terapija alergijskih bolesti kod djece u primarnoj pedijatrijskoj praksi
TRANSCRIPT
Glasilo Podružnice Srpskog lekarskog društva Zaječar
Godina 2007 Volumen 32 Broj 2-3
[ Home ] [ Gore/Up ][ Nazad/Back ] [ Dalje/Next ]
UDK 616-056.3-085-053.2 ISSN 0350-2899, 32(2007) br.2-3 p.106-116
Pregledni članak
Savremena terapija alergijskih bolesti kod dece u primarnoj pedijatrijskoj praksiAdnan Bajraktarević (1), Amina Selimović (2) Zaim Jatić (3), Lutvo Sporišević(4)(1) Javna ustanova Kantona Sarajevo Dom zdravlja, Dom zdravlja, Centar Vrazova(2) Pedijatrijska klinika Sarajevo(3) Institut za obiteljsku medicinu, Medicinski fakultet Sarajevo(4) Hitna pomoć Sarajevo, Odjel za djecu
Sažetak:Alergijske bolesti su rezultat postojanja međuodnosa između izlaganja alergenu i različitim faktorima okoline kod svakog djeteta individualno i njegovih genetskih komponenti. Prevalencija astme u djetinjstvu pokazuje važnost velikih razlika (2-36%) , zasnovanih na ispitivanju geografskih područja. U našem okruženju u Sarajevu, Bosna i Hercegovina, ustanovljeno je da je incidencija i do 16 %. Incidencija ličnih ili porodičnih potomaka sa atopijom je povećana u ovoj grupi bolesnika (80-90%). Svaka hrana i svaki lijek sadrže veliki broj potencijalnih antigenih supstanci. Simptomi se obično pojavljuju kada se unesu hrana ili lijek za oko 15-30 minuta sa pojavom svrbeža ruku, kašljem i respiratornim poteškoćama, naporima pri suzdržavanju, gastrointestinalnim, kožnim i disajnim promjenama, urticaria, povraćanjem, simdromima proljeva, angioedemima, rinitisom, oralnim alergijama, kolikama, urtikarijama kod djece na majčinom mlijeku, hroničnim promjenama sluznica, otitisom, ekcemom, spastičnim kašljem, herpetiformnim dermatitisom, atopičnim dermatitisom. Farmakoterapijski oblici, udruženi sa imunoterapijom i mjerama izbjegavanja alergena, je bazični trijas jednog tretmana alergijskih bolesti. Tri velike grupe, jedna su antihistaminici, pa kortikosteroidi i simpatomimetici, imaju prednost kao korisni lijekovi u najviše slučajeva manifestacija alergijske bolesti. Alergijske bolesti kod djece u primarnoj pedijatrijskoj praksi su svaki dan sve veći problem za bolji i sigurniji tretman.Ključne reči: Farmakoterapija, lijek, djeca, alergija
Napomena: sažetak na engleskom jeziku Note: summary in English
UVOD
Na osnovu savremenog mišljenja većine svjetski poznatih pedijatara i epidemiologa, alergijske bolesti predstavljaju veliki problem koji zahvata i 15 do 20 % populacije , posebno djece [1]. Tako alergijske bolesti zauzimaju šesto mjesto po učestalosti na osnovu istraživanja Svjetske zdravstvene organizacije WHO. Evidentno je da se alergijske bolesti dešavaju u bilo kojoj dobi ali da i njihov broj stalno raste posebno u dječijoj i adolescentskoj dobi [2]. Dva naučnika P. G. H. Gell i R. R. A. Coombs su stvorila šemu od 4 tipa preosjetljivosti (danas znamo za još jednu). Preosjetljivost tipa 1 se danas naziva alergija.Bronhijalna patofiziologija u djece pokazuje da alergična ili bolesna djeca imaju veću alergijsku predispoziciju, osjetljivost i mogućnost za oboljevanje nego takvi odrasli pacijenti [3]. Na tu preosjetljivost kod potomaka sa atopičnom konstitucijom je moguće posumnjati nakon prisutne periferne eozinofije i povećanja totalnog i specifičnog imunoglobulina IgE [4].Danas postoji lična odgovornost svakog pedijatra da vrijednuje propisivanje svakog lijeka u okviru utvrđenih dokazanih normi za svaku alergijsku reakciju, kada je odnos između mogućih dobrobiti za dijete i mogućih rizika poznat gotovo do savršenstva. Farmaceutska industrija razvija nove molekule sa ponuđenim smanjenim rizikom adverzivnih efekata, mada prepostavljeni progres je teško aktuelno klinički verificirati.
EPIDEMIOLOGIJAViše od polovine alergija kod djece uzrokuju grinje iz kućne prašine, a ostali alergeni su perje, polen, hrana, sunce, lijekovi, razni metali kao srebro i nikl (nakit), sintetika, alergeni i nečistoće iz vazduha (Tabela 1) [5]. Alergija na hranu ili imunološka preosjetljivost promijenjena je, bolesna reakcija organizma, a nastaje nakon ponovljene konzumacije neke hrane koja je za većinu ljudi sasvim bezopasna [6]. Alergeni u hrani jesu bjelančevine velike molekule, relativno otporne na enzimatsku razgradnju. Dok odrasli dugo mogu imati alergije, kod djece one mogu trajati nekoliko godina da bi se potom potpuno ili djelomično izgubile. Osim tih tipičnih alergija iz hrane, može biti i onih koje su uzrokovane drugim tvarima, na primjer, aditivima (konzervansima i bojama). Poznata je jaka alergijska reakcija na žutu boju tartrazin, koja je upravo zbog toga i povučena iz upotrebe (bomboni, lizala).Djeca koja pate od teškog oblika astme počinju osjećati simptome ovog oboljenja već pri razinama zagađenja koje se smatraju prihvatljivima [7]. Po mišljenju američkih znanstvenika sa sveučilišta Yale, glavni uzrok ovakvog stanja je ozon koji nastaje zbog prometa i industrijske proizvodnje. Astma je najčešća kronična bolest djece. Najčešće počinje u prvim godinama života, a često je neprepoznata. Već je u dojenčadi česta pojava ponavljajućih epizoda sviranja u prsima koje se nerijetko proglašavaju bronhitisima. Obično su povezane s akutnim virusnim infekcijama dišnih putova. U oko 20% djece se tokom virusnih infekcija u prve tri godine života javljaju navedene tegobe koje u pravilu s odrastanjem prestaju [8]. U oko 10% djece se epizode sviranja u prsima ponavljaju i poslije, odnosno javlja se astma.
KLINIKA Svaki organ može biti pogođen posebno disajni sistem (nos, ždrijelo, sluznice usne šupljine, dušnik, dušnice, bronhiole), koža, probavni sistem, oči, uho i cijeli organizam uopšte [9]. Tako je vrlo čest rinitis-upala alergijske sluznice nosa djeteta koji iznosi 10-20 % svih ostalih rinitisa, ali taj broj raste stalno. Karakteriziran je svrbežom, curenjem iz nosa, nazalnom opstrukcijom i promjenama sluz-nice. Korneokonjuktivitis je obično bilateralan i obično se javlja u proljeće u vrijeme cvjetanja polena (akutne, subakutne i hronične forme), uz pojavu simptoma kao svrbež periokularni, iritacija, fotofobija, lakrimacija-suzenje, dok je nalaz specifičan kao hiperemija konjukutiva, edem tarzalne i bulbarne konjuktive .Tako je svrbež mekog nepca karakterističan za alergije na polen. Sve to može povećati probleme sa uhom (opstrukcija, stvaranje sadržaja, gubitak sluha) i na kraju favorizirati sinusitis-upalu sinusa. Najteži su oni oblici opstrukcije bronhiola i opstruktivna plućna bolest-asthma kod djece [10].
Bronhijalna asthma je bolest koja se odlikuje kliničkim epizodama otežanog disanja, dispneje i reverzibilne opstrukcije dišnih puteva, fiziološki sa povećanjem bronhijalne hiperreaktivnosti, histološki sa inflamacijom mukusa, epitelijalnih ćelija, infiltracijom eozinofila, limfocita i mastocita i hipertrofijom glatke muskulature, a imunološki se produkcijom IgE antitijela nasuprot alergenu iz okoline [11, 12]. Gastrointestinalne tegobe, proljevi, bolovi –kolike, povraćanje i slično su vrlo česti kod hrane i alergena koje unosimo na usta u vidu hrane i lijekova. Alergije na mlijeko kravlje, pa i majčino vrlo su česte u novorođenačkoj a posebnoj u dobi nedonoščeta [13].Kožne manifestacije kao urtikarija, uz svrbež različite eritematozne, papulozne i druge promjene su jedan od najčešćih kliničkih fizikalnih nalaza alergija koji su vezani vrlo često i za nesnosan svrbež [14]. Angioedemi su jedan od nezaobilaznih pratilaca alergijskih težih manifestacija kod djece [15]. Ekcemi kod dojenčadi, kod djece herpetiformni osipi su također kožni nalazi u dječijem dobu [16]. Tu su i rjeđe manifestacije nefrotskog alergijskog sindroma, sindroma hiperkinetičkog djeteta, glavobolje, sindroma umora i napetosti i drugih ne dokazanih u potpunosti alergijskih manifestacija. Ipak najteže su anafilaktičke reakcije, inače rijetke, koje dovode često do smrti djeteta u 10 % slučajeva [17, 18]. Može uzrokovati razne kožne reakcije s obzirom na jačinu reakcije. Klinička slika započinje odmah nakon unošenja alergena parenteralno (preko kože, mišića ili vena) ili peroralno (kroz usta). Većina reakcija događa se unutar jednog sata. Može započeti uvodnim simptomima u vidu svrbeža kože, trnjenja sluznice usne šupljine, angioedema (otoka rahlog potkožnog tkiva) [19]. Dolazi do stezanja bronhija, edema larinksa (grkljana), epiglotisa (poklopca grkljana) i okolnog tkiva. Dalje se može razviti kardiovaskularni kolaps koji je praćen hipotenzijom (niskim tlakom), tahikardijom (ubrzanim radom srca), koja u pravilu dovodi do teške aritmije, a zbog smanjenog protoka krvi u mozgu može se javiti vrtoglavica, gubitak svijesti, koma, čak i smrt.
DIJAGNOSTIKA Postoji više načina za postavljanje dijagnoze o alergijama [20]. U prvom redu pedijatar uzima ličnu i familijarnu anamnezu (prethodna oboljenja, nasljedne bolesti, simptomi, trajanje i tok, navike ishrane , eventualno prethodno liječenje alergija i ostale podatke koji mogu pomoći u dijagnosticiranju). Nakon razgovora slijede testovi koji mogu dati precizniju dijagnozu [21]:
Kožni test Provokacijski testovi Krvne pretrage
Rezultate tih testiranja svakako treba interpretirati iskusan alergolog zbog mnogobrojnih lažno pozitivnih kožnih reakcija. Krvni testovi su vrlo bitni uz ostale kožne i provokacijske testove a to su RIST (Radio-Immuno-Sorbent-Test) u kojem se utvrđuje cjelokupno imunoglobulin E i izražava se količinski, kao i RAST (Radio-Allergo-Sorbent-Test) u kojem se određuje IgE za pojedine alergene i izražava se najćešće u klasama [22]. Koriste se često kada su u pitanju mala djeca i pacijenti koji pate od ekcema.
FARMAKOTERAPIJAOblici farmakoterapije kod djece uz imunoterapiju i mjere izbjegavanja izlaganja alergenu su osnovni trijas tretmana alergijskih bolesti [23]. Tri velike grupe: antihistaminici, kortikosteroidi i simpatomimetici, korisni su lijekovi u najviše alergijskih bolesti.
ANTIHISTAMINICIKako je najbitniji medijator alergije histamin, tako se i lijekovi za lječenje alergija nazivaju antihistaminici, iako je bilo za očekivati da se ova skupina lijekova zove antiastmatici [24].
Antihistaminici se vežu na histaminske H1 receptore i blokiraju ih. Time dolazi do nemogućnosti vezanja histamina na H1 receptore i alergija se smanjuje. Razlikujemo antihistaminike starije i novije generacije. Stariji antihistaminici jesu difenilhidramin, kloropiramin, dimetinden , cetirizin i imaju zajedničku takozvanu "etilenaminsku" hemijsku strukturu i puno sedativnih i antikolinergijskih nuspojava (Tabela 2). Noviji antihistaminici (loratadin, desloratadin) nemaju takvu strukturu nego tricikličnu strukturu i imaju manje nuspojava (Tabela 3). Nuspojave antihistaminika proizilaze iz neselektivnosti antihistaminika starije generacije[25]. Naime, histaminski H1 receptori nalaze se skoro svuda u tijelu, ali ovisno o tome gdje se nalaze imaju različite učinke. Tako H1 receptori u mozgu imaju učinak na aktivnost mozga i blokadom H1 receptora u mozgu dolazi do pospanosti i sedacije. S druge strane H1 receptori u ostalim dijelovima organizma ("na periferiji", periferni H1 receptori) sudjeluju u pokretanju alergijskih reakcije. Osim toga, stariji antihistaminici su ujedno i antikolinergici - blokiraju djelovanje parasimpatičkog nervnog sistema, pa djeluju pomalo poput atropina, što izaziva dodatne nuspojave poput tahikardije, suhoće usta i dr. Difenhidramin je antihistaminik za ublažavanje alergijske kožne reakcije (urtikarija), angioedema, alergijskih reakcija na sastojke krvi i plazme, alergijskog konjunktivitis uzrokovanog hranom, dermatografizam, te kao dodatni lijek nakon prebrođene akutne faze anafilaktične ili anafilaktoidne reakcije. Također, koristi se u slučajevima alergije nakon uboda kukaca. Osim toga, difenhidramin ima antitusičko djelovanje te se koristi za za suzbijanje suhog, neproduktivnog kašlja. Dimenhidrinat je antihistaminik čija je upotreba prvenstveno antiemetička, posebno kod bolesti kretanja-putovanja. Osnova djelovanja dimenhidrinata jest inhibicija acetilholina. Osim antikolinergičkih učinaka deprimira centralni nervni sistem, ima antiemetsko, antihistaminsko i lokalno anestetsko djelovanje. Dimenhidrinat inhibira vestibularnu stimulaciju djelujući prvenstveno na otolite, a u višim dozama na polukružne kanaliće. Koristi se za sprječavanje bolesti kretanja, u Menierovoj bolesti i vestibularnim smetnjama.Dimetinden se koristi za simptomatsko liječenje alergijskih stanja uključujući urtikariju, angioedem, alergijski rinitis te poremećaje kao što je pruritus (svrbež). Također, dimetinden se koristi kao komponenta u pripravcima za liječenje kašlja i prehlade. Kao kompetitivni antagonist histamina kloropiramin smanjuje tonus glatkog mišićja suzbijajući učinke histamina na kapilare kože i sluznice. Djeluje i antipruritički, lokalno anestetično, vazokonstriktorno i centralnoe sedativno. Hloropiramin dolazi u obliku kreme i injekcija za intravensku ili intramuskularnu primjenu. Učinkovitost Hloropiramina u obliku kreme nikada nije u potpunosti dokazana, ali je zato učinkovitost u obliku injekcije , izvrsna. Hloropiramin se koristi u slučajevima akutnih alergijskih reakcija, posebno ranih, gdje se oslobađa velika količina histamina: urtikarija, angioedem, preosjetljivost uzrokovana lijekovima, ubodi insekata, serumska bolest, polenoza i dr.Cetirizin namijenjen za sprječavanje i liječenje simptoma sezonske i cjelogodišnje alergijske bolesti nosne sluznice (alergijskoga rinitisa), kronične koprivnjače (urtikarije) te drugih alergijskih-bolesti. Cetirizin počinje djelovati već nakon 20 minuta, a najjači antihistaminski učinak dostiže nakon 1 sata. Učinak lijeka traje obično 24 sata.Ketotifen sprječava oslobađanje medijatora iz mastocita i bazofilnih leukocita, naročito oslobađanje histamina i leukotriena. Smanjuje hiperaktivnost dišnih putova koju je izazvao aktivirajući faktor trombocita (PAF), a sprječava i infiltraciju eozinofilima. Zanimljivo je da ketotifen ima svojstvo sprječavanja astmatične napadaja - snažan je antiastmatik koji nekompetitivno blokira histaminske H1- receptore pa se može upotrebljavati umjesto klasičnih blokatora tih receptora.Koristi se za dugoročno sprječavanje bronhijalne astme (svih oblika, uključujući i miješane), alergijskoga bronhitisa i astmatičnih tegoba koje prate peludnu hunjavicu. Također, koristi se za sprječavanje i liječenje alergijskih bolesti kao što su akutna i kronična urtikarija, atopijski dermatitis, alergijski rinitis i konjunktivitis.Loratadin je snažan antihistaminik dugog djelovanja, sa selektivnom antagonističkom
aktivnošću na periferne H1-receptore. To znači da djeluje samo na spriječavanje i liječenje aleergijskih reakcija, a nema centralni sedativni učinak, niti antikolinergički-učinak. Koristi se za liječenje i ublažavanje simptoma alergija različitog uzroka - kod alergijskog rinitisa gdje zaustavlja kihanje i curenje nosa, svrbež, te nadraženost i peckanje očiju, koji nestaju ubrzo nakon oralne primjene. Upotrebljava se, također, za olakšanje simptoma i znakova kronične urtikarije i ostalih alergijskih dermatoloških poremećaja, ako što je kontaktni alergijski dermatitis, atopijski dermatitis i dr [26]. Desloratadin je jedan od najnovijih antihistaminika bez sedativnog djelovanja s dugim učinkom Kao i loratadin, desloratadin se koristi se za liječenje i sprječavanje sezonskog-alergijskog-rinitisa-i-za-liječenje-koprivnjače.Feksofenadin je noviji antihistaminik bez sedativnog učinka. Koristi se za liječenje i spriječavanje simptoma sezinskog alergijskog rinitisa i za uklanjanje simptoma urtikarije (koprivanjače) nepoznatog uzroka. Feksofenadin se ne koristi kod djece mlađe od 12 godina.
KORTIKOSTEROIDIKortikosteroidi blokiraju skoro sve upalne reakcije u dišnim putovima blokirajući sintezu interleukina, prostaglandina, leukotriena i nekih drugih medijatora upale [27]. Kroz ove učinke kortikosteroidi smanjuju hiperosjetljivost dišnih putova. Također, oni smanjuju lučenje bronhijalne sluzi i pojačavaju učinak selektivnih beta-2-adrenergičkih agonista kao što su salbutamol ili salmeterol (TABELA 4). Smatra se da oni povećavaju broj beta-2-receptora na glatkom mišićju dišnih putova. Koriste se za prevenciju napadaja astme, a na sam napadaj djelotvorni su samo u vrlo visokim dozama. Flutikazon je kortikosteroid koji dolazi u obliku estera flutikazon propionata a ima protuupalno djelovanje u plućima. Smanjuje simptome i broj napadaja astme u bolesnika s astmom ranije liječenih bronhodilatatorima ili drugom profilaktičkom terapijom.Budezonid je nehalogenirani sintetični kortikosteroid s jakim lokalnim protuupalnim i slabim sistemskim učinkom. U obliku inhalacije u bolesnika s astmom omogućuje pristup lijeka na mjesto upale, gdje je njegovo djelovanje potrebno (TABELA 5). Pri redovitom inhaliranju smanjuje se potreba za upotrebom bronhodilatatora, simptomi astmatske bolesti poboljšavaju se, a broj i jačina napadaja smanjuju se. Koristi se za prevenciju napadaja astme.Beklometazon je sintetski kortikosteroid srodan deksametazonu. Ima lokalno antiflogističko i antialergijsko djelovanje. Koristi se za spriječavanje napadaja astme u odraslih i djece u slučajevima kada djelotvornost simpatomimetskih ili antikolinergijskih bronhodilatatora slabi. Također, koristi se i u terapiji teškog kroničnog opstruktivnog bronhitisa s jako izraženom upalnom komponentom.Ksantini su tvari s jakim bronhospazmolitičkim djelovanjem. U pitanju su teofilin i aminofilin. Koriste se uglavnom za prevenciju astme u obliku tableta s kontroliranim produženim otpuštanjem aktivne tvari, te za liječenje teškog oblika akutne astme u obliku intravenskih injekcija. Teofilin je bronhodilatator (opušta glatke mišiće bronha). Teofilin se koristi u obliku tableta s potupnim oslobađanjem teofilina i to kod prevencije svih oblika astme u djece i odraslih osoba, kod kroničnog opstruktivnog bronhitisa i plućnog emfizema (KOBP). Osim toga, zbog karakterističnih učinaka teofilina i na pluća i na srce koristi se za liječenje plućne hipertenzije pri kroničnom plućnom srcu. Također, koristi se za liječenje opstrukcije bronhija u naporu i poremećaja disanja tijekom spavanja. Aminofilin se rijetko koristi u obliku tableta, ali je njegovo korištenje za liječenja teške akutne astme, pogotovo statusa astmaticusa vrlo često.Kontaktni - alergijski dermatitis (dermatitis allergica e contacta) bolest je koja se može razviti akutno, no mnogo češće ima dugotrajan tijek s recidivima. U akutnoj fazi pomažu oblozi 2%-tne borne kiseline ili fiziološke otopine, kamilice [28,29]. Valja primijeniti kortikosteroidne kreme, ako postoji opasnost od infekcije tad su u kombinaciji sa antibiotikom, a ako se koža izrazito ljušti, tada se primjenjuje kortikosteroidna krema i nekakav keratolitik (npr. salicilna kiselina), a ukoliko se upalna promjena smanjuje treba prijeći na indiferentne kreme ili masti. U slučaju jakog svrbeža daju se sustavni antihistaminici.
Atopijski dermatitis se može liječiti, ali ne i izliječiti . Počinje se obično sa lokalnim kortikosteroidima samostalno ili u kombinaciji sa antibioticima. U težim slučajevima se mogu primijeniti i sistemski kortikosteroidi, eventualno i cikolosporin, kao i sistemski antibiotici (prema antibiogramu). Zbog jakog svrbeža koriste se sistemski antihistaminici, te fototerapija (UV-A i UV-B). U novije vrijeme se primjenjuju imunomodulatori takrolimus i pimekrolimus.U liječenju Dermatitis herpetiformis je rijetka bolest se primjenjuje lokalna, simptomatska, protuupalna terapija u cilju smanjivanja svrbeža (hidrokortizon ) [30].Kortikosteroidi se dijele na četiri skupine (TABELA 6):
1. slabi kortikosteroidi: metilprednizolon, hidrokortizon,prednizolon;2. umjereno jaki kortikosteroidi: klobetazon, flumetazon, fluokortin, fluperolon,
fluorometolon, flupredniden, dezonid, triamcinolon, alklometazon, deksametazon i klokortolon;
3. jaki kortikosteroidi: betametazon, fluklorolon, dezoksimetazon, fluocinolon acetonid, fluokortolon, diflukortolon, fludroksikortid, fluocinonid, budezonid, diflorazon, amcinonid, halometazon, mometazon, metilprednizolon aceponat, beklometazon, flutikazon, prednikarbat, difluprednat i ulobetazol;
4. vrlo jaki kortikosteroidi: klobetazol i halcinonid.
Kortikosteroidi, samostalno ili u kombinaciji s raznim drugim ljekovitim tvarima (antibiotici, antiseptici, keratolitici, antipsorijatici) primjenjuju se u raznim slučajevima.Hidrokortizon je kortikosteroid brza i kratkog djelovanja [31]. Spada u skupinu slabih kortikosteroida, a zapravo je prirodni kortikosteroid kojega luči nadbubrežna žlijezda. On je standard za kortikosteroide prema kojemu se uspoređuje djelovanje svih ostalih, sintetskih kortikosteroida. Iako je do danas sintetiziran pregršt sintetskih derivata kortizola s puno jačim učinkom od kortizola, on se još uvijek naširoko koristi.Alklometazon sintetski je kortikosteroid koji se koristi u liječenju dermatoloških upala. Spada u umjereno jake kortikosteroide. U dermatološkim pripravcima dolazi u obliku svojeg estra alklometazon dipropionata. Po djelovanju je selektivni agonist glukokortikoidnih receptora.Betametazon je jedan od najznačajnijih lokalnih kortikosteroida (TABELA 7). Spada u sintetske kortikosteroide. Kao i alklometazon i on u svojoj strukturi sadržava fluor, ali za razliku od alklometazona, ne sadržava hlor. Protuupalno djelovanje mu je 30 puta jače nego djelovanje kortizola.Metilprednizolon kao takav spada u skupinu slabih kortikosteroida [32]. Međutim, ester metilprednizolona i aceponatne kiseline, metiprednizolon aceponat, ima puno jači učinak i vodi se kao jaki kortikosteroid.Flumetazon je umjereno jaki, dvostruko fluorirani kortikosteroidni estar srednje jakog djelovanja s protuupalnim, antipruritičkim, i vazokonstriktornim djelovanjem. U dermatološkim pripravcima dolazi u obliku soli s pivalatnom kiselinom.Mometazon je noviji sintetski kortikosteroid koji sve više ulazi u kliničku upotrebu. Hemijski, on je drugačiji od ostalih kortikosteroida jer sadržava klor van steroidne jezgre. U dermatološkim pripravcima dolazi u obliku estra, mometazon furoata. Po svojoj jakosti spada u skupinu jakih kortikosteroida i nešto je jači od betametazona.
SIMPATOMIMETICIOva skupina lijekova priprada u lijekove s učinkom na autonomni nervni sistem, u skupinu simpatomimetika (TABELA 8). Oni aktivitraju samo beta-2-adrenergičke receptore što uzrokuje momentalno opuštanje dišnih putova, njihovo proširenje i olakšanje disanja. Smatraju se temeljem liječenja astme [33]. Dijelimo ih na one s kratkotrajnim učinkom kao što su salbutamol i tertbutalin te na one s dugotrajnim učinkom kao što su salmeterol, formoterol i klenbuterol (TABELA 9).Salbutamol je selektivni simpatomimetik koji djeluje na beta-2-adrenergične receptore
bronhalnih mišića, ali ne i na beta-1-adrenergičke receptore srca. Stoga izazva izdašnu dilataciju bronha bez nepoželjnih kardiovaskularnih pojava. Spada u skupinu simpatomimetika za liječenje astme s kratkim djelovanja - počinje djelovati najbrže za oko 5 minuta, maksimum djelovanja postiže za sat vremena, a sveukupno "drži" 4-6 sati. Dolazi u obliku inhalatora s finim prahom koji se inhalira u trenutku nastupa napadaja astme za brzo olakšanje, te u obliku tableta. Salmeterol, za razliku od salbutamola, spada u skupinu dugodjelujućih inhalacijskih simpatomimetika-bronhodilatarora, a primjenjuje se samo u obliku inhalacija (inhaler ili diskhaler). Naime, on počinje djelovati za oko 14 minuta, maksimum djelovanja postiže za dva i pol sata, a sveukupno "drži" čak 12 sati. On se ne koristi za ublažavanje napadaja astme, nego se svakodnevno, redovito primjenjuje kako bi dugoročno držao dišne putove otvorenima i stoga spriječio pojavi napadaja astme ili barem smanjio broj učestalih napadaja astme.Formoterol kao i salmeterol, dugodjelujući je simpatomimetski bronhodilatator, a koristi se u kombinacijama s inhalacijskim kortikosteroidima za spriječavanje napada astme. Također, formoterol se koristi za ublažavanje simptoma opstrukcije disanja u kroničnoj opstruktivnoj bolesti pluća. Najčešće se koristi u obliku fiksne kombinacije s kortikosteroidom budezonidom.Klenbuterol je još jedan dugodjelujući, selektivni beta-2-adrenergički agonist koji aktivira beta-2-adrenergičke receptore u bronhima i opušta ih. Vrlo je potentan i u tabletama se nalazi u dozi od samo 2 mikrograma. Koristi se u obliku inhalacija ili u obliku tableta za spriječavanje pojave napadaja astme. Međutim, danas se klenbuterol sve manje koristi za tretman astme.Ipratropijev bromid se veže na muskarinske receptore u dišnim putovima, blokira ih, zbog čega se acetilkolin ne može vezati za muskarinski receptor, pa stoga dolazi do smanjenja učinka parasimpatikusa u dišnom sistemu. Time jača utjecaj simpatikusa i dolazi do bronhodilatacije (proširenja bronha) i lakšeg disanja.
DRUGI LIJEKOVIMontelukast je koristan kao dodatni lijek u spriječavanju i trajnom liječenju astme, pogotovo kod onih pacijenata kod kojih kortikosteroidi i drugi bronhodilatatori ne mogu u potpunosti kontrolirati astmu (TABELA 10). Montelukast je pogotovo koristan kod pacijanata s alergijskom astmom, a također i kod prevencije napadaja koji nastaju zbog fizičkog naprezanja. Montelukast se može koristiti za prevenciju napadaja sezonskog alergijskog rinitisa. Kombiniranjem simpatomimetika i kortikosteroida dobiva se bolji učinak u prevenciji astme, a u isto vrijeme, uzimanje lijekova je pojednostavljeno, što vodi boljoj suradljivosti—pacijenata (TABELA 11). S druge strane, za zaustavljanje napadaja astme koriste se simpatomometici i antikolinergici (TABELA 12). Kombiniranjem ta dva tipa lijeka dolazi do sinergijskog učinka i bržeg i boljeg zaustavljanja napadaja astme, pogotovo kada samo jedna komponenta postane nedjelotvorna [34]. Primjer takve kombinacije jest kombinacija simpatomimetika salbutamola i antikolinergika ipratropijeva bromida.
DISKUSIJA
U ovom članku opisane su pragmatske mjere pedijatra u primarnoj praksi za uključivanje određenih medikamenata [35,36]. Tako se upotrebljavaju lijekovi iz različitih grupa kao reprezenti lijekova sličnih karakteristika sa komentarima djelovanja, kontraindikacijama, nus efektima i slično. Tri velike grupe lijekova, antihistaminici, kortikosteroidi i simpatikomimetici imaju prednost nad ostalim grupama lijekova čije su indikacije vrlo ograničene kod djece [37,38]. Značaj razvoja antialergijskih lijekova je velika kada znamo da 5 % svih pacijenta u primarnoj pedijatrijskoj praksi kao prvi pregledi bez opstruktivnog bronhitisa-astme su bolesti alergijske etiologije, do 20 % su hronični opstruktivci, a svako šesto dijete ima opstruktivnu plućnu
bolest. Zadatak farmakologije, pedijatrije, imunologije, alergologije i svih ostalih medicinskih disciplina danas, kao i ranije i ubuduće ogroman je i tu leže nove mogućnosti za istraživanja.
ZAKLJUČAK
Djeca mogu biti alergična na praktično sve vrste stanih tvari i čestica: zagađen zrak, dim, pelud, prašina, kukci, grinje, biljke, ubodi kukaca, hrana, lijekovi, deterdženti, kozmetika i mnogo još supstanci. Alergija (reakcija preosjetljivosti) jest pojava da imunološki sustav krivo reagira na određene tvari iz okoliša koje u tim slučaju nazivamo alergeni. Ima više načina i za liječenje problema alergija. Jedan od najdjelotvornijih je očistiti mjesto boravka od alergena koji izazivaju reakcije djeteta, te izbjegavati mjesta koja takve alergene sadržavaju. Nekoliko antagonističkih lijekova se služe za prevenciju od alergijskih uzročnika, sprječavajući proces granulacije i aktivaciju štetnih stanica. Ti lijekovi u sebi sadrže antihistamine, epinefrin (adrenalin) i kortison. Njihova svrha je ublažavanje simptoma alergije, ali su neučinkoviti u stalnom otklanjanju alergije. Postoji razlog zbog kojeg se vjeruje da su alergije nasljedne. Naime, gotovo uvijek, alergični roditelji imaju alergičnu djecu. Mada ako se i čak dogodi da alergični roditelji imaju alergičnu djecu, djeca mogu biti osjetljiva na sasvim druge alergene. Temeljno je pravilo za prevenciju alergija da dojenče što duže bude na prsima jer je majčino mlijeko uvijek najbolja prevencija.
Tabela 1. Skala dnevnog indeksa kakvoće zraka.
Index Zdravstvena ocjena stanja zraka
Savjeti i upozorenja
0-50 Dobar Bez savjeta
51-100 Umjeren Posebno osjetljive skupine ljudi trebaju skratiti boravak na otvorenome.
101-150Nezdrav zaosjetljive skupine
Tjelesno aktivna djeca i odrasli sa respiratornim bolestima kao što je astma, trebaju smanjiti boravak na otvorenome.
151-200Nezdrav Tjelesno aktivna djeca i odrsli sa respiratornim bolestima kao što je astma trebaju smanjiti boravak na otvorenome. Svi ostali, a posebno djeca trebaju smanjiti aktivnosti na otvorenome.
201-300Vrlo nezdrav Tjelesno aktivna djeca i odrasli sa respiratornim bolestima kao sto je astma trebaju izbjegavati boravak na otvorenome. Svi ostali, a posebno djeca, trebaju smanjiti aktivnosti na otvorenome.
301-500Opasan Svi trebaju izbjegavati boravak na otvorenome.
Tabela 2 Antihistaminici u evropskim državama (primer Španije 2006.)
GENERIČKO IMEKomercijalno ime
Farmaceutski oblik
Doze kod odraslih
DOZE KOD DJECE
Potrebno je izbjegavati-savjeti
DEFLORAXIAMINEPalanarime
Tbl, Sirup 2mgAmp.5mg/ml
2mg /4-6h/ po5-10mg im-iv
0.04mg/kg/6h po,0.01.mg/kg
NE ispod 2 god. života
CLEMASTINETevagril
Tbl 1mgSirup 0.5mg
1mg/12h 0.75mg/12h0-5/mg/12h0.25mg/12h
NE kod dojenčadi
HIDROKSICINEAtarax
Tbl. 25mgSirup 10mg/ml
25mg/6-8h 2mg/kg dn NE kod novorođenčadi
KETOTIFENEZasten ,Ketastra
Tbl, Sirup 1mgKapi 1mg/ml
1-2mg/12h 1mg/kg dn ili0.5mg/kg dn
NE kod djece ispod 6 mjeseci
CETIRIZINEZyotec, Alerlisin, Viretex
Tbl 10mg , Sirup 5mg,Kapi 10mg/ml
10mg dn 5-10mg/kg dn2.5-5mg/kg dn
NE ispod 2 god. života
LORATIDINECiverane,Clarytin,Optirine, Veladan
Tbl 10mgSirup 5mg
10 mg dn 10 mg >30 kg5 mg < 30 kg
NE ispod 2 god. života
EBASTINEBactil, Ebastel
Tbl 10 i 20mgSirup 5 mg
10-20mg dn 5mg iznad 6g2.5 mg 2-6 g
NE ispod 2 god. života
AZELASTINEAfloun, Conifind
Kap-oko0.05%Nazalni spray
Isto kod djece
1gtt u oko 6h1 doz. nos12h
NE kapi <2gNE spray<6g
LEVACOBASTINABilina, Levacol
Kap-oko0.05%Nazalni spray
Isto kod djece
1gtt u oko 6h1-2 d nos 12h
NE ispod 4 god. života
EMASTADINEEmadine
Kap-oko0.05% Isto kod djece
1gtt u oko12h NE ispod 3 god.života
Tabela 3. Registar-lijekova-u-RH-i-RBiH-u-2006:
R06 Antihistaminici-za-sustavnu-primjenu
R06A Antihistaminici-za-sustavnu-primjenu
R06AA Aminoalkilni-eteridimenhidrinat–Draminadifenhidramin-Dimidril
R06AB Supstituirani-alkilaminidimetinden–Fenistil-(or.kapi)
R06AC Supstituirani-etilendiaminikloropiramin-Synopen
R06AE Derivati-piperazinacetirizin-Letizen
R06AX Ostali-antihistaminici-za-sustavnu-primjenuketotifen-Dihalarloratadin–Claritine,Contral,Flonidan,Rinolan,Belodinfeksofenadin-Telfastdesloratadin - Aerius
Tabela 4. Kortikosteroidi u upotrebi u evropskim državama (primer Španije 2006.)
GENERIČKO IMEKomercijalno ime
Farmaceutski oblik Doze ekviv./mg/u odnos prednizon
Observacija
METILPREDNIZOLONGen,Urbason,SoluModerin
Amp. 8-1000mgTbl. 4-40mg
0.8 Praćenje nus efekata
PREDNISONGen, Dacortin H
Tbl.2.5-50 mg 1 Praćenje nus efekata
PREDNIZOLONEstiloson, Dacortin H
Kapi 7mg/mlTbl. 5mg
1 Praćenje nus efekata
DEFLAZOCORTDezacor, Zamene
Kapi 1mg/gttTbl. 6-30mg
1,5 Manje sekundarnih efekata
Tabela 5. Inhalatorni kortikosteroidi u evropskim državama (primer Španije 2006.)
GENERIČKO IME Komercijalno ime
Farmaceutski oblik
Doze Male
Doze Srednje
Doze Velike
Preporuke
BECLAMETASONAVarios
AerosolKomp.prašak
100-400200-500
400-800500-1000
>800>1000
NE<6god
BUDENOSIDAVarios
AerosolKomp.prašakInhal. solucija
200-400200-600500
400-800600-12001000
>800>12002000
DA>2godDA>6godBEZ OGR.
FLUTICASONAFlixotide, Flusonal, Inalacor, Trialona
AerosolKomp.prašak
100-200100-300
200-400300-600
>400>600
NE<1 god
Tabela 6. Registar-lijekova-u-RH-i-RBiH, 2006
D07 Kortikosteroidi-dermatici
D07A Kortikosteroidi, čisti
D07AB Kortikosteroidi,umjereno-jaki-(skupina-II)alklometazon-Afloderm
D07AC Kortikosteroidi,jaki,skupina (III)betametazon-Beloderm,Kuteridfluocinonid-Fluacetmetilprednizolon-aceponat-Advantanmometazon-Elocom
D07B Kombinacija-kortikosteroida-i-antiseptika
D07BB Kombinacija-kortikosteroida,umjereno- jakih-s-antisepticimaflumetazon+salicilna-kiselina-Locasalen
D07C Kombinacija-kortikosteroida-i-antibiotika
D07CA Kombinacija-slabih-kortikosteroida-i-antibiotika hidrokortizon+oksitetraciklin-Geokorton
D07CB Kombinacija-umjereno-jakih-kortikosteroida-i-antibiotika deksametazon+neomicinDexamethason- Neomycin-Lek flumetazon+neomicin-Locacorten-N
D07CC Kombinacija-jakih-kortikosteroida-i- antibiotikabetametazon+gentamicin-Belogent, Diprogenta
D07X Kortikosteroidi,-ostale-kombinacija
D07XC Kortikosteroidi-jaki,ostale-kombinacije betametazon+klotrimazol-Lotriderm betametazon+klotrimazol+gentamicin- Triderm betametazon+salicilna kiselina - Belosalic, Diprosalic
Tabela 7. Glukokortikosterodi - nazalna upotreba u Evropi (primer Španije 2006-2007)
GENERIČKO IMEKomercijalno ime
Farmaceutski oblik DOZE Napomena-Preporuke
BECLOMETASONA,BecloRino, Beclonase
Nazalni spray 50µg 1 puff 6-8 g ili 2 puff na 12 h
DA Djeca starija od 6 god.
BUDENOSIDAVarios
Nazalni spray 50-100µg, kompr.pr.100µg
100-200µg 1-2 doze
DA Djeca starija od 6 god.
TRIAMCINOLONANasocort
Nazalni spray 55µg 1-2 nebulizacije dn. Djeca >6g, NE više od 3 mj up.6-12g
MOMETASONANasonex,Rinelon
Nazalni spray 50µg 6-12g 1-2 nebul.dn.>12g 1-4 nebul dn.
DA,Djeca starija od 6 god
FLUTICASONAFlixonase,Fluinol,Rinosone, Rontilona
Nazalni spray 50µg 4-12,1-2neb.12-24h>12, 2 neb. 8-24h
DA, Djeca starija od 4 god.
Tabela 8 Registar lijekova u RH i RbiH 2006.
R03 Pripravci za liječenje opstruktivnih bolesti dišnih putova
R03A Adrenergici,inhalacijski
R03AC Selektivni-agoniti-beta-2-adrenergičkih- receptorasalbutamol-Ventolin salmeterol-Serevent
R03AK Kombinacije-adrenergika-i-drugih- lijekovasalmeterol+flutikazon-Seretidebudesonid+formoterol-Symbicort
R03B Ostali-inhalacijski-lijekovi-za- opstruktivne-bolesti-dišnih-putova
R03BA Glukokortikoidibeklometazon-Becotideflutikazon-Flixotidebudezonid-Tafen-Novolizerciklezonid-Alvesco
R03BB Antikolinergiciipratropijev-bromid-Atroventtiotropij-Spiriva
R03D Ostali-sustavni-lijekovi-za-opstruktivne- bolesti-dišnih-putova
R03DA Ksantiniaminofilin-Aminophyllin,Retafilinteofilin-Teolin,Teotard
R03DC Antagonisti-leukotrienskih-receptorimamontelukast – Singulair, Singulair junior, Singulair mini
Tabela 9 Simpatikomimetici - beta 2 agonisti u evropskim državama (primer Španije 2006)
GENERIČKO IMEKomercijalno ime
Farmaceutski oblik Doze u pedijatriji Preporuke
SALBUTAMOLVarios
Tbl.2 i 4 mg, Caps.4 i 8 mg, Sirup 2mg/5ml, aerosol 100µg, Inh.rastv. 5mg/ml,Amp.0.5mg/ml
0.1-0.2 mg/kg/6-8h,Inh./aerosl 2-6 doza,Inh 0.1-0.3 mg, s.c.0.01/mg0.2-10µg/kg/min
Oralno NE djeci ispod 2 g, inhalacije NE ispod 18 mj.
TERBUTALINATedipulmo,Terbasmin
Tbl 2.5-7.5mg,Sirup 1.5mg,Aerosol 250µg,komp.prašak 500µg
P.O 0.05-0.1mg/kg/6-8h,
Inh 1-3doze za 20 min.
Bez ograničenja
SALMETEROLBeglan, Betamican,Inaspir,
Aerosol 25µg, ,Prašak komp 50µg
50µg/12 h Iznad 4 god djeci DA
Serevent
FORMOTEROLBroncolar, Foncodil,Neblick, Oxis
Aerosol 12µg, Prašak komp. 4-12µg
12-24µg/12hTurbinhaler 4.5µg-9µg
Iznad 6 god DA,Turbhaller iunad 12 god DA
BAMBUTEROLBamback
Tbl.10 mg,Sirup 5mg
Do 6 g.10mg/24hIznad 6 g 10-20µg
Iznad 2 god DA
CLENBUTEROLSpiropent, Ventolase
Tbl 20µgSirup 10µg
0.5µg/kg/12 h Bez ograničenja
Tabela 10 Drugi lekovi (kromoni) u lečenju opstruktivnih i alergijskih bolesti u Evropi (primer Španije 2006.)
GENERIČKO IMEKomercijalno ime
Farmaceutski oblik DOZE Preporuka
CROMOGLICATOVarios
Aerosol 1 i 10 mgInh.rastvor 20mgPrašak komp 20µgNaz. Spray 2 i 4 %Očne kapi 2 i 4 %
Inh. 10-20mg/4-8hNazalno 1-2 doze 4hOkularno 1gtt na 4-8h
NE ispod 2gNE ispod 6gNE ispod 4g
NEDOCROMILBrionil, Cetimil, Tilad, Tilavist
Aerosol 2mgOčne kapi 2%
Inh.4mg/6-12 hOčne kapi 1gtt na 6-12h
DA iznad 6g
LODOXAMIDAAlomide
Očne kapi 0.1% 1-2 gtt na 6-12 h Da iznad 4 g
Tabela 11 Doziranje teofilina u evropi (primer Španije 2006.)
Starost Početna doza uAstmatskoj-velikoj krizi
Doza-održav.u Astmatskoj krizi
UmjerenaAstma
DOZE-održav. sa pon. 2-3 puta doza
Odrasli 4-5mg/kg 0.4mg/kg/h 5 mg/kg/6-8h
>16g do 13mg/kg/d12-16g 18mg/kg/d
Djeca 9-12g
5mg/kg 0.6-0.7 mgkg/h 5mg/kg/ 6h Do 20mg/kg/d
Djeca 1-9g 5mg/kg 0.8mg/kg/h 5mg/kg/4-6hDo 24mg/kg/d
Djeca ispod 1g
4-5mg/kg 0.3+(0.01mgXdoba u nedeljama)m/kg/kg/h
Rijetko indicirano
8+(0.3Xdob u sedmicama)mgkg/d
Napomene Duga admin.20-30 minuta
Kontinuirana venska infuzija
Oralnim putem
NE više od 600 mg/d ili NE 10mg/kg/d
Tabela 12 Inhalacioni kortikoidi u kombinaciji sa beta 2 agonistima u Evropi (primer Španije 2006.)
GENERIČKO IMEKomercijalno ime
Farmaceutski oblik Doze Nije preporučljivo
FLUTICASON+SALMETEROLVarios
Aerosol 50+25, 125+25,250+25.Prašak kom. 100+50, 25+50. 500+50
1-2 inh na 12h
NE ispod 12god aerosol, NE prašak komprim.ispod 4 god,
BEDENOSID+FORMOTEROLSymbicort
Prašak komp. 80+4.5, 160+4.5
1-2 inh na 12h
NE ispod 12 god
LITERATURA
1. Eseverri J L, Cozzo M, Marin To, Botey J. Epidemiología and chronology of the allergic diseases and its factors of risk. Allergol. ET Immunopathol 1998; 26, (3): 87-93.
2. Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention.National Institutes of Health. National Heart, Lung and Blood Institute. Revised 2002. Accesible en www.ginastham.com
3. ETAC Study Group. Allergic factors associated the development of asthma and the influence of ceterizine in a double-blind, randomised, placebo-controlled trial: First results of ETA C. Pediatr Allergy Immunol 1998; 9:116-124.
4. Berger WE. Monoclonal anti-IgE antibody: a novel therapy for allergic airways disease. Ann Allergy Asthma Immunol 2002; 88: 152–161.
5. Kaplan AP. Urticaria and Angioedema. In: Kaplan AP (ed.). Allergy. Second edition. Philadelphia, WB Saunders, 1997; 573-592.
6. American Academy of Allergy and Immunology (Committee on Adver Reactions to Foods). National Institute of Allergy and Infectious Diseases. "Adver reactins to food s". National Institutes of Health: NIH Publication Not 84-1984; 2442: 1-6.
7. Marin A.M., Eseverri JL, Botey J. Of the dermatitis to the asthma. Allergol ET Immunopathol 1998; 26,3:109-114.
8. National Asthma Education and Prevention Program. Appendix A: Updated charts for the management of asthma. J Allergy Clin Immunol 2002; 110: 5210-5219.
9. López Serrano M. C. Antihistamínicos. En: Pelta Fernández R, Rubio Sotés M, eds. Diagnóstico diferencial en Alergia e Inmunología Clínica. Madrid, Drug Farma, 2001; 541-550.
10. Martinez FD, Wright AL, Taussig LM et al: Asthma and wheeezig in he first six years of life . N. Engl J Med 332:133, 1995.
11. Mc Willaims B., Kelley H. Muurphy S.: Menagment of acute severe asthma . Pediatr Ann 18:774,1989.
12. Sampson H To, Ho D G. Relationship between for od-specific IgE concentrations and the risk of positive food challenges in children and adolescents. J Allergy Clin Immunl 1997;100:444-451. 75 Protocols therapeutic diagnoses and in pediatría
13. J.L. Eseverri Asín, A.Ma Paya Lopez General Clinic of the allergic diseases in the children .
14. Craig TJ, Mende C. Common allergic and allergic-like reactions to medications. When the cures becomes the attends. Postgrad Med 1999; 105 (3):173-81.
15. Gupta A., Waldhauser LK, : adverse drug reactions from birth to early childhood. Pediatr Clin North Am 44:79-92 1997.
16. Hanifin J M. Atopic Dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1984;73:211-222; 1996; 9:4355.
17. Dutau G, Juchet To, Rance F, Nouilhan P, Bremont F. even Chocs anaphilactiques allergies alimentaires. Rev Fr Allergol 1994; 34:409-417.
18. Kagy L. Anaphylaxis in childrren : Pediatr. Ann 27:727-734, 1998.19. Coomer TA : Allergic reactions –Anaphylaxis syndrome Curreent Pedaitrics Therapy
Burg Ingelborg Polin Gershon, Philadelphia 2003 953-954. 20. White M, Song G, Lopez C, Roman To, the Fernandez J, the Garci'as JC, Juste S, Martí
and, Martinez I. The connection between clinical BASIC research and practice. Clin Exp Allergy 1998; 28 (Suppl 4): 87-91.
21. Sampson HA: Food allergy . Part 2. Diagnosis and management . J Allergy Clin Immunol 1999;103: 981-989.
22. Young And, Stoneham M.D, Petruckevith, Barton S C YOU PRAY Index. Consensus Report of the J, Rona R. To population study of food intole-European Task Force on
Atopic Dermatitis rance. Lancet 1994; 343:1127-1130. Dermatology 1993; 186:23-31. NOTES 76
23. Parfitt K, (ed). Martindale. The complete drug reference. London, Pharmaceutical Press, 1999
24. Estelle F, Simons Md. FRCPC, on behalf of the ETAC Study Group. Prospective, long-term safety evaluation of the H1-receiving antagonist cetirizine in very Young children with atopic dermatitis. J Allergy Clin Immunol 1999; 104:433-440.
25. Pelta R. In: Medicamentosas adverse reactions clinical Valuation. Pelta R, Alive E (eds.). Diaz de Santos S. To, Madrid, 1992: 75-95.
26. Cheer SM, Plosker GL. Tacrolimus ointment. A review of its therapeutic potential in atopic dermatitis. Am J Clin Dermatol 2001; 2: 389-406.
27. Allen DB. Safety of inhaled corticosteroids in children. Pediatr Pulmonol 2002; 33(3): 208-20.
28. Kjellman B, Hattevig G. Allergy in early and annoys onset atopic dermatitis Act Paediatr 1994; 83:229-231
29. Pedersen T. Inmunology of Atopic Dermatitis. J Derm Venerol 1989; 69 (Suppl. 151):77-83.
30. www.portalfarma.com/home.nsf . Visitado entre el 25 de junio y el 14 de julio de 2002. 107
31. Stark AR, Carlo W, Bauer C et al: Complications of early steroid therapy in randomized controlled traila Pediatrics 104 Section 3 : 739A, 1999.
32. Sidbury R, Hanifin JM : Old , new , and emerging therapes for atopic dermatitis : Dermatol Clin 2000;18:1-11.
33. Childhood Asthma Managment Program CAMP Reaserch Group . Long term effects of budenoside and nedocromil in children with asthma . Engl J Med 2000;343:1054-1063.
34. Mc Kinzie JP, Wright SE, Wrenn KD: Pediatric drug therapy in the emergency room : does it meet FDA-approved gudilines ? Am J Emerg Med 1997;15:118-121.
35. Abraham-Gedalia-and-Avinash-K.ShettyChronic Steroid and Immunosuppressant Therapy in ChildrenPediatr. Rev., Dec 2004; 25: 425-434.
36. KennyY.C.Kwong-and-Craig-A.Jones-Chronic-Asthma-Therapy-Pediatr. Rev., Oct 1999; 20: 327-334.
37. MaryV.Lasley-New-Treatments-for-Asthma-Pediatr. Rev., Jul 2003; 24: 222-232.38 ToddA.Mahr-and-Ketan-Sheth-Update-on-Allergic-Rhinitis-Pediatr. Rev., Aug 2005; 26: 284-289.
Adresa autora:Adnan BajraktarevićHusrefa Redžića 13/7, 71000 Sarajevo, Bosna i Hercegovinae-mail: [email protected]
Rad primljen: 20. 2. 2007.Rad prihvaćen: 15. 8. 2007.Elektronska verzija objavljena 19. 10. 2007.
[ Home ] [ Gore/Up ][ Nazad/Back ] [ Dalje/Next ]
Infotrend Crea(c)tive Design
