladoshabitualmente en las distintas infeccionesy del mapa de sensibilidades disponible.Valorando estos dos factores, se pretendecubrir los microorganismos más probablespresentes en cada caso, hasta que lleguenlos datos microbiológicos y se puedaajustar el tratamiento antibiótico enfunción del germen causal y suantibiograma.

Por todo ello, pueden variar según elmedio en el que se produzca la infeccióny no tienen por qué coincidir con loshabitualmente recomendados en labibliografía.

En este caso, el protocolo se ajustó alrecomendado en el hospital, siendotambién correctas la dosificación y pautaaplicada (Imipenem 500 mg cada 6 horas).

Una vez confirmado el germen causal,¿se adecuó el tratamiento antibióticoa los resultados del antibiograma?

Los resultados microbiológicosconfirmaron la presencia de Bacteroidesmelaninogenicus como agente causal de laneumonía, siendo sensible a clindamicina.

La decisión del clínico de modificar eltratamiento a clindamicina 600 mg cada6 horas, es acertada por ser un antibióticomenos costoso que imipenem cuyasituación en el hospital es de restringidopara aquellas infecciones cuyo germencausal sea resistente a otros antibióticosde menor coste.

INTRODUCCION

La neumonía se define como lainflamación del parénquima pulmonar distala los bronquiolos terminales. En la práctica,el término neumonía se reserva para designarla inflamación aguda del parénquimapulmonar, que tiene traducción radiológica yestá originada por un agente infeccioso.

A pesar de los numerosos avances enlo referente a métodos diagnósticos y aldesarrollo de nuevos agentesantimicrobianos, la neumonía sigue siendouna causa frecuente de morbilidad ymortalidad en países occidentales.

Aunque puede presentarse en personassanas y sin condiciones especiales deriesgo, ciertas circunstancias predisponena su adquisición como son edad avanzada,bronquitis crónica, diabetes, alcoholismo,enfermedades neoplásicas, ADVP,infección por VIH, esplenectomía, ingresohospitalario, etc.

Las principales vías de entrada de losmicroorganismos al tracto respiratorio

inferior son la inhalación, la diseminacióna través de la sangre desde un focoextrapulmonar, o la aspiración desecreciones orofaríngeas. A pesar de quela inhalación de microorganismos y laaspiración de contenido orofaríngeo seproducen de forma habitual en individuossanos, el desarrollo de neumonía esrelativamente raro debido a losmecanismos de defensa del pulmón. Asípues, los factores que interfieran con lasdefensas naturales, incluyendo aquellosque alteren el reflejo de la tos o el cierrede la epiglotis, van a predisponer alindividuo hacia el desarrollo de infeccionesdel tracto respiratorio inferior.

En la mayoría de casos resulta difícilidentificar el agente etiológico, por lo queel tratamiento suele iniciarseempíricamente, en espera de losresultados microbiológicos.

Para establecer el tratamiento empíricoadecuado, el clínico se apoya en criterioscomo la edad, patología subyacente, lugarde adquisición, anatomía radiológica,

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NEUMONIAS

MALAGELADA CAMPS, M. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)

afectación clínica y compromiso funcionalpulmonar. De este modo, según elcontexto clínico, podremos pensar en losmicroorganismos más probables y portanto, en el tratamiento más efectivo.

En nuestro hospital, existe unprotocolo para el diagnóstico ytratamiento de las neumonías, en el quese contemplan ocho grupos detratamiento distintos, especificando paracada uno los microorganismos másprobables, las pruebas diagnósticas arealizar y el tratamiento antibiótico, tantoempírico como etiológico (tabla I).

OBJETIVO

Establecer el tratamiento antibióticoempírico adecuado en un paciente concriterios de neumonía por aspiración, através del estudio exhaustivo de laanamnesis, junto con los datosradiológicos, microbiológicos ybioquímicos.

METODOLOGIA

– Diagnóstico de neumonía: síntomas


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Tabla IGRUPOS DE TRATAMIENTO

Grupo Definición Etiología

I Neumonías adquiridas en la comunidad sin S. pneumoniae, Mycoplasma, H. influenzaecriterios de ingreso hospitalario

II Neumonías adquiridas en la comunidad con S. pneumoniae, H. influenzae,criterios de ingreso hospitalario, sin criterios B. catarrhalis, Legionella, BGN, de gravedad Mycoplasma, Chlamydia, S. aureus

III Neumonías adquiridas en la comunidad S. pneumoniae, Legionella, H. influenzae, con criterios de gravedad S. aureus, BGN, M. pneumoniae

IV Absceso pulmonar Infección mixta aerobios-anaerobios:S. pneumoniae, H. influenzae, BGN, S.aureus, Bacteroides, Fusobacterium,Peptostreptococcus

V Sospecha de neumonía por aspiración Igual que IV, principalmente floraanaerobia orofaríngea

VI Neumonías adquiridas en la comunidad en Según tipo de inmunodepresiónpaciente inmunodeprimido

VII Neumonías nosocomiales en pacientes Polimicrobiana: P. aeruginosa, Klebsiella, no intubados E. coli, Enterobacter, S.aureus,

S. pneumoniae

VIII Neumonías nosocomiales en pacientes Si aparición precoz: S. aureus, intubados S. pneumoniae, H. influenzae, BGN

Si aparición tardía: Pseudomonas,Acinetobacter, Klebsiella, E. coli,Proteus, Serratia, Enterobacter, S.aureus.

y signos característicos.– Estudio detallado de la anamnesis:

posible origen aspirativo de la neumonía(paciente alcohólico con extracción dentalreciente).

– Análisis de los datos de laboratorio(Bioquímica y Microbiología) y de la Rx detórax.

– Conocimiento de los microorganismosmás probables según el marco clínico.

– Establecimiento de un tratamientoantibiótico empírico (Grupo V delprotocolo de neumonías).

– Seguimiento de la evolución clínica yreevaluación del tratamiento antibiótico.

– Discusión del caso y enumeración detratamientos alternativos.


BARRIO, J.; CASA, F.; DOMINGO, P.; LOPEZ-CONTRERAS, J.; PUIG, M., y RIS, J. Árboles dedecisión en Infecciones Hospitalarias, Barcelona:Iatros Edicions, S.L., 1995.

BOUZA, E. «Infecciones del tracto respiratorio inferior».En DROBNIC, L. Tratamiento antimicrobiano.Barcelona: Ediciones Doyma, S.A., 1993.

MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;PRATS, G., et al. Guía de terapéuticaantimicrobiana. 6.a ed., Barcelona: Masson, S.A.,1996.

PENN, R.L., y BETTS, R.F. «Infecciones de vías aéreasinferiores (incluyendo la tuberculosis). En REESE,R.E., y BETTS, R.F., editores. Un planteamientopráctico de las enfermedades infecciosas, 3.a ed.,Madrid: Jarpyo Editores, S.A., 1991.

TORRES, A.; MENSA, J., y MARTINEZ, J.A.Infecciones del aparato respiratorio». En ROZMAN,C. Medicina Interna, 12.a ed., Barcelona: EdicionesDoyma, S.A., 1992.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 61 años que acude a urgencias

por dolor en hemitórax derecho de 8 días deevolución, disnea a mínimos esfuerzos, toscon expectoración purulenta importante,ocasionalmente hemoptoica, fiebre yempeoramiento del estado general.

– Antecedentes patológicos: EPOC sintratamiento.

– Anamnesis: Fumador de 3-4 paq/díay enolismo >120 g/día. Pérdidaimportante de peso en los últimos meses,a consecuencia del mal estado de sudentadura que no le permite comeradecuadamente. Hace 15 días se le realizóextracción de varias piezas dentarias concobertura antibiótica (cefuroxima oral).

– Datos complementarios: VSG: 85mm/h, Hematíes: 3.1.106/mm3, Hb:9,1 g/dL, Hto: 27%, Proteínas totales:5,2 g/dL, Albúmina: 1,9 g/dL, GOT: 241U/L, GPT: 77 U/L, pO2: 50 mmHg,Saturación O2: 87,4%.

– Rx tórax: condensación multilobaren pulmón derecho con cavidades.Reacción pleural bilateral.

Tras analizar los resultados dellaboratorio y la Rx de tórax, se estableceel diagnóstico de posible neumoníaaspirativa con cavitaciones múltiples,probable fibrosis pulmonar y desnutriciónproteico-calórica.

Según el protocolo del hospital, reúnediversos criterios de ingreso: edad > 60años, enfermedad subyacente (EPOC +enolismo), Rx de tórax que demuestracavitación y derrame pleural, sospecha debroncoaspiración, pO2 < 60mmHg ysituación social que no asegura eltratamiento correcto.

Se inicia tratamiento antibióticoempírico con amoxicilina-clavulánico 2 g/8


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horas iv, junto con las medidas habitualespara facilitar la respiración (oxígeno) y laexpectoración (clapping + hidratación).Se pauta paracetamol si T.a > 38°C y seinicia una dieta completa triturada por suproblema dental.

EVOLUCION

El paciente evoluciona lenta perofavorablemente tras la instauración deltratamiento, con desaparición progresivade la fiebre y mejora de la disnea. Elclapping es muy productivo durante todoel ingreso. A los 12 días, se reciben losresultados del cultivo de esputo,identificándose colonias de Acinetobactery Candida, lo cual hace pensar en etiologíapolimicrobiana, incluyendo anaerobios. Sedecide seguir con el mismo tratamientoya que la evolución es buena y se añadenistatina en enjuagues. A los 14 días sedecide pasar el antibiótico a vía oral (875mg/8 horas) y es dado de alta a los 16días, siguiendo el tratamiento antibióticoen su casa durante tres semanas más.

CUESTIONES

– Factores del paciente que inducen apensar en una neumonía por aspiración.

– Comentar los microorganismos másprobables así como el tratamientoempírico de elección.

– En caso de neumonía por aspiraciónadquirida en un hospital, ¿cuáles seríanlos microorganismos más probables?

– ¿Qué tratamientos antibióticosalternativos existirían en caso de fracasode la terapia empírica inicial?

DISCUSION

La flora orofaríngea de una personasana está constituida principalmente pormicroorganismos anaerobios. Enporcentajes menores se encuentran S.pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, N.meningitidis y H. influenzae. Encondiciones normales, la mucosa faríngeaes resistente a la colonización por BGN,aunque pueden aislarse de formatransitoria y en recuentos bajos.

El 50% de las personas normalessufren microaspiraciones de secrecionesorofaríngeas contaminadas durante elsueño. A pesar de ello, las vías aéreasinferiores se mantienen estériles gracias amecanismos de defensa como la tos, laacción mecánica del epitelio ciliado, lapresencia en el moco de enzimas einmunoglobulinas, la presencia demacrófagos en los alvéolos, etc. Elfracaso de estos mecanismos permite lacolonización bronquial y/o la infección delparénquima pulmonar. Dicho fracasoocurre esencialmente en dos ocasiones:cuando existe algún defecto en lossistemas de defensa y cuando el inóculode bacterias aspiradas sobrepasa lacapacidad normal de «aclaramiento».

El paciente del caso clínico en estudioreúne tres factores de riesgo: alcoholismo,EPOC y extracción dentaria reciente. Lospacientes con enfermedad periodontaltienen una concentración de bacteriasanaerobias en la secreción orofaríngea de100 a 1.000 veces superior a los valoresnormales. En esta situación, el número degérmenes de una microaspiraciónnocturna puede sobrepasar la capacidaddefensiva normal del pulmón y originarneumonía. A ello hay que añadir un


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defecto en el reflejo de cierre de laepiglotis por reducción del nivel deconciencia (paciente alcohólico), y unparénquima pulmonar mal perfundido(EPOC).

Si la infección se produce fuera delambiente hospitalario, los patógenospredominantes son las bacterias anaerobiaspresentes normalmente en la cavidad oral:Bacteroides melaninogenicus,Fusobacterium nucleatum,Peptostreptococcus y Peptococcus.También pueden encontrarse algunasbacterias aerobias, como S. aureus y BGN.La amoxicilina-clavulánico tiene una buenacobertura contra microorganismosanaerobios, por lo que es una buenaelección en caso de neumonía poraspiración adquirida en la comunidad. Laclindamicina también tiene una buenaactividad anaerobicida y en nuestro hospitalse recomienda como tratamientoalternativo junto con una cefalosporina de

3.a generación para cubrir gram negativos.Otra opción sería utilizar piperacilina-tazobactam y en caso de alergia abetalactámicos, clindamicina junto con unafluorquinolona.

Si la neumonía por aspiración se originaen el ambiente hospitalario (neumoníanosocomial), la infección es a menudopolimicrobiana, incluyendo en primer lugarBGN aerobios (P. aeruginosa), S. aureus,S. pyogenes y anaerobios. En este caso serecomiendan terapias combinadas quecubran a la vez anaerobios, BGN aerobiosy S. aureus. Una buena opción consiste enañadir un aminoglucósido a unbetalactámico.

INTRODUCCION

El Eritema Indurado de Bazin (EIB) es unaenfermedad que se caracteriza por laaparición de nódulos subcutáneos,fundamentalmente en las extremidadesinferiores, que ocasionalmente se ulceran ydejan cicatrices hiperpigmentadas yatróficas. Afecta con mayor frecuencia a lasmujeres en la edad media de la vida, y sucurso clínico se caracteriza por serrecurrente.

Esta entidad clínica se considera deorigen tuberculoso por su asociación conla tuberculosis activa de otraslocalizaciones, prueba de la tuberculinapositiva (Mantoux >15 mm) o buenarespuesta al tratamiento antituberculosoespecífico. Sin embargo, la negatividad delos cultivos de estas lesiones, laimposibilidad de su transmisión a animalesde experimentación y la respuesta atratamientos con corticoides sistémicoscuestionaron su naturaleza tuberculosa.

La incapacidad de demostrar la

presencia de la bacteria por cultivos desecciones histológicas se ha justificadopor el pequeño número demicroorganismos presentes, por su estadolatente o por su rápida destrucción. Porotro lado, el EIB también puede deberse auna respuesta de hipersensibilidadretardada a antígenos o productos deMycobacterium tuberculosis liberadosdesde un foco latente y ello explica queen la lesión cutánea no pueda aislarse lamicobacteria.

En la actualidad, y mediante la reacciónen cadena de la polimerasa (RCP),realizada en biopsias cutáneas recogidasen pacientes con lesiones catalogadasclínica y anatomopatológicamente comode EIB y que respondieron al tratamientocon tuberculostáticos, se ha detectadoADN de la micobacteria, lo que sugiere lamuy probable participación de M.tuberculosis en la patogenia de estaenfermedad.

La tratamiento antituberculoso se basaen politerapia a fin de evitar la selección de

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TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO DEL ERITEMA INDURADODE BAZIN

ARIAS MUÑOZ, M.J. (FIR III), MARQUEZ FERRANDO, M. (FIR I), SALINAS ROSILLO, C.

Coordinador: DAMAS FERNANDEZ-FIGARES, M.Hospital San Cecilio (Granada

mutantes resistentes y lo suficientementeprolongado para que permita eliminar todaslas poblaciones bacilares.

En la actualidad disponemos de doslíneas terapéuticas en función de sueficacia y toxicidad, son de elección losconocidos como fármacos de 1.a línea:isoniacida (I), rifampicina (R) ypirazinamida (P) a las dosis indicadas enla tabla I, con una duración mínima de 6meses. En los casos en que la asociaciónanterior no pueda realizarse, porcontraindicación o intolerancia de algunode ellos, se deberá sustituir por fármacosde 2.a línea: etambutol (E), estreptomicina(ES), cicloserina, PAS, etc.

Tabla IDOSIS EN ADULTOS DE LOS MEDICAMENTOS

ANTITUBERCULOSOS

Medicamento Dosis diaria

Isoniazida 5 mg/kg (máx. 300 mg)Rifampicina 10 mg/kg (máx. 600 mg) Pirazinamida 15 - 30 mg/kg máx. 2 gEtambutol 15 - 25 mg/kg máx. 2,5 g Estreptomicina 15 mg/kg máx. 1 g

Al tratarse de tratamientosprolongados con fármacos potencialmentetóxicos y no exentos de efectos adversos(tabla II), se aconseja el seguimiento ycontrol de los pacientes durante todo eltratamiento.

OBJETIVOS

– Valoración de datos analíticos yanatomopatológicos sugerentes deetiología tuberculoide.

– Revisión de tratamientoantituberculoso instaurado, comenzandopor politerapia y fármacos de 1.a línea.Evaluar la respuesta terapéutica obteniday efectos secundarios manifestados asícomo las causas que motivan el cambio aotros fármacos de 2.a línea.

METODOLOGIA

– Conocimiento de los antecedentesclínicos del paciente.

– Revisión de la terapéuticainstaurada (fármacos de primera ysegunda línea).

– Identificación y control dereacciones adversas.

– Análisis global del caso.


ANONIMO. «Tratamiento de la tuberculosis en atenciónprimaria. Monografía. Boletín Terapéutico Andaluzde la Escuela Andaluza de Salud Pública 1997,Número 11, 1.er semestre.

CHO, K.H.; LEE, D.Y., y KIM, C.W. «ErythemaInduratum of Bazin». International Journal ofDermatology, 1996; 35(11): 802-8.

FAIZAL, M.; JIMENEZ, G.; BURGOS, C.; DELPORTILLO, P.; ROMERO, R., y ELKINPATARROYO, M. Diagnosis of cutaneoustuberculosis by polymerase chain reaction using aspecies-specific gene, 1996; 35(3): 185-8.

HAAS, D.W., y DES PREZ, R.M. «Mycobacterialdiseases». En MANDELL, G.L., BENNETT, J.E.,DOLIN, R., (eds.). Principles and Practice ofInfectious Diseases, 4.a ed., New York: ChurchillLivingstone, 1995. pp. 2239-40.

MARGALL, N.; BASELGA, E.; COLL, P., BARNADAS,M.; SANCHEZ, F.; MORAGAS, J.M., et al.«Utilidad de la reacción en cadena de la polimerasapara el diagnóstico del eritema indurado de Bazin».


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Med Clin (Barc.) 1996; 107: 730-4.SCHNEIDER, J.W.; JORDAAN, H.F.; GEIGER, D.H.;

VICTOR, T.; VAN HELDEN, P.D., y ROSSOUW,D.J. «Erythema Induratum of Bazin». The AmericanJournal of Dermatopathology, 1995; 17(4): 350-6.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Primer ingreso

Mujer de 66 años con antecedentesde diabetes mellitus tipo II desde hace

15 años, en tratamiento con insulina, quepresenta lesiones cutáneas nodulares,que producen supuración, en miembrosinferiores de años de evolución ingresaen el servicio de infecciosos ante lasospecha de EIB de origen tuberculoide.

En una primera exploración seencuentra: Mantoux de 22 mm, serologíanormal, tórax sin hallazgos, baciloscopiade esputo y orina negativos a TBC,biopsia compatible con vasculitis nodulary sobreinfección de la lesión porEnterobacter, Proteus, Streptococos delgrupo B...

Se diagnostica EIB y se inicia


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Tabla IIPRINCIPALES EFECTOS ADVERSOS Y PRECAUCONES DE LOS MEDICAMENTOS ANTITUBERCULOSOS

Medicamento Efectos adversos Precauciones

Isoniacida Neuropatía periférica (frecuente en Administrar piridoxina 10 mg/día, pacientes malnutridos, alcohólicos, para prevenir la neurotoxicidad.diabéticos, con IRC).Hepatitis y efectos psicóticos (infrecuentes).

Rifampicina Elevación de transaminasas durante Vigilar la función hepática y sanguínealos primeros dos meses. en pacientes con enfermedadOcasionalmente toxicidad hepática hepática o renal. Reducir la dosis más grave. En tratamientos o interrumpir el tratamiento ante intermitentes, síntomas gripales, síntomas de lesión hepática.abdominales y respiratorios, shock, insuficiencia renal y púrpura trombocitopénica.

Pirazinamida Ocasionalmente, hepatotoxicidad Precaución en pacientes con grave. enfermedad hepática, renal, diabetes

o gota.

Etambutol Neuritis óptica, alteraciones de la Evitar en pacientes que no pueden visión, que remiten al interrumpir identificar claramente las alteracionesel tratamiento. Más frecuentes con visuales (niños menores de 5 años).dosis elevadas y en pacientes con Vigilar signos de toxicidad óptica.insuficiencia renal.

Estreptomicina Ototoxicidad. Nefrotoxicidad en Precaución en pacientes con menor grado. insuficiencia renal.

tratamiento antituberculoso con:

– Rifater® (I 50 mg + P 300 mg + R120 mg), 6 comp/día primeros 2 meses.

– Rifinah® (I 150 mg + R 300 mg) 2comp./día hasta 6 meses.

– Cefuroxima Axetilo 500 mg/12horas durante 10 días.

Segundo ingreso

Tras diez días de tratamiento lapaciente vuelve a ingresar por intoleranciadigestiva (vómitos intensos) asociados ala ingesta de Rifater®. Se comprueba laintolerancia a I y R por separado, tantooral como IV, por lo que se decidesuspenderlas e introducir E y ES,solicitándose una audiometría basal conposteriores controles periódicos.

La paciente presenta hiperuricemiasecundaria al tratamiento con P.

Durante su estancia se consigue unbuen control glucémico con antidiabéticosorales y dieta adecuada.

El tratamiento al alta es: Dietadiabética y control de glucemia en elCentro de Salud; glipizida 5 mg/día; E 400mg/8 horas; P 250 mg 2 comp/8 horas;ES 750 mg MI/24 horas; alopurinol300 mg/día.

En posteriores controles se observauna mejoría importante de las lesionescutáneas pero con un aumento detransaminasas y glucemiadescompensada, por lo que es necesarioaumentar las dosis de glipizida.

Tercer ingreso

Pasados tres meses la paciente ingresa

en Endocrinología con hiperglucemiadescontrolada por lo que se hacenecesario de nuevo la terapia con insulina.Se detecta también hepatitis con citolisisy colestasis.

Estas alteraciones parecen seratribuibles a la pirazinamida.

Se suspende el tratamientotuberculostático durante un mes, al cabodel cual y dada la evolución favorable delcuadro cutáneo se continúa con E + ESy ofloxacino durante 4 meses,posteriormente se suspende la ES durantedos meses más en los que se consigue lacompleta curación de las lesionescutáneas.

CUESTIONES

– Comentar la pauta del tratamientoantituberculoso del paciente, así como lasustitución de fármacos de primera líneapor otros de segunda línea.

– ¿Por qué se utiliza cefuroxima yofloxacino?

– ¿Por qué se solicita la prueba deaudiometría basal?

– Efectos adversos detectados altratamiento.

– ¿Considera adecuada la sustituciónde insulina por antidiabéticos orales?

DISCUSION

Nos encontramos ante un casoespecial de tuberculosis en sumanifestación cutánea, cuyo tratamientoes similar al de la tuberculosis pulmonar.Se comienza con una terapia de primeralínea en régimen de politerapia (I+R+P),


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de elección en esta patología, queposteriormente debe modificarse ya que lapaciente presenta intoleranciacomprobada a isoniacida y rifampicina.

En caso de intolerancia a alguno de losfármacos de primera línea se aconsejareemplazar el fármaco que no puedautilizarse por etambutol a dosis de25 mg/kg los primeros 2 meses y 15 mg/kglos meses siguientes, pudiendo asociarsecualquier otro antituberculoso de segundalínea.

Asimismo, la paciente presentasobreinfección de las lesiones cutáneaspor lo que se le administra conjuntamenteantibióticos de amplio espectro.

En relación a los efectos adversos, sepresenta un aumento de ácido úrico,atribuible a la pirazinamida que se controlacon alopurinol. Posteriormente, y tambiéndebido a este fármaco, desarrolla hepatitis(citolisis y colestasis) lo que da lugar a lasuspensión del mismo. El cuadro

hiperglucémico que originó el segundoingreso puede ser secundario apirazinamida, sin descartar la posibilidadde que la sustitución de insulina porantidiabéticos orales sea el origen de estadescompensación.

Por otra parte, se realizan audiometríasperiódicas, a fin de prevenir la posibleototoxicidad de la estreptomicina.

Dado que son tratamientosprolongados con asociación de fármacoscon relativa toxicidad, se hace necesariono solo el control de efectos adversos einteracciones con otros medicamentos,sino también el cumplimiento por parte delpaciente.

INTRODUCCION

La tuberculosis (TB) es unaenfermedad infecciosa producida porMycobacterium tuberculosis (M.tuberculosis) que afecta principalmente alos pulmones, aunque puede afectar acualquier órgano: meninges, tractourinario, sistema óseo y osteoarticular,peritoneo, etc. (TB extrapulmonar).

M. tuberculosis es un bacilo grampositivo estrictamente aerobio y parásitointracelular facultativo, no esporulado einmóvil, de crecimiento lento (4-6semanas), cuyo único reservorio es elhombre. Es un bacilo ácido alcoholresistente (BAAR) por lo que requieretécnicas especiales de tinción para suobservación por microscopía: tinción deZiehl-Neelsen o técnicas de fluorescenciacon auramina (Hageman).

La TB es una enfermedad dedeclaración obligatoria y su erradicaciónes uno de los objetivos prioritarios de lasautoridades sanitarias mundiales en la

lucha contra las enfermedadesinfecciosas.

OBJETIVOS

– El objetivo general ante cualquierposible caso de tuberculosis:

• Identificación y tratamiento adecuadode todos los casos de enfermedad activa.

• Identificación y prevención de lospacientes infectados pero sin enfermedadactiva.

• Prevención de la infección enaquellas personas no infectadas.

– Como objetivos a desarrollar por elfarmacéutico como miembro del equipo desalud en el control de esta enfermedad:

• Estudiar si en cada caso se ha pautadoel régimen de tratamiento más adecuadosegún las características del paciente.

• Estudio de las posibles reaccionesadversas a los fármacos antituberculosos,

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TUBERCULOSIS

AYESTARAN GONZALEZ, B.

Coordinadora: GARCIA, A.Hospital Universitario Marqués de Valdecilla (Santander)

posibles interacciones con otrasmedicaciones.

• Implicarse en la responsabilidad deque se realice un seguimiento adecuadodel paciente para asegurar el cumplimientodel tratamiento, ya que el abandono deltratamiento es una de las principalescausas del fracaso terapéutico.

• Información y consejo al pacientesobre el tratamiento al que va a sersometido.

• Registro de las reacciones adversasdetectadas.

METODOLOGIA

DIAGNOSTICO

a) Diagnóstico de infección tuberculosa

La «prueba de la tuberculina»(intradermorreacción de Mantoux)constituye el único método aceptado parael diagnóstico de infección tuberculosa.

El test de la tuberculina se basa en queel paciente infectado por M. tuberculosispresenta cierta sensibilidad al estar encontacto con algunos componentes deestos microorganismos. Para surealización, se emplea un derivado proteicotuberculínico purificado (PPD). Se puedenutilizar 2 unidades de la tuberculina RT-23ó 5 unidades de la tuberculina PPD CT-68(ambas dosis son bioequivalentes aunidades de la tuberculina estándar: PPD-S. Para la práctica correcta de una pruebade tuberculina se seguirá la técnica deMantoux.

b) Diagnóstico de enfermedad

tuberculosa

El diagnóstico de certeza de laenfermedad tuberculosa requiere lapresencia de cultivo positivo de M.tuberculosis. Sin embargo, en la práctica,se acepta como diagnóstico casi decerteza la presencia de microscopíapositiva (baciloscopía) en el contextoclínico adecuado y con hallazgosradiológicos compatibles.

TRATAMIENTO

Debido a que el comportamientobiológico del M. tuberculosis da lugar apoblaciones bacterianas heterogéneas ymutantes, para el tratamiento de laenfermedad se debe utilizar una terapiacombinada –nunca monoterapia– paraevitar la selección de mutantesresistentes. Además el tratamiento debeser lo suficientemente prolongado paraeliminar todas las poblaciones bacilares(tabla I).

Los fármacos empleados en eltratamiento de la tuberculosis sedescriben en la tabla II. Es necesario queel farmacéutico tenga un amplioconocimiento de estos medicamentos.

SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO

Los medicamentos antituberculososson altamente eficaces, pero dado queimplica a varios fármacos administradosdurante un período de tiempo prolongado,hay un alto grado de incumplimiento quepuede afectar, además de al paciente, alas personas susceptibles de serinfectadas por él. Todo ello se veagravado porque en numerosas ocasiones


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Tabla IREGÍMENES ANTITUBERCULOSOS

Régimen Comentario

Régimende 6 meses

Régimende 9 meses

Régimende 12 meses

Régimen paraprofilaxis

• Inicial:300 mg de INH + 600 mg de RFM+ 2 g de PZA Diariamente durante2 meses.• Seguimiento:300 mg de INH + 600 mg de RFMdurante 4 meses.En los enfermos de SIDA el tto. seseguirá hasta completar 9 meses obien 6 meses desde lanegativización del esputo.

– Continuo:300 mg de INH + 600 mg de RFMdiario durante 9 meses.

– Intermitente• Inicial:300 mg de INH + 600 mg de RFM(y con EMB en caso de que fueranecesario), durante un mes.• Seguimiento:900 mg de INH + 600 mg de RFM2 veces a la semana durante 8meses.

• Inicial:300 mg de INH + 600 mg de RFMdiario durante 5 meses.• Seguimiento:300 mg de INH + 15 mg/kg/día deEMB hasta los 12 meses contadosdesde la negativización del esputo.

• Vacuna con BCG

• Quimioprofilaxis:300 mg de INH al día durante 6-12meses

Añadir EMB o SM en caso de dudas sobre lasensibilidad.

Un régimen alternativo, que tiene tambiénalto grado de eficacia, se basa en administrarINH+RFM+PZA+EMB.3 veces a la semana durante 6 meses.

Este es el régimen de 9 meses más usual.Añadir EMB en caso de duda en cuanto asusceptibilidad.Algunos autores recomiendan añadirsistemáticamente EMB (25 mg/kg/día)durante los 2 primeros meses.Este régimen intermitente es útilespecialmente en pacientes que no puedan cumplir el tratamiento sin supervisión.

Añadir EMB a la terapia inicial si existendudas sobre susceptibilidad.Este régimen de 12 meses puede ser útil enpacientes inmunodeprimidos y en ciertos casos de tuberculosis complicada.

No está justificada de forma sistemática enEspaña. Sólo indicada en niños, jóvenes ytrabajadores en contacto frecuente conenfermos tuberculosos.El régimen de 6 meses es casi tan eficazcomo el de 12 meses y suficiente enla mayoría de los casos, pero los pacientesinmunodeprimidos deben recibir un mínimo de 12 meses de tratamiento. Enniños se recomiendan 9 meses.En pacientes que precisen supervisión puedenusarse 900 mg de INH 2 veces por semana.


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Tabla IIFÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TB

Dosis Dosis 2 veces Dosis 3 veces Efectos Test para NotasFármaco diaria por semana por semana secundarios efectos

más comunes secundarios

Fármacos de 1.a líneaFármacos de 2.a línea (más dificultades de uso y/o menor efectividad que las de 1.a línea)

Isoniacida(INH)

Rifampicina(RIF)

Pirazinamida(PZA)

Etambutol(EMB)

Estreptomicina

(SM)

5-10 mg/kg.máx.

300 mg

10 mg/kgmáx.

600 mg

15-30 mg/kgmáx.2 g

15-25 mg/kgmáx.2,5 g

15-20 mg/kgmáx.

1 g im

15 mg /kgmáx.

900 mg

10 mg/kgmáx.

600 mg

50-70 mg/kgmáx.4 g

50 mg/kgmáx. 2,5 g


15 mg /kgmáx.

900 mg

10 mg/kgmáx.

600 mg

50-70 mg/kgmáx.3g


25-30 mg/kgmáx.1 g

Neuritisperiférica,hepatitis,hipersensibilidad

Hepatitis,reacciónfebril,púrpura(rara)

Hepatitisgrave,hiperuricemia,poliartralgias

Neuritisóptica, rashcutáneo

Ototoxicidad,Nefrotoxicidad

SGOT/SGPT(al principio y finaldel tratamiento si nose dan signosclínicos de hepatitis)Justificadasuspensión deltratamiento cuandose superan 5 veceslos valoresnormales

SGOT/SGPT(no como rutina)

Acido úricoSGOT/SGPT

Revisionesoftalmológicasperiódicas

Función vestibular,audiogramas, BUNy creatinina

Bactericida sobrebacilos extra eintracelularesPiridoxina 10 mgcomo profilaxis dela neuritis50-100 mg comotratamiento.

Bactericida sobretodas laspoblacionesbacilaresColoración naranjade la orina y otrassecrecionesorgánicas.Interrumpirtratamiento antesíntomas de lesiónhepática.Inductor enzimático.

Bactericida sobrebacilos intracelularesSe utiliza en lafase incial deltratamiento.

Evitar en pacientesque no puedenidentificar lasalteracionesvisuales (niños <5 años)Ajustar la dosis enpacientes conalteración renal.

Bactericida sobrelos bacilos extra-celulares.Ajustar la dosis enpacientes conalteración renal.

Capreomicinao

Kanamicina

15-30 mg/kgmáx.

1 g im

OtotoxicidadNefrotoxicidad

Función vestibular,audiogramas,BUN y creatinina

Bactericida sobrelos bacilos extra-celulares.Ajustar la dosis enpacientes conalteración renal.

los pacientes a tratar pertenecen a grupossociales con grandes dificultades paracumplir cualquier tratamiento:marginados, drogadictos, enfermosmentales...

Se debe investigar los posiblesinconvenientes que puedan afectar alcumplimiento del tratamiento en cadapaciente concreto para diseñar de formaindividualizada el régimen que mejor seadapte. Entre las medidas que puedenutilizarse para comprobar el cumplimiento,figuran: el recuento de comprimidos, elcolor naranja-rojizo de la orina por larifampicina, la detección de metabolitosde isoniazida en orina, así como el nivel deácido úrico elevado en orina que producela pirazinamida. Cuando el cumplimientosea incierto debe abordarse una terapia

directamente supervisada.


AUSINA RUIZ, V. «Tuberculosis». En FARRERAS, P.,y ROZMAN, C. Medicina Interna, 13.a ed., Mosby-Doyma Libros, 1995, pp. 2357-67.

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GRUPO DE TRABAJO TIR (Tuberculosis e infeccionesrespiratorias). Sociedad Española de Neumología yCirugía Torácica (SEPAR). «Quimioprofilaxisantituberculosa. Recomendaciones SEPAR». ArchBronconeumol, 1992; 28: 270-8.

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REICHMAN, L.B. Multidrug resistance in the world: the


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Tabla II (continuación)FÁRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA TB

Dosis Dosis 2 veces Dosis 3 veces Efectos Test para NotasFármaco diaria por semana por semana secundarios efectos

más comunes secundarios

Cicloserina(CS)

Ethionamida(ETA)

Ac.Aminosalicílic

o(PAS)

CiprofloxacinoOfloxacino

10-20mg/kgmáx. 1g

15-30mg/kgmáx.1 g

150 mg/kgmáx.12 g

Psicosis,cambiospersonalidad,convulsiones,rash

Irritacióngastrointestinalhepatotoxicidadhipersensibilidad

Irritacióngastrointestinal

hepatotoxicidadhipersensibilidad

Test psicológicos

Las fluorquinolonas no están aprobadas para esta indicación, aunque parece que puedentener un papel en los regímenes tuberculosos, pero este papel debe estudiarse mejor.

Bacteriostática sobre bacilos intra y extracelulares.Los efectos secundarios pueden contrarrestarse conpiridoxina, atarácticos y anticonvulsivantes.

Dividir la dosis puede mejorar la tolerancia gastro-intestinal.Sabor metálico.

Los trastornos gastrointestinales suelen hacer muydifícil la cooperación del paciente.


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present situation. Chemoterapy, 1996; 42(suppl. 3): 2-9.

CASO PRACTICO

PRESENTACION DEL CASO

Mujer de 38 años, inmigranteportuguesa, que acude al servicio deurgencias porque presenta desde hace 4días tos irritativa y expectoración conhemoptisis. Refiere tos matutina desdehace dos meses, sudores nocturnos ypérdida de peso. Ha tenido dos abortosvoluntarios. Durante el segundoembarazo, se le diagnosticó tuberculosisy se le pautó un tratamiento con INH yRFM que siguió de manera irregulardurante varios meses, interrumpiéndolopor su cuenta.

Fumadora de 20 cigarrillos/día ybebedora de unos 60 g de etanol/día.Trabaja actualmente en el servicio delimpieza de un hotel, pero en los últimosaños ha pasado por varios trabajos, contemporadas sin trabajo y sin hogar fijo. Vivecon su pareja.

Pruebas diagnósticas

– Prueba de la tuberculina: se leinyectan 0,1 ml de tuberculina de 2 u. y selee a las 72 horas: induración de 15 mm.(+).

– Microscopía: se detectan bacilosácido alcohol resistentes (muestra deaspirado bronquial) BAAR (+ +)

– Rayos X tórax: se observaengrosamiento pleural izquierdo conpérdida global de volumen e imágenes deaspecto cavitado. En el pulmón derecho, seobserva infiltrado de aspecto cavitado enlóbulo superior derecho (LSD) y en

parénquima alveolar derecho imágenesfibrocavitadas con componente exudativo.

– Cultivo y antibiograma: los resultados(al mes del ingreso) dan cultivo BK (+) paraM. tuberculosis y el test de sensibilidadrevela que existe resistencia a la INH y RFM.

– VIH (–).

Tratamiento

Inicialmente, y en espera del test desensibilidad, se le pautó: INH 300 mg/día+ RFM 600 mg/día + PZA 1.500 mg/día+ EMB 1.200 mg/día.

Cuando llegan los resultados del test desensibilidad, se le suspende la INH y RFM. Eltratamiento que se establece es: PZA 1.500mg/día + EMB 1.200 mg/día + SM 1 g/día.La SM se mantiene durante el tiempo delingreso (2 meses) y cuando pasa a laconsulta de neumología se le cambia a 1,5 gdos veces a la semana (lunes y jueves).

Seguimiento

Se realizan controles bacteriológicosmensuales desde el ingreso hasta el sextomes. La baciloscopia se negativiza elprimer mes después del tratamiento y loscultivos comienzan a ser negativos a partirdel segundo mes. A partir del sexto messe realizan controles trimestrales.

En cada visita se realiza una analíticaque desde el principio da valores normalesexcepto el del ácido úrico que seencuentra algo elevado (por la PZA).

Al 2.° mes, se pide una exploraciónoftalmológica (discriminación rojo - verde yagudeza visual) para detectar posibleefecto secundario al EMB, dando unresultado normal. Además se pide unaaudiometría, para detectar posible efecto


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secundario a la SM, que también resultanormal.

La paciente es interrogada sobre elcumplimiento del tratamiento en cadavisita (se le preguntan cuántoscomprimidos le quedan y se comprueba siesto coincide con los que realmente letenían que quedar si hubiera seguido bienel tratamiento). Parece que la pacientecumple con el tratamiento.

La SM se le administra en su Centro deSalud (excepto durante el tiempo que estuvoingresada) y se le mantiene hasta alcanzarla dosis de 90 g. Se mantiene el tratamientocon EMB y PZA durante 24 meses.

CUESTIONES

– ¿Por qué los tratamientosantituberculosos deben durar tantotiempo?

– ¿Por qué debe administrarse lamedicación en una sola toma?

– ¿Por qué se desarrollan lasresistencias?

– ¿Cómo plantearse un retratamiento?– ¿Está indicada la prueba de la

tuberculina y la quimioprofilaxis en supareja?

DISCUSION

El tratamiento antituberculoso debeprolongarse durante varios meses paraeliminar las distintas poblaciones debacilos y evitar así las recidivas. Haycuatro tipos de poblaciones bacterianas:micobacterias de multiplicación continua,de crecimiento intermitente, decrecimiento lento y latentes o durmientes.

Los fármacos antituberculosos debenadministrarse simultáneamente y en unasola toma al día. Este concepto es fruto delos estudios realizados en la Clínica Mayoy en Madras, que demostraron quealcanzando picos séricos diarios elevados,la medicación era más eficaz frente a lasmicobacterias de crecimiento lento,logrando inhibir su desarrollo duranteperíodos que oscilan entre 3 y 9 días. Enbase a estas observaciones pudieronintroducirse los tratamientos intermitentes.La posología en monodosis proporcionaventajas adicionales: mayor comodidadpara el enfermo, facilitar la supervisión yevitar olvidos.

El problema de la resistencia del bacilotuberculoso ha sido origen de grandespreocupaciones de orden epidemiológico,debido a que los enfermos queexpectoran bacilos resistentes pueden serfuente de contagio y de aparición denuevos casos resistentes a laquimioterapia. Es importante diferenciarla resistencia primaria (RP) de laresistencia secundaria (RS).

El que un paciente tomeadecuadamente un tratamiento prescritopor su médico depende en gran medida dela convicción del paciente en la necesidadde ese tratamiento, por lo que hemos deresponsabilizarnos en educarsanitariamente a ese enfermo. Otrosfactores, no menos importantes, son laclaridad en las instrucciones deltratamiento, la simplicidad a la hora de supuesta en marcha, la advertencia deposibles efectos secundarios y sudetección precoz y, por último, unavaloración de cómo está realizando elpaciente el tratamiento. Existen grupos depacientes en los que no es posible lograr


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un adecuado grado de adhesión altratamiento, ya sea por la problemáticasocial, económica o personal. En estoscasos, el método propuesto como el máseficaz para conseguir el óptimocumplimiento, es la supervisión directa deltratamiento por el personal sanitario.

Ante un retratamiento en el que sesospecha que existen resistencias afármacos, siempre se debe realizar una

concienzuda y detallada historia de losfármacos tomados por el enfermo,valorando sobre todo las dosisadministradas y las asociacionesfarmacológicas realizadas. En la práctica,esta anamnesis es un método superior alresultado de las pruebas de sensibilidad quepueden demorarse más de dos meses ofracasar por insuficiente desarrollo de loscultivos. Una vez realizada la historia de


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Tabla IIIINDICACIONES DE LA PRUEBA TUBERCULÍNICA

– Convivientes y contactos íntimos de enfermos tuberculosos– Personas cuya RX de tórax presente imágenes compatibles con tuberculosis no evolutiva.– Personas con sospecha clínica y/o RX de padecer enfermedad tuberculosa.– Personas que si están infectadas tienen un especial riesgo de enfermedad tuberculosa:Infección por VIH, ADVP(1), silicosis, diabetes, enf. inmunosupresora: leucosis, linfomas y otrasneoplasias, gastrectomía, derivación intestinal, desnutrición, IRC(2), hemodiálisis.– Personas que si están infectadas son de riesgo social y epidemiológico si desarrollan unatuberculosis activa:Cuidadores de guarderías, profesorado, personal sanitario, personal de prisiones, marginadossociales, etc.(1) Adicto a drogas por vía parenteral, (2) Insuficiencia renal crónica.

Tabla IVINDICACIONES DE LA QUIMIOPROFILAXIS

– Quimioprofilaxis primaria: tratamiento preventivo de la persona no infectada.Indicada en niños y jóvenes convivientes con enfermos bacilíferos que presentan un Mantoux (-),una vez descartada enfermedad tuberculosa.

– Quimioprofilaxis secundaria: protección de la persona ya infectada para evitar que desarrolle laenfermedad. Indicada en pacientes con un Mantoux (+) y alguna de las siguientes situaciones:• Convivientes y contactos próximos de un enfermo con TB activa.• Pacientes VIH (+).• Portadores de lesiones fibróticas compatibles con TB, sin signos de progresión radiológica y quenunca hayan realizado un tratamiento.• Personal de alto riesgo de exposición laboral (personal sanitario, prisiones...).• Personas en las que se demuestra una conversión tuberculínica en los 2 últimos años (aumentodel Mantoux > 6 mm en no vacunados y >14 mm en vacunados).• Pacientes con alguna de las siguientes enfermedades: silicosis, DM, tratamiento conglucocorticoides prolongado, hemodiálisis, derivación yeyunoileal, malnutrición, hemofilia, tumoresde cabeza y cuello.• En menores de 35 años sin ninguno de los anteriores factores de riesgo es recomendable.

fármacos, debe seleccionarse un régimenque incluya tres fármacos de los que setenga certeza que nunca los ha tomado elenfermo, manteniendo, al menos dos deellos, durante 18-24 meses. La instauraciónde este retratamiento debe realizarse con elenfermo hospitalizado en centrosespecializados y por personalexperimentado en este tema. Si se hubierahecho esto en este caso, el tratamientodefinitivo se hubiera instaurado desde elprincipio.

La prueba de la tuberculina estáindicada en los casos expuestos en latabla III. En este caso sí estaría indicadorealizar la prueba de la tuberculina a lapareja por ser conviviente.

La quimioprofilaxis está indicada en loscasos expuestos en la tabla IV. La parejade la paciente sí debería seguir el régimende quimioprofilaxis ya que dio positiva laprueba de la tuberculina.


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INTRODUCCION (1, 2)

La infección del tracto urinario puedeafectar únicamente al tracto inferior otambién al tracto urinario superior.

Se define por pielonefritis aguda aquelsíndrome que se caracteriza por dolorlumbar espontáneo o a la palpación yfiebre, y que generalmente se asocia condisuria, urgencia miccional y polaquiuria,que se acompaña de una infección agudadel riñón y bacteriuria significativa.Definiendo como bacteriuria significativa lapresencia de �105 bacterias/ml en la orina.

De la misma manera se entiende comobacteriuria asintomática la presencia deuna bacteriuria significativa en un pacientesin síntomas.

Por otra parte la gran mayoría depacientes con bacteriuria sintomática oasintomática presentan piuria (mínimo 10leucocitos/mm3 de orina del chorro mediodeterminados con cámara de conteo),aunque el hallazgo de piuria esinespecífico, ya que puede existir infección

urinaria con piuria o sin ella. Sin embargo,en la mayoría de los pacientes coninfección sintomática la piuria essignificativa.

Las bacterias acceden al tracto urinariopor 3 vías posibles, vía ascendente (lamás frecuente), hematógena y linfática.

Escherichia coli (E. coli) es elmicroorganismo patógeno que con mayorfrecuencia causa infección aguda, sobretodo en pacientes ambulatorios. Mientrasque en pacientes internados en hospitaleslas especies Proteus, Pseudomonas,Klebsiella, y Enterobacter, así como losenterococos y estafilococos son losmicroorganismos más frecuentementeaislados.

Durante el embarazo se producendeterminadas alteraciones fisiológicastales como dilatación del uréter y pelvisrenal, que tienen como consecuencia unadisminución del peristaltismo ureteral, locual favorece el acceso de las bacterias altracto urinario superior y con ello eldesarrollo de una pielonefritis sintomática.

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INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO EN UNA MUJER EMBARAZADA

BILBAO AGUIRREGOMEZCORTA, J. (FIR III)

Coordinador: FIGUERO ECHEVERRIA, M.P.Hospital de Cruces. Baracaldo (Bilbao)

En las mujeres embarazadas seconsidera que en un 80% de los casos delas infecciones urinarias adquiridas en lacomunidad el patógeno causante de lainfección es E. coli, aunque también seaíslan en menor medida Klebsiellapneumoniae, Proteus mirabilis yEnterococcus faecalis.

En lo que respecta al tratamiento, laadministración de un antibiótico del tipode una sulfamida, amoxicilina,amoxicilina/ácido clavulánico, cefalexina,nitrofurantoína durante 7 días permiteerradicar la bacteriuria en un 70-80% delas pacientes.

Se ha observado que la prevalencia debacteriuria aumenta en relación directa conla cantidad de embarazos previos, la edad,la actividad sexual, la presencia dediabetes mellitus, el rasgo para la anemiafalciforme y los antecedentes deinfecciones previas del tracto urinario.

Una bacteriuria ya sea sintomática oasintomática durante el embarazo siemprese debe tratar por los efectos adversos quese pueden producir tanto en la madre comoen el feto. En el caso de la madre entreestos efectos se encuentran unabacteriuria persistente, infección del tractourinario sintomática, pielonefritis aguda ycrónica, y probablemente anemia. En elfeto se ha observado que aumenta lafrecuencia de partos prematuros, bajo pesoal nacer, infección fetal y aumenta el riesgode infección perinatal (3).

OBJETIVO

Establecer la modalidad terapéutica másadecuada, teniendo en cuenta:sintomatología, historial médico, técnicas

diagnósticas, microorganismo causante dela patología, estadio gestacional, duraciónde la terapia y seguimiento del paciente.

METODOLOGIA

– Reconocimiento del paciente. Existebacteriuria; el paciente refiere síntomasasociados con una infección del tractourinario; estadio gestacional de lapaciente.

– Realizar un urocultivo.– Tratamiento con antibiótico para el

cual el patógeno sea sensible. Existe grancontroversia entre los autores sobre quépauta terapéutica es la más adecuada. Losregímenes de dosis única son efectivospero los índices de recurrencias tempranosson superiores a las otras pautas, aunqueeste régimen de dosis única conlleva que elcumplimiento del tratamiento es máximo,se consiguen curaciones del orden del80%, y la exposición fetal es mínima. Porel contrario, otros autores se inclinan porcursos de 3 días de tratamiento e inclusotratamientos de 7-10 días.

– Realizar un nuevo urocultivo al cabode 1-2 semanas de interrumpir eltratamiento.

– Si recurrencia o reinfección reiniciartratamiento antimicrobiano.

Se adjunta a su vez algoritmo deelección (figura 1).


ANDREU, A.; NAVARRO, M., y FERNANDEZ, F.«Gardnerella vaginalis como patógeno urinario».Enferm Infecc Microbiol Clin, 1994; 12: 346-9.

BAILEY, R.R. «Management of lower urinary tract


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Figura 1ALGORITMO DE ELECCIÓN

Bacteriuria asintomática

Confirmar el diagnóstico con unnuevo urocultivo

Curso terapéutico breveo de 7 días de tratamiento (a)

Negativo (curación) (c) Recidiva

Nuevo tratamiento durante2 semanas

Recidiva

Ecografía, urografíaintravenosa (d)

No anomalía susceptiblede cirugía

Tratamiento durante4-6 semanas

Si nueva recidiva, tratamientomás prolongado

Tratamiento brevecon antibiótico sensible

Microorganismo resistente

Urocultivo de seguimiento después de7 días de finalizar la terapia

Tratamiento de 3 díaso de 7-10 días (b)

Bacteriuria sintomática

a) Si el microorganismo es sensible a amoxicilina, por ejemplo: una única dosis de amoxicilina de 3 g. Si se sospecha infecciónde tejidos profundos tratamiento durante 7 días.

b) Tratamiento breve de 3 días o de 7-10 días con amoxicilina 500 mg 3 veces al día, si el patógeno es sensible a amoxicilina.c) Urocultivos de seguimiento durante el embarazo, por ejemplo cada mes.d) Esperar dos meses después del parto para realizar la urografía intravenosa, ya que el medio de contraste se excreta por la

leche materna.

infections». Drugs, 1993; 45 (Suppl. 3): 139-44.BRIGGS, G.G.; FREEMAN, R.K., y YAFFE, S.J. Drugs

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Mujer multípara de 35 años,embarazada de 30 semanas, que acude almédico por disuria y urgencia miccional.Refiere que en anteriores embarazos sufrióreiteradas infecciones urinarias. Ante la

clínica se practica urocultivo, aislando enla muestra E. coli sensible a: trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SZ), ciprofloxacino,norfloxacino, ofloxacino y nitrofurantoína;así como resistente a amoxicilina,ampicilina, cefalexina y cefazolina.

Se pauta tratamiento con TMP-SZ(160/800 mg cada 12 horas) durante 7días. Siete días después de finalizar eltratamiento se realiza nuevo urocultivo,observando que el microorganismo esresistente a TMP-SZ, pero sensible aciprofloxacino, ofloxacino, norfloxacino ynitrofurantoína. La paciente continúa conbacteriuria y sintomatología por lo que sepauta tratamiento con ciprofloxacino 250mg cada 12 horas durante tres días.

CUESTIONES

– Comentar el tratamiento.– Valorar la posibilidad de realizar

profilaxis.

DISCUSION (1-10)

Con respecto al tratamiento, lassulfonamidas están contraindicadasdurante el tercer trimestre del embarazo,debido al riesgo de hemólisis neonatal ymetahemoglobinemia, además del riesgode hiperbilirrubinemia y kernikterusneonatal. Las fluoroquinolonas, a su vez,están contraindicadas a lo largo delembarazo, ya que estudios en animales deexperimentación han demostrado que losanimales desarrollaban artropatía. Con loque tanto la pauta inicial con TMP-SZ,como la posterior con ciprofloxacinoestaban totalmente contraindicadas en


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esta paciente que se hallaba en el tercertrimestre de gestación. En esta pacienteestaba indicado el tratamiento connitrofurantoína 50 mg durante 3-7 días.

La nitrofurantoína es un antibiótico conespecificidad por el tracto urinario,alcanzando niveles muy bajos en el sueromaterno, tejidos y compartimento fetal yque es muy efectivo para la mayoría de losmicroorganismos que generalmente seaíslan en las infecciones urinarias. Esteantibiótico está contraindicado en mujerescon déficit de la glucosa-6-fosfatodeshidrogenasa, en las que bajasconcentraciones séricas de nitrofurantoínapueden causar una reacción hemolítica.

Sobre la posibilidad de realizar unaprofilaxis, en un ensayo clínico con 39embarazadas, 33 de las cualespresentaban antecedentes de infeccionesurinarias recurrentes, y en algunos casosincluso pielonefritis, se realizó profilaxispostcoital, que consistía en una única

dosis de cefalexina de 250 mg onitrofurantoína 50 mg. Mientras que 7meses antes de la profilaxis se registraron130 casos de infección urinaria,únicamente hubo un caso de infeccióndurante el embarazo después de instaurarla profilaxis. Se considera que eltratamiento es efectivo porque estos dosantibióticos alcanzan concentracionesbactericidas altas en el tracto urinario y noinducen resistencia en la flora bacterianagram negativa. Por lo que se recomiendala utilización de cualquiera de estosantibióticos en mujeres embarazadas conhistoria de infecciones urinariasrecurrentes.

INTRODUCCION

Las infecciones del tractogenitourinario (ITU) son las infecciones deladulto subsidiarias de tratamientoantimicrobiano más prevalentes ennuestro medio. Generalmente se producenen individuos sanos y suelen ser tratadasde forma ambulatoria.

Las infecciones por microorganismosen el tracto urinario pueden afectar a laorina (bacteriuria) o a sus órganosestructurales (pielonefritis, cistitis,prostatitis, uretritis). A su vez, pueden seragudas o crónicas, y la flora bacterianahematógena o ascendente, siendo estaúltima la más frecuente.

La pielonefritis es casi exclusivamenteuna infección ascendente en que lasbacterias provenientes de la vejiga lleganal parénquima renal. Rayer describió laenfermedad como una inflamación de lapelvis renal (pielo) y del tejido del riñón(nefritis). Algunos factores locales comohiperosmolaridad, oxigenación deficitaria

y limitado aporte vascular disminuyen lasdefensas locales y humorales, facilitandola proliferación bacteriana y la progresiónde la infección dentro de la médula renal,que se torna un medio protector de lasbacterias.

La pielonefritis puede dividirse en nocomplicada o complicada, según losfactores del huésped, la presencia oausencia de obstrucción, la manipulaciónde las vías urinarias, enfermedadessubyacentes y los patógenos que afectanal sujeto.

La mayoría de gérmenes infectantesproceden de la flora fecal, siendo E. coliresponsable de un 80% de las infeccionesurinarias agudas, Proteus de un 10% ycocos Gram positivos comoStreptococcus faecalis o Staphylococcussaprophyticus, el resto.

Los pacientes con pielonefritis agudapresentan disuria, polaquiuria, urgenciamiccional y hematuria que se acompañande fiebre, escalofríos, dolor en el flanco,náuseas y vómitos, con septicemia o sin

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TRATAMIENTO DE LA PIELONEFRITIS EN ADULTOS

GIMENO JORDA, M.J., SANCHEZ ARCOS, A., VILLEGAS ARANDA, J. M.

Coordinadora: TARIN REMOHI, M.J.Hospital Torrecardenas (Almería)

ella. La orina es por lo general turbia y deolor desagradable.

El diagnóstico clínico se acompaña depruebas analíticas tales como: estudiomicroscópico del sedimento urinario para ladetección de piuria (presencia de más de10 leucocitos por campo); tinción de Grampara la diferenciación inmediata entreorganismos Gram (+) y Gram (-); velocidadde eritrosedimentación y proteína C reactiva(pueden aumentar sus valores); hemocultivo(puede ser positivo en un 25-40% de lospacientes); niveles de creatinina (laeliminación puede estar disminuida).

En ocasiones se requiere además,estudios imagenológicos (radiografíasimple de abdomen, ultrasonografía,urograma intravenoso, etc.) para así poder

detectar posibles anomalías del tractogenitourinario que influyan sobre lapresencia de infección (reflujovesicouretral, cálculos, estrechecesuretrales, obstrucciones congénitas, etc.).

El objetivo terapéutico principal debe sererradicar los microorganismos que invadenel parénquima renal y la sangre, si existesepticemia, y evitar o curar lascomplicaciones. La elección deltratamiento se hará según se diagnostiqueuna pielonefritis no complicada ocomplicada.

OBJETIVO

Determinar si la prescripción realizada


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Duración tratamiento Vía (días) Antibiótico 1.a línea Antibiótico alternativo

Pielonefritis nc

Moderada oral 14 TMP/SMX o amoxicilina o(extrahospitalaria) fluroquinolona amoxicilina/clavulánico

Grave IV 3 aminoglucósido o ceftriaxona(hospitalización) TMP/SMX o

fluorquinolonasoral 10 TMP/SMX o amoxicilina o

fluorquinolonas amoxicilina/clavulánico

Recurrente IV u oral 14 igual pielonefritis grave

Embarazo IV 3 ceftriaxona o aztreonam o(hospitalización) TMP/SMX aminoglucósidos

oral 10 amoxicilina o TMP/SMXcefalosporina

Pielonefritis cModerada oral 14 fluorquinolona TMP/SMX(hospitalización)

Grave (hospitalización) IV 14 a 21 aminoglucósido ceftriaxona, aztreonam o + imipenem/cilastatina

ampicilina ofluorquinolona

nc: no complicada; c: complicada; TMP/SMX: Trimetoprim/sulfametoxazol.

cumple con los criterios establecidospara la indicación estudiada. Analizar lasposibles complicaciones o reaccionesadversas que pueda presentar elpaciente.

METODOLOGIA

– Identificación de la enfermedad.– Conocimiento de los parámetros

analíticos.– Conocimiento de pruebas

imagenológicas.– Evaluación de la antibioticoterapia.– Análisis global del proceso.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Mujer de 18 años de edad conantecedentes de cólicos nefríticos derepetición que ingresa por dolorrenouretral derecho acompañado de fiebrey leucocitosis moderada. A la exploraciónfísica sólo destaca palpación bimanual deriñón derecho dolorosa. Ecografía sinevidencias de litiasis ni dilatación de vías.

Juicio clínico: pielonefritis agudaderecha.

Primer ingreso (1996)

Dolor en flanco derecho, fibre alta(39°C). Síndrome miccional.

Se le practica una ecografía en la quese observa duplicidad renal derecha sindilatación y buena función renal, y unaurografía intravenosa. Se pide unhemocultivo en el cual no se observadesarrollo bacteriano.

Terapéutica: ciprofloxacino iv 200 mg/12horas; sueroterapia; Inyesprin® iv 900 mg/8horas si fiebre; ranitidina iv 40 mg/12 horasy tobramicina 100 mg/12 horas.

Al tercer día se le pasa a tratamientooral con ciprofloxacino 500 mg/12 horas yranitidina 150 mg/12 horas. Al sexto día sele pauta tobramicina 100 mg/12 horas víaintramuscular puesto que presenta algo defiebre. Tras 8 días de tratamiento lossíntomas remiten y la paciente es dada dealta indicándole que siga tratamiento oral.


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Segundo ingreso (1997)

Dolor en fosa renal derecha, vómitos yfiebre.

Se realiza un hemocultivo en el cual nose produce desarrollo bacteriano; unanálisis de orina y de sangre.

Terapéutica: sueroterapia;ciprofloxacino iv 200 mg/12 horas;tobramicina iv 100 mg/12 horas;Buscapina® 1 amp/8 horas; Primperán® sivómitos.

Al 2.° día de ingreso la pacientemanifiesta vómitos y mareos cada vez quese le administra Buscapina® por lo que seprocede a retirar dicho tratamiento en lasuposición de una posible alergiamedicamentosa. Se le pauta diclofenaco 1comp/12h.

Tras 5 días de tratamiento la pacientees dada de alta indicándole que debecontinuar tratamiento oral con:ciprofloxacino 500 mg/12 horas durante10 días y beber abundantes líquidos.

Analítica Día 1 Día 3

leucocitos 20-25 p/corina hematíes 3-4 p/c

proteínas 30 mg/dl

urea 46 mg/dl 14 mg/dlsangre creatinina 0.9 mg/dl 0.8 mg/dl

leucocitos 12480

CUESTIONES

– ¿Se debe administrar unantimicrobiano sin tener resultados delcultivo de sangre o/y orina?

– ¿Cuál es la pauta a seguir?– ¿Por qué se asocia un

aminoglucósido a una quinolona?– Alternativas ante fracaso terapéutico

inicial.

DISCUSION

La elección del antibiótico apropiadopara combatir la pielonefritis debe basarseen consideraciones clínicas,microbiológicas y farmacológicas. Laterapéutica de la pielonefritis nocomplicada es distinta de la que se haceen la forma complicada, y los varonesreaccionan de manera diferente altratamiento que las mujeres.

La aplicación de un tratamientoempírico a la espera de los resultadosbacteriológicos es una medidaencaminada a la prevención de una sepsisbacteriana que fácilmente puedepresentarse en mujeres con pielonefritisaguda, en cambio, este efecto no seproduce de tal manera en hombres.Además, en muchas mujeres consíntomas de cistitis y piuria en elsedimento, se ha sugerido que la relacióncoste-beneficio es superior si se inicia eltratamiento sin realizar cultivos inicialesni de seguimiento.

En la pielonefritis es necesaria lautilización de antimicrobianos durante untotal de 14 días. En aquellos pacientes enlos que fracasa este tratamiento a causade una difícil erradicación de la infeccióndel parénquima se pautarán ciclos máslargos (4-6 semanas). En el pacientehospitalizado el tratamiento se continúageneralmente hasta que éste ha mejoradoclínicamente y se hace afebril durante 24-48 horas. En ese momento se puede pasara vía oral. Casi todos los pacientes conpielonefritis no complicada están afebrilesa los tres días del tratamiento eficaz y elresto se estabiliza hacia el cuarto día. La


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fiebre persistente en un paciente puedeindicar la existencia de una colección depus intra o perirrenal, o una metástasisséptica en otros tejidos.

Los aminoglucósidos aparecen enconcentraciones altas en el riñón ypermanecen dentro de este órgano por unperíodo largo después de interrumpir eltratamiento. Estos son los antibióticospreferidos para las infeccionesnosocomiales en pacientes graves.

La infección de los riñones modifica laconcentración de antibiótico en ellos, asíen los afectados por pielonefritis seacumulan más los aminoglucósidos yquinolonas y, en menor cantidad, beta-lactámicos que en los riñones normales.Las infecciones no afectan la combinaciónde TMP/SMX, en cambio, las sulfamidasno son eficaces en el tratamiento de lapielonefritis.

El caso presentado corresponde a unapielonefritis recurrente que requierehospitalización, por lo tanto, la prescripciónconjunta de ciprofloxacino y tobramicinano puede ser considerada como una pautacorrecta puesto que ambos deben sercombinados en casos de pielonefritiscomplicadas graves con hospitalizacióncomo se indica en la tabla. Además, el usoindiscriminado de fluorquinolonas puedeanular su utilidad terapéutica por la difusiónde cepas resistentes.

La ingesta de abundantes líquidos seha propuesto desde hace tiempo comotratamiento inicial de las ITU.Generalmente, los analgésicos se utilizansolamente las primeras horas y en muchoscasos no es necesaria su prescripción.

La cifra de fracaso del tratamiento depielonefritis es muy grande y en caso deno haber obstrucción de vías urinarias o

cuerpos extraños, la ineficacia de laterapéutica se puede atribuir a:

– Resistencia bacteriana: E. colipresenta fimbrias tipo P específicos quefacilitan su adherencia a las célulasuroepiteliales. La resistencia de dichogermen a la ampicilina, amoxicilina ycefalosporinas de 1.a generación haaumentado (25 al 35%), de manera que yano se les considera de primera línea. Enmuchas partes de Europa, E. coli es muyresistente a TMP/SMX por lo que ya no esempleado, tampoco, como fármaco deprimera elección.

Los aminoglucósidos y las quinolonasaún son muy eficaces a nivel mundialentre muchos Gram negativos queocasionan infecciones del tracto urinario.La vancomicina y la teicoplanina sonalternativas apropiadas.

– Reinfección con un nuevo patógeno:puede explicar un 20% de los casos deineficacia terapéutica.

– Uso inapropiado del antibiótico: laalta tasa de fracaso se debe a que no sealcanzan niveles suficientes deantimicrobiano en los tejidos renales paraesterilizar la médula renal infectada, apesar de haberse alcanzado nivelesurinarios por encima de la CMI. En laactualidad, se acepta generalmente que lacuración de las infecciones del tractourinario depende de los niveles de agenteantimicrobiano alcanzados en orina y no ensangre.

Con el acortamiento importante de laterapéutica actual en el tratamiento de lasinfecciones del tracto urinario inferior, yen algunos regímenes antibióticosbasados en el empleo de una sola dosis,existe una mayor necesidad de confirmarla presencia de orina estéril, ya que es


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más probable que la contaminaciónvaginal y uretral continúe con los períodoscortos que en los casos de la terapéuticaconvencional durante 10 días. Por ello, elseguimiento tras el tratamiento esimportante. Un control mínimo debe incluirla realización de un urocultivo a las 1-2semanas de finalizado el tratamiento entodos los enfermos.

La función renal puede evaluarse conuna variedad de pruebas analíticas. Elporcentaje de filtración glomerular (GFR)es estimado por el aclaramiento decreatinina endógena (0,8 mg/ml), crea-tinina en plasma o concentración de ureaen plasma (< 50 mg/dl), o puede medirsepor el aclaramiento de inulina. Losresultados analíticos reflejan que lafunción renal no está afectada por lo que

no cabe preocupación ante un posiblecomportamiento alterado del tratamientoantimicrobiano pautado.

Los efectos adversos de labutilescopolamina bromuro son, engeneral, frecuentes aunque leves ytransitorios. En la mayor parte de loscasos, las reacciones adversas son unaprolongación de la acción farmacológica yafectan principalmente al aparatodigestivo, produciendo alteraciones delgusto, náuseas, vómitos, disfagia,estreñimiento. También puede ocasionarretención urinaria, midriasis, somnolencia,visión borrosa, etc. Los ancianos, niños yadolescentes son más sensibles a losefectos anticolinérgicos.

INTRODUCCION

La infección de origen abdominal es unade las causas más importantes de infecciónen pacientes ingresados en el hospital,después de la infección urinaria y larespiratoria, y supone una alta morbi-mortalidad. El diagnóstico es a veces difícily la detección precoz a partir del drenaje delfoco séptico puede ser la clave de unaevolución correcta del paciente.

La exploración física tiene muchaslimitaciones, y por tanto, se ha de contarcon frecuencia con exploraciones como laecografía y la tomografía. Si estasexploraciones complementarias sonnegativas, la intervención quirúrgicapuede estar indicada en caso de quepersista la situación séptica.

En todo proceso de infecciónabdominal se tiene en cuenta: clínica,pruebas de laboratorio y pruebas deimagen.

Los signos clínicos que presentan lamayoría de los cuadros de infección

abdominal son:

a) Fiebre: se da en el 90% de loscasos, siendo generalmente moderada,hasta 38,5°C lo más habitual. Ensituaciones de sepsis y de deterioro delpaciente la elevación de la temperaturaserá mayor.

Ante un cuadro febril se habrán derevisar otros focos de infección como son:infección del tracto urinario, respiratorio ySNC.

b) Dolor abdominal.c) Ileo persistente de más de 7 días de

evolución.d) Balances hídricos positivos con

edemas.Las pruebas de laboratorio son

bastante inespecíficas, la leucocitosiscon desviación a la izquierda es elhallazgo analítico más constante. Laelevación de la proteína C reactiva, laalcalosis respiratoria, la acidosismetabólica y la hiperglicemia son datosanalíticos que hacen pensar en la

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INFECCIONES BILIOPANCREATICAS: COLECISTITIS AGUDA

SANCHEZ SUAREZ, S. (BECARIA)

Coordinador: MARTINEZ SANCHEZ, B.Hospital Universitari Dr. Josep Trueta (Girona)

existencia de sepsis abdominal. Porúltimo las pruebas de imagen que sirvenpara la detección de un proceso deinfección abdominal son:

a) Radiología convencional (placasimple de abdomen): es útil en el 50% delos pacientes. La presencia de asasintestinales dilatadas sugieren un ileoparalítico u obstructivo, asímismo airelibre pueden indicar la existencia de unaperforación.

b) Ecografía: es muy eficaz paraencontrar colecciones líquidas en la pelvis,abscesos viscerales en el hígado, riñonesy páncreas. Demuestran signos decolecistitis aguda por engrosamiento de lapared abdominal.

c) TAC: es la exploración de elecciónpara diagnosticar abscesos abdominales.

d) RMN: no es posible realizarla enpacientes graves. No ha demostrado seruna técnica diagnóstica superior al TACpara la evaluación de coleccionesintraabdominales.

Para el tratamiento de la infecciónabdominal se requiere la combinación delas siguientes terapias: interveciónquirúrgica, soporte de las funciones vitalesy apropiada terapia antimicrobiana

La interveción quirúrgica dependeráde la gravedad de la infección abdominal,del alcance del proceso infeccioso ysegún exista o no otras lesiones uenfermedades. La finalidad del procesoquirúrgico será: frenar la contaminaciónbacteriana y reducir el n.° de bacteriasen el peritoneo, eliminar material extrañodel peritoneo y proporcionar drenajespara las colecciones purulentas.

Con referencia al soporte de lasfunciones vitales es necesario estableceruna buena fluidoterapia para poder

mantener un adecuado volumenintravascular (éste tiende a disminuirdebido a que los fluidos se acumulan enel abdomen); corregir la acidosis (aparecesobre todo en pacientes con peritonitis) yproporcionar una adecuada producción deorina.

La terapia antimicrobiana en lasinfecciones abdominales tiene comofinalidad: controlar la bacteriemia y reducircomplicaciones supurativas después de lacontaminación bacteriana. La utilizaciónde antibióticos debe iniciarse tan prontose sospeche de la existencia de unainfección abdominal y será en función deltipo de agente etiológico y circunstanciaspatogénicas que lo originen. En generalpara los procesos de infección abdominalse utilizarán antibióticos que demuestrenser eficaces frente a bacterias aerobias yanaerobias.

A continuación en la tabla I se cita lascircuntancias patogénicas y etiología delos diferentes procesos infecciosos, asícomo el tratamiento antibiótico empíricorecomendado según el protocolo deinfecciones abdominales vigente ennuestro hospital.

OBJETIVOS

Identificación de un proceso de infecciónabdominal y planteamiento de las medidasterapéuticas a seguir según la etiopatogeniade las infecciones abdominales.

METODOLOGIA

– Detección de los signos clínicos másrelevantes en todo proceso de infección


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abdominales.– Conocimiento de parámetros

analíticos.– Identificación mediante pruebas de

imagen.– Estudio de la etiopatogenia del

proceso infeccioso.– Utilización de antibióticos teniendo


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Tabla I

Circunstancias Tratamiento Enfermedad Tipo Patogénicas Etiología antibiótico empírico

Peritonitis

Colecistitis AgudaColangitis

Abscesos abdominales

Primaria en niños

Primaria en adultos

Secundaria

• Colecistitis agudalitiásica

• Colecistitisalitiásica

• Colecistitisenfisematosa

• Colangitis

Peritoneales

Pancreáticos

• Síndrome nefrótico• Cirrosis postnecrótica• Infecciones urinarias

• Cirrosis hepática con ascitis• Colagenosis

• Perforaciones• Apendicitis, diverticulitis,

colecistitis• Isquemia intestinal• Postcirugía• Ruptura abscesos viscerales,

aborto séptico

Colelitiasis,colostasis extrahepática

Apendicitis, Diverticulitis,Pancreatitis, Postcirugía,Colostasis

Pancreatitis de cualquieretiología, pseudoquistes

S. pneumoniae,Streptoccocus grupo A, S.aureus, Gram (-)

E. coli, K. pneumoniae,Streptococcus spp, grupo A

Flora mixta (Polimicrobiana):B. fragilis, otros bacteroidesCocos Gram (+)/anaerobiosEnterobacteriaceaePseudomonas spp.Acinetobacter spp.Clostridium spp

E. coli, Klebsiella sp.B. fragilis, Clostridium sp.(menos frecuente)

Polimicrobianos:Bacteroides fragilis, cocosanaerobios, Clostridium spp.Enterobacteriacea,Pseudomonas spp.Entererococo.

Polimicrobianos:Enterobacteriacea,Entererococo, S. aureus,S. viridans, M.tuberculosis

Cefotaxima 2 g/8 h IVo Ceftriaxona 2 g/24 hIV

Cefotaxima 2 g/8 h IVo Ceftriaxona 2 g/24 hIV

Cefotaxima 2 g/8 h IVoCeftriaxona 2 g/24 hIV+Metronidazol 0,5 g/8 hIV o Ornidazol1 g/24 h IV

Gérmenesmultirresistentes:Piper/Tazo 4 g/8 h IVo Imipenem/cilast.0,5 g/6 h IV

Cefotaxima 2 g/8 h IVo Ceftriaxona 2 g/24 hIV o Amoxi-clavu 1-2 g/8 h IV

Cefotaxima 2 g/8 h IVo Ceftriaxona 2 g/24 hIV +Metronidazol 0,5 g/8 hIV o Ornidazol1 g/24 h IV

Gérmenesmultirresistentes:Piper/Tazo 4 g/8 h IVo Imipenem/cilast0,5 g/6 h IV

Cefotaxima 2 g/8 h IV+Metronidazol 0,5 g/8 h IV


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en cuenta la etiología del proceso.


MERREL, R.C. «The abdomen as source of sepsis incritically patients». Crit Care Clin, 1995; 11(2): 255-272.

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LAPUENTE, F. «Colecistitis aguda». En SIERRA, A.Infecciones en cirugía, Madrid: Ediciones Ene, S.A.,1992.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 72 años que acude aurgencias por dolor epigástrico decaracterísticas cólicas, con vómitos y enlas últimas horas síndrome febril.

AP: Ex fumador, no intervecionesquirúrgicas, no diabetes mellitus, no HTA,no cardiopatías conocidas.

Exploración física: BEG, No ictericia.Abdomen blando. Murphy (+). Murphypositivo es la paralización del movimientoinspiratorio mientras se mantiene presiónmanual sobre el hipocondrio derecho.

Pruebas analíticas: Hto: 35%; Hb:12,1 g/100 ml; Leuc: 19.500/mm3; Quick:67%; Sedimento en orina: 50-60leuc./camp. con abundante flora bacteriana.

Eco abdominal: Colecistitis aguda.Resto normal.

Método de Diagnóstico principal:Clínico

Diagnóstico final: Colecistitis aguda.Tratamiento médico: Dieta absoluta;

SG5% 1.000 ml/ SF 1500 ml;Augmentine 1 g/8 h EV.

CUESTIONES

– Definición de Colecistitis aguda. – Clínica, pruebas de laboratorio e

imagen que confirman el diagnóstico.– Tratamiento médico empleado.– ¿Es necesaria la intervención

quirúrgica en los procesos agudos deColecistitis?

DISCUSION

La Colecistitis aguda es la inflamaciónaguda de la pared de la vesicula biliar. Laenfermedad aparece como respuesta atres tipos de agresiones: estasis, infecciónbacteriana o isquemia.

La inmensa mayoría de los casos sonconsecuencia de una estasis aguda delcontenido de la vesícula, secundaria a unaobstrucción del conducto cístico.

En caso de Infección bacteriana delcontenido vesicular, los organismos de laespecie E. Coli son los principalesresponsables, seguidos por otrasenterobacterias como Klebsiella sp. Losgérmenes anaerobios de las especiesBacteroides y Clostridium, puedenaislarse de la bilis en asociación conespecies aerobias.

La clínica presente en este proceso de


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infección abdominal es: síndrome febril ydolor abdominal en el hipocondrio derechode 6 horas de evolución.

Como pruebas de laboratorio queconfirman el diagnóstico está la detecciónanalítica de leucocitosis

(19.500/mm3). Los valores normalesoscilan entre (4-12 x 103 /mm3)

A través de la ecografía se pone demanifiesto la existencia de colecistitis. Esen la actualidad el método de diagnósticomás frecuentemente utilizado. Los signosultrasonográficos de esta enfermedadinfecciosa son los siguientes: dilataciónde la vesícula, pared engrosada, edemaparietal, colección perivesicular y «Murphyecográfico» positivo.

El tratamiento médico consistirá en elreposo digestivo como primera medidaacompañado o no de la colocación de unasonda nasogástrica en caso de náuseas,vómitos o distensión abdominal;fluidoterapia para la corrección deldesequilibrio hidroelectrolítico y por últimoterapia antiinfecciosa. El antibiótico aemplear cubrirá la flora bacterianapresente en la Colecistitis. En nuestrocaso se ha utilizado Amoxicilina-Clavulánico 1 g/8 h vía EV con buena

actividad antimicrobiana frente a esteproceso. La duración del tratamiento víaparenteral fue de tres días, tiempo quepermaneció ingresado hasta la resolucióndel proceso agudo. Al alta continuó conterapia antimicrobiana por vía oral durante1 semana.

En referencia a la última cuestión, laopinión inicial prevalente es de dejar«enfriar» el proceso agudo. La mayoría deepisodios de colecistitis aguda seresuelven mediante tratamiento médico,siendo sencillo realizar la cirugía a partir delas 6 semanas desde la resolución delproceso.

En la actualidad se está produciendo uncambio hacia una actitud más agresiva yla intervección quirúrgica se plantea en lasprimeras 48-72 horas del ingreso, lo quese previene la aparición de complicacionescomo gangrena y perforación.

En el caso de nuestro paciente se haoptado por la no intervención quirúrgica enel ingreso, dado la buena resolución delproceso agudo mediante tratamientomédico a las 72 horas del ingreso.

INTRODUCCION

Las infecciones intraabdominales sonaquéllas que afectan a la cavidadperitoneal. Pueden presentarse en formalocalizada (abscesos), como unainflamación difusa por todo el peritoneo(peritonitis), o bien como infecciones enórganos viscerales (hígado, bazo, pán-creas...).

Las peritonitis se desencadenan enrespuesta a una irritación química o a unainvasión bacteriana y pueden manifestarsebajo tres formas: primaria, secundaria oterciaria.

La peritonitis secundaria, la másfrecuente, normalmente sucede a unacontaminación de la cavidad peritoneal oestructuras circundantes por contenidointestinal a causa de una perforación deltracto gastrointestinal (GI), aislándose conmayor frecuencia microorganismoshabituales del tracto GI bajo (anaerobios–Bacteroides sp–, enterobacterias) y enmenor medida del tracto GI alto (flora

orofaríngea y Gram negativos). En talescasos el tratamiento consiste en cirugía ydrenaje de los abscesos y tejidosnecrosados, asociado a antibioticoterapia:cefotaxima 2 g/6 h ev + metronidazol500 mg/8 h ev, valorándose la utilizaciónde ceftazidima, piperacilina-tazobactam oimipenem ante la sospecha dePseudomonas sp, o la asociación deampicilina en casos de presencia de cocosGram positivos.

La primaria, o peritonitis bacterianaespontánea, es rara y se asociafrecuentemente a casos de cirrosisalcohólica, enfermedades hepáticaspostnecróticas o pacientes sometidos adiálisis peritoneal.

La peritonitis terciaria es lasobreinfección durante el tratamiento deuna peritonitis secundaria por emergenciade gérmenes ya iniciales con bajapatogenicidad (cándidas, Staphylococcusepidermidis, enterococo) o infección porgérmenes con alta resistencia a la terapiainicial. Generalmente son más

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INFECCIONES INTRAABDOMINALES

RODRIGUEZ PALOMAR, G. (FIR I)

Coordinador: FRIAS LOPEZ, M.C.Consorci Hospitalari del Parc Taulí (Sabadell)

monomicrobianas, aislándose en menorproporción Escherichia coli y Bacteroides,frente a Staphylococcus epidermidis,Candida, Pseudomonas y Enterococcus.El tratamiento debe individualizarse enfunción del cultivo y el antibiograma.

En todos los casos, el tratamientofarmacológico se prolongará hasta que elpaciente esté afebril y no presenteleucocitosis.

OBJETIVO

Tratamiento antibiótico de la infecciónintraabdominal, en base a su etiología yprincipales microorganismos implicados.

METODOLOGIA

Identificación del problema: diagnósticoy etiología de la infección abdominal.

Conocimiento de los principalesmicroorganismos, potencialmentepatógenos, teóricamente implicados en elproceso infeccioso.

Instauración de un tratamientoantibiótico empírico basado en los datosorientativos anteriores.

Práctica de técnicas diagnósticas sobrediferentes líquidos orgánicos, quepermitan confirmar la presencia oausencia de tales microorganismos.

Instauración de un tratamientoantibiótico adecuado a los resultadosobtenidos anteriormente.

Seguimiento clínico del paciente, conconocimiento de parámetros analíticosque permitan evaluar la efectividad deltratamiento instaurado y su correcta

duración.


DEITCH, E.A. Clínicas Quirúrgicas de Norteamérica,vol. 3. Infecciones quirúrgicas. InteramericanaMcGraw-Hill, 1994.

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Hombre de 61 años, alérgico a lapenicilina. Fumador moderado de largaevolución, con enolismo importante y conantecedentes de hepatopatía enólica,hepatopatía por virus HCV y cirrosishepática evolucionada. Ingresa en plantade cirugía para estudio por unatumoración en fosa ilíaca izquierda consignos de flogosis y síndromedisenteriforme de 5 días de evolución. A


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los 7 días se le interviene quirúrgicamente,practicándole una hemicolectomíaizquierda por técnica de Hartmann,durante la cual se observó la existencia deperitonitis purulenta por sigmoiditisperforada y fistulizada en la cavidadabdominal. Tras la intervención ingresa enUCI, donde se le instaura la siguientepauta antibiótica: metronidazol 500 mg/8h ev y cefotaxima 2 g/6 h ev segúnprotocolo. Los resultados del análisismicrobiológico del exudado fueron:Escherichia coli y Streptococcushemolítico del grupo C, ambos sensiblesa cefotaxima. A los 13 días se le trasladaa planta con los siguientes datos analítico-clínicos: leucocitosis en claro descenso(14.100/mm3, 86 segmentados); débitodel drenaje penrose peritoneal enprogresivo descenso; abdomen blando,depresible, semiología de ascitis, nodoloroso a la palpación; hepatomegalia yconfirmación de diagnósticoanatomopatológico de neoplasia de sigma(adenocarcinoma), retirándosele losantibióticos a los 6 días de su ingreso enplanta ante la ausencia de leucocitosis yfiebre. Seis días después desarrolla unacrisis bacteriémica franca con escalofríos,temperatura corporal de 38 °C,leucocitosis y abdomen doloroso a lapalpación con peritonismo. Instaurándoseel tratamiento antibiótico anterior, al quese le asocia ampicilina 2 g/4 h ev porsospecha de cocos Gram positivos y dosdrenajes percutáneos de las coleccionesabdominales, de los que se obtuvo líquidomuy hemático. En los cultivosmicrobiológicos del líquido ascítico seobserva crecimiento de Escherichia coliresistente a ampicilina, Pseudomonasaeruginosa resistente a ticarcilina-

aztreonam, Enterococcus faecium yEnterococcus faecalis, ante estos datosde sensibilidad-resistencia se decidecambiar la pauta antibiótica previa porpiperacilina-tazobactam 4 g/6 h ev,antibiótico con actividad frente aPseudomonas, anaerobios y streptococos.Paralelamente se observó una alteraciónde la función renal del paciente. A los 4días fue exitus por fallo multiorgánico.

CUESTIONES

– ¿Presenta el paciente una infecciónintraabdominal?

– Si se confirma el diagnóstico deinfección intraabdominal, ¿quémicroorganismos pueden ser consideradoscomo potencialmente patógenos?

– ¿Se le administró al paciente laterapéutica antimicrobiana apropiada a supatología?

– ¿Fue la duración del tratamientoantibiótico la correcta en este caso?

DISCUSION

Los síntomas que presenta el pacientepueden incluirse dentro del cuadro generalcaracterístico de una infecciónintraabdominal: dolor abdominalgeneralizado, habitualmente seguido derigidez de los músculos abdominales;inflamación a nivel intestinal y de lacavidad peritoneal que produce un íleoparalítico y una contractura de losmúsculos de la pared abdominal y deldiafragma, inhibiendo la respiración y laabsorción de bacterias potencialmentetóxicas; fiebre con taquicardia y


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disminución del volumen total de orinadiario secundario al acúmulo de líquido enla cavidad peritoneal; leucocitosis (15.000-20.000/mm3, con predominio deneutrófilos); los valores de hematocrito ynitrógeno ureico sanguíneo (BUN) puedenestar elevados a consecuencia de lapérdida de líquido.

En este caso particular el pacientepresentó inicialmente una peritonitissecundaria a la perforación de sigma, trasel tratamiento de la cual desarrolló unaperitonitis terciaria.

Si se considera que una de lasprincipales causas de infecciónintraabdominal es la perforación del tractoGI, la flora normal del segmento perforadodeterminará el inóculo bacteriano inicial,teniendo en cuenta que en las infeccionesabdominales precoces (<5 días) losgérmenes Gram negativos son los másaislados, mientras que en fases tardías(abscesos) son los anaerobios. La porciónterminal del íleon y el colon, contienen másde 400 especies bacterianas diferentes enuna concentración de 1012 bacterias porgramo, excediendo los anaerobios a losaerobios en más de 100 a 1, de aquí quelas perforaciones a este nivel sean denaturaleza polimicrobiana. Entre losmicroorganismos facultativos, el aisladocon mayor frecuencia es Escherichia coli,pudiéndose encontrar también Klebsiellasp., Proteus sp., Enterobacter sp. yPseudomonas aeruginosa; siendo las cepasde Pseudomonas aeruginosa, Serratiamarcescens y Acinetobacter sp altamenteresistentes, las más frecuentementeaisladas en pacientes que desarrollan unainfección intraabdominal mientras estánhospitalizados. Por su parte, Bacteroides

fragilis constituye el microorganismoaislado más importante perteneciente algrupo de los anaerobios. Cocos anaerobios(peptococos y peptostreptococos) y cocosGram positivos facultativos (enterococos)se encuentran también dentro de losmicroorganismos frecuentemente aislados.

La elección de los antibióticos se basade manera empírica en actuar sobre losmicroorganismos que causan con másprobabilidad la infección. Por lo tanto,debe incluirse uno o varios agentesactivos contra los bacilos intestinalesGram negativos y las bacteriasanaerobias. El tratamiento debe iniciarselo más pronto posible debido a la mayorefectividad de los antibióticos en la fasede crecimiento exponencial bacteriano.

En este caso particular la terapéuticaempírica instaurada se adapta a estasbases con la administración de cefotaximaactiva frente a Gram negativos ymetronidazol activo frente a anaerobios,pero debería haberse iniciado antes de laintervención. El estado afebril del pacientey la ausencia de leucocitosis justificaronla suspensión de la terapia antibióticainstaurada para tratar la peritonitissecundaria. Dentro de los regímenesantibióticos, la asociación de unaminoglucósido y una penicilina de amplioespectro produce sinergia frente a losenterococos con una actividad bactericidarápida y completa. En los ancianos ypersonas que experimentan disfunciónrenal es preferible no incluir elaminoglucósido, esto explicaría que ennuestro caso no se asociara amikacina ala pauta de piperacilina-tazobactam.

INTRODUCCION

Las infecciones gastrointestinalesconstituyen un grupo amplio deenfermedades infecciosas, que pueden seroriginadas por bacterias, virus, hongos yparásitos, y afectar tanto a la porciónproximal como distal del tubo digestivo.Los síntomas generales pueden localizarseen la parte alta del tramo digestivo, connáuseas, vómitos y dolor abdominal, enocasiones de tipo cólico, como sucede enla intoxicación alimentaria por estafilococoo Bacillus cereus, o pueden afectar altramo distal, con aparición de diarrea,como sucede en las infecciones por Vibriocholerae o Clostridium perfringens. Enmuchas ocasiones se manifiestan síntomassimultáneamente en ambos tramos.

Clostridium difficile es el agente causalde un amplio espectro de enfermedadesintestinales, que van desde diarrea levehasta colitis pseudomembranosa, y queaparecen especialmente en pacienteshospitalizados que reciben tratamiento

antibiótico. En los últimos años se harevelado como uno de los patógenosnosocomiales que más perjuicio ocasiona,siendo la causa más frecuente de diarreaadquirida en el hospital, a la vez que se hapuesto de manifiesto la transmisión entrepacientes ingresados a través del personalhospitalario.

Clostridium difficile es un bacilogrampositivo, anaerobio, que formaesporas, lo que le permite sobrevivir encondiciones adversas. Forma dos tipos detoxinas, A y B, con actividades biológicasdiferentes y que son responsables de laslesiones intestinales que produce. Elreservorio de esta bacteria lo constituyenlos pacientes infectados o colonizados. Seha encontrado que el 13% de lospacientes hospitalizados son portadoresde esta bacteria. Las esporas setransmiten por vía oral, vehiculizadasdirectamente por el personal o a través delos distintos enseres sanitarios.

El factor predisponente más importantees el uso reciente de antibióticos que, con

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DIARREA NOSOCOMIAL POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

LICEAGA CUNDINL, G. (FIR II), OLLOQUIEGUI BIURRARENA, E. (FIR III), ODRIOZOLA CINCUNEGUI, B. (FIR I)

Coordinador: LOPEZ ARZOZ, G.Hospital Ntra. Sra. de Aranzazu (San Sebastián)

algunas excepciones, como laadministración de quimioterapia o ciertasenfermedades graves, estáuniformemente presente. La diarreaasociada a Clostridium difficile (DACD) seha descrito como posible complicación porel uso de prácticamente todos losantibióticos, aunque los más comunes sonampicilina, amoxicilina, clindamicina ycefalosporinas y, en general, los quemenos se absorben vía oral o tienenmayor secreción hepatobiliar, lo que lespermite actuar más fácilmente sobre laflora del intestino grueso. Otros factoresde riesgo relacionados con DACDincluyen: edad avanzada, cirugíaabdominal, enfermedad grave subyacente,factores que alteren la motilidad intestinalcomo estimulantes gastrointestinales yenemas, y el uso de antiácidos y laxantes.

El criterio óptimo para el diagnósticodebe incluir evidencia clínica de diarrea,unida a la administración previa deantibióticos en la mayoría de los casos, yuno de los siguientes requisitos:

– Evidencia del microorganismo enheces, sus toxinas, o ambos.

– Visualización endoscópica depseudomembranas.

El tratamiento inicial incluye la retiradadel antibiótico u otro agente inductor delcuadro diarreico y el restablecimiento delequilibrio hidroelectrolítico. Así, el 23% delos pacientes mejoran en pocos días. Nose recomienda la administración deagentes antiperistálticos. En los casos másgraves y que no respondan será necesariola administración vía oral de metronidazol(500-750 mg/8 h), vancomicina (500mg/8 h), o teicoplanina (100 mg/12 h)

durante diez días. Se ha comprobado quela respuesta clínica y bacteriológica es lamisma con dosis altas que bajas.

La elección del antibiótico vendrá dadasegún el tipo de paciente, la gravedad de lainfección y el perfil bacteriológico delhospital, siendo metronidazol el agente deprimera elección para la mayoría de loscasos.

OBJETIVO

Determinar la posible infección porClostridium difficile como causa de diarreaen pacientes hospitalizados con sospechade infección nosocomial.

METODOLOGIA

– Identificación del problema.– Historia farmacoterapéutica del

paciente.– Conocimiento de los síntomas y

signos de diarrea por Clostridium difficile.– Etiología de la DACD y posibles

antibióticos empleados.– Conocimiento y crítica de las

pruebas analíticas y diagnósticasempleadas y de sus resultados.

– Evaluación del tratamiento antibió-tico.

– Análisis global del proceso.


BETRIU, C., y ROMERO, J. «Clostridium difficile». MedClin, 1997; 108: 146-155.

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente de 64 años intervenido deprótesis total de cadera cementada. De lahistoria clínica destacamos los siguientesdatos: la profilaxis antibiótica se realizasegún el protocolo establecido en elhospital: se administran 2 g deamoxicilina/clavulánico vía intravenosa enla iducción anestésica, y posteriormentese continúa con 1 g cada 8 horas, 6 dosismás. Tras la intervención quirúrgica, ydebido a que el paciente presentafebrícula, se prolonga la antibioticoterapiadurante 5 días más. Hacia el séptimo díapostintervención el paciente presenta porprimera vez diarrea acuosa y se queja dedolores abdominales, a la vez quepermanece febril a pesar del tratamientoantibiótico. Se decide suspender laamoxicilina/clavulánico y tratar conantidiarreicos administrando loperamidavía oral, 2 mg cada 8 horas. Los síntomaspersisten y la analítica de sangre reflejaunos valores normales en todos losparámetros, salvo una ligerahipoalbuminemia.

Se comienza con una terapia hídrica desoporte y tras la aparición de leucocitosisen heces se recogen muestras para

detectar la presencia de toxina deClostridium difficile, resultando la pruebapositiva.

Se instaura tratamiento antibiótico con500 mg de vancomicina oral cada 6 horasdurante 10 días apareciendo rápidamentemejoría.

CUESTIONES

– ¿Se realizó adecuadamene laprofilaxis antibiótica?

– ¿Estaban los antidiarreicos indicados?– ¿Es la vancomicina el antibiótico de

elección en el caso de infección porClostridium difficile?

– Un cultivo positivo, ¿determina queexista DACD?

– Si la vía oral no es accesible, ¿cuales la terapia adecuada?

– ¿Cuáles son las alternativas en lasrecidivas?

– ¿Existe algún tipo de prevención?– ¿Se debe tratar a los portadores?

DISCUSION

Este caso clínico es un claro ejemplo dediarrea asociada a antibióticos, que secomplica con la aparición de infecciónnosocomial entérica por Clostridiumdifficile.

La profilaxis antibiótica en cirugía tienecomo objetivo disminuir la incidencia de lainfección postquirúrgica. En la mayoría delas intervenciones y concretamente en lacolocación de prótesis total de cadera,prolongar la profilaxis más allá de 24-48horas no mejora la eficacia, y sin embargosí se incrementa el riesgo de efectos


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adversos, entre los cuales está la diarreaasociada a antibióticos, incluida la colitispseudomembranosa. La antibioterapia eneste caso está bien protocolizada pero nodebió haberse continuado con ella tras lasdosis profilácticas, puesto que no existíamotivo fundado para ello.

Otro aspecto criticable consistió enhaber administrado antidiarreicos,concretamente loperamida, cuando antecualquier sospecha de diarrea asociada aantibióticos debe evitarse disminuir elperistaltismo, para así favorecer laeliminación del antibiótico causante de ladiarrea.

La siguiente cuestión hace referencia aluso de la vancomicina oral comotratamiento de una infección confirmadade Clostridium difficile. El antibiótico deelección para los casos nocomprometidos, es decir, para los noneutropénicos, es el de metronidazol oral.La vancomicina debe reservarse siempreque sea posible, puesto que es elantibiótico más potente frente a bacteriasGram positivas. Su uso indiscriminadopuede derivar en la aparición de gérmenesresistentes, frente a los cuales ya noexiste posibilidad de tratamiento antibió-tico.

Si la vía oral no fuese accesible, lamayor parte de los autores sugierenadministrar bien vancomicina iv, ometronidazol iv, suplementado con la

mayor cantidad posible de vancomicinaoral, y monitorizando la función renal. Enlos casos más extremos se recomiendacirugía para salvar la vida del paciente.

En las recidivas tras DACD, tratadascon antibiótico, que tienen una incidenciadel 10-20% de los casos, se recomiendala administración oral o rectal de floraintestinal saprófita como Lactobacillus oSacharomyces cerevisiae.

Por último, recordar que un cultivopositivo de Clostridium difficile no sirvecomo diagnóstico de DACD puesto quecerca del 13% de la poblaciónhospitalizada es portadora asintomática,y ese porcentaje puede llegar a aumentarhasta el 59% en el caso del personalsanitario en contacto con una personainfectada. Además, los estudios handemostrado que es inútil tratar a estosportadores, y que el único medio deprevención de la transmisión de estasimportantes infecciones nosocomiales esel del llamado «aislamiento entérico».

INTRODUCCION

INTRODUCCION Y EPIDEMIOLOGIA

La endocarditis infecciosa (EI) es unapatología que afecta, principalmente, lasuperficie de las válvulas cardíacas. Esimportante diferenciar, desde un punto devista patogénico, las afecciones sobreválvulas naturales y sobre prótesisvalvulares, ya que, probablemente, laetiología de la infección no será común.Asimismo, es necesario identificar, en una EIsobre válvulas naturales, si el pacienteafectado es adicto a drogas por víaparenteral (ADVP) debido a que elmecanismo causal, la vía de infección y elagente etiológico implicado presentaránunas características particulares.

Con la aparición de la terapiaantibiótica, la media de edad de lapoblación con mayor tasa de incidencia deEI se ha incrementado desde los 30-35 años hasta edades superiores a 55-60años. El mayor número de casos de EI se

relaciona, patogénicamente, conalteraciones de la funcionalidad valvular.En las últimas décadas, el aumento depoblación ADVP ha provocado unincremento de casos de EI en personas deedades comprendidas entre los 20 y los 40años.

La tasa de mortalidad asociada a EI, enla época preantibiótica, era del 100%. Estacifra nos ayuda a comprender laimportancia vital que tienen losantibióticos para el tratamiento de estapatología infecciosa. La tasa de curaciónde la EI, siguiendo un tratamientoantibiótico adecuado, oscila entre un 70%sobre válvula natural y un 50% sobreválvula protésica. En el caso particular deADVP, el pronóstico de EI es másfavorable, presentándose tasas decuración superiores al 90%.

PATOGENIA

La causa más frecuente de infección de

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ENDOCARDITIS INFECCIOSA

CAMPANY HERRERO, D. (FIR II), GRAU CERRATO, S., GIMENO COBOS, J.L.

Coordinador: GRAU CERRATO, S.Hospital del Mar (Barcelona)

las válvulas naturales es una lesión de lasuperficie del endocardio que puede estarproducida, principalmente, por alteracioneshemodinámicas (válvulas previamentealteradas), por traumatismos asociados a lautilización de catéteres y por la acciónirritante de las drogas de abusoadministradas por vía parenteral y losadulterantes que éstas, frecuentemente,contienen. A causa de la lesión que seproduce en la superficie valvular y, en otrasocasiones, debido a la formación masiva deinmunocomplejos, se facilita el depósito defibrina y plaquetas, dando lugar,posteriormente, a la formación depequeños trombos (endocarditistrombótica no bacteriana). En este estadopatológico, durante el transcurso debacteriemias transitorias (por maniobrastraumáticas de piel o mucosas, focossépticos, drogadicción parenteral) puedeproducirse la adherencia y colonización demicroorganismos sobre los trombosfibrinoplaquetarios.

En el caso de las prótesis valvulares, lasprincipales causas de infección descritashan sido la contaminación de las prótesisdurante los procedimientos quirúrgicos o laposterior infección de éstas durante eltranscurso de una bacteriemia una vezfinalizada la implantación protésica.

Las válvulas cardíacas que con mayorfrecuencia resultan afectadas durante unaEI son las del corazón izquierdo, válvulamitral y válvula aórtica, aunque en losúltimos años la utilización de catéteres porvías centrales y el aumento de individuosADVP se han relacionado con un mayornúmero de casos de infección de laválvula tricúspide.

CLINICA

El curso clínico de una EI sobre válvulasnaturales variará en función delmicroorganismo responsable de lainfección y de las válvulas afectadas, detal manera que pueden diferenciarse las EIagudas y las EI subagudas. En cuanto a laEI sobre válvulas protésicas se distingue,dependiendo del tiempo transcurrido entrela implantación quirúrgica y la aparición desintomatología, entre EI precoz y EI tardía,presentando ambas formas patronespatogénicos y etiológicos diferentes.

Las manifestaciones clínicas asociadasa la EI vienen definidas por cuatrofactores: la infección de las válvulascardíacas, los fenómenostromboembólicos, la bacteriemiapersistente y la formación deinmunocomplejos.

La fiebre es un síntoma característicoque aparece en la mayoría de los casos(90-95%), alcanzando valores superioresa 39° en la EI aguda. En la mayoría de loscasos, la fiebre desaparece durante eltratamiento antibiótico, siendo supersistencia indicativa de infección por S.aureus, BGN u hongos. Son frecuentes lasmanifestaciones periféricas (lesioneshemorrágicas, petequias en conjuntiva ymucosas, lesiones de retina y episodiosembólicos que afectan a órganos internos)y los soplos cardíacos. La insuficienciacardíaca congestiva es una de lascomplicaciones más frecuentes de la EI.Anorexia, fatiga, pérdida de peso, náuseasy vómitos y sudoración nocturna sonalgunos de los síntomas relacionados conla forma subaguda de la EI.

La clínica asociada con la EI sobreválvulas protésicas es similar a la


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observada cuando se produce sobreválvulas naturales, siendo relativamentefrecuentes los procesos embólicosperiféricos, los soplos por regurgitación, lainsuficiencia cardíaca y el bloqueo AV.

DIAGNOSTICO

Los datos clínicos más relevantes parasospechar una EI son la presencia de fiebrey la auscultación de soplos deregurgitación, junto a la aparición delesiones mucocutáneas, fenómenosembólicos, esplenomegalia o insuficienciacardíaca. El diagnóstico de EI no esaceptable clínicamente hasta que se aísle elmicroorganismo responsable de la infeccióna partir de los hemocultivos cursados.Aproximadamente, en el 90% de los casosde EI los hemocultivos realizados sonpositivos. Normalmente, en un caso de EI,la bacteriemia es constante. Por estemotivo, el diagnóstico microbiológico seestablece a partir de dos o máshemocultivos seriados en el intervalo de 24-48 horas. En la mayoría de las ocasiones,los hemocultivos realizados después delprimer positivo confirman el resultado. Laobtención de hemocultivos negativos encasos confirmados de EI se relaciona,frecuentemente, con infeccionesproducidas por microorganismos decrecimiento lento (Brucella, sp, Legionella,sp), con microorganismos intracelularesobligados (C. burnetti, C. psittaci) o conhongos (Aspergillus, sp).

La ecocardiografía es una técnicaadicional que ayuda a confirmar eldiagnóstico, aportando información sobrela presencia de vegetaciones (dimensionesy localización), de regurgitación y

afectación valvular y de la posiblenecesidad de intervención quirúrgica. Elprincipal inconveniente de laecocardiografía es su poca fiabilidad en laEI de prótesis valvulares. Las pruebas delaboratorio, aunque poco específicas,pueden ser de ayuda en el diagnóstico,siendo orientativas de una EI la apariciónde anemia (70-90% de los casos),leucocitosis (principalmente en EI aguda),proteinuria (55-60%) y la detección deinmunocomplejos (frecuentemente en EIsubaguda).

ETIOLOGIA

La principal característica patogénica quepresentan las especies productoras de EI esla capacidad de adherirse a las formacionesfibrinoplaquetarias de las superficiesvalvulares. A menudo, estas especiespresentan la particularidad de sintetizardextrano extracelularmente, circunstanciaque facilita su adhesión y la formación devegetaciones sobre las válvulas cardíacas.Los microorganismos más frecuentementerelacionados con la producción de EIpertenecen al grupo de los estreptococos yestafilococos (70-90%). La especie deestreptococo que con mayor frecuencia seaísla de las vegetaciones es S. viridans,microorganismo habitual de la flora bucalque puede penetrar a la circulaciónsanguínea, entre otras, a través demanipulaciones dentarias o cirugíaorofaríngea. S. aureus, aislado en un 20-30% de los casos, es el principal agentecausal de EI aguda, siendo asimismo, elresponsable de la mayoría de EInosocomiales por infección de catéter. Lacirugía uroginecológica y abdominal puede


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ser la vía de infección de válvulas cardíacaspor enterococos (5-20%) y bacilosgramnegativos (BGN) (1-3%). En el casoconcreto de las EI en ADVP, el principalagente causal es S. aureus (38%), seguidopor P. aeruginosa (14%) y hongos (13%).En esta población, la válvula que con mayorfrecuencia se infecta es la tricúspide,aunque existen casos de infección porenterococos (8,2%) y S. viridans (6%) enlos que se afectan las válvulas izquierdas.En cuanto a las prótesis valvulares, la EI deaparición tardía presenta un cuadroetiológico parecido al descrito para las EIsobre válvulas naturales, en cambio, en laEI de curso precoz, ganan protagonismo S.epidermidis, BGN y hongos. Las especiesde hongos más implicadas en la producciónde EI son Candida sp y Aspergillus sp,siendo los principales factores depredisposición la adicción a drogas por víaparenteral, la cirugía cardiovascular y lasinfecciones bacterianas que precisantratamiento antibiótico prolongado.

TRATAMIENTO

El tratamiento antibiótico de una EI sueleestablecerse empíricamente para luego seradecuado en función del resultado delestudio microbiológico. A la hora de instaurarel tratamiento antibiótico para una EI, esnecesario tener presente algunos factores: laelevada bacteriemia existente sobre lasválvulas, la dificultad del antibiótico paraacceder a ellas y la escasez de leucocitos enel interior de las vegetaciones, motivo por elcual se requiere una actividad bactericidapara poder suplir la falta de acciónleucocitaria. En general, los beta-lactámicosen monoterapia se comportan comobacteriostáticos. Por este motivo se aconseja

la asociación de un beta-lactámico con otroagente bactericida, concretamente unaminoglucósido. Esta combinación presentaactividad bactericida frente a estreptococosy enterococos, considerándose de primeraelección en la mayoría de casos de EI.

El tratamiento de las EI se establecehabitualmente de forma empírica, en basea la clínica y a la sospecha de un agenteetiológico determinado (tabla1).

METODOLOGIA

Descripción de un caso clínicomediante anamnesis estructurada.


DROBNIC, L.; GRAU, S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;MONTERDE, J.; MARTINEZ, A. (eds.). Guía deTerapéutica Antimicrobiana’95. Madrid: IMAS,Hospital del Mar, 1995.

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MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.;PRATS, G.; CORACHAN, M.; ESCOFET, M.C., etal., (eds.). Guía de Terapéutica Antimicrobiana’97.Barcelona: Masson SA, 1997.

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CASO PRACTICO

Filiación: hombre de 25 años, soltero,ADVP.

Antecedentes: ADVP, sinantecedentes familiares ni laborales.

Enfermedad actual: fiebre, malestargeneral.

Exploración física: ligero soplodiastólico por regurgitación en focotricuspídeo, ligera esplenomegalia.

Exploraciones complementarias:analítica general, detectándoseleucocitosis, test ELISA para VIH (–),hepatitis B y C (–), lues (–), hemocultivosseriados (+) a S. aureus, ecocardiografíacon presencia de vegetaciones en válvulatricúspide. Se observa condensaciónpulmonar a través de Rx, esputo (–).

Orientación dignóstica: endocarditis

infecciosa en ADVP por S. aureus, confoco secundario pulmonar.

Tratamiento: inicialmente, ante lasospecha de EI por S. aureus en pacienteADVP se decide instaurar tratamiento concloxacilina 2 g / 6 h + gentamicina 80 mg/ 8 h iv hasta conocer resultados dehemocultivos.

Evolución: después de obtener laconfirmación microbiológica de loshemocultivos (+) para S. aureus, semantiene el tratamiento con gentamicinadurante 1 semana y con cloxacilina durante4 semanas. Se controla la posible apariciónde reacciones alérgicas a betalactámicos.Debido a la buena evolución del paciente,transcurridos 10 días, se interrumpe eltratamiento por vía parenteral, iniciándosecloxacilina por vía oral hasta completar las4 semanas de tratamiento. Se controla, a

Estreptococos sensibles apenicilina CIM < 0,1 µg/mlS. viridans, S. bovis

Estreptococos resistentes apenicilina CIM > 0,5 µg/mlEnterococos

Staphylococcus aureusmeticilin-sensibles:– sobre válvula natural

– sobre válvula protésica

Staphylococcus aureusStaphylococcus epidermidismeticilin-resistentes– válvula natural– válvula protésica

Penicilina G 12-20 Mill. UI/día± gentamicina 1 mg/kg/8 h

Penicilina G 20-30 Mill. UI/díao ampicilina 12 g/día+ gentamicina 1 mg/kg/día

Cloxacilina 2 g/4 h+ gentamicina 1 mg/kg/8 hCloxacilina 2 g/4 h+ rifampicina 600 mg/día+gentamicina 1 mg/kg/8 h

Vancomicina 1 g/12 díaVancomicina 1 g/12 h+ rifampicina 300 mg/8 h+ gentamicina 1 mg/kg/8 h

2 semanas

4 semanas

4-6 semanas3-5 días

6 semanas2 semanas

6 semanas

6 semanas2 semanas

Tabla 1TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA ENDOCARDITIS INFECCIOSA

Microorganismo Tratamiento elección Duración

partir de este momento, la posibleaparición de efectos adversos a nivelgastrointestinal. Mientras se realizatratamiento con gentamicina, se controla lafunción renal, para, en caso de observaralteración en el filtrado glomerular, solicitarniveles plasmáticos de gentamicina,ajustando adecuadamente la dosis segúnalgoritmo.

Se confirma la reducción del procesoinfeccioso mediante nueva ecocardiografíatranscurridas 4 semanas de tratamiento.Asimismo, se efectúan hemocultivosambulatorios para constatar lanegativización de los mismos.


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INTRODUCCION

Las endocarditis bacterianas (EB) sepueden definir como infeccionesmicrobianas del endocardio, caracterizadaspor la presencia de fiebre, soplos cardíacos,petequias, anemia, fenómenos embólicos yvegetaciones endocárdicas que puedenocasionar insuficiencia y obstrucciónvalvular, abscesos miocárdicos oaneurismas micóticos.

Las vegetaciones bacterianas seasientan sobre una placa de trombo yfibrina existente en el endocardio. A partirde un foco infeccioso a vecesinsignificante, se produce unadiseminación, una bacteriemia que originauna colonización de la lesión denominadaendocarditis trombótica. Desde el puntode vista de la evolución se puedendiferenciar dos tipos: subaguda (EBS) oaguda (EBA). La EBS casi siempre sepresenta en pacientes con lesionesvalvulares cardíacas congénitas oadquiridas. La mayoría de las veces se

debe a Streptococcus viridans, que formaparte de la flora bacteriana en las víasrespiratorias, siendo también importante elEnterococcus faecalis, presente en la floraperineal y fecal, especialmente enpersonas de edad avanzada que sufren deprostatismo u otros padecimientosgenitourinarios.

Por su parte, la EBA está causadahabitualmente por S. aureus, siendo suevolución rápida, incluso fulminante. Adiferencia de la EBS se asienta confrecuencia sobre un corazón normal y esparticularmente común en personas queutilizan drogas por vía iv. En ambos tipos lalocalización más frecuente es el ladoizquierdo del corazón, afectando, en ordendescendente de frecuencia, las válvulasmitral, aórtica, tricúspide y pulmonar.

La presencia de fiebre y soploscardíacos en pacientes de riesgo(cardiopatas, drogadictos, pacientes conprótesis valvulares o sometidos a cirugíacardíaca, etc.), es sospechosa deendocarditis. En estos casos la

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ENDOCARDITIS BACTERIANA

RUIZ CALDES, M.J. (BECARIA)

Coordinador: TORDERA BAVIERA, M.Hospital Clínico Universitario (Valencia)

identificación del microorganismo y lasusceptibilidad antimicrobiana es unrequisito fundamental para el tratamientocorrecto. Para ello es necesario laextracción de 3-5 hemocultivos, de 20-30 ml cada uno, durante 24 h, para aislarel agente etiológico. Sin tratamiento, laendocarditis infecciosa presenta unaevolución progresiva y, por lo común, dedesenlace mortal.

Desde el punto de vista deltratamiento, en la bibliografía estánreflejadas las distintas terapias a aplicar enfunción del microorganismo causal,susceptibilidad del mismo a la penicilina Gy proceso clínico asociado.

OBJETIVO

Conocer la epidemiología, etiología ylas líneas generales del tratamiento de laendocarditis infecciosa, así como suaplicación a casos concretos.

METODOLOGIA

– Identificar el caso y obtener losdatos necesarios de la historia clínica.

– Buscar en la bibliografía informacióndel proceso infeccioso y cuál es el régimenterapéutico recomendado.

– Valorar el régimen terapéuticoaplicado (adecuación, toxicidad, duración,etc.).

– Valorar la situación del paciente antesy después del tratamiento aplicado.


HEALY, D.P., y PLOK, R.E. Endocarditis, cap. 36,pp. 780-802.

LAURENCE, L., y PELLETIER, J.R. «Endocarditisinfecciosa». En THORN, G.W.; ADAMS, R.D.;BRAUNWALD, E.; ISSELBACHER, K.J., yPETERSDORF, R.G. Medicina Interna. Harrison, 5.a

ed. México: Ediciones Copilco, 1979, pp. 933-939.MANUAL MERCK. 9.a ed. Endocarditis infecciosa,

Cap. 25, pp. 615-619.SANDFORD, J.P.; GILBERT, D.N.; MOELLERING, R.C.,

y SANDE, M.A. The Sandford Guide toantimicrobial therapy, 27.a ed. Vienna (Virginia):Antimicrobial Therapy, 1997.

STAMBOULIAN, D., y CARBONE, E. Recognition,management and prophylaxis of endocarditis.Drugs noviembre, 1997, vol. 54, n.° 5, pp. 730-744.

WALTER, R.; WILSON, M.D.; ADOF, W., et al.«Antibiotic treatment of adults with infectiveendocarditis due to Streptococci, Enterococci,Staphylococci, and HACEK microorganisms».JAMA 1995; n.° 274, pp. 1706-1713.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

CMM, mujer de 83 años, conantecedentes de miocardiopatíainespecífica desde los 15 años, que secontrolada mediante diuréticos,valvulopatía mitroaórtica, portadora demarcapasos desde hace 20 años, diabetesmellitus controlada mediante dieta,intervención de quiste ovárico desde hace1 año y presencia de infecciones urinariasde repetición.

Primer episodio. Acude a Urgencias porpresentar desde hace mes y mediosíndrome catarral con tos y disnea,tratado con Cefonicid sin clara mejoría ydesde hace una semana cuadropseudogripal con febrícula, sudoración,malestar abdominal, náuseas y disneas amínimos esfuerzos. En la exploración seobserva: TA 180/80 mmHg, 70 ppm, 38,


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5°C, soplo sistólico aórtico y sistólico ydiastólico mitral, murmullo vesicularnormal; abdomen con esplecno yhepatomegalia, no ingurgitación yugular.No signos cutáneos de endocarditis.Analítica: leuco 7,09 x 109/l, PMN 84%,urea 79 mg%, Cr 1,7 mg/dl, sedimentourinario normal, resto sin hallazgos deinterés. Ecocardiografía: presencia devegetaciones no valorable porengrosamiento y calcificación de aparatosvalvulares mitral y aórtico. Ante sospechade endocarditis se extraen hemocultivosseriados y se instaura tratamientoempírico con penicilina G sódica 2millones U/4 h iv y gentamicina 20 mg/8h iv. Los posteriores resultadosmicrobiológicos de los hemocultivosconfirman la presencia de Streptococcusviridans sensible a los antibióticosprescritos en un principio. La evoluciónclínica es satisfactoria desapareciendo lafiebre a las 24 h, con buena diuresis ydesaparición de la disnea. Disartria ligeramomentánea que va recuperandopaulatinamente. Dada la situaciónestabilizada y la posibilidad de seguir eltratamiento antibiótico en su domicilio, seda de alta hospitalaria 5 días después delingreso, debiendo seguir 15 días con:penicilina G sódica 4 millones U/8 h iv ytobramicina 50 mg/12 h iv, recomendandovolver a visita dentro de una semana paracontrolar la función renal (urea, creatininay electrólitos). A los 7 días se solicita alServicio de Farmacia nivel plasmático detobramicina con un resultado de 0,7mcg/ml (rango terapéutico valle: < 2mcg/ml).

Segundo episodio. Un mes después definalizado el tratamiento antibiótico, acudede nuevo a Urgencias por presentar

cuadro de picos febriles (38-38,5°), sinpredominio horario y escalofríos de variosdías de evolución, acompañados denáuseas, disnea y malestar general que,de nuevo, no cede con Cefonicidambulatorio. Analítica: Urea 108 mg%, Cr2,1mg/dl, resto anodino. Exploración:soplo sistólico en focos aórtico y mitral,no megalias. Ante la sospecha deendocarditis recidivante se extraenhemocultivos seriados y se iniciatratamiento con penicilina G sódica 4 millU/6 h iv y tobramicina 50 mg/12 h iv,hasta la llegada de los resultadosmicrobiológicos. En éstos se identifica alEnterococcus faecalis, sensible aamoxicilina + ácido clavulánico,imipenem, fosfomicina, gentamicina,cotrimoxazol, rifampicina y vancomicina,por lo que 8 días más tarde se cambia lapenicilina por imipenem 1 g/8 h iv,manteniendo la tobramicina. Evoluciónfavorable de los signos de insuficienciacardíaca con normalización de laauscultación pulmonar y buena toleranciade decúbito. Dada la estabilidad clínica yla larga duración prevista del tratamientose traslada a la paciente 2 días despuésde instaurarse el imipenem al Servicio deHospitalización Domiciliaria, aconsejandomantener el tratamiento antibiótico hastacompletar al menos 6 semanas concontroles periódicos de la función renal.

Durante la estancia de la paciente enla UHD presenta una evoluciónsatisfactoria manteniendo el tratamientoantibiótico iv prescrito. Dada la buenasituación clínica de la paciente, se procedea darle el alta de esta Unidad una semanadespués de suspendido el tratamientoantibiótico.


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CUESTIONES

1. ¿Qué manifestaciones clínicas,pruebas y hallazgos de laboratorio en estapaciente son consistentes con eldiagnóstico de endocarditis bacteriana?(1.° y 2.° episodio).

2. Describir los principios generales deltratamiento de la endocarditis bacteriana.

3. ¿Que regímenes se pueden utilizaren el tratamiento del S. viridans? Discuteel tratamiento del primer episodio deendocarditis, comentando el tratamientoempírico y una vez identificado el germeny estudiada su sensibilidad. Valorar si seha administrado el tratamiento correcto,discutiendo su toxicidad y ladeterminación de niveles plasmáticos.

4. Idem para el segundo episodio conel Enterococcus faecalis.

5. Discute la terapia domiciliaria en laendocarditis infecciosa.

DISCUSION

Cuestion n.° 1. La presentación clínicade la endocarditis es muy variable.Muchos de los signos y síntomas quepresenta la paciente CMM soninespecíficos: febrícula, sudoración,náuseas y malestar abdominal, fatiga,disartia, espleno y hepatomegalia. Sinembargo, la presencia de soplos cardíacoses un hallazgo consistente con unaendocarditis bacteriana por S. viridansespecialmente cuando va acompañado defiebre, esplenomegalia y otros síntomasinespecíficos en un paciente con unavalvulopatía previa, como es el caso deCMM. En el segundo episodio se añade aestos datos el hecho de haber padecido

recientemente una EB, ya que enocasiones se producen recidivas.

La confirmación del diagnóstico deendocarditis requiere la realización dehemocultivos seriados. También puede serútil una ecocardiografía. Cuando se lepractica esta última a CMM, los hallazgosson sospechosos (válvulas engrosadas ycalcificadas que son un sustrato idóneopara el asiento de vegetacionesbacterianas). Pero el diagnóstico definitivose obtiene del resultado de loshemocultivos, con el aislamiento yposterior identificación de S. viridans (enel primer episodio) y E. faecalis (en elsegundo).

Cuestión n.° 2. El éxito en eltratamiento de la endocarditis bacterianase asegura si se cumplen tres requisitosfundamentales: comenzar el tratamientodesde el principio de la enfermedad,seleccionar un antimicrobiano bactericidaefectivo y continuar durante un tiemposuficientemente prolongado.

El primer requisito se puede cumplir sisomos capaces de identificar un caso deendocarditis bacteriana a partir de loshallazgos clínicos, pruebas de laboratorio,etc., que podamos conocer del paciente,mientras que los otros dos requisitos secumplirán siempre y cuando seamoscapaces de aplicar el antimicrobianoadecuado y durante el tiempo necesariosegún nos indica la bibliografía. Para elloserá imprescindible partir de una correctaidentificación microbiológica del germencausal.

Cuestión n.° 3. El antibiótico deelección en la endocarditis bacterianacausada por S. viridans (sospechado oconfirmado) sigue siendo la penicilina G.Es el fármaco con experiencia más amplia,


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y el germen citado sigue siendo sensible,salvo excepciones. Existen diferentespautas de tratamiento en función de lamayor o menor sensibilidad. En germenessensibles (CMI < 1 mcg/ml), una de laspautas más utilizadas es la que asociapenicilina (a dosis de 12-18 millonesUI/día) con gentamicina 1 mg/kg/8 hdurante 2 semanas. La penicilina y losaminoglucósidos son eficaces y ademássinérgicos frente a S. viridans. Otra pautaaceptada es la penicilina en monoterapiaa las mismas dosis, aunque en este casoes necesario mantener el tratamientodurante 4 semanas. Ultimamente se hapropuesto también una pauta conceftriaxona 2 g iv/1 vez al día, durante 4semanas. Todas estas pautas sonigualmente aceptables. El porcentaje decuración es muy similar en todas ellas. Lapauta con gentamicina presenta la ventajade acortar el período de hospitalización(menor duración del tratamiento), por loque es la más costo-efectiva. Las pautascon penicilina o ceftriaxona enmonoterapia, en cambio, evitan el uso degentamicina, que potencialmente esototóxica y nefrotóxica.

Cuando S. viridans es moderadamenteresistente a penicilina (CMI entre 0,1 y0,5 mcg/ml), es necesario añadirgentamicina durante las dos primerassemanas y mantener la penicilina a dosisaltas (18 millones/día) durante 4 semanas.Cuando es resistente (CMI > 0,5mcg/ml), se aplican las dosis utilizadaspara enterococos (tablas 1 y 2).

Con respecto al tratamiento de CMMhay que indicar que:

A. Principios activos. La elección delrégimen de tratamiento es correcto, ya quesi bien el paciente presenta insuficiencia

renal, ésta es moderada y probablementesecundaria a la endocarditis y debe mejorarcon el tratamiento. En la bibliografía serecomienda gentamicina y no tobramicina,pero este cambio se produjo en elmomento del alta de la paciente y pudo serdebido a un intento de mejora en laadministración (la tobramicina se puedeadquirir en forma de jeringa precargada yse administra 2 veces al día).

B. Dosis. En el caso de la penicilina, seutiliza una dosis adecuada (12 mill.U/24 h),aunque inicialmente se inastaure de formaempírica, mientras que, en el caso de lagenta se utilizan dosis menores, ya que lapaciente presenta problemas en su funciónrenal (Cr 1,7 mg/dl).

C. Duración del tratamiento. Segúncita la bibliografía, sería de 14 días paraPenicilina G (se utiliza durante 19 díasmanteniendo la dosis total/día) y 14 díastambién para la gentamicina (se utiliza 5días la genta y 14 días la tobra). Deberíahaberse instaurado penicilina G ygentamicina durante 14 días.

D. Toxicidad. Debido a los problemasrenales que sufre la paciente deberíanhaberse controlado antes los niveles deaminoglucósidos para establecer elrégimen terapéutico más eficaz y menostóxico.

Cuestión n.° 4. El enterococo es uncomponente de la flora intestinal y puedeproducir bacteriemias que tengan suorigen en infecciones del tracto urinario(recordemos las infecciones de orina derepetición en esta paciente). Eltratamiento de la endocarditis causada poreste germen es complicado porque elmicroorganismo es relativamenteresistente a penicilina (Mediana CMI = 2mcg/ml), penicilinas de amplio espectro o


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vancomicina. De hecho, la mayoría de losenterococos son inhibidos, pero noeliminados por concentracionesclínicamente relevantes de estos

antibióticos. Además, los enterococos sonresistentes a cefalosporinas y aconcentraciones terapéuticas estándaresde aminoglucósidos. Sin embargo,


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Tabla IREGÍMENES DE TRATAMIENTO DE ENDOCARDITIS POR S. VIRIDANS Y S. BOVIS SENSIBLES A PENICILINA G

(CMI < 0,1 MCG/ML)

Antibiótico Dosis* y vía Duración Comentarios

Penicilina G sódica 12-18 x10 6 U/24 h iv perf. 4 semanas Recomendado en pac. > 65 añoso cont. o div. q 4 h y función renal comprometida.Ceftriaxona sódica 2g/24 h im. o iv 1v. día 4 semanas

Penicilina G sódica 12-18 x 10 6 U/24 h iv en 2 semanas+ perf. cont. o div. q 4hGentamicina sulfato 1 mg/kg /8 h im. o iv 2 semanas Dosificar la genta en función del

(perf. 20-30 min) peso ideal. Concent. genta entre3 mcg/ml (1h desp. adm.) y 1mcg/ml en valor valle. Precauciónen pac. > 65 años y función renalcomprometida.

Vancomicina 15 mg/kg/12 h iv (perf. 4 semanas Dosificar en función del peso hidroclorato 1 h). Máx. 2 g/24 h sin ideal. Pac. alérgicos a

monitorizar niveles β-lactamasas. Conc. máx. 24 hdespués adm. iv: 30-45 mcg/ml.Disminuir dosis en pac. coninsuficiencia renal.

* Dosis recomendadas en pacientes con función renal normal.

Tabla IIREGÍMENES DE TRATAMIENTO EN ENDOCARDITIS POR S. VIRIDANS Y S. BOVIS RELATIVAMENTE RESISTENTES A

PENICILINA G (CMI > 0,1 MCG/ML Y < 0,5 MCG/ML)


Penicilina G sódica 18 x 106 U/24 h iv en 4 semanas En pac. con hipersensibilidad a + perf. cont. o div. q 4 h penicilina se puede adm. Gentamicina sulfato Cefazolina u otra cefalosporina

de 1.a generación.1 mg/kg/8 h im. o iv 2 semanas Precaución en pac. obesos o

con IR.

Vancomicina 15 mg/kg/12 h, iv. Máx. 4 semanas Pac. alérgicos a beta-lactámicos.hidroclorato 2 g/24 h sin monitorizar Precaución en pac. obesos o

con IR.* Dosis recomendadas en pacientes con función renal normal.

penicilina, ampicilina o vancomicina encombinación con aminoglucósidos ejercenun efecto sinérgico, por lo que éstos sonlos tratamientos propuestoshabitualmente (tabla 3).

Consideraciones que podemos haceren el caso de CMM.

Principios activos: Se instauraempíricamente y de manera lógica elmismo tratamiento que en el episodioanterior, ya que se sospecha unaendocarditis recidivante por el mismogermen causal. Posteriormente, cuando seidentifica el verdadero germen causantedel nuevo episodio, se pauta el imipenemsuspendiendo la penicilina G porresistencias. Cuando el germen esresistente a penicilina y ampicilina, comoocurre en el caso de CMM, la pautarecomendada es vancomicina (sensible ennuestro caso) o ampicilina/sulbactam (nodisponible en el hospital y no testada enel antibiograma) asociada a unaminoglucósido. Sin embargo,probablemente se descarta la asociaciónvancomicina + aminoglucósido por elelevado riesgo de nefrotoxicidad, teniendo

en cuenta que CMM es una paciente deedad avanzada y con insuficiencia renalmoderada. En lugar de la vancomicina seelige el imipenem, que también figura enel antibiograma como sensible. Otrasolución podría haber sido el cambiaramoxi. + ac. clavulánico por ser sensibley más barato, pero quizás se eligió éstepor tratarse de un segundo episodio deendocarditis, aunque por germen distinto,en una persona de edad avanzada.

Dosis. Inicialmente se aumenta un pocola dosis de penicilina G (primer episodio: 4mill. U/8 h y en el segundo episodio: 4 mill.U/6 h) por la sospecha de recidiva,manteniéndose la de tobramicina por la IR.Cuando se cambia al imipenem se pautauna dosis empírica por no tenerinformación en la bibliografía, dosisconfirmada por la buena evolución de lapaciente.

Duración del tratamiento. Imipenem: 2días y 6 semanas. Tobramicina: 10 días y6 semanas. Terapia conjunta de 6semanas correcta, aunque como latobramicina se inició 8 días previos, podríahaberse suspendido antes.


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Tabla IIIREGÍMENES DE TRATAMIENTO PARA ENDOCARDITIS POR ENTEROCOCO


Penicilina G sódica 18-30 x 106 U/24 h iv 4-6 semanas Síntomas < 3 meses, trat. 4semanas.+ perf. cont. o div. q 4 h Síntomas > 3 meses, trat. 6semanas.Gentamicina sulfato 1 mg/kg/8 h im. o iv 4-6 semanas Precaución en pac. obesos o con IR.

Ampicilina sódica 12g/24 h iv perf. cont. 4-6 semanas Duración del trat. en función + o div. q 4 h. de los síntomas.Gentamicina sulfato 1mg/kg/8h im. ó iv. 4-6 semanas Precaución en pac. obesos o con IR

Vancomicina 15 mg/kg/12 h iv Máx. 4-6 semanas Duración del trat. en función de los hidroclorato 2 g/24 h sin monitorizar síntomas. Pac. alérgicos a β- lactamasas.+Gentamicina sódica 1 mg/kg/8 h im. o iv 4-6 semanas Precaución en pac. obesos o con IR.


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Toxicidad. No se piden niveles detobramicina en sangre. Teniendo encuenta las características del paciente,hubiera sido aconsejable.

Cuestión n.° 5. La terapia domiciliariaen pacientes con EB es una opciónatractiva. Sus ventajas son evidentes:disminución de los costes asociados a laestancia hospitalaria del paciente y, enalgunos casos, una mayor aceptación porparte de éste. Los actuales sistemas deadministración iv de antibióticos permitensu utilización domiciliaria. Los pacientesseleccionados deben estarhemodinámicamente estables (como ocurreen CMM), deben ser cumplidores y capacesde conocer (ellos o su familia) las técnicasnecesarias y las posibles complicaciones.

Debe haber una vigilancia médica cuidadosade estos aspectos y un acceso rápido a loscentros hospitalarios. En nuestro caso, semantienen las pautas prescritas conevolución satisfactoria de la paciente, sibien debería haberse controlado su funciónrenal con algún nivel del aminoglucósidoprescrito.

INTRODUCCION

La toxoplasmosis es una enfermedadinfecciosa que hasta hace poco tiempocursaba de forma asintomática yautolimitada y cuya mayor importanciaradicaba en la posibilidad de su transmisióntransplacentaria en mujeres embarazadas,pudiendo provocar alteraciones oculares enlos fetos. Sin embargo, en los últimos 10años ha ido adquiriendo importancia alconstituirse como la infección oportunistadel Sistema Nervioso Central (SNC) másfrecuente (25-80% de los casos deencefalopatía o abscesos cerebrales) enpacientes inmunodeprimidos, como es elcaso de pacientes VIH+ con un número deCD4 inferior a 200 cel/mm3 (máximo riesgoen pacientes con CD4 < 100 cel/mm3). Ennuestro medio afecta aproximadamente al20-25% de los pacientes con SIDA.

EPIDEMIOLOGIA

Se trata de una infección de

distribución mundial en la que el 15-90%de la población ha estado en contacto conel parásito, variando según áreasgeográficas, convivencia con gatos ycostumbres culinarias. La vía de infecciónes oral, a través de la ingesta de quistesexcretados por gatos, carne contaminadapor quistes y poco cocida, verdura, aguay otros alimentos contaminados.

ETIOLOGIA

El agente etiológico de la infección esel protozoo Toxoplasma gondii, parásitointracelular obligado, capaz de invadir lascélulas nucleadas y dividirse, provocandola lisis celular, o bien dar lugar a quisteshísticos coincidiendo con la aparición deanticuerpos que limitan la proliferación delos trofozoítos. Puede invadir cualquiertejido, pero predomina en el SNC y tejidomuscular. La infección puede ser latentedurante toda la vida del paciente en formade quistes hísticos y reactivarse dando

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ENCEFALITIS POR TOXOPLASMA

MARIN CASINO, M. (FIR I), GRAU CERRATO, S., GIMENO COBOS, J.L.


manifestaciones clínicas, comolinfoadenomegalias, fiebre y astenia. Lasreactivaciones coinciden con períodos deinmunodeficiencia como el SIDA, en cuyocaso, la rotura de quistes encefálicos nopuede ser controlada por la respuestainmune de los linfocitos T, lo cual setraduce en una evolución rápida.

CLINICA

La clínica suele presentarse de formasubaguda, apareciendo la sintomatologíaen varias semanas. La fase prodrómica secaracteriza por la aparición de fiebre ymalestar general. Posteriormente seinstauran los trastornos del SNCcaracterizados por una encefalopatíadifusa con alteraciones de la conciencia,cefaleas, déficit focal neurológico oconvulsiones, anormalidades sensoriales ydel habla, trastornos motores,manifestaciones neuropsiquiátricas,hemiparesia y progresión al coma.

DIAGNOSTICO

Para su diagnóstico es de gran utilidadrealizar una tomografía computadorizada(TC) cerebral, donde se ponen demanifiesto las lesiones inferiores a 2 cmde diametro en forma de anillos y unazona central avascular rodeada de edemacerebral.

Debe realizarse diagnóstico diferencialde linfoma de Hodgkin, leucoencefalopatíamultifocal progresiva, histoplasmosis,criptococosis, encefalopatía porcitomegalovirus (CMV) o bacilotuberculoso.

En general, el diagnóstico se basa enla presencia de clínica sugestiva enpacientes VIH+ con CD4 < 200 einmunoglobulinas (+) a T. gondii,asocidado a TC con lesiones típicas ybuena evolución con tratamiento empíricoantitoxoplasma. Todo ello haceinnecesario, en la mayoría de los casos, larealización de biopsia cerebral.

La biopsia cerebral sólo es diagnósticasi permite identificar formas libres delparásito con hematoxilina y eosina, pero seprefiere la tinción de Wright-Giemsa o, enel caso de quistes, mediante la tinción deGomori-metenamina argéntica. Por técnicasserológicas, se puede realizar el «Dye-test»(prueba de Sabin-Feldman), donde seobservan los taquizoítos lisados poranticuerpos específicos cuando secombinan con el complemento. Labúsqueda de anticuerpos, tanto en plasmacomo en LCR, sólo sirve para descartar latoxoplasmosis aguda cuando el título basalde anticuerpos es cero.

TRATAMIENTO

En la infección asintomática crónica nose necesita tratamiento, el cual se realizasólo para la infección aguda. El tratamientode elección es pirimetamina (dosis decarga de 200 mg vo el primer día ycontinuar con 50-100 mg/día) ysulfadiazina (1-1,5 g/6 h). Debido a latoxicidad hematológica de la pirimetaminapor depresión de la médula ósea, debeadministrarse ácido folínico (15 mg/día) yrealizar un hemograma con recuentoplaquetario al menos 2 veces por semana.Entre los efectos adversos de lasulfadiazina se encuentran el riesgo de


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cristaluria y oliguria (ante lo cual serecomienda alcalinizar la orina conbicarbonato sódico), rash cutáneo y fiebre.Hay que valorar la desensibilización desulfadiazina cuando la evolución clínica nosea satisfactoria con los tratamientosalternativos. El tratamiento alternativoconsiste en la asociación de pirimetaminay clindamicina (600 mg/6 h). Otrasasociaciones posibles en base a laobservación de la potencial actividad deotros fármacos consistiría en laadministración de pirimetamina más unode los siguientes fármacos:

a) claritromicina (1 g/12 h)b) azitromicina (1.200-1.500 mg/24 h)c) atovaquona (750 mg/6 h)d) dapsona (100 mg/12 h).

Las manifestaciones neurológicas de latoxoplasmosis pueden requerir laadministración de anticonvulsivantes ycorticoides para disminuir el edemacerebral y la hipertensión craneal. En elcaso de pacientes con SIDA que recibanzidovudina se recomienda suspenderladurante el tratamiento de la infecciónaguda, ya que ésta inhibe la acción de lapirimetamina. La duración del tratamientoen pacientes inmunodeprimidos debe serentre 3-6 semanas y continuar conquimioprofilaxis 2.a (pirimetamina +sulfadiazina) para prevenir la reactivaciónde la enfermedad. En general, enpacientes con CD4 < 100/mm3 e Ig G(+)para toxoplasma se recomienda instaurarprofilaxis 1.a con un comprimido deTMP/SMX (800 mg/160 mg) cada día.

OBJETIVO

Mediante el desarrollo de un caso clínico,obtener una orientación diagnóstica,establecer el tratamiento farmacológico másadecuado para la patología hallada(incluyendo dosis, frecuencia y vía deadministración), evaluar tanto la respuestaterapéutica como la posible aparición deefectos adversos y valorar alternativasterapéuticas cuando ello sea necesario.

METODOLOGIA



ARDERIU, A., y BADA, J.L.: «Enfermedades producidaspor protozoos». En ACARIN, N.; ALVAREZ, J., yPERES, J. (eds.). Glosario de Neurología. Barcelona:Sociedad Española de Neurología, 1989, pp. 123-137.

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BEAMAN, M.; MCCABE, R.; WONG, S., yREMINGTON, J. «Toxoplasma gondii». En:MANDELL, G.; BENNETT, J.; DOLIN, R. (eds.).Principles and Practice of Infectious Diseases. NewYork: Chuchill Livingstone, 1995, pp. 2455-2475.

DROBNIC, L.; GRAU S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;MONTERDE, J.; MARTINEZ-ROIG, A. (eds.). Guíade Terapéutica Antimicrobiana 95. Madrid: IMAS,Hospital del Mar, 1995.

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MENSA, J.; GATELL, J.M.; JIMENEZ DE ANTA, M.T.,y PRATS, G. Guía terapéutica antimicrobiana.Barcelona: Masson, 1997.

MURRAY, H.W. «Toxoplasmosis». En: WILSON,BRAUNWALD, ISSELBACHER, PETERSDORF,MARTIN, FARUCI, et al. (eds.). Harrison´sPrinciples of Internal Medicine. New York: McGraw


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Hill: 1991, pp. 795-1213.Sociedad Americana de Farmacéuticos de Hospital.

Técnicas básicas para el ejercicio de la FarmaciaClínica. Madrid: Ediciones Bok, 1991, pp. 132-151.

Centro de Información de medicamentos delDepartamento de Farmacia del Hospital del Mar.Guía Farmacoterapéutica 97. Barcelona: IMAS,Hospital del Mar, 1997.

CASO PRACTICO

FILIACIÓN. Hombre de 34 años,soltero, ex adicto drogas vía parenteral(ADVP).

ANTECEDENTES. Diagnosticado deSIDA grupo C3 en 1995, tras episodio deneumonía por P. carinii iniciandotratamiento antirretroviral con AZT + ddI.Tras el recuento de CD4, realizado hacedos meses, con resultado de 86 cel/mm3,se decidió replantear el tratamientoantirretroviral e iniciar tratamiento con d4T+ 3TC + ritonavir. Al cabo de 15 días, elpaciente decidió abandonar el tratamientoantirretroviral al presentar intoleranciagástrica, no comunicando estacircunstancia a su médico.

ENFERMEDAD ACTUAL. Acude alServicio de Urgencias del hospitalrefiriendo cefalea intensa, fiebre desemanas de evolución, cansancio,episodios de desorientación desde haceuna semana y pérdida de fuerza en piernaderecha.

EXPLORACIÓN FÍSICA. Hemiparesia ymioclonías en extremidades inferiores.

E X P L O R A C I O N E SCOMPLEMENTARIAS. Ag criptocócico (–),serología de Lues (–), Ag CMV (–) y Acantitoxoplasma (+) (con resultado [–] aldiagnosticarse de SIDA hace 2 años). Enpacientes VIH+ con la sintomatología

anterior, la práctica de punción lumbar estácontraindicada debido a la existencia dehipertensión endocraneal, con elconsiguiente riesgo de enclavamiento ymuerte. Se decide realizar TC cerebral en lacual se observan lesiones compatibles coninfección por toxoplasma.

TRATAMIENTO. Encefalitis portoxoplasma: Se decide instaurartratamiento empírico con clindamicina (600mg/6 h) y pirimetamina (dosis de carga de200 mg vo el primer día y continuar con50-100 mg/día). Se descarta la utilizaciónde sulfadiazina, ya que el paciente refiereque, hace dos años, sufrió un episodio deneumonía por Pneumocystis carinii siendotratado con cotrimoxazol, presentando, aldía siguiente del tratamiento, rash cutáneogeneralizado, por lo que le fue interrumpidoel cotrimoxazol e instaurado tratamientocon pentamidina. Debido a la existencia dehipertensión craneal y edema cerebral, seinstaura tratamiento con corticoides:dexametasona (4 mg/6 h), disminuyendo ladosis paulatinamente, con la mejora de lossíntomas. Se asocia ácido folínico altratamiento, con el fin de evitar la posibleaparición de anemia relacionada con lapirimetamina. Ante el cuadro deconvulsiones se decide introducir fenitoínacomo terapia anticomicial. Paralelamentese vigila la aparición de efectos adversoscomo diarrea, náuseas, vómitos y dolorabdominal e, incluso, colitispseudomembranosa (< 5%) por parte dela clindamicina. Se realizan controleshematológicos, dos veces por semana,para descartar una posible aparición deleucopenia, anemia y plaquetopeniarelacionada con la pirimetamina. Al cabo de15 días se realiza un nuevo TC cerebralpara evaluar la evolución de las lesiones


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cerebrales. Una vez superados lossíntomas de la infección aguda, debido aque es un caso asociado a SIDA, se iniciaquimioprofilaxis 2.a con atovaquona, yaque la asociación de clindamicina +pirimetamina se ha relacionado con un altoporcentaje de fracasos en profilaxis detoxoplasmosis.

SIDA: Paciente que fue tratadoinicialmente con AZT + ddI. Hace 2 mesesle fue instaurado tratamiento con d4T +3TC + ritonavir. Al tratarse de un enfermode 60 kg, la dosis pautada de d4T fue de40 mg/12 h. Tras 15 días decidióinterrumpir por su cuenta el ritonavir alpresentar molestias gástricas intensas. Sele suspende momentáneamente eltratamiento antirretroviral, al serdiagnosticado de encefalitis portoxoplasma. Una vez superada la faseaguda de la toxoplasmosis, se decideiniciar tratamiento con d4T + 3TC +indinavir. Se controla la posible apariciónde alteraciones gastrointestinales yneurológicas relacionadas principalmentecon lamivudina y estavudina. Se asesora alpaciente para que ingiera 1,5 l de agua,como mínimo, para evitar la formación decólicos renales por precipitación del

indinavir, y que se tome la estavudina y elindinavir una hora antes o dos después delas comidas, para mejorar su absorción. Seconciencia al paciente para que realice uncumplimiento correcto del tratamiento.

Profilaxis 2.a de neumonía por P.carinii: el enfermo recibe profilaxis 2.a conpentamidina inhalatoria mensualmente.Dado que le ha sido instaurada profilaxis2.a de toxoplasmosis con atovaquona,puede suspenderse la pentamidina, ya quela atovaquona también se ha mostradoeficaz para la profilaxis 2.a de la neumoníapor P. carinii. Se controla la aparición dealteraciones gastrointestinalesrelacionadas con este fármaco. El pacientedebe tomar la atovaquona coincidiendocon las comidas, preferentementeasociada a alimentos grasos. Se realizancontroles hematológicos para descartar laaparición de leucopenia y anemiarelacionada con la atovaquona.

INTRODUCCION

Dentro de toda la patología infecciosaque puede ser objeto de tratamiento en elámbito hospitalario, aquella que afecta alsistema nervioso central constituye unade las más graves, debido tanto a laimportancia de los órganos afectadoscomo a la elevada virulencia de susintomatología y secuelas. Sirva deejemplo a lo expuesto que las meningitisbacterianas agudas son la segunda causade muerte por enfermedad infecciosa enlos países desarrollados, con unamortalidad que alcanza el 30%; cifras demorbi-mortalidad que se siguenmanteniendo desde hace 20 años pese alavance en el conocimiento de laenfermedad, su control y al considerableaumento que ha experimentado el arsenalterapéutico antimicrobiano en los últimosaños.

Forman un grupo muy heterogéneo ala hora de su clasificación, la cual podríahacerse en función de su localización,

curso evolutivo o en base al agenteinfeccioso causante de la enfermedad.Centraremos el estudio en las meningitisbacterianas agudas, las que másincidencia presentan dentro de estegrupo y las que originan una elevadaalarma social dentro de la comunidad (lamáxima incidencia de meningitisbacteriana tiene lugar durante el primermes de vida, y el 75% de los casos sedan antes de los 15 años).

MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

El sistema nervioso central (SNC) sehalla suspendido en el líquidocefalorraquídeo (LCR) rodeado de tresmembranas llamadas meninges: lapiamadre y la aracnoides (leptomeninges)y la duramadre (paquimeninge).

Se denomina meningitis bacteriana a lainflamación de las leptomeninges y delLCR situado en el espacio subaracnoideo,

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MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

DESONGLES CORRALES, T. (FIR II)

Coordinador: MOLERO GOMEZ, R.Hospital Ntra. Sra. del Pino (Las Palmas de Gran Canaria)

causado por un germen patógenobacteriano.

a) Factores predisponentes para adquiriruna meningitis aguda

– Intrínsecos:

• Edad: el 70% de los casos se debena niños < 5 años.

• Ausencia de anticuerpos especí-ficos.

• Inmunodepresión.• Mecanismos de defensa del LCR

deficientes.

– Extrínsecos:

• Localización geográfica.• Focos supurativos próximos al SNC.• Diseminaciones hematógenas de

focos sépticos lejanos al SNC.• Tratamientos inmunosupresores.• Contactos directos con pacientes.

b) Tipos de meningitis bacterianas

La tabla I recoge una clasificación enfunción de la edad y el patógeno causantemás común.

Generalmente la patología se inicia conla colonización de la mucosa nasofaríngeay posterior paso al torrente circulatorio através del cual, y atravesando la barrerahematoencefálica (BHE), elmicroorganismo accede al espaciosubaracnoideo, replicándose en el LCR. Elgermen debe evadir a distintos niveles losmecanismos de inmunidad humoral ycelular del huésped.

OBJETIVO

El objetivo en cualquier patologíainfecciosa, y, sobre todo, en las queafectan al SNC, debe ir encaminado adiagnosticar rápidamente la enfermedad,instaurar el tratamiento idóneo y erradicarel patógeno causante en el menor tiempoposible, para restablecer la salud inicial delpaciente y reducir al máximo las posiblessecuelas que este tipo de infeccionespueden acarrear.

METODOLOGIA

– Elaboración de la historia clínica delpaciente, reflejando claramente losposibles factores predisponentes.

– Relacionar la sintomatología quedescribe el paciente y la que puedaobservarse con la patología infecciosa queestamos analizando.

– Realizar las pruebas diagnósticas delaboratorio.

– Iniciar el tratamiento empírico lo máspronto posible.

– Iniciar la profilaxis antibiótica enfamiliares e individuos con los que elpaciente tuvo un contacto estrecho.

– Adecuación del tratamientoantibiótico en función de los resultadosdel antibiograma.

– Valorar la necesidad de añadirtratamiento complementario para prevenirlas complicaciones neurológicas.

– Análisis continuo de la respuesta delpaciente para valorar los resultados einstaurar cambios en la metodología aseguir y/o en el tratamiento elegido sifuera necesario.


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DAMASO, D. Antibacterianos. Editorial Marketing-Pharm, S.A., 1990.

MANDEL, G.L. Enfermedades infecciosas. Principios yprácticas, 3.a ed. Buenos Aires: EditorialPanamericana, 1990.

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QUAGLIARELLO, V.J., y SCHELD, W.M. «Treatment ofbacterial meningitis. N Engl J Med. 6 de marzo de1997; 336(10): 708-16.

SANFORD, J. The Sanford guide to antimicrobialtherapy, 27.a ed.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente con 12 años de edad quepresenta a la hora de ingreso fiebre alta

(durante las últimas 24 horas no bajó de39°C) y cefalea. La familia refiere queestuvo con catarro hace una semana yque desde el día anterior presenta náuseasy vómitos. Ante la sospecha de meningitisse le realiza una punción lumbar con lossiguientes resultados bioquímicos:

Líquido cefalorraquídeo (LCR):Leucocitos: 1.800 células/microlitro

(90% polimorfonucleares). Glucosa: 30mg/dl. Proteínas: 125 mg/dl. Tinción deGram: diplococos G(+).

Valores hematológicos:Glucosa: 90 mg/dl. Leucocitos: 16.500

células/microlito.Tratamiento pautado:Cefotaxima intravenosa 3 gramos cada

6 horas. Metamizol 1 ampolla intravenosacada 8 horas. Valium intravenoso: 2 mg siconvulsiones, y repetir si precisa.


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Tabla ITRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA MENINGITIS BACTERIANA AGUDA

Tratamiento empírico de las meningitis bacterianas agudas

< 1 mes 1-3 meses 3 meses-10 años Adultos > 60 años

S. agalactiae S. agalactiae N. meningitidis N. meningitidis S. pneumoniaeE. coli BCG H. influenzae S. pneumoniae N. meningitidisBacilos Gram-negativos S. pneumoniae BCG Listeria

EnterobacteriaceasH. influenzae

Cefotaxima 200 mg/kg/día/EV (c/6 h) Cefotaxima 200 mg/ Cefotaxima 12 g/ Cefotaxima 12 g/+ kg/día/EV (c/6 h) día/EV (c/6 h) o día/EV (c/6 h) +Ampicilina 150 mg/kg/día/EV (c/6 h) o ceftriaxona 100 ceftriaxona 4 g/ ampicilina 12 g/

mg/kg/día/EV (c/12 h) día/EV (c/12 h) día/EV (c/6 h)

ALTERNATIVA ALTERNATIVA ALTERNATIVA ALTERNATIVAAmpicilina 150 mg/kg/día/EV (c/6 h) Ampicilina 150 mg/ penicilina 30-36 cloranfenicol 4 g/ + día/EV (c/6 h) + millones U/día/ día/EV (c/6 h)Gentamicina 7,5 mg/kg/día/EV (c/8 h) cloranfenicol 100 mg/ EV (c/4 h) o

kg/dia/EV (c/6h) cloranfenicol 4g/kg/día/EV (c/6 h)

CUESTIONES

a) ¿Qué nos puede hacer pensar queestamos ante una meningitis bacterianaaguda?

b) ¿Qué parámetros bioquímicos de lapunción lumbar pueden confirmar eldiagnóstico?

c) ¿La elección de Cefotaxima fue laidónea? ¿Qué otras alternativas seríanvalorables? ¿Cuándo habría que revisar eltratamiento antibiótico en estospacientes?

DISCUSION

a) Aunque aparecen signos clínicospoco específicos, como son: cefalea,fiebre y vómitos, deben hacer sospecharde una meningitis bacteriana aguda, sobretodo, si son de rápida evolución. En elcaso de esta paciente existe un factorpredisponente como es el catarro de víasrespiratorias. Ante la sospecha demeningitis hay que buscar síntomas másespecíficos que ayuden al diagnóstico,tales como: rigidez de nuca (80% de loscasos), fotofobia, signos neurológicosfocales diversos (10-25% casos),petequias (60% de las meningitismeningocócicas) o los signos de Kerning

(resistencia a la extensión de la rodillaestando los muslos en ángulo recto conel cuerpo) y Brudzinski (al doblar lacabeza del paciente se producemovimiento de flexión en las piernas).

b) La confirmación del diagnóstico enbase al examen del LCR consistefundamentalmente en la valoraciónconjunta del recuento celular, unaconcentración muy baja de leucocitos enLCR se asocia a un mal pronóstico,proteinorraquia y relaciónglucorraquia/glucemia, que en lasmeningitis bacteriana suele ser menor de0,35 (ver tabla II).

Hay que analizar también la presión desalida del LCR así como, el aspecto yturbidez del mismo. La identificaciónrápida, mediante tinción de Gram en elsedimento de LCR del agente etiológicoevitará la realización de otras pruebasdiagnósticas, como fue el caso de estapaciente, en el que la identificación de undiplococo G(+), induce a pensar en unainfección por Neisseria meningitidis.

c) En este tipo de patología infecciosaresulta de vital importancia tanto unacercamiento precoz al diagnóstico de laenfermedad como la instauracióntemprana de un tratamiento adecuado.Dada esta relación exponencialinstauración rápida del tratamiento-


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Tabla IICOMPARACIÓN DE DATOS BIOQUÍMICOS EN LCR NORMAL Y LCR EN MENINGITIS BACTERIANA

LCR NORMAL LCR MENINGITIS BACTERIANA

PRESION DE SALIDA 100-200 mm agua > 300 mm de aguaCELULAS/MICROLITO 0-3 500-5.000TIPO CELULAR PREDOMINANTE LINFOCITOS POLIMORFONUCLEARESGLUCOSA 50-100 mg/dl < 40 mg/dlPROTEINAS 20-45 mg/dl < 100 mg/dl

evolución positiva de la enfermedad, laelección del antimicrobiano adecuadodebe realizarse de forma empírica una vezrealizada la punción lumbar. Estetratamiento empírico se encuentraprotocolizado en la mayoría de los casosatendiendo a la edad del paciente, alposible germen causante de laenfermedad (tabla I) y a la capacidad depenetración del antibiótico a través de laBHE (tabla III). En nuestro caso, laposibilidad de que el agente etiológicosea N. meningitidis justificaría la elecciónde cefotaxima como antibiótico deprimera elección, teniendo a laceftriaxona como una alternativa válida.

En el momento de conocer el resultadodefinitivo del antibiograma y por tanto delgermen causante de la meningitisbacteriana y la sensibilidad del mismo, eltratamiento debe ser revisado de formainmediata para valorar la opción másidónea.


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Tabla IIIPORCENTAJE DE ANTIBIÓTICO QUE DIFUNDE A LCR

CON LAS MENINGES INFLAMADAS

% difusión a LCRAntimicrobiano (en función de C. sanguínea)

PENICILINASAmpicilina 10-15Azlocilina 10-15Mezlocilina 15Piperacilina 15-20

CEFALOSPORINASCefotaxima 15-25Cefoxitina 40-50Ceftazidima 20Ceftizoxima 20Ceftriaxona 5-10

OTROS BETALACTAMICOSImipemen 25-30

AMINOGLUCOSIDOSAmikacina 15-25Netilmicina 20-25Estreptomicina 20Gentamicina 20-30Tobramicina 15-25

INTRODUCCION

Los procesos infecciosos que afectana la piel y a los tejidos blandos presentanformas clínicamente muy diferenciadasentre sí, en función, principalmente, de lalocalización de la infección y de losmicroorganismos implicados en la misma.

La piel es un tejido formado por dosestructuras diferenciadas entre sí, laepidermis y la dermis. La primera, encontacto con el medio externo, estáformada por un epitelio escamoso,mientras que la dermis es una estructuravascularizada, por consiguiente dinámica,que permite la regeneración tisular. La pielse asienta sobre el tejido subcutáneo, denaturaleza lipídica, el cual se une al tejidomuscular a través de la fascia profunda.Esta estructura actúa de barrera durantela infección, por lo cual el tejido muscularraramente puede verse afectado. Losfolículos pilosos y las glándulas asociadasson estructuras implantadas entre el tejidosubcutáneo que pueden ejercer un papel

importante en los procesos infecciosos. Es importante, en caso de sospecha de

infección, diferenciar entre las estructurasde la piel y el tejido subcutáneo, ya que,en cada una de ellas, el agente etiológicoimplicado y las lesiones producidas suelenser características (tabla I).

El principal mecanismo de infección deltejido cutáneo es la aparición de algunapuerta de entrada a través de la piel:heridas traumáticas o quirúrgicas,ulceraciones, folículos pilosos maldrenados, quemaduras. En menorfrecuencia, el proceso se produce comoconsecuencia de algún foco sépticometastizado.

Habitualmente, el agente causal de lainfección se encuentra colonizando algunamucosa del organismo (nasal, orofaríngea)o la superficie de la piel, pudiendo, pordiseminación, alcanzar zonas de la pielsusceptibles de ser invadidas.

La clínica asociada a infeccionescutáneas suele ser local, aunque, enocasiones, puede existir fiebre y afección

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CELULITIS

MARIN CASINO, M. (FIR I), CAMPANY HERRERO, D. (FIR II), GRAU CERRATO, S.,DROBNIC ORAZEM, L.


variable del estado general. Normalmente, las manifestaciones

clínicas asociadas al proceso infecciosopermiten emitir un diagnóstico ysospechar el agente etiológico

responsable, pudiendo instaurar,empíricamente, el tratamiento antibióticoadecuado. Los procedimientosdiagnósticos más agresivos, como lapunción para biopsia, se reservan para


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Tabla IINFECCIONES DE PIEL Y TEJIDOS BLANDOS SEGÚN LOCALIZACIÓN Y MICROORGANISMO

Localización Infección Microorganismos

Epidermis Impétigo Streptococcus pyogenes (90%) Staphylococcus aureus

Eritrasma Corynebacterium minutissimumCandidiasis Candida albicansDermatofitosis Dermatofitos

Epidermis-dermis Ectima S. pyogenes Ectima gangrenoso P. aeruginosa, A. hydrophilaGangrena bacteriana S. aureus, peptostreptococos

sinérgica progresiva

Dermis Erisipela S. pyogenes (90%)S. aureusHaemophilus influenzae

Erisipeloide Erysipelothrix rhusiopathiae

Folículo piloso Foliculitits S. aureus, P. aeruginosaCandida albicans (ADVP)Malassezia furfur (diabéticos)

Furúnculo, ántrax S. aureus

Glándulas sudoríparas Hidrosadenitis S. aureus, flora mixta

Tejido subcutáneo Celulitits S. aureus, S. pyogenesno necrosante Pasteurella multocida (mordedura)

Aeromonas hydrofilaCelulitis o Flora mixta

fascitis necrosante S. pyogenesClostridium, spVibrio vulnificusZigomicetos

Paroniquia S. aureus, S. pyogenesAnaerobios, Candida albicansP. aeruginosa

Vasos linfáticos Linfangitis aguda S. pyogenes, S. aureusLinfangitis crónica Micobacterias, Nocardia sp,

Sporothrix schenckiiMúsculo Miositis S. aureus, S. pyogenes

Mionecrosis clostridia Clostridium perfringenso gangrena gaseosa

aquellas formas que refieren criterios degravedad (shock, dolor intenso oanestesia, estado tóxico grave). Lapunción de la zona infectada debealcanzar el tejido subcutáneo para poderdetectar cualquier diseminación demicroorganismos desde la piel haciatejidos más internos. Los cultivosmicrobiológicos deben ser selectivos,tanto para bacterias aerobias comoanaerobias, micobacterias y hongos.

Generalmente, la pauta antibióticaempírica siempre debería incluir lacobertura frente a estafilococos yestreptococos, microorganismos que seaislan con frecuencia de infecciones depiel y tejidos blandos. En las situacionesclínicas en las que se sospeche presenciade anaerobios (mordedura, gangrenagaseosa) es necesario incluir algúnantibiótico activo contra este tipo demicroorganismos (amoxicilina-clavulánico,penicilina, clindamicina). Asimismo,existen situaciones (mionecrosis, fascitisnecrosante) en las que el tratamientoantibiótico no es suficiente, siendoimprescindible la intervención quirúrgica(desbridamientos, amputaciones).

Debido a su gran importancia clínica,en el presente capítulo se ha decididodesarrollar en extensión la celulitis.

CELULITIS

La celulitis es una infección aguda dela piel que afecta a los tejidossubcutáneos. Se caracteriza por unainflamación dolorosa de la piel, caliente,con eritema y edema, y con márgenes noelevados. La etiología de la celulitis seincluye en la tabla II.

Tabla IIETIOLOGÍA DE LA CELULITIS

Mayor – Estreptococo β-hemolítico del frecuencia grupo A.

– Staphylococcus aureus.

Menor – Estreptococos del grupo C y G.frecuencia – Estreptococos del grupo B en

neonatos.– Haemophylus influenzae en niños.– Serratia, Proteus, otras

enterobacteriáceas y hongos(Cyptococcocus neoformans) enpacientes inmunodeprimidos ydiabéticos.

– Aeoromonas hydrophila enpersonas que practican nataciónen aguas dulces.

– Vibrio sp. en personas encontacto con aguas de mar.

– Pseudomonas aeruginosa enpacientes sometidos atratamientos antibióticosrepetidos.

– Anaerobios.

La infección suele producirse por lapenetración del microorganismo a través deun traumatismo previo (lesión, quemadura,úlcera o herida quirúrgica). Al cabo de 6-48horas, en el caso de etiologíaestreptocócica, o de varios días, en el casode estafilocócica, comienzan a aparecer lossignos descritos anteriormente, junto conmalestar general, fiebre y escalofríos. Sueleacompañarse de linfadenopatía de la zonaafectada por obstrucción del drenajelinfático, facilitando así la diseminación delmicroorganismo a través del torrentelinfático y sanguíneo, pudiendo provocar laaparición de bacteriemia y otras infecciones(sobreinfección por bacilos gramnegativos)convirtiéndose así en una enfermedadgrave. En ocasiones, la hipotensión ehipertermia debida a la bacteriemia puede


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aparecer antes que la propia inflamación deltejido. Cuando la celulitis afecta los

miembros inferiores en pacientes de edadavanzada, puede complicarse contromboflebitis. En algunos pacientes suelenpresentarse episodios de recidivas, comoen el caso de pacientes que han sufrido laextracción de las venas safenas para cirugíade bypass de arterias coronarias.

Como medio diagnóstico, suele ser deutilidad la realización de la tinción de Gramde la lesión por aspiración profunda de lazona (mediante una jeringa), dondepreviamente se había inyectado suerofisiológico. Asimismo es recomendable larealización de hemocultivos. Sin embargo,cabe destacar que sólo en un 25% de losaspirados, biopsias de tejidos yhemocultivos, se aísla el agenteetiológico. Puede aumentarse elrendimiento si la zona de obtención de lamuestra es el centro de la lesión y no losbordes de la inflamación.

El tratamiento empírico de eleccióndebe adecuarse a la cobertura de floramixta (estreptococos, estafilococos, BGNy anaerobios). Entre los tratamientosdisponibles destacaamoxicilina/clavulánico, y en pacientescon intolerancia o alergia a esteantibiótico, ciprofloxacina + clindamicina.Ambas combinaciones pueden

administrarse tanto por vía oral comointravenosa. En caso de alta sospecha de

gérmenes resistentes, deben realizarseotros tratamientos alternativos másagresivos, como piperacilina/tazobactame imipenem. Una vez conseguido elresultado del estudio microbiológico, eltratamiento se adaptará al del espectroantibiótico más ajustado. Hay querecordar que en caso de aislamiento deestreptococos, el antibiótico de elecciónsigue siendo la penicilina.

Una vez instaurado el tratamientofarmacológico, es importante reconocercuándo la inflamación superficial del tejidoes debida a una infección necrosantesubcutánea por actividad necrosante delas bacterias, como en el caso de lafascitis necrosante y la gangrena gaseosa,ya que conllevan una elevada mortalidad,únicamente resueltas con tratamientoquirúrgico adecuado.

Adicionalmente, pueden aplicarse otrasmedidas no farmacológicas comodesbridamiento, cámara hiperbárica (paraevitar el crecimiento de microorganismosanaerobios), inmovilización y elevación delmiembro afectado para reducir lainflamación, así como un vendaje fríoestéril para disminuir el dolor. Para evitarrecidivas se aconseja una buena higienede la piel. No obstante, si continúan


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Tabla IICOMPARACIÓN DE DATOS BIOQUÍMICOS EN LCR NORMAL Y LCR EN MENINGITIS BACTERIANA

Edad Patógeno más frecuente

Neonatos Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria.Niños < 2 meses S. agalactiae, E. coli, Listeria.Niños < 10 años Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae.Adultos jóvenes N. meningitidis.Adultos N. meningitidis, S. pneumoniae.Ancianos N. meningitidis, S. pneumoniae, Bacilos Gram-negativos, Listeria.

produciéndose, puede contemplarse laadministración de penicilina oral comoprofilaxis.

METODOLOGIA



DROBNIC, L.; GRAU, S.; SALAS, E.; DEL VILLAR, A.;MONTERDE, J.; MARTINEZ, A. (eds.). Guía deTerapéutica Antimicrobiana’95. Madrid: IMAS,Hospital del Mar, 1995.

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CASO PRACTICO

Filiación. Hombre de 32 años.Antecedentes. 30 días antes del ingreso

tuvo un accidente de moto en el que sefracturó el cúbito y el radio del brazoderecho. Se trató de una fractura abierta, yaque un fragmento del hueso le perforó lapiel. Se instauró tratamiento con unmacrólido, con reducción de la fractura yaplicación de vendaje de yeso. No presentóedema periférico ni molestias en la

extremidad.Enfermedad actual. Disnea, astenia,

palidez de piel y mucosas.Exploración física. Tumefacción local

en el brazo lesionado, crepitación a lapalpación.

Exploraciones complementarias. Anemianormocítica (2.300.000 hematíes),hipersideremia (150 mcg). Se observanburbujas de gas y fractura mal reducida enRx. Se realiza frotis de la serosidad obtenidadespués de realizar desbridamiento de lalesión, observándose tras la tinción grandesbacilos grampositivos. Hemocultivo ycultivo de punción del foco de fractura (+)para Clostridium perfringens.

Orientación diagnóstica. Celulitis porClostridium perfringens.

Tratamiento. Inicialmente, en base a laorientación diagnóstica aportada por elresultado del gram y la observación depresencia de gas en la imagen radiológica(alta sospecha de presencia de clostridios),se instaura tratamiento empírico conpenicilina G sódica en dosis de 5 MU cada6 h. Posteriormente, el resultado delestudio microbiológico confirma la etiologíasospechada en un principio.

Evolución. Monitorizar la terapéuticacon penicilina G sódica, controlando laposible aparición de reacciones dehipersensibilidad. Asimismo, laadministración de 20 MU diarios depenicilina G sódica supone un aporteadicional de 34 mEq de sodio, por lo queserá necesario mantener un controlanalítico de la natremia. Mantener eltratamiento antibiótico durante 10-15días.

Realizar curas con agua oxigenada paraarrastrar detritus y posteriormente aplicarpovidona yodada.

Controlar parámetros hematológicos.

INTRODUCCION

El término enfermedades detransmisión sexual (ETS) comprende ungrupo de infecciones producidas poragentes diversos y heterogéneos, en lasque el contacto sexual tiene unaimportancia epidemiológica relevante parasu transmisión, aunque puede no ser elúnico mecanismo de contagio.

Varios factores dificultan el diagnósticoy el tratamiento de las ETS, entre los quedestacan los siguientes:

– La clínica es poco demostrativa yespecífica, siendo frecuente la apariciónde infecciones de etiología mixta querequieren un diagnóstico preciso y untratamiento simultáneo o sucesivo.

– Las infecciones asintomáticas o conescasa sintomatología son muy frecuentes,en particular en la mujer; esto lleva a unretraso en la búsqueda de atención médica.

– En la mujer el diagnóstico exacto esmás difícil que en el varón porque en ella

la sintomatología clínica es menosespecífica.

– La existencia de especiesbacterianas resistentes hace totalmentenecesario comprobar su sensibilidad en ellaboratorio.

– Existe la necesidad absoluta dediagnosticar y tratar simultáneamente a lasparejas sexuales para evitar lasreinfecciones.

– Los pacientes con ETS suelenminimizar la importancia de suenfermedad, por lo que es difícil quecumplan tratamientos prolongados. Ello hallevado a la utilización de tratamientos enuna sola dosis, aunque no es posibleaplicarlos en todos los casos.

En la actualidad se considera que lasinfecciones víricas, como las producidaspor el virus de la inmunodeficienciahumana (VIH), citomegalovirus ypapilomavirus están reemplazando a lasETS bacterianas clásicas (sífilis, gonocociay chancro blando) en importancia y

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ENFERMEDADES DE TRANSMISION SEXUAL

FOBELO LOZANO, M.J. (FIR I), MARIN TEVA, M.C. (FIR II), BEJARANO ROJAS, D., GOMEZ BELLVER, M.J.

Coordinador: BEJARANO ROJAS, D.Hospital Universitario de Valme (Sevilla)


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TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL

Tratamiento TratamientoEtiología Tipo o fase elección alternativo

Uretritis, cervicitis, conjuntivitis o proctitis Azitromicina OfloxacinoDoxiciclina Eritromicina

CHLAMYDIA Infección durante el embarazo Eritromicina AmoxicilinaTRACHOMATIS Azitromicina

Neonatal (oftalmitis, neumonía) Eritromicina Sulfafurazol

Linfogranuloma venéreo Doxiciclina Eritromicina

Uretral, cervical, rectal o faríngea Ceftriaxona CefiximaCiprofloxacinoOfloxacinoEspectinomicina

Oftalmitis (adultos) Cefotaxima Bencilpenicilinao Ceftriazona

GONORREA Bacteriemia, artritis, infección diseminada Ceftriazona CeftizoximaCefotaxima

Neonatal Oftalmitis Cefotaxima Bencilpenicilinao Ceftriazona

Bacteriemia, artritis, infección Cefotaxima

Niños Urogenital, rectal o faríngea Ceftriazona EspectinomicinaBacteriemia, artritis, diseminada Ceftriazona Amoxicilina + Probenecid

EPIDIDIMITIS DE Ofloxacino Ceftriazona seguidaTRANSMISIÓN de DoxiciclinaSEXUAL

Pacientes hospitalizados Cefoxitina o Cefotetán Clindamicina ++ Doxiciclina Gentamicina seguida

de Doxiciclina

PELVIPATÍA Pacientes ambulatorios Cefoxitina + Ofloxacino +INFLAMATORIA Probenecid Metronidazol

o Ceftriazona o Clindamicina(seguido de Doxiciclina)

Tricomoniasis Metronidazol Metronidazol

INFECCIÓN Vaginosis bacteriana Metronidazol, MetronidazolVAGINAL Clindamicina Clindamicina

Candidiasis vulvovaginal Butoconazol, FluconazolClotrimazol, Miconazol

Precoz, tardía, congénita Bencilpenicilina Doxiciclina

SÍFILIS Neurosífilis Bencilpenicilina Bencilpenicilina procaína+ Probenecid

Eritromicina, CiprofloxacinoCHANCROIDE Ceftriazona,

Azitromicina

HERPES SIMPLE Aciclovir Aciclovir

frecuencia.La reciente aparición del SIDA, la ETS

más severa, ha supuesto cambios en elcomportamiento y los hábitos sexuales dealgunos colectivos, especialmente el dehomosexuales, lo que se ha reflejado enalgunos países en una disminución deciertas ETS, como sífilis, hepatitis yespecialmente gonococia en sulocalización rectal.

OBJETIVO

En función del diagnóstico delpaciente, nuestro principal objetivoconsistirá en valorar el tratamiento másadecuado, según el microorganismoimplicado, así como su sensibilidad y/oresistencia a los diferentes agentesterapéuticos.

METODOLOGIA

– Determinar los factores asociados alpaciente que puedan influir en el desarrolloy transmisión de la enfermedad, talescomo: edad, sexo (estado gestacional,circuncisión), raza y etnia,comportamiento sexual, drogadicción,contracepción y hábitos higiénicos, entreotros.

– Conocer el diagnósticomicrobiológico de la ETS, ya que es laúnica forma de llegar a un tratamientocorrecto del paciente.

– Establecer un tratamiento empírico,previa confirmación del diagnósticoclínico.

– Tratar los contactos sexuales inclusosi son asintomáticos.

– Informar al paciente haciendoespecial hincapié en dos puntos:

1.° Los agentes antiinfecciosos sedeben tomar durante todo el cursoprescrito para evitar el fracaso deltratamiento.

2.° Se recomienda que la actividadsexual debe evitarse hasta que eltratamiento se haya completado y elexamen de seguimiento de lassecreciones/exudados resulte negativopara los patógenos.


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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente de 25 años, mujer, adicta adrogas por vía parenteral e inhalatoria yconsumidora habitual de alcohol y hachís.Con infección por el virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) y que,entre otros antecedentes personales, hapresentado casos de toxoplasmosisocular, lehismaniosis visceral,pancitopenia e hiperesplenismosecundario a lehismaniosis y algunasenfermedades de transmisión sexualcomo vulvovaginitis micótica de

repetición, tricomoniasis y condilomatosisgigante de Bushke-Lowenstein.

CUESTIONES

a) ¿Cúal sería el tratamiento másadecuado para estas patologías detransmisión sexual?

b) ¿Qué actitud debería seguir elpersonal sanitario para un buen controlepidemiológico de las ETS?

DISCUSION

a) La vulvovaginitis es una infección delas mucosas superficiales de la vulva y lavagina causada por variosmicroorganismos que a menudo formanparte de la flora vaginal de las mujeresadultas. Los agentes etiológicos máscomunes son Trichomonas vaginales,Candida albicans, Gardnerella vaginalis,Corynebacterium vaginale y Haemophilusvaginalis.

En nuestro caso la paciente presentóinfección por dos de estosmicroorganismos: Candida albicans yTrichomonas vaginalis.

El tratamiento más adecuado deberíarealizarse con imidazoles, tales como:miconazol, clotrimazol o ketoconazol paraCandida, y metronidazol como mejoragente etiológico contra la tricomoniasis.

Los condilomas acuminados o verrugasgenitales son ocasionadas por lospapilomasvirus humanos, normalmente losde tipo 6 u 11.

La multiplicidad de tratamientosutilizados en esta patología esrepresentativa de su escaca eficacia.


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Existen diversas posibilidades:

Agentes citotóxicos

– El más utilizado es la resina depodofilino que se suele aplicar en tintura,sus principales limitaciones son losefectos secundarios locales y las altastasas de recidiva.

– Ácido tricloroacético, efectivo frentea pequeños condilomas.

Métodos quirúrgicos

– Curetaje, electrocoagulación ycirugía convencional. Se suelen reservarpara lesiones de gran tamaño, condilomasde localización oral y condilomasrefractarios a otras terapéuticas.

– Crioterapia, para condilomas nocomplicados, siendo bien tolerada porparte del paciente.

– Láser de CO2. Producecicatricaciones estéticas y se puede usaren embarazadas. Su principalinconveniente es su coste elevado.

La condilomatosis en nuestra pacientefue tratada con un derivado delpodofilino, vía tópica, para la reduccióndel volumen de los condilomas y posterioraplicación de nitrógeno líquido(crioterapia).

b) La finalidad de la educación ypromoción de la salud para el control delas ETS supone la adopción decomportamientos que limiten laposibilidad de su transmisión, siendo degran valor la notificación y tratamientode las parejas sexuales. Igualmente elpersonal sanitario debería declarar loscasos de ETS a las autoridades sanitariascompetentes.

INTRODUCCION

Los cambios continuos que padecenlos enfermos infectados por VIH y lapropia naturaleza compleja de laenfermedad hacen que presenten un grannúmero de problemas relacionados con losmedicamentos.

Además del tratamiento para la propiainfección, a menudo estos pacientessiguen terapias para la profilaxis primariao secundaria de las infecciones másfrecuentes, fármacos en ensayos clínicos,fármacos de uso compasivo, suplementosnutricionales, etc. Toda esta polifarmaciahace de estos pacientes un grupo demayor riesgo que el resto de la poblaciónpara presentar interaccionesmedicamentosas, efectos adversos yreacciones alérgicas a medicamentos.

METODOLOGIA

– Extraer el perfil farmacoterapéutico apartir de la orden de tratamiento de los

pacientes ingresados con diagnóstico deinfección por VIH.

– Obtener e interpretar datos de lahistoria clínica de estos pacientes.

– Consideraciones clínicas de lainfección por VIH y necesidadesterapéuticas de la enfermedad.

– Identificar los problemas reales ypotenciales relacionados con losmedicamentos que presentan estospacientes.

– Definir los parámetros a monitorizarpara cada uno de los medicamentosutilizados, estableciendo los criterios deefectividad y seguridad para cada fármaco.

– Resolver los problemas actuales demedicación.

– Prevenir los problemas potencialesrelacionados con la medicación.

OBJETIVO

Seguimiento y monitorización deltratamiento farmacológico de los pacientesinfectados por VIH a fin de maximizar el

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ASPECTOS FARMACEUTICOS EN LA TERAPIA DEL ENFERMOCON SIDA. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Y REACCIONES ADVERSAS

HARO MARTIN, D.M. (FIR III)

Coordinador: VARELA CORREA, J.J.Cristal-Piñor Hospitais (Ourense)

efecto terapéutico y minimizar la toxicidad.


CONSEJO GENERAL DE COLEGIOS OFICIALES DEFARMACEUTICOS. Catálogo de EspecialidadesFarmacéuticas, 1997.

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 45 años de edad, 50 kg depeso, diagnosticado de infección por VIHgrupo C3 de la CDC con CD4<50/mcl. yantigenemia p24 de 92.

Antecedentes personales: Neumonía porP. carinii un año antes del ingresocoincidiendo con el diagnóstico de infecciónpor VIH. Herpes simple tipo II perianalrecidivante. Muguet orofaríngeo. Entratamiento con: sulfametoxazol 800mg/Trimetoprim 160 mg/12 h, v.o. L-X-V,fluconazol 100 mg/48 h, v.o., ritonavir 600mg/12 h, v.o. y estavudina 30 mg/12 h,v.o.

Enfermedad actual: síndrome generalcon febrícula y disminución de la agudezavisual en el ojo derecho.

Exploración al ingreso de interés: TA120/80, Ta 38°C, eupneico.Poliadenopatías. Fondo de ojo conmicrohemorragias retinianas.

Analítica al ingreso: Función renal yhepática dentro de los valores normales.Mantoux negativo.

Motivo de ingreso: estudio delsíndrome general, fiebre prolongada ypoliadenopatías.

Medicación al ingreso; se añade altratamiento anterior: nistatina suspensión,enjuagues tres veces al día, ceftriaxona1 g/24 h, IV y foscarnet 4,5 g/12 h, IV.

Evolución: Desarrollo de fracaso renalagudo probablemente de etiologíamedicamentosa requiriendo variassesiones de hemodiálisis y transfusión dehemoderivados. Micobacteriosis notuberculosa (de etiología desconocida alalta) con varios tratamientosantimicrobianos diferentes durante elingreso en espera del cultivo. Valores defunción hepática alterados posiblementedebidos a la medicación recibida.Desarrollo de varias reacciones adversasa medicamentos (RAM) que obligan acambios en los tratamientos oquimioprofilaxis recibidas. Retinitis porCitomegalovirus (CMV) en ojo derechoque evoluciona favorablemente trastratamiento y que continuará conprofilaxis secundaria al alta. N.° de díasde estancia: 105.

CUESTIONES

a) Problemas relacionados


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con los medicamentos

Durante el ingreso el paciente presentaalteraciones digestivas (vómitosfundamentalmente) sin causa clínicajustificada, probablemente debido aritonavir. También presenta al mes y mediodel ingreso tumefacción de la caracompatible con edema angioneurótico porhipersensibilidad a fármacos. Esta última RAse cree debida a cotrimoxazol (CTM) o biena foscarnet.

– ¿Pueden ser debido los vómitos aritonavir?, caso de ser afirmativo, ¿por cuálse podría sustituir?

– ¿Necesita ser ajustada la terapiaantirretroviral en caso de IRA?

– ¿Cómo podemos valorar laefectividad del tratamiento antirretroviral?

– En cuanto al rash cutáneo, ¿existenfármacos alternativos a los supuestamenteresponsables, igualmente efectivos?

– ¿Cuál es la relación beneficio/riesgode estas terapias?

b) Función renal y hepática

b.1) Evolución de la función renal.Implicaciones con la terapiamedicamentosa

El paciente experimenta un deterioroprogresivo de la función renal que alcanzaunos valores de Cr 16,4 mg/100 mL y Urea250 mg/100 mL que se supone deetiología farmacológica. Medicaciónsospechosa de producir la IRA: rifampicina600 mg/12 h. v.o., etambutol 250mg/24 h, v.o., isoniacida 300 mg/48 h,v.o., estavudina 30 mg/12 h, v.o.,ganciclovir 250 mg/24 h, L-X-V tres

días/semana y pentamidina 200 mg/mes.– ¿Cuáles de estos fármacos podría ser

responsable del daño renal?– ¿Necesita ser ajustada la posología

de alguno de ellos?– ¿Cuáles podrían ser sustituidos por

otros o incluso eliminados de la terapia?

b.2) Evolución de la función hepática.Implicaciones con la terapiamedicamentosa

Los valores de función hepática sonsuperiores a los normales durante el ingreso.Una gran parte de los medicamentosutilizados por el paciente, y por todos losafectados por el SIDA en general, puedenalterar el valor de algunas determinacionesanalíticas y provocar falsos diagnósticos dealguna disfunción hepática.

– ¿Son estos valores indicativos dealguna hepatopatía o de insuficienciahepática o son debido a la medicaciónrecibida?

– ¿Necesita ser ajustada la posologíade algún fármaco con amplio metabolismohepático, caso de existir esta insuficiencia?

DISCUSION

a) El tratamiento antirretroviral alingreso consiste en una doble terapia:estavudina 30 mg/12 h y ritonavir 600mg/12 h. La RA más frecuente quepresenta estavudina es la neuropatíaperiférica que afecta a un 20% de losenfermos tratados. Ritonavir producecomo RA más frecuente trastornosgastrointestinales al igual que todos los


– 680 –

inhibidores de proteasa. Tras un períodode descanso, donde desaparecen losvómitos, se reinicia la terapia añadiendo alos anteriores lamivudina 150 mg/12 hcomo tercer antirretroviral.

El paciente presenta un ClCr<10ml/min que requiere hemodiálisis. En estasituación es necesario ajustar la posologíade los fármacos antirretrovirales:

– estavudina: dosis recomendada parapacientes con ClCr 10-20 ml/min es 10mg/12 h.

– lamivudina: también hay que ajustardosis para un ClCr 5-10 ml/min. a 50mg/24 h.

– ritonavir: sufre metabolismo yeliminación hepática. Inhibidor enzimáticoque explica el gran número deinteracciones medicamentosas queproduce. No se afecta en IRA y norequiere ajuste posológico.

Todos estos cambios posológicosfueron hechos durante el período de la IRAy se fue aumentando gradualmente al irrecuperando la función renal. Ladosificación de estavudina fue elaboradacomo fórmula magistral en el Servicio deFarmacia.

La efectividad de la terapiaantirretroviral puede ser cuantificadamediante la determinación de la cargaviral, esta carga viral se expresa ennúmero de copias de ARN/ml y lareducción de ésta se expresa enlogaritmo. Se considera que untratamiento es efectivo si la reducción dela carga viral es � 0,5 log. Estosparámetros no fueron evaluados en elpaciente por carecer en ese momento dela técnica analítica; sin embargo, a los tres

meses del alta, y coincidiendo con laintroducción de la técnica, se ledeterminaron 1.617 copias ARN/mLconfirmando el éxito de la triple terapiainiciada cuatro meses antes.

Nuestro paciente realizaba profilaxissecundaria para P. carinii consulfametoxazol 800 mg/trimetoprim 160mg/12 h L-X-V, desde hacía un año.Cotrimoxazol produce algún tipo de RA enun 80% de los pacientes infectados porVIH, siendo la RA más frecuente las detipo alérgicas-dermatológicas (erupcióncutánea, prurito). Ante la presencia derash cutáneo se cambia a pentamidina 4mg/kg (200 mg total) una vez al mes.Pentamidina es el fármaco de elección encaso de fallo terapéutico o toxicidad aCTM, si bien en fallo terapéutico tieneefecto mínimo.

Para el tratamiento de retinitis porCMV recibe tratamiento de choque confoscarnet 90 mg/kg (4,5 g)/12 h durantetres semanas continuando con 120 mg/kg(6g)/24 h cinco días a la semana comoterapia de mantenimiento. Foscarnetpresenta un alto riesgo de nefrotoxicidadque puede ser disminuido con una buenahidratación; siendo por esto administradoen un volumen total de 1.000 ml de suerofisiológico. También es suspendido tras laaparición de rash cutáneo ya que produceeste tipo de RA en un 25% de los casos.A su vez se pauta ganciclovir250 mg/24 h L-X-V que presenta comomayor limitación su mielotoxicidad;produce neutropenia y trombocitopeniaque en nuestro paciente requiere laadministración de varias dosis de G-CSF.

b.1) De los fármacos responsables dela IRA podríamos descartar los


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antirretrovirales que han demostrado noser nefrotóxicos, como tampoco isoniacidani etambutol. En esta situación es precisoajustar la posología sobre todo de lostuberculostáticos que se dializan en másde un 50%. Rifampicina suele asociarse afracaso renal aunque raramente, yganciclovir tampoco se caracteriza por sunefrotoxicidad. Sin embargo, pentamidinaproduce IRA (debido a la necrosis tubularque produce) pudiendo ser el responsabledel fracaso renal agudo. Durante esteperíodo de IRA el tratamiento, además delantirretroviral, recibe un ajuste posológico:rifampicina 600 mg/24 h, v.o., etambutole isoniacida ambos 800 mg, v.o., despuésde cada hemodiálisis y ganciclovir 62 mgL-X-V, por vía IV. La pentamidina essustituida por clofazimina 100 mg/24 h,v.o., ya que la dapsona puede producirreacciones de hipersensibilidad.

b.2) A lo largo del ingreso nuestropaciente presenta una elevaciónprogresiva de los valores de lastransaminasas (GOT 129 U/L, GPT 87U/L), de la gammaglutaril transferasa (763

U/L) y de la fosfatasa alcalina (1411 U/L);sin embargo, se mantienen los valores dela bilirrubina dentro de la normalidad, loque indica una improbable colestasis, noexistiendo tampoco disminución de losniveles de albúmina plasmática niaumento del tiempo de protombina,factores indicativos de una insuficienciahepática. Por todo ello, podemos suponerque esta elevación de las transaminasases debida al tratamiento farmacológico:rifampicina, isoniacida, etambutol,foscarnet, pentamidina y ganciclovir.

Estos valores vuelven a los nivelesnormales al suspender el tratamientotuberculostático por identificación demicobacteriosis no tuberculosa. Laduración y el efecto de esta elevación deniveles enzimáticos no tiene trascendenciaclínica por lo que no es necesario unajuste posológico.

INTRODUCCION

El síndrome de inmunodeficienciaadquirida (SIDA) es la principal causa demuerte entre la población joven en lospaíses industrializados. España es elsegundo país de Europa con mayornúmero absoluto de casos declarados y elde mayor tasa de incidencia acumulada.Los pacientes en estadios avanzados deSIDA generalmente son tratados conmúltiples fármacos. Estos fármacosincluyen: antirretrovirales, otrosantivirales, antibacterianos,antiparasitarios, antifúngicos y otros,como psicotropos, anticonvulsivantes,antiácidos, antieméticos, etc.

Si el uso concomitante de fármacos,en general, aumenta el riesgo deinteracciones y de reacciones adversas,en los pacientes VIH positivo lasensibilidad a los mismos se encuentraagravada por la patología en sí. Por ello sedeben evaluar cuidadosamente lostratamientos para conseguir una óptima

terapéutica y la mejor calidad de vida.

OBJETIVO

Explicar las posibles causas de lasreacciones adversas sufridas por nuestropaciente como consecuencia de lostratamientos recibidos durante suenfermedad, teniendo en cuenta lasposibles interacciones farmacológicas.


BRANDISS, M.W.; WOLFF, S.M.; MOORES, R., ySTOHLMAN, F. «Anemia induced byamphotericin B.» JAMA, 1964; 189(9): 663-6.

GARCIA, B.; BARNES, M.T.; GOMEZ, J.; BERMEJO,T., y TORRECILLA, A. «Interaccionesmedicamentosas en pacientes con infección por elVIH». Farm Hosp, 1996; 20(4): 207-224.

GATELL, J.M.; MENSA, J., y ZAMORA, L. Foscarnet,un nuevo concepto en antivirales, 1.a ed.Barcelona: Antares, 1995.

GATELL, J.M.; CLOTET, B.; PODZAMCZER, D.; MIRO,

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SINDROME DE INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA

BECARES MARTINEZ, F.J. (FIR III), CASTILLO BAZAN, I.E. (FIR I)

Coordinadora: GARCIA DIAZ, BENITOHospital Severo Ochoa (Madrid)

J.M., y MALLOLAS, J. Guía práctica del SIDA, 4.a

ed. Barcelona: Masson, 1996.HARB, G.E., y JACOBSON, M.A. «Human

Inmunodeficiency virus (HIV) infection. Does itincrease susceptibility to adverse drug reactions?»Drug Safety, 1993; 9(1): 1-8.

MCEVOY, G.K. (ed.). Drug Information. Bethesda:American Hospital Formulary Service, 1997.

SANCHEZ RODRIGUEZ, C. Casos clínicos. Síndromede inmunodeficiencia adquirida. Barcelona:Masson-Salvat, 1994.

Noticias Farmacoterapéuticas, n.° 16, enero-abril de1997.

CASO PRACTICO

DESCRIPCION DEL CASO

Paciente varón de 37 años, coninfección por VIH conocida desde haceocho años, en estadio B3 antes del ingreso.Fumador, serología frente a VHC positiva,ulcus péptico y varios episodios de muguet.En tratamiento con zidovudina (AZT) desdefebrero de 1996. Acude a consulta, en juliode 1996, por fiebre de dos semanas deevolución, artromialgias, tos yexpectoración mucopurulenta. Laradiografía de tórax fue normal y lasbaciloscopias de esputo negativas,iniciándose tratamiento empírico conamoxicilina-clavulámico. Diez días despuésse cambió el tratamiento a cotrimoxazol porpersistir el cuadro clínico, después de 14días de tratamiento tampoco se obtuvomejoría del paciente, por lo que se decidesu ingreso para estudiar el cuadro de fiebreprolongada.

A su ingreso la exploración física delenfermo fue normal, excepto laauscultación pulmonar en la que hallaronroncus y sibilancias dispersos. La analíticaal ingreso fue normal, excepto: Na

Plasmático 131 meq/l, Hemoglobina (Hb)11.1 g/dl, leucocitos 2.850/mm3. Losresultados de otras pruebascomplementarias solicitadas fueron:ecografía abdominal normal, estudio deBAAR en sangre, orina y esputosnegativo, estudio de P. carinii en esputonegativo, copro y urocultivo negativos,Mantoux negativo, hemocultivosnegativos, serología de Leishmania,Brucela, Toxoplasma y Citomegalovirus(CMV) negativos. El cotrimoxazol sesuspende ante la ausencia de respuestaclínica favorable. En el cultivo del aspiradomedular se observaron imágenessugerentes de Leishmania, por lo que seinició tratamiento con Anfotericina B(Anfo B) en dosis crecientes, comenzandocon 5 mg/d hasta 35 mg/d. A los 10 díasde tratamiento se descarta la presencia deLeishmanias (no crecieron Leishmanias),por lo que se suspende la Anfo B. La dosistotal administrada fue de 110 mg. Tresdías antes de suspender dichotratamiento, el paciente presenta una Hbde 7 g/dl. En la misma analítica los valoresde las enzimas hepáticas fueron: GOT: 93U/L, GPT: 52 U/L, FA: 407 U/L y GGT:291 U/L. Cuatro días después de lasuspensión de la Anfo B, cuando tenía unaHb de 5,2 g/dl, se transfundieron 3concentrados de hematíes y se suspendióel AZT. El mismo día en que se suspendióla Anfo B se inició tratamiento conFoscarnet, 3 g/8 h iv, por el informe deOftalmología de posible retinitis porCMV. La perfusión iv del Foscarnet en 2horas provocó parestesias en miembrosinferiores, por lo que pasó aadministrarse en 4 horas. Además, elpaciente presentó un fracaso renal agudo(FRA), creatinina sérica de 3,2 mg/dl, lo


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que obligó a la suspensión deltratamiento. El paciente continuó febril ypresentó un cuadro de diarrea durante 4días, que se solucionó con dieta ysueroterapia. Como consecuencia de ladiarrea y el FRA fue necesaria laadministración de Ca, Mg, K ybicarbonato sódico por vía iv.Posteriormente, el servicio demicrobiología informó del crecimiento deuna colonia de micobacterias en uno delos esputos analizados. Se inició eltratamiento con 3 antituberculosos,isoniazida/piracinamida/rifampicina, a lasdosis de 300/1.500/600 mg/día vo. Elpaciente mejoró clínicamente,desapareciendo la fiebre, la diarrea, laanemia y la insuficiencia renal, por lo quefue dado de alta, en agosto de 1996,continuando con los antituberculosos,vitamina B6, cotrimoxazol 160/800 yácido folínico 3 días a la semana deforma profiláctica y omeprazol por elulcus péptico. En la analítica previa al altalas enzimas hepáticas presentaban unosvalores de: GOT: 115 U/L, GPT: 91 U/L,FA: 1488 U/L, GGT: 1029 U/L y LDH:840 U/L.

Cuando el paciente acude a la consultade Enfermedades Infecciosas del hospital,está afebril, ganando peso y presentadatos de neuropatía distal en miembrosinferiores, iniciándose tratamiento convitaminas B1-B6-B12.

En diciembre, a los 4 meses detratamiento con antituberculosos, sesuspende la piracinamida, continuandocon rifampicina e isoniazida hastacompletar 9 meses de tratamiento.Además se inicia tratamiento con ritonavir600 mg/12 h y estavudina 40 mg/12 hvo. En una analítica del 2 de enero, las

enzimas hepáticas se encuentran envalores cercanos a la normalidad y unnúmero de CD4 de 100/mm3.

En la última consulta, mayo de 1997,el paciente se encontraba asintomático,con buena tolerancia a losantirretrovirales, la neuropatía habíadesaparecido y la cifra de CD4 era de280/mm3.

CUESTIONES

a) Estudio de la fiebre prolongada enpacientes VIH.

b) Anemia en pacientes con SIDAtratados con AZT.

c) Fracaso renal agudo por foscarnet.d) Alteraciones electrolíticas

producidas por el foscarnet.e) Elevación de las enzimas hepáticas

durante el tratamiento contuberculostáticos.

f) Posible neuropatía portuberculostáticos.

g) Tratamiento concomitante deinhibidores de la proteasa y rifampicina.

DISCUSION

a) La fiebre es un síntomaextraordinariamente común en pacientesVIH. Las causas son diferentesdependiendo del estadio de la enfermedad.En pacientes con cifras de CD4 superioresa 200/mm3 las dos causas más frecuentesson la propia infección por VIH y latuberculosis; la endocarditis infecciosa enpacientes ADVP y la sífilis en pacienteshomosexuales son también causas defiebre prolongada en esta situación.


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Cuando la cifra de CD4, como en nuestropaciente, es inferior a 200/mm3, losmotivos más frecuentes son la infecciónpor citomegalovirus y la infeccióndiseminada por M. avium-intracellulare. Enpacientes en fases avanzadas de lainfección por VIH, la serología negativafrente a diferentes patógenos no tieneutilidad diagnóstica dado que un altoporcentaje son falsos negativos. A nuestropaciente se le realizaron una serie depruebas diagnósticas para localizar el focofebril, todas ellas negativas, y se iniciaronvarios tratamientos empíricos ante lapersistencia de la fiebre y ausencia defoco.

b) El principal efecto adverso del AZTes la toxicidad medular, fundamentalmenteanemia y neutropenia, siendo necesario,en el 41% de los pacientes, suspender omodificar la dosis. La anemia suelepresentarse a las 4-6 semanas detratamiento con AZT, en nuestro casollevaba 5 meses. Además, uno de losefectos adversos de la Anfo B es la anemiahemolítica. Nuestro paciente cuandoingresó presentaba una cifra de Hb de11,1g/dl que descendió hasta 5,2 g/dl. Esprobable que el tratamiento concotrimoxazol, así como la Anfo B,precipitaron y agravaron dicha anemia.Tras la suspensión de los 3 fármacos yrecibir transfusión sanguínea las cifras deHb se normalizaron.

c) Después de suspender la Anfo B,nuestro paciente inició tratamiento deinducción con foscarnet. A los 3 díaspresentó un FRA (Crs de 3,2 mg/dl). DichoFRA fue debido, casi con certeza, altratamiento con foscarnet cuyo principalefecto adverso es la nefrotoxicidad, la cualsuele aparecer durante la 2-3 semana del

tratamiento de inducción. En algunos casosel máximo deterioro de la función renal nose alcanza hasta algunas semanas despuésde la suspensión del tratamiento ynormalmente es reversible. Nuestropaciente presentó el FRA al tercer día detratamiento y continuó empeorandodespués de suspender el foscarnet,confirmando lo descrito anteriormente. Laaparición precoz del FRA creemos que fuedebida a la anemia hemolítica o a lanefrotoxicidad aditiva producida por la AnfoB y pensamos que la deshidratación,secundaria a la diarrea, pudo contribuir alagravamiento del FRA, ya que cuando éstadesapareció y se corrigió la anemia lafunción renal se normalizó (Crs de 0,93mg/dl).

d) El foscarnet es un quelante de losiones metálicos divalentes, disminuyendolas concentraciones séricas de Ca, Mg, yotros iones aproximadamente en el 15%de los pacientes. La disminución de lasconcentraciones del Ca ionizado en sangreproduce síntomas como parestesias,anestesia perioral y entumecimiento de lasextremidades. Es probable que lasparestesias que presentó nuestro pacientedurante la administración del foscarnet,en perfusión iv intermitente durante 2horas, fueran debidas a la disminución delcalcio ionizado en plasma, ya que cuandopasó a administrarse la misma dosis en 4horas, las parestesias desaparecieron.

e) En un control analítico previo al alta,el paciente presentaba una gran elevaciónde la FA, GGT y LDH. Dado que éstas senormalizaron, sin modificaciones en eltratamiento con antituberculosos,pensamos que fue debido a la afectaciónhepática por la tuberculosis miliar.

f) Tras el alta, mientras estaba


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tratándose con tuberculostáticos,presentó neuropatía distal en miembrosinferiores y, aunque se añadieron altratamiento las vitaminas B1-B6-B12,persistieron hasta que en la últimaconsulta habían desaparecido, tras lasuspensión de la rifampicina e isoniazida.

g) Según las recomendaciones delCenter for Disease Control (CDC), duranteel tratamiento con rifampicina no debenemplearse los inhibidores de la proteasa.Esto se debe a la interacción recíprocaentre ambos, que se manifiesta como unaumento en los niveles de rifampicina yuna disminución de la concentración ensangre de los inhibidores de la proteasa.Durante este tiempo se pueden utilizarotros antirretrovirales. Nuestro pacienteestaba recibiendo rifampicina e iniciótratamiento con ritonavir, a pesar de locual la tolerancia y la eficacia de dichos

tratamientos fueron adecuadas. Latuberculosis miliar cedió y la cifra delinfocitos CD4 aumentó desde 110/mm3,en enero de 1997, 280/mm3, en mayode 1997. Actualmente el pacientecontinúa asintomático.

INTRODUCCION

ANTIPARASITARIOS

Los parásitos que pueden infectar a losseres humanos se dividen en dos grupos:protozoos y helmintos.

Los protozoos son microorganismosunicelulares eucariotas, de estructura muysimple (amebas), o más compleja, conciclos vitales con una fase asexuada y otrasexuada (plasmodio, isospora,toxoplasma). A continuación se relacionanlos protozoos de importancia clínica,infecciones que producen y medicamentosactivos.

RIZOPODOS: Se desplazan mediantepseudópodos (amebas)

Amebiasis: Entomoeba histolítica y E. coli.• Hísticas: Metronidazol, Timidazol.• Luminares: Yodoquinol.

Paromomicina, Furoato de diloxanida.

• Abscesos hepáticos: Metronidazol,Tinidazol, Cloroquina, Dihidroemetina.

Meningoencefalitis:Naeglia fowleri: Anfotericina B,

Rifampicina, Doxiciclina, Miconazol.Acanthamoeba: Pentamidina,

Ketoconazol, Miconazol, 5 Flucitocina.Queratitis amebiana: AcanthamoebaPropamidina 10% (tópico), Itraconazol

+ Miconazol (tópico).

ZOOMASTIGOFOROS: Flagelados

Tripanosomiasis africana, enfermedaddel sueño: Trypanosoma bruceigambiense y T. b. rhodesiense:

Suramina, Melarsoprol, Eflornitina,Pentamidina, Triparsamida, Nifurtimox,Nitrofurazona.

Tripanosomiasis americana,enfermedad de Chagas: Trypanosomacruzi:

Nifurtimox, Benznidazol.Leishmaniasis cutáneo-mucosas:

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INFECCION POR HONGOS Y PARASITOS

VIEJO RIVERO, P., VILLASTRIGO GARCIA, M.a C. (FIR III)

Coordinadora: MARTIN CONDE, J.A.Complejo Hospitalario Ntra. Sra. de Candelaria

Leishmania brasiliensis y L. mexicana.Leishmaniasis visceral (kala-azar):

Leishmania donovani.Botón de oriente: Leishmania trópica.Anfotericina B, antimoniato de

Meglumina, Estibogluconato sódico,Pentamidina, Alopurinol.

Giardiasis: Giardia lamblia. Metronidazol,Tinidazol, Furazolidona, Mepacrina.

Tricomoniasis: Trichomonas vaginalis y T.homonis. Metronidazol, Tinidazol.

ESPOROZOOS: Sin elementos móvilesy proliferación intracelular

Paludismo (malaria): Plasmodium vivax, P.malariae, P. ovale y P. falciparum.

Quinina, Quinidina, Halofantrina,Mefloquina, Cloroquina, Primaquina,Proguanil, Pirimetamida, Dapsona, Sulfa-doxina, Fansidar®, Clindamicina, Clorte-traciclina, Doxiciclina, Quinolonas.

CILIADOS: Poseen cilios vibrátiles a los que debe su motilidad

Parasitosis intestinal (síndrome disentérico):Balantidium coli.

Tetraciclinas, Metronidaxol, Yodoquinol.

Los Helmintos o gusanos son organismoscon estructura eucariótica, pluricelulares,con tejidos y órganos diferenciados. Enlos helmintos patógenos para el hombrese distinguen:

• Los que se localizan en el tubodigestivo, aunque pueden tener una fasetransitoria en otros tejidos.

• Los que su localización principal es

la hística.

PLATELMINTOS: De cuerpo aplanado

Trematodes: Distomatosis hepáticah: Fasciola

hepática.Esquistosomiasis (bilharziasis)h:

Schistosoma haematobium, S. mansoni yS. japonicum.

Cestodes: Equinocococish: Echinococcus

granulosus.Teniasis: Diphillobotrium latum, Taenia

saginata.Cisticercosish: Taenia solium.

NEMATELMINTOS: De cuerpo cilíndrico

Nematodes:Anquilostomiasis: Ancylostoma

duodenale, Necator americanus.Ascariasis: Ascaris lumbricoides.Oxiuriasis: Enterobius vernicularis.Toxocariasis (larva migrans visceral):

Toxocara canis y T. cati.Tricocefalosis: Trichuris trichiura.Estrogiloidosis: Strongyloides

stercolaris.Triquinosish: Trichinella spiralis.Filariasish: Wuchereria bancrofti, Brugia

malayi, Onchocerca volvulus, Loa loa,Dracunculus medinensis.

(h: localización hística).

ANTIFUNGICOS


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Los hongos son microorganismoseucariotas; las micosis que producen sedividen en dos grupos:

INFECCIONES FUNGICASSUPERFICIALES: O TINAS, AFECTANA LA PIEL, PELOS Y UNAS

CANDIDIASIS:Cutánea:• Tratamiento tópico: Anfotericina B,

Cotrimaxol, Econazol, Ketoconazol,Miconazol, Nistatina.

• Tratamiento oral: Ketoconazol enmicosis crónica.

Oral (bucal):• Tratamiento oral: Cotrimaxol,

Fluconazol, Nistatina, Ketoconazol.

Vaginal:• Tratamiento tópico: Cotrimaxol,

Miconazol, Nistatina.• Tratamiento oral: Ketoconazol en

micosis resistentes.

DERMATOFITOS (TINA):• Tratamiento oral: Griseofulvina

(fármaco sistémico preferido),Ketoconazol, Terbinafina.

• Tratamiento tópico: Cotrimaxol,

Econazol, Ketoconazol, Miconazol, Acidosalicílico, Acido benzoico, Resorcinol oderivados (pie de atleta). Sulfuro deselenio (1-3%), Tiosulfato sódico (10-20%), Acido salicílico (2%) (Pitiriasis).

INFECCIONES FUNGICAS SISTEMICAS

De etiología más compleja, conmanifestaciones muy dispares, desdeprocesos localizados y leves, hastageneralizados de pronóstico grave.

ASPERGILLOSIS: Aspergillus spp.Anfotericina B + Flucitocina, Itraconazol(oral).

Blastomicosis: Blastomyces dermatitis.Anfotericina B, Itraconazol, Ketoconazol(oral).

Candidiasis: Candida albicans, C.tropicalis. Anfotericina B ± Flucitocina,Fluconazol.

Coccidioidomicosis: Coccidiodesimmitis. Fluconazol, Anfotericina B,Itraconazol, Ketoconazol.

Criprococosis: Cryptococcusneoformans. Anfotericina B ± Flucitocina,Fluconazol, Itraconazol.

Esporotricosis diseminada: Sporothrixschenckii. Anfotericina B, Itraconazol.


– 690 –

Tabla IFÁRMACOS ANTIHELMÍNTICOS (ORALES)

Activos frente a nematodes Activos frente a trematodes Activos frente a cestodes

Intestinales: Tisulares: Bithionol AlbendazolAlbendazol Dietilcarbamazina Nielosamida MebendazolLevamisol Ivermectina Oxamniquina NiclosaminaMebendazol Mebendazol Praziquantel PraziquantelPiperazina SuraminaPirantelPirvinioTiabendazol

Ficomicosis: Rhizopus spp.Anfotericina B.

Ristoplasmosos: Histoplasmacapsulatum. Anfotericina B, Itraconazol,Ketoconazol.

Mucormicosis: Hongos del géneroMucor. Anfotericina B.

OBJETIVOS

• Conocer el tratamiento adecuadopara una determinada micosis o infecciónpor parásitos.

• Valorar las alternativas terapéuticas,considerando la situación clínica yanalítica del paciente y los efectossecundarios del tratamiento antifúngico oantiparasitario utilizado.

• Determinar la profilaxisantiparasitaria que deben realizar laspersonas que viajen a zonas de altoriesgo.

METODOLOGIA

– Identificación del problema.– Consideraciones clínicas y analíticas

de los pacientes.– Establecimiento de un plan

terapéutico.– Conocimiento y seguimiento del

tratamiento antifúngico y antiparasitarioempleado.

– Evaluación de los efectosterapéuticos conseguidos.

– Análisis global del proceso.


DRUG. Facts and comparisons. 50 ed., 1996.MARTINDALE. The Extra Pharmacopoeia. 31 ed.,

London, 1996.

«Compendio de Terapéutica Antimicrobiana». TheMedical Letter. Ed. esp. J.R. Prous, Barcelona,1997.

Enfermedades Infecciosas. Principios y práctica.MANDEL/DOUGLAS/BENNETT. 4.a edición, Ed.Panamericana, 1996.

Guía de Antimicrobianos, Antivirales, Antiparasitariosy Antimicóticos. En GONZALEZ SALDANA, N.,SALTIGERAL SIMENTAL, P., 4.a edición. McGraw-Hill Interamericana, 1997.

Guía de Terapéutica Antimicrobiana. 7.a edición, Ed.Masson, S.A., 1997.

Guide to Antimicrobial Therapy. Sanford J.P., 1997.Infectious Diseases Handbook. 2.a edición 1997-98.

Lexi-comps clinical reference library, 1996.Manual de Terapéutica Antimicrobiana. Principios y

Práctica de las Enfermedades Infecciosas.Mandell/Douglas/Bennett. Ed. Panamericana,1992.

Métodos de Estudio de la Actividad de losAntimicrobianos. Ed. M. Casal, 1995.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Varón de 50 años es ingresado en elServicio de Hematología donde se lediagnostica Leucemia Linfoblástica Aguda(LLA), Diabetes Mellitus de debut, dolortorácico osteo-muscular.

Se le administra quimioterapia:Tenipósido, Daunorrubicina y Vincristina.

A los quince días después del ingreso:El paciente es diagnosticado deInsuficiencia Renal Hepática Aguda. Sedializa y practica plasmaféresis.

Transcurrido un mes después de suingreso: El paciente presenta fiebre de38° C, está omnubilado, desorientado,con cefaleas frontoparietales y parálisisfacial con hemiparestesia izquierda.

Se realiza un Scanner donde seaprecian abscesos cerebrales múltiples


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con predominio en hemisferio derecho. Sepauta Abelcet® 335 mg/día diluido en 500ml de Suero Glucosado al 5% a pasar en2 horas, Imipenen 500 mg/6 h yVancomicina 500 mg/6 h.

Se hace una resonancia magnéticanuclear (RMN) y se procede a laevacuación del absceso cerebral derecho.Posteriormente, se puede ver otroabsceso en cerebelo de difícil resolución.

Se pauta fenitoína 100 g/6 h vía oral.Bioquímica: Glucosa 144; Urea 35;

Creatinina 0,58; Bilirrubina total 7,16; B.Directa 5,03; GOT 218; GPT 448.

Hemograma: Hematocrito 30,0;Hemoglobina 9,6; Leucocitos 17.690;Neutrófilos 83.400; Linfocitos 7.600 yPlaquetas 407.000.

El resultado microbiológico confirma lapresencia en abscesos de Aspergillus yStreptococcus viridans.

El tratamiento antifúngico establecido, serefuerza con Itraconazol 300 mg/24 h. En losdías sucesivos experimenta una mejoríaimportante y se decide dar el alta,suspendiendo los antibióticos y laAnfotericina B lípidos complejos (45 días detratamiento), manteniendo el Itraconazol 100mg/24 h.

CUESTIONES

a) ¿Cuál es el tratamiento de elecciónpara una infección por Aspergillus?

b) Según la analítica de este paciente,¿podría haberse utilizado Anfotericina Bconvencional?

c) ¿Son frecuentes las Aspergillosiscerebrales?, ¿cuál podría ser la puerta deentrada del hongo en este paciente?

d) ¿Qué profilaxis utilizarías para evitar

una infección por Aspergillus?e) Comentar las dosis de los

antifúngicos utilizados y el tiempo detratamiento.

DISCUSION

a) Anfotericina B IV (dosis segúngrado y localización). Itraconazol, encasos benignos no meníngeos.

b) En caso de Aspergilosis cerebral (depeor pronóstico), está indicada laAnfotericina liposomal (o lípidoscomplejos) a dosis altas, porque se debealcanzar dosis altas rápidamente, y por sumenor nefrotoxicidad y efectossecundarios.

c) Los Aspergillus se transmiten porvía aérea, alcanzando los alveolos con lainhalación, además, en leucémicos, lapuerta de entrada cutánea en los sitios deinserción de catéteres intravenosos; enestos pacientes, la infección tiende adiseminarse fuera de los pulmones; elcerebro se afecta frecuentemente (es raraen personas previamente sanas).

d) Anfotericina B 0,5 mg/kg/d oItraconazol 400 mg/d (200 mg c/12 h).

e) El tratamiento IV se mantiene hastamejoría del paciente (mínimo 6 semanasque pueden reducirse a 4 si se extrae elabsceso), continuando con Itraconazol PO,hasta recuperación de la neutropenia.

CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Mujer de 22 años que acude a urgenciascon cuadro de mareo, refiere que, tras un


– 692 –

viaje a Senegal y Guinea ConaKry,comienza, hace 3 días con fiebre,escalofríos, malestar general, decaimiento ysomnolencia, que alivia con tratamientosintomático. Posteriormente sufre recaídaque le hace acudir a nuestro centro. Sediagnostica Paludismo por Plasmodiumfalciparum, anemia y trombopenia severas.

Comienza a tratarse con Doxiciclina100 mg/12 h y Sulfato de Quinina 650mg/8 h VO. La paciente sufreempeoramiento y se decide su ingreso enla Unidad de Medicina Intensiva.

Pruebas complementarias iniciales son:Hb 7,2; Hto. 20,5; leucocitos 9.660;VCM 85; plaquetas 23.000; TP 80%;APTT 33»; Coombs directo negativo yextensión de sangre periférica: seobservan imágenes compatibles conesquistocitos de P. falciparum (35% deparasitación).

Bioquímica: Glucosa 83; Urea 82;Creatinina 1,1; Bilirrubina total 7,48; B.directa 4,29; GOT 106; GPT 57; Sodio136; Potasio 4,01.

La paciente sufre deterioro de lafunción respiratoria por complicación condistrés respiratorio del adulto (SDRA) quelleva a ventilación mecánica. Tratamientodieta absoluta, NPT, Propofol, Vecuronio,Doxiciclina IV 100 mg/12 h. Quinina IV600 mg/8 h. Clindamicina IV 600 mg/6 h,Omeprazol IV, Vitamina K, AntitrombinaIII y Furosemida intravenosos. En laevolución se complica con trastornoshemodinámicos que se estabilizan conaminas vasoactivas (Dopaminaadministrada a 3 ml/h) y posible infecciónde catéteres, tratada con antibióticos deamplio espectro (Ceftazidima 2 g/6 h,Amikacina 500 mg/12 h) y Fluconazol 200mg/24 h, posteriormente se añadió

Vancomicina 1g/12 h. Tras seis días detratamiento con Quinina IV, se pasa aSulfato de Quinina (cápsulas de 650 mg/8h) por SNG y al duodécimo día sesuspende, tras haber sido interrumpido eltratamiento con Clindaminicina yDoxiciclina. En los días sucesivos haymejoría clínica, analítica, hemodinámica yrespiratoria, siendo posible su traslado a laplanta de Medicina Interna.

CUESTIONES

a) Comentar los hallazgos analíticoshemodinámicos encontrados.

b) ¿Qué antipalúdicos utilizarías paratratar el Paludismo por P. falciparum?

c) ¿Crees que esta paciente hizoprofilaxis antipalúdica? Justifica larespuesta.

d) ¿Cuáles son los efectos secundariosal tratamiento antipalúdico empleado?

DISCUSION

a) Se observa cuadro compatible conpaludismo: anemia hemolítica (↓ dehematocrito), alteraciones hepáticas (↑enzimas hepáticas y de bilirrubinaconjugada y no conjugada); alteracionesrenales (↑ de urea y creatinina). Otrasalteraciones (no reseñadas) incluyen:acidosis metabólica con ↓ de laconcentración de glucosa, sodio,bicarbonato, calcio, fosfato y albúmina.Entre las complicaciones hay que destacarel edema de pulmón no cardiogénico (conSDRA), incluso después de varios días detratamiento antipalúdico y evolución atrastornos hemodinámicos.

b) Tratamiento: a) en zonas sensiblesa Cloroquina, se trata con este fármaco,


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b) en zonas resistentes a Cloroquina,como es este caso, con Quinina oQuinidina + Doxiciclina (o Clindamicina).

c) La profilaxis debe comenzarse 1-2semanas antes del viaje para asegurarconcentración del fármaco en sangre yprolongarse 4-6 semanas después deabandonar la zona, debido a que losfármacos no tienen efecto sobre lasformas hepáticas que puedan estardesarrollándose. No se hizo completa.

d) «Cinconismo» (dosis-dependiente yreversibles): tinnitus, hipoacusia, cefalea,disforia, náuseas y vómitos, alteracionesvisuales leves. Menos frecuentes:angioedema facial, prurito,agranulocitosis, hepatitis, accióncurarizante, hipoglucemiante, rara vezhemólisis masiva (fiebre de los pantanos).


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INTRODUCCION

La disponibilidad de agentesantibacterianos de amplio espectro haincrementado la frecuencia y severidad delas infecciones fúngicas, sobre todo enpacientes inmunodeprimidos sometidos aquimioterapia intensiva, tratamiento conesteroides y otros fármacosinmunosupresores, y en pacientes conSIDA.

En los últimos años se ha podidocomprobar con alarma que lasinfecciones hospitalarias por Candidaalbicans y otras especies del mismogénero pasaron del 2/1.000 altas en1980 a 3,8/1.000 altas en 1990, y quesu frecuencia se aproxima ya a la de lasinfecciones producidas por Pseudomonasaeruginosa. Las candidiasis orofaríngeasse producen en más del 90% de losenfermos de SIDA; además de serrecidivantes y potencialmente invasivas,se complican en un elevado número decasos con esofagitis producidas por el

mismo hongo.Aunque en la actualidad se dispone de

nuevos agentes antifúngicos, la anfotericinaB es el fármaco de elección para la mayoríade las infecciones fúngicas graves enpacientes inmunodeprimidos. Su utilidad amenudo se ve limitada por los efectosadversos, principalmente nefrotoxicidad(80%), anemia (75%), hipocalemia (60-80%), escalofríos, fiebre, vómitos, cefalea(70-90%) y tromboflebitis asociados a lainfusión. Debido a ello se han desarrolladonuevas formulaciones menos tóxicas talescomo la anfotericina B incorporada enliposomas (AMBISOME®), y un complejolipídico donde la anfotericina B se une afosfolípidos en una disposición en cadena(ABELCET®).

En la decisión de utilizar las nuevasformulaciones frente a la anfotericinaconvencional han de considerarseaspectos como la presencia de toxicidad,la necesidad de una mayor accesibilidad atejidos o dosis más elevadas, teniendo encuenta a la vez las implicaciones

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CANDIDIASIS EN PACIENTE VIH

CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.Hospital Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)

económicas dado su elevado coste.

OBJETIVO

Determinar el tratamiento antifúngicoadecuado para una infección por hongosen un paciente concreto.

METODOLOGIA

En la actuación del farmacéutico en laevaluación de una determinada terapiapodríamos distinguir tres fases:

a) Recogida de datos - La fuente dedatos fundamental es la historia clínica delpaciente. En ella se ha de revisar:

– motivo del ingreso, informe delServicio de Urgencias si es el caso;

– hojas de evolución clínica delpaciente;

– gráfica de constantes;– analíticas, cultivos microbiológicos;– órdenes médicas (dosis, intervalo de

dosificación, duración del tratamiento);– hoja de administración de

medicamentos.

b) Revisión de la terapia empleada encuanto adecuación de las indicaciones,dosis, farmacocinética, posibles efectosadversos, etc.

c) Consulta de la bibliografía.d) Intervención farmacéutica si se

considera necesaria.


BECK-SAGUE, C.M., y JARVIS, W.R. Secular trends inthe epidemiology of nosocomial fungal infections in

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

FS, varón de 36 años, VIH en estadíoC-III (CDC 92), con diez años de evoluciónde la enfermedad, tratado en el Serviciode Medicina Interna del hospital, que ha


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presentado las siguientes enfermedadesoportunistas:

– candidiasis orofaríngea de repetición.– retinitis por citomegalovirus.– infección diseminada por

Mycobacterium avium.– toxoplasmosis cerebral.– tuberculosis pulmonar.

Tratamiento domiciliario conetambutol, ganciclovir, claritromicina,sulfadiazina, pirimetamina, ácido folínico yantidepresivos.

23/9/96: acude al Servicio de Urgenciaspor presentar deterioro del estado general,lenguaje incoherente, desnutrición(disminución de la ingesta de alimentos enlas semanas anteriores), e incontinencia deesfínteres. No presenta fiebre ni vómitos.Temperatura: 36°C; TA: 130/70; pulso:84. Presencia de candidiasis oral intensa.Analítica: Leucoc.: 1.560 (3.700-10.800);Neutróf.: 70,4%; Linfoc.:12% (CD4 16);Hemat.: 3,77 (4.60-6.20); Hb: 10,5; Hcto.:31; Plaquetas: 183.000; VSG: 69. Análisisde orina: bilirrubina +; leucoc. 4-6/c;hematíes 15-20/c. Bioquímica: GOT: 76;GPT: 53; GGT: 181; resto de losparámetros normales.

24/9: ingresa en el Servicio deMedicina Interna con diagnóstico deencefalitis HIV y complejo demencia-SIDA.Presenta candidiasis oral importante quese comienza a tratar con fluconazol a dosisaltas: 400 mg/día IV. También se pautazidovudina y se instaura nutrición enteral.

6/10: después de 12 días detratamiento con fluconazol, persiste lacandidiasis oral. Se suspende fluconazol yse pauta anfotericina B complejo lipídico:200 mg/día IV.

Analítica: Leucoc.: 800 (3.700-10.800); Neutrof.: 58,5%; Linfoc.:20,2%; Hemat.: 3,09 (4.60-6.20); Hb:10,6; Hcto.: 30,6; Plaquetas: 200.000.Bioquímica: Creatinina sérica: 0,9; GOT:61; GPT: 39; GGT: 104; resto de losparámetros normales.

9/10: leucopenia y neutropeniaintensas. Se retira zidovudina.

14/10: gran mejoría del muguet oral.16/10: deterioro del estado general

con confusión y somnolencia. Se decidesedación activa y medidas demantenimiento. Se retira anfotericina B.

20/10: exitus.

CUESTIONES

a) ¿Por qué se comienza la terapia confluconazol?

b) ¿Por qué no se elige la anfotericinaB convencional en este paciente?

DISCUSION

El fluconazol es uno de los antifúngicosde elección en casos de candidiasis oral oesofágica. Aunque las dosis habituales defluconazol son 100-200 mg/día, en estecaso se pautan dosis más elevadas (400mg/día IV) ante la importancia del cuadro demuguet oral. Está documentada incluso lautilización de dosis de 800-1.600 mg/díaen casos de infección resistente. De tratarsede una infección azol-sensible, la terapia IVse mantendría durante 3-4 días (hastaobtención de mejoría) para continuar con laadministración oral del antifúngico. Labiodisponibilidad oral del fluconazol esmayor del 90% y es rápidamente


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– 698 –

absorbido; además sería posible laadministración por sonda nasogástrica si elpaciente presentara incapacidad paradeglutir. El tratamiento se prolongaríadurante al menos dos semanas paradisminuir la posibilidad de recaídas. En estecaso, la falta total de respuesta después de12 días de tratamiento con fluconazolsugiere la presencia de una candidiasis azol-resistente.

Llama la atención la elección deanfotericina B complejo lipídico en lugarde anfotericina B convencional comotratamiento antifúngico alternativo,puesto que su uso está indicado en eltratamiento de micosis sistémicas que nohan respondido al tratamiento conanfotericina B convencional, en pacientescon insuficiencia renal, o en aquellos quehan desarrollado nefrotoxicidad con lapresentación convencional. La alteraciónde la función renal, manifestada poraumento de creatinina sérica por encimade valores normales (0,6-1,4 mg/dl) seríauna justificación válida para esta elecciónpor la conocida nefrotoxicidad de laanfotericina B convencional (80%). Eneste caso los valores de creatinina delpaciente (0,9 mg/dl) no permitenjustificar la decisión tomada. Otrosefectos adversos de la anfotericina Bconvencional con una alta incidencia son:fiebre, escalofríos y vómitos asociados ala infusión (70-90%), hipocalemia yanemia (75%). Aunque estos efectostambién están documentados paraanfotericina B complejo lipídico (fiebre yescalofríos: 14-18%; aumento decreatinina sérica: 11%; fallo renal: 5% yanemia: 4%), su frecuencia essignificativamente menor que con la

forma convencional. La análítica delpaciente del día 6 de octubre revela unimportante grado de anemia yneutropenia que podría justificar laelección de la anfotericina B complejolipídico, en un intento de evitar unatoxicidad añadida dada la situación dedeterioro del paciente.

La duración del tratamiento estácondicionada por el deterioro del estadogeneral del paciente, que lleva al médico–de acuerdo con la familia–, a retirar todala medicación e indicar su sedación activaa los diez días de tratamiento antifúngicocon anfotericina B complejo lipídico. Noobstante, dos días antes de retirarse lamedicación ya se había recogido en la hojade evolución la mejoría del muguet oral. Encondiciones normales y ante unacandidiasis azol-resistente, la duraciónhabría sido de entre 7 y 15 díasdependiendo de la evolución del cuadro. Ladosis de 200 mg/día se ajusta a larecomendada para anfotericina B complejolipídico (5 mg/kg/día), siendo el pesoaproximado del paciente 40 kg. La unidadcentralizada de mezclas intravenosas delServicio de Farmacia fue la responsable degarantizar una correcta preparación yadministración de la mezcla.

Sería conveniente que, una vezseleccionada la formulación deanfotericina B a utilizar en el hospital, laComisión de Infecciones y/o de Farmaciay Terapéutica estableciera y difundiera loscriterios apropiados para su utilización.

INTRODUCCION

Las complicaciones infecciosas son laprincipal causa de morbilidad y mortalidad enCirugía. Existen numerosos factores, tantointrínsecos del propio paciente, comoextrínsecos que favorecen la aparición deuna infección en el período postquirúrgico.

El concepto de profilaxis quirúrgicaengloba todas las acciones dirigidas aevitar la aparición de infecciones y de otrascomplicaciones, lo que incluye lavaloración de los factores de riesgo propiosdel paciente y la correcta utilización de losantibióticos y de las técnicas de asepsia.

La profilaxis antimicrobiana puedereducir la incidencia de infecciones y serecomienda en las intervenciones con unelevado riesgo de infecciones, en las deimplantación de material protésico y enalgunas otras en que las infecciones sonespecialmente graves.

En el caso que se presenta se describenlas complicaciones que aparecieron tras laintervención de una fractura de cuello de

fémur con posterior tratamiento quirúrgico,en el que se dio una infección de la heridaquirúrgica con reintervención ycomplicaciones sépticas.

OBJETIVO

Analizar las complicaciones aparecidasdesde la primera intervención así como lasposibles causas de la aparición deinfección de herida quirúrgica.

METODOLOGIA

– Identificación del problema.– Consideraciones básicas para evitar

las posibles complicaciones aparecidas enuna intervención quirúrgica.

– Seguimiento de la evolución clínicadel paciente.

– Fundamentos de una correctaprofilaxis quirúrgica en casos de cirugíaortopédica.

– Evaluación de la profilaxis y delposterior tratamiento antibiótico.

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INFECCIONES EN CIRUGIA TRAUMATOLOGICA

DEL PINO GAYA, B. (FIR III)

Coordinadora: FRIAS LOPEZ, M.a C.Consorci Hospitlari del Parc Taulí (Sabadell)


ANONIMO. The Medical Letter, 1995; vol 27, n.° 22.ASHP Comission on therapeutics. ASHP Therapeutic

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Mujer diabética de 87 años, queingresa en el servicio de urgencias detraumatología, tras sufrir una caída casual.Se le diagnostica una fracturapertrocantérea Kyle III del fémur izquierdo,por lo que se le aplica tratamientoquirúrgico, osteosíntesis mediante unaprótesis, omitiéndose la administraciónprofiláctica de antibiótico.

Tras la intervención presenta unexudado hemático continuo, por lo que seinicia la administración de cefonicid IM 1g/día. Dos días más tarde la paciente estrasladada a la unidad de rehabilitación.

Aproximadamente un mes despuésreingresa en el servicio de traumatologíapor fracaso de la osteosíntesis y condehiscencia de la herida. Se le reintervieney administra una dosis preoperatoria de 2

g de cefonicid EV, continuando laadministración del antibiótico con dosis de1 g diario EV durante 6 días.

La evolución clínica es correcta, siendoremitida de nuevo a la unidad derehabilitación. A los 20 días de laintervención presenta una aguja febril,escalofríos y drenaje de pus por la herida.Los hemocultivos son positivos para bacilosGram negativos y anaerobios, iniciándosetratamiento con clindamicina 600 mg/6 h yciprofloxacino 200 mg/12 h por vía ev. Dosdías después se cambia la dosis deciprofloxacino a 750 mg/12 h por vía oral.La herida presenta abundante drenaje depus y se decide trasladar a la paciente a launidad de sépticos de traumatología, paratratamiento de la herida quirúrgica; serealizan de nuevo cultivos de la herida,siendo positivos para Enterobacteriaceas yEstreptococos del grupo D, cambiando eltratamiento antibiótico a amoxicilinaclavulánico 1 g/8 h por vía EV,aumentándose la dosis a 2 g/8 h dos díasmas tarde. La herida evolucionacorrectamente, aunque persiste lavelocidad de sedimentación globularelevada, realizándose curas tópicas diariascon povidona iodada acuosa. La pacientees dada de alta un mes más tardeproponiéndose dos semanas más detratamiento antibiótico por vía oral, porsospecha de osteitis crónica. La heridacurada se controla ambulatoriamente.

CUESTIONES

– ¿Puede ser atribuida la infección de laherida quirúrgica a la falta de profilaxis?

– ¿Por qué se administra cefonicid yno cefazolina?


– 700 –

– ¿Qué medidas se deberían habertomado?

– ¿Si consideras que es incorrecto eltratamiento antibiótico?, ¿que otrasalternativas hay?

– ¿Cómo evaluarías la duración detratamiento durante 6 días con cefonicid?

DISCUSION

En el caso de nuestra paciente no seaplicó el protocolo de profilaxis quirúrgica,lo que pudo favorecer la aparición deinfección de la herida. Del mismo modootros factores de riesgo, como la edad y laexistencia de diabetes mellitus, podríanhaber contribuido a hacer posible elempeoramiento posterior de la misma. Porlo tanto es fundamental, no sólo laaplicación de antibióticos de maneraprofiláctica, sino también valorar el estadode la paciente.

En cirugía limpia el riesgo de infecciónes mínimo si se aplica una adecuadatécnica quirúrgica, debido a que el númerode microorganismos contaminantes es losuficientemente pequeño como para quelas propias defensas del organismoimpidan la proliferación en los tejidosmanipulados, en estas situaciones no esnecesaria la profilaxis, exceptuandoaquellos casos en los que lasconsecuencias de una posible infecciónpuedan ser graves, como por ejemplo enla implantación de prótesis. En presenciade éstas, muchas bacterias producen unmaterial fibroso denominado glicocálix.Los microorganismos pueden crecerdentro de esta matriz formandobiopelículas gruesas que estánparcialmente protegidas de losmecanismos del huésped.

El momento ideal de administración del

antibiótico es junto con la medicaciónpreanestésica, 30 minutos antes de iniciar laincisión quirúrgica, asegurando su presenciadurante toda la intervención. A pesar de noestar demostrada una mayor eficacia si seprolonga su administración más de 24 horas,se acepta como máximo 48 horas.

Con la mayoría de antimicrobianos sepuede mantener una concentración tisularadecuada, durante toda la intervención,administrando una dosis únicainmediatamente antes de la operación, locual no se realizó en la primera intervenciónpero sí en la segunda. En los casos en queexiste una pérdida masiva de sangre, cuandose prolonga la cirugía o cuando se utiliza unfármaco con vida media corta puede seraconsejable una segunda dosis durante elprocedimiento. En este caso, al tratarse deuna intervención de implantación deprótesis, calificada como cirugía limpia dealto riesgo y de larga duración, se administróuna dosis preoperatoria de cefonicid cuyavida media de eliminación es de 4 horas.

Los antibióticos administradosprofilácticamente pueden disminuir laincidencia de infecciones, tantotempranas como tardías, por lo queconviene utilizar fármacos con vida medialarga para asegurar la cobertura de lasposibles infecciones. No hay que olvidarque generalmente son innecesarias lasdosis postoperatorias de fármacosprofilácticos; no obstante en nuestropaciente las dosis posteriores deantibiótico no fueron administradas comoprofilaxis, sino como tratamiento, dado elaspecto que presentaba la herida una veziniciada la segunda intervención.

Es por lo tanto muy importante laaplicación correcta de los protocolos deprofilaxis antibiótica, haciendo hincapiétanto en la elección del fármaco adecuadocomo en la duración del tratamiento.


– 701 –

INTRODUCCION

Se entiende por profilaxis quirúrgica(PQ) la administración de antimicrobianospara minimizar la infección postquirúrgicade la herida en aquellas situaciones en lasque la contaminación está presente. Elempleo de PQ anterior a la intervencióndisminuye la incidencia de infeccionespostoperatorias. Esto implica unareducción de la estancia hospitalaria y delcoste adicional asociado, ya que lainfección de la herida quirúrgica puedealargar alrededor de una semana lahospitalización y aumentar un 20% elcoste total. Está recomendado utilizar PQantimicrobiana cuando el riesgo deinfección es elevado. Cuando esto noocurre pero las consecuencias de lainfección originan una morbi-mortalidadelevada, será necesario considerar elbenificio de administrar la PQ frente ariesgos como reacciones tóxicas, alérgicaso el desarrollo de resistencias.

Toda intervención quirúrgica tiene

asociado un riesgo de infecciónpostoperatorio inherente a factoresperioperatorios, intraoperatorios o delpropio paciente (tabla I).

Las intervenciones quirúrgicas seclasifican en función de las tasas deinfección postquirúrgica:

Cirugía limpia (< 5% de infecciónpostquirúrgica sin PQ). Es aquélla en laque no hay penetración del tractogastrointestinal, respiratorio ogenitourinario, no se interviene tejidoinflamado, no hay trauma previo nioperación traumatizante y no se rompe laasepsia quirúrgica.

Cirugía limpia-contaminada (6-15% deinfección postquirúrgica sin PQ). Es aquellatécnica que penetra quirúrgicamente en unacavidad que contiene microorganismos perono se derrama una cantidad significativa,supone la apertura del tracto gastrointestinal(salvo intestino grueso), respiratorio ogenitourinario, es una intervencióntraumática sobre tejidos no infectados y seproduce una mínima ruptura de la asepsia.

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PROFILAXIS QUIRURGICA ANTIMICROBIANA

PEREZ MAROTO, M.T. (FIR III), CASTILLO ROMERA, I. (FIR II), MARTINEZ SANZ, H. (FIR I), LUQUE INFANTES, R.

Coordinador: REQUENA CATURLA, T.Hospital Príncipe de Asturias (Alcalá de Henares, Madrid)

Cirugía contaminada (16- 25% deinfección postquirúrgica sin PQ). Esaquella que afecta a zonas coninflamación aguda no purulenta o se tratade heridas accidentales abiertas yrecientes (menos de 4 horas), en la que alabrir una víscera se derrama su contenidoy hay ruptura de la asepsia.

Cirugía sucia (26-60% de infección sintratamiento empírico antibiótico). Esaquélla en la que hay presencia de pus oabscesos, se trata de herida traumáticaque lleva más de 4 horas sin tratar o hayuna víscera perforada.

OBJETIVO

Disminuir el riesgo de infecciónpostquirúrgica, siempre que este benificiosupere los posibles riesgos, como puedenser reacciones tóxicas, alérgicas odesarrollo de resistencias ysuperinfecciones.

METODOLOGIA

Para la administración de PQ hay quetener en cuenta:

a) Indicación de profilaxis: El uso dePQ está recomendado en aquellosprocedimientos quirúrgicos, tantolaparoscópicos como tradicionales, que:

– Presentan un índice de infección dela herida quirúrgica superior al 5% sinprofilaxis y/o esta puede ser grave. Segúnesto la PQ está exclusivamente indicadaen intervenciones limpias-contaminadas ocontaminadas, considerándose que en lascirugías sucias no debe realizarseprofilaxis sino tratamiento para lainfección ya instaurada.

– Implican la implantación de materialprotésico (cirugía limpia con implantaciónde prótesis).

– Siempre que el paciente presentealgún tipo de inmunodepresión.

b) Elección del antibiótico: La eleccióndel antibiótico depende del tipo deintervención, del espectro antimicrobiano,de sus características farmacocinéticas


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Tabla IFACTORES ASOCIADOS CON UN INCREMENTO DEL RIESGO DE INFECCIÓN POSTOPERATORIA

Factores perioperatorios Factores intraoperatorios Factores del paciente

– Larga estancia hospitalaria – Tipo de intervención – Edad avanzadapreoperatoria – Duración de la operación – Malnutrición

– Ausencia de lavado – Técnicas no asépticas – Obesidadpreoperatorio del paciente – Empleo de prótesis – Diabetes

– Rasurado de la zona con – Métodos físicos o – Lesiones traumáticas, demasiada antelación farmacológicos que disminuyan quemaduras y shock

– Tratamiento antibiótico previo la perfusión sanguínea en la zona – Hipoxemia– Hemorragia – Inmunodeficiencia– Hipotensión intraoperatoria – Intervención previa reciente– Drenaje de la herida – Inflamación crónica– Excesiva electrocauterización – Uremia– Transfusiones masivas

como vida media o difusión a tejidos, delpatrón de resistencias hospitalarias y de laposible alergia o toxicidad alantimicrobiano. Para que el tratamientoprofiláctico antimicrobiano se considereeficaz es suficiente con que afecte a losmicroorganismos infectantes másfrecuentes, sin que sea necesario erradicartodos y cada uno de los posiblespatógenos. Asimismo debe proporcionarniveles séricos en el campo operatoriosuperiores a la concentración mínimainhibitoria del patógeno potencial tanpronto como sea posible y mantener estosniveles durante todo el procedimientoquirúrgico.

c) Dosis: La dosis no debe ser inferiora la dosis estándar terapéutica delantimicrobiano. Se recomienda laadministración de una dosis única, puestoque ésta es tan efectiva como múltiplesdosis. La administración de una segundadosis sería necesaria si la intervención seretrasa o prolonga más de 2-4 horas(dependiendo de la vida media delantimicrobiano empleado) o si ocurrengrandes pérdidas de sangre (más de 1litro). Las dosis intraoperatoriasadicionales deben administrarse en unintervalo respecto a la inicial no superiora dos veces la vida media del fármacoelegido.

d) Vía de administración: La vía deadministración más idónea es laintravenosa puesto que proporcionarápidamente niveles apropiados deantibiótico.

e) Inicio y duración de la profilaxis:Para proporcionar niveles tisulares óptimosde antibiótico durante la intervención éstedebe administrarse durante la inducciónanestésica o como máximo 2 horas antes

de la incisión. La administración defármacos profilácticos durante el períodopostoperatorio es innecesaria y puederesultar perjudicial debido a la posibleaparición de resistencias osuperinfecciones.


ANONIMO. «Antimicrobial prophylaxis in surgery». MedLett Drugs Ther, 1995; 37: 79-82.

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Mujer de 29 años de edad, sometida ahisterectomía radical abdominal porcáncer de cervix; sin alergias conocidas.Se le administra cefonicid 1 g iv en lainducción anestésica y durante laintervención son necesarios dosconcentrados de hematíes. Laintervención dura 4 horas y 50 minutos.Evoluciona con síndrome febril a las 24horas de la intervención, por lo que se leadministra amoxicilina-clavulánico (1 giv/8 h.). A los 4 días de la intervención sese añade gentamicina (80 mg iv/8 h.). A


– 704 –


– 705 –

los 5 días de la intervención se cambia laamoxicilina-clavulánico a vía oral (500mg/8 h.) y la gentamicina a vía im (120mg/12 h.). Al día siguiente del cambio devía presenta diarrea y náuseas. A los 7días de la intervención se encuentra afebrily el octavo día se le suspende lamedicación antibiótica y se le da el alta.

CUESTIONES (VER FIGURA I)

DISCUSION

La histerectomía radical es unaintervención limpia-contaminada con unriesgo de infección postquirúrgica queoscila entre el 17-87%; la PQ hace queeste riesgo disminuya al 0-15%.

En este caso se utilizó cefonicid, unacefalosporina de 2.a generación que no hademostrado mayor eficacia quecefazolina, siendo sin embargo su costemás elevado. Por ello sería cuestionablesu utilización en lugar de unacefalosporina de 1.a generación. Lautilización en intervenciones prolongadasde un antibiótico de vida media (t1/2) larga

puede ser interesante por evitar el peligrode omitir una segunda dosis en caso deutilizar un antibiótico de t1/2 más corta.

El momento de la administración de laPQ fue el adecuado, puesto que se realizódurante la inducción anestésica.

A pesar de que la intervención duró másde 4 horas, no se reiteró una segunda dosisde antibiótico debido a la larga t1/2 delmismo (3,5-4,5 horas), puesto que unadosis intraoperatoria adicional sólo debeadministrarse en un intervalo de dos vecesla t1/2 del fármaco. No obstante, hay quetener en cuenta que la historia clínica indicaque fue necesaria la administración de dosconcentrados de hematíes, lo que hacereferencia a la pérdida abundante desangre. Quizás por ello las concentracionesplasmáticas del antibiótico pudierondisminuir por debajo del nivel necesario paramantener su eficacia, habiendo sidoconveniente una segunda dosis delantibiótico.

Queda por plantearse si la técnicaaséptica fue la adecuada. No obstante, nohay que olvidar que existe posibilidad deinfección postquirúrgica incluso conutilización de PQ (0-15%).


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Figura I.CUESTIONES A PLANTEARSE ANTE UNA INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA. ALGORITMO DE ACTUACIÓN

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INTRODUCCION

La infección es la principal causa demorbi-mortalidad en los pacientes concáncer. Sin embargo, desde hace años,se han experimentado avances notables,tanto en la profilaxis como en eltratamiento, no sólo en los pacientesoncológicos, sino también en otrospacientes inmunodeprimidos como lospostrasplantados o los pacientes VIH.

Existen una serie de factores quecontribuyen a aumentar la susceptibilidadde los pacientes neoplásicos a lainfección. Entre ellos destacan los propiosefectos locales del tumor que puedenalterar las barreras anatómicas, eltratamiento propiamente dicho(radioterapia, quimioterapia) y losprocedimientos invasivos a los que se vensometidos este tipo de pacientes(sondajes, cateterismos, cirugía).

Alrededor del 60-70% de los episodiosfebriles que se producen en los pacientesneutropénicos son de etiología infecciosa,

mientras que en los no neutropénicos tansólo una minoría se debe a causainfecciosa.

La incidencia y gravedad de lasinfecciones va a depender de formadirectamente proporcional a la intensidady duración de la neutropenia. Se consideraque el riesgo de infección es muysignificativo cuando los neutrófilos soninferiores a 500/mm3.

La mayoría de hospitales utilizan unaserie de medidas profilácticas paraproteger a los enfermos neoplásicos de lainfección: restricción hospitalización,profilaxis antimicrobiana, uso de factoresde crecimiento hematopoyético.

La gravedad de las infecciones en lospacientes neutropénicos con cáncer y elhecho de que la fiebre sea uno de lospocos síntomas que presentan estosenfermos hacen necesario el uso empíricode antibióticos. En la mayor parte de loscasos (80%) no se detecta ningún fococlínico y los hemocultivos a las 48 horassuelen ser negativos. Durante las últimas

– 707 –

TRATAMIENTO EMPIRICO EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

PENALVA MARTORELL, J.S. (FIR II), SANCHEZ PEDROCHE, A. (FIR I), GINES RUBIO, J. (FARMACEUTICO ADJUNTO),

ESCRIVA TORRALVA, A. (FARMACEUTICO ADJUNTO), ALVAREZ RABANAL, M.V. (FARMACEUTICO ADJUNTO)

Coordinador: PUIGVENTOS LATORRE, F.Hospital Son Dureta (Palma de Mallorca, Baleares)

dos décadas la combinación de beta-lactámicos y aminoglucósidos ha sido laterapia estándar más utilizada en lospacientes neutropénicos con el objetivode cubrir los gérmenes predominantes(gram negativos) capaces de producir unshock séptico en poco tiempo. Sinembargo, el protagonismo adquirido en losúltimos años por los gérmenes gram + yla aparición de nuevos antibióticos:piperacilina-tazobactam, cefalosporinas detercera generación o carbapenémicosofrecen la posibilidad de un cambiorazonable en breve.

Los antibióticos utilizados para eltratamiento empírico deben sercuidadosamente seleccionados, en base acriterios de coste, microorganismospatógenos frecuentemente aislados en elpaciente neutropénico, sin olvidar laprevalencia microbiana de cada hospitalen concreto.

OBJETIVOS

– Valoración de la fiebre en el pacienteneoplásico y neutropénico.

– Profilaxis de la infección en lospacientes neutropénicos con cáncer.

– Tratamiento empírico de la fiebreneutropénica en el paciente neoplásico.

– Evaluación de la eficacia y toxicidaddel tratamiento elegido.

METODOLOGIA

– Selección de un caso clínicorepresentativo.

– Revisión exhaustiva de la historia

clínica.– Recopilación de los datos clínicos,

analíticos y farmacológicos relevantes.– Análisis de la respuesta al

tratamiento: eficacia y toxicidad.– Discusión sobre el perfil

farmacoterapéutico del paciente.


CALANDRA, T.; KLASTEVSKY, J.; GAYA, H., yGLAUSER, M.P. et al. «Ceftazidime combined witha short or long course of amikacin for empiricaltherapy of gram-negative bacteremia in cancerpatients with granulocytopenia». N Engl J Med,1987; 317: 1692-8.

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– 708 –

Ceftazidime for Infection in Patients with Cancer andGranulocytopenia. Ann Intern Med, 1993; 119: 584-593.

CASO PRACTICO 1

PLANTEAMIENTO

Paciente de 69 años que ingresaen Urgencias con cuadro de disnea y dolorprecordial al esfuerzo de inicio súbito.

Analítica: 1.500 leucocitos, Hb 5,6,Hematocrito 17,5%, VCM 117 yplaquetas 45.000. Mielograma: Serie roja> 30%, severos signos dediseritropoyesis y blastosis del 32%.Blastos PAS y peroxidasa negativos.Inmunología: subpoblaciones celulares enmédula ósea HLADR, CD34 +, CD13 +,CD71 + (antígenos de superficie)compatible con proliferación Leucemiaaguda mieloide- M6.

Se confirma LAM FAB M6.Dia + 1. Se inicia tratamiento de

inducción según Protocolo Pethema LAM> 60 años:

– Idarrubicina 12 mg/m2 (días 1-2-3).– Citarabina 100 mg/m2 (días 1-2-3-

4-5-6-7).

Profilaxis Antibiótica en pacientesneutropénicos:

– Ciprofloxacina 500 mg/12 h -Fluconazol 100 mg/24 h.

– Enjuagues de clorhexidina yfluconazol

Día + 11. Presenta fiebre 38,5.°C, sinfocalidad aparente y se le practican 3hemos. Se inicia tratamiento antibiótico

de amplio espectro en pacienteneutropénico febril: Piperacilina-tazobactam 4 g/6 h iv + Amikacina 1g/24 h iv y se suspende ciprofloxacina.

Cede la fiebre a las 24 horas.

Día + 16. Se retira la Amikacina. Elpaciente sigue afebril y se sigueesperando recuperación hematológica.(320 leucocitos, 18.000 plaquetas).

Día + 20. Resultado hemocultivo:Staphylococcus hominis.

Día + 25. Alta hospitalaria conmedicación: ciprofloxacina 500/12 horasoral. Analítica: 1.400 leucocitos,352.000 plaquetas.

2.° Ingreso

Mielograma: Confirma la situación deremisión completa, ante lo cual se iniciatratamiento de consolidación con la mismapauta de antineoplásicos, siguiendo a suvez, el mismo tipo de profilaxis antibiótica.

Día + 12. 480 leucocitos, 100neutrófilos, 59.000 plaquetas. Se aísla enhabitación individual.

Día + 27. El paciente sigue pendiente derecuperación hematológica e ingresa en UCIcoronarias por dolor precordial de granintensidad. Diagnóstico por ECG yEcocardiografía: Pericarditis idiopática aguda.Vuelve a planta incluyendo en su tratamientoIndometacina 25 mg/8 h por vía oral.

Día + 30. Ante la falta derecuperación hematológica se iniciatratamiento con G-CSF 300 mcg/día.

Dia + 32. Inicia recuperación


– 709 –

hematologica.

Día + 35. Alta hospitalaria con lasiguiente medicación: Cotrimoxazol(Septrin forteR) 1 comp./12 h, Cloxacilina500 mg/6 h (flebitis brazo derecho) y G-CSF 30 MU/24 h sc durante 4 días.

4.° Ingreso

El paciente ingresa para tratamiento deintensificación:

– Daunorrubicina 45 mg/m2 días 5-6-7.– Citarabina 1 g/m2 cada 12 horas días

(1-2-3-4).– Misma profilaxis antibiótica.

Día + 8. Se inicia G-CSF 48 MU/24 hsc (el paciente todavía está con 3.000neutrófilos).

Día + 16. Analítica: neutrófilos <100, 140 leucocitos y 15.000 plaquetas.Sospecha infección/trombosis del catéter.El paciente refiere molestias en la zona deentrada del catéter, con edema yendurecimiento. Tratamiento:

– Vancomicina 1 g/12 h.– Boxol 5000 UI/24 h.

Día + 19. Se retira catéter ante lapersistencia de signos inflamatoriosaunque el paciente sigue afebril. Sesuspende medicación iv y se iniciaCloxacilina 500 mg/6 h oral yThrombocidR pda.

Día + 23. Aparecen indicios derecuperación leucocitaria: 750 leucocitos,500 neutrófilos, 13.000 plaquetas(requiere transfusión de plaquetas).

Día + 26. Alta hospitalaria: Hb 7,4 (2concentrados de hematíes), 2.800leucocitos, 2.000 neutrófilos, 31.000

plaquetas. Medicación:

– Cloxacilina 500 mg/6h oral– Paracetamol sí dolor.

Revisiones bimensuales.

CUESTIONES

– ¿Debe realizarse profilaxisantimicrobiana en todos los pacientes? ¿Enqué casos estaría indicado realizar profilaxisantivírica y/o antifúngica prequimioterapia?

– ¿En qué casos estaría justificado elempleo de factores de crecimientohematopoyético como profilaxis (primaria osecundaria) o como tratamiento de laneutropenia inducida por quimioterapia?Dosis y duración de tratamientoaconsejados.

– Tratamiento empírico inicial de lasinfecciones en el paciente neutropénico.¿Qué fármaco o fármacos, qué posologíay cuántos días de tratamiento

– Si persiste la fiebre o el pacientepresenta un foco infeccioso, ¿se debemodificar el tratamiento?

DISCUSION

El primer punto de interés del casoclínico es la utilización de antibióticosprofilácticos desde 24-48 horas antes delinicio de la quimioterapia. Los fármacosmás utilizados en la actualidad son lasquinolonas fluoradas (norfloxacina,ciprofloxacina) aunque su uso no estáexento de controversias.

La incidencia de infeccionesdocumentadas por gérmenes gramnegativos durante el período neutropénico


– 710 –

parece reducirse de forma acentuadamediante la profilaxis con ciprofloxacina,sin embargo el número de infecciones porgram positivos (S. epidermidis,estreptococos), según ciertos autores,parece incrementarse. Tampoco deberíaolvidarse que su uso puede provocar, a lalarga, la aparición de organismosresistentes

La utilización de antifúngicos orales parala profilaxis de infecciones fúngicas enpacientes en los que se prevea una intensaneutropenia es también controvertida. Losresultados obtenidos con los antifúngicosclásicos (ketoconazol, nistatina) ofrecenciertas dudas sobre su eficacia, además deseleccionar hongos más patógenos comoAspergillus. Los antifúngicos azólicos(fluconazol) utilizados actualmente parecenofrecer mejores expectativas, especialmenteen la prevención de la candidiasisorofaríngea. Recientes estudios en pacientessometidos a trasplante de médula óseademuestran que el empleo profiláctico defluconazol reduce la incidencia deinfecciones fúngicas superficiales ysistémicas.

En nuestro caso clínico se ha seguidoel protocolo empleado por el Servicio deHematología en el que se ha utilizadoprofilaxis con ciprofloxacina y fluconazol.El aciclovir únicamente se emplea deforma profiláctica en los casos detrasplante de médula ósea (por ello no seutilizó en el caso que comentamos).

En lo referente al tratamiento antibióticoempírico tras la aparición del primerepisodio febril sin focalidad aparente sesiguió la pauta de Piperacilina-Tazobactam(PT) + Amikacina (A); pauta cada vez másutilizada y que va desplazando a la estándarhabitual: Ceftazidima + Amikacina. Al

parecer la combinación PT + A cubre conmayor eficacia las infecciones porgérmenes gram + que la clásica.

Recientes estudios no apoyan laterapéutica empírica inicial convancomicina en pacientes neutropénicos,ya que no aumenta la supervivencia y seasocia a un aumento de la toxicidad. Porello, se aconseja reservar este antibióticopara los fracasos de la pauta antibióticainicial (persistencia de la fiebre 48 horasdespués de haber iniciado el tratamiento).

Las dosis empleadas de PT y A fueronlas habitualmente empleadas por elServicio de Hematología, destacando eluso cada vez más frecuente de la dosisúnica de amikacina (1 g/ 24 h siempre quela función renal sea normal).

Otro punto destacable es la duracióndel tratamiento empírico donde existenpuntos de vista diferentes. Concretamentese suspendió la amikacina 5 días despuésde haberla iniciado (el paciente estuvoafebril) manteniendo la PT cuando todavíase encontraba el paciente con < 500neutrófilos/mm3. La mayoría de protocolosaconsejan mantener la pauta antibióticaempírica hasta la recuperaciónhematológica, entendiendo con ello, unrecuento de neutrófilos > 500/mm3.

La nefrotoxicidad de la amikacina nosuele ser problema para aquellostratamientos con una duración inferior a1 semana como en nuestro caso. Paratratamientos de duración superior seríaaconsejable la medición de nivelesplasmáticos.

La desaparición de la fiebre a las 24 horashace que en este caso no se procediera amodificar el tratamiento empírico inicial.

La utilización de G-CSF se puederesumir en 2 aspectos dentro del caso


– 711 –

clínico: 1) Tratamiento de la neutropeniadurante el 2.° ingreso (< 500neutrófilos/mm3). 2) Profilaxis reactiva(también llamada secundaria) durante el4.° ingreso en el que se somete alpaciente a quimioterapia de intensificacióndebido a la larga duración de laneutropenia (< 500 neutrófilos) producidatras la quimioterapia administrada en lafase de consolidación (2.° ingreso).

Las dosis utilizadas en ambos casos semueven entre los márgenes recomendadospor la bibliografía: 2-5 mcg/kg/día (pesopaciente 86 kg), así como la duración deltratamiento: 5-10 días o hasta nivel deneutrófilos � 1.000/mm3.

En el caso de la profilaxis secundariapodría discutirse el día de inicio de laprimera dosis de factor. Los datosdisponibles y la bibliografía consultadasugieren que la primera dosis de factordebería administrarse entre las 24-72horas siguientes a finalizar laquimioterapia. En nuestro caso se inició enel día +8 postquimioterapia.

CASO PRACTICO 2

PLANTEAMIENTO

Paciente de 53 años, mujer, 53 kg,diagnosticada de cáncer de mamalocalmente avanzado, estadio T3-N2-M0,tratada con quimioterapia neoadyuvanteseguida de mastectomia con respuestacompleta. Se efectuó recolección decélulas progenitoras hematopoyéticasperiféricas movilizadas mediante G-CSF enanterior ingreso.

El ingreso actual es para efectuarautotrasplante de células progenitoras

hematopoyéticas de sangre periférica(TAPSE). La paciente presenta buenestado general. Exploración física normal.Hemograma y bioquímica normales. Rx detórax normal. Ecocardiograma normal conFE del 56%.

Día - 6. Se inicia tratamiento deacondicionamiento:

– Carboplatino 200 mg/m2 (días -6 a -3).

– Tiotepa 125 mg/m2 (días -6 a -3).– Ciclofosfamida 1.500 mg/m2 (días -

6 a -3).– Ondansetrón 8 mg/8 h como

antiemético.

Profilaxis Antimicrobiana:

– Ciprofloxacina 500 mg/12 h vía oral.– Fluconazol 100 mg/24 h vía oral.– Aciclovir 800 mg/8 h vía oral.– Enjuagues de clorhexidina y nistatina.

Día -5. La paciente presenta toleranciaaceptable al tratamiento con abundantesnáuseas y vómitos. Se suspende laadministración oral, manteniendo lamisma pauta profiláctica vía parenteral.

Día - 4. Presenta fiebre 38,5°, sinfocalidad aparente. Se le practican 3hemocultivos y se inicia tratamientoantibiótico empírico de amplio espectro.

– Ceftazidima 2 g/8 h vía parenteral.– Amikacina 20 mg/kg/24 h vía

parenteral.– Se suspende la Ciprofloxacina.

Cede la fiebre a las 24 horas deltratamiento.

Día 0. Se realiza la infusión de células


– 712 –

progenitoras hematopoyéticas periféricassin incidencias.

Día + 1. Afebril.

– Resultado hemocultivo:Staphylococcus epidermidis (sensible aVancomicina y Teicoplanina).

– Hemograma: Leucocitos 360/mm,Neutrófilos 100/mm, hemoglobina 8,6g/dl, plaquetas 12.000.

– Creatinina sérica: 0,7 mg/dl.

Día + 2. Presenta fiebre 38,5°. Seañade Teicoplanina 400 mg/12 h.

Cede la fiebre a las 48 horas deltratamiento.

Día + 8. Continúa afebril y se sigueesperando recuperación hematológica.Hemograma: Leucocitos 700/mm,Neutrofilos 300/mm, hemoglobina 9,8g/dl, plaquetas 56.000.

Día + 10. Presenta pico febril de 39°y escalofríos. Se practican 3hemocultivos.

Día + 11. Se inicia tratamientoantifúngico empírico con Anfotericina B auna dosis de inicio de 0,3 mg/kg/día,aumentando gradualmente hasta unadosis total diaria de 0,5 mg/kg.

Se observa fiebre, hipotensión yescalofríos asociados a la administracióndel antifúngico, que persisten durantetodos los días de tratamiento a pesar dela premedicación añadida: Hidrocortisona50 mg y Dexclorfeniramina 5 mg víaintravenosa (días +12 a +17).

Día + 13 Afebril.

– Nivel mínimo (valle) de Amikacina 1mcg/ml.

– Creatinina sérica: 0,8 mg/dl.

Día + 18 Continúa afebril. Creatininasérica: 0,8 mg/dl. Inicia recuperaciónleucocitaria. (Leucocitos 960/mm,Neutrófilos 500/mm, hemoglobina 9,3g/dl, plaquetas 35.000).

Se suspende tratamiento intravenosoy se pauta:

– Ciprofloxacina 500 mg /12 h vía oral.– Aciclovir 500 mg/8 h vía oral.– Fluconazol 200 mg/24 h vía oral.

Día + 20. La paciente presenta buenestado general, asintomática y afebrildesde hace 7 días. Se mantiene latendencia a recuperación hematológica(Leucocitos 1.700/mm, Neutrófilos700/mm, hemoglobina 9,5 g/dl, plaquetas37.000).

Alta hospitalaria con el mismotratamiento.

CUESTIONES

– ¿Está justificado el uso de profilaxisantimicrobiana en este caso?

– En el tratamiento empírico delproceso infeccioso, ¿se han utilizado losfármacos adecuados?

– ¿Ha sido correcta la monitorizaciónde la toxicidad del tratamiento?

DISCUSION

En nuestro caso clínico se ha seguido


– 713 –


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el protocolo empleado por el Servicio deHematología en el que se ha utilizadoprofilaxis con Ciprofloxacina, Fluconazoly Aciclovir.

El uso de quinolonas y fluconazol enprofilaxis se ha comentado en el casoanterior. En cuanto a la utilización deantivíricos como profilaxis, el Aciclovirdisminuye la incidencia de las gingivo-estomatitis herpéticas y aunque retrasa,no previene la reactivación del virus de lavaricela zoster, tanto en pacientessometidos a autotrasplante de médulaósea como de células hematopoyéticasperiféricas. La posología recomendada deAciclovir es 250 mg/m2 vía parenteral o500 mg/m2 cada 8 h vía oral durante 15días postrasplante o hasta que se resuelvala neutropenia.

En lo referente al tratamiento empíricotras la aparición del primer episodiofebril, se siguió la pauta Ceftazidima +Amikacina. Ante la buena respuesta altratamiento, no se modificó la pautaantibiótica inicial a pesar de identificarseS. epidermidis en los tres hemocultivos.Sólo después del segundo pico febril seañade Teicoplanina al régimenantibiotico. En este caso, podríadiscutirse el antibiotico elegido. En eltratamiento empírico de la infección enel paciente neutropénico, Teicoplanina estan eficaz como Vancomicina aunquepresenta menos efectos adversos. Anteun germen sensible a ambos antibióticosy en una paciente que no presentaalteración de la función renal como es

nuestro caso, la Vancomicina hubiesesido el antibiótico más apropiado.

La adición del antifúngico al régimenantibiótico se hace según criterios y dosiscorrectos, según el protocolo del hospital.Más discutible sería el uso deHidrocortisona como premedicación, yaque a dosis inferiores a 50 mg nomodifica el cuadro de fiebre y escalofríosasociado a la administración deAnfotericina. Aunque dosis superiorespodrían ser de utilidad, no se recomiendasu empleo, ya que podrían interferir en larespuesta a la infección y contribuyen aaumentar el riesgo de nefrotoxicidad. Elfármaco de elección debería haber sido laMeperidina.

La tolerancia al tratamientoantimicrobiano, con excepción de losefectos inmediatos asociados a laadministración de Anfotericina, ha sidobuena. No se ha observado deterioro dela función renal, que se han monitorizadoestrechamente durante todo el ingreso,así como los niveles séricos deAmikacina. La suspensión del tratamientose hace según criterios correctos,teniendo en cuenta los días que lapaciente se mantuvo afebril y la apariciónde indicios de recuperación hematológica(ver figura I).


– 715 –

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Figura 1

INTRODUCCION

Los pacientes inmunodeprimidos sonpacientes con defectos en la defensa queles predisponen a sufrir complicacionesinfecciosas (tabla I). Aunque se hanproducido avances terapéuticosimportantes, hoy en día las complicacionesinfecciosas siguen siendo la causa másimportante de morbi-mortalidad en estetipo de pacientes.

Infecciones en pacientesneutropénicos: El 6-30% de las muertesen pacientes febriles neutropénicos sondebidas a la infección. Los pacientes conuna neutropenia más severa son los quetienen mayor riesgo de padecer unainfección sistémica. Las áreas con menordefensa del huésped como la orofaringe,pulmones, piel y tracto gastrointestinalson los lugares más comunes deinfección. Los episodios febriles enpacientes granulocitopénicos puedenatribuirse a una infección documentada enun 30-40%. Aproximadamente el 60% de

los episodios de bacteriemia son debidosa infección por gram +. Este aumento dela prevalencia de las infecciones por gram+ es debido al incremento en la utilizaciónde catéteres intravasculares. En muchasocasiones, cuando se presenta la fiebrees muy difícil aislar el microorganismo, porlo que el tratamiento empírico esfundamental.

OBJETIVO

Conocer cómo se tratan este tipo deinfecciones y monitorizar el tratamientoen pacientes inmunocomprometidos paraoptimizar la terapia.

METODOLOGIA

– Identificación del problema.– Consideraciones farmacocinéticas y

farmacológicas en pacientesinmunodeprimidos.

– 716 –

INFECCIONES EN PACIENTES INMUNODEPRIMIDOS

BRAVO JOSE, P. (FIR III)

Coordinador: BONAL, J.Hospital Santa Creu i Sant Pau (Barcelona)

– Monitorización de fármacos deestrecho margen.

– Seguimiento de la dosificación yposible toxicidad de los fármacos.


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– 717 –

Tabla IFACTORES DE RIESGO PARA LA INFECCIÓN Y PATÓGENOS MÁS CORRIENTES

Factor de riesgo Situación del paciente Patógenos más comunes

Neutropenia Quimioterapia Bacterias: E. coli, K. pneumoniae,Leucemia aguda P. aeruginosa, S. aureus, S. epidermidis

Hongos: Candida, AspergillusVirus: Herpes simplex

Disminución de la inmunidad Linfoma Bacterias: Listeria, Nocardia, Legionella, mediada por células Tratamiento inmunosupresor Mycobacteria.

Trasplante Hongos: Cryptococcus neoformans, Candida,Aspergillus, Histoplasma capsulatumVirus: Citomegalovirus, Varicella-Zoster, Herpes simplexProtozoos: Pneumocystis carinii

Disminución de la Mieloma múltiple Bacterias: S. pneumoniae, H. influenzae, inmunidad humoral Leucemia linfocítica crónica N. meningitis

EsplenectomíaTratamiento inmunosupresor

Pérdida de barreras protectoras:piel aspiración médula ósea Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,

cateterización urinaria Bacillus sppradiación Hongos: Candida

membranas mucosas ventilación mecánica, Bacterias: S. aureus, S. epidermidis, endoscopia, quimioterapia, Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,radiación Bacteroides spp

Hongos: CandidaVirus: Herpes simplex

cirugía trasplante de órganos Bacterias: S. aureus, S. epidermidis,sólidos Enterobacteriaceae, P. aeruginosa,

Bacteroides sppHongos: CandidaVirus: Herpes simplexProtozoos: Toxoplasma gondii

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CASO PRACTICO

PLANTEAMIENTO

Paciente varón de 46 años de edaddiagnosticado de Leucemia MieloideCrónica (LMC) al que se le efectuó untrasplante de precursoreshematopoyéticos de sangre periférica dedonante no emparentado que ingresa enel hospital el día + 58 del trasplante consíndrome febril de 12 horas de evolución.Tratamiento habitual en casa: ciclosporina(o): 150 mg/12 h; prednisona (o): 20mg/12 h; fluconazol (o): 100 mg/12 h,omeprazol (o): 20 mg/d; filgrastim (sc):100 µg/48 h; amoxicilina-clavulánico (o):1g/8 h. Se cursan hemocultivos y se iniciaimipenem más sueroterapia.

Día 3: Afebril. Resultados de loshemocultivos:

Hemocultivo (HC) de sangre periférica:BGN no fermentador, Enterococcus

faecalis.HC catéter central (vía roja): Klebsiella

pneumoniae, 2 gérmenes pendientes detipificar.

HC catéter central (vía blanca): BGNno fermentador, stafilococo coagulasanegativo.

Se añade amikacina al tratamientoanterior.

Día 4: Al tener el día anterior un nuevopico febril se añade vancomicina altratamiento.

Día 6: Se produce durante los últimosdías una disminución de neutrófilos por loque se decide aumentar el filgrastim a5µg/kg.

Día 10: Nuevo pico febril con tiritonas,persiste pancitopenia. Bacteriemiapolimicrobiana de origen del catéter y seretira el catéter.

Día 11: Persiste afebril, se retira laamikacina y la vancomicina y se introduceel ciprofloxacino.

Día 14: Persiste afebril y asintomáticoy se suspende antibioticoterapia.

Día 21: Persiste pancitopenia y vuelvea tener picos febriles. Se inicia cefepima.

Día 24: Persiste fiebre, sin focalidad se


– 718 –

DATOS HEMATOLÓGICOS Y BIOQUÍMICOS

Día 3 Día 10 Día 14 Día 17 Día 24

Hb (g/dl) 72 81 81 85 95Leucocitos (mm3 x 10-6) 1,14 0,43 0,34 0,04 0,08Urea (mmol/L) 7,2 8,3 7,0 7,0 5,2creatinina (µmol/L) 80 95 84 83 78

cambia el tratamiento a imipenem y al díasiguiente se añade anfotericina B complejolipídico. Ante sospecha de pérdida delimplante se decide nueva infusión deprecursores.

CUESTIONES

– Actitud a adoptar ante fiebre enenfermo neutropénico.

– Dosificación de los diferentesantibióticos.

– Parámetros a monitorizar.– Posible toxicidad, prevención y

tratamiento.

DISCUSION

Ante un enfermo neutropénico confiebre se debe realizar un examen físicoexhaustivo y tener en cuenta que a veceslos signos y síntomas de la infección sonescasos. Practicar hemocultivos porvenopunción y si lleva catéter a través deéste.

La pauta inicial antibiótica es empírica,iniciarla lo antes posible. Se debemodificar el tratamiento en función de larespuesta clínica y del resultado analítico(Figura I).

En el caso que contemplamos elpaciente en un primer momento nopresenta neutropenia pero a los dos díasde tratamiento ya se empieza a observaruna bajada de leucocitos muy pronunciadapor lo tanto el manejo del paciente serácomo el anteriormente expuesto. Como sepuede observar se inicia el tratamientocon un antibiótico de amplio espectrocomo es el imipenem (como antibiótico de

amplio espectro también podemos utilizarceftazidima, cefepima o meropenem) ycuando se reciben los resultados de loscultivos se inicia amikacina. Ante lapersistencia de fiebre se añadevancomicina y, posteriormente,anfotericina B.

En cuanto a las dosis de los diferentesantibióticos hemos de saber que se debenutilizar dosis máximas dada la gravedad deeste tipo de infecciones.

En nuestro caso se inicia el imipenemcon unas dosis de 500 mg/6 horas, laamikacina con unas dosis de 500/12 horasy la vancomicina con unas dosis de 1.000mg/12 horas. Por otra parte se inicia eltratamiento con anfotericina B complejolipídico a dosis bajas 1mg/kg y traspersistencia de fiebre se aumenta la dosishasta 3 mg/kg/d.

Los parámetros más importantes amonitorizar en este tipo de pacientes ydebido al tratamiento antibiótico son:

La función renal debido a que tanto laamikacina como la vancomicina sonfármacos nefrotóxicos y su administraciónsimultánea puede potenciarla. Para eso senecesitan realizar controles frecuentes deurea y creatinina y en nuestro casotambién se realizó un seguimento porparte de la unidad de farmacocinéticaclínica mediante la determinación deniveles plasmáticos de ambos antibióticospara ajustar su posología, evitar sutoxicidad potencial y obtener un mejorresultado terapéutico. En nuestro casopodemos observar que la función renal semantiene estable y no es necesariomodificar las dosis de los antibióticos.También hay que tener en cuenta que laanfotericina B es nefrotóxica aunque suformulación en forma de liposomas o de


– 719 –


– 720 –

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– 721 –

complejo lipídico ha disminuido sutoxicidad. En el caso que nos ocupa seutilizó la última formulación comentada.Hay que tener en cuenta que estapreparación puede provocar reaccionesadversas al inicio como fiebre, escalofríos,etc. que se minimizan premedicando alpaciente con antihistamínicos ycorticoides. También es recomendable eneste tipo de preparación la realización deuna dosis test de 1 mg para poderdetectar posibles reacciones anafilácticas.Por otra parte también es necesariocontrolar niveles de magnesio y potasiodebido a que el tratamiento conanfotericina B provoca hipomagnesemia e

hipopotasemia. Recordar que laanfotericina B únicamente puede diluirseen suero glucosado y la concentraciónmáxima es de 2 mg/ml. Esta formulaciónpuede administrarse en menos de 4 horas(1 hora).

En cuanto a la vancomicina recordartambién infundirla en al menos una horapara evitar el rash cutáneo y el síndromedel hombre rojo.

INTRODUCCION

La presencia de bacterias vivas ensangre (constatada mediante unhemocultivo positivo), se denominabacteriemia. La respuesta inflamatoria delorganismo huésped frente a esta situacióndesencadena una serie de signos ysíntomas clínicos. En función de lagravedad de este cuadro se distingueentre:

– Sepsis: evidencia clínica de infeccióny respuesta sistémica a la mismamanifestada como taquipnea, taquicardia,hipertermia o hipotermia.

– Síndrome séptico: engloba a lasepsis y alguna de las siguientesalteraciones: hipoxemia, elevación dellactato, oliguria y alteraciones mentales.

– Shock séptico: síndrome sépticomás hipotensión (Pre. sang. < 90 mmHgo disminución de la P. Arter. en más de40 mmHg respecto a la basal) que semantiene durante menos de una hora y

responde a la terapia convencional.– Shock séptico refractario: shock

séptico de al menos 1 hora de duraciónsin respuesta a la administración de fluidoIV o a cualquier intervenciónfarmacológica.

Son muchos los microorganismos quepueden estar implicados en la apariciónde un cuadro de sepsis. Las bacteriasGram (-) aisladas mayoritariamente enestos casos, constituyen un problemaimportante en los hospitales, donde sonresponsables de un alto número debacteriemias nosocomiales (E. coli, P.aeruginosa, Klebsiella spp., Serratia, etc.).Pero en los últimos años ha aumentado laincidencia de sepsis causadas porbacterias Gram (+): S. aureus,Streptococcus spp, etc.

En un paciente con sepsis, la terapiadebe iniciarse inmediatamente. De laexploración inicial del paciente, sólo enalgunos casos se puede detectar el focoprimario de la infección que orientará

– 722 –

SEPSIS BACTERIANA POR BACILO GRAM NEGATIVO

CAL BOUZON, S. (FIR I), PELLICER LORENZO, S. (FIR III)

Coordinador: MARTINEZ VAZQUEZ, M.J.Hospital de Meixoeiro (Vigo, Pontevedra)

acerca del grupo más probable demicroorganismos causantes de lamisma. Esto justifica la necesidad decomenzar con un tratamiento antibióticoempírico.

Una vez aislado el germen y conocidasu sensibilidad a distintos antiinfecciososmediante antibiograma, se ajusta laterapia a las características delmicroorganismo.

OBJETIVOS

a) Determinar el tratamiento empíricode una infección con foco aúndesconocido.

b) Ajustar el tratamiento antibióticouna vez confirmado el diagnóstico desepsis.

METODOLOGIA

En la actuación del farmacéutico en laevaluación de una determinada terapiapodríamos distinguir tres fases:

a) Recogida de datos. La fuente dedatos fundamental es la historia clínica delpaciente. En ella se ha de revisar:

– motivo del ingreso, informe delServicio de Urgencias si es el caso.

– hojas de evolución clínica delpaciente.

– gráfica de constantes.– analíticas, cultivos microbiológicos.– órdenes médicas (dosis, intervalo de

dosificación, duración del tratamiento).– hoja de administración de

medicamentos.

b) Revisión de la terapia empleada encuanto adecuación de las indicaciones,dosis, farmacocinética, posibles efectosadversos, etc.

c) Consulta de la bibliografía.d) Intervención farmacéutica si se

considera necesaria.


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CASO PRACTICO 1

PLANTEAMIENTO

JCM, paciente de 55 años, sin alergiasconocidas, con los siguientesantecedentes:

– diabetes mellitus insulino-dependiente;

– cirrosis hepática etílica conhipertensión portal;

– pancreatitis crónica calcificada;– insuficiencia pancreática exocrina;– episodio de ictericia obstructiva

(agosto-96);– colecistectomía y colédoco-

duodenostomía (agosto-96);– adenocarcinoma de páncreas con

metástasis en mesocolon; intervenciónquirúrgica para realizar derivacióngastroyeyunal (abril-97);

– cuadro depresivo y desnutrición;– desde el alta en abril-97 permanece

en su domicilio afebril y asintomático.

Acude a Urgencias el 1/8/97 por fiebredesde hace tres días y escalofríos.Temperatura 39,4°; TA.: 100/70; pulso:132. Se pide analítica y hemocultivo.

Leucoc. 8.410 (3.700-10.800); neutróf.-90,8% (39,0-71,0); linfoc. 5,4% (20,0-50,0); hematíes 4,15 (4,6-6,20). Seadministran antitérmicos y remite la fiebre.Se diagnostica síndrome febril sin focoaparente y se envía al paciente a sudomicilio.

Al día siguiente (2/8) se recibehemocultivo positivo para bacilos Gram (-)(pendiente identificación del germen) y seavisa al paciente para ingreso en elServicio de Medicina Interna. En su casaseguía con picos febriles. Explorac. física.Temperatura: 38,4°C. TA.: 110/90;pulso: 84. No ictericia. Abdomen: cicatrizde laparotomía previa sin signosinfecciosos. Resto de la exploración sininterés para el caso. Analítica: Leucoc.:7.550 (3.700-10.800); Neutróf.: 81,8%(39,0-71,0); Linfoc.: 8,3% (20,0-50,0);Hematíes: 3,87 (4,6-6,2); Hb:11,9; Hcto.:34,6; VCM: 89,5; Plaquet.: 198.000. Sepauta ceftriaxona IV, 1 g/12 h (dos dosis)para continuar luego con 1 g/24 horas. Lafiebre remite en 24 h y el pacientepermanece estable.

El día 5/8 se confirma que el bacilo esSerratia marcescens sensible a ceftriaxona,cefotaxima y ciprofloxacino entre otrosantibióticos. Los valores de la bioquímicade este día son: Glucosa: 522; GGT: 401;Fosfatasa alcalina: 1.066; bilirrubina, GOT,GPT, LDH y amilasa normales. Resultadodel TAC abdominal: hallazgos sugestivosde pancreatitis crónica de larga evolucióncon práctica desaparición del tejidopancreático, dilatación importante delconducto pancreático y múltiplescalcificaciones, más groseras a nivel de lacabeza pancreática. Se asocia a unadilatación importante de la vía biliar intra yextrahepática así como a una distensión


– 724 –

vesicular.El día 7/8 el paciente sigue estable y

se cambia ceftriaxona iv porciprofloxacino oral (500 mg/12 h),manteniéndose la terapia durante cuatrodías más. El día 9/8 se autoriza permisode fin de semana domiciliario hasta el día11/8. Causa alta hospitalaria el 12/8/97.

CUESTIONES

– ¿Qué signos y síntomas de infecciónpresenta el paciente?

– ¿Por qué se elige la ceftriaxona IVcomo terapia empírica?

– ¿Por qué se cambia de ceftriaxona aciprofloxacino?

– ¿Podría haberse tratado el pacienteambulatoriamente?

DISCUSION

Respecto a los signos de infección, elpaciente presenta fiebre, escalofríos ehipotensión; en la analítica de urgenciaaparece una desviación a la izquierda dela fórmula leucocitaria (neutróf. 90%). Lasepsis queda confirmada por obtención dehemocultivo positivo sin llegar a objetivarel foco, aunque es probable su origenbiliar: paciente portador de derivacióngastroyeyunal desde abril/97, GGT yfosfatasa alcalina elevadas e informe deTAC abdominal correspondiente a esteingreso.

Una vez recibido el hemocultivopositivo para un bacilo Gram (-) se pautaceftriaxona, cefalosporina de 3.a

generación, que tiene como una de susindicaciones de elección el tratamiento de

bacteriemia por gérmenes Gram (-). Con ladosis de 1g/24 h se alcanza un pico séricode 123-150 mg/l y una concentraciónplasmática mínima de 4,6-9,6 mg/l queestá por encima de la CMI para la mayoríade las enterobacterias. Con la pauta de 1g/12 h el primer día de tratamiento sepretendió alcanzar niveles de antibióticomás altos en un corto período de tiempo,cuya necesidad, en este caso, podría sercuestionada.

Una vez aislado el germen causante(Serratia Marcescens, bacilo aerobio Gram(-) del grupo de las enterobacterias), ytestada su sensibilidad a ciprofloxacino,el cambio de antibiótico parece justificado,puesto que el paciente está estable ytolera la vía oral. Pensando en unainminente alta hospitalaria, iniciar laterapia oral presenta clara ventaja sobre lacontinuación del tratamiento conceftriaxona IV o IM.

La posología de 500 mg/12 h deciprofloxacino oral, en principio esadecuada, teniendo en cuenta los datosde CMI para Serratia (0,25 mg/l), y lospicos séricos recogidos en la bibliografía(2,5 mg/l). El tratamiento antibiótico se hamantenido durante doce días, lo cual seajusta a la duración promedio establecidaen la bibliografía para sepsis por Gram (-)no complicadas.

Una vez conocido el germen causantede la infección y su sensibilidad aciprofloxacino, y dada la evoluciónfavorable del paciente, se habría podidoinstaurar la terapia oral a las 72 horas delinicio del tratamiento con ceftriaxona yplantear antes el alta hospitalaria (dehecho el paciente se va de fin de semana),consiguiendo así una atención sanitariamás coste-efectiva, siempre que la


– 725 –

evolución del paciente se pudiera seguircon un sistema de atención domiciliariadesde el hospital.

CASO PRACTICO II

PLANTEAMIENTO

CMC, varón de 72 años. Diagnosticadode Parkinson hace 20 años y atratamiento con Sinemet. Deterioropsicoorgánico progresivo más intenso enlos últimos 4 meses. Desde hace un mesno se comunica prácticamente con sufamilia; presenta incontinencia deesfínteres. Vida cama-sillón.

23/6/97: es traído al Servicio deUrgencias por presentar desde hace 48horas aumento de volumen y calor enextremidad inferior izquierda (pie, rodilla,muslo). Presenta dolor al tacto y falta demovilidad. Temperatura: 38,6°C. TA:120/70. Deshidratación cutáneo-mucosa.Resto de la exploración sin interés para elcaso. Analítica: Leucoc.: 15.090(neutróf.: 82%; linfoc.: 10,8%);Hematíes: 3,25 (4,6-6,2); Hb: 8,4; Hcto.:26,7; VCM: 82; Plaquet.: 599.000.Bioquímica normal. Análisis de orina:incontables leucocitos/c, más de 50hematíes/c, abundantes bacterias, nitritospositivos.

24/6: es ingresado en el Servicio deMedicina Interna con el siguientediagnóstico: trombosis venosa profunda(TVP) y síndrome febril asociado a TVP, oinfección urinaria.

25/6: Temperatura: 37,6°C. TA:110/60. Situación similar pendiente deconfirmación de TVP por flebografía. Seinicia tratamiento antibiótico empírico con

piperacilina/tazobactam: 4 g/8h IV,sospechando infección de piel y partesblandas, infección urinaria o artritis séptica.

27/6: artropatía destructiva de caderaizda. (radiología) y TVP confirmada porflebografía. Urocultivo positivo paraStaphylococcus aureus penicilina yampicilina resistente y sensible acloxacilina, cefotaxima, vancomicina yciprofloxacino, entre otros.

30/6: confirmada mediante triplehemocultivo positivo bacteriemia porStaphylococcus aureus (penicilina yampicilina resistente; meticilina, cloxacilina,clindamicina y ciprofloxacino sensible), conposible foco cutáneo (escara sacra) o artritisséptica. Se suspendepiperacilina/tazobactam y se pautacloxacilina: 2 g/6 h IV.

3/7: se informa por ecografíaabdominal de la existencia de una imagensugestiva de colección en psoas izdo.,aconsejando su valoración mediante TAC.Después de tres días con cloxacilina seprocede al cambio de ésta porclindamicina IV (600 mg/6 h) yciprofloxacino IV (400 mg/12 h).

5/7: situación actual: bacteriemia porStaphylococcus aureus clínica yhemodinámicamente estable; artritisséptica de cadera izda.; y absceso enpsoas izdo.

9/7: los hallazgos del TAC abdomino-pélvico se relacionan con artritisinfecciosa de cadera izda. con extensiónal psoas izdo. Afebril.

12/7: se informa de la existencia dediarrea en los últimos días. Se pidecoprocultivo sospechando unasobreinfección por Clostridium difficile. Sepauta metronidazol (250 mg/6 h vía oral)y se ajusta la dosis de clindamicina a 600


– 726 –

mg/8 h IV.14/7: intervención quirúrgica

(Girldestone y drenaje de psoas) en la quese dejan colocados dos gruesos drenajes,uno en la sustancia del psoas y otro en laarticulación (se retiran a los cinco días,19/7, sin complicaciones). Coprocultivonegativo.

15/7: se inicia dieta oral.22/7: cultivo de tejido de granulación de

cadera izda.: negativo; cultivo de fragmentode hueso y contenido del absceso:negativo. Sigue afebril. Después de 19 díasse cambia el tratamiento antibióticointravenoso a vía oral con la pauta declindamicina 600 mg/8 h y ciprofloxacino750 mg/12 h. Tratamiento para al menosseis semanas.

4/8: causa alta hospitalaria y se remitea su domicilio con el mismo tratamientoantibiótico. Acudirá a consulta detraumatología el 18/9 y de medicinainterna el 17/10.

18/9: consulta: no refiere inflamaciónni fiebre.

CUESTIONES

– ¿Por qué se instaura comotratamiento inicial lapiperacilina/tazobactam?

– ¿Por qué se pasa a cloxacilina unavez obtenidos los resultados de loscultivos?

– ¿Por qué se cambia a clindamicina yciprofloxacino?

– ¿Por qué se mantiene durante tantotiempo el tratamiento antibiótico?

DISCUSION

La piperacilina/tazobactam, ureido-penicilina de amplio espectro, se pautócomo tratamiento del síndrome febrilasociado a TVP, sospechando una posibleinfección de tejidos blandos (celulitis),infección urinaria o artritis séptica. Esteantibiótico no parece el más adecuado eneste caso, teniendo en cuenta además elorigen extrahospitalario de la infección.

Confirmada la sepsis porStaphylococcus aureus meticilín-sensible,se pauta cloxacilina (2 g/6 h IV),antibiótico beta-lactámico penicilinasaresistente de elección en el tratamientode infecciones estafilocócicas. El picosérico alcanzado con administraciones de1g IV es de 70-100 mg/l, pero lasconcentraciones plasmáticas desciendenrápidamente y son muy bajas al cabo deseis horas. Esto explica que el régimenposológico de este antibiótico puedavariar entre 1-3 g/4-6 horas víaendovenosa según la gravedad de lainfección. Con la dosis de 2 g/6 horas sepuede asegurar que la concentraciónplasmática esté siempre por encima de laCMI para el Staphylococcus aureus: 0,5mg/l para cepas sensibles. Hay que teneren cuenta el mecanismo de acción tiempo-dependiente de los antibióticos beta-lactámicos. No obstante, muchos autoresprefieren utilizar un intervalo posológicomás corto (4 horas) para asegurar nivelessuperiores.

La decisión del cambio a clindamicinay ciprofloxacino pudo estar condicionadapor el diagnóstico confirmado de artritisséptica y una mayor comodidad en lacontinuación del tratamiento vía oral (lapauta oral de cloxacilina requeriríaadministrar dosis de 5-12 g/día). Ambosantibióticos son alternativas al uso de


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penicilinas en infecciones osteo-articularescausadas por cocos gram-positivos.Aunque existen estudios que demuestranla eficacia de la monoterapia conquinolonas en casos de osteomielitis, elaumento progresivo de la CMI y laaparición de resistencias han determinadoque habitualmente se combinen lasquinolonas con otros antibióticos, siendorifampicina el más frecuentementeasociado. La elección de la clindamicinapodría justificarse por los datos deconcentración en hueso y líquido sinovialrecogidos en la bibliografía para esteantibiótico: 60-80% de lasconcentraciones séricas (notablemente másalta que la de cloxacilina: 65%), y de sugrado de penetración, que no se veafectado por la inflamación articular. Hayque considerar también la adecuada actitudterapéutica del drenaje quirúrgico, quecontribuye a facilitar la difusión tisular delos antibióticos. De cualquier manera,conviene recordar que el antibiótico deprimera elección en el tratamiento deinfecciones osteo-articulares porStaphylococcus penicilín-resistente ymeticilín-sensible continúa siendocloxacilina.

Cabe señalar que la dosis declindamicina intravenosa es alta, si tenemosen cuenta que administraciones de 600mg/8 h proporcionan picos séricos de 10mg/l, y que las concentraciones séricas semantienen en todo el intervalo por encimade la CMI para Staphylococcus aureus,que es inferior a 0,50 mg/l (concentraciónplasmática mínima a las 8 h: 1,10 mg/l).El uso de dosis más elevadas duranteperíodos de tiempo largos podría favorecerla aparición de efectos adversos. En estecaso, concretamente, se sospechó que el

episodio de diarrea estuviese relacionadocon el uso del antibiótico (estádocumentada bibliográficamente laelevada incidencia de sobreinfección porC. difficile secundaria al uso declindamicina y ciprofloxacino) yprobablemente condicionase ladisminución de la dosis de clindamicina a600 mg/8 h IV. De hecho, se investigó lapresencia de toxina de Clostridium difficiley se estableció tratamiento conmetronidazol oral (aunque el resultadoposterior del cultivo fue negativo y, ladiarrea remitió a los dos días). La dosis deciprofloxacino parece correcta paramantener en todo el intervalo posológico(12 h) concentraciones séricas por encimade la CMI (0,5 mg/l).

Otro aspecto cuestionable sería la largaduración de la terapia intravenosa. Labiodisponibilidad oral de clindamicina esdel 90%, la de ciprofloxacino puede variarentre el 50 y el 80%. El paciente iniciatolerancia oral cuando lleva 12 días detratamiento antibiótico endovenoso. Apartir de este momento parece lógicopensar en un cambio de pauta deendovenosa a oral, que sería más cómodapara el paciente y más coste-efectiva parael hospital. Aunque todavía no existendemasiados estudios clínicos queconfirmen la ventaja teórica de untratamiento secuencial precoz en infecciónosteo-articular por S. aureus, algunosautores han obtenido buenos resultadosutilizando tanto clindamicina por vía oral,como la asociación de ciprofloxacino conrifampicina. No se han encontrado trabajosen los que se utilicen clindamicina yciprofloxacino asociados.

En cuanto a la dosis y duración deltratamiento, está indicado que para


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artritis séptica la terapia antibiótica hade mantenerse entre 3 y 4 semanas,especialmente cuando la localización dela infección es en zonas profundas, conpocas posibilidades de drenaje y difícilacceso del antibiótico. Al tratarse de unainfección severa, acompañada de unadestrucción de cadera importante ybacteriemia, se pautaron los dosantibióticos en los límites superiores delrango de dosis aconsejado, y se mantuvola terapia durante 6 semanas más a partirde la intervención quirúrgica. Si bien laduración del tratamiento parececlaramente justificada, la convenienciade asociar los dos antibióticos ante lapresencia de un germen sensible podríaser cuestionada.


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terapeutica en enfermedades infecciosas · las otitis medias se clasifican en agudas y crónicas....

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