tra salute e sicurezza storia e prospettive dei percorsi di cura dei malati di mente autori di reato...
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Tra salute e sicurezza Storia e prospettive dei percorsi di cura
dei malati di mente autori di reato
Reggio E., L’OPG e i suoi pazienti, dal carcere alla comunità, 28 settembre 2010
Angelo Fioritti
Immagini della Psichiatria “forense”
Un po’ di storia
• 1884 – Sezione “maniaci” di Aversa diventa “manicomio criminale”.
• 1888 – Apertura dei manicomi criminali di Reggio Emilia e Montelupo Fiorentino
• 1921 – Apertura di Barcellona P.G., Napoli e Pozzuoli
• 1931 – Fine della gestione “informale”. Il nuovo CP: infermità, vizio di mente, misura di sicurezza
Un po’ di storia
• 1939-1955 – L’O.P. di Castiglione d. S. diventa manicomio criminale in conv.ne
• 1975 – L. 354/75 ordinamento penitenziario ribadisce la natura penitenziaria dell’OPG
• 1978 - La riforma psichiatrica non tocca l’OPG
Un po’ di storia
• 1983 – proposta di legge Vinci Grossi su proscioglimento per infermità mentale
• 1996 – proposta di legge Corleone
• 1997 – proposta di legge Toscana/Emilia-Romagna “riformista”: abolizione del vizio parziale, integrazione nel SSN, riforma dei meccanismi peritali
Un po’ di storia
• 1999 – DLgs. 230/99 “Bindi” sul trasferimento delle funzioni sanitarie al SSN, tranne OPG
• 2000 – DPR 230/00 Nuovo regolamento di esecuzione penitenziaria
• 2003 – Sent. CCost 253/03 su misure di sicurezza non detentive
• 2006 – Commissione interministeriale Sanità e Giustizia, ipotesi superamento OPG
Un po’ di storia
• 2008 – Visita del Comitato per la prevenzione della tortura del Consiglio d’Europa
• DPCM 1.4.2008, trasferimento funzioni, personale, beni, attrezzature e finanziamento sanità penitenziaria al Servizio Sanitario Nazionale – A legislazione penale invariata– Dialettica tra principio di sicurezza e diritto alla salute– Allegato C – Linee guida per il superamento degli
OPG
Un po’ di storia
• 2010 – Commissione “Marino” visita i 6 OPG
Sanità Penitenziaria 2008• Personale sanitario
• Direttore di OPG 9• Medico incaricato 237• Medico di guardia 1177• Farmacisti 1• Specialisti 1982• Veterinari 3• Infermieri di ruolo 580• Infermieri a convenzione 1358• Tecnici di varie specialità 110
La salute mentale in carcere• “Luogo di pena”• Popolazione molto cambiata• Concetti di salute mentale
molto cambiati• E’ possibile parlare di salute
mentale in carcere?
• Torino• Genova• Firenze• Roma Rebibbia• Pavia
• Regione Emilia-Romagna
• Stato di salute nelle carceri (fonte MinGius)– Grave 2%– Compromesso 3%– Mediocre 8%
• Tossicodipendenza 21%• Patologia psichiatrica 14%• 115 decessi, 57 suicidi (2005)
• Disturbi Asse I – 19.3%– Psicosi 1.3%– Dist. Umore 5.4%– Dist. Ansia 2.4%– Dist. Adattamento 2.6%
(fonte, Carrà et al., 2005)
Sanità penitenziaria – Gli OPG
• Sei strutture• Capienza nominale
200 posti a struttura• Presenze: 1.200
– Prosciolti mds 51%– Prosciolti ccc 12%– Detenuti mds provv 21%– Detenuti ex 148 8%– Detenuti minorati 3%– Detenuti osservandi 2%
• Tasso medio di presenze: 1/55.000 abitanti
• Variazioni regionali fino a 10 vv
• Personale sanitario di ruolo 289 (169 CdS)
• Personale sanitario a contratto 162 (0 CdS)
• Personale di custodia 556 (0 CdS)
Commissione interministeriale
OPG MSD % MSP % CCC % ART.148
% Minor. Psich.
% Oss. % totale
Castiglione 117 68,8 29 17,1 7 4,1 11 6,5 1 0,6 5 2,9 170
Montelupo 44 34,6 36 28,3 33 26,0 12 9,4 0 0,0 2 1,6 127
Napoli 51 33,3 38 24,8 31 20,3 16 10,5 15 9,8 2 1,3 153
Reggio Emilia 160 70,8 31 13,7 0 0,0 15 6,6 12 5,3 8 3,5 226
Barcellona 58 38,4 52 34,4 19 12,6 20 13,2 0 0,0 2 1,3 151
Aversa 105 49,3 65 30,5 33 15,5 10 4,7 0 0,0 0 0,0 213
Totale 535 51,4 251 24,1 123 11,8 84 8,1 28 2,7 19 1,8 1040
In Emilia-Romagna
• 1997 – proposta di legge• 1997/2000 – studio ModiOPG• 2002 – Apertura Reparto Antares• 2003 – Presidi SerT nelle carceri• 2004 – Farmaceutica, laboratoristica e
fondo ex-OP aperto ai dimessi OPG• 2007 – Specialistica• 2008 – L.R. 3/08 • 2008 - Ca’ Zacchera Sadurano
MoDiOPG• Circa 70% dei pazienti gravi reati,
• oltre un terzo dei casi recidive di reati
• oltre 70% gravi patologie di asse I, (sintomi produttivi-positivi),
• Non elevato livello di disabilità fisica, sociale e lavorativa
• Disturbi di personalità primari o associati
MoDiOPG
• Rapporti difficili con i servizi prima di entrare in OPG:
• 61% dei casi in carico al momento del reato.• Sostanziale interruzione dei rapporti con i
servizi terr. al momento dell’internamento• Particolari caratteristiche dei pazienti con
reati gravi verso la persona
MoDiOPG
• Fattori giudiziari (tipo di reato, durata prevista della misura di sicurezza, OPG di internamento) prevalenti nel determinare la durata della degenza in OPG.
• Solo la diagnosi di schizofrenia ed una sintomatologia produttiva delirante hanno ruolo nel predire degenze più lunghe
MoDiOPG
• Il tempo di dimezzamento della coorte è di diciotto mesi.
• A 18 mesi il 63.8% ed a 36 mesi il 58.5% dei dimessi è in una struttura residenziale.
• Oltre la metà di queste strutture è privata o convenzionata
• Il 6% degli ospiti delle SR in Italia è stato in OPG (dal Progres)
MoDiOPG
• Non emergono differenze significative nell’utilizzo dei servizi di ricovero ospedaliero (vol.TSO) tra i soggetti dimessi dall’OPG ed i loro controlli abbinati;
• Non emergono differenze significative nel compimento di fatti-reato tra i soggetti (2/3 all’interno dell’OPG) ed i loro controlli abbinati.
• I soggetti subiscono conseguenze giudiziarie più pesanti dei loro controlli abbinati.
La riforma
• DPCM 1.4.2008– Legislazione invariata– Trasferimento di
• funzioni • personale • Finanziamento• Beni e attrezzature
– Dialettica sicurezza - salute– Superamento OPG– Necessità di accordi in itinere
Due anni di riforma
• Passaggio amministrativo del personale
• Accordi stato-regioni
• Eterogeneità dell’azione delle regioni
• Esperienze alternative
• Incremento (e poi stabilizzazione?) della popolazione carceraria ed OPG
I sei OPG
• Castiglione delle Stiviere
• Reggio Emilia
• Montelupo Fiorentino
• Aversa – Napoli
• Barcellona Pozzo di Gotto
Accordo Stato Regioni Novembre ‘09
• Scenario di medio periodo
• Riduzione della popolazione OPG sotto le 900 unità – 300 dimissioni straordinarie– Potenziamento dei reparti carcerari
(osservandi e sopravvenute infermità)– Utilizzo per bacini
• Reggio E.: ER, Triveneto e Marche
La riforma in Emilia-Romagna
• Trasferimento del personale DGR 1063/08
• Assetto organizzativo DGR 314/09– Responsabile programma e referente– No UO spcifiche– Afferenza ai dipartimenti territoriali
• Programma salute nelle carceri - DGR 2/2010
Psichiatria forense in ER
• Attivazione di presidi di salute mentale in ogni carcere
• Reparto a Piacenza• OPG all’AUSL di Reggio Emilia
– Doppia direzione– Radicale ricambio di personale (72 assunzioni)– Programma di apertura dei reparti– Superamento delle contenzioni– Estensione della filosofia Antares– Collegamento regionale con i DSM-DP e Sadurano
DGR 18 e 288/10 - Accordo con AP
• Superamento di Reggio Emilia
• Rispetto delle assegnazioni per bacini
• Programma di dimissioni straordinario
• Attivazione di una struttura sanitaria a Castelfranco Emilia per dieci anni
• Attivazione di una rete di strutture e programmi volti al suo superamento
REGIONE PRESENTI LICENZA TOTALE
RER 48 10 58
TRIVENETO 64 9 73
MARCHE 10 1 11
BACINO 122 20 142
LOMBARDIA 89 18 107
ALTRI 77 4 81
EXTRA-BACINO
166 22 188
TOTALE 288 42 330
Prospettive
• Uno scenario completamente nuovo: – Intervento sanitario del SSN negli IIPP
– Detenuti e internati c/o strutture SSN
– Incremento attività medico-legale
– Posizione di garanzia
2000
Penale - penitenziario Servizio sanitario nazionale
Perizia
Carcere
OPG
Esecuzione esterna
Diagnosicura riabilitazione
Rete
CSM SPDC Residenze etc
2010Funzione giudiziaria – funzione penitenziaria
Funzione sanitaria
Perizia
Detenzione carcere
MdS OPG
Esecuzione esterna
PerizieCertificazioniDocumentazione
Rete
CSM Arresti SPDC MdS Residenze
2010
• Opportunità– Qualificazione della
cura negli IIPP– Approccio di
popolazione– Continuità delle cure– Prevenzione– Qualificazione degli
aspetti medico-legali
• Rischi– Delega del controllo
negli IIPP– Uso giudiziario delle
strutture sanitarie– Uso delle attività
sanitarie per finalità legali
– Confidenzialità delle informazioni sanitarie
2010
• Resistere– Difesa del mandato
alla cura– No mandato di
controllo– Distinzione di ruoli e
funzioni– Difendere privacy – Lottare per l’abolizione
dell’infermità mentale
• Reinterpretare– Esplicitare ruoli e
funzioni: legali, sanitarie e medico-legali
– Esplicitare garanzie al cittadino: libertà, controllo, privacy
– Programmare il sistema sanitario
– Formare i professionisti
Programmare il sistema sanitario
• Qualificazione dell’intervento psichiatrico nelle carceri (DGR 2/2010)
• Disaggregare l’OPG e costruire una rete qualificata: alta, media e bassa sicurezza
• Piena integrazione nel SSN– Afferenza ai DSM-DP– Bacini territoriali– Continuità terapeutica– Ampliamento delle alternative alla MdS detentiva– Coinvolgimento del DSM in tutte le fasi della
esecuzione penale e della MdS
Formare i professionisti
• L’incontro con la giustizia non è occasionale
• Tutti i professionisti devono essere preparati sotto il profilo medico-legale
• Alcuni professionisti possono acquisire competenze specifiche– Personale SSN negli IIPP (>> OPG) – Personale dei DSM (>> SPDC, Residenze,
CSM)
Verso lo psichiatra forense?
• Poter sostenere credibilmente un confronto con le AG • Svolgere funzioni di cura in contesti penitenziari• Professionisti competenti in:
– Elementi di criminologia e sociologia della devianza – Diritto e procedure penali e penitenziarie– Etica, deontologia e medicina-legale– Epidemiologia clinica e forense– Clinica psichiatrica in ambito penitenziario
• Sindromi istituzionali• Rapporto malattia mentale e violenza• Il problema dell’insight/rielaborazione
– Neurobiologia e psicofarmacologia della aggressività e della violenza
– Interventi psicoterapici e sociali su questioni specifiche (ad es: sex offenders)
Conclusioni
• Ogni riforma importante prevede cambiamenti, alcuni ovvi, altri meno
• Avere abbattuto un confine tra IIPP e SSN richiede cambiamenti su entrambi i versanti
• Trasparenza, competenza e senso etico sono le migliori garanzie che il SSN può offrire al cittadino per la tutela della salute e della dignità.
• Soprattutto per una categoria doppiamente a rischio come i malati di mente autori di reato