tot c p!!!

7/12/2019 TOT C P!!!

http://slidepdf.com/reader/full/tot-c-p 1/326

7/12/2019 TOT C P!!!


Telescoparea ansei intestinalesupraiacente in cea subiacentă

ocluzie intestinală

7/12/2019 TOT C P!!!


4 – 12 luni – eutrofici

Băieţi

Debut aparent in plină stare de sănătate

cori a, rinofaringita

tulburare de tranzit intestinal

postoperator

7/12/2019 TOT C P!!!


Fixare redusă: - cecului

- colonului ascendent

Creştere diferită a acestor segmente faţă deintestinul subţire

Schimbarea regimului alimentar

Factori ce determină limfadenită mezenterică: boli diareice

viroze

7/12/2019 TOT C P!!!


Fenomen Reilly: adenopatii mezenterice

peristaltică intestinală accentuată

tulburări vasomotorii

Diverticul Meckel

Tumori benigne sau maligne Polipi intestinali

Parazitoze intestinale

7/12/2019 TOT C P!!!


Cap de invaginare – progresează

Inel de invaginare – zona prin carecapul se invaginează

Fixe sau mobile

7/12/2019 TOT C P!!!


Prin prolaps:

cap mobil / inel fix Ileocolică – v. Bauhin =

inel fix

Tulburări vasculare

accentuate

7/12/2019 TOT C P!!!


Prin răsturnare: Cap fix / inel mobil

Ileoileale, ileo-ceco-colice, colo-colice

Tulburări vascularereduse

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Combinate

Prin răsturnare +

prolabare Ileo-ileală / ileo-

ceco-colică

Tulburări vasculare

accentuate

7/12/2019 TOT C P!!!


Intern

Ansa invaginată

Mezenterul

Mijlociu Ambele anse

intestinale

Extern

Ansa primitoare

7/12/2019 TOT C P!!!


Factor mecanic

comprimă mezenterul

tulburări vasculare

stază venoasă si limfatică

Circulaţie arteriala

presiunii in capilarele mucoasei

Necroză

Sângerare intraluminală

7/12/2019 TOT C P!!!


Semne generale Agitat – liniştit Facies suferind

Refuză alimentaţia

Vărsături alimentare - reflexe

- datorate ocluziei

fecaloide

7/12/2019 TOT C P!!!


Iniţial Dureros

Elastic

Suplu Meteorizat

Palparea tumorii

Fosa iliacă dr. goală(Dance)

7/12/2019 TOT C P!!!


Sânge Proaspăt Digerat

Spălătură de carne

7/12/2019 TOT C P!!!


Încercănat, intoxicat, apatic Semne certe de ocluzie intestinală

Rectoragii (exteriorizate spontan)

7/12/2019 TOT C P!!!


Rdgr. abdominalăsimplă

Imagini hidroaerice

Tuburi de orgă

7/12/2019 TOT C P!!!


Irigografie (bariu)

Amputaţie

Bident, trident

Cocardă Coadă de homar

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Enterocolită

Scaune numeroase

Mucozităţi + sânge în cantitate redusă

Lipseşte ritmicitatea durerilor Diverticul Meckel

Lipsesc semnele de ocluzie intestinală

Rectoragie – aspect de sânge digerat

7/12/2019 TOT C P!!!


Apendicita acută

Febră

Leucocitoză

Apărare musculară Polipoza rectocolică

Lipseşte starea de agitaţie

Rectoragie – sânge proaspăt după scaun

când se rupe un polip

7/12/2019 TOT C P!!!


ConservatorClismă baritată

12-24 h de la debut

Presiune scăzută Control: Rx, ecografie

7/12/2019 TOT C P!!!


Chirurgical

Pregătire preoperatorie + reechilibrarehidroelectrolitică

Dezinvaginare prin “stoarcere”

Control viabilitate ansă

rezecţie

Ileostomie

colostomie

7/12/2019 TOT C P!!!


Postoperator

Antialgice

Antibiotice

Reechilibrare hidroelectrolitică

Aspiraţie nazogastrică , blocante

7/12/2019 TOT C P!!!


Bun

Diagnostic precoce – mortalitate 5-10 %

în clinica noastră mortalitate 0 !!!

Rezervat

Diagnostic după 72 h

Mortalitate 70-80 %

7/12/2019 TOT C P!!!


Forma tumorală

Durere, nu varsă, tumoră mobilă, nedureroasă

Forma pseudoapendiculară

Dureri în FID, vărsături, leucocite – n, împăstare

Forma cronică recidivantă

Tumoră “fantomă”, dureri colicative

Forma acută descrisă la sugar

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Luxaţia = incongruenţa articulaţiei şoldului

Consecinţă şi complicaţie a displaziei

Displazia anomalie a:

structurilor articulare structurilor

periarticulare

instabilitate a şoldului laxitate capsulară acetabul anormal

Sindromdisplazic

Luxaţiapasivă acapului

femural

7/12/2019 TOT C P!!!


Repere topografice

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Variază în funcţie de: Arie geografică Factori favorizanţi – laxitate

ligamentară, estrogeni

Walker 1973 Manitoba (Canada) 188.5 %0

Klisic 1975 Belgrad (Iugoslavia) 75.1%0

Hiertonn James 1968 Upsala (Suedia) 20.0%0

Von Rosen 1962 Malmo (Suedia) 1.7%0

Patterson 1976 Adelaide (Australia) 10.0%0

Barlow 1962 Sanford (Anglia) 1.7%0

Hoaglund 1981 Hong Kong 0.15%0

Edelstein 1966 Bantu (Africa) 0

Europa 0.6-1.8 %0

Ungaria 27.5 %0

Navajo (SUA) 32.55 %0

7/12/2019 TOT C P!!!


Concentrare familială: 2.2-14%0

Concordanţa la monozigoţi:34% Concordanţa la dizigoţi:38%

Mai frecvent unilateralPredomină la fete (84%)

Raport sex feminin / masculin – 6/1

7/12/2019 TOT C P!!!


Viciu acetabular (displazia acetabulară)condiţionat poligenic

Laxitatea articularăgenă autozomal dominantă grup de gene

condiţie extremă a unui caracter normal

7/12/2019 TOT C P!!!


Sindromul artro-oftalmic SticklerMiopie congenitală mare (>8 dioptrii)Anomalii epifizare

Sindromul cerebro-oculo-facio-scheletal

Malformaţii grave acromielice

7/12/2019 TOT C P!!!


Luxaţie teratologică: Agenezia rahisului lombar Anomalii cromozomiale Anomalii neuromusculare

Luxaţie tipică: Şoldul luxabil (displazie luxantă)

Subluxaţii Şoldul luxat

7/12/2019 TOT C P!!!


Articulaţia şoldului: enartrozăimperfectadaptată la mersulbiped

Pînă în luna a 4-a axul colului esteperpendicular pe

deschidereaacetabulului

7/12/2019 TOT C P!!!


După luna a 4-a: Creştere in lungime a membrelor de 3 ori mai mare

decât trunchiul Are loc antetorsiunea colului femural şi aplatizarea

acetabulului Unghiul colului - 35 de grade

La naştere: extensia membrelor Antetorsiune Acetabul mai puţin adânc

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Capul femural Şold luxabil Luxaţie marginală

Luxaţie iliacă Colul femural se

scurtează şi se îngroaşă Coxa valga

Coxa vara Acetabulul Plat Tavan oblic

Limbusul hipertrofiat

Capsula articulară cameră cefalică cameră acetabulară

Ligamentul rotund Rupt Hipertrofiat Hipoplazic

7/12/2019 TOT C P!!!


Camera acetabulara

Camera cefalica

7/12/2019 TOT C P!!!


Semnul resortului Ortolani (Le Damany) Ortolani îl consideră constant şi patognomonic Primul timp ADDUCŢIE Al doilea timp ABDUCŢIE Valoare diagnostică până la 3 luni Peste trei luni arată laxitate articulară Unul din trei cazuri cu Ortolani pozitiv va dezvolta

luxaţie de şold Semnul Barlow Primul timp ABDUCŢIE Al doilea timp ADDUCŢIE

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Motivele consultaţiei Asimetria pliurilor de pe faţa internă a coapsei Un membru pelvin mai scurt Abducţia coapselor este inegală Întârzierea mersului

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Limitarea mişcărilor de abducţie Cu coapsele întinse Cu coapsele flectate la 90

Asimetria membrelor pelvine Scurtarea membrului inferior – luxaţia unilaterală Oblicitatea fantei vulvare Inegalitatea de înălţime a pliurilor gluteene

Asimetria pliurilor de pe faţa internă a coapsei (semnulPeter-Bade)

7/12/2019 TOT C P!!!


Semne de laxitate ligamentară Exagerarea rotaţiei interne (Gourdon) Exagerarea rotaţiei externe (Lance)

Exagerarea adducţiei (Nove-Josserand) Mişcarea de pompă a femurului (Dupuytren) Exagerarea scurtării membrului luxat (Savariaud)

7/12/2019 TOT C P!!!


Deplasarea unor repere osoase Capul femural

• Normal extern de artera femurală la baza triunghiului Scarpa • Luxat – depresiune, capul se palpează mai sus sau în fosa iliacă

externă Marele trohanter – proeminent şi ascensionat

• Triunghiul Bryant• Linia Nelaton-Rosen• Linia Schoemacher

Întârzierea mersului

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Membrul pelvin hipoplazic şi mai scurt Fantă vulvară oblică Genunchiul sănătos flectat Mers în equin Semnul Trendelenburg (bascularea bazinului

posterior şi anterior)

7/12/2019 TOT C P!!!


Negativ Pozitiv bilateral Pozitiv pe dreapta

7/12/2019 TOT C P!!!


Nu este concludent la nou-născut – serecomandă ecografie

Este util la sugar – se recomandă la 3-4 luni

Radiografia trebuie să fie executată corect

7/12/2019 TOT C P!!!


Oblicitatea acetabulului Schema Hilgenreiner (linia care trece prin

cartilajele în Y – linia tavanului acetabular) Normal 30 grade Şold luxabil peste 30 grade Ascensionarea femurului –

cadranele Ombredanne Normal în cadranul inferointern Şold luxat – în cadranele inferoextern sau

superoextern

7/12/2019 TOT C P!!!


Întreruperea arcului cervicoobturator Intârzierea apariţiei sau rămânerea în

urmă a nucleului epifizar femural (semnPutti - la sugarul peste 5 luni) Sincondroză mai largă de partea afectată Gradul acoperirii osoase a capului femural

(unghiul Weiberg)

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Ecografia Artrografia Componenta cartilaginoasă Părţile moi Dimensiunile capului şi raportul cu acetabulul Poziţia şi diametrul istmului capsular Situaţia limbusului, ligamentului rotund şi transvers

CT scan cu studiu computerizat comparativ – multmai eficace

7/12/2019 TOT C P!!!


Luxaţia patologică Coxa vara congenitală

Displazia congenitală de femur Luxaţia din poliomielită sau paralizii spastice

Limitare mişcări active ROT diminuate

Semne de luxaţiemai puţin evidente Evidente semnele

bolii de bază

7/12/2019 TOT C P!!!


OrtopedicAparate de abducţie pentru menţinerea

capului femural în acetabul:Perna FreikaHamul Pawlik

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Chirurgical Tenotomii Reducere deschisă

Osteotomii de centrare (derotare, varizare, valgizare) Acetabuloplastii Artroplastii

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Pot fi infecţii nosocomiale

Evoluţia este variabilă (de lasimple reacţii periostale ladistrucţie osoasă cu septicemie,comă şi deces)

În evoluţia acestora prezintă risc

sechelar şi risc vital

7/12/2019 TOT C P!!!


Cel mai frecvent - Stafilococul auriu (82 cazuri) – 95%

E. coli (5 cazuri)

Streptococcus agalactiae (2 cazuri) Salmonella (1 caz) Mai este întâlnit Stafilococul alb

7/12/2019 TOT C P!!!


În perioada 84-96 au fost înregistrate 82 cazuride osteomielită şi 9 cazuri de artrite septice

Legea Schine (acondiţionării sociale)

Legea Darwin

7/12/2019 TOT C P!!!


Vârsta de debut5-10 zile de la naştere – 40 cazuri

(36%)12-19 zile – 43 cazuri (39%)25-30 zile – 8 cazuri (8%)

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Cazuri cu localizări multiple (nou-născuţi) • 2 articulaţii – 11 cazuri• 3 articulaţii – 7 cazuri• 4 sau mai multe articulaţii – 4 cazuri

Creşterea numărului de articulaţii interesatedetermină creşterea riscului sechelar şi vital

7/12/2019 TOT C P!!!


După severitatea evoluţiei clinice Forme grave – 16 Forme medii – 5

Forme uşoare - 2 Se cunosc 2 vârfuri de incidenţă:

6-8 ani

10-12 ani

7/12/2019 TOT C P!!!


Caractere ale infecţiilor osteoarticulare: tendinţă la cronicizare tendinţă la sechestrare infecţiile articulare ale articulaţiilor şoldului şi

umărului sunt de la debut osteoartrite, formele clinice sunt rezultanta agresivităţii

germenilor şi a reacţiei de apărare a organismului au tendinţă la recidivă întotdeauna însoţită de

fenomene subacute sau sechestre sechestrul implică cronicizare

7/12/2019 TOT C P!!!


Curs patogenic: poarta de intrare - infecţia primară - plagă neglijată bacteriemia embolie septică la nivelul metafizei oaselor lungi –

abcesul metafizar apare ulterior la nivel local edem şi puroi apariţia abcesului subperiostal porţiuni dincorticală rămân cuprinse în “magma” de

puroi şi vor deveni sechestre tardiv abcesul subperiostal prinde ţesuturile moi şi

fistulizează la tegument, reacţia este însă insuficientăpentru vindecare

7/12/2019 TOT C P!!!


Conduita de precizare a diagnosticului

Sindrom febril instalat brusc Dureri la nivel articular Membru pelvin inert Coxa flexa antalgică

Puncţie articulară

Lichid purulent

Intervenţiechirurgicală

Lichidopalescent tulbure

Tratamentmedical

Puroi

Puncţie osoasă

Negativ

7/12/2019 TOT C P!!!


Cea mai utilă investigaţie – puncţia osoasă Se face invers faţă de progresia infecţiei:

Iniţial articular (evitând zonele abcedate)

Abcesul subperiostic Metafizar

Permite aprecierea zilelor de evoluţie

7/12/2019 TOT C P!!!


Perioadă de debut

7/12/2019 TOT C P!!!


PERIOADA DE DEBUT – FORMAINFECŢIOASĂ

Sindromul infecţios general :• febră, frison, delir, agitaţie, deshidratare

• leziuni pe tractul digestiv : greaţă, vărsături, diaree,inapetenţă • circulaţia renala - insuficienţă renală acută

Sindromul infecţios local: tumefacţie, edem,

durere, impotenţă funcţională relativă,atitudine antalgică „membru inert” (necesităterapie intensivă)

7/12/2019 TOT C P!!!


PERIOADA DE DEBUT – FORMA TOXICĂ febra este scăzută sau bolnav afebril,

tegumentele sunt marmorate, teroase,

copilul este adinamic şi greu cooperant

durerea se exacerbează la presiune locală

7/12/2019 TOT C P!!!


PERIOADA DE STARE (după 2-3 zile) hemocultura este constant pozitivă (prima analiză

cerută) se amplifică sindromul infecţios general în sindromul infecţios local apar abcesul subperiostic

şi semnele clasice de inflamaţie: rubor, dolor, calor,tumor

în forma toxică se poate instala coma şi ulteriordecesul

7/12/2019 TOT C P!!!


Date paraclinice – sunt necesare investigaţii pentrustabilirea diagnosticului precoce (primele 24 de ore)• hemogramă • radiologic (exacerbarea spaţiului articular şi a ţesutului

periarticular)• ecografie (spaţiu articular lărgit, prezenţă crescută de

lichid articular)• scintigrafie (hipocaptare centrală cu hipercaptare

circumferenţială)

• CT cu Tc99 – poate identifica focarele punctiforme (depână la 3 mm)

• densitometrie (modificarea locală a densităţii osoase – puroi)

7/12/2019 TOT C P!!!


Precizarea diagnosticului – puncţia articulară Se practică pentru:

sindrom febril instalat brusc,

dureri articulare, membru inert, atitudine antalgică

7/12/2019 TOT C P!!!


Atitudine de urmat: dacă lichidul este opalescent, tulbure se

practică puncţia osoasă şi ulteriorimobilizarea gipsată, antibioterapie şiurmărirea evoluţiei

dacă lichidul este franc purulent se

indică intervenţia chirurgicală imediată

7/12/2019 TOT C P!!!


Erori de diagnostic şi tratament diagnostic tardiv tratament necorespunzător antibioterapie fără regim de terapie

intensivă, doze insuficiente, administrare sub 10 zile, absenţa imobilizării gipsate

7/12/2019 TOT C P!!!


Toate osteomielitele acute diagnosticateprecoce şi corect tratate (în primele 3-5 zile) sevindecă cu restitutio ad integrum

7/12/2019 TOT C P!!!


Diagnostic diferenţial entorse (mai ales de gleznă) fracturi şi decolări epifizare - internare pentru

supraveghere reumatismul articular acut

artritele primitive sarcomul Ewing localizat diafizar (forma

pseudoinflamatorie) –imaginea de “foiţă de ceapă” forma cronică de osteomielită eventual asociată cu

IACRS (abcesul Brodie)

7/12/2019 TOT C P!!!


luxaţia patologică de şold (nou-născut, sugar) afectarea cartilajului de creştere şi apariţia

deviaţiilor axiale ale membrelor (întârzieri de

creştere dacă afectarea este totală sau deviaţiivalg-var dacă afectarea este parcelară) metastaze septice (pleurale, pulmonare,

cerebrale, peritoneale) artrita secundară fracturile pe os patologic

7/12/2019 TOT C P!!!


Tratament medical: Susţinerea funcţiilor vitale Eradicarea infecţiei (antibioterapia)

Tratament chirurgical: Evacuarea focarului

Extirparea magmei osteomielitice Tratament ortopedic

7/12/2019 TOT C P!!!


Susţinerea funcţiilor vitale: administrare de sânge şi derivaţi

imunomodulatoare nutriţie parenterală

7/12/2019 TOT C P!!!


Antibioterapia eficient şi energic regim de terapie intensivă astfel: iniţial administrarea se face raţional (antibiotice cu

spectru larg pe coci şi bacili grampozitivi şigramnegativi şi anaerobi)

ulterior tratamentul se face ştiinţific, dupăantibiogramă, în primele 7 zile intravenos, ulterior 7zile intramuscular şi ulterior per os

7/12/2019 TOT C P!!!


la fiecare 7 zile pacientul se reevalueazăbiologic prin VSH, proteină C reactivă,hemoleucogramă (numărul de leucocite subtratament eficient trebuie să aibă valorinormale sau uşor scăzute, creşterea număruluide leucocite asociată cu alterarea stăriigenerale semnifică evoluţia inadecvată sau

metastaze septice) in cazurile grave se administrează cefalosporine

minim 50 mg/kilocorp

7/12/2019 TOT C P!!!


TRATAMENTUL CHIRURGICAL vizeazăevacuarea focarului şi extirparea magmeiosteomielitice.• evacuare abces şi evaluarea limitei de extindere

diafizară a acestuia – prin pacticarea de trepanesuccesive în os, limita de extindere e dată detrepanul prin care nu mai curge puroi

• instituirea unui sistem de perfuzie şi drenaj cu soluţiiantiseptice (betadin 10-20%) la nivelul trepanelor.Drenajul se menţine timp de 7-14 zile. La 3-4 zile dinlichidul de drenaj se fac culturi şi entibiogramă

• tratamentul corect efectuat determină sterilizarealeziunii în maxim 14 zile

7/12/2019 TOT C P!!!


Principiul sistemuluide perfuzie şi drenajaspirativ

7/12/2019 TOT C P!!!


Tratament ortopedic – imobilizarea în aparat

gipsat este obligatorie.

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Protars Talus, calcaneu

Mezotars Navicular, cuneiforme,

cuboid Metatars Articulaţia

mediotarsianăproximală

Articulaţiamediotarsianădistală

7/12/2019 TOT C P!!!


Rază medială/tibială

Talus Navicular Cuneiforme Metatarsiene I, II, III

Rază laterală/fibulară Calcaneu Cuboid Metatarsiene IV, V

Articulaţiamediotarsianălongitudinală

7/12/2019 TOT C P!!!


Raza medială formează boltaplantară menţinută de3 muşchi extrinseci:

Tibial posterior(tuberozitateanaviculară)

Tibial anterior (faţa

dorsală cuneiform I şimetatarsian I) Fibular lung

7/12/2019 TOT C P!!!


Piciorul equin – sprijin pe antepicior Piciorul tal – sprijin pe calcaneu Piciorul var – sprijin pe rebordul lateral al

piciorului Piciorul valg – sprijin pe rebordul medial al

piciorului

7/12/2019 TOT C P!!!


Reprezintă asociaţii de diformităţi în planuridiferite ale piciorului cu rezultat o diformitatecomplexă

Varus equin – sprijin pe rebordul lateral şi

antepicior Tal valg – sprijin pe calcaneu şi marginea

internă a piciorului Var complex – sprijin pe rebordul lateral Valg complex – sprijin pe mezotars

7/12/2019 TOT C P!!!


Tulburare de statică şi dinamică Fiziopatologie:

Modificări genetice ale structurii ADN Stadiu de dezvoltare a piciorului in viaţa intrauterină

Teoria dezechilibrului muscular Dezechilibru muscular între musculatura agonistă şi

antagonistă

7/12/2019 TOT C P!!!


Talus în equin şi adducţie Calcaneu în adducţie, rotat lateral şi în equin Navicular subluxat pe faţa dorsală şi turtit

Cuneiforme în adducţie Cuboid: rotaţie laterală şi adducţie

Metatarsiene: adducţie

7/12/2019 TOT C P!!!


În mod normal, întretalus şi calcaneuexistă un unghi (peimaginea de faţă) cuvalori normale între20 şi 40

Între talus şi primul

metatarsian seformează un unghinormal de 15

7/12/2019 TOT C P!!!


Deformareaunghiurilor înpiciorul varus equin

7/12/2019 TOT C P!!!


COMPONENTADE VAR Adducţia

antepiciorului peretropicior Adducţia

retropiciorului Planul plantei

formează cu planulsolului un unghideschis medial

7/12/2019 TOT C P!!!


COMPONENTA DEEQUIN

Axul gambeiformează cu axul

antepiciorului ununghi deschis ventral

7/12/2019 TOT C P!!!


Atitudinea var-equin În special la nou-născut

Piciorul var-equin parţial reductibil

La sugar şi copilul mare Piciorul var equin inveterat

La şcolari şi adolescenţi

7/12/2019 TOT C P!!!


Trebuie început imediat după naştere Tratamentul este mai simplu cu cît este început

mai precoce

Iniţial se imobilizează în aparate gipsate şiulterior în atele amovibile

7/12/2019 TOT C P!!!


Corectarea adducţiei antepiciorului Corectarea adducţiei retropiciorului Corectarea varului

De la început la limita maximă posibilă Equinul se va corecta lent şi progresiv (evitarea

ischemiei) Stabilizarea se face prin kinetoterapie şi

imobilizare pasivă (atele amovibile)

7/12/2019 TOT C P!!!


Iniţial intervenţii pepărţi moi

Modificările destructură osoasădeterminănecesitatea derezecţii-artrodeze

7/12/2019 TOT C P!!!


Dorsal

Alungire tendon Ahile Artrotomie/sindesmoliză talo-calcaneană Dorso-medial

Sindesmoliza razei mediale şi secţiunea ligamentului

deltoidian Dorso-lateral

Dezinserţie plantară Sindesmoliză mediotarsiană longitudinală

Latero-medial Sindesmoliză protarsului Dezinserţia plantară

7/12/2019 TOT C P!!!


Rezecţia-artrodeză

7/12/2019 TOT C P!!!


Frecventa 5 - 10% din totaluli il

7/12/2019 TOT C P!!!


internarilor

Etiologia accident rutier, casnic caderi, lovituri accidentale, joc,

activitatilor sportive agresiuni

Traumatisme

deschise 4 – 6% inchise: 94 – 96%

7/12/2019 TOT C P!!!


trebuie realizat sistematic, complet,

repetat, cu rabdare, la intervale de timpdiferite in functie de gravitatea leziunilorin momentul prezentarii inspectia

palparea – sensibilitatea, aparareamusculara auscultarea percutia tactul rectal punctia abdominala

examinarea scrotului

7/12/2019 TOT C P!!!


obligatoriu sa cuprinda siinventarierea leziunilorneurologice, osteoarticulare invederea stabilirii etapizariitratamentului si evaluariicomplexe a riscului

monitorizarea initiala in sectia deterapie intensiva, adecvataevaluarii initiale a leziunilor

imagistica

7/12/2019 TOT C P!!!


imagistica radiografii abdominale simple

ecografia CT

laborator hemoleucograma

HT

sumarul de urina

analize specifice organului prezumtiv lezat

lavajul peritoneal

7/12/2019 TOT C P!!!


splina ficatul rinichii organele cavitare spatiul retroperitoneal –

hematoame pancreasul asocieri lezionale:

parenchimatoase si cavitare!!!

7/12/2019 TOT C P!!!


hemodinamic necesitatea unei echilibrari

hidro-electrolitice ierarhizarea leziunilor

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


•1899 – Wilms

•sinonime: nefroblastom, embriom, adenomiosarcom embrionar

•30% dintre tumorile maligne ale copilului•incidenţa maximă la 2 – 5 ani

rară peste 15 ani relativ frecventă la n.n. şi sugar

•bilaterală: 5 – 10% din cazuri

7/12/2019 TOT C P!!!


tumoră embrionară-blastemul metanefrogen deleţia braţului scurt – cromozom 11, b. 13

malformaţii asociate: - aniridie- sindromul omfalocel - macroglosie- hamartoame, hemangioame, nevi pigmentari- alte malformaţii congenitale urinare - predispoziţie congenitală – 30%

7/12/2019 TOT C P!!!


•sferică – ovoidă , netedă – boselată

•fragilă, cu pseudocapsulă vascularizată

•mare (d=10,15,20cm), 500-1500g

•albă – gălbuie, aspect cerebriform,zone de necroză sau hemoragice

•invazie de vecinătate rapidă (d.d., colon, splină, ficat)

•adenopatie loco-regională

•invazie venoasă prin trombi neoplazici

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


•celule epiteliale de tip blastomatos cu grade diferite dediferenţiere

•stromă mixomatoasă (fibroblaşti, f. musculare netede şi

striate, ţesut nervos etc.)

•Clasificare histologică – White şi Bodian: 1. reniform, 2. tubular, 3. mezenchimal, 4. papilar,5. local blastomatos, 6. mixt, 7. masiv blastomatos.

7/12/2019 TOT C P!!!


•Triada casică: - tumoră 50% - durere 25%- hematurie 15%

•Tulburări digestive: diaree, vărsături, greaţă. abdomen acut - inflamator- traumatic

•Semne urinare: hematurie capricioasă

infecţie urinară varicocel•Hipertensiune arterială

7/12/2019 TOT C P!!!


“NU MĂ ATINGE”

7/12/2019 TOT C P!!!


• st. I tu. limitată la rinichi, capsulă intactă, adenopatii(-),metastaze(-)

• st.II:tu. extinsă regional, capsulă spartă, rezecabilă total, adenopatii(+), metastaze(-)

• st.III: tu. st.II necrozată, ruptă, biopsiată

• st. IV: tumoră cu metstaze hematogene

• st. V : tumoră bilaterală, simultană sau succesivă

7/12/2019 TOT C P!!!


Neinvazivă

Orientează rapid

diagnosticul Evidenţiază:

- extinderea tu.

- metastazele

- rinichiul contra-lateral

- +/- calcificări

7/12/2019 TOT C P!!!


Evidenţiază: -prezenţa

-extinderea

trombozei neoplazice

La nivelul v. renale,

V.C.I. sau cord

7/12/2019 TOT C P!!!


“regina” investigaţiilor urologice

arbore caliceal dezorientat

starea rinichiului opus

normală – tumoră pediculată

7/12/2019 TOT C P!!!


extindere locală

stadializare

adenopatii

metastaze

urmărire după

chemoterapie

7/12/2019 TOT C P!!!


ARTERIOGRAFIA-nu se efectuează

de rutină (servicii calificate)

VENOGRAFIA-extinderea intravenoasă

a tumorii

RADIOGRAFII OSOASE

7/12/2019 TOT C P!!!


•grup sanguin, hemogramă, V.S.H.

•dozări de markeri biologici: eritropoietina, alfa fetoproteina,

fosfataza alcalină, V.M.A. şi H.V.A.

•Sumar de urină: hematurie microscopică (+) catecolamine (-)

7/12/2019 TOT C P!!!


Hidronefroză Rinichi polichistic

R. în potcoavă

Hamartom

mezenchimal Hematom perirenal

Teratomretroperitoneal

Chist hidatic

hepatic

Splenomegalie

7/12/2019 TOT C P!!!


neuroblastomul

feocromocitomul

hepatoblastomul

limfosarcomul

7/12/2019 TOT C P!!!


Neuroblastomul: tumoră malignă de origine nervoasă - depăşeşte linia mediană - dislocă rinichiul - concreţiuni calcare caracteristice

- valori crescute ale produşilor de degradare a catecolaminelor în sînge şi urină - metastaze osoase (craniu, oase lungi)

sindromul HUTCHINSONsindromul PEPPER

7/12/2019 TOT C P!!!


chirurgical: -rezecţia tumorii - stadializare- histologie

- tu. Wilms bilaterală!!!

radioterapie: - pre / postoperator(protocol)

chimioterapie: - cură primară/secundare

cu: actinomicina D, vincristină doxorubicină, cytoxan

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Sarcomul osteogenic clasic (cel mai frecvent) Osteogenic paraostal (exostal şi endostal) Telangiectazic (cel mai fercvent letal) Boala Paget a osului Mielomul Tumorile mixte sarco-condro-fibroblastice

7/12/2019 TOT C P!!!


Cel mai frecvent între 15 şi 25 de ani Debutul este metafizar Apariţia este excentrică Extensie rapidă spre corticala cea mai

apropiată, distruge periostul şi invadeazăpărţile moi Difuzează concomitent spre diafiză ( „dop

diafizar”) şi spre corticala de partea opusă

Cartilajul de creştere e o barieră temporară încalea extinderii tumorale Există cazuri de tumori transarticulare

7/12/2019 TOT C P!!!


Macroscopicconsistenţă păstoasă,nisipoasă, culoarealb-gălbuie,

renitentă, face corpcomun cu osul

7/12/2019 TOT C P!!!


Microscopic prezintăstromăsarcomatoasă şiţesut osteoid

neoplazic

7/12/2019 TOT C P!!!


Simptomatologie săracă nespecifică Debut insidios cu durere iniţial intermitentă şi

apoi continuă şi vie

Ulterior pacientul prezintă flexia antalgică asegmentului afectat Concomitent apare o tumefacţie progresivă

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


De cele mai multe ori este stabilittardiv

Se bazează pe teste biochimice şiimagistică

7/12/2019 TOT C P!!!


Fosfataza alcalină - proliferarea osteoblastică şicreşterea activităţii osteoblastice. Scade dupăablaţia tumorii şi creşte în recidive şi metastaze

Creatinfosfokinaza şi lactat dehidrogenaza suntconstant crescute, scad doar după rezecţiaoncologică în bloc

Anticorpii antisarcomatoşi scad în prezenţa

tumorii (consum crescut), cresc după ablaţiaacesteia şi scad în recidive sau metastaze

7/12/2019 TOT C P!!!


Lacună osoasăexcentricămetafizară cu conturneregulat difuz

7/12/2019 TOT C P!!!


Subţierea saudistrugereacorticalei cu apariţiade noduli osoşi

centrali şi mărireageodei (stadiuavansat)

7/12/2019 TOT C P!!!


Reacţia periostală în„răsărit de soare”,„smoc de iarbă” sau„spiculi” (stadiuavansat)

Pintenul Codmann – reacţia osteogenicădiafizarădeterminată de

decolare periostului(stadiu avansat)

7/12/2019 TOT C P!!!


Metastazelepulmonare înstadiile depăşite

7/12/2019 TOT C P!!!


Scintigrafia cu techneţiu evidenţiază zonaactivă tumorală

Tomografia computerizată pune în evidenţă: Extinderea tumorii în părţile moi şi

metastazele de minim 2 mm la nivel osos şiminim 3 mm pulmonare

Gradul de invazie vasculonervoasă(stabileşte indicaţia de amputaţie)

7/12/2019 TOT C P!!!


Rezonanţa magnetică nucleară Extensia în părţile moi şi invazia

vasculonervoasă (indicaţie de amputaţie) Invadarea cartilajului de creştere

(informaţie utilă pentru reconstrucţiileartroplastice)

Arteriografia – metastazele oculte scintigrafic (în faza

arterială) şi zona de rezecţie – tumora roşie(în faza venoasă)

7/12/2019 TOT C P!!!


Echipă multidisciplinară: chirurg,anatomopatolog, oncolog Mai multe etape:

Biopsie

Tratament citostatic preoperator Reevaluare terapeutică Interventie chirurgicală Tratament citostatic postoperator

7/12/2019 TOT C P!!!


Se face obligatoriu deschis. Este obligatorie recoltarea de eşantioane dintoate straturile: tegument, fascie, muşchi, periost, compactă osoasă.

Diagnosticul pozitiv este dat de evidenţierea lamicroscopie a stromei sarcomatoase cu ţesut osteoid (eventual fibrosarcomatos saucartilaginos malign)

7/12/2019 TOT C P!!!


Tratamentul citostatic preoperator se va faceminim 4-6 luni înaintea intervenţieichirurgicale astfel: Formele fibrosarcomatoase telangiectazice cu

metotrexat în doze mari (cu control hematologic) Formele cu celule mici cu asociaţia bleomicină-

ciclofosfamidă-dactinomicină (adriamicină) Tratamentul citostatic reduce edemul şi

microextensiile locale, tumora ca atare şimetatszele oculte

7/12/2019 TOT C P!!!


Amputaţie în caz de invazievasculonervoasă Rezecţie oncologică în bloc urmată de

reconstrucţii osteoplastice cu implanteauto sau heterogene sau reconstrucţieosteoartroplastică cu proteze modulare

(dacă se poate prezerva epifiza)

7/12/2019 TOT C P!!!


Rata supravieţuirii la 5 ani nu depăşeşte 60% În România 45%

7/12/2019 TOT C P!!!


Aspecte anatomo-clinice sirela ţii terapeutice

7/12/2019 TOT C P!!!


1886 - Harald Hirschsprung primele 2 cazuricu distensie abdominală marcată + dilata ţiacolonului plin cu fecale.

TERAPIE : rezec ţia segmentară Rey-Bard azonei dilatate – EŞEC

7/12/2019 TOT C P!!!


- 1901 - Titel constată absen ţa celulelorganglionare din plexurile intramurale alecolonului dilata ţie supraiacentă

- 1948 - Ehrenpreis, Zulzer, Wilson, Swenson siBodian aspecte AP similare dilata ţia dinamonte.

7/12/2019 TOT C P!!!


absenţ a celulelor ganglionare din plexurileintramurale la nivelul segmentului îngust, dinaval de zona dilatat ă

CAUZA – absenţa migrării celulelor nervoase

de la nivelul crestelor neurale către tubuldigestiv terminal (?)

Distrugere autoimună (?)

7/12/2019 TOT C P!!!


1 / 5000

Băieţii - mai afectaţi

7/12/2019 TOT C P!!!


recto-sigmoidiana - gena cu penetran ţă redusă

caracter multifactorial sex-modificat

B/F = 5/1

segment lung - gena dominant ă cu penetran ţă incompletă

7/12/2019 TOT C P!!!


Zona de îngustare (aganglionotică)

Contracţie permanentă (achalazie) - Alvarez

Stagnare fecale

Peristaltism accentuat

Hipertrofie – zonă de dilataţie

7/12/2019 TOT C P!!!


Zona de dilataţie

Zona de dilataţie (în pâlnie) Zona de îngustare (aganglionotică)

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


numarului de celule ganglionare

din plexul mienteric si submucospână la absen ţa lor totală

hiperplazia fibrelor parasimpatice

7/12/2019 TOT C P!!!


activitatii ACH esterazei

anomalii ale NO – neurotransmitator

anomalii ale hormonilor tisulari:

VIP, substanta P, metenkefalina,somatostatina

7/12/2019 TOT C P!!!


Localizare Afecţiune Cauza

Esofag

Paraliziepseudobulbara

Leziune la niv. M striate – control central ?

Reflux gastroesofagian

deficit al complexului

sfincterian esofagian inf =valva: hiatus esof, unghiHiss, zona de presiune inaltacu segment mediastinal siabdominal

Achalaziaabsenta celulelor

ganglionare-esofag terminal?

7/12/2019 TOT C P!!!


Localizare Afecţiune Cauza

Stomac

stenozahipertrofica depilor

factorereditar?B(lll), O(l),

deficit al inervatieineuropeptidergice?

aritmia gastricaantrala ?

7/12/2019 TOT C P!!!


Jejuno-ileon

Sdr de intestiniritabil ?

obstructiaintestinalacronica

idiopatica (CIIP)

afectiuni ale m netede, b.de colagen, sclerodermie,LED, dermatomiozite,

amiloidoze, distrofiimusculare, sprue non-tropical, b. Endocrine, b.Parkinson,medicatie(fenotiazine,clonidina, antidepresivetriciclice

invaginatiacronica

fenomen Reill ?

7/12/2019 TOT C P!!!


ANAMNEZA

EXAMEN FIZIC

CLISMA BARITATA PE COLONNEPREGATIT

MANOMETRIA ANORECTALA BIOPSIA RECTALA

7/12/2019 TOT C P!!!


Meconiu eliminat tardiv,

incomplet lipsa eliminarii.

7/12/2019 TOT C P!!!


Tablou de ocluzie joasa absenta eliminarii meconiului

meteorism generalizat important

varsaturi bilioase sau fecaloide tardive

circulatie venoasa superficiala evidenta

deshidratare, respiratii superficiale cu frecventainalta, agitat

la TR sau introducerea unei sonde rectale,(depasirea zonei de ingustare) elimina exploziv

gaze si meconiu cand retragem degetul explorator

7/12/2019 TOT C P!!!


Istoric de constipatie de la nastere(Stockman

Scaune rare la cei alimentati

natural

7/12/2019 TOT C P!!!


Intarziere in eliminarea meconiului

Diversificarea alimentatiei – constipatie

Masa pastoasa in fosa iliaca si flancul stgi =semnul untului (Gersuny) +/- distensieabdominala supraiacenta

semne de malnutritie

7/12/2019 TOT C P!!!


Esecul “nursingului” la nou-nascut

Tablou de ocluzie intestinala joasa

+/- enterocolita, sepsis cu gramnegativi, frecvent Clostridiumdifficile in scaun

+/- perforatia supraiacenta cuperitonita grava

7/12/2019 TOT C P!!!


constipatie cronica, rebela, faraencoprezis de obicei, fatigabilitate

palid, malnutrit, incercanat,

tegumente uscate, descuamate,anemie, hipoproteinemie, toraceevazat;

abdomen marit de volum, flasc sausub tensiune, plin de mase pastoase

7/12/2019 TOT C P!!!


Radiog abdominala simpla: semne de(sub)ocluzie joasa

Irigografia de profil sau ¾: clasic: rect normal sau mai ingust, , zona de

tranzitie, zona de dilatatie in palnie si apoi asigmoidului, colonului supraiacent

forme cu segment scurt: zona de ingustare joasa curect dilatat

In ambele cazuri, substanta de contrast seelimina greu necesitand clisme repetate

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Realizata cu 2-3 cm DEASUPRA linieidentate

Variante:

prin aspiratie – nou-nascut, sugarrecoltam mucoasa si submucoasa

in strat total – la copilul mare

prin ciupire - se recolteaza acelasimaterial, risc de sangerare

7/12/2019 TOT C P!!!


Absenta relaxarii sfincterului analintern la distensia rectala

Absenta peristalticii in zonaaganglionara, cu presiune normala

Peristaltica prezenta cu crestereapresiunii in zona normala

7/12/2019 TOT C P!!!


La nou nascut:

microcolonul functional

Sindromul dopului de meconiu

Ileusul meconial

Agenezii anorectale

Sindrom megavezica-microcolon-peristaltica scazuta

7/12/2019 TOT C P!!!


La sugar si copil mare:

Megacolonul idiopatic

Megacolonul secundar unei

stenoze anale congenitale

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


absenţa peretelui abdominal subombilical dehiscenţa largă a oaselor pubiene absenţa peretelui anterior al vezicii şi uretrei prolabarea peretelui posterior al vezicii afecţiune rară :1/30.000-1/50.000 naşteri predomină la băieţi :3/1-4/1

patogenie : lipsa de unire a elementelormezodermale

TUMORĂ roşie

7/12/2019 TOT C P!!!


TUMORĂ - roşie

- sîngerîndă - aspect de mucoasă - situată în hipogastru

peretele vezical posterior împins în afară de presiunea intraabdominală

•uretră epispadă

•oase pubiene dehiscente•drepţi abdominali dehiscenţi

7/12/2019 TOT C P!!!


Gr I: diastază minimă a drepţilor şi a

7/12/2019 TOT C P!!!


Gr.I: - diastază minimă a drepţilor şi a simfizei pubiene

- extrofia zonei sfincterului vezical

Gr.II: - gr.I + accentuarea diastazei şi extrofia colului şi trigonului

Gr.III: - gr.II + extrofia peretelui vezicalposterior

7/12/2019 TOT C P!!!


Gr. IV: toate elementele sunt marcate

deplasarea posterioară a cavităţilor cotiloide

hernii inghinale largi

criptorhidie

omfalocel

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


refacerea / crearea rezervorului vezical

asigurarea continenţei

sterilizarea urinii asigurarea funcţiei sexuale

corectarea tulburărilor de mers

încadrarea în societate

INCHIDEREA PRIMARĂ

7/12/2019 TOT C P!!!


-intervenţia cea mai logică - complicaţii :

- vezică mică, incontinetă

- dehiscenţa suturilor

- fistule urinare

- litiază recidivantă

- reflux vezico-ureteral

- progrese:

- osteotomii

- mărirea vezicii - operaţia în primele 72h

- la 2-3 ani- reconstrucţie col - reimplantare a-reflux

Derivaţie urinară externă

7/12/2019 TOT C P!!!


Derivaţie urinară externă - ureterostomie cutanată (interes istoric)

Derivaţii urinare interne

- ureterosigmoidostomia (Coffey etc.)reimplantare a-reflux a ureterelor în sigmoidcontinenţă bună complicaţii majore( pielonefrită, acidoză )

- derivaţie “continentă” în pungă ileală, ileocecală golire prin cateterizare intermitentă

7/12/2019 TOT C P!!!


Derivaţii urinare interne neovezica rectală(Heitz-Boyer-Hovelacque)

Duhamel

- derivarea urinii în rectul exclus din circuituldigestiv- nu asigură o continenţă perfectă

IMPORTANŢA REFACERII ORGANELORGENITALE

7/12/2019 TOT C P!!!


HIDRONEFROZA

7/12/2019 TOT C P!!!


Dilatarea aparatul pielo-caliceal datorita uneiobstructii la nivelul jonctiunii pieloureterale careare drept consecinta subtierea progresiva a

parenchimului renal

7/12/2019 TOT C P!!!


Tulburari digestive

Stare generala proasta

Febra prelungita

Urini tulburi din cand in cand

Infectii urinare

Modificari mictionale

Episoade hematurice

7/12/2019 TOT C P!!!


PALPARE: Senzatia de masa tumorala mobila si boselata

Poate fi palpata bimanual

7/12/2019 TOT C P!!!


UROGRAFIE -se observa dilatatia la nivelbazinet, dar nu se vizualizeaza ureterul

ECOGRAFIE -se observa acumularea de

urina in bazinet si calice(hipoecogen)si parenchimulrenal subtiat(hiperecogen) obs.Dg se poate stabili antenatal prin ecografie

7/12/2019 TOT C P!!!


Displazie sauhipoplazie de jonctiuneuretero-caliceala

Implantare ureter inpartea de sus abazinetului

Legarea lui de bazinetprin bride Vase anormale ce trec

spre pol inferior renal

peste jonctiune Nu se iau in cosiderae

cele date de tumoriextrinseci

7/12/2019 TOT C P!!!


PIELO-URETERO-PLASTIE

NEFRECTOMIE(IN CAZURI AVANSATE)

OBSERVATIE:

Exista o tendinta de corectare a malformatiei ,de aceea se temporizeaza interventia chirurgicala

7/12/2019 TOT C P!!!


Deschidere anormală a uretrei prin aplaziaperetelui său ventral, în amonte de vârfulglandului, unde este sediul normal almeatului uretral.

7/12/2019 TOT C P!!!


• uretra există de la început ca un tub situat înperetele anterior al cloacei, în contact princapătul său cu tuberculul genital

• printr-un defect mezenchimal, se produceo creştere inegală între partea dorsală şi

cea ventrală a tuberculului genital, care ducela deschiderea anormală a uretrei

penis mic, flectat

7/12/2019 TOT C P!!!


p

ventral, uneoritorsionat

gland turtit ant.-post.

prepuţul acoperăglandul numai dorsal“în şorţ”

palmura peno-scrotală

meat deschis anormalla diferite nivele

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Meatoplastiala orice vîrstă, îcepând chiar de la

nou-născut Deflectarea

în jurul vârstei de 2 – 3 ani

Uretroplastia

când penisul a ajuns la 5 cm lungime şi1,8 cm grosime

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Acumulare de meconiu vascos, aderent de

7/12/2019 TOT C P!!!


Acumulare de meconiu vascos, aderent de

peretele intestinului subtire insotit sau nu de

mucoviscidoza cu modificarea secretiilor

glandelor derivate din tubul digestiv primitiv:

pancreas, trahee si ramificatiile sale, alveolepulmonare

Andersen si Farber – consecinta

degenerescentei sclero-chistice a glandelor

exocrine

7/12/2019 TOT C P!!!


Meconiul nu poate fi eliminat

OBSTRUCTIE

tablou ocluziv cu ansa aferenta destinsa si ceasubiacenta hipoplazica

7/12/2019 TOT C P!!!


diferenta de calibru si grosime a anselor

meconiu aderent in lumen

+/- ansa aferenta volvulata

secretie redusa de tripsina a glandelor din

peretele tubului digestiv

7/12/2019 TOT C P!!!


tablou de ocluzie cu aspect caracteristic al

abdomenului

tact rectal - detasare dificila a meconiului de pe

manusa

forma frusta si severa

7/12/2019 TOT C P!!!


dozare de aminopeptidaze

dozare de gamaglutamiltransferaza

testul sudorii

7/12/2019 TOT C P!!!


expresia sindromului ocluziv

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


cu malformatiile ocluzive

adaptat formei clinice, momentului stabilirii

7/12/2019 TOT C P!!!


p f

diagnosticului

clisma cu gastrografin – osmolaritate crescuta –

atrage apa in lumen sub control radiologic

laparotomie cu scopul restabilirii permeabilitatiilumenului intestinal

7/12/2019 TOT C P!!!


injectare de gastrografin prin peretele intestinal

ileostomie si tub de dren intraluminal pe care

se instileaza gastrografin

rezectia segmentului afectat si refacerea

continuitatii intestinale termino-terminal

ileostomii: laterale, in teava de pusca (Miculicz),

in « Y » cu ansa aferenta exteriorizata la perete

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


rezervat

forma clinica asociere sau nu cu mucoviscidoza

7/12/2019 TOT C P!!!


Spitalul “Maria Sklodowska Curie” BUCURESTI

A. Cheiloschizisul

7/12/2019 TOT C P!!!


Incidenta: 1:750 – 1:2000

Factori etiologici incriminati:

1. Genetici2. Medicamente (steroizi,

anticonvulsivante,valium)3. Infectii materne(rubeola,toxoplasmoza)4. Hipervitaminoza A

5. Intoxicatiile6. Iradierile

Date de embriologie

7/12/2019 TOT C P!!!


S.5

7/12/2019 TOT C P!!!


S.6

S.7

S.10

A. Fisuri de buza superioara simple

7/12/2019 TOT C P!!!


De partea dreaptabilaterale

Forme anatomo - cliniceA. Fisuri de buza superioara simple

D

7/12/2019 TOT C P!!!


De partea stanga

B. Fisuri de buza superioara complete

7/12/2019 TOT C P!!!


– intereseaza si pragul narinar

C. Fisuri de buza superioara asociate cu fisurad d l l

7/12/2019 TOT C P!!!


arcadei dentare si a palatului

A i l d t fi ii d f t

7/12/2019 TOT C P!!!


Aripa nazala de partea fisurii – deformata,largita

Una din hemibuze este mai hipoplazica

Narina largita, aplatizata Septul nazal deformat

Tulburari de crestere a dintilor

In formele asociate cu palatoschizis:

7/12/2019 TOT C P!!!


- tulburari de suctiune

- sialoree

- incidenta crescuta a infectiilor de cai

aeriene superioare: rinofaringite, amigdalite,otite

A. Cheiloschizisul unilateral- principii

- excizia economica a marginilor fisuriidi ti bi l l i b i f

7/12/2019 TOT C P!!!


- disectia orbicularului buzei fara pense- decolarea buzei superioare pana la planseul orbitei- realizarea lambourilor triunghiulare de tegument prinincizii arcuate, egale- sutura realizeaza:

- refacerea arcului lui Cupidon- linie continua a rosului buzei- inaltime egala a buzei superioare- refacerea pragului narinar- narine simetrice

- refacerea palatului anterior concomitent

B. Cheiloschizisul bilateral – principii

7/12/2019 TOT C P!!!


- refacerea anatomica intr-un timp operator

- excizia economica a marginilor fisurii

- refacerea chingii orbicularului, factor activin reintegrarea mugurelui median

- conservarea tegumentului si a unei parti a

rosului buzei la nivelul mugurelui median

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Incidenta : 1:700

7/12/2019 TOT C P!!!


Factori etiologici:

- ereditatea

- ……

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


A. Palatoschizisincomplet

7/12/2019 TOT C P!!!


incomplet(posterior)

B. Fisura palatinacompleta – intereseaza atatpalatul moale cat si

pe cel osos

7/12/2019 TOT C P!!!


- tulburari de suctiune si de fonatie

- frecvente infectii ale cailor respiratoriisuperioare, otice (hipoacuzie)

- la varsta de 2-3 ani

- uranostafilorafia

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


Fistulele si chistele congenitale alegatului rezulta din structuriembriologice incomplet maturate saucare persista in mod aberant.

7/12/2019 TOT C P!!!


S.4 – S.8

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


- sunt foarte rare

- se deosebesc de precedentele prin traiectullor lateral de a. carotida

- reprezinta un vestigiu al comunicarii

dintre baza limbii (foramen caecum) sil d i id di S 2 l l

7/12/2019 TOT C P!!!


( )glanda tiroida din S.2 – canalultireoglos (canalul lui Bochdalek)

- are traiect posterior (mai frecvent) sauanterior de corpul osului hioid

Clinic- tumoreta pe linia mediana a gatului

- se poate infecta, poate fistuliza

Tratament- extirparea in bloc a chistului, atraiectului fistulos si a corpului osuluihioid

7/12/2019 TOT C P!!!


-sunt cele mai comune tumori ale copilului si cele mai frecvente anomaliicongenitale la om

7/12/2019 TOT C P!!!


sunt cele mai comune tumori ale copilului si cele mai frecvente anomaliicongenitale la om-Reprezinta malformatii ale vaselor sanguine cu urmatoarele

forme clinice:1. h. plan - ,,pata” rosiatica dermo-epidermica, ce disparela presiunea digitala2. h.tumoral – proemina la exterior, dar se extinde in profunzime,nu isi modifica culoarea sub presiunea digitala3. h. cavernos – mai putin vizibila la suprafata, dar bine reprezentatain tasuturile profunde; are aspectul unor caverne cecomunica intreele, peretii h. fiind formati dintr-un endoteliu f.subtire

4. h. cirsoid – cordoane sinuoase vasculare ce comunica intre ele,avand la locul de unire un anevrism vascular prin a carui palpareevidentiem pulsatii

1. Sdr. Kasabach – Merritt:

- asocierea de H., trombocitopenie si coagulopatie de

7/12/2019 TOT C P!!!


asocierea de H., trombocitopenie si coagulopatie deconsum

2. Sdr. Maffucci:

- asocierea de H. si encondromatoza multipla

3. Sdr. Klippel – Trenaunay:

- hipertrofia unui membru asociata cu angiomatoza

4. Sdr. Sturger – Veber:

- H. cutanate asociate cu localizari cranio-cerebrale

Multe H. au tendinta la crestere rapida in

primul an de nastere, dupa care involueaza in

7/12/2019 TOT C P!!!


primul an de nastere, dupa care involueaza inurmatorii ani, uneori pana la disparitie

Injectii sclerozante – bleomicyne

Steroizi per os sau intralezional

Embolizari

Cura chirurgicala

Compresia pneumatica intermitenta

7/12/2019 TOT C P!!!


- se intalnesc mai rar decat H. si reprezintamalformatii ale vaselor limfatice

7/12/2019 TOT C P!!!


Limfangiomul chistic cervical

(higroma chistica)

- higroma = tumora apoasa (grec.)- displazie chistica a vaselor limfatice ale regiuniicervicale

- vasele limfatice primordiale (sacii limfatici jugulari)nu mai stabilesc comunicari cu sist. venos, rezultandspatii limfatice izolate- pot contine si capilare sangvine

7/12/2019 TOT C P!!!


Marimi variate, putand ajunge la dimens.

monstruoase, patrunzand in mediastin, infiltrand

7/12/2019 TOT C P!!!


, p ,baza limbii, inconjurand traheea, esofagul,etc.

Au perioade de stagnare si perioade de crestererapida

La palpare – tumori elastice, fluctuente, nedureroase,unice sau boselate

Uneori, tulburari de respiratie si deglutitie

Pot da compresiuni pe pachetul vasculo-nervos al

gatului

1. Teratoame

2 Hemangioame

7/12/2019 TOT C P!!!


2. Hemangioame

3. Chiste branhiale

4. Lipoame

5. Degenerescente chistice de glande tiroideectopice

6. Adenopatii tumorale

7. Tumori maligne si benigne de lant simpaticcervical

Remisia spontane este extrem de rara

Dificultatea disectiei tumorii

7/12/2019 TOT C P!!!


Dificultatea disectiei tumorii

Risc de edem glotic daca indepartam inintregime L. ce inconjoara traheea

Drenaj obligatoriu Interventii seriate, la nevoie

Injectarea de subst. sclerozante

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


1/ 5.000 – 10.000 nn

APLAZII - lipsa de continuitate intre 2 portiuni

de intestin terminate in deget de manusa

7/12/2019 TOT C P!!!


ATREZII - segmente in deget de manusacordon fibros intre ele

DIAFRAGM IN(COMPLET) - stenoza delumen

ipoteza Tandler

7/12/2019 TOT C P!!!


ipoteza teoria peritonitelor embrionare sau fetale –

vindecare cu sechele (Simpson)

resorbtia in exces a canalului vitelin (Forgue siRiche)

afectare arteriala a segmentului respectiv

(inflamatorie, mecanica) – Curtois

Macroscopic intestin supraiacent marit de

7/12/2019 TOT C P!!!


pvolum, destins

intestin subiacent hipoplazic,cu lumen prezent

microcolon

diafragm incomplet

depresiune a peretelui

segment

distal

neaerat

intestin

subiacentaerat

7/12/2019 TOT C P!!!


Tablou de ocluzie intestinala inalta sau joasa

localizarea obstacolului

aerare normala a stomacului

7/12/2019 TOT C P!!!


aerare normala a stomacului

imagini hidroaerice grupate inpartea centrala a abdomenului

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


ATREZIE INTESTIN SUBTIRE

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


microcolon functional

7/12/2019 TOT C P!!!


ileus meconial

peritonita meconiala fetala megacolon congenital

malformatii ano-rectale

7/12/2019 TOT C P!!!


EXITUS

chirurgical - dupa reechilibrareahidroelectrolitica

scop

7/12/2019 TOT C P!!!


scop inlaturarea obstacolului refacerea continuitatii tubului digestiv –

incongruenta ileostomia

formele joase

cazurile complicate

dezechilibre si/sau peritonita

7/12/2019 TOT C P!!!


7/12/2019 TOT C P!!!


pliuri semicirculare ale mucoasei uretrale,

care realizeaza un obstacol în calea evacuăriiurinii,cu repercusiuni grave asupra

aparatului urinar superior

retenţie cr. de urină vezică de luptă

deteriorarea mecanismului antireflux

7/12/2019 TOT C P!!!


deteriorarea mecanismului antireflux

parenchim renal subţiat dispărut

pielonefrită atrofie renală

insuficienţă renală cronică precoce (chiar înainte de naştere)

7/12/2019 TOT C P!!!


St. I tulburări de micţiune benigne, fără răsunet în amonte

7/12/2019 TOT C P!!!


St. II tulburări de micţiune evidente, răsunet discret în amonte

St. III tulburări de micţiune severe, cu răsunet important în amonte,fără afectarea funcţiei renale

St. IV tulburări de micţiune şi generale severe, cu afectare gravă afuncţiei renale

FORMA GRAVĂ A SUGARULUI

• se manifestă de la naştere

7/12/2019 TOT C P!!!


se manifestă de la naştere

- semne urinare: glob vezical, jet urinar ineficientincontinenţă prin prea plin, infecţie urinară,

rinichi palpabili;

- semne digestive: inapetenţă, vărsături, diaree, deshidratare;

- semne generale: stare generală influenţată, febră, distrofie,

anemie, rahitism, acidoză metabolică, azotemie;

- hipoplazie pulmonară asociată

7/12/2019 TOT C P!!!


FORMA MODERATĂ A COPILULUI MARE

• predomină semnele urinare: stare de incontinenţă ( enurezis );

7/12/2019 TOT C P!!!


- stare de incontinenţă ( enurezis ); - jet slab, polakiurie, disurie, hematurie;- dureri lombare ( Giordano + );

- glob vezical.

• semne generale:- paloare, anemie, azotemie, hipotrofie, H.T.A.

• afecţiuni consecutive: - litiază, reflux v-u, megaureter ( maschează cauza reală )

FORMA TARDIVĂ

• manifestări urinare minore:

7/12/2019 TOT C P!!!


- disurie, jet slab, hematurie, infecţii urinare, enurezis;

• obstacol complezent,

•cel mai dificil de diagnosticat,

•deteriorare renală lent-progresivă

• DISTRUGERE RENALĂ “MAJORĂ” CONDUCÂND SPRE I.R.C. LA VÂRSTA DE ADOLESCENT - ADULT

EXAMENUL CLINIC – concludent în forma gravă a n.n.- lui

• patognomonic:- glob vezical până la ombilic

7/12/2019 TOT C P!!!


- glob vezical până la ombilic, - rinichi palpabili sau chiar vizibili- abnomen cu aspect de treflă

- jet urinar filiform, întrerupt;• falsă incontinenţă dermită amoniacală

PARACLINIC – LABORATOR - tablou sanguin;- sumar de urină, urocultură; - uree, creatinină; - teste funcţionale renale.

ECOGRAFIA

-progrese remarcabile

7/12/2019 TOT C P!!!


- eco. antenatală

- neinvazivă

- poate preciza

diagnosticul

UROGRAFIA

ureterohidronefroză“monstruoasă”

7/12/2019 TOT C P!!!


parenchim renal

subţiat

uretere - sinuoase

- mult dilatate

rinichi “mut” urografic

7/12/2019 TOT C P!!!


URETROCISTOGRAFIA MICŢIONALĂ

precizează diagnosticul vezică cu contur neregulat, “de luptă”

+/- reflux vezico-ureteral

uretra posterioară dilatată proximal de obstacol

7/12/2019 TOT C P!!!


URETROCISTOSCOPIA

necesită instrumente special dimensionate -n.n. şi sugar

vizualizează obstacolul (valvele), pune diagnosticul; aspectul vezicii (“de luptă”), al orificiilor ureterale; permite instituirea tratamentului radical - endorezecţie

CHIRURGICAL susţinut de tratament medical:

REZECŢIA VALVELOR - pe cale endoscopică

7/12/2019 TOT C P!!!


pe cale endoscopică - pe cale clasică, chirurgicală

derivaţii urinare temporare (iniţial)

rezecţia chirurgicală + alte intervenţii

INTERVENŢIE “IN UTERO”

PROGNOSTIC umbrit permanent de I.R.C. care poateapărea şi după rezecţia valvelor

displazia generalizată a aparatului urinar al n.n.-lui cu V.C.U.P.

7/12/2019 TOT C P!!!


CLINIC

7/12/2019 TOT C P!!!


agitatie, tablou de ocluzie intestinala inalta oprirea tranzitului varsaturi

staza duodenala

7/12/2019 TOT C P!!!


imagine in “taler de balanta’’

viciu de rotatie

7/12/2019 TOT C P!!!


d i bd i l t

7/12/2019 TOT C P!!!


dureri abdominale recurente varsaturi nesistematizate deficit staturo-ponderal

sectionarea bridelor

7/12/2019 TOT C P!!!


devolvulare – apreciere viabilitate anse+/-rezectie

repozitionare anse intestinale: colon in pozitienormala si fixare la peretele posterior (Gross);sau fixare colon dr. la cel stg. in partea stanga acavitatii peritoneale si la radacina mezenterului

si peritoneu posterior (Ladd) reperarea orificiilor de hernie interna

7/12/2019 TOT C P!!!


Timpul pana la

7/12/2019 TOT C P!!!


diagnostic tratament

tot c p!!!

Documents