Diapositiva 1

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLAREAL

Gua clnica para el tratamiento del trastorno de pnico con o sin agorafobiaINTEGRANTES:Cuya Ruiz, Jorge LuisDel Valle Horna, Josu CristhianSnchez Correa, Jos Johan

Crisis de angustia / Ataque de pnicoAgorafobiaTrastorno de PnicoConjunto de sntomas somticos y psicolgicos que sumen al sujeto en un estado de perturbacin muy importante.Ansiedad que experimenta un sujeto cuando se encuentra en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil y la sensacin que no se tenga ayuda..La aparicin de varios ataques de pnico inesperados, descritos en el DSM IV como periodos cortos de intenso temor y malestar en el que pueden estar presentes al menos cuatro de los sntomas, que alcanzan su cota ms alta en un periodo de 10 minutos.

CARACTERISTICAS CLINICAS

Sntomas autonmicos1) Palpitaciones o latidos del corazn, ritmo cardiaco acelerado.2) Sudoracin.3) Temblores o sacudidas.4) Sequedad de boca (no debida a medicacin o deshidratacin)Sntomas relacionados con el trax y abdomen5) Dificultad para respirar.6) Sensacin de ahogo.7) Dolor o malestar en el pecho.8) Nuseas o malestar abdominal.Sntomas relacionados con el estado mental9) Sensacin de mareo, inestabilidad o desvanecimiento.10) Sensacin de que los objetos son irreales (desrealizacin) o de que uno mismo est distante o no realmente aqu (despersonalizacin).11) Miedo a perder el control, a volverse loco o a perder el conocimiento.12) Miedo a morir.Sntomas generales13) Sofocos o escalofros.14) Aturdimiento o sensaciones de hormigueo.

Clasificacin de los Trastornos de Pnico, segn el DSM-IV y sus equivalentes en el CIE-10DSM-IVTRASTORNOS DE ANSIEDADCIE-10TRASTORNOS NEURTICOS, SECUNDARIOS EN SITUACIONES ESTRESANTES Y SOMATOMORFOSTrastorno de Pnico sin agorafobiaF41.0 Trastorno de PnicoTrastorno de Pnico con agorafobiaF40.01 Agorafobia con trastorno de pnicoAgorafobia sin historia de trastorno de pnicoF40.00 Agorafobia sin trastorno de pnico

CRITERIOS DIAGNSTICOS SEGN EL DSM-IV-TRCriterios para el diagnstico de F41.0 Trastorno de Angustia sin agorafobia (300.01)A. Cumplimiento de los requisitos (1) y (2):(1) Ataques de pnicoperidicos e inesperados.(2) Al menos uno de los ataques ha sido seguido durante 1 mes o ms de al menos uno de los siguientes aspectos:(a) Persistente preocupacin por tener nuevos ataques.(b)Preocupacin por las implicaciones del ataque o por sus consecuencias (por ejemplo: perder el control, sufrir un ataque cardaco, "volverse loco", etc.).(c) Cambio significativo en el comportamiento en relacin con los ataques.

B. La presencia (o ausencia) deagorafobia.

C. Losataques de pnicono se atribuyen a efectos fisiolgicos directos producidos por una sustancia (por ejemplo: consumo de drogas o medicamentos) o a un cuadro mdico concreto (por ejemplo, hipertiroidismo).

D. Losataques de pnicono se encuadran mejor dentro de otrostrastornoscomo la fobia social (exposicin a situaciones sociales temidas), fobias especficas (exposicin a una determinada situacin fbica), trastornos obsesivo-compulsivos (por ejemplo: con la exposicin a la suciedad de alguien obsesionado con la limpieza o la salud), trastornos de estrs postraumtico (por ejemplo: en respuesta a estmulos asociados con un grave estrs) o trastornos de ansiedad por separacin (por ejemplo: en respuesta a encontrarse fuera del hogar).

ETIOLOGALos familiares en primer grado de los pacientes con Trastorno de Pnico pueden tenerlo hasta en el 25% de los casosLocus coeruleusHiptesis de la sofocacinLactatoEl condicionamiento interoceptivo pavloviano La interpretacin catastrfica de las sensaciones corporalesSensibilidad a la ansiedad

EPIDEMIOLOGA

Prevalencia de vida de trastornos mentales segn la CIE 10 en Lima y Callao 2002, y Sierra 2003:EPIDEMIOLOGALa prevalencia para el trastorno de pnico vara, en el mundo, del 1.6% al 2.2%. la OMS utilizando criterios de la CIE-10 en 14 pases en nivel primario encontr una tasa de 1.1% para ataques de pnico y de 1% de agorafobia con pnico.De acuerdo con el gnero se ha evidenciado que las mujeres tienen 2.5 3 veces ms probabilidad de verse afectadas que los hombres, y dos veces ms la tasa de aparicin de ataques de pnico despus de la remisin de la enfermedad. La poca de aparicin es la adolescencia con un pico entre los 17 y 20 aos. Se estima que en la mayora de personas con este trastorno el mismo aparece al inicio de la edad adulta, con un mximo entre los 25 y los 44 aos.Los pacientes con trastorno de pnico tienen una comorbilidad alrededor del 50 60 % con las enfermedades afectivas a lo largo de la vida, lo que a su vez aumenta el riesgo suicida en dichos pacientes.

EVALUACIN EntrevistaObservacin auto-observacinAuto-informesAuto-registrosInventariosCuestionariosEscalasGmez (2008) refiere: debe hacerse en forma integral, esto es, se busca a travs de una adecuada historia clnica y examen fsico llegar a la etiologa de la sintomatologa expresada. EntrevistaFrecuencia, intensidad, duracin y tipo de los ataques de pnico que tienen lugar; sensaciones fsicas que experimenta la persona en momentos de elevada ansiedad o pnico.Conductas de hipervigilancia de las sensaciones corporales relacionadas con ansiedad.Miedo a las sensaciones fsicas de ansiedad y creencias acerca de las posibles consecuencias catastrficas de las mismas.Consecuencias del problema en diversas reas de la vida de la persona, como el rea social, familiar o laboral.

EVALUACIN

Inventario de Movilidad para la Agorafobia (Chambless y cols., 1985): para evaluar la evitacin de situaciones y lugares.Cuestionario de Sensaciones Corporales (Chambless y cols., 1984): para evaluar el miedo a diversas sensaciones corporales.ndice de Susceptibilidad a la Ansiedad 3 (Taylor et al., 2007; versin espaola de Sandn et al., 2007): para evaluar el miedo a los sntomas y consecuencias de la ansiedad, en concepto el miedo a los sntomas de tipo fsico, a los sntomas de descontrol cognitivo y a las reacciones de ansiedad pblicamente observables.Escala de interferencia (Echebura y cols., 1988): evala el grado de interferencia del problema en distintas reas de la vida de la persona.Escala de Gravedad del Trastorno de Pnico versin de autoinforme (Houck et al., 2002: traduccin espaola en Caballo, 2005): para evaluar frecuencia de ataques de pnico, malestar causado por los ataques de pnico, ansiedad anticipatoria, miedo / evitacin agorafbicos, miedo / evitacin interoceptivos, deterioro / interferencia en el funcionameinto laboral y deterioro / interferencia en el funcionamiento social. CASO CLNICO3.1 Datos Generales:Nombre: MSexo: Masculino Edad: 20 aosLugar de Nacimiento: MadridLugar de residencia: EspaaNmero de hermanos: 3Educacin : SuperiorReferente : Mdico psiquiatra

3.2 Motivo de ConsultaEl motivo de consulta por el que acude el paciente es porque cree tener un problema grave de ansiedad desde hace aos. Hace tres aos que evita viajar en avin y tampoco acude a salas de cine o discotecas por miedo a sufrir elevados niveles de ansiedad y no poder salir de las mismas sin que la gente lo advierta. Viajar en avin se ha convertido en una situacin que evita a toda costa.

3.3 Historia Personal El paciente declara que sufri maltrato fsico y psicolgico por parte de su padre, a quien describe como una persona muy rgida y severa. Afirma que la relacin entre ambos siempre ha sido fra, distante, como si furamos simples conocidos. Segn alega M., las elevadas exigencias de sus padres le han generado sentimientos de frustracin acompaados de una fuerte sensacin de fracaso y falta de control. El paciente revela que su madre ha sido excesivamente sobreprotectora y que le ha transmitido muchos miedos e inseguridades.

M. sufri su primer ataque de pnico en el domicilio familiar, en compaa de su madre cuando al parecer comenz a sentirse muy inquieto, como si se sintiera encerrado y le faltara el aire. Acto seguido sinti una necesidad apremiante de salir a la calle a caminar, a respirar oxgeno.Durante los minutos que dur su ataque de pnico, el paciente refiere haber experimentado una intensa sensacin de miedo, un notable aumento de la frecuencia cardiaca, sudores y una desagradable sensacin de mareo sin conocer el motivo subyacente, lo que le gener una mayor sensacin de miedo y descontrol. En los das siguientes, se sinti preocupado y volvi a sufrir nuevos ataques de pnico, prcticamente a diario.

Su elevada respuesta de ansiedad se fue generalizando a todo tipo de situaciones (e.g., antes de un examen, mientras caminaba por la calle o en casa de un amigo). Los sntomas de ansiedad tpicamente presentes en sus ataques de pnico incluyen un aumento de la frecuencia cardiaca, molestias abdominales, sensacin de ahogo o falta de aliento, sudores, nuseas (presenta miedo a vomitar), movimientos repetitivos con las manos o las piernas sin una finalidad concreta, y miedo a perder el control.

Antes y durante sus ataques de pnico, dice sentir que la gente lo clava con la mirada tendr un ataque y no podr evitarlo, y que ello le provoca una mayor sensacin de miedo a hacer el ridculo.

M. siente preocupacin por tener localizados los aseos y salidas de emergencia cuando acude a cualquier lugar. Al parecer, le confiere una sensacin inmediata de tener todo bajo control, lo que le ayuda a tranquilizarse.

3.4 Evaluacin Psicolgica

InstrumentosEntrevista no estructural. Inventario de respuestas y situaciones de ansiedad (ISRA). Inventario de expresin de Ira estado/rasgo.Cuestionario tridimensional de la Depresin. Sub escala de ataques de Pnico y agorafobia del Inventario de actividades cognitivas en los Trastornos de Ansiedad. Registros de Conducta.

En los cuestionarios utilizados, el paciente mostr niveles muy altos de emocionalidad negativa, especialmente ansiedad y depresin. Destaca un centil 99 en el nivel general de ansiedad, medido por el ISRA, idntico nivel en depresin, medido por el CTD, o un centil 95 en el ndice de Expresin de la Ira (que indica altos niveles de Expresin Interna y Externa, y bajos niveles de Control, tanto Interno como Externo). Las elevadas puntuaciones en ansiedad, medidas por el ISRA, son habituales en personas con algn trastorno de ansiedad, mientras que estas altas puntuaciones en depresin en el CTD pueden ser un simple indicador de ese trastorno de ansiedad, sin que exista un trastorno depresivo mayor. A su vez, las puntuaciones de ira se explican sobre todo por la falta de asertividad.3.4 Resultados3.5 Diagnstico diferencial

Existe una historia de ataques de pnico, repetidos e inesperados, desde hace 3 meses; se cumplen ms de uno de los tres criterios necesarios para diagnosticar un trastorno de angustia (inquietud persistente ante la posibilidad de tener un nuevo ataque; preocupacin por las posibles consecuencias que ello pueda tener; y un cambio significativo del comportamiento relacionado con los ataques de pnico); y constatamos la presencia de agorafobia desde hace aos, por lo que cabe concluir que el diagnstico multiaxial, segn criterios DSM-IV-TR (APA, 2000), es F40.01 trastorno de angustia con agorafobia [300.21], o en otras palabras, trastorno de pnico con agorafobia.

No presenta diagnstico en los ejes II, III y IV y su evaluacin global de actividad, en el eje V, se sita en torno a 50-60 (insomnio primario, ataques de pnico frecuentes, dificultades moderadas para acudir a clase o realizar actividades placenteras, estado de nimo depresivo, etc.).OBJETIVOS:Lograr la comprensin por parte del evaluado sobre la conducta problema que est presentando.Dismitificr las creencias irracionales. Disminuir el sesgo atencional e interpretativo sobre sus sensaciones corporales. Eliminar las conductas de evitacin agorafbica. Eliminar el temor a marearse. Instaurar hbitos de estudios y alimentacin saludable. Eliminar la conducta de repasar mentalmente de forma repetitiva.Aumentar su nivel de habilidades sociales y autoestimar.

N de sesionesObjetivoTcnicasProcedimiento1Lograr la comprensin por parte del evaluado sobre la conducta problema que est presentando. Psicoeducacin.Tareas para la casa.Explicar mediante la psicoeducacin a M, lo qu es la ansiedad y cmo se manifiesta, explicando la naturaleza de las respuesta de lucha/huida. Adems de incentivar la motivacin por parte de M. para realizar el cambio. Como tarea se le dejo que leyera los dos primeros captulos del libro de Reneau Peurifoy, Venza sus temores: Ansiedad, fobias y pnico. 2PsicoeducacinReestructuracin cognitiva.Tareas para la casa. Explicar a M, lo la razn de sus sensaciones corporales que experimenta el paciente son normales e inofensivas. Informndole que las sensaciones corporales tienden a disminuir cuando uno se relaja y que se les puede controlar. Tambin se trabajo en la identificacin de pensamientos catastrofistas. Como tarea para la casa debe leer el captulo 3 y 4 del libro Venza sus miedos, y se le brindar una hoja de registro para contabilizar cuantas veces al da tiene esos pensamientos catastrofistas. 3Psicoeducacin.Reestructuracin cognitiva. Tareas para la casa. Informar y explicar a M, como los sesgos cognitivos y la necesidad excesiva de mantener el control provocan un aumento de las respuestas de ansiedad. Pedir la hoja de registro para determinar cules son los pensamientos catastrficos ms frecuentes. Como tarea se le dejar que lea el captulo final del libro de Venza sus miedos. 4Dismitificar las creencias irracionales. Reestructuracin cognitiva.Entrenamiento en respiracin abdominalRelajacin progresiva de Jabconson. Tarea para la casa.Al iniciar la sesin se le pedir a M. su apreciacin sobre el ltimo captulo del libro. Posteriormente se le enseara a que respire profundamente, ensanchando su abdomen, para luego dejar ir el aire, seguidamente se le enseara a tensar cada parte de su cuerpo (manos, brazos, hombros, cuello, cejas, nariz, boca, pecho, espalda, piernas y pies) y a relajar de forma gradual la parte tensada. Como tarea se le pedir que grabe una prctica de la respiracin y tensin muscular enseada en la sesin y que la efectuara por 15 minutos cada da. 5Entrenamiento en respiracin abdominal.Tcnica de relajacin de Jabconson. Reestructuracin cognitiva.Tarea para la casa. Se le pedir a M. ejecutar la tarea dejada la sesin pasada, poniendo a prueba la respiracin abdominal y la tcnica de relajacin por tensin muscular. En la siguiente parte se seguirn analizando los pensamientos distorsionados que presentan, en relacin a sus interacciones sociales, buscando la confrontacin de dichos pensamientos. Como tarea se le dejar que identifique y coloque en una hoja los tipos de objetos y actividades son las que ms llaman su atencin. 6-Disminuir el sesgo atencional e interpretativo sobre sus sensaciones corporales.

-Eliminar las conductas de evitacin agorafbica.

-Eliminar la conducta de repasar mentalmente repetidas veces. Tcnica de distraccin y entrenamiento atencional. Experimentos conductuales. Tarea para la casa. Al iniciar la sesin se le pedir la lista que elaboro, y por medio de ella se le explicara en qu consiste la tcnica de distraccin y entrenamiento atencional, la cual situara el foco de atencin fuera de uno mismo (contar objetos, pensar en colores, describir texturas, comidas, deportes, etc.) impidiendo que piense reiteradamente en los factores desencadenantes de su pnico. En la siguiente parte de la sesin, se incentivara al paciente que realice las conductas temidas, sin llevar a cabo las conductas de seguridad, con el objetivo de ponerse en dichas situaciones y desconfirmar las creencias catastrficas acerca del peligro de las sensaciones corporales. Como tarea se dejara que pongas en prctica lo aprendido en las sesiones (fijar su atencin en objetos y actividades de su agrado y exponerse a las situaciones de pnico).7Tcnica de distraccin y entrenamiento atencional.Reestructuracin cognitiva. Al inicio de la sesin, se pide que el paciente relate como puso en prctica las indicaciones en la sesin anterior. Una vez ms se confrontan las creencias irracionales del paciente sobre las situaciones que le producen temor, contrastando estas creencias catastrficas con lo experimentado durante la semana. 8Instaurar hbitos de estudios y alimentacin saludable.

-Eliminar el temor a marearse.Entrenamiento en resolucin de problemas. Experimentos conductuales.El trabajo de la sesin se empez con el reconocimiento de los problemas que en los estudios universitarios y en su alimentacin. Se identificaron los problemas especficos, incentivando que el paciente brindara el mayor nmero de soluciones posibles para luego elegir las ms adecuadas. Al finalizar la sesin se le dejo como tarea que pusiera en prctica alguna de las soluciones seleccionadas. 9Entrenamiento en habilidades sociales.Reestructuracin cognitiva.Experimentos conductuales. Se reviso la opcin para la alimentacin saludable que consisti en desayunar algo ligero aunque no sintiera hambre por las maanas y que comiera algn alimento ms a media maana para no regresar a su casa con el estmago vaco, evitando de este modo que pudiera sentir mareos en el transporte pblico, se le hace preguntas sobre si considera esta solucin ms efectiva de la que tena antes de venir a consulta.10-Aumentar el nivel de habilidades sociales y autoestima.Modelamiento. Rol playing.Reestructuracin cognitiva. Al iniciar la sesin, se evaluara los desempeos logrados y se brindar retroalimentacin de los avances de la terapia. En esta sesin se trabajara sobre las habilidades sociales, se le explicara la importancia y la influencia de la socializacin en nuestras vidas. Se empleara la tcnica de modelado por medio de rol playing, para observar su forma de comunicarse, hacerle partcipe de sus dificultades al comunicarse y ensearle un modo ms adecuado. Como tarea se le pedir que ponga en prctica lo aprendido en la sesin. 11Reestructuracin cognitiva. Entrenamiento en autoinstrucciones positivas. Se trabajaran los ltimos pensamientos distorsionados y se pondr a prueba la capacidad del paciente para desarrollar pensamientos alternativos racionales. Se le enseara el uso de las autoinstrucciones positivas para que pueda reforzarse el mismo ante sus acciones. En la siguiente mitad de la sesin se le explicara y enseara sobre la importancia de la autoestima, se retroalimentaran los conocimientos ya aprendidos.12Entrenamiento en autoinstrucciones positivas. Para la ltima sesin se evala el empleo de la autoinstrucciones positivas, mediante el criterio de si el paciente sustituye el dilogo interno por afirmaciones menos amenazantes, ms positivas, realistas y adaptativas. Se da por terminado el tratamiento y se le programa una cita para dentro de un mes para realizar el seguimiento respectivo. REFERENCIAS

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GRACIASXITOS EN SUS FUTURAS VIDAS COMO PROFESIONALES.