MODELO DE PROCESO DE ATENCION EN

ENFERMERIA.

INDICE

INTRODUCCION

DEDICATORIA

CONTENIDO

1. ELECCIÓN DEL CASO

A. DATOS GENERALES

DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: Antonio

EDAD: 55 años

SEXO: Masculino

RAZA: Mestiza

ESTADO CIVIL: Conviviente

IDIOMA: Castellano

RELIGION: Católico

OCUPACION: Vendedor

LUGAR DE NACIMIENTO:

PROCEDENTE: Pichanaqui

DOMICILIO:

FECHA DE INGRESO:06/06/2013

DATOS DE HOSPITALIZACIÓN:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

DATOS FISIOLOGICOS:

Número de hijos vivos: .......................

Periodo internatal (cada que tiempo tuvo un

hijo): ................................................................

.........................................................................

.......................................................

Usa algún método anticonceptivo: SI: .........

¿Cuáles? ................ No: ................ le gestaría

usar: ................................................................

...............................................................

ANTECEDENTES DE LA ENFERMEDAD:

Enfermedades que ha tenido:

………………………………………………………………

……………………………

Hospitalización:

…………………………………………………………….

SI ( ) NO ( ) Accidentes u

otros: ..................................................................

Antecedentes familiares:

Enfermedad: ............................................................

...............................................................................

.

Muerte: SI ( ) NO ( )

Causa: .....................................................

.........................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

ENFERMEDAD ACTUAL:

………………………………………………………………………

……………………………………………………………………....

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

B. DATOS OBJETIVOS

EXAMEN FISICO:

Examen Físico de la cabeza:

• INSPECCIÓN:

A. Forma: redondo

B. Tamaño: Normo cefálico

C. Implantación del pelo: distribución

simétrica

• Estado de higiene:seco

• Características: color negro, crespo, tamaño

pequeño

PALPACIÓN:

A.Características del cabello: suave

B. Implantación: al jalón no hay

desprendimiento

C.Sensibilidad: no hay dolor a la palpación

D.Masas de depresiones: no se observa

EXAMEN FÍSICO DE LA CARA:

INSPECCIÓN:

• Forma: redonda

• Volumen: proporcional al resto del cuerpo

• Simetría: igualdad en ambos lados de la

cara

• Facies: tranquilo

• Piel: integra

PALPACIÓN:

• Temperatura: tibio

• Sensibilidad: presencia de dolor

EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS:

INSPECCIÓN :

• Párpados:

Oclusión: cierra los ojos

Posición de los bordes: no presenta ectropión

Integridad: no presenta lesiones

Pestañas:

• Implantación: No hay desprendimiento

• Aparato lacrimal: se observa

• Permeabilidad: humedad

• Conjuntiva parpebral:

o Superior:

Color: Transparente

Integridad: no presenta

cuerpo extraño

Humedad: lubricada

Escalera:

• Color: ictericia

• Integridad: sin lesiones

• Integridad: no presenta lesiones

Iris:

• Color: café oscuro

• Integridad: Sin lesiones

Pupilas: (inspección)

• Igualdad: Igualdad

• Forma: redonda

Palpación:

• Sensibilidad: no presenta dolor a la

palpación

• Consistencia: blanda

EXAMEN FÍSICO DE LOS OJOS

INSPECCIÓN:

• Localización: unido a la región temporal,

unidos a la cabeza por un lado y el resto

separado

• Integridad: in lesiones

• Simetría: ambos lados son iguales

• Tamaño. Proporcional al resto del cuerpo

• Sensibilidad: no presenta dolor a la

palpación

• forma: es de S

• Temperatura: tibio

• Características de la piel: integra con

vellosidades

EXAMEN FÍSICO DE LA NARIZ Y SENOS

PARANASALES

• Observa la forma de nariz: alargada

• Observa el tamaño de la nariz: proporcional

a la cara

• Observa la posición del tabique: recto

• Observa la simetría de la nariz: ambas

mitades iguales.

EXAMEN FISICO DE OROFARINGE

Observa los labios:

• Simetría: ligeramente más prominente el

lado inferior que el lado superior

• Tamaño: proporcionales a la cara

• Humedad: está presente

• Integridad: no hay presencia de lesiones

Mucosa Bucal

• Color: rosado intenso

• Humedad: presente

• Observa dientes y encías: se observa la

falta de dientes (incisivos ubicados en la

parte superior)

Observa lengua:

• Cara dorsal: al sacar se observa simétrica

• Tamaño: normal

• Integridad: rugosa, se aprecia las papilas

filiformes,

Lengua Ventral:

• Integridad: lisa, muestra grandes venas

• Frenillo: se observa el frenillo

EXAMEN FISICO DE CUELLO

INSPECCION

• En la integridad: nose observa lesiones

• Observa simetría del cuello: proporcional al

resto del cuerpo

• Observa: pulsaciones

• Observa presencia de masas :no se observa

lesiones

• Observa los movimientos activos y pasivos:

realiza correctamente la flexión, extensión,

inclinación, rotación del cuello.

PALPACION:

• Palpa el pulso carotideo

• Palpa la tráquea

EXAMEN FISICO ABDOMEN

INSPECCION

• Forma: redondeado.

• Simetría: en el cuadrante del hipocondrio

izquierdo y parte del franco izquierdo es

más voluptuoso.

• Características de la piel. Igual al resto del

cuerpo.

• Se observa cicatrices a nivel del

nasogástrio(post operatorio)

• Movimientos: respiraciones

AUSCULTACION:

• Presencia de sonidos anormales

PALPACION

• Profunda: es dolorosa a la palpación

2. VALORACIÓN

A. ENTREVISTA(anexo 1)

B. ESQUEMA DE VALORACIÓN(Anexo 2)

3. DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA

4. PLANIFICACIÓN DE ENFERMERÍA

5. EJECUCIÓN

6. EVALUACIÓN

7. BIBLIOGRAFIAS

8. ANEXOS.

ANEXO 1

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA AL INGRESO

DATOS GENERALES:

Nombre del paciente: ...........................................................Fecha de Nacimiento: …………………………………………………………………………………Edad:…………………………………………………………………………………………………………………Fecha de ingreso al servicio: …………………………………………………………………….Hora:………………………………Persona de referencia:………………………………………………………………………………..Telf.:………………………………………………………………………Procedencia: Forma de Admisión: Emergencia ( ) Otro ( )Forma de llegada: Ambulatorio () Silla de ruedas ( )

Camilla( )Peso: ..................Estatura:...........PA: 90/65mmhgFC:.................T°:………………….Fuente de Información: Paciente( ) familiar/amigo ( ) Otro:( )

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRÚRGICAS:

HTA ( ) DM ( ) Gastritis/Ulceras ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros: ( )Cirugías: Si ( ) No () Especifique: ...............Fecha:.............Alergia y otras reacciones: Fármacos ( ) Alimentos ( ) Otros ()Signos y síntomas:………………………………………………………………………………………

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN DOMINIOS

Dominio 1: Promoción de la Salud Clase 1: Toma de ConcienciaUd. cuida su salud: Si ( ) No ( ) Realiza controles médicos periódicos: Si ( ) No () Frecuencia:…………………………………………………

Estilos de vida/ Hábitos:USO DE TABACO USO DE ALCOHOLSi ( ) No ( )Cant/Frec Cant/FrecComentarios:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Consumo de Medicamentos con o sin indicación:¿Qué toma actualmente? Dosis /Frec. Ultima dosis.………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Motivo de incumplimiento de indicaciones medicas en la familia y comunidad. Estado de higiene:Corporal:....................................................................................................................... .Hogar:………………………………………………………………………………………………………………………........................Comunidad :…………………………………………………………………………………………………………….Estilo de alimentación:………………………………………………………………………………………..

Clase 2: Manejo de la Salud.Esta en algún programa de atención integral :Si ( ) No () Cumple con sus citas: Si ( ) No () Cumple con el régimen indicado: Si ( ) No () Asiste a charlas educativas de salud: Si ( ) No ()

Pone en práctica los conocimientos recibidos Si ( ) No ()

Dominio 2: NutriciónClase 1: Ingestión; Clase 2: Digestión; Clase 3: Absorción; Clase 4: MetabolismoCambio de peso durante los últimos 6 meses: Si () No ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Obesidad ( ) Rechazo () Dificultad para deglutir: Si ( ) No ( ) Nauseas: ( ) Pirosis ()SNG: No ( ) Si (), Alimentación () Drenaje ( )Abdomen: Normal ( ), Distendido ( ) Doloroso ()Ruidos Hidroaéreos: Aumentado () Disminuido ( )Ausentes ( )Drenaje: Si ( ) No ( )Características (………………………………………)Comentarios Adicionales:……………………………………………………………..…………………..Dentadura: completa ( ) Ausente () incompleta ( ) prótesis ( )Mucosa Oral: intacta () lesiones ( )Comentarios:.............................……………………………………………………………………….…………………Piel: Normal ( ) enrojecida () Pálida con hematoma ( ) Icteria ( )

Clase 5: HidrataciónPiel: Seca ( ) Turgente ( ) Edema ( )Signo del pliegue Si () No ( )Mucosas: Húmedas ( ) Secas ()Sed: aumentadas ()Disminuidas ( )Comentarios:............................………………………………………………………………………..………………………

Dominio 3: EliminaciónClase 1: Sistema UrinarioHabito, vesicales: frecuencia……………………………………………………………………………Disuria ( ) Retención ()Incontinencia ( ) Polaquiurea ( )Nicturia() Hematuria ( )Pañal ( ) Sonda ( ) Fecha de colocación( )Colector ( ) Fecha de colocación( )Comentario:…………………………………………………………………………………………………………..

Clase 2: Sistema Gastrointestinal.Hábitos intestinales: ………………………………………………………………………………………….Incontinencia: ( ) Diarrea ( ) Frecuencia ( ) Características…………………….

Estreñimiento ( ) Ostomia ( ) Vómitos ( ) Cantidad……………………………………Comentarios:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

Clase 3: Sistema in tegumentario Sudoración: Normal ( )

Diaforesis ( )

Clase 4: Sistema PulmonarRespiración: Oximetria de Pulso ( %)Disnea ( ) Polipneá ( ) Ortopnea ( )Aleteo nasal ( ) Tos: No ( ) Si ( ) Tipo:………………………………………………………. Secreciones No ( ) Si ( ) Características...................................Ruidos respiratorios: murmullo vesicular: Normal ( ) Roncantes ( )Sibilantes ( ) Crepitos ( ) Estertores ( ) Tubo oro faríngeo ( ) Tubo endotraqueal ( ) Respirador ( ) Traqueotomía ( )

Dominio 4: Actividad y ReposoClase 1: Reposo y SueñoHoras de sueño:…………………………………………………………………………………………………………. Se despierta temprano ( )Sueño: Tranquilo ( ) Insomnio () pesadilla ( ) fraccionado ( )Somnolencia diurna ( ) Usa algún medicamento para dormir ( )Comentarios…………………………………………………………………………………………………………….......

Clase 2: Actividad y ejercicioCapacidad de auto cuidado0 = Independiente ( ) 1= Ayuda de otros ( )2 = Ayuda de personal equipo ( ) 3= Dependiente incapaz ( )

Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( )

ACTIVIDADES 0 1 2 3

Movilización en la cama

Deambula

Ir al Baño / Bañarse

Tomar Alimentos

Vestirse

Silla de Ruedas ( ) Bastón ( ) Otros ( )Movilidad de miembros:Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parálisis ( )Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( )Comentarios adicionales:……………………………………………………………

………………………….

Clase 3: Equilibrio de la EnergíaFiebre: Si ( ) No ( )Tipo: Intermitente ( ) Remitente ( ) Reincidente ( ) Constantes ( )Cambios Visuales: imagen ........Color………………………Alteración de! campo: Vació () Estático ( ) Espigado ( ) Protuberante ( ) Movimiento: Ondulante ( ) Dentado ( ) Titilante ( ) Denso ( ) Fluido ( )Sonido: Tono..................……....Palabras……………………………………..Letargo ( ) Fatiga ( ) Cansancio ( )

Clase 4: Respuestas cardiovasculares respiratorias Pulso: Regular ( ) Taquicardia ( ) Bradicardia ( ) Arritmia ( ) Pulso periférico: Pedio ( ) Poplíteo ( ) Carotideo ( )Comentario:……………………………………………………………………………………………..Cambios en el EKG……………………………………………………………………..Edema: Sí ( ) No ( ) LocalizaciónDistensión yugular ( ) PVC ( ) Cartografía ( )Piel: Fría ( ) Sudorosa ( ) Pálida ( ) Cianótica ( ) Llenado capilar…………….Hipotensión ( ) Hipertensión Arterial ( ) Agitación ( )Disnea de esfuerzo:Si ( ) No ( )Desbalance toráxico abdominal: Si ( ) No ( )Retracción intercostal: Si ( ) No ( )Retracción xifoidea: Si ( ) No ( )Respuesta disfuncional al destete del ventilador: Si ( ) No ( )

Dominio 5: Percepción y CogniciónClase 1: Atención; Clase 2: Auscultación; Clase 3: Sensación y Percepción;Clase 4: Cognición

Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) persona ( )Lagunas mentales: frecuentes ( ) Espaciadas ()Alteración del proceso del pensamiento: Si () No ( )Confusiones: Agudas ( ) crónicas ( ) Alteraciones Cinestésicas: Si ( ) No ( )Reacción frente a la enfermedad: ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ()Alteraciones: Auditivas () Visuales ( ) Olfatoria ( ) táctiles ( ) Gustativas ( )

Defectos del lenguaje:…………………………………………………………………………………¿Qué conoce Ud. Sobre su enfermedad?Comentarios: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Clase 5: ComunicaciónAlteración del habla: Afonía Si () No ( ) Dislalia: Si ( ) No ( )Disartria: Si ( ) No ( )Tartamudeo: Si () No ( )

Alteración para expresar pensamientos: Ataxia Si ( ) No ( )Disfasia: Si ( ) No ()Apraxia: Si ( ) No ( )Dislexia: Si () No ( )Diferencia cultural: ( )Medicamentos: ( )Comentarios:………………………………………………………………………………………………….....................................................

Dominio 6: Auto percepciónClase 1: Auto concepto; Clase 2: Autoestima; Clase 3: imagen corporalParticipación en el auto cuidado: Si ( ) No ( )Sentimiento de culpa: Si ( ) No ( )Sentimiento de fracaso: Si ( ) No ( )Resentimiento: Si () No ( )Cólera: Si ( ) No ( )Temor Si ( ) No ( )Expresiones de duda: Si ( ) No ( )Apatía: Si ( ) No ( )Ansiedad: Si ( ) No ( )Falta de iniciativa: Si ( ) No ( )Acepta sus puntos fuertes: Si ( ) No ( )Acepta sus limitaciones: Si ( ) No ()Expresiones negativas sobre si mismo: Si ( ) No ( )Resistencia al cambio: Si ( ) No ( ) Autoestima: Alta ( ) Baja ( )Aceptación de la imagen corporal Si ( ) No ( )Pérdida de una parte corporal: Si ( ) No ( )Sentimientos negativos sobre su cuerpo: Si ( ) No ( )Comentarios:……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dominio 7: Rol / RelacionesClase 1: Rol de cuidados; Clase 2: relaciones familiares; Clase 3: Desempeñodel rolEstado civil:………………………………………………………………………………………………………..Profesión:……………………………………………………………………………………………………………..Con quien vive: solo ( ) con su familia () otrosCuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de niños:Desinterés() Negligencia () Desconocimiento ()cansancio ( ) Otros ( )

Composición Familiar:Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Relación individual y de la familia frente a estos acontecimientos…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Rol que desempeña dentro de la familia: Efectivo ( ) Inefectivo ( ) Conflictos familiares: No ( ) Si ( )Especifique:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………Relaciones Intrafamiliares:.............………………………………………………………..Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadicción ( ) Pandillaje ( )

Dominio 8: Sexualidad

Clase 1: Identidad sexual; Clase 2: Función sexual; Clase 3: Reproducción.Problemas sexuales: Si ( ) No () Especifique:……………………………………………........Alteraciones en el logro del rol sexual: Si ( ) No ( ) Satisfacción Sexual: Inefectivo ( ) Efectivo ()Última menstruación:……………………………………………………………………………………………Problemas menstruales: Si ( ) No ( ) Especifique :…………….………………………..Secreciones anormales: Si ( ) No ( ) Especifique:…………………………………………...........Motivo de disfunción sexual Enfermedad: Biológica ( ) Psicológica ( )Usa algún medicamento: Si ( ) No ()

Especifique:………………………………………………………………………………………………………………............Utiliza algún método anticonceptivo: Si ( ) No ( )Especifique:…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al EstrésClase 1: Respuesta post Traumática, Clase 2: Respuestas de afrontamiento; Clase 3: Stress NeuroComporíamentalTristeza y negación a pérdida de familiares: Muerte: Padres ( ) Hermano ( ) Cónyuge ( ) Hijo. ( )Tiempo de fallecimiento:…………………………………………………………………………………..Violencia familiar Física ( ) Psicológica ( ) Sexual ( )Especifique:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..Intento de suicidio: Si ( ) No ( ) Comentarios:………………………………………………………………..………………………………………….Sistema nervioso simpático: Normal ( )Problemas ( ) Signos: Palidez () Bradicardia ( ) Taquicardia ( ) Hipertensión ( )Paroxísca ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros………………………………………….Conducta del lactante: Normal ( ) Inadecuada ( )Signos: Irritabilidad ( ) Nervioso ( ) Inquieto ( ) Flacidez ( )Movimientos: Coordinados ( ) Incordiados ( )

Dominio 10: Principios VitalesClase 1: Valores; Clase 2: Creencias; Clase 3: Congruencias de las acciones con los valores y las creenciasConexiones con: Arte Literatura Retraso en toma de decisiones:Si( ) No ( )Cuestionamiento de valores:Si( ) No ( )Religión:……………………………………..Confía en su líder espiritual: Si ( ) No ( )

Dominio 11: Seguridad y protecciónClase 1: Infección; Clase 2: Lesión física, Clase 3: Violencia; Clase 4: Peligros AmbientalesIntegridad cutánea: Sí () No ( ) Lesiones: Si ( ) No ( )Zonas de presión: Si ( ) No ( ); Catéteres: Periférico Si ( ) No ( )Procedimientos invasivos: Si ( ) No ( )

Especificar transfusión sanguínea y viapereferica de ClNa 9%.Sujeciones: Sí ( ) No ( ) barandas Si ( ) No( ) ;Nivel de conciencia: Escala de Glasgow:…………………………………………………………………………………………………………

Dominio 12: Confort.Clase 1: Confort físico; Clase 2: Confort ambiental; Clase 3: Confort Social Dolor/Molestias: Si () No ( )Especificar Intensidad:…………………………………………………………………………………….Tiempo y frecuencia:..............……………………………………………….Nauseas: Si ( ) No ( )Aceptación del grupo: Si ( ) No ( )Retraimiento: Si ( ) No ()Actividades recreativas: Si ( ) No ( )Relación Social y familiar:………………………………………………………………………............

Dominio 13: Crecimiento y desarrolloClase 1: Crecimiento; Clase 2: Desarrollo.Actividades Psicomotrices en relación con edad:Diagnósticos Nutricionales:Severa ( ) desnutrición global. Leve () moderada ( ) crónica reaguda ( )

Apertura ocular

Respuesta: verbal

Respuesta Motora

(x) 4 Espontánea

(x) 5 Orientado mantienen conversación

(x) 6 Obedece ordenes

( ) 3 A la voz ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el dolor

( ) 2 Al dolor ( ) 3 Palabras inapropiadas.

( ) 4 Se retira

( ) 1 No responde

( ) 2 Sonidos incomprensibles

( ) 3 Flexión anormal.

( ) 1 No responde ( ) 2 Ext Anormal ( ) 1 No responde

Riesgos nutricionales: Obesidad ( )Diagnóstico de desarrollo: Normal ( )Riesgo () Retraso ( ) en motor grueso ( ) Fino ( )Lenguaje normal: Si ( ) No ( ) Comentarios:…………………………………………………...Coordinación: Si () No ( ) Comentarios:.............……………………………………………………………Social-normal: Si ( ) No () Comentarios:…………………………………………………………..Factores de Riesgo: Nutricional () Ceguera ( )Pobreza ( ), lesión cerebral ( ) Enfermedad Mental ( )Adulto: Nutrición: índice de masa corporal:Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( )

Desarrollo:Signos de incapacidad para mantener su desarrolloAnorexia ( ) Fatiga () Deshidratación ( )

1.ORGANIZACIÓN DE DATOS POR DOMINIOS (DATOS

PROBLEMA)

2.Dominio 2: Nutrición

Clase 1 Ingestión, Clase 2 Digestión, Clase 3 Absorción, Clase

4

Metabolismo.

- Cambio de peso durante los últimos 6

meses

(Disminuido)

- Mucosa oral semihidratada.

- Mucosa oral pálida.

- Piel pálida.

ESQUEMADE VALORACIÓN (ANEXO 2)

Datos

Relevant

es

Domin

io /

Clase

Base Teórica

Proble

ma /

Código

Factor

relacio

nado

II. FASE DE DIAGNÓSTICO

DATOS

RELEVA

NTES

DOMIN

IO/

CLASE

DEDUC

CIÓN

PROBLEMA

FACTOR

RELACIONADO

RE

AL

POTEN

CIAL

DETERMIN

ANTE

CONDICI

ONAL

III. FASE DE PLANEACION

PRIORIZACION DE DIAGNOSTICOS SEGÚN

MASLOW Y KALISH

PLAN DE CUIDADOS DIARIO.

IV. EJECUCIÓN:

FECHA / HORA INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

OBSERVACIONES

V. FASE DE EVALUACION

EVALUACION DEL LOGRO DE OBJETIVOS.

VI. ANEXOS