tinjauan kasus -...

BAB Ш

TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada An. FSA

dengan obs. Febris Typoid yang di rawat diruang lukman rumah sakit roemani

muhammadiyah semarang. Asuhan keperawatan ini di lakukan pada tanggal 21 Juni 2011

pukul 10.45 WIB.

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas pasien :

Nama : An. FSA

Umur : 6 tahun 4 bulan 5 hari

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SD

Agama : Islam

Alamat : Ngesrep Barat III No. 33 Srondol Wetan

Dx.Medis : Obs. febris Typhoid

No Register : 20.52.54

Tanggal masuk : 21 Juni 2011 (09.00 WIB)

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Tn. S

Umur : 43 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Swasta

Pendidikan : STM

Alamat : Ngesrep Barat III No. 33 Srondol Wetan

Hubungan pasien : Orang tua (Ayah)

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan utama

Pusing

b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Sejak kurang lebih lima hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami panas

(saat di ukur 38,50 C) dimalam hari, perut mual dan muntah kalau ada makanan

yang masuk, batuk pilek. Usaha yang dilakukan keluarga hanya memberi obat

penurun panas dan obat penghilang batuk pilek. Dan ibu menunggu sampai sehari

dirumah panas pasien bila malam hari meninggi lalu hari ketujuh oleh keluarga

pasien dibawa ke RS Roemani dan kemudian menjalani rawat inap di ruang

Lukman.

c. Riwayat Penyakit Keluarga.

Di dalam keluarga pasien tidak ada yang mengalami sakit seperti ini, keluarga

pasien juga tidak memiliki penyakit keturunan seperti DM, Hipertensi, Asma, dan

penyakit jantung.

d. Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pasien pernah dirawat di rumah sakit umur 2 tahun karena sakit diare

di ruang lukman selama 5 hari .

e. Riwayat kelahiran

1) Riwayat prenatal

Dari hasil wawancara yang di lakukan, ibu pasien mengatakan bahwa pasien

merupakan anak ketiga dari 3 bersaudara, dan selama mengandung ibu selalu

rutin memeriksakan kandunganya di bidan dan rumah sakit. Saat mengandung

ibu selalu rutin minum susu, mengkonsumsi vitamin dan obat penambah

darah.

2) Riwayat natal

Pasien lahir dengan normal di bidan. Pasien lahir dengan usia kehamilan 9

bulan 10 hari dengan berat badan 3,5 kg, panjang badan 40 cm, keadaan bayi

baik.

3) Riwayat postnatal

Pada waktu melahirkan kondisi ibu dan bayi baik. Bayi tidak mengalami

kelainan, keadaan tubuh normal.

4) Riwayat imunisasi

Ibu pasien mengatakan anaknya sudah di imunisasi lengkap sesui dengan

KMS.

5) Riwayat tumbuh kembang

Ibu pasien mengatakan pada umur 0 – 3 bulan pasien mulai belajar

mengangkat kepala, mulai mengoceh, dapat bereaksi dengan suara, pada usia

kurang lebih 7 bulan pasien dapat duduk, merangkak. Pada usia kurang lebih

10 bulan pasien mulai belajar berdiri, pada usia 15 bulan pasien sudah bisa

jalan sendiri, memegang cangkir, membuka kotak, melempar benda dan pada

usia 4 tahun pasien dapat mandi sendiri, memakai baju sendiri, memakai

sepatu sendiri.

3. Pola Kesehatan Fungsional (Data Fokus)

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Ibu pasien mengatakan sehat merupakan suatu dimana dapat melakukan kegiatan

aktivitas tanpa mempunyai keluhan apapun, Ibu pasien mencegah agar anaknya

tidak sakit dengan makan yang teratur dan istirahat yang cukup dan segera

kepelayanan kesehatan jika terdapat keluhan tentang kesehatan.

b. Pola nutrisi dan metabolic

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit pasien makan dengan porsi biasa 3x sehari,

dengan lauk-pauk, sayur, nasi, buah dan sering ngemil serta ditambah minum air

putih 7-8 gelas/hari ukuran 200cc dan ditambah susu segtelas bila setiap pagi

hari ukuran 200cc. Selama sakit pasien nafsu makan menurun, 1 porsi yang

disediakan di rumah sakit hanya mau makan 2 sendok, sering mual jika mau

makan serta ditambah minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran

200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja.

c. Pola eliminasi

1) Pola BAB

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit klien BAB rutin setiap pagi hari, bau

khas, lembek, warna kuning. Saat pengkajian sakit ibu klien mengatakan klien

belum BAB selama 2 hari.

2) Pola BAK

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit klien BAK setiap 2 jam sekali, bau khas,

warna jernih keruh dan selama sakit frekuensi klien BAK menjadi 3-4 jam

sekali, bau khas, warna kuning.

d. Pola aktivitas dan latihan

Ibu pasien mengatakan sebelum sakit kegiatan pasien merupakan pelajar dan

mengikuti TPQ setiap sore. Selama sakit pasien tampak lemas, dan hanya

berbaring ditempat tidur dengan mobilisasi minimal sambil di dampingi dan di

temani oleh ibunya.

e. Pola istirahat dan tidur

Ibu pasien mengatakan saat pasien sehat klien tidur malam jam 8-9 jam dan

pasien tidak pernah tidur siang. Saat sakit pasien tidur 7-9 jam dan tidur siang 1-2

jam.

f. Pola persepsi sensori dan kognitif

Ibu pasien mengatakan segera cepat sembuh dan dapat melakukan aktifitas

sebagai mana mestinya dan penyakit ini tidak kambuh lagi dikemudian hari.

pasien juga tidak mengalami gangguan penglihatan dan pendengaran.

g. Pola hubungan dengan orang lain

Ibu pasien mengatakan pasien sangat pemalu namun tidak ada kesulitan dalam

berhubungan dengan orang disekitar lingkungannya. Orang terdekat dengan

pasien adalah orang tau dan keluarga merupakan system pendukung dari pasien.

h. Pola reproduksi dan seksual

pasien adalah seorang perempuan.

i. Persepsi diri dan konsep diri

1) Persepsi diri

Ibu pasien berharap telah mendapat perawatan dirumah sakit dapat segera

sembuh dan dapat melakukan aktivitas sehari-hari.

2) Status emosi

Ibu pasien mengatakan saat ini pasien merasa sedih karena tidak dapat

berkumpul dengan teman-teman disekolah serta tidak dapat mengikuti

aktivitas belajar mengajar sebagai mana mestinya.

3) Konsep diri

a) Body image

Ibu pasien mengatakan klien merupakan anak perempuan yang banyak

sekali aktivitasnya dengan keadaan pasien saat ini klien banyak sekali

aktivitas yang harus ditingalkan.

b) Identitas

pasien seorang pelajar dan menunjukkan seluruh kemampuan yang pasien

miliki sebagai seorang perempuan.

c) Peran

Tugas pasien merupakan seorang pelajar dan seorang anak dalam keluarga.

d) Harga diri

pasien merupakan seorang yang sulit bergaul dengan orang lain apalagi

orang yang belum dikenalnya.

j. Pola mekanisme koping

Ibu pasien mengatakan saat pasien mempunyai masalah pasien menyelesaikan

dibantu oleh ibunya dan dalam pengambilan keputusan pasien dibantu oleh

pertimbangan kedua orang tuanya.

k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

pasien beragama islam, seperti yang di anut oleh kedua orang tuanya.

4. Pemeriksaan fisik

a. Penampilan pasien saat di kaji tampak bersih.

b. Kesadaran : GCS : E= 4, M= 6, V= 5 Composmentis.

c. Tanda-tanda vital:

Suhu : 36,80C

RR : 36x/menit

Nadi : 100x/menit

d. Pengukuran Antropometri

BB : 21 kg (sebelum sakit) dan 18 kg (saat sakit)

TB : 110 cm

LILA : 17 cm

e. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka.

a) Rambut : warna hitam, lurus, panjang, bersih.

b) Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat

bantu seperti kaca mata, tidak ada sekret.

c) Hidung : Bersih tidak ada cerumen/secret, tidak ada polip, tidak ada

pemakaian alat bantu oksigen.

d) Telinga : kemampuan untuk mendengarkan tidak menurun, bersih, liang

telinga ada serumen, tidak ada nyeri, tidak menggunakan alat bantu

pendengaran.

e) Mulut : Mulut bersih, mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor (coated

tongue), bibir kering.

f. Leher dan tenggorokan : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan jugularis,

tidak terdapat kaku kuduk, tidak terdapat luka, tidak terpasang alat trakeostomi.

g. Dada :

- Jantung :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada pembesaran, ictus cordis tak

tampak .

Auskultsi : Bunyi jantung I (normal) Bunyi jantung II Normal).

Palpasi : Ictus cordis teraba di intercosta ke V.

Perkusi : Pekak.

- Paru-paru :

Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada sewaktu bernafas simetris,

ictus cordis tidak tampak.

Palpasi : Tactil fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi : suara sonor pada intercostaIV-V dada kanan.

Auskultasi : Suara nafas vesikuler.

h. Perut

Inspeksi : Tidak ditemukan distensi abdominal dan tidak ada

pembesaran hepar dan bising usus normal.

Auskultasi : Peristaltik usus normal 15 x/ menit.

Palpasi : Kembung.

Perkusi : Terdengar suara pekak.

i. Genetalia : tidak terpasang alat bantu berupa kateter.

j. Ekstremitas

1) Kulit dan kuku : Tidak terdapat sianosis, warna merah muda, tidak terdapat

edema, turgor baik, jari-jari utuh.

2) Terdapat luka tusukan jarum infus, ditangan kanan klien, yaitu RL 15 tpm,

seluruh ekstremitas berfungsi dengan baik, terpasang infuse mulai tanggal 21

Juni 2011 tangan sebelah kanan tidak terdapat oedema.

k. Kulit

1) Kulit bersih, warna kulit sawo matang, lembab, turgor baik karen kulit

kembali normal selama 3 detik ditekan, tidak terdapat oedema.

2) Terdapat luka tusukan jarum suntik pada tangan kiri, tidak ada luka dan

infeksi pada tusukan.

5. Data Penunjang

a. Pemeriksaan penunjang di lakukan pada tanggal 21Juni 2011

Hasil pemeriksaan widal :

Salmonella typhi O : 1/160

Salmonella typhi H : 1/320

Salmonella Paratyphi A : Negatif

Salmonella Paratyphi B : 1/160

Salmonella Paratyphi C : Negatif

Hematologi Hasil Normal Satuan

Darah Rutin

- Hemoglobin 11.4 12 – 16 g/dL

- Lekosit 3.500 4000- 11000 % mm3

- Trombosit 105.000 150.00-450.000 % mm3

- Hematokrit 34.2 35 – 55 %

- Eritrosit 5.41 4.19-5.96 juta/uL

Pemeriksaan penunjang di lakukan pada tanggal 23Juni 2011

Hematologi Hasil Normal Satuan

Darah Rutin

- Hemoglobin 112 12 – 16 g/dL

- Lekosit 4000 4000- 11000 % mm3

- Trombosit 71.000 150.00-450.000 % mm3

- Hematokrit 38.2 35 – 55 %

- Eritrosit 5.65 4.19-5.96 juta/uL

b. Diit yang didapat oleh An. FSA Bubur

c. Terapi yang di dapatkan oleh An.FSA

- Infus : RL 15 tetes/ menit

- Injeksi cortidex 3x1/2 amp

- Injeksi amoxan 3x300 mg

- Injeksi dexametason 3x1/2 amp

- Oral : Sanadryl 3x1 cth (syirup)

Tyamiun 3x1 cth (syirup)

Sanmol 3x250 mg

B. Analisa Data

NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1. DS

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA

selama sakit nafsu makan menurun.


mual.

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama

sakit 5 hari BB menurun.

DO

- Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya

menghabiskan 2 sendok saja.

- Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh

1 gelas ukuran 200cc hanya dihabiskan ½

gelas saja.

- BB sebelum sakit 21 kg menjadi 18 kg

turun 2 kg.

- Mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor

Anoreksia

(penurunan

nafsu makan)

Nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh.

2. DS

Ibu klien mengatakan bahwa klien belum

Penurunan

Resiko

BAB selama 2 hari.

DO

Palpasi abdomen kembung.

peristaltik

usus.

eliminasi

BAB :

konstipasi

3. DS :

- An. FSA mengatakan pusing.


selama sakit aktifitas berkurang hanya

terbaring di tempat tidur dan di temanin

oleh ibunya.

DO :

- Suhu 36,80C.

- An. FSA tampak lemas.

- Hematologi

Trombosit 105.000.

Hemoglobin 11.4

Leukosit 3.500

Hematokrit 34.2

- Eritrosi Widal






- An. FSA tampak terpasang infuse RL 15 tpm.

Pemasangan

infus dan

harus bed rest

Intoleransi

aktifitas

C. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan pemasangan infus dan pasien harus bed rest,

ditandai dengan An. FSA mengatakan pusing, ibu An. FSA mengatakan bahwa An.

FSA selama sakit aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di temanin

oleh ibunya.

2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia (penurunan nafsu

makan), di tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual jika makan.

3. Resiko eliminasi BAB : konstipasi berhubungan dengan penurunan peristaltik usus, di

tandai dengan ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah 2 hari tidak mengalami

BAB.

D. Rencana Keperawatan.

Nama : An. FSA

No. reg : 20.52.54

Hari/

Tggl/

Jam

Diagnosa

keperawatan

Tujuan dan

Kriteria Hasil

Rencana Keperawatan. TT

Intervensi Rasional

Selasa

,

21-6-

2011,

10.45

1. Intoleransi

aktifitas

berhubungan

dengan

pemasangan

infus dan

pasien harus

bed rest,

ditandai

dengan An.

FSA

mengatakan

pusing, ibu

An. FSA

mengatakan

bahwa An.

FSA selama

sakit aktifitas

berkurang

hanya

terbaring di

tempat tidur

dan di

temanin oleh

ibunya.

Setelah di

lakukan tindakan

keperawatan

selama 2 x 24

jam, Melaporkan

kemampuan

melakukan

peningkatan

intoleransi

aktivitas, dengan

kriteria hasil :

a. Pusing

berkurang

b. Dapat

beraktifitas

seperti

biasanya.

c. Infuse terlepas.

1. Ukur tanda-tanda

vital dan KU

pasien.

2. Tingkatkan tirah

baring.

3. Berikan

lingkungan

tenang.

4. Memberikan

posisi istirahat

senyaman

mungkin.

5. Memberian

cairan IV melalui

selang.

6. Dorong cairan

infus

7. Pertahankan

pemasukan

peroral.

8. Libatkan

keluarga dengan

kebutuhan

pasien.

1. Untuk

mengetahui

perkembangan

pasien setiap

hari.

2. Kalau

diistirahkan

untuk

penyembuhan.

3. Meningkatkan

fungsi usus (bila

fungsi usus

normal ).

4. Program ini

mengistirahatka

n saluran

gastrointestinal.

5. Meningkatkan

dehidrasi dan

pencegahan

penyakit.

6. Memerlukan

cairan untuk

mempertahanka

n kehilangan.

7. Untuk

penurunan

kehilangan

cairan usus

Tiyas

8. Untuk

meningkatkan

kesembuhan

pasien.

Selasa

, 21-

6-

2011,

12.00

2. Nutrisi

kurang dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan

dengan

anoreksia

(penurunan

nafsu

makan), di

tandai

dengan ibu

An. FSA

mengatakan

bahwa An.

FSA mual

jika makan.

Setelah di

lakukan tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam, Kebutuhan

nutrisi terpenuhi

dengan kriteria

hasil :

a. Orang tua

mengerti jenis

makanan bagi

anak typhus.

b. Nafsu makan

meningkat.

c. Pasien

menghabiskan

1 porsi makan

rumah sakit.

d. Mempertahan

kan berat

badan dalam

kondisi

normal.

1. Kaji TTV.

2. Pertahankan oral

hygien sebelum

dan setelah

makan.

3. Berikan porsi

kecil tapi sering

dan hangat.

4. Sajikan makanan

secara menarik.

5. Kolaborasi

dengan tim gizi

untuk pemberian

diiet lunak (

BBS) TKTP.

6. Timbang BB

anak setiap 2

hari.

1. Untuk

mengetahui

perkembangan

pasien setiap hari.

2. Membatu

medorong nafsu

makan.

3. Menambah

asupan nutrisi.

4. Meningkatkan

motivasi untuk

makan.

5. Memenuhi

kebutuhan nutrisi.

6. Penimbangan

untuk mengetahui

efektivitas

perbaikan gizi

yang dilakukan .

Tiyas

Selasa

, 21-

6-

2011,

13.00

3. Resiko

eliminasi

BAB:

konstipasi

berhubungan

dengan

Setelah di

lakukan tindakan

keperawatan

selama 3 x 24

jam,kebutuhan

eliminasi BAB

1. Kaji pola BAB.

2. Motivasi pasien

untuk minum

banyak.

3. Motivasi pasien

untuk banyak

1. Idenfikasi

adanya

perubahan pola

BAB.

2. Intake cairan

dapat tetap

Tiyas

penurunan

peristaltik

usus di

tandai

dengan ibu

An. FSA

mengatakan

bahwa An.

FSA sudah 2

hari tidak

mengalami

BAB.

terpenuhi, dengan

kriteria hasil :

- Pola eliminasi

dapat kembali

normal.

- Feses tidak

padat.

istirahat.

4. Kolaborasikan

dengan tim

kesehatan untuk

pemberian terapi

yang tepat :

- Minum

banyak.

- Makan buah

dan makan

sayuran

secara

teratur.

- Memberikan

obat peroral

adekuat.

3. Peristaltik usus

dapat rileks.

4. Istirahat

menurunkan

motilitas usus.

E. Catatan Keperawatan 1

Hari/

Tgl

Jam

No.

DX

Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT

Selas

a, 21-

6-

2011

10.45 1,2 1. Ukur tanda-tanda

vital dan KU pasien.

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FsA tidak panas.

Do :

- Akral hangat.

Tiyas

- Suhu 36,80C.

- Tampak lemas.

- Mukosa bibir

kering.

- Lidah kelihatan

kotor.

11.00 3 2. Mengkaji pola BAB

pasien

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FSA selama 2 hari

tidak BAB.

Do :

- Perut tampak besar

dan kembung.

Tiyas

11.10 2 3. Timbang BB anak

setiap 2 hari.

Ds :

- Ibu An FSA

mengatakan BB

menurun selama

sakit 5 hari.

Do :

- BB 21 kg dan

selama sakit 5 hari

Tiyas

11.30 3 4. Motivasi pasien

untuk banyak

istirahat.

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak

mau dan tidak

menolak untuk

tiduran.

Tiyas

11. 45 2 5. Pertahankan oral

hygien sebelum dan

setelah makan.

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak

tidak mau

melakukannya.

Tiyas

12.00 2 6. Sajikan makanan

secara menarik.

7. Berikan porsi kecil

tapi sering dan

hangat.

Ds :Ibu An. FSA

mengatakan An. FSA

mau makan namun

makanan masuk mual.

Do :Tampak mual.`

12.30 1 8. Tingkatkan tirah

baring.

9. Berikan lingkungan

tenang.

10. Memberikan posisi

istirahat senyaman

mungkin.

Ds : -

Do :

An. FSA tampak mau

dan tidak menolak.

Tiyas

13.30 1,2,3 11. Memonitor tetesan

cairan infus :

- Tetesan 15 tpm.

12. Memberi cairan IV

lewat selang:

- Inj. Dexa 3x1/2

amp.

- Inj. Amox 3x300

mg.

- Inj. Cortidex 3x1/2

amp.

13. Pertahankan

pemasukan terapi

Ds :

- An. FSA

mengatakan “

suntikannya

dimana ? ”.

Do :

- Tetesan infuse

berjalan dengan

lancar dan

terpasang ditangan

sebelah kiri

- Obat dapat masuk.

Tiyas

C

a

tatan Keperawatan 2

peroral :

- Sanadryl 3x1 cth.

- Tyamium 3x1 cth.

- Sanmol 2x1 cth.

- An. FSA tampak

mau meminum

obat.

Hari/

Tgl

Jam No.

DX

Tindakan

Keperawatan

Respon Pasien TT

Rabu,

22-6-

2011

08.00` 1,2 1. Ukur tanda-tanda

vital dan KU pasien.

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FsA tidak panas.

Do :

- Akral hangat.

- Suhu 36,50C.

- Tampak tidak lemas.

- Mukosa bibir

lembab.

Tiyas


untuk minum

banyak.

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FSA minum air

putih dan teh.

Do :

- Tampak mau minum

Air putih 1 gelas dan

teh 1 gelas.

Tiyas


setiap 2 hari.

Ds : -

Do :

- BB tampak belum

naik masih 18 kg.

Tiyas


secara menarik.


tapi sering dan

hangat.

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FSA mau makan

namun makanan

masuk mual.

Do :

- An. FSA tampak mau

makan sedit-dikit dan

tidak mual.

Tiyas

09.00 2 6. Pertahankan oral

hygien sebelum

dan setelah makan.

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak tidak

mau melakukannya.

Tiyas

09.15 2 7. Mengkaji pola

BAB pasien

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FSA masih belum

bisa BAB.

Do :

- Perutnya sudah tidak

kembung tapi masih

tampak besar.

Tiyas


baring.

9. Berikan

lingkungan tenang.


istirahat senyaman

mungkin.

Ds : -

Do :

An. FSA tampak mau

dan tidak menolak.

Tiyas

10.00 3 11. Pemasukan terapi

peroral :

- Sanadryl 3x1 cth.

- Tyamium 3x1 cth.

- Sanmol 2x1 cth

Ds : -

Do : - An. FSA tampak

mau minum.

Tiyas


untuk banyak

istirahat.

Ds : -

Do : -An. FSA tampak

mau dan tidak menolak

untuk tiduran

Tiyas

10.20 3 13. Libatkan

keluarga dengan

kebutuhan pasien

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan mau

merawat An. FSA

yang sedang sakit

typhus.

Do :

- Ibu tampak

memotivasi An.

FSA

Tiyas

Cata

tan

Kepe

rawa

tan 3

10.35 2 14. Kolaborasi

dengan tim gizi

untuk pemberian

diiet lunak ( BBS)

TKTP.

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan makan

An. FSA dapatnya

bubur.

Do :

- An. FSA tampak

mau makan.

Tiyas

11.00 1,2,3 15. Memonitor

tetesan cairan infus

:Tetesan 15 tpm.

16. Memberi cairan

IV lewat selang :

- Inj. Dexa 3x1/2

amp.

- Inj. Amox 3x300

mg.


amp.

Ds : -

Do :

- Tetesan infuse

berjalan dengan lancar

dan terpasang ditangan

sebelah kiri

- Obat dapat masuk.

An. FSA tampak mau

meminum obat.

Tiyas

12.00 3 17. Kolaborasikan

dengan tim

kesehatan untuk

pemberian terapi

yang tepat :

- Minum banyak.

- Makan buah dan

makan sayuran

secara teratur.

- Memberikan obat

peroral

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak

tidak menolak.

Tiyas

Hari/

Tgl

Jam No.

DX

Tindakan Keperawatan Respon Pasien TT

Kami

s, 23-

6-

2011

08.00` 1,2 1. Ukur tanda-tanda vital

dan KU pasien.

Ds : -

Do :

- Akral hangat.

- Suhu 36,20C.

- Tampak tidak

lemas.

- Mukosa bibir

lembab.

Tiyas

08.20 2 2. Pertahankan oral

hygien sebelum dan

setelah makan.

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak

mau melakukannya

dan tidak menolak.

Tiyas


setiap 2 hari.

Ds : -

Do :

- BB tampak naik

menjadi 18,5 kg.

Tiyas


secara menarik.


tapi sering dan

hangat.

Ds :

- Ibu An. FSA

mengatakan An.

FSA mau makan.

Do :

- An. FSA tampak

mau makan.

Tiyas

08.55 3 6. Motivasi pasien untuk

minum banyak.

Ds : -

Do :Tampak mau

minum.

Tiyas

09.15 3 7. Pemasukan terapi

peroral :

- Sanadryl 3x1 cth.

- Tyamium 3x1 cth.

- Sanmol 2x1 cth

Ds : -

Do :An. FSA tampak

mau minum.

Tiyas

09.20 2 8. Mengkaji pola BAB

pasien

Ds :Ibu An. FSA

mengatakan An. FSA

perutnya mules.

Do :Perutnya sudah

tidak kembung.

Tiyas

09.30 3 9. Motivasi pasien untuk

banyak istirahat.

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak

mau dan tidak

menolak untuk

tiduran

- An. FSA tampak

melihat TV acara

kartun.

Tiyas

10.00 1,2,3 10. Menyarankan pasien

untuk mobilisasi

duduk

Ds : -

Do :

- An. FSA tampak

mau dan tidak

menolak.

10.15 3 11. Libatkan keluarga

dengan kebutuhan

pasien

Ds : -

Do :

- Ibu tampak

memotivasi An.

FSA.

Tiyas


baring.

13. Berikan lingkungan

tenang.


istirahat senyaman

mungkin.

Ds : -

Do :

An. FSA tampak mau

dan tidak menolak

Tiyas

13.30 1,2,3 15. Memonitor tetesan

cairan infus :

- Tetesan 15 tpm.

16. Memberi cairan IV

lewat selang :

- Inj. Dexa 3x1/2 amp.

- Inj. Amox 3x300 mg.


amp.

Ds : -

Do :

- Infus tampak

sudah dilepas.

Tiyas

F. Catatan Perkembangan 1

Hari/

tgl/jam

No.

DX

Catatan Perkembangan

(SOAP)

TTD

Selasa

21-6-

2011,

10.45

1

S :

- An. FSA mengatakan pusing.

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit

aktifitas berkurang hanya terbaring di tempat tidur dan di

temanin oleh ibunya.

O :

- Suhu 36,80C.

Tiyas

- An. FSA tampak lemas.

- Eritrosi Widal







A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi

- Tingkatkan tirah baring.

- Menyarankan untuk mobilisasi duduk

- Pertahankan pemasukan peroral.

- Libatkan keluarga dengan kebutuhan pasien.

Selasa,

21-6-

2011,

11.00

2. S :

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA selama sakit

nafsu makan menurun.

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA mual.

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB

menurun.

O :

- Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan 2

sendok saja.

- Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas ukuran

200cc hanya dihabiskan ½ gelas saja.

- BB sebelum sakit 21 kg menjadi 18 kg turun 2 kg.

- Mukosa bibir kering, lidah terlihat kotor.


P : Lanjutkan intervensi.

- Timbang BB pasien.

- Pertahankan oral hygien sebelum dan setelah makan.

- Berikan porsi kecil tapi sering.

- Sajikan makanan secara menarik.

- Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak (

BBS) TKTP.

- Timbang BB anak setiap 2 hari.

Tiyas

Selasa,

21-6-

2011,

13.00

3. S :

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA belum BAB

selama 2 hari.

O :

- Palpasi abdomen kembung.

Tiyas



- Memotivasi pasien untuk banyak minum.

- Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan

terapi yang tepat.

Catatan Perkembangan 2

Hari/t

gl/jam

N

o.

D

X


(SOAP)

TTD

Rabu,

22-6-

2011,

10.45

1

S :

- An. FSA mengatakan pusing berkurang.

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah tidak ditemani lagi

O :

- Suhu 36,50C.

- An. FSA tampak masih lemas.

- An. FSA tampak masih tiduran.




- Tingkatkan tirah baring.

- Menyarankan untuk melakukan mobilisasi duduk.



Tiyas

Rabu,

22-6-

2011,

12.00

2. S :

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah tidak mual.

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA selama sakit 5 hari BB

menurun.

O :

- Porsi makan tidak habis, 1porsi hanya menghabiskan ½ porsi

Tiyas

saja.

Minum 2-3 gelas air minum: air putih, teh 1 gelas habis.

BB naik menjadi 18,5 kg.

Mukosa bibir lembab, lidah tidak terlihat kotor.

A : Masalah teratasi sebagian.

P : Lanjutkan intervensi.

Berikan porsi kecil tapi sering.

Sajikan makanan secara menarik.

Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak ( BBS)

TKTP.

Rabu

22-6-

2011

09.00

3. S :

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA masih belum BAB.

O :

- Palpasi abdomen sudah tidak kembung tapi masih tampak

besar.




- Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan terapi

yang tepat.

Tiyas

Catatan Perkembangan 3

Hari/

tgl/jam

No.

DX


(SOAP)

TTD

Kamis,

23-6-

2011,

09.00

1

S :

- An. FSA mengatakan sudah tidak pusing.

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah tidak ditemani lagi

O :

- Suhu 36,20C.

- An. FSA tampak sudah tidak pucat.

- An. FSA tampak melakukan mobilisasi duduk.

- An. FSA tampak sudah tidak terpasang infuse.

A : Masalah teratasi.

P : Pertahankan intervensi



Tiyas

Kamis

23-6-

2011,

12.00

2. S :

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sudah mau makan.

O :

- Porsi makan habis, 1 porsi habis.

- Mukosa bibir lembab, lidah tidak terlihat kotor.


P : Pertahankan intervensi.

Tiyas

- Berikan porsi kecil tapi sering.

- Sajikan makanan secara menarik.

- Kolaborasi dengan tim gizi untuk pemberian diiet lunak (

BBS) TKTP.

Kamis

23-6-

201,

11.00

3. S : -

O :

- Palpasi abdomen sudah tidak kembung tapi masih tampak

besar.




- Kolaborasikan dengan tim kesehatan untuk memberikan

terapi yang tepat.

Tiyas

G. Evalusi Keperawatan

Hari/ tgl/ Jam No. DX EVALUASI(SOAP) TTD

Jumat 24-6-

2011, 09.00

1 S :

- An. FSA mengatakan sudah tidak pusing.

- Ibu An. FSA mengatakan An. FSA sekarang sudah

mandiri dan melakukan aktivitas sendiri.

O :

- Tampak sudah melakukan mobilisasi duduk.

- Tampak sudah tidak lemas.

- Infuse sudah dilepas.

A: Masalah teratasi.

P: Pertahankan intervensi


- Motivasi untuk banyak istirahat.

- Menciptakan suasana yang nyaman dirumah.

- Motivasi untuk kontrol kedokter.

Tiyas

Jumat 24-6-

2011, 09.00

2 S :

- Ibu An. FSA mengatakan bahwa An. FSA sudah mau

makan dan porsi yang disediakan rumah sakit habis .

O :

- Tampak mau makan, 1 porsi habis.

- Mukosa bibir lembab, lidah terlihat tidak kotor.



Tiyas

- Sajikan makanan dalam keadaan hangat.

- Beri makanan yang di senangi anak.

- Kolaborasi untuk pemberian vitamin penambah nafsu

makan.

Jumat 24-6-

2011, 09.00

3 S :

- Dokter mengatakan An. FSA sudah boleh pulang.

-

O :

- Tampak sudah tidak lemah.

- Ku cukup.

A : Masalah teratasi sebagian.



- Memotivasi pasien untuk banyak istirahat

Tiyas

tinjauan kasus -...

Documents