The Dorsal Homodigital Island Flap Basedon the Dorsal Branch of the Digital Artery

Զեկուցող` II-րդ տ. կլին-օրդ. Ակունց Դ.Վ.

16.02.2015թ.

Chao Chen, M.D., Ph.D.Peifu Tang, M.D., Ph.D.Xu Zhang, M.D., Ph.D.Beijing, Qinhuangdao, andChengde, People’s Republic of China

DHIFՄատների փափուկ հյուսվածքների

վերականգնողական միջամտությունները շարունակում են զարգացում ապրել և մնում են ակտուալ դաստակի միկրովիրաբուժության մեջ:

Նախատեսվող բուժումը պետք է ապահովի.

Վերջույթի ֆունկցիայի վերականգնում Զգացողությունը վերոնշյալ զոնայում Էսթետիկ տեսք Դոնոր զոնայի մինիմալ վնասում:

Anatomy

Պրոքսիմալ ֆալանգի միջին և դիստալ երրորդականների, միջային ֆալանգի միջին երրորդականի և դիստալ միջֆալանգային հոդի մակարդակներից դուրս են գալիս մատնային զարկերակի 4 թիկնային ճյուղերը:

DHIF Առաջին անգամ նկարագրվել է Բեռտելլիի

և Պալիեի կողմից 1994թ.: Առանցքային մաշկափակեղային

կղզյակային լաթ է` հիմնված մատնային զարկերակի թիկնային ճյուղերի վրա:

Առավել հաճախ կիրառվում է ափային մակերեսի` մատի ծայրային ֆալանգի(բարձիկ), միջային և պրոքսիմալ ֆալանգների փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտների վերականգնման համար:

DHIFԱյս հետահայաց ուսումնասիրության նպատակը

հանդիսանում է ԹՀԿԼ-ի շնորհիվ իրականացվող մատի տարբեր հատվածներում հյուսվածքի վերականգնումը: Այն հատվածների համար, որոնց դեպքում կարևոր է զգացողության վերականգնումը, ինչպիսիք են մատի ծայրը(բարձիկը), մատի ափային մակերեսը, երկրորդ մատի ճաճանչային կողմը և հինգերորդ մատի ծղիկային կողմը:

Կատարվել է համեմատություն զգացողության վերականգնման.

Չնյարդավորված Մեկ նյարդային ճյուղով նյարդավորված Երկու նյարդային ճյուղով նյարդավորված թիկնային

հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթերի միջև: Կատարվել է նաև համեմատություն վերականգնված մատի և

առողջ դաստակի մատների հոդերի ակտիվ շարժումներ կատարելու միջև:

Հիվանդներ2004-2009թթ. Կատարված հետահայաց

հետազոտությունները ներառել են 166 հիվանդի, ովքեր ենթարկվել էին վիրահատության մատի փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտների կապակցությամբ, թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի միջոցով: Խմբում ներառված էին դաստակի վիրաբուժության կենտրոնում ԹՀԿԼ միջոցով իրականացրած բոլոր 212 հիվանդները: Դրանցից 29 հիվանդների հետ կապը չէր պահպանվել, իսկ 12 հիվանդ, ովքեր գտնվում էին 16 ամսից քիչ հսկողության մեջ, բացառվել էին հետազոտությունից: Էական տարբերություններ հիվանդների տարիքի, սեռի, դոմինանտ ձեռքի, վնասվածքի մեխանիզմի կամ դեֆեկտի չափի միջև չեն հայտնաբերվել :

Հիվանդներ Արական սեռ - 135 Իգական սեռ – 31 միջին 32 տարեկան /17-ից 52 միջակայք/: Պատռած վնասվածք - /n=95/ Ջնջխած - /n=71/: Առկա էին 187 փափուկ հյուսվածքի վնասվածքներ 187 մատին,

166 հիվանդների մոտ: Մեկ մատի դեֆեկտներ – 152 Երկու և ավելի մատների դեֆեկտներ – 14: II-րդ մատի վնասում – 56 III-րդ մատ – 67 IV-րդ մատ – 51 V-րդ մատ – 13Դեֆեկտների չափը տատանվում էր 1.8-2.7 սմ երկարությամբ

/միջինը՝ 2.2սմ/ և 1.6-2.2 սմ լայնությամբ /միջինը՝ 1.9սմ/: Անհետաձգելի վիրահատություն իրականացվել է - 143

հիվանդների մոտ Պլանային վիրահատություն՝ 23 հիվանդների մոտ:

ՉափանիշներՆերառման չափանիշները ընդգրկում էին հետևյալները. Փափուկ հյուսվածքի դեֆեկտ մերկացված ոսկրով

կամ ջլով մեկ մատի կամ մի քանիսի վրա Դեֆեկտի չափը ոչ պակաս, քան 1.5սմ և ոչ ավել, քան

3սմ երկարությամբ Հիվանդներ 15-60 տարեկանԲացառման չափանիշները ներառում էին հետևյալները. Մատի թիկնային մակերեսի` անոթային ոտիկի

ուղղությամբ վնասվածքներ, որոնք խանգարում էին դրա օգտագործմանը որպես լաթ

1.5 սմ-ից պակաս/հավասար կամ 3սմ-ից ավել/հավասար երկարությամբ վնասվածք

Առաջին մատի փափուկ հյուսվածքային դեֆեկտ

Վիրահատական եղանակ

Կարիք չկար իրականացնել Դոպպլեր հետազոտություն թիկնային զարկերակը հայտնաբերելու համար` պայմանավորված վերջինիս անատոմիական հաստատունությամբ: Վիրահատությունն իրականացվել է հաղորդչական անզգայացմամբ, լարանի տեղադրմամբ: Լաթը ձևավորում են վնասված մատի թիկնային հատվածի միջային կամ պրոքսիմալ ֆալանգից: Կախված դեֆեկտի տեղակայումից, ընտրվել են դեֆեկտին ամենամոտ գտնվող մատնային զարկերակի չվնասված թիկնային ճյուղերը, որպես լաթի անոթային ոտիկ: Դիստալ ֆալանգի դեֆեկտների դեպքում, լաթը վերցվում էր միջային ֆալանգի թիկնային մակերեսից /նկ. 2/: Միջային կամ պրոքսիմալ ֆալանգներին մոտ գտնվող դեֆեկտները ծածկվում էին պրոքսիմալ ֆալանգներից վերցված լաթով /նկ. 3 և 4/: Լաթը ձևավորվում էր դեֆեկտի չափից 10-15%-ով ավել:

Նկ.2 Դիստալ ֆալանգի դեֆեկտի վերականգնում միջային ֆալանգի

թիկնային մակերեսից վերցված լաթով

Վիրահատական եղանակԿտրվածքները կատարվում են լաթի ազատ եզրերի

երկայնքով: Լաթը վերցվում է` պահպանելով ջլաբունոցի սինովիալ թաղանթը: Սկսած լաթի պրոքսիմալ եզրից մինչև մատնային զարկերակի թիկնային ճյուղի սկզբնամասը, ձևավորվում է 8մմ լայնությամբ ենթամաշկային հյուսվածքի նեղ շերտ`ոտիկ, որն ընդգրկում է մատնային զարկերակի թիկնային ճյուղը: Լաթի մեջ ոտիկի սեղմումը կանխելու նպատակով վերցվում է մաշկի նեղ շերտ 3մմ լայնությամբ: Այնուհետև ոտիկը ազատվում է սկզբնակետից: Արդյունքում, ստացվում է ոտիկի առավելագույն երկարություն:

Վիրահատական եղանակ

Այն դեֆեկտների համար, որոնց դեպքում կարևոր է զգացողության վերականգնումը, մատնային նյարդի թիկնային ճյուղը կամ թիկնային մատնային նյարդը կարող են ներառվել լաթի հետ միասին, որպեսզի վերականգնվի նեյրոսենսոր ֆունկցիան: Երբ լաթը վերցվում է միջային ֆալանգից, ապա լաթում ներառվում է մատնային նյարդի թիկնային ճյուղը/նկ.2/: Երբ լաթը վերցվում է պրոքսիմալ ֆալանգից, ապա դոնոր նյարդ է հանդիսանում թիկնային մատնային նյարդը/նկ. 3/:

Լաթը տեղափոխվում է դեֆեկտի վրա թունելի միջով: Դոնոր հատվածում առաջացած մաշկային դեֆեկտը վերականգնվում է փեղեքված մաշկային աուտոտրասնպլանտատի միջոցով:

Նկ.3 Միջային կամ պրոքսիմալ ֆալանգի դեֆեկտի վերականգնում պրոքսիմալ ֆալանգի թիկնային մակերեսից վերցված լաթով

Հետվիրահատական շրջան

Վիրահատությունից հետո ձեռքը բարձրացվում է, որպեսզի նվազեցվի երակային արյան հոսքը և հետագա այտուցի զարգացումը: Նյարդի վերականգնում անցած հիվանդների մատը անշարժեցվում էր գիպսե լոնգետով կամ շինայով` միջֆալանգային հոդում լրիվ տարածված և նախադաստակ-ֆալանգային հոդում 70 աստիճան ծալված դիրքով: Գիպսե կապը հեռացվում է 3 շաբաթ անց և սկսվում է ակտիվ շարժողական վարժությունների շարք ֆիզիոթերապևտի օգնությամբ: Այնուհետև իրականացվում է ռեցիպիենտ զոնայի զգացողության ստիմուլյացիա:

Արդյունքների գնահատում

Վերջնական արդյունքները գնահատելիս լաթի զգացողության վերականգնումը գնահատվում է օգտվելով.

Վեբերի` ստատիկ 2 կետից բաղկացած դիսկրիմինացիոն թեստից

Սեմմ-Վայնշտայն մոնոֆիլամենտ թեստից: Գնահատվում է վերականգնված մատների և դոնոր

հատվածների ցավային զգացողությունը վիզուալ անալոգային սանդղակի միջոցով.

Թույլ /0-3սմ/ Միջին /4-6սմ/ Ուժեղ /7-10սմ/ մակարդակների: Կատարվում է դոնոր հատվածի պատվաստված մաշկի գույնի

վերահսկողություն. Նորմալ գունավորման Հիպոպիգմենտացված Հիպերպիգմենտացված:Բոլոր թեստերն իրականացվում են միևնույն վիրաբույժի կողմից:

ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ

Չնյարդավորված լաթ - 94 մատ Մեկ նյարդով նյարդավորված լաթ - 76 մատ Երկու նյարդով նյարդավորված լաթ - 17 մատ: Լաթը վերցվում է` Միջային ֆալանգից - 117 մատ Պրոքսիմալ ֆալանգից - 70 մատ:Լաթի միջին չափը 2.4x2.1 սմ է /միջակայքը 2.0x1.8 – 2.6x2.3սմ/:

Ոտիկի երկարությունը տատանվում է 1.0-ից 2.4 սմ միջակայքում /միջինը 1.6սմ/: Միջին վիրահատական ժամանակը 1.6 ժամ է /միջակայքը 1.2-3.2 ժամ/:

Լաթի իշեմիա նկատվել է 12 մատների և երակային արյան հոսքի անբավարարություն 18 մատների դեպքում :

Լաթի ամբողջական պահպանում ստացվել է 173 մատների դեպքում:

Լաթի մասնակի երկայնքով նեկրոզ նկատվել է 14 դեպքում /8 %/: Հսկողության միջին ժամանակահատվածը կազմել է 22 ամիս /18-

27 ամիս միջակայքում/:

Նկ. 5 Մատի ծայրային ֆալանգի վերականգնում երկակի նյարդավորված

թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթով

Վիրահատության ավարտին և 3 ամիս անց

Վիրահատությունից 3 ամիս անց

Նկ.6 Դիստալ միջֆալանգային հոդի ափային մակերեսի դեֆեկտի

վերականգնում

Վիրահատության ավարտին և 1 ամիս անց

Զգացողության վերականգնում

Զգացողության մասին տեղեկությունների հավաքագրում միայն 128 մատների դեպքում.

Երկու նյարդով նյարդավորված - 17 Մեկ նյարդով նյարդավորված - 76 Չնյարդավորված - 35 թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային

լաթեր:Որևէ էական տարբերություն հիվանդների տարիքի, սեռի,

դոմինանտ ձեռքի կամ հսկողական շրջանի տևողության միջև չի դիտվել:

Համեմատելով 3 խմբերը` երկու նյարդով նյարդավորված թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի խումբը ներկայացրել է ամենալավ զգացողության արդյունքը:

Ի հավելումն, մեկ նյարդով նյարդավորված թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի խումբը քիչ ավելի լավ ցուցանիշներ ուներ, քան չնյարդավորված թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթի խումբը:

Նկ.6 Միջային ֆալանգի թիկնային մակերեսի դեֆեկտի վերականգնում

Վիրահատության ավարտին և 2 ամիս անց

Դոնոր հատվածի բարդություններ

Հիմնվելով վիզուալ անալոգային սանդղակի ցուցանիշների վրա.

150 հիվանդ դոնոր հատվածում ցավ չեն նշել , 16 հիվանդ նշել են մեղմ բնույթի ցավ: 14 հիվանդի մոտ նկատվել է ծալիչ ջլի կպումներ:

Սիմպտոմները թեթևացել են սիստեմատիկ ռեաբիլիտացիայի շնորհիվ: Հիվանդներից ոչ մեկի մոտ լաթի տեղափոխումից հետո շարժողականության էական սահմանափակում չի գրանցվել: Պատվաստված մաշկի գույնի համապատասխանությունը գնահատվել է.

Նորմալ գունավորման 129 հիվանդի դեպքում, Հիպոպիգմենտացված 25 հիվանդի դեպքում Հիպերպիգմենտացված 12 հիվանդի դեպքում:

ՔՆՆԱՐԿՈՒՄԵրկու և ավելի մատների վնասվածքները հյուսվածքային

դեֆեկտների առաջացումով, հաճախ են լինում զուգակցված, որի պատճառով դրանց վերականգնողական միջամտությունները վերոնշյալ լաթով լինում են սահմանափակ: Այսպիսի բարդ դեպքերում հաճախ են կիրառում որովայնային,աճուկային լաթեր: Կարելի է կիրառել նաև խաչաձև-մատնային լաթեր, սակայն այս դեպքում միջամտությունը բաղկացած է 2 էտապից, ինչպես նաև մատները պետք է պահել ոչ հարմար դիրքում 2-3 շաբաթ:

Դոնոր հատվածին տեղադրված, փեղեքված մաշկի կոնտրակտուրան և ջլի կպումը անխուսափելի են: Վաղ սկսած ֆիզիոթերապևտիկ ռեաբիլիտացիան կանխում է այդ բարդությունների խորացումը:

ՔՆՆԱՐԿՈՒՄԹՀԿԼ-ի առավելություններն են. Միափուլ միջամտություն է Միաժամանակ կիրառելի է տարբեր

մատների դեֆեկտների վերականգնման համար

Կարևոր անատոմիական զոնաների զգացողության վերականգնում

Դոնոր զոնայի մինիմալ վնասում: Հիմնական թերություն է հանդիսանում

լաթի սահմանափակ չափը:

ԵզրակացությունԱյսպիսով, թիկնային հոմոդիգիտալ

կղզյակային լաթը մատի հյուսվածքային դեֆեկտների վերականգնման համար այլընտրանքային միջոց է: Բարձր զգացողություն վերականգնելու և մատի ծայրի ցածր ցավազգացողություն ապահովելու համար, պետք է կիրառել երկնյարդավորված թիկնային հոմոդիգիտալ կղզյակային լաթ:

Շնորհակալություն