Tiếp cận bệnh lý tủy(Approach to myelopathy)

PGS.TS CAO PHI PHONG

2020

Bệnh án tóm tắt

BN nam, sinh năm 1983, vào viện vì yếu tứ chi

Khoảng 2 tuần trước nhập viện bệnh nhân than đau vùng vai gáy 2 bên

kèm theo tê tay trái sau đó tay phải, tê mặt ngoài của cánh tay, tê tay

trái nhiều hơn tay phải.

Khoảng 1 tuần nay bệnh nhân than yếu tứ chi , yếu chân nặng hơn tay,

yếu chân ngày nặng không đi lại được kèm theo tê 2 chân bắt đầu từ

vùng mông lan xuống 2 chân

Thăm khám ghi nhận:

BN yếu tứ chi: chi trên bên trái yếu hơn bên phải (yếu ngọn hơn gốc)

Chi dưới: chân trái yếu hơn chân phải

Giảm cảm nông sâu 2 bên chi dưới

Giảm phản xạ cơ tam đầu 2 bên

Tăng phản xạ cơ 2 chi dưới (3+)

Phản xạ tháp: (-) 2 bên

Tiểu không hết bãi

Các chức năng khác bình thường

Chẩn đoán

1. Vị trí tổn thương

Bệnh lý tủy (myelopathy)

- Tổn thương theo chiều dọc: tủy cổ (C5- C8)

- Tổn thương theo chiều ngang: tổn thương tủy không hoàn toàn

- Tổn thương bán cấp.

2. Chẩn đoán nguyên nhân:

- chèn ép tủy: ngoại tủy (ngoài màng cứng),

- phân biệt không chèn ép

3. Các bước xử trí tiếp theo: MRI cột sống cổ

Chẩn đoán xác định:

Bệnh lý tủy thoái hóa cột sống cổ (C5- C8)

- Thoát vị dĩa đệm cột sống cổ

Tổng quan tiếp cận bệnh nhân bệnh lý tủy

• Myelopathies Due to Structural Cervical • Immune-Mediated Myelopathies• Neoplastic Myelopathies• Infectious Myelopathies• Metabolic Myelopathies• Vascular Disorders of the Spinal Cord• Hereditary Myelopathies

Nguyên do Myelopathy ?

Bệnh lý tủy sống có thể được phân loại

Cấp tính - trong vòng vài ngày

Bán cấp - 2 đến 6 tuần

Không liên tục (Intermittent) hoặc mãn tính -> 6 tuần

Tùy thuộc vào quá trình thời gian, mức độ liên quan, hình ảnh

lâm sàng hoặc hội chứng hoặc nguyên nhân

Giải phẫu học tủy sống

C5

Cung cấp động mạch tủy sống thông qua động mạch tủy sống trước cho hai phần ba trước tủy và các động

mạch sau cho một phần ba tủy.

Động mạch radiculomedullary lớn nhất được gọi là động mạch của Adamkiewicz và được tìm thấy thường

xuyên nhất, nhưng không phải lúc nào cũng vậy, giữa các phân đoạn T9 và T12.

Lâm sàng cắt ngang myelopathy

s

Nón tủy (conus medullaris):

• tổn thương đường ra tk tự động và đoạn tủy cùng.

• Lâm sàng rối loạn cơ vòng

sớm, mất cảm giác vùng

cùng và rối lọan vận động

nhẹ, nguyên nhân hậu

viêm tủy siêu vi (Post viral

myelitis)

Chùm đuôi ngựa (cauda equina):

• Tổn thương rễ tủy của chùm đuôi

ngựa. lâm sàng liệt mềm không

đối xứng 2 chi dưới xảy ra sớm,

mất cảm giác theo các rễ phân

bố, tiếp theo rối loạn chức năng tk tự động.

• Nguyên nhân do

cytomegalovirus cấp, polyradiculitis, chèn ép

Hội chứng Epiconus• Tổn thương tủy sống L4 đến S2, tương đối hiếm.

• Liên quan liệt cứng hoặc mềm 2 chi dưới, tùy thuộc

vào mức độ chính xác của tổn thương.

• Yếu hoặc liệt hoàn toàn xoay ngoài (L4-S1) và duỗihông (L4, L5) 2 bên, và có thể yếu gấp gối (L4, S2),gấp và duỗi gót chân và ngón chân (L4, S2).

• Phản xạ Achilles mất, trong khi phản xạ gối được

bảo tồn.

• Thiếu hụt cảm giác kéo dài từ L4 đến S5.

• Bàng quang và ruột làm trống theo phản xạ; tiềm

năng tình dục bị mất, bệnh nhân nam thường bị priapism.

• Có tình trạng tê liệt vận mạch thoáng qua, cũng như mất mồ hôi thoáng qua

Bệnh lý bó (tractopathies):

Funicular pain

• Nguyên nhân do chèn ép các bó dài của tủy sống.

• Thông thường, đau ít sắc nét hơn đau rễ và thường được

mô tả là cảm giác lạnh, khó chịu ở tứ chi (funicular pain is less sharp than radicular pain and is often described as a cold, unpleasant sensation in the extremity)

• Bệnh tủy chọn lọc các bó liên hệ (tractopathy) thường mãn tính,

• Nguyên nhân biến dưỡng hay thoái hóa

nhiều hơn viêm nhiễm hay nhiễm trùng

(bó vỏ sống và cột sau trong thiếu B12,

adrenomyeloneuropathy và Friedreich‟s

ataxia), có thể gặp trong bệnh lý tủy cận

ung thư, tuy nhiên rất ít gặp và cần chẩn

đoán phân biệt rối loạn biến dưỡng và thoái hóa là không có đối xứng (negative

in acute symmetric tractopathy.)

• Đôi khi hội chứng mất myelin do viêm

nhiễm có thể chọn lọc bệnh lý bó do tổn thương riêng biệt

Các dấu hiệu giá trị trong myelopathy ?

• Beevor sign• Dấu L’hermitte• Superficial abdominal reflex

• Cremasteric reflex

• Bulbocavernous reflex

• Anal reflex

Beevor sign

• Để gợi ra dấu hiệu, bệnh nhân được yêu cầu gập cổ

hoặc ngồi dậy từ vị trí nằm ngữa mà không sử dụng

cánh tay (bệnh nhân có thể giữ hai tay ngang ngực).

• Một khi rốn di chuyển lên trên, đó là dấu hiệu

Beevor dương. Âm tính nếu rốn vẫn ở vị trí của nó.

• Rectus abdominis là một trong những cơ bụng trước có tác

dụng giữ nội tạng ở vị trí của nó trong bụng.

• Co thắt rectus abdominis hỗ trợ di chuyển trực tràng, bàng

quang, tiết niệu và tử cung.

• Nó được cung cấp bởi nhánh bụng (ventral rami ) của thần

kinh ngực (dưới T6,T7). • Thực tế là vị trí rốn thường không thay đổi, tức là ở vị trí

trung tâm của nó trong quá trình co cơ này,

• Sự yếu kém của các bộ phận thấp hơn của rectus abdominis dẫn đến sự di chuyển lên của rốn khi co thắt cơ

(Weakness of the lower divisions of the rectus abdominis results in the upward movement of the umbilicus on contracting the muscle)

Đây được gọi là dấu hiệu của Beevor

Dấu L’hermitte

Đau nhanh như chớp hoặc cảm giác “như điện giật” xảy

ra khi gập cổ, đau lan xuống dọc theo cột sống và đến

chân.

Đây là dấu hiệu “cột sau”, gặp trong:

Xơ cứng rải rác;

Chèn ép tủy cột sống cổ

Cremasteric reflex

Bulbocavernous reflex

Anal reflex

Physiology of defaecation

Cervical spondylosis

• nguyên nhân phổ biến của

bệnh lý tủy tiến triển

• ảnh hưởng ở mức cổ; Đĩa C5-

C6 thường liên quan• > 40 tuổi M>; F

• Đau cổ, đau rễ và dấu hiệu

LMN tương ứng với chèn ép

• Dấu hiệu UMN và sự tham gia

của cột sau dưới mức chèn ép

Dấu hiệu thoát ngón tay

• Vai dang ra giảm triệu chứng

rễ cổ. ...

• Giảm đau, gây ra bởi dang cánh

tay, có thể được quan sát thấy

trong bệnh lý rễ cổ trong đó có rễ cổ thấp hơn.

• Giảm căng thẳng ở rễ thần kinh

là cơ chế tiềm ẩn có thể dẫn đến giảm đau

Shoulder Abduction Relief Sign

Sự chèn ép trực tiếp vào rễ và tủy (cords) gây rối loạn chức năng

Các tổn thương có thể can thiệp vào các động mạch cột sống dọc và rễ (longitudinal

and radicular spinal arteries) gây thiếu

máu cục bộ của phân đoạn mà chúng cung cấp.

Rối loạn mạch máu này gây ra phù nề cục bộ của tủy, viêm tủy chèn ép

(compressive myelitis)

Hẹp ngách bên

Hẹp lỗ

Chèn ép có thể gây ra hiệu ứng áp

lực trên tĩnh mạch cột sống dọc đi

lên, dẫn đến phù nề tủy dưới vị trí

chèn ép,

Nếu có chèn ép ở mức cổ cao có

thể phù nề xảy ra ở mức C8- T1

dẫn đến teo cơ nhỏ.

Thứ tự chèn ép các bó: Bó tháp,

sau đó là cột sau, cuối cùng là bó

Spinothalamic. Nhưng ngoại lệ có

thể xảy ra với quy tắc này.

Tại sao bó tháp sớm?

Bó tháp được cung cấp bởi

các nhánh cuối của động

mạch cột sống và do đó dễ

bị thiếu máu cục bộ nhất.

Giải thích khác được đưa

ra: Bó tháp nằm gần nhất

với dây chằng răng

(denticulate ligament)

Dây chằng này chịu lực kéo

trong chèn ép tủy sống.

Vì vậy, bó tháp, đường có

liên quan nhất.

Lâm sàng myelopathy theo chiều dọc

Vùng cổ cao & foramen magnum

• Đau dữ dội ở chẩm & cổ.

• Mất cảm giác cột sau là triệu chứng sớm & ngứa ran và tê bì nghiêm trọng.

• Đau & yếu ở chi & teo cơ có thể xảy ra ở chi trên.

• Chuyển động của cơ hoành giảm do chèn ép tk hoành (phrenic nerve)

• Tổn thương dây thần kinh sọ thấp & và tủy có thể xảy ra.

• Bó xuống dây V có thể liên hệ

Nơi bắt chéo ở

hành tủy thấp

Ellsberg phenomenon

U tủy ngoài màng cứng

Tay

chân chân

Tay

Đoạn C5,C6

1. INVERTED SUPINATOR REFLEX (px đảo ngược cơ quay ngữa)

2. Wasting of muscles supplied by C5 C6 namely deltoid, biceps,

brachioradialis, infra & suprasupinators & rhomboids(cơ thoi)

3. Quadriplegia (liệt 4 chi)

Đoạn C8 T1

1. Tổn thương cơ nhỏ bàn tay.

2. Tổn thương gập cổ tay và ngón tay.

3. Horner’s syndrome.

4. Phản xạ gân xương chi trên còn (DTR of upper limbs preserved).

5. Liệt co cứng thân và chi dưới.

Cervical spondylosis never involves C8 & so small muscle wasting rules out cervical

spondylosis

Đoạn giữa thoracic

1. Chi trên bình thường.

2. Tổn thương cơ liên sườn (Wasting of intercostals muscles)

3. Vận động cơ hoành bình thường.

4. Liệt co cứng cơ bụng và chi dưới

Đoạn 9th &10th thoracic

BEEVOR’S SIGN

• Khi bệnh nhân ngẩng đầu ngồi dậyrốn được kéo lên.

Đoạn D12 L1

• Còn phản xạ bụng

• Mất Cremastric (da bìu)

• Paraplegia (liệt 2 chi dưới)

• Tổn thương internal oblique & transverse abdominal muscle

Đoạn L3,4

• Còn gập hông (Flexion of hip is preserved).

• Cremastric bình thường.

• Tổn thương cơ tứ đầu và khép hông (Quadriceps &

adductors of hip are wasted)

• KNEE JERK IS LOST or diminished.(px gối mất hay giảm)

• BUT ANKLE JERK IS EXAGGERATED.(px gót tăng)

• Plantar-extensor.

• Bàn chân rớt (Foot drop)

Đoạn S1,2

• Teo và liệt cơ trong bàn chân (intrinsic muscles of feet).

• Teo và liệt cơ bắp chân(calf muscles)

• Tổn thương gấp bàn chân (Plantar flexion).

• Gấp mặt lưng bàn chân bình thường (dorsi flexion of foot is preserved).

• Tất cả cơ vùng hông bình thường ngoại trừ flexors & adductors.

• Tổn thương gấp gối

• KNEE JERK bình thường

• ANKLE JERK mất.

• Plantar reflex mất

• Bàn chân rớt không có (No foot drop). • Anal & Bulbocavernous reflexes bình thường

Đoạn S3 4 5

• Liệt đại tràng và bàng quang (large bowel & bladder are paralysed.)

• RETENSION OF URINE & FEACES do tác động không chống lại

của cơ vòng trong (unopposed action of internal sphincters).

• Liệt cơ vòng ngoài.

• ANAL & BULBO CAVERNOUS REFLEXES mất.

• SADDLE SHAPED ANESTHESIA (mất cảm giác kiểu yên ngựa).

• Không paraplegia

Làm thế nào để chẩn đoán bệnh lý tủy ?

Các bước đánh giá bệnh myelopathy cấp

Điều trị bảotồn

Bệnh lý tủy không chèn ép

Bệnh lý tủy do chèn ép(Compressive Myelopathies)

• Bony deformity (biến dạng xương)

• Bone tenderness (xương dễ gẫy)

• Girdle like sensation (đai cảm giác)

• Upper level of sensory loss (mất mức cảm giác trên)

• Zone of hyperasthesia (vùng tăng cảm giác)

• Root pain(đau rễ)

• Onset and progress-gradual(khởi phát và tiến triển từ từ)

• Asymmetry (không đối xứng)

• Bowel and bladder early(rối loạn cơ vòng sớm)

Nguyên nhân chèn ép tủy là gì ?

• Intra medullary

• Extra medullary

- Extra dural

- Intra dural

Extra dural lesions

• Disc lesions: spondylosis, disc prolapse • Vertebral lesions:

- Congenital: spina bifida - Trauma - Infective: potts disease - Neoplastic - primary myeloma- Secondary - brest, lung, prostate - Flurosis

• Paravertebral: abscess, hematoma, aortic aneurysm

• Đau khu trú đốt sống và dễ bị có hay không đau rễ

• Tổn thương liên hệ bó tháp

• Bệnh lý tủy có liên quan đến bàng quang / ruột sau này

• Khởi phát đối xứng

Intra dural extra medullary

• Neurofibroma

• Meningioma

• Arachnoiditis

Thường gặp ở vùng kế cận rễ sau

• Đau rễ và dị cảm 2 chi dưới (Radicular pain and paresthesia)

• Liện hệ cột sau và bó tháp

• Liệt co cứng và rối loạn cảm giác 2 chi dưới và hướng lên

• Dễ tổn thương tủy không thường xuyên (Spinal tenderness is not common)

• Khởi phát không đối xứng.

• Triệu chứng kéo dài

Intra medullary

• Tumour

• Đau rễ hiếm

• Đau nhức âm ỉ

• Rối loạn dinh dưỡng da

• Sacral sparing trong tổn thương tủy thấp

• Giống như hội chứng trung tâm

• Phân ly cảm giác

• Reflexes -Less brisk, late feature

• Autonomic involvement –Early

• Trophic changes- Common

• UMN-rare

• LMN- Marked with widespread atrophy, fasciculations seen

Phân biệt u nội và ngoại tủy

Đánh giá chẩn đoán myelopathy

• Plain X ray Spine

• Myelogram

• CT scan

• CSF analysis

• MRI

• Rối loạn tủy sống là phổ biến và có thể được gây ra bởi vô số bệnh lý.

• Khảo sát hình ảnh tủy sống là một kỹ năng cần thiết cho các nhà thần kinh học vì nhiều rối loạn

tủy sống có thể tạo ra khuyết tật đáng kể nếu không được chẩn đoán và điều trị đúng.

• Những phát hiện gần đây trong hình ảnh đã cách mạng hóa việc chăm sóc bệnh nhân bị rối loạn

tủy sống bằng cách cho phép hình ảnh không xâm lấn các cấu trúc bình thường và bất thường.

• MRI hình ảnh được lựa chọn trong hầu hết các bệnh về tủy sống.

• X quang không cung cấp hình ảnh của tủy sống và chỉ được sử dụng để kiểm tra cột sống.

• Chụp cắt lớp CT và CT myelography hình ảnh của tủy sống không cung cấp độ phân giải đầy đủ của

các cấu trúc bên trong. CT cung cấp hình ảnh các cấu trúc xương và đặc biệt hữu ích trong các

trường hợp chấn thương hoặc trong các bệnh về cột sống ảnh hưởng đến xương.

• Chụp cắt lớp phát xạ positron độ phân giải cao (High-resolution positron emission tomography - PET)

có vai trò trong đánh giá tổn thương tủy sống về mặt giải phẫu và chuyển hóa.

• Chụp động mạch quy ước có thể được sử dụng để đánh giá dị dạng mạch máu cũng như các khối u

mạch máu cột sống và u tủy sống cao (highly vascular spine and spinal cord tumors)

• Sự ra đời của MRI là một trong những tiến bộ quan trọng nhất trong chẩn đoán và kiểm soát

các rối loạn tủy sống.

• Ưu điểm của MRI là multiplanar capabilities, độ phân giải vượt trội so với CT và sự đa dạng

các protocol có sẵn.

• Cơ sở chính của MRI tủy sống là T2-weighted sequence. Hình ảnh thu được trong các mặt

phẳng sagittal và axial.

• Protocol short tau inversion recovery (STIR) ngăn chặn tín hiệu chất béo và cải thiện hình

ảnh của phù, xuất huyết và các bệnh lý khác trên T2.

• Hình ảnh trên T1 đặc trưng hơn cho bệnh lý và đặc biệt hữu ích khi so sánh với hình ảnh

postcontrast.

• Gradient recalled echo (GRE) or susceptibility-weighted images (SWI) rất nhạy trong việc phát

hiện xuất huyết, vôi hóa và vascular flow voids.

• Diffusion-weighted imaging (DWI) sequences có thể được sử dụng để tìm kiếm phù tế bào

trong các tổn thương thiếu máu cục bộ và high cellularity trong các khối u và áp xe.

• Các kỹ thuật hình ảnh mới hơn như diffusion tensor imaging (DTI) and perfusion imaging hứa

hẹn trong đánh giá các tổn thương tủy sống.

The term "flow void" is widely used among radiologists and others involved in MR imaging. It refers to the low signal seen in vessels that contain vigorously flowing blood and is generally synonymous with vascular patency. Flow voids can also be seen with active flow or pulsations of other fluids, like CSF or urine.

Ghi chú từ “vascular flow void”

Thuật ngữ "khoảng trống dòng chảy" được sử dụng

rộng rãi giữa các bác sĩ X quang và những người

khác liên quan đến hình ảnh MR. Nó đề cập đến tín

hiệu thấp nhìn thấy trong các mạch chứa máu chảy

mạnh và thường đồng nghĩa với sự rõ ràng của mạch

máu. Dòng chảy cũng có thể được nhìn thấy với

dòng chảy tích cực hoặc xung của các chất lỏng

khác, như CSF hoặc nước tiểu

• Trong hầu hết các trường hợp, xác định vị trí một tổn thương tủy sống là trên thăm

khám và hình ảnh tập trung của vùng cột sống đó là cách tiếp cận tốt nhất.

• Cản từ đường tĩnh mạch được thực hiên khi chẩn đoán phân biệt nhiễm trùng, tân

sinh, viêm hoặc demyelination.

• Hình ảnh cột sống toàn bộ có thể là cần thiết trong một số trường hợp sự bất thường

lan tỏa hoặc nhiều đốt sống, như trong bệnh di căn, nhiễm trùng và chấn thương

A, Sagittal T2-weighted MRI showing:• vertebral body (a), • intervertebral disk (b), • posterior longitudinal ligament (c),• pachymeninges and ligamentum flavum (d), • and CSF in subarachnoid space (e)

B, Axial T2-weighted MRI showing :• CSF in subarachnoid space (a), • vertebral body (b), • posterior longitudinal ligament (c), • pachymeninges (d),• ligamentum flavum (e), • spinous process (f), • lamina (g), • transverse process (h), • and pedicle (i).

C, Parasagittal T2-weighted MRI showing: • pedicle (a), • inferior articular process (b), • zygapophyseal (facet) joint (c), • superior articular process of lower vertebral

body (d), • intervertebral disk (e), • exiting nerve root in the neural foramen (f), • and vertebral body (g).

• Hình ảnh trên MRI tổn thương tủy có thể

- Hạn chế theo chiều dọc

- Kéo dài theo chiều dọc

• Vị trí và độ dài của tủy trên MRI cung cấp manh mối về bệnh lý.

• TM (viêm tủy cắt ngang) theo chiều dọc giới hạn khoảng 1 hoặc 2 đoạn

- ACTM (cắt ngang tủy cấp hoàn toàn)

- APTM (cắt ngang tủy cấp không hoàn toàn)

LETM (Longitudinal extensive transverse myelitis)

• Extends 3 or more vertebral segments

• On axial section it typically involves more than two-thirds of the spinal cord thickness

• Chẩn đoán phân biệt:

- NMO spectrum disorders

- ADEM

- Rối loạn viêm nhiễm hệ thống (SLE(Systemic lupus erythematosus), SS(Sjögren

syndrome), neuro sarcoidosis, neuro Behcet disease…..)

- Parainfectious TM

- Para neoplastic

Mimics of LETM

• Neoplasms : primary intramedullary spinal cord tumors, metastic tumors, lymphomas

• Radiation myelitis

• Metabolic myelopathies: B12 deficiency, copper deficiency, nitrous oxide toxicity

• Vascular myelopathies

- Anterior spinal artery infarction

- Spinal dural arteriovenous fistula

INFLAMMATORY DEMYELINATING DISEASES OF THE SPINAL CORD

(Inflammatory myelopathies là tổn thương tủy sống thường gặp nhất bởi các nhà thần kinh

học. Biết các đặc điểm hình ảnh của các tình trạng viêm khác nhau ảnh hưởng đến tủy sống

có thể giúp phân biệt giữa các rối loạn này)

Multiple Sclerosis

• Myelitis thường gặp trong bệnh Multiple Sclerosis (MS) và hiện diện ở 20% đến

40% bệnh nhân mắc MS và hơn 85% bệnh nhân mắc MS bị thiếu hụt lâm sàng

liên quan đến viêm tủy trong quá trình mắc bệnh.

• Demyelinating plaques xuất hiện nhiều hơn thường xuyên ở tủy cổ hơn ở ngực.

• MS plaques thường là các tổn thương nhỏ, hình trứng, sang thương tăng tín hiệu

trên T2 được phân chia rõ ràng và thường ở ngoại vi của tủy, kéo dài theo chiều

dọc cho ít hơn ba đoạn đốt sống

(most often small, ovoid, well-demarcated T2 hyperintense lesions and are typically in the periphery of the cord, extending longitudinally for fewer than three vertebral segments)

Multiple sclerosis. A, Sagittal short tau inversion recovery (STIR) MRI showing a well-demarcated hyperintense lesion in the anterior spinal cord at the level of the C3-C4 (red arrow) vertebral body and another discrete hyperintense lesion in the posterior spinal cord at the level of the C5 vertebral body (yellow arrow). These lesions extend for one to two vertebral segments longitudinally. B, Axial T2-weighted MRI showing an eccentric hyperintense lesion in the left posterolateral cord (green arrow).

Neuromyelitis Optica

• Neuromyelitis Optica (NMO), tổn thương tủy sống thường nằm ở trung tâm và liên

quan đến hơn một nửa diện tích mặt cắt ngang của tủy. Không giống như tổn

thương MS, tổn thương NMO thường kéo dài hơn ba đoạn đốt sống.

• Thực sự, tủy bị phù và tổn thương thường tăng cường tương phản.

• Các tổn thương có thể xuất hiện giảm tín hiệu trên T1, một đặc điểm ít phổ biến

hơn của các tổn thương trong MS.

• Các nguyên nhân khác của viêm tủy ngang kéo dài bao gồm bệnh lý tủy tăng huyết áp tĩnh mạch (venous hypertensive myelopathy) cũng như một loạt các tình

trạng tự miễn dịch, nhiễm trùng, tân sinh và chuyển hóa.

Neuromyelitis optica (NMO). MRI in a previously healthy girl who presented at age 10 years with optic neuritis. An orbit-protocol MRI demonstrates a left optic nerve edema ( arrow ) on coronal T2-W image and ( b ) enhancement ( arrow ) on axial contrast-enhanced T1-W image. She was treated with steroids and plasmapheresis but did not significantly improve. Her NMO- IgG was initially negative. At age 12, she presented with lower extremity weakness and urinary incontinence. Her serum NMO- IgG was then positive. c Sagittal T2-W MRI of her spinal cord demonstrates longitudinally extensive T2-hyperintense signal abnormality ( arrows ) involving the central cord with relative sparing of the peripheral white matter (axial images not shown). d She relapsed at age 14, and contrast enhancement is seen in the intramedullary lesion ( arrow) on T1-W image, suggesting inflammation in the spinal cord. NMO-IgG highly specific serological marker for neuromyelitis optica (anti-aquaporin-4 antibodies)

Nutritional Deficiencies

• Thiếu vitamin B12 (cobalamin) nguyên nhân phổ biến nhất gây bệnh lý tủy thiếu hụt dinh dưỡng.

• Sự thiếu hụt đồng và folate có thể bắt chước đặc điểm lâm sàng và X quang của thiếu vitamin B12.

• MRI là hình ảnh được lựa chọn để đánh giá sự liên quan của tủy sống trong các rối loạn này.

• Các tổn thương xuất hiện dưới dạng abnormal hyperintensity in the posterior columns on T2-

weighted images

• Trên axial T2-weighted images, the lesions may resemble an inverted V or inverted rabbit ears

• Các tổn thương này không cải thiện và có thể giải quyết nếu thiếu hụt dinh dưỡng được điều trị sớm

• Hiếm khi, T2 hyperintensity có thể được nhìn thấy ở tủy sống trước

Imaging of the patient with copper deficiency myelopathy.

A, Sagittal short tau inversion recovery (STIR) MRI showing a hyperintensity extending from the C2 to C6 vertebral body level with relative sparing of the anterior cord (arrow).

B, Axial T2-weighted MRI demonstrating an inverted V-shaped hyperintensity in the posterior cord (arrow).

MYELOPATHY FROM INFECTIOUS DISEASES

Một sự chậm trễ trong chẩn đoán nhiễm trùng tủy sống có thể có hậu quả tàn khốc vì chúng

có thể tiến triển để gây ra bệnh lý tủy . MRI là hình ảnh được lựa chọn cho nhiễm trùng tủy

sống. CT có thể hữu ích để phát hiện và phân định phá hủy xương và xơ cứng phản ứng,

mặc dù nhiễm trùng có thể bị bỏ qua trước khi hủy xương. Nhiễm trùng tủy sống xác định

bởi các đặc điểm phù do mạch máu trên MRI, đặc biệt là hyperintensity on T2-weighted and

hypointensity on T1-weighted images

Infective spondylodiscitis. A, Short tau inversion recovery (STIR) MRI showing extensive hyperintensityinvolving the L3 and L4 vertebral bodies and the intervertebral disk

B, Axial T2-weighted MRI showing spread of hyperintensity to the paravertebral areas (arrow)

C, Sagittal T1-weighted MRI showing the lesion to be hypointense with destruction of cortical rim of the L3 and L4 vertebrae (straight arrows showing cortical rim destruction and curved arrow showing a normal cortical rim)

D, Sagittal T1-weighted postcontrast MRI showing the lesion to be avidly enhancing.

E, Axial T1-weighted precontrast and F, axial T1-weighted postcontrast MRIs demonstrating enhancement of the paravertebral structures (F, arrow), signifying paravertebral spread of infection

VASCULAR LESIONS AFFECTING THE SPINAL CORD

Tổn thương mạch máu ở tủy sống là không phổ biến nhưng rất quan trọng cần nhận ra. Các

tổn thương do thiếu máu cục bộ của tủy là tình trạng khẩn cấp về thần kinh và các tổn

thương mạch máu có thể bị tàn phế nếu không được chẩn đoán

• Nhồi máu tủy sống chiếm 1% trong tất cả các cơn đột quỵ và 5% đến 8% bệnh lý tủy cấp tính.

• MRI được lựa chọn để đánh giá nhồi máu tủy sống.

• DWI rất nhạy trong việc phát hiện các nhồi máu cấp tính và có thể chứng minh những thay đổi

trước các chuỗi khác, như trong não.

• Nhồi máu bán cấp xuất hiện hyperintense on T2-weighted images and hypointense on T1-

weighted images.

• Abnormal contrast enhancement ở tủy bị ảnh hưởng có thể xuất hiện trong thời gian này

Ischemic Lesions

• Hyperintensity trong các đốt sống liền kề có thể chỉ ra nhồi máu xương đồng thời, trong khi

đó, adjacent prolapsed disk space có thể biểu thị thuyên tắc xơ hóa (fibrocartilaginous

embolism) là nguyên nhân gây ra nhồi máu.

• Khi bóc tách động mạch chủ là một nguyên nhân nghi ngờ của nhồi máu tủy sống, nên

thoraco -abdominal CT angiogram (CTA) hoặc chụp động mạch cộng hưởng từ (MRA).

Spinal cord infarct. A, Axial T2-weighted MRI showing hyperintensities involving the anterior cord bilaterally with sparing of the posterior columns (owl’s eye appearance). B, Sagittal short tau inversion recovery (STIR) MRI showing a linear hyperintensity involving the anterior cord at the C6- C7 intervertebral disk level (arrow).

Arteriovenous Malformation

• Các dị dạng động tĩnh mạch tủy sống (AVM) bao gồm các lỗ rò động tĩnh mạch màng

cứng và AVMs nội tủy (dural arteriovenous fistulas and intramedullary AVMs.)

• Các lỗ rò động mạch màng cứng chiếm hơn 70% AVM cột sống và thường xảy ra ở vùng

ngực thấp.

• Shunting of arterial blood flow trong những dị dạng này có thể gây ra bệnh lý tủy tiến triển

do ứ nghẽn tĩnh mạch (venous congestion) và tăng áp lực tĩnh mạch.

• MRI là hình ảnh được lựa chọn để đánh giá các tổn thương này

• Tĩnh mạch bề mặt (surface venules) giãn ra, xuất hiện enlarged tortuous vascular flow

voids trên T2, gợi ý về một lỗ rò động tĩnh mạch màng cứng(dural arteriovenous

fistulas) tủy sống .

• Phù tủy sống, xuất hiện hyperintensity onT2-weighted images và có thể lan rộng theo

chiều dọc.

• Nếu không được điều trị, tủy sống cuối cùng có thể bị hoại tử và teo

• Intramedullary AVMs ít phổ biến hơn so với dural arteriovenous fistulas.

• MRI cho thấy intramedullary flow voids and dilated draining veins, có liên quan

đến chứng phình động mạch (aneurysms) và tăng nguy cơ xuất huyết.

AVM

Intramedullary AVMs

Intramedullary AVMs

Spinal Dural Arteriovenous FistulaIntramedullary spinal arteriovenous malformation

Spinal dural arteriovenous fistula. A, Sagittal T2-weighted MRI showing flow voids (arrows) in the subarachnoid CSF space. B, Sagittal T1-weighted precontrast and C, sagittal T1-weighted postcontrast MRIs demonstrating longitudinally extensive enhancement of dilated vascular channels at the posterior aspect of the spinal canal (C, arrow).

SPINAL CORD TUMORS

• Hầu hết các khối u tủy sống là nguyên phát; di căn trong khung rất hiếm (1% đến 2%).

• Khoảng 90% các khối u tủy sống nguyên phát có nguồn gốc thần kinh đệm.

• Ependymomas đại diện cho khoảng 60% các u tủy sống, và u tế bào hình sao chiếm 30%.

• Hemangioblastomas chiếm 2% đến 8% các khối u tủy sống.

• Tủy ngực là vị trí phổ biến nhất của các khối u tủy sống (50% đến 55%), tiếp theo là tủy thắc

lưng cùng (25% đến 30%) và tủy cổ(15% đến 25%).

• Các khối u tủy sống thường tạo ra sự giãn nở của tủyn và không tôn trọng ranh giới chất xám

và chất trắng

Cellular ependymoma. A, Sagittal short tau inversion recovery (STIR) image showing a discrete expansilehyperintense mass at the level of the C3-C4 vertebral body (arrow). B, Axial T2-weighted view shows the lesion to be hyperintense and centrally located. C, Sagittal T1-weighted precontrast image showing isointense signal in the area of lesion. D, Sagittal T1-weighted postcontrast image showing homogenous enhancement of the lesion (arrow).

Spinal astrocytoma.

A, Sagittal short tau inversion recovery (STIR) MRI showing a discrete hyperintense expansile mass

at the level of the C3-C4 vertebral body.

B, Axial T2-weighted image showing a hyperintense lesion infiltrating into the left side of the spinal

cord. This lesion was T1 isointense and did not enhance with contrast (images not shown).

MYELOPATHY FROM EXTRAMEDULLARY SPINE TUMORS

• Các khối u ngoại tủy sống có thể gây ra bệnh tủy bởi hiệu ứng khối lên tủy sống.

• Bao gồm các khối u ngoại màng cứng / trong màng cứng (với schwannomas, u

xơ thần kinh(neurofibromas) và u màng não(meningiomas) là điển hình) và khối u

ngoài màng cứng (chủ yếu là khối u thân đốt sống).

• Các khối u của các cấu trúc xung quanh đôi khi có thể xâm lấn vào ống sống và

gây ra bệnh lý tủy sống.

Nguyên nhân chèn ép thường gặp

1. Vertebral Disease- pain, rigidspine, Angular deformity (biến dạng góc):

Nguyên nhân thường gặp TB osteitis (BN trẻ, tăng ESR, bằng chứng TB

focus

2. Carcinoma thứ phát: trung niên, khởi phát nhanh , đau nhiều, tiền sử

surgery carcinoma, phát hiện nguyên phát.

3. Cervical Spondylosis: phát hiện trên X ray; nhưng có thể tìm thấy tình cờ

4. Spinal tumor: khởi phát ngấm ngầm, tiến triển chậm, không có bằng chứng về

bệnh đốt sống

- Kiểm tra tổng quát tìm u xơ thần kinh, sắc tố

- Rất khó để đoán được bản chất của khối u tủy sống

5. Meningitis: không thể phân biệt pachy meningitis và arachnoiditis: Multiple

levels of lesion and patchy and streaky arrest of contrast medium indicates

arachnoiditis

6. Myeloma/Pagets: chỉ bằng xét nghiệm

7. Nguyên nhân ít gặp khác: lymphoma, leukemia, parasitic cyst, extra dural

metastasis: Chẩn đoán dựa trên lâm sàng, bằng chứng về bệnh ở nơi khác và

xét nghiệm

Thoái hóa cột sống (Spondylosis)

Spondylosis là một thuật ngữ chung bao gồm một số điều kiện thoái hóa

• Degenerative disc disease (DDD)• Spinal stenosis• With or without degenerative facet joints• With or without the formation of osteophytes• With or without a herniated disc

Cervical Spondylosis

Thoái hóa mãn tính và phì đại liên quan đến đĩa đệm, thân đốt sống, mặt khớp và dây chằng

• Nếu nghiêm trọng, có thể dẫn đến hẹp ống sống cổ và gây chèn ép tủy sống

• Trong nhiều trường hợp, bệnh lý thoái hóa đốt sống cổ là nguyên nhân phổ

biến nhất của bệnh lý tủy, đặc biệt là ở người lớn tuổi

Cervical spondylosis

Cervical radiculopathy

Cervical myelopathy

A non-specific term

Refers to any lesion of cervical spine of a degenerative nature (non-

inflammatory disc degeneration)

Degeneration -> Disc herniation

Stenosis

Instability

Cột sống không thể chịu được tải trọng sinh lý -> significant risk for neurologic

injury, progressive deformity & long-term pain & disability

Không phổ biến trong bệnh thoái hóa đốt sống cổ ngoại trừ những người bị cứng ở đoạn giữa & dưới, tiến triển tình trạng tăng động bù trừ ở C3-4 hoặc

C4-5 -> myelopathy

• Hầu hết những người có sự thay đổi thoái hóa của cột sống cổ vẫn không có

triệu chứng.

• Bệnh nhân có triệu chứng thường ở độ tuổi trên 40 và xuất hiện các triệu chứng do sự chèn ép của các cấu trúc thần kinh.

Có ba phức hợp triệu chứng chính liên quan đến thoái hóa đốt sống cổ:1. Đau cổ2. Bệnh lý rễ cổ3. Bệnh lý tủy cổ