terapia de reperfusión iam

TERAPIA DE REPERFUSIÓN

DRA. ARIADNA MUÑOZ ROJASR3 MEDICINA DE URGENCIAS

Inicio de los sintomas

PCI en sala de hemodinamia

con experiencia

Dx IAM fibrinolisis

Vs

Opciones de reperfusión

1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013 Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Task Force on Practice Guidelines. 2013. doi:10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

Paciente con STEMI candidato

para repefrusión

Hospital con PCI

Realizara PCI

primaria, Puerta

balón ≤90 min Clase I

- A

Coronariografía

diagnóstica

PCI Terapia Medica

Bypass cardiaco

Hospital sin PCI ≤ 30

min

Traslado a hospital

PCI, puerta – balón ≤ 120 min Clase I-B

Administración fibrinólisis ,

puerta-aguja 30 min cuanto PCI > 120 min Clase IB

Reperfusión fallida o re-

oculsión traslado a PCI

Clase IIa-B

Traslado a angiografía y resvasculariza

ción 3-24h Clase IIa-B


Candidato ReperfusiónPaciente con infarto diagnosticado <12 hrs (IA)Datos clínicos o EKG de isquemia activa (IIa-B)DANAMI-2

Coronariografía vs tromobilisisPacientes trasladados a hospitales con PCI presenta menor tasa de reinfarto y disminuye mortalidad

NCDF ACTION –GWTG14821 px≤ 30 min atención mejora reperfusión disminuye mortalidad


Método Reperfusión

III IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIII IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII

Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitales con capacidad de ICP deben ser tratados con ICP primaria en los primeros 90 min.

Pacientes con IAMCEST que se presentan a hospitales sin capacidad de ICP y no pueden ser transportados a un centro con PCI en los proximos 90 a 120 minutos deben ser tratados con trombolisis en los primeros 30 minutos, si no hay contraindicacion.



Fibrinólisis Pre hospitalaria

CAPTIM / WEST / USIC

Disminución de la mortalidad a los 5 años con fibrinólisis pre-hospitalaria a las 2 hrs de inicio de sintomatología


ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a corto plazo

Se-ries1

05

101520253035

74.5

2.26

1 0

7 89 7 7

21

2 15

13

PCI

Freq

uenc

y (%

)

P=0.0002P=0.0003 P < 0.0001

P < 0.0001

P < 0.0001P=0.0004

P=0.032

P < 0.0001

Death Death, no

SHOCKdata

Recurr.MI

Recurr.Ischem

ia

Total Stroke

Hemorrh.Stro

ke

Major Bleed

DeathMI

CVA

Fibrinolysis

N = 7739Keeley et al. The Lancet

2003;361:13.

ICP vs Fibrinolisis en IAMCEST:Desenlaces a largo plazo

Keeley et al. The Lancet 2003;361:13.

CORONOARIOGRAFÍA Intervención percutánea coronariaI

Coronariografía

Symptoms to balloon inflation (minutes)

One

-yea

r m

orta

lity,

%

6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 – 2001

N = 1791

RR = 1.08 [1.01 – 1.16] for each 30 min delay

(P = 0.04)

P < 0.000112

10

8

6

4

2

00 60 120 180 240 300 360

Tiempo puerta balon: mortalidad

DeLuca et al. Circulation 2004;109:1223.

Indicaciones PCIInicio síntomas isquemia <12 hrs (Clase IA)Inicio síntomas isquémica <12h y que este contraindicado terapia con fibrinólisis sin importar el tiempo de retraso de traslado (Clase IB)Choque cardiogénico o Falla cardiaca severa aguda irrespectivamente del tiempo de inicio del IAM (Clase IB)Evidencia de isquemia continua a las 12 a 24 hrs de inicio de sintomatología (Clase IIa-B)PCI en una arteria no infartada y en paicentes sin compromiso hemodinámico (IIIB)


Beneficios de PCIProduce flujo TIMI3Menor riesgo de sangradoMenor tasa de isquemia recurrente o re-infartoDisminuye la frecuencia e procedimientos de revascularizaciónDisminuye la hemorragia intracranealMenor muerteSe recomiendo aspiración manual del trombo


Complicaciones PCIProblemas en el sitio de punciónReacción adversa al medio de contrasteReacción adversa a la terapia antitrombóticaComplicaciones técnica


Fenómeno “No-Reflow”Perfusión miocárdica suboptima a pesar de la restauración del flujo epicardio en la arteria infartada secundario a inflamación, daño endotelial, edema, ateroembolización, vasoespasmo o daño de reperfusión miocitoMayor riesgo de moralidadTratamiento

Antagonistas GP IIb/IIIaVasodilatadoresInhibidores metabolicos Nicorandil, pexelizumab


Trombectomía por Aspiración

Aspiración manual del trombo (Clase IIa-B)INFUSEAMI

Infusión abciximab intracoronoario y aspiracíón trombectomia en paciente PCI para CIACEST anteriorNo disminuye el tamaño del infartoMejor resolución del evento


Uso STENT en PCIEl uso de STENT es útil en PCI para pacientes con IAM (IA)Tipos STENT

Puro metal: uso en pacientes con alto riesgo de sangrado, inhabilidad a acoplarse a la terapia de un año antiplaquetaria o anticipo de cirugía invasiva en el siguiente año (IC)Stent liberador de fármaco (coblato-cromio con everolimus): No utilizados en paciente que no toleren o sean incapaces de completar en tratamiento prolongado antiplaquetario por el alto riesgo de trombosis en STENT (Clase III-B)


Terapia Adjunta con PCIAspirina

152-325 mg carga previos a procedimiento (IB)81-325 mg diario de mantenimiento indefinidamente (IA)81mg dosis preferida (IIa-B)

CURRENT OASIS 7No report diferencia en eficacia ni seguridad en dosis de mantenimiento de 325 vs 81 mg


Terapia adjunta PCI: Inhibidores P2Y12

Dosis de cargaClopidogrel 600mg (IB)Prasugrel 60 mg (IB)Ticagrelor 180 mg (IB)

Mantenimiento y duraciónStent medicado terapia por 1 año

Clopidogrel 75 mg cada 24 hrs (IB)Proasugrel 10 mg cada 24 hrs (IB)Ticagrelor 90 mg cada 12 hrs (IB)

Stent no medicado terapia por 1 añoClopidogrel 75 mg cada 24 hrs (IB)Proasugrel 10 mg cada 24 hrs (IB)Ticagrelor 90 mg cada 12 hrs (IB)

Stent medicado Clopidogrel, prasugrel o ticagrelos posterior a un año (IIbC)Pacientes con IAM con previo EVC o ATI: prasugrel (IIIB)1. Casey DE, Chung MK, Lemos JA De, et al. ACCF / AHA Guideline 2013

Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial Infarction Task Force on Practice Guidelines. 2013. doi:10.1161/CIR.0b013e3182742cf6.

Terapia adjunta PCI: Inhibidores P2Y12

ARMYDA 6Mayor beneficio en dosis altas de clopiodgrel

TRITON TIMI 38Omeprazol interfiere con el metabolizmo del clopidogrel pero no afecta en su farmacocineteicaMenor incidencia de trombosis de Stent con prasugrel en los primeros 30 díasPrasugrel esta contraindicado:

Pacientes con EVC previo o AIT≥ 75 años< 60 kg pesoDosis de 5 mg cada 24 horas disminuye riesgo de sangrado


Terapia adjunta PCI: antagonistas receptores IIb/IIIa con HNF o

bivalirudinAbcximab 0.25 mg/kg bolo después 0.125 mg/kg/min (max 10 mcg/min) (IIa-A)Abcicximab intracoronario 0.25 mg/kg bolo (IIb-B)Tirofiban 25 mcg/kg bolo IV seguido 0.15 mg/kg/min

Px CrCl <30 ml/min reducir infusión 50%

Eptifiatide (IIa/B( 180 mcg/kg seguido de 2 mcg/kg/min y segundo bolo a los 10 min de 180 mcg/kg

Px CrCl <50 mL/min reducir infusión al 50%Evitar en paciente en hemodiálisis


Terapia Adjunta PCI: anticoagulante

HNF:Con AntR GP IIb/IIIa 50-70 U/kg Bolo IV (Ic)Sin AntR GP IIb/IIIa 70-100 U/kg bolo IV (Ic)

Bivalirudina(IB) 0.75 mg/kg bolo IV seguido de infusión 1.75 mg/kg/h con o sin tratmiento previo con HNF

Se puede dar bolo adicion de 0.3mg/kg si se e necesarioReducir infusión a 1 mg/kg/hr si CrCl <30 mL/minPrefiere tratamiento de HNF con AntR GP IIb/IIIa en paciente con alto riesgo de sangrado (IIa-B)


Terapia Adjunta PCI: anticoagulante

HORIZONS-AMIBivalirudin con anticoagulante oral buena alternativa para PCI primaria


TROMBOLISIS

Indicaciones Trombolisis >120 min retraso para PCI

Síntomas IAM <12 h (IA)

Evidencia clínica o EKG de continua en IAM de 12 a 24 h después de inicio de sintomatología y que involucre área amplia de tejido del miocardio o inestabilidad hemodinámica (IIa-C)


Fibrinolisis

No se debe utilizar en pacientes asintomaticos quienes sus sintomas iniciaron hace mas de 24h.

No se debe utilizar en pacientes con depresión del ST, excepto si se sospecha un IAM posterior.




Presentacion temprana (<3h), ausencia de contraindicaciones y demora en la terapia invasiva.

Transporte prolongadoTiempo puerta balon > 90 min. (Tiempo-balon) – (tiempo aguja) >60 min.

La estrategia invasiva no sea una opción.La sala de hemodinamia este ocupada.Acceso vascular difícil.No acceso a una sala de hemodinamia con experiencia.

Cuando preferir la trombolisis ?Si la presentación es <3h y no hay demora en la

terapia invasiva no hay preferencia.

PRAGUE-2 trial, CAPTIM trial, Vienna STEMI Registry

Reperfusión farmacológica

Retraso del tratamiento [h]0 3 6 9 12 15 18 21 24

0

20

40

60

80

Bene

ficio

abs

olut

o po

r 10

00 p

acie

ntes

trat

ados

Boersma et al, Lancet 1996

Tiempo puerta balon – puerta aguja > 60 min

Favors PCI

Favors fibrinolysis with a fibrin-specific agent

13 RCTsN = 5494 P = 0.04

Abso

lute

Ris

k D

iffer

ence

in D

eath

(%

)

30 40 50 60 70 80

PCI-Related Time Delay (minutes)

10 −

5 −

0 −

-5 − ┬ ┬ ┬ ┬ ┬ ┬

Nallamothu and Bates. Am J Cardiol 2003;92:824.

Contraindicaciones absolutas• EVC hemorrágico previo o de origen desconocido.• EVC isquemico en los últimos 3 a 6 meses (excepto <

4.5 h).• Lesion vascular o neoplasia maligna intracraneal

primaria o metastásica• Trauma sistemico, facial o craneal severo reciente

(<2 meses).• Sospecha de disección de aorta.• Sangrado activo (excluyendo la menstruación) o

diátesis hemorrágica.• Hipertensión severa incontrolable (no responde

tratamiento para emergencia hipertensiva)• Punciones vasculares no compresibles (biopsia

hepatica, puncion lumbar).• Tratamiento con estreptoquinasa <6m


Contraindicaciones relativaso Hisotira de HAS severa, crónica y mal controladao HAS severa >180/110 mmHg.o Historia de EVC isquemico previo >3 meseso Demenciao Patología intracerebral conocida sin CI absolutao RCP prolongado >10 mino Cirugía mayor < 3 semanaso Embarazo o 1 mes post parto.o Ulcera peptica activa.o Uso actual de anticoagulantes oraleso Sangrado interno reciente (2-4 semanas).o Enfermedad hepatica avanzada.o Uso previo de estreptoquinasa (5 dias).


Componentes del sistema fibrinolítico

Activador del plasminógeno tisular

PlasminaPlasminógeno

Productos de la degradación de fibrinaFibrina

inhibe Inhibidor-1 del activador de plasminógeno(PAI-1)

2-antiplasminainhibe

BRAUNWALD’S HEART DISEASE A Textbook of Cardiovascular Medicine NINTH EDITION

SK tPAAlteplase

rPAReteplase

TNK-tPATenecteplase

Vida media min 20 6 18 20-24DosisBolo

No 10 a 20 mg 10u 30 mg <60 kg35 mg 60 - 70

kg40 mg 80 – 90

kg50 mg >90 kg

Dosis Infusión 1 500 000 U

(30 - 60min)

0.75 mg/kg/30 min

(max 50 mg)0.5mg/kg/60

min (max 35mg)

10 U 30 minu dsp

No

Reacciones alérgicas

Si No No No

Especifico de fibrina

- ++ + +++

Activación FBG ligada PLG

No ++ + +++

Limita actividad Fbg y Plg

No ++ + +++

Permeabilidad (90min)TIMI 2 o 3

60-68% 73-84% 84% 85%

E. Paradojico Procoagulante

+++ ++ +++ +

EstreptoquinasaPolipeptido de 414 aminoácidos derivado de Streptococcus beta-hemolitico del grupo C.Reacciones alergicas, liberacion de bradiquinina.Activador indirecto del sistema fibrinolitico.Vida media de 20 min.47 000 daltonsInmunogénicoEliminación renal.


AlteplasaActivador tisular del

plasminogeno

No reacciones alérgicasVida media de 5 min.Dosis en 90 min (máximo 100 mg)Metabolismo hepático70 000 daltons


TenecteplaseActivador del plasminogeno tisular (recombinante).Mayor especificidad por la fibrina.Mayor resistencia a la inactivación por el inhibidor del activador del plasminogeno.Metabolismo hepático.Vida media de 24 +/-5 min.70 000 daltos


Criterios de Reperfusión Clínico

Mejoría del dolor.Reflejo Vaso Vagal (Bezold-Jarisch)

Bradicardia, vasodilatación e hipotensiónActivación de receptores cardiacos por estiramiento o por sustancias alcaloidesElevado concentración de receptores cardio-inhibitorios en pared inferior y posterior de VI23 – 65% IAM inferiorRecuperación del segmento ST mas precozFracción de eyección VI mayor 61 +/- 13%Menor pico de CK


Criterios de ReperfusiónElectrocardiográfico.

1. Disminución del supradesnivel del ST a los 90 min1. 50% anterior 2. 70% inferior

2. Inversión de la onda T dentro de las 24 h.3. Cambios en el QRS.4. Arritmias de reperfusión

1. Ritmo idioventricular acelerado (50%).2. Bradicardia sinusal inferiores3. Fibrilación ventricular4. Taquicardia ventricular

Bio-marcadores cardiacosElevación máxima de CK <12h


Ritmo idioventricular acelerado

Fibrilación ventricular

Taquicardia Ventricular

Terapia Adjunta a Trombolisis

Aspirina162 – 325 mg dosis carga (IA)81-325 mg dosis diaria mantenimiento (IA)81 mg diaria mantenimiento (IIa-B)


Terapia Adjunta a Trombolisis

Clopidogrel<75 años

300mg dosis carga (IA)75 mg diario por mínimo 14 días y hasta 1 año en ausencia de sangrado (IA)

<75 añosSin dosis de cara75 mg cada 24 hrs por 14 días hasta 1 año en ausencia de sangrado (IA=


Terapia Adjunta Trombolisis

HNF (IC)Bolo IV basada en peso e infusión ajusta a obtener TTP de 50 a 70s control por 48 hr o hasta revascularizaciónBolo IV 60U/kg maximo (4,000U)Infusión 12U/kg/h (maximo 1000U)

Enoxaparina (IA)<75 años:

Bolo IV 30 g seguido a los 15 min 1 mg/kg SC cada 12h>75 años

Sin bolo dosis 0.75 mg/kg c/12hCrCl <30 ml/min 1 mg/kg cada 24 hrs


Terapia adjunta Trombolisis

Fondaparinux (IB)2.5mg IV2.5mg SC cada 24 hrs al día siguienteContaindicado CrCl <30 ml/min


Trombolisis FallidaResolución del ST <50%Ausencia de arritmias de reperfusión 2 hrs posterior al tratamientoPredice TIMI <3 en la arteria infartada

sensibilidad 81% especificidad del 88% Valor predictivo positivo 87% Valor predictivo negativo 83%


PCI de Rescate


Es razonable trasladar a pacientes de alto riesgo que fueron trombolizados en un hospital sin ICP a uno con ICP tan pronto como sea posible para realizar ICP segun necesidad o como parte de una estrategia farmacoinvasiva.


PCI de rescate


Traslado inmediato posterior a trombolisis en caso de choque cardiogénico o falla cardiaca severa (IB)

SHOCK mostro beneficio con

Transferencia urgente en caso de reperfusión fallida o re-oclusión (IIa-B)Parte de estrategia invasiva en pacientes estables con trombolisis efectiva se sugiere PCI entre 3 a 24 hrs después (IIa-B)

ICP de Rescate• Trombolisis fallida en pacientes con áreas

moderadas a grandes de miocardio en riesgo.

• Pacientes que desarrollan shock en las primeras 36 horas y son candidatos para revascularización en las primeras 18 horas del shock.

• Falla cardiaca severa o edema pulmonar.

• Inestabilidad eléctrica.

2009 Focused Updates: ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2004 Guideline and 2007) and ACC/AHA/SCAI Guidelines on Percutaneous Coronary Intervention (Updating the

2005 Guideline and 2007)

REACT427 pacientes sin mostrar datos reperfusión a los 90 min3 opciones tratamiento:

PCI rescateTratamiento conservativoTerapia fibrinolitica

PCI de rescate mostro disminución en:MortalidadReinfartoEVCICC severa a los 6 meses

Wijeysundera HC, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;49:422-430.

ICP de rescate versus tratamiento conservador

Outcome Rescue PCI Conservative Treatment

RR (95% CI) P

Mortality, %(n)

7.3(33/454)

10.4(47/457)

0.69(0.46–1.05)

.09

HF, % (n)

12.7(54/424)

17.8(76/427)

0.73(0.54–1.00)

.05

Reinfarction,% (n)

6.1(21/346)

10.7(38/354)

0.58(0.35–0.97)

.04

Stroke, % (n) 3.4(297)

0.7(295)

4.98(1.10–22.48)

.04

Minor bleeding,% (n)

16.6(313)

3.6(307)

4.58(2.46–8.55)

<.001

In 3 trials, enrolling 700 patients that reported the composite end point of all-cause mortality, reinfarction, and HF, rescue PCI was

associated with a significant RR reduction of 28% (RR 0.72; 95% CI, 0.59-0.88; P=.001)

CARESS-IN-AMI

Pacientes con IAMCEST con al menos una caracteristica de alto riesgo, menores de 75 años, tratados (reteplase (mitad de la dosis), Abciximab, heparina y ASA inicialmente en un centro sin ICP

Todos los pacientes fueron aleatorizados a transferencia inmediata a un centro con ICP o tratamiento estándar y solo ICP de rescate si lo necesitaba

Di Mario et al. Lancet 2008;371.

Definición de alto riesgo

Extensa elevación del ST (> 2mm en derivaciones anteriores)

Bloqueo de rama izquierda

IAM previo

Killip >II

FEVI <35%


CARESS-IN-AMI

ICP en el 85.6% en el grupo de transferencia inmediata versus 30.3% en el grupo de tratamiento estandar

El tiempo de transporte fue 110 min vs 180 min, p<0.0001).


CARESS-IN-AMIToda causa de mortalidad, reinfarto, IAM refractario a 30 dias

10.7%

4.4%

HR=0.40 (0.21-0.76)

Di Mario et al. Lancet 2008;371

CARESS-IN-AMI

No hubo diferencias significativas en las tasas de sangrado mayor a 30 dias (3.4% versus 2.3%, p=0.47) or ACV(0.7% versus 1.3%, p=0.50


TRANSFER-AMI

Estudio de estrategia farmacoinvasiva en 1059 pacientes con IAMCEST (alto riesgo) que se presentaron a centros sin ICP

Cantor et al. N Eng J Med 2009;360:26.

Definicion de alto riesgo

Elevación del ST >2 mm en 2 derivaciones anteriores o >1 mm en derivaciones inferiores con al menos uno de los siguientes criterios:

PAS < 100 mmHgFC > 100 mmHgKillip II-IIIDepresión del ST >2 mm en derivaciones anterioresElevación del ST >1mm EN V4R


TRANSFER-AMI

Todos los pacientes fueron trombolizados (tenecteplase) y aleatorizados a:

Estrategia farmacoinvasiva (transferencia para ICP en las proximas 6 horas)

Estrategia estandar (solo ICP de rescate)


TRANSFER-AMIPharmaco-invasive vs. Standard Treatment

Median time to TNK administration from symptom onset

Approximately 2 hrs in both groups

Median time from TNK to catheterization

2.8 hrs vs. 32.5 hrs

Coronary angiography

98.5% vs. 88.7%

PCI performed 84.9% vs. 67.4%

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26.

TRANSFER-AMI

17.2%

11.0%

Muerte, reinfarto, isquemia recurrente, falla cardiaca o shock a 30 dias

RR= 0.64, 95 CI% (0.47-0.87)

Cum

ulative Incidence

Days

p=0.004

Cantor et al. N Engl J Med 2009;360:26

TRANSFER-AMIDesenlaces de seguridad

La incidencia de sangrado TIMI (mayor y menor) y GUSTO (moderado o severo) no fue diferente

Hubo mas incidencia de sangrado GUSTO leve en el grupo de terapia farmacoinvasiva (13.0% comparado con 9.0%, p=0.036).

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

TRANSFER-AMIConclusiones

Los pacientes trombolizados con IAMCEST de alto riesgo que se presentan a hospitales sin capacidad de ICP, deben ser transferidos a un hospital con ICP, independiente del exito de la trombolisis.

Cantor et al. N Eng J M 2009;360:26.

PCI en pacientes post-trombolisis o sin tratamiento de reperfusión

Cateterización cardiaca y coronariografia con la intención de revascularización posterior a IAM debe de ser realizado en los siquigentes px:

Choque cardiogénico o IC severa que se desarrolla después de la presentación inicial (IB)Riesgo intermedio o alto en los estudios no invasivos de isquémica (IB)Isquemia miocárdica espontanea o provocada el mínimo esfuerzo durante su hospitalización (IC)Par pacientes con reperfusión fallida o re-oclusión después de trombolisis (IIa-B)Pacientes estables posterior a fibrinólisis exitosa antes del alta, idealmente entre 3 a 24 hrs (IIa-B)

Indicación ICP de una arteria infartada con estenosis anatómicamente significante en pacientes inicialmente tratados con fibrinólisis o sin terapia de reperfusiónChoque cardiogénico o IC severa (IB)

Riesgo intermedio o alto en estudios no invasivos de isquemia (IC)

Isquemia miocárdica espontanea o provocada al mínimo esfuerzo durante su hospitalización (IC)

PCI retrasada es razonable en pacientes con trombolisis fallida o re-oclusón, realizándose lo antes posible (IIa-B)

Indicación ICP de una arteria infartada con estenosis anatómicamente

significante en pacientes inicialmente tratados con fibrinólisis o sin terapia de

reperfusiónSe recomienda idealmente antes de 24 horas pero despues de 2 a 3 horas de fibrinolisis (IIa-B)

PCI tardío como tratamiento invasivo en pacientes estables con arterias infartadas >24 hrs del IAM

PCI tardío de una arteria infartada en su totalidad >24 horas no debe ser realizada en pacientes asintomáticas o con enfermedad de 1 o 2 vasos si se encuentran hemodinamicamente y eléctricamente estables y sin datos de isquemia severa

PCI en arterias no infartadas previo a alta

hospitalariaPCI esta indicado en arterias no infartadas en tiempo separado a la PCI Primaria en pacientes con síntomas espontanea de isquemia miocárdica (IC)PCI es razonable en arterias no infartadas en tiempo separado de PCI primaria en pacientes con resultados de riesgo alto o intermedio en pruebas no invasivas (IIa-B)

Terapia adjunta para PCI posterior a

TrombolisisAspirina162 – 325 mg dosis carga (IA)81-325 mg dosis diaria mantenimiento (IA)81 mg diaria mantenimiento (IIa-B)


TrombolisisInhibidores el receptor P2Y12Dosis de cargaPx que en fibrinolisis recibieron dosis de carga continuar con clopidogrel 75 mg cada 24 hrs (IC)Px sin dosis de carga de clopidogrel

PCI ≤ 24 horas posterior a fibrinolisis carga 300mg clopidogrel (IC)PCI >24 hrs posterior a fibrinolisis carga 600mg (IC)PCI >24h posterior a tx especifico fibirina o >48h no especficio de fribrina carga prasugrel 60 mg (IIa-B)

EVC prevo o AIT (IIIB)


TrombolisisInhibidores el receptor P2Y12Dosis de mantenimientoStent medicado continuar por 1 año

Clopidogrel 75mg cada 24 hrs (IC)Prasugrel 10 mg cada 24 hrs (IIa-B)

Stent no medicado continuar min 30 días hasta 1 año

Clopoidogre 75 mg cada 24 hrs (IC)Prasugrel 10 mg cada 24 hrs (IIa-B)


TrombolisisTerapia anticoagulante

Continuar HNF durante PCI administrar bolo IV adicional PRN mantener niveles terapéuticosContinuar uso enoxaparina durante PCI (IB)

No dar dosis extra si ultima dosis en las 8hr previas0.3mg/kg/IV bolo si ultima dosis de 8 a 12h previas

Fondaparinux como único anticoagulante (IIIC)

Bypass coronario

Bypass Coronario

Indicaciones Bypass coronario

Bypass coronario urgente indicado en px con IAM con anatomia coronario no adecuada para PCI que se presentan una una isquemia recurrente o activa, choque cardiogénico, IC severa u otros factores de riesgo (IB)Bypass recomendando en pacientes con IAM al momento quirúrgico de reparación de defectos mecánicos (IB)

Indicaciones Bypass Coronario

Uso de circulación mecánica es razonable en pacientes con IAM que se encuentran hemodinamicamente inestable y requieren de bypass urgente (IIa-C)Bypass urgente en las primeras 6 hrs de inicio delos síntomas en pacientes con IAM sin choque cardiogenico y que no son candidatos a PCI ni terapia fibrinolitica (IIb-C)

Bypass y uso de antiplaquetarios

No se debe restringir el uso de aspirina previo bypass (IC)Descontinuar clopidogel o ticagrelor 24 hrs previas a bypass (IB)Antagonistas de receptor GP IIb/IIA de corta acción se debe descontinuar su acción 2 a 4 hrs previas (IBAbsiximab debe ser descontinuado minimo 12 hrs previas (IB)

Bypass y uso de antiplaquetarios

Bypass coronario urgente dentro de 24 horas de administración de clopidogrel o ticagrelor debe ser administrado si los beneficios mejoran el riesgo de sangrado (IIb-B)Bypass coronario urgente dentro de 5 días de uso de clopidogrel o ticagrelor o 7 días de uso de prasugrel se puede considerar revascularización (IIb-C)

terapia de reperfusión iam

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