terapia de reposição hormonal
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Seminário sobre TROTRANSCRIPT
Climatério
Alfredo Vicente da Costa Reis Filho
Belém-Pará
2014
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
GRADUAÇÃO EM MEDICINA
INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER
Introdução
Tendência ao envelhecimento populacional: 14% em2025
Aumento da expectative de vida
Insuficiência dos recursos e sua distribuição
Definições
Climatério: transição do período reprodutivo (ovulatório) para o não-reprodutivo. Essa fase é caracterizada por alterações menstruais, fenômenos vasomotores, alterações físicas, ósseas, cardiovasculares e psicológicas, não apresentando limite definido de tempo.
A perimenopausa: início dos sintomas climatéricos até 12 meses após o término das menstruações.
A menopausa diagnóstico retrospectivo, caracterizado por amenorreia por mais de 12 meses. Geralmente ocorre entre os 40 e 51 anos de idade.
Definições
Características Pré-menopausa Transição menopausal Pós-menopausa
Perimenopausa (até 1 ano
após parada dos ciclos)
Precoce Tardia
Duração Variável Variável 4 anos Variável
Ciclos menstruais Regulares Irregular Ausente
FSH Normal Normal ou elevado Elevado
Sintomas principais Ausente Alterações menstruais;
sintomas vasomotores
Sintomas vasomotores; atrofia
geniturinária
Alterações teciduais
Alterações teciduais
1. Endométrio Inicialmente, no climatério, em razão dos ciclos anovulatórios, o estímulo estrogênico pode ser prolongado sem a contraposição da progesterona, levando a sangramentos mais profusos. Tardiamente, a produção estrogênica também decai, levando à amenorreia ou sangramentos por atrofia endometrial.
2. Epitélio geniturinário: O hipoestrogenismo resulta em atrofia do epitélio vulvovaginal e urogenital, com consequente alteração do pH vaginal, facilitando ocorrência de vulvovaginites.
3. Sistema nervoso central e simpático: as ondas de calor ocorrem por disfunção do centro termorregulatório pela falta de estrogênio em nível hipotalâmico. A alteração da libido tem fatores complexos, entre eles fadiga e estresse, atrofia geniturinária, diminuição dos níveis de testosterona, disfunção sexual, depressão, baixa autoestima, entre outros. Outros sintomas comuns são insônia, sono entrecortado, irritabilidade, ansiedade, alteração de humor, labilidade emocional, depressão, dificuldade de concentração e memorização
Alterações Teciduais
4. Ossos:, a reabsorção excede a produção óssea, levando a perda anual de 3 a 5% da massa óssea nos primeiros anos, podendo continuar com taxas de perda de 1 a 2% ao ano.
5. Sistema cardiovascular: o estrogênio tem impacto favorável no perfil lipídico (aumento do HDL e diminuição do colesterol total e LDL), aumento dos níveis de prostaciclinas e óxido nítrico (vasodilatadores e inibidores da agregação plaquetária), vasodilatação por mecanismos independentes do endotélio (diminui os níveis de ECA e renina), inotropismopositivo no coração, diminuição da resistência insulínica, atividade antioxidante, ação pró-fibrinólise, inibição do crescimento e migração do músculo liso vascular (impede o espessamento da íntima vascular), proteção para lesões endoteliais, inibe a transformação dos macrófagos em células espumosas, reduz os níveis de homocisteína.
Anamnse
Consulta:
Sem intercorrências
Com intercorrências
Síndrome Climatérica:
1. Neurogênicas: ondas de calor (fogachos), sudorese, calafrios, insônia, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesias.
2. Distúrbios menstruais: sangramento uterino disfuncional (menorragia, metrorragia, hipermenorreia, amenorreia).
3. Psíquicas: depressão, ansiedade, irritabilidade.
Anamnese
4. Sistêmicas: osteoporose, aterosclerose, alteração no metabolismo lipídico (queda do HDL e elevação do LDL-colesterol).
5. Urogenitais: vulvovaginite atrófica, prurido vulvar, síndrome uretral (disúria, frequência, urgência e noctúria sem infecção por micro-organismo), incontinência urinária de esforço, prolapsos genitais.
6. Sexuais: diminuição da libido, secura vaginal, dispareunia, sangramento pós-coital, corrimento vaginal.
7. Osteomusculares: artralgia, mialgia.
8. Dermatológicas: atrofia epidérmica.
Exame Físico
IMC + Circunferência Abdominal
Exame Físico Geral
Palpação da tireóide
Edemas
Avaliação Mamária
Expressão papilar
Palpação das axilas
Inspeção da vulva:
Trofismo, coloração e adelgaçamento
Distopias, Roturas Perineais
Exame Especular
Exames complementares
Dosagens hormonais: FSH, LH, estradiol e progesterona.
Beta-HCG
Glicemia de jejum
Hemograma completo
Perfil lipídico: doenças cardiovasculares
Colpocitologia oncótica: screening do câncer de colo uterino, na menopausa pode ser avaliado também o índice de maturação celular.
Colposcopia e vulvoscopia: avaliação de queixas vulvovaginais.
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: rastreamento para o câncer colorretal.
Exames Complementares
Ultrassonografia pélvica e transvaginal: realizada para avaliar patologias uterinas e ovarianas, e, principalmente nesse período, avaliar a espessura endometrial na triagem do carcinoma endometrial.
Mamografia bilateral: prevenção secundária do câncer de mama; entre os 40 e 50 anos de idade, deve ser realizada bianualmente e, após os 50 anos, anualmente. São considerados fatores de alto risco para neoplasia:
Lesão mamária proliferativa com atipia, comprovada por biópsia.
Parentes de primeiro grau com câncer de mama antes dos 50 anos.
Parente de primeiro grau com câncer de ovário ou de mama bilateral.
História familiar de cÂncer de mama masculino.
Densitometria óssea: avaliação, em longo prazo, da massa, permitindo detecção e tratamento precoces da osteopenia grave e osteoporose, impedindo a ocorrência de complicações mais graves como fraturas patológicas; obrigatória para pacientes com fatores de risco (ingesta inadequada de cálcio, dieta rica em fosfatos, uso prolongado de corticoides ou heparina, hiperparatireoidismo, insuficiência renal crônica, alcoolismo, sedentarismo, entre outros) para osteoporose. Convém solicitá-la no diagnóstico de menopausa e 2 anos após, a fim de estabelecer o padrão de perda óssea da paciente.
Diagnósticos Diferenciais
Ondas de calor:
Hipertireoidismo :constantes e acompanhadas de sudorese;
Feocromocitoma: cefaleia pulsátil, palidez cutânea e elevação da PA;
disfunção límbica: graus variados de ansiedade e depressão.
hipertensão.
Alterações menstruais:
doenças benignas: miomatose uterina, pólipos intracavitários ou cervicais, gestação eendometriose.
patologias malignas: câncer do trato reprodutivo (cervical, endometrial e anexial), hiperplasia endometrial e mola.
Medicações: ansioliticos, antidepressivos e anticoagulantes, DIU e TRH.
Terapia de Reposição Hormonal
Guilherme Rocha Junior
Belém-Pará
2014
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
GRADUAÇÃO EM MEDICINA
INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER
Referencial Teórico
Proj. Diretrizes AMB-CFM: Climatério – Atenção Primária e Terapia Hormonal (2008)
Guia da Disciplina de Endocrinologia (UNIFESP): Terapia de Reposição Hormonal em
Mulheres na Pós-Menopausa (BONDUKI et al, 2001)
Biblioteca Cochrane: Long term hormone therapy for perimenopausal and
postmenopausal women (MARJORIBANKS, 2012); Hormone therapy in
postmenopausal women and risk of endometrial hyperplasia (FURNESS et al, 2012).
Scielo: Climatério e Terapia de Reposição Hormonal – Uma Revisão da Literatura
(NAKAOKA et al, 2013)
Introdução
Processo de envelhecimento: Queda nos níveis hormonais
Quadro clínico:
- Atrofia da mucosa vaginal
- Osteoporose com risco de fraturas
- Perda da libido
- Distúrbios do sono
- Hipertrigliceridemia e Alteração do Perfil LDL/HDL
1940 - 2002: Série de estudos avaliando risco-benefício
“TRH promove a proteção contra doenças cardiovasculares (por melhorar o
perfil lipídico) e previne a osteoporose e o desenvolvimento de doenças
neurológicas, como Alzheimer.”
Women’s Health Initiative (WHI), em 2002:
- Aumento da incidência de câncer de mama
- Aumento dos eventos cardiovasculares
Introdução
FEBRASGO-AMB:
“A TRH é eficaz no tratamento dos sintomas neurovegetativos,
neuroendócrinos e urogenitais. Assim, define-se que: quando houver
sintomas, existe indicação para o uso de TRH, pelo menos por curto período;
no entanto, esta não deverá ser prescrita na existência de alguma
contraindicação ou se a paciente, apesar de adequadamente informada, optar
por não usá-lo. Sendo assim, o uso da TRH será individualizado caso a caso,
baseado em comum acordo entre o médico e a paciente, em conformidade
com os riscos e benefícios particulares da mulher”.
Introdução
Indicações
Síndrome do Climatério com Sintomatologia Pronunciada
Proteção e manutenção da Saúde Mental e Sexual
Prevenção da atrofia urogenital e tegumentar
Prevenção da osteoporose
Prevenção primária dos distúrbios coronarianos*
- A análise individualizada é fundamental
- Grandes controvérsias
Long Term Hormone Therapy for Perimenopausal and Postmenopausal Women
Vinte e três estudos
42.830 mulheres americanas
WHI (1998) e HERS (1998): 70% das informações
Idade média: 60 anos
Terapia hormonal não está indicada na prevenção primária ou secundária
de doenças cardiovasculares ou demência, em mulheres pós-menopausa.
Indicações
Contra-Indicações
Situações Clínicas
Câncer Colorretal
- Redução observada de 37% na incidência (WHI, 1998)
Câncer de Endométrio
- Risco de 6 a 8 vezes maior nas que usam estrogênio não-combinado
- Combinados: não foi encontrada diferença na incidência (WHI, 1998)
Câncer de Ovário
- Não está bem estabelecido
- Risco aumentado em mulheres em uso prolongado de estrogênio não combinado
Câncer de mama: evidências pouco consistentes
- Em até 5 anos de uso: risco não se eleva de maneira significativa
- WHI: Em um grupo a TRH foi suspensa por elevar em 26% o risco
Trombose Venosa
- WHI: Risco 2x maior nas usuárias de TRH
- HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study): Risco 3x maior
nas usuárias de TRH
Situações Clínicas
Terapia
Considerações:
- Indicação individual, com avaliação dos riscos;
- Seguimento ambulatorial;
- Existe indicação quando existe sintoma;
- Avaliar contra-indicações;
- Paciente deve ser informada e consentir.
Esquemas Cíclicos x Esquemas Contínuos:
Terapia
Cíclicos
• Continua menstruando
• Irregularidade menstrual na pré-menopausa
Contínuos
• Após a menopausa
• Mioma, endometriose
• Não desejam menstruar
Principais Vias:
- Oral, transdérmica, intramuscular, intrauterina, intranasal e vaginal;
Quando a paciente apresenta útero funcionante, é fundamental aassociação com progestogênios, para proteção endometrial
- Evitar a hiperplasia/câncer endometrial
- Hormone therapy in postmenopausal women and risk of endometrialhyperplasia (FURNESS et al, 2012)
Terapia
Terapia
Osteoporose
Kamilla Garcia
Belém-Pará
2014
GOVERNO DO ESTADO DO PARÁ
UNIVERSIDADE DO ESTADO DO PARÁ
CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE
GRADUAÇÃO EM MEDICINA
INTERNATO DE SAÚDE DA MULHER
INTRODUÇÃO
Doença sistêmica
Baixa massa óssea
Deterioração micro-arquitetural do tecido ósseo
Susceptibilidade à fraturas
INTRODUÇÃO
Causa mais frequente: mulher pós menopausa
Deficiência estrogênica
FATORES DE RISCO
Idade
Sexo Feminino
Fraturas
DMO colo do fêmur
Tabagismo
↓ IMC
Álcool
Glicocorticoide oral
Artrite Reumatóide
Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008
FATORES DE RISCO
Maiores
o > 65 anos
o Fratura vertebral
o Fratura por fragilidade após 40 anos
o História familiar de fratura osteoporótica
o Glicocorticoide > 3 meses
o Má absorção intestinal
o Hiperparatireoidismo primário
o Quedas frequentes
o Hipogonadismo
o Menopausa precoce
o Osteopenia na radiografia
Menoreso Artrite Reumatóide
o História de hipertireoidismo
o Anticonvulsivantes
o Baixa ingestão de cálcio
o Tabagismo
o Alcoolismo
o Ingestão excessiva de cafeína
o Peso inferior a 57Kg
o ↓ peso >10% em relação aos 25 anos
o Uso crônico de heparinaFonte: Sociedade de Osteoporose do Canadá
DIAGNÓSTICO
Condição já estabelecida ou preventivamente
Geralmente assintomática
Dor óssea e redução da estatura
DIAGNÓSTICO
Densitometria óssea
Padrão ouro
Coluna lombar L2 – L4 e trocânter femoral
Prediz o risco futuro de fraturas
Monitora a resposta terapêutica
Critérios densitométricos Z-score T-score
Normal <1 ≥ -1
Osteopenia 1 a 2,5 -1 a -2,49
Osteoporose ≥ 2,5 ≤ a -2,5
Fonte: Organização Mundial de Saúde
DIAGNÓSTICO
Densitometria óssea – Indicações
Pacientes do sexo feminino com idade ≥ 65 anos;
Mulheres na transição menopausal com risco aumentado de fraturas,
como baixo peso ou, fratura anterior com mínimo trauma;
Adultos com história de fratura após 50 anos de idade;
Adultos com alguma condição clínica associada à osteoporose ou em
uso de medicação associada à perda de massa óssea (glicocorticoide ≥
5mg/dia por ≥ 3 meses);
Mulheres em terapia de reposição estrogênica em que se deseja
interromper o tratamento;
Avaliação da resposta terapêutica;
Mulheres na perimenopausa que estejam cogitando usar terapia de
reposição hormonal, para auxiliar esta decisão.
Fonte: National Osteoporosis Foundation, 2008
TRATAMENTO
Prevenção
Medidas para evitar quedas
Medidas que melhorem a visão
Incentivo à atividade física
Dieta Interrupção do tabagismo
Interrupção de drogas que aumentem a perda óssea
TRATAMENTO
Terapia de Reposição Hormonal
Efeitos benéficos somente durante a terapia
Indicada no início do climatério: sintomas vasomotores
Não indicada para o tratamento da doença estabelecida
Quando interrompida fazer controle da DMO
TRATAMENTO
Moduladores seletivos de receptores de estrogênio – SERM
Raloxifeno: efeito anti-reabsortivo ósseo
Prevenção e tratamento da osteoporose da coluna vertebral
Não recomendado para redução de fraturas não vertebrais
Somente em mulheres sem sintomas vasomotores
TRATAMENTO
Fitoestrogênios
Isoflavonas: grãos de soja e derivados
Sem estudos que atestem efeitos sobre redução de fraturas vertebrais e nãovertebrais
Não recomendados para prevenção e tratamento da osteoporose
TRATAMENTO
Bifosfonatos
Fármacos anti-reabsortivos ósseos
Coluna vertebral: alendronato, risedronato, ibandronato e zoledronato
Fraturas não vertebrais: alendronato, risedronato e zoledronato.
TRATAMENTO
Calcitonina
Impede que cálcio se eleve em níveis acima dos fisiológicos
Efeito analgésico
Medicação de segunda linha
Osteoporose pós-menopáusica e redução de fraturas vertebrais
TRATAMENTO
Ranelato de estrôncio
Ganho de massa óssea na coluna lombar e no fêmur
Efeitos adversos: náuseas e diarréia nos primeiros meses de uso
TRATAMENTO
Teriparatida
Síntese de osso novo e ganho de massa óssea na coluna lombar e no colo dofêmur
Redução do risco de fraturas vertebrais e não vertebrais
Mulheres pós-menopáusicas de alto risco
TRATAMENTO
Cálcio e vitamina D
♀ > 50 anos: 1200mg de cálcio na dieta
Suplementação de cálcio na impossibilidade
800 – 1000 UI de vitamina D ao dia
Não recomendado o tratamento isolado com cálcio e vitaminaD
Uso complementar é fundamental para a remineralização óssea.
CONTROLE DA RESPOSTA
Osteoporose pós-menopáusica sem outras causas secundárias
Densitometria óssea a cada 2 anos
Monitorizar o tratamento farmacológico