BS Lê Minh, Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh & Bệnh Viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh; Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch.

Tháng 5 năm 2012

TiẾP CẬN THỰC HÀNH HỘI

CHỨNG ĐAU

LỊCH SỬ CỦA ĐIỀU TRỊ ĐAU Thập niên 1960 và 1970:

- John J. Bonica lưu ý vấn đề gồm chăm sóc thiếu sót chứng đau, thiếu sót thông tin khoa học về các cơ chế sinh lý và tâm lý của đau

Thập niên 1980:

- thành lập International Association for the Study of Pain

Tiến bộ trong:

- hiểu biết về cơ sở giải phẫu học, sinh lý học và tâm lý học của đau

- đào tạo y khoa về đau (chương trình đào tọa bác sĩ, đào tạo bác sĩ chuyên khoa)

Định Nghĩa Đau

Là một kinh nghiệm khó chịu về mặt giác quan &

cảm xúc

Có liên quan với một thương tổn mô hiện mắc

hoặc sẽ mắc phải

International Association for the Study of Pain

(IASP)

Kiến Thức Cơ Sở Về

Đau

Bốn thành phần của ĐAU

1. Thụ thể đau của các sợi Aδ và sợi C phát hiện

sự hủy hoại mô (nociception)

2. Đau (pain)

- do sự hủy hoại mô

- do hoạt động bất thường của cấu trúc thần

kinh ngoại biên hay trung ương

3. Sự đau đớn (suffering)

4. Hành vi của đau (pain behaviors)

Chuyển Dạng Hóa

Năng lượng của kích thích (cơ học, hoá học &

nhiệt học) thay đổi điện thế màng nơron

Biến đổi phân tử chuyển dạng hoá (có tại

màng thụ thể) mở kênh natri natri xâm

nhập nội bào khử cực màng điện thế

hoạt động

Thụ thể đối với kích thích kông gây hủy hoại

mô (nonnociceptive receptor) / thụ thể đối với

kích thích gây hủy hoại mô (nociceptive

receptor)

Thụ Thể Đau

Nociceptor

Chỉ đáp ứng đối với những kích thích hủy hoại

mô

Tốc độ dẫn truyền chậm (0.5 – 30 m/s)

Có thể bị kích hoạt bởi những hoá chất nội sinh

(chất trung gian gây viêm) và ngoại sinh

Thụ thể đau nông / thụ thể đau sâu / thụ thể đau

nội tạng

Hình 1. Tổn thương khu trú gây ra sự nhạy cảm hóa các sợi thần kinh cảm giác sơ cấp., trong đó có vai trò của các hóa chất trung gian gây viêm và vai trò của SP/CGRP do sự dẫn truyền nghịch chiều của các sợi cảm giác tạo ra.

Sợi Dẫn Truyền Đau

Sợi Aδ (unimodal, có myelin, 2 – 30 m/s, KT cơ

& nhiệt học, cảm giác đau nhói & khu trú)

Sợi C (polymodal, không myelin, 0.5 – 2 m/s, KT

cơ, nhiệt & hoá học, cảm giác đau rát bỏng kéo

dài)

Bảng 1 – Phân loại các sợi hướng tâm

Loại sợi Tốc độ dẫn truyền Kích thích có ảnh hưởng

A-beta Group II

(>40-50 m/sec)

Ngưỡng thấp

Tận cùng thần kinh đặc

hiệu (thể Pacini)

A-delta Group III

(>10 và <40 m/sec)

Ngưỡng thấp ( cơ học

hay nhiệt học )

Ngưỡng cao ( cơ học hay

nhiệt học )

Tận cùng thần kinh đặc

hiệu

C Group IV

(<2 m/sec)

Ngưỡng cao ( nhiệt học,

cơ học, hóa học )

Tận cùng thần kinh tự do

Phân loại Erlanger-Gasser ( A-beta, A-delta, C) dựa trên đặc điểm giải phẫu.

Phân loại Llyod-Hunt (group II/III/IV) dựa trê tốc độ dẫn truyền của các sợi

hướng tâm của cơ vân

Sợi Đau Hướng Tâm

Tận cùng tại sừng sau tuỷ (lamina I & II)

Chất dẫn truyền thần kinh là glutamate &

neuropeptides

Glutamate kích hoạt thụ thể glutamate type AMPA

(điện thế nhanh tại sinap)

Neuropeptides tạo điện thế chậm sau sinap

(substance P tăng cường & kéo dài tác dụng của

glutamate)

Tổn thương mô và nhạy cảm hóa

ngoại biên

Chấn thương và viêm ở vùng xung quanh tận cùng của sợi cảm giác kích thích các nociceptor polymodal của sợi C:

Tăng tính dễ bị kích hoạt của sợi thần kinh

Tam chứng- “triple response”:

- đỏ (red flush)

- phù (local edema)

- tăng đau (hyeralgesia)

Dẫn truyền thuận dòng và ngược dòng của sợi hướng tâm:

- dẫn truyền ngược dòng (antidromic conduction) gây ra sự phóng thích khu trú các chất gây đau như substance P, và gây dãn mạch calcitonin gene-related peptide (CGRP)

Tổn thương mô và nhạy cảm hóa ngoại biên

Chất hóa học có liên quan với nhạy cảm hóa ngoại biên (peripheral sensitization)

Tổn thương mô tại chỗ (do viêm, do chấn thương ) khiến cho một số chất gây đau được mô tổn thương và tận cùng của các sợi đau C phóng thích:

- amines

- kinin

- lipic acids

- cytokines

- peptides của sợi hướng tâm sơ cấp

- ion hydrogen/ion kali

- proteinases

Bảng 2 - Chất kích hoạt và nhạy cảm hóa

thụ thể đau

Chất Nguồn gốc Ảnh hưởng

Kali Tế bào tổn thương Kích hoạt

Serotonin Tiểu cầu Kích hoạt

Bradikinin Kininogen Ht Kích hoạt

Histamine Dưỡng bào Kích hoạt

Prostaglandines Tế bào tổn thương Nhạy cảm hoá

Leukotrienes Tế bào tổn thương Nhạy cảm hoá

Substance P Sợi hướng tâm I Nhạy cảm hoá

Bảng 3 - Đặc điểm của các chất gây nhạy

cảm hóa ngoại biên tại mô bị chấn thương

hoặc viêm

1. Amines: histamine ( dưỡng bào ) và serotonin ( tiểu cầu )

được phóng thích khi có một số kích thích như chấn thương mô,

chất hóa học do mô bị chấn thương tiết ra.

2. Kinin: Bradykinin được tổng hợp khi bị hoạt hóa bởi ghềnh

thác sinh đông máu. Thông qua tác động trên các thụ thể

bradykinin đặc hiệu (B1/B2), bradykinin hoạt hóa các tận cùng

tự do của sợi cảm giác.

3. Lipidic acids: gồm các lipids như prostanoids và

leukotrienes vốn được tổng hợp bởi cyclooxygenases và

lipooxygenases. Nhiều prostanoids như prostaglandine E2 có

thể trực tiếp nhạy cảm hóa các sợi C.

4. Cytokines: Cytokines như interleukins hay tumor necrosis

factor được thành lập trong phản ứng viêm có liên quan đại

thực bào, và có tác dụng nhạy cảm hóa rất mạnh các sợi C.

Bảng 3 - Đặc điểm của các chất gây nhạy

cảm hóa ngoại biên tại mô bị chấn thương

hoặc viêm ( tiếp theo ) 5. Peptides của sợi hướng tâm sơ cấp: Gồm có Calcitonin gene-

related peptide và substance P do tận cùng của sợi C phóng thích.

Những chất này gây ra dãn mạch cục bộ, huyết tương thoát mạch,

nhạy cảm hóa khu trú tại vùng da chi phối bởi sợi cảm giác đang bị

kích thích.

6. Ion H+ / K+: tăng H+ ( giảm pH ) và tăng K+ được thấy ở vùng mô

tổn thương. Các ion này trực tiếp kích thích các sợi C và gây ra sự

phóng thích chất peptides dãn mạch ngay tại chỗ. Trạng thái tăng H+

này hoạt hóa nhiều loại thụ thể triglyceride-rich lipoprotein.

7. Proteinases: Proteinases như thrombin hay trypsin, do tế bào

viêm phóng thích, sẽ có thể chẻ các peptide ligands có trên bề mặt

của các sợi cảm giác hướng tâm đường kính nhỏ. Các peptide ligands

này có tác dụng trên các proteinase-activated receptors, vốn là thụ

thể gây khử cực tận cùng sợi thần kinh.

Tổn thương mô và nhạy cảm hóa

trung ương

Hiểu biết hiện nay: NHỮNG KÍCH THÍCH ĐAU

LẶP ĐI LẶP LẠI VÀ KÉO DÀI KHÔNG NHỮNG

LÀM CHO SỢI NGOẠI BIÊN TĂNG NHẠY CẢM

MÀ CÒN KHIẾN CHO HỆ THẦN KINH TRUNG

ƯƠNG TRỞ NÊN NHẠY CẢM HƠN ĐỐI VỚI SỰ

DẪN TRUYỀN ĐAU.

Đáp ứng của sừng sau tủy đối với kích

thích đau

Thụ thể glutamate trong sự nhạy cảm

hóa của tủy gai

Chất trung gian lipid trong sự nhạy cảm

hóa trung ương

Nitric oxide trong sự nhạy cảm hóa

trung ương

Các Enzymes phosphoryl hóa

Hệ thống hành não - tủy gai

Đáp ứng của sừng sau tủy đối với

kích thích đau

Mối liên hệ mật thiết cường độ kích thích với tần

số phóng lực của neuron sừng sau tủy và mức độ

cảm nhận đau.

Kích thích lập đi lập lại và liên tục các sợi C ở tần

số >0.5 Hz khiến cho neuron cảm giác WDR

(wide dynamic range) của sừng sau tủy dễ dàng

phóng lực nhiều hơn ( hiện tượng Wind-up).

Trạng thái đau kéo dài khiến cho neuron WDR

sừng sau tủy trở thành nhạy cảm hơn, tăng hoạt

động phóng lực và tăng trường cảm giác so với lúc

bình thường.

Thụ thể glutamate trong sự nhạy

cảm hóa trung ương

Ở trạng thái bình thường với điện thế màng ở

trạng thái nghỉ, NMDA receptor ở tình trạng bị

magnesium chẹn (magnesium block). Trong điều

kiện này, glutamate không hoạt hóa được thụ thể

NMDA này.

Khi có sự khử cực nhẹ do bởi hoạt động của các

thụ thể AMPA và SP, magnesium block bị loại bỏ

và glutamate hoạt hóa được thụ thể NMDA.

Thụ thể NMDA được hoạt hóa sẽ khiến ion Ca++

xâm nhập ồ ạt vào trong neuron cảm giác thứ

cấp làm cho sự dẫn truyền của neuron này tăng

lên.

Chất trung gian lipid trong sự nhạy

cảm hóa trung ương

Những kích thích lập đi lập lại của các sợi hướng

tâm sơ cấp và sự tăng lượng ion Ca++ trong các

neuron của sừng sau tủy dẫn đến sự hình thành

ghênh thác phóng thích prostaglandins ở tại tủy

sống.

Prostaglandins tác động lên các thụ thể trước

sinap ( có ở trên tận cùng của sợi hướng tâm sơ

cấp ) và các thụ thể sau sinap (ở trên neuron cảm

giác của tủy sống ) đưa đến tăng phóng thích chất

dẫn truyền thần kinh của sợi sơ cấp ( mở kênh

Calci phụ thuộc điện thế ) và tăng phóng lực của

neuron sau sinap ở sừng sau tủy gai ( bất hoạt

glycine receptor ).

Chất trung gian lipid trong sự nhạy

cảm hóa trung ương

Chất ức chế cyclooxygenase (COX) được chứng

minh là có tác động tại tủy gai và ức chế sự

phóng thích prostanoid ở nơi này ( giảm tăng cảm

đau sau chấn thương ).

Nitric oxide trong sự nhạy cảm hóa

trung ương

Nitric oxide (NO) được phóng thích tại tủy gai sau

khi có sự hoạt hóa bởi hoạt động của các sợi

hướng tâm sơ cấp.

NO có tác động làm tăng phóng thích chất trung

gian thần kinh vốn là một yếu tố cần cho sự hình

thành trạng thái nhạy cảm hóa trung ương.

Các enzyme phosporyl hóa trong

nhạy cảm hóa trung ương

Nhiều loại enzymes có ở neuron có tác động

phosphoryl hóa các vị trí đặc hiệu trên các kênh

và các thụ thể. ở tại tủy gai, nhiều loại protein

kinase này có thể bị hoạt hóa bởi các phóng lực

hướng tâm tần số cao:

- protein kinase C (PKC) được hoạt hóa khi có sự

tăng calci nội bào; sau khi được hoạt hóa PKC sẽ

phosphoryl hóa NMDA receptor mà hệ quả cuối

cùng là tăng ảnh hưởng sau sinap của glutamate.

- sự hoạt hóa của P38 mitogen-activated protein

kinase dẫn tới sự hoạt hóa của PLA2.

Các hệ thống hành não-tủy gai trong

sự nhạy cảm hóa trung ương

Hoạt động phóng lực hướng tâm bắt nguồn từ

lamina I của sừng sau tủy kích hoạt đường thần

kinh kích thích hướng lên đi về thân não.

Tại tầng hành não neuron norepinephrine và

neuron serotonin cho sợi đi xuống tác động trở lại

lên sừng sau tủy (bulbospinal projections):

- đường noradrenergic có tác động ức chế;

- đường serotoninergic có tác động tán trợ cho

hiện tượng wind-up.

Phân Loại Đau

Phân loại đau theo cơ chế bệnh sinh

Đau do hủy hoại mô (nociceptive

pain) và đau do viêm

(inflammatory pain)

Đau nguồn gốc thần kinh

(neuropathic pain) xảy đến mặc

dù không có kích thích gây hủy

hoại mô

Đau hỗn hợp (mixed pain)

Phân loại đau theo tính thời gian

Đau thoáng qua

Đau cấp tính

Đau mạn tính:

- do ung thư

- do bệnh không phải là ung thư

Bảng 4 - Đặc điểm phân biệt đau cấp và đau

mạn tính

Đặc điểm Đau cấp Đau mạn

Nguyên nhân Thường rõ rệt Thường mơ hồ

Thời gian tồn tại

của tc đau

Ngắn, tính chất rõ Kéo dài > 3 tháng;

hoặc vẫn tồn tại

sau khi vết thương

đã lành

Điều trị Bệnh hay tổn

thương đã tạo ra

cảm giác đau

Bệnh hay tổn

thương đã tạo ra

cảm giác đau;

Triệu chứng đau tự

thân

ĐAU DO HỦY HOẠI MÔ

(NOCICEPTIVE PAIN)

Chấn thương

Viêm

U xâm lấn, chèn ép

Tác nhân lý hóa (nhiệt, hóa chất, áp

lực)

ĐAU NGUỒN GỐC THẦN KINH

(NEUROPATHIC PAIN)

Đau nguồn gốc thần kinh là hệ quả

của sự tổn thương và / hay của sự

hoạt động bất thường của đường

cảm giác tại hệ thần kinh ngoại biên

(TKNB) hay tại hệ thần kinh trung

ương (TKTU).

Khác với đau do hủy hoại mô

(nociceptive pain), đau nguồn gốc

thần kinh không có giá trị bảo vệ

sinh học, thường gây phế tật, mạn

tính và kháng trị

Đau nguồn gốc thần kinh thường gặp

Bệnh thần kinh ngoại biên đái tháo

đường thể đau buốt.

Đau sau zona

Đau trong bệnh thần kinh ngoại biên do

nhiễm HIV

Đau sau tổn thương đám rối hay dây

thần kinh

Đau dây V vô căn

Đau trong hội chứng đồi thị

Đau trong viêm tủy

Bảng 5 - Khác biệt về đáp ứng điều trị của

đau do hủy hoại mô và đau nguồn gốc thần

kinh

Phương thức điều

trị

Đáp ứng của đau

nociceptive

Đáp ứng của đau

neuropathic

Thuốc kháng viêm

không steroid

Có Không hoặc kém

Opioid Có Không hoặc kém

Thuốc chống động

kinh, thuốc chống

trầm cảm

Không Có

Thuốc ức chế kênh

natri

Có

Tiếp Cận Chẩn

Đoán Đau

THĂM KHÁM BỆNH NHÂN BỊ

ĐAU

1. BỆNH SỬ

2. KHÁM THỰC THỂ

3. ĐÁNH GIÁ CÁC LÃNH VỰC CÓ LIÊN QUAN

VỚI ĐAU

4. THANG ĐIỂM VỀ ĐAU

5. KHẢO SÁT HÌNH ANH HỌC, ĐIỆN CƠ VÀ

CÁC THĂM DÒ CHUYÊN BIỆT KHÁC

Bệnh sử về đau Thuộc tính chính của ĐAU:

- cách khởi phát, thời gian tính

- vị trí (dùng hình giải phẫu)

- mức độ

- tính chất

- yếu tố làm nặng thêm / thuyên giảm

- điều trị đã có

Ảnh hưởng của đau trên:

- sinh hoạt thường ngày

- hoạt động nghề nghiệp

Khám thực thể Tìm triệu chứng của căn bệnh gây đau

Sinh hiệu và biểu lộ tổng quát

Khám vùng đang đau (biến dạng giải phẫu, thay đổi màu sắc hay tính chất của da, cơ co thắt

Phân biệt các đặc điểm đau:

- đau do hủy hoại mô (nociceptive pain)

- đau do viêm (inflammatory pain)

- đau nguồn gốc thần kinh (neuropathic pain)

- đau hỗn hợp (mixed pain)

Các hội chứng đau Đau chức năng (functional pain)

Đau xương khớp

Đau trong ung thư

Phức hợp đau theo vùng (complex regional pain syndrome)

Đau của chi ma (phantom pain)

Đau của màng phổi

Đau của bệnh đám rối thần kinh

Đau bọng đái

Đau trực tràng

Đánh giá các lãnh vực có liên quan

với đau

Yếu tố tâm lý và tâm thần

Yếu tố xã hội

Yếu tố tinh thần, tôn giáo

Yếu tố văn hóa

Thang điểm đánh giá đau

McGill Pain Questionnaire

Thang điểm đánh giá mức độ đau bằng số (0 đến

10)

Thang điểm đau nhẹ - đau vừa – đau nhiều

Visual Analogue Scale

Bảng 6 – Thang điểm số mô tả đau

Số Mô tả

0 Không có đau

1-2 Đau hay khó chịu ít và nhẹ

Không ảnh hưởng lên sinh hoạt thường ngày

3 Đau nhẹ cho đến trung bình, vừa phải

Có chi phối nhiều hơn

Có thể ảnh hưởng lên sinh hoạt sử dụng dụng cụ thường

ngày

4 Đau trung bình, vừa phải

Giới hoạt các hoạt động sử dụng dụng cụ và hoạt động

nghề nghiệp thường ngày

Bảng 6 – Thang điểm số mô tả đau ( tiếp

theo )

Số Mô tả

5-6 Đau trung bình, vừa phải

Mức độ đau ngày càng tăng

7 Đau vừa phải cho đến đau nhiều

Toàn bộ các sinh hoạt thường ngày bị ảnh

hưởng

8-9 Đau nhiều

10 Đau rất nhiều

Bệnh nhân bị bất động hay kiệt sức vì đau

Đánh giá mức độ đau theo 3 bậc

thang của WHO: điểm 0 đến 10

Đau nhẹ (1 đến 3)

Đau vừa phải hay trung bình (4

đến 6)

Đau nhiều hay nặng (7 đến 10)

KHẢO SÁT CẬN LÂM SÀNG

Hình ảnh học:

- X quang

- CT

- MRI

- xạ hinh xương

- thermography

Chẩn đoán điện

- EMG

- QST

Điều Trị Đau Bằng

Thuốc

3 bậc thang điều trị đau của

WHO

Thuốc dùng trong bậc 1

- đau nhẹ, điểm 1 đến 3 của thang

điểm 0 đến 10

Thuốc dùng trong bậc 2

- đau vừa, điểm 4 đến 6

Thuốc dùng trong bậc 3

- đau nhiều, dữ dội, điểm 7 đến 10

Điều trị đau nhẹ (bậc 1)

Thuốc kháng viêm không steroid

(nonsteroidal anti-inflammatory

drugs, NSAIDS)

Acetaminophen

Bảng 6 – Phân loại các thuốc giảm đau đơn

giản

Acetaminophen

NSAID không kê

toa

Salicylates Acetylated

salicylates

(vd, aspirin)

Nonacetylated

salicylates

(vd, salicylate natri)

Propionic acids

(vd, ibuprofen,

naproxen sodium,

ketoprofen)

Acetaminophen

Cơ chế tác động trong giảm đau và giảm sốt

chưa rõ (tác động trung ương?):

- ức chế tổng hợp prostaglandins ( tác động

bán phần trên COX1, COX2, COX3)

Điều trị đau tốt, được sử dụng cho bệnh nhân

không dung nạp hay bị chông chỉ định

dùng aspirin, bệnh nhân đang dùng thuốc

kháng động, bệnh nhân đang dùng thuốc thải

acid uric.

Acetaminophen

Chỉ định trong các chứng đau thông thường

(đau đầu, đau răng, đau khớp, đau cơ, đau

hành kinh. Đau do viêm thoái hóa khớp

háng, khớp gối ( Khuyến cáo của ACR ).

Nguy cơ độc cho gan:

- gây độc cấp tính cho gan

- dùng thận trong ở bệnh nhân uống rượu,

thiếu ăn, có rối loạn tiêu hóa quan trọng.

Dùng liều cao, dài ngày có thể gây độc cho

thận

Aspirin

Thuốc giảm đau sử dụng nhiều nhất (đưa vào thị trường ở Mỹ năm 1899).

Tác dụng giảm đau nhẹ và vừa, kháng viêm, chống sốt, chống kết tập tiểu cầu.

Cơ chế tác động:

- ức chế tổng hợp prostaglandins (eicosanoid) ngoại vi ( tác động trên PGH synthase): giảm thromboxane và prostacyclin.

- ức chế trên prostaglandins ở tủy gai ?

Aspirin Chỉ định cho các loại đau thông thường ( đau do

viêm, đau răng, đau đầu, đau cơ xương khớp, đau hành kinh, đau ở da móng ).

Thận trọng và lưu ý:

- không dùng cho thiếu nhi và thiếu niên bị cảm cúm ( hc Reye )

- không dùng cho bệnh nhân hen phế quản, có bệnh dạ dày tá tràng

- ngưng aspirin 7 ngày trước phẫu thuật

- tiếng ve kêu có thể báo hiệu ngộ độc thuốc

Thuốc kháng viêm không steroid

(nonsteroidal anti-inflammatory

drugs)

Tác dụng giảm đau ở liều thấp, tác dụng

kháng viêm ở liều cao. Tất cả NSAIDs đều có

tác dụng giảm sốt.

Tất cả các loại NSAIDs có hiệu lực giảm đau

và kháng viêm tương tự aspirin; có tác dụng

phụ trên dạ dày nhẹ hơn aspirin.

NSAIDs được chỉ định:

- khi các thuốc giảm đau đơn giản như

actaminophen, aspirin thất bại

- khi có sự hiện diện của viêm

Thuốc kháng viêm không steroid

(nonsteroidal anti-inflammatory

drugs)

Dùng liều thấp ban đầu, sau đó tăng liều dần

cho đến khi đạt hiệu quả điều trị.

Không dùng phối hợp các NSAIDs với nhau,

không phối hợp NSAIDs với aspirin.

Tác dụng phụ:

- tăng nguy cơ loét dạ dày (ức chế COX

không chọn lọc)

- tăng nguy cơ bệnh tim mạch ? (ức chế

COX-2)

- nặng thêm bệnh thận sẵn có

Bảng 7 – Các thuốc kháng viêm không steroid

(NSAIDs) Propionic acids Salicylates Phenylcetic acids

Ibuprofen Aspirin Diclofenac sodium

Naproxen Diflunisal Enolic acids

Naproxen sodium Choline magnesium Meloxicam

Fenoprofen Trisalicylate Piroxicam

Ketoprofen Sulindac Naphthylkanone

Oxaprozin Etodolac Nabumetone

Pyrrolactic acids Tolmetin COX- 2 selective

Ketorolac Anthranilic acids Celebrex

Indoleacetic acids Mefenamic acid

Indomethacin

Bảng 8 - Hướng dẫn chọn lựa NSAIDs tối ưu

Trước khi dùng thuốc:

-đánh giá tình trạng gan, thận và tim mạch

-Tiền sử loét dạ dày tá tràng

Xác định đường đưa thuốc tốt nhất vào cơ thể

Tìm loại thuốc phù hợp nhất với kiểu dùng thuốc

Chọn thuốc thường dùng phù hợp với hội chứng đau

cần điều trị

Bảng 9 – Tác dụng phụ của thuốc kháng

viêm không steroid

Tim mạch NSAIDs: tăng huyết áp, giảm

hiệu lực của thuốc chống tăng

huyết áp, ức chế kết tập tiểu

cầu, dễ chảy máu.

Thuốc ức chế COX2: nhồi máu

cơ tim, đột quỵ, bệnh huyết khối

và thuyên tắc

Tiêu hóa Loét, thiếu máu, xuất huyết

đường tiêu hóa, lũng ống tiêu

hóa, tiêu chảy, buồn nôn, biếng

ăn, đau bụng

Bảng 9 – Tác dụng phụ của thuốc kháng

viêm không steroid ( tiếp theo )

Thận Suy chức năng thận, bệnh thận

do thuốc giảm đau, tích nước và

muối, phù, giảm hiệu lực của

thuốc lợi tiểu, giảm thải tiết

urate, tăng kali huyết

Hệ thần kinh trung

ương

U7o7nhnsaids; nhức đầu,

choáng váng, chóng mặt, lú lẫn,

trầm cảm.

Salicylates: hạ thấp ngưỡng co

giật, tăng thông khí

Tăng nhạy cảm Viêm mũi vận mạch, suyễn, nổi

ngứa ở da, phừng mặt, huyết áp

thấp, sốc.

Điều trị đau vừa (bậc 2) Codeine - tác động trên μ opioid receptors Tramadol - là chất đồng vận của μ opioid receptors - thêm tác động ức chế tái thu serotonin và

norepinephrine - hoạt tính kháng viêm? Hydrocodone Oxycodone

(acetaminophen/codeine; acetaminophen/hydrocodone; acetaminophen/oxycodone; acetaminophen/tramadone; ibuprofen/hydrocodone; ibuprofen/oxycodone; tramadol)

Điều trị đau nhiều (bậc 3)

Opioids

Morphine

Oxycodone

Hydromorphone

Fentanyl

Methadone

Opioids trong điều trị đau

Opioids vẫn là thuốc quan trọng để

điều trị đau và đã được công nhận như

là phương tiện điều trị đau cần thiết có

hiệu quả trong các tình huống đau:

- đau cấp tính chu phẫu thuật

- đau mức độ vừa, đau mức độ nặng.

Việc sử dụng opioids để điều trị các

chứng đau không do bệnh ung thư vẫn

là một vấn đề đang tranh cãi.

Opioids trong điều trị đau

Trong sử dụng opioids, cần chú ý đến:

- đặc điểm tâm lý, bệnh tật của bệnh

nhân

- mức độ đau

- các tác dụng phụ và tác dụng gây

nghiện của opioids

- sự cần thiết trao đổi và giải thích cho

người bệnh và thân nhân của họ về việc

dùng thuốc nhóm này.

Thuốc điều trị đau hỗ trợ

Chống trầm cảm ba vòng (tricyclic

antidepressants)

Ức tái thu serotonin-norepinephrine

(serotonin-norepinephrine reuptake inhibitors,

SNRIs)

Chống động kinh (anticonvulsivants)

Chẹn kênh natri (sodium channel blockers)

Đối vận của thụ thể NMDA (NMDA receptor

antagonists)

Thuốc hỗ trợ điều trị đau

Thuốc chống trầm cảm

Thuốc chống động kinh

Thuốc dãn cơ có tác ụng tại hệ thần

kinh trung ương

Thuốc gây tê tại chỗ và toàn thân

Thuốc chống trầm cảm trong điều

trị chống đau Kể từ lúc được đưa vào sử dụng trong thập niên 50

của thế kỷ XX, thuốc chống trầm cảm đã được sử dụng để điều trị đau.

5 nhóm thuốc chống trầm cảm:

- thuốc chống trầm cảm ba vòng (tricyclic antidepressants, TCAs)

- thuốc ức chế chọn lọc tái thu nhận serotonin (selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs)

- thuốc ức chế tái thu nhận serotonin và noradrenalin (serotonin and noradrenergic reuptake inhibitors, SNaRIs)

- thuốc chống trầm cảm noradrenergic và serotoninergic đặc hiệu (noradrenergic and specific serotoninergic antidepressants, NaSSAs)

- thuốc ức chế monoamine oxidase (monoamine oxidase inhibitors, MAOIs)

Thuốc chống trầm cảm ba vòng

(TCAs)

Cơ chế tác động

- ức chế sự tái thu nhận serotonin và

norepinephrine

Các loại thuốc chống trầm cảm ba vòng:

- amitriptyline

- desipramine

- nortriptyline

- trazodone

Thuốc ức chế chọn lọc tái thu nhận

serotonin (SSRIs)

đã được chứng minh có tác dụng giảm đau mặc

dù kém hiệu lực hơn TCAs; ít tác dụng phụ hơn

TCAs.

Có tác động ức chế chọn lọc sự tái thu nhận

serotonin (ức chế bơm Na/K adenosine

triphosphate)

Các loại thuốc SSRIs:

- fluoxetine

- paroxetine

- sertraline

Thuốc ức chế chống trầm cảm

khác

Venlafaxine (SNaRIs)

Reboxetine (NaRIs)

MAOIs

Thuốc chống động kinh Một số thuốc chống động kinh được sử dụng để

điều trị các chứng đau nguồn gốc thần kinh

(neuropathic pain), trong số đó phenytoin là thuốc

đầu tiên đã được sử dụng trong thập niên 1950

của thế kỷ XX với mục đích này.

Các thuốc chống động kinh được phân biệt thành

hai nhóm:

- nhóm 1: tác động thông qua điều biến hoạt

động của các kênh natri phụ thuộc điện thế.

- nhóm 2: tác động bằng các cơ chế khác.

Bảng 10 - Thuốc chống động kinh được sử dụng

trong điều trị chống đau nguồn gốc thần kinh

Thuốc nhóm 1 Thuốc nhóm 2

Phenytoin Gabapentin

Carbamazepin Tiagabin

Oxcarbazepin Divalproex sodium &

Valproic acid

Lamotrigrine Pregabalin

Topiramate

Sử dụng thuốc chống động kinh

trong điều trị đau nguồn gốc thần

kinh

Cần thăm dò từ từ xem loại thuốc nào phù hợp

với bệnh nhân ( có hiệu quả, ít tác dụng phụ ) với

tăng liều dần để đạt kết quả tốt nhất: “ start slow

go slow “

Cần tạo sự hợp tác tốt thầy thuốc - bệnh nhân

trong việc sử dụng thuốc chống động kinh để điều

trị đau neuropathic và nhấn mạnh sự cần thiết

“phải dùng thử thuốc để mới chọn được cuối cùng

thuốc phù hợp nhất” (“ trial and error”).

Khuyến cáo của AAN về điều trị một

số loại đau nguồn gốc thần kinh

Thuốc điều trị đau dây V vô căn (AAN & EFNS):

- carbamazepine (Level A)

- oxcarbazepine (Level B)

- lamotrigine và baclofen (Level C)

Thuốc điều trị đau trong bệnh thần kinh ngoại

biên đái tháo đường đau buốt (AAN):

- pregabalin (Level A)

- venlafaxine, duloxetine, amitriptyline,

gabapentin, valproate, opioids, capsaicin (Level

B)

Hệ

TKNB CBZ

OXC

PHT

TCA

LTG

TPM

Mexiletine

Lidocaine

Na+

Tủy sống

Não Ức Chế

hướng

Xuống

Ca++ : GBP; OXC; PGB

NMDA: Ketamine, TPM

Dextromethorphan

Methadone

Thuốc khác Capsaicin

NSAIDs

COX-2 inhibitors

Levodopa Beydoun A. 2001.

Hình 2. Các mục tiêu của điều trị

đau do thần kinh

Nhạy cảm hóa trung ương Nhạy cảm hóa

Ngoại vi

NE/5HT

Thụ thể opiate

TCAs

SSRIs

SNRIs

SSNRIs

Opiates

Tramadol

Giới hạn của dược lý điều trị học các

chứng đau

Tác dụng phụ của thuốc

Tác dụng gây nghiện của một số thuốc

(opioids, an thần )

Đặc điểm riêng của cơ thể người bệnh

Bảng 11 – Các phương thức điều trị đau

Thuốc Thuốc giảm đau, kháng viêm

Opioids

Thuốc hỗ điều trị đau hỗ trợ

-chống trầm cảm

-Chống động kinh

-Thuốc dãn cơ tác động trung

ương

-Thuốc tê ( dán tại chỗ, đường

toàn thân )

Phong bế thần kinh

TENS, châm cứu, phương

pháp vật lý trị liệu khác

Can thiệp tâm lý

Phẫu thuật

Tham khảo thêm American Geriatric Society (2009). New pain guideline for older patients. Avoid

NSAIDs, consider opioids. JAMA, 302 (1).

CE Argoff (2003). Managing neuropathic pain: New approaches for today’s clinical practice (Medscape)

AI Basbaum, T.M. Jessell (2000). The perception of pain. In Eric R. Kandel, James H. Schwartz, Thomas M. Jessell eds Principles of Neural Science, 4th edition, McGraw-Hill international edition, pp 472.

V Bril, J. England, GM Franklin, et al. (2011). Evidence-based guideline: Treatment of painful diabetic neuropathy. Neurology, 76: 1758.

A Dickenson. Central pain modulation (2011). Central pain modulation. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p31.

R Emkey, N Rosenthal, S-C Wu et al. (2004). Efficacy and safety of Tramadol/Acetaminophen tablets (Ultracet) as add-on therapy for osteoarthritis pain in subjects receiving a COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drug: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. The Journal of Rheumatology, 31 (1): 150.

G Gronseth, G Gruccu, J Alksne, et al. (2008). Practice parameter: The diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): reports of the quality standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology, 71: 1183.

R Norman Harden (2006). Neuropathic pain. In Jaime H. Von Roenn, Judith A. Paice, Michael E. Preodor eds Current Diagnosis & Treatment – Pain, McGraw-Hill international edition, pp122.

E Dianiela Hord, Jennifer A Haythornwaite, Srinivasa N Raja (2005). Comprehensive evaluation of the patient with chronic pain. In Marco Pappagallo ed The neurological basis of of pain, McGraw-Hill international edition, pp 209.

Tham khảo thêm

JD Loeser (2006). The current issues in pain management. In Jaime H. Von Roenn, Judith A. Paice, Michael E. Preodor eds Current Diagnosis & Treatment – Pain, McGraw-Hill international edition, pp 1.

Christine Miaskowski (2005). Principles of pain assessment. In Marco Pappagallo ed The neurological basis of of pain, McGraw-Hill international edition, pp 195.

GE Ruoff, N Rosenthal, D Jordan, et al (2003). Tramadol/Acetaminophen combination tablets for the treatment of chronic low back pain: A multicenter, randomized, placebo-controlled outpatient study. Clinical Therapeutics. Excerpta Medica, Inc., 1123.

TJ Schnitzer (2006). Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatology, 25 (suppl 1), S22.

Rb Supernaw (2011). Simple analgesics. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p878.

SD Waldman (2011). Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and cyclooxygenase-2 inhibitors. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p884.

SD Waldman, CW Waldman (2011). Role of antidepressants in the management of pain. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p913.

SD Waldman, CV Waldman (2011). Anticonvulsants. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p919.

TL Yaksh, D Luo (2011). Anatomy of the pain processing system. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p10.

TL yaksh, D Luo (2011). Dynamic of the pain processing sytem. In Steven D Waldman editor Pain Management 2nd edition, Elsevier-Saunders, p19.

Cảm Ơn Quý Vị Đã Theo Dõi