ÍNDICE

Introducción………………………………………………………………….....….pág 3

Historia del trastorno………………………………………………………………pág 7

Etiología…………………………………………………………………………….pág 11

Epidemiología………………………………………………………………………pág 12

Cuadro clínico………………………………………………………………………pág 13

Diagnóstico…………………………………………………………………...…….pág 16

Diagnóstico diferencial…………………………………………………………….pág 19

Tratamiento…………………………………………………………………………pág 21

Pronóstico…………………………………………………………………………..pág 22

Caso clínico…………………………………………………………………………pág 23

Conclusión…………………………………………………………………………..pág 25

Bibliografía…………………………………………………………………………..pág 27

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INTRODUCCIÓN:

En cuanto a personalidad y trastornos de la personalidad, No pretendemos agotar el problema definitorio de estas dos expresiones, aunque nos ocuparemos a continuación de estas cuestiones definicionales; por lo que se refiere a personalidad el lector puede acudir a distintos manuales (Pervin, 1990; Pelechano, 1993). Con el fin de fijar posiciones, en el caso de la personalidad esencialmente existen dos alternativas muy claras en la psicología contemporánea. En la primera se identifica como personalidad aquella parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos (repárese que coherencia no quiere decir que sea la misma respuesta, estereotipada o machaconamente aplicada en situaciones distintas), dejando fuera de esa consideración lo que sea situacional, reactivo-diferencial ante situaciones distintas; además, cuando se habla de personalidad nos referimos a formaciones psicológicas integradas, con niveles de organización y jerarquización. En la segunda línea de pensamiento, por personalidad se entiende todo aquello que identifi ca al ser humano individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las motivaciones, creencias y concepciones del mundo. Un ejemplo del primer modo de pensar lo representa la aportación de H. J. Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1985); un ejemplo del segundo, J. Royce (Royce y Powell, 1983) y Pelechano (1973, 1996, 2000). Nuestro propio posicionamiento teórico se encuentra en el segundo polo, con unas diferencias muy notables respecto a Royce; el sistema conceptual y clasifi catorio de la psicopatología por lo que se refi ere a los trastornos de personalidad está situado en la primera de las opciones, si bien no en un modelo dimensional sino categorial, aunque resulta muy difícil de mantener dentro de un modelo científico de personalidad.

Un trastorno de la personalidad es un patrón permanente e inflexible de experiencia interna y de comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o perjuicios para el sujeto. Los trastornos de la personalidad están reunidos en tres grupos que se basan en las similitudes de sus características. El grupo A incluye los trastornos paranoides, esquizoide y esquizotípico de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer raros o excéntricos. El grupo B incluye los trastornos antisociales, límite, histriónico y narcisista de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer dramáticos, emotivos o inestables. El grupo C incluye los trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la personalidad. Los sujetos con estos trastornos suelen parecer ansiosos o

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temerosos. Es frecuente que los individuos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la personalidad pertenecientes a grupos distintos.

El trastorno de la personalidad por dependencia es un patrón de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva necesidad de ser cuidado. Las personas con ese trastorno no pueden tomar una decisión por ellas mismas. Todos sus actos son consultados y necesitan la aprobación de los otros. Son personas muy pasivas cuyas acciones están dirigidas a retener a las personas que las rodean. No expresan sus opiniones, desacuerdos o sentimientos para conseguir su objetivo. No toman decisiones y permiten que sean los otros que asuman la responsabilidad. Siempre están pidiendo consejo y logran encontrar alguien que constantemente decida por ellos. La falta de confianza en sí mismos hace que les dificulte el iniciar relaciones o proyectos que no sean aceptados por los demás. Son capaces de someterse a abusos o situaciones desagradables a cambio de compañía. La necesidad de sr protegidos los lleva a sentirse desamparados cuando están solos, ya que se sienten incapaces de cuidarse a sí mismos. Se consideran ineptos y tienen una autoestima baja. Las críticas las toman como prueba de su incapacidad y se perciben débiles e incapaces de sobrevivir si son abandonados.

En principio, la definición y clasificación de los trastornos de personalidad se presenta como fruto de un «acuerdo» alcanzado tras una «profunda revisión de la bibliografía publicada y la praxis profesional», aunque a nivel empírico sucede que el pacto es sistemáticamente atacado desde casi todos los frentes y se termina aceptando «como solución de compromiso» una cierta nomenclatura que no se corresponde con los resultados que se obtienen y, como acabamos de ver en el párrafo anterior, que puede llevar consigo defectos graves de forma y fondo y, por ello, dificultades insalvables a la hora de obtener una comprensión precisa y una predicción digna de ser tomada en consideración.

La relación que existe entre psicopatología y personalidad en general, y en concreto entre la categoría psicopatológica de «trastornos de personalidad» y psicología de la personalidad, es peculiar: resulta evidente que el pensamiento psicopatológico ha tenido una gran influencia en la psicología de la personalidad (Pelechano, 1993) y, en algunos casos, ha sido el motivo central en la elaboración de modelos teóricos tanto a nivel estructural (como sucede en el caso de H. J. Eysenck, 1955, 1967) como procesual (la teoría de las construcciones o constructos personales de G. Kelly, 1955). De hecho, además, muchos de los conceptos y dimensiones aisladas dentro de la psicología estructural de la personalidad (los rasgos aislados, al margen de cómo se interpreten éstos y del nivel de consolidación y/o generalidad que se asuma sobre ellos) poseen una dosis en mayor o menor grado (y más mayor que menor) de psicopatología,

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acompañada de juicios de valor, positivos usualmente cuando se trata de elementos comprometidos y/o facilitadores del éxito y competencia social; negativos cuando se trata de aspectos relacionados con el fracaso y la incompetencia social. Pese a esta consideración, poco peso tiene en psicopatología la investigación sobre ansiedad que se lleva a cabo en la psicología de la personalidad, o el estudio de la personalidad en la delincuencia, en grupos depresivos, en esquizofrenias y en otros grupos diagnósticos. Tampoco posee especial relevancia en la conceptualización de los sistemas psicopatológicos más generalizados la específica forma de influir la enfermedad física crónica en los seres humanos, los distintos estudios de la recién creada psicología de la salud, especialidad que ha aportado datos, modelos y formas de analizar el sufrimiento humano desde una perspectiva y tradición distinta a la tradición psiquiátrica predominante. Estas lagunas, ausencias o carencias no ayudan a la generación de una psicopatología desde la psicología científica, y posiblemente esta distancia entre psicología de la personalidad y psicopatología es la que explica la existencia de incoherencias, vacíos y críticas que resultarían imposibles de otro modo, si ambos acercamientos se encontraran más cerca. Y el asunto es tanto más curioso cuanto que en la psicopatología existen distintos modelos implícitos acerca del funcionamiento personal.

En cuanto a personalidad y trastornos de la personalidad, No pretendemos agotar el problema definitorio de estas dos expresiones, aunque nos ocuparemos a continuación de estas cuestiones definicionales; por lo que se refiere a personalidad el lector puede acudir a distintos manuales (Pervin, 1990; Pelechano, 1993). Con el fin de fijar posiciones, en el caso de la personalidad esencialmente existen dos alternativas muy claras en la psicología contemporánea. En la primera se identifica como personalidad aquella parcela del funcionamiento personal que es resistente al cambio, se encuentra consolidada y posee una generalidad y coherencia de respuestas en distintos tiempos y contextos (repárese que coherencia no quiere decir que sea la misma respuesta, estereotipada o machaconamente aplicada en situaciones distintas), dejando fuera de esa consideración lo que sea situacional, reactivo-diferencial ante situaciones distintas; además, cuando se habla de personalidad nos referimos a formaciones psicológicas integradas, con niveles de organización y jerarquización. En la segunda línea de pensamiento, por personalidad se entiende todo aquello que identifi ca al ser humano individual a lo largo del ciclo vital, por lo que debe integrarse en un modelo de personalidad desde la reactividad situacional hasta el estilo de vida, las motivaciones, creencias y concepciones del mundo. Un ejemplo del primer modo de pensar lo representa la aportación de H. J. Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1985); un ejemplo del segundo, J. Royce (Royce y Powell, 1983) y Pelechano (1973, 1996, 2000). Nuestro propio posicionamiento teórico se

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encuentra en el segundo polo, con unas diferencias muy notables respecto a Royce; el sistema conceptual y clasifi catorio de la psicopatología por lo que se refi ere a los trastornos de personalidad está situado en la primera de las opciones, si bien no en un modelo dimensional sino categorial, aunque resulta muy difícil de mantener dentro de un modelo científico de personalidad.

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HISTORIA DEL TRASTORNO

Rastrear la evolución de los trastornos de personalidad en el pensamiento psicopatológico representa una buena parte de la historia misma de la disciplina y de las clasificaciones en personalidad procedentes de la tipología médica desde, al menos, Hipócrates de Kíos. En algunos de los intentos llevados a cabo para ofrecer una taxonomía sistemática y unos modelos «explicativos» de la psicopatología desde la segunda mitad del siglo XIX tiende a aparecer una caracterización en la que desde Kraepelin (e incluso autores unos años antes, como Griesinger) se pretenden «entender» los grandes síndromes clínicos buscando unos antecedentes premórbidos y unos correlatos mórbidos de estas perturbaciones psicopatológicas tan graves. Así, en una edición avanzada de la monumental obra de Kraepelin se hacía referencia a la «personalidad autista» como antecedente de la demencia precoz. De forma un tanto paralela, Kretschmer propone un continuo racional que iba desde la esquizofrenia hasta la psicosis maníaco-depresiva con intervalos intermedios de «personalidades» más o menos patológicas en función de la cercanía a cada uno de estos polos. Se les atribuya o no un sustrato hereditario, lo que tienden a defender los autores clásicos es que existen unas predisposiciones a tener uno u otro tipo de problema y los sucesos externos serían productores-disparadores en mayor o menor medida de problemas graves dentro del campo de la salud mental. Este puede ser un punto a tener en cuenta para entender la afirmación de Jaspers (1913) cuando llegaba a afirmar que los trastornos de personalidad no llegaban a ser «entidades» nosológicas como las psicosis, pero que podían dar lugar a ellas y, en todo caso, que eran indicadoras de ciertas alteraciones mentales que en unos casos eran el sustrato del sufrimiento personal propio y en otros del ajeno. Desde una perspectiva muy distinta, la tradición psicoanalítica defendía la existencia de una teoría de la personalidad y de la psicopatología en la que la perturbación de la evolución personal sería la fuente explicativa «responsable» de las alteraciones (por una solución insatisfactoria del conflicto específico en cada fase evolutiva de la libido). Todo lo cual vendría a querer decir que la tesis que viene defendiendo Millon desde hace más de un cuarto de siglo (1981, 1985), en la que diluye la mayor parte de trastornos mentales en un continuo de gravedad de alteraciones de la personalidad, no se encuentra muy alejada de esta tradición histórica. Frente a Millon, sin embargo, habría que decir que sería deseable proponer más de un eje racional a la hora de ofrecer un marco teórico de gravedad, o, dicho con otras palabras, que deberían proponerse varios ejes de gravedad a partir de la delimitación de notas básicas y distintas para cada uno de los ejes propuestos (en este sentido, los trastornos de personalidad sí corresponderían a alteraciones mentales, si bien con unas peculiaridades definicionales que les son propias). Aproximadamente tras el primer tercio del siglo xx se comienzan a proponer

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versiones más sociales que personales de las alteraciones mentales (como defendió Kurt Goldstein), en la medida en que algunas, al menos, de estas alteraciones llevan consigo unas repercusiones negativas para los demás ciudadanos (por ejemplo, trastornos que llevan consigo violencia, agresión sexual y hasta muerte de los demás). Y, a la par, se vienen desarrollando versiones de la personalidad «como respuesta» ante las acciones de los demás (dicho con otras palabras, teorías y concepciones de la personalidad como papeles sociales a desempeñar en el mundo interpersonal). En esta orientación, la personalidad está entendida como el conjunto de papeles que un ser humano desempeña a lo largo de su vida y la perturbación se concibe como aquellos papeles que son perjudiciales para los demás (el problema de las sociopatías o psicopatías, así como el de las «personalidades delictivas», se encuentra en esta opción) y, por ello, los trastornos de personalidad serían concebidos como enfermedades o errores del proceso de socialización dirigidos a la producción de daños en los demás, sin que medie necesariamente ningún tipo de problema biológico. Estas tres tradiciones, al menos, tienden a coincidir en la definición que proporciona el DSM-III en un intento de agrupar y/o de alcanzar el mayor consenso posible y que se encuentra asimismo presente en la última refundición publicada del DSM-IV (APA, DSM-IV-TR, 2000), definición que cubre los siguientes aspectos: 1. Definición de personalidad a partir de los rasgos, entendidos como «pautas duraderas de percibir, pensar y relacionarse con el ambiente y con uno mismo y se hacen patentes en un amplio margen de importantes contextos personales y sociales», definición que se mantiene en el DSM-IV-TR. 2. Esta duración lleva a la propuesta de ciertas equivalencias entre trastornos de la adolescencia, por un lado, y trastornos de personalidad en los adultos, por otro, en la idea de que se trata de estructuras estables y difíciles de modificar que se pueden detectar, en alguno de los trastornos, en los primeros años de la vida de un ser humano, aunque, al menos en nuestros días, no en todos. De ahí la afirmación de que las manifestaciones de los trastornos de personalidad pueden ser reconocibles generalmente ya en la adolescencia, o incluso en una fase evolutiva anterior, y continúan a lo largo de toda la vida adulta. Curiosamente, este discurso de continuidad no se encuentra recogido «al revés», esto es, en los trastornos de la infancia y adolescencia no se presentan los «antecedentes» claros que darían lugar a uno u otro de los posteriores trastornos de personalidad. 3. Para que los rasgos de personalidad «adquieran» el carácter de convertirse en trastornos de personalidad deben poseer ciertas características: «cuando los rasgos de personalidad son inflexibles y desadaptativos, y causen una perturbación funcional significativa o sufrimiento subjetivo» (DSMIV-TR, p. 686) se habla de trastorno. Dicho con otras palabras: los criterios de anormalidad propuestos lo son de forma disyuntiva (aunque no excluyente): sufrimiento personal, problemas laborales o problemas sociales. Para que exista un trastorno de personalidad deben provocar

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una perturbación funcional significativa «o» un malestar o sufrimiento subjetivo. Esta conceptualización se encuentra presente en una serie de autores que van desde los que aceptan desde el principio el sistema de clasificación, como Tryer y Ferguson (1987), hasta aquellos otros que, como Widiger (1991, 1993a, b), se han mostrado especialmente críticos con él, aunque curiosamente no tanto con la concepción definicional. A partir de aquí comienzan una serie de propuestas acerca de los elementos a tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial. Para unos autores, como Millon, se trata de trastornos en los que no existe conciencia de enfermedad (1981, 1985); para otros, se trata de elementos claros de patología social, y para otros, finalmente, parece que serían aminoraciones, estadios previos o estados psicológicos con un alto riesgo de convertirse en una psicopatología mucho más grave si se dan los estresores adecuados. En todo caso, Millon y Widiger han formado parte del equipo del DSMIV-TR en la sección de trastornos de personalidad y, posiblemente ello ha incidido en la posición más positiva hacia los modelos dimensionales de la personalidad (de hecho, se acepta que cada uno de los «grupos» pueda ser tomado como «dimensiones que representan espectros de disfunción de personalidad sobre un continuo con los trastornos mentales del eje I»

Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM): Fundamentos históricos

La primera edición del DSM fue publicada en la década de 1950. Se basó en una nomenclatura desarrollada por William Meninger, con la idea de clasificar los trastornos experimentados por ex–combatientes de la Segunda Guerra Mundial. Se complementó con los resultados de encuestas aplicadas en hospitales psiquiátricos y por opiniones de expertos de la APA de esa época. Esta versión del manual, y la subsiguiente que fue publicada varios años después, reflejaban la predominante psiquiatría psicodinámica de esa época, donde los síntomas se consideraban consecuencia de conflictos subyacentes disfuncionales o «reacciones» secundarias a los problemas cotidianos de la vida.

En la década de 1970 se tomó la decisión de publicar una tercera edición del DSM. El objetivo principal era establecer una nomenclatura similar a la utilizada por la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS y mejorar la confiabilidad de los diagnósticos psiquiátricos. Este nuevo manual se fundamentó, por primera vez, en consideraciones descriptivas; las entidades psicopatológicas se definieron como síndromes, se abandonó el enfoque psicodinámico y se consideró un modelo biomédico para tratar de clarificar la diferencia entre lo normal y anormal. Fueron introducidas muchas categorías nuevas de los trastornos. Sin embargo, surgió una controversia con respecto a la cancelación del término «neurosis», un término relacionado con el psicoanálisis pero considerado

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impreciso y no científico. Esta situación generó una tremenda oposición, al grado que no es exagerado decir que esta versión del DSM estuvo en riesgo de no ser aprobada por la APA, a menos que el término «neurosis» fuera incluido de una u otra manera. Se decidió entonces volver a insertar el término entre paréntesis, después de la palabra «trastorno» en algunos casos. En la década de 1980, y con un intervalo de siete años, se publicaron la tercera edición y su versión revisada. En esta última algunas categorías fueron reorganizadas nuevamente junto con cambios significativos en varios criterios. Diagnósticos polémicos como el trastorno dismórfico premenstrual o la personalidad masoquista, por citar solo algunos, fueron eliminados. Años después se publicó la cuarta versión. El cambio en esta edición fue la inclusión de un criterio clínico relevante para la esfera social y ocupacional y se incorporaron hallazgos de investigaciones empíricas de tipo epidemiológico y clínico. Una revisión de este manual fue publicada en el año 2000. Las categorías diagnósticas y la mayoría de los criterios se mantuvieron intactos, se actualizaron algunas secciones y códigos para mantener el objetivo de preservar la coherencia con la Clasificación de la Organización Mundial de la Salud. Algunos detalles de cada una de las ediciones del DSM se describen en el cuadro siguiente.

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ETIOLOGÍA:

Las personas con trastorno dependiente han tenido a menudo padres que les han protegido demasiado, subrayando más los peligros derivados de sus decisiones que los beneficios. La sobreprotección de los padres ha fomentado comportamientos pasivos. A menudo la única fuente de estimulación en el medio ha sido la madre. Estas personas han desarrollado un apego inseguro a la madre, lo que les lleva a sentir más ansiedad al separarse de ella. A menudo han sufrido una enfermedad crónica en la niñez o en la adolescencia, y no han tenido satisfacción suficiente o han tenido demasiada satisfacción en la fase oral. Respondiendo a frustraciones y gratificaciones excesivas en la niñez, han desarrollado un carácter oral pasivo, lo que a menudo se traduce en debilidad de carácter y tendencia al alcoholismo.

Los patrones de figuras protectoras que ha introyectado la persona dependiente le conducen a la elección de compañeros protectores y a la dependencia hacia cualquier figura protectora, más que hacia figuras concretas de apego. Muestra incertidumbre y zozobra ante la necesidad de diferenciarse de los otros y muestra asimismo dificultades en el afianzamiento de la identidad personal. Es evidente la ansiedad que muestra en el proceso de diferenciación. Vive la diferenciación como una pérdida. Se siente ansiosa ante la soledad y eufórica en compañía de figuras protectoras. Vive anclada en el dilema de una dependencia o una independencia plena, sin términos medios de mayor o menor dependencia.

Al no haber desarrollado una personalidad autónoma, se muestra indecisa, conformista y con poco sentido crítico ante las figuras protectoras. Está más orientada hacia las necesidades y deseos de las personas que ama que a las suyas propias. Es vulnerable ante la crítica de los demás y teme el fracaso.

Su personalidad se caracteriza por la falta de autoestima, de autoconfianza y de asertividad, por la necesidad de afecto y por el menosprecio de sí mismo. Se muestra humilde, amable, fiel, viscosa, cordial, generosa. Desarrolla a menudo trastornos psicosomáticos.

Tanto la personalidad evitadora como la dependiente tienen falta de seguridad y miedo a la crítica. El evitador tiene mucha necesidad de protección y afecto, pero no se suele fiar de los demás. El dependiente, en cambio, se fía de ellos. El evitador se aleja de los demás y se aísla prediciendo la exclusión. El dependiente, en cambio, teme encontrarse solo, se fía de los demás y busca su protección.

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El terapeuta debe fijar unos objetivos claros al paciente con personalidad dependiente, para que vaya abandonando el sentimiento de inutilidad, según vaya consiguiendo esos objetivos, aunque siempre hay que contar con que el dependiente verá con suspicacia los avances terapéuticos que le lleven a independizarse. Hay que enseñarle habilidades conductuales y a tomar decisiones. Los otros le deben hacer partícipe de sus dudas.

EPIDEMIOLOGÍA

En cuanto al trastorno de la personalidad por dependencia encontramos cifras del 2% al 22% enormemente dispares. La relación entre mujeres y varones es de 3 a 1. Los trabajos publicados no muestran diferencias entre los pacientes hospitalizados y los asistidos ambulatoriamente.

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CUADRO CLÍNICO

Características diagnósticas. La característica esencial del trastorno de la personalidad por dependencia es una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación. Este patrón empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos. Los comportamientos dependientes y sumisos están destinados a provocar atenciones y surgen de una percepción de uno mismo como incapaz de funcionar adecuadamente sin la ayuda de los demás. Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen grandes dificultades para tomar las decisiones cotidianas (por ejemplo, qué color de camisa escoger para ir a trabajar o si llevar paraguas o no), si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. Estos individuos tienden a ser pasivos y a permitir que los demás (frecuentemente una sola persona) tomen las iniciativas y asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. Es típico que los adultos con este trastorno dependan de un progenitor o del cónyuge para decidir dónde deben vivir, qué tipo de trabajo han de tener y de quién tienen que ser amigos. Los adolescentes con este trastorno permitirán que sus padres decidan qué ropa ponerse, con quién tienen que ir, cómo tienen que emplear su tiempo libre y a qué escuela o colegio han de ir. Esta necesidad de que los demás asuman las responsabilidades va más allá de lo que es apropiado para la edad o para la situación en cuanto a pedir ayuda a los demás (por ejemplo, las necesidades específicas de los niños, las personas mayores y los minusválidos). El trastorno de la personalidad por dependencia puede darse en un sujeto con una enfermedad médica o una incapacidad grave, pero en estos casos la dificultad para asumir responsabilidades debe ir más lejos de lo que normalmente se asocia a esa enfermedad o incapacidad. Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia suelen tener dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, sobre todo con aquellos de quienes dependen, porque tienen miedo de perder su apoyo o su aprobación. El comportamiento no se debe considerar indicador de trastorno de la personalidad por dependencia si las preocupaciones por las consecuencias de expresar el desacuerdo son realistas (por ejemplo, temores realistas de venganza por parte de un cónyuge agresivo). A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas con independencia. Les falta confianza en sí mismos y creen que necesitan ayuda para empezar y llevar a cabo las tareas. Esperarán a que los demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan que, por regla general, lo hacen mejor que ellos. Estas personas están convencidas de que son

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incapaces de funcionar de forma independiente y se ven a sí mismos como ineptos y necesitados de ayuda constante. Sin embargo, pueden funcionar adecuadamente si se les da la seguridad de que alguien más les está supervisando y les aprueba. Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia pueden ir demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar los cuidados que necesitan. Pueden hacer sacrificios extraordinarios o tolerar malos tratos verbales, físicos o sexuales (debe tenerse en cuenta que este comportamiento sólo debe considerarse indicador de trastorno de la personalidad por dependencia cuando quede claramente demostrado que el sujeto dispone de otras posibilidades). Los sujetos con este trastorno se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de sí mismos.

Pueden ir «pegados» a otros únicamente para evitar estar solos, aun cuando no estén interesados o involucrados en lo que está sucediendo. Cuando termina una relación importante (por ejemplo, la ruptura con un amante o la muerte de alguien que se ocupaba de ellos), los individuos con trastorno de la personalidad por dependencia buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan. Su creencia de que son incapaces

de funcionar en ausencia de una relación estrecha con alguien motiva el que estos sujetos acaben, rápida e indiscriminadamente, ligados a otra persona. Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y tengan que cuidar de sí mismos. Se ven a sí mismos tan dependientes del consejo y la ayuda de otra persona importante, que les preocupa ser abandonados por dicha persona aunque no haya fundamento alguno que justifique esos temores. Para ser considerados indicadores de este criterio, los temores deben de ser excesivos y no realistas.

Síntomas y trastornos asociados. Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia se caracterizan por el pesimismo y la inseguridad en sí mismos, tienden a minimizar sus capacidades y sus valores y pueden referirse constantemente a sí mismos como «estúpidos». Toman las críticas y la desaprobación como pruebas de su inutilidad y pierden la fe en sí mismos. Las relaciones sociales tienden a limitarse a las pocas personas de quienes el sujeto es dependiente. Puede haber un riesgo elevado de trastornos del estado de

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ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos adaptativos. El trastorno de la personalidad por dependencia se asocia frecuentemente a otros trastornos de la personalidad, en especial a los trastornos de la personalidad límite, por evitación e histriónico. Puede predisponer a desarrollar este trastorno el que el sujeto haya presentado una enfermedad médica crónica o un trastorno de ansiedad por separación en la infancia o la adolescencia.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo. El grado en que los comportamientos dependientes se consideran adecuados varía sustancialmente según la edad y los grupos socioculturales. La edad y los factores culturales han de ser tenidos en cuenta para evaluar el umbral diagnóstico de cada criterio. El comportamiento dependiente sólo debe considerarse característico del trastorno cuando sea claramente excesivo para las normas culturales del sujeto o refleje preocupaciones no realistas. En algunas sociedades es característico poner énfasis en la pasividad, la cortesía y el trato respetuoso, lo que puede ser malinterpretado como rasgos de trastorno de la personalidad por dependencia. Del mismo modo, la sociedad puede promover o desalentar el comportamiento dependiente de una forma diferente en varones y mujeres. En los niños y adolescentes este diagnóstico debe utilizarse con precaución, si es que se utiliza, ya que el comportamiento dependiente puede ser apropiado en el proceso de desarrollo. En el marco clínico, el trastorno se ha diagnosticado con mayor frecuencia en mujeres; sin embargo, la proporción según el sexo de este trastorno no es significativamente diferente que la proporción en el marco clínico. Por otra parte, algunos estudios que han utilizado evaluaciones estructuradas describen unas tasas de prevalencia similares en varones y mujeres.

Prevalencia. El trastorno de la personalidad por dependencia está entre los trastornos de la personalidad encontrados con más frecuencia en las clínicas de salud mental.

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DIAGNÓSTICO

El Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) postula los siguientes ocho criterios diagnósticos para el trastorno de personalidad por dependencia, al menos se necesitan cinco para poder decir que se padece de este trastorno.

Criterio 1: Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen grandes dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuentan con un excesivo aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás. (ej. Qué color de camia escoger para ir a trabajar o si llevar paraguas o no).

Criterio 2: Tienden a ser pasivos y a permitir que los demás (frecuentemente una única persona) tomen las iniciativas y asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida. Los individuos con este trastorno dependen de un progenitor o del cónyuge para decidir dónde deben vivir, qué tipo de trabajo ande tener y de quién tienen que ser amigos. Si son adolescentes, estos permiten que sus padres decidan que ropa ponerse, con quién tienen que ir, cómo tienen que emplear su tiempo libre y a qué escuela o colegio han de ir.

Criterio 3: Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia suelen tener dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, sobre todo con aquellos de quienes dependen, porque tiene miedo a perder su apoyo o su aprobación. Estos sujetos se sienten tan incapaces de funcionar solos, que se mostrarán de acuerdo con cosas que piensan que son erróneas antes de arriesgarse a perder la ayuda de aquellos de quienes esperan que les dirijan. No muestran el enfado que sería apropiado con aquellos cuyo apoyo y protección necesitan por temor a contrariarles.

El comportamiento no se debe considerar indicador de trastorno de la personalidad por dependencia si las preocupaciones por las consecuencias de expresar el desacuerdo son realistas (p. ej., temores realistas de venganza por parte de un cónyuge agresivo).

Criterio 4: A los sujetos con este trastorno les es difícil iniciar proyectos o hacer las cosas con independencia.

Les falta confianza en sí mismos y creen que necesitan ayuda para empezar y llevar a cabo las tareas. Esperarán a que los demás empiecen a hacer las cosas, porque piensan que, por regla general, lo hacen mejor que ellos. Estas personas están convencidas de que son incapaces de funcionar de forma independiente y se ven a sí mismos como ineptos y necesitados de ayuda constante. Sin embargo,

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pueden funcionar adecuadamente si se les da la seguridad de que alguien más les está supervisando y les aprueba. Pueden tener miedo a hacerse o a parecer más competentes, ya que piensan que esto va a dar lugar a que les abandonen. Puesto que confían en los demás para solucionar sus problemas, frecuentemente no aprenden las habilidades necesarias para la vida independiente, lo que perpetúa la dependencia.

Criterio 5: Los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia pueden ir demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto de presentarse voluntarios para tareas desagradables si estos comportamientos les van a proporcionar los cuidados que necesitan.

Están dispuestos a someterse a lo que los demás quieran, aunque las demandas sean irrazonables. Su necesidad de mantener unos vínculos importantes suele comportar unas relaciones desequilibradas y distorsionadas. Pueden hacer sacrificios extraordinarios o tolerar malos tratos verbales, físicos o sexuales. (Debe tenerse en cuenta que este comportamiento sólo debe considerarse indicador de trastorno de la personalidad por dependencia cuando quede claramente demostrado que el sujeto dispone de otras posibilidades).

Criterio 6: Los sujetos con este trastorno se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sus temores exagerados a ser incapaces de cuidar de sí mismos.

Pueden ir “pegados” a otros únicamente para evitar estar solos, aun cuando no estén interesados o involucrados en lo que está sucediendo.

Criterio 7: Cuando termina una relación importante (p. ej., la ruptura con un amante o la muerte de alguien que se ocupaba de ellos), los individuos con trastorno de la personalidad por dependencia buscan urgentemente otra relación que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan.

Criterio 8: Su creencia de que son incapaces de funcionar en ausencia de una relación estrecha con alguien motiva el que estos sujetos acaben, rápida e indiscriminadamente, ligados a otra persona. Los sujetos con este trastorno suelen estar preocupados por el miedo a que les abandonen y tengan que cuidar de sí mismos.

Se ven a sí mismos tan dependientes del consejo y la ayuda de otra persona importante, que les preocupa ser abandonados por dicha persona aunque no haya fundamento alguno que justifique esos temores. Para ser considerados indicadores de este criterio, los temores deben de ser excesivos y no realistas. Por ejemplo, un anciano con cáncer que se muda a casa de su hijo para que le cuide estaría presentando un comportamiento dependiente que es apropiado dadas las circunstancias de esa persona.

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La Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionas con la Salud décima revisión propone diferentes criterios diagnóstico que, si bien son diferentes, describen en líneas generales el mismo trastorno.

Se trata de un trastorno de la personalidad caracterizado por:

a) Fomentar o permitir que otras personas asuman responsabilidades importantes de la propia vida. b) Subordinación de las necesidades propias a las de aquellos de los que se depende; sumisión excesiva a sus deseos.c) Resistencia a hacer peticiones, incluso las más razonables, a las personas de las que se depende.d) Sentimientos de malestar o abandono al encontrarse solo, debido a miedos exagerados a ser capaz de cuidar de sí mismo.e) Temor a ser abandonado por una persona con la que se tiene una relación estrecha y temor a ser dejado a su propio cuidado.f) Capacidad limitada para tomar decisiones cotidianas sin el consejo o seguridad de los demás.

Puede presentarse además la percepción de sí mismo como inútil, incompetente y falto de resistencia.

Incluye:

Personalidad asténica: se caracteriza por una baja energía, por pérdida de entusiasmo y por un exceso de sensibilidad frente a las situaciones de tensión física y emocional.

Personalidad inadecuada: caracterizada por la falta de fuerza vital, inmadurez emocional, inestabilidad social, escaso juicio, escasa motivación, ineptitud (especialmente para las relaciones interpersonales) e incapacidad para adaptarse o reaccionar de forma eficaz a situaciones nuevas o de tensión.

Personalidad pasiva: la persona no se preocupa por cambiar las cosas para que pasen como ellas lo desean, esperan a que sucedan las cosas por sí mismas. No buscan oportunidades, esperan a que estas se sitúen frente a ellos, etc.

Personalidad derrotista: incluye el temor a ser conocido, la persona es conformista y está a la defensiva.

Así como los trastornos de las personalidades descritas anteriormente.

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

El trastorno de la personalidad por dependencia debe diferenciarse de la dependencia que surge como consecuencia de trastornos del Eje I:

Trastornos del estado de ánimo. Estos trastornos incluyen depresión y el trastorno bipolar entre otros trastornos.

Trastorno de angustia. Presencia de crisis de angustia recidivantes e inesperadas, seguidas de la aparición, durante un período como mínimo de 1 mes, de preocupaciones persistentes por la posibilidad de padecer nuevas crisis de angustia y por sus posibles implicaciones o consecuencias, o bien de un cambio comportamental significativo relacionado con estas crisis. Hay que distinguirlas de los efectos que produce algunas substancias como la cafeína o enfermedades médicas como el hipertiroidismo.

Agorafobia. Ansiedad que aparece donde resulta difícil escapar u obtener ayuda. En consecuencia se produce una evitación casi permanente de muchas situaciones, como estar solo dentro o fuera de casa; sitios con mucha gente, mezclarse con la gente; viajar en automóvil, autobús, o avión; o encontrarse en un puente o en un ascensor.

Como resultado de enfermedades médicas.

El trastorno de la personalidad por dependencia tiene un inicio temprano, un curso crónico y un patrón de comportamiento que no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno del Eje I o el Eje III.

Otros trastornos de la personalidad se pueden confundir con el trastorno de la personalidad por dependencia porque tienen algunas características en común (rasgos de dependencia) por ejemplo:

Trastorno límite de la personalidad: se caracterizan por el temor al abandono; sin embargo, el individuo con trastorno límite de la personalidad reacciona al abandono con sentimientos de vacío emocional, rabia y demandas, mientras que el individuo con trastorno de la personalidad por dependencia reacciona con un aumento de la mansedumbre y la sumisión y busca urgentemente una relación de reemplazo que proporcione cuidados y apoyo. Además, el trastorno límite de la personalidad puede distinguirse del trastorno de la personalidad por dependencia por el típico patrón de relaciones inestables e intensas.

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Trastorno histriónico de la personalidad: al igual que los que tienen trastorno de la personalidad por dependencia, experimentan una gran necesidad de reafirmación y aprobación, y pueden parecer infantiles y pegajosos. Sin embargo, a diferencia del trastorno de la personalidad por dependencia, que se caracteriza por la anulación de uno mismo y un comportamiento dócil, el trastorno histriónico de la personalidad se caracteriza por la extravagancia gregaria con demandas activas de atención.

Trastorno de la personalidad por evitación: está caracterizados por sentimientos de inferioridad, hipersensibilidad a las críticas y necesidad de reafirmación; sin embargo, los sujetos con trastorno de la personalidad por evitación tienen un temor tan fuerte a la humillación y al rechazo, que se aíslan hasta que están seguros de ser aceptados. Por el contrario, los sujetos con trastorno de la personalidad por dependencia tienen más bien un patrón de búsqueda y mantenimiento de los contactos con las personas importantes para ellos, que de evitación y alejamiento de las relaciones.

El trastorno de la personalidad por dependencia tiene que diferenciarse de un cambio de la personalidad debido a una enfermedad médica, en la que los rasgos aparecen como un efecto directo de una enfermedad del sistema nervioso central. Asimismo debe distinguirse de los síntomas que se pueden presentar en asociación con el consumo crónico de sustancias (como el trastorno relacionado con la cocaína no especificado).

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TRATAMIENTO

El mejor tratamiento consiste en la terapia que ayude a la persona a conseguir autonomía, autoconfianza y el sentimiento de autoeficacia. Para llegar a eso, es necesario que el individuo se distancie de las personas más cercanas para comenzar el nuevo proceso de independencia. No obstante, el terapeuta debe estar cauteloso que la persona no cree dependencia de la terapia ni de quien la imparta. Por lo tanto, deberá transferir en las manos del paciente, el abordaje del cambio, así le enseñará a la persona a tomar decisiones e iniciativas para que esta pueda empezar a valorar sus propios logros.

La psicoterapia de Apoyo de Rockland propone potenciar las fortalezas que el paciente posea, como lo son sus capacidades de afrontamiento y el uso de herramientas intrínsecas, asimismo, se intenta reducir el distrés producto de las conductas mal adaptadas, y fomenta también la toma de decisiones de una manera asertiva e independiente.

Recomendaciones:

Plantear como meta de la terapia la asertividad adecuada, que no les impedirá el mantenimiento de relaciones estrechas e íntimas.

Avanzar gradualmente, a medida que se va incrementando su autoconfianza y su sentido de autoeficacia.

No sacar el tema de la dependencia demasiado pronto, ni pretender ir demasiado rápido, porque se asustan.

Al principio es mejor trabajar en las quejas que plantea el paciente. Alentarle a que explore sus pensamientos y sentimientos respecto al

terapeuta, relacionándolo con lo que piensa y siente por otras personas.

Para estimular su participación activa en la terapia.

Estos pacientes tienden a tratar al terapeuta como autoridad por lo que no se debe decir “debe hacer” ya que podría agravar la dependencia. Es mejor usar el descubrimiento guiado y la interrogación socrática y que los vayamos animando a una participación cada vez mayor.

Desarrollar su sentido de eficacia

Establecer metas claras y específicas. Así, al ir alanzándolas se refuta su creencia “no soy capaz”. Es importante el trabajar en metas que fomenten su autonomía (ej. Ir sola al supermercado, etc.,). Hacer una jerarquía de toma de decisiones, cada decisión que tome por sí mismo refuerza su creencia de que puede hacer algunas cosas sin depender de nadie.

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Por otro lado, la Terapia Conductual Dialéctica promueve la estabilidad del paciente y la mejora de su control personal. Este proceso se lleva a cabo por medio de tres etapas:

1. Se trabajan conductas agresivas y autodestructivas.

2. Resolución de problemas.

3. Incrementar capacidad del paciente para disfrutar. 

Otro tipo de terapia utilizada es de Orientación Psicoanalítica de Halliwick en donde se utilizan recursos que combinan la psicoterapia individual, de grupo, psicodrama, farmacología y atención comunitaria.

Puede resultarles difícil y amenazadora la finalización de la terapia por su creencia de que sin el terapeuta no podrán mantener los progresos. Planearlo como un experimento y hacerlo gradualmente, espaciando las sesiones y recordándoles que pueden tener alguna sesión de refuerzo si es necesario.

Los fármacos son necesarios cuando se presentan sintomatología de crisis de angustia o ansiedad intensa por causa de la separación, ante estos síntomas se sugiere imipramina, el cual es un fármaco antidepresivo o también llamado como inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina. Asimismo, si se presentan alteraciones conductuales o cambios afectivos significativos, se recomiendan antiepilépticos como la Carbamazepina.

PRONÓSTICO

Con tratamiento el pronóstico suele ser favorable. Mientras no se trate el trastorno la vida de la persona queda muy limitada y su evolución queda en función de la calidad humana del protector. Si fracasa o se interrumpe la relación con el protector se puede llevar a un trastorno depresivo.

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CASO CLÍNICO

1) Blanca de 36 años acude a consulta acompañada de su hermana menor. Hace un año y medio tuvo una ruptura de pareja con la que llevaba conviviendo 3 años y se trasladó a casa de su hermana porque, según dice, se veía incapaz de vivir sola. Desde entonces se siente con miedo y se ve incapaz de tomar cualquier tipo de decisión. Su ex pareja tomaba por ella todas las decisiones: donde vivir, donde invertir el dinero, donde ir de vacaciones, que días salir a cenar etc. Después de la ruptura, Blanca manifiesta que se quedó “totalmente perdida, desorientada e indefensa”. Trabaja de administrativa y ha tenido algún problema con sus compañeros de trabajo ya que pide consejo para todo y demanda atención y ayuda constante. Sus padres y hermanos siempre la han protegido mucho, ya que la ven como muy débil y dependiente. Su hermana dice estar muy preocupada porque esto cada vez se ha ido agravando más y considera que Blanca debería ir tomando las riendas de su vida y empezar a ser más autónoma; en ese momento Blanca empieza a llorar desconsoladamente manifestando que prefiere morir antes de verse sola.

2) Robyn, de 21 años fue diagnosticado con trastorno dependiente de la personalidad. Desde que era pequeño siempre su papá abusó de ella tanto verbal como emocionalmente. Este factor la hizo depender de los otros y tuvo encuentros abusivos con otras personas como su novio Erik. Erik la trataba mal, la inducía a pagar todo aparte de que él tenía una relación con otra mujer, con todo y estas malas cualidades ella decidió quedarse con él. Robyn admitió que las acciones de su padre la moldearon en la persona que era exclamando “Mi madre me trato de una manera y ahora supongo que espero que las otras personas me traten igual”. Su padre pudo haberla influenciado en su decisión de depender de su novio porque eso era el único amor que ella había experimentado. Primero fue diagnosticada solo con trastorno de la adaptación con ansiedad y depresión cuando fue a la sala de urgencias por un ataque de pánico. Robyn sintió que moría y terminó muy asustada.

Al mismo tiempo que entraba a la sala de urgencias, Robyn había terminado con Erik, con quien había estado por tres años. Aunque estaban separados, ella lo extrañaba mucho y cayó en una depresión severa por su ausencia. En las sesiones de terapia, ella admitió: “aun lo amo, pero no me gusta el tipo de persona que es”, Robyn estaba emocional y físicamente atraída y desesperada por Erik quien la había dañado y no le había dado nada mas que tristeza. Ella se odiaba a sí misma y estaba muy furiosa, “todo es mi culpa” lo decía conscientemente en terapia. Cuando caminaba hacia su terapista no hacía contacto visual porque tenía la autoestima muy baja. Además sentía que sus amigos cada vez le interesaban menos, tenía un aumento en su apetito y sufría estar sola. Su abuela entró al hospital en calidad de paciente y eso le hizo recordar la muerte de su abuelo lo que la puso más triste. Durante este tiempo fue despedida de su trabajo por

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tomarse muchos días libres gracias a que su depresión interfería con su concentración, no asistía al trabajo. Comenzó a deprimirse severamente, experimentó ansiedad y ataques de pánico.

Robyn comenzó a faltar a sus citas con el psicoterapeuta, negaba estar deprimida y sentirse sin esperanza. Aseguraba estar bien y que todo estaba bien, en el momento que dejó de ir a las terapias reanudó su relación abusiva con su exnovio Erik. Robyn afirmó que era mejor ser lastimada por él que por otra persona, en verdad estaba atada a él.

Cuando pierde su trabajo empieza a exprimir sus tarjetas de crédito. Críticamente siente que necesita a alguien de quien depender porque siempre había tenido alguien en quien apoyarse. Confundida y deprimida, empieza a beber alcohol (aunque no abusó de él), la hacía sentirse aún más triste. También empezó a fumar marihuana lo que pude haber influenciado en su aumento de apetito cuando usaba este producto. Robyn no tenía tarjeta de circulación, lo cual es raro para una mujer de 21 años, nunca intentó obtener una. Esto es un hecho que indica su urgencia por tener alguien siempre de quien depender. Siempre tenía alguien que la llevara manejando porque ella no podía hacerlo (sin una excusa válida).

Después de regresar a sus terapias, Robyn se da cuenta que está siendo lastimada “Arruina su vida ya ahora está arruinando la mía”, Robyn menciona a su terapeuta después de que Erik fue arrestado y puesto en prisión por drogas. Finalmente admite que sus acciones eran incorrectas, se dio cuenta que se sumergió en un ambiente negativo. Después, Robyn consigue un trabajo de medio tiempo como cajera. Dejó de ir a la terapia pero no porque negaba necesitarla, sino porque en verdad ella se sentía mucho mejor. Eso se mostraba en su rostro vivaz, se veía que volvía a tener su vida otra vez pero aún sufría de un trastorno de personalidad dependiente.

Robyn también comenzó una relación con un joven de 26 años con un hijo, en proceso de divorcio. En verdad no quería hablar sobre eso, pero dijo que eso la hacía feliz a ella y a él, era todo lo que quería para empezar otra vez.

Sorprendentemente, Robyn tenía los ocho criterios diagnósticos del DSM V. En la escala de función global, el caso de Robyn está rankeado en 41/50. Fue descrito como: mayor discapacidad en ciertas áreas como el trabajo, la escuela, relaciones familiares, juicio, ánimo y pensamientos. Su caso aplica a este ranking porque tuvo discapacidad para mantener su trabajo, tuvo menos interés es sus amigos y se sentía perdida al no estar en una relación.

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CONCLUSIÓN

El trastorno de la personalidad por dependencia muestra en sí una serie de rasgos patológicos que generan un daño tanto al individuo que lo padece como a los que se encuentran a su alrededor. De acuerdo con la recolección de datos realizada, se evidencia que las causas de este trascienden más allá de un apego inseguro y ansioso en las etapas tempranas de la vida, pues desde el punto de vista genético, hay una predisposición que hace algunas personas más vulnerables a padecer de este trastorno.

Con respecto al tratamiento, se puede decir que el más efectivo es aquel que genere un alto grado de independencia y autoeficacia en las personas que presentan el trastorno y que de manera integral logre producir un impacto positivo tanto en el individuo como en las personas que están involucradas. Coincidiendo con el doctor Rolando Ramírez, a pesar de que la terapia racional emotiva conductual es muy efectiva, esta al ser tan instructiva no logra restaurar los vínculos que de alguna u otra manera no han sido bien establecidos, pues más bien generan dependencia del paciente al terapeuta cuando este último le da direcciones sobre lo que debería pensar, por ejemplo si se usara el modelo ABC. Por su parte, la terapia analítica intenta sacar a la luz hechos del pasado de la persona que no han sido resueltos, en el caso de las personas que padecen del trastorno de la personalidad por dependencia, se trabajarían los vínculos que fueron mal instaurados desde la niñez.

Este trastorno en el contexto costarricense se puede ver en los problemas producto de la violencia intrafamiliar, pues la mayoría de las mujeres se someten a hombres dominantes debido a que no poseen niveles altos de autoeficacia y autovaloración, asimismo, se ve mucho la dependencia emocional, pues esta hace que muchas mujeres costarricenses pongan de primero la relación de pareja que a ellas mismas. Por lo tanto, se puede decir que los siguientes factores del trastorno repercuten negativamente en las relaciones de pareja:

Dificultades para tomar decisiones:  uno de los componentes más importantes dentro de una relación de pareja es la comunicación asertiva, si no se tiene esta, habrán malinterpretaciones, confusiones y no se hablará en un mismo idioma (Aparicio, 2006).

Tendencia agradar a los demás:  una relación de pareja debe ser constructiva y edificante, sin embargo, si la persona no demuestra quien es realmente y qué es lo que quiere, su pareja no podrá tener el reto de tolerar las diferencias de esa persona y por eso, no habrá desacuerdos que edifiquen a ambas personas y formen el carácter en la pareja (Aparicio, 2006).

Sacrificios físicos o sexuales : este hecho repercute desfavorablemente en la integridad de la persona, pues acciones como el tener relaciones sexuales deben ser dirigidas para la edificación y satisfacción de ambos.

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Tendencia a elegir compañeros de pareja dominantes, agresivos y posesivos: como se vio en el análisis de la información, existe un ciclo en las relaciones dependientes en donde la fase de transición de pareja hace que la persona con rasgos dependientes busque el mismo patrón para sentirse segura y sumisa. Lamentablemente, esta tendencia es la que lleva a muchas mujeres a relacionarse sentimentalmente con hombres agresores y ahí donde se desencadena la violencia intrafamiliar y/o doméstica. Asimismo, este patrón dominante hace que la identidad de la persona con rasgos dependientes se vea inhibida por completo, desboronando lo que esta representa para sí misma y para los demás.

Dificultad para iniciar proyectos o tareas por la baja confianza personal que sienten en su criterio o capacidades: una de las claves para que la relación de pareja sea saludable y funcional, es que ambas personas tengan proyectos en común e individuales. Esto porque el sentido de pertenencia es importante para ambos, sin embargo, es necesario que cada individuo tenga su espacio para autorrealizarse y para que no pierda esa individualidad que también es parte del ser humano 

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Casos clínicos

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