TINJAUAN PUSTAKADefinisiKarsinoma esophagus adalah karsinoma yang berasal dari epitel berlapis gepeng yang melapisi lumen esophagus, biasanya jenis sel skuamosa, terjadi lebih sering pada sepertiga distal esophagus dan jauh lebih banyak pria (Amalia, 2007)Epidemiologi

Berdasarkan American Cancer Society, kejadian kanker esophagus di Amerika Serikat pada tahun 2014 yaitu sekitar 18,170 kasus baru yang didiagnosis, terdiri dari 14.660 kasus pada pria dan 3.510 pada perempuan (American Cancer Society, 2014).

EtiologiSampai saat ini penyebab pasti dari karsinoma esophagus belum dapat diketahui pasti, namun terdapat beberapa faktor resiko yang berperan dalam patogenesis penyakit ini, diantaranya meliputi akalasia, iritasi kronik seperi kebiasaan merokok dan minum alcohol, Gastro Esophagial Reflux Disease (GERD), esophagus Barett (epitel kolumnar yang membatasi esophagus), striktur kaustik dan sindrom Plummer-Vinson (Amalia, 2007).Faktor-faktor resiko penggunaan alkohol, perokok berat dan esophagitis merupakan hal yang memegang peranan penting, pada individu yang merokok dan minum alcohol resiko karsinoma esophagus meningkat hingga 40 kali lipat. Efek dari bahan karsinogenik seperti nitrosamin, debu silika dan malnutrisi tidak semuanya memberikan banyak kontribusi. Bukti epidemiologik meyakinkan bahwa setiap kelaianan yang mengganggu struktur esofagus, fungsinya dan menyebabkan rangsangan kronik mukosa untuk timbulnya karsinoma. Beberapa keadaan yang merupakan lesi premaligna adalah: Barrets esofagus, Akalasia, Esofagitis kronis, tylosis, plummer vincent syndrome dan striktur kaustik (Wan Desen, 2011)HistopatologiSecara makroskopis ada 3 gambaran morfologi dari karsinoma esophagus (American Cancer Society, 2014):1. Ulkus nekrotikUlkus nekrotik yang merusak sampai ke jaringan sekitar seperti bronkus, trakea, aorta, mediastium atau perikardium(25%).2. Difus infiltratTumor difus infiltrat yang akan menyebabkan penebalan, kekakuan dinding, dan penyempitan lumen disertai ulserasi irregular linear pada mukosa (15%)3. PolypoidBentuk polipoid/cendawan yang menonjol kearah lumen (60%)Berdasarkan histopatologinya, kanker esofagus dibagi menjadi 4 jenis, yaitu:

1. Tumor epitel

Merupakan jenis tumor yang berasal dari lapisan epitel esofagus. Tumor jenis ini merupakan tumor yang paling sering didapatkan pada esofagus.Tumor epitel dibagi menjadi squamous cell carcinoma dan adenokarsinoma.

2. Tumor metastase

3. Limfoma: Jenis tumor yang berasal dari sel kekebalan tubuh yang ada diesofagus.

4. Sarcoma: merupakan jenis tumor yang berasal dari dinding muscular esophagus(Wan, 2011)Patofisiologi

Manifestasi Klinik

Disfagia merupakan gejala yang paling sering ditemukan terjadi pada 90% kasus. Esophagus mudah berdistensi sehingga pasien akan menyadari adanya kelainan jika hampir separuh diameter lumen esophagus sudah terkena. Pada mulanya disfagi terjadi saat makan makanan padat, kemudian tidak dapat menelan makanan cair. Disgafi pada karsinoma esogfagus bersifat kronik dan progresif. Keluhan lainnya yaitu rasa tidak enak di dada, ada yang mengganjal subternsl sewaktu makan, Berat badan menurun selalu ditemukan. Odinofagia (nyeri saat menelan) ditemukan lebih jarang dibandingkan dengan disfagia. (Abdurachman, 2009).Penegakan Diagnosis

Diagnosis kanker esofagus dapat ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan penunjang termasuk didalamnya imaging studies dan endoskopi.

1. Laboratorium

Pada pemeriksaan darah rutin didapatkan diantaranya LED meningkat,terdapat gangguan faal hati dan ginjal, dilihat dari nilai SGOT, SGPT, ureum dan creatinin yang mengalami peningkatan.

2. Imaging studies Barium Enema

Pada uji ini, cairan yang disebut barium di telan. Barium akan melapisidinding esofagus. Ketika dilakukan penyinaran (sinar X), barium akan membentuk esofagus dengan jelas. Tes ini dapat digunakan untuk melihatapakah ada kelainan pada permukaan dinding esofagus. Tes barium biasanya menjadi pilihan utama untuk melihat penyebab disfagia. Bahkan sebagiankecil tumor, dapat terlihat dengan menggunakan tes ini. Tes barium tidak dapat digunakan untuk menentukan seberapa jauh kanker telah bermetastase

CT Scan

CT Scan dapat membantu dalam menentukan penyebaran darikanker esophagus dan dapat menunjukkan lokasi dimana kanker esofagus berada serta dapat membantu dalam menentukan apakah pembedahan merupakan tatalaksana terbaik untuk kanker esofagus. Sebelum gambar diambil, pasien diminta untuk minum cairan kontras, sehingga esofagus dan bagian usus dapat terlihat jelas sehingga tidak terjadi pembiasan pada daerah sekitarnya

Upper Endoscopy

Merupakan jenis endoskopi yang menggunakan gelombang suarauntuk melihat gambar bagian dalam tubuh. Endoskopi jenis ini sangat bergunauntuk menentukan ukuran dari kanker esofagus dan seberapa jauh kanker tersebut telah menyebar ke jaringan lain

Staging

Berikut adalah gambaran beberapa stage pada karsinoma esophagus:

Gambar: Beberapa gambaran karsinoma esogfagus dalam berbagai stage

PenatalaksanaanSebelum merencanakan terapi dan memberikan terapi pada carcinoma esophagus perlu dilakukan penentuan stadium (staging) dan pengelompokan stadium tumor seperti yg tampak pada tabel diatas (Abdurachman, 2009).

Kuratif

1. Pembedahan

Reseksi merupakan pendekatan terbaik untuk karsinoma esofagus pada pasien muda tanpa ditemukan penyebaran jauh. Bila dikombinasikan dengan kemoterapi preoperatif dengan cisplatin5-fluorouracil (5-FU) dapat meningkatkan2-year survival rate 10% dibandingkan dengan pembedahan saja.2. RadioterapiRadioterapi atau kombinasi kemo-radiaterapi merupakan terapi pilihan untuk sebagian besar skuamous sel karsinoma esofagus 1/3 tengah dan atas, karena dari penelitian ditemukan penurunan resiko mortalitas operasi dan meningkatkan survival. Preoperatif radiotherapy telah diteliti dengan randomized trial dan tidak ditemukan peningkatan survival. 3. ChemotherapyEfektif untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma.Untuk skuamus selkarsinoma kombinasi chemotherapyradiation terbukti memberi manfaat daripadaradioterapi atau khemoterapi saja dan memberikan 3-year survival rate sama dengan tindakan pembedahanPaliatif

Penatalaksanaan terapi paliatif disesuaikan dengan kebutuhan pasiendan gejala yang predominan dan kemampuan untuk melakukan tindakanterapi paliatif. Termasuk dalam terapi paliatif:1. Radiotherapi eksterna atau intracavitary technique.Baik untuk skuamous sel karsinoma dan adenokarsinoma2. Intubation

Dengan endoscopically placed stent terutama berguna untuk mengatasi tracheo-oesophageal fistula3. Laser therapyTerapi paliatif untuk dysphagia yang disebabkan oleh exophytic tumours. 4. Ethanol injectionSecara endoskopi dapat memberikan terapi dysphagia jangka pendek untuk pasien yang kurang fit untuk menjalani pembedahan.4. By-pass procedure

Kanker esofagus yang unresectable dapat dilakukan prosedur bypass dengan menggunakan jejunum atau colon sebagai conduit.Komplikasi

Terjadi akibat invasi jaringan dan efek kompresi oleh tumor. Selain itu komplikasi dapat timbul karena terapi terhadap tumor. Invasi oleh tumor sering terjadi ke struktur disekitar mediastinum. Invasi ke aorta menyebabkan perdarahan massif, ke pericardium terjadi tamponade jantung atau sindroma vena kava superior. Invasi ke serabut saraf mengkibatkan suara serak atau disfagia. Sering terjadi obstruksi esophagus dapat menimbulkan pneumonia aspirasi yang pada giliranya menyebabkan abses paru dan empyema. Selain itu juga dapat terjadi gagal nafas yang disebabkan oleh obstruksi mekanik atau perdarahan.

Perdarahan yang terjadi dapat menyebabkan anemia defisiensi besi sampai perdarahan akut massif. Pasien tampak malnutrisi, lemah dan gangguan system imun yang kemudian akan menyulitkan terapi (Abdurachman, 2009)Prognosis

Jika terdiagnosis secara dini, secara keseluruhan tumor esofagus memiliki prognosis yang baik. Sebanyak 70% penderita mengalami metastase pada kelenjar limfa nodus. Jika tidak ada keterlibatan limfa nodus, maka 50 % pasien dapat bertahan hidup selama 5 tahun. Jika sudah terjadi metastase, maka hanya 1 dari 8 penderita yang mampu bertahan hingga 5 tahun.