TINJAUAN KASUS

2.1 Identitas Penderita

Nama : Ny. Sarni

Umur : 44 Tahun

Alamat : Umbul Rejo. Tempurejo, Lumajang.

Jenis Kelamin : Perempuan

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pendidikan : SMA

No. Rekam medik : 753539

2.2 Anamnesis

Keluhan utama : Pusing

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluhkan pusing sejak 1 minggu yang lalu, pusing dirasakan

terus-menerus disertai rasa tegang dileher bagian belakang, pusing dirasakan

walaupun pasien istirahat, pasien juga mengeluh mata seperti berkunang-

kunang, selain itu pasien mengeluh badan terasa lemas, tidak kuat untuk

melakukan aktivitas ringan. Sebelumnya pasien sudah berobat ke Puskesmas

dengan keluhan batuk berdahak yang terus-terusan kurang lebih satu minggu

sebelum berobat ke Puskesmas, setelah pasien meminum obat dari Puskesmas

pasien mengeluh mual dan muntah, pasien tidak tahu nama obatnya, mual dan

muntah kadang-kadang dengan muntah yang sedikit berwarna putih, selain

mual dan muntah pasien juga mengeluh sesak, sesak yang tiba-tiba muncul

baik dalam keadaan istirahat maupun dalam beraktivitas ringan dan sesak

juga hilang dengan sendirinya tanpa obat-obatan. Pasien mengeluh sampai

sekarang masih batuk walaupun sudah meminum obat dari puskesmas. Nafsu

makan pasien menurun, BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :

DM (-), HT (-), riwayat tekanan darah rendah.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluarga tidak ada yang seperti dialami oleh pasien.

Riwayat Alergi :

Pasien menyangkal pernah mengalami alergi makanan atau alergi obat.

Riwayat Sosial :

Pasien kesehariannya sebagai Ibu Rumah Tangga, dilingkungan pasien

tidak ada yang mengeluh batuk-batuk yang lama.

2.3 Pemeriksaan Fisik

-Keadaan Umum : Tampak lemas.

- Kesadaran : Compos Mentis , GCS 456

- Vital Sign:

TD: 100/70 mmHg

HR: 102 kali/menit

RR: 24 kali/menit

T: 37°C

BB : 67kg

TB : 155cm

- Kepala/leher:

A+/I-/C-/D-

KGB: tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

Tiroid : pembesaran (-)

Trakea: deviasi (-)

Faring tidak hiperemi

Parotis dbn

- Paru

Inspeksi : Dinding dada simetris , tidak ada abnormalitas dinding dada.

Palpasi : Gerak napas simetris, stem fremitus normal, ekspansi simetris

Perkusi : sonor|sonor

sonor|sonor

sonor|sonor

Auskultasi : Suara napas : vesikuler

+|+

+|+

+|+

Rh : -|- , Wh -|-

- Jantung :

Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Ictus kuat angkat (-), pergeseran ictus (-), thrill (–)

Perkusi : Batas jantung kanan ICS IV kanan parasternal, batas jantung kiri

ICS V midklavikula kiri

Auskultasi : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)

- Abdomen

Inspeksi : Flat

Auskultasi : BU (N)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok costovetebrae -

Palpasi : Nyeri Tekan -,

Hepar : teraba, nyeri tekan (-), tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan halus.

Lien : tidak teraba,nyeri tekan (–)

Ginjal : nyeri tekan (-), tidak teraba.

- Extremitas :

Akral hangat pucat, CRT <2 dtk

Laboratorium

- Darah Lengkap:

Hb: 4,5 g/dl

Leukosit: 9400 /mm3

Hematokrit: 13,5 %

Trombosit : 265.000 /mm3

MCV : 91,8 fL

MCH : 30,6 pg

MCHC : 33,3 g/dl

-Hapusan Darah

Eritrosit : Kesan jumlah menurun dengan normochrom anisositosis

Leukosit : Kesan jumlah normal. Proporsi seri lymfosit meningkat dengan

dominasi lymfosit matang, terdapat 1-2 lymfoblast.

Trombosit : Kesan jumlah normal.

Kesan : Anemia normochrom anisositosis disertai lymfositosis.

Kemungkinan : 1. Chronic desease anemia

2. Anemia hemolitik + lymfositosis reaktif

3. CLL (Klinis (+) ?, hepatosplenomegali (+) ?)

- Kimia Klinik

GDA Stik : 152 mg/dl

BUN : 11 mg/dl

Creatinin Serum : 0,7 mg/dl

SGOT : 20 U/L

SGPT :20 U/L

- K/Na/Cl

K : 3,4 mmol/L

Na : 139 mmol/L

Cl : 100 mmol/L

- Imuno-Serologi

Widal

S. Typhi O Negatif

S. Typhi H Negatif

S. Paratyphi A-H Negatif

S. Paratyphi B-H Negatif

2.6 Planning

a. Diagnosis

- Hitung Retikulosit

- DL Serial

b. Terapi

- Inf. RL 15 tpm

- OMZ 1x1

- Transfusi PRC 1 bag/hari

c. Monitoring

- Keluhan pasien, efek samping obat, keberhasilan terapi

- Tanda-tanda vital

- DL serial

d. Edukasi

- Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit pasien.

- Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan yang akan dilakukan.

- Menjelaskan kepada pasien tentang terapi yang diberikan beserta efek

sampingnya.

- Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi beserta komplikasi.