traits de personnalité du patient douloureux...
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Traits de personnalité du patient douloureux chronique
SMSTO 3/4/15
H. Champagne1, G. Airagnes1, D. Tripodi2.
1U.F. de psychologie médicale et psychiatrie de liaison, Hôpital Européen Georges Pompidou
2Service de Maladies Professionnelles, CHU de Nantes
« Celui qui craint la douleur souffre déjà de ce qu’il craint.» Montaigne
PLAN
• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression
• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur
– Neuropsychologie– Modèle peur évitement
• Possibilités thérapeutiques
Plan
• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression
• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur
– Neuropsychologie– Modèle peur évitement
• Possibilités thérapeutiques
Trouble somatoformeSomatisation :
Expression d’une souffrance intrapsychique ou psychosociale dans un langage de plaintes
corporelles suivie d’une consultation médicale (Lipowski, 1988)
• Niveau significatif de retentissement du trouble (souffrance psychique, altération du fonctionnement socioprofessionnel)
• Non imputabilité du trouble à un autre trouble mental caractérisé
• Participation psychologique à l’étiopathogénie du trouble (trouble sous-jacent de la personnalité, facteurs de stress, situation conflictuelle repérables)
Trouble somatoforme
• Trouble de conversion• Trouble somatisation• Trouble somatoforme indifférencié• Trouble somatoforme non spécifié• Syndrome de fatigue chronique• Trouble douloureux• Fibromyalgie• Plaintes douloureuses focalisées médicalement
inexpliquées
Trouble de conversion
• Un ou plusieurs symptômes ou déficits touchant la motricité volontaire ou les fonctions sensitives ou sensorielles
• suggérant une affection organique• Facteur de stress déclenchant• Souffrance significative et altération du
fonctionnement social• ≠ trouble factice et simulation
Fibromyalgie• = syndrome polyalgique idiopathique diffus
• Syndrome douloureux musculo-squelettique d’évolution chronique sans explication lésionnelle
• Points douloureux bilatéraux et axiaux, multiples, provoqués par une pression modérée sur divers sites musculaires ou tendineux
• Femme d’âge moyen
• Facteurs de stress quotidiens retrouvésLe plus souvent : stress professionnel (Kivimäki, journal of psychosomatic research 2004)
Fibromyalgie et trauma
• 55 sujets avec PTSD => 49% FM• 20 sujets avec SDM => 5% FM• 49 sujets contrôles => 0% FM
(Amital, Journal of Psychosomatic Research 2006)
•FM ↔ abus sexuel dans l’enfance • Abus sexuel dans l’enfance ↔ dérégulation de la réponse au stress
(Lee, Developmental Review 2010)
Etat de Stress Post-Traumatique (ESPT)
• Évènement traumatique confrontant au réel de la mort• Temps de latence de durée variable• 1 à 3 mois après le trauma
– Symptômes psychiques : répétition, évitement, hypervigilance (irritabilité, colère), troubles du sommeil, anxiété, troubles cognitifs, dépression
– Réactivité neurovégétative : ↗FC, ↗FR, pâleur, sueurs, contraction algique des viscères abdomino-pelviens
– Troubles corporels : ● Troubles somatoformes : asthénie, algies, paralysies transitoires● Troubles psychosomatiques : blanchiment des mèches de cheveux,
calvitie généralisée, poussée de psoriasis, déclenchement de diabète, dysthyroidie, troubles du rythme
Douleur et dépression
Question de la « dépression masquée » :
Douleurs chroniques = syndrome dépressif occulté par des plaintes somatiques ?
Douleur et dépression
• Patients douloureux chroniques : – prévalence élevée d’insomnie ou d’asthénie– dans la norme pour la tristesse, l’estime de soi et la culpabilité
(Fauchère, 2007)
• 20 à 50% des patients atteints de douleurs chroniques présentent un SDM
(Sharp, 2005)
• 50% des patients avec SDM se plaignent de douleurs chroniques(Demyttenaere, 2006)
• Qui de la poule ou de l’œuf ?
Douleur et dépression
• Plaintes douloureuses plus nombreuses, de plus forte intensité et de plus longue durée chez déprimé (Bair, 2003)
• Un patient déprimé a un RR > 2 de lombalgie (Croft, 1995)
• Le pronostic de la dépression est moins bon lorsqu’elle est associée à des douleurs chroniques (Kroenke, 2008)
• Avec un risque suicidaire doublé (Tang, 2006)
Plan
• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression
• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur
– Neuropsychologie– Modèle peur évitement
• Possibilités thérapeutiques
Alexithymie
• Difficulté à identifier et à distinguer les états émotionnels d’autrui
• Difficulté à verbaliser les états émotionnels à autrui• Vie imaginaire réduite• Modèle de pensée tourné vers les aspects concrets
de l’existence au détriment de leurs aspects affectifs, ou « pensée opératoire »
• N’est pas pathologique en soi
(Taylor, Bagby et Parker, 1997)
Alexithymie ↔ Douleur chronique• 68 femmes FM
• 19% d’ALX
• Associée à :– Faible tolérance à la douleur induite par le froid– Évaluation affective élevée de la douleur– Scores élevés d’anxiété trait et d’hypochondrie
• => lien entre Alexithymie et plaintes hypocondriaques
Rimasson, AMP 2011. Heber et al.
Tests psychologiques et fibromyalgie• MMPI-2. Hc, Hy, D : FM > PR
(Wolfe, Arthritis Rheum 1984. Ahles, Arthritis Rheum 1984.)
• NEO-PIR. ↗ Névrosisme (Epstein, Psychosomatics 1999)
• DSM IV. N= 30 (Rose, Press Med 2009)
– Trouble Axe 1 : ● 46,7% SDM● 36,7% dysthymie● 46,7% risque suicidaire,● 40% anxiété généralisée,● 20% tr panique,● 16,7% agoraphobie,● 13,3% TOC,● 10% phobie sociale,● 3,3% SSPT complet● 3,3% OH
– Au moins un trouble de l’Axe 2 : 46,7%
– 2 à 3 fois plus malades que la population générale, mais pas de profil particulier !
Plan
• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression
• Profils de personnalité
• Aspects psychologiques de la douleur– Neuropsychologie– Modèle peur évitement
• Possibilités thérapeutiques
Psychologie de la douleur dorsale chronique
• N=475 soldats• postes à haut risque de douleurs dorsales
Profil de personnalité de ceux qui ont eu des douleurs dorsales dans les 12 mois :• ↘ Recherche active de solutions• ↗ Impulsivité, négligence de soi• => ↗ retentissement fonctionnel des douleurs dorsales
chroniques
Shaw, Feuerstein et al. Pain 2001.
• Des profils psychologiques différents de la réponse à la douleur
• Nécessité de proposer des stratégies thérapeutiques ciblées qui tiennent compte des différentes stratégies d’ajustement des sujets à la douleur
Love, Pain 1987.
Intégration multidimensionnelle de l’expérience douloureuse
• Somatosensorielle : – Intensité– Localisation– Type
• Affective :– Peur/évitement– Caractère désagréable
• Cognitive :– Attention– Mémoire
• Préparation ou inhibition de la réponse motrice
Plan
• Pathologies associées– Troubles somatoformes– Stress post-traumatique– Dépression
• Profils de personnalité• Aspects psychologiques de la douleur
– Neuropsychologie– Modèle peur évitement
• Possibilités thérapeutiques
PISTES THERAPEUTIQUES
• But : Diminuer le retentissement fonctionnel de la douleur et non l’intensité de la douleur elle-même
• Toujours rechercher des traits psychopathologiques susceptibles d’interagir avec la plainte douloureuse et son retentissement
Pistes thérapeutiques
• Respecter et légitimer la plainte• Elargir la plainte, aborder la souffrance• Offrir des approches spécifiques• Référer sans rejeter• Renforcer le lien Rentsch et al. Douleurs chroniques et dépression: un aller-retour ? Rev Med
Suisse 2009
TCC Utilisation des TCC validée
dans la prise en charge de la douleur chronique(Engel 1996, Mayer and Gatchel 1988)
N=54 (Woby, European Journal of Pain 2003)
Protocole :5 séances de 3h30 : 1x/sem pendant 4 sem et 1 à huit semaines Groupe de 7 patients
Exercices : assouplissement et renforcement musculaireEducation :
● Sur l’importance physique et psychique de l’activité (Vlaeyen)● Sur la description médicale de la douleur et du rôle du
traitement (Waddel, 1987)
Objectifs : reprendre une activité qui avait été abandonnéeRésultats : Pas de changement de l’intensité de la douleur mais
réduction du retentissement fonctionnel
Antidépresseurs
Elévation du seuil de la douleur + action antidépressive
(Bair, 2003)
• Intérêt de switcher les sujets déprimés partiellement et non répondeurs au IRS par des IRSNa
Traitements…?• Psychoéducation avec utilisation du modèle
transactionnel de Lazarus (identification des séquences situation-émotion-cognition)
• Médicamenteux : étifoxine
• Pychothérapeutique : TCC , Mindfullness (Schmidt, Pain
2011), médiation corporelle, psychothérapie analytique ?
• rTMS
En conclusion• Dimension psychologique à prendre en compte
systématiquement • Liens étroits avec la dépression et les pathologies
post-traumatiques• Pas de profil psychologique particulier mais
prévalence élevée de troubles de la personnalité (singularité de chaque patient)
• Peur liée à la douleur peut entraîner un déconditionnement et une désinsertion socio-professionnelle
• Clinique multidisciplinaire
En conclusion
• Intérêt majeur de la médecine personnalisé– Adaptation des programmes de rééducation
suivant le diagnostic et le profil de la douleur (intensité, FABQ)
• Rôle fondamental du retour à l’emploi– Visite de pré-reprise– Reprise de travail = facteur de bon pronostic dans
l’amélioration au long cours