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3 6 J A N . 4 , 1 9 5 8 TORSION T E S T I S AND I T S TREATMENTT O R S I O N ' T E S T I S AND I T STREATMENTREPORT OF A B IL ATERAL CASE

BYA . WILFRID ADAMS M . S . , F . R . C . S .

S u r g e o n - i n - C h t a r g eANDN . SLADE, F . R . C . S .

S e n i o r R e g i s t r a rG e n i t o - U r i n a r y D e p a r t m e n t , B r i s t o l R o y a l I n f i r m a t y

T e s t i c u l a r t o r s i o n s t i l l r e c e i v e s s c a n t a t t e n t i o n a l t h o u g he x h o r t a t i o n s a b o u n d i n s u r g i c a l l i t e r a t u r e , o f w h i c h t h a tb y O ' C o n o r ( 1 9 3 3 ) i s a g o o d e x a m p l e , e m p h a s i z i n g t h es e r i o u s outcome o f n e g l e c t o f t h e l e s i o n . R a r i t y o f i tmay b e p l e a d e d , b u t t h i s i s a d o u b t f u l l y v a l i d e x c u s e ,r e s t i n g more o n f a i l u r e t o r e c o g n i z e t h e c o n d i t i o n t h a no n f a c t . P r e s e n t c h a n c e s f o r a t w i s t e d t e s t i s are p o o r ,surgery s a v i n g o n l y 50 a n d i n t h e r e s t p a r t i a l a t r o p h yi s l i k e l y . S o m e t i m e s t h e o p p o s i t e organ a l s o s u f f e r s ,a n d t h e v i c t i m may b e c o m e a e u n u c h .Th e papers b y B u r k i t t ( 1 9 5 6 ) a n d C h a m b e r s ( 1 9 5 6 )p r o v i d e a f u r t h e r reason f o r r e v i e w i n g t h e s u b j e c t . T h e y

s t r e s s t h a t i f t h e t e s t i s i s t o h a v e a b e t t e r f a t e t h eonus o f t r e a t m e n t m u s t b e m a i n l y on t h e G . P . , n o t t h es p e c i a l i s t .

A e t i o l o g yT h e c h i e f p r e d i s p o s i n g cause i s v a r y i n g d e g r e e s o f f a i l u r eb y t h e g u j b e r n a c u l u m t o draw down t h e t e s t i s i n t o t h es c r a t u m f r o m i t s d e v e l o p m e n t a l b i r t h p l a c e b y t h e k i d n c y .I n a b o u t h a l f t h e cases t o r s i o n occurs i n t h e i n g u i n a l t e s t i s .A n o t h e r d e v e l o p m e n t a l i m p e r f e c t i o n e x p l a i n s cases o c c u r r i n gi n t h e f u l l y d e s c e n d e d organ-namely, to o s p a c i o u s a t u t n i c av a g i n a l i s , w h i c h a l l o w s t h e t e s t i c l e t o f a l l f o r w a r d s a n d t h e

c o r d t o t w i s t . T h i s i s d u e t o t h e f a i l u r e o f t h e p e r i t o n e a lprocessus v a g i n a l i s t o c l o s e b e h i n d t h e t e s t i c l e as i t d e s c e n d s .A c u l - d e - s a c r e m a i n s , i n v e s t i n g t h e s p e r m a t i c c o r d abovet h e t e s t i s a n d i n c o n t i n u i t y w i t h t h e t u n i c a v a g i n a l i s . I nt h e b i l a t e r a l case r e p o r t e d b e l o w ( F i g . 1 ) t h e p a t e n c y ex-t e n d e d 6 cm. u p t h e c c r d s on b o t h s i d e s : w h i l e i n a n o t h e rp a t i e n t a s t i l l more i n f a n t i l e s t a t e was f o u n d . r e a c h i n g n e a r l vt o t h e l e v e l o f t h e i n t e r n a l abdominal r i n g w i t h a c o r r e s p o n d -i n g m o b i l i t y o f t h e t e s t i s ( F i g . 2 ) . F i g . 3 shows t h e n o r m a l l vc l o s e d t u n i c a l e v e l w i t h t h e c a p u t e p i d i d y m i s .

C a m p b e l l ( 1 9 4 8 ) p o s t u l a t e s a d i f f e r e n t a e t i o l o g y i n t h en e o n a t a l cases i n w h i c h t h e t o r s i o n i s o u t s i d e t h e t u n i c av a g i n a l i s - t h a t i s , a t o r si o n o f t h e cord-and e x p l a i n s h owt h e t e s t i s i n t h e n e w b o r n may b e w i t h d r a w n f r o m t h escrotum w i t h o u t d i v i s i o n o f any t i s s u e - a f a c t f i r s t n o t e db y A s t l e y C o o p e r two c e n t u r i e s ago, a n d more r e c e n t l y b yC o o p e r ( 1 9 2 9 ) .

Th e common ag e i n c i d e n c e i s f r o m p u b e r t y t o 3 0 years.- E w e r t a n d H o f f m a n ( 1 9 4 4 ) s t a t e t h a t t o r s i o n v a r i e s f r o m ap a r t i a l t w i s t t o t h r e e or f o u r c o m p l e t e t w i s t s . F i g . 4 d e p i c t st h e m a i n c l i n i c a l t y p e s , i n c l u d i n g t h e r a r e s t - t h e i n t r a -a b d o m i n a l t o r s i o n , u s u a l l y f o u n d w i t h a can cerous t e s t i s .

E x c i t i n g causes b y way o f p h y s i c a l s t r a i n s ar e v a r i a b l vp r e s e n t , a n d o f t e n t h e o n s e t i s d u r i n g s l e e p or even w h i l es i t t i n g i n a c h i r a n d m a k i n g a m o v e m ent o f c r o s s i n g t h ek n e e s . U n c o n s c i o u s t h i g h mo v ements d u r i n g s l e e p or ano v e r a c t i v e c r e m a s t e r i c r e f l e x may p r o v o k e some cases ( s e eb e l o w ) .

or processus v a g i n a l l s tromi n t e r n a l a b d o m i n a l r i n g .P a t h o l o g y

When t o r s i o n occurs i n t h e r e t a i n e d t e s t i s t h e organ i su s u a l l y can cerous and t o r s i o n i s accompanied b y b u r s t i n go f t h e t e s t i c u l a r mass w i t h f a t a l r e s u l t s ( C h a r e n d o f f et a l . ,1 9 5 1 ) . . gF..~

F I o . I . - A c u t e t o r s i o n o f r i g h ts p e r m a t i c c o r d : o r c h i d e c t o m y f o rgangrene.F I G . 3 . - T u n i c a v a g i n a f i s c l o e do v er c a p u t e p i d i d y m i s n o r m a lanatomy.

IG otrnse

FiG. 4 -Varieties of torsion sites.

BRITMMEDICAL JOURNAL

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TORSION TESTIS AND I T S TREATMENT BRmSH 37MEDICAL JOURNALI n t o r s i o n o f b o t h t h e p a r t i a l l y d e s c e n d e d , w i t h i t s

processus v a g i n a l i s u s u a l l y open, a n d t h e s c r o t a l t e s t i st h e t e n s e s w o l l e n organ i s s u r r o u n d e d i n t h e course o f ad a y o r two b y o e d e m a , e c c h y m o s i s , a n d c e l l u l i t i s s p r e a d i n gt o t h e s c r o t a l w a l l . B l o o d may b e m i x e d w i t h t h e s e c o n d a r yh y d r o c e l e . Th e s p e r m a t i c a r t e r y b e i n g an e n d - a r t e r y , t o t a li s c h a e m i a o f t e n r e s t u l t s . T h e v e s t i g i a l l e g a c y i s a s o f t m i n i a -t u r e t e s t i s ; i n a case o f ours i t w as 1 . 5 c m. i n d i a m e t e r .B i o p s y o f t h i s r e m o v e d r e l i c s h o w e d : Th e t e s t i s i s e n t i r e l y .n e c r o t i c a n d l a r g e l y c a l c i f i e d . T h e r e i s no c e l l u l a r r e a c t i o na n d c h a n g e s are i s c h a e m i c . T h e r e i s no e v i d e n c e o f s y p h i l i so r m a l i g n a n c y - i s c h a e m i c n e c r o s i s . I t w as r e m o v e d d u r i n gp r o s t a t e c t o m y on a man o f 7 0 i n s t e a d o f t h e r o u t i n e vaso-tomy. Th e p a t i e n t c o u l d n o t r e c a l l p a s t t r o u i b l e i n t h et e s t i c l e . H i s o p p o s i t et e s t i s w as n o r m a l a n d/ \ r o u t i n e v a s o t o m y w as , \ \ d o n e . Some cases o ff 1 | 1 \ \ e a r l y g a n g r e n e go o n t o

If/tli I t ; i Ai suppurationA l t h o u g h s p o n t a n e o u s; 1 l 9 1 , or t h e r a p e u t i c d e t o r s i o nsaves t h e testis,v a r i a b l e d e g r e e s o f\ 1 . l 1 \ ' \ f i b r o s i s f o l l o w . I n t h ec h r o n i c a l l y r e c u r r i n gl e s i o n s a s u b s t a n t i a lt e s t i s may remain d e -spite multiple attacks,v 4 0 / as i n t h e case r e p o r t e d

t b e l o w . T o r s i o n o c c a -F i n . 5 . - T e s t i c l e s shown i n c r e - s i o n a l l y i n v o l v e s m e r e l ym a s t e r i c s l i n g : o p p o s i t e d i r e c t i o n oneof th e genital devel-of usual t w i s t s , r i g h i t and left sides,o nis hindicated by arrows. opmental relics at theu p p e r p o l e o f t h e t e s t i s-for e x a m p l e , t h e h y d a t i d o f M o r g a g n i , w h i c h s w e l l s t o1 - 2 c m. i n d i a m e t e r . and with i n t e n s e r e a c t i o n a r y c e l l u l i t i sa r o u n d may r e s e m b l e t o r s i o n o f t h e b o d y .

In t h e l e f t t e s t i c l e t h e t w i s t i s u s u a l l y c l o c k w i s e , an d i n th er i g h t a n t i - c l o c k w i s e . Th e r o t a t i o n , e n c o u r a g e d b y a l I v e l yc r e m a s t e r , i s u n l i k e l y t o b e towards t h e r i g i d mesial s e p t t i m ,b u t o u t w a r d s . We s u g g e s t t h i s may e x p l a i n t he u su al direc-t i o n o f t h e t o r s i o n ( F i g . 5 ) .

S y m p t o m a t o l o g yT o r s i o n p r e s e n t s i t s e l f i n t h r e e d i s t i n c t c l i n i c a l c a t e g o r i e s :( 1 ) t r a n s i e n t r e c u r r e n t a c h e s o r minor c o l i c ; and ( 2 ) a c u t e ,

v a r i a b l y i s c h a e m i c , a t t a c k s : ( a ) e r l y p h a s e . t e s t i s and e p i -d i d m i s d e f i n a b l e ; and ( b ) l a t e p h a s e , t e s t i c l e obscured bys u r r o u n d i n g i n f l a m m a t o r y e x u d a t e . I n s ome h i s t o r i e s theremay b e a m i x t u r e o f t h e s e e v e n t s from time t o t i m e . Thef o l l o w i n g c a s e , d u r i n g i t s l e n g t h y h i s t o r y , i l l u s t r a t e s a l l threet y p e s .

( 1 ) A t t h e a g e o f 1 8 t h e p a t i e n t h ad s p e l l s of continuous achinga n d a t w i s t e d s e n s a t i o n i n t h e r i g h t g r o i n w h i c h b e g a n t o troubleh i m , a w a k i n g h i m d u r i n g t h e n i g h t and l a s t i n g f o r abo u t 20m i n u t e s . Th e t e s t i c l e h a r d e n e d , b u t b y t h e n e x t morning th ew h o l e t r o u b l e p a s s e d o f f and he worked a s u s u a l . He di d no th a v c t h e d o c t o r t h e n or f o r t h e many m in or attacks thereafter.S u c h a h i s t o r y i s a v e r y h e l p f u i l d i a g n o s t i c p o i n t e r f o r t h e d o c t o ri f h e e l i c i t s i t w h e n a severe attack c o m p e l s th e p a t i e n t t o s e e h i m .( 2 ) At 1 9 y e a r s t h e p a t i e n t h ad t h e f i r s t m a j o r a t t a c k an d sawh i s d o c t o r , w h o g a v e no d i a g n o s i s h u t bandaged t h e scrotum.A t 2 2 y e a r s t h e n e x t v e r y b ad a t t a c k o c c u r r e d , with v o m i t i n g .Th e d o c t o r a r r i v e d q u i c k l y , d i a g n o s e d t o r s i o n t e s t i s , and i m n -m e d i a t e l y s e n t t h e p a t i e n t t o h o s p i t a l . w h ere th e s p e c i a l i s tamended t h e d i a g n o s i s t o acute e p i d i d y m i t i s and treated w i t ha n t i b i o t i c s .( 3 ) I n h i s t h i r d severe a t t a c k ( M a y , 1956) h e was se en by usf o r t h e f i r s t t i m e l a t e on t h e fourth d a y . I t had d e v e l o p e d d u r i n gt h e n i g h t ; p a i n d i s a b l e d h im and recumbency relieved i t . thoughe x a c e r b a t i o n s o c c u r r e d . The r i g h t half of th e scrotum w as t l r i c eas l a r g e as n o r m a l . C e l l u l i t i s an d oedema of t he ski n a n t e r i o r l ywere p r e s e n t Acute t e n d e r n e s s t o th e touc h or on p : t s s i v e move-ment i n any d i r e c t i o n ( P r e h n ' s s i g n ) hindered a t t e m p t s t o d e f i n et h e t e s t i c u l a r e l e m e n t s ; b u t , whereas th e f i n g e r s sensed e l a s t i c i t yi n f r o n t , t h e r e w as i r r e g u l a r h a r d e n i n g o v er th e r e g i o n of th e cord

a t t h e b a c k . A p a r t f r o m a t i r e d l o o k , h e a p p e a r e d i n no o b v i o u sd i s c o m f o r t , l y i n g w i t h t h e h o m o l a t e r a l h i p m il d l y f l e x e d a n da b d u c t e d . S l i g h L f e v e r w as p r e s e n t . b u t no c o n s t i t u t i o n a l u p s e t .He h a d no p a s t h i s t o r y o f u r i n a r y d i s e a s e . T h e r e was n o t h i n ga m i s s pe r rectum a n d t h e l ab or a to r y r e p o r t e d n o r m a l u r i n e .A c u t e e p i d i d y m o - o r c h i t i s w as e r r o n e o u s ly d i a g no s e d, a f t e r f a i l i n gt o n o t e t h e s i g n i f i c a n t absence o f c o l l a t e r a l g e n i t o - u r i n a r y d i s -t u r b a n c e a n d t o e x t r a c t t h e h i s t o r y o f p r e v i o u s a t t a c k s , an a l m o s ti n f a l l i b l e t o k e n o f t o r s i o n .

D i a g n o s t i c F e a t u r e s S u m m a r i z e d . - S u d d e n p a i n , w h i c hq u i c k l y i n t e n s i f i e s i n t h e l o w e r a b d o m i n a l q u a d r a n t ors c r o t u m , f o l l o w s p h y s i c a l s t r e s s or may s u p ervene d u r i n gs l e e p . Th e t e s t i c l e a t once s w e l l s a n d h a r d e n s . Th e p a t i e n tg u a r d s a g a i n s t movement o f t h e t e s t i c l e , w h i c h i s e x t r e m e l yt e n d e r . P e r r e c t u m n o t h i n g a b n o r m a l i s t o b e f e l t . C o n -s t i t u t i o n a l u p s e t i s l a c k i n g , a l t h o u g h v o m i t i n g or a m i l df e b r i c t i l a may b e r e c o r d e d . U r i n a r y a n d i n t e s t i n a l d i s e a s eare a b s e n t . H i s t o r y o f f o r m e r s i m i l a r a t t a c k s may o f t e n b ee l i c i t e d .D i f l e r e n i t i a l D i n g n t o s i s . - I n t h e case o f t h e i n g u i n a l t e s t i c l e ,s t r a n g u l a t e d h e r i n i a . o r c h i t i s o f mumps a n d a d e n i t i s h a v e t ob e e x c l u d e d . I n t h e s c r o t a l case t h e common m i s t a k e i s t od i a g n o s e a c u t e e p i d i d y m o - o r c h i t i s or a c u t e f o r m s o f h y d r o -c e l e , h a e m a t o c e l e . or p y o c e l e . O w i n g t o d i f f u s i o n o f p a i ni n t o t h e a d j a c e n t p e r i t o n e u m , p p e n d i c i t i s or i n t e s t i n a l orr e n o - u r e t e r i c c o l i c m ay b e m i s d i a g n o s e d . M i l d r e c u i r r e n tt o r s i o n i s a p t t o b c d i s m i s s e d b y t h e d o c t o r as t e s t i c u l a rneuralgia or c r e m a s t e r i c spasm.

T r e a t m e n tE f f i c a c y i s p r o p o r t i o n a l t o i m m e d i a c y . B e c a u i s e t h e s e m i n i -f e r o u s t u b u l e s are v e r v i n t o l e r a n t t o i s c h a e m i a , r e l e a s e o f

t h e s t r n g l e d a r t e r y i s a s u r g e n t f o r t h e t e s t i c l e as t r a c h e o -tomy i s t o save t h e l i f e o f t h e i n d i v i d u a l . Measures v a r yw i t h t h e c l i n i c a l t y p e s .A c u t e S t a g e . - O n c e t h e d o c t o r d i a g n o s e s t o r s i o n i t i s i n -cumbent on h im t o a t t e m p t i m m e d i a t e d e t o r s i o n o f t h e c o r da n d r e s t o r e t h e s p e r m a t i c p u l s e a t once. An hour l a t e r m ayb e t o o l a t e . Th e m a n i p u l a t i o n m ay h e u n b e a r a b l e without

l o c a l a n a l g e s i a . U s u i a l l y a c l o c k w i s e d i r e c t i o n i s needed t oundo t h e r i g h t t e s t i s and an a n t i c l o c k w i s e d i r e c t i o n f o r t h el e f t . R c l i e f i s m a i n t a i n e d b y a s u s p e n s o r v b a n d a g e . I f t h i sf a i l s . open o p e r a t i o n m u i s t b e a r r a n g e d e x p e d i t i o u s l y . ln t h ef i r s t d a y or two a d h e s i o n s are s t i l l s o f t and u n t w S i s t i n g i sf e a s i b l e . Hot c l o t h s may s t i m u l a t e a s l t i g g i s h c i r c u l a t i o n .U n l e s s o b v i o u s l v d e a d , t h e t e s t i c l e i s b e t t c r f i x e d and r e -t a i n e d i n t h e h o p e o f i t s s u r v i v a l . L a t e s l o t i g h i n g and s e p s i smay n e c e s s i t a t e d r a i n a g e . F u r t h e r m o r e . o p e r a t i o i n may f i n di t s j u s t i f i c a t i o n b y r e v e a l i n g a s t r a n g u l a t e d h e r n i a .

A c u t e T o r s i o n S e e n i n L a t e r S t a g eAt open o p e r a t i o n . i n t h e l a t e r p h a s e o f an a t t a c k , a d h e -

s i o n s may h a v e become o r g a n i z e d , p r e v e n t i n g u n t wi s t i n g :gangrene c a l l s f o r a b l a t i o n . W h e r e , h o w e v e r . s t r a n g u l a t i o no f t h e a r t e r v h a s b e e n i n c o m p l e t e . d e t o r s i o n m ay a l r e a d yh a v e o c c u i r r e d o r b e f e a s i b l e and s t u f f i c i e n t v i a b l e t i s s u e m ayb e p r e s e n t t o m e r i t p r e s e r v a t i o n o f t h e t e s t i c l e .C o n c u r r e n t h e r n i o t o m y i s done i n t h e cases o f p a t e n tprocessus v a g i n a l i s .

I n a n e o n a t a l case c o n s e r v a t i o n i s p r e f e r r e d t o o p e n i n g t h es c r o t u m . G l a s e r and W a l l i s ( 1 9 5 4 ) . r e v i e w i n g t h e l i t e r a t u r e ,p o i n t t o t h e f u t i l i t y o f s u r g e r y , s i n c e i n no case y e t r e p o r t e dh a s t h e t e s t i c l e b e e n s a e d . L o n g i n o and M a r t i n ( 1 9 5 5 )a d v i s e t h a t . where d e t o r s i o n f a i l s , t h e t e s t i c l e s h o u l d ber e t a i n e d f o r i t s p o s s i b l e e n d o c r i n e v a l u e .

O r c h i d o p e x y , a p p a r e n t l y n o t c o n s i d e r e d bv B i r k i t t ( 1 9 5 6 )or Chambers ( 1 9 5 6 ) . p l a v s a u s e f t i l p a r t i n t o r s i o n . I tp r e v e n t s r e c u r r e n t t o r s i o n a f t e r r e d t i c t i o n , s p o n t a n e o u s orm a n i p t i l a t i v e . I n a d d i t i o n , c o n t r a l a t e r a l o r c h i d o p e x y i se s p e c i a l l y i n d i c a t e d where o ne t e s t i c l e h a s s u f f e r e d or b e e nd e s t r o y e d , as t h e r e i s a s i g n i f i c a n t i n c i d e n c e o f b i l a t e r a lt o r s i o n . T h t i s , w i t h i n a fe w months o f l o s i n g h i s r i g h tt e s t i c l e , a r e p e t i t i o n o f mild a t t a c k s began i n our p a t i e n t ' sr e m a i n i n g t e s t i c l e , and h i s a n x i e t y was a g g r a v a t e d b y p l a n s

J A N . 4 , 1 9 5 8

5/28/2018 torsio 1

3/3

3 8 J A N . 4 , 1 9 5 8 TORSION T E S T I S AND I T S TREATMENT Bo f m a r r i a g e i n 1 9 5 8 . n J a n u a r y , 1 9 5 7 , o p e r a t i o n b e c a m eu r g e n t b e c a u s e o f t w o r a t h e r s e v e r e a t t a c k s d e s p i t e t h e p r e -c a u t i o n a r y u se o f a s u s p e n s o r y b a n d a g e b y d a y . O r c h i d -o p e x y, d u r i n g a q u i e s c e n t p h a s e , r e v e a l e d a t e s t i c l e o f n o r m a la p p e a r a n c e , b u t t h e t y p i c a l s t i g m a t a o f l a x a t t a c h m e n t s w e r ep r e s e n t , n o d d i n g f o r w a r d s t o w a r d s t h e h o r i z o n t a l o w i n g t oa n a r r o w e d m e s o r c h i u m , a n d t h e v a g i n a l t u n i c p r o l o n g e d6 c m . u p t h e c o r d .

F o r o r c h i d o p e x y we f a v o u r a s i m p l e J a b o u l a y p r o c e d u r ec o m b i n e d w i t h a n a n c h o r i n g n y l o n s u t u r e t h r o u g h t h e s k i na n d l i g h t l y c a t c h i n g t h e t u n i c a a l b u g i n e a .

SummaryT o r s i o n o f t h e s p e r m a t i c c o r d a f f e c t s a m o s t a c c e s s i b l e

o r g a n , y e t t h e p r o f e s s i o n s t i l l f a i l s m i s e r a b l y b o t h i nd i a g n o s i s a n d i n t r e a t m e n t o f i t . A l t h o u g h u n c o m m o n ,i t i s a s e r i o u s m a l a d y i n c u r r i n g l o s s o f t h e t e s t i c l e i n h a l ft h e o p e r a t e d c a s e s .I n s e v e r e t w i s t s , w i t h t o t a l a r r e s t o f t h e s p e r m a t i cc i r c u l a t i o n , i s c h a e m i c n e c r o s i s i s i n e v i t a b l e u n l e s s t h ed o c t o r p e r f o r m s m a n u a l d e t o r s i o n w i t h i n a n h o u r .D o c t o r s c a l l e d t o c a s e s o f s u d d e n i n g u i n o - s c r o t a l p a i ni n y o u t h s o r y o u n g men s h o u ld r e s p o n d w i t h t h e u t m o s t

h a s t e . I f t h e y d i a g n o s e t o r s i o n , t h e y s h o u l d t h e m s e l v e su n d e r t a k e m a n i p u l a t i v e d e t o r s i o n a t o n c e . O n l y t h u sc a n t h e r e b e i m p r o v e m e n t i n t h e p e r c e n t a g e o f t e s t i c l e ss a v e d .I f s u r g e o n s c o n f r o n t e d w i t h a n a c u t e s c r o t a l s w e l l i n go f u n c e r t a i n d i a g n o s i s g i v e u p g u e s s i n g a n d p r o m p t l ye x p l o r e , t h e y w i l l o f t e n d i s c o v e r a t o r s i o n w h i c h , i nc a s e s o f p a r t i a l i s c h a e m i a , may s t i l l b e e f f e c t i v e l y u n -t w i s t e d . A t t h e l e a s t , o p e r a t i o n e s t a b l i s h e s a f i r m d i a g -n o s i s , w h e r e a s a l l t o o o f t e n c l i n i c a l d i a g n o s i s f a i l s a n dt h e c a s e s a r e t r e a t e d f o r a c u t e o r c h i t i s .

O r c h i d o p e x y p r e v e n t s r e c u r r e n t t o r s i o n a n d i s a d v i s -a b l e i n t h e o p p o s i t e t e s t i c l e a l s o , b e c a u s e p a t i e n t s a r ep r o n e t o b i l a t e r a l t o r s i o n .RE NCES

B u r k i t t . R . ( 1 9 5 6 ) . B r t . m e d . J . , 2 . 3 4 5 .C a m p h e l l . M . F . ( 1 9 4 8 ) . J . P e d i a t . , 3 3 . . 3 2 3 .C h a m b e r s . D . G . ( 1 9 5 6 ) . B r i t . m e d . J . , 2 . 5 5 2 .C h a r e n d o f f . M. D . . B a l i o n , H . C . . a n d S i m o n , M. A . ( 1 9 5 1 ) . J . U r o t . , 6 6 ,2 7 4 .C o o p e r . E. R . A . ( 1 9 2 9 ) . J . A n a t . ( L n n d . ) . 6 4 , S .E w e r t . E . E . . a n d l t l T m a r . . F f . ( 1 9 4 4 ) . 1 . U r o l . , 5 1 . 5 5 1 .G l a s e r . S . , a n d W a l l i ' . H R . E. ( 1 9 5 4 ) B r i t . m e d . J . . 2 . 8 8 .L o n z i n o . L . A . a n d M a r t i n . L . W. ( 1 I 5 5 ) . New E n g i . J . M e d . , 2 5 3 . 6 9 5 .O ' C o n o r . V . J . ( 1 9 3 3 ) . S u r g . G y n e c O b s e l . , 5 7 , 2 4 2 .

P r e p a r a t i o n s a n d A p p l i a n c e sMODIFICATIONS T THE MARRETT

APPARATUSD r . H . RFX M A R R E T T , c o n s u l t a n t a n a e s t h e t i s t , C o v e n t r y a n dW a r w i c k s h i r e H o s p i t a l , w r i t e s : S i n c e t b e i n t r o d u c t i o n i n1 9 4 8 o f t h e M a r r e t t a n a e s t h e t i c a p p a r a t u s t h e r e h a v e b e e nmany a d v a n c e s i n a n a e s t h e s i a a n d c o n s e q u e n t c h a n g e s o ft e c h n i q u e s . I t i s b e c a u s e o f t h e l a t t e r t h a t a l t e r a t i o n s i nd e s i g n h a v e b e e n m a d e f o r t h e p u r p o s e o f s a f e t y a n d g r e a t e re f f i c i e n c y . Some m e t h o d s , s u c h a s i n s u f f l a t i o n , h a v e b e c o m ep r a c t i c a l l y e x t i n c t e x c e p t f o r u s e w i t h t h e B o y l e - D a v i s g a gi n c h i l d t o n s i l l e c t o m i e s . O t h e r s a r e n e w , s u c h a s t h e r a p i di n f l a t i o n o f t h e l u n g s f o l l o w i n g t h e u s e o f t h e r e l a x a n t sd u r i n g i n d u c t i o n .T h e b a g - c o n t r o l v a l v e o n t h e f i r s t m o d e l w a s d e s i g n e d s ot h a t t h e b a g c o u l d b e s h u t o f f d u r i n g t h e i n s u f l a t i o n t e c h -n i q u e . O w i n g t o t h e p r e s e n t - d a y m e t h o d o f u s i n g b v - p a s so x y g e n a f t e r t h e r e l a x a n t i t h a s b e e n t h o u g h t s a f e r t op r e v e n t t h e c l o s u r e o f t h e r e b r e a t h i n g b a g , t h e r e b y a l l o w i n gt h e t e n s i o n o f t h e t h i n r u b b e r b a g t o g i v e a n i n d i c a t i o n

o f t h e p r e s s u r e i n t h e c i r c u i t a n d i n t h e p a t i e n t ' s l u n g s . T h er e a l d a n g e r i s p r e s e n t when a j u n i o r a n a e s t h e t i s t i n s e r t s a ne n do t r a c h e a l t u b e i m m e d i a t e l y a f t e r a n u l t r a - s h o r t - a c t i n gr e l a x a n t w i t h o u t f i r s t i n f l a t i n g t h e l u n g s , a n d t h e n t u r n s o nt h e o x y g e n b y - p a s s f o r s u b s e q u e n t i n f l a t i o n w i t h t h e b a gc o n t r o l drum i n t h e s h u t p o s i t i o n . Th e b a g mount h a sb e e n m o v e d t o t h e r i g h t o f t h e e x p i r a t o r y dome s o t h a t i tc a n b e m o r e e a s i l y s e e n , a n d i s a t t a c h e d b y a t a p e r e d f i t t i n g , ~ ~ ~ Is o e n a b l i n g a w a l k a r o u n d b a g a s s e m b l y t o b e e a s i l yc o n n e c t e d , w i t h o b v i o u s a d v a n t a g e s t o t h o s e u s i n g c o n t r o l l e dr e s p i r a t i o n .A n o t h e r s a f e t y f e a t u r e i s t h a t i n s t e a d o f t h e b y - p a s so x y g e n b e i n g d i r e c t e d t h r o u g h t h e f l o w m e t e r s i t no w p a s s e sd i r e c t t o t h e p a t i e n t ' s s i d e o f t h e i n s p i r a t o r y u n i d i r e c t i o n a lv a l v e . T h u s t h e r i s k o f d e c a n t i n g l i q u i d e t h e r o r t r i c h l o r -e t h y l e n e i n t o t h e m a c h i n e , s h o u l d t h e j a r s b e o v e r f i l l e d a n da c o n t r o l i n a d v e r t e n t l y b e l e f t o n , i s e n t i r e l y e l i m i n a t e d .W i t h t h e i n c r e a s i n g u s e o f c o l o u r - i n d i c a t i n g s o d a l i m e , t h ea b s o r b e r , w h i c h was o f m e t a l c o n s t r u c t i o n , no w c o n s i s t s o ft w o g l a s s j a r s f i t t i n g one i n s i d e t h e o t h e r , t h e i n n e r j a rh o l d i n g 1 l b . ( 4 5 0 g . ) o f s o da l i m e . T h e i n n e r j a r i s a u t o -m a t i c a l l y g u i d e d i n t o p o s i t i o n b y means o f a s i m p l e s p r i n gw h e n t h e o u t e r j a r i s s c r e w e d i n t o t h e b o d y o f t h e m a c h i n e .G l a s s j a r s h a v e many a d v a n t a g e s : t h e y a l l o w q u i c k o b -s e r v a t i o n o f - t h e c h a n g e i n c o l o u r o f i n d i c a t i n g s o d a l i m e a n da r e e a s y t o k e e p c l e a n . An a i r t i g h t f i t i s no w more c e r t a i nb e c a u s e t h e s e a l o f t h e o u t e r j a r i s a t t h e t o p i n s t e a d o f t h eb o t t o m , t h u s b e i n g f r e e o f s o d a l i m e g r a n u l e s . A j a r s i m i l a rt o t h e o u t e r s o d a l i m e one i s no w u s e d f o r t h e e t h e rv a p o r i z e r , t h u s p e r m i t t i n g l a r g e r c o n e s t o b e u s e d , g i v i n ga n e v e n s m o o t h e r e t h e r i n d u c t i o n .T h e s o d a l i m e c o n t r o l c a n no w b e s e t e i t h e r t o c i r c l eo r t o t o - a n d - f r o a b s o r p t i o n . W i t h t h e p r e v i o u s m o d e lb o t h i n s p i r a t i o n s a n d e x p i r a t i o n s p a s s e d t h r o u g h t h e s o d al i m e - t h a t i s , t o a n d f r o - w h i c h was t o p r o v i d e maximuma b s o r p t i o n e f f i c i e n c y , b u t w i t h t h e a t t e n d a n t d i s a d v a n t a g e o f, s l i g h t d e a d s p a c e b e t w e e n t h e t o p o f t h e s o d a l i m e a n d t h eb o t t o m o f t h e c o n t r o l d r u m . T h i s d e a d s p a c e was s u f f i c i e n t ,w h e n a d d e d t o t h a t i n t h e f a c e p i e c e , t o c a u s e a n i n c r e a s e i nr a t e a n d d e p t h o f r e s p i r a t i o n i n s m a l l c h i l d r e n . B y s e l e c t i n g 6 6 c i r c l e , e x p i r a t i o n s o n l y p a s s t h r o u g h t h e s o d a l i m e , t h e r e -b y e l i m i n a t i n g a l l d e a d s p a c e i n t h e m a c h i n e . T h e r e s i s t a n c et o r e s p i r a t i o n u n d e r w o r k i n g c o n d i t i o n s t e s t e d w i t h a s e n s i -t i v e g a u g e h a s n e v e r b e e n s e e n t o r i s e a b o v e 1 . 5 c m . o fw a t e r on t h e t o - a n d - f r o c i r c u i t a n d n o t a b o v e c m . ont h e c i r c l e .

T h e - m a c h i n e i s m a n u i f a c t u r e d b y A i r m e d L . t d . , H 4 a r l o w ,

E s s e x w h p rv i e t h.lls rai n