TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA AN. “M.A” DENGAN PNEUMONIA DAN STATUS GIZI KURANG

DI RUANG HCU RSUD DR. SAIFUL ANWAR MALANG

Nama Mahasiswa : Sri Indsh Novianti

NIM : 115070201111020

Tempat Praktik :Ruang HCU

Tanggal Praktik :14-19 September

2015

I. PENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

Nama : An.M.A No.R :11253xx

Usia : 4 Bulan Tgl.MRS :14/09/2015

Jenis Kelamin:Laki-laki Tgl Pengkajian :14/09/2015

Alamat :Jl.Indrokilo RT11/12 Lawang, Malang

Sumber Informasi:Keluarga dan Rekam Medis

B. STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama Saat MRS :

Sesak sejak tadi malam dan nampak membiru di bawa ke RS Siti Maryam Lawang dan di

rujuk ke RSSA

2. Keluhan Utama Saat Pengkajian :

Klien gelisah, sesak, terdengar suara grok-grok

3. Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak berumur 2 bulan an.M.A sudah sakit batuk dan demam. Keluarga membawa an.

M.A berobat ke dokter spesialis anak di RS Siti Maryam Lawang dan dokter

menyarankan untuk rawat inap di RS yang ada di kota namun keluarga menolak. Selama

berobat jalan di RS Siti Maryam Lawang an.MA mendapatkan obat sirup dan keadaanya

membaik, namun setelah obatnya batuknya kambuh lagi. Keluarga rutin membawa

an.MA kontrol ke RS Siti Maryam sebanyak 6 kali. Sejak tadi malam keadaan an.MA

semakin memburuk an.MA sesak dan nampak membiru karena itu keluarga membawa

an.MA ke RS Siti Maryam. Selama di rawat di RS Siti Maryam an.MA sempat demam

(380C)dan diare selain itu an. MA juga tidak mau minum susu hanya mau minum sedikit

kira-kira 10 cc saja. Karena keadaan an.MA terus memburuk pihak RS Siti Maryam

memutuskan untuk merujuk an.MA ke RRSA

4. Diagnosa Medis :

- Pneumonia

- Gizi Buruk Marasmus- Kwashiorkor

C. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

1. Penyakit yang pernah dialami

Batuk, pilek dan panas

2. Riwayat Kehamilan

* Prenatal

Selama hamil ibu klien rutin memeriksakan kandunganya ke bidan dekat rumah setiap

bulannya. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam, jatuh, minum obat/jamu,

pijat dan foto rongsen. Namun ibu klien mengalami anyang-anyanen sejak usia

kandungan 8 bulan sampai melahirkan.

* Intra Natal

Bayi lahir cukup bulan di ditolong oleh bidan, bayi langsung menangis, BBL 3500 gram,

biru (-), sesak (-), kuning (-)

* Post Natal

An. MA minum ASI dan susu formula sejak lahir sampai berumur 1 bulan setelah

berumur lebih dari 1 bulan hanya minum susu formula.

3. Operasi (jenis dan Waktu) : Klien tidak pernah mengalami operasi sebelumnya.

4. Riwayat alergi : Klien tidak memiliki riwayat alergi makanan ataupun obat.

5. Penyakit kronis/akut :

6. Terakhir kali MRS : 13 September 2015 di RS Siti Maryam

7. Imunisasi :

Umur Vaksin0 bulan HB01 bulan BCG 1, Polio 12 bulan -3 bulan -4 bulan -9 bulan -

D. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita keluarga :

Keluarga klien tidak ada yang sakit batuk biasa maupun batuk berdarah. Paman klien

ada yang menderita asma dan kambuh saat kedinginan dan kecapean.

2. Lingkungan rumah dan komunitas :

Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Klien tinggal satu rumah dengan kedua

orang tuanya dan kedua saudaranya di daerah Lawang. ayah an.MA memiliki kebiasaan

merokok di rumahnya. Di lingkungan tempat tinggal klien tidak ada yang sakit batuk

biasa maupun TBC.

3. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan :

Anak hanya minum ASI sampai berumur 1 bulan setelah berumur lebih dari 1 bulan

hanya minum susu formula.

4. Persepsi keluarga terhadap penyakit anak :

E. POLA NUTRISI-METABOLIK

Di Rumah Di Rumah Sakit

Makan

Frekuensi 1-2x/hari -

Jenis Bubur SUN -

Jumlah yang dihabiskan ± 1-2 bungkus SUN/hari -

Nafsu makan Cukup Terpasang NGT

Kesulitan - -

Minum

Frekuensi ± 12-15 kali/hari 45cc/3jam

Jenis Susu formula Susu

Jumlah yang dihabiskan ±360-450Cc 45cc/3jam

Kesulitan - -

F. POLA ELIMINASI

ItemDeskripsi

Di Rumah Di Rumah Sakit

BAB Frekuensi/pola 1x/hari Belum BAB

Konsistensi Lunak Tidak ada

Warna/bauWarna kekuningan, bau

khas fesesTidak ada

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK Frekuensi/pola 5-6x/ hari Pempes

konsistensi Cair Cair

Warna/bau Kuning jernih Kuning jernih/khas urine

Kesulitan Tidak ada Tidak ada

Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

Balance Cairan : tanggal 14 September 2015

Intake 24 jam

a. IVFD : 441cc/24 jam

b. PO/NGT : 270cc/24 jam

c. Total : 711cc

Output 24 jam

Urine : 250 cc/hari

IWL = kebutuhan cairan x 1/4

= 711 cc x 1/4

= 178 cc

Balance = input – output

= 711–428 = 283 cc

G. RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

BB saat ini: 4,7kg

BB ideal :5kg

LK : 37cm

BB lahir : 3500 gram

Pengkajian Perkembangan :

Saat diajak bercanda dengan orang lain klien sudah bisa tersenyum namun belum bisa

tengkurap.

x

GENOGRAM

Deskripsi:

Pasien tinggal dengan ayah, ibu, dan kedua saudara perempuanyya. Klien merupakan anak

ke-3 dari tiga bersaudara, saudara pertama dan kedua adalah perempuan.

Keterangan :

: Perempuan

: Laki-laki

: Pasien

: Tinggal serumah

: Meninggal

H. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaaan Umum : Tampak lemah

Kesadaran : Composmentis

GCS : 4-5-6

TTV : Nadi 108x/menit

Suhu 36,9ᴼC

X

RR: 60x/menit

1. Kepala& Wajah:

Inspeksi : bentuk simetris, rambut hitam,lurus, distribusi merata,rambut tidak mudah

dicabut, lesi (-), tidak ada kelumpuhan otot-otot facialis.

Palpasi : masa (-), Oedem (-).

2. Mata:

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, oedem palpebra (-/-), peradangan (-/-), luka (-/-),

konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-gangguan penglihatan (-/-).

3. Hidung:

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, pembengkakan (-),oedem (-), polip (-), perdarahan

(-), pernafasan cuping hidung (-), terpasang O2 NRBM canul 6-8 lpm dan terpasang NGT.

4. Mulut dan Tenggorokan:

Inspeksi dan palpasi : mukosa bibir lembab, lesi (-), perdarahan gusi (+), gangguan

menelan (+),lidah klien nampak garis-garis

5. Telinga:

Inspeksi dan palpasi : bentuk simetris, lesi -/-, peradangan -/-, kotoran dalam telinga -/-,

perdarahan -/-,gangguan pendengaran (-).

6. Leher:

Inspeksi dan Palpasi : bentuk leher simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-),pembesaran

vena jugularis (-), pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran tiroid (-), kaku kuduk (-).

7. Dada

InspeksiEkspansi dinding dada simetris, penggunaan otot bantu nafas (+),

retraksi dinding dada(+) lesi (-)

Palpasi Nyeri tekan (-)

Perkusi redup

Auskultasi Paru

Suara Nafas Vesikuler

Suara Ucapan Dapat dievaluasi Dapat

dievaluasi

Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni (-) (-)

Suara Tambahan

Rhonchi/Wheezing

Rhonchi Wheezing

+ +

+ +

+ +

- -

- -

- -

Batuk dengan sputum/tidak Iya

8. Jantung

Pemeriksaaan Jantung

Inspeksi dan Palpasi Prekordium

Area Aorta-Pulmonum Pulsasi: Ada

Area tricuspid-Ventrikelkanan Pulsasi: Ada

Letak Ictus Cordis Ictus cordis tidak terlihat dan teraba pada ICS V

midclavikula sinistra

Perkusi

Suara Batas atas : ICS II Mid sternalis

Batas bawah : ICS V

Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra

Auskultasi

BunyiJantung I S1 Tunggal

BunyiJantung II S2 Tunggal

BunyiJantung III Murmur (-), gallop (-)

BunyiJantung IV (-)

Kelainan (-)

9. Punggung :

Inspeksi dan palpasi : bentuk tulang belakang normal, masa (-), oedem (-)

10. Mamae dan Axila:

Inspeksi dan palpasi : masa (-)

11. Abdomen

Inspeksi massa (+), scar (-), lesi (-) asites (+).

Auskultasi Bising usus (+)

Palpasi Nyeri tekan (-), distensi abdomen (-)

Perkusi Thympani

Lain-lain Tidak ada

12. Genetalia

Inspeksi:lesi (-), eritema (-), peradangan (-).

13. Anus

Inspeksi : perdarahan (-) benjolan (-)

14. Ekstremitas

Atas

Kiri

Lesi (-) Hematom (-) Kontraktur (-)Edema (-) Nyeri (-) Clubbing

finger (-) Spasme otot (-),IVFD di tangan sebelah kanan c1:4

kec. 8cc/jam

Kanan

Lesi (-)Hematom (-) Kontraktur (-)Edema (-) Nyeri (-)Clubbing

finger(-)spasme otot (-)

Bawah

Kiri :

Lesi (-)Hematom (-)Kontraktur (-)spasme otot (+)Edema (-)

Nyeri (-) Clubbing finger (-)

Kanan :

Lesi (-) Hematom (-) Kontraktur (-)Spasme otot (+)Edema (-)

Nyeri (-) Clubbing finger (-)

Kekuatan Otot 5 5

5 5

15. Metabolisme/integumen

Kulit

Warna : Pucat (-), Sianotik (-), Abu-abu(-)

Ikterik(-)Lain-lain

Suhu : 37,7°C

Pitting edema : (-)

CRT : < 2 detik

Memar : tidak ada

Kemerahan : tidak ada

Pruritus : tidak ada

16. Kuku

Inspeksi dan palpasi : kuku tidak pucat, bersih dan pendek.

17. Neurosensori

1. Pupil: Isokor

2. Reaktif terhadap cahaya: refleks cahaya pada mata kanan dan kiri baik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil laboratorium Tanggal 14 September 2015

Jenis Hasil Normal

Elektrolit Serum

Natrium (Na) 139 mmol/L 136 – 145

Kalium (K) 4,9 mmol/L 3,5 – 5,0

Klorida (Cl) 118 mmol/L 98 - 106

Hematologi

Hemoglobin 11,30 g/dl 13,4 - 17,7

Eritrosit 4,9 106/µl 4,0 - 5,5

Leukosit 24,63 103/µl 4,3 - 10,3

Hematokrit 37,20 % 40 - 47

Trombosit 114 103/µL 142 - 424

MCV 88,80 fL 80 - 93

MCH 27,00 pg 27 – 31

MCHC 30,40 g/dL 32 – 36

RDW 19,60 % 11,5 – 14,5

PDW 18,2 fL 9 – 13

MPV 11,4fL 7,2 – 11,1

P-LCR 39,1 % 15,0 – 25,0

PCT 0,13 % 0,150 – 0,400

Hitung Jenis

Eosinofil 0,1 % 0 - 4

Basofil 0,4 % 0 - 1

Neutrofil 66,1 % 51 - 67

Limfosit 27,1 & 25 - 33

Monosit 6,3 % 2 - 5

Faal Hati

AST/SGOT 108 U/L 0 – 40

ALT/SGPT 65 U/L 0 - 41

Albumin 2,37 g/Dl 3,5-5,5

Analisa Gas Darah

Ph 7,25 7,35-7,45

Pco2 36,8 mmHg 35-45

Po2 104,8 mmHg 80-100

Bikarbonat 16,3 mmol/L 21-28

Kelebihan Basa -11,3 mmol/L (-3) + (+ 3)

Saturasi O2 97,0 % >95

Hb 12,8 G/dL

PROGRAM TERAPI

Pada tTanggTerapi 14 September 2015:

1. IV Cefotaxime 3x300 mg

2. IV Gentamicin 1x25 mg

3. IV Dobutamin 5 meg/kg/menit

4. IVFD kaen 3B 70 cc/kg/5 jam --> 65 cc/jam

5. O2 NRBM 6-8 lpm

6. PO/NGT:

- Vit A 1x5000 UI

- Vit B 1x ½ tab

- Vit C 1x 50 mg

- Vit E 1x 50 UI

- As Nat 1x1 mg

- Zink 1x 10 mg

7. Pemberian diit susu BBLR lewat NGT 8X45 CC (360 CC, 288 kkal)

8. Nebulizer PZ/2jam + chest fisio terapi

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGIMASALAH

KEPERAWATAN

1 DS:

- Keluarga klien

mengatakan sejak 3

Bulan yang lalu anaknya

sakit batuk berdahak

- Keluarga klien

mengatakan klien hanya

minum susu formula

sejak umurnya 1 bulan

- Keluarga klien

mengatakan anaknya di

bawa ke RS karena

sesak dan nampak

membiru

- Keluarga mengatakan

ayah an.MA memiliki

kebiasaan merokok saat

di rumah

DO:

- Keadaaan Umum:

Tampak lemah

- Klien nampak sesak

- TTV:

Nadi 108x/menit

RR: 60 x/menit

Suhu:37,7 0C

Faktor etiologi pneumonia( bakteri,virus, jamur, benda asing)

↓Inhalasi melalui udara, teraspirasi kedalam

bronkus distal dan alveoli↓

Proses peradangan↓

Infeksi↓

Eksudat & serous masuk dalam alveoli↓

Tekanan hidrostatik meningkat, tekanan osmosis meningkat

↓Difusi menurun

↓Akumulasi cairan di alveolus

↓Gangguan pertukaran gas

↓Suplai oksigen ↓

↓Kinerja otot pernapasan ↑

↓Sesak, RR: 60X/m, N: 108x/m

↓Ketidakefektifam pola nafas

Ketidakefektifan

pola nafas b.d

hiperventilasi

2 DS :

- Keluarga klien

mengatakan an.MA

Faktor resiko pneumonia (bakteri,virus, jamur, benda asing)

↓Inhalasi melalui udara, teraspirasi kedalam

Ketidakefektifan

bersihan jalan nafas

b.d obstruksi jalan

batuk berdahak sejak 3

bulan yang lalu

- Keluarga klien

mengatakan an.MA

dibawa ke RS karena

sesak dan nampak

membiru

DO :

- Keadaaan Umum:

Tampak lemah

- Klien nampak sesak

- Terdengar suara grok-

grok

- TTV:

Nadi 108x/menit

RR: 60 x/menit

Suhu:37,7 0C

- Perkusi paru: redup

- Terdapat suara

tambahan ronkhi di

seluruh lapang paru

bronkus distal dan alveoli↓

Proses peradangan↓

Infeksi↓

Kerja sel globet meningkat↓

Produksi sputum meningkat↓

Akumulasi sputum di jalan jalan napas↓

Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

nafas (banyaknya

mukus)

3 DS :

-Keluarga klien

mengatakan setelah

berumur 1 bulan

an.MA hanya minum

susu formula saja

dan SUN setelah

berumur 3 bulan

-Keluarga mengatakan

jika an.AM tidak mau

makan dan minum

susu selama satu hari

Faktor resiko pneumonia (bakteri,virus, jamur, benda asing)

↓Inhalasi melalui udara, teraspirasi kedalam

bronkus distal dan alveoli↓

Proses peradangan↓

Infeksi↓

Kerja sel globet meningkat↓

Produksi sputum meningkat↓

Reflek batuk meningkat

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

b.d faktor biolosgis

(infeksi)

ini karena ada

sariawan

-Keluarga klien

mengatakan an.MA

sempat diare saat di

rawat di RSSM

DO :

- Keadaaan Umum:

Tampak lemah

- BB: 4,7 kg

- Albumin: 2,37 g/dl

- Hemoglobin: 11,30

mg/dL

Ht: 37,7%

↓

Penurunan nafsu makan, sakit sariawan dan

adanya proses infeksi

↓

↑ metabolisme dalam tubuh

↓

Intake kurang

↓

Lemah,kurus, BB: 4,7kg, Hb: 11,30 mg/Dl,

Albumin: 2,37 g/dl, Ht: 37,7%

↓

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d obstruksi jalan nafas (banyaknya mukus)ditandai

dengan adanya suara nafas tambahan (ronkhi) diseluruh lapang paru, terdengar suara grok-

grok saat batuk, sesak, RR 60x/menit, perkusi paru redup.

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d hiperventilasi ditandai dengan adanya sesak, RR 60x/menit

3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d faktor biologi (infeksi)ditandai

dengan jumlah leukosit meningkat (24,63 103/µl), hemoglobin menurun (11,30 mg/dL),

albumin menurun (2,37 g/dl), Ht menuru (Ht: 37,7%) BB dibawah BBI (BB: 4,7 kg, BBI: 5 kg),

kurus, penuurnan nafsu makan.