thema over risico s gesproken - wagenaarhoes · 2013. 12. 24. · e-zine zomer 2007 pagina 3 van 38...

THEMA: OVER RISICO’S GESPROKEN…

RISICOMANAGEMENT IN STRATEGIEONTWIKKELING, LEIDERSCHAP EN

BEDRIJFSVOERING

WagenaarHoes Organisatieadvies

Driebergen, juni 2007

Redactie:

Ida Wildeboer

Jan Willem Kradolfer

E-ZINE ZOMER 2007 PAGINA 2 VAN 38


INTRODUCTIE OP HET THEMA

Door: René Hooijdonk

Iedere organisatie staat bloot aan onverwachte gebeurtenissen. Die

kunnen van buitenaf komen of van binnenuit; door een grillige

speling van de natuur of door menselijk doen of laten. Organisaties

en mensen gaan op geheel verschillende manieren om met risico’s.

Waar de een bij voorbaat geneigd is om te berusten in zijn noodlot,

zal de ander alles op alles zetten om alle mogelijke risico’s te

kennen en erop te anticiperen.

Deze E-zine gaat over risico’s en over risicomanagement, waarbij we gekozen hebben

voor zeer uiteenlopende beschouwingen en benaderingswijzen. We hebben daarbij geput

uit situaties en ervaringen bij onze relaties en klanten. We zijn hen zeer erkentelijk voor

hun bijdragen aan deze bundel, als geïnterviewde, als object van onderzoek, als auteur of

als bron van inspiratie!

INHOUD IN KORT BESTEK

Als kruidige introductie toont Paul Wouters aan dat mensen vanwege hun

zelfingenomenheid geneigd zijn om de werkelijkheid systematisch vertekend te

beschouwen. Waardoor ze voorbij zien aan de oude bestuurlijk wijsheid die ooit door

Confucius werd gedefinieerd en die gezien kan worden als de eerste aanzet voor

risicomanagement. Nieuwsgierig? Lees dan verder op pagina 6.

Hoe bereik je in een gemeente dat bedrijven en burgers aan één loket één

omgevingsvergunning kunnen aanvragen, zonder in te boeten op de voorwaarden die uit

oogpunt van fysieke veiligheid gesteld moeten worden? Een complicerende factor is dat

naast de brandweer ook anderen in de gemeentelijke reorganisatie hier een rol te spelen

krijgen. Maureen Hendriks vertelt hoe in Purmerend de droom tot werkelijkheid werd

gebracht.

Bij voestalpine Polynorm, een grote producent van automotive-onderdelen, sprak Sylvie

Rath met het hoofd Projectmanagement Mario Pasker over de introductie van

gestandaardiseerde risicomanagement-systemen. De cruciale kwestie in deze technische

omgeving is het op de juiste plek beleggen van de verantwoordelijkheden: bij

projectmanagers dan wel proceseigenaren.

Het voorkomen van schade aan het stabiele en betrouwbare imago van het Algemeen

Burgerlijk Pensioenfonds, dat is volgens plv. directeur algemeen financieel beleid Onno

Steenbeek het uiteindelijke doel van ABP’s risicomanagement. Naast calculeerbare rente-

en beleggingsrisico’s draait het daarbij óók om de manier waarop het fonds omgaat met


ethische kwesties. Over het beleggen in landmijnen en clusterbommen hebben de kranten

vol gestaan.

Harry ter Braak en Paul Wouters analyseren in hun artikel de wijze waarop bestuurders

met risico’s kunnen omgaan, met aan de ene kant van het spectrum ‘de angsthaas’ en

aan de andere kant ‘de lefgozer’. Daarbij baseren ze zich op hun recente onderzoek dat

als grondslag moest dienen voor een oordeel van een gemeenteraad over de integriteit

van het handelen van zijn burgemeester.

De boekrecensie van “Managing the Unexpected” laat zien hoe de auteurs van het boek

op een rij zetten wat we kunnen leren van organisaties die het omgaan met risico’s als

hun kernactiviteit hebben. Het gaat niet alleen over vliegdekschepen, kerncentrales of

chirurgische afdelingen, maar ook over een nieuwe term: ‘mindfulness’. De recensent uit

ook zijn kritiek, o.a. met een verwijzing naar Popper’s Open Society.

Hierna breken Ewald Liedenbaum en Robert van Kalsbeek een lans voor het vormgeven

van risicomanagement op ketenniveau. Door dialoog, toegang, transparantie en

gezamenlijke actie kunnen bedrijven samen kansen creëren en risico’s beheersen.

Dat procedures, instructies en handboeken beschouwd moeten worden als het zwakste

type borgingsmaatregelen blijkt uit de borgingspiramide, zoals Bert Teeuwen die schetst.

Dat de grootse veiligheidgarantie bereikt wordt door een zogenaamde ‘failsafe’ laat hij

glashelder zien. Hoe lager in de borgingspiramide hoe kleiner de kans dat de veiligheid

geborgd is. Inventievere oplossingen zijn nodig dan via papieren procedures alleen.

RISICOMANAGEMENT MET HOOFD, HART EN HANDEN

In zijn twintigjarig bestaan heeft WagenaarHoes veel opdrachten uitgevoerd die hebben

bijgedragen aan het signaleren en beheersen van risico’s. Zowel in het bedrijfsleven als in

de publieke sector werken we aan conceptuele ideeën en maken we mensen warm om

samen te werken aan de doelen die ze gemeenschappelijk nastreven: van de top tot de

op de werkvloer. Voor PRIMO Nederland was dat bijvoorbeeld aanleiding om ons te

vragen om als sponsor op treden. Daartoe waren we zeer bereid. PRIMO streeft de

invoering van risicomanagement als natuurlijk en integraal onderdeel van ‘good public

governance’ na. Aan dat doel leveren wij graag een bestendige bijdrage. (Zie ook

www.primonederland.nl).

http://www.primonederland.nl/


INHOUDSOPGAVE

Introductie op het thema, René Hooijdonk 3

Inhoud in kort bestek 3 Risicomanagement met hoofd, hart en handen 4

Inhoudsopgave 5 Zelfingenomenheid als risico, Paul Wouters 7 Purmerend droomt van omgevingsvergunningen in één loket: Brandweer en afdeling VTH hand in hand, Maureen Hendriks 9

Droomweek 9 Samenwerking, maar hoe? 10 De drie geschetste modellen 11

Risicomanagement in een technische omgeving, Sylvie Rath 14

Inleiding 14 Risicoanalyses en risicomanagement 14 Standaardprocedures 15 Kan het anders? Is het dan beter? 16 Conclusies 16

Gastcolumn: Risicomanagement bij ABP, Onno Steenbeek 17 Omgaan met risico’s op schending van bestuurlijke integriteit, Harry ter Braak en Paul Wouters 19

Inleiding 19 1. De casus op hoofdlijnen 20 2. Herkennen en erkennen van risicomomenten 22 3. Herkennen en erkennen van risicotoestanden 24 4. Lessen voor bestuurders 26

Boekbespreking, Paul Wouters 30 Gatcolumn: Risico’s? Gezamenlijk de schouders eronder Edwald Liedenbaum en Robert van Kalsbeek 34 Als iedereen zich nu aan de procedures houdt…, Bert Teeuwen 36

Failsafe 36 Visuele stuurmiddelen 37 Visuele hulpmiddelen 37 Procedures, instructies en handboeken 38 Borgingsmaatregelen kiezen 38


ZELFINGENOMENHEID ALS RISICO

Door: Paul Wouters

Als Belg valt me op dat weldenkende Nederlanders hun landgenoten wel eens een tikje

zelfingenomen vinden. Als dat zo is, dan is dat een ernstige zaak. Daarom zal ik u een

test voorleggen – zet u schrap.

Ik leg u zo dadelijk vijf onnozele vragen voor. Vriendelijk verzoek deze te beantwoorden

door middel van een 90% confidentie-interval. Met andere woorden: doe géén gooi naar

het correcte antwoord, maar schrijf twee getallen op zó dat u voor 90% zeker bent (dus

heel zeker) dat het correcte antwoord zich daartussen bevindt.

Hier zijn de vragen:

1. Wat is de afstand in kilometer tussen de aarde en de maan?

2. In welk jaar werd het Colloseum in Rome voltooid?

3. In welk jaar werd Mahatma Gandhi geboren?

4. Wat is de oppervlakte in vierkante kilometer van de Middellandse Zee?

5. Wat is de draagtijd van de blauwe vinvis in dagen?

Het aardigste is om hier collega’s of gezinsgenoten bij te betrekken. Overleg niet over de

schattingen, maar vergelijk met elkaar de gegeven intervallen. Verbaas u over de mate

waarin ze uit elkaar lopen. Kijk vervolgens achter dit artikel voor de correcte antwoorden

en check hoe vaak die antwoorden zich buiten uw interval bevinden.

Tenzij u een uitzonderlijk goede inschatter blijkt te zijn (die mogelijkheid laat ik graag

open), kunt u zich nu schamen. Eén fout is nog te billijken – meer niet. Ik heb de gelegen-

heid gehad om diverse groepen aan deze test te onderwerpen en steeds kon men

vaststellen, bij iedere vraag, dat een groot aantal mensen hun interval foutief had bepaald.


In een groep van goede inschatters mag de foutenmarge 10% zijn, maar in feite werden

scores van 50% en zelfs hoger bereikt.

Het probleem is niet dat u niet weet hoe groot de Middellandse Zee precies is. Het

probleem is dat u niet weet hoe groot uw onwetendheid is. Deze test gaat niet over

onnozele feitenkennis, maar over zelfzekerheid: een belangrijk bestanddeel van

zelfingenomenheid. En uw weldenkende landgenoot heeft gelijk: u lijdt als collectief aan

die kwaal. Maar anders dan hij of zij misschien veronderstelt, delen ‘de Hollanders’ dit

euvel met de meeste wereldburgers.

Een paar decennia geleden testten Israëlische onderzoekers op een vergelijkbare manier

diverse groepen van de bevolking. Hun vragen hadden alle betrekking op kansen of

risico’s die men uit de statistieken kan halen, maar de meeste mensen niet precies

bekend zijn. Bijvoorbeeld: hoe groot is de kans dat u, gegeven uw leeftijd, 90 wordt? Als u

een lot koopt, hoe groot is de kans dat u een grote prijs wint? Hoe groot is de kans dat u

in de loop van de komende vijf jaren overlijdt? Etcetera.

De onthutsende uitkomst van dit onderzoek was dat alle onderzochte bevolkingsgroepen

de risico’s systematisch te laag inschatten en de kansen te hoog, met één uitzondering:

de patiënten die op een afdeling van een psychiatrisch ziekenhuis verpleegd werden voor

chronische depressie kwamen dicht in de buurt van de correcte antwoorden.

Dit onderzoek biedt wel enig inzicht in de verklaring voor onze systematische vertekening

van de werkelijkheid. Kennelijk hoort een optimistische inkleuring van de feiten en de

mogelijkheden bij een vitale levensinstelling. Helaas kunnen we met die vaststelling geen

genoegen nemen als het gaat om personen die de verantwoordelijkheid hebben om

kansen en risico’s objectief in te schatten en op grond daarvan namens medeburgers

passende maatregelen te nemen. Van bestuurders mogen we iets verwachten dat haast

tegennatuurlijk blijkt te zijn, namelijk dat ze zich ondanks hun geestelijke gezondheid toch

realiseren hoe groot de onzekerheden zijn waarin we leven.

Je kunt het bestuurlijke wijsheid noemen. Confucius heeft die eigenschap lang geleden zo

gedefinieerd:

van alles wat je weet: weten dat je het weet –

van alles wat je niet weet: weten dat je het niet weet.

Ziehier: de eerste aanzet tot risk management.

De c

orr

ecte

antw

oord

en

:

1.

De a

ard

e e

n d

e m

aan

zijn

384.4

00

kilo

me

ter

van e

lka

ar

verw

ijderd

.

2.

Het C

ollo

seu

m w

erd

voltoo

id in h

et

jaar

80.

3.

Gandh

i w

erd

ge

bore

n in

1869

.

4.

De M

idd

ella

ndse Z

ee

heeft

ee

n o

pperv

lakte

van 2

.510.0

00 v

ierk

ante

kilo

mete

r.

5.

De b

lauw

e v

invis

he

eft

een d

raag

tijd

van

33

5

dage

n.


PURMEREND DROOMT VAN OMGEVINGSVERGUNNINGEN

IN ÉÉN LOKET:

BRANDWEER EN AFDELING VTH HAND IN HAND

Door: Maureen Hendriks

DROOMWEEK

De gemeente Purmerend heeft onlangs een Droomweek georganiseerd

met als doel om via een grootscheepse herinrichting van haar gemeen-

telijke diensten een nieuwe hoofdstructuur te realiseren. In een vakantie

setting met bungalows werd door kwartiermakers hard gewerkt aan het

neerzetten van een nieuwe organisatie en formatie die moet voldoen

aan de ISO-waarden: inspiratie, slagvaardig en omgevingsbewust. Iedere kwartiermaker

kreeg een bungalow toegewezen die hij of zij mocht vullen met een eigen dream-team. De

dream-teams kregen de opdracht om voor hun eigen afdeling of dienst een droom neer te

zetten voor de toekomst en vanuit die droom de organisatie en formatie te bepalen.

Tegelijkertijd ook kregen zij de opdracht om in overleg of onderhandeling met de andere

teams de wijze van samenwerking te markeren. Hier kregen zij een week de tijd voor die

non stop in het bungalowpark werd doorgebracht. In deze no escape situatie gingen

bepaalde ontwikkelingen, die al maanden stagneerden of voor stress en slapeloze

nachten zorgden bij de betrokkenen, ineens toch nog heel snel.

Zo kwam de samenwerking tussen de

Brandweer en de afdeling Vergunningen,

Toezicht en Handhaving (VTH) in de

maanden voorafgaand aan de Droomweek

maar moeizaam op gang. Vooral de Brandweer had grote moeite met het verbreken van

de veiligheidsketen en het overdragen van preventie taken aan de afdeling VTH. Het

college van B&W Purmerend had besloten tot mandatering van vergunningverlening op

het gebied van o.a. brandveiligheid aan het Hoofd VTH en volgde daarmee het advies

rond omgevingsvergunningen van de VNG op.

Het advies van de VNG is om het verstrekken van een omgevingsvergunning in

één hand op gemeentelijk niveau neer te leggen, omdat gemeenten al een

adviesrecht hebben. De nieuwe omgevingsvergunning maakt het mogelijk om

voor alle bouwactiviteiten één vergunning aan te vragen voor één loket. Alle

relevante aspecten worden met elkaar in verband gebracht en tot één vergunning

samengevoegd; de brandweerexpertise betreft één van die aspecten. Er komt één

procedure, één besluit en één procedure voor rechtsbescherming. In de

toekomstige wet Wet Algemene Bepaling Omgevingsrecht krijgt de

omgevingsvergunning zijn wettelijke basis. Grote winst is dat gemeenten nu in

één keer de afweging maken, in plaats van verschillende instanties (o.a.


Waterschappen, Brandweer). De nieuwe afdeling van de gemeente Purmerend,

met als oorspronkelijke werknaam Loket Vergunningen die is omgedoopt tot de

afdeling Vergunningen, Toezicht en Handhaving (VTH), voorziet in één duidelijke

plaats binnen de gemeentelijke organisatie, waar de klant terecht kan voor het

aanvragen van alle (fysieke) vergunningen, alsmede informatie over

vergunningverlening, toezicht en handhaving. De omgevingsvergunning, die

diverse vergunningen in één integrale (omgevings-)vergunning zal onderbrengen,

is volledig ingebed in de afdeling VTH. Verdwaasd ronddolende klanten en

collega’s door het stadhuis komen niet meer voor. De klant kan zoveel mogelijk

informatie vinden op internet.

SAMENWERKING, MAAR HOE?

Tijdens de Droomweek werd het voor de betrokkenen van de Brandweer en VTH duidelijk

dat er toch een modus voor samenwerking gevonden moest worden. Het brandweerteam

werkte in haar bungalow hard aan het uitwerken van haar organisatie. De teamleden

werden danig ontregeld door de komst van de adviseur (ondergetekende – red) met haar

lastige vragen. “We vinden je heel aardig, maar we zijn nu druk aan het werk.” De

adviseur wachtte echter geduldig op haar kans. Nadat de teamleden alle flappen hadden

volgeschreven kwamen we tot de kern: de samenwerking met de afdeling VTH.

De adviseur begeleidde allereerst het team met het formuleren van de relevante

uitgangspunten c.q. criteria voor samenwerking. Waar moet samenwerking aan voldoen?

Ter waarborging van de kwaliteitsinbreng op het gebied van brandveiligheid, is het

noodzakelijk dat de preventiemedewerkers een directe, maar onafhankelijke adviesfunctie

hebben in de afdeling VTH. Anderzijds telt de integrale verantwoordelijkheid van de

Brandweer voor de veiligheidsketen, waarvan Preventie een wezenlijk onderdeel van

betekenis vormt. Vanuit deze overweging, die is vastgelegd in de Verordening

Brandveiligheid en Hulpverlening, is het van belang dat de preventiemedewerkers hun

wortels blijven houden in de brandweerorganisatie. Het zijn en blijven immers

brandweermannen en -vrouwen die inzetbaar blijven voor de uitrukeenheden.

Vervolgens stelde de adviseur voor om de teams Brandweer en VTH onder haar

begeleiding met elkaar in gesprek te brengen. Tijdens een lunchmeeting is door deze

teams allereerst overeenstemming bereikt over de genoemde uitgangspunten/criteria voor

samenwerking. Ten tweede zijn een drietal modellen – die als oplossing denkbaar zijn

voor het vraagstuk – geschetst en doordacht op mogelijke implicaties. De adviseur nam

enerzijds een neutrale rol in van procesbegeleider en zij bracht de discussie steeds van

de emotie, die nog zeer intens was, terug naar de inhoud. Anderzijds bracht zij haar

expertise in, op het gebied van veiligheidsvraagstukken en organisatieontwikkeling.

Er werden in deze fase nog steeds geen keuzes gemaakt. De lunchmeeting eindigde hier.

Er kon nog een nacht over geslapen worden.


DE DRIE GESCHETSTE MODELLEN

Model 1

Preventiemedewerkers worden formatief, hiërarchisch en functioneel ondergebracht bij de

afdeling VTH.

Model 2

Preventiemedewerkers worden vanuit VTH gedetacheerd naar de Brandweer.

Model 3

Preventiemedewerkers worden vanuit de Brandweer gedetacheerd naar de afdeling VTH.

De in de afdeling VTH gedetacheerde preventiemedewerkers dienen beschikbaar te zijn

voor repressieacties (calamiteiten) op het moment dat de ‘pieper’ voor uitruk overgaat.

Om een keuze te kunnen maken uit deze drie modellen zijn de criteria afgezet tegen de

modellen.

Criteria Model 1 Model 2 Model 3

Onafhankelijk advies - + +

Preventiemedewerkers zijn

brandweermensen en vakspecialist

- + +

Ketenverantwoordelijkheid - + +

Waarborgen continuïteit preventietaken + + +

Afstemming - + +

Competenties + + +

Integraal werken - + +

Identiteit - - +

Teambuilding - + +

Resultaat 2 8 9

Op grond van deze scan verdient model 3 de voorkeur. Het team van de afdeling VTH

had eerst een sterke voorkeur voor model 1, maar is na het nachtje slapen toch helemaal

voor model 3 gegaan. Naast de ketenverantwoordelijkheid van de Brandweer en de

onafhankelijke advisering, was de identiteit van de preventisten van doorslaggevende

betekenis voor de keuze voor dit model. Preventisten kiezen nu eenmaal voor werken bij

de Brandweer. Ook al worden zij gedetacheerd elders, hun identiteit ligt bij het

brandweerman, of -vrouw zijn.


Model 3

Detachering preventiemedewerkers vanuit

brandweer naar de afd. VTH

Afd.manager

VTH Brandweer Cdt

Aansturing functioneel (op inhoud)

Gedetacheerd

Roulatie

Hiërarchisch

Preventie

Repressie

(opleiding, uitruk,

afstemming)

Hiërarchisch

Uitgangspunten

- Afd. VTH vetorecht bij werving personeel preventie brandweer,

- Brandweer bepaalt capaciteit repressie

- Bij calamiteiten, gaan repressietaken voor preventietaken.

De gewenste combinatie van enerzijds de inbreng van brandweerexpertise met een

onafhankelijke advisering daarover bij de afdeling VTH en anderzijds de binding met de

brandweerorganisatie kan gestalte krijgen door een functionele relatie te leggen van de

preventiemedewerkers naar het Hoofd VTH; hiërarchisch en operationeel blijven zij onder

de bevoegdheid van de Brandweer vallen.

Hiermee wordt recht gedaan aan de eindverantwoordelijkheid van het Hoofd VTH voor de

omgevingsvergunning. Het stelt deze functionaris in staat om het preventiewerk voor de

Brandweermedewerkers te plannen, te prioriteren en af te stemmen met de overige

werkzaamheden binnen zijn afdeling. De preventiemedewerkers blijven opgenomen in de

formatie brandweer, hetgeen consequent is t.o.v. de detacheringsgedachte.

De weergegeven constructie is gebaseerd op respect voor de onderscheiden verantwoor-

delijkheden van de Brandweercommandant voor de veiligheidsketen en van het Hoofd

VTH voor de omgevingsvergunningen. De constructie is werkbaar, logisch en simpel; zij

omvat beslist geen parafencultuur. Het model voldoet aan toetsingscriteria waarvan

onafhankelijke advisering, ketenverantwoordelijkheid, integraal werken, identiteit en

teambuilding belangrijke elementen vormen. De ketenverantwoordelijkheid van de

Brandweercommandant komt hierin goed tot zijn recht. De preventisten kunnen op hem


terugvallen en tijdens het maandelijks overleg bespreekt de Brandweercommandant het

preventiebeleid met het hoofd VTH.

Vanwege de verschillende verantwoordelijkheden zal er een regelmatig (afstemmings)-

overleg tussen de Brandweercommandant en het Hoofd VTH nodig zijn. In het geval dat

er geen overeenstemming bestaat over de ‘onafhankelijke advisering’ beschikken de

Brandweercommandant en het Hoofd Afdeling VTH over een escalatiemogelijkheid op het

niveau van het college van burgemeester en wethouders.

De uitvoering van de rol van de preventiemedewerkers wordt vormgegeven door een

detacheringovereenkomst en een protocol werkafspraken preventie medewerkers.

Hierin is opgenomen dat in het werving & selectieproces voor nieuwe preventie-

medewerkers het Hoofd VTH een vetorecht krijgt. Voorts zullen vanuit zijn hiërarchische

bevoegdheid functionerings- en beoordelingsgesprekken gevoerd worden door de

Brandweercommandant of diens gemandateerde leidinggevende. Hij zal zich hierover

verstaan met het Hoofd VTH.

Samenvattend zijn de afspraken over de uitgangspunten met het Hoofd Vergunning-

verlening, Toezicht en handhaving als volgt:

1. Afdelingshoofd Vergunningverlening, Toezicht en Handhaving heeft een vetorecht bij werving van personeel preventie Brandweer

2. De Brandweer bepaalt de capaciteit van repressie 3. Bij calamiteiten gaan repressietaken vóór preventietaken 4. De toekenning van de bevoegdheid over de formatie is nog onderwerp van nader

overleg.

Zo eindigde de moeizame start van de

samenwerkingsrelatie in zeer grote

opluchting bij de twee teams toen zij een

– voor alle betrokkenen – optimale

uitkomst wisten te behalen. Hand in

hand trokken de kwartiermakers naar

het “hoofdkwartier” om hun gezamenlijke

plannen te presenteren.

De Droomweek eindigde voor deze

teams dan ook in het uitkomen van een

mooie droom; de gevreesde nachtmerrie

werd omvergeblazen…..

Met dank aan de dreamteams Brandweer en VTH Purmerend


RISICOMANAGEMENT IN EEN TECHNISCHE OMGEVING

In gesprek met Mario Pasker, hoofd van de afdeling Project Management bij voestalpine

Polynorm BV te Bunschoten – door Sylvie Rath

INLEIDING

Al vele jaren verzorgt WagenaarHoes workshops Project Management (PM) voor

voestalpine Polynorm BV. Daarin is het fenomeen risico- & kansenanalyses standaard

opgenomen als één van de belangrijke instrumenten voor de projectmanager. Goede

risico- en kansenanalyses geven inzicht in te nemen maatregelen om te zorgen dat er aan

het eind van een project een resultaat (product) ligt waar de opdrachtgever/klant tevreden

over is.

Wij hebben een interview in de vestiging Bunschoten.

voestalpine Polynorm BV ontwikkelt en produceert stalen, aluminium onderdelen voor de

automobielindustrie. Het gaat om binnen- en buitendelen voor personenauto’s en

vrachtwagens voor de Europese automobielmarkt.

Mario Pasker geeft als hoofd van de afdeling projecten

leiding aan een aantal projectmanagers. Bij de afdeling

komen de klantvragen binnen. Bijna altijd gaat het om

productprojecten. Een projectmanager (PM’er) krijgt de

verantwoordelijkheid voor het op tijd en binnen de

kwaliteitsnormen af te leveren eindproduct. De PM’er is

verantwoordelijk voor het managen van zijn project en daar

hoort standaard risicomanagement bij.

De risico’s voor Mario Pasker als hoofd van de afdeling projecten liggen op het terrein van

het faciliteren van de basisfunctionaliteiten (bijv. doet de meetkamer haar werk goed?).

Zodat de projectmanager in staat wordt gesteld projecten binnen de organisatie uit te

voeren.

RISICOANALYSES EN RISICOMANAGEMENT

Mario Pasker heeft vorig jaar een onafhankelijk bureau gevraagd om een Project

Management audit te houden over gebruik en toepassing van de PM methoden en


technieken uitgedrukt in de mate van PM volwassenheid. De uitkomst van de audit was

“goed”, echter er ontbreekt een gestandaardiseerd risicoanalyse en -managementmodel.

Je zou verwachten dat risicomanagement een integraal onderdeel is van het proces van

planning, uitvoering en control bij projecten en daarmee een plaats heeft in het projectplan

en binnen de projectrapportage. Er wordt impliciet veel nagedacht over risico’s en de

PM’er rekent het ook tot zijn taak, maar er is geen gestandaardiseerde aanpak aanwezig.

Dat er expliciet geen aandacht wordt besteed aan een systematische werkwijze heeft

twee redenen:

In de eerste plaats geldt dat veel risico’s automatisch worden afgedekt door de aanpak van proceseigenaren (specialisten), bijvoorbeeld een lakspecialist die er voor zorgt dat de hechting van de lak perfect is. Doen er zich procesproblemen in het project voor dan is de proceseigenaar, en niet de projectmanager, verantwoordelijk.

Op de tweede plaats wordt er binnen de automotive verplicht gewerkt met standaard-procedures die door de klant worden geëist. Ook voestalpine Polynorm houdt zich aan die eisen.

STANDAARDPROCEDURES

Voor de automotive gelden vele standaardprocedures die ervoor moeten zorgen dat de

communicatie tussen klant en leverancier optimaal verloopt. Risico’s worden hiermee al

voor een groot deel afgedekt. Als de leverancier zich houdt aan de vastgestelde planning

en de bijbehorende levering van de producten en documenten dan is de klant tevreden.

Binnen de automobielindustrie dient men als systeemleverancier te voldoen aan de ISO

TS 16949 richtlijnen, DNV toetst ieder half jaar of voestalpine Polynorm BV volgens deze

richtlijnen werkt.

De belangrijkste procedures zijn:

APQP: (Advanced Product Quality Planning), geeft op een duidelijke wijze weer hoe projectmatig alle stappen in een ontwikkelingsproces worden genomen;

PPAP: (Production Part Approval Proces), is de afsluiting van de APQP fase en betreft de formele vrijgave van een product aan de klant;

FMEA: (Failure Mode and Effect Analysis) is een methode om preventief te werken en op een gedisciplineerde en systematische manier te zorgen dat:

o mogelijke producten procesfouten geïdentificeerd zijn; o maatregelen getroffen worden ter voorkoming van fouten; o kennis wordt geborgd in de organisatie.

Binnen voestalpine Polynorm volgt men verplicht bovenstaande procedures. Daarnaast

heeft de afdeling van Mario Pasker vele checklists ontworpen ter ondersteuning van

medewerkers bij hun werk in projecten. De stappen in het projectproces kunnen via

checklists worden gevolgd. Systematische rapportage laat zien waar mogelijke risico’s

worden gesignaleerd, deze worden vervolgens weer door de proceseigenaren opgevolgd.


KAN HET ANDERS? IS HET DAN BETER?

Wij filosofeerden of het beter zou zijn om een aparte systematiek voor risicoanalyse en-

management in te voeren. Er is niet een eenduidig antwoord op te geven. Het volgen van

de huidige vastgestelde procedures en de checklists voorkomen vele problemen. Dat blijkt

voldoende te zijn voor de vele product projecten die onder verantwoordelijkheid van de

afdeling projectmanagement vallen.

Voor grote complexe projecten zou een

gestandaardiseerde aanpak risicoanalyse

wellicht noodzakelijk zijn. Die aanpak moet

dan wel geaccepteerd worden door project-

managers en door algemeen management.

Het aankaarten van reële risico’s (kans dat

het risico zich voordoet is groot, de ernst van

het risico is ook groot) vraagt overtuigings-

kracht van de projectmanager en acceptatie

van het management. De klant speelt hierbij

een belangrijke rol. Klantgerichtheid staat

centraal, risico’s worden intern beoordeeld

en eventuele maatregelen worden genomen.

Risico’s worden vooraf ingeschat en indien het te nemen risico te groot is, wordt er niet

geoffreerd. De proces FMEA’s welke onder de hoede vallen van de proceseigenaren

worden per half jaar geüpdatet.

Gegeven de hoge standaard en aandacht voor kwaliteitscontroles (inclusief procedures en

checklists) voldoet de wijze van risicomanagement.

CONCLUSIES

De huidige werkwijze voldoet. De standaardprocedures zijn wereldwijd voor de branche

vastgelegd en toepassing is in het proces opgenomen. Proceseigenaren weten waarvoor

ze verantwoordelijk zijn. De PM’er blijft altijd eindverantwoordelijk voor het hele project.

Voor grote en complexe projecten zou een standaardwerkwijze om met risico’s om te

gaan, wenselijk zijn. Er wordt daarom op dit moment door Mario Pasker nagedacht om de

FMEA systematiek, zoals die nu al bestaat en wordt gebruikt door de proceseigenaren,

ook in aangepaste vorm te gebruiken voor grote en complexe projecten. Naast het in kaart

brengen van risico’s zou het handig zijn om ook aandacht te besteden aan mogelijke

kansen. Dit gebeurt niet of nauwelijks systematisch. Impliciet en expliciet aandacht

besteden aan mogelijke risico’s en kansen blijft noodzakelijk en wordt door het

management aangemoedigd.


GASTCOLUMN

RISICOMANAGEMENT BIJ ABP

Door: Onno Steenbeek

Een collectief pensioenfonds als ABP heeft bij

velen nog altijd het imago van saaiheid en

stabiliteit en dat is maar goed ook. Aangesloten

deelnemers hebben het gevoel dat hun pensioen veilig is bij ABP en

dat zij zich dus tot hun 65ste verjaardag rustig met andere zaken dan

hun pensioen kunnen bezighouden. Dit wil echter niet zeggen dat

een pensioenfonds geen risico’s kent. Zo is ABP gedwongen

beleggingsrisico’s te nemen om het pensioen betaalbaar te houden

en daarnaast heeft het fonds ook te maken met actuariële en

reputatierisico’s. Het in kaart brengen en waar nodig beheersen van deze risico’s is een

kerntaak van de organisatie.

Een heel belangrijke bron van risico voor pensioenfondsen is de rente en deze variabele

is in hoge mate verantwoordelijk voor de financiële gezondheid van een fonds. Deze

gezondheid wordt normaal gesproken gemeten met de dekkingsgraad, oftewel de

verhouding tussen de waarde van de beleggingen en de waarde van de verplichtingen.

De waarde van de beleggingen is tamelijk eenduidig vast te stellen, maar bij de

verplichtingen is dit lastiger. Je kunt die verplichtingen eigenlijk beschouwen als een zeer

langlopende obligatie. De waarde van deze obligatie stijgt sterk wanneer de rente daalt en

andersom. Om dit risico te beheersen moet een pensioenfonds op zoek naar een

beleggingsportefeuille die zo goed mogelijk aansluit op deze verplichtingen. Asset Liability

Management (ALM), dus het zo goed mogelijk afstemmen van de beleggingen op de

verplichtingen, is daarom een centrale taak geworden van pensioenfondsen. Ook bij het

ABP is het werken aan een goed functionerend ALM-model van cruciaal belang.

Naast renterisico en ander beleg-

gingsrisico, heeft een fonds als ABP

ook te maken met actuariële risico’s,

die zich voordoen aan de

passiefzijde van de balans. Met de

ervaring uit het verleden en in

combinatie met goed onderbouwde

veronderstellingen wordt de gemid-

delde kans op overlijden voor elke

leeftijdsgroep ingeschat. Deze

schattingen zijn bepalend voor de

hoogte van de premie en voor de

waarde van de pensioenverplich-

tingen.


Omdat de horizon erg lang is – een jonge deelnemer heeft naar verwachting nog 60 jaar

te leven – kunnen zich allerlei ontwikkelingen voordoen die ervoor zorgen dat deze

verwachtingen niet uitkomen. De trend van stijgende levensverwachtingen kunnen we zo

goed mogelijk inschatten, maar daarnaast moeten we voldoende buffers aanhouden om

extra schokken op te vangen. Anderzijds zal iedereen het wel begrijpen wanneer de

pensioenleeftijd flink wordt opgeschroefd, of de pensioenen naar beneden worden

bijgesteld, of wanneer iedereen plotseling 10 jaar ouder wordt door bv. de uitvinding van

een pil tegen kanker. Teveel risicomanagement is hier dan ook niet nodig.

Reputatierisico is tenslotte een voorbeeld van een risico dat nauwelijks te vermijden is.

Vooral ABP, verreweg het grootste pensioenfonds van Nederland, staat voortdurend

middenin de spotlights. In discussies over bijvoorbeeld beleggingsethiek en het beleggen

in landmijnen en clusterbommen, komt ABP altijd aan bod. Reputatieschade kan ook

ontstaan doordat het fonds voortdurend wordt vergeleken met andere financiële

instellingen. Wanneer de beleggingsportefeuille van ABP een aantal jaren slechter

rendeert dan die van collega-fondsen, dan levert dat onvermijdelijk slechte pers op en

morrende deelnemers.

Het uiteindelijke doel van risicomanagement bij ABP is dus tweeledig: het stabiele en

betrouwbare imago steeds weer bevestigen en ervoor zorgen dat alle deelnemers

daadwerkelijk krijgen wat zij verwachten.

Onno Steenbeek is plaatsvervangend directeur algemeen financieel beleid bij het

Algemeen Burgerlijk Pensioenfonds.


OMGAAN MET RISICO’S OP SCHENDING VAN

BESTUURLIJKE INTEGRITEIT

Door: Harry ter Braak & Paul Wouters

INLEIDING

Iedere bestuurder, in het bijzonder in de publieke sfeer, is zich bewust van de grote

risico’s inzake integriteit die kleven aan het ambt. Het gaat hierbij niet alleen om zeer

aanzienlijke persoonlijke risico’s, maar ook om risico’s voor de (publieke) zaak die men

juist wil dienen.

Ten overstaan van dit besef zijn bij bestuurders twee min of meer

extreme houdingen te beluisteren. Het ene extreem zou je de angsthaas

kunnen noemen: de bestuurder die uit vrees voor beschadiging zeer

risicomijdend gedrag vertoont, soms ten koste van eigen welzijn. Een

eenvoudig voorbeeld wordt gevormd door

burgemeesters die er van af zien om een

woning te bouwen in de eigen gemeente,

omdat ze al op voorhand bang zijn voor

eventueel ‘gedoe’. Het andere extreem noemen we maar even

de lefgozer (m/v), die uitgaat van de stelregel: ik weet wat ik

doe en ik vertrouw in mijn eigen integriteit, dus ik heb niks te

vrezen.

Het eerste extreem zou men als symptoom van een wantoestand kunnen beschouwen:

het kan toch niet de bedoeling zijn dat ambtsdragers in de uitoefening van hun

fundamentele burgerlijke rechten beknot worden. Het andere extreem berust op een

misvatting, zoals herhaaldelijk is gebleken: de cruciale vraag is niet zozeer die naar de

persoonlijke moraliteit, maar naar het vertrouwen of de ‘geloofwaardigheid’ van het

bestuurlijk handelen van de persoon. Een voorbeeld kan het verschil duidelijk maken: stel

de topman van een bedrijf eigent zichzelf op onoorbare wijze een extra beloning toe uit de

bedrijfsmiddelen. Hij besteedt privé een veelvoud van dat bedrag aan goede doelen. Aan

de hemelpoort krijgt hij misschien een mooi cijfer, maar zijn stakeholders

(aandeelhouders, klanten, werknemers,…) zullen hem daarmee niet laten wegkomen. En

afgezien van een zo flagrant geval: het gaat er niet slechts om materieel niets verkeerd te

doen, het gaat ook om het vermijden van de schijn dat men in de verleiding en in de

gelegenheid zou kunnen komen om de slechte weg op te gaan. Waar men die schijn niet

vermijdt, plaatst men zichzelf en andere belanghebbenden al in een lastig parket. Aan de

andere kant, wie zelfs iedere schijn tot iedere prijs wil voorkomen, valt terug in

angsthazerij.

Het is duidelijk dat de kunst erin bestaat een redelijke middenweg te bewandelen tussen

angsthazerij en lefgozerij. Dat is geen eenvoudige opgave. Met deze bijdrage kunnen we


die weg niet uittekenen en plaveien, maar we willen wel enkele aanbevelingen op het

spoor komen, die de bestuurder kunnen helpen zijn eigen pad te banen (en de

bestuurders van die bestuurder kunnen helpen hem daarbij te ondersteunen).

We baseren onze beschouwingen op de gelegenheid die ons werd geboden om een

recente casus grondig te onderzoeken. Die betrof een burgemeester, we noemen haar A,

die haar woning verwarmt met behulp van grondwater en daartoe in strijd met de wet

grondboringen heeft verricht. Haar gemeenteraad verzocht ons om een onderzoek dat

moest toelaten over de integriteit van de burgemeester een oordeel te vellen. (Alle namen

en feiten zijn publiek – zie ons rapport “Een geval van grondboring in Overgooi”, te vinden

op www.wagenaarhoes.nl. Desondanks prefereren we in deze bijdrage geen namen te

noemen, zodat we op deze plaats zonder terughoudendheid over de casus kunnen

reflecteren en lessen kunnen trekken.)

1. DE CASUS OP HOOFDLIJNEN

Bijzonder ingewikkeld is de casus niet; althans: we hoeven niet al te veel

ingewikkeldheden te introduceren om de essentie ervan te pakken en lessen te kunnen

trekken. Desondanks kan het verhaal breder of smaller verteld worden. Er zijn in de tijd

verschillende intredepunten mogelijk:

September 2005: het moment waarop in opdracht van de familie A (niet te verwarren met mevrouw A, burgemeester) door een gespecialiseerd bedrijf grondboringen werden uitgevoerd op ontoelaatbare diepte. Er is in het bouwproces van de woning van het echtpaar A overigens een indrukwekkende bouwkolom aan het werk. In feite werd de opdracht gegeven door een installatiebedrijf, dat werd aangestuurd door een onderaannemer, die werkt voor de hoofdaannemer van het woningproject. Een bijzonderheid is hier dat de echtgenoot van A als mede-eigenaar en functionaris betrokken is bij de hoofdaannemer.

Het moment waarop een bouwaanvraag is ingediend (juli 2004): daarin werd reeds vermeld dat verwarming zou geschieden door middel van een warmtepomp met als bron de bodem. Iemand met kennis van zaken had toen reeds kunnen vermoeden dat hier de intentie bestond om bewust of onbewust de milieuwet te overtreden. In feite heeft niemand van de betrokkenen – architect, aannemer, dienst Vergunningen van de gemeente – aan de bel getrokken.

In december 2003 zou het verhaal evenzeer kunnen beginnen, want toe werd de kavel aangekocht. Bij het aankoopproces was de intentie om het huis te verwarmen door middel van grondwater ook reeds aan de orde geweest. Ambtenaren die bij de informatievoorziening voor kopers betrokken waren, hadden enthousiast gereageerd op dit voornemen. Immers, een Warmte-koude opslagsysteem (WKO) zoals hier toegepast geldt als een energievriendelijke technologie.

In diezelfde periode vond ook een bestuurlijke gebeurtenis plaats, waarmee men het verhaal zou kunnen starten. A heeft de Commissaris van de Koningin (CdK) toen geïnformeerd over haar voornemen tot aankoop van de kavel, met de toevoeging dat zij afstand zou houden van het proces van vergunningverlening. De WKO is in dat gesprek niet aan de orde geweest.

Dit brengt de aanvang nog meer naar voren, namelijk naar het voorgenomen besluit van de familie A om een dergelijk systeem in de eigen woning toe te gaan passen. Hier bleken vooral ideële motieven in het geding te zijn geweest; deskundigen wijzen


erop dat de investeringen zo hoog zijn, dat men pas op de zeer lange termijn financiële voordelen mag verwachten.

Men zou als vertrekpunt ook de tijdstippen kunnen kiezen waarop de hier toepasselijke wettelijke kaders tot stand kwamen, van de landelijke Wet Milieubeheer (1979) tot het bestemmingsplan Overgooi (2003), met daartussen de Grondwaterwet, de Wet Bodembescherming, de Provinciale Milieuverordening Flevoland.

Met de focus op onze hoofdpersoon A zou men ook nog kunnen starten bij een moment in 1996, toen zij in haar vorige functie als minister een kamerdebat heeft gevoerd inzake kwesties met betrekking tot de Grondwaterwet. Voor de helderheid: deze zaken hadden niet direct betrekking op de reglementering van de diepte waarop grondboringen zijn toegestaan. Maar door sommige betrokkenen werd dit als een relevant feit naar voren gebracht en dat is niet onbegrijpelijk: iedere burger wordt geacht de wet te kennen; dit geldt a fortiori voor een burgemeester en al helemaal voor iemand die als minister betrokken was bij het sleutelen aan de wet. Daar is dan weer tegenin te brengen dat bijzondere boorbeperkingen, zoals in het waterbeschermingsgebied waar het hier om draait, behoren tot de provinciale bevoegdheden. Die bevoegdheden krijgen , al naar gelang de locaties waarover gesproken wordt, op heel veel verschillende manieren inhoud.

In mei 2006 kwam, na een tip van iemand uit de omgeving, een provinciale inspecteur op

bezoek bij de familie A en stelde een proces verbaal op. De volgende dag reeds werd de

kwestie op de tafel van de CdK gelegd, omdat bleek dat het hier om een overtreding ging

door een burgemeester. De CdK trad daarop in contact met A. Uiteraard heeft de CdK

hier een verantwoordelijkheid als handhaver namens de provincie tegenover de burger A.

Niet iedere burger kan in een dergelijk geval een telefoontje van de CdK verwachten: hier

heeft hij ook een verantwoordelijkheid als rijksorgaan – hij vertegenwoordigt de minister

als ‘werkgever’ van burgemeesters.

A bracht terstond de gemeentesecretaris op de hoogte van het probleem. Deze

consulteerde in de daarop volgende maanden herhaaldelijk de ter zake deskundige

ambtenaren van de gemeente en gaf hen opdrachten tot nader onderzoek en tot overleg

met de bevoegde instanties van de provincie. In die periode hebben meerdere informele

gesprekken plaatsgevonden op bestuurlijk niveau.

Uit die gesprekken had A begrepen dat naar een

‘oplossing’ zou worden gestreefd en dat ze voor-

lopig geen actie diende te ondernemen.

Er vond tevens herhaaldelijk overleg plaats tussen

provincie en gemeente op ambtelijk niveau. In die

overleggen kwam van de kant van de provincie

eigenlijk maar één boodschap, namelijk dat er geen

andere optie was dan te handhaven, met andere

woorden dat tegen burger A een juridische

procedure zou worden gevoerd. Handhaven kan

niettemin soms ook expliciet gedogen betekenen.

Wel was nog een aanvullende technische onder-

zoeksopdracht verstrekt, om op de betreffende

locatie meer zekerheden te krijgen, maar er werd

niet echt getwijfeld aan de uitkomst daarvan.


Op 16 december 2006 verscheen in NRC-Handelsblad een artikel met als strekking dat

burgemeester A de wet had overtreden, dat hieromtrent vanuit de provincie een

handhavingtraject was opgestart en dat de wethouders hieromtrent volstrekt onwetend

waren. Dit laatste vestigt in het verhaal de aandacht op het belang van wat niét is

gebeurd. A heeft namelijk verzuimd om het college (alsook de gemeenteraad) formeel te

informeren over het probleem waarop zij door de CdK was aangesproken. De

consternatie in kringen van college en raad was derhalve groot. In de pers werd de zaak

met enige gretigheid opgepikt. Het functioneren van de burgemeester kwam behoorlijk in

de knel. Door burgers en buitenlui werd haar integriteit ernstig in twijfel getrokken. De

gemeenteraad plaatste de integriteitvraag op zijn agenda en gelastte een onafhankelijk

onderzoek naar de feiten.

Het (voorlopige?) einde van het verhaal ten aanzien van de burgemeester (nadien is in de

raad ook nog gesproken over de organisatie) is makkelijker te markeren dan het begin.

Op basis van het rapport van de auteurs heeft de raad een debat gevoerd dat op

donderdagavond 8 februari 2007 begon en op vrijdag omstreeks 2.30 uur werd afgesloten

met een stemming. Meerderheid tegen minderheid (coalitie tegen oppositie) werd een

motie van afkeuring verworpen. A kon aanblijven als burgemeester, op bepaalde

voorwaarden die door haar werden geaccepteerd.

2. HERKENNEN EN ERKENNEN VAN RISICOMOMENTEN

Een risico kunnen we definiëren als een gebeurtenis die met enige waarschijnlijkheid kan

optreden en die aanmerkelijke schade tot gevolg heeft. Van een integriteitrisico spreken

we als de schade bestaat uit aantasting van integriteit. Waar het om de integriteit van

bestuurders gaat, is niet alleen het functioneren en het persoonlijk welbevinden van de

bestuurder in het geding, maar per implicatie ook het functioneren van de organisatie

waar de bestuurder verantwoordelijkheid voor draagt.

In deze bijdrage kijken we vanuit het perspectief van de betrokken bestuurders. We gaan

uit van de situatie waarin de bestuurder geen intentie heeft om zijn of haar integriteit (en

daarmee de organisatie) te krenken, sterker nog: hij of zij tracht het risico te vermijden of

te beperken. Dat is in deze casus duidelijk het geval: er is geen enkele aanwijzing dat A

haar functioneren als burgemeester in het gedrang heeft willen brengen of bewust die

mogelijkheid voor lief heeft genomen. Hier is voor zover de onderzoekers konden nagaan

geen sprake van een weloverwogen genomen risico.

Dat zou wel het geval zijn wanneer een bestuurder handelt vanuit een duidelijk besef dat

hij of zij met een bepaalde handelwijze bijvoorbeeld de wet overtreedt, maar dit toch doet

omdat een afweging van ‘pakkans’ en mogelijke sancties enerzijds, en te verwachten

opbrengsten anderzijds, voordelig uitpakt. Met deze bestuurder zijn we in dit land gauw

klaar: iemand met een dergelijke opportunistische, calculerende instelling past niet in onze

bestuurlijke cultuur. Interessanter is waar, zoals in deze casus, een bestuurder voor zover

kan worden nagegaan een principiële rechte lijn heeft willen volgen, ‘het goede heeft

willen doen’, en desondanks integriteitrisico’s loopt. Het is deze bestuurder die onze

aandacht en ondersteuning verdient; de beste raad die we de andere kunnen geven is

een professionele levensvervulling te zoeken buiten het openbaar bestuur.


In onze casus onderscheidden de onderzoekers drie wezenlijke momenten waar integriteit

in het geding was:

1. Het plegen van de wetsovertreding: dieper in de grond boren dan wettelijk

toegestaan.

2. Toen burger A door de provinciale handhaving werd aangesproken op de overtreding,

heeft zij nagelaten actie te ondernemen.

3. Toen burgemeester A door het provinciaal bestuur in kennis werd gesteld van het

probleem en daarmee tevens van het bestuurlijk risico, heeft zij nagelaten dit te

melden aan de raad en het college.

Wanneer men van op enige afstand naar deze drie momenten kijkt, zoals ze hier sec

beschreven zijn, dan komt de vraag op hoe het mogelijk is dat een door de wol geverfd

bestuurder als A dit heeft kunnen doen c.q. laten gebeuren. Er kan gerede twijfel ontstaan

aan haar goede bedoelingen. Uit ‘circumstancial evidence’, bij elkaar gebracht in het

onderzoeksrapport, rijst evenwel een genuanceerder beeld op.

Ad 1

Het is aannemelijk dat het plan voor een WKO-installatie in de woning was ingegeven

door ideële motieven. A had zich in de loop van het ontwerp- en uitvoeringsproces van het

bouwproject verre gehouden van operationele zaken. Ook in het formele

vergunningstraject had ze zich, conform het voornemen en de mededeling aan de CdK,

op gepaste afstand gehouden. De ontwerp- en uitvoeringswerkzaamheden werden in

handen gelegd van ter zake kundig te achten partijen. Geen van deze partijen trok aan de

bel. In geen van de talrijke overleggen, zoals bouwvergaderingen, kwam de noodzaak van

een ontheffing met betrekking tot de voorgenomen grondboring aan de orde.

Ad 2

Er blijkt achteraf veel onduidelijkheid en verschil van opvatting te bestaan tussen partijen

over de vraag of de provincie nou al dan niet passende actie verwachtte van burger A na

het proces verbaal van de inspectie. En nog afgezien daarvan werd kennelijk niet duidelijk

uitgesproken, laat staan schriftelijk vastgelegd, wat eventuele ‘passende actie’ zou

moeten inhouden: alsnog ontheffing aanvragen, sluiten van de boorputten? Dat de burger

gegeven deze onzekerheden niet op stel en sprong ertoe is overgegaan de boorputten te

laten dichten, is op twee gronden wel begrijpelijk:

het zou gaan om een aanzienlijke desinvestering;

afkoppelen van de WKO zou de burger in overtreding hebben gebracht met de bouwvergunning, waarin werd uitgegaan van een WKO om de energienorm te halen: een catch22 situatie die alleen door middel van een forse alternatieve investering kan worden doorbroken, bijvoorbeeld door middel van een installatie met zonnepanelen.

Ad 3

A heeft geen geheim maakt van de kwestie. Zij had meteen de gemeentesecretaris

ingelicht en sprak over de situatie met deze en gene in de wandelgangen. Toen zij door

de CdK werd aangesproken, trad na de verkiezingen net een nieuw college aan en dit

was niet zonder interne spanningen tot stand gekomen. Direct betrokkenen verklaarden

dat zij zich zeer wel konden voorstellen dat de burgemeester niet op dat moment met een

mededeling kwam omtrent een privé problematiek, waarvan ze (zie ad 2) de draagwijdte

nog niet kon inschatten. Achteraf heeft zij nadrukkelijk spijt betuigd voor dit verzuim.

Achteraf is iedereen wijs…


Wanneer we naar integriteitrisico’s niet achteraf kijken, maar proactief of zelfs preventief,

dan hebben we vrijwel altijd te maken met beslissingen die genomen moeten worden

temidden van een meerzinnige en complexe werkelijkheid en dan kan de toekomst vele

richtingen opgaan. Kortom: onzekerheid en onwetendheid domineren altijd het actuele

beeld. Voeg daarbij het feit dat men voor risicovermijding ook een prijs betaalt. Vergelijk

de burger die zijn beveiligingsinstallatie zo scherp heeft afgesteld, dat de politie reeds een

alarmsignaal binnenkrijgt als er per toeval een huisdier door een sensor loopt. Na het

zoveelste valse alarm verliest deze burger zijn geloofwaardigheid en de politie het nodige

animo om nog uit te rukken.

3. HERKENNEN EN ERKENNEN VAN RISICOTOESTANDEN

Wanneer we nu nog eens nader inzoomen op de drie onderscheiden ‘momenten’, zien we

dat deze zeer ongelijksoortig zijn. Het eerste werd aangeduid als een handeling, namelijk

het begaan van een overtreding; de overige twee worden juist gekenmerkt door een niet-

handelen waar dit wel aan de orde was geweest. We gaan deze drie momenten nog eens

tegen het licht houden. De casus heeft echter meer om het lijf dan een optelsom van drie

risicomomenten. Er is een structureel aspect dat de drie momenten met elkaar verbindt.

Dat aspect, dat zich in het hart van de notie bestuurlijke integriteit bevindt, behandelen we

in het volgende hoofdstukje.

Het kan gebeuren dat een alert en verstandig iemand, met de beste wil van de wereld,

zijns ondanks een overtreding begaat. We willen niet beweren dat dit in onze casus het

geval was, het is voor ons betoog voldoende te erkennen dat dit hier mógelijk het geval is

geweest. Als ook voortreffelijke mensen ‘domme’ dingen kunnen doen, volgt daaruit dat

risico niet alleen het gevolg is van het beoordelingsvermogen en het handelen van de

betreffende persoon, maar ook van de context. Dit is natuurlijk een heel algemeen

gegeven: risico is de resultante van het product handelen x omstandigheden. James

Reason heeft het in ‘Managing the Risks of Organizational Accidents’ (Ashgate 1997) over

het samenspel tussen ‘unsafe acts’ en ‘latent conditions’.

Risicobevorderende omstandigheden waren in onze casus:

Discrepanties tussen het provinciaal en het gemeentelijk milieubeleid;

Een gebrekkig samenspel tussen deze beide overheden en hun ambtelijke apparaten;

Structurele onduidelijkheid in de bouwkolom over verantwoordelijkheden met betrekking tot het bewaken van vergunningsplicht;

Structurele onduidelijkheid binnen de gemeente en tussen gemeente en burger over informatieplicht inzake bestemmingsplan en provinciale verordeningen.


Tel deze bronnen van mist en

complexiteit bij elkaar op en het is niet

verwonderlijk dat de burger hierin de

weg kwijtraakt. Als die burger tevens

bestuurder is, kan een bestuurlijk

ongeluk achter de volgende hoek van

de straat liggen.

We keren nu nog even terug naar het

tweede onderscheiden moment:

burger A die verzuimt ‘passende actie’

te ondernemen. Kijken we naar

plausibele verklaringen hiervoor, dan

valt vooral de gebrekkige

communicatie op. Dit gaat zover dat

betrokkenen van mening verschillen

over de vraag of bepaalde gesprekken

al dan niet hebben plaatsgevonden.

Wat verklaart de ‘krommunicatie’

tussen de provincie als handhaver en

haar onderdaan A? De provinciale

organisatie beschikt over protocollen

die precies aangeven op welke wijze

handhaving in zijn werk moet gaan.

Dat schijnt voor alle burgers goed te

werken, althans in die zin dat de

burger weet waar hij aan toe is. Maar voor burger A werd het protocol even op de plank

gehouden en kwam er een bestuurlijk proces op gang. Voor zover de onderzoekers

konden nagaan was de inzet daarvan geenszins om een burgemeester een betere

behandeling te geven dan een andere burger – zo zit Nederland gelukkig niet in elkaar –

maar om aan politiek-bestuurlijke ‘damage control’ te doen. Die intentie is wellicht te

billijken, gelet op de turbulentie die men kon verwachten wanneer in dit geval de normale

procedure zou worden gevolgd. (In dit specifieke geval kwam daar nog bij dat een

gegrond vermoeden bestond dat er in dezelfde wijk sprake was meerdere gelijkaardige

overtredingen, zodat hier niet alleen handhaving aan de orde was maar ook een

beleidsmatig vraagstuk.)

Het gevolg was dat er een ingewikkeld samen- en tegenspel van rollen ontstond. In een

gesprek tussen CdK en A praatten twee personen met elkaar, maar tegelijk ook vier

verschillende rollen. Op de achtergrond hadden ook andere betrokken, zoals de

gemeentesecretaris en de provinciesecretaris met deze complicatie te maken. Een al te

ingewikkeld spel is nauwelijks nog zuiver te spelen en zo kan een feit uitgroeien tot een

casus.

Het derde moment, het door A niet melden van de kwestie aan het college en de raad, is

eigenlijk het simpelste. Men kan zich voorstellen dat A zich voor een dilemma geplaatst

zag, waarbij aan zowel melden als niet melden voor- en nadelen kleefden. Haar actie was

in feite een vorm van niet-kiezen: de kwestie niet geheim houden maar tegelijk ook niet

daar bekend maken waar ze bekend had moeten zijn. Daarmee kreeg dit moment een


bepalend kenmerk gemeen met de beide andere, namelijk mistigheid: A en andere direct

betrokkenen waren, wellicht met de beste bedoelingen, in een situatie terecht gekomen

die volstrekt onhelder was geworden.

Mistige situaties kunnen voor bestuurders tijdelijk voordelen hebben, maar ze kunnen zich

ontwikkelen tot een explosief mengsel dat niet bestand is tegen één journalist met een

lucifer. Dan ontstaat met één klap de crisissituatie die men juist wilde vermijden, lopen

bestuurders averij op en wordt ‘collateral damage’ aangericht aan de organisatie. De

onheldere voorgeschiedenis nodigt waarnemers uit om er snode strategieën en

complotten op te projecteren. Bezorgde burgers en raadsleden trekken de integriteit van

hun burgemeester in twijfel: een kwalijke zaak voor de stad.

4. LESSEN VOOR BESTUURDERS

De auteurs van deze bijdrage zijn niet naïef. Zij achten het niet bewezen dat

hoofdpersoon A en de bestuurlijke en ambtelijke figuranten in dit verhaal allemaal en op

ieder moment te goeder trouw hebben geacteerd. Bovendien zou het nogal merkwaardig

zijn wanneer zij na hun onderzoek alsnog een eigen oordeel zouden willen uitspreken in

deze. Dat is niet onze bedoeling. Wat we willen aangeven is dit: de feiten die met het

onderzoek boven water kwamen zijn verenigbaar met de hypothese dat de betrokken

bestuurders naar beste vermogen oordeelden en handelden. Juist dat maakt de casus

interessant, want desondanks is de zaak uit de klauwen gelopen. De vraag is dan

tweeledig: hoe kan dat en hoe is een tragische ontwikkeling als deze te vermijden? In het

bijzonder, verwijzend naar de opening van deze bijdrage: hoe kan de bestuurder een wijs

pad volgen tussen lefgozerij en angsthazerij?

Over de eerste vraag, die naar de verklaring, is al veel gezegd. Het belangrijkste

trefwoord was ‘onhelderheid’. Daarmee zitten we meteen in de kern van de vraag naar

integriteit. Aan dit begrip hebben we in het onderzoeksrapport ook enige beschouwingen

besteed – die worden hier niet gereproduceerd. Integriteit veronderstelt transparantie,

‘opdat optimale verantwoording mogelijk is en de controlerende organen volledig inzicht

hebben in het handelen van de bestuurder en zijn of haar beweegredenen daarbij’. We

citeerden de integriteitcode zoals die door de VNG aan gemeenten en provincies is

aangereikt. Die klinkt heel aannemelijk, maar gaat voorbij aan een inherente spanning die

onderdeel is gaan uitmaken van onze (bestuurlijke) cultuur.

Dat wordt treffend geïllustreerd door de laatste acte in onze casus, namelijk de condities

waaronder burgemeester A in functie kon blijven. Er werden door de raad de facto drie

eisen gesteld:

A zou zich op generlei wijze nog persoonlijk mogen bemoeien met de voortgang van de procedure inzake haar WKO. Bij wijze van symboolactie werd handhaving uit haar portefeuille verwijderd – een symboolactie omdat de WKO uiteraard met provinciale en niet met gemeentelijke handhaving te maken heeft;

A zou als burgemeester geen verweer voeren tegen de provincie en afzien van juridische procedures dienaangaande;

A zou voortaan met betrekking tot de voortgang van de procedure tot achter de komma verslag moeten uitbrengen aan de raad.


Aan de ene kant wordt van A dus verwacht dat ze ondoorlaatbare schotten plaatst tussen

haar bestaan als (mede-) huiseigenaar en echtgenote van de heer A: geen enkele

bemoeienis meer met deze kwestie, die de familie wel een rib uit het lijf en nog veel

kopzorg kan gaan kosten. Aan de andere kant wordt van A nauwgezette rapportage

verwacht over een kwestie waarmee ze zich niet mag bezighouden. Misschien is nog het

meest problematische dat ze als bestuurder bepaalde elementaire burgerrechten in dient

te leveren, namelijk juridisch verhaal halen tegenover een overheidsinstantie die haar

belangen in het geding brengt.

Op zijn minst kan gesteld worden dat met dit besluit niet de helderheid wordt geschapen

die ongelukken in de toekomst kan voorkomen. Wat bijvoorbeeld als de heer A besluit op

eigen titel wel degelijk een procedure tegen de provincie in te spannen? Zal de raad dan

van de burgemeester verlangen dat ze zich van tafel en bed distantieert van die actie?

Het is misschien een gekke vraag, maar die wordt wel uitgelokt door de gecreëerde

situatie.

De grond van de zaak lijkt ons dieper te liggen en daarmee tevens te verklaren waarom

deze gemeenteraad hier met zijn burgemeester niet gemakkelijk uit komt. In moderne

bestuurlijke verhoudingen, zoals die onder invloed van Montesquieu en vele anderen

ontstonden, is de scheiding van levenssferen een groot goed. Mandeville’s dictum ‘Private

vices, public virtues,’ geeft de juiste liberale toon aan. Het is geenszins nodig om van de

publieke bestuurder te eisen dat hij leeft als een heilige, het komt er op aan dat de

publieke ruimte wordt ingericht met voldoende ‘checks and balances’, zodat ambtsdragers

als het ware vanzelf op het rechte pad worden gehouden - een kwestie van zelfreinigend

vermogen. Met de modernisering van onze cultuur werd de publieke ruimte geleidelijk aan

zakelijker, minder persoonsgebonden. Ambtsdragers vallen als persoon niet meer samen

met het ambt dat ze uitoefenen; ze zijn inwisselbaar geworden voor een andere persoon

met een vergelijkbaar functieprofiel. Echter, deze onmiskenbare trend staat op gespannen

voet met een andere tendens, die we met de opkomst van de massamedia in de vorige

eeuw zagen verschijnen. Die tendens zouden we kunnen kenschetsen als een

toenemende personalisering van de publieke ruimte en die is het duidelijkst waar te

nemen in de politiek. De media en het publiek eigenen zich in toenemende mate de

persoon van de politicus toe. Naarmate hij of zij meer in de schijnwerpers staat, wordt

door de media een groter deel van het doopceel gelicht. Het publiek, in zijn dubbelrol van

mediaconsument en burger, eist totale transparantie.

Transparantie is een belangrijk ingrediënt van het begrip integriteit, dat een interessante

relatie heeft met de tegengestelde bewegingen van modernisering en personalisering. Het

woord ‘integriteit’ is afgeleid van het Latijnse ‘in-teger’ (letterlijk:onaangeraakt); in

algemene zin: gaafheid, ongeschondenheid, heelheid. Integriteit impliceert dat men zicht

moet hebben op het geheel van een persoon i.c. een bestuurder en dat die bestuurder het

beeld van een ‘ongedeeld’ persoon moet vertonen. Het handelen in bepaalde

levenssferen mag niet indruisen tegen de manier waarop men optreedt in andere

levenssferen. In het bijzonder verwacht men van de integere bestuurder een

levenswandel die niet conflicteert met zijn of haar functioneren in het publieke ambt. Niet

alleen dient iedere vorm van belangenverstrengeling te worden vermeden maar ook

iedere schijn of zelfs mogelijkheid daartoe.


Het is voor de bestuurder niet altijd eenvoudig om zich comfortabel te bewegen in dit

spanningsveld. Zo moet hij zich enerzijds bewust zijn van zijn status als ‘passant’: een

politiek-bestuurlijk bestaan staat in het teken van de tijdelijkheid, het is meestal geen

levensvervulling meer. Voor de onzekere duur van die episode in zijn leven wordt hij

evenwel geacht ieder ander levensproject op grote afstand te zetten en de belangen die

daaraan verbonden zijn tijdelijk te bevriezen. Dat dit veel gevraagd is, werd geïllustreerd

door minister Veerman in het vorige kabinet. Hij kwam herhaaldelijk in problemen omdat

hij bijvoorbeeld, vanuit zijn voormalige en toekomstige bestaan als agrarisch ondernemer,

tijdens zijn ministerschap nog een belastingaangifte namens zijn bedrijf had ondertekend.

De politieke cultuur in Nederland en de Scandinavische landen is heel strikt in die dingen.

Dit komt het beteugelen van corruptie en machtmisbruik en daarmee de

geloofwaardigheid van de politiek ongetwijfeld ten goede, maar het heeft ook tot gevolg

dat het enthousiasme van ondernemende personen voor het bekleden van een

bestuurdersfunctie bij de overheid niet overhoudt.

Hoe als bestuurder nu om te gaan met dit spanningsveld? In de introductie plaatsten we

de angsthazen tegenover de lefgozers. Het zijn niet zozeer bewuste strategieën dan wel

extreme persoonlijke stijlen ten overstaan van integriteitrisico’s. Wat we uit de casus

vooral konden opmaken, is het belang van de context op het moment dat zich onverhoopt

een riskante situatie voordoet. We verwijzen daarmee naar wat James Reason ‘latente

condities’ noemt, bijvoorbeeld:

Zijn rollen en verantwoordelijkheden om u heen helder belegd?

Is er bij de verantwoordelijken voldoende ontwikkeld rolbesef?

Is er een probleemoplossende procedure binnen de organisatie waarmee mogelijke integriteitrisico’s beheerst kunnen worden?

Beschikt u over een risicoanalyse met betrekking tot uw positie (in brede zin, dus inclusief nevenfuncties en levenswandel)?

Hoe groot is de reserve aan vertrouwen die u geniet in uw bestuurlijke omgeving?

Aangezien de media een dominante rol spelen bij het beheersen dan wel ontsporen van dit soort van risico’s: beschikt u over een communicatiescenario in deze noodgevallen?

Angst is nooit een goede raadgever, maar een risicomijdende attitude is zeker aan de

orde als het gaat om aandacht voor deze latente condities. Wat wij nadrukkelijk niét

adviseren is om vooral nooit iets te doen waarmee u mogelijk een integriteitrisico loopt.

Vooreerst omdat wij de persoonlijke ontplooiing en vrijmoedigheid van bestuurders een

groot publiek goed vinden en vervolgens omdat de ervaring leert dat de bestuurder ook in

een integriteitrisico kan komen te verkeren buiten eigen toedoen. Sommige vraagstukken

vragen lef en actie, waarbij publieke verantwoording altijd geboden is, maar soms (in het

belang van de hanteerbaarheid van het vraagstuk) op een later moment. Voorbeelden zijn

te vinden bij de exploitatie van grond door de gemeente.

Aan het andere extreem is lefgozerij in de zin van zelfgenoegzaamheid voor een

bestuurder natuurlijk niet een aan te bevelen houding. Maar wij zien wel graag

bestuurders die het hoofd boven het maaiveld uit willen steken. Daar blijft ook in dit

bestuurlijk risicomijdende land voldoende mogelijkheid voor, naar onze mening, op

voorwaarde dat men op de achtergrond de latente condities op orde heeft. Wat ons, in

navolging van de Aristotelische ethiek, voor ogen staat, is de wijsheid van de gulden


middenweg: het pad van de alert-vrijmoedige bestuurder. Dit derde type kenmerkt zich

door een combinatie van twee verschillende gedragsrepertoires:

Alertheid en risicomijdend gedrag als het gaat om het creëren en onderhouden van een veilige bestuurlijke omgeving. In een dergelijke constellatie wordt gewenst gedrag ondersteund en ongewenst gedrag ontmoedigd. Dit veronderstelt op zijn beurt dat een open cultuur heerst in de organisatie, waarin men fouten op een constructieve manier kan bespreken. Het is hier niet de plaats om daarover uit te weiden, maar we verwijzen graag naar Karl Weick en Kathleen Sutcliffe, die daar in Managing the Unexpected (Jossey-Bass 2001) zeer waardevolle beschouwingen aan gewijd hebben. Zij hebben het overigens niet over integriteit, maar focussen op de notie ‘veiligheidscultuur’ in fysieke zin, interessante lessen trekkend uit ervaringen met organisaties die in uitzonderlijke mate met risicobeheersing van doen hebben – denk aan vliegdekschepen, kerncentrales, de intensive care afdeling van ziekenhuizen.

Vrijmoedigheid en lef als het gaat om het maken van eigen keuzen bínnen die veilige constellatie. ‘Authenticiteit’ is een trefwoord dat hier op zijn plaats is: de ruimte claimen en nemen om ook in het ambt jezelf te zijn. Voor personen die zich dit niet kunnen veroorloven is een openbare bestuursfunctie gewoon geen goede optie.

De combinatie van die twee gedragsrepertoires vergt veel flexibiliteit en behendigheid. Vrij

geïnterpreteerd zouden we de alert-vrijmoedige bestuurder kunnen typeren als de

manager die zorgvuldig aan de kwaliteit van de constellatie timmert en tegelijk het

leiderschap vertoont waarmee hij of zij zich in de samenleving profileert. Dit is geenszins

eenvoudig, maar we kunnen allemaal namen noemen van bestuurders die deze

combinatie in de vingers hebben – ‘it cán be done!’

Rest het vraagstuk van transparantie: hoe hiermee verstandig om te gaan? We wezen op

een spagaat die als het ware in onze politieke cultuur is ingeweven: de eis van maximale

transparantie versus de eis van ondoorlaatbare schotten tussen het ambt en de rest van

het leven. Dit spanningsveld kan de individuele bestuurder niet oplossen. Er zijn geen

algemeen geldige aanwijzingen voor te geven, mede omdat het vraagstuk er afhankelijk

van het individuele risicoprofiel voor iedere bestuurder weer anders uitziet. In de casus

van burgemeester A is sprake van een objectief gezien hoog risicoprofiel: eerste burger

van een grote stad, voormalig minister, echtgenote van een bouwondernemer, prominent

deelnemer aan een diversiteit van lokale en bovenlokale netwerken – meer heb je niet

nodig om vast te stellen dat deze persoon in de kijker loopt. Verder kunnen we

waarnemen dat bestuurders in het bijzonder kwetsbaar zijn waar ze als privé persoon

betrokken zijn bij procedures waarin ze als burger zaken moeten doen met diezelfde

overheid waarvoor ze (mede) verantwoordelijkheid dragen. Het is ondoenlijk om in deze

zaken zelf de transparantie te managen, omdat je per definitie op achterstand staat

tegenover vermoedens van (schijnbaar of werkelijk) belangenconflict.

Deze overwegingen hebben ons als onderzoekers gebracht tot de laatste aanbeveling

van het rapport, waarmee we ook deze bijdrage willen afsluiten: ‘Deze casus is niet

uitzonderlijk voor zover die draait rond ingewikkeldheden die kunnen ontstaan rond het

door bestuurders in de publieke sector aanvragen en verkrijgen van vergunningen voor

privé projecten. Het Ministerie van BZK is met het programma Good Governance Publieke

Sector doende regels te ontwikkelen voor het publieke domein. ‘Transparantie en

integriteit’ is daarin een centraal thema. Wij geven in overweging om van bestuurders

standaard te vragen vergunningtrajecten compleet in handen te geven van één

deskundige derde.’ Dat had in ieder geval in Almere een slok op een borrel gescheeld.


BOEKBESPREKING

Door: Paul Wouters

Karl E. Weick & Kathleen M. Sutcliffe (2001)

Managing the Unexpected; Assuring High Performance in an Age of

Complexity

Jossey-Bass

Karl Weick is niet bepaald een onbekende in de managementliteratuur. Hij schreef

invloedrijke boeken over de sociale psychologie van organiseren en over zingeving in

organisaties. Op het gebied van risicomanagement publiceerde hij diverse case studies,

onder meer over de vliegramp in Tenerife. In dit boek heeft hij samen met Kathleen

Sutcliffe veel van de geleerde lessen overzichtelijk bij elkaar gebracht.

De invalshoek van het boek is even eenvoudig als productief, namelijk de vaststelling dat

iedere organisatie blootstaat aan onverwachte gebeurtenissen, die zo ernstig kunnen zijn

dat ze schade toebrengen aan personen, aan het natuurlijk milieu, aan de samenleving en

aan de organisatie zelf. Wanneer een organisatie schipbreuk lijdt, is dit niet zelden ten

gevolge van een of andere onverwachte gebeurtenis. Pas als het laat is, kan men zich

verbazen over het feit dat men die niet heeft zien aankomen, dat er kennelijk geen

rekening was gehouden met het risico dat deze gebeurtenis zou kunnen plaatsvinden, dat

het management er zo stuntelig op reageerde dat de crisis nog verergerd werd in plaats

van beheerst.

(We schrijven deze regels in de dagen nadat de Ondernemingskamer de verkoop

door ABN Amro van dochter La Salle nietig verklaarde en het bestuur van de bank

iedere controle over het stuur kwijt is geraakt, met aanzienlijk financiële en

reputatieschade tot gevolg. Als toeschouwer kan men zich slechts verbazen over

het paniekvoetbal dat hier gespeeld wordt, terwijl jaren van onderpresteren het

bankbestuur toch hadden kunnen aanmoedigen om scenario’s te ontwikkelen

waarmee men in ieder geval in control zou blijven.)

Welnu, zo stellen de auteurs van Managing the Unexpected, aangezien iedere ‘normale’

organisatie te maken heeft met uiteenlopende risico’s, kunnen ze wellicht allemaal iets

leren van die organisaties, die het omgaan met risico’s bij wijze van spreken als kern-

activiteit hebben: HRO’s (High Reliability Organizations). Voorbeelden van dit soort

organisaties die we in het boek voorbij zien komen zijn vliegdekschepen, kerncentrales

en de chirurgische afdelingen van een ziekenhuis. Deze voorbeelden spreken tot de

verbeelding, mede omdat het hier steeds om heel tastbare risico’s gaat; toch is het

jammer dat men niet ook een kijkje heeft genomen achter de schermen van de financiële


wereld, zoals in de beleggingsafdelingen van banken, of in de keuken van een sterren-

restaurant of in de pitstop van een Formule I raceteam. Een wat grotere variatie in HRO’s

zou de verbeelding van de lezer wellicht meer geprikkeld hebben en zou de validiteit van

het onderzoek ten goede zijn gekomen. Echter, wat er ligt is, ondanks een enigszins

beperkt gezichtsveld, toch al zeer de moeite waard. Het begint reeds bij een algemene

maar heel belangrijke vaststelling, namelijk dat het karakteristieke kenmerk van een

effectief functionerende HRO niet aan de oppervlakte te vinden is. Deze organisatie heeft

geen karakteristieke vorm die men bij wijze van spreken zo zou kunnen overplanten naar

andere organisaties. De meest wezenlijke eigenschap die de HRO onderscheidt, ligt op

het gebied van een breed in de organisatie gedeelde attitude: mindfulness.

Men zou het ook alertheid kunnen

noemen. Het is een eigenschap die

zich vooral openbaart bij het begin

van een (mogelijke) crisis, wanneer

de signalen van het optreden van een

onverwachte gebeurtenis nog zwak

zijn. De meest natuurlijke manier van

reageren op een zwak signaal is het

geven van een zwakke respons.

Mensen zijn geneigd om proportioneel

te handelen en waar sprake is van

zwakke signalen is het negeren van

die signalen misschien nog wel de

meest ‘logische’ reactie. Mensen

houden niet van het onverwachte en

neigen ertoe het zo lang mogelijk te

ontkennen. Ook wanneer we niet alles

onder controle hebben – is het

trouwens bestaanbaar dat we wél

alles controle zouden hebben? –

prefereren we te doen alsof dit toch

het geval is. Een beetje gechargeerd kan men stellen dat het belangrijkste wat een HRO

voor elkaar krijgt, het in stand houden is van tegennatuurlijk gedrag.

Weick had in eerdere publicaties al eens over veiligheid opgemerkt dat het gaat om een

‘dynamische non-gebeurtenis’. Een toestand van veiligheid wordt niet gekenmerkt door

opvallende gebeurtenissen, juist in tegendeel. Maar om die toestand in stand te houden,

is er onder het rimpelloze oppervlak ontzettend veel dynamiek vereist. Niet daar waar

eenvoudigweg niets onverwachts gebeurt is het veilig, maar daar waar voortdurend

gereageerd wordt op de kleinste tekenen en waar men die tekenen bewust opzoekt.

Kortom, er is intense activiteit nodig om rust te houden aan het front.

De volgende vijf eigenschappen kenmerken de activiteiten van een HRO:

1. Een preoccupatie met fouten.

In tegenstelling tot de gang van zaken in gewone bedrijven, worden zelfs kleine

afwijkingen van het verwachtingspatroon zeer serieus genomen. Rapporteurs van

fouten worden beloond, zelfs wanneer ze mogelijk mede aan de basis liggen van de


fout. Hypothesen over oorzaken en gevolgen worden ontwikkeld en getoetst, zonder

in de valkuil van optimisme te vallen – ‘het zal wel meevallen’. De Belgische minister

van financiën Jean Gol sprak ooit de onsterfelijke woorden: “Dames en heren, het is

ons niet bekend hoe het tekort op de begroting is ontstaan, maar wij gaan er vanuit

dat het vanzelf zal verdwijnen.” De Belgische schatkist wordt niet beheerd als een

HRO – het zal niemand verbazen.

2. Weerzin tegen versimpeling van interpretaties.

Onverwachte ingrijpende gebeurtenissen doen zich vaak voor als een samenloop van

omstandigheden, niet zelden met paradoxale trekjes. In Managing the Risks of

Organizational Accidents (Ashgate, 1997) memoreert James Reason de trein-

ontsporing in Nakina, Ontario in 1992. De rails liepen daar reeds sedert de aanleg van

de spoorlijn in 1916 voor een stukje over een beverburcht. Normaal gesproken zou

die ondergrond de rails wel gehouden hebben, doch om veiligheidsredenen werden

bevers in de buurt van spoorlijnen rond 1990 afgeschoten. Het gevolg was dat de

burcht in kwestie niet langer onderhouden werd en toen er ook nog een uitzonderlijk

natte zomer kwam, werd de ondergrond weggespoeld… Een stelregel van Weick en

Sutcliffe is dat men er een referentiekader op na dient te houden dat in complexiteit

opgewassen is tegen de complexiteit van de werkelijkheid zelf. (“Sometimes it takes a

large and complex idea to capture a large and complex phenomenon.”) Men kan zich

afvragen of het onvermogen van de regering Bush om crisissen op te lossen hier iets

mee te maken heeft.

3. Gevoeligheid voor het operationele handelen.

Een HRO is zich bewust van het feit dat crisisbestrijding gebeurt door de mensen in

de vuurlinie en niet door een clubje dat zich ergens in een war room bevindt. In een

HRO wordt beseft dat men los van hiërarchische verhoudingen medewerkers naar

bevind van zaken moet laten handelen wanneer die zich met open ogen en oren bij

het onheil bevinden. Dit veronderstelt natuurlijk wel dat ze daartoe een degelijke

training hebben doorgemaakt en met elkaar in open communicatie staan.

4. Toewijding aan veerkracht (commitment to resilience).

Een HRO is niet foutvrij, maar is in staat zich bij calamiteiten snel te herpakken. Dit

veronderstelt improvisatievermogen en flexibiliteit. Een heilig geloof in planning kan

op dit punt zeer contraproductief werken. Weet u nog wat er gebeurde op 23 april

1985? Toen veranderde Coca-Cola voor het eerst in 99 jaar de formule van zijn

beroemde frisdrank: met veel bombarie werd New Coke gelanceerd. Deze commer-

ciële zet draaide bijna uit op een commerciële ramp. Volstrekt onverwacht brak een

soort van volksoproer uit. Men had 4 miljoen dollar besteed aan marktonderzoek en

smaaktesten, maar de consument pikte het niet. Op 11 juli kondigde het bestuur van

de onderneming aan dat de oude formule weer in productie werd genomen onder het

label Coca-Cola Classic, met dank aan de consumenten die de onderneming tot de

orde hadden geroepen. Dit was een razendsnelle respons, waarmee een dreigend

debacle werd afgewend en omgezet in een geweldige promotionele zet. De omzet en

de winst van het bedrijf stegen in dat jaar met 10%. Een mooi voorbeeld van

veerkracht van een bedrijf dat, als je naar zijn commerciële slagkracht kijkt, over

kenmerken van een HRO beschikt.


5. Vertrouwen op expertise.

De waarde van wetenschappelijk onderzoek en ervaring staan in een HRO niet er

discussie en er wordt heel bewust op gestuurd om alle relevante disciplines in teams

bij elkaar te brengen. Vervolgens, en dat is minder vanzelfsprekend dan het lijkt,

wordt door de directie ook goed naar het advies van de experts geluisterd; het moet al

gek lopen als dit niet gewoon wordt opgevolgd – immers: wie zou een heikele situatie

beter kunnen beoordelen dan degenen die er voor doorgeleerd hebben?

Dit eenvoudige beginsel van rationaliteit wordt in een HRO juist op spannende

momenten op nummer één gezet en verdringt dan het beginsel van macht en

hiërarchie. We kunnen dezer dagen weer lezen hoe mevrouw Brink, CEO van World

Online, ten tijde van de desastreuze beursgang van dat bedrijf niet alleen onjuiste en

misleidende berichten de wereld instuurde, maar ook adviezen haalde bij een

astroloog. Dit feit alleen reeds volstaat om een bestuurder haar zedelijke license to

operate te ontnemen.

Daarmee zijn de leidende thema’s van dit boek aangegeven. Ze worden dicht bij de

praktijk gebracht door middel van negen vragenlijsten die toelaten een assessment van de

alertheid van het eigen bedrijf uit te voeren. Vervolgens wordt opgemerkt dat wanneer een

organisatie een beweging wil maken in de richting van een grotere alertheid, dit een

verschuiving van de organisatiecultuur zal vergen. De genoemde kenmerken gedijen

immers beter in sommige culturen dan in andere. Hier past meteen een waarschuwing bij:

een organisatiecultuur verandert men niet op stel en sprong. De waardevolle adviezen die

de auteurs hier te bieden hebben, passen in een benadering van piece-meal engineering.

Ze zijn niet van de ‘in zeven stappen gauw thuis’ benadering van de totale cultuuromslag.

In het boek wordt nergens naar Karl Popper verwezen. Toch is er een

opvallende parallel tussen de manier waarop Weick en Sutcliffe een

veiligheidscultuur van een organisatie beschrijven en de wijze waarop

Sir Karl naar de inrichting van de samenleving als geheel heeft gekeken.

Met het recente verschijnen van een nieuwe Nederlandse vertaling van

Poppers De open samenleving en haar vijanden, één van de

belangrijkste boeken van de 20ste eeuw, staat zijn filosofie weer volop en

terecht in de belangstelling.

Een ander belangrijk boek van de vorige eeuw, namelijk

Risikogesellschaft van Ulrich Beck, legt de verbinding met Managing the

Unexpected: veiligheid en risicobeheersing zijn core business van onze maatschappij

geworden. De vijf deugden die HRO’s kenmerken kunnen we in het werk van Popper

reeds terugvinden als de kern van het kritisch rationalisme dat hij in de wetenschap

aantrof en in de politiek aanbeval.


GASTCOLUMN

RISICO’S? GEZAMENLIJK DE SCHOUDERS ERONDER

Door: Ewald Liedenbaum en Robert van Kalsbeek

Als je een ondernemer of bestuurder vraagt naar risico’s dan begint hij in de meeste

gevallen over de risico’s waar het bedrijf zelf mee te maken heeft. Terecht, het is heel

belangrijk dat er goed inzicht bestaat in de mogelijke risico’s en dat er adequate

maatregelen getroffen zijn om ze tegen te gaan of te verkleinen. Hoewel niemand elke

onzekerheid of op de loer liggend gevaar kan elimineren, is het nodig meer te doen dan

nu vaak gebeurt. Laten we ons het volgende afvragen: Hoe goed zijn we op de hoogte

van de risico’s van onze kritieke zakelijke relaties zoals leveranciers, alliantie partners of

klanten? Wat weten we van de voorzorgsmaatregelen die zij getroffen hebben? En wat

zijn de consequenties voor ons als er bij hen wat gebeurt?

Het antwoord op deze vragen zal in veel gevallen zijn dat we erop

vertrouwen dat zij, onze partners, het goed geregeld hebben of het

antwoord zal verwijzen naar het contract dat is opgesteld. Het contract

als veiligheidspeld. Daar wil toch niemand zijn bedrijfsvoering aan

ophangen.

Wat nodig is, is een integrale ketengerichte aanpak. Bedrijven maken onderdeel uit van

een netwerk van bedrijven waarin processen steeds meer op elkaar zijn afgestemd of

zelfs vloeiend in elkaar overgaan. Een verstoring ergens in het netwerk leidt

onherroepelijk tot schade bij de andere leden van het netwerk, tenzij de leden, de

bedrijven dus, gezamenlijk optreden. Sleutelwoorden zijn dialoog, toegang, transparantie

en gezamenlijke actie.

Dialoog houdt in interactiviteit, betrokkenheid en bereidheid bij de bedrijven die het betreft om tot actie over te gaan. Het is meer dan luisteren. Uitgangspunt is dat organisaties samen leren hoe risico’s effectief aan te pakken. Omverwerpen dus al die blokkades tussen de eigen onderneming en die van de betreffende zakelijke partners.

Toegang, het tweede aspect, gaat over de beschikbaarheid van zaken, die de onderneming zelf niet in eigendom heeft, maar die onontbeerlijk voor zijn voor het verantwoord managen van de risico’s. Denk daarbij aan competenties, specialistische kennis of technologie. Voorwaarde is een open relatie tussen betrokken organisaties. Is die er niet, dan vindt de noodzakelijke uitwisseling niet plaats.

Het derde aspect, transparantie, is wezenlijk. Toch vormt dit voor velen een hoge drempel. De essentie is het delen van relevante gegevens en informatie, en het doorgronden van de samenhang tussen bedrijven en de risico’s die daaraan verbonden zijn. Helaas komt het te vaak voor dat achteraf blijkt dat cruciale informatie wel beschikbaar maar niet gedeeld was. Hadden we het maar geweten, is een uitspraak die iedereen wel bekend voorkomt in dit verband.


Het laatste aspect is gezamenlijke actie. Als het goed is, dan is klip en klaar wat iedereen geacht wordt te doen. Als iemand zijn taak, zoals het in het voetbal tegenwoordig heet, niet goed uitvoert, lopen we gezamenlijk een risico; de wedstrijd kan verloren gaan. Risico’s zijn een gezamenlijke verantwoordelijkheid geworden.

Beperken van mogelijke schade is niet de enige reden om te

kiezen voor samenwerking op het gebied van

risicomanagement. Mogelijkheden voor bedrijven kunnen

binnen bereik komen, mogelijkheden die ze vanwege de risico’s

alleen nooit zouden kunnen verwezenlijken. Of het nu

bijvoorbeeld gaat om het betreden van een nieuwe markt, grote

investeringen of innovaties. Ondernemingen winnen aan

betekenis en kracht als ze gezamenlijk ondernemen, dat wil

zeggen kansen signaleren en benutten en de risico’s goed

overzien. Wij noemen dit ‘Ondernemen in Meervoud’! Het is

aan u.

LiedenbaumvanKalsbeek B.V. is een samenwerkingspartner van WagenaarHoes


ALS IEDEREEN ZICH NU AAN DE PROCEDURES HOUDT…

Door: Bert Teeuwen

Hoe bedenk je maatregelen die moeten voorkomen dat gevaarlijke situaties ontstaan? Dat

is in de praktijk een lastige opgave.

Er is een theoretische relatie tussen de kans dat

een gevaarlijke situatie ontstaat, de omvang van

het gevolg en het type maatregel ter voorkoming.

Als de betref-fende gevaarlijke situatie grote kans

geeft op dodelijke slachtoffers, is een steviger

type borgingsmaatregel ter voorkoming nodig dan

in een gevaarlijke situatie waarbij die kans

verwaarloosbaar is. In theorie.

In de praktijk zie je toch vaak dat die relatie niet altijd logisch is. Het effect van maat-

regelen ter voorkoming van gevaarlijke situaties wordt nogal eens overschat. Er is

bijvoorbeeld een te groot vertrouwen in de kracht van mondelinge en schriftelijke

afspraken. Als er een manier bedacht moet worden om de kans op fouten of op een

ongeluk in een bepaalde situatie te voorkomen wordt er al snel gedacht aan procedures

en instructies. Schriftelijke borgingsmaatregelen geven echter schijnzekerheid. Er zijn veel

betere borgingsmaatregelen toepasbaar. Aan de hand van de borgingspyramide worden

de verschillende vormen van borgingsmaatregelen verklaard.

FAILSAFE

Borgen met failsafes geeft de hoogste veiligheidsgarantie. Een failsafe is een borgings-

methode waarbij er maar één mogelijkheid is om iets te doen, de beste mogelijkheid.

Alternatieven zijn onmogelijk gemaakt. Managers met een bepaald mensbeeld noemen

deze vorm van borging ook wel ‘hufterproof’.

Hoe goed je een spoorwegovergang ook standaardiseert om te borgen dat niemand op de

rails staat terwijl de trein voorbijraast, het kan altijd nog misgaan. Echter, een tunnel onder

het spoor is in dit voorbeeld een failsafe-oplossing. De kans dat iemand dan nog op het

verkeerde moment op de rails staat is verwaarloosbaar. Failsafes zijn niet altijd mogelijk of

zijn te kostbaar. Lager in de borgingspyramide vinden we andere vormen om gevaarlijke

situaties te voorkomen.


VISUELE STUURMIDDELEN

Visuele stuurmiddelen sturen het gedrag door signalen te geven op het moment dat er

afwijkingen zijn of gaan komen. Wanneer de spoorwegovergang weer als voorbeeld wordt

gebruikt, dan zijn de visuele stuurmiddelen de lampen die gaan knipperen, het geluid van

de bel en de slagbomen die sluiten. Je moet wel erg in gedachten verzonken zijn om de

afwijkende situatie, het naderen van de trein, niet op te merken.

Visuele stuurmiddelen hebben weinig of geen uitleg nodig, in een oogopslag is helder wat

de bedoeling is. Er is echter geen 100% garantie dat er geen gevaarlijke situaties

ontstaan. Er zijn altijd nog situaties denkbaar waarbij het mogelijk is dat er ongelukken

gebeuren op een overweg, ondanks de slagbomen. Ook een teveel aan visuele

stuurmiddelen kan averechts werken, het zal dan eerder opvallen als er geen

zwaailampen oplichten en bellen rinkelen.

VISUELE HULPMIDDELEN

Een visueel hulpmiddel geeft

informatie over processen

en over standaardsituaties.

In het geval van een spoor-

wegovergang zijn de

andreaskruisen en de

rechthoekige borden met de

schuine strepen visuele

hulpmiddelen. Degene die

de overgang nadert, wordt

opmerkzaam gemaakt op

een potentieel gevaarlijke

situatie. Bij visuele

hulpmiddelen wordt zo min

mogelijk gebruik gemaakt

van tekst. Met foto’s,

pictogrammen, plaatjes en

tekeningen wordt veel

sneller de bedoeling

duidelijk. Een plaatje zegt

meer dan duizend woorden.

Een visueel hulpmiddel kan ook een instructie in de vorm van een stripverhaal zijn of een

‘Lego-instructie’. De veiligheidsinstructie van vliegmaatschappijen is vaak hierop

gebaseerd.

Visuele hulpmiddelen zijn zwakkere borgingsmaatregelen dan visuele stuurmiddelen

omdat de mate waarin iemand opmerkzaam gemaakt wordt voor een afwijkende of

potentieel gevaarlijke situatie minder krachtig is. Het is goed mogelijk om uit

onoplettendheid toch op de rails te staan terwijl de trein eraan komt.


PROCEDURES, INSTRUCTIES EN HANDBOEKEN

Het zwakste type borgingsmaatregelen is in tekstvorm, zoals in procedures en instructies.

Hier bestaat de kans dat deze niet gelezen worden of niet worden onthouden. Daarnaast

is het moeilijk om alles actueel te houden in de handboeken, maar ook in de hoofden van

alle betrokkenen. Hoe meer er gelezen moet worden, hoe kleiner de kans dat dat ook

gebeurt.

Het feit dat iemand kennis heeft genomen

van de inhoud van een procedure geeft

geen enkele garantie dat er ook gewerkt

gaat worden volgens deze procedure.

Mensen hebben vaak een eigen

werkmethode ontwikkeld en wanneer

deze eenvoudiger is dan de

voorgeschreven (veiligere) procedure,

dan zal de neiging groot zijn om toch de

eigen methode te gebruiken. Dat geldt

zeker als de persoonlijke inschatting van

het veiligheidsrisico niet groot is en er

geen directe nadelige gevolgen merkbaar

zijn.

BORGINGSMAATREGELEN KIEZEN

Een goede manier om een borgingsmethode voor veiligheidsrisico’s te bedenken is door

bovenin de borgingspyramide te starten. Is het mogelijk om een failsafe te bedenken?

Indien niet, dan kijken naar de mogelijkheid om visuele hulpmiddelen te gaan gebruiken,

en zo verder. Let erop dat de zwakste variant van borgen de procedure of instructie is.

Hoe lager in de piramide, hoe kleiner de garantie dat de veiligheid geborgd is.

Daarbij komt dat als er veel procedures en instructies zijn, er een groter controleapparaat

in het leven gehouden moet worden om te controleren of men zich wel aan de procedures

houdt en veel tijd nodig is om de hele papierwinkel actueel te houden. En daar zit

niemand echt op te wachten…

thema over risico s gesproken - wagenaarhoes · 2013. 12. 24. · e-zine zomer 2007 pagina 3 van 38...

Documents