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Traitement de l’accès pernicieux palustre
Julien PASCALClermont Ferrand
DES AR 2 DESC 1Saint Etienne
Juin 2009
Universitéd’Auvergne
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Epidémiologie
En France : 2006 : 5270 cas, 20 décès• 82% à Plasmodium falciparum• 90% viennent de l’Afrique sub saharienne• Age médian : 32 ans, 2 hommes pour 1 femme
En France : sujets non immunisés– Paludisme d’importation– Paludisme autochtone – accidentel (13 entre 98 et
2000) (a proximité aéroport, transfusion, greffe, AES, paludisme congénital)
PALU GRAVE• Incidence : 127 cas en 2006 (= 2 – 3%)• La plupart des cas à P. Falciparum (P Vivax)
Barcus et Al Am J Trop Med Hyg 2007 (indonésie)
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Physiopathologie
• Transmission par l’anophèle femelle, dans les zones tropicales. • Incubation : P Falciparum jusqu’à 2 mois, P vivax jusqu’à 3 ans• Parasite foie, multiplication, éclatement des hépatocytes
parasités, libérant les mérozoïtes dans le sang Hématies• Cytoadhérence :
GR parasités adhèrent / cellules endothéliales Obstruction capillaire jamais complète Neuropalu : récupération quasi complète
• Réponse humoraleRéaction immunitaire avec activation macrophagique et lymphocytes T élévation cytokines pro inflammatoires
• Activation plaquettes et coagulation rares CIVD mais activation P et coagulation
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Clinique
Tout syndrome fébrile chez un voyageur au retour des tropiques est un palu jusqu’à preuve du contraire
• Primo invasion :– Fièvre– Polyalgies (céphalées, myalgies, arthralgies)
– Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée)
– Hépatosplénomégalie (cycle intra hépatique plasmodium)
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Biologie
• NFS : anémie hémolytique, thrombopénie, CIVD
• Iono - cytolyse
• LDH
Bilan spécifique
• Frottis sanguin
• Goutte épaisse
• Antigénémie palustre : HRP2 et pLDH
• PCR
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Paludisme grave
Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007
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Paludisme grave – Facteurs pronostiques
• Facteur pronostiques :» Coma» Etat de choc» DRA» Acidose métabolique
(anémie, dysfonction mitochondriale, convulsions répétées, choc septique)
• Moins pronostiques :» Insuffisance rénale» Hyperparasitémie» Saignement
• Non pronostiques :» hypoglycémie» anémie» convulsions» hémoglobinurie (très rare dans le palu d’importation (forme hyperparasitaire)
Van genderen et Al J Travel Med 2005
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Paludisme grave
Quand hospitaliser en réanimation?
• Au moins 1 facteur diagnostique de palu grave
• Terrain : – Age– co morbidités– femme enceinte
(risque +++ d’œdème pulmonaire et d’hypoglycémie)
Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007
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Palu grave - traitement symptomatique
Neurologique Diagnostics différentiels : hypoglycémie - méningite – méningo encéphalite
• Coma: Prévention des ACSOS, osmothérapie si oedème• Imagerie pendant neuroPalu : très souvent normale• PIC CI du fait du risque hémorragique DTC• Convulsions : BZD en prévention secondaire (Fosphénytoïne Ci)
Cardiovasculaire• Hypovolémie (fièvre, vts, diarrhée)• Dysfonction myocardique rare • PEC idem / Choc septique • Profil hémodynamique hyperkinétique (sepsis like) NA• Infection bactérienne dans 30 – 50% ce d’autant que PEC initiale en
zone endémique….
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Palu grave - traitement symptomatique
Respiratoire• Œdème pulmonaire lésionnel
pneumopathie bactérienne, d’inhalation, surcharge• Ventilation : SDRA like
HépatiqueInsuffisance hépatocellulaire aigue induite par palu rare (hépatite virale aigue)
Néphrologique• NTA : hémolyse, hyperviscosité sanguine (déshydratation) EER• Atteinte glomérulaire rarissime
Hémato• CIVD PFC• Thrombopénie (lyse intravasculaire, séquestration splénique) : même profonde,
risque hémorragique faible CPA si P < 10 – 20 000 / mm3• Anémie : souvent d’emblée chez l’enfant, chez l’adulte,
rechercher une rupture de rate, une fièvre bilieuse hémoglobinurique
Planche et Al. Curr Opin Infect Dis 2005
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Palu grave - traitement symptomatique
• Exsanguinotransfusion, diminue la parasitémiePas d’argument qui en justifie l’utilisation (Grade C)
• Corticoïdes : non recommandés (Grade A)• Chélateurs du Fer :
Smith et Al. Cochrane database 2000 : NSgnificatif• NAC • Cyclosporine A : pas d’effet sur la mortalité • Anti TNF α
Relation taux de TNF α et pronostic– Résultats discordants :
• gambie : augmente les séquelles neuro • Thailande : amélioration rapide
• EPO : Efficacité dans le neuropalu chez le ratpas de données chez l’homme, à voir …
Watt et Al. Q J Med 2002
Grau et Al. Immunology 1987
Kwiatkowski Q J Med 1993
Van Hensbroek et Al. J Infect Dis 1996
Looareesuwan et Al. Am J Trop Med Hyg 1999
L. Mathon et Al AFAR 1999
Riddle et Al CID 2002
Kaiser et Al CID 2006
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Traitement anti malarique
Quinine IV (72h IVSE, puis relai per Os si possible (IV = Per os), 7jours TTT) pas de risque abortif chez la femmeElimination rénale 20%, hépatique 80%
• Dose de Charge (16 mg/kg en 4h, dilué dans G5 ou G10%) dose max = 1500 mg
• Dextros horaires • DC Contre indiquée si :
traitement curatif par quinine, traitement par méfloquine, FBH, Qtc > 25% normale
• Surveillance +++ si :Sujet agé, Cardiopathie, hypokaliémie, Association / médicament allongeant le QT
PUIS
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Traitement anti malarique - quinine
• 24 mg / Kg en 24h, à débuter 4h après la fin de la dose de charge (dose max = 2000 mg / j)+ perfusion G5% - G10% (Quinine hypersécrétion d’insuline) Dextro / 4h
Surveillance• Patient scopé• ECG Quotidien (arrêt quinine si TdR, TdC, allongement QTc > 25%)• Surveillance glycémie (horaire pendant DC, /4h pendant IVSE)• Dosage quininémie quotidienne pendant les 72 premières heures
(objectif 10 – 12 mg / L)Cardiotoxicité quand quininémie > 15 – 20 mg / L
• Parasitémie : surveillance jusqu’à négativation (peut augmenter pendant les 24 1ères h (schizonticide)
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Traitement anti malarique
Dérivés de l’artémisine (artémether – artésunate)= schyzonticide d’action plus rapide / quinine, meilleure tolérance
• Métaanalyse Trans R Soc Trop Med Hyg 2001 arthémeter / quinine : NS / mortalité, durée coma, séquelles neuro, durée fièvre
• Hien et Al NEJM 1996: en zone endémique (vietnam : traitements équivalents, supériorité NS artéméter)
• En France : en ATU chez l’adulte : arthémeter : 3.2 mg/ kg à J1, puis 1.6 mg / kg / j jusqu’à J7– Allergie / quinine– Fièvre bilieuse hémoglobinurique– Troubles de conduction– Retour d’une zone de quininorésistance
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Traitement anti malarique
• Autres antibiotiques = parasitoSTATIQUES, ne jamais utiliser seulsN’utiliser uniquement si suspicion de souche de sensibilité diminuée / quinine (jungle, asie du sud est, amazonie, extrême orient)
• Doxycycline et clindamycine contre indiqués chez la femme enceinte erythromycine
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Traitement antimalarique chez l’enfant
Quinine : • pas de dose de charge : risque ++ de cardiotoxicité et
d’occulotoxicité chez les nourrissons)• 24 mg / kg / j dans G5% patient scopé• Quininémie à H24 traitement, relai per os, durée = 7 jours
Dérivés de l’artémisine : que des essais en zone endémique
• recommandation de l’OMS : Quinine = D.A. (grade A) World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000
• Demi vie courte Risque de rechute relais par méfloquine (action synergique in vitro)
Wilairatna Am J Trop Med Hyg 2000
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Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Piège diagnostic et thérapeutique car PEC thérapeutique très différente / palu grave
Clinique• Fièvre• Hémoglobinurie après prise d’amino alcool
(quinine, halofantrine, méfloquine, lumefantrine)• Hémolyse intraVasculaire (par P Falciparum et aminoalcools)• Anémie Hb < 5 g / dL• P < 80 000 / mm3• LDH > 4000• Parasitémie basse
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Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Traitement• Quinine contre indiquée car entretient et aggrave l’hémolyse
• Traitement anti parasitaire :– Proguanil – atovaquone = malarone ®
ou– Sulfadoxine – pyrimethamine = fansidar ®
• Traitement symptomatique– Transfusion (peu efficace et mal toléré - hémolyse immédiate)– Corticothérapie.. ?– Traitements symptomatiques (EER – VAM)
• Informer du risque de récidive et contre indication absolue aux aminoAlcools
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Merci…