till läsaren - kela · ♦ om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig...

qáää=ä®ë~êÉå==

=

Till läsaren

Föreliggande handbok är en presentation av systemet för ersättande av

sjukvårdskostnader enligt sjukförsäkringslagen. Den ersätter hand-boken Läkararvoden, undersökning och behandling, Ersättning från sjukförsäkringen som utgavs 1.1.2005.

Anvisningarna grundar sig på sjukförsäkringslagen och statsrådets

förordningar och på de avtal om direktersättningsförfarande som Folkpensionsanstalten (FPA) ingått med Finlands Läkarförbund och Läkarföretagens förening.

Till sjukförsäkringslagen har fogats en bestämmelse om direkt-

ersättningsförfarande som gäller från 1.1.2007. Direktersättnings-förfarandet är avsett att ersätta det tidigare förfarandet med full-maktsavtal.

I denna publikation redogörs för sjukförsäkringens allmänna principer

och för ersättandet av läkararvoden och läkarordinerad undersökning och behandling. Dessutom redogörs för innehållet i ramavtalen om direktersättningsförfarande och för hur anslutningsavtal ingås samt för hur förfarandet går till i praktiken. Vidare redogörs kortfattat för ersättandet av resekostnader och läkemedelskostnader. De ersätt-ningsgrundande taxorna jämte tillämpningsanvisningar ingår i en separat handbok: "TAXOR, Läkararvoden, undersökning och be-handling, Taxor för sjukförsäkringsersättningar". Anvisningarna är avsedda för serviceproducenterna och för FPAs och arbetsplats-kassornas personal.

Information om sjukförsäkringsförmånerna finns också på Folk-

pensionsanstaltens (FPA:s) webbplats (www.fpa.fi) och i FPA:s broschyrer, som finns uppräknade i slutet av denna handbok.

Med hälsning i samarbetets tecken Folkpensionsanstalten

=

=

=

Innehåll

1 Sjukförsäkringens principer ................................................................1 1.1 Syfte ................................................................................................ 1 1.2 Förutsättningar för beviljande ...................................................... 1

1.2.1 Sjukdom, graviditet, förlossning.................................... 2 1.2.2 Nödvändig sjukvård ....................................................... 2 1.2.3 Begränsningar i ersättningsrätten .................................. 2

1.3 Belopp ............................................................................................ 4 1.3.1 Taxor till grund för ersättning ....................................... 4 1.3.2 Beräkning av ersättning.................................................. 5

1.4 Förhållandet till ersättning enligt annan lag ................................ 6 1.5 Ansökan om ersättning ................................................................. 7

1.5.1 Blanketter ........................................................................ 7 1.5.2 Utredning över betalningen ........................................... 9

1.6 Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden ........................... 10 2 Läkararvoden ......................................................................................12 3 Undersökning och behandling ..........................................................15 4 Tandvård .............................................................................................18

4.1 Tandvård...................................................................................... 18 4.2 Frontveteraner och minröjare .................................................... 19

5 Läkemedelskostnader.........................................................................20 5.1 Specialersättningsgilla läkemedel................................................ 20 5.2 Läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning .......... 21 5.3 Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader...................... 21 5.4 Byte av läkemedel ........................................................................ 22 5.5 Dosdispensering .......................................................................... 22 5.6 Närmare information om läkemedelsersättningar .................... 22

6 Resekostnader .....................................................................................23 7 Direktersättningsförfarande vid betalning av

sjukvårdsersättningar till serviceproducenter .................................25 7.1 Direktersättningsförfarandet ...................................................... 25 7.2 Anslutning till förfarandet .......................................................... 26

7.2.1 Från fullmaktsförfarande till direktersättningsförfarande.......................................... 27 7.2.2 Anmälning av förändringar.......................................... 27

7.3 Serviceproducentens uppgifter och skyldigheter....................... 28 7.3.1 Kontroll av att patienten omfattas av sjukförsäkringen ........................................................... 28

fååÉÜ�ää=

=

=

7.3.2 Debitering av självriskandel ......................................... 28 7.3.3 Utredningar till kunden ............................................... 29 7.3.4 Reklam och annonser ................................................... 30 7.3.5 Lämnande av uppgifter till FPA................................... 30

7.4 Begränsningar i direktersättningsförfarandet ............................ 30 7.5 Leverans av redovisningsdata till FPA........................................ 31

7.5.1 Redovisning på blankett ............................................... 31 7.5.2 Elektroniskt förfarande................................................. 33 7.5.3 Från redovisning på blanketter till elektroniskt redovisningsförfarande................................................. 34

7.6 Betalning av ersättningar till serviceproducenten...................... 35 7.7 Avgörande av meningsskiljaktigheter......................................... 35 7.8 Avtalets giltighet och avslutande av avtal ................................... 36

8 Uppföljning och kontroll ...................................................................37 BILAGOR Bilaga 1. Ramavtal, direktersättningsförfarande .........................................38 Bilaga 2. Anslutningsavtal.............................................................................45 Bilaga 3. Bilaga rörande ändring av anslutningsavtalet ..............................47 Bilaga 4. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, blankett SV 120 ..............................................................................48 Bilaga 5. Undersöknings- / behandlingsordination, blankett SV 3............49 Bilaga 6. Ordination av laboratorieundersökning, blankett SV 3a ............50 Bilaga 7. Undersöknings- och behandlingsordination för fysioterapi, blankett SV 3FM ............................................................................51 Bilaga 8. Utredning om fysioterapi, blankett SV 3FS..................................52 Bilaga 9. Ansökan om ersättning för sjukvårdskostnader, blankett SV 127 ..............................................................................53 Bilaga 10. Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen, blankett SV 131 ..........................................54 Bilaga 11. Redovisning för sjukvårdskostnader � direktersättnings- förfarande, blankett SV 132...........................................................56 Bilaga 12. Elektronisk redovisning vid direktersättningsförfarande ............58 Bilaga 13. Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning, blankett SV 67 ................................................................................59 Bilaga 14. FPA-kort ........................................................................................60 Bilaga 15. Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter................................61 Bilaga 16. Det europeiska sjukvårdskortet.....................................................62 Bilaga 17. Beställning av sjukförsäkringsblanketter .....................................63 Bilaga 18. Beställning av läkarstämplar..........................................................64

=

=

=

Bilaga 19. FPA-adresser .................................................................................65 Bilaga 20. FPA-broschyrer ..............................................................................66 Bilaga 21. Broschyrer om din grundtrygghet ................................................67

pàìâÑ∏êë®âêáåÖÉåë=éêáåÅáéÉê=

=

=

N

1 Sjukförsäkringens principer

1.1 Syfte Sjukförsäkringen tryggar den försäkrades rätt till ersättning för nödvändiga kostnader vid sjukdom och vid graviditet och förlossning. Sjukförsäkringen ersätter en del av kostnaderna för privata sjuk- och hälsovårdstjänster samt en del av kostnaderna för läkemedelsbehandling och för resor som gjorts på grund av sjukdom. 1.2 Förutsättningar för beviljande Rätt till ersättningar enligt sjukförsäkringslagen Den som är bosatt i Finland är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen (SFL). Huruvida en person skall anses bosatt i Finland avgörs utgående från lagen om tillämpning av lagstiftningen om bosättningsbaserad social trygghet, oberoende av en persons medborgarskap. Också personer som kommit till Finland för att förvärvsarbeta eller idka företagsverksamhet är försäkrade från att de inlett sitt lönearbete eller sin företagsverksamhet, förutsatt att lönearbetet/företags-verksamheten pågår minst fyra månader i sträck. Rätten till förmåner tillkommer dem som uppfyller de villkor som stadgas i sjukförsäkringslagen. Försäkringstillhörigheten påvisas med FPA-kortet eller med ett giltigt identitetskort som innehåller sjukförsäkringsuppgifter. Det europeiska sjukvårdskortet som beviljas av FPA kan inte användas som bevis på för-säkringstillhörigheten. Också en person som vistas tillfälligt i Finland kan ha rätt till sjukvårds-ersättning ifall han omfattas av ett socialförsäkrings- eller sjukvårdsavtal mellan Finland och sitt bosättningsland eller av de sjukvårdsbestämmelser som finns i socialförsäkringslagstiftningen i en EU-stat eller ett land som tillämpar EG-lagstiftningen. I sådana fall skall personen alltid betala vård- eller behandlingsarvodet till servicegivaren och kostnaderna för läkemedel på apoteket. Därefter kan han ansöka om ersättning på vistelseortens FPA-byrå, där han också måste intyga sin rätt till ersättning i enlighet med social-försäkringslagstiftningen i EU-staten eller det land som följer EG-lagstiftningen eller i enlighet med den överenskommelse som han hänvisar till.


=

=

O

En person som är bosatt i Finland, men som tillfälligt vistas utomlands, har på vissa villkor rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som han eller hon debiterats för utomlands. Ersättning betalas dock inte om det är den offentliga hälso- och sjukvården som har ordnat vården genom köp av tjänster utomlands. 1.2.1 Sjukdom, graviditet, förlossning Den försäkrade har rätt till ersättning för kostnader för nödvändig sjukvård och för nödvändiga kostnader som hänför sig till graviditet eller förlossning. Undersökning som utförts av läkare eller tandläkare för konstaterande eller uteslutande av misstänkt sjukdom och för ordinerande av vård är också ersättningsgill. 1.2.2 Nödvändig sjukvård Vården måste vara nödvändig. Kostnaderna ersätts endast till det belopp som den försäkrade, med undvikande av onödiga kostnader men utan äventyrande av hälsan, haft att betala för vården. Som nödvändig anses vård i enlighet med allmänt accepterade principer för god vårdpraxis. Undersökning och behandling som en läkare eller tandläkare ordinerar måste grunda sig på anamnesen och på kliniska undersökningar. 1.2.3 Begränsningar i ersättningsrätten Sjukvårdsersättningarna är avsedda att reducera de kostnader patienterna har när de anlitar privat hälsovårdsservice. Ersättning betalas inte ♦ för avgifter för kommunala hälsovårdstjänster som uppburits med stöd av

lagen om klientavgifter inom social- och hälsovården (734/1992) ♦ för kostnader för sjukvård som ordnats av en kommun eller samkommun

på det sätt som avses i 4 § lagen om planering av och statsandelar för social- och hälsovården (733/92), t.ex. när

• den offentliga hälso- och sjukvården har köpt service av en privat

serviceproducent eller


=

=

P

• en patient skickats från en hälsovårdscentral eller ett sjukhus till under-sökning eller behandling hos en privat serviceproducent

♦ för sjukvårdskostnader när privata hälso- och sjukvårdstjänster har ordnats

i den kommunala social- och hälsovårdens lokaler ♦ för kostnader för läkemedelsbehandling i samband med kommunal sjuk-

vård när läkemedelsbehandlingen har givits på öppen mottagning ♦ om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig vård-

inrättning, med undantag för patienter i specialavgiftsklass. Systemet med specialavgiftsklass gäller till 29.2.2008.

♦ för kostnader i samband anskaffningen av vårdtillbehör, hjälpmedel och

proteser som ansluter sig till sjukvård eller som den försäkrade annars behöver

♦ för vårddags-, poliklinik-, expeditions- eller andra motsvarande avgifter

som uppburits för privata sjuk- och hälsovårdstjänster. Av hvc-läkare eller sjukhusläkare utfärdad remiss medför rätt till ersättning endast för sådana kostnader för fysioterapi och ljusbehandling för hudsjukdom som patienten har betalat till en privat serviceproducent. Av hvc-tandläkare utfärdad remiss medför rätt till sjukförsäkringsersättning för frontveteraners och minröjares kostnader för helprotesarbete utfört av specialtandtekniker när patienten betalat dem till en privat serviceproducent. Om klienten på remiss av privatläkare undersöks vid en enhet inom den offentliga hälso- och sjukvården är utgångspunkten den att han betalar avgifter i enlighet med klientavgiftsförordningen och att ersättning enligt sjuk-försäkringslagen inte utges. Ersättning kan emellertid betalas när en privat serviceproducent tagit ut en avgift av klienten för laboratorieundersökningar som serviceproducenten skaffat inom den offentliga sektorn och när labora-torieprov av en person som är patient hos den privata sektorn har tagits på en hälsovårdscentral och provet har skickats för analys till ett privat laboratorium och den serviceprocent som skrivit remissen fakturerar klienten. Ovan nämnda begränsningar tillämpas även på behandling som anordnats av den offentliga hälsovården på Åland.


=

=

Q

Sjukförsäkringen ersätter inte ♦ preventiv vård, med undantag för tandvård ♦ vaccinationer, hälsoundersökningar eller undersökningar för utfärdande

av läkarintyg för körkort, studier e.d. ♦ screeningundersökningar, t.ex. mammografi-, osteoporos-, kolesterol-,

eller papaundersökningar för olika åldersgrupper ♦ vetenskapliga undersökningar. 1.3 Belopp Sjukförsäkringen ersätter en del av sjukvårdskostnaderna. Resten, d.v.s. skillnaden mellan de totala kostnaderna och ersättningen, betalar patienten själv. Ersättningen för läkar- och tandläkararvoden och för kostnader för undersökning eller behandling som de föreskrivit beräknas utgående från fastställda sjukförsäkringstaxor. Om ett arvode eller en avgift är lägre än taxebeloppet beräknas ersättningen på det belopp som patienten betalat. 1.3.1 Taxor till grund för ersättning Genom förordning av statsrådet bestäms grunderna för sjukförsäkringstaxorna och deras maximibelopp. Med stöd av denna förordning fastställer FPA taxorna. De benämningar och koder för läkar- och tandläkaråtgärder som finns i taxorna har till största delen tagits ur Stakes åtgärdsklassifikation. Benämningar och koder för laboratorieundersökningarna och de radiologiska undersökningarna och åtgärderna följer huvudsakligen den klassifikation som publiceras av Finlands Kommunförbund. FPA kan vid behov ge en tolkning angående taxan för en undersökning eller åtgärd som förekommer i Stakes eller Kommunförbundets klassifikation men som det inte har fastställts någon taxa för. Om det inte finns någon kod för en viss åtgärd eller undersökning i nämnda klassifikationer kan en serviceproducent föreslå en sådan för dem som ansvarar för klassifikationerna. Benämningar och koder för fysioterapiåtgärder, psykologiska undersökningar och vård som getts av en sjukskötare samt cytostatikabehandling har fastställts vid FPA.


=

=

R

Taxorna finns publicerade separat och finns även uppdaterade på FPAs webbplats under punkten Samarbetspartners > Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster (Se även Sjukdom > Vad ersätts > Läkararvoden). 1.3.2 Beräkning av ersättning Av läkararvoden ersätts 60 procent, dock högst av beloppet enligt ersätt-ningstaxan. Om behandlingen har utförts av en specialistläkare och den faller inom dennes specialitet höjs taxebeloppet med 50 procent. Kostnaderna för undersökning och behandling som föreskrivits av läkare eller tandläkare på en och samma gång ersätts med 75 procent av högst det taxeenliga beloppet till den del de ersättningsgrundande kostnaderna överstiger det fasta självriskbeloppet (13,46 euro år 2007). För arvode som en läkare eller tandläkare uppburit för en undersökning betalas ersättning enligt taxan för undersökning och behandling. Ersättningen räknas ut på så sätt att man för varje åtgärd jämför det uppburna arvodet med beloppet enligt taxan. Om arvodet är högre än taxan räknas ersättningen på taxebeloppet. Om arvodet är lägre än taxan räknas ersätt-ningen på det arvode som uppburits. Det fasta självriskbeloppet för under-sökning och behandling dras av på summan av de belopp som utgjort grunden för ersättningsberäkningen. I fråga om fysioterapi avdras den fasta själv-riskandelen alltid separat även om andra undersökningar och behandlingar har föreskrivits samtidigt. Om en serviceproducent debiterar en kund mitt under en behandlingsserie, kan ersättning för det första betalningstillfällets kostnader sökas först när taxebeloppen för de ersättningsgilla åtgärderna överstiger det fasta självriskbeloppet. Om det getts rabatt på priserna skall alltid det faktiska, nedsatta priset anges för varje åtgärd i de utredningar som lämnas till FPA.


=

=

S

Ersättningsprocenter och självriskandelar Förmånsslag

Ersättning %

Fast själv-riskandel, �

Årlig självrisk, �

Läkararvoden 60 1 �

Undersökning och behandling 75 1 13,46

Fysioterapi 75 1 13,46

Tandvård � tandläkararvoden 60 1 �

� undersökning och förebyggande behandling av mun och tänder och kliniskt protetikarbete för frontveteraner 100

1 �

� tandtekniskt protetikarbete för frontveteraner 50 1 �

Läkemedel � grundersättning 42 �

� lägre specialersättning 72 � � högre specialersättning 100 3,00 2 � tilläggsersättning för läkemedelskostnader 100 1,50 2 627,47 5

� arvode för dosdispensering 42 6

Resor 100 9,25 3 157,25 4

Övernattningspenning högst 20,18 �/natt 1 Av uppburet arvode, dock högst enligt taxan.

2 Den fasta självriskandelen är läkemedelsspecifik.

3 Per enkel resa.

4 Belopp över årssjälvrisken ersätts i sin helhet.

5 Enligt indexnivån för år 2007.

6 Ersättning på vissa villkor för ett arvode om högst 2 euro/vecka under perioden 1.1.2006�31.12.2008.

1.4 Förhållandet till ersättning enligt annan lag Om sjukvårdskostnaderna har uppkommit på grund av trafikskada, olycksfall i arbetet eller yrkessjukdom hänvisas kunden att söka ersättning direkt hos försäkringsbolaget. Om kunden har fått ersättning för sjukvårdskostnader på basis av lag-stiftningen om olycksfalls- eller trafikförsäkring har han rätt att få ersättning enligt sjukförsäkringslagen endast till den del sjukförsäkringsersättningen överstiger ersättningen enligt den andra lagen.


=

=

T

Den försäkrade har med stöd av sjukförsäkringslagen rätt till ersättning för sjukvårdskostnader som uppkommit på grund av patientskada. Om den försäkrade redan har fått ersättning för sjukvårdskostnaderna med stöd av patientskadelagen skall ersättningen från sjukförsäkringen betalas till Patient-försäkringscentralen på grund av att sjukförsäkringslagen är primär i för-hållande till patientskadelagen. 1.5 Ansökan om ersättning Ersättning för sjukvårdskostnader skall sökas hos FPA-byrån inom sex månader från det att vården betalats. Om avgiften har betalats på förhand kan ersättning sökas först då vården har getts. De som är medlemmar i en arbetsplatskassa skall alltid söka ersättning hos sin kassa. Den som söker ersättning kan vara den försäkrade, ett socialvårdsorgan eller så arbetsgivaren eller ett försäkringsbolag som söker ersättning mot fullmakt av den försäkrade. Den försäkrade, hans eller hennes vårdnadshavare eller intressebevakare eller den som primärt sköter den försäkrades angelägenheter fyller i ersättnings-ansökan, försäkrar att uppgifterna är riktiga och undertecknar ansökan. Vid behov kan den försäkrade ge någon annan fullmakt att söka ersättning. Fullmakten kan också undertecknas av den försäkrades vårdnadshavare eller intressebevakare. En försäkrad som fyllt 15 år har rätt att själv söka och lyfta den ersättning som han eller hon är berättigad till. Den som fyllt 15 år har således rätt att utfärda fullmakt. Om en intressebevakare har utsetts att sköta en myndig persons ekonomiska angelägenheter undertecknas fullmakten av intressebevakaren. En serviceproducent kan söka ersättning efter att ha ingått ett avtal om direktersättningsförfarande med FPA. När en serviceproducent söker ersättning på en kunds vägnar skall den sökas inom två månader från att servicen gavs. 1.5.1 Blanketter Vid ansökan om sjukförsäkringsersättning skall den försäkrade förete en utredning av vårdgivaren över de undersökningar som utförts och den vård som givits. Utredningarna ges på FPAs blanketter. Också andra blanketter kan användas om de har godkänts av FPAs avdelning för hälsovård och utkomst-skydd. Utredningar från serviceproducenter är officiella dokument där anteckningarna skall motsvara de faktiska undersökningar och åtgärder som utförts.


=

=

U

Ansökan om ersättning kan göras upp på blankettformuläret Ansökan om ersättning SV 127, som finns på utredningsblankettens frånsida eller på en separat blankett som godkänts av FPA. Betalningskvitto skall bifogas (se 1.5.2). Om ersättning söks för flera kostnader på en och samma gång, räcker det med en ansökan. Utredning om läkarvård och uppburna arvoden För ersättningsansökan ger läkaren en utredning över mottagningsbesök och åtgärder på blanketten SV 120, Utredning om läkarvård och uppburna arvoden eller på en annan blankett som FPA godkänt. De åtgärder som läkaren utfört och de arvoden som uppburits skall antecknas på blanketten, åtgärdsvis specificerade och med användning av koder och benämningar i enlighet med FPAs taxebeslut. Även besöksdatumet skall antecknas. Om en åtgärd utförts av två läkare skall vardera ge en separat utredning. I blankettens punkt för tilläggsuppgifter kan vid behov antecknas information som är viktig med tanke på ersättandet men som inte annars framgår av utredningen. Blanketten undertecknas av den läkare som gett behandlingen eller utfört undersökningen och som är verksam som självständig yrkesutövare. Den kan också undertecknas av en företrädare för en serviceproducent som fått tillstånd av länsstyrelsen för sin verksamhet. Namnet och SF-numret för den läkare som gett behandlingen skall alltid anges tydligt. Läkaren är ansvarig för anteckningarnas riktighet. Undersökning och behandling Blanketten Undersöknings-/behandlingsordination (SV 3) används vid ordi-nation av undersökning eller behandling som är ersättningsgill enligt sjuk-försäkringslagen. Med denna blankett kan radiologiska och laboratorieunder-sökningar samt psykologiska undersökningar och sjukvårdsåtgärder ordineras. Undersökningen eller behandlingen skall grunda sig på en ordination som läkaren egenhändigt undertecknat. Den som utför en undersökning eller ger en behandling antecknar den taxe-enliga koden (se 1.3.1) samt namn, besöksdatum och uppburet arvode. Om en undersökning utförts av en annan än den serviceproducent inom hälso- och sjukvården som uppburit avgiften, skall även undersökningsstället uppges. På så sätt säkerställs att undersökningen är utförd vid en sådan verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården som har giltigt tillstånd.


=

=

V

På blanketten Ordination av laboratorieundersökning (SV 3a) ingår en för-teckning över de vanligaste laboratorieundersökningarna. Även för andra undersökningar finns utrymme. Läkare ordinerar fysioterapi med blanketten Undersöknings- och behandlings-ordination för fysioterapi (SV 3FM). Den som tillhandahåller fysio-terapitjänster använder blanketten Utredning om fysioterapi (SV 3FS) för redogörelse om fysioterapiåtgärder vid ansökan om sjukförsäkringsersättning. Intyg för reseersättning från hälsovårdsinrättning / producent av reha-biliteringsservice För ansökan om reseersättning ger serviceproducenten kunden ett intyg över besöket och en utredning om behovet av speciellt färdmedel på blankett SV 67 eller på en egen motsvarande blankett som FPA godkänt. Redovisningsblanketter Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader - direktersättningsförfarande (SV 132) är avsedd att användas av serviceproducenter som ingått direkt-ersättningsavtal. Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader som omfattas av sjukförsäkringslagen (SV 131) används när en arbetsgivare, ett social-vårdsorgan eller ett försäkringsbolag redovisar och söker sjukförsäkrings-ersättning från FPA. Blanketten Redovisning för sjukvårdskostnader (SV 130) används av trans-portserviceproducenter vid reseersättningsredovisningar. 1.5.2 Utredning över betalningen Till ersättningsansökan skall fogas utredningar över den behandling som getts och de undersökningar som utförts. Ett kvitto eller en annan tillförlitlig utredning över erlagda avgifter skall också bifogas. Av kvittot skall framgå ♦ betalningsmottagaren ♦ numret på det konto till vilket arvodet har betalats


=

=

NM

♦ vilken läkare/tandläkare/annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården/serviceproducent inom hälso- och sjukvården som arvodet gäller

♦ arvodet specificerat i kostnader som berättigar till sjukförsäkringsersätt-

ning och kostnader för vilka ingen ersättning betalas enligt sjukför-säkringslagen

♦ det faktiska betalningsdatumet och övriga specificeringsuppgifter. Kvittot kan vara ♦ originalkvitto på kontantbetalning ♦ kvitto försett med bankens betalningsanteckningar och där betalnings-

mottagaren framgår. Om det inte finns anledning att betvivla kvittots äkthet kan som komplettering till den specifikation som finns på räkningen också godkännas ♦ kvitto från bankautomat ♦ kvitto som skrivits ut via en hemdator och av vilket det framgår att kontot

har debiterats med avgiften ♦ kontoutdrag eller en kopia av detta eller utskrift av den rad i kontoutdraget

där betalningen syns. När en serviceproducent söker ersättning med avtalsenligt direktersätt-ningsförfarande skall en utredning över betalning av självriskandelen fogas till redovisningen (se 8.3.3). 1.6 Sökande av ändring i sjukförsäkringsärenden Den som är missnöjd med FPA-byråns eller arbetsplatskassans avgörande om ersättning kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet. När den försäkrade själv söker ersättning för sjukvårdskostnader skickar FPA-byrån eller arbetsplatskassan alltid ett beslut om avgörandet till den försäkrade. Besvärsskriften skall lämnas till FPA eller arbetsplatskassan inom 30 dagar från det att den försäkrade fått del av beslutet. Då direktersättningsförfarande tillämpas får den försäkrade ett beslut bara om ansökan avslås helt eller delvis. Beslutet skickas för kännedom också till


=

=

NN

serviceproducenten. Ett beslut om ett positivt avgörande ges till den försäkrade endast på hans eller hennes begäran. Beslutet skall begäras inom sex månader från det att den försäkrade fått vård. Den som är missnöjd med beslutet kan söka ändring i det hos besvärsnämnden för social trygghet inom 30 dagar efter det att han eller hon fått del av beslutet. Den som är missnöjd med ett beslut av besvärsnämnden för social trygghet kan söka ändring hos försäkringsdomstolen.

i®â~ê~êîçÇÉå=

=

=

NO

2 Läkararvoden

Ersättningsgill vård Sjukvårdsersättning utges för vård som varit nödvändig och som givits av läkare. Hit hänförs även läkarutförd undersökning för konstaterande av even-tuell sjukdom eller fastställande av behandling samt läkarintyg eller -utlåtande för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen. Med läkarvård avses vård som givits av en person med rätt att självständigt utöva läkaryrket i Finland. Definitionen inbegriper även vård som getts av en läkare som är verksam i tilläggsutbildning inom den primära hälsovården under en legitimerad läkares ledning och överinseende. Läkararvodestaxan och dess tillämpning Läkararvodestaxan består av en mottagningsarvodestaxa och en åtgärdstaxa. Taxan kan höjas med 50 procent när vården givits av en specialist inom ramen för dennes specialområde. Mottagningsarvodestaxan är tidsbaserad. Ersättningen grundar sig på den tid som läkaren behövt vid behandlingstillfället. Taxan inkluderar mindre åtgärder som företagits i samband med läkarbesöket och förnyandet av recept. Dessa ersätts alltså inte separat. Enligt mottagningsarvodestaxan ersätts besök på högst en timme under samma dag. Vid hembesök utges ersättning enligt den taxa som motsvarar en timmes mottagningsbesök. Om ett hembesök inklusive resor tar över en timme, kan restiden beaktas enligt den tid resan skulle ha tagit från närmaste hälsovårdscentral till patienten. Restiden skall med egen kod i läkar-arvodesutredningen specificeras enligt varje inledd kvart. Läkaråtgärderna ersätts enligt de benämningar och koder som hänför sig till taxebeslutet eller till fastställda tolkningar i anslutning till en taxa. I samband med ett och samma besök utges ersättning endast antingen enligt taxan för mottagningsbesök eller enligt åtgärdstaxan. När flera åtgärder på samma gång görs på ett och samma anatomiska område betalas ersättning för endast en åtgärd, d.v.s. den mest omfattande. I taxebeslutet finns vissa åtgärder som ersätts endast undantagsvis, t.ex. ögonoperationer för korrigerande av närsynthet. I dessa fall kan FPA inhämta


=

=

NP

tillläggsuppgifter av serviceproducenten för utredandet av ersättnings-giltigheten. Psykoterapi som getts av en läkare ersätts enligt läkaråtgärdstaxan. För kunder som söker ersättning för långvarig psykoterapi för fler än 200 behandlings-tillfällen behandlas rätten till sjukförsäkringsersättning i en särskild sakkun-niggrupp som är tillsatt av FPAs styrelse. Om en kund genomgår psyko-terapeututbildning under psykoterapibehandlingen behandlas rätten till sjuk-försäkringsersättning alltid i sakkunniggruppen, alltså redan i början av behandlingen innan 200 behandlingstillfällen uppnås. Taxan för vårdföreskrifter som getts per telefon eller brev eller per e-post tillämpas när föreskrifterna getts utom mottagningstid. Ersättandet av vårdföreskrifter är befogat när patienten står i vårdförhållande till den läkare som utfärdat föreskrifterna och patienten tidigare har besökt dennes mottag-ning för samma sjukdom. Ersättningen för förnyande av recept är oberoende av antalet recept. För utfärdande eller förnyande av recept i samband med ett mottagningsbesök eller en åtgärd betalas ingen ersättning separat. Taxan för hembesök är tidsbaserad; även resorna beaktas. För hembesök utges ersättning för högst en timme. För restiden utges dessutom taxeenlig ersättning för varje inledd kvart. Då beaktas högst den tid det skulle ta om läkaren kom till patienten från närmaste hälsovårdscentral eller sjukhus. Tidstillägg De ersättningsgrundande taxorna kan höjas med 100 procent när undersök-ningen utförts eller vården givits vardagar kl 21.00�07.00 eller lördagar och helgdagsaftnar efter klockan 18.00 eller söndagar och andra helgdagar. Tillägget gäller inte utfärdande av läkarintyg eller förnyande av recept.


=

=

NQ

Läkarintyg och -utlåtanden Sjukförsäkringsersättning betalas för läkarintyg och -utlåtanden som utfärdats för ansökan om en förmån enligt sjukförsäkringslagen, t.ex. sjukdagpenning eller specialersättningsgilla läkemedel. Beträffande ersättningsgiltigheten för läkarutlåtanden som utfärdats för andra FPA-förmåner (rehabilitering, rehabiliteringsstöd, handikappförmåner) fås närmare information på FPAs byrå. Ett vanligt läkarintyg utgörs av SV A- eller SV D-intyg. Ett vanligt läkarutlåtande avser SV B-utlåtande t.ex. för ansökan om special-ersättning för läkemedel eller påvisande av arbetsoförmåga enligt sjukför-säkringslagen. Likaså ingår utvärdering av rehabiliteringsbehov. Merparten av B-utlåtandena hänförs till denna taxa. Ett omfattande läkarutlåtande avser främst ett för specialersättningsgilla läkemedel utfärdat SV B -utlåtande som detaljerat redogör för vad som upp-nåtts med medicinfri behandling och friskvård och motiverar behovet av regelbunden och långvarig medicinering. Till denna taxa hänförs även grund-liga medicinska utredningar i samband med långvariga dagpenningperioder. Med särskilt omfattande och grundligt läkarutlåtande avses grundlig under-sökning av en patient med flera sjukdomar och symtom för bedömning av arbets- och funktionsförmågan och rehabiliteringsmöjligheterna. Utlåtandet skall föregås av en uttömmande genomgång av tidigare undersökningsresultat och av utifrån inhämtade uppgifter. Denna taxa tillämpas ytterst sällan.

råÇÉêë∏âåáåÖ=çÅÜ=ÄÉÜ~åÇäáåÖ==

=

NR

3 Undersökning och behandling

Läkarordinerade undersökningar och behandlingar ersätts om de föreskrivits för sjukdomsbehandling eller varit nödvändiga för konstaterande av en eventuell sjukdom. Tandläkarordinerade laboratorie- och radiologiska under-sökningar ersätts också. Ersättning betalas för kostnader för ♦ laboratorieundersökningar ♦ sjukvårdsåtgärder ♦ radiologiska undersökningar och åtgärder ♦ cytostatikabehandling ♦ fysioterapi ♦ undersökningar som utförts av psykolog. Kostnader för undersökning och behandling som en läkare ordinerat på en och samma gång ersätts för högst 15 undersöknings- eller behandlingstillfällen förutsatt att undersökningen utförts eller behandlingen givits inom ett år från ordinationen. På en och samma gång betyder att en och samma läkare skall ha gett ordinationerna under en och samma dag. Med undersöknings- eller behandlingstillfälle avses undersöknings-/behand-lingsåtgärder som utförts under en dag. Undersöknings- och behand-lingsåtgärder på en bäddavdelning vid ett privatsjukhus anses vara ordinerade på en och samma gång om de utförts inom en vecka från den första åtgärden. Läkar- och tandläkarordinerad behandling/undersökning ersätts i fall där undersökningen utförts eller behandlingen givits av en i sjukförsäkringslagen avsedd annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården eller där undersökningen/åtgärden utförts vid en enhet inom den privata hälso- och sjukvården. Med annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården avses i sjuk-försäkringslagen en sådan sjukskötare, hälsovårdare, barnmorska, fysiotera-peut, laboratorieskötare, specialtandtekniker och psykolog som av Rätts-skyddscentralen för hälsovården har beviljats rätt att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesutbildad person. På basis av data från Rättsskyddscentralen för hälsovården för FPA register över läkare, tandläkare och andra i sjuk-försäkringslagen nämnda yrkesutbildade personer.

råÇÉêë∏âåáåÖ=çÅÜ=ÄÉÜ~åÇäáåÖ==

=

NS

Verksamhetsenheter som producerar service inom den privata hälso- och sjukvården skall ha tillstånd av länsstyrelsen (lagen om privat hälso- och sjukvård, 152/1990). Ersättning enligt sjukförsäkringslagen kan utges för de tjänster som enligt länsstyrelsens beslut ingår i serviceproducentens verk-samhetsområde. FPA för register över de producenter av privata hälso- och sjukvårdstjänster som beviljats tillstånd av länsstyrelsen. I laboratorieundersökningar inkluderas även undersökningar inom området för patologi. Provtagning i samband med undersökningar inom området för patologi ersätts enligt läkararvodestaxan. Vid andra undersökningar som kräver provtagning ingår provtagningen i undersökningstaxan. För kostnader för sjukvårdsåtgärder utges ersättning enligt tidsbaserad taxa. Ersättning utges för läkarordinerad nödvändig sjukvård vars innehåll fastställs av läkaren. Om vården getts hos kunden på basis av läkarens föreskrift, kan taxan höjas med högst 50 %. Den ersättningsgilla tid som beaktas är den tid som använts för den egentliga behandlingsåtgärden, men i regel utges ersättning för högst en timme per dygn. För behandlingstid på över en timme kan ersättning utges endast på särskilda grunder, t.ex. vid vården av en döende patient. I sådana fall kan maximitiden vara högst två timmar. Ersättning utges endast för arbete som en sjukskötare utfört självständigt, inte för t.ex. assisterande arbete i anslutning till åtgärder som utförs av läkare. Psykoterapi som getts av en sjukskötare är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Radiologisk undersökning kan ersättas om den har ordinerats av den behand-lande läkaren på basis av klinisk undersökning. Radiologiska undersökningar och åtgärder kan ersättas under förutsättning att undersökningen innefattar analys och tolkning av undersökningsmaterialet samt läkarutlåtande och tillräcklig dokumentation. Magnet- och datortomografiundersökningar samt CT-undersökningar av tänder och käkar är ersättningsgilla då de ordinerats av den behandlande läkaren och denne är specialistläkare eller specialtandläkare. Såsom fysioterapi ersätts läkarordinerad terapeutisk behandling och annan fysikalisk behandling. Om vården getts hos kunden på basis av läkarens föreskrift, kan taxan höjas med högst 50 %. Kostnader för fysioterapi och ljusbehandling ersätts, med avvikelse från ersättandet av kostnader för annan undersökning och behandling, även på basis av remiss av läkare inom den offentliga hälsovården i fall där patienten har betalat en privat service-producent för vården. När en behandlingsserie innehåller högst 15 behand-lingstillfällen dras en fast självrisk av på ersättningsgrundernas totalbelopp.

råÇÉêë∏âåáåÖ=çÅÜ=ÄÉÜ~åÇäáåÖ=

=

=

NT

Undersökningar utförda av psykolog ersätts när denne utför test i anslutning till läkarordinerad undersökning och behandling eller utför annan därmed jämförbar psykologisk undersökning. Psykoterapi som getts av en psykolog är inte ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen.

q~åÇî�êÇ=

=

=

NU

4 Tandvård

4.1 Tandvård Systemet med ersättning för tandvård gäller hela befolkningen. Ersättningen för arvoden som uppburits av privattandläkare är 60 procent, högst av beloppet enligt taxorna för tandvårdsåtgärder. För undersökning/kontroll av mun och tänder betalas ersättning en gång per kalenderår till ett taxeenligt belopp för en åtgärd som pågår högst 20 minuter. Kostnader för protetiska åtgärder ersätts inte, t.ex. kostnader för lösproteser och protesreparationer, tandkronor, bryggor och implantat. Inte heller ersätts kostnader för estetisk behandling som utförts av tandläkare. Tandreglering ersätts endast om den varit nödvändig för behandlingen av en annan sjukdom än en tandsjukdom. Dylika sjukdomar och tillstånd är till exempel betydande medfödda käkmissbildningar, läpp-, käk- eller gomspalt och betydande mikro- och makrognati i över- eller underkäken. För att en ansökan om ersättning för tandreglering skall kunna avgöras måste ansökan åtföljas av två utlåtanden, av vilka det ena getts av en specialist i ortodonti och det andra av antingen en specialtandläkare inom något annat område eller av en specialistläkare. Byte av tandvårdsmaterial kan ersättas då det med epikutantest har påvisats allergi mot något ämne i materialet, t.ex. kvicksilver, tenn eller koppar, och då slemhinneförändringar i munnen har konstaterats genom biopsi (PAD). Ersättningsansökan skall åtföljas av ett utlåtande om epikutantestet skrivet av en specialist i allergologi. Dessutom behövs ett utlåtande av den behandlande tandläkaren om slemhinneförändringarna. Anestesi som getts av läkare i samband med tandvård är ersättningsgill om den ifrågavarande tandvården är ersättningsgill enligt sjukförsäkringslagen. Vid klassificeringen av anestesiåtgärder används FPAs koder. Följande åtgärder kan komma i fråga i samband med tandvård: 0502 Kortvarig anestesi 0505 Sedvanlig anestesi 0506 Långvarig anestesi, 1�2 timmar 0507 Långvarig och krävande anestesi, över 2 timmar. Anestesiläkaren ger en utredning om anestesin i samband med tandvård på blankett SV 120. Tandläkaren redogör separat för de tandvårdsåtgärder som utförts under anestesi.

q~åÇî�êÇ=

=

=

NV

4.2 Frontveteraner och minröjare Frontveteraner och minröjare får ersättning för tandvårdskostnader enligt lagen om anordnande av och ersättning för tandvård för frontveteraner. Frontmannatecken, fronttjänsttecken, fronttecken eller veterantecken för-utsätts. Även minröjare med intyg från Krigsarkivet får ersättning. Frontveteraner och minröjare får ersättning för kostnader för protetisk behandling. Kostnaderna för kliniskt protetiskt arbete ersätts till 100 procent och kostnaderna för tekniskt protetiskt arbete till 50 procent, högst enligt taxe-beloppet. Kostnaderna för tandläkarutförd undersökning och förebyggande behandling ersätts till 100 procent, högst enligt taxebeloppet. Annan vård som getts av en tandläkare ersätts som för den övriga befolkningen. Enligt samma grunder ersätts en av specialtandtekniker utförd helprotes-behandling för frontveteraner och minröjare på basis av undersökning och remiss av tandläkare. På basis av en remiss från en tandläkare vid en hälsovårdscentral utges ersättning också för de kostnader för helprotes-behandling (specialtandtekniker) som patienten betalat till en privat servicegivare. En remiss utfärdad av en och samma tandläkare är giltig i två år. En remiss av läkare motsvarar undantagsvis en remiss av tandläkare i sådana fall då det på grund av omedelbart vårdbehov inte är möjligt att ordna en tandläkarundersökning. Det kan exempelvis vara fråga om att en bäddpatients helprotes har gått sönder. Ersättning för privat tandvård kan enligt sjukförsäkringslagen inte utges för den tid då patienten vårdas på ett offentligt sjukhus eller en offentlig vård-inrättning. Närmare information finns på FPA:s webbplats under punkten Samarbets-partners > Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster.

i®âÉãÉÇÉäëâçëíå~ÇÉê=

=

=

OM

5 Läkemedelskostnader

Ersättningsgilla läkemedel som ordinerats av en läkare eller en tandläkare ersätts enligt sjukförsäkringslagen. Med ersättningsgillt läkemedel avses ett för sjukdomsbehandling ordinerat läkemedel som förutsätter recept och som har fastställt som ersättningsgillt av läkemedelsprisnämnden. Dessutom skall läkemedelsprisnämnden ha fastställt ett skäligt partipris för läkemedlet. Ersättningsgilla är också sådana egenvårdsläkemedel som är nödvändiga på medicinska grunder och för vilka ersättningsgillhet och ett skäligt partipris har fastställts. Även apotekstillverkade läkemedel ersätts om de kan jämställas med ersättningsgilla läkemedel som fått försäljningstillstånd. Ersättning betalas endast för sådana läkemedel, kliniska näringspreparat och bassalvor som köpts på apotek mot recept. Ett recept är giltigt ett år från den dag då det utfärdades eller förnyades. Läkemedel som en läkare eller tandläkare gett patienten på mottagningen ersätts inte. Ersättningen för läkemedel beräknas som en procentuell andel av läkemedlets pris. Ersättningskategorierna är: ♦ grundersättning (42 % av läkemedlets pris) ♦ lägre specialersättning (72 % av läkemedlets pris) ♦ högre specialersättning (100 % av det belopp som överstiger den läke-

medelsspecifika självriskandelen på 3 euro). På en och samma gång kan ersättning utges för en läkemedelsmängd som motsvarar högst tre månaders behandling. När kunden företer sitt FPA-kort dras sjukförsäkringsersättningen av redan på apoteket. I fall där en läkare eller tandläkare uppburit arvode för förnyande eller utfärdande av recept per telefon uppbär apoteket endast självriskandelen av kunden, om läkemedlet ersätts genom apoteket. 5.1 Specialersättningsgilla läkemedel Genom statsrådets förordning stadgas om de svåra och långvariga sjukdomar som ger rätt till specialersättning. Läkemedelsprisnämnden beslutar om de specialersättningsgilla läkemedel som kommer i fråga vid dessa sjukdomar. Specialersättningsgiltigheten kan även begränsas att gälla endast en viss form av en sjukdom eller viss svårighetsgrad. Folkpensionsanstalten beslutar om de


=

=

ON

medicinska villkor som skall uppfyllas för att specialersättning för läkemedel skall vara medicinskt motiverad. Rätt till specialersättning för läkemedel eller till ersättning för kliniska närings-preparat vid de sjukdomar som avses i statsrådets förordning skall sökas hos FPAs byrå. Med ansökan avses vanligen läkarutlåtande B, som lämnas till FPA av den försäkrade. Patienten och läkaren kan också komma överens om att läkaren levererar utlåtandet till FPA-byrån. Beviljad rätt till ersättning antecknas på kundens FPA-kort. För att kostnaderna skall vara ersättningsgilla måste de ha uppkommit efter att kunden lämnade in ansökan i vilken svår och långvarig sjukdom påvisas (läkar-utlåtande B) till FPAs byrå. 5.2 Läkemedel som omfattas av begränsad grundersättning Läkemedelsprisnämnden kan begränsa grundersättningen för ett preparat till att gälla noggrant definierade indikationer. Folkpensionsanstalten kan närmare besluta om vilka utredningar som behövs och om de medicinska villkor som skall uppfyllas för att ersättning till den försäkrade för ett begränsat grundersättningsgillt läkemedel skall vara medicinskt motiverad. Ett läkarutlåtande B � eller för vissa läkemedel en av läkaren införd anteckning på receptet � är den utredning som behövs för ersättning av begränsat grund-ersättningsgilla läkemedel. Ersättning för begränsat grundersättningsgilla läkemedel skall sökas inom sex månader från inköpet. 5.3 Tilläggsersättning för höga läkemedelskostnader Kunden kan ansöka om tilläggsersättning för läkemedelskostnader som över-stiger en årlig självriskandel. Tilläggsersättningen är 100 procent av det belopp som överstiger den läkemedelsspecifika självrisken på 1,50 euro. FPA sänder kunden ett brev när kostnadsgränsen överskridits.


=

=

OO

5.4 Byte av läkemedel Ett utbytbart läkemedelspreparat som ordinerats av läkare kan vid apoteket bytas ut mot ett billigare om inte läkaren eller kunden motsätter sig ett byte. Ersättningen betalas utgående från det inköpta läkemedlets pris. 5.5 Dosdispensering Med dosdispensering avses att apoteket expedierar kundens läkemedel färdigt uppdelade i engångsdoser. Under en tre års försökstid, med början från 1.1.2006, kan under vissa förutsättningar ersättning betalas för det arvode som apoteken uppbär för dosdispensering. Ersättningen är 42 procent av ett högst två euros arvodesbelopp per vecka. 5.6 Närmare information om läkemedelsersättningar Närmare information om ♦ villkoren för rätt till specialersättning ♦ villkoren för ersättande av läkemedel som omfattas av begränsad grund-

ersättning ♦ villkoren för ersättande av kliniska näringspreparat ♦ priser och ersättningsgillhet samt ♦ alternativa preparat fås på FPA:s finskspråkiga webbplats under Yritykset ja yhteisöt > Lääkärit ja terveydenhuoltohenkilöstö.

oÉëÉâçëíå~ÇÉê=

=

=

OP

6 Resekostnader

Med stöd av sjukförsäkringslagen eller lagen om Folkpensionsanstaltens rehabiliteringsförmåner och rehabiliteringspenningförmåner betalar FPA ersättning för nödvändiga kostnader för resor som företagits på grund av sjukdom eller skada eller på grund av rehabilitering som ordnats av FPA. Resekostnadsersättning beviljas i regel för resor till närmaste läkare eller undersöknings- eller vårdställe där den försäkrade, utan äventyrande av hälsotillståndet, kan få den nödvändiga undersökning eller behandling som avses i sjukförsäkringslagen. Om vården betalas av kommunen (enligt avtal om köp av tjänster), ersätts resan till det ställe där behandlingen utförts. Den allmänna principen för resekostnadsersättning är att resan ersätts enligt det billigaste till buds stående färdsättet och med beaktande av patientens hälsotillstånd. Primärt ersätts resorna enligt de taxor som gäller för resor med allmänna färdmedel. Om man på vård- eller rehabiliteringsinrättningen har grundade skäl att anse att patienten på grund av sin sjukdom inte kan anlita allmänna färdmedel kan resekostnaderna ersättas enligt den taxa som gäller för ett speciellt färdmedel. Vårdpersonalen bedömer utgående från patientens sjukdom om ett speciellt färdmedel är nödvändigt och anger detta på intyg SV 67, som ges till patienten. Sjukförsäkringen ersätter också resor som en läkare företar till den försäkrade och resor som t.ex. en sjukskötare eller fysioterapeut på läkarens föreskrift företar till patienten. Resekostnaderna ersätts som kostnader för den för-säkrade. De kan inte tas med i en redovisning för direktersättning. Även resor som en familjemedlem eller en därmed jämförbar person företar separat kan ersättas. Då förutsätts att den läkare som behandlar patienten har ansett det vara nödvändigt att en anhörig deltar i vården och har skrivit en specificerad utredning om det besök som resan gäller. Om det varit nödvändigt med följeslagare kan även dennes resekostnader ersättas. Resekostnaderna ersätts i enlighet med sjukförsäkringslagen och lagen om FPA-rehabilitering till den del som kostnaderna per enkel resa överstiger självriskandelen (9,25 euro år 2007). Om självriskandelarna per kalenderår överstiger den årliga självrisken (157,25 euro år 2007), ersätts den överstigande delen i sin helhet.

Resekostnader==

=

OQ

Om den försäkrade på grund av trafikförhållandena eller sin sjukdom blir tvungen att övernatta under resan kan han eller hon få en ersättning om högst 20,18 euro per natt. För detta måste den försäkrade förete ett kvitto på övernattningskostnaderna.

aáêÉâíÉêë®ííåáåÖëÑ∏êÑ~ê~åÇÉ=îáÇ=ÄÉí~äåáåÖ=~î=

ëàìâî�êÇÉêë®ííåáåÖ~ê=íáää=ëÉêîáÅÉéêçÇìÅÉåíÉê==

=

OR

7 Direktersättningsförfarande vid betalning av sjukvårdsersätt-ningar till serviceproducenter

7.1 Direktersättningsförfarandet Direktersättningsförfarandet grundar sig på sjukförsäkringslagen. Ersättningen i enlighet med sjukförsäkringslagen betalas till serviceproducenten när denne tar ut självriskandelen av kunden och i enlighet med ett särskilt avtal redovisar till FPA. När kunden betalar läkar- eller tandläkararvoden eller kostnader för undersökning eller vård till ett pris som är nedsatt med ersättningen enligt sjukförsäkringslagen godkänner kunden medvetet förfarandet och överför sin rätt till ersättning på serviceproducenten. Direktersättningsförfarande hindrar inte serviceproducenten att uppbära totalpriset för vården av en ersättningsberättigad kund; kunden ansöker då själv om ersättning hos FPA-byrån. En kund som så önskar kan betala hela vårdkostnaden själv och söka ersättning hos FPA-byrån. Bestämmelserna om direktersättningsförfarande trädde i kraft genom en ändring av sjukförsäkringslagen 1.1.2007. I sjukförsäkringslagen infördes samtidigt ett förfaringssätt i anslutning till direktersättningsförfarandet som avviker från bestämmelserna i förvaltningslagen när det gäller beslut som ges till den försäkrade. Enligt detta förfaringssätt skickas ett skriftligt beslut till den försäkrade endast på hans eller hennes begäran. Om ansökan om ersättning avslås helt eller delvis skickas alltid ett skriftligt beslut till den försäkrade och till serviceproducenten. Från 1.1.2007 möjliggör sjukförsäkringslagen att uppgifter om den försäkrade, bl.a. uppgift om försäkringstillhörighet, överförs från FPA till service-producenten med hjälp av teknisk anslutning i samband med besök som omfattas av direktersättningsförfarandet. Lämnandet av uppgifter förutsätter ett avtal om öppnande av en teknisk anslutning mellan serviceproducenten och FPA. FPA och intresseorganisationerna avtalar separat om hur förfarandet tas i bruk. För tillämpningen av direktersättningsförfarande krävs alltid ett avtal om direktersättning med FPA. Endast en sådan serviceproducent kan söka ersättning genom direktersättningsförfarande som har ingått ett avtal med ett av FPA:s försäkringsdistrikt, och avtalet skall också gälla vid den tidpunkt då vården ges. Direktersättningsförfarandet omfattar läkararvoden, tandläkar-



=

OS

arvoden, undersökning och behandling samt resor företagna med ambulans eller helikopter. Ett avtal om direktersättning påverkar inte serviceproducentens rätt att bestämma arvodets storlek. Inte heller påverkas ersättningens storlek av om ersättningen betalas till serviceproducenten genom direktersättningsförfarande eller till kunden via en FPA-byrå. För direktersättningsförfarandet gäller samma principer som för ersättning från sjukförsäkringen. Därför kan direktersättningsförfarandet inte tillämpas när det gäller personer som inte är försäkrade i Finland eller som är intagna för vård på ett offentligt sjukhus eller en offentlig vårdinrättning. 7.2 Anslutning till förfarandet En serviceproducent som hör till Finlands Läkarförbund/Läkarföretagens förening kan om han eller hon så vill ansluta sig till direktersättnings-förfarandet genom att ingå ett anslutningsavtal (bilaga 1 till ramavtalet) med det av FPA:s försäkringsdistrikt där serviceproducentens verksamhetsställe finns eller med ett annat särskilt avtalat försäkringsdistrikt. En service-producent som innehar en ambulerande enhet ingår ett anslutningsavtal med ett av FPA:s försäkringsdistrikt inom den försäkringskrets där service-producenten är verksam. Den som ansluter sig till systemet med elektronisk leverans av redovisningsdata i anslutning till direktersättningsförfarandet (elektroniskt förfarande) skall använda bilaga 2 till anslutningsavtalet. En serviceproducent som inte är medlem i Läkarförbundet/Läkarföretagens förening kan ansluta sig till direktersättningsförfarandet genom att ingå ett separat anslutningsavtal med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. I alla sådana ärenden gällande direktersättningsförfarandet som har anknyt-ning till avtalet skall serviceproducenten kontakta det försäkringsdistrikt som anslutningsavtalet har ingåtts med. Försäkringsdistriktet ger vid behov serviceproducenten handledning i tillämpningen av anvisningar och bestäm-melser om direktersättningsförfarandet och i tillämpningen av taxorna. Både serviceproducenter som är självständiga yrkesutövare och service-producenter som med tillstånd av länsstyrelsen tillhandahåller tjänster inom den privata hälso- och sjukvården kan ansluta sig till direktersättnings-förfarandet. En självständig yrkesutövare kan också ansluta sig till ett avtal om direktersättningsförfarande som har ingåtts av en godkänd serviceproducent,



=

OT

om parterna kommer överens om detta. Den självständiga yrkesutövaren kan då inte ha ett direktersättningsavtal i egenskap av självständig yrkesutövare vid samma verksamhetsenhet. Yrkesutövaren kan dock ha ett avtal om direkt-ersättningsförfarande för de tjänster han eller hon tillhandahåller som själv-ständig yrkesutövare utanför verksamhetsenheten. Om en självständig yrkes-utövare är verksam på flera orter räcker det med ett enda anslutningsavtal som självständig yrkesutövare. De mottagningsställen som berörs av direkt-ersättningsförfarandet skall då uppges i anslutningsavtalet. 7.2.1 Från fullmaktsförfarande till direktersättningsförfarande En serviceproducent som ingått ett fullmaktsavtal med FPA tillämpar full-maktsförfarandet tills han ingår ett avtal om direktersättning med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. En serviceproducent som övergår från fullmaktsförfarande till direktersättningsförfarande skall underteckna ett anslutningsavtal senast 30.6.2007. Om serviceproducenten inte önskar ansluta sig till direkt-ersättningsförfarandet skall han skriftligt säga upp det avtal om anslutning till fullmaktsförfarandet som han ingått med ett försäkringsdistrikt. Om serviceproducenten inom ramen för fullmaktsavtalsförfarandet har levererat redovisningsdata i elektronisk form kan han också i fortsättningen lämna redovisning på detta sätt. Inom fullmaktsavtalsförfarandet följs från 1.1.2007 i tillämpliga delar samma praxis som inom direktersättningsförfarandet. Från 1.1.2007 behöver service-producenten inte be den försäkrade om fullmakt för att söka ersättning från FPA för den försäkrades räkning. De försäkrade får inte heller längre beslut från FPA då ersättning har beviljats. 7.2.2 Anmälning av förändringar Serviceproducenten måste meddela länsstyrelsen om det sker väsentliga förändringar i de hälso- och sjukvårdstjänster som han tillhandahåller eller om han slutar tillhandahålla dem. Länsstyrelsen skickar information om för-ändringarna till FPA. För att avtalsförfarandet skall fungera är det viktigt att serviceproducenten meddelar det försäkringsdistrikt med vilket avtalet har ingåtts ifall det skett sådana förändringar i verksamheten eller i uppgifterna rörande service-producenten som kan inverka på avtalet eller dess giltighet. Uppgifter som



=

OU

inverkar på avtalet är till exempel namn- eller adressändring, ändringar i tillståndsvillkoren eller verksamhetsinriktningen, avslutande av verksamheten, försäljning av hela företaget eller en del av det samt ändring av företagsform. 7.3 Serviceproducentens uppgifter och skyldigheter 7.3.1 Kontroll av att patienten omfattas av sjukförsäkringen Serviceproducenten skall granska patientens FPA-kort eller giltiga identitets-kort med sjukförsäkringsuppgifter för att förvissa sig om att patienten är sjukförsäkrad. Inom direktersättningsförfarandet kan det europeiska sjuk-vårdskortet, som beviljas av FPA, inte användas som bevis på försäkrings-tillhörigheten. Om patienten inte visar upp ett FPA-kort eller om han eller hon är bosatt utomlands uppbär serviceproducenten avgiften i sin helhet och patienten söker själv ersättning hos FPA-byrån. Serviceproducenten skall vara omsorgsfull när det gäller att kontrollera FPA-kortets giltighet. Sjukförsäkringslagen ger möjlighet att kontrollera en persons försäkrings-tillhörighet också via teknisk anslutning. Detta förutsätter att en teknisk anslutning har öppnats mellan FPA och serviceproducenten. FPA och intresse-organisationerna avtalar separat om hur förfarandet tas i bruk. 7.3.2 Debitering av självriskandel Serviceproducenten skall alltid ta ut den självriskandel som bestäms på basis av sjukförsäkringslagen av kunden. När serviceproducenten debiterar själv-riskandelen skall det av kvittot till kunden framgå vilken avtalsansluten service-producents arvode det är fråga om. Serviceproducenten måste känna till vilken ersättningen i enlighet med sjuk-försäkringslagen är för de tjänster som han tillhandahållit för att kunna beräkna den självriskandel som kunden skall betala. Taxorna publiceras i en särskild handbok samt i en uppdaterad katalog på FPA:s webbplats. Till denna kommer man via Samarbetspartners > Producenter av hälso- och sjuk-vårdstjänster > Taxorna för sjukvårdsersättningar. Taxor i ASCII-format, för användning i datasystem, förutsätter ett användartillstånd som service-producenten kan anhålla om under e-postadressen [email protected].



=

OV

FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd informerar serviceprodu-centen om taxeändringar. Direktersättningsförfarandet gäller ersättningar för sådana behandlingar, åtgärder och undersökningar som nämns i FPA:s taxebeslut eller för vilka det getts en tolkning rörande taxan. Förfarandet innefattar inte sådana under-sökningar och vårdåtgärder för vilka ersättning beviljas i undantagsfall under vissa separat fastställda medicinska förutsättningar. De taxebelopp som ligger till grund för ersättningarna är maximibelopp enligt vilka ersättningarna högst betalas. Om arvodet för en åtgärd underskrider taxebeloppet betalas ersättningen enligt det arvode som uppburits. Ifall serviceproducenten ger kunden t.ex. 10 procents rabatt skall rabatten beräknas separat för varje åtgärd innan ersättningsgrunden bestäms. Den uppburna avgift som meddelas FPA skall vara densamma som kunden skulle betala utan sjukförsäkringsersättning. 7.3.3 Utredningar till kunden Kunden ges kvitto på betalning av självriskandelen. Kvittot skall innehålla datum och övriga specificeringsuppgifter, serviceproducentens officiella namn enligt länsstyrelsens tillstånd eller namnet på läkare som verkar såsom självständig yrkesutövare, det totala priset på tjänsten, sjukförsäkrings-ersättningen och den självriskandel som kunden betalat. Separat skall framgå de kostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen, t.ex. expeditionsavgifter, institutionsavgifter och kostnader för vilka ersättning inte betalas på grund av begränsningar i ersättningsrätten. Om kunden ges en räkning skall mot-svarande uppgifter framgå av den. Om kunden själv söker ersättning hos FPA, ger serviceproducenten honom utredningar om vården och undersökningarna på sedvanliga blanketter som FPA godkänt. Om en kund behöver en utredning för försäkringsbolaget, arbetsgivaren eller någon annan instans som betalar självriskandelen, skall serviceproducenten ge en sådan. Utredningen skall skilja sig från FPA:s blanketter så att samman-blandningar och utbetalning av dubbla ersättningar undviks.



=

PM

7.3.4 Reklam och annonser När serviceproducenten tillämpar direktersättningsförfarande skall kunden alltid få veta det totala priset på tjänsterna. Serviceproducenten skall undvika att annonsera på ett sådant sätt att kunden kan få det felaktiga intrycket att priset på tjänsterna är ekonomiskt förmånligare på grund av direkt-ersättningsförfarandet. Serviceproducenten kan dock uppge att han eller hon använder direktersättningsförfarande. 7.3.5 Lämnande av uppgifter till FPA Serviceproducenten skall vid behov lämna FPA:s försäkringsdistrikt uppgifter om de självständiga yrkesutövare och tjänsteproducerande företag som omfattas av avtalet om direktersättningsförfarande. Serviceproducenten är på basis av andra bestämmelser skyldig att förvara patienthandlingarna på det sätt som bestäms i social- och hälsovårds-ministeriets förordning om upprättande av journalhandlingar samt om för-varing av dem och annat material som hänför sig till vård och att påvisa att de uppgifter som lämnats till FPA:s försäkringsdistrikt motsvarar de företagna åtgärderna. 7.4 Begränsningar i direktersättningsförfarandet De som hör till en arbetsplatskassa söker ersättningen direkt hos sina respektive kassor. Medlemskapet framgår av deras FPA-kort. Arbetsplats-kassorna ingår själva de avtal som behövs för direktersättningsförfarandet med enskilda serviceproducenter. Direktersättningsförfarandet inbegriper inte sådan företagshälsovård, sjukvård och annan hälsovård som är ersättningsgill med stöd av 13 kap. 1 och 2 § i sjukförsäkringslagen. Kostnader för sjukvård som en arbetsgivare bekostar för sina anställda och en företagare för sig själv på annat sätt än med stöd av ovan nämnda paragrafer kan ersättas genom direktersättningsförfarande. I fråga om arbetsolycksfall, konstaterad yrkessjukdom eller trafikskada, när kunden ännu inte har gjort skadeanmälan eller fått ersättningsbeslut från försäkringsbolaget, kan serviceproducenten söka ersättning hos FPA på basis av avtalet.



=

PN

Om kunden har fått ett ersättningsbeslut från ett försäkringsbolag på basis av lagstadgad arbetsolycksfalls- eller trafikförsäkring eller på basis av yrkes-sjukdomslagen och han eller hon kommer för undersökning eller vård för samma skada eller sjukdom, kan serviceproducenten inte söka ersättning genom direktersättningsförfarande. Serviceproducenten skall hänvisa kunden till försäkringsbolaget för att söka ersättning. Kunden har dock rätt att också ansöka om ersättning hos FPA-byrån. När det är fråga om ett arbetsolycksfall eller en yrkessjukdom och kunden har med sig ett försäkringsintyg från arbetsgivaren skall serviceproducenten direkt debitera den försäkringsinrättning som finns nämnd i intyget. Om kunden har en frivillig försäkring kan kostnadsersättning sökas genom direktersättningsförfarande. Serviceproducenten kan i det fallet fakturera försäkringsbolaget för självriskandelen. Sådana kostnader som en kommun genom betalningsförbindelse betalar för en kunds räkning som utkomststöd kan inte ersättas genom direktersätt-ningsförfarande. 7.5 Leverans av redovisningsdata till FPA 7.5.1 Redovisning på blankett Direktersättningsförfarandet innebär att FPA betalar sjukförsäkringsersätt-ningen till serviceproducenten på basis av redovisningsdata som service-producenten levererat. På redovisningsblankett SV 132 eller motsvarande blankett antecknas för varje kund namn och personbeteckning, kostnader, ersättning enligt sjukför-säkringslagen och självriskandel. Beträffande självriskandelen uppges be-talningsdagen eller förfallodagen för betalning via giro. Tillsammans med blanketterna med utredningar om vården utgör detta en tillförlitlig utredning om kundens självriskandel. Den som gjort upp redovisningen bekräftar uppgifterna på blanketten med sin underskrift. På blanketten SV 120, Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, antecknas en läkares åtgärder jämte arvoden specificerade. Beträffande mottagningsbesök anges besöksdatumet; beträffande åtgärderna anges besöks-datum, kod och åtgärdens namn. Läkaren är ansvarig för anteckningarna på blanketten. Läkarens namn och SF-nummer skall anges tydligt.



=

PO

Läkaren ordinerar undersökning eller behandling skriftligen med ifrågavarande blankett (Undersöknings-/behandlingsordination SV 3, Ordination av laboratorieundersökning SV 3a eller Undersöknings- och behandlings-ordination för fysioterapi SV 3FM). Ordinationen skall vara undertecknad av läkaren; var och när ordinationen utfärdats skall framgå. Serviceproducenter ger på motsvarande blanketter utredning över den behandling som getts och de undersökningar som utförts. För fysioterapi används en särskild blankett Utredning om fysioterapi SV 3FS. I utredningarna skall ingå besöksdatum, åtgärdens eller undersökningens kod och namn samt det pris som uppburits. Redogörelse för undersökning som en läkare utfört på sin mottagning kan lämnas på blankett SV 120 under punkten för undersökning. Om en serviceproducent tar ut en avgift av kunden för en laboratorie-undersökning kan serviceproducenten ge en utredning och söka ersättning för undersökningen även om provet skickats för analys någon annanstans, d.v.s. till en av länsstyrelsen godkänd privat undersökningsinrättning eller till ett laboratorium inom den offentliga sektorn. Serviceproducenten levererar redovisningsdata till FPA på blanketter om man inte har kommit överens om att uppgifterna sänds elektroniskt. Redovisning skall lämnas inom två månader från det att servicen getts. Redovisningen med bilagor måste inom denna tid ha inkommit till FPA:s försäkringsdistrikt. Som bilagor till redovisningsblanketten skall serviceproducenten sända blanketterna Utredning om läkarvård och uppburna arvoden, SV 120, samt undersöknings- och behandlingsordinationer. Serviceproducenten kan också använda egna blanketter för redovisningen om de har godkänts av FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Kvitto på självriskandelen behöver inte bifogas när motsvarande uppgifter uppges på redovisningsblanketten SV 132 eller på serviceproducentens egen motsvarande blankett, som har godkänts av avdelningen för hälsovård och utkomstskydd. På redovisningsblanketten antecknas då den dag självriskandelen betalades eller den dag som är förfallodag för en utgiven giroblankett. Kostnader som inte ersätts från sjukförsäkringen, t.ex. expeditions- och insti-tutionsavgifter, skall inte uppges i redovisningarna till FPA, och inte heller kostnader som underskrider den i sjukförsäkringslagen fastställda själv-riskandelen.



=

PP

7.5.2 Elektroniskt förfarande Om serviceproducenten tills han ansluter sig till direktersättningsförfarandet har levererat redovisningsdata elektroniskt i anslutning till fullmaktsavtals-förfarandet kan serviceproducenten fortsätta att redovisa i elektronisk form om man har kommit överens om detta i anslutningsavtalet. Redovisningsdata sänds till FPA en gång i veckan om inte annat har avtalats. Förutom redovisningsdata i elektronisk form skall serviceproducenten tillsända FPA:s försäkringsdistrikt de av läkare undertecknade undersöknings- och behand-lingsordinationerna och ett av den ansvariga personen undertecknat redo-visningssammandrag i den form som har godkänts av FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Till redovisningen skall fogas en utredning över de mottagningsbesök och undersökningar och behandlingsåtgärder som skett efter att service-producenten anslutit sig till det elektroniska redovisningsförfarandet. Kost-nader som det inte betalas ersättning för skall inte tas med i redovisningen, och inte heller kostnader som uppburits i förväg för åtgärder som ännu inte utförts. Redovisningen består av betalningstillfällen. En och samma redovisning får omfatta endast sådana kostnader som betalats eller debiterats under samma kalenderår. I redovisningen till FPA skall ingå: 1. Utskrift av redovisningssammandrag (Bilaga 12) undertecknat av den som

ansvarar för redovisningen och med uppgifter om de summor som skall ersättas och arvodena per betalningstillfälle

2. Diskett som innehåller uppgifter om läkararvoden och om behandling

och undersökningar för varje betalningstillfälle, i den form som FPA godkänner

3. Av läkare undertecknade undersökningsordinationsblanketter (SV 3, SV

3a, SV 3FM eller i tillämpliga delar ifylld SV 120) i original för de betalningstillfällen där ersättning för undersökning och behandling ingår.

De handlingar som nämns i punkt 3 sänds till FPA i samma ordning som betalningstillfällena är sparade i på disketten. Utredningsblanketter som skrivits ut i onödan skall förstöras.



=

PQ

7.5.3 Från redovisning på blanketter till elektroniskt redovisningsför-farande

En serviceproducent som lämnar redovisning på blanketter kan övergå till elektroniskt redovisningsförfarande genom att ingå avtal med FPA i enlighet med bilagan till anslutningsavtalet (bilaga rörande ändring av anslutnings-avtalet). Innan avtalet ingås försäkrar man sig genom ett implementeringstest mellan serviceproducenten och FPA:s försäkringsdistrikt om att förfarandet fungerar i praktiken. På serviceproducentens initiativ kommer försäkrings-distriktet överens med FPA:s kretscentral för området i fråga om inledandet av implementeringstestet. Kretscentralen ansvarar för instrueringen och hand-ledningen av försäkringsdistrikten inom sitt område och övervakar att testningsverksamheten görs på ett sätt som är enhetligt och rättvist gentemot serviceproducenterna. Under testperioden skall serviceproducenten utöver det normala redovisnings-materialet skicka försäkringsdistriktet redovisningsdata i elektronisk form med hjälp av ett för ändamålet godkänt datasystem. FPA skickar serviceprodu-centen de disketter som behövs för leveransen och säkerhetskopieringen. Anslutningsavtalet kan ingås när kretscentralen har godkänt implementerings-testet. Serviceproducentens ansvar i fråga om det elektroniska förfarandet slås fast i punkt 10 i ramavtalet. För elektronisk leverans av redovisningsdata kan serviceproducenten använda endast ett sådant datasystem som har godkänts för detta ändamål genom det utvärderingsförfarande som FPA och de avtalsparter som undertecknat ramavtalet har kommit överens om. De system som godkänts meddelas på FPA:s webbsidor. Om en serviceproducent som anslutit sig till direktersättningsförfarandet använder ett datasystem som inte tidigare har godkänts för elektronisk leverans av redovisningsdata kan serviceproducenten föreslå att datasystemet utvärderas. Systemet utvärderas av FPA enligt de kriterier som FPA särskilt avtalat om med de parter som undertecknat ramavtalet. Till serviceproducenter som redovisar elektroniskt betalar FPA ett arvode per betalningstillfälle. Arvodet betalas tillsammans med den på redovisningen baserade ersättningen för betalningstillfället, d.v.s. den ersättning som skulle tillfalla kunden. Med betalningstillfälle avses de enligt sjukförsäkringslagen ersättningsgilla läkararvoden och undersöknings- och behandlingskostnader



=

PR

som kunden på en och samma gång betalat eller blivit debiterad för. Infor-mation om arvodet per betalningstillfälle finns på FPA:s webbplats www.fpa.fi under Samarbetspartners > Producenter av hälso- och sjukvårdstjänster > Direktersättningsförfarandet. 7.6 Betalning av ersättningar till serviceproducenten När serviceproducenten sänt sin redovisning till FPA:s försäkringsdistrikt på det i anslutningsavtalet överenskomna sättet betalar försäkringsdistriktet ersättning för läkararvoden och undersökningar/behandlingar så att ersätt-ningen finns på det konto serviceproducenten har uppgett senast tre veckor efter att redovisningen inkommit. Serviceproducenten får ett sammandrag med specifikationer över de betalda ersättningarna. Om det för någon enskild försäkrads del inte går att betala ersättning för kostnader som ingår i redovisningen blir serviceproducenten ombedd att lämna in en tilläggsutredning om fallet inom en tid som försäkringsdistriktet bestämmer. Ärendet avgörs utifrån serviceproducentens utredning. Ersättning betalas inom tre veckor räknat från den tidpunkt då tilläggsutredningen lämnades in. Att tilläggsutredning begärs rörande en enskild ersättnings-ansökan i redovisningen hindrar inte att de andra ansökningarna behandlas och att dessa ersättningar betalas ut. Det arvode som en serviceproducent som redovisar elektroniskt skall få för ett enskilt betalningstillfälle i redovisningen betalas först när ersättningen betalas ut. Om hela den ersättning som hänför sig till ett enskilt betalningstillfälle återbetalas för att utbetalningen varit felaktig skall serviceproducenten också återbetala arvodet för betalningstillfället. 7.7 Avgörande av meningsskiljaktigheter FPA:s försäkringsdistrikt ger serviceproducenten anvisningar i de olika skedena då avtal ingås och avtalsbestämmelserna tillämpas. Eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättningsförfarandet avgörs i tre steg. Serviceproducenten skall i första hand diskutera tolkningen av avtalet med försäkringsdistriktet. Om enighet inte uppnås kan service-producenten ta initiativ till förhandlingar med kretscentralen. Om menings-skiljaktigheterna fortsätter kan ärendet tas till medling mellan de intresse-organisationer som undertecknat det ramavtal som rör serviceproducenten och FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Om man då uppnår enighet



=

PS

mellan parterna om hur avtalet skall tolkas binder denna lösning också den enskilda serviceproducenten. Meningsskiljaktigheter rörande tolkningen av avtalen om direktersättnings-förfarande behandlas som förvaltningstvistemål i förvaltningsdomstol om inte ärendet hör till den allmänna underrätten (exempelvis fusk). 7.8 Avtalets giltighet och avslutande av avtal Ramavtalet kan ändras om avtalsparterna sinsemellan överenskommer om detta. Ändringarna är bindande för serviceproducenten om inte service-producenten skriftligt meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att han inte god-känner dem. En sådan anmälan avslutar för serviceproducentens del hela direktersättningsförfarandet utan uppsägningstid. Direktersättningsförfarandet upphör utan uppsägningstid om länsstyrelsen avbryter eller återkallar serviceproducentens verksamhetstillstånd eller om Rättsskyddscentralen för hälsovården fråntar serviceproducenten dennes rätt att utöva sitt yrke. På motsvarande sätt kan en person som har förlorat rätten att utöva sitt yrke inte vara ansluten till direktersättningsförfarandet. Direktersättningsförfarandet upphör omedelbart om serviceproducenten avslutar sin verksamhet eller säljer affärsverksamheten. Till exempel i samband med företagsköp måste serviceproducenten ansöka om verksamhetstillstånd hos länsstyrelsen innan den nya verksamheten inleds. Om serviceproducenten gjort sig skyldig till fusk eller väsentligt avtalsbrott kan anslutningsavtalet hävas utan uppsägningstid. I fråga om fusk krävs att det finns ett lagakraftvunnet domstolsbeslut i saken eller att fallet annars kan verifieras på ett tillförlitligt sätt. Enbart misstanke om fusk ger ännu inte rätt att häva avtalet. FPA:s försäkringsdistrikt måste höra serviceproducenten innan avtalet hävs. Om serviceproducenten så önskar kan de parter som undertecknat ramavtalet behandla ärendet sinsemellan. Om en intresseorganisation som undertecknat ramavtalet säger upp avtalet avslutas också de anslutningsavtal som ingåtts på basis av ramavtalet. På motsvarande sätt upphör direktersättningsförfarandet för alla de avtalsparter som berörs av ramavtalet om FPA säger upp ramavtalet. Om en intresse-organisation säger upp ramavtalet fortsätter direktersättningsförfarandet dock för de övriga avtalsparternas del.

rééÑ∏äàáåáåÖ=çÅÜ=âçåíêçää==

=

PT

8 Uppföljning och kontroll

FPA kontrollerar att sjukvårdsersättningarna till kunderna är korrekta och följer en enhetlig praxis. FPA gör förhandsbedömningar av tänkbara problem som kan uppstå i samband med läkararvoden, tandvård, läkar- eller tand-läkarordinerade undersökningar och behandlingar samt i samband med läkemedel och resor och ger råd och anvisningar om dem. FPA följer regelbundet med ersättningsstatistiken vad gäller läkararvoden, tandvård, undersökning och behandling samt läkemedel och resor. Bland annat följer man ersättningsbelopp, antalet fall där ersättning utgetts samt den regionala fördelningen av dem. Vid FPA utförs intern kontroll på olika nivåer inom organisationen och i enlighet med årligen uppgjorda planer. Försäkringsdistriktens och krets-centralernas kontroller är inriktade på ersättningsavgörandena inom de egna distrikten. De kontroller som utförs på riksnivå omfattar avgöranden i hela landet. Vid kontrollerna granskas de handlingar som legat till grund då enskilda kunders ersättningsansökningar avgjorts. Den elektroniska kundtjänsten utvidgas 2007 så att de som får sjuk-vårdsersättningar har möjlighet att via Internet kontrollera de uppgifter om dem själva som förekommer i anslutning till betalningen av ersättningarna. Identifieringen till kundtjänsten sker med hjälp av bankernas nättjänstkoder eller med elektroniskt identitetskort. Vid direktersättnings- och fullmaktsförfarandena har beräknandet av ersättningar överförts på serviceproducenten i och med att avtal har ingåtts. Som verkställare av sjukförsäkringen är FPA skyldig att se till att förfarandena funktionerar väl och lagenligt. FPA följer med olika uppgifter om avtalen, exempelvis utvecklingen beträffande antalet avtal och de ersättningar som betalats ut på basis av dem. FPAs försäkringsdistrikt följer med hur avtalen fungerar och utreder eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av avtalsförfarandet genom förhandlingar med serviceproducenten.

_áä~Ö~=N=

=

=

PU

RAMAVTAL OM BETALNING AV SJUKVÅRDSERSÄTTNING TILL SERVICEPRODUCENTEN GENOM DIREKTERSÄTTNINGS-FÖRFARANDE Genom detta avtal överenskommer Folkpensionsanstalten, (nedan FPA), Finlands Läkarförbund (nedan Läkarförbundet) och Läkarföretagens förening (nedan LFF) om betalning direkt till serviceproducenterna av den sjuk-vårdsersättning som enligt sjukförsäkringslagen tillkommer personer som är försäkrade i Finland. Avtalet gäller läkararvoden samt undersökning och behandling med nedan nämnda begränsningar. Vid beviljandet av ersättning och handläggningen av ersättningsärenden iakttas gällande bestämmelser, FPA:s anvisningar och förfarandet nedan. 1. ANSLUTNING TILL AVTALET

1.1 En medlem av Läkarförbundet eller en serviceproducent som tillhör LFF kan ansluta sig till det av intresseorganisationen undertecknade avtalet genom att ingå ett anslutningsavtal enligt bilaga 1 med det FPA-försäkringsdistrikt där serviceproducenten har sin verksamhet eller med ett annat särskilt avtalat FPA-försäkringsdistrikt.

1.2 Med serviceproducent avses i detta avtal läkare som är verksamma såsom självständiga yrkesutövare och enheter som med länsstyrelsens tillstånd tillhandahåller privata hälso- och sjukvårdstjänster samt andra företag som är medlemmar av LFF.

En såsom självständig yrkesutövare verksam läkare eller ett företag som är medlem av LFF kan ansluta sig till ett avtal som ingåtts av en service-producent som verkar med tillstånd av länsstyrelsen. En såsom själv-ständig yrkesutövare verksam läkare eller ett företag som är medlem av LFF kan då inte ha eget avtal om serviceproduktion inom samma verksamhetsenhet.

1.3 Serviceproducenten förbinder sig att vid behov lämna FPA:s för-säkringsdistrikt uppgifter om de läkare som har mottagning såsom självständiga yrkesutövare.

1.4 Om verksamheten eller uppgifterna rörande serviceproducenten ändras skall serviceproducenten informera det försäkringsdistrikt med vilket avtalet har ingåtts.

_áä~Ö~=N=

=

=

PV

1.5 En läkare som är självständig yrkesutövare och arbetar vid fler än en mottagning ingår avtal endast med ett av FPA:s försäkringsdistrikt. Yrkesutövaren skall för försäkringsdistriktet uppge alla mottagningar där han eller hon tillämpar direktersättningsförfarande.

2. BEGRÄNSNINGAR GÄLLANDE TILLÄMPNINGEN AV AVTALET

2.1 Avtalet gäller inte ersättning för vård till personer som tillhör en arbetsplatskassa. Avtalet gäller inte heller vård som ersätts enligt trafik-försäkringslagen, yrkessjukdomslagen eller lagen om olycksfallsförsäkring när patienten fått beslut om ersättning från försäkringsbolaget.

2.2 Avtalet gäller inte vård som kommunen skaffar av service-producenten i enlighet med 4 § i lagen om planering av och statsandel för social- och hälsovården.

3. SERVICEPRODUCENTENS UPPGIFTER OCH SKYLDIGHETER

3.1 Serviceproducenten skall i samband med besök som sker i enlighet med direktersättningsavtalet kontrollera att patientens sjukförsäkringskort (FPA-kort eller identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter) visar att patienten omfattas av sjukförsäkringen.

3.2 Serviceproducenten uppbär av den försäkrade skillnaden mellan läkararvodet eller priset på undersökningen eller behandlingen och ersättningen enligt sjukförsäkringslagen. Av kvittot till den försäkrade skall framgå läkarens eller annan serviceproducents namn, det totala priset för tjänsterna, ersättningen enligt sjukförsäkringslagen, den för-säkrades självriskandel och betalningsdatum. Också de kostnader som inte ersätts enligt sjukförsäkringslagen skall framgå av kvittot.

3.3 Serviceproducenten bestämmer storleken på det arvode patienten skall betala. Vid beräkningen av sjukförsäkringsersättningen tillämpar serviceproducenten gällande taxor som fastställts av FPA. FPA:s för-säkringsdistrikt ger serviceproducenten anvisningar om tillämpningen av taxorna och om ersättningsförfarandet. Om ersättningsgrunderna ändras meddelar FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd service-producenten detta så snart som möjligt.

3.4 Ersättningen till serviceproducenten beräknas utgående från det pris serviceproducenten tagit ut av klienten, dock högst utgående från beloppet enligt taxan. Om serviceproducenten beviljar den försäkrade

_áä~Ö~=N=

=

=

QM

rabatt, används det nedsatta priset som uttaget pris då ersättningen beräknas. 3.5 Serviceproducenten förbinder sig att inte utnyttja direktersätt-ningsförfarandet som konkurrensmedel så att det främjar skadlig konkurrens. Reklam och annonser skall utvisa totalpriset för tjänsterna.

4. REDOVISNING

Redovisning på blankett

4.1 Serviceproducenten lämnar redovisning på blanketter om inte annat har avtalats. Redovisning skall lämnas inom två månader från det att servicen getts.

Ersättning söks på FPA:s blanketter för läkararvode, undersöknings-/ behandlingsordination och redovisning eller på motsvarande blanketter som godkänts av FPA.

Redovisningen med bilagor tillställs det försäkringsdistrikt med vilket serviceproducenten ingått avtalet. På redovisningsblanketten antecknas den dag då självriskandelen betalats eller den dag som är förfallodag för en utgiven giroblankett. Den som har gjort upp redovisningen skall underteckna blanketten.

Redovisning i elektronisk form

4.2 Serviceproducenten kan leverera redovisningsdata i elektronisk form om serviceproducenten använder ett datasystem som har godkänts för elektronisk överföring av uppgifter i samband med direktersättning och man genom testning har försäkrat sig om att förfarandet fungerar i praktiken.

Serviceproducenten skall sända redovisningsdata i elektronisk form en gång i veckan om inte annat har avtalats. Samtidigt sänder service-producenten de av läkare undertecknade undersöknings- och behand-lingsordinationer som hör till redovisningen samt ett redovisnings-sammandrag undertecknat av den ansvariga personen i en form som har godkänts av avdelningen för hälsovård och utkomstskydd vid FPA.

Serviceproducenten skall se till att redovisningsdata som sänts i elektro-nisk form vid behov kan sändas på nytt i åtminstone fyra veckors tid.

_áä~Ö~=N=

=

=

QN

Om oväntade tillfälliga störningar uppträder i systemet kommer FPA:s försäkringsdistrikt och serviceproducenten överens om hur redo-visningsdata skall sändas.

5. RÄTTELSE AV FEL I REDOVISNINGAR OCH ERSÄTTNINGAR

När ett fel upptäcks före godkännandet av en redovisning

5.1 Om serviceproducenten upptäcker ett fel i en redovisning efter att den levererats skall serviceproducenten skriftligen underrätta försäkrings-distriktet om felet.

Om man vid försäkringsdistriktet i samband med behandlingen av en redovisning upptäcker ett fel ber försäkringsdistriktet serviceproducenten om en utredning rörande felet. På basis av utredningen avgör för-säkringsdistriktet den ansökan det gäller och betalar den ersättning som utges enligt sjukförsäkringslagen till serviceproducenten.

När ett fel upptäcks efter att ersättning betalats ut

5.2 Om en större ersättning än vad den försäkrade haft rätt till har betalats till serviceproducenten skall denne återbetala det överbetalda beloppet till försäkringsdistriktet. Ifall serviceproducenten inte återbetalar beloppet återkrävs det av den försäkrade.

I sådana fall då en person inte är försäkrad enligt sjukförsäkringslagen, även om han visat upp ett sjukförsäkringskort för serviceproducenten, eller då en person inte är berättigad till ersättning enligt sjukför-säkringslagen på grund av att han vårdas på en offentlig vårdinrättning riktas de rättelseåtgärder som vidtas på grund av den felaktiga ut-betalningen mot den person som har fått servicen.

Om den ersättning som har betalats till serviceproducenten har varit mindre än vad den försäkrade haft rätt till betalas mellanskillnaden direkt till den försäkrade.

6. BETALNING AV SJUKFÖRSÄKRINGSERSÄTTNING TILL SERVICE-

PRODUCENTEN

6.1 På basis av serviceproducentens redovisning betalar FPA:s för-säkringsdistrikt ersättning för läkararvode och undersökning och behandling så, att ersättningen finns på det konto serviceproducenten har

_áä~Ö~=N=

=

=

QO

uppgett senast tre veckor efter att redovisningen inkommit. Till service-producenten sänds ett sammandrag över de betalda ersättningarna. 6.2 Om det för någon enskild försäkrads del inte går att betala ersättning för kostnader som ingår i redovisningen blir serviceproducenten ombedd att lämna in en tilläggsutredning inom en tid som försäkringsdistriktet bestämmer, och ärendet avgörs när utredningen har lämnats in. På basis av tilläggsutredningen betalas ersättning inom tre veckor räknat från dess att utredningen lämnades in.

Att tilläggsutredning begärs rörande en enskild ersättningsansökan i redovisningen hindrar inte att de andra ansökningarna behandlas och att dessa ersättningar betalas ut.

7. ARVODE PER BETALNINGSTILLFÄLLE

Till serviceproducenter som lämnar redovisning i elektronisk form betalas en ersättning vars storlek avtalas separat mellan FPA, Läkarförbundet och LFF.

8. BESLUT

Inga beslut ges om att ersättning betalas. En försäkrad ges ett skriftligt beslut om han särskilt begär ett sådant inom sex månader efter det att vården gavs. Om en ansökan om ersättning avslås helt eller delvis ger försäkringsdistriktet den försäkrade och serviceproducenten ett beslut om detta.

9. LÄMNANDE AV UPPGIFTER TILL FPA

FPA:s försäkringsdistrikt har rätt att av serviceproducenten få de uppgifter som behövs för avgörandet av en ansökan för att kunna individualisera den försäkrade och försäkringsdistriktet har också rätt att få uppgifter om den försäkrades undersöknings- och vårdbesök.

10. SERVICEPRODUCENTENS ANSVAR I FRÅGA OM DET ELEKTRO-

NISKA FÖRFARANDET

10.1 En serviceproducent kan föreslå för FPA:s försäkringsdistrikt att det datasystem som serviceproducenten använder utvärderas och godkänns för elektronisk leverans av redovisningsdata i samband med direkt-ersättningsförfarandet. FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd utvärderar systemet enligt separat avtalade kriterier. Avdelningen för

_áä~Ö~=N=

=

=

QP

hälsovård och utkomstskydd och serviceproducenten kommer gemen-samt överens om godkännandet av system.

10.2 Serviceproducenten ansvarar för att datasystemet fungerar och för att det utvecklas och underhålls. Serviceproducenten förutsätts ha fått garantier av datasystemleverantören för att systemet fungerar också fram-deles. Serviceproducenten förbinder sig att iaktta villkoren i deposi-tionsavtalet för källkod. Serviceproducenten skall se till att FPA får uppdaterade beskrivningar av systemet. FPA svarar för sin andel av systemet.

Serviceproducenten ansvarar för att systemet fungerar och för att en godkänd och uppdaterad programversion och gällande ersättnings-grunder används. Vidare svarar serviceproducenten för att datautrust-ningen är sådan att den lämpar sig för användningen av systemet.

Serviceproducenten svarar också för utbildningen av den egna personalen och för att systemet används i enlighet med leverantörens anvisningar.

Om serviceproducenten byter datasystem måste det nya systemet vid behov testas och serviceproducenten måste ingå ett nytt anslutningsavtal.

11. AVGÖRANDE AV MENINGSSKILJAKTIGHETER

11.1 FPA:s försäkringsdistrikt följer hur avtalet fungerar och utreder eventuella meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersätt-ningsförfarandet genom förhandlingar med serviceproducenten.

11.2 Om man vid förhandlingarna mellan serviceproducenten och för-säkringsdistriktet inte når enighet om tolkningen av avtalet och till-ämpningen av anvisningarna kan frågan diskuteras vidare med den av FPA:s kretscentraler inom vars område försäkringsdistriktet ligger. Om meningsskiljaktigheterna inte kan redas ut på detta sätt kan någondera avtalsparten överlåta förhandlingarna på Läkarförbundet, LFF och FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd. Meningsskiljaktigheter rörande tillämpningen av direktersättnings-förfarandet kan också prövas som förvaltningstvistemål i förvaltnings-domstol.

_áä~Ö~=N=

=

=

QQ

12. AVTALETS GILTIGHET OCH UPPSÄGNING AV AVTALET

12.1 Detta ramavtal träder i kraft 1.1.2007 och gäller tills vidare. Avtalet kan skriftligen sägas upp av FPA, Läkarförbundet eller LFF med tre månaders varsel.

12.2 Ramavtalet kan ändras om de undertecknade parterna skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av detta ramavtal anses omfatta också ändringarna om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att han inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla.

12.3 Det avtal om direktersättning som serviceproducenten ingår med ett av FPA:s försäkringsdistrikt ersätter tidigare ingångna avtal om full-maktsförfarande.

12.4 Avtalet om direktersättningsförfarande upphör omedelbart att gälla om länsstyrelsen avbryter eller återkallar serviceproducentens tillstånd eller om serviceproducenten upphör med verksamheten eller säljer affärsverksamheten. Avtalet upphör likaså att gälla om yrkesutövaren förlorar rätten att utöva sitt yrke som legitimerad yrkesperson i Finland. Avtalet förfaller också om ramavtalet sägs upp.

Detta avtal har uppgjorts i tre (3) likalydande exemplar, ett för varje part. Helsingfors den 2 november 2006

FOLKPENSIONSANSTALTEN

Mikael Forss Elise Kivimäki

FINLANDS LÄKARFÖRBUND

Markku Kojo Mikko Kangas

LÄKARFÖRETAGENS FÖRENING

Timo Soini Sami Lukkarinen

_áä~Ö~=O=

=

=

QR

ANSLUTNINGSAVTAL Bilaga 1

Bilaga till ramavtalet om direktersättnings- förfarande som gäller läkararvoden och undersökning och behandling

AVTAL OM DIREKTERSÄTTNINGS- OCH REDOVISNINGS-FÖRFARANDE MELLAN FOLKPENSIONSANSTALTEN OCH SERVICEPRODUCENTEN Folkpensionsanstalten (nedan FPA) och nedannämnda serviceproducent avtalar om betalning av sjukvårdsersättningar genom direktersättnings-förfarande fr.o.m. __.__.____ i enlighet med ramavtalet mellan FPA och Finlands Läkarförbund (nedan Läkarförbundet) och Läkarföretagens förening (nedan LFF). Detta avtal gäller läkararvoden samt undersökning och behandling. Serviceproducenten levererar redovisningsdata ( ) på blanketter ( ) i elektronisk form med datasystemet ______________________________, som har godkänts av FPA. FPA:s försäkringsdistrikt eller serviceproducenten kan skriftligen säga upp avtalet med tre månaders varsel. Om försäkringsdistriktet säger upp avtalet skall serviceproducenten först höras skriftligt. Grunderna för uppsägningen måste anföras i försäkringsdistriktets uppsägningsmeddelande. Ramavtalet kan ändras om de parter som undertecknat det skriftligen kommer överens om detta. Det anslutningsavtal som serviceproducenten ingått på basis av ramavtalet anses omfatta också ändringar i det om inte serviceproducenten inom loppet av två månader från undertecknandet av ramavtalet meddelar FPA:s försäkringsdistrikt att serviceproducenten inte godkänner ändringarna, varvid anslutningsavtalet upphör att gälla. Om en serviceproducent genom domstolsbeslut eller på annat tillförlitligt sätt konstateras ha gjort sig skyldig till fusk eller om en serviceproducent eller FPA:s försäkringsdistrikt väsentligt bryter mot villkoren i ramavtalet och givna anvisningar kan avtalet på motpartens skriftliga framställan hävas omedelbart och direktersättningsförfarandet helt avslutas. Om det finns grundade skäl att misstänka fusk kan direktersättningsförfarandet avbrytas så länge frågan

_áä~Ö~=O=

=

=

QS

utreds. Innan avtalet hävs skall försäkringsdistriktet höra serviceproducenten. Om serviceproducenten så önskar skall Läkarförbundet, LFF och FPA:s avdelning för hälsovård och utkomstskydd förhandla sinsemellan innan avtalet hävs. Detta avtal träder i kraft __.__.200__ och gäller tills vidare. Avtalet har gjorts upp i två (2) likalydande exemplar, ett för vardera parten. Ort och datum ___________________ den __________________________ FPA-byrå/försäkringsdistrikt ______________________________________ Försäkringsdistriktets företrädares underskrift _________________________ Serviceproducenten ______________________________________________ Adress och telefon _______________________________________________ Serviceproducentens underskrift ____________________________________ SF-nummer för läkare som verkar som självständig yrkesutövare __________ Serviceproducentens SF-anstaltsnummer _____________________________ Serviceproducentens FO-nummer __________________________________ Numret i det tillstånd som serviceproducenten fått av länsstyrelsen ________ Kontaktpersoner i fråga om detta avtal: För serviceproducentens räkning ___________________ tel. ____________ För FPA:s försäkringsdistrikt _____________________ tel. ____________ Direktersättningsförfarandet tillämpas vid följande läkarmottagningar: _______________________________________________________________ Redovisningarna behandlas på följande FPA-byråer inom försäkringsdistriktet: _______________________________________________________________ Bilagor: Ramavtal Depositionsavtal för källkod

_áä~Ö~=P=

=

=

QT

BILAGA RÖRANDE ÄNDRING AV ANSLUTNINGSAVTALET

Bilaga som gäller ändring av anslutningsavtalet om direktersättningsförfarande i fråga om läkararvoden och under-sökning och behandling

FPA och ___________________________________________ överenskom-mer om elektronisk leverans av redovisningsdata. Avtalet träder i kraft __.__.200_ och gäller tills vidare. Redovisningsdata levereras med datasystemet ________________________ som har godkänts av FPA. Vid direktersättningsförfarandet tillämpas i övrigt villkoren i det tidigare ingångna anslutningsavtalet och i ramavtalet. Detta avtal har gjorts upp i två (2) exemplar, ett för vardera parten. Ort och datum _________________________ den _____________________ FPA-byrå/försäkringsdistrikt _______________________________________ Distriktschefens/platschefens underskrift _____________________________ Serviceproducentens underskrift ___________________________________

_áä~Ö~=Q===

QU

_áä~Ö~=R=

=

=

QV

_áä~Ö~=S=

=

=

RM

_áä~Ö~=T=

=

=

RN

_áä~Ö~=U=

=

=

RO

_áä~Ö~=V==

RP

_áä~Ö~=NM=

=

=

RQ

_áä~Ö~=NM=

=

=

RR

_áä~Ö~=NN=

=

=

RS

_áä~Ö~=NN=

=

=

RT

_áä~Ö~=NO==

=

RU

Elektronisk redovisning vid direktersättningsförfarande Serviceproducent identifikationsnummer namn Redovisning nummer/år redovisningsperiod (inledn.datum-slutdatum) Specifikation av sf-ersättningar Läkararvoden � xxxxxxxxx,xx Undersökning och behandling � xxxxxxxxx,xx Fysioterapi � xxxxxxxxx,xx Ersättningar totalt � xxxxxxxxx,xx Arvoden per betalningstillfälle, xxx st � xxxxxxxxx,xx Sammanlagt � xxxxxxxxx,xx Kontonummer xxxxxxxxxxxxxx Referensnummer xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Faktura nr xxxxxxxxxx Ort och datum _____________________________________________ Underskrift _____________________________________________

xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

_áä~Ö~=NP=

=

=

RV

_áä~Ö~=NQ=

=

=

SM

FPA-kort

Var och en som är försäkrad i Finland får ett FPA-kort utan fotografi. Det fotoförsedda kortet är avgiftsbelagt och beviljas på ansökan. På FPA-kortets frånsida kan finnas anteckning om ♦ giltighetstiden för försäkringstillhörighet för dem som är visstidsförsäkrade

i Finland ♦ medlemskap i arbetsplatskassa (kassans nummer).

_áä~Ö~=NR=

=

=

SN

Identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter Ett identitetskort med sjukförsäkringsuppgifter kan användas i Finland i stället för FPA-kortet. Anteckningen KELA eller FPA på identitetskortet, jämte streckkod, anger att kortet även fungerar som FPA-kort. Ett sådant identi-tetskort kan kunden förete i samband med direktersättningsförfarande. Identitetskortets grundfärg är blå för finska medborgare och röd för utländska medborgare. Identitetskortet är giltigt i 5 års tid. På kortets framsida finns sista giltighetsdag och personuppgifter angivna. Identitetskortets giltighet skall alltid kontrolleras. Om giltighetstiden gått ut duger kortet inte heller som FPA-kort. Ifall den på kortet antecknade giltig-hetstiden för försäkringstillhörighet går ut medan kortet ännu är giltigt så duger kortet som FPA-kort endast tills försäkringstillhörigheten upphör. När sjukförsäkringsuppgifterna ändras måste kunden förnya sitt identitetskort. Efter förnyandet har kunden det gamla kortet kvar, men det är makulerat av polisen genom att nedre högra hörnet vid fotografiet är bortklippt. Ett sådant kort duger inte längre som FPA-kort. Modell av identitetskortet:

_áä~Ö~=NS=

=

=

SO

Det europeiska sjukvårdskortet Det europeiska sjukvårdskortet fungerar som bevis på att innehavaren är omfattad av sjukförsäkringssystemet i det land där kortet utfärdats. Kortet berättigar till medicinskt nödvändig vård vid tillfällig vistelse i ett annat EU/EES-land eller Schweiz. Det europeiska sjukvårdskortet duger inte som FPA-kort och kan inte användas i direktersättningsförfarande. Kunder med europeiskt sjukvårdskort skall hänvisas att söka ersättning hos FPAs byrå. I Finland beviljas det europeiska sjukvårdskortet av FPA (kortet är blått).

_áä~Ö~=NT=

=

=

SP

Beställning av sjukförsäkringsblanketter Sjukförsäkringsblanketter beställs från FPAs blankettförråd. Adress Folkpensionsanstalten, blankettförrådet PB 78, 00381 HELSINGFORS E-post [email protected] Fax 020 434 3710 Telefon 020 434 7703 Redovisningsblanketterna SV 131 och SV 132 finns på FPAs webbplats. Sjukförsäkringsblanketterna, särskilt receptblanketterna, skall förvaras så att de inte är tillgängliga för obehöriga. För undvikande av missbruk skall blanketterna förvaras ostämplade och utan underskrift.

_áä~Ö~=NU=

=

=

SQ

Beställning av läkarstämplar Läkarna kan beställa namnstämpel med SF-nummer, grad och eventuell specialitet från Folkpensionsanstalten. Den första stämpeln levereras gratis. Övriga stämplar är avgiftsbelagda. Stämplar beställs per telefon (kl 9.00�15.00) Telefonnumret är 020 434 11 / beställning av stämplar Läkarstämpeln skall förvaras så att den inte kommer i fel händer. Om en stämpel förkommer skall läkaren omedelbart underrätta FPAs avdelning för hälsovård och utkomstskydd på det ovannämnda telefonnumret.

_áä~Ö~=NV==

SR

FPA-adresser FPAs lokala byråer Adresser och telefonnummer, se de lokala telefonkatalogerna. FPAs kretscentraler Norra Finlands kretscentral (Sepänkatu 18) Telefon 020 435 4211 PB 190 90101 ULEÅBORG Fax 020 435 4781 Västra Finlands kretscentral (Kalevankatu 17 A) Telefon 020 435 5221 PB 361 60101 SEINÄJOKI Fax 020 435 5263 Östra Finlands kretscentral (Suokatu 40 A, II vån.) Telefon 020 435 7211 PB 188 70101 KUOPIO Fax 020 435 7202 Sydvästra Finlands kretscentral (Eriksgatan 26) Telefon 020 435 9611 PB 365 20101 ÅBO Fax 020 435 9845 Södra Finlands kretscentral (Kirkkokatu 8) Telefon 020 435 1511 PB 149 15141 LAHTIS Fax 020 435 1519 FPAs centralförvaltning, avdelningen för hälsovård och utkomstskydd (Hyvlerivägen 1a B) Telefon 020 434 11 PB 78 00381 HELSINGFORS Fax 020 434 3829 FPAs webbplats: http://www.fpa.fi (eller www.kela.fi)

_áä~Ö~=OM==

=

SS

FPA-broschyrer

Handböcker, serviceproducenter Tandvård Ersättning från sjukförsäkringen Läkararvoden Undersökning och behandling Ersättning från sjukförsäkringen Taxor Läkararvoden, undersökning och behandling Taxor för sjukförsäkringsersättningar Sjukvårdsåtgärder Ersättning från sjukförsäkringen Fysioterapi Ersättning från sjukförsäkringen Handbok, försäkringsbolag Ersättning för sjukvårdskostnader Försäkringsbolag

_áä~Ö~=ON=

=

=

ST

Broschyrer om din grundtrygghet 1 Förmåner från Folkpensionsanstalten � för professionellt bruk 2 Förmåner till barnfamiljer � när ett barn föds och växer upp � när ett barn insjuknar 3 a När du blir sjuk Ersättningar för sjukvård, främjande av arbetsförmågan, dagpenningar,

bidrag till handikappade 3 b Rehabilitering FPA-rehabilitering, rehabiliteringspenning 3 c Företagshälsovård Information till arbetsgivare och företagare om företagshälsovårds-

ersättningar 4 Förmåner vid arbetslöshet Arbetsmarknadsstöd, arbetslöshetsdagpenning, utbildningsstöd, arbets-

löshetspension och andra förmåner 5 Studiestöd Studiepenning, bostadstillägg, statsborgen för studielån, räntebidrag,

stöd för skolresor 6 Bostadsbidrag Allmänt bostadsbidrag, bostadsbidrag för pensionstagare och annat stöd

för boende 7 Pensioner Folkpension, vårdbidrag för pensionstagare, barntillägg, fronttillägg 8 Förmåner till efterlevande Familjepensioner och andra efterlevandeförmåner

_áä~Ö~=ON=

=

=

SU

Broschyrbeställningar:

FPA, Blankettförrådet PB 78 00381 HELSINGFORS E-post: [email protected] Telefon: 020 434 7703 Fax: 020 434 3710

till läsaren - kela · ♦ om vården givits medan den försäkrade varit intagen på en offentlig...

Documents