tnf-alfa hämmare vid reumatoid artrit – till vilken nytta ...–rebro läns landsting... · –...
TRANSCRIPT
TNF-alfa hämmare vid reumatoid artrit – till vilken nytta och för vem?
Nils Feltelius, Läkemedelsverket o Inst för Medicin, Enheten f Reumatologi KI
Disposition
• Vilka läkemedel talar vi om?
• Vad menar vi med nytta?
• Hur mäts effekt vid RA?
• Effekt/nytta vid RA och andra kroniska artriter baserad på register- och studiedata
Biologiska läkemedel – vad menas?
– Biotechprodukter (rDNA proteiner, monoklonala antikroppar)
– Vacciner– Plasma deriverade produkter– Polysackarider– Proteiner extraherade från organismer el vävnad– Avancerade terapi produkter (ATs):
• Genterapi• Cellterapi• Modifierade vävnadsprodukter
– Biotechprodukter (rDNA proteiner, monoklonala antikroppar)
– Vacciner– Plasma deriverade produkter– Polysackarider– Proteiner extraherade från organismer el vävnad– Avancerade terapi produkter (ATs):
• Genterapi• Cellterapi• Modifierade vävnadsprodukter
Vilka läkemedel talar vi om? Biologiska läkemedel inom reumatologi
• Remicade – infliximab(TNF-hämmare)• Enbrel – etanercept • Humira – adalimumab• Kineret - anakinra (IL1-Hämmare)
• Orencia - abatacept (Anti-CD80/86)
• Mabthera - rituximab(Anti-CD20)
• RoActemra - tocilizumab (IL6-hämmare)
Nytta för vem?
Patient
Samhälle Betalare
Nytta - vad menas – efficacy?
• Efficacy: the extent to which an intervention does more good than harm under ideal circumstances
• Relative efficacy: the extent to which an intervention does more good than harm under ideal circumstances compared to one or more alternative interventions
• Efficacy: the extent to which an intervention does more good than harm under ideal circumstances
• Relative efficacy: the extent to which an intervention does more good than harm under ideal circumstances compared to one or more alternative interventions
Pharmaceutical Forum 2008
Nytta - vad menas – effectiveness?
• Effectiveness: the extent to which an intervention does more good than harm under the usual circumstances of health care practice
• Relative effectiveness: the extent to which an intervention does more good than harm compared to one or more alternative interventions under the usual circumstances of health care practice
• Effectiveness: the extent to which an intervention does more good than harm under the usual circumstances of health care practice
• Relative effectiveness: the extent to which an intervention does more good than harm compared to one or more alternative interventions under the usual circumstances of health care practice
Pharmaceutical Forum 2008
Nytta-risk-bedömning för optimal behandlingseffekt – en komplicerad historia
Klinisk prövn
Nytta
Klin praxis Obs stud
Effectiveness
Gruppnivå Individuella pat
RiktlinjerRegul
åtgärder
Behandlings beslut
Risk
Subvention
Nytta/risk
Hur mäts effekt/nytta vid RA
• ACR 20-50-70– 20 % förbättring i 5 av 7 (ömma, svullna leder, SR/CRP, Pats
smärta o global sjdaktiv, läkares global, HAQ)• DAS 28
– > 5.1, > 3.2 och < 5.1, < 3.2 (Remission < 2.6)• HAQ
• Livskvalitet (SF36)
• Inflammationsmarkörer
• Röntgen
Behandlingsuppföljning i Svenska Reumatologi- register
ARTIS- Anti Rheumatic Therapy in Sweden
Stockholm
Göteborg
Lund
Visby
Uppsala
Luleå
Sundsvall
LinköpingÖrebro
Karlstad
Falun
Uddevalla
Skellefteå
Växjö
Gävle
Borås
Östersund
Västerås
UmeåHärnösand
Hudiksvall
KalmarHelsingborg
NorrköpingJönköping
• Start 1998
•Samarbete mellan SRF o Läkemedelsverket
• Reumatologmott över hela landet
• Stor registererfarenhet
• Primärt säkerhetsuppföljning (infektioner, cancer, kardiovask)
SRQ/ARTIS
ARTIS per 1a december, 2008
Samma som bild 2, men utan spec av preparat.Här räknas en patient flera gånger: alltså en gång vid varje nyins av ett biologiskt prep.
ARTIS per 31 december 2008
Antal patienter per diagnos
ARTIS per 1a juni, 2008
RA & Polyartrit JIA PsoA AS Övrigt Saknas
Totalt (%) 8,896 (70.3) 635 (5.0) 1,218 (9.6)1,399 (11.1) 160 (1.3) 352 (2.8)
etanercept 4,747 431 677 603 72 131
infliximab 4,301 266 527 769 82 158
adalimumab 2,748 185 364 390 27 62
rituximab 473 23 10 3 10 60
anakinra 281 24 12 8 4 26
abatacept 82 8 7 1 3 1
SRQ/ARTIS
Nytta vs risk - TuberkulosRelative Risk per year of first anti-TNF start ARTIS-data
Askling et al EULAR 2007
*Screening procedure
Relative efficacy of synthetic DMARDs and Biologics in RA at 12 weeks (metaanalys n=101, 42 head-to-head RCTs)
Donahue K, et al. Ann Intern Med 2008.
Etanercept + MTX yields much better remission rate than etanercept monotherapy
0
5
10
15
20
25
DAS remission 3 mo DAS remission 6 mo
enbrel + MTXEnbrel - MTX
*p< 0,05
van Vollenhoven et al, Arthr Res Ther 5:347-351, 2003
Nytta med TNF-hämmare – vid andra kroniska artriter och ”icke-ledmanifestationer
• Ankyloserande spondylit– McLeod et al 2007 , NHS R&D HTA rapport
• Psoriasis artrit– Saad et al 2008, J Rheumatol
• Kardiovaskulära effekter• Extraartikulära manifestationer
Anti-TNF therapy in RA and risk of Acute Myocardial Infarction (AMI), Stroke and any Cardiovascular (CVD) events up to 7 years after treatment start
Lennart T. Jacobsson1, Sol-Britt Rantapää-Dahlqvist2, Jan-Åke Nilsson1, Lotta Ljung2, Johan Askling3, The Swedish ARTIS group.
Lennart T. Jacobsson1, Sol-Britt Rantapää-Dahlqvist2, Jan-Åke Nilsson1, Lotta Ljung2, Johan Askling3, The Swedish ARTIS group.
1. Dept of Rheumatology, Malmo, Sweden2. Dept of Rheumatology, Umeå, Sweden 3. Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
1. Dept of Rheumatology, Malmo, Sweden2. Dept of Rheumatology, Umeå, Sweden 3. Karolinska University Hospital, Stockholm, Sweden
CVD events in RA women anti-TNF exposed vs. controls
Events P-yrs at risk Inc. Rate(per 1000 pyrs)
Adj. RR(95% CI)
AMI 0.92 (0.65-01.32) a-TNF exposed 45 8776 5.1
controls 204 36291 5.6 Ref
Stroke 0.68 (0.41 - 1.12) a-TNF exposed 28 8820 3.2
controls 187 36298 5.2 Ref
Any CVD 0.82 (0.69-0.98)a-TNF exposed 189 8545 22.1
controls 936 35118 26.7 Ref
Matched for: Age, sex, county, start of follow-upAdjusted for: Duration, previous co-morbidities, joint surgery, in-patient care
Jacobsson et al
Incidence rates of first MI in anti-TNF non-/responders Data från UK Biologics Registry
Nonresponders(n=1638)
Responders (n=5877)
Person-years 1,815 9,886
No of reported MIs 17 35
Rate of MI/ 1000pty (95%CI)
9.4(5.5-15.0) 3.5(2.5-4.9)
Incidence rate ratio Referent 0.38(0.21-4.9)
Dixon et al 2007
Effekt av adalimumab på uveit-skov hos patienter med AS
Rudwaleit et al Ann Rheum Dis 2008
Swefot open-label run-in phase CONCLUSIONS
• MTX-monotherapy arguably adequate for 30% of patients with early RA– 16 % in DAS28-defined remission p 3-4 mo
• Predicted by– lower DAS28 at baseline – male gender
• More aggressive (“dynamic”) therapy needed for 70% of patients– DMARD-combo vs anti-TNF?– randomized portion of Swefot study
van Vollenhoven et al
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Norra (77)
Stockholm (271)
Sydöstra (67)
Södra (97)
Uppsala‐Örebro (157)
Västsvenska (107)
Riket (776)
Methotrexate
Methotrexate/Salazopyrin
Salazopyrin
Övriga
Obehandlade
Hur behandlar man då i praktiken? Tidig artrit: Initial behandling, regionvis, 1999-2007
RA-reg årsrapp2007
Sammanfattning – Nytta av TNF-hämmare vid RA
• TNF-hämmare är till nytta för patienter med aktiv RA där MTX prövats med otillräcklig effekt
• Kombination av TNF-hämmare och MTX effektivare vid RA än TNF-hämmare i monoterapi.
• God effekt av TNF-hämmare visad också vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit
• Viss positiv effekt kan finnas på kardiovaskulär komorbiditet och extraartikulära manifestationer
• Nyttan måste vägas mot riskerna, särskilt infektioner
• TNF-hämmare är till nytta för patienter med aktiv RA där MTX prövats med otillräcklig effekt
• Kombination av TNF-hämmare och MTX effektivare vid RA än TNF-hämmare i monoterapi.
• God effekt av TNF-hämmare visad också vid psoriasisartrit och ankyloserande spondylit
• Viss positiv effekt kan finnas på kardiovaskulär komorbiditet och extraartikulära manifestationer
• Nyttan måste vägas mot riskerna, särskilt infektioner
Pierre Geborek, Lund
Lennart Jacobsson, Malmö
Staffan Lindblad, KS
Ronald v Vollenhoven, KS
Ett särskilt tack till