transforming care - sessió innovació

Dr. Ramon Morera i Castell

Barcelona, 21 de gener de 2013

Transforming CareExperiències d’èxit de transformació

De l'atenció a la malaltia crònica a l'atenció integral del

pacient: la diabetis com a model


ÍNDEX

A propòsit d’un cas: “la RAP i la DM T2”– Magnitud– Lliçons apresses

• L’envelliment i la cronicitat, repte pel sistema sanitari

– Magnitud– El paper de l’Atenció Primària– Conclusions


La RAP i la D. Mellitus T 2


Ja estava descrita als papirus dels antics egipcis

La diabetis és la malaltia crònica més prevalent del món

Està molt relacionada amb els accessos del benestar: dieta, obesitat i falta d’exercici


Al món, en la població entre 20 i 79 anys, la prevalença és de 8,3%

Es calcula que hi ha un 4% més sense diagnosticar

La prevalença a Espanya és del 8,1%

Atlas mundial de diabetes www.idf.org


La prevalença de la DM registrada a l’e-CAP 7,6% (homes 8,3%; dones 6,9%)

Es calcula que la Diabetis consumeix l’11% de la despesa sanitària mundial en adults


Tendència Diabetis als EEUU

Mokdad AH, et al. JAMA 282:16, 1999, and 286:10, 2001.

1990 1995 2001

No Data <4% 4%-6% 6%-8% 8%-10% >10%


5,66,4

5,5

7,56,1

10,3 9,8 10,2

14,7

11,312,6 13 13,2

14,8

10,2

0

2

4

6

8

10

12

14

16

DM TIPO2 EN ESPAÑA: ESTUDIOS LOCALES.

Prevalencia acorde con fecha de publicación

Valdes S, Rojo-Martinez G, Soriguer F. Med Clin (Barc) 2007; 129: 352-5


Prevalencia de diabetes y trastornos relacionados en España. Estudio

[email protected]

Prevalencia % IC 95 %

Total DM 13,8 12,8 - 14,7

DM conocida 7,8 7 – 8,6

DM ignorada 6 5,4 – 6,7

Intolerancia glucosa 9,2 8,2 - 10,2

Glucemia basal alterada 3,4 2,9 - 4

ITG + GBA 2,2 1,7 - 2,7Ajustado por edad, sexo y población

Soriguer F, Goday A et al. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93. Epub 2011 Oct 11. Disponible en http://www.springerlink.com/content/r7t77887l0v53001/


“En los EEUU, en las próximas 24 horas, habrá 4.100 personas más diagnosticadas con diabetes, 230 amputaciones, 120 pacientes que empiezan con fallo renal y 55 nuevos ciegos debidos a su diabetes 2”

Empantanados- Rafael Bengoa*

Article disponible a www.RISAI.org


La Reforma de l’AP


La RAP

• Es van transformar el serveis sanitaris d’AP en profunditat per una decisió política.

• Va significar apostar per enfortir i reorganitzar els Centres i Serveis comunitaris, però sense canvis en els Hospitals.

• Es van establir clars objectius de salut• Es van impulsar els lideratges de professionals

de l’AP.


Resultats de la RAP

Disposem (o disposàvem) d’una de les AP millors del món

Elevadíssim nivell de satisfacció dels usuarisBaix costBons resultats, en relació al que s’esperava

quan es va dissenyar.Amb capacitat d’adaptar-se a nous reptes.


Situació de la DM avui


Situació DM a CatalunyaEstudi eControlDM_AP


Situació DM a CatalunyaEstudi eControlDM_AP – Resultats més destacats

79,6% té una HBA1c < 8%

Només el 5% presenta valors > 10%



Factors de risc

45,4% són obesos (IMC > 30)16% fumadors, 20 % ex-fumadors61% < 200mg/dl de colesterol total. 67% CLDL < 130mg/dl64% valors PA < 140/90



Complicacions:

5,8% tenen retinopatía diabètica1,8% macroalbuminúria20% IRC, però només l’1,2% és severa18,4 % complicacions macrovasculars (11% CI, 6,5% malaltia cerebrovascular, 3% arteriopatia perifèrica)


LLIÇONS apresses

• Processos de transformació en profunditat de l’AP són possibles.

• Els avanços substancials sobre el sistema sanitari són bons.

• Els resultats sobre les persones que desenvolupen una DM a Catalunya són espectacularment bons:

– En nivell de diagnòstic– Bon control


L’envelliment i la cronicitat


ESPERANÇA DE VIDA (EV) A EUROPA

Font: Informe OCDE 2010

• 1980 era de 72 anys el 2007 78 a (74,3 H 80,8 D)

• L’EV als 65 anys també ha augmentat considerablement (15,9 H, 19,5 D)

• L’EV amb bona salut 61,3 (60,1 H, 61,3 D)• Als 65 anys EV amb bona salut (8,4H 8,1 D)• Les dones viuen més però amb menys salut


Països amb major envelliment

Fuente: N.U.: World Population Prospects: The 2006 Revision. N.U., consulta en mayo 2008

Población mayor 65 años


Co-morbilitat i major utilització de serveis At Primària i Atenció domiciliària

Mitja visites per persona

Font: Medical Expenditure Panel Survey, 2006

1,4

3,2

4,9

6,7

8,8

12,4

0,1 0,72,2

4,0

6,8

11,3

0

3

6

9

12

15

0 1 2 3 4 5+Nombre malalties cròniques

Visites APVisites Atdom


Cálculo hospitalizaciones urgentes por problema salud x 100.000 hab.

EPOCInsuficiencia Cardiaca

Asma

HTA


Els factors de risc CANVIEN!

• El consum de tabac s’ha reduït a pràcticament tot Europa (Suècia i Islàndia han aconseguit passar del 30 % 1980 al 18 % actual)

• L’obesitat va en augment anualment: 15,5% dels europeus són OBESOS i un 50% dels adults són obesos o tenen sobrepès.

Font: Informe OCDE 2010


En relació als professionals de la salut

• A Europa, el nombre de metges hospitalaris està augmentant ràpidament per sobre del de metges de família

• En general, havia un baix nombre d’infermeres (excepte alguns països) però està augmentant en tots els països


Dades econòmiques


La despesa sanitària mai ha estat tan elevada a Europa!Cada any representa un percentatge superior de les rentes nacionals (OCDE 2010)

1998 PIB / sanitat 7,3 % 2008 PIB / sanitat 8,3 % (6% - 10%)

Per càpita Nord i Oest d’Europa entre 2500-3500 euros


OCDE. Informe Salut 2012


El repte de la cronicitat


0.10

Fuente: Analysis of British Household Panel Survey

0.00

0.10

0.20

0.30

0.40

0.50

0.60

0.70

0.80

0.90

1.00

0.00 0.20 0.30 0.40 0.50 0.60 0.70 0.80 0.90 1.00

Proporción de pacientes ingresados

Pro

porc

ión

día

s h

osp

italitz

ació

n a

cu

mu

lad

os

Análisis situación en el NHS británico

10% pacientes ingresados suman un 55% días hospitalitzación



“Algunos pacientes consumen gran parte recursos”


Relación comorbilidad y costes hospitalarios

Personas con 5 ó más enfermedades crónicas tiene un coste 25 veces mayor que si no tuviese ninguna enfermedad crónica

Número enfermedades crónicas

Gast

o h

osp

itala

rio p

or

cáp

ita

Fuente: Medical Expenditure Panel Survey. EE.UU. 2004

X 25


El pes de l’ICS al sistema sanitari

• L’ ICS prové quasi el 79 % de la xarxa d’AP

• El 31 % del pressupost del CatSalut al 2004• El 21 % al 2012 • I, a demés, ara la pressupostació no és finalista

per l’AP


Rafael Bengoa

Conseller de Sanitat i Consum del País Basc, Ex-Director de l'Observatori Kroniker, expert en sistemes sanitaris i responsable del programa mundial de malalties cròniques de l'OMS)


HOY• El paciente aparece • El paciente es tratado • El paciente es dado de alta • El paciente desaparece de la pantalla del radar

CÓMO HA DE SER• El paciente aparece o se busca • El paciente es tratado por equipo multidisciplinar • El paciente es dado de alta con un tratamiento y plan preventivo • El paciente es activo y recibe apoyo continuo del sistema • El paciente es socio-sanitario • El paciente continua en la pantalla del radar con monitorización remota y su historia clínica electrónica

Fuente: R. Bengoa (Observatorio Kroniker)


Model predictiu

Dr. Ramon Morera i Castell http://gestioclinicavarela.blogspot.com.es/


Atenció als crònics: reflexions de Wennberg

Professor of Community and Family MedicineProfessor of The Dartmouth Institute


El cuidado de las personas con enfermedades crónicas representa más del 75% del gasto en salud. Como las enfermedades crónica progresan, la cantidad de atención prestada y los costos asociados con este cuidado aumentará dramáticamente.

Atenció als crònics: reflexions de Wennberg


La confiança cega en la medicina hospitalària no funciona per als malalts crònics

Es considera que Medicare gasta el 32 % del seu pressupost en les factures dels ingressos hospitalaris repetits, durant els dos darrers anys de vida dels pacients crònics. Si bé és cert que aquesta sobreactuació dels hospitals pot afegir alguns dies de vida als pacients crònics, la pregunta és amb quina qualitat i amb quin patiment... i a quin cost.


• Si no es fa res, la tendència a augmentar els ingressos hospitalaris és imparable

• Llei de Sutton: Si estàs interessat en estalviar diners, no tinguis cap dubte que és als Hospitals on els trobaran.

• Cal arrenglerar objectius assistencials entre hospitals i serveis comunitaris, i això només es pot aconseguir mitjançant la coordinació o la integració de serveis


• L’ ús inapropiat dels llits d’hospital empitjora l’experiència de final de vida dels malalts.

• A Califòrnia el 30 % de pacients crònics moren a la UCI (o a l’Hospital després de un ingrés en UCI ). A Minessota un 14 %.


L’Atenció Primària

Una flor d’avui és massa just per l’endemà….


Longitudinalitat versus especialització

Starfield B. Is primary care essential? Lancet. 1994: 344(8930):1129-33.


Starfield B. Lancet 1994

Més orientació APMillors resultats

en salut i satisfacció


Starfield B. Lancet 1994

Más orientación APMenos costes


Característiques AP B. Starfield

Longitudinalitat

Accessibilitat

Coordinació

Integralitat



La longitudinalitat és el seguiment dels diferents problemes de salut d’un pacient per al mateix professional.



Aquest terme tendeix a confondre amb la continuïtat, que és el seguiment pel mateix professional d'un problema específic del pacient. En sentit estricte la continuïtat no és un element característic de la medicina familiar ni exigeix una relació personal mèdic-pacient estable, ja que amb bons registres (història clínica, informes) es poden concatenar els esdeveniments d'atenció d'un episodi de malaltia.


No obstant això, la longitudinalitat precisa, a més de registres de qualitat, mantenir una estabilitat personal en el temps i en l'espai de la interrelació metge-pacient en el seguiment dels seus problemes de salut, que difícilment poden oferir l'atenció especialitzada o els serveis de urgència



La Longitudinalitat s’associa a:

•menys utilització serveis•més prevenció•assistència més apropiada•millor identificació del problemes dels pacients•menys hospitalitzacions•menors costos


• Cobertura universal de la població.

• Organització en Equips d’AP (EAP) que inclouen: (metges de família, pediatres, odontòlegs, infermeres, treballadors socials, personal administratiu)

• Serveis de suport a AP: Serveis de Salut Mental, Serveis d’Atenció a la salut sexual i reproductiva, Unitats de diagnòstic radiològic, Serveis de Rehabilitació i Laboratoris d’anàlisis clínics.


Odontòlegs

Especialistes Salut Pública

Especialistes Salut Mental

Farmacèutics comunitaris

Pediatres

Especialistes Salut Laboral

Fisioterapeutes

Treballadors SocialsLlevadores

Logopedes

Metge de Família Infermera

Auxiliar d’infermeria Administratiu sanitari

Equip de salut

Especialistes clínics

Els professionals de la comunitat

Equip PADES

Podòlegs

Odontòlegs

Professionals transport sanitari

Dietistes - Nutricionistes

Òptics - Optometristes


CLAU per l’èxit en la recerca de l’eficiència del sistema.

El gran objectiu ha de ser: aconseguint com a mínim els mateixos nivells de qualitat,

que el pacient crònic no precisi de l’hospital.


Atenció Primària: atenció a la persona

Atenció Hospitalària: atenció a la malaltia


Networking• Networking

Serveis Socials - Hospitals – AP – Salut Pública - Ajuntaments


Treball en xarxa (networking)

• Pensar conjuntament

• Comunicar-se

• Compartir objectius

• Buscar sinèrgies de les accions

• Plantejar nous projectes, creant subgrups de treball específic,

coordinant tots els temes de salut de la ciutat.

• Avaluar els resultats.


Per a això cal ....

Seguir un full de ruta clar.

Que passi per:


Per a això cal ....

• Recuperar i recolzar els lideratges a l’AP

• Paradoxal amb la situacio actual.


Claus asssitencials

• El pacient ha de tenir molt clar que el seu MF i la seva Infermera són el referent per tots els seus problemes de salut. I que el paper d’altres especialistes o serveis és de consultoria o suport temporal.


Claus asssitencials

• Equipament bàsic i capacitat diagnòstica.


La polimedicació

Referència clara del MF de tota la prescripció d’aquests pacients


Claus assistencials• Formació continuada en l’abordatge

de les patologies cròniques i en els síndromes geriàtrics. Sessions clíniques al CAP essencials!


Claus assistencials

• Experts/consultors interns en EAP

• Plantilla de l’EAP i distribució de càrregues assistencials segons càrrega de morbilitat de la població.


Claus assistencials• Amb objectius assistencials clars, aprofitar les

oportunitats de les TIC.

• Continuar i aprofundir amb el desplegament de HCCC, obrint un canal de comunicació entre professionals.


Substitució: tot el que pugui ser realitzat al centre de salut que no es faci a l’hospital.

Ramon Morera


Claus assistencials

• “Ingrés” en domicili, per equip de professionals de l’EAP donant suport als professionals de referència del pacient.

• Potenciar els CUAP com a centres de suport al EAP amb atenció telefònica 24 hores.


El pacient


Entendre i atendre la persona des d’un punt de vista INTEGRAL (valors, emocions, entorn ...)


El pacient...

• Una de les grans claus d’aquest procés d’innovació és empoderar al pacient.

• Tenir com objectiu “recolçar/capacitar al pacient, perquè tingui més capacitat d’atendre la seva necessitat en salut”


Principi ètic d’Autonomia (Jurament hipocràtic)

• Coneix i consciencia de les seves malalties i és capaç de prendre mesures per la seva autocura

• Participació en les decisions• Autoconfiança• Dignitat i respecte• Coneix els signes i símptomes d’alarma i sap cóm

actuar


AUTONOMIA

AUTOMEDICACIÓ

La infermera

Pacient expert

Fòrum clínic


Fòrum clínic


Què comporta pels professionals

• Un nou àmbit de coneixement del que no podem inhibir-nos.

• Tenen tantes oportunitats els avenços tecnològics, que els professionals que treballem en els serveis de salut no ens podem quedar al marge.


Els hospitals


Els Hospitals• Objectius d’integralitat de l’atenció (rutes...

coordinació a l’alta, ...)

• Racionalitzar els criteris d’ingrés des de URG.• Reduir el temps d’internament

• Potenciar la tasca de suport a l’Atenció en la comunitat (consultoria, accessibilitat...)– De la CCEE a la consultoria...

• Suport diagnòstic a l’AP


El conjunt del sistema


Innovació

Innovació orientada als objectius.

Atenció integral vol dir objectius compartits amb sistema de contractació que ho estimuli (CatSalut) i sistemes d’informació orientats als objectius.

Potencia HCCC i la comunicació entre professionals.


Pacte d’accessibilitat i resolució


Departament de Salut i CatSalut

LIDERATGE en aquest procés.Amb il·lusió ¡ però de la bona

• Implantació Pla de Salut• Modificació ja ¡¡ del contracte

CatSalut-proveïdors• Assignació pressupostaria a l’ICS

finalista per AP


• Finançament capitatiu ajustant riscos• Capacitat de compra de serveis per

AP• Incentivació d’objectius compartits

enfront la cronicitat• Preservar el model Gatekeeper

Evolució del contracte CatSalut avançant en:


Conclusions


• La resposta a les necessitats de salut del pacient geriàtric i crònic complex, passa per l’atenció centrada en la persona més que en la malaltia.

• Imprescindible un lideratge polític clar, en relació al paper de l’AP en aquest procés


• El sistema ha de ser conscient de l’enorme potencialitat de l’AP en base a la seva flexibilitat i capacitat d'eficiència, i al nivell de satisfacció que genera als usuaris

• L’Atenció primària d’avui no ens serveix donat el model organitzatiu actual i el baix nivell de lideratge

• La millor resposta al repte de la cronicitat i a la millora de l'eficiència del sistema es basa en un procés profund d’innovació tant a l’AP com a hospitals.


• Per a què recaigui en els professionals d’AP la responsabilitat sobre l’atenció als pacients geriàtrics i crònics complexes, s’han de produir una sèrie de canvis: ORGANITZATIUS i ASSISTENCIALS

– Amb els Hospital, Objectius compartits i una estrategia per tirar-los endavant

– Fer-ho amb la implicació del conjunt dels professionals


www.transformingcare.net

Twitter: ramonmoreraBloc: ramonmorera.com

Moltes gràcies

transforming care - sessió innovació

Health & Medicine