6 endokrinol6 endokrinolóógiai giai

esettanulmesettanulmáányny

Toldy ErzsébetPTE, ETK, Gyakorlati Diagnosztikai Tanszék,

Szombathely és Vas Megyei Markusovszky KórházKözponti Laboratórium

Szombathely

Esetismertetés I.

28 éves nıbeteg

•Korábban: tartósan szteroid kezeléstkapott colitis ulcerosa miatt, majd colectomiat követıen a szteroid elmaradt. •Felvételkor: láz, gyengeség, hányás, alacsony Na+ szint ?????????

Milyen vizsgálatokat indikálhatnánk?

A hyponatraemia lehetséges okai

Teljes test víztartalom:↓ ↑↑ ↑↑

Teljes Test Na↓↓ ECF volumen ↑, ECF volumen↑↑

ödéma nincs ödéma van

Renális Extrarenális Glucocorticoid Nephrosis veseelégtelenség-diureticum

-mineralocorticoid

-Só vesztı nephr.itis

-ketonuria

Osmotic. diuresis

Vizelet Na ürítés:

↑↑ ↓↓ ↑↑ ↓↓ ↑↑

-hányás

-hasmenés

-third space

Pancreatitis,

trauma

Hypothyreosis

Gyógyszer

SIADH

Cirrhosis

Cardialisbetegség

Acut és Krónikus

– hypadreniáragondolva, az ügyeletes orvos a kortizol szint meghatározására vérmintát vett le, majd iv. szteroidot adott.

– Labor: kortizol szint : >1500 nmol/L(reggeli referencia érték felsı határa: 536 nmol/l).

Mivel magyarázhatjuk a magas kortizolszintet?

– betegünk klinikai adatait értékelve egyértelmően nonszensz lenneebben az irányban vizsgálatokat indítani.

– Nyilvánvalóan nem, a magas kortizol magyarázata: a hypovolaemiára, stressre, lázra adott normális mellékvese válasz.

– Ezzel a klinikai kérdésre is válaszol, a mellékvese normális válaszreakcióját tükrözve, a hypadreniatkizárva.

Jelentheti-eez az érték, hogy a betegnek Cushing kórja van?

• Az eset annak illusztrálására szolgál, hogy a klinikai adatok nélkül, csupán a normális értékekre hagyatkozógondolkodás téves következtetéseket engedhet meg.

Esetismertetés tanulsága

ELMÉLETI MEGFONTOLÁSOK

Stress után

TNF-ααααIL-1,6

ACTH, ACTH, CortisolCortisol , , katecholaminokkatecholaminok, , TSHTSH, ,

PRL, PRL, hGHhGH, AVP, , AVP, OxytocinOxytocin., .,

AldosteronAldosteron, PRA, ANP, PRA, ANP ⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑⇑

mmáájbanjban ::

5’MD aktivitás ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓, ,

T3 T3 ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓,,

Akut fAkut f áázisreakcizisreakcióókkVermes és mtsai, 2001Infekció

Pszichés vagy fizikális stress

Betegség

•• Eltolja a szokEltolja a szokáásos referencia tartomsos referencia tartomáányokatnyokat

•• TovTováábbi komplikbbi komplik áácicióók: k: -változás a táplálkozásban

- betegség idıtartama

-gyógyszerhatások

Neuroendokrin válasz súlyos betegségben

• Hypophysis -adrenális tengely aktiváció

• Hypophysis -genitális és pajzsmirigytengely inhibició

• Nodosus pajzsmirigy megnagyobbodása

miatt áll ellenırzés alatt, egyébként

antiparkinzon szert szed.• Legutóbbi pajzsmirigy hormon értékei:

TSH 0,4 mU/l, (0,40-4,67-2.gen.; inter assay CV: 20%)FT4 24,6 pmol/L (9,1-23,7 ; inter assay CV: 13%)

KIMONDHATÓ-e a biokémiai

hyperthyreosis?

Második eset68 éves gondozott pajzsmirigy beteg

–Orvosa hyperthyreosistdiagnosztizálés thyreosztatikuskezelést indít.

– A beteg állapotában rosszabbodást nem észlel, nem érti , miért kell újabb gyógyszert szednie, ezért endokrin szakorvoshoz fordul

Mire tippelünk, kinek volt igaza?

• A szedett Parkinson kór elleni dopaminerg gyógyszer:enyhe TSH csökkenést, FT4 emelkedéstidézhet elı.• A thyreostatikus kezelést kihagyva, kontrollálva egy éven át :klinikai tünetei a hyperthyreosisnak nincsenek, • Labor: TSH szubnormális, FT4 a normális felsı határa felett.

Második eset tanulsága

• Az eset felhívja a figyelmet, hogy a nem indifferens thyreosztatikus kezelésnek nem lehet alapja egy enyhén emelkedett szabad T4és egy nem szupprimált TSHlaborlelet még ismert golyvás betegnél sem.

• A thyreostatikus terápia indítása gondosabb klinikai mérlegelést igényel.

ELMÉLETI KIEGÉSZITÉS:Klinikumba nem illı szubnormális TSH

szintek adódhatnak még az alábbi esetekben

• CentrCentráális lis hypothyreosishypothyreosis

-- prevalenciprevalenciáájaja az az áátlag popultlag populáácicióóban 0,005 %ban 0,005 %

100 000 emberb100 000 emberbııl 5, l 5, Mo.Mo.--onon kb. 500 embert kb. 500 embert éérint.rint.

•• GlGlüükokortikoidokkokortikoidok (nagy d(nagy dóózisban): zisban):

TSH TSH ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓

•• Dopamin: Dopamin: TSH TSH ⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓⇓

ProlactinnalProlactinnalkapcsolatos kapcsolatos

esetismertetesetismertetééseksek

EsetismertetEsetismertetéés III.s III.43 éves nıbeteg

panaszai: amenorrhoea, galactorrhoea, fejfájás, látászavar, állandó borzongás, levertség, ödéma képzıdés.

MRI sella felvétel: >13 mm-es adenomát igazol

Szemészeti vizsgálat : látótérkiesés

Labor: Prolactin: 370 mU/L

TSH: 0,9 mU/L, fT4: 7,6 pmol/L ,

Melyik az a lelet, amelyik nem illik a klinikai adatokhoz illetve a képalkotó lelet eredményéhez?

HHííggííttáással a ssal a „„ highhigh dosedosehookhook effektuseffektus””igazoligazolóódott.dott.

HigHigííttáásisi faktorokfaktorok PRL szintek (PRL szintek (mUmU/L)/L)

NatNatíív szv széérum rum 270270

1010 17301730

100100 1810018100

Captures antitest

Antigén

Jelölt antitest

Szilárd fázis

"High Dose Hook" jelenség

1.

Jel nagysága

Tévesen leolvasottalacsony koncentráció

Valós magaskoncentráció

2. 3.

33 éves nı jelentkezett a nıgyógyászati szakrendelésen.

Panasza:subfebrilitas, fejfájás

Fizikális vizsgálat, ciklus: normális,

galactorrhoea nincs, de szérum prolactin szintje:

3400 (normál:

Bromocriptin szedését követı PRL szint: 904 mu/L

De a mellékhatások (hányinger, fáradékonyság, gastrointestinalis diskomfort) miatt

a beteg a gyógyszert nem szedi tovább.

PRL szintje: 6980 mU/L

Mivel panaszmentes, nem jelentkezik az ellenırzıvizsgálatokra 1,5 évig

1,5 év múlva

mint 12 hetes terhesjelentkezik a szakrendelésen, panasza: fejfájás

PRL szintje: 20900 mU/L

MRI: negatMRI: negat íívv

Panasza kPanasza köözben zben öönmagnmagááttóól megszl megszőőniknik

A beteg plazma A beteg plazma prolactinprolactinszintje szintje egyenletesen negyenletesen nöövekszik a vekszik a gestgestáácicióóss korralkorral

3 8 15 24 33 365000

15000

25000

35000

45000

55000

Terhesség heteSzé

rum

pro

lakt

insz

int m

U/L

PeakPeak: 49500 : 49500 mUmU/L/L

39. h39. héétben kompliktben komplikáácicióómentes mentes szszüüllééssel egssel egéészsszsééges ges

leleáánygyermeknek ad nygyermeknek ad ééletet, letet,

akit zavartalanul szoptat.akit zavartalanul szoptat.

SzSzüülléés uts utááni MRI lelet ni MRI lelet ismisméételten negattelten negatíívv

MikMik éént lehetsnt lehetsééges?ges?

1.) Teherbe esni 1.) Teherbe esni

> 3000 > 3000 mUmU/L PRL szint mellett?/L PRL szint mellett?

2.) Terhess2.) Terhessééget kihordani get kihordani

~ 50 000 ~ 50 000 mUmU/L PRL szint mellett./L PRL szint mellett.

GGééll--kromatogrkromatográáfifi áás profils profil

00500500

1000100015001500200020002500250030003000350035004000400045004500

11 1111 2121

Frakciók száma

Pro

lact

in(m

U/L

)

150 150 KDaKDa

68 68 KDaKDa

23 23 KDaKDa

EsetismertetEsetismertetéés V. s V.

28 éves nı

háziorvosánál jelentkezett

Panasza: zsíros arcbır, acne

Orvosa PRL vizsgálatot kér:

Prolactin szintje : 1400 mU/L

5 mm5 mm--es es adenomaadenomaa a hypophysisbenhypophysisben

MR vizsgMR vizsgáálatleletelatlelete

EndocrinEndocrin konzkonzííliumlium

30 napos ciklus, norm30 napos ciklus, normáálisnlisnáál hosszabb l hosszabb mensesmenses, ,

galactorrheagalactorrhea nincs, fertilitnincs, fertilit áási igsi igéény nem voltny nem volt

LaborLabor

Labor eredmLabor eredméényeknyek

Tesztoszteron:3,8 nmol/l (ref. tart.: 0,8-3,6), Androstendion, DHEA, FSH/LH ráció

PRL : 1400 mU/L, PEG-es kezelés után:

380 mU/L, 27%

TSH, Cortisol normális

EndocrinEndocrin szakorvosi vszakorvosi véélemleméényny

PCO felmerPCO felmerüül, ezl, ezéért TVS javasoltrt TVS javasolt

HypophysisHypophysisadenomaadenomaincidentalomakincidentalomakééntnt kezelendkezelendıı, , hormonhormonáálisan inaktlisan inaktíív v macroprolactinomamacroprolactinoma, amit nem kell , amit nem kell

kezelni, 1kezelni, 1--2 2 éév mv múúlva MRI kontroll (nlva MRI kontroll (n öövekszik?)vekszik?)

Mivel tehetnénk pontosabbá a Tesztoszteron szintet?

Tesztoszteron a keringésben

SHBG-T 44%

Albumin-T50%

CBG-T 3,5%

Szabad T

2-3%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

110%

Az

össz

es k

erin

g ıı ııT

eszt

oszt

eron

%-á

ban

Biológiailag

hasznosítható

Koncentráció arányok: albumin vs. SHBG

Eltérés: 1025-szörös

827 µµµµmol/l 33

nmol/l0

100200300400500600700800900

1000

Albumin SHBG

Átla

gpl

azm

a sz

inte

k+S

E

Tesztoszteron kötési affinitás csökken

[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100fTiSzabad T index

fT + Alb_TBA-TBiológiailag hasznosíthatóT*

TT - (SHBG_T+Alb_T)�fTcSzabad T szintek*

Definíció(mértékegység)�

RövidítéseSzármaztatott bioaktívTesztoszteron (T) szintek

A biológiailag aktív tesztoszteron frakciók

[TT(nmol/l)/SHBG(nmol/l)]*100fTiSzabad T index

fT + Alb_TBA-TBiológiailag hasznosítható T*

TT - (SHBG_T+Alb_T)�fTcSzabad T szintek*

Definíció(mértékegység)�

RövidítéseSzármaztatott bioaktív

Tesztoszteron (T) szintek

*matematikai formula: www.him-link.com

Szteroidot kötı hely

Receptor a sejtmembránon

SHBG

+

k3 k4

Szteroid-SHBG komplex a keringésben

k1

k2

k5 k6

+

k7

X cAMP

Receptor kötı hely

+

+

Szteroid-SHBG-receptorkomplex

SHBG-receptor komplex

Steroid-SHBG interakciók

EsetismertetEsetismertetéés VI.s VI.21 éves nı jelentkezett a háziorvosánál

Panasza:szegycsont körüli fájdalom

Mivel eü. dolgozó, többféle laborvizsgálat történik, közülük PRL is:

natív prolactin : 780 mU/L

PEG-es kezelés után prolactin : 570 mU/L (cut-off: 470 mU/L)

Visszanyerés:45%

A leletet rosszul A leletet rosszul éértelmezikrtelmezik

4 mm-es adenoma a hypophysisben, háziorvosa közli: valószínőleg nem lehet gyermeke

MR vizsgMR vizsgáálatlat

IdegsebIdegsebéész konzsz konzííliumlium

BromocriptinBromocriptin tabletttablettáát indikt indik áál napi 1x1 l napi 1x1 dosisbandosisban

EndocrinEndocrin konzkonzííliumlium

AmamnesisAmamnesisfelvfelvéételekor kidertelekor kiderüül, hogy a beteg l, hogy a beteg antikoncipienstantikoncipienst szed,szed,galactorrheagalactorrhea, , hirsutismushirsutismus nincs.nincs.

JAVASLATJAVASLAT

BromocriptinBromocriptin szedszedéése nem indokoltse nem indokolt, a PEG kezel, a PEG kezeléést kst köövetvetıı enyhenyhéén n emelkedett PRL emelkedett PRL éértrt éék k exogexogéénn öösztrogsztrogéén hatn hatáás ks köövetkezmvetkezméénye, nye,

ami csak enyhe ami csak enyhe macroprolactinaemimacroprolactinaemiáátt okozott. okozott.

A A microadenomamicroadenoma= = incidentalomaincidentaloma

BromocriptinBromocriptin mellmelléékhatkhatáásai miatt sai miatt fordul a beteg fordul a beteg endokrinologushozendokrinologushoz

-- Lelet fLelet féélrelreéértelmezrtelmezéése szse száámtalan fmtalan fööllöösleges drsleges dráága ga vizsgvizsgáálatot elindlatot elindííthatthat

-- Kebelbelinek is tKebelbelinek is tööbbet bbet áárthatunk, ha frthatunk, ha fööllöösleges sleges laborvizsglaborvizsgáálatokkal generlatokkal generáálunk tovlunk továábbi szbbi szüükskséégtelen gtelen vizsgvizsgáálatokatlatokat

A TA TÉÉVES DIAGNOSZTIZVES DIAGNOSZTIZÁÁLLÁÁS OKA:S OKA:

•• HiHiáányos a labor leletinterpretnyos a labor leletinterpretáácicióójaja

•• Az endokrin leletet olyan orvos Az endokrin leletet olyan orvos éértrtéékeli, aki annak keli, aki annak éértelmezrtelmezéésséére felkre felkéészszüületlen. letlen.

Az eset Az eset tanulstanulsáága:ga:

A A prolactinprolactin regulreguláácicióójaja

thyroxin

trijód-thyronin

dopamin

endothelin

PRLPRL

VIP

TRH

serotonin

alvásstressz

GnRH

emlıstimuláció

PRLPRL

Ösztrogének,terhesség

inzulin glukocorticoidok

??

}

LH-FSH:Ang-II

{

SERKENTSERKENTİİ GGÁÁTLTL ÓÓ

0

50

100

150

200

little PRL big PRL big-big PRL

Mol

ekul

atöm

eg (

kd)

Inaktív

Biológiai aktivitás

A A prolactinprolactin cirkulcirkul áállóó formform ááii

Plazma Plazma prolactinprolactin szint fiziolszint fiziolóógigiáás s emelkedemelkedéésséével jvel jáárr óó áállapotok I.llapotok I.

� Alvás után 1 órával (végén!)

� Evés után 1 órával

� Stress (pszichés, fizikális)

Plazma Plazma prolactinprolactin szint fiziolszint fiziolóógigiáás s emelkedemelkedéésséével jvel jáárr óó áállapotok II.llapotok II.

� Luteális fázis

� Terhesség

� Szülés után, perinatalis idıszak

� Szoptatás

� Mellbimbó stimuláció

� Szexuális aktivitás

HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiáátt okozokozóó gygyóógyszerekgyszerek

� Neurolepticumok

� Antidepresszánsok

� Dopamin receptor blokkolók

� Narcoticumok

� Antihypertensivumok

� Antiepileptikumok

� Ca csatorna blokkolók (verapamil)

� Hormonok (E2, TRH, Insulin, cyprosteron acetát)

Plazma Plazma prolactinszintekprolactinszintek

10001000 30003000 60006000 80008000 1000010000 1200012000

Referencia Referencia éértrt éékk

TerhessTerhessééggEgyEgyééb fiziolb fiziolóógigiáássáállapotllapot

MicroprolactinomaMicroprolactinoma

MacroprolactinomaMacroprolactinoma

PRL szintek ( PRL szintek ( mIUmIU /l)/l)

HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiááss áállapotok I.llapotok I.ProlactinomaProlactinoma::

•• hypophysishypophysisadenomadenomáákk ~30 %~30 %--aa

•• nnııi dominanciai dominancia (n(nıı: f: féérfi = 14,1:1)rfi = 14,1:1)

•• a tumor ela tumor elııfordulfordul áása:sa:

•• --70%70%--a a micromicro--, , --30 %30 %--a a macromacro--adenomaadenoma

•• etiopatogenesisetiopatogenesis::

••onkogonkogééneknek, n, nöövekedvekedéési faktorok, si faktorok, öösztrogsztrogééneknek

HyperprolactinaemiHyperprolactinaemiááss áállapotok II.llapotok II.

•• HypothalamusHypothalamusrréégigióó betegsbetegséégeigei

•• EgyEgyééb endokrin betegsb endokrin betegséégek: gek:

hypothyreosishypothyreosis, PCO, , PCO, SheehanSheehan

•• MMááj j éés veseels veseeléégtelensgtelenséég g

•• PszichiPszichiáátriai ktriai kóórkrkéépekpek

•• EctopiEctopiááss

•• IdiopathiIdiopathiááss

HyperprolactinaemiaHyperprolactinaemia ffııbb klinikai bb klinikai ttüüneteinetei

- Galactorrhoea (fıként nıkben)

- Amenorrhoea

- Infertilitás

- Impotencia

- libidó csökkenés

- fejfájás

- relatív hyperandrogenizmus

- hypogonadismus

- osteoporosis

HyperprolactinaemiaHyperprolactinaemia egyegyééb klinikai b klinikai ttüüneteinetei

MacroprolactinomaMacroprolactinoma klinikai tklinikai t üüneteinetei

� Látótérkiesés

� Ophthalmoplegia

� Secunder hypothyreosis

� Secunder hypadrenia

� Liquorrhea

Köszönet !