Diagnostyka i leczenie

tętniaków aorty brzusznej

Wydrukowano w Oficynie Wydawniczej Akademii Medycznej w Warszawie Zam. /2007 nakład 210 egz. Tel. (022)57 20 327

Studenckie Konferencje Naukowo – Szkoleniowe

Czwartki Chirurgiczne

Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej

I Czwartek Chirurgiczny 8 listopada 2007

2 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Spis treści

3 I. Anatomia chirurgiczna brzusznego odcinka aorty /Artur Drobniak, Joanna Żabicka/

6 II. Patogeneza i patomorfologia tętniaków aorty brzusznej /Justyna Śleszycka/

11 III. Diagnostyka objawowa i obrazowa tętniaków aorty brzusznej /Stanisław Szlufik/

19 IV. Kwalifikacja do leczenia chorych z tętniakiem aorty brzusznej /Anna Różańska, Agnieszka Jodzis/

24 V. Wewnątrznaczyniowe operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej /Aleksandra Krasowska/

29 VI. Klasyczne operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej /Joanna Bubak/

34 VII. Operacje tętniaków aorty brzusznej wykonywane w trybie pilnym /Sławomir Poletajew, Maciej Wleklik/

40 VIII. Znieczulenie pacjentów do zabiegów naprawczych tętniaków aorty brzusznej /Marcin Michalak/

44 IX. Kiedy należałoby operować chorego z tętniakiem aorty brzusznej? /Sławomir Poletajew, Maciej Walędziak, Joanna Świdrowska/

WYKŁAD:

46 X. Zastosowanie technik laparoskopowych w chirurgii naczyń – wskazania i ograniczenia u progu XXI wieku /doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz/

48 Komitet organizacyjny I Czwartku Chirurgicznego

I. Anatomia chirurgiczna brzusznego odcinka aorty 3 Anatomia chirurgiczna brzusznego odcinka aorty

Artur Drobniak, Joanna Żabicka SKN przy Katedrze i Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie Opiekun Koła: lek. med. Adam Koleśnik Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek azabik@wp.pl

Aorta brzuszna (aorta abdominalis), przedłużenie ku dołowi aorty piersiowej, ciągnie się wzdłuż kręgosłupa od rozworu aortowego przepony do wysokości kręgu L4, gdzie dzieli się na dwie tętnice biodrowe wspólne (aa. iliacae communes) i znacznie mniejszego przekroju przedłużenie – tętnicę krzyżową pośrodkową (a. sacralis mediana). Podział aorty na tętnice biodrowe wspólne tworzy tzw. kąt podaortowy. Z powodu różnic w budowie miednicy kąt ten jest większy u kobiet (ok. 75º) niż u mężczyzn (ok. 65º). Niekiedy podział aorty dokonuje się niżej niż zwykle, na wysokości kręgu L5. Koniec aorty może również przesuwać się ku górze, wyjątkowo nawet do wysokości kręgu L2. W wieku podeszłym koniec aorty przesuwa się ku dołowi, przeważnie o 1/3 wysokości kręgu. Aorta brzuszna przebiega nieco w lewo od linii pośrodkowej. Otoczona jest silnym współczulnym splotem aortowym brzusznym (plexus aorticus abdominalis), przechodzącym na jej gałęzie. Po stronie lewej do aorty przylega lewy pień współczulny. W odcinku górnym, na wysokości krążka międzykręgowego L1/L2 lub kręgu Th12 aorta pokrywa zbiornik mleczu i początkowy odcinek przewodu piersiowego. Równolegle do aorty po stronie prawej przebiega żyła główna dolna (v. cava inferior). Od przodu i góry aortę pokrywa trzustka i biegnące po jej górnej krawędzi naczynia śledzionowe. Od przodu aortę krzyżuje żyła nerkowa lewa (v. renalis sin.), korzeń krezki okrężnicy poprzecznej, korzeń krezki jelita cienkiego i część wstępująca dwunastnicy. Wzdłuż aorty po obu stronach rozmieszczone są węzły chłonne lędźwiowe (nodi lymphatici lumbales). Gałęzie aorty brzusznej zaopatrują zarówno ściany jamy brzusznej, jak i jej zawartość, dlatego wyróżnia się gałęzie ścienne i trzewne.

4 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Gałęzie ścienne (rr. parietales):

1. Tętnice przeponowe dolne (aa. phrenicae inferiores) odchodzą powyżej pnia trzewnego do dolnej powierzchni przepony. Oddają obustronnie tętnice nadnerczowe górne (aa. suprarenales superiores).

2. Tętnice lędźwiowe (aa. lumbales), po cztery z każdej strony, stanowią

odpowiednik tętnic międzyżebrowych. Każda z nich rozpada się na gałąź grzbietową (r. dorsalis), zmierzającą do mięśni grzbietu i przyśrodkowego odcinka skóry grzbietu, oraz gałąź rdzeniową (r. spinalis). Gałęzie rdzeniowe wnikają przez odpowiednie otwory międzykręgowe do kanału kręgowego, gdzie zaopatrują rdzeń kręgowy i jego opony. Jedna z gałęzi rdzeniowych może być odchodzącą nisko tętnicą Adamkiewicza.

3. Tętnica krzyżowa pośrodkowa (a. sacralis mediana) stanowi cienkie przedłużenie aorty brzusznej biegnące po miednicznej powierzchni kości krzyżowej, przeważnie niezupełnie pośrodkowo.

Gałęzie trzewne (rr. viscerales): a) Gałęzie parzyste:

1. Tętnice nadnerczowe środkowe (aa. suprarenales mediales) odchodzą ze ściany bocznej aorty, przeważnie między pniem trzewnym a tętnicą krezkową górną.

2. Tętnice nerkowe (aa. renales) odchodzą od aorty pod kątem zbliżonym do prostego, na wysokości krążka międzykręgowego L1/L2, tuż poniżej tętnicy krezkowej górnej. Tętnica nerkowa prawa przebiega za żyłą główną dolną i za żyłą nerkową prawą, pokryta jest głową trzustki i częścią zstępującą dwunastnicy. Tętnica nerkowa lewa biegnie do tyłu od żyły nerkowej lewej, trzonu trzustki i żyły śledzionowej.

3. Tętnica jądrowa (a. testicularis) lub tętnica jajnikowa (a. ovarica) – nierzadko odchodzą od tętnicy nerkowej lub tętnicy nadnerczowej środkowej

b) Gałęzie nieparzyste:

1. Pień trzewny (truncus celiacus) – odchodzi na wysokości kręgu L1 i dzieli się na trzy gałęzie: tętnicę żołądkową lewą (a. gastrica sin.), tętnicę śledzionową (a. lienalis) i tętnicę wątrobową wspólną (a. hepatica comm.).

I. Anatomia chirurgiczna brzusznego odcinka aorty 5 Zaopatrują one narządy, od których pochodzi ich nazwa. Tętnica wątrobowa wspólna unaczynia również żołądek, dwunastnicę i trzustkę. Pień trzewny znajduje się między odnogami przepony, za płatem ogoniastym wątroby, ponad guzem sieciowym trzustki. Otacza go splot trzewny (plexus celiacus), który wysyła swe odgałęzienia oplatające gałęzie pnia trzewnego i wnikające wraz z nimi do narządów, które zaopatrują.

2. Tętnica krezkowa górna (a. mesenterica superior) odchodzi tuż poniżej pnia trzewnego i zaopatruje dolną część dwunastnicy, głowę trzustki, jelito czcze i kręte, jelito ślepe, wyrostek robaczkowy oraz okrężnicę wstępującą i poprzeczną.

3. Tętnica krezkowa dolna (a. mesenterica inferior) odchodzi nisko, na wysokości kręgu L3. Obszar jej zaopatrzenia obejmuje okrężnicę zstępującą i część poprzecznej, okrężnicę esowatą oraz odbytnicę.

Wiele gałęzi aorty to gałęzie anatomicznie końcowe, ich zespolenia nie zapewniają dostatecznego krążenia obocznego. W klatce piersiowej problem może stanowić tętnica korzeniowa wielka (a. radiculais magna) - tętnica Adamkiewicza, odchodząca zazwyczaj od 10. tętnicy międzyżebrowej tylnej po stronie lewej. Zaopatruje ona znaczny obszar rdzenia kręgowego. Naczynie to może również odchodzić od pierwszej tętnicy lędźwiowej i stać się przyczyną zaburzeń neurologicznych, będących powikłaniem chorób aorty brzusznej i ich leczenia.

6 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Patogeneza i patomorfologia tętniaków aorty brzusznej

Justyna Śleszycka SKN przy Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej CB AM w Warszawie Opiekun Koła: dr n. med. Ewa Walczak Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Aleksander Wasiutyński

Definicja i informacje ogólne Tętniak to lokalne patologiczne poszerzenie światła tętnicy o minimum

50 % w stosunku do pierwotnie prawidłowej średnicy naczynia. W przypadku aorty brzusznej już poszerzenie jej światła do 3 cm odpowiada definicji tętniaka. Prawidłowa aorta brzuszna na początku swojego przebiegu – czyli tuż po przejściu przez rozwór aortowy przepony – jest najgrubsza i ma średnicę 2 cm.

Tętniaki aorty brzusznej to w większości tętniaki prawdziwe, czyli takie, których ściana została utworzona przez wszystkie warstwy ściany tętnicy. Lokalizują się one głównie w odcinku aorty pomiędzy odejściem tętnic nerkowych i podziałem tętnicy głównej na tętnice biodrowe wspólne.

90 % tętniaków aorty brzusznej to tzw. tętniaki miażdżycowe, których rozwój wiąże się ze zmianami w błonie wewnętrznej naczynia – blaszkami miażdżycowymi. Około 5 do 10 % tętniaków aorty brzusznej stanowią tzw. tętniaki zapalne. Są one morfologicznie odmienne od tętniaków miażdżycowych. Uważa się, że rozwijają się w następstwie reakcji autoimmunologicznej toczącej się w ścianie naczynia. Dotychczas nie udało się jednak ustalić czynnika etiologicznego wywołującego tę reakcję.

Spośród innych przyczyn powstawania tętniaków aorty brzusznej wymienić należy zwyrodnienie torbielowate błony środkowej tętnicy w przebiegu zespołu Marfana oraz autoimmunologiczną chorobę Takayasu, która sporadycznie dotyczyć może także brzusznego odcinka aorty. Czynniki ryzyka Do najważniejszych czynników ryzyka zalicza się: wiek (>50 rok życia), płeć męską, nikotynizm, nadciśnienie tętnicze, miażdżycę, występowanie tętniaka aorty brzusznej u krewnego pierwszego stopnia. Patogeneza

U przeważającej większości osób z tętniakiem aorty brzusznej stwierdza się również obecność zmian miażdżycowych w błonie wewnętrznej naczynia. Tętniak aorty brzusznej uważa się za odległe powikłanie zaawansowanej miażdżycy, choć nie udało się jeszcze odtworzyć przebiegu wszystkich zdarzeń na drodze od dysfunkcji śródbłonka poprzez formowanie się blaszki

II. Patogeneza i patomorfologia tętniaków aorty brzusznej 7 miażdżycowej w błonie wewnętrznej naczynia do rozwoju zmian charakterystycznych dla tętniaka w błonie środkowej i przydance.

Aorta jest tętnicą typu sprężystego, co oznacza, że środkową najgrubszą warstwę jej ściany stanowi kilkadziesiąt ułożonych koncentrycznie błon sprężystych zbudowanych z elastyny. Pomiędzy błonami sprężystymi znajdują się miocyty gładkie, włókna kolagenowe typu I oraz włókna siateczkowate, czyli kolagenowe typu III. I choć w miarę oddalania się od początku aorty ilość elastyny w prawidłowej błonie środkowej maleje, w niezmienionym odcinku brzusznym aorty zawartość elastyny w dalszym ciągu pozostaje większa niż zawartość kolagenu.

Ciekawa i dość prawdopodobna wydaje się hipoteza zaproponowana w 1995 r. Zgodnie z tą hipotezą rozrastające się i powikłane zmiany miażdżycowe w błonie wewnętrznej naczynia upośledzają dyfuzję tlenu i składników odżywczych ze światła naczynia do wewnętrznych warstw błony środkowej. Narażane w ten sposób na niedotlenienie i niedostatek składników odżywczych miocyty gładkie uwalniają do przestrzeni międzykomórkowej substancje oddziałujące na komórki śródbłonka i pobudzające angiogenezę: FGF, Il-8 oraz VEGF. W odpowiedzi na te substancje komórki śródbłonka namnażają się i migrują z błony wewnętrznej do błony środkowej, gdzie formują naczynia. Migracja komórek śródbłonka do błony środkowej jest możliwa dzięki wydzielanym przez nie enzymom należącym do rodziny metaloproteinaz. Jednocześnie migracja ta przyczynia się do degradacji macierzy zewnątrzkomórkowej. Błona środkowa aorty cieńczeje, a powstałe produkty rozpadu elastyny stanowią czynnik chemotaktyczny dla komórek układu odpornościowego, które w dużych ilościach są transportowane do błony środkowej naczynia za pośrednictwem nowopowstałych naczyń. W ten sposób intensywność procesu neowaskularyzacji błony środkowej decyduje o intensywności toczącego się w tej błonie zapalenia.

Badania nad powstawaniem tętniaków aorty brzusznej koncentrują się wokół czterech zagadnień, które wydają się mieć kluczowe znaczenie dla tego procesu:

1. proteolityczna degradacja tkanki łącznej ściany aorty, 2. zapalenie i odpowiedź immunologiczna, 3. czynniki biomechaniczne oddziałujące na ścianę aorty, 4. genetyczna predyspozycja do powstania tętniaka.

Jedna ze zmian obserwowanych w pierwszym stadium tętniaka aorty brzusznej to wzrost zawartości włókien kolagenowych w stosunku do włókien sprężystych. Wzrost ten nie wiąże się z nadprodukcją kolagenu, ale jest wynikiem nasilonego rozkładu elastyny przez enzymy proteolityczne oraz niedostatecznej jej produkcji przez miocyty gładkie błony środkowej naczynia i

8 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej

fibroblasty przydanki. Miocyty gładkie podczas formowania się tętniaka ulegają nasilonej apoptozie. W ścianie tętniaka wykazano zwiększoną ekspresję enzymów o aktywności proteolitycznej w stosunku do elastyny: metaloproteinazy macierzy zewnątrzkomórkowej 2 (MMP-2, gelatinazy A), MMP-7 (matrylizyny), MMP-9 (gelatinazy B) oraz MMP-12 (elastazy makrofagalnej). Nadmierną aktywność przejawiają również kolagenozy – MMP-1 oraz MMP-13 – powodujące degradację kolagenu widoczną w późniejszych stadiach tętniaka. Źródłem enzymów uwalnianych do macierzy zewnątrzkomórkowej okazały się być komórki śródbłonka, miocyty gładkie i makrofagi. Jednoczesna obniżona ekspresja tkankowych inhibitorów metaloproteinaz stanowi kolejny element promujący degradację tkanki łącznej aorty. Podobne znaczenie mają również: zwiększona ekspresja innych proteinaz – aktywatorów plazminogenu, katepsyn – oraz obniżona ekspresja cystatyny C – naturalnego inhibitora lizosomalnej proteazy cysteinowej.

Równocześnie do nasilonej degradacji macierzy zewnątrzkomórkowej, w błonie środkowej i przydance naczynia toczy się intensywny proces zapalny objawiający się obfitymi naciekami z limfocytów i makrofagów. Komórki te uwalniają czynniki wzrostu: GM-CSF, M-CSF oraz liczne cytokiny zapalne: IL-1ɑ, IL-1ß, TNF- α, TNF-ß, IL-6, IL-8, MCP-1, MCP-2, INF-γ, które zwiększają jeszcze ekspresję metaloproteinaz i aktywują je. Opisany powyżej proces neowaskularyzacji w błonie wewnętrznej aorty wydaje się być ważnym etapem procesu zapalnego. Najczęstsza lokalizacja tętniaków aorty brzusznej w jej części podnerkowej może wiązać się ze szczególnie słabo rozwiniętym systemem vasa vasorum. Ściana niezmienionej aorty ma ok. 1,5 mm grubości, a tzw. naczynia naczyń – tętniczki, naczynia włosowate i żyłki odpowiedzialne za odżywianie naczynia – w tym odcinku aorty znajdują się jedynie w przydance, czyli najbardziej zewnętrznie położonej warstwie ściany naczynia. Substancje odżywiające aortę mają więc długą drogę do pokonania zanim dotrą do głębszych warstw błony środkowej. Warstwy te leżą już na tyle daleko od śródbłonka, że nie mogą być odżywiane dzięki dyfuzji od strony światła naczynia, bo błony sprężyste ułożone tuż pod błoną wewnętrzną naczynia znacznie tę dyfuzję upośledzają. Niedostateczna podaż substancji odżywczych i jednocześnie niewystarczające usuwanie metabolitów może nasilać zmiany zwyrodnieniowe w ścianie naczynia. Na podnerkowy odcinek aorty szczególnie silnie działa napięcie ścinające. Czynnik ten dodatkowo sprzyja osłabianiu ściany aorty w tej części.

Rodzinne występowanie miażdżycowych tętniaków aorty brzusznej pozwala podejrzewać istnienie genetycznej predyspozycji do rozwoju tej patologii. Wydaje się, że istotne znacznie może mieć fenotyp Hp 2-1

II. Patogeneza i patomorfologia tętniaków aorty brzusznej 9

haptoglobiny (który wiąże się przede wszystkim ze zwiększonym ryzykiem występowania incydentów sercowo-naczyniowych), a także deficyt α1-antytrypsyny (który odpowiada również za rozwój zmian charakterystycznych dla POChP w płucach chorych, którzy nie palili papierosów). Patomorfologia

Makroskopowo tętniaki można podzielić na workowate i wrzecionowate w zależności od ich kształtu. Tętniaki workowate mają kształt kulisty i zazwyczaj obejmują dość krótki odcinek naczynia. Bardzo często zawierają one zakrzep częściowo lub całkowicie wypełniający ich światło. Tętniaki wrzecionowate natomiast obejmują znacznie dłuższy odcinek naczynia.

Większości tętniaków towarzyszą zmiany miażdżycowe – w błonie wewnętrznej naczynia mogą więc być widoczne blaszki miażdżycowe z lipidowym rdzeniem i czapą włóknistą, ale również z powikłaniami w postaci zwapnień, pęknięć i owrzodzeń.

W porównaniu do prawidłowego naczynia aorta poszerzona tętniakowato ma cieńszą ścianę. Mniejsza jest zawartość tkanki łącznej: włókien elastycznych i kolagenowych oraz miocytów gładkich, które w znacznym stopniu uległy apoptozie. W scieńczałej błonie środkowej obecne są drobne naczynia, których nie obserwuje się w prawidłowej aorcie. Wokół tych naczyń w błonie środkowej, a także w przydance koncentrują się obfite nacieki komórek układu immunologicznego. W naciekach najliczniej reprezentowane są limfocyty Th2 i makrofagi, znacznie mniej liczne są komórki NK, limfocyty Th1 i B. Odrębny obraz przedstawiają zdecydowanie rzadziej spotykane tzw. tętniaki zapalne aorty brzusznej. Charakteryzują się one znacznym włóknieniem okołoaortalnym i nasilonymi naciekami zapalnymi złożonymi z bardzo licznych limfocytów i komórek plazmatycznych oraz makrofagów formujących niekiedy nawet wielojądrowe komórki olbrzymie. Piśmiennictwo

1. Robbins Patologia Vinay Kumar, Ramzi S. Cotran, Stanley L. Robbins, wydanie I polskie pod redakcją Włodzimierza T. Olszewskiego

2. Anatomia człowieka, tom III, Adam Bochenek, Michał Reicher 3. Patologia znaczy słowo o chorobie tom 2, Jerzy Stachura, Wenancjusz Domagała 4. The Pathogenesis of Abdominal Aortic Aneurysms Gorav Ailwadi, Gilbert R Upchurch 5. Basic Histology text & atlas 11th edition, Luiz Carlos Junqueira, José Carneiro 6. Pathogenesis of abdominal aneurysms: A multidisciplinary research program supported by

the National Heart, Lung, and Blood Institute Wassef M, Baxter BT, Chisholm RL, Fillinger MF, Heinecke J, Humphrey JD, et al.; J of Vasc Surg 2001; 34: 730-8

7. Distribution, Activity and Concentration of Cathepsin B and Cystatin C in the Wall of Aortic Aneurysm Marek Gacko, Lech Chyczewski, Lech Chrostek; Polish Journal of Pathology vol. 50 1999 No. 2

10 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej 8. Medial neovascularisation in abdominal aortic aneurysms: A histopathologic marker of

aneurismal degeneration with pathophysiologic implications Dennsi R. Holmes, MD, Shixiong Liao, MS, William C. Parks, PhD, and Robert W. Thompson, MD, J of Vasc Surg 1995; 21;761-772

III. Diagnostyka objawowa i obrazowa tętniaków aorty brzusznej 11

Diagnostyka objawowa i obrazowa tętniaków aorty brzusznej

Stanisław Szlufik SKN przy I Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie Opiekun Koła: dr hab. med. Piotr Myrcha Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Piotr Ciostek stasiu.szlufik@yahoo.com

WSTĘP Przesiewowe badania ultrasonograficzne pokazują, że tętniaki aorty brzusznej występują u 4,4% osób w wieku 40-75 lat, przy czym u mężczyzn wykrywa się je od 3 do 8 razy częściej niż u kobiet. Częstość ich występowania zwiększa się z wiekiem: w wieku 60-65 stwierdzane są u 3% mężczyzn, w wieku 65-74% ich częstość u mężczyzn zwiększa się do 6%, a w wieku powyżej 75 lat wykrywa się je u 9% mężczyzn [3, 4]. W związku z tym zwiększa się również liczba rozpoznawanych i operowanych tętniaków aorty brzusznej, która z 61 operacji w 14 polskich klinikach w 1983 roku, wzrosła do 1130 tego typu operacji w 1994 roku, na 403 polskich oddziałach i klinikach [5]. Tętniaki aorty brzusznej są tak groźne dla funkcjonowania organizmu człowieka i jego życia, jak zarostowe choroby tętnic. Jednocześnie, tak jak w zarostowych chorobach tętnic, obecność tych tętniaków można podejrzewać na podstawie starannie przeprowadzonego badania przedmiotowego pacjenta oraz odpowiednio dobranych, szeroko stosowanych w dzisiejszych czasach, badaniach obrazowych [1]. OBJAWY TĘTNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ

Biorąc pod uwagę objawy oraz przebieg kliniczny, tętniaki aorty brzusznej możemy podzielić na: bezobjawowe, objawowe i pęknięte, przy czym u większości chorych te postacie kliniczne występują po sobie w tej kolejności. W praktyce klinicznej spotykamy również inne, rzadkie postacie, jak: tętniaki zapalne, tętniaki zakażone, tętniaki embolizujące oraz tętniaki rzekome [2]. Poszczególne z wyżej wymienionych postaci mogą znacznie różnić się od siebie symptomatyką, dlatego bardzo ważne jest zawsze dokładne zebranie wywiadu od pacjenta, przeprowadzenie badania przedmiotowego oraz zlecenie odpowiednich badań dodatkowych, gdyż większość tętniaków aorty brzusznej to tętniaki bezobjawowe, które wykrywane są później przypadkowo, w rutynowym badaniu przedmiotowym lub zdjęciu RTG [1].

12 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Tętniaki bezobjawowe Niewielkie tętniaki nie powodują charakterystycznych objawów, czasami chorzy mogą się tylko skarżyć na trudne w interpretacji pobolewanie w jamie brzusznej, uczucie pełności, „bicie serca w brzuchu” [2]. Poza tym u tych chorych w 25% w nadbrzuszu możemy wyczuć tętniący guz [6]. Tętniaki objawowe Wraz z coraz dłuższym czasem występowania, tętniaki powiększają się, przez co w rezultacie zaczynają uciskać otaczające je tkanki. Prowadzą wtedy do bólów okolicy krzyżowo-lędźwiowej, podobnych do rwy kulszowej. Ponadto pojawiają się również bóle podbrzusza, które promieniować mogą do ud, pęcherza moczowego, krocza, jąder. Tętniak uciskając żyłę główną dolną lub jedną z biodrowych, może spowodować obrzęk kończyn dolnych, a uciskając moczowód może być przyczyną białkomoczu lub krwiomoczu. U prawie wszystkich chorych podczas obmacywania wyczuć można tętniący we wszystkich kierunkach guz w brzuchu [2, 7]. Tętniaki pęknięte

Tętniaki powiększają się wraz z upływem czasu, tym szybciej im tętniak jest większy. Tętniaki o średnicy 5 cm pękają u 5-23% chorych, a o średnicy powyżej 7 cm –u 60-80% chorych od rozpoznania. Ryzyko pęknięcia znacznie wzrasta u pacjentów z ciężką, przewlekłą chorobą obturacyjną dróg oddechowych oraz z nadciśnieniem tętniczym. Objawem pęknięcia tętniaka jest często nagły, bardzo silny ból w okolicy lędźwiowej, który promieniuje w kierunku podbrzusza i krocza [2]. Gdy nastąpi autotamponada, bóle mogą złagodnieć, albo nawet ustąpić. Innym objawem pęknięcia tętniaka aorty brzusznej, które przeważnie zdarza się do przestrzeni zaotrzewnowej, może być krwiak worka mosznowego i/lub krwiak okolicy odbytu. Objawy te występują po kilku do kilkunastu godzin od pęknięcia zaotrzewnowego. Jeśli tętniak pęknie do jamy otrzewnej, chory odczuwa silny ból brzucha, a po kilku minutach pojawiają się objawy wstrząsu oligowolemicznego. Często tętnienie wyczuwalne jest nad całą jamą brzuszną, najczęściej obniża się wraz ze spadkiem ciśnienia. Przeważnie chorzy umierają przed podjęciem zabiegu operacyjnego, często przed przywiezieniem do szpitala. Sporadycznie zdarzają się również przedziurawienia do dwunastnicy, kiedy masywny krwotok z przewodu pokarmowego poprzedzony jest krwawieniem ostrzegawczym, oraz przebiciem tętniaka do żyły głównej dolnej- są to najczęściej powikłania spowodowane uprzednim wszczepieniem protezy naczyniowej Wtedy objawami są: ból brzucha, tętniący guz w jamie brzusznej, obrzęk worka mosznowego i kończyn dolnych, zasinienie skóry, a także

III. Diagnostyka objawowa i obrazowa tętniaków aorty brzusznej 13

krwawienie z odbytu i/lub krwiomocz [2]. Tętniaki zapalne Charakteryzują się one nadmiernym zgrubieniem ściany z towarzyszącym naciekiem zapalnym okolicznych tkanek [8, 9]. U chorych stwierdza się bóle w jamie brzusznej, podwyższoną temperaturę, znacznie przyspieszony odczyn opadania krwinek, zwiększoną leukocytozę. Najczęściej wyczuwa się tkliwy, tętniący guz w śródbrzuszu. Spotkać można także: ból w okolicach lędźwiowych, białkomocz, krwiomocz, zwiększone stężenie mocznika i kreatyniny we krwi. Poza tym stwierdzić możemy u chorego obrzęki worka mosznowego i kończyn dolnych, nudności, wymioty, żółtaczkę. Przebicie tego typu tętniaka zdarza się u 10% chorych [2]. Tętniaki zakażone W ostatnich czasach zdarzają się coraz rzadziej, a najczęściej spowodowane są zakażeniami gronkowcowymi, a następnie salmonellą. Przebicie ściany tętniaka może być w tym przypadku jedynym objawem, oprócz tego chorzy mogą mieć dolegliwości typowe dla tętniaka objawowego, czasami zdarza się wysoka temperatura i zwiększona leukocytoza [2]. Tętniaki embolizujące Występują one rzadko (1-3%). Mogą powodować ostre niedokrwienie kończyn, a gdy skrzepliny zatykają światło tętnic palców stopy, są przyczyną nagłego bólu palców, które przybierają kolor siny lub ciemnoniebieski [2]. BADANIE PRZEDMIOTOWE Po rzetelnym zebraniu wywiadu, należy dokładnie przeprowadzić badanie przedmiotowe. Jeśli z odpowiednią skrupulatnością obejrzymy i obmacamy pacjenta, z pewnością nie przeoczymy wyżej wymienionych objawów, co umożliwi szybkie podjęcie dalszych decyzji, umożliwiających jego dalsze leczenie. U chorych z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej lekarz powinien dokładnie obmacać brzuch i kończyny dolne pacjenta, w celu oceny obecności tętniących oporów w jamie brzusznej oraz ewentualnych deficytów tętna na obwodzie. Badanie palpacyjne pacjenta z podejrzeniem tętniaka aorty brzusznej, nie jest związane z ryzykiem pęknięcia tętniaka [1, 10]. Wartość prognostyczna potwierdzenia obecności tętniaka wynosi w przypadku jego średnicy ponad 3 cm, 43% [1]. Dane z literatury sugerują, że otyłość brzuszna obniża czułość obmacywania jamy brzusznej w kierunku wykrycia tętniaka aorty brzusznej. Tak więc u osób szczególnie predysponowanych, z otyłością musimy zachować wyjątkową czujność podczas przeprowadzania badania.

14 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej PRZYPADKOWE WYKRYCIE TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ Tętniaki aorty brzusznej są często wykrywane podczas diagnostyki innych chorób pacjenta- 15% ze wszystkich wykrywanych obecnie tętniaków zostaje rozpoznanych przy okazji wykonywania badań radiologicznych, co spowodowane jest przypadkowym odkryciem nadmiernego zwapnienia krzywoliniowej ściany aorty w RTG jamy brzusznej [1]. Bezobjawowe tętniaki aorty brzusznej mogą zostać również przypadkowo wykryte podczas badania USG jamy brzusznej lub tomografii komputerowej. Ale może też być odwrotnie: tomografia komputerowa lub USG, wykonywane z powodu podejrzenia tętniaka aorty, mogą wykazać zmiany nienaczyniowe- najczęściej są to nowotwory układu moczowego [12, 13]. Z drugiej strony- Phillips i King zauważyli, że u 3,1% mężczyzn, którzy byli pacjentami urologicznymi, poddanych USG dróg moczowych, udokumentowano niepodejrzewane wcześniej tętniaki aorty brzusznej [1, 13]. Badania przesiewowe, wykonywane w okolicach jamy brzusznej, w których można zauważyć również aortę brzuszną, również stanowią ważny element diagnostyki tętniaków aorty brzusznej [13-17]. Tego typu badania wykrywają od 6,5% do 12% ww. tętniaków. Dodatkowe przebadanie w kierunku tętniaków aorty brzusznej podczas tego typu skriningu jest nie tylko mniej kosztowne, ale pozwala ponadto na ewentualną szybszą diagnostykę pacjenta [17, 18], a nie na „oczekiwanie” do momentu, w którym zgłosi się on sam do szpitala z objawami tętniaka, kiedy może już być za późno, aby mu pomóc [19-22]. Arteriografia to kolejne badanie, w którym można przypadkowo wykryć tętniaka aorty brzusznej. Badanie to stosowane jest w celu odpowiedzi na pytania związane z anatomią tętniaka, aniżeli z jego rozmiarem czy średnicą. Jednakże podczas przeprowadzania tego typu badań niezwiązanych z diagnostyką tętniaka, można go przypadkowo wykryć sugerując się zwapnieniem ściany naczynia, czy poszerzeniem tętni biodrowych, które rzadziej są wypełnione skrzeplinami DIAGNOSTYKA OBRAZOWA TĘTNIAKÓW AORTY BRZUSZNEJ USG Doskonałym badaniem w kierunku tętniaków aorty brzusznej jest B-mode USG (który obecnie stanowi już część badania dupleksowego USG) lub „USG czasu rzeczywistego”. Nie stanowią one ryzyka dla pacjenta i są tańsze niż tomografia komputerowa [23, 24]. W porównaniu z nimi, dokładność dupleksowego USG może zależeć od umiejętności osoby przeprowadzającej badanie, co wiąże się z różnymi wynikami pomiędzy różnymi ośrodkami

III. Diagnostyka objawowa i obrazowa tętniaków aorty brzusznej 15 medycznymi, zwłaszcza w wykrywaniu małych tętniaków aorty brzusznej [25, 26]. Jednakże zaleca się wykonywanie USG również dlatego, że badanie tomografii komputerowej i MRA są raczej zarezerwowane dla celów obrazowania anatomii poprzedzającego wykonanie operacji, a także są zdecydowanie droższe i wiążą się z ryzykiem związanym z podaniem kontrastu i napromienianiem [1]. Spiralna tomografia komputerowa z podaniem kontrastu Ze względu na udoskonalane techniki, ich stosunkową małą inwazyjność, a także ich zalety związane z kosztami badania, w porównaniu z angiografią tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny stają się obecnie „złotym standardem” w ocenie przed- i pooperacyjnej tętniaków aorty brzusznej [27]. Często jednak to doświadczenie operatora, dostępność sprzętu i odpowiednie protokoły decydują o wyborze sposobu badania obrazowego pacjenta [1]. Ocena przedoperacyjna tętniaków aorty brzusznej Wybór techniki operacyjnej (operacja otwarta lub wewnątrznaczyniowa) należy najpierw ocenić maksymalny wymiar poprzeczny i relacje tętniaka do tętnic nerkowych. Jeśli bierze się pod uwagę operację wewnątrznaczyniową, niezwykle ważne jest, aby uzyskać dokładne pomiary średnicy i długości szyi tętniaka, jej ewentualne zagięcia, obecność skrzeplin w świetle aorty, szczególnie na wysokości tętnic nerkowych oraz obecność zagięć i zwężeń tętnic biodrowych [1]. Dzięki tomografii komputerowej z kontrastem, możliwe jest uzyskanie wszystkich tych informacji. Jednakże w niektórych przypadkach szczególnie skomplikowanej anatomii naczyń, niezbędna może się okazać arteriografia [1]. Obecnie techniki spiralnej tomografii komputerowej i protokoły z rekonstrukcją 3D powinny stać się jedną z możliwości badania osób z podejrzeniem tętniaków aorty brzusznej, zarówno tych kierowanych do operacji otwartych, jak i tych zakwalifikowanych do naprawy technikami wewnątrznaczyniowymi [28]. Rezonans magnetyczny Badanie tomografii komputerowej jest bardzo pomocne, ale wymaga promieniowania jonizującego i stosunkowo dużych objętości kontrastu. W tym wypadku alternatywą jest badanie MR. Jego wadą jest tutaj dłuższy czas badania pacjenta w porównaniu z TK. Jednakże wraz z rozwojem technik rezonansu magnetycznego, MR daje coraz dokładniejszy obraz tętnic nerkowych [29, 30], co w przyszłości może spowodować, że MRA stanie się tak użyteczny w

16 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej diagnostyce przedoperacyjnej tętniaków wyznaczonych do leczenia wewnątrznaczyniowego, jak spiralna tomografia komputerowa [31-33]. „EUS-guided angiography” Ta metoda stanowi nowoczesne podejście do interwencji diagnostycznych i terapeutycznych w układzie naczyniowym. Obecnie jest jeszcze w fazie eksperymentalnej, ale wydaje się odnosić pozytywne wyniki. Pierwsze doświadczenia z tą metodą były opisane przez Catalano i wsp. [35] w diagnostyce żylaków przełyku. Obecnie prowadzi się badania nad zastosowaniem tej metody w diagnostyce i leczeniu m.in. tętniaków aorty brzusznej. Głównym jej technicznym ograniczeniem jest konieczność podania dużych objętości kontrastu w stosunku do przepływu krwi w dużych naczyniach organizmu człowieka, ponieważ szybszy przepływ krwi w dużych naczyniach takich, jak aorta brzuszna zmniejsza czas wizualizacji naczynia [34]. D-dimery Weber i wsp. [36] opisują 100% zależność wzrostu D-dimerów u osób podejrzanych o obecność tętniaka aorty brzusznej. Poziom D-dimerów w tych przypadkach wynosił powyżej 0,5 µg/mL u wszystkich osób poddanych następnie zabiegowi operacyjnemu aorty brzusznej w trybie pilnym. Czułość tego testu wynosi przy tym 100%, a jego specyficzność dochodzi do 68,6% [36]. Do tej pory badania krwi pełniły mniej ważną rolę w diagnostyce ostrych tętniaków aorty brzusznej. Poza tym u pewnej grupy pacjentów występuje również wzrost białka C-reaktywnego i dehydrogenazy kwasu mlekowego[37]. Poza tym w badaniu immunoenzymatycznym występuje wzrost łańcuchów ciężkich miozyny mięśni gładkich [37], jednakże nie jest to test stosowany obecnie na szeroką skalę. Ponadto Weber et al.[chust] postulują, że negatywny test na D-dimery może być użyteczny w wykluczeniu ostrego tętniaka aorty [37]. Piśmiennictwo

1. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzem NR et al.: ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery,* Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Aterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing;

III. Diagnostyka objawowa i obrazowa tętniaków aorty brzusznej 17 TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006;113;e563-e599 2. Noszczyk W. Chirurgia tętnic i żył obwodowych, t.1-2. 3. Pateci M.I., Hardam D.T.A., Fisher C.M. Current view on the pathogenesis of abdominal

aortic aneurysms. J. Am. Coll. Surg., 1995, 181, 371 4. Simoni G. et al. Screening for abdominal aortic aneurysms and associated risk factors in a

general population. Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg., 1995, 10, 207. 5. Noszczyk W. i wsp. Wyniki ankiety dotyczącej operacji naczyniowych wykonanych w

Polsce w 1994r. Pol Przegl. Chir., 1997, 69, 1270 6. Botta G. C. et al. Abdominal aortic aneurysms. J. Cardiovasc. Surg., 1983,24 , 484 7. Nielubowicz J. Chirurgia tętnic. W: Chirurgia kliniczna i operacyjna (red. W Rudowski, M.

Śliwiński) t.3, cz.2 PZWL, Warszawa 1985, 582 8. Cencora A., Morawiecki T., Szumilak A. W sprawie po operacjach zapalnych tętniaków

aorty brzusznej w ostrej fazie choroby. Pol. Przegl. Chir., 1994, 66, 598 9. Michalak J. i wsp. Wyniki leczenia tętniaków zapalnych jamy brzusznej.Wiad. Lek.,

1993,46, 384 10. Lederle FA, Simel DL. The rational clinical examination: does this patient have abdominal

aortic aneurysm? JAMA 1999; 281:77-82. 11. Hara AK, Johnson CD, MacCarty RL, et al. Incidental extracolonic findings at CT

colonography. Radiology 2000;215:353-7. 12. Hautumm B, Grauel H. Aortic aneurysm in urology. Int Urol Nephrol 1982;14:3-11. 13. Phillips SM, King D. The role of ultrasound to detect aortic aneurysms in "urological"

patients. Eur J Vasc Surg 1993;7:298-300. 14. Akkersdijk GJ, Puylaert JB, de Vries AC. Abdominal aortic aneurysm as an incidental

finding in abdominal ultrasonography. Br J Surg 1991;78:1261-3. 15. Spittell PC, Ehrsam JE, Anderson L, et al. Screening for abdominal aortic aneurysm during

transthoracic echocardiography in a hypertensive patient population. J Am Soc Echocardiogr 1997;10:722-7.

16. Derbyshire ND, Lindsell DR, Collin J, et al. Opportunistic screening for abdominal aortic aneurysm. J Med Screen 1994;1:220-2.

17. Wolf YG, Otis SM, Schwend RB, et al. Screening for abdominal aortic aneurysms during lower extremity arterial evaluation in the vascular laboratory. J Vasc Surg 1995;22:417-21; disc 421-3.

18. Vazquez C, Sakalihasan N, D'Harcour JB, et al. Routine ultrasound screening for abdominal aortic aneurysm among 65- and 75-year-old men in a city of 200,000 inhabitants. Ann Vasc Surg 1998;12:544-9.

19. Powell JT, Brown LC. The natural history of abdominal aortic aneurysms and their risk of rupture. Acta Chir Belg 2001;101:11-6.

20. Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg 1999;230:289-96; disc 296-7.

21. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. JAMA 2002;287:2968-72.

22. United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants. Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Eng J Med 2002;346:1445-52.

18 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej 23. Bandyk DF. Preoperative imaging of aortic aneurysms: conventional and digital

subtraction angiography, computed tomography scanning, and magnetic resonance imaging. Surg Clin North Am 1989;69:721-35.

24. Maloney JD, Pairolero PC, Smith SF Jr, et al. Ultrasound evaluation of abdominal aortic aneurysms. Circulation 1977;56(3suppl):II80-5.

25. Ellis M, Powell JT, Greenhalgh RM. Limitations of ultrasonography in surveillance of small abdominal aortic aneurysms. Br J Surg 1991;78:614-6.

26. Andrews SM, Cuming R, Macsweeney ST, et al. Assessment of feasibility for endovascular prosthetic tube correction of aortic aneurysm. Br J Surg 1995;82:917-9.

27. Rubin GD, Armerding MD, Dake MD, et al. Cost identification of abdominal aortic aneurysm imaging by using time and motion analyses. Radiology 2000;215:63-70.

28. Broeders IA, Blankensteijn JD. Preoperative imaging of the aortoiliac anatomy in endovascular aneurysm surgery. Semin Vasc Surg 1999;12:306-14.

29. Currie IC, Jones AJ, Wakeley CJ, et al. Non-invasive aortoiliac assessment. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;9:24-8.

30. Littooy FN, Steffan G, Greisler HP, et al. Use of sequential Bmode ultrasonography to manage abdominal aortic aneurysms. Arch Surg 1989;124:419-21.

31. Nasim A, Thompson MM, Sayers RD, et al. Role of magnetic resonance angiography for assessment of abdominal aortic aneurysm before endoluminal repair. Br J Surg 1998;85:641-4.

32. Ludman CN, Yusuf SW, Whitaker SC, et al. Feasibility of using dynamic contrast-enhanced magnetic resonance angiography as the sole imaging modality prior to endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;19:524-30.

33. Thurnher SA, Dorffner R, Thurnher MM, et al. Evaluation of abdominal aortic aneurysm for stent-graft placement: comparison of gadolinium-enhanced MR angiography versus helical CT angiography and digital subtraction angiography. Radiology 1997;205:341-52.

34. Priscilla M, Chung-Wang K, Buscaglia J, et al. EUS-guided angiography: a novel approach to diagnostic and therapeutic interventions in the vascular system. Gastrointest End 2007; 66(3), 587-591.

35. Catalano MF, Lahoti S, Alcocer E, et al. Obliteration of esophageal varices using EUS guided sclerotherapy with color Doppler: comparison with esophageal band ligation. Gastrointest Endosc 1998;47, AB65.

36. Weber T, Hogler S, Auer J, et al. D-dimer in Acute Aortic Dissection. CHEST 2003; 123(5) 1375-1378.

37. Suzuki T, Katoh H, Watanabe M, et al. Novel biochemical diagnostic method for aortic dissection: results of a prospective study using an immunoassay of smooth muscle myosin heavy chain. Circulation 1996; 93:1244-1249.

IV. Kwalifikacja do leczenia chorych z tętniakiem aorty brzusznej. 19

Kwalifikacja do leczenia chorych z tętniakiem aorty brzusznej.

Anna Różańska, Agnieszka Jodzis SKN przy Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej w Warszawie Opiekun Koła: dr hab. n. med. Tadeusz Grochowiecki Kierwonik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Szmidt aniarozanska@poczta.onet.pl

Granica bezpieczeństwa Tętniak aorty brzusznej jest stosunkowo częstym schorzeniem, które może być zagrożeniem dla zdrowia i życia. Głównym czynnikiem prognostycznym jest oczywiście wielkość tętniaka, a dokładniej jego średnica. Podstawowym problemem pojawiającym się przed każdym chirurgiem, do którego zgłasza się pacjent ze zdiagnozowanym tętniakiem aorty brzusznej jest podjęcie decyzji o konieczności przeprowadzenia operacji. W związku z tym poszukiwana jest „standardowa granica bezpieczeństwa”, jednak czy zawsze można taką granicę wyznaczyć? Ryzyko pęknięcia Obecnie przyjmowaną wartością graniczną, która nie powinna być przekraczana jest średnica 55mm, ponieważ powyżej tej wielkości znacząco wzrasta prawdopodobieństwo pęknięcia tętniaka. Ryzyko pęknięcia zależne jest od średnicy 9 : < 40mm – 2% 40-50mm – 3% -12% > 50mm – 25% - 40% Ryzyko pęknięcia wzrasta wraz z powiększaniem się średnicy tętniaka 1,2,6,7,9, dlatego tak ważne jest wybranie odpowiedniego momentu do przejścia z etapu obserwacji do interwencji zabiegowej. Tętniaki aorty brzusznej o średnicy 40mm zwiększają swoją średnicę o około 2,6mm/rok, natomiast o średnicy 60mm – o 6,5 mm/rok . Przyrost średnicy tętniaka o 5mm w ciągu roku zwiększa ryzyko pęknięcia dwukrotnie 9. Nadzór i obserwacja są szczególnie ważne u pacjentów z chorobami i wywiadem rodzinnym potencjalnie zwiększającymi prawdopodobieństwo pęknięcia tętniaka 1,2,8,9. Do czynników podwyższających ryzyko należy palenie tytoniu, POChP, nadciśnienie tętnicze, predyspozycje genetyczne (pacjenci z wywiadem rodzinnym i osobniczym w kierunku tętniaków oraz chorób tkanki łącznej wymagają częstszego i wcześniejszego monitorowania).

20 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Ogólne zalecenia Leczenie pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej niesie ze sobą określone korzyści i ryzyko, zależnie od charakteru, kształtu i wielkości tętniaka oraz ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Każdy chory powinien przestrzegać ogólnych zaleceń, zaliczanych zgodnie z wytycznymi ACC/AHA do rekomendacji klasy I. Konieczne jest zaprzestanie palenia oraz stałe monitorowanie wartości ciśnienia tętniczego oraz poziomów lipidów w osoczu wg zaleceń dla pacjentów ze stwierdzoną miażdżycą 1,2. Należy pamiętać, że najważniejsze cele leczenia pacjenta z tętniakiem to wybór właściwego momentu przeprowadzenia zabiegu, zapobieganie pęknięciu tętniaka, zachowanie jakości życia pacjenta i przedłużenie przeżycia. Średnica tętniaka a postępowanie terapeutyczne Dla pacjentów z tętniakiem aorty brzusznej o średnicy powyżej 55mm wskazana jest operacja naprawcza (lub zabieg wewnątrznaczyniowy) ze względu na znaczne ryzyko pęknięcia tętniaka. Kolejnym wskazaniem do operacji jest powiększenie się średnicy tętniaka o ponad 5mm w ciągu kilku miesięcy oraz wszystkie tętniaki objawowe i pęknięte 1,2. Wskazania dotyczące pacjentów z „małymi” tętniakami o średnicy od 40 do 54 mm nie są w pełni jednoznaczne. Pacjenci ci powinni podlegać stałej kontroli USG lub CT co 6-12 miesięcy (powyżej 45mm optymalnie co 3-6 miesięcy) w celu oceny potencjalnego powiększania się tętniaka i ewentualnego podjęcia dalszych decyzji terapeutycznych. Powyżej średnicy 45mm można rozważać przeprowadzenie zabiegu planowego. Stała kontrola ma duże znaczenie, ponieważ większość „małych” tętniaków ostatecznie powiększa się do rozmiarów wymagających przeprowadzenia operacji naprawczej 3. Badania randomizowane przeprowadzone w USA i Wielkiej Brytanii (ADAM, USAT) 6

nie wykazały przewagi korzyści nad ryzykiem operacji naprawczych „małych” tętniaków przy braku czynników współtowarzyszących. W trakcie obserwacji tętniaka na konieczność przeprowadzenia zabiegu wskazuje znaczny przyrost średnicy tętniaka (5mm średnicy w ciągu 6 miesięcy lub 10mm w ciągu 12 miesięcy), pojawienie się bólu lub innych objawów klinicznych, jak również osiągnięcie rozmiarów tętniaka, przy których ryzyko związane z operacją jest mniejsze niż ryzyko pęknięcia tętniaka. Dla pacjentów z poszerzeniem aorty brzusznej do średnicy poniżej 40mm w zależności od danych z wywiadu należy rozważyć wykonywanie kontrolnego USG co 2-3 lata 1,2 . Gdy poszerzenie to wynosi poniżej 30mm, badania kontrolne nie są potrzebne 8.

IV. Kwalifikacja do leczenia chorych z tętniakiem aorty brzusznej. 21 Operacja otwarta czy stent-graft Kwalifikacja pacjenta do zabiegu wewnątrznaczyniowego jest uzależniona od uwarunkowań ogólnomedycznych i anatomicznych. Choroby towarzyszące: kardiologiczne, pulmonologiczne i neurologiczne, przebyte liczne operacje brzuszne, jak również otyłość, podeszły wiek >70 lat oraz zły ogólny stan zdrowia przemawiają za leczeniem endowaskularnym 6,10. Istnieją jednak ograniczenia metody wewnątrznaczyniowej związane z warunkami anatomicznymi. Szyja tętniaka, czyli odcinek niezmienionej aorty brzusznej pod tętnicami nerkowymi, nie może być krótsza niż 15mm, a średnica szyi nie może przekraczać 30mm. Szyja nie może zawierać skrzepliny przyściennej ani mieć zagięcia kątowego >90 stopni. Worek tętniaka może mieć średnicę przekraczającą 50mm (z wyjątkiem tętniaków objawowych). Niezbędna dla przeprowadzenia zabiegu jest również drożność tętnic biodrowych co najmniej po jednej stronie oraz średnica tętnic umożliwiająca wprowadzenie stent-graftu 10. Przeciwwskazania do zabiegu wewnątrznaczyniowego obejmują poszerzenie aorty brzusznej powyżej 30mm w szyi tętniaka, szyję tętniaka krótszą niż 10mm oraz obustronną niedrożność tętnic biodrowych uniemożliwiająca dostęp wewnątrznaczyniowy. U chorych poniżej 60 roku życia preferowana jest operacja otwarta, z wyjątkiem chorych o ewidentnych przeciwwskazaniach do zabiegu operacyjnego 6,10. Korzyści związane z zabiegiem wewnątrznaczyniowym obejmują niższe ryzyko okołooperacyjne, krótszą hospitalizację i okres rekonwalescencji, mniej powikłań wczesnych i zaburzeń potencji w porównaniu z operacją otwartą. Wady to większy odsetek powikłań późnych i związanych z samym stent-graftem, ograniczenia związane z warunkami anatomicznymi oraz konieczność stałego późniejszego monitorowania pacjenta ze względu na możliwość dalszego powiększania się tętniaka z powodu pojawiającej się perfuzji jamy tętniaka. Ryzyko klasycznego zabiegu operacyjnego wynosi około 5%. Z operacją otwartą wiążą się powikłania: krwotok, zawał serca, niewydolność oddechowa, niedokrwienie kończyn, niedokrwienie jelita grubego lub cienkiego, zaburzenia potencji u mężczyzn, pooperacyjna niewydolność nerek, niedokrwienie rdzenia kręgowego, zakażenie protezy. Do zalet operacji otwartej należy zaliczyć przede wszystkim niski odsetek konieczności powtórnej interwencji chirurgicznej, niski odsetek przecieków wewnętrznych i powikłań związanych z protezą naczyniową oraz dobre wyniki odległe. Nie wykazano różnic w przeżyciach odległych pomiędzy pacjentami po operacjach otwartych i zabiegach wewnątrznaczyniowych.

22 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Środki farmakologiczne Podstawowe znaczenie w leczeniu zachowawczym pacjenta z tętniakiem aorty brzusznej ma eliminacja czynników ryzyka chorób sercowo- naczyniowych, ze szczególnym uwzględnieniem normalizacji ciśnienia tętniczego. Podawanie leków beta-adrenolitycznych jest wskazane w okresie okołooperacyjnym (przy braku przeciwwskazań), ponieważ redukują ryzyko powikłań kardiologicznych oraz incydentów wieńcowych i śmiertelność u pacjentów z chorobą wieńcową poddawanych operacji naprawczej z powodu tętniaka aorty brzusznej. Leki beta-adrenolityczne spowalniają również proces powiększania się tętniaka, nie wpływają jednak na prawdopodobieństwo pęknięcia. Prowadzone są badania na temat skuteczności statyn oraz inhibitorów konwertazy angiotensyny 4 w hamowaniu progresji średnicy tętniaka. Podsumowanie Kwalifikacja do leczenia zabiegowego tętniaka aorty brzusznej nie zawsze jest jednoznaczna. Trzeba uwzględnić charakter tętniaka, wiek pacjenta, choroby towarzyszące oraz szereg innych czynników wpływających na wybór najlepszego indywidualnego rozwiązania. Kwestią dyskusyjną długo jeszcze będzie pozostawać optymalna średnica tętniaka będąca wskazaniem do operacji.. Podobnie problematyczny jest wybór pomiędzy otwartą operacją naprawczą, a zabiegiem wewnątrznaczyniowm. Decyzja o rezygnacji z operacji naprawczej czy procedury wewnątrznaczyniowej jest zawsze trudna zarówno dla lekarza prowadzącego, jak i dla samego pacjenta. Należy brać pod uwagę potencjalne ryzyko i korzyści płynące z wykonania zabiegu, a celem leczenia staje się nie tylko przeżycie, pozostające dobrem nadrzędnym, ale również jakość życia pacjenta. Piśmiennictwo

1. Postępowanie w chorobie tętnic obwodowych (kończyn dolnych, nerkowych, krezkowych I aorty brzusznej). Wytyczne American College of Cardiology i American Heart Association. MP; wyd.specjalne 2/2006

2. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al.: ACC / AHA 2005 Practice Guideliness for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery / Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology, Society of Interventional Radiology, and the ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute;

IV. Kwalifikacja do leczenia chorych z tętniakiem aorty brzusznej. 23 Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006, 113: e463-e654 3. Valentine R.J., DeCaprio J.D., Castillo J.M., Modrall J.G., Jackson M.R., Clagett G.P.:

Watchful waiting in cases of small abdominal aortic aneurysms— appropriate for all patients? J Vasc Surg. 2000, 32: 441-50

4. Hackam D.G., Thiruchelvam D. ,Redelmeier D.A.: Angiotensin-converting enzyme inhibitors and aortic rupture: a population-based case-control study. The Lancet 2006, 368: 659-665

5. Thompson A.R., Rodway A.: Screening and ultrasound surveillance of large abdominal aortic aneurysms do not improve suitability for endovascular repair. J Vasc Interv Radiol. 2006, 17: 919

6. Chane M., Heuser R.R., Menzoian J.O., Park B.: Understanding abdominal aortic aneurysm. http://www.medifocushealth.com/CR001/Understanding-Abdominal-aortic-Aneurysm_Introduction-to-Abdominal-Aortic-Aneurysm2.php

7. Zarins C.K., Crabtree T., Arko F.R., Heikkinen M.A., Bloch D.A., Ourie K., White R.A.: Endovascular repair or surveillance of patients with small AAA. Eur J Vasc Endovasc Surg 2005, 29: 496–503

8. Lesley M.S.: Risk factors may predict course of small AAAs. Fam Pract News 2007, 37: 10 9. Masłowski L., Frołow M. : Choroby aorty i tętnic obwodowych. W: Choroby wewnętrzne

(red. Szczeklik A.). MP 2006. 10. Kowalczyk R.: Diagnoza i terapia tętniaka aorty brzusznej - wywiad z prof. dr hab. Jackiem

Szmidtem. www.chirurg.pl 2006-08-22 11. Łukasiewicz A.: Zastosowanie stent-graftów w leczeniu tętniaków i rozwarstwień aorty

(ECR 2006). www.radiolog.pl 2006-03-22

24 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Wewnątrznaczyniowe operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej

Aleksandra Krasowska SKN przy Katedrze i Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej Akademii Medycznej w Warszawie Opiekun Koła: dr n. med. Wiesław Wiechno Kierwonik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maciej Skórski

Pierwszą operację wewnątrznaczyniowego zaopatrzenia tętniaka aorty brzusznej przeprowadził w 1991 roku Juan Carlos Parodi oraz Julio Palmaz w Argentynie. Operacja, przeprowadzona na pacjencie uprzednio zdyskwalifikowanym do zabiegu metodą klasyczną, zakończyła się sukcesem. Polegała na wszczepieniu stentu z przymocowaną protezą naczyniową do zmienionego naczynia z dostępu przez tętnicę udową. Rozpoczęły się wówczas prace mające na celu udoskonalenie zarówno samej metody jak i stentów stosowanych podczas operacji, czego efektem są m.in. stenty jednoczęściowe i modułowe, które umożliwiają zaopatrzenie tętniaka aorty brzusznej oraz współistniejących tętniaków tętnic biodrowych. Opracowano także stent-grafty umożliwiające zabezpieczanie tętniaków aorty brzusznej w odcinku nadnerkowym. Początkowy segment takiego stent-graftu nie jest pokryty protezą naczyniową, dzięki czemu możliwe jest umieszczenie go powyżej tętnic nerkowych nie zakłócając przepływu. W tym celu są także stosowane tzw. stenty fenestrowane, które posiadają w odpowiednich miejscach otwory, przez które krew wpływać może do poszczególnych tętnic odchodzących od aorty. Pracom nad metodami zaopatrywania wewnątrznaczyniowego tętniaków aorty brzusznej towarzyszyło wiele kontrowersji i dyskusji nad bezpieczeństwem oraz skutecznością takiego zabiegu. W 2006 roku w Pradze podczas zjazdu ESVS (European Society of Vascular Surgery) przedstawiono dane z protokołu EUROSTAR (European Collaborators on Stent-graft Techniques for aortic Aneurysm Repair) potwierdzające skuteczność metody. Jednak nie ma jeszcze danych z wieloletnich obserwacji pacjentów operowanych tą metodą. Wg autorów badania DREAM wyniki początkowe wskazują iż operacjom wewnątrznaczyniowego zabezpieczenia tętniaków aorty brzusznej towarzyszy 2-krotnie niższa śmiertelność niż przy operacjach klasycznych. Jednak w obserwacji rocznej i dwuletniej nie zaobserwowano różnic pomiędzy tymi grupami chorych. Według danych z literatury zastosowanie metody wewnątrznaczyniowej jest szczególnie korzystne w zaopatrywaniu pękniętych tętniaków. Ocenia się że

V. Wewnątrznaczyniowe operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej 25 szansę na przeżycie ma ok. 80% pacjentów. Dla porównania śmiertelność przy operacjach naprawczych tętniaków aorty brzusznej metodą klasyczną wynosi ok. 70-90%. W opublikowanym w World Journal of Surgery jednoośrodkowym badaniu wykazano iż śmiertelność w przypadku pękniętego tętniaka aorty operowanego z intencją wyleczenia metodą wewnątrznaczyniową była niższa (ok. 40%) niż klasyczną (ok. 62%), przy ogólnej śmiertelności z powodu pękniętego tętniaka 46,4% Mimo optymistycznych wyników wewnątrznaczyniowe operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej pozostają zarezerwowane dla chorych zdyskwalifikowanych z leczenia metodą klasyczną. Rozpoznanie Znaczna część tętniaków aorty brzusznej rozpoznawana jest przypadkowo podczas badania ultrasonograficznego jamy brzusznej. W celu kwalifikacji pacjenta do operacji naprawczej niezbędne jest uzyskanie precyzyjnych informacji dotyczących kształtu i wymiarów tętniaka. W tym celu najczęściej wykonuje się badanie angiografii tomografii komputerowej. Dodatkowo, bezpośrednio przed wszczepieniem stent-graftu wykonuje się badanie arteriograficzne z cewnikiem kalibrowanym. Badanie to daje informacje dotyczące budowy tętniaka, anatomii aorty oraz jej odgałęzień. Diagnostyka tętniaków aorty brzusznej opiera się na:

Badaniu fizykalnym Badaniu ultrasonograficznym Tomografii komputerowej Badaniu rezonansem magnetycznym Arteriografii

Objawy:

20% ma przebieg bezobjawowy (lub objawy niespecyficzne) o uczucie pełności po jedzeniu o rzadko mikrozatorowość obwodowa

Tętniaki objawowe o bóle okolicy krzyżowo-lędźwiowej przypominające rwę

kulszową, promieniujące do podbrzusza, pachwin o bóle brzucha o obrzęk kończyn dolnych związany z uciskiem na żyłę główną

dolną oraz żyły biodrowe

26 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej

o zastój moczu, wodonercze, krwinkomocz, białkomocz o tętnienie powłok brzucha

Tętniaki pęknięte o stan zagrożenia życia w wyniku wstrząsu pokrwotocznego,

śmiertelność ok. 80% o gwałtowny ból w okolicy lędźwiowej o utrata przytomności

Przebieg może być dwuetapowy. Początkowo krew z pękniętego tętniaka gromadzi się w przestrzeni zaotrzewnowej. Następuje chwilowe zatrzymanie krwawienia na skutek wyrównania ciśnień pomiędzy wnętrzem tętniaka i przestrzenią zaotrzewnową. W drugim etapie następuje przebicie się powstałego krwiaka do jamy otrzewnej. Znacznie większa pojemność jamy otrzewnej powoduje szybki i znaczny ubytek krwi, prowadzący w krótkim czasie do zgonu chorego. Wskazania Wskazania do zaopatrzenia tętniaka aorty brzusznej metodą wewnątrznaczyniową dotyczą głównie pacjentów po 65 roku życia, obciążonych internistycznie, u których ryzyko związane z przeprowadzeniem operacji naprawczej metodą klasyczną jest wysokie. Kwalifikacja do zabiegu opera się także na podstawie kształtu i rozmiarów samego tętniaka. Zaopatruje się tętniaki:

• średnicy powyżej 55 mm – ryzyko pęknięcia wzrasta w miarę powiększania średnicy tętniaka

• długość szyi tętniaka nie powinna przekraczać 15mm • średnica szyi tętniaka nie powinna przekraczać 32 mm • kąt między zagięciem szyi tętniaka a osią długą aorty większy niż 60°

może utrudniać wszczepienie stent-graftu Powikłania Najczęstszym powikłaniem wewnątrznaczyniowego zaopatrzenia tętniaka aorty jest przeciek. Wyodrębniono 5 rodzajów przecieku:

1. nieszczelność miejsca przylegania proksymalnego (Ia) lub dystalnego (Ib) końca protezy do ściany tętnicy

V. Wewnątrznaczyniowe operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej 27

2. wsteczny napływ krwi do worka tętniaka przez drożne tętnice: krezkową górną, lędźwiowe, biodrową wewnętrzną lub dodatkową udową

3. nieszczelność połączeń modułów stent-graftu 4. nadmierna przepuszczalność materiału pokrywającego szkielet stent-

graftu 5. powiększanie worka tętniaka bez widocznego przecieku w badaniach

obrazowych Innym powikłaniem śródoperacyjnym jest migracja stentu związana z niedopasowaniem do rozmiarów lub poszerzeniem średnicy tętniaka. Przemieszczenie stentu (o ok. 5 mm w stosunku do położenia pierwotnego) wymaga dodatkowego wszczepienia elementu uszczelniającego. Możliwe jest także uszkodzenie tętnic obwodowych podczas wprowadzania cewnika ze stentem. W tej sytuacji konieczne jest zabezpieczenie uszkodzonego naczynia. Umieszczenie wewnątrz naczynia obcego elementu jakim jest stent-graft niesie za sobą zwiększenie aktywności układu krzepnięcia a co za tym idzie ryzyko zakrzepicy w stencie. Aby uniknąć powstania zakrzepu u chorych po wszczepieniu stent-graftu stosuje się leczenie antyagregacyjne oraz antykoagulacyjne. Powikłaniem bardzo niebezpiecznym dla życia pacjenta jest zakażenie protezy drobnoustrojami. W takich przypadkach ryzyko zgonu jest bardzo wysokie. Kolejnym powikłaniem jest pęknięcie tętniaka w trakcie zabiegu. Jest ono obarczone wysoką śmiertelnością. W niektórych przypadkach konieczna jest rezygnacja z wszczepienia stentu oraz konwersja do metody klasycznej. Podsumowanie Wewnątrznaczyniowe zaopatrywanie tętniaków aorty brzusznej jest metodą stosunkowo młodą. Dlatego brak jeszcze jednoznacznych danych dotyczących jej odległych wyników. Wstępne wyniki prowadzonych badań są zachęcające. Jednakże wszystkie doniesienia dotyczące pozytywnych wyników metody wewnątrznaczyniowej wskazują na szczególną rolę doświadczenia zespołu wykonującego operację oraz wyposażenia w specjalistyczny, nowoczesny sprzęt.

28 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Piśmiennictwo

1. Blankensteijn JD, de Jong SE, Prinssen M i wsp.: Dutch Randomized Endovascular Aneurysm Management (DREAM) Trial Group. Two-year outcomes after conventional or endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2005; 352: 2398-2405.

2. Szopiński P, Terlecki M, Iwanowski J, Pleban E: Contemporary methods of treatment of abdominal aortic aneurysms. Postępy w Kardiologii Interwencyjnej 2007; 3, 2 (8): 80-87

3. Pupka A, Szyber PP, Janczak D, Pawłowski S, Szyber.P: Leczenie tętniaków aorty brzusznej z wykorzystaniem protez wewnątrznaczyniowych i klasycznych. Katedra i Klinika Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej AM we Wrocławiu

4. Cotroneo AR, Iezzi R, Giancristofaro D i wsp. Endovascular abdominal aortic aneurysm repair and renal complications: a comparison between suprarenal and infrarenal fixation of stent grafts. Radiol Med (Torino) 2007; 112: 252-263

VI. Klasyczne operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej 29 Klasyczne operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej

Joanna Bubak SKN przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej, Szpital Wolski w Warszawie Opiekun Koła: dr n. med. Marcin Trochimczuk Ordynator Oddziału: dr n. med. Marcin Geremek

Po zdiagnozowaniu tętniaka aorty brzusznej, określeniu jego wielkości oraz umiejscowienia należy odpowiednio przygotować pacjenta do operacji. Przygotowanie do zabiegu Przed zabiegiem chirurgicznym każdy pacjent powinien być skonsultowany kardiologicznie ze szczególnym uwzględnieniem badań takich jak EKG i ECHO serca. W przypadku podejrzenia choroby wieńcowej należy przeprowadzić koronarografię, a w razie znacznych zmian w krążeniu wieńcowym należy przywrócić ukrwienie mięśnia sercowego poprzez PTCA lub CABG. Ze względu na duże śródoperacyjne wahania ciśnienia oraz zwykle zaawansowany proces miażdżycowy u pacjenta niezbędne jest również badanie ultrasonograficzne tętnic domózgowych celem wykluczenia zwężenia tętnicy szyjnej, wymagającej endarterektomii. Dokładnej oceny wymaga także układ oddechowy (RTG płuc i spirometria), układ moczowy (poziom kreatyniny), jak również konieczne jest w miarę możliwości sprowadzenie pozostałych parametrów życiowych do normy. Należy pamiętać również o przeprowadzeniu odpowiednich badań laboratoryjnych (m.in. określić czas krwawienia i krzepnięcia), profilaktyce przeciwzakrzepowej (heparyna niefrakcjonowana lub drobnocząsteczkowa), zastosowaniu antybiotyku (cefazolina lub wankomycyna), ścisłej diecie przed operacją i premedykacji. Pacjent przed zabiegiem powinien być ponadto każdorazowo oceniony pod kontem ewentualnych źródeł zakażeń wewnątrz organizmu np. zęby, migdałki, gardło. Oceniwszy wspomniane układy chorego należy dokonać oceny ryzyka operacyjnego przy użyciu klasyfikacji ASA oraz Goldmana. Wykonanie operacji Po odpowiednim przygotowaniu chorego należy przeprowadzić zabieg chirurgiczny polegający na zastąpieniu zmienionego odcinka aorty i dość często tętnic biodrowych protezą naczyniową z tworzywa sztucznego. Wyróżniamy dwa typy protez: proste i rozwidlone, jednakże w celu ograniczenia rozległości zabiegu i powikłań należy w miarę możliwości dążyć do zastosowania protez aortalno-aortalnych [1].

30 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej W zależności od rodzaju tętniaka i jego wielkości w czasie wykonywanego zabiegu stosuje się następujące techniki: dostęp przezotrzewnowy, dostęp zaotrzewnowy lewostronny, dostęp z minilaparotomii. Najczęściej wykonuje się operacje korzystając z dostępu przezotrzewnowego, natomiast dostęp zaotrzewnowy lewostronny powoduje mniej powikłań [2, 3]. Technika operacji, w której wykorzystuje się dostęp przezotrzewnowy jest następująca: Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym, chory leży na plecach, cięcie pośrodkowe od wyrostka mieczykowatego mostka do spojenia łonowego. W celu odsłonięcia otrzewnej pętle jelita cienkiego przemieszcza się w prawo ku górze, po uprzednim uniesieniu sieci większej i okrężnicy poprzecznej. Otrzewną tylnej ściany brzucha otwiera się nad tętniakiem (cięcie sięgające od lewej żyły nerkowej kilka centymetrów za rozwidlenie aorty).Tętniak wyłącza się z krążenia poprzez założenie zacisków w pierwszej kolejności na tętnice biodrowe, potem aortę (pożądane jest wstrzyknięcie heparyny do obwodowych kikutów tętnic biodrowych), a następnie rozcina się podłużnie jego przednią ścianę, usuwa się skrzepliny oraz podkłuwa i zawiązuje krwawiące wstecznie tętnice lędźwiowe. Tętnicę krezkową dolną podwiązuje się jeśli krwawi wstecznie lub jest niedrożna. Kiedy planuje się włączenie jej do protezy naczyniowej pozostawia się ją zaciśniętą. Po rozcięciu naczynia zespalamy protezę z aortą powyżej i poniżej tętniaka za pomocą szwu naczyniowego, sposobem koniec do końca. Po przywróceniu krążenia i sprawdzeniu szczelności zespolenia pozostałą ścianę tętniaka naszywa się na protezę naczyniową. W przypadku, gdy tętniak obejmuje rozwidlenie aorty konieczne jest zastosowanie protezy rozwidlonej do tętnic biodrowych wspólnych, zewnętrznych lub udowych wspólnych. Należy pamiętać również o wszczepieniu do protezy tętnic nerkowych, jeśli odchodzą one od tętniaka [4]. Powikłania śródoperacyjne Czasami w czasie operacji klasycznej tętniaka aorty brzusznej może dochodzić do powikłań. Związane jest to z rozmiarami oraz lokalizacją tętniaka. Do najczęstszych powikłań śródoperacyjnych należą:

uszkodzenie aorty – zazwyczaj następuje przy pociągnięciu klemu. Zaopatrzenie bywa trudne i możliwe jest dopiero po zaciśnięciu aorty nad tętnicami nerkowymi, często na poziomie rozworu przełykowego.

uszkodzenie żyły głównej dolnej lub żył biodrowych wspólnych – najczęściej dochodzi w czasie preparowania rozwidlenia aorty, zakładania gumek lub drenów.

VI. Klasyczne operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej 31

uszkodzenie moczowodów – dochodzi w momencie preparowania aorty i jej rozwidlenia. Najpewniejszym sposobem postępowania jest zespolenie moczowodu z pęcherzem (ureterocystoneostomia).

uszkodzenie układu chłonnego – następuje zazwyczaj w trakcie preparowania aorty i jej rozwidlenia. Prowadzi do powstania obrzęku chłonnego, który leczy się objawowo.

zatory i ostre zakrzepy tętnic biodrowych lub obwodowych – występują najczęściej po oderwaniu się fragmentu skrzepliny ze źle wypróżnionego tętniaka. Można usuwać je cewnikiem Fogarty’ego.

krwawienia z górnego zespolenia – spowodowane niewłaściwą techniką jego wykonania. Wymagają założenia dodatkowych szwów, a niekiedy wykonania nowego zespolenia z aortą na wyższym poziomie.

zespół zwolnienia aorty – występuje w momencie przywrócenia krążenia i charakteryzuje się spadkiem ciśnienia krwi w wyniku zaburzeń elektrolitowych i kwasowo-zasadowych, a także pojawieniem się zaburzeń w układzie krzepnięcia.

Powikłania wczesne Druga grupę stanowią powikłania wczesne występujące do 30 dni po przeprowadzonej operacji. Najczęściej są to powikłania ogólne, do których zaliczają się: zaburzenia rytmu serca, niewydolność mięśnia sercowego i zawał, zastoinowa niewydolność krążenia, niewydolność nerek, niewydolność oddechowa, zapalenie płuc, czynnościowe zaburzenia drożności przewodu pokarmowego, zaburzenia krzepnięcia, udar mózgu. Po operacji klasycznej tętniaka aorty brzusznej mogą występować powikłania rzadsze, jednakże często prowadzące do reoperacji. Są to:

krwawienia i krwotoki pooperacyjne – są one m.in. skutkiem nieszczelności zespolenia protezy z naczyniem, brakiem podkłucia w czasie operacji tętnic lędźwiowych. Pojawienie się objawów krwawienia jest wskazaniem do relaparotomii.

krwawienie z przewodu pokarmowego – jest ono skutkiem uszkodzenia narządów w trakcie operacji.

niedokrwienie okrężnicy esowatej – występuje na skutek podwiązania tętnicy krezkowej dolnej przy jednoczesnym braku przepływu przez tętnice biodrowe wewnętrzne. Konieczne jest przeprowadzenie pilnej relaparotomii a niekiedy operacji Hartmana.

ostre niedokrwienie kończyn dolnych – spowodowane zatorem lub zakrzepem kończyn dolnych albo protezy. Niezbędne jest udrożnienie naczynia a niekiedy wykonanie pomostu omijającego.

32 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej

niedokrwienie rdzenia kręgowego – objawiające się paraplegią jest to powikłanie rzadkie występujące najczęściej po podwiązaniu tętnicy lędźwiowej, kiedy na wysokości L1-2 odchodzi od niej tętnica Adamkiewicza. Powikłanie praktycznie nie poddające się żadnemu leczeniu.

ostre zapalenie pęcherzyka żółciowego lub trzustki zakażenie rany pooperacyjnej – występuje zazwyczaj pomiędzy 4 a 8

dobą po operacji i w zależności od stopnia zakażenia może wymagać nawet reoperacji [5].

Powikłania późne U niektórych chorych mogą pojawiać się powikłania późne. Występują one u 7-15% operowanych. Należą do nich:

tętniaki rzekome zespolenia bliższego i obwodowego – częstość ich występowania zależy od czasy jaki upłynął od operacji. Po 3 latach dotyczą one 0.2% chorych, a po 15 aż 20% [3]. Wymagają one

ponownych operacji naprawczych obarczonych dość znaczną śmiertelnością [7]. zakażenie protezy – występuje od 0,5 do 5% przypadków [8]. Najczęściej

w postaci przetoki aortalno-jelitowej, ropnia okołoprotezowego lub ropnej przetoki skórnej. Tradycyjnie ,,złotym standardem” postępowania było całkowite usunięcie protezy, obecnie przed podjęciem decyzji o usunięciu protezy bierze się pod uwagę także czynniki takie jak zjadliwość drobnoustrojów, anatomię naczyniową i stan ogólny chorego [8].

niedrożność ramienia protezy – bardzo często związana jest ze współistniejącą miażdżycą kończyn dolnych

przepukliny pooperacyjne – występują od 8 do 31% chorych [3]. Związane są z techniką zabiegu oraz współistnieniem tętniaka z przepuklinami.

zaburzenia erekcji – spotyka się u 25-35% mężczyzn poddanych klasycznej operacji [3].

Opieka pooperacyjna Po przeprowadzeniu klasycznej operacji naprawczej tętniaka aorty brzusznej niezbędne jest monitorowanie podstawowych objawów życiowych oraz wydolności układów ze szczególnym uwzględnieniem układu krążenia i krzepnięcia. Należy zwrócić szczególną uwagę na przebywanie pacjenta w pozycji leżącej w ciągu 24 godzin po operacji oraz podawanie mu leków

VI. Klasyczne operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej 33 obniżających krzepnięcie krwi. Niezbędne jest również podawanie antybiotyków w celu zapobiegnięcia zakażenia protezy. Śmiertelność Śmiertelność wczesna po planowej operacji bezobjawowego tętniaka aorty brzusznej waha się w granicach 1,5-5%. Natomiast odsetek zgonów po operacjach tętniaków objawowych wynosi 9-18%. Wynika to z reguły ze znacznego zaawansowania choroby jak również przeprowadzania operacji w trybie pilnym. Jednakże zadawalający jest fakt, iż śmiertelność okołooperacyjna niepękniętych, leczonych tętniaków aorty brzusznej w ostatnich latach spada [10]. Śmiertelność późna związana jest natomiast z koniecznością przeprowadzenia dość skomplikowanej reoperacji w momencie wystąpienia powikłań późnych. W zależności od rodzaju ponownej operacji i ciężkości powikłań śmiertelność późna wynosi od 20 do 50% [1, 3]. Rokowanie Rokowanie w przypadku planowej operacji tętniaka aorty brzusznej jest pomyślne, operacje naprawcze z reguły leczą chorych definitywnie. Pacjenci, u których przeprowadzono zabieg przeżywają znacznie dłużej niż osoby chore nie poddające się operacji. Śmiertelność pięć lat po operacji wynosi 20-30% u osób nie cierpiących na chorobę niedokrwienną serca, natomiast pacjenci obarczeni tą chorobą przeżywają w 50-60% przypadków. Zaledwie 20% nieoperowanych przeżywa ten okres. Natomiast aż 64% pacjentów po okresie rekonwalescencji czuję się w pełni sił zdrowotnych [3]. Piśmiennictwo

1. Woźniak W., Noszczyk W., Tętniak aorty brzusznej, Przewodnik lekarza 5/2000 2. Pupka A., Szyber P., Janczar D., Pawłowski S., Szyber P.: Leczenie tętniaków aorty

brzusznej z wykorzystaniem protez wewnątrznaczyniowych i klasycznych. 3. Noszczyk W.: Chirurgia tętnic i żył obwodowych. 4. Grewe H., Kremem K.: Chirurgia operacyjna. 5. Medycyna praktyczna 2007, nr 4, Zakażenia miejsca operowanego 6. Sołtysiak A.: Tętniaki aorty brzusznej 7. Nowakowski P., Orawczyk T., Urbanek T., Ziaja T.: Reoperacje w obrębie aorty brzusznej u

chorych po wcześniejszym wycięciu tętniaka tej części aorty, Chirurgia Polska 2003 8. Medycyna praktyczna 2007, nr 3, Zakażenie protezy aortalnej –współczesne zasady

postępowania i możliwości leczenia. 9. Szmidt J., Gruca Z., Krawczyk M., Kużdżał J., Lampe P.: Podstawy chirurgii. 10. Ziaja K.i inni: Analiza wskaźnika śmiertelności okołooperacyjnej u chorych z tętniakiem

aorty brzusznej w Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyń Śląskiej Akademii Medycznej w latach 1978-2005, Chirurgia Polska

34 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Operacje tętniaków aorty brzusznej wykonywane w trybie pilnym

Sławomir Poletajew, Maciej Wleklik SKN przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie Opiekun Koła: dr n. med. Tadeusz Mularczyk Ordynator Oddziału: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz slawomir.poletajew@gmail.com

W 1555 Vesaliusz postawił pierwsze kliniczne rozpoznanie tętniaka odcinka brzusznego aorty (TAB), które dwa lata później zostało potwierdzone podczas badania sekcyjnego. Obecnie TAB rozpoznaje się na podstawie badanie przedmiotowego oraz badań dodatkowych (decydujące znaczenie ma ultrasonografia). Wciąż jednak zarówno wykrywalność tętniaków, jak i wyniki leczenia chorych z TAB nie są w pełni zadowalające. W dodatku liczba chorych z TAB w ostatnich latach rośnie [1]. Najczęstszymi wskazaniami do operacji TAB w trybie pilnym są: tętniak pęknięty, ‘objawowy’, i zakażony. PĘKNIĘCIE TĘTNIAKA AORTY BRZUSZNEJ Stwierdzono, że tętniaki powiększą się o 0,2-0,8 cm na rok [2]. Procesowi temu towarzyszy wzrost napięcia i naprężenia ściany naczynia oraz spadek jej grubości, co uważa się za główną przyczynę pękania tętniaków. Podstawą takiej teorii jest prawo La Place’a: ciśnienie tętnicze krwi x promień naczynia naprężenie naczynia = -------------------------------------------------------------------- grubość ściany naczynia W świetle aktualnych badań, z wymienionych powyżej składowych wzoru, dla pęknięcia tętniaka największe znaczenie wydaje się mieć rozmiar poszerzonego odcinka aorty. Każdego roku pęka około 50% tętniaków objawowych i 25% tętniaków bezobjawowych, wśród których nawet 26-29% jest uprzednio rozpoznana! [3, 4] Rozmiar tętniaka a ryzyko pęknięcia Małe tętniaki, tj. o średnicy < 4cm powiększają się każdego roku średnio o 2,6 mm i pękają niezwykle rzadko [2]. W badaniach Nevitta podczas

VII. Operacje tętniaków aorty brzusznej wykonywane w trybie pilnym 35 pięcioletniej obserwacji 130 chorych z małymi TAB (<5cm) nie zaobserwowano ani jednego przypadku pęknięcia tętniaka [5]. Badania Cronenwetta i wsp. udowodniły, że ryzyko pęknięcia małego tętniaka zależy przede wszystkim od ciśnienia rozkurczowego krwi, stopnia zaawansowania przewlekłej obturacyjnej choroby płuc oraz przednio-tylnego wymiaru tętniaka [6]. TAB o średnicy 4-5cm powiększają średnio o 4mm na rok [2]. Częstość pękania TAB o średnicy 4-6cm szacowana jest na 6% w okresie trzyletniej obserwacji [6]. Brytyjskie badania potwierdzają niski odsetek pęknięć w grupie TAB o wymiarach 4–5,5 cm [7]. Ryzyko pęknięcia tętniaka o średnicy powyżej 55mm jest znacznie podwyższone. Z tego powodu aktualne wytyczne postępowania w chorobie tętnic obwodowych zalecają leczenie operacyjne w tej grupie chorych [8]. Większość chorych z nie operowanymi TAB o średnicy powyżej 6cm umiera w trakcie trzyletniej obserwacji, a przyczyną 60% tych zgonów jest pęknięcie tętniaka [9, 10]. Objawy pęknięcia TAB Objawy pęknięcia TAB obejmują ból brzucha lub pleców, tętniący guz w jamie brzusznej i spadek ciśnienia tętniczego krwi. Należy przy tym pamiętać, iż objawy te występują jedynie w około 1/3 przypadków. Objawy pęknięcia TAB mogą imitować rwę kulszową (bóle w okolicy lędźwiowo-krzyżowej), zapalenie uchyłków jelita, kolkę nerkową, czy krwawienie do przewodu pokarmowego. Niejednokrotnie niejasny obraz kliniczny prowadzi do mylnych rozpoznań wstępnych, a tym samym opóźnia leczenie operacyjne [8]. Przebieg choroby Najczęściej obserwuje się pęknięcia tylnej ściany tętniaka do przestrzeni zaotrzewnowej. Po wyrównaniu ciśnienia panującego w aorcie z ciśnieniem w ciasnej przestrzeni zaotrzewnowej krwawienie ulega ograniczeniu i zatrzymaniu. Zwykle po kilkunastu godzinach dochodzi jednak do kolejnego, zazwyczaj śmiertelnego krwotoku do jamy otrzewnej. Szacuje się, że w tej grupie chorych relatywnie duża część przeżywa 24 godziny, a 10% przeżywa kolejne 6 tygodni [11]. Pęknięcie przedniej ściany TAB wywołuje krwotok do jamy otrzewnej. W takiej sytuacji objawy wstrząsu nasilają się w piorunującym tempie i najczęściej prowadzą do zgonu jeszcze przed przyjęciem do szpitala. W piśmiennictwie odnaleźć można prezentacje przypadków pęknięcia tętniaka aorty do żyły głównej dolnej, dwunastnicy, żyły nerkowej, a nawet do żyły krezkowej dolnej, czy moczowodu.

36 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej LECZENIE CHORYCH Z PĘKNIĘTYM TĘTNIAKIEM AORTY BRZUSZNEJ Decyzja o kwalifikacji do operacji powinna być podejmowana indywidualnie dla każdego chorego przez kompetentny zespół lekarski złożony z chirurga naczyniowego, anestezjologa, internisty i kardiologa. Czas rozpoczęcia operacji Większość autorów zaleca leczenie operacyjne zawsze natychmiast po przyjęciu chorego do szpitala, a część z nich proponuje ograniczenie ilości badań dodatkowych. Taki schemat zakłada ograniczenie czasu potrzebnego do opanowania krwotoku oraz daje większą szansę na skuteczną reanimację po zaciśnięciu aorty [11]. Istnieje pogląd, iż w grupie chorych z TAB pękniętym do przestrzeni zaotrzewnowej lepsze wyniki leczenia uzyskuje się po stabilizacji stanu ogólnego chorego przed operacją w oddziałach intensywnej opieki medycznej. Potwierdzają to badania Mackiewicza: okołooperacyjna śmiertelność w grupie chorych operowanych natychmiast po przyjęciu wyniosła 75%, podczas gdy wśród chorych z odroczoną operacją 42% [12]. Przygotowanie do operacji obejmowało wyprowadzenie chorych ze wstrząsu, co zajmowało ok. 1 -3 godziny. Przeciwnicy tej teorii twierdzą, że przetaczanie płynów nie jest wskazane, gdyż upośledza mechanizmy krzepnięcia. Technika operacyjna Istota operacji TAB w trybie pilnym jest podobna do operacji planowej. Podstawowa różnica dotyczy konieczności szybkiego opanowania krwotoku. Podczas operacji klasycznych cel ten osiąga się poprzez zaciśnięcie aorty. W zależności od umiejscowienia tętniaka zacisk naczyniowy zakłada się powyżej lub poniżej odejścia tętnic nerkowych, zaś w przypadkach rozległych krwiaków można rozważyć zaciśnięcie aorty bezpośrednio pod przeponą po uprzednim przecięciu prawej odnogi rozworu przełykowego. Kolejne działania mają na celu wszczepienie protezy, wycięcie tętniaka i możliwie szybką rewaskularyzację. Podczas operacji wewnątrznaczyniowych krwotok opanowuje się poprzez rozprężenie balona w aorcie w odcinku bliższym względem miejsca pęknięcia. Dalsze działania mają na celu wszczepienie stent-graftu. Technika wewnątrznaczyniowa pozwala przeprowadzić operację bez znieczulenia ogólnego, zmniejszyć utratę krwi i wprowadzić sten-graft z odległego względem pęknięcia miejsca. Doświadczenie w wewnątrznaczyniowym leczeniu pękniętych TAB nie jest duże, jednak wyniki dotychczasowych badań są bardzo zachęcające. Organizacja systemu ochrony w Polsce powoduje, że

VII. Operacje tętniaków aorty brzusznej wykonywane w trybie pilnym 37 wciąż brakuje ośrodków dysponujących szeroką gamą stent-graftów na dyżurze. Skutkuje to małą liczbą wykonanych dotąd tego typu operacji w naszym kraju. OBJAWOWY TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ U chorych z objawowym TAB w obrazie klinicznym dominuje ból o charakterze ciągłym, rozrywającym, niezależnym od ruchu, umiejscowiony w podbrzuszu lub okolicy krzyżowo-lędźwiowej i niekiedy promieniujący do pachwiny, pośladków lub ud. Szybkie nasilanie się dolegliwości lub wystąpienie nowych może zwiastować szybkie powiększanie się tętniaka, a tym samym wzrost ryzyka pęknięcia. W takiej sytuacji należy podjąć decyzję o leczeniu operacyjnym bez względu na średnicę i umiejscowienie tętniaka [8]. ZAKAŻONY TĘTNIAK AORTY BRZUSZNEJ Zakażenie tętniaka aorty jest wynikiem przenikania patogenów z okolicznych tkanek, może być również powikłaniem posocznicy lub odległych procesów zapalnych, np. zapalenia wsierdzia. Czynnikami chorobotwórczymi są najczęściej bakterie z rodzajów Staphylococcus i Salmonella. Objawy są zazwyczaj tożsame z objawami występującymi u chorych z objawowym TAB, czasem dodatkowo obserwuje się gorączkę i znamienną leukocytozę. Niekiedy pierwszym objawem zakażenia jest pęknięcie tętniaka. POWIKŁANIA LECZENIA OPERACYJNEGO W TRYBIE PILNYM Powikłania śródoperacyjne Operacje TAB wykonywane w trybie pilnym charakteryzują się większym ryzykiem uszkodzenia struktur anatomicznych sąsiadujących z aortą, związanym z pośpiechem oraz utrudnionymi warunkami operacyjnymi. Może dojść do uszkodzenia żył (głównej dolnej, nerkowej lewej, biodrowych wspólnych), rzadziej tętnic, moczowodów, jelit lub przewodu piersiowego. Śmiertelność Śmiertelność okołooperacyjna, w grupie chorych operowanych w trybie pilnym jest bardzo wysoka. U chorych z tętniakiem nie pękniętym szacowana jest na 18% [11, 13], zaś u chorych z tętniakiem pękniętym na 9-83% [12, 14, 15, 16, 17, 18, 19]. Najniższa śmiertelność występuje wśród chorych leczonych techniką wewnątrznaczyniową. Analiza czynników ryzyka zgonu chorych z pękniętym TAB wykazała małą skuteczność leczenia w grupie chorych z przebytym udarem mózgu i chorobą niedokrwienną serca, w grupie chorych z dwukrotnie przebytym

38 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej zawałem mięśnia sercowego i w grupie chorych reanimowanych z zaawansowaną chorobą niedokrwienną serca. Czynniki te wydają się mieć największe znaczenie prognostyczne dla efektywności działań operacyjnych [17]. Najczęstszymi przyczynami zgonu w grupie chorych z pękniętym TAB są wstrząs krwotoczny, ostra niewydolność nerek i zawał mięśnia sercowego. Powikłania pooperacyjne Pooperacyjne powikłania operacji TAB wykonywanych w trybie pilnym są podobne do powikłań obserwowanych po operacjach planowych. PODSUMOWANIE Mimo dynamicznego rozwoju chirurgii, wyniki leczenia chorych z pękniętym, ‘objawowym’, czy zakażonym TAB nie są zadowalające. Operacje tętniaków wykonywane w trybie pilnym są trudne technicznie, a ciężki stan ogólny chorych skutkuje bardzo wysoką śmiertelnością okołooperacyjną. Dowodzi to zasadności prowadzenia badań przesiewowych celem wczesnego wykrywania TAB oraz operowania chorych z grupy wysokiego ryzyka w trybie planowym. Piśmiennictwo

1. Reitsma JB, Pleumeekers HJ, Hoes AW et al.: Increasing incidence of aneurysms of the abdominal aorta in The Netherlands. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1996, 12: 446-51

2. Gutowski P, Szumiłowicz G, Wiernicka J, Falkowski A: Jak szybko powiększają się tętniaki aorty brzusznej. Wiad Lek. 1997, 50 (supl.1): 15-18

3. Craig SR, Wilson RG, Walker AJ, Murie JA: Abdominal aortic aneurysm: still missing the message. Br J Surg. 1993, 80: 450-52

4. Noel AA, Gloviczki P, Cherry KJ Jr et al.: Ruptured abdominal aortic aneurysms: the excessive mortality rate of conventional repair. J Vasc Surg. 2001, 34: 41-46

5. Nevitt MP, Ballard DJ, Hallett JW Jr.: Prognosis of abdominal aortic aneurysms. A population-based study. N Engl J Med. 1989, 321: 1009-14

6. Cronenwett JL., Murphy TF, Zelenock GB et al.: Actuarial analysis of variables associated with rupture of small abdominal aortic aneurysms. Surgery 1985, 98: 472-83

7. Greenhalgh RM, Forbes JF, Fowkes FG et al.: Early elective open surgical repair of small abdominal aortic aneurysms is not recommended: results of the UK Small Aneurysm Trial. Steering Committee. Eur J Vasc Endovasc Surg. 1998, 16: 462 – 64

8. Hirsch A.T., Haskal Z.J., Hertzer N.R. et al.: ACC / AHA 2005 Practice Guideliness for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic): A Collaborative Report from the American Association for Vascular Surgery / Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society for Vascular Medicine and Biology,Society of Interventional Radiology, and the ACC / AHA Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arterial Disease): Endorsed by the American Association of Cardiovascular

VII. Operacje tętniaków aorty brzusznej wykonywane w trybie pilnym 39 and Pulmonary Rehabilitation; National Heart, Lung, and Blood Institute; Society for Vascular Nursing; TransAtlantic Inter-Society Consensus; and Vascular Disease Foundation. Circulation 2006, 113: e463-e654 9. Estes JE: Abdominal aortic aneurysm; a study of one hundred and two cases. Circulation

1950, 2: 258-64 10. Szilagyi DE, Elliott JP, Smith RF: Clinical fate of the patient with asymptomatic abdominal

aortic aneurysm and unfit for surgical treatment. Arch Surg. 1972, 104: 600 – 06 11. Sołtysiak A (red.): Tętniaki aorty brzusznej. Drukarnia Wydawnictw Naukowych Łódź

2000 12. Mackiewicz Z, Molski S, Jundziłł W, Lichota W: Pęknięty tętniak aorty brzusznej. Wiad

Lek. 1997, 50 (supl.1): 5-9 13. Haug ES, Romundstad P, Aadahl P, Myhre HO: Emergency non-ruptured abdominal aortic

aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2004, 28: 612-18 14. Pfeiffer T, Reiher L, Grabitz K, Sandmann W: Results of conventional surgical therapy of

abdominal aortic aneurysms since the beginning of the "endovascular era”. Chirurg. 2000, 71: 72-79

15. Hallin A, Bergqvist D, Holmberg L: Literature review of surgical management of abdominal aortic aneurysm. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2001, 22: 197-204

16. Vukobratov V, Pfau J, Horvat Z, Obradović J, Kaćanski M, Vucaj V: Results of surgical reatment of ruptured abdominal aortic aneurysms. Med Pregl. 1997, 50: 380-83

17. Ziaja K, Samorodny J, Zaniewski M i wsp.: Analiza czynników ryzyka zgonu u chorych z pękniętym tętniakiem aorty brzusznej. Wiad Lek. 1997, 50 (Supl.1): 10-14

18. Hinchliffe RJ, Braithwaite BD, Hopkinson BR: The endovascular management of ruptured abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003, 25: 191-201

19. Visser JJ, van Sambeek MR, Hamza TH, Hunink MG, Bosch JL: Ruptured Abdominal Aneurysms: Endovascular versus Open Surgery Systematic Review. Radiology 2007, 245: 122-29

40 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Znieczulenie pacjenta do zabiegów naprawczych tętniaków aorty brzusznej

Marcin Michalak Anestezjologiczne Koło Naukowe ANKONA Opiekun koła: dr n. med. Janusz Ziółkowski Opiekun pracy i sekcji B: lek. med. Grzegorz Niewiński Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii: prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka mm.com@interia.pl

Tętniaki aorty brzusznej (TAB) są problemem dotykającym najczęściej osoby w podeszłym wieku. Pacjenci ci obciążeni są zwykle wieloma chorobami współistniejącymi, z których najczęstsze to: choroba niedokrwienna serca, niewydolność serca, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, choroby naczyń obwodowych, płuc i nerek. Operacje naprawcze tętniaków aorty należą do zabiegów szczególnie trudnych, długotrwałych, obarczonych dużym ryzykiem powikłań, a postępowanie śródoperacyjne wymaga szczególnej współpracy i komunikacji personelu bloku operacyjnego.

Opieka anestezjologiczna nad pacjentem z TAB rozpoczyna się zwykle w dzień poprzedzający operację od wizyty przedoperacyjnej mającej na celu zbadanie chorego, ustalenie czynników ryzyka, wyjaśnienie przebiegu znieczulenia oraz zlecenie premedykacji. Następnym etapem jest opieka śród- i pooperacyjna.

I. PREMEDYKCJA

Premedykacja ma na celu uspokojenie pacjenta, zapewnienie snu w nocy poprzedzającej operację oraz zwalczenie ewentualnego bólu. W planowych operacjach stosowana jest w sposób rutynowy z uwzględnieniem wieku i obciążeń. Przed zabiegami ostrymi zwykle nie jest stosowana.

II. ZNIECZULENIE Wybór techniki znieczulenia uwarunkowany jest wieloma czynnikami takimi jak: choroby współistniejące, rodzaj zabiegu, stopień jego pilności, a także komfortem pacjenta w trakcie i po operacji. Określenie metody znieczulenia jako standardowej jest trudne; żadna technika anestezji, czy też zestaw leków, nie ma udowodnionej przewagi nad innymi pod względem zmniejszenia ilości powikłań i śmiertelności okołooperacyjnej. Operacje planowe metodą klasyczną prowadzone są zwykle w znieczuleniu ogólnym połączonym z blokadą zewnątrzoponową. Zabiegi endowaskularne, ze względu na ograniczoną

VIII. Znieczulenie pacjenta do zabiegów naprawczych tętniaków aorty brzusznej 41

bolesność głównie podczas rozprężania stentu, nie wymagają tak głębokiej anestezji. W tym przypadku wystarcza znieczulenie podpajęczynówkowe. Szczególne wyzwanie stawiają przed anestezjologiem operacje pilne np. w pęknięciu tętniaka. Ze względu na wymaganą szybkość oraz brak możliwości manewrowania chorym, są one prowadzone w znieczuleniu ogólnym.

Zabiegi planowe metodą klasyczną

Każdy pacjent poddawany zabiegowi naprawczemu TAB powinien mieć przed zabiegiem założone kilka dostępów dożylnych, kaniulę do tętnicy oraz cewnik do żyły centralnej. Ze względu na czasową, znaczną niestabilność układu krążenia konieczne jest intensywne monitorowanie stanu pacjenta włączając w to metody inwazyjne tj. ciągły bezpośredni pomiar ciśnienia tętniczego i ciągły pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. Pomiar szeregu parametrów przy użyciu cewnika Swana-Ganza (OCŻ, ciśnienie w tętnicy płucnej, ciśnienie zaklinowania, CO) jako metoda obarczona licznymi powikłaniami przechodzi do przeszłości i jest zastępowana przez sposoby nieinwazyjne lub małoinwazyjne np. PiCCO (Pulsecontour Continous Cardiac Output). Poza tym stosujemy monitorowanie EKG, pulsoksymetrię, kapnometrię, kontrolujemy temperaturę, diurezę, gazometrię, równowagę kwasowo-zasadową oraz poziom jonów. Wyżej wymienione metody umożliwiają bezpieczne przeprowadzenie pacjenta przez okres zabiegu i odpowiednio szybkie i adekwatne reagowanie na zagrożenia w krytycznych momentach operacji tj. zaciśnięciu a następnie zwolnieniu zacisku na aorcie.

Założenie klemu na tętnicę główną skutkuje wzrostem ciśnienia w odcinku proksymalnym, hipoperfuzją odcinka dystalnego oraz wzrostem obciążenia następczego lewej komory. W przypadku upośledzonej czynności mięśnia sercowego może to doprowadzić do jego ostrej niewydolności lub zaostrzenia niewydolności przewlekłej. Ponadto zaciśnięcie powyżej odejścia tętnic nerkowych, w zależności od czasu jego trwania, może skutkować niewydolnością nerek w okresie pooperacyjnym. Zaklemowanie aorty poniżej odejścia tętnic nerkowych może spowodować czasowe upośledzenie ich funkcji z oligurią. Podanie płynów i mannitolu przed założeniem zacisków chroni przed tym powikłaniem, jednak nie udowodniono skuteczności tego postępowania w zmniejszaniu ryzyka pooperacyjnej niewydolności nerek. Aby zapobiec powikłaniom wynikającym ze znacznego wzrostu ciśnienia, stosuje się leki rozszerzające naczynia tj. nitroglicerynę lub nitroprusydek sodu.

Zwolnienie klem wywołuje reakcje przeciwstawne tj. spadek ciśnienia tętniczego, spadek obciążenia następczego lewej komory oraz wzrost, przy wystarczającym powrocie żylnym, pojemności minutowej. Reakcja ta jest mniej nasilona, gdy chirurg zwalnia zacisk stopniowo lub w przypadku wykorzystania

42 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej protez Y. Dodatkowo spadek ciśnienia nasila czynne przekrwienie obszaru poniżej klemy z powodu porażenia naczyń. Jeszcze przed zwolnieniem zacisków konieczne jest więc odpowiednie nawodnienie pacjenta oraz odstawienie leków rozszerzających naczynia krwionośne lub podanie substancji o działaniu naczynioskurczowym np. efedryny. W wyniku przywrócenia perfuzji dochodzi do wypłukania z wcześniej niedokrwionego obszaru produktów beztlenowej przemiany materii, co grozi kwasicą metaboliczną oraz produktów rozpadu niedotlenionych komórek. Zwiększone stężenie jonów potasu grozi nagłym zatrzymaniem krążenia w mechanizmie asystolii. Konieczne jest więc skontrolowanie na tym etapie zabiegu równowagi kwasowo-zasadowej i poziomu jonów.

Zabiegi naprawcze aorty brzusznej przeprowadza się najczęściej w znieczuleniu ogólnym połączonym ze znieczuleniem zewnątrzoponowym. W zestawieniu tym blokada zewnątrzoponowa zapewnia zniesienie bólu. Kombinacja tych dwóch typów anestezji powoduje zmniejszenie zapotrzebowania na leki znieczulenia ogólnego, mających depresyjnie działanie na układ krążenia. Ponadto blokada zewnątrzoponowa zmniejsza ryzyko krwawienia, zapobiega wyrzutowi katecholamin czyli epizodom tachykardii i zwyżkom ciśnienia tętniczego oraz dzięki pozostawieniu cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej - lepszą pooperacyjną kontrolę bólu. Należy podkreślić, że pomimo swych zalet, metoda ta ma również wady: jest trudna technicznie do wykonania, czasochłonna, grozi powikłaniami np. pod postacią krwiaka zewnątrzoponowego, utratą mechanizmów kompensacyjnych w wyniku blokady współczulnej. Z powodu przyjmowania dużych dawek heparyn ważne jest, aby cewnik zewnątrzoponowy został założony odpowiednio wcześnie, przynajmniej dwie godziny przed pierwszą dawką leku. Uzasadnione jest jednak, założenie go wieczorem, w dzień poprzedzający operację.

Operacje pilne

W przypadku pęknięcia tętniaka aorty brzusznej mamy do czynienia ze stanem bezpośredniego zagrożenia życia. Zabieg obarczony jest dużą śmiertelnością sięgająca ponad 40% a pacjent często trafia na salę operacyjną we wstrząsie. Należy założyć przynajmniej dwie kaniule dożylne oraz, w miarę możliwości, cewnik do tętnicy promieniowej. Pacjent powinien przez cały czas otrzymywać przez maskę 100% tlen, szczególnie jeśli jest we wstrząsie. Jak najwcześniej należy rozpocząć wypełnianie łożyska naczyniowego łącznie z przetaczaniem krwi grupy 0 Rh (-).

Ze względu na duży pośpiech, metodą anestezji z wyboru jest znieczulenie ogólne. Wprowadzenie do znieczulenia może nastąpić dopiero, gdy chirurg jest gotowy do nacięcia powłok. Ma to na celu skrócenie do minimum

VIII. Znieczulenie pacjenta do zabiegów naprawczych tętniaków aorty brzusznej 43

czasu hipotensji wywołanej indukcją. Ponieważ większość pacjentów nie jest na czczo, konieczna jest intubacja połączona z manewrem Sellicka (uciśnięcie chrząstki pierścieniowatej). Podczas indukcji najczęściej stosuje się etomidat – lek o najmniejszym wpływie depresyjnym na układ krążenia. Lekiem zwiotczającym o najszybszym działaniu jest sukcynylocholina, jednak ze względu na działania niepożądane pod postacią zwolnienia rytmu serca i hiperkaliemi zastępowana jest lekiem niedepolaryzującym np. rokuronium. Podtrzymanie znieczulenia opiera się na dużych dawkach opioidów. Jeśli stan chorego nie pozwala na zastosowanie wymaganych dawek anestetyków warto pamiętać o środku amnestycznym – skopolaminie.

Grupa pacjentów poddawanych operacjom pilnym jest szczególnie narażona na powikłania zmuszające do leczenia na oddziałach intensywnej terapii. Najczęstsze problemy pacjentów trafiających do OIT to niewydolność nerek często wymagająca dializoterapii, niestabilność hemodynamiczna, niewydolność oddechowa, zbyt niskie i zbyt wysokie ciśnienie tętnicze, uszkodzenie niedokrwienne jelit. Oddział intensywnej terapii umożliwia kompleksowe leczenie tych jednostek chorobowych oraz szerokie monitorowanie stanu pacjenta.

III. LECZENIE BÓLU POOPERACYJNEGO

W opiece pooperacyjnej ze strony anestezjologicznej największe znaczenie ma leczenie bólu. Jest ono bardzo ważne dla prawidłowej rekonwalescencji pacjenta; poprawia wentylację, umożliwia wcześniejsze uruchomienie chorego zmniejszając tym samym ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych. Może być ono realizowane na wiele sposobów. Jednym z nich jest, wcześniej wspomniana, kontynuacja znieczulenia regionalnego przez cewnik zewnątrzoponowy poprzez dodawanie kolejnych dawek leku. Innym sposobem jest podawanie opioidowych leków przeciwbólowych w stałym wlewie dożylnym lub zastosowanie metody analgezji kontrolowanej przez pacjenta (PCA, Patient Controlled Analgesia). Nieopioidowe środki przeciwbólowe nie wystarczają zwykle do opanowania bólu po operacjach aorty brzusznej.

Piśmiennictwo

1. Mayzner-Zawadzka E., Kosson D. (red.): Wybrane zalecenia postępowania w

anestezjologii, Wyd. Lek. PZWL, Warszawa 2006 2. Szulc R. (red.): Znieczulenie i intensywna terapia w chirurgii naczyń, α-Medica Press,

Bielsko Biała 1999 3. Larsen R., Anestezjologia wyd. II polskie, Urban & Partner 2003 4. Kübler A., Anestezjologia wyd. polskie, Medycyna Praktyczna 2001

44 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Kiedy należałoby operować chorego z tętniakiem aorty brzusznej?

Sławomir Poletajew, Maciej Walędziak, Joanna Świdrowska SKN przy Zakładzie Anatomii Patologicznej Centrum Biostruktury Akademii Medycznej w Warszawie Opiekun pracy: dr n. med. Ewa Walczak Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Aleksander Wasiutyński slawomir.poletajew@gmail.com

Wstęp. Operacje naprawcze tętniaków aorty brzusznej (TAB) charakteryzują się wysoką śmiertelnością okołooperacyjną. Zależy ona m.in. od stanu ogólnego chorego oraz rodzaju i rozległości zmian morfologicznych w aorcie. Cel. Celem pracy było określenie częstości pękania tętniaków aorty brzusznej i analiza wymiarów pękniętych tętniaków oraz przyczyn zgonów chorych z TAB. Materiał i metoda. Analizie retrospektywnej poddano ~ 43 tysiące protokołów sekcyjnych materiału archiwalnego Zakładu Anatomii Patologicznej Akademii Medycznej w Warszawie z lat 1950-2000. Napotkano 353 autopsje osób z tętniakami aorty brzusznej (225 mężczyzn, 128 kobiet, średni wiek 73,8 lat). W grupie tej brano pod uwagę umiejscowienie tętniaków w stosunku do tętnic nerkowych, przyczyny zgonów oraz rozmiary TAB w trzech podgrupach: tętniak aorty brzusznej niepęknięty i nierozwarstwiony, tętniak rozwarstwiony, tętniak pęknięty. Wyniki. Pęknięcie tętniaka aorty brzusznej stwierdzono u 20% chorych. Zaobserwowano dwukrotny wzrost śmiertelności z powodu pęknięcia tętniaka u osób poniżej 65 roku życia w latach 90tych w porównaniu do lat wcześniejszych. Średnie wymiary tętniaka w badanej grupie wynosiły 53mm x 55mm x 35 mm, wyniki analizy w poszczególnych podgrupach przedstawia tabela 1. Tab. 1. Średnie wymiary tętniaków aorty brzusznej w badanych podgrupach.

Tętniaki \ wymiary długość szerokość AP Niepęknięte i nierozwarstione 34 38 21 Rozwarstwione 33 33 15 Pęknięte 72 84 54

IX. Kiedy należałoby operować chorego z tętniakiem aorty brzusznej? 45 Wykazano brak wpływu umiejscowienia tętniaka względem tętnic nerkowych na częstość pękania, bądź rozwarstwienia. Główną przyczyną zgonów chorych z tętniakiem aorty brzusznej były incydenty sercowo-naczyniowe (59%). Zaobserwowano istotną statystycznie różnicę w częstości występowania zawałów mięśnia sercowego w latach 50. w porównaniu do lat 90. Wnioski.

1. Częstość pękania tętniaka aorty brzusznej zależy od jego wymiarów. Ryzyko pęknięcia znacznie wzrasta u chorych, u których tętniak ma co najmniej 40mm.

2. Trudno jest ustalić jednoznaczne wskazania do operacji naprawczej tętniaka aorty brzusznej na podstawie wymiarów tętniaka. Przeprowadzona analiza sugeruje, iż operacja mogłaby być wskazana u chorych, u których tętniak ma co najmniej 55mm.

3. Co piąty chory z tętniakiem aorty brzusznej umiera z powodu pęknięcia tętniaka.

4. Najczęstszą przyczyną zgonów chorych z tętniakiem aorty brzusznej są incydenty sercowo-naczyniowe.

46 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej Zastosowanie technik laparoskopowych w chirurgii naczyń – wskazania i ograniczenia u progu XXI wieku

doc. dr hab. med. Waldemar Kostewicz Ordynator Oddziału Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie

Rozwój chirurgii laparoskopowej umożliwił wykonywanie trudnych i skomplikowanych operacji zarezerwowanych dotychczas tylko dla chirurgii klasycznej. Jednakże, niezwykle burzliwy rozwój wideochirurgii pod koniec XX wieku umożliwił również z powodzeniem wprowadzenie tej techniki do chirurgii naczyniowej, a zwłaszcza w chirurgii aorty brzusznej. 1993 – Dion pierwszy opisał laparoskopową operację wszczepienia protezy aortalnodwuudowej z powodu niedrożności rozwidlenia aorty brzusznej z dostępu przez minilaparotomię. 1998 – Edoga pierwszy opisał laparoskopową operację z powodu tętniaka aorty brzusznej z dostępu zaotrzewnowego. Zastosowanie wideochirurgii w leczeniu chorób naczyń:

laparoskopowe operacje aorty brzusznej: o laparoskopowa chirurgia aorty i operacje z użyciem robotów o laparoskopowe operacje aorty z dodatkową minilaparotomią dla

wprowadzenia ręki chirurga (HALS-hand assisted laparoscopic surgery),

o techniki hybrydowe: połączenie techniki wewnątrznaczyniowej i laparoskopowej:

laparoskopowe leczenie przecieku typu II po wewnątrznaczyniowym zaopatrzeniu tętniaka aorty brzusznej (klipsowanie tętnicy krezkowej dolnej i tętnic lędźwiowych),

zapobieganie przemieszczaniu się (migracji) endoprotezy (laparoskopowe fiksowanie endoprotezy do ściany tętniaka),

zapobieganie przed poszerzaniem się szyi tętniaka (laparoskopowe zakładanie opaski - banding).

podpowięziowe endoskopowe przecięcie żył przeszywających (SEPS) (przewlekła niewydolność żył głębokich, owrzodzenie goleni),

leczenie chorób zależnych od autonomicznego układu nerwowego:

X. Zastosowanie technik laparoskopowych w chirurgii naczyń – wskazania i… 47

o torakoskopowa sympatektomia piersiowa (choroba i zespół Raynauda, nadmierna potliwość kończyn górnych),

o splanchnicektomia piersiowa (przewlekły ból w nadbrzuszu), o sympatektomia lędźwiowa (np. przewlekłe niedokrwienie

kończyn dolnych, gdy nie ma warunków do operacji naprawczej tętnic, nadmierne pocenie się stóp).

Operacje te, a zwłaszcza laparoskopowe operacje na aorcie, w rzeczywistości nadal są operacjami trudnymi, wymagającymi kosztownych i dodatkowych zestawów oraz doświadczonego zespołu. Użycie symulatorów może skrócić czas nauczania. Operacje te powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach z dużym doświadczeniem w chirurgii laparoskopowej i naczyniowej. Konieczne są również dalsze długofalowe i wieloośrodkowe badania, które pozwolą na ocenę realnej przydatności tych operacji w chirurgii naczyniowej.

48 Diagnostyka i leczenie tętniaków aorty brzusznej ORGANIZATOR GŁÓWNY CZWARTKÓW CHIRURGICZNYCH

Studenckie Koło Naukowe przy Oddziale Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej Międzyleskiego Szpitala Specjalistycznego w Warszawie ul. Bursztynowa 2 04-749 Warszawa www.chirurgiamssw.prv.pl sknchirurgia@gmail.com

Opiekun Naukowy: doc. dr hab. n. med. Waldemar Kostewicz

Przewodniczący Komitetu Organizacyjnego: Sławomir Poletajew

Członkowie Komitetu Organizacyjnego: Michał Dąbrowski Magdalena Nowak Maciej Walędziak Maciej Wleklik

WSPÓŁORGANIZATORZY I CZWARTKU CHIRURGICZNEGO

SKN przy Katedrze i Zakładzie Anatomii Prawidłowej CB AM w Warszawie Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Bogdan Ciszek

SKN przy Katedrze i Zakładzie Anatomii Patologicznej CB AM w Warszawie Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Aleksander Wasiutyñski

SKN przy Klinice Chirurgii Ogólnej i Naczyniowej II Wydziału Lekarskiego AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Ciostek

SKN przy Klinice Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Jacek Szmidt

SKN przy Oddziale Chirurgii Naczyniowej, Szpital Wolski w Warszawie Ordynator Oddziału: dr n. med. Marcin Geremek

SKN przy Klinice Chirurgii Ogólnej i Chorób Klatki Piersiowej AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Maciej Skórski

SKN przy Klinice Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Ewa Mayzner-Zawadzka

PATRONI I CZWARTKU CHIRURGICZNEGO

Prorektor Akademii Medycznej w Warszawie Studenckie Towarzystwo Naukowe Ds. dydaktyczno-wychowawczych Akademii Medycznej w Warszawie

Oddział Warszawski Towarzystwa Chirurgów Polskich PRZYJACIELE I CZWARTKU CHIRURGICZNEGO