SELECCIÓN DEL MEJOR

TRATAMIENTO PARA EL

“PIE DE ATLETA” O Tinea pedis.

ELABORADO POR:

DARÍO PERALTA

2

Tratamiento para el “píe de atleta” o Tinea pedis1

Las dermatofitosis, comúnmente conocidas como tiñas o tineas, representan una

infección fúngica superficial causada por dermatofitos (Trichophytum, Epidermophyton y

Microsporum, siendo Trichophyton mentagrophytes y Trichophyton rubrum los agentes

etiológicos de mayor prevalencia), los cuales tienen la capacidad de invadir tejido

queratinizado, por ejemplo estrato corneo, uñas y pelo. Se considera que son de las

enfermedades de la piel que tienen mayor diseminación a nivel mundial.2

Las infecciones por dermatofitos son nombradas de acuerdo al sitio que las implica: tinea

capitis (cabeza), tinea barbae (barba), tinea cruris (ingle), tinea manum (manos), tinea

unguium (uñas), tinea pedis (pie) o “pie de atleta” y tinea corporis (superficies restantes

del cuerpo). Entre estas la tinea pedis es actualmente el tipo más común de infección

Existen varias formas clínicas en que puede presentarse la tiña de los pies; las cuatro

principales son3:

Forma crónica intertriginosa o “interdigital” 4.

Se caracteriza por eritema y descamación interdigital, acompañada a menudo de

maceración y fisuración del fondo del pliegue (Fig. 1). Se localiza básicamente en el

fondo del pliegue y los bordes laterales aunque la infección puede extenderse hacia los

bordes laterales y planta del pie. El cuarto espacio interdigital es el afectado con mayor

intensidad y frecuencia. El prurito es frecuente y los pacientes suelen asociar

hiperhidrosis. Existen 2 patrones:

1. Seco, donde predomina la descamación (Fig. 2).

2. Húmedo y macerado, donde hay exfoliación y fisuras en los espacios interdigitales

(Fig. 3).

Este cuadro suele ser debido a infección por Trichophyton mentagrophytes var.

interdigitale, Trichophyton rubrum y Epidermophyton floccosum. Se ha asociado

especialmente al T. mentagrophytes var. Interdigitale con infección asintomática.

3

4

Forma crónica hiperqueratósica o “en mocasín” 5.

Caracterizada por una hiperqueratosis difusa con eritema, descamación y, a veces,

fisuración, que afecta a una o ambas plantas, bordes laterales y talones y que en

ocasiones se extiende al dorso de los pies adoptando una forma “en mocasín” (Fig. 4).

Suele ser pruriginoso y con frecuencia es crónica, bilateral, de difícil manejo y resistente

al tratamiento. Los agentes etiológicos más frecuentemente asociados son: Trichophyton

rubrum, Epidermophyton floccosum.

Forma aguda vesículo-ampollosa6.

En general es unilateral, y se caracteriza por la presencia de vesículas y/o ampollas, de

contenido claro, muy pruriginosas, agrupadas sobre una base eritematosa en la planta de

los pies y a veces también el empeine, que cuando se rompen presentan erosiones con

borde anular desflecado (Fig. 5). Puede asociarse a una reacción inflamatoria a distancia

5

o dermatofitide, El agente etiológico suele ser T. mentagrophytes var. Mentagrophytes. La

presencia de pus suele indicar sobreinfección por Staphylococcus aureus o

Streptococcus del grupo A que colonizan la piel.

Forma ulcerativa7.

Se presenta como una exacerbación de una tinea pedis interdigital en forma de erosiones

y úlceras en los espacios interdigitales (Fig. 6). Se observa en pacientes

Inmunodeprimidos y diabéticos. Agentes etiológicos: Trichophyton rubrum, Trichophyton

mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

Complicaciones8

6

Sobreinfección bacteriana9: en cualquiera de las formas de tiña del pie existe el riesgo

de sobreinfección bacteriana (Fig. 7). Esta deberá considerarse cuando los síntomas y

signos sean más severos, exista exudado purulento o hedor muy intenso.

Onicomicosis10: la asociación de onicomicosis y tiña del pie se ha demostrado muy

prevalente y el riesgo de sufrir infección de la uña paralelamente a la del pie es muy

elevado (Fig. 8). Por este motivo debería siempre descartarse esta posibilidad y realizar

tratamiento cuando sea necesario.

Reacción dermatofítica o Dermatofitide11: son lesiones cutáneas que aparecen a

distancia del foco infeccioso producidas por un mecanismo de hipersensibilidad. Suele

presentarse en forma de erupción vesiculosa en las caras laterales de los dedos de las

manos y es más habitual en las formas clínicas más inflamatorias (Fig. 9).

7

Celulitis12: la infección por hongos puede presentar una puerta de entrada para las

bacterias produciendo linfangitis o celulitis (Fig. 10).

Osteomielitis13: es la infección (normalmente bacteriana) del tejido óseo, que puede

darse por progresión y contigüidad a infecciones en el pie y puede implicar su

amputación. Los pacientes Inmunodeprimidos o con problemas metabólicos (como los

diabéticos) serán más susceptibles a padecer tanto sobreinfecciones bacterianas como

celulitis y osteomielitis (Fig. 11). En ambos casos habrá que asociar tratamiento

antibiótico sistémico.

8

Tratamiento

El tratamiento de la tiña del pie varía, dependiendo de tipo y severidad de la infección, es

importante mantener el pie seco, se debe evitar el calzado oclusivo y de preferencia usar

calcetines absorbentes. Las formas aguda y crónica interdigitales pueden ser tratadas por

vía tópica con imidazoles como Clotrimazol, Miconazol, Bifonazol o Ketoconazol

(Fungistáticos) y Alilaminas como Terbinafina, Butenafina y Naftifina (Fungicidas)14.

Antifúngicos Imidazolicos

Los antimicóticos imidazolicos ejercen actividad antifúngica mediante la alteración de la

permeabilidad de la membrana celular mediante la unión con los fosfolípidos en la

membrana celular de los hongos. Son activos contra muchos hongos incluyendo

dermatofitos y levaduras. Los antifúngicos azolicos como miconazol, clotrimazol y

ketoconazol son fungistáticos y generalmente requieren recambio epidérmico para arrojar

al hongo de la piel.

Alilaminas

Estos agentes antimicóticos incluyen a la Naftifina y la Terbinafina. Los mecanismos

exactos de la acción fungicida son desconocidos para estos agentes. Presumiblemente,

ejercen actividad antifúngica mediante la alteración de las membranas celulares

resultantes en aumento de la permeabilidad celular y la inhibición del crecimiento.

También pueden interferir con la biosíntesis de esterol (en una etapa anterior que los

derivados imidazolicos). Son activos contra muchos hongos y levaduras. Las Alilaminas

han demostrado evidencia de superioridad antifúngica respecto de productos azolicos,

además de que mantienen la cura por un periodo de tiempo mayor.15

9

Bencilaminas

La Butenafina tiene una estructura y farmacología similares a los fármacos del grupo de

las Alilaminas, con las cuales comparte su mecanismo de acción en el proceso de

formación de ergosterol a nivel de conversión de la 2,3-óxidoescualeno. Cuenta con un

amplio espectro de actividad antifúngica y es particularmente activo in vitro contra

dermatofitos, hongos dimórficos, Aspergillus y hongos dematiáceos. Butenafine mostró

excelente eficacia terapéutica contra la dermatofitosis convencional causada por

Trichophyton mentagrophytes o Microsporum canis, en los conejillos de indias. Esta

eficacia puede atribuirse a su actividad fungicida y retención cutánea prolongada.16

Eficacia de medicamentos.

Desde la aprobación de los fármacos utilizados en el tratamiento de infecciones por

dermatofitos, se han llevado a cabo diversas pruebas clínicas encaminadas a determinar

la eficacia de cada uno de ellos, de este modo la evidencia científica apunta a lo

siguiente:

El Clotrimazol una vez al día es tan eficaz como Ketoconazol administrado dos veces al

día con influencias favorables (para Clotrimazol) sobre los síntomas más irritantes de la

enfermedad. La curación clínica y micológica puede ser observada a partir de dos

semanas después del inicio del tratamiento.17

La Terbinafina crema al 1% aplicada durante una semana es más efectiva en el

tratamiento de tinea pedis que el Clotrimazol crema al 1% aplicado durante 4 semanas,

en términos de curación micológica y clínica18, además una semana de tratamiento con

Terbinafina (al 1%) aplicada una vez al día es significativamente más efectiva que

Ketoconazol (al 2%) aplicado una vez al día durante 2 semanas, en términos de curación

micológica y clínica19,20, posiblemente la Terbinafina crema al 1% se convierta en el

tratamiento tópico preferido para la tinea pedis.21

Un estudio realizado en el año 2000 comparó la eficacia clínica y tolerabilidad de

Butenafina crema al 1% con Terbinafina crema al 1% (tratamiento de una semana) en el

tratamiento de tinea pedis y se determinó que la Butenafina crema al 1% es mejor

tolerada y comparativamente mejor que la Terbinafina crema al 1% o el placebo, para

curar la tinea pedis.22

Por tanto podemos decir que la Butenafina es el fármaco más efectivo para el tratamiento

de la tinea pedis, seguido de la Terbinafina, la cual es más comercial actualmente, sin

embargo esta cuenta con 25 registros autorizados por COFEPRIS actualmente, de los

cuales 16 son para presentaciones tópicas, además COFEPRIS tiene pendientes 4

10

solicitudes de registro (también para presentaciones tópicas). Por otro lado Butenafina

cuenta unicamente con 2 registros y ni una sola solicitud pendiente.

Tratamiento combinado

El uso de combinaciones que contienen corticosteriodes en medicaciones tópicas para

tratar infecciones por dermatofitos sigue siendo un tema muy debatido. La adición de

corticosteriodes a una terapia tópica antifúngica puede tener la capacidad de disminuir la

reacción inflamatoria local, y esto presenta la ventaja (teórica) de un rápido alivio de los

síntomas de una infección aguda por dermatofitos asociada con inflamación severa. Sin

embargo el uso de dichas combinaciones debe realizarse con mucha precaución, ya que

cuenta con algunos riesgos potenciales, especialmente su uso a largo plazo en

condiciones oclusivas.

La combinación de productos que contienen corticosteroides puede producir la supresión

reversible del eje hipotalámico-pituitario-adrenal (HPA) si se aplica sobre superficies

grandes, durante un periodo prolongado y bajo vendajes oclusivos, o en combinación con

otros corticosteroides tópicos23. Si la supresión HPA se observa, el fármaco debe ser

descontinuado o reducir la frecuencia de aplicación.

Los efectos adversos inducidos por corticosteroides fueron reportados originalmente en

pacientes pediátricos, debido a la aplicación inapropiada de este tipo de preparaciones

(antimicótico-corticosteriode) sobre el área del pañal. Adicionalmente, los corticosteriodes

pueden interferir con la acción terapéutica del agente antifúngico, o se puede acelerar el

crecimiento del hongo debido al efecto inmunosupresor local del corticosteriode sobre el

paciente, de tal manera que la infección subyacente puede persistir y los dermatofitos

incluso pueden adquirir la habilidad de invadir tejidos más profundos24.

Respecto al uso de terapias combinadas, la FDA refiere al CFR 21 300.525, el cual

precisa las necesidades de información para la aprobación de medicamentos de

combinación fija con receta. “Cada componente de la combinación debe demostrar su

contribución a los efectos reivindicados del tratamiento. La dosificación de cada

componente debe ser tal que la combinación sea segura y eficaz para una población de

pacientes que requieran terapia de combinación” y que “…para todos los productos

combinados Antifúngico (AF) / Corticosteriode (CS) que sean superiores al vehículo solo

para ambos resultados, antifúngicos y antiinflamatorios, de este modo podemos decir que

hay dos posibles resultados para la eficacia antifúngica (ya que podemos esperar una

respuesta mayor o igual con el AF que con la combianción):

1. AF > (AF + CS)

2. AF = (AF + CS)

11

Y seis posibles resultados para la eficacia antiinflamatoria:

1. (AF+CS) > CS > AF

2. (AF+CS) > CS = AF

3. (AF+CS) = CS > AF

4. (AF+CS) = CS = AF

5. CS > (AF+CS) > AF

6. CS > (AF+CS) = AF

Considerando que los resultados anteriores pueden ocurrir independientemente, hay

doce posibles resultados totales de eficacia antiinflamatoria-antifúngica, los cuales se

enumeran a continuación junto con el producto propuesto y su indicación:

Res. Actividad Antifúngica Actividad Antiinflamatoria Producto Indicación*

I AF > (AF + CS) (AF + CS) > CS > AF (AF + CS) IT

II AF > (AF + CS) (AF + CS) > CS = AF (AF + CS) IT

III AF > (AF + CS) (AF + CS) = CS > AF (AF + CS) IT

IV AF > (AF + CS) (AF + CS) = CS = AF AF AT

V AF > (AF + CS) CS > (AF + CS) > AF (AF + CS) IT

VI AF > (AF + CS) CS > (AF + CS) = AF AF AT

VII AF = (AF + CS) (AF + CS) > CS > AF (AF + CS) AT/ IT

VIII AF = (AF + CS) (AF + CS) > CS = AF (AF + CS) AT/ IT

IX AF = (AF + CS) (AF + CS) = CS > AF (AF + CS) AT/ IT

X AF = (AF + CS) (AF + CS) = CS = AF AF AT

XI AF = (AF + CS) CS > (AF + CS) > AF (AF + CS) AT/ IT

XII AF = (AF + CS) CS > (AF + CS) = AF AF AT

*IT: Tiña con inflamación suficiente para justificar el uso de un corticosteriode AT: Cualquier tipo de tiña independientemente de la gravedad de la inflamación.

El análisis de la literatura que documenta datos de estudios clínicos y efectos adversos

relacionados con la combinación de AF+CS refiere las siguientes conclusiones:

1. Los productos de combinación que contienen un corticosteriode no fluorado de baja

potencia, pueden ser usados inicialmente para tratar lesiones sintomáticas

inflamatorias de tinea pedis, tinea corporis y tinea cruris, en adultos sanos con buen

cumplimiento de tratamiento.

2. La terapia combinada debe ser sustituida por un agente antifúngico puro una vez que

los síntomas (inflamación) hayan sido aliviados, y nunca debe exceder 2 semanas

para tinea cruris y 4 semanas para tinea pedis/corporis.

3. Las contraindicaciones para el uso de estas combinaciones incluyen la aplicación en

la zona del pañal u otras zonas ocluidas y lesiones faciales, así como en niños

menores de 12 años de edad y en pacientes inmunodeprimidos, por cualquier

motivo.

Es decir, que la terapia combinada queda justificada solo si el padecimiento o infección

presenta un cuadro de inflamación severa, de otro modo la adición del corticosteriode al

antifúngico no tiene ningún sentido y más que favorecer el tratamiento, se corre el riesgo

de maximizar la infección, sobre todo en pacientes diabéticos y con VIH.

12

Tomando en cuenta que Ketoconazol muestra el mismo efecto antifúngico que

Clotrimazol17, y que la combinación de Clotrimazol con Betametasona ha sido aprobada

para el tratamiento de Tinea pedis, Tinea cruris y Tinea corporis, considerar al

Ketoconazol como una alternativa no presenta una ventaja, sin embargo la

Butenafina presenta una alternativa factible dadas sus caracteristicas fungicidas y

sus ventajas respecto a Terbinafina (recordemos que Butenafina cuenta con 2

competidores, mientas que la Terbinafina con 16 y 4 solicitudes de registro pendientes),

además Butenafina no se encuentra protegida por ninguna patente.

13

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20 Rotta I, et. al. “Efficacy of topical antifungal drugs in different dermatomycoses: a systematic review with meta-analysis.”

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21 Evans EG, Dodman B, Williamson DM, Brown GJ, and Bowen RG. Comparison of terbinafine and clotrimazole in treating

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Accesado en Abril 2013.

24 Erbagci Z. Topical therapy for dermatophytoses: should corticosteroids be included?. Am J Clin Dermatol. 2004;5(6):375-

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