TIROIDA

GUSA SIMPLA gusa simpla - marirea difuza de volum a glandei tiroidecare nu se datoreaza unei inflamatii sau unui proces tumoral.

sporadica (< 20% din populatie) endemica (> 20%)

Cauze : carenta iodata, alimentatie bogata in alimente gusogene, medicamente gusogene. imposibilitatea tiroidei de a furniza o cantitate suficienta de hormoni tiroidieni Þ diverse grade de hipotiroidie

Cel mai grav: in perioada fetala si neonatala Þ cretinism, retardard mintal endemic.

Necesar de iod : 150µg/ zi la adult 90-120µg/zi la copii 220-250 µg/zi la gravide Diagnostic Examenul clinic: Examenul ecografic: volum tiroidian > 18 ml la femeie si 25 ml la barbat si excluderea altor patologii tiroidiene (noduli, chisturi, procese inflamatorii) Dozari hormonale: TSH N/Ý sau crescut, fT4 N/ß Valoarea ioduriei (ß)In prezent:Deficitul de iod (IDD)eradicat în unele ţări europene (Elveţia, Austria, ţările Scandinave), USAexistă încă în grade diferite, în funcţie de măsurile luate pentru stoparea acestei deficienţe Deficit sever de iod

2 forme clasice de cretinism: neurologic si mixedematos Deficitul usor/moderat de iod in timpul sarcinii:

tiroida materna se adapteaza la cerintele crescute de iod

IODAREA SARII:Termen utilizat pentru a descrie iodarii sarii destinate consumului uman (casnic si preparatelor industriale) si hranei alimalelor Se utilizeaza iodarea sarii deorece:

este un produs folosit aproape de oricine consumat pe intreaga perioada a anului in majoritatea tarilor producerea si ambalarea este realizata de un nr limitta de companii presupune o tehnologie simpla si ieftina adaugarea de iod la sare nu modifica culoarea acesteia si nici gustul cantitatea de iod in sare poate fi usor monitorizata

Recomandarile WHO/UNICEF/ICCIDD: 20–40 mg iod/kg sare sub forma de KI sau iodat de K (KIO3). In zonele sarace, cu comunicare dificila cu populatia:

uleiuri cu iod adm im (durata mai lunga de actiune) sau oral (mai usor de adm) doza 200–400 mg Iod/an

pentru femeile la virsta fertila, femei insarcinate, copii dezavantaje: concentratie sangvina variabila, contact direct cu populatia pentru adm – cost ridicat

KI or KIO3 picaturi sau tablete 30mg KI / luna sau 8 mg X 2 /sapt sau sol Lugol cu 6 mg iod/pic

Alte procedee:Iodarea piinii Iodarea apei de baut si a apei din irigatiiIodarea laptelui (SUA si Elvetia) - folosirea iodoforilor in industria lapteluiIodarea hranei pentru bebelusi

In tarile cu deficit de iod sau unde exista zone cu o acoperire de <90% a consumului iodat iar media pentru Iodul urinar <100ug/l la scolari

este necesar suplimentarea aportului cu iod la femeile insarcinate, femeile care alapteaza si copii

HIPERTIROIDIItireotoxicoza = excesul de hormoni tiroidieni din organism proveniti

prin hiperproductia tiroidiana (hipertiroidii): basedom, Ad toxic, GMNTprin aport exogen prin hiperproductie ectopica (tesut ectopic tiroidian hiperfunctional în ovar) prin eliberarea unei cantitati mari de hormoni tiroidieni prin distructia tiroidei.

hormonii tiroidieni (T3, T4, fT3, fT4) prin fenomen de retrocontrol negativ (feedback) determina inhibarea secretiei de TSHÝ. Semne comune tirotoxicozelor

nervozitate, instabilitate emotionala, dificultati de concentrare, tremor fin al extremitatilor, insomnie, anxietate.

tegumente calde, umede, catifelate, unghii friabile cu onicoliza, par fin, moale ce albeste prematur.

tahicardie, palpitatii, tensiune arteriala divergenta (difenta mare între minima si maxima), fibrilatie atriala, insuficienta cardiaca cu dispnee la efort si / sau de repaus.

apetit alimentar crescut cu scadere paradoxala în greutate, greturi, tranzit accelerat. astenie musculara, atrofie musculara care determina ca pacientul sa nu se poata

ridica de pe un scaun foarte jos fara ajutorul mâinilor (semnul taburetului), paralizie periodica, dureri osoase (osteoporoza).

tulburari ale ciclului menstrual, incidenta crescuta a avorturilor spontane, scaderea fertilitatii la femeie.

ginecomastie, scaderea libidoului la barbat. criza tireotoxica.

Paraclinic Hormonal – Ý T3, T4 cu TSH ß prezenta în titruri mari ai anticorpilor antireceptor TSH (TRAb) Ecografic

B B: tiroida marita de volum cu aspect hipoecogen si cu vascularizatie crescuta în ecografie Doppler; GMNT : tiroida marita de volum cu multipli noduli de diferite marimi în ambii lobi tiroidieni; adenomul toxic: nodul voluminos într-un lob tiroidian celalalt lob fiind micsorat de volum

Scintigrafic BB: captare crescuta, difuza a radioiodului la nivelul întregii tiroide în boala Basedow; GMNT: captarea radioiodului la nivelul nodulilor si lipsa captarii în restul tesutului tiroidian în GMNT; Adenom toxic: captarea radioiodului numai la nivelul nodulului cu lipsa captarii în restul tesutului tiroidian în adenomul toxic.

Explorari complementare – EKG; exoftalmometrie;

TRATAMENTMedical – antitiroidiene de sinteza ( Thyrozol, Carbimazol, Propiltiouracil)

indicate în toate formele de hipertiroidie mai ales la copii, adulti tineri si femei gravide. pot determina leucopenie si fenomene alergice la nivelul tegumentelor asociat cu ß blocantsi sedative usoare

Iodul radioactiv (I131) – contraindicat la femeia gravida determina hipotiroidie ulterior .

Chirurgical ablatia totala a tiroidei (tiroidectomia totala) este indicata la pacientii cu boala Basedow, GMNT

pregatirea preoperatorie cu solutie Lugol (Iod metaloid 1g, Iodura de potasiu 2 g, Apa distilata 20 ml) timp de 10 zile. dupa tiroidectomia totala pacientii dezvolta hipotiroidie

adenomectomie pentru adenom toxic, fara pregatire preoperatorieTratamentul oftalmopatiei din boala Basedow – purtarea de ochelari fumurii pentru protectia împotriva razelor solare, instilatii oculare cu solutie de metil-celuloza (lacrimi artificiale); în cazurile severe corticoterapie per os sau intravenos (doze mari administrate în bolus- terapie puls), radioterapie externa a orbitei si în cazurile extrem de grave de pierdere a vederii se poate apela la chirurgie (decompresiune orbitara, blefaroplastie).

HIPOTIROIDIA Secretie insuficienta de hormoni tiroidieni Este una dintre cele mai frecvente afectiuni tiroidiene si predomina la sexul feminin Cauze:

deficit iod

orice agresiune asupra tiroidei: autoimuna, chirurgicala, medicamentoasa (antitiroidiene de sinteza, litiu), iradiere (I131), absenta congenitala, tiroida ectopica,

deficit de sinteza a hormonilor tiroidieni când tiroida nu mai este stimulata de catre TSH ( insuficienta hipofizara)

Tablou clinic

Facies rotunjit, palid si cu tendinta la carotenodermie, buze cianotice, edem palpebral, epilarea treimii externe a sprâncenelor, par uscat, friabil. Macroglosie, voce grava si ragusita, hipoacuzie

Tegumentele reci, uscate, îngrosate Astenie globala fizica (bradichinezie) si psihica (bradipsihie, dezinteres, tulb

memorie). Pacientii au permanent senzatie se frig (frilozitate); cresc în greutate datorita

edemului si sunt constipati. Tulburarile cardiace variaza de la simpla bradicardie pâna la tulburari de

conducere si insuficienta cardiaca; în cazurile grave apare cardiomegalia si pericardita

Complicatia cea mai grava – coma mixedematoasa

Paraclinic Hormonal –T3, T4, fT3, fT4 ß cu

Ý TSH (retrocontrol hipofizar) in hipotiroidia primara (distrugerea tiroidei)ßTSH in hipertiroidia secunadar (absenta stimularii)

Imunologic – titruri crescute ale AAT anti Tg si anti TPO (tiroiditele autoimune).Ecografic

aspect hipoecogen cu volum tiroidian marit (tiroiditele cronice autoimune), aspect hiperechogen cu tiroida mica (tiroida atrofica)lipsa tiroidei (dupa tratamentul chirurgical).

Scintigrafic lipsa captarii I131 dupa tiroidectomie, redusa in tiroidite.

Examene complementare – hemoleucograma (anemie moderata), lipidograma (colesterol si trigliceride crescute), electrocardiograma, radiografie toracica (silueta marita a corsului)Echocardiografia (alungirea timpilor sistolici).

Tratament: hormoni tiroidini – Levothyroxina (T4): Euthyrox, L-Thyroxina sau combinatii (Levo Thyroxina cu Triiodotironina) Novothyral

De retinut !!!! Dozele de hormoni tiroidieni trebuie atent verificate si administrate pacientilor dimineata cu o jumatate de ora înainte de micul dejun.Pentru pacientii virstnici si cardiaci:Monitorizati temperatura pacientului si asigurati-i un mediu cald (paturi, recipiente cu apa calda). Încurajati pacientii sa faca miscare, sa aiba o dieta bogata in fibre pentru combaterea constipatiei. Rugati pacientii sa va anunte imediat ce apar fenomene cardiace (întepaturi, durere, presiune cardiaca) dupa instituirea terapiei cu hormoni tiroidieni. Monitorizati tensiunea arteriala si pulsul zilnic atât înainte cât si dupa instituirea tratamentului de substitutie tiroidian. Înregistrati zilnic ingestia de lichide si diureza precum si greutatea .Dupa initierea terapiei cu hormoni tiroidieni greutatea trebuie sa scada si diureza sa creasca. Nu sedati pacientii hipotiroidieni si de regula fi-ti atenti cu orice medicatie pentru ca metabolizarea tuturor medicamentelor este încetinita în hipotiroidism.

HIPOTIROIDIA COPILULUI= deficitul de hormoni tiroidieni în timpul vietii fetale sau în mica copilarie duce la hipotiroidia congenitala (mixedem congenital)mai frecventa fetite si netratata în timp util determina retard mintal ireversibil si tulburari în dezvoltarea scheletului. Cauze:

tulburari de embriogeneza (absenta tiroidei sau situarea anatomica anomala-tiroida ectopica) tulburari în sinteza hormonilor tiroidieni. tiroidita cronica autoimuna (copii >2 ani).

Semne si simptomeLa nou- nascut si sugar

copil provenit din sarcina supramaturata, cu greutate mare la nastere, hernie ombilicala, distensie abdominala, piele rece, nas trilobat, macroglosie, icter fiziologic prelungit (peste 3 zile), letargie (nu plânge), d ificultati în alaptare (nu suge); întârzâiere în dezvoltarea psiho-motorie, dentitia apare tardiv, curba de crestere este încetinita.

Dozari hormonale – TSH ÝfT4 si fT3 ß Screening neonatal – ziua 4-7 dupa nastere

Ecografia tiroidiana - absenta tiroidei /ectopica (la baza limbii). Scintigrafia tiroidiana – confirma absenta tiroidei/ectopica

Examenul radiologic- absenta nucleilor femural inferior si tibial superior (nou-nascut), vârsta osoasa

Examene complementare – EKG, test psihologic (IQ)

Tratament tiroxina (T4) în doze care se administreaza în functie de greutate din momentul diagnosticului (ideal de la nastere )

De retinut !!!! Monitorizati cu atentie nou-nascutul cu hipotiroidie congenitala: puls, temperatura, aport de lichide, diureza, tranzit intestinal. Daca sugarul are o macroglosie impotanta pozitionati-l în asa fel încât sa preveniti obstructia accidentala a cailor aeriene. Datorita tendintei la hipotermie este necesara asigurarea unui mediu cald (recipiente cu apa calda pozitionate cu grija în patul sugarului). Informati parintii cu privire la faptul ca tratamentul va dura toata viata si ca orice întrerupere se va repercuta asupra dezvoltarii somatice si neuro-psihice a copilului. Încurajati parintii ai caror copii au deficit mental sa adopte o atitudine pozitiva si realista si sa le acorde atentia necesara prin activitati stimulatoare care sa le solicite maximum de potential.

TIROIDITA ACUTADiagnosticdurere importanta pe teritoriul de proiectie al glandei tiroide congestia tegumentelor, inflamatie locala extrem de sensibila la palpare care poate fistuliza febra, frison VSHÝ, GA Ý cu neutrofilie Tratament antibioterapie în functie de germenul identificat si drenaj chirurgical.

TIROIDITA SUBACUTADiagnostic

dureri la nivelul regiunii cervicale anterioare care se exacerbeaza cu deglutitia si iradiaza lateral catre baza urechilor,

stare generala influentata, febra, frison. distrugerea tesutului tiroidian Þ tirotoxicoza Þ eutiroidieÞhipotiroidie Þeutiroidie

VSH Ý o hiper α 2 si hiper ß globulinemie,

ecografia tiroidiana ilustreaza o zona hipoecogena limitata/ toata glanda, valorile TSH si fT4 N/tirotoxicoza/hipotiroidieScintigrafic: lipsa captarii radioiodului zonal sau în toata tiroida cu tirotoxicoza sau hipotiroidie cu captare crescuta

Tratament:. antiinfamatorii nesteroidiene (ibuprofen, fenilbutazona) sau steroidiene (prednison, dexametazon) 6-8 s

TIROIDITA CRONICADiagnostic

Climic:asimptomatice/ hipotiroidie/ tirotoxicoza de distructie

Paraclinic:tiroida marita in volum/ atroficaanticorpii antitiroidieni (antiTPO si antiTG) în titruri foarte mari dozarile hormonale N/hipotiroidie/tirotoxicozaecografie: tiroida marita de volum cu o structura extrem de hipoecogena/atrofica, hiperechogenascintigrafic se evidentiaza o captare scazuta si neomogena a I131; explorari suplimentare: alte afectiuni autoimune (vitiligo)

Tratament: fara tratament cât functia tiroidiana se pastreaza în limitele normalului; h tiroidieni in caz de hipotiroidie

De retinut !!!! Monitorizati temperatura pacientilor cu tiroidite acute si subacute. Administrati o dieta lichida la cei cu dificultati în deglutitie. Atentionati pacientii care au indicatie de tratament cu antiinflamatorii steroidiene (prednison, dexametazon) ca trebuie sa respecte o dieta fara sare si ca medicatia nu trebuie luata pe stomacul gol+ pansamente gastrice. Preveniti pacientii asupra posibilitatii recaderilor în momentul opririi intempestive a tratamentului antiinflamator. Chiar daca tratamentul tiroiditei subacute a fost efectuat corect este posibil ca boala sa recidiveze. In tiroidita subacuta tratamentul cu antibiotice nu este eficace, informati pacientii asupra acestui lucru. În formele subacute si acute este bine ca pacientii sa se fereasca de frig si umezeala.

GUSA NODULARAmai frecventa la sexul feminin aproximativ 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni.

prevalenta 5-50%; creste odata cu vârsta, expunerea la radiatiile ionizante si gradul de deficit iodat Semne si simptome

descoperita cu ocazia unui examen de rutina sau la autoexaminare. durere intensa la nivelul tiroidei (hemoragie intrachistica). tulburari de deglutitie si dispnee (nodul foarte voluminosi)hiper/hipotiroidie în functie de caracterul secretor al nodulilor tiroidieni.

Diagnostic   cografia tiroidiana masurarea volumului tiroidian si nodular, natura solida sau chistica a nodulilor, vascularizatie, microcalcificarile intranodulare scintigrama tiroidiana identifica nodulii “reci“si “calzi“ + gusi retrosternale punctia cu ac subtire dozari hormonale (TSH, fT4) pentru aprecierea status-ului functional tiroidian, calcitonina

Tratament in cazul nodulilor de mici dimensiuni cu caracter de benignitate - supraveghere activa hormoni tiroidieni atunci când gusa nodulara de însoteste de hipotiroidie. chirurgical (tiroidectomie totala sau partiala) în cazul gusilor nodulare voluminoase sau când exista suspiciunea de nodul malign.

De retinut !!!! Deoarece majoritatea pacientilor au tendinta de a refuza punctia cu ac subtire, explicati-le cu rabdare procedura si asigurati-i ca este lipsita de urmari neplacute. Asistati medicul în timpul efectuarii punctiei si preluati pacientul pentru supraveghere minim 10 de minute. Asigurati pacientii care au indicatie chirurgicala ca recuperarea post-operatorie este rapida si lipsita de obicei de complicatii. Dupa interventia chirurgicala pacientul trebuie sa revina cu protocolul operator si examenul anatomo-patologic pentru bilantul post-operator (ecografie tiroidiana, dozari hormonale-TSH, fT4). La cei care post-operator dezvolta hipotiroidie se impune tratamentul de substitutie hormonal cu tiroxina care va fi permanent. Explicati pacientilor ca si dupa interventia chirurgicala controlul periodic este foarte important pentru : ajustarea dozelor de tiroxina, decelarea precoce a unor eventuale recidive.

CANCERUL TIROIDIANaproximativ 1,3% din totalul cancerelor si 0,3% din decesele prin cancer f. predispozanti : iradierea în copilarie, deficitul /excesul de iod, predispozitia familiala. Cancerele tiroidiene pot deriva

din celulele foliculului tiroidian (carcinom folicular, papilar, foliculo-papilar) din celulele C secretante de calcitonina (carcinom medular). anaplazice sau nedifentiate cu un prognostic extrem de grav.

formele foliculare si papilare au un prognostic bun (depistate la timp si tratate corect)carcinoamele medulare pot coexista si cu alte forme de cancere endocrine în cadrul sindromului de neoplazie endocrina multipla (MEN)Semne si simptome

nodul tiroidian care creste rapid de volum, nodul dominant tulburari de deglutitie, fonatie , dispnee diaree, valuri de caldura, flush-uri (în cancerul medular). astenie marcata, inapetenta, scadere ponderala importanta în formele anaplazice

Diagnostic Nodul dur la palpare, însotit uneori de adenopatie latero-cervicala Ecografic nodul de marime variabila, hipoecogen, calcificari intranodulare,

vascularizatie intranodulara. Scintigrafic nodul “rece“ (afixator) Punctia cu ac subtire – frotiu suspect/malign. Dozarea calcitoninei arata valori foarte mari în cancerul medular tiroidian

Tratament formele bine diferentiate (papilar, folicular, foliculo-papilar) : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara Þ administreaza doze importante de I131 pentru distrugerea eventualelor resturi tisulare tiroidiene si ale metastazelor Þ tratament de substitutie hormonal cu doze mari de hormoni tiroidieni Þ I131sau chirurgie in caz de recidiva . cancerul medular : tiroidectomie totala cu evidare ganglionara Þ tratament de substitutie cu tiroxina permanent. Þ reinterventia chirurgicala in caz de recidiva cancerele nediferentiate (anaplazice) interventia chirurgicala Þ iradiere externa si chimioterapie (prognostic prost)neoplasia endocrina multipla (MEN) = :MEN I – tumora hipofizara, hiperparatiroidism, tumora pancreatica MEN IIa - CMT, feocromocitom , hiperparatiroidism MEN IIb) - CMT, feocromocitom , habitus marfanoid/neurinoame mucoase

De retinut !!!! pacientii cu insuficienta respiratorie importanta trebuie mentinuti intr-o pozitie care sa le permita o buna ventilatie, la nevoie oxigen. in caz de traheotomie de necesitate asigurati o buna igiena sondei traheale, aspirati regulat sonda. in caz de tulburari de deglutitie importante se va asigura o alimentatie lichida/ semilichida/parenterala dupa I131 pacientul va trebui izolat 2 zile datorita pericolului de iradiere al anturajului. preveniti pacientii ca o singura doza de iod de obicei nu este suficienta pentru distrugerea tesutului tiroidian restant si al eventualelor metastaze.

tiroglobulina (marker tumoral) în cancerele diferentiate pentru depistarea recidivelor. calcitonineia(marker tumoral) în cazurile de cancer medular pentru stabilirea diagnosticului si pentru depistarea recidivelor un pacient cu cancer tiroidian tratat si vindecat va fi controlat periodic toata viata. tratamentul cu hormoni tiroidieni este permanent si va fi întrerupt numai cu avizul medicului atunci când este necesara explorarea scintigrafica.